Protocole Chirurgical de mise en place des Fixtures

I- Contre Indications d’ordre général

1. Contre Indications médicales (état de santé général)

Les CI médicales absolues à la mise en place des fixtures sont rares.
Cependant, la chirurgie implantaire présente les même CI que n’importe quelle chirurgie osseuse
Les pathologies générales qui contre indiquent le traitement implantaire sont divisées en CI relatives et en CI absolues

Contre-Indications Relatives (ATTENTION) Contre-Indications Absolues (STOP) (QE  !!)

• Angor ou Insuffisance coronarienne • Valvulopathies
• Communication inter-auriculaire ou inter-ventriculaire • Infarctus récent de moins de 6 mois
• TTT aticoagulant • Insuffisance rénale • Insuffisance cardiaque sévère
• Diabète • Polyarthrite rhumatoïde • Hémopathie sévère • Agranulocytose
• Anémie • Sclérodermie • Cancer évolutif • Hémophilie
• Lupus • Insuffisance respiratoire • Transplantation d’organe • SIDA
• Séropositivité • Ostéoporose • Ostéogenèse imparfaite • Ostéomalacie
• Grossesse • Alcoolisme • Maladie de Paget
• Tabagisme • Toxicomanie • Utilisation des biophosphanate
• Irradiation Cervico-faciale • Déficit immunitaire important
Les patients présentant une CI relative peuvent être traités par une équipe chirurgicale bien entrainée avec un respect méticuleux
des règles d’asepsie (hygiène) et du protocole chirurgical.

2. Âge du patient
Le TTT implantaire est CI avant la fin de croissance pour des raisons pré-prothétiques (16 ans pour les filles / 17-18 ans pour les
garçons).
Par contre il n’y a pas de limite d’âge supérieur.
Mais, il faut tenir compte des problèmes généraux et médicaux que peut présenter la personne âgée.

3. Le profil Psychologique du patient

Les névroses obsessionnelles, les doléances esthétiques inconsidérées et la non-disponibilité constituent une contre-indication
majeure aux implants.

II- Protocole chirurgical

1. Préparation de la salle d'opération

Il est recommandé à tous les personnels

+ Vêtements et chaussures propres et stériles
+ Nettoyer toutes les surfaces pour équipement fixe
+ Appareil à stériliser l'atmosphère
+ Considérer que la salle opératoire est divisée en zone stérile et zone non stérile et la frontière étant le fauteuil
+ Préparer une table Mayo avec un support réglable
+ Aspiration chirurgicale efficace
+ Autre plan de travail pour les articles non stériles
+ Éclairage adéquat (scialytique attachée au plafond)
+ Tous les sachets contenant des articles stériles qui doivent être ouverts en vu de l’intervention seront placés au fauteuil mis en
position horizontale
+ Les sachets contenant les fixtures, ls forêts ne doivent être ouverts que juste avant leur utilisation pendant l’intervention.

2. Préparation du personnel avant l'intervention

+ Utiliser un lavabo qui doit se trouver dans une salle en dehors de la salle d'opération
+ Mettre un calot et un masque
+ Laver les mains et les avant-bras sous une eau courante pendant 2 minutes
+ Laver les mains entre les doigts et les avant-bras avec un savon antiseptique (le plus souvent = savon antiseptique à 4 % de
chlorhexidine pdt 1min),
+ Enlever toute la mousse
+ Nettoyer les ongles avec cure-ongles stérile
+ Rincer soigneusement et essuyer par une serviette stérile
+ Port casaque et gants stériles  Porter la blouse stérile (le chirurgien est habillé par l’assistante)
+ Préparer une zone stérile dans la salle où va travailler le praticien et l'assistante stérile.
 3. Préparation du patient
+ Prémédication :
- Anxiolytique = 1h avant l'intervention ou éventuellement la veille
- Antibiothérapie = indiquée 1h avant l'intervention ou la veille et poursuivie 7J après
- Anti-inflammatoire toujours prescrits avant l'intervention (AIS/AINS) de 2J
Rq = l’anti-inflammatoire va avoir le maximum d’efficacité lorsqu’il est prescrit avant l’acte chirurgical.
+ Le patient doit se rincer la bouche avec solution de chlorhexidine à 2 % pendant 1 min avant l'anesthésie
+ Anesthésie = de préférence réalisée avant l'entrée à la salle de chirurgie
+ Le patient doit mettre un casaque propre, un calot et sur-chaussure
+ La région péri-buccale est nettoyée avec la bétadine jaune
+ Le Patient est installé confortablement, recouvert par un champ stérile, seule la bouche est exposée
+ Le guide chirurgical préalablement réalisé doit être stérile

III- Technique chirurgicale de Brånemark (QE  !!)

1. Premier temps chirurgical  Mise en nourrice

Incision et 1- Anesthésie locale avec vasoconstricteur
décollement d'un 2- Tracé d'incision primaire :
lambeau - Doit être Réalisé soit au niveau du sommet de la crête soit déporté du côté P ou L
- Choix de l'emplacement du trait d'incision dépend de l'épaisseur de la fibromuqueuse qui recouvre
la crête
Rq = En cas de fibromuqueuse très fine, le tracé est déplacé pour que la vis de couverture ne soit pas
exposée directement sous la suture.
3- Tracé d'incision Iaire peut être continué par 2 incisions de décharge (pour une meilleure visibilité)
dépassant la LMG en respectant la papille, lorsque la zone opérée est peu étendue
4- Elévation d'un lambeau de pleine épaisseur avec un décolleur = Décollement
5- Elimination du tissu de granulation qui adhère à l'os grâce à la pince gouge
6- Aplatissement de la surface osseuse le maximum possible avec une pince gouge et des fraises boules de
gros
 But de l'aplatissement = avoir un implant à ras à l'os
Préparation du Irrigation abondante pour éviter l’échauffement osseux
site implantaire Guide chirurgical* = wax-up transformé en résine transparente
1- Franchissement de la corticale
Le guide chirurgical doit être correctement placé après éloignement des lambeaux V et L
Vitesse de forage = 2000 tr/min
La corticale osseuse est traversée au point d'émergence prédéterminé par le guide chirurgical
Le forage (ce franchissement) est fait par une fraise boule 2mm (pour certains fabricants, foret pointeur
ou foret Lancer)
Si plusieurs implants sont à mettre en place :
- On commence toujours grâce au guide chirurgical par marquer le forage dans 2 sites extrêmes = le
mésial et le distal.
- On doit vérifier la distance entre les axes des implants (entraxe)  Cet espace minimal doit être
de 7 mm de centre à centre des implants doit être impérativement respecté quand les implants
sont standards (diamètre 3.75-4mm)
Quand les implants sont de diamètre large, un espace de 8-9 mm doit être respecté entre deux implants.
L'espacement est vérifié par le drapeau d'espacement

2- Détermination de la profondeur du site

Elle sera déterminée par un foret de 2 mm de diamètre, millimétré, qui permet d'atteindre la profondeur
prévue du site implantaire et utilisé à 2000tr/min
La détermination se fait sur une profondeur de 5mm
L'axe de préparation doit être vérifié dans les 3 plans de l'espace avec le guide chirurgical et l'indicateur
de direction

Forage en profondeur à l’aide d’un forêt de 2mm Indicateur de direction

Indicateur de direction * = Mettre en bouche et demander au patient de fermer, s'il tombe sur FO de la
dent antagoniste  Bon sens
La profondeur doit être déterminée partiellement, vérifiée par l'indicateur de direction et corrigée si
besoin.
 Le forage doit se faire avec des mouvements verticaux intermittents pour pouvoir refroidir l'extrémité du
foret et pour éliminer les résidus d'os sur les spires du foret.
Il faut toujours veiller à laisser 2 mm au-dessus du canal mandibulaire = marge de sécurité
Les indicateurs de direction doivent être attachés par un fil pour éviter leur passage dans la gorge du
patient
Le Forage intermédiaire 2/3 mm = le foret comporte une partie mousse de 2-3 mm et une active de 3 mm, il
permet l'élargissement de la cavité de 3 mm, la direction du forage doit être toujours respectée
Le Forage de 3 mm = un foret millimétré de 3 mm de  sur toute la profondeur du site
 Une jauge graduée (millimétrée) permet de vérifier la profondeur du forage
Remarques :
- Os type I très dense = On peut aller d'un foret de 3.15 mm jusqu'à 3.25 mm de 
- Os type IV = Le foret de 3 mm de  doit être utilisé à minima (3-4mm) juste à l'entrée du site
implantaire.

Détermination de la hauteur osseuse nécessaire Passage du forêt intermédiaire Diamètre du forêt en fonctionde la qualité

pour poser un implant d’une longueur donnée osseuse. Élargissement du forage ;

3- Evasement cervical
La partie coronaire du site implantaire doit être évasée avec un foret conique pour permettre un
enfouissement total de l'implant et de vis de couverture.
L'évasement ne doit conserver que l'os cortical du site implantaire
Un évasement trop important peut compromettre la stabilité Iaire de l'implant

4- Le taraudage
La plupart des nouveaux implants sont auto-taraudants
Le taraudage n'est indiqué que dans un os dense de type I
Il est réalisé avec un taraud qui se trouve dans la boîte de chirurgie et à une vitesse de 15-20 tr/min avec
CA réducteur
Le filetage est réalisé sur toute la hauteur du site implantaire sans exercer de pression, il sera fait dans
l'axe du site implantaire et le taraud est enlevé sans abimer le filetage en actionnant le sens inverse du
moteur (= le moteur doit tourner dans l'autre sens)
Si plusieurs sites sont à tarauder, il faut éliminer les coupeaux d'os sur le taraud (DONC bien nettoyer
lorsqu’il y a plusieurs sites à tarauder.
Mise en place L'implant est monté sur son porte fixture, il est positionné dans la direction de préparation Vitesse de
de la fixture rotation ne doit pas dépasser 20-40 tr/min
L’implant doit pénétrer dans le site sans contraintes
L'enfouissement de l'implant doit s'effectuer jusqu'à limite coronaire
On peut terminer l'enfouissement par la clé à cliquer (=manuelle)
Le serrage excessif de l'implant peut donner des micro-fractures au niveau de l’os
L'opération est jugée satisfaisante lorsque l'implant est stable
Mise en place La vis est placée à l'aide d'un tournevis monté sur CA (20- 40 tr/min) ou bien à l’aide d’un tournevis manuel.
de la vis de Serrage effectué à basse vitesse
couverture Serrage final manuel
 Il faut Prendre la précaution de nettoyer la tête de l'implant avant la fermeture du site opératoire =
mise en place de la vis de couverture
La présence de sang peut être à l'origine de néoformation osseuse autour de l’hexagone de l’implant qui rend
le 2ème temps chirurgical plus difficile
Repositionnemen Le site opératoire est abondamment nettoyé et irrigué au sérum physiologique
t et suture du Tous les débris osseux et fibreux doivent être éliminés
lambeau Une suture hermétique de la plaie doit être réalisée (points passant ou suture continue)
Légère compression avec compresse stérile imbibée de sérum physiologique
Patient ayant déjà eu une prescription de Al et ATB deux jours avant = on lui ajoute ATG, BB et vessie à
glace pour réduire l'œdème
Si PPA = évider l'intrados pour ne pas comprimer le site et même ne pas la porter pendant quelques jours

2. Séquence de forage
Remarque  :
 - Implant petit =   3.5 mm
- Implant large =  > 4.5 mm
(a) Implant nanoplatform de 3.3 mm de diamètre
Franchissement de la corticale avec fraise boule de 2 mm de  ou avec un forêt pointeur
Détermination de la profondeur du site avec un foret millimétré de 2.2 mm
Foret intermédiaire = 2/2.7 mm de 
Puis selon la qualité de l’os
 Os type II = le dernier Foret de 2.7 mm de  sur toute la profondeur du site implantaire
Evasement cervical par le countersinK = fraise d'évasement
Pose d’implant
 Os type IV = Utiliser à minima le foret 2.7 mm, countersink utilisé à minima ou même pas utilisé si la corticale est très
fine
 Os type I = Arrêter le forage à 2.85 mm de  puis évasement cervical
On ajoute le taraudage
Ensuite placement de l’implant

(b) Implant entre 5-5.5 mm de diamètre   = wideplatform

Le kit de forage :
+ Forêt de 2mm de  + Forêt intermédiaire 2/3
+ Forêt de 3mm de  + Forêt 3,85 si os de type IV
+ Forêt 3/4,3 si os de type II

Franchissement de la corticale par une fraise boule 2 mm

Détermination de la profondeur du site par foret millimétré de 2.2 mm de diamètre
Foret intermédiaire = 2/3 mm de 
Foret de 3 mm de 
Puis selon la qualité de l'os :
 Os type IV = Foret de 3.85 mm de   Evasement minimal  Mise en place de 'implant
 Os type II = Foret intermédiaire de 3/4,3 mm de   Foret 4.3 mm  Evasement cervical = foret conique
 Os type I = Foret 4.3 mm  Sur-dimensionner le site jusqu'à 4.6 mm si os très dense  Taraudage  Evasement cervical
 Mise en place de implant

(c) D'une façon générale

Os type I Os type IV
• Sur-dimensionner le site • Sous-dimensionner le site
• Spécifique à la mandibule et surtout le secteur ant • Spécifique au maxillaire
• Même si l'implant est autotaraudant, parfois on fait le • On laisse l'implant enfoui plus de temps pour que l'ostéo-
taraudage intégration se fasse dans de bonnes conditions
Le temps de cicatrisation dépend de la densité de l’os et de l’arcade concerné
L'implant reste enfoui 4-6 mois au maxillaire et 2-3 mois à la mandibule
La prothèse provisoire ne doit pas être compressive

3. Deuxième temps chirurgical

+ Temps très important et doit être bien réfléchi
+ C'est à partie de ce moment là qu'on peut évaluer la qualité de la gencive
+ C'est le temps de cicatrisation de la gencive autour du pilier de cicatrisation
+ Si on a greffe gingivale ou de TC ou déplacement de lambeau, on le fait à ce moment là
+ C'est à partir de ce moment là que commence la mise en fonction de l'implant
+ Avant la réalisation de cette 2 ème phase chirurgicale, des RAV sont prises pour vérifier l'absence de zones radio-claires et/ou de
lyses osseuses autour de l’implant
+ C'est pendant cette phase que l‘aménagement de la muqueuse péri-implantaire peut s'effectuer
+ Après anesthésie, on fait :

Incision et • Incision réalisée sur le sommet de la crête et décollement d'épaisseur totale pour permettre un accès direct
décollement à la vis de couverture (rôle = protection du filetage interne de l'implant)
• Élimination des formations osseuses sur les vis par une trephine
• Après dégagement total des vis de couverture, ces dernières sont retirées avec des tournevis adaptés
• Tout tissu localisé sur le col de l'implant doit être impérativement éliminé
• Il faut éviter toute rayure de la surface implantaire
Choix du pilier de • L'épaisseur de la muqueuse est déterminée à la sonde paro
Cicatrisation • Le pilier de cicatrisation doit émerger la muqueuse de la muqueuse d’environ 2 mm
• Il doit s'insérer sans endommager le filetage interne de l'implant
• Aucun tissu ne doit s'interposer entre pilier et implant
 • C’est pendant cette phase que l’aménagement de la muqueuse péri-implantaire peut s’effectuer
Rq  :
- Ne jamais forcer pour visser l'implant
- Pour s'assurer qu'on est dans le bon sens, dévisser d'abord et lorsqu'on entend le clic, on visse
• Différentes formes de piliers de cicatrisation sont disponibles = droit, évasés…
• Le pilier est choisi en fonction de :
- Dent à remplacer = profil d'émergence plus évasé pour une molaire
- Epaisseur de la gencive = si épaisse, risque de profondeur de recouvrement importante  Poche
Repositionnemen Le site implantaire (opératoire) doit être abondamment irrigué et nettoyé
t des lambeaux Tout débris osseux ou fibreux doit être éliminé
Le lambeau doit être adapté délicatement autour du pilier et les sutures doivent permettre une bonne
coaptation tissulaire
La présence de tout micro-mouvement de l'implant est un signe d'absence d'ostéo-intégration
L'existence d'une douleur péri-implantaire malgré AL est suspecte !
Vérifier la bonne ostéointégration :
- Radiographie
- Percussion : son métallique (si en tapotant, patient a mal  Echec)
Prescription ATG, BB
Recommandations • Brossage des piliers avec brosse à dents souple
• Même si saignement, ou fil qui lâche, continuer le brossage

- Une attente d'au moins 2 mois est nécessaire pour maturation totale de la gencive autour de l'implant
- Une empreinte ne peut être faite que si la gencive est bien cicatrisée
- Le passage par prothèse provisoire est fortement recommandé

IV- Deuxième approche chirurgicale, en un seul temps

La mise en place de l’implant peut se faire en un seul temps.

Proposée par l'équipe suisse de Schroider « ITI» (International Team of Implantology)
Les piliers de cicatrisation sont directement connectés aux implants pendant leur mise en place et les lambeaux sont suturés
autour des piliers
Les résultats obtenus sont similaires à ceux de l'approche en deux temps