Université de Blida

Faculté de médecine

Département de médecine dentaire

Cours d’Odontologie Conservatrice & Endodontie.

LES RETRAITEMENTS ORTHOGRADES

ET RÉTROGRADES
Polycopié destiné aux étudiants de 5ème année médecine dentaire

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INTRODUCTION

1. DÉFINITION

2. OBJECTIFS
3. DIFFERNTS TYPES DE RETRAITEMENT ENDODONTIQUE
4. INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DU RETRAITEMENT
PAR VOIE ORTHOGRADE
PAR VOIE RÉTROGRADE
5. ARBRE DÉCISIONNEL
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES

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INTRODUCTION

L’endodontie moderne a connu beaucoup de progrès ces derniers temps notamment, ce

qui concerne les aides optiques, les limes de mises en formes, les systèmes d’irrigation
endodontique assistés ainsi que la radiographie: RVG, Cône beam… . Malheureusement
et malgré cette évolution, plus 50 % des cas traités sont des retraitements
endodontiques et les échecs sont de plus en plus constatés dans notre pratique
quotidienne.

1. DÉFINITION

Selon Gary Carr, « Le retraitement endodontique est une procédure entreprise sur une
dent qui a reçu une première tentative de traitement définitif qui a abouti à une
situation qui requiert la mise en œuvre d’un nouveau traitement endodontique pour
arriver au succès ».
2. OBJECTIFS
Les objectifs sont les mêmes que ceux du traitement endodontique initial. Mais, très
souvent, les retraitements endodontiques sont techniquement plus compliqués car le
praticien doit à la fois gérer l'anatomie endodontique complexe mais également les
obstacles canalaires (tenons, instruments fracturés, ...) et les erreurs de procédure
(butée, transports apicaux, perforation, ...).
L’objectif demeure donc d’effectuer une thérapeutique endodontique qui vise à
redonner à la dent sa fonction et à permettre une réparation complète des tissus de
soutien (Carr, 1998).
3. DIFFERNTS TYPES DE RETRAITEMENT ENDODONTIQUE
Ils existe deux voies d’accès au système endocanalaire : une voie coronaire et l’autre
apicale et par conséquent la reprise de traitement peut se faire :
 PAR VOIE ORTHOGRADE = voie coronaire
Lors du retraitement endodontique par voie orthograde, les obturations présentes sont
retirées, le réseau canalaire est et bien désinfecté et réinstrumenté à nouveau et par la
suite le système endodontique sera obturé.
L’objectif est d’éliminer les bactéries présentes dans le système canalaire et de
permettre une cicatrisation des tissus de sou

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  PAR VOIERETROGRADE = voie apicale
Lors du retraitement par voie rétrograde nécessitant un décollement chirurgical d’un
lambeau muqueux, le tissu inflammatoire périradiculaire de granulation est retiré,
l’apex sera sectionné ou non selon la situation clinique et une obturation à retro est
placée à l’extrémité apicale du canal.
L’objectif est d’isoler les bactéries résiduelles du péri-apex par l’obturation apicale.
4.INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS DU RETRAITEMENT
PAR VOIE ORTHOGRADE
1. Notions de succès/échecs du traitement endodontique
- Selon des critères stricts, le succès peut être caractérisé par:
•L'absence de symptômes et de signes cliniques.
• L'absence de signes radiographiques.
- Selon des critères stricts, l'échec peut donc être défini par:
•La présence de signes cliniques/symptômes.
•La présence de signes radiographiques.
2. Etiologie des échecs des traitements endodontiques
Tous les auteurs actuellement sont d’accord de considérer les bactéries et leur produits
(toxines bactériennes) qui subsistent dans le réseau canalaire après une thérapeutique
endodontique initiale iatrogène sont l’étiologie directe de tout échec endodontique et la
Percolation à partir du milieu buccal par le biais d’une reprise de carie ou d’une
restauration coronaire défectueuse non étanche.
Les causes favorisant cette persistance bactérienne sont multiples et la liste ne peut
être exhaustive (Saunders et Saunders, 1994 ; Smith et coll, 1993) :
• une erreur de diagnostic
• des connaissances anatomiques insuffisantes
• un examen radiographique pré-opératoire incomplet, voire inexistant
• une cavité d’accès inadaptée aux impératifs anatomiques
• une intervention endodontique en milieu septique favorisant la contamination
bactérienne per-opératoire.
•Désinfection insuffisante du système canalaire.
• le non-respect d’une séquence instrumentale.

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• une mise en forme en désaccord avec la forme originelle du canal.
• la fracture endocanalaire d’un ou plusieurs instruments.
• un manque de maîtrise de la technique d’obturation
3. Indications du retraitement endodontique
- Deux types d'indications existent :
•En cas d'échecs endodontiques avérés :
Ils sont caractérisés cliniquement par l'apparition ou la persistance de symptômes
et/ou radiographiquement par l'apparition d’une d'une lésion radioclaire ou la
persistance ou l’évolution d’une lésion péri apicale ou préexistante.
•En cas d'échecs endodontiques potentiels :
•Cliniquement est caractérisé par une absence de symptômes et de signes cliniques.
• Radiographiquement est caractérisé une absence de signes radiographiques visibles.
- II s'agit ici d'un traitement endodontique jugé techniquement inadéquat.
4. Contre indications du retraitement endodontique
•Liées au patient : patient à risque médical reconnu, refus du patient.
•Liées à la dent et à la situation clinique : Dent non conservable, sans intérêt
thérapeutique, ...
•Toute situation clinique justifiant le retraitement endodontique en première intention
(la présence de bridge de grande étendue, d'éléments prothétiques récents, d'éléments
d'ancrage radiculaire dont la dépose peut affecter le pronostic de la dent).
PAR VOIE RÉTROGRADE
Dans la plupart des cas, le retraitement par voie rétrograde est considéré comme
traitement complémentaire au retraitement par voie orthograde et non un traitement
substitif.
1. Indications du retraitement endodontique rétrograde
La solution chirurgicale doit être réservée à des situations cliniques spécifiques :
•L'impossibilité technique de mener à bien un retraitement par voie coronaire : la
présence d'obstacles canalaires - butée, calcification, fragment d'instrument qui ne
peuvent être contournés et qui empêchent la désinfection de la partie apicale du canal.
•Echec d’un traitement endodontique orthograde iatrogène initial (transport canalaire,
perforation, surextension de l’obturation ,propulsion de certaines bactéries par les
manœuvres instrumentales dans le milieu périapical).

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•Echec d’un retraitement orthograde techniquement satisfaisant lié :
-A la persistance ou l'apparition d'une symptomatologie clinique récurrente (douleur,
infection) après le retraitement.
-L'absence de signe radiologique de guérison (diminution de la taille de la lésion) ,12
mois après un retraitement
-Quand le déscellement des éléments coronoradiculaires présente des risques trop
importants pour la dent et même aussi pour les dents sous-jacente (frgilisation,fracture
ou fissure). C'est d'ailleurs la seule indication où le retraitement par voie rétrograde est
considéré comme une alternative (et non un complément) au retraitement par voie
coronaire.
2. Contre indications du retraitement endodontique
 patient à risque médical reconnu, refus du patient.
 Dent non conservable, sans intérêt thérapeutique.
 Manque de plateau technique spécifique (aides optiques ,plateau de
microchirurgie…).
 Praticien non expérimenté.
 Difficulté technique d’accès et de désobturation.
 Risques liés à l’intervention : fragilisation de la structure dentaire , proximité de
structures nobles voisinantes (sinus, nerf mentonnier , nerf dentaire inférieur)
5. ARBRE DÉCISIONNEL
Après une analyse clinique et radiographique le praticien doit s’interroger si :
 La conservation est-elle pertinente?
 Quel type de reconstitution ?
 Quel type d’ancrage ?
 Anatomie radiculaire ? (courbure….)
 Coopération patient !!(séances longues)
 S’agit il d’une lésion provoquée par l’échec du traitement ou elle est en voie de
guérison ?
 Evaluer les bénifices et les risques ?
Il est essentiel d’exposer les différentes options thérapeutiques au patient et de le faire
participer à la prise de décision. Il est ainsi plus impliqué dans l’acte thérapeutique et

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devient acteur de la décision. Cette décision peut être structuré sous forme d’un arbre
décisionnel qui a été établit par Andem en 1996 (Fig.1 et 2).

Fig.1 : organigramme de décision dans le cas d’échec avéré

En l'absence de signes cliniques et lorsque les signes sont purement radiographiques, il
convient de noter :
•Les circonstances du premier traitement endodintique : Dent pulpée ? Dent nécrosée ?
Lésion périapicale préexistante ?
 Si la dent était pulpée la LIPOE est donc apparue à la suite du traitement
indiquant une contamination du système canalaire et par conséquent justifiant le
reprise de traitement endodontique.
• La date du premier traitement en dodontique associée éventuellement à une
radiographie post opératoire afin de pouvoir réaliser une comparaison des 2 clichés . . . .
 Si la lésion périapicale était déjà présente : celle-ci est peut être en cours de
cicatrisation.Le processus de cicatrisation des lésions péri apicales est long
(plusieurs mois voire des années).
 En cas de traitement initial récent avec lésion radioclaire préexistante, le
retraitement endodontique ne doit pas être systématiquement entrepris (en
l'absence de tout signe clinique).

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 Fig.2 : organigramme de décision dans le cas d’échec potentiel

Dans le cas ou l’obturation canalaire est incorrect, un des critères de prise de décision
clinique va être la qualité de l'étanchéité coronaire.
• Si la restauration coronaire est étanche, le retraitement endodontique n'est pas
indiqué car tout porte à croire qu'un état d'équilibre s'est instauré entre le
traitement endodontique et le péri apex.
• Si la restauration coronaire a perdu son étanchéité plus d’un mois (reprise de
lésion carieuse, limites marginales défectueuses) et donc dans le cas d'un projet
de nouvelle restauration coronaire, cet état d'équilibre peut donc être rompu et il
sera nécessaire de faire le retraitement endodontique.
CONCLUSION
Quelle que soit les indications ou les contres indications de chaque option
thérapeutique (retraitement orthograde ou rétrograde) , les objectifs sont exactement
les mêmes, à savoir la suppression des irritants bactériens et ils diffèrent uniquement
dans la mise en oeuvre technique.

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BIBLIOGRAPHIES
- CARR G. New definition of retreatment in COHEN S, BURNS RC,(eds) Pathway of the
pulp. Saint Louis :Mosby Co. 1998
- CASTELLUCCI A. Endodontics Volumes 1 et 2 editions Il Tri dente, Florence, 2004
- DE CHEVIGNY C, DAO TT, BASRANI BR, MARQUIS V, FARZANEH M, ABITBOL S,
FRIEDMAN S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study--phases 3 and 4:
orthograde retreatment. J Endod. 2008 Feb;34(2):131-7.
- EUROPEAN SOCIETY OF ENDODONTOLOGY Quality Guidelines for endodontic
treatment: consensus report of the european society of endodontology, lnt Endod J. 2006
Dec;39(12):921-30
- GLUSKIN AH, PETERS Cl, WONG RDM, RUDDLE CJ, Chap 31 Retreatment of non Healing
endodontic therapy and management of mishaps in INGLE BAK LAND BAUMGARTNER
(eds) Ingle's Endodontics 6, BC Decker lnc 2008 plOBB-1161
- MACHTOU P, Endodontie, Editions CdP, Paris, 1993
- MACHTOU P, REIT c. Chap 19 Non surgical retreatment in BERGENHOLTZ G,
HORSTED-BINDSLEV P, REIT C. ( eds) textbook of endodontology, Blackwell
Munksgaard 2003 p300-31 O.
- MACHTOU P, MARTIN D. Chap 14 Retraitement orthograde des échecs endodontiques
in SIMONS, MACHTOU P, PERTOT WJ. Endodontie, éditions CdP, 2012 p 295-320
- NG YL, MANN V, GULABIVALA K. Outcome ofsecondary root canal treatment: a
systematic revieivof the literature. lnt Endod J. 2008 Dec;41(12):1026-46.
-SIMON S. Memento Endodontie Volume 2: Retraitements, éditions CdP, 2009

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