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Rééducation des troubles des fonctions

exécutives et de l’attention après AVC

P.-A. Joseph, É. Sorita, A.-S. Douguet, J.-L. Le Guiet, A. Taruella, J.-M. Mazaux
et E. Klinger

Les atteintes cognitives sont à côté des séquelles motrices un facteur majeur de la dépen-
dance des survivants à un AVC. Si la négligence visuo-spatiale, l’aphasie ou l’apraxie sont
des conséquences bien identifiées des accidents vasculaires cérébraux, d’autres troubles
cognitifs traduisant les répercussions sur les fonctions distribuées sont moins souvent
évoqués alors qu’ils sont fréquents et invalidants : troubles attentionnels, difficultés
exécutives et mnésiques.
L’étude prospective ANR-CNSA sur les technologies pour l’autonomie (1) a pointé
l’intérêt et la nécessité des travaux concernant la « stimulation des capacités cognitives »
après les atteintes cérébrales non traumatiques. Les difficultés de concentration et d’at-
tention sont presque constantes à la phase initiale de la prise en charge d’une hémiplégie
vasculaire et vont souvent persister durant plusieurs mois au-delà de la période de récu-
pération motrice et de l’autonomie. Les déficits spécifiques des fonctions attentionnelles
ont été le plus souvent étudiés dans le cadre du modèle de van Zomeren et Brouwer (2)
distinguant parmi les fonctions attentionnelles : l’attention focalisée, l’attention divisée,
l’attention soutenue et l’alerte phasique. Les fonctions exécutives sont un ensemble de
processus (inhibition, planification, contrôle, flexibilité…) mis en jeu dans des tâches
nécessitant la mise en œuvre de processus contrôlés, et particulièrement dans les tâches
séquentielles dirigées vers un but (3). Les processus exécutifs, supportés notamment par
les lobes frontaux et les structures profondes sous-corticales hémisphériques permettent
l’adaptation du sujet à des conditions nouvelles à travers la modulation et le contrôle
des aptitudes cognitives de routine (4, 5, 6). Leur perturbation est responsable de diffi-
cultés d’adaptation sociale et professionnelle parfois importantes. Cependant, comme
l’a souligné Schwartz, la perturbation du contrôle exécutif a aussi des conséquences sur
des activités pratiquées quotidiennement par le sujet (7) et peut tout à fait être iden-
tifiée dans des activités d’autonomie élémentaire pratiquées de longue date de façon
routinière : soins personnels et habillage, alimentation, déplacements dans le domicile
et sur des parcours familiers.
Les troubles des fonctions exécutives sont fréquents dans les suites des AVC, concernant
plus d’un tiers des sujets (8-10). Ils impliquent l’atteinte des boucles fronto-sous-corticales
par les infarctus, mais aussi par les lésions de la substance blanche, comme peuvent les
94 Accident vasculaire cérébral et médecine physique et de réadaptation

constituer des lacunes ou une leucoencéphalopathie vasculaire. Certains travaux montrent


même l’existence du trouble exécutif avant un déficit neurologique constitué, chez des
patients ayant présenté un accident ischémique transitoire ou porteurs de facteurs de
risque vasculaire. Cette altération des fonctions exécutives est très invalidante, contrarie
le retour des personnes à leurs activités de vie quotidienne ou professionnelle et réduit
leur qualité de vie ainsi que celle de leur famille (11, 12). De la même façon, les troubles
affectifs et exécutifs consécutifs aux lésions vasculaires vont réduire la participation au
programme de réadaptation (13). Les personnes touchées ont donc besoin que leurs
troubles soient évalués et qu’une rééducation cognitive leur soit proposée (14, 15). Cette
rééducation neuropsychologique est marquée aujourd’hui par l’émergence d’une pré-
occupation pragmatique et d’un impact sur l’activité quotidienne de plus en plus vive.

Les fonctions exécutives sont des processus cognitifs complexes dont l’évaluation et
la rééducation au moyen des outils neuropsychologiques traditionnels sont peu sensibles
et peu spécifiques avec une validité écologique médiocre (16, 17, 18, 19). Leur applica-
tion est encore compliquée par les déficits associés portant sur la communication, les
praxies, la représentation et l’utilisation de l’espace. L’adaptation des procédures aux
expériences particulières à chaque individu est également difficile à réaliser. Même quand
ces patients cérébrolésés réussissent les tests neuropsychologiques traditionnels visant une
capacité cognitive spécifique (i.e., attention, mémoire, fonction visuo-spatiale, langage,
etc.), on peut constater qu’ils relatent des dysfonctionnements dans les activités de la
vie quotidienne qui nécessitent planification, initiation, aptitude aux tâches multiples,
auto-évaluation des compétences, anticipation (4, 15, 20). Les tests dits « écologiques »,
comme le test des commissions multiples (multiple errands test) (5, 21), sont souvent
conduits en temps réel dans un environnement réel. Ils présentent une grande variabilité
de performance, même chez les sujets contrôles, rendant la quantification et l’interpréta-
tion parfois difficile. De plus, leur utilisation, coûteuse en temps et en moyens humains,
est limitée chez des sujets non indépendants physiquement (22). Quant aux tâches de
script (23) qui invitent le patient à organiser un plan d’action, elles ne concernent que la
génération de plan. Elles ne permettent pas d’explorer la phase de réalisation de l’action,
déficitaire dans le syndrome dysexécutif.

Inspirées du modèle de la planification des tâches intentionnelles de Luria, les pre-


mières approches rééducatives des atteintes des fonctions exécutives (19, 20, 24, 25) se
sont appuyées sur une préorganisation de la tâche (segmentation), la verbalisation, la
répétition de l’exercice, un estompage progressif des aides. Malgré l’amélioration sur le
matériel entraîné, il n’est pas montré de transfert spontané et cet entraînement a donc
peu d’impact sur l’autonomie du sujet (26). L’apprentissage sans erreur par imitation
et reproduction d’une tâche bien exécutée n’a pas montré de supériorité et de capacité
de généralisation (20), ni l’apprentissage d’un script de tâche et d’un support verbal de
l’action (18, 23).
L’entraînement à partir des approches de Luria de méthodes de résolution de pro-
blème est encore largement appliqué (28). Face à une tâche complexe, le sujet est invité
aux étapes suivantes :
− définition du problème : contraintes et objectifs ;

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