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RTC 3D OESOPHAGE

Principes du traitement par


Radiothérapie conformationelle des
cancers de l’oesophage
En salle de consultation…
En salle de consultation….
•  Indications
–  Curatives:
•  Pré-opératoire
–  Radio-chimiothérapie concomittante (ARC) pour T3 ou N+ opérables
•  Exclusive:
–  patient inopérable pour raison autre que carcinologique
–  tumeurs ≥ T3 ou N+
•  Post-opératoire
–  Adénocarcinomes de la jonction oeso-gastrique T3 ou N+: à discuter en RCP
–  Palliative
•  Bénéfice attendu
–  ARC pré-opératoire : amélioration de la survie par rapport à la
chirurgie seule: données concordantes de méta-analyses [1,2,3]
–  ARC exclusive : ~25% de survie à 5 ans [4]
–  RTE exclusive : 0 à 10% de survie à 5 ans [5]
En salle de consultation….
•  Prescription de l’irradiation :
–  Standard = 50,4 Gy en 28 fractions (5 x 1,8 Gy / semaine)
ou 50 Gy / 25 f,
–  Pas de « split » [6]
–  Radio-chimiothérapie concomitante : 5FU-CDDP [7], voire FOLFOX4 [8]
–  Essais thérapeutiques : ERAFOX (GERCOR), FFCD05-05, COL0613,
FFCD9901 (phase III)

•  Consignes pour le scanner dosimétrique


–  Position du patient: décubitus dorsal, bras au dessus de la tête (ou le long du corps pour les T.
touchant l’oesophage cervical),
–  Contention: repose genoux, cale-pieds, repose bras, masque ORL surtout si T. oesophage cervical
–  Epaisseur de coupe: 3mm tous les 3,2 mm
–  Zone balayée: limite sup aux bord inf de la mandibule ou mastoïdes si atteinte sus claviculaire ou T.
de l’œsophage cervical, Inf: L3
En salle de dosimétrie
En salle de dosi : définition des
cibles
GTV
Le volume tumoral oesophagien est
généralement assez bien visible en TDM non
injecté: épaississement de la paroi
oesophagienne et infiltration de la graisse
médiastinale. L’appréciation de l’extension en
hauteur est facilitée ++ par une fusion TEP [9].
De même, les tumeurs moins évoluées et les
adénopathies envahies sont plus facile à
repérer avec une TEP.
En salle de dosi : définition des
cibles
CTVt
• L’extension longitudinale des cancers de l’œsophage
peut être importante et aller jusqu’à 4-5 cm au delà du
GTV. Pour le volume de surimpression, cette marge sera
réduite à 1 ou 2 cm.
• L’extension périphérique de la tumeur se fait dans le
médiastin et justifie une marge de 5 à 10 mm autour du
GTV. Cette marge n’est pas nécessairement
« concentrique », en fonction de l’anatomie (ie
l'extension autour de l'aorte se fait sur la périphérie).
En salle de dosi : définition des
cibles
CTVganglions
• Aires ganglionnaires à risque:
–  Médiastin proche du GTV
–  Gg sus-claviculaires si T. sus-carénaire ou N+
médiastinal supérieur
–  Gg cervicaux (niveau III + II de Robbins) si N+ sus-
claviculaire.
–  Gg Gastriques supérieurs si T. sous-carénaire
–  Gg Coeliaques si T. œsophage inf. ou N+
gastrique sup.
En salle de dosi : définition des
cibles
PTV :
• Expansion volumique automatique autour des
CTV: 0,5 à 1 cm dans toutes les directions
Organes à risques :
• Poumons
• Cœur
• Moelle
• Foie & reins si T. inférieures ou traitement des gg
périgastriques/coeliaques
• Larynx pour les T. de l’œsophage cervical
En salle de dosi : balistique
•  Grands volumes initiaux: généralement deux
faisceaux ANT/POST car les autres solutions
conduisent souvent à des volumes pulmonaires
irradiés importants. Pour les tumeurs inférieures pas
trop étendues, une technique plus sophistiquée est
faisable et réduit le volume cardiaque recevant > 40
Gy.
•  Volume réduit : deux faisceaux latéraux ou parfois
obliques (œsophage supérieur)
Drainage
Ganglionnaire
 Ganglions cervicaux 
 Gg latéraux profonds Vb (a) 

 Gg externes IV (b) 

 Gg internes VI ( c) 

 Ganglions médiastinaux supérieurs 
 Gg récurrentiels (d) 

 Gg paratrachéaux (e) 

 Gg de l’artère brachio‐céphalique (f) 

 Gg paraoesophagiens (g) 

 Gg sous la crosse aortique (h) 

 Ganglions médiastinaux moyens 
 Gg sous carènaires (i) 

 Gg hilaires (j) 

 Gg paraoesophagiens (k) 

 Ganglions médiastinaux inférieurs 
 Gg paraoesophagiens (l) 

 Gg diaphragmatiques (m) 

 Ganglions gastriques supérieurs 
 Gg paracardiaux (n) 

 Gg de la petite courbure (o) 

 Gg de l’artère gastrique gauche (p) 

 Ganglions coeliaques (q) 
Ganglions de l’artère hépatique commune (r) 
RTOG
RADIOANATOMIE

Aire sus clav

Image1 Scan dosi

oesophage
RADIOANATOMIE

Aire sus-clav.

Veine sous
clav.

oesophage
RADIOANATOMIE

Gg du TABC

Gg para tracheaux
G

Gg récurrentiels

oesophage
RADIOANATOMIE

Gg para-
tracheaux D
Gg sous la crosse
de l’Ao

Gg para
oesophagiens D

Veine Azygos
oesophage
RADIOANATOMIE

Gg hilaires D

Gg sous
carénaires

oesophage

V Azygos
RADIOANATOMIE

Gg gastriques
supérieurs

Cardia

Gg diaphragmatiques
En salle de dosi : validation du plan de
traitement
1.  Couverture des volumes cibles : CTV, PTV (ICRU 50)

2.  Respect des contraintes de dose (OAR) [10]:

–  Moelle épinière : Dmax = 45 Gy (NB: il peut être difficile de


respecter strictement cette contrainte sur la partie sup. de la moelle
en cas de grands faisceaux, du fait des différences d'épaisseur entre
cou et thorax)
–  Coeur : Totalité ≤ 35 Gy, minimiser le V40
–  Poumons : V20 < 30-35%, V30 < 15-20%
–  Larynx ≤ 45 Gy
–  Foie : V30 < 50%
–  Reins : “rein total” < 20 Gy
Complications précoces
•  Les effets propres de la chimiothérapie sont majorés:
–  Par les co-morbidités très fréquentes (hépatopathie, néphropathie,
cardiopathies, artériopathies, BPCO…)
–  Par les grands volumes irradiés:
•  Rachis et toxicité hématologique
•  Poumons
•  Toxicité de la radiothérapie:
–  Mucite oesophagienne
–  Pneumopathie rare, plus fréquente en association avec la
mitomycine
•  Importance majeure de conserver un apport nutritionnel
suffisant : soutien nutritionnel IV, SNG…
Complications peri-opératoires
•  Une surmortalité post-opératoire est
décrite surtout pour des schémas
d’irradiation hypofractionnée [11] mais est
un risque important si la nutrition n’est pas
bien prise en charge en pré-opératoire et
pour de grands volumes pulmonaires
irradiés.
Complications tardives
•  Sténoses oesophagiennes ++: jusqu’à 60%
selon les séries, nécessitant une dilatation
dans 15 à 20%
•  Cardiopathies ischémiques
•  Réduction de la capacité respiratoire
•  Paralysie récurrentielle (post-op ++)
BIBLIOGRAPHIE
1.  Gebski V et al. Lancet Oncol 2007, 8: 226-234,
2.  Urschel JD et al. Am J Surg 2003, 185: 538-543
3.  Fiorica F et al. Gut 2004, 53: 925-930
4.  Suntharalingam M Semin Radiat Oncol 2006, 17: 22-28
5.  Earlam R et al. Br J Surg 1980, 67: 457-61
6.  Crehange G et al. J Clin Oncol 2007, 25: 4895-4901
7.  Herskovic A et al. N Engl J Med 1992, 326: 1593-8
8.  Conroy T et al. ASCO Proceedings 2007, abst 4532
9.  Leong T et al., Radiother Oncol 2006, 78: 254-261
10.  SFRO 2007, Guide de procédures de la Radiothérapie externe, pp74
11.  Bosset JF et al. N Engl J Med. 1997 Jul 17;337(3):161-7

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