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Formation « Méthodologie des essais

FCRIN Network cliniques dans la maladie de Parkinson »

Critères de jugement
cliniques (échelles)
F Durif
Clermont Ferrand
Pourquoi des échelles?

• Permet de mesurer l’intensité d’un phénomène


clinique comme une gêne fonctionnelle, l’intensité
d’un symptôme, l’extension d’une maladie, son
stade évolutif, etc.
• Très prisés en médecine car permet de quantifier
numériquement des phénomènes qui ne se
caractérisent pas par une dimension physique
Différence entre échelles et scores!
• Echelle = Séparation en différents stades de la gravité
de la maladie étudiée.
• Exemple
STADE (echelle!) DE HOEHN ET YAHR

Stade 0 : pas de signe de la maladie


Stade 1 : maladie unilatérale
Stade 1,5 : maladie unilatérale, plus atteinte axiale
Stade 2 : maladie unilatérale sans trouble de l'équilibre
Stade 2,5 : maladie unilatérale légère avec rétablissement lors du test de la poussée
Stade 3 : maladie unilatérale légère à modérée : une certaine instabilité posturale, physiquement autonome
Stade 4 : handicap sévère : toujours capable de marcher ou de se tenir debout sans aide
Stade 5 : malade en chaise roulante ou alité sauf s'il est aidé.
Scores
• Permet de mesurer des phénomènes multidimensionnels.
• Se calcule en cotant un certain nombre d’items analysant
les différentes composantes du processus étudié puis en
faisant la somme des note attribuées afin d’obtenir un
score global.
• le but du score est de refléter en un seul nombre la totalité
des dimensions envisagées.
Exemple :
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
• 1 – Etat mental, comportemental et thymique
• 2- Activités dans la vie quotidienne
• 3-Examen moteur
• 4-Complications du traitement
• 5- stade de Hoehn et Yahr
• 6- Echelle de Swalb et England

Score continu de 0 à 108 (sauf 5 et 6)


• Inconvenient :
• un même score peut refléter des altérations fonctionnelles
différentes
• L’aspect multidimensionnel du handicap disparaît
Les limites
• Les valeurs moyennes n’ont pas de sens (reflètent un patient qui n’existe pas
(score UPDRS = 20, 8…)

• Proportionnalité de la métrique!

A priori non pour le score UPDRS : la signification de la variation de l’echelle


d’une unité est différente en fonction de la sévérité du handicap

Variation cliniquement significative?


Comment choisir une échelle en
recherche clinique?
• Type de projet de recherche +++
• Echelles de diagnostic ou de sévérité++
• Recommandations par consensus d’expert (MDS force
task)
• Diffusion et antériorité de l’echelle
• Propriétés métrologiques
• Validation dans la langue où va être utilisée l’echelle
• Autres
• Simplicité
• Habitudes….
Propriétés métrologiques +++
• Validation interne
• Validation externe
• Reproductibilité
• Intra-juge
• Inter-juge+++
• Validation dans la pathologie étudiée (critères
secondaires)
• Validation dans la langue
Validité interne
• Validité de contenu +++
• Etape qualitative désormais exigée au début de la création d'une échelle qui
demande à déterminer les items du contenu de l'échelle en sondant des experts sur
ce qui est important. Aujourd'hui les patients sont considérés comme ces experts.
• Validité de Construit :
• Il s'agit de renforcer la validité d'une échelle mesurant un phénomène en
corrélant cette échelle à des hypothèses théoriques successives.
• Validité de convergence : on cherche si les scores de l'échelle étudiée sont fortement
corrélés avec les variables théoriques du même champ d'évaluation.
• Validité de divergence : on cherche si les scores de l'échelle étudiée sont faiblement
corrélés avec les variables théoriques d'un champ d'évaluation différent.
• Validité discriminante : On cherche à savoir si pour deux populations présentant des
caractéristiques bien différentes, on obtient des résultats significativement différents.

• Cohérence interne :
• Le coefficient Alpha de Cronbach évalue la cohérence interne d'un
ensemble d'items, correspondant à une dimension clinique unique : c'est-
à-dire la force des inter-corrélations entre les items.
Validité externe

• Correlations avec les items de l’outil et des « gold


standart »
• Par exemple correlations entre items UPDRS (gold
standart : anteriorité/diffusion large/validations
multiples) et MDS-UPDRS
Fidélité
• Reproductibilité intra-juge :
• La fidélité d'un test décrit la stabilité des scores obtenus par un
individu lorsque celui-ci est évalué en deux occasions différentes.
Ici, un seul juge cote deux fois (ou plus) chaque patient à quelques
jours de distance, l'état du sujet restant inchangé durant ce laps de
temps.
• Reproductibilité inter-juge :
• La fidélité d'un test décrit la stabilité des scores obtenus par un
individu lorsque celui-ci est évalué en deux occasions différentes.
Ici, chaque patient est coté au même moment par deux (ou plus)
juges différents, de manière indépendante.
• Sensibilité au changement :
• Un instrument est dit sensible au changement s'il est capable de
mesurer avec précision les variations en plus ou en moins du
phénomène mesuré.
• L'instrument est le plus souvent utilisé pour mesurer les
changements résultant d'une action thérapeutique. Il s'agit de
vérifier la capacité d'une échelle à détecter des changements petits
mais cliniquement importants.
Critères de jugement
• Principal +++
Echelle adaptée à la question posée, recommandée,
validée et validation dans la langue, largement diffusée..
Echelle qui fait consensus dans la communauté scientifique

• Secondaires
• Idem mais pas toujours possible
Echelles « Motrices » MPI
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (1987)

• 1 – Etat mental, comportemental et thymique


• 2- Activités dans la vie quotidienne
• 3-Examen moteur
• 4-Complications du traitement
• 5-Echelle de Hhoen et Yard
• 6-Echelle de Schwab et England

1ere Validation 1994


Utilisable en critère de jugement principal
MDS-Unified Parkinson’s Disease
Rating Scale (2007)
Partie I : Expérience non motrice de la vie quotidienne
Partie II : Aspects moteurs des expériences de la vie quotidienne
Partie III : Examen moteur
Partie IV : Complications motrices Validation 2008

Avantages / UPDRS
Recommandé MDS
Conseils de remplissage++
Adjonction d’items
-TCI, syndrome de dysregulation, fatigue
-repercussion fonctionelle fluctuations, dyskinesies
Inconvénients/UPDRS
Echelle recente (135 articles depuis 2007)
Echelle plus longue
Pas de validation en Français (non publiée)
Unified Dyskinesia rating scale (2008)

Handicap MAI ON
Handicap MAI off
Sévérité objective (video)
Handicap objectif

Longue et complexe…
Validation
Traduction française, non validée (non publiée)
Echelle des dyskinésies d’Obeso (1992)
Dyskinésies de milieu et début/fin de dose (au maximum, lorsqu’il y a des dyskinésies) :
Score d’intensité I__I/5
0. absent
1. sévérité minimale : le patient de se rend pas compte des dyskinésies
2. le patient est conscient de la présence de dyskinésies mais cela n’interfère pas avec ses
mouvements volontaires
3. les dyskinésies peuvent interférer avec les mouvements volontaires mais le patient est
normalement capable d’effectuer les tâches motrices
4. interférence intense avec le contrôle du mouvement. Les activités quotidiennes sont limitées
par les dysinésies
5. dyskinésies violentes, incompatibles avec aucun m ouvements volontaires

Score de durée I__I/5


0. absent
1. seulement présentes quand fait certains mouvements
2. présentes pendant moins de 50% du temps de veille
3. présentes entre 50 -70% du temps de veille
4. présente entre 70 -90% du temps de veille
5. présentes pendant plus de 90% du temps de veille. Continues pendant toute la journée

Echelle des dyskinésies d’Obeso : dyskinésies de milieu et début/fin de dose, globalement :


Intensité I__I/5 Durée I__I/5

-Fait partie du CAPIT


-Très simple (idem Rush Dyskinesia rating scale-UPDRS 4)
-Pas de validation
-Traduction française
0 = absence
1 = légère ou simple posture anormale
2 = modérée
3 = sévère interférant modérément avec le mouvement

Abnormal Involontary 4 = sévère interférant sévèrement avec le mouvement

Dyskinésies de milieu de dose (maximum)


Movement scale (1993) Dystonie
Dyskinésie Dystonie
Dyskinésie

Choréique
Mouv.orteilles Ballique
Dystonie, rot.interne pied Augm.tremblément
Mouv.repetitifs.Pédalage Mixte
Augm. Tremblément
Chorée. Ballique
Mixte

Face I__I/4
Developpé pour dyskinesie tardive Cou
Membres supérieurs
I__I/4
droit I__I/4 gauche I__I/4
Tronc I__I/4
Utilisé pour autres MAI dont maladie de parkinson Membres inférieurs
TOTAL : I__I__I/28
droit I__I/4 gauche I__I/4

Validation partielle dans MPI


Traduction francaise non validée Dyskinésies de début/fin de dose (maximum)

Utilisation simple Dystonie


Dyskinésie Dystonie

Répétition facile Dyskinésie

Choréique
Intérêt en pharmacologie Mouv.orteilles
Dystonie, rot.interne pied
Ballique
Augm.tremblément
Mouv.repetitifs. Pédalage Mixte
Chorée. Ballique
Augm. Tremblément
Mixte

Face I__I/4
Cou I__I/4
Membres supérieurs droit I__I/4 gauche I__I/4
Tronc I__I/4
Membres inférieurs droit I__I/4 gauche I__I/4
TOTAL : I__I__I/28
Recommendations echelles dyskinesie
Evaluation des complications
motrices
• UPDRS IV
• MDS-UPDRS IV
• Diaries
• Temps de off/jour eveillé
• Temps de on Validation?
• Avec dyskinésie
• Sans dyskinésie
• Devices?
Echelles non Motrices
ASBPD
(Rieu et al., 2015)

Evaluation complete
Diagnostic et sévérité
Validé en anglais, français
et espagnol
Recente
Peu diffusée
Recommandations par la MDS (2007)
Recommandations Apathie par la
MDS (2008)
Lille Apathy Rating Scale (Dujardin 2007)

Validé en Français
Outil evaluant le diagnostic et la sévérité de l’apathie
Apathie

LARS Short form


(Dujardin et al., 2013)
Validé en français
QUIP (QUestionnaire for Impulsive - compulsive disorder in
Parkinson’s disease)
A. JEU (Weintraub et al., 2009)

1. Selon vous ou votre entourage, votre activité a-t-elle été considérée comme excessive en ce qui concerne le jeu
(par exemple fréquentation des casinos, jeux sur internet, loto, jeux de grattage, paris, machines à sous, ou poker) ?

 [1] Oui  [0] Non

2. Avez-vous présenté une difficulté à vous contrôler lorsque vous jouez (ex. augmentation de leur fréquence au fil
du temps, difficulté à les restreindre ou à les arrêter) ?

 [1] Oui  [0] Non

Si oui, précisez la date d’apparition du comportement :


la date de disparition du comportement :

Seulement pendant la Maladie de Parkinson? Oui Non

B. SEXE, C.ACHAT, D. ALIMENTATION, E.AUTRES COMPORTEMENTS, F.TRAITEMENT

Outil de diagnostic , simple


Validé en Anglais
Non validé en Français
QUIP RS (Weintraub, 2012 )

Echelle de sévérité
Validé en Anglais
Non validé en Francais
DYSAUTONOMIE
NMS Quest (Chaudurhi 2006)

Outil de diagnostic
Simple
Validation en anglais
Pas de validation en Francais
QUALITE DE VIE

• Spécifique : PDQ 39, PDQ 8 (Peto 1998, Auquier


2002
• Validé en anglais et francais
• Générique : SF 36
Echelles cognitives
• Homogénéiser la procédure d’évaluation cognitive des patients
présentant un syndrome extrapyramidal dans l’ensemble des centres du
réseau

• Faciliter la mise en place de bases de données communes

• Définir des critères de jugement communs pour les essais cliniques et


les études épidémiologiques

• Sélectionner des outils d’évaluation validés dans la maladie de


parkinson et/ou utilisés à l’échelle internationale

• Proposer une évaluation permettant le depistage précoce de la


démence parkinsonienne
Evaluation : 2 formes

Evaluation rapide Evaluation exhaustive


• Montréal Cognitive • Basée sur les
recommandations de
Assessment l’International Parkinson and
Movement Disorder Society
(Nasreddine et al., (MDS) Task Force for PD-MCI
2005) • 6 domaines évalué
• Efficience cognitive générale
• Attention et Mémoire de
travail
• Mémoire épisodique
• Fonctions exécutives
• Fonctions visuo-spatiales
• Langage
Evaluation exhaustive
• Efficience cognitive générale
• Moca

• Attention et mémoire de travail


• Symbol Digit Modality Test (SDMT, Smith A, 1982)
• Empans de chiffres (WAIS-IV, Wechsler, 2008)

• Fonctions exécutives
• TMT oral (Dujardin et al., 2001)
• Stroop D-KEFS (Delis et al. 2004)

• Mémoire épisodique
• RL/RI-16 items (Coyette et al. 2004)
• 10/36 (Dujardin et al., 2004)
Evaluation exhaustive
• Fonctions visuo-spatiales
• Test d’orientation de lignes de Benton (Benton et al., 1978)
• Version à 15 items
• Test du dessin de l’horloge CLOX 2 (Royall et al. 1998)

• Langage
• Test de fluence sémantique en 1 minute (GREFEX, 2008)
• Boston naming test (Graves et al., 2004)

• Praxies
• Evaluation optionnelle en fonction de l’hypothèse
diagnostique
• Batterie brève d’évaluation des praxies gestuelles (Mahieux-
Laurent et al, 2009)
Global Clinical Impression

• Quand aucune echelle disponible


• Exemple : traitement des friffes des orteils dans MPI par
toxine botulique
• Score en 7 points
• 3 scores négatifs si aggravation (-1,-2,-3)
• 3 scores positifs si amélioration (+1, +2, +3)
• 0 : pas de changement
• Validation dans plusieurs langues
• Mais peu sensible!
CONCLUSION
• Beaucoup d’outils mais peu sont validés en Français
• Choix fonction des types d’etudes
• Interaction PK/PD : UPDRS/AIMS car répétition possible
rapidement
• Etudes d’efficacité : MDS-UPDRS/UDYRS… échelles
validées, largement diffusées, recommandées…
théoriquement validés dans la langue
• Choix fonction type projets
• Moteur
• Non Moteur
Conclusion
• Avant le montage d’un projet
• Revue bibliographique des echelles
• Vérifier si validation, propriétés metrologiques+++