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50-440-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 50-440-A-10

Dermatologie chirurgicale esthétique


de l’appareil unguéal
R Baran
S Goettmann-Bonvallot

Résumé. – La chirurgie de l’ongle est une chirurgie spécialisée nécessitant une parfaite connaissance de
l’anatomie unguéale.
La biopsie unguéale, dont le siège est défini en fonction de la symptomatologie, doit minimiser le risque de
dystrophie unguéale séquellaire.
Les anomalies unguéales inesthétiques susceptibles de bénéficier de la chirurgie peuvent être classées en deux
grandes variétés : les formes congénitales et/ou héréditaires, anonychie, macronychie et micronychie,
duplication unguéale, ongle en « raquette », ongle ectopique, désaxation congénitale, syndrome d’Iso et
Kikuchi ; les dystrophies inesthétiques acquises, qu’elles soient post-traumatiques ou dégénératives :
onychogryphose.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : biopsie unguéale, anonychie, macronychie, micronychie, duplication unguéale, ongle en


« raquette », ongle ectopique, désaxation congénitale, syndrome d’Iso et Kikuchi,
onychogryphose.

Introduction 1 2 34 5 6 7 8 9 10 11 12 13

La chirurgie unguéale est une chirurgie spécialisée qui doit être


réalisée par un chirurgien connaissant les particularités anatomiques
de l’appareil unguéal et les techniques chirurgicales adaptées.

Anatomohistologie
14
de l’appareil unguéal
15
Ce que l’on appelle communément « ongle » est une lame de
kératine fabriquée par la matrice unguéale ; elle appartient en fait à 16
une structure plus complexe, l’appareil unguéal (fig 1).
De face, la lame est quadrangulaire, à grand axe longitudinal sur les
doigts, transversal sur les orteils. Elle est entourée par deux sillons 24 23 22 21 20 19 18 17
latéraux bordés des deux replis latéraux, et par un sillon proximal
terminant le repli sus-unguéal, sous lequel elle s’enfonce.
1 Anatomie de l’appareil unguéal. Coupe sagittale.
1. Cul-de-sac unguéal ; 2. derme du repli sus-unguéal ; 3. couche cornée de la face su-
La matrice unguéale est masquée par le repli sus-unguéal ; sa partie périeure du repli sus-unguéal ; 4. couche cornée de la face inférieure du repli sus-
distale qui est la lunule, croissant blanc à convexité distale, est unguéal ; 5. épiderme du repli sus-unguéal : face supérieure ; 6. épiderme du repli sus-
surtout visible au niveau des trois premiers doigts. La partie rosée unguéal : face inférieure ; 7. sillon proximal ; 8. cuticule ; 9. limite inférieure de la
plus distale visible à travers la lame correspond au lit de l’ongle, sur lunule ; 10. partie superficielle de la lame ; 11. partie moyenne de la lame ; 12. partie
profonde de la lame ; 13. bord libre de la lame unguéale ; 14. sillon distal ; 15. derme de
lequel elle adhère fortement. La jonction entre le lit de l’ongle et
l’extrémité digitale ; 16. épiderme de l’extrémité digitale ; 17. épiderme de l’hypony-
l’hyponychium est marquée par une bande plus pâle translucide chium ; 18. épiderme du lit unguéal ; 19. médullaire osseuse ; 20. périoste ; 21. derme
appelée bande onychodermique (point le plus distal d’attachement du lit unguéal ; 22. fibres verticales de collagène ; 23. matrice distale ; 24. matrice
de la lame sur son lit) ; la lame apparaît blanche en regard de proximale.
l’hyponychium sur lequel elle n’adhère pas (l’interposition d’air sous
la lame étant responsable de la coloration blanche). Le tiers proximal de la matrice produit les couches superficielles de
la lame unguéale, les deux tiers distaux les couches moyennes, la
partie la plus profonde étant formée par le lit unguéal (20 % de la
Robert Baran : Ancien praticien hospitalier, ancien chef de service de dermatologie de l’hôpital de Cannes, lame).
Le Grand Palais, 42, rue des Serbes, 06400 Cannes, France.
Sophie Goettmann-Bonvallot : Ancien interne des hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique, dermatologue
La partie toute proximale de la lame, fine, est masquée par le repli
attaché à l’hôpital Bichat, 149, rue de la Pompe, 75016 Paris, France. sus-unguéal.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Baran R et Goettmann-Bonvallot S. Dermatologie chirurgicale esthétique de l’appareil unguéal. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Cosmétologie et Dermatologie esthétique, 50-440-A-10, 2001, 7 p.
50-440-A-10 Dermatologie chirurgicale esthétique de l’appareil unguéal Dermatologie esthétique

*
A *
B *
C
2 A, B, C. Biopsie matricielle.

La cuticule, expansion cornée du repli sus-unguéal, borde le sillon


proximal, adhère à la tablette et ferme l’espace virtuel entre le repli 3 Biopsie du lit unguéal.
sus-unguéal et la tablette naissante, afin de protéger la région
matricielle.
Le derme matriciel et du lit de l’ongle est directement au contact de
l’os sans interposition de tissu sous-cutané.

Techniques de biopsie
de l’appareil unguéal
Différentes biopsies peuvent être réalisées au niveau de l’appareil
unguéal.
Une bonne analyse des signes cliniques permet de définir le siège
anatomique des lésions et de biopsier le site concerné.
Les biopsies sont réalisées le plus souvent sous anesthésie locale à la 4 Biopsie latérolongitu-
Xylocaïnet non adrénalinée (anesthésie en bague ou anesthésie dinale.
distale) ; la pose d’un garrot à la base du doigt est souhaitable.
Les suites postopératoires comportent des pansements quotidiens
par une infirmière (bains bétadinés, tulle bétadiné ou Tulle grast
selon les cas), la prescription d’antalgiques et une éventuelle
antibiothérapie (systématique aux orteils et chez l’enfant) ; la
prévention des douleurs passe également par la surélévation de la
région opérée (port d’une écharpe).

BIOPSIE MATRICIELLE (fig 2)


Elle est réalisée, soit au punch de 3 mm, soit à l’aide d’un bistouri
permettant une biopsie en « croissant » transversal.
Il faut récliner le repli sus-unguéal par deux incisions latérales Lorsque la lame est détruite, la biopsie est réalisée directement ; dans
obliques à 45°, couper transversalement la lame unguéale à l’aide le cas contraire, on pratique une avulsion partielle ou totale de la
d’une pince de Liston ou de ciseaux, soulever la partie proximale de lame sus-jacente.
la lame unguéale, ce qui permet d’exposer la région matricielle
(fig 2A). Le punch est enfoncé jusqu’au contact osseux. Il n’est pas Une suture est nécessaire pour les biopsies en ellipse.
nécessaire de suturer. Les biopsies en croissant sont également Il n’y a en général pas de dystrophie unguéale séquellaire ; les
réalisées jusqu’au contact osseux (fig 2B); l’incision inférieure doit onycholyses sont rares.
suivre le contour de la lunule (convexité distale). Une suture au fil
résorbable permet de rapprocher les deux berges (fig 2C).
Seules les biopsies matricielles proximales de taille importante, BIOPSIE LATÉROLONGITUDINALE (fig 4)
supérieure à 3 mm, peuvent se compliquer de dystrophie unguéale
séquellaire (cannelure, strie longitudinale). C’est une biopsie complète de l’appareil unguéal car elle permet de
Les biopsies matricielles distales peuvent être responsables d’un l’étudier dans toute sa longueur ; de plus, elle réalise une étude dans
amincissement de la lame (en cas de biopsie large en croissant) mais le temps de la matrice jusqu’à l’extrémité distale de la lame.
ne peuvent induire d’anomalie de surface puisque la matrice distale La première incision est réalisée dans le sillon latéral jusqu’au
produit les couches inférieures de la tablette unguéale. contact osseux, débutant en avant de l’articulation interphalangienne
La lame est ensuite reposée après avoir pris soin de découper un et allant jusqu’à l’hyponychium.
petit triangle distal qui permettra l’évacuation d’un éventuel
hématome. Le repli sus-unguéal est reposé puis suturé. La deuxième incision intra-unguéale qui dessine une courbe permet
d’obtenir un fuseau de 3 mm de largeur comprenant le repli sus-
BIOPSIE DU LIT UNGUÉAL (fig 3)
unguéal et la matrice sous-jacente, la lame, le lit sous-jacent et
l’hyponychium.
Elle est réalisée à l’aide d’un punch de 4 mm enfoncé
perpendiculairement jusqu’au contact osseux, ou d’un bistouri avec Une suture n’est pas toujours indispensable. La conséquence de cette
lequel on réalise une ellipse verticale. biopsie est un rétrécissement harmonieux de l’appareil unguéal.

2
Dermatologie esthétique Dermatologie chirurgicale esthétique de l’appareil unguéal 50-440-A-10

Le transfert microchirurgical d’une unité unguéale prélevée sur le


5 Biopsie à l’origine ma-
pied fournit des résultats encourageants malgré la difficulté
tricielle d’une mélanony-
chie longitudinale. technique, sans obtenir toutefois une correction esthétique parfaite.

ONGLES MODIFIÉS DANS LEUR TAILLE

¶ Macronychie et micronychie
Les ongles sont plus larges et plus étroits que la normale de façon
mono- ou polydactylique. Ils se rencontrent isolément ou complètent
une mégadactylie comme dans le syndrome de Protée, l’épiloïa ou
la maladie de Recklinghausen. La macrodactylie a également été
décrite dans le syndrome de Maffucci et de Klippel-Trenaunay-
Weber.
Dans certains cas, la macronychie est le fait d’une fusion des doigts
CAS PARTICULIER : BIOPSIE DE L’ORIGINE et d’une confluence des ongles (syndrome d’Apert).
MATRICIELLE D’UNE MÉLANONYCHIE LONGITUDINALE Dans la majorité des cas, la dysplasie touche l’index et le majeur,
(fig 5)
territoires sous la dépendance des branches sensitives du nerf
Une mélanonychie longitudinale correspond à un dépôt de pigment médian. L’existence d’une courbure sur le doigt géant est un signe
mélanique au sein de la lame unguéale par un foyer matriciel de l’origine nerveuse de la malformation [9].
produisant une quantité importante de mélanine. Il peut s’agir d’une Le traitement est hautement spécialisé et fait appel à
hyperactivité des mélanocytes normaux, d’une hyperplasie l’amincissement du doigt par exérèse du tissu excédentaire et au
mélanocytaire typique ou atypique, d’un nævus ou encore d’un raccourcissement, soit par amputation partielle préservant
mélanome. Lorsque le contexte, les circonstances d’apparition et l’extrémité digitale et l’ongle, soit par amputation de la phalange
l’aspect clinique font porter l’indication d’un examen histologique, distale. Pour conserver l’ongle, il faut alors, soit le transférer comme
il faut réaliser une biopsie-exérèse de l’origine matricielle de la partie intégrante d’un lambeau dorsal, soit le transférer en greffe
bande. libre avec sa matrice, la peau de voisinage et une partie osseuse
Une coloration argentique d’un fragment de tablette unguéale peut prélevée à la face supérieure de la phalangette. Il s’agit d’une greffe
permettre au clinicien de localiser le foyer matriciel avant d’avoir libre composée de l’ongle.
récliné le repli sus-unguéal : si le pigment siège dans les couches
supérieures de la lame, son origine est matricielle proximale ; s’il ¶ Duplication unguéale
siège dans les couches inférieures, il provient d’un foyer matriciel
distal. La duplication de la phalange distale s’accompagne en général d’une
extrémité digitale élargie. L’os est bifide (base commune), ou
La technique chirurgicale dépend du siège, de la taille et de la forme
dupliqué (double phalange osseuse). L’ongle est en bivalve ou
de la lésion matricielle.
fissuré, ou encore confluent.
Lorque la lésion siège sur la matrice distale, l’exérèse sera adaptée à
Malformation isolée ou élément de divers syndromes, la
la forme de la lésion (rectangle ou carré, croissant transversal, punch
polydactylie peut être classée en formes pré- et postaxiale.
de 3 mm).
La polydactylie en tant que trait isolé peut être divisée en :
Lorsque la lésion est latéralisée, siégeant sur la matrice proximale
ou sur toute la hauteur de la matrice, une biopsie-exérèse – forme postaxiale :
latérolongitudinale est souhaitable.
– type A : doigts surnuméraires pleinement développés ;
Une lésion matricielle proximale de petite taille peut être ôtée sans
dystrophie séquellaire majeure. – type B : doigts surnuméraires rudimentaires ;
Lorsque la lésion est de taille importante, médiane, originaire de la – forme préaxiale :
matrice proximale ou de toute la hauteur de la matrice, l’exérèse – polydactylie du pouce ou polydactylie préaxiale de type 1 ;
nécessite une reconstruction complexe (lambeau de Shernberg et
Amiel). – triphalangisme du pouce ou polydactylie préaxiale de type 2 ;
– polydactylie de l’index ou polydactylie préaxiale de type 3 ;
– polysyndactylie ou polydactylie préaxiale de type 4.
Traitement chirurgical Dans le traitement des polydactylies, l’amputation est optionnelle.
des anomalies unguéales congénitales On ne doit pas hésiter à se défaire d’un appendice postaxial
et/ou héréditaires fonctionnellement nul. Toutefois, il faut bien peser la décision
d’amputer un doigt surnuméraire qui améliore les fonctions de la
Les anomalies congénitales des ongles sont parfois classées en : main [7].

– anonychie ; ¶ Ongles en « raquette »


– modification des ongles dans leur taille ou dans leur nombre ; Dans cette anomalie de la forme, la largeur de l’ongle (et de son lit)
– implantation anormale ; elle est responsable : est supérieure à sa longueur, contrairement aux canons classiques
qui admettent comme rapport idéal :
– d’un ongle ectopique, variété de polydactylie ;
longueur = 1± 0,1
– d’une désaxation congénitale de l’ongle ; largeur
– d’un syndrome d’Iso et Kikuchi.
Plus la tablette est large, plus les replis latéraux sont étroits.
Cette tablette de largeur excessive peut être une curiosité isolée, mais
ABSENCE D’ONGLE OU ANONYCHIE plus souvent, elle s’accompagne d’un raccourcissement de la
Lorsque l’anonychie touche un ou deux doigts, on peut envisager le phalange distale. Le pouce en « raquette » est habituellement un
prélèvement en bloc de la matrice et du repli sus-unguéal [14]. trait héréditaire en dominance autosomique. En réalité, tous les

3
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6 Ongle en « raquette » 7 Désaxation unguéale


et son traitement. congénitale de l’ongle du
gros orteil.

doigts peuvent être touchés par le même processus qui s’explique ¶ Désaxation unguéale congénitale du gros orteil
par une oblitération prématurée de la ligne épiphysaire entre 7 et
La présence sur une tablette triangulaire, désaxée vers l’extérieur,
10 ans, alors que normalement cette oblitération s’effectue à l’âge de
de sillons transversaux, couvrant une lame épaissie, brunâtre ou
13-14 ans chez les filles et un peu plus tardivement chez les garçons.
verdâtre, enchâssée dans un bourrelet antérieur d’importance
À côté des formes héréditaires associées à des tumeurs multiples de variable (fig 7), plaide pour une intervention, vu le risque
Spiegler, on a décrit des ongles en « raquette » chez les d’onychodystrophie permanente. Mais la possibilité d’une
onychophages, dans l’hyperparathyroïdie et l’arthropathie régression spontanée jusqu’à l’âge de 10 ans explique que certains
psoriasique. auteurs optent pour l’abstention thérapeutique. Elle ne se justifie
Il arrive que les pouces en « raquette » entraînent des perturbations qu’en l’absence de dystrophie unguéale importante. Il s’agit donc
psychiques chez leurs porteurs qui s’efforcent de les cacher. C’est d’une responsabilité qu’il faut savoir peser avant de l’endosser.
dans ces cas que nous proposons d’intervenir en supprimant les Si la désaxation est simple et ne s’accompagne pas de dystrophie
cornes latérales de la matrice, rarement davantage (fig 6). Après une unguéale, rien ne s’oppose au laisser-faire du temps.
double résection utilisant la technique de la biopsie latérale
La désaxation est compliquée de dystrophie unguéale. Plus elle est
longitudinale, on recrée des replis latéraux à l’aide de points en
importante, plus nous sommes enclins à proposer l’intervention
« U » [5].
après un délai d’observation qui ne dépasse pas 1 ou 2 ans, elle
peut éviter la constitution de lésions unguéales parfois irréversibles.
IMPLANTATION ANORMALE L’intervention est simple et dérive en partie de la technique de
Dubois. Elle réalise une autoplastie de rotation unguéodermique
¶ Ongle ectopique avec triangle de décharge externe. Un croissant cutané est réséqué
L’ongle ectopique est congénital ; toutefois, trois observations autour de l’ongle. Sa largeur maximale se situe sur le versant interne
d’apparition tardive (avant 8 ans) ont été rapportées. de l’orteil lorsque la désaxation est externe. Ce croissant de résection
cutanée se termine de part et d’autre à 3-4 mm en arrière du niveau
On peut distinguer :
le plus proximal du repli sus-unguéal (fig 8A). À partir de cette
– des formes sporadiques et isolées, rarement bilatérales : ce sont résection, on décolle le lit et la matrice qu’on soulève jusqu’à voir
les plus communes ; les fibres du tendon extenseur sur son insertion osseuse (fig 8B).
Après suture, le rapprochement des bords du triangle excisé réduit
– des formes familiales et multiples ;
la perte de substance cutanée. L’appareil unguéal se trouve réaxé
– des formes associées à des malformations multiples. vers l’intérieur puisque la résection cutanée maximale est surtout
Dans la variété commune, sporadique, l’ongle a une localisation antéro-interne (fig 8C).
palmaire, une forme anormale mais rarement annulaire ou en L’existence d’une hypertrophie de l’expansion dorsale du ligament
« coquille ». Cette protrusion unguéale est, soit parallèle à la peau interphalangien dorsal du côté désaxé mérite que l’intervention
ou, au contraire, verticale. précédente soit complétée par un geste simple, la section de
Il existe des variantes avec aspect effilé du doigt, une bilatéralité l’expansion ligamentaire [2].
fréquente avec prédilection pour les doigts cubitaux. La flexion
active de l’interphalangienne distale peut être impossible. Enfin, la ¶ Syndrome d’Iso et Kikuchi
phalangette osseuse est pointue à son extrémité distale. Dans le syndrome d’Iso et Kikuchi (congenital onychodysplasia of
Dans la deuxième variété, des lésions sont multiples et familiales. index fingers), la micronychie est habituellement interne,
Elles sont habituellement protruses, mais des formes annulaires contrairement à la micronychie centrale, communément recontrée,
peuvent se rencontrer. avec une exception pour une forme rare de ce syndrome où la
Dans la troisième variété, l’onychohétérotopie est associée à des micronychie centrale est caractérisée par une sorte d’enroulement
malformations multiples telles que le syndrome de Pierre Robin [11]. de la tablette [8].

*
A *
B *
C
8 A, B, C. Traitement chirurgical de la désaxation unguéale congénitale du gros orteil : autoplastie de rotation unguéodermique avec triangle de décharge externe.

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Dermatologie esthétique Dermatologie chirurgicale esthétique de l’appareil unguéal 50-440-A-10

Traitement chirurgical 9 A, B. Correction chi-


des dystrophies unguéales rurgicale d’une cicatrice
inesthétique du repli sus-
inesthétiques acquises unguéal.

DYSTROPHIES UNGUÉALES POST-TRAUMATIQUES


La prévention des séquelles des traumatismes de l’appareil unguéal
passe avant tout par une prise en charge immédiate, adaptée, en
milieu spécialisé.
Malgré tout, certains traumatismes laissent des séquelles définitives
inesthétiques ; une correction chirurgicale reste possible pour un *
A
certain nombre d’entre elles.

¶ Ptérygion dorsal post-traumatique


Le ptérygion est une adhérence entre le repli sus-unguéal, ou repli
proximal, et la face dorsale de la tablette unguéale. Dans certains
cas, l’adhérence, faible, peut être levée après un bain en eau tiède en
repoussant délicatement et progressivement le ptérygion.
Souvent, un geste chirurgical est nécessaire. Il faut cliver la face
ventrale du repli sus-unguéal de la tablette unguéale et glisser un
fragment de Silastict entre la face ventrale du repli et la lame
unguéale, jusqu’à cicatrisation, soit une quinzaine de jours.
*
B
Cette technique, fiable, peut échouer avec apparition d’une nouvelle
adhérence dans les semaines qui suivent. On peut alors proposer
une excision de la face ventrale du repli sus-unguéal avec pose Le traitement chirurgical consiste, après avulsion totale ou partielle
d’une greffe de peau fine qui évitera une nouvelle adhérence [15]. de la lame unguéale, à inciser longitudinalement le lit de l’ongle
Lorsque le ptérygion s’accompagne d’une fissuration longitudinale jusqu’au contact osseux, à réséquer le fragment osseux ; le lit
de la lame unguéale, le traitement chirurgical est différent. Le unguéal est ensuite suturé longitudinalement et la tablette unguéale
meilleur traitement consiste à exciser en bloc un fragment reposée.
longitudinal de tout l’appareil unguéal incluant le repli sus-unguéal, Certaines fissurations longitudinales post-traumatiques sont dues à
la lame unguéale, la matrice sous-jacente et donc le ptérygion, la une cicatrice du lit unguéal, sans spicules osseux sous-jacents.
lame unguéale distale et le lit de l’ongle jusqu’à l’hyponychium. Il Le traitement chirurgical consiste, après avulsion, partielle le plus
existe donc une perte de substance longitudinale de tout l’appareil souvent, de la lame unguéale, à réséquer la zone cicatricielle en
unguéal qui sera comblée par un lambeau de rotation, dit lambeau excisant un fuseau longitudinal. Après décollement des berges
de Schernberg et Amiel [12]. latérales du lit unguéal au contact de l’os, la suture simple est en
Les résultats esthétiques sont malgré tout relativement corrects. Il général possible ; la lame unguéale est ensuite replacée. Lorsque la
persiste souvent une strie, voire une fissure longitudinale. zone cicatricielle est trop importante et que l’exérèse ne permet pas
une suture du lit unguéal, on peut proposer une greffe mince du lit
¶ Correction d’une cicatrice inesthétique de l’ongle que l’on prélève sur le lit de l’ongle d’un petit orteil ou
du repli sus-unguéal sur la moitié longitudinale de celui du gros orteil.
Après certains traumatismes, on note une perte de l’harmonie du Certaines fissurations longitudinales sont dues à une cicatrice
repli sus-unguéal, dont une partie peut être rectiligne, ou en retrait, matricielle, éventuellement associée à une cicatrice du lit de l’ongle.
par rapport à l’autre côté. La perte de l’arrondi du repli sus-unguéal Le traitement chirurgical est alors plus complexe et plus aléatoire.
est responsable d’une gêne esthétique qu’il est facile de corriger. Lorsque la fissuration est latéralisée, il faut pratiquer une biopsie-
La technique consiste en une excision de la région cicatricielle exérèse latérolongitudinale, qui aura pour conséquence la
inesthétique, tout en visant à bien reconstituer l’arrondi du repli ; disparition de la cicatrice avec fissuration et un rétrécissement
ceci conduit à réséquer éventuellement une partie du repli sus- harmonieux de l’appareil unguéal [5] . En revanche, lorsque la
unguéal intact. Il est possible de réséquer jusqu’à environ 5 mm de fissuration longitudinale est médiane, il faut, après avoir récliné le
hauteur, ce qui correspond, en profondeur, au cul-de-sac unguéal. repli sus-unguéal par deux incisions obliques latérales, pratiquer une
Pour faciliter la chirurgie, et ne pas blesser le fond du cul-de-sac exérèse longitudinale en fuseau allant de la matrice au lit unguéal
unguéal, il faut glisser, avant l’incision du repli sus-unguéal, une distal de toute la région cicatricielle ; le décollement des berges
spatule jusqu’au fond du cul-de-sac, et chercher avec le bistouri le latérales de la perte de substance par rapport au contact osseux peut
contact avec la spatule, ce qui évite de blesser la matrice unguéale permettre une suture directe ; dans le cas contraire, deux incisions
proximale. Après 2 semaines de cicatrisation dirigée, le repli sus- latérales de décharge du lit unguéal peuvent permettre la fermeture
unguéal se reconstitue de façon harmonieuse avec persistance d’un de la perte de substance. La lame unguéale est ensuite reposée [6].
petit recul. Les résultats esthétiques sont excellents (fig 9). L’autre technique consiste éventuellement à pratiquer, comme pour
Dans certaines cicatrices importantes du repli sus-unguéal, ou en les ptérygions avec fissure longitudinale, une exérèse longitudinale
cas de brûlure de celui-ci, la reconstruction n’est pas possible ; on de tout l’appareil unguéal en regard de la cicatrice, avec fermeture
peut alors exciser le tissu cicatriciel et reconstituer un repli sus- de la perte de substance par un lambeau de rotation de Schernberg
unguéal à l’aide de deux lambeaux latéraux de glissement, qui, et Amiel [12].
remontés vers la région matricielle, permettent la couverture de la Ces techniques chirurgicales, dont le résultat est aléatoire, sont donc
région matricielle proximale. à réserver à des fissures longitudinales larges, profondes,
invalidantes.
¶ Fissurations longitudinales post-traumatiques
¶ Pousse ectopique d’un fragment d’ongle
Certaines fissures post-traumatiques sont dues à des éperons osseux
sous-jacents. Une radiographie de profil permet de visualiser le Certains traumatismes ont pour conséquence une plaie matricielle
fragment osseux perforant le lit de l’ongle. avec, secondairement, apparition d’un fragment d’ongle en position

5
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ectopique liée au déplacement d’un fragment matriciel ; ces spicules ¶ Ongle en « griffe »
sont, en général, invalidants sur le plan fonctionnel et esthétique. L’ongle en « griffe » est la conséquence du raccourcissement de la
Une exérèse chirurgicale du fragment matriciel responsable de la phalange osseuse distale. L’ongle reste accolé au lit et tourne avec
pousse du spicule s’impose. La dissection est parfois assez difficile, lui. Souvent, l’ongle en « griffe » s’accompagne d’une extrémité
en raison du caractère cicatriciel des tissus. digitale renflée en « massue ».
En 1963, Dufourmentel proposait une correction chirurgicale des
¶ Correction chirurgicale des onycholyses extrémités en « massue », une technique reprise par Dumontier et
post-traumatiques al [4]. On corrige la déformation en griffe en reculant l’ongle et son lit
afin d’augmenter la surface osseuse d’appui. On comble la perte de
L’épidermisation d’une perte de substance, ou d’une plaie du lit de substance par un lambeau d’avancement palmaire. Deux lambeaux
l’ongle, peut aboutir à une onycholyse séquellaire ; en l’absence triangulaires permettent de diminuer l’aspect en massue.
d’hyperstriation longitudinale caractéristique de l’épiderme du lit
Malheureusement, le taux de récidive est exorbitant. De plus, le
de l’ongle, la tablette unguéale ne peut adhérer à l’épiderme
résultat esthétique est souvent jugé moyen. Les indications restent
sous-jacent.
donc limitées aux pertes de substance osseuse minimes.
Un premier traitement peut consister à désépidermiser la région
cicatricielle, à réappliquer la tablette unguéale, en espérant une Lésions dégénératives :
réépidermisation avec un épithélium type lit de l’ongle, et donc une
disparition de l’onycholyse. onychogryphose
Lorsque ce traitement simple échoue, on peut proposer une excision Exceptionnellement congénitale et héréditaire, l’onychogryphose est
de la région cicatricielle du lit de l’ongle, qui sera remplacée par une disgrâce unguéale habituellement acquise des orteils, du gros
une greffe épaisse du lit unguéal prise sur un orteil. Il y aura comme en particulier (tableau I).
séquelle une onycholyse de l’orteil concerné. Il apparaît comme une tablette opaque, épaissie, irrégulière, sans
attache solide avec le lit sous-jacent.
¶ Désaxation unguéale post-traumatique L’ongle du gros orteil est souvent en « corne de bélier », de couleur
brune, sa surface irrégulière est marquée de stries transversales.
La désaxation post-traumatique peut être due à un déplacement de
Parfois, la forme de l’ongle rappelle celle d’une moule.
la matrice, du lit unguéal, ou à une cicatrice vicieuse, rétractile, des
replis latéraux et/ou de la région pulpaire, qui exerce une traction La matrice produit un ongle dont la vitesse de croissance est inégale.
sur l’appareil unguéal. En réalité, une simple biopsie Le côté qui pousse le plus vite détermine la direction de la
latérolongitudinale de plus de 3 mm risque de produire une déformation. Chez le vieillard, la dystrophie est habituellement
désaxation unguéale [3]. produite par les traumatismes qu’exerce la chaussure sur le gros
orteil.
Le traitement chirurgical est adapté à la cause de la désaxation. Dans Selon l’état vasculaire du patient, on peut se contenter du
certains cas, un repositionnement de l’appareil unguéal peut être minimum : soit avulsion chimique régulièrement répétée ou fraisage,
tenté ; dans d’autres cas, la reconstitution d’une pulpe et de tissus ou bien une phénolisation du lit et de la matrice unguéale, sous
péri-unguéaux souples, peut corriger la désaxation. anesthésie locale non adrénalinée.
Dans les cas sévères, une excision totale de l’appareil unguéal, suivie
d’une greffe, est le meilleur traitement à proposer. Tableau I. – Causes des onychogryphoses.

Affections dermatologiques Ichtyose


¶ Anonychie post-traumatique Pemphigus
Psoriasis
En cas d’anonychie partielle inesthétique, il est parfois préférable
d’exciser le fragment séquellaire d’appareil unguéal. Maladies infectieuses Onychomycoses
Syphilis
Pour redonner un aspect esthétique à l’extrémité digitale, on peut
Variole
alors proposer une excision des tissus cicatriciels et la pose d’une
greffe de peau ayant la forme d’un ongle, ce qui donne des résultats Causes locales Traumatisme unique
cosmétiques acceptables car la greffe ayant souvent une Microtraumatismes (chaussure)
pigmentation différente de la peau voisine, l’aire de l’emplacement Anomalies du pied (hallux valgus)
de la tablette unguéale est ainsi soulignée. Il n’est malheureusement Causes régionales Terrain variqueux
pas possible de poser un faux ongle sur une greffe de peau [13]. Thrombophlébite
On peut également proposer une greffe de l’appareil unguéal Anévrisme
Éléphantiasis
réalisée à partir d’un orteil ; la qualité du résultat esthétique est
Affections du système nerveux périphérique
inconstante, et il faut fermer la zone donneuse par une greffe de
peau totale. Causes générales Vieillesse
Uricémie
En dernier recours, en cas d’anonychie définitive inesthétique, on Vagabonds
peut proposer la confection d’une prothèse en « doigt de gant », Démence sénile
siliconée, en prenant comme modèle le doigt de la main Affections du système nerveux central
controlatérale. Exécutée par une équipe spécialisée [10], elle donne des
Formes idiopathiques Acquises
résultats esthétiques excellents et des résultats fonctionnels tout à
Héréditaires
fait corrects. L’ongle de la prothèse peut être vernis.

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Dermatologie esthétique Dermatologie chirurgicale esthétique de l’appareil unguéal 50-440-A-10

Références
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