LYCEE GENERAL ET TECHNOLOGIQUE Mail : inscription.0420046x@ac-lyon.

fr
ETIENNE MIMARD Site internet : www.mimard.org
32 rue Etienne Mimard - 42021 SAINT-ETIENNE
Tel : 04.77.49.59.20 – Fax : 04.77.49.59.34

Demande d’inscription Enseignement Supérieur

Année scolaire 2021-2022

(L’inscription sera prise en compte sous réserve de l’admission Parcousup)

Le dossier d’inscription est composé de 2 fichiers :

- les documents à rendre (ci-après)
- les documents d’information à conserver

Documents à rendre dans les 3 jours qui suivent l’admission Parcoursup

- de préférence par mail, à inscription.0420046x@ac-lyon.fr après l’avoir téléchargé, complété en ligne et
accompagné des pièces justificatives (maximum 10 Mo par mail)
- si non, dans une enveloppe, par la poste ou directement dans la boite aux lettres du lycée

nb : en cas de difficultés, vous pouvez contacter le lycée pour que l’on vous remette un dossier papier

 Fiche de renseignement A remplir

 Fiche d’infirmerie
 Coopérative
 RIB du responsable payant les frais scolaires
 Carte d’identité recto verso
 Notification de bourses, si boursier
 Relevé de notes du baccalauréat
A remplir
Remplir le coupon + envoyer chèque à l’ordre de la Coopérative
(25€ en BTS ou 35€ en CPGE)
A insérer dans le cadre prévu en fin de ce fichier ou à envoyer en pièce jointe
A insérer dans les cadres prévus ou à envoyer en pièces jointes
A insérer/joindre (ou à fournir dès que possible)
Pour les étudiants entrant en 1ère année
A insérer/joindre (ou à faire parvenir au lycée dès l’obtention)

Informations à conserver

Informations sur le traitement de vos données personnelles

Codes profession
Infirmerie Vaccinations, hospitalisation, PAI, PAP
Demi-pension / Internat
CROUS
Pass’Région Indispensable pour accès au lycée, au self et internat
Maison des lycéens
Plan du lycée
Programmes de lettres en CPGE
Inscription à l’Université des CPGE Travail et informations ne concernant que les étudiants en CPGE
Infos générales CVEC

 Les dates de rentrée seront communiquées sur notre site internet, merci de le consulter régulièrement à partir du 25 août.
 Réservé à l’administration

CPGE et BTS Division :

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ETUDIANT

Année 2021-2022

COORDONNEES DE L’ETUDIANT
NOM : ………………………………………….…….
Prénoms : …………………………………………..
Sexe : ……………… Nationalité : ……………………… Date de naissance : ………………….…………
Pays de naissance : ………………………………………… Département de naissance : ……..………………
Commune de naissance : ………………………….
mobile : ………………………………..
@ courriel : …………………………………………………………………………………
Vous vivez à l’adresse de votre représentant légal : oui non, indiquez votre adresse :

…………………………..………………………………………………….
…………………………..…………………….……………………………

COORDONNEES DES RESPONSABLES LEGAUX

Ce représentant paie les frais scolaires : oui (joindre un RIB) non Ce représentant paie les frais scolaires : oui (joindre un RIB) non

Lien de parenté : …………………….… Civilité : …………… Lien de parenté : …………………….…  Civilité : …………….
Nom : …………………………………  Prénom : ………………………………Nom : ………………………………… Prénom : ………………………………
 domicile : ………………………………………………………………………..  domicile : ………………………………………………………………………..
 travail : ………………………………………………………………………..…….  travail : ………………………………………………………………………..…….
mobile : …………………………………………………………………….…….. mobile : …………………………………………………………………….……..
Acceptez-vous de recevoir des SMS ? oui non Acceptez-vous de recevoir des SMS ? oui non
A contacter en priorité : oui non A contacter en priorité : oui non
Adresse : ………………………………………………………..……………………. Adresse : ………………………………………………………..…………………….
……………………………………………………………………….……………………. ……………………………………………………………………….…………………….
Code postal : ………….…… Commune : ………………………………… Code postal : ………….… Commune : …………………………………
Pays (si étranger): ……………………..……………………………………….. Pays (si étranger): ……………………..………………………………………..
L’étudiant habite à cette adresse : oui non L’étudiant habite à cette adresse : oui non
@ courriel : …………………………………….…………………………………… @ courriel : …………………………………….……………………………………
Nous autorisez-vous à communiquer vos coordonnées aux fédérations de Nous autorisez-vous à communiquer vos coordonnées aux fédérations de
parents d’élèves : oui non parents d’élèves : oui non

Profession : ……………………………………………………………………………..……. Profession : ……………………………………………………………………………..…….

Code profession : ……………….. Code profession : ………………..
(voir codification des professions sur la page intérieur du dossier) (voir codification des professions sur la page intérieur du dossier)

AUTRES PERSONNES A PREVENIR

Civ - Nom - Prénom Lien avec l’étudiant  domicile  travail / N°poste mobile
 SCOLARITE 2021-2022
CPGE BTS
TSI1 TSI2 PTSI PT PSI MS1 MS2 SE1 SE2 CPI1 CPI2

LV1 Obligatoire : Anglais LV1 Obligatoire : Anglais LV1 Obligatoire : Anglais

MS1 = BTS Maintenance des Systèmes 1ère année

LV2 Facultative* MS2 = BTS Maintenance des Systèmes 2ème année
Espagnol Allemand Italien SE1 = BTS Electrotechnique 1ère année
SE2 = BTS Electrotechnique 2ème année
CPI1 = BTS Conception des Produits Industrialisés 1ère année
*LV2 Facultative: CPI2 = BTS Conception des Produits Industrialisés 2ème année
① prioritairement par le CNED à la charge de la famille
②si compatibilité des emplois du temps avec le lycée
voisin (lycée Fauriel)

Régime souhaité :
Externe (aucun repas ne sera pris au lycée)
Demi-pensionnaire (possibilité de prendre des repas au lycée, même de manière occasionnelle)
Interne (nuitées + repas, 5 jours)  si la demande d’internat est acceptée, vous recevrez un dossier par mail.

Demi-pensionnaire / interne, veuillez indiquer l’adresse mail à laquelle vous souhaitez recevoir les codes de paiement CB / le dossier
d’internat :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

SCOLARITE 2020-2021
Option1 : ……………………..
Nom établissement : ……………………………………………………….. Classe : ………………..
Option2 : ……………………..
Commune : ……………………………………………………………………… LV1 : …………………....
Option3 : ……………………..
Code Postal ou pays (si étranger) : ……………….………………… LV2 : ……………………..
Option4 : ……………………..

AMENAGEMENTS 2020-2021
En 2020-2021, l’étudiant a bénéficié d’un :
PAP – Projet d’Accompagnement Pédagogique
PAI – Projet d’Accueil Individualisé
Aménagement à l’examen (joindre une copie de la décision d’aménagement du dernier examen passé)

A le

Signature du responsable 1 Signature du responsable 2 Signature de l'étudiant

Les données renseignées sur la fiche élève/responsables seront prises en compte par le chef d'établissement dans l'application de gestion de la scolarité des élèves du second degré,
conformément à l'arrêté du 22 septembre 1995 modifié portant création d'un traitement automatisé d'informations nominatives relatif au pilotage et à la gestion des élèves du second
degré portant sur trois niveaux : établissement, académique, administration centrale et dans l'application "SCONET Suivi de l'Orientation" pour laquelle la CNIL a délivré, le 24 mars 2010, un
récépissé à la déclaration ministérielle n°1403893. Par ailleurs, en application de l'article L. 313-7 du code de l'éducation, les noms des élèves ou apprentis de 16 ans et plus ainsi que leurs
coordonnées (ou celles de leurs représentants légaux) qui ne sont plus inscrits dans un cycle de formation et qui n'ont pas atteint un niveau de qualification fixé par l'article D. 313-59 du
code de l'éducation seront transmis aux missions locales pour l'insertion professionnelle et sociale des jeunes ainsi qu'aux coordonnateurs locaux désignés par les représentants de l'Etat
dans le département, par le biais d'un traitement informatique de suivi et d'appui aux décrocheurs, régulièrement autorisé par la CNIL par délibération n°2010-448 du 2 décembre 2010 ,
dans le but de leur proposer des solutions de formation, d'accompagnement ou d'accès à l'emploi. Les droits d'opposition, d'accès et de rectification des personnes aux données les
concernant s'exercent auprès du chef d'établissement dans les conditions définies par les articles 38, 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux
fichiers et aux libertés.
 ACADEMIE DE LYON FICHE INFIRMERIE
Année Scolaire 2021-2022 Service médical

Nom : …………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………. CLASSE : …………….………
Né(e) le : ……………………………………… à : ……………………………..........................................
Nationalité : …………………………………………………………........................................................
Etablissement fréquenté l’an dernier ………………………………………………………………………..
et classe (année précédente : …………………………………………………………………....................
Date d’entrée au lycée : ...........................
Qualité : INTERNE DEMI-PENSIONNAIRE EXTERNE
Adresse de l’élève pendant l’année scolaire :
…………………………………………………….....................................................................................................................
………………………………………………………………………………..........................................................................................
PARENTS : Mariés Divorcés Séparés Célibataires Remarié (père-mère) Veuf
Téléphone où joindre les parents :
Domicile père: Domicile mère :
Portable père : Portable mère :

Voisin, ami, autre, susceptible de pouvoir venir chercher votre enfant (nom et numéro de tel):
…………………………………........................................................................................................................................

Nom et prénom du père : ….………………………………...........................

Profession : ………………………………………………………………………………….
Adresse du lieu de travail : ……..…………………………………………………..
………………………………………………………………..……………………………………
Téléphone du lieu de travail : ……………….........................................

Nom et prénom de la mère : ………………………………………………………..

Profession : …………………………………………………………………………………..
Adresse du lieu de travail : ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Téléphone du lieu de travail : …………………………………………………….

Responsable légal : Père Mère Tuteur

Adresse du responsable légal :
.............................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Si l’un des deux parents est décédé, date : ........................................................................................................

Nombre de frères et sœurs : ……………
Nom et adresse du médecin traitant :
.............................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 RENSEIGNEMENTS DIVERS TRAITEMENT MEDICAL

Votre enfant porte-t-il des lunettes ? OUI NON En cas de traitement médical, les médicaments accompagnés de
l’ordonnance (qui sera rendue à l’élève) devront être confiés à
A-t-il des problèmes d’audition ? OUI NON l’infirmière qui en surveillera la prise.
AUCUN ELEVE N’EST AUTORISE à porter sur lui des médicaments.
A-t-il eu les maladies suivantes :
Rubéole Oreillons Mononucléose
Rougeole Rhumatismes articulaires aigus
Hépatite virale
Sauf avis contraire de l’administration du lycée,
tous les frais médicaux et pharmaceutiques sont à la
A-t-il subi des interventions chirurgicales ? OUI NON charge des familles, ainsi que le transport des enfants
Si oui lesquelles ?................................................................................... pour les soins médicaux.

A-t-il eu d’autres problèmes particuliers ?

Asthme Albumine Diabète Fait à…………………………………………………………………………..
le………………………………………
Epilepsie Incontinence Problèmes cardiaques
Le père La mère Le tuteur ou le correspondant
Problèmes de dos Troubles du comportement de l’élève majeur
Tétanie Accidents :
Autre : (Préciser)………………………......

A-t-il actuellement des problèmes de santé ? OUI NON

Si oui, lesquels ?................................................................................................................................................................................................

A-t-il un P.A.I (Projet d’Accueil Individualisé) ? OUI NON

Si oui, motif(s) : ..................................................................................................................................................................................................

A-t-il un P.A.P (aménagements pédagogiques) ? OUI NON

A-t-il des troubles « DYS » ? OUI NON

Présente-t-il une allergie ? OUI NON

Si oui, laquelle (lesquelles) ?.............................................................................................................................................................................

Prend-t-il des traitements ? OUI NON

Si oui, lesquels ?..............................................................................................................................................................................................

CETTE PARTIE EST CONFIDENTIELLE ET SERA A LA DISPOSITION UNIQUE DU SERVICE MEDICAL DU LYCEE.
AUTORISATION DE SORTIE D’UN ELEVE AUTORITE PARENTALE ; art.371-1 du code civil :
Je, soussigné (e), ..………………………………………………………………… « l’autorité parentale est un ensemble de droits et de devoirs ayant
Demeurant …………………………………………………………………………… pour finalité l’intérêt de l’enfant. Elle appartient au père et à la mère
………………………………………………………………………………………………. jusqu’à la majorité ou l’émancipation de l’enfant pour le protéger dans
Père mère tuteur de l’élève sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et
permettre son développement, dans le respect dû à sa personne ».
Autorise mon enfant………………………………………..…………………… LORSQUE VOTRE ENFANT EST MALADE OU BLESSE, IL EST DE VOTRE
A se rendre seul chez le dentiste, le médecin, le DEVOIR DE VENIR LE CHERCHER DANS L’ETABLISSEMENT.
kinésithérapeute pour des soins.
Le………….………………………… Signature :………………………………………………….
le……………………………………… Signature :………………………………….
 COOPERATIVE LYCEE ETIENNE MIMARD

La coopérative au lycée c’est entre autres:

• Une participation financière aux activités et sorties sportives organisées avec l’association sportive
• Une prise en charge des frais de transport pour des sorties à caractère culturel et pédagogique
• Une aide financière aux voyages scolaires
• Une aide à la MDL (Maison Des Lycéens) pour les projets portés par les élèves
• Prêt de livres aux étudiants

La coopérative au lycée c’est aussi une solidarité entre lycéens : les cotisations ont permis d’aider plusieurs élèves ou familles
dans le besoin (matériel, aides diverses).

La coopérative est association de loi 1901, elle est adhérente à l’OCCE, ce qui la fait participer à une solidarité entre coopératives. Chaque
élève devient adhérent en payant une cotisation lors de son inscription. (pour 2021-2022 : BTS :25 euros CPGE :35 euros)

Adresse siège social : Coopérative lycée Etienne Mimard

32 rue Etienne Mimard 42021 Saint-Etienne cedex 1
N° association W423000171

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ADHESION 2021-2022

Le chèque (25€ pour les BTS, 35€ pour les CPGE) est à établir à l’ordre de la

« COOPERATIVE LYCEE ETIENNE MIMARD », inscrire au dos du chèque, le nom, prénom et la classe de l’élève

et l’envoyer à : coopérative du lycée Etienne Mimard

32 rue Etienne Mimard
42021 Saint Etienne cedex 1

…………. …………………………….
Nom : ……………………………………………. Prénom : …………………………………………..
……………………..
Classe : ……………………………………….

Adresse mail de l’étudiant : ……………………………………………………………………………………

Adresse mail d’un des parents : ……………………………………………………………………………………

Règlement de la cotisation 25 euros en BTS 35 euros en CPGE

Numéro du chèque : ............................................................………………..

Nom de la Banque : …………………………………………………………………………….

Nom de l’émetteur : ………………………………………………………………………

Insérer ci-dessous l'image du RIB du parent payant les frais scolaires
Insérer ci-dessous l'image de la carte d'identité de l'étudiant (recto)

Insérer ci-dessous l'image de la carte d'identité de l'étudiant (verso)

Insérer ci-dessous l'image du relevé de notes du baccalauréat
Insérer ci-dessous la page 1 de la notification de bourse du CROUS (si boursier)
Insérer ci-dessous la page 2 de la notification de bourse du CROUS (si boursier)