Simon en 1972,tient compte de l'antériorité de l'atteinte initiale :
-Lésion endodontique primaire avec lésion parodontale secondaire .
-Lésion parodontale primaire avec lésion endodontique secondaire . -Vraie lés ion combinée à double origine endod / parodontale. En 1979, Harrington et al., établissent une classification intéressante fondée, pour la première fois, sur le sondage parodontale:
Le type du sondage + l'architecture de la lésion
Jouent un rôle important pour l'identification de son origine ainsi que
pour son pronostic (Harrington et al .. 2002) Notre démarche diagnostique et thérapeutique va tenir compte de ces trois classifications :
5 points seront déclinés pour chaque entité :
- les facteurs étiologiques ;
- les caractéristiques propres ; - les moyens cliniques simples de diagnostic ; - le pronostic ; - la modalité thérapeutique A - Lésion d'origine endodontique (LOE)
Il s'agit d'une lésion inflammatoire péri radiculaire d'origine
endodon ique (LIPOE),connue aussi par « parodont ite apicale ». 1 - Facteurs étiologiques l'envahissement du desmodonte par des toxines bactériennes, des germes et des produits issus de la dégradation des protéines pulpaires.
Ensuite véhiculés aux tissus du soutien via
les canaux latéraux, secondaires et accessoires ( portes de sortie endodontique) 2-Caractéristiques de la lésion d'origine endodontique
La parodontite apicale n'est pas systématiquement localisée aux
tissus péri-apicaux.
a - Lésion fermée
b - Absence de sondage Il n'y a pas de possibilité de sondage de la lésion à travers la tache épithéliale.
C-Image radiographique :Image radio-claire
d - Extension apico-coronaire Augmentent de volume de façon indépendante Former une seule lésion importante
e-Guérison ad –integrum(réparation intégrale)
3 - Moyens cliniques simples de diagnostic
Le diagnostic s’effectue par:
-Les tests de vitalité pulpaire
-La radiographie : - Image radioclaire - Le niveau de la crête alvéolaire reste inchangé. -Le sondage parodontal: Absence de défaut de l’attache épithéliale. a - Extériorisation de la lésion d'origine endodontique
Les lésions habituellement chroniques et de découverte est fortuite.
peuvent passer par une phase aigue qui s’accompagnent d’une
accumulation du liquide exsudatif.
Collection de pus qui tend à s’évacuer par une voie de drainage à
travers de tissus mous ,ce qu’on appelle la fistule b -Abcès d'origine endodontique et voies d'extériorisation
La seule et unique condition pour que une LOE communique avec
le milieu extérieur est l’existence d’une fistule
Une fistule = voie de communication entre LOE et le milieu buccal
Quand le trajet est intrabuccal, on distingue deux types de
fistules: alvéolaire et desmodontale. Fistule alvéolaire
C’est la voie d'extériorisation la plus fréquente.
Elle se trouve du coté vestibulaire et peut se trouver à distance de la dent causale.
Moyens cliniques de diagnostic de la fistule alvéolaire
Fistule desmodontole
C’est la voie d'extériorisation du pus la moins fréquentes .
Elle se situe généralement au niveau du sulcus La fistule desmodontale déroge aux caractéristiques habituelles de la LOE, car c'est la seule et unique situation dans laquelle :
- La LOE n'est plus localisée dans la masse d'os ; ce n'est plus une lésion fermée; -Elle s'extériorise directement à travers le sulcus.
-La couche cémentaire en regard de la fistule, sur la surface radiculaire,
n’est pas altérée, ce qui permet une réattache complète au cours du processus de guérison (Safar et al., 1988) Moyens cliniques de diagnostic de la fistule desmodontale
le diagnostic est posé par deux moyens:
-les tests vitalité :
-le sondage se révèle profond, atteignant souvent la région apicale. Conduit de façon circonferentielle autour du collet de la dent, il révèle un défaut d’attache localisé et étroit en forme de U. Ce type de sondage indique l'effondrement partiel de la crête osseuse du côté vestibulaire lingual ou proximal au niveau de la dent causale mais qui reste ponctuel . 6 _Diagnostic différentiel de la fistule desmodontale
a-Fêlures et fractures radiculaires.
-La Fêlure -La fracture radiculaire Le sondage : -La fracture radiculaire: bilatérale symétrique en forme de U
-Fêlures: unilatéral en forme de U du même coté de la surface
radiculaire atteinte. b - Sillon embryonnaire
Correspond à une malformation au cours du développement de la dent. Il
s'agit d'un défaut de coalescence amélo-dentinaire qui forme une invagination corono-radiculaire. Section transversale au niveau du tiers apical Communication entre cavité pulpaire et le sillon c- Perle et coulée d'émail d - Racines fusionnées e-Racines concaves f-Perforation radiculaire B - Lésion d'origine Parodontale (LOP)
Les lésions d’origine parodontale (LOP) sont des manifestations
inflammatoires du tissu de soutien des dents consécutives aux maladies parodontales.
1-Les facteurs étiologiques
la plaque dentaire et le tartre.
2 - Caractéristiques Elle se distingue par des caractéristiques tout à fait opposées à celles de LOE. - Lésion ouverte -Type du sondage -Image radiographique -Extension coronoapicale -Mobilité -Réparation : absence de guérison -Atteinte multisites - Remarque: L'influence de la maladie, parodonta le sur la pulpe est mineure, voire inexistante. 3 - Moyens cliniques simples de diagnostic De par leurs caractéristiques propres, les lésions d'origine parodontale ne peuvent pas simuler l'apparence clinique ni radiographique d’une lésion d’origine endodontique. -Plusieurs dents sont atteintes. -Il y a présence de plaque et du tartre.
4 - Pronostic Le pronostic de la poche parodontale dépend. -du type de la maladie; · -de son stade évolutif ; - de la réponse de l'hôte ; - du nombre de murs osseux résiduels ; - de l'efficacité thérapeutique; - de l'aptitude du malade à contrôler sa plaque -du suivi post-thérapeutique. 5 - Diagnostic différentiel de la poche infra-osseuse(intra- osseuse)
Dans le cas de poche infra-osseuse. il existe 4 caractéristiques qui la
différencient de la lésion fistulaire d'origine endodontique.
a - Vitalité pulpaire positive
b- Type du sondage et architecture lésionnelle
6 - Modalités thérapeutiques
Le traitement est celui d'une poche profonde d'origine parodontale.
Plus il existe de parois osseuses résiduelles, plus le pronostic de la lésion est favorable B - Lésion Endo-Parodontale concomitante (LOEPc)
Proposée par Mattscheck (2008)
Ont une double origine, endodontique et parodontale. l - Facteurs étiologiques
Atteinte simultanément d'une lésion endodontlque et d'une lésion
provenant d'une maladie parodontale. Au départ les deux lésions peuvent coexister mais de façon indépendante . Former une lésion confluente. 2 – Conditions strictement indispensables à une lésion endo-parodontale confluente
-Une nécrose pulpaire ou un échec avéré du traitement endodontique de
la dent. -La présence de la maladie parodontale. -Une communication entre les deux lésions soit au niveau de leur image radiologique, soit au niveau du sondage soit aux deux . 3-Caractéristiques
a- Lésion ouverte b-Sondage
-Le sondage en forme de V, large au collet(composante Parodontale).
-Le sondage en forme de U(la composante endodontique). c ·Image radiologique La radiographie peut révéler deux types d'atteintes: -Une atteinte osseuse en V, -Une atteinte osseuse englobant la crête osseuse soit en mésial en distal ou les deux.
d – Etat de la pulpe la dent est nécrosée ou on note souvent un trt endo inadéquat
E-Mobilité Le degré de mobilité dépendra de l’ampleur de la lyse osseuse due à la maladie parodontale 4 - Moyens cliniques simples de diagnostic Le diagnostic devient plus difficile : les deux lésions convergent sur la surface radiculaire de la racine pour former une et unique lésion confluente.
Le diagnostic d'une lésion confluente est effectué à l'aide
-des tests de vitalité pulpaire et par le type du sondage.
-la tomographie volumétrique à faisceaux coniques permet de visualiser le nombre de murs osseux résiduels autour d'une racine a – Sondage dans le cadre endo-parodontal
-En parodontologie,
-Sondage passif = en parodontologie,
-Sondage actif 5 - Pronostic
Lorsque les deux lésions sont indépendantes, le pronostic de la
conservation de la dent dépendra de l'importance de la lésion parodontale. en cas de lésion confluente, l'étiologie initiale de la lésion ne joue aucun rôle dans son pronostic qui ne dépendra que de l'importance de sa composante parodontale. 6 - Diagnostic différentiel
Lorsque les deux lésions sont indépendantes, chacune d'elles ayant ses propres caractéristiques, leur diagnostic respectif ne pose de problème.
En cas de la confluence des deux lésions les caractéristiques
Cliniques et radiographiques peuvent simuler celles qu’on a vu précédemment à propos de la fistule desmodontale. 7-Modalités thérapeutiques
La séquence thérapeutique peut se résumer de la façon suivante:
- traitement ou retraitement endodontique (suivi 3mois)
- préparation initiale et instruction à l'hygiène quotidienne. -Guérison endodontique +évaluation parodontale. -Pas d’amélioration de la lésion on peut alors entrevoir une prédominance parodontale de la lésion:La régénération tissulaire guidée (RTG) associée ou non à un matériau de comblement ou à une greffe osseuse. Conclusion
La double étiopathogénie de ces lésions implique une thérapeutique
mixte endodontique et parodontale. Quelle que soit l’étiologie de la lésion endo-parodontale, le traitement ou le retraitement endodontique sera entrepris en première intention.
L’évolution dépend essentiellement du degré d’atteinte des tissus
parodontaux ; la spécificité de la guérison endodontique.
![Les fondateurs de la Pharmacologie: A.I.M. Al-Ghafiki - A.M.A. Ibn-Al-Baïtar - A.H. Al-Dinawari - M.I.Z. Ar-Razi [Rhazès] - A.H. Ibn-Sina [Avicenne]](https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/word_document/259246870/149x198/603d866424/1617219332?v=1)
