ANESTHESIE PEDIATRIQUE PAR UN ANESTHESISTE NON PEDIATRE 117

ANESTHESIE PEDIATRIQUE PAR UN

ANESTHESISTE NON PEDIATRE:
URGENCES O.R.L.

I. Constant, M-C. Dubois, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France.

INTRODUCTION
La notion d’urgence implique de façon générale la menace d’une fonction vitale.
Au niveau de la sphère ORL, la fonction vitale la plus souvent menacée est la ventila-
tion qui dépend de l’intégrité de la filière aérienne. Ainsi c’est le plus souvent dans le
contexte délicat de l’obstruction des voies aériennes qu’est amené à intervenir le méde-
cin anesthésiste-réanimateur. L’inhalation de corps étranger représente la cause la plus
fréquente d’obstruction respiratoire aiguë chez l’enfant ; l’épiglottite, étiologie classi-
que de dyspnée aiguë est devenue rarissime, cependant sa gravité justifie la connaissance
de sa prise en charge ; l’obstruction respiratoire peut également se situer au niveau
pharyngé telle que celle observée dans les phlegmons rétropharyngiens ou la décom-
pensation aiguë d’une hypertrophie amygdalienne. Par ailleurs certaines urgences
hémorragiques comme les saignements après amygdalectomie ou plus rarement adé-
noïdectomie peuvent rapidement compromettre l’équilibre circulatoire. D’une façon
générale, la prise en charge anesthésique optimale des urgences ORL repose sur une
étroite collaboration entre le chirurgien ORL et l’anesthésiste, cette collaboration
impliquant par ailleurs une confiance réciproque entre les deux équipes.

1 . CORPS ETRANGERS DESVOIES AERIENNES SUPERIEURES

L’inhalation de corps étranger est un des accidents domestiques les plus fréquents
survenant principalement chez l’enfant de moins de 3 ans. Cet accident est responsable
du décès de plus de 300 enfants par an aux USA [1]. La plupart des décès surviennent
dans les minutes suivant l’inhalation sur les lieux mêmes de l’accident. D’autre part
l’incidence des complications augmente avec le délai de prise en charge [2, 3].
En situation aiguë, la manœuvre de Heimlich peut permettre dans certaines circons-
tances dramatiques, d’expulser un corps étranger laryngé. Elle consiste à exercer une
brusque poussée sous-diaphragmatique ce qui refoule le diaphragme vers le haut et
expulse brutalement l’air contenu dans les voies aériennes et les poumons. Chez le
nourrisson de moins de 1 an, il est recommandé de commencer par administrer une
série de grandes claques sur le dos de l’enfant installé en décubitus ventral sur le genou
du sauveteur qui soutient la tête de l’autre main (manœuvre de Mofenson). Cependant
ces manœuvres ne doivent être pratiquées que dans un contexte d’extrême urgence
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chez un enfant asphyxique avec une suspicion de corps étranger bloqué à l’étage glot-
tique. Ces manœuvres ne doivent pas être réalisées si le corps étranger est trachéal ou
bronchique, car elles exposent à un blocage du corps étranger au niveau du larynx lors
de l’expulsion. En dehors de ces cas dramatiques, c’est plus généralement dans un
contexte de semi-urgence que se pose la question de l’existence d’un corps étranger. Il
peut s’agir d’une détresse respiratoire en rapport avec le blocage d’un corps étranger
dans l’arbre trachéo-bronchique, ou d’une exploration systématique au décours d’un
syndrome de pénétration (plus de 90 % des cas) ou d’une pneumopathie récidivante de
localisation fixe. La plupart des corps étrangers sont retrouvés dans l’arbre trachéo-
bronchique droit [4].
Les voies aériennes des jeunes enfants sont étroites, et l’apparition d’un œdème
autour d’un corps étranger non obstructif peut être très rapidement responsable d’une
obstruction quasi-complète transformant une situation clinique contrôlée en une urgen-
ce dramatique. Si l’état clinique le permet, une radiographie thoracique sera réalisée ;
elle permet dans environ 80 % des cas de localiser un corps étranger radio opaque ou
d’objectiver des signes indirects évocateurs de sa localisation. L’aspect le plus habituel
est un emphysème unilatéral lorsque le corps étranger gêne la sortie des gaz alvéolaires
(trapping). Dans environ 80 % des cas, le corps étranger est de nature biologique. Cer-
tains comme les cacahuètes auront tendance à se fragmenter lors de l’extraction, d’autres
à gonfler sous l’effet de l’humidité des voies aériennes (fèves). Les corps étrangers
huileux provoquent une réaction inflammatoire locale rapide, les corps étrangers soli-
des et durs peuvent être responsables de saignements.
De durée imprévisible, l’anesthésie pour extraction de corps étranger est souvent
difficile et ne doit être débutée qu’en présence du chirurgien O.R.L. Le monitorage de
l’oxygénation par oxymètre de pouls est indispensable pour la réalisation de ces actes.
En dehors des cas d’extrême urgence, où il faut tenter l’ablation d’un corps étranger
glottique (laryngoscope et pince de Magill) ou essayer de repousser un corps étranger
trachéal obstructif dans une bronche souche chez un enfant totalement asphyxique, il
est nécessaire de réaliser une anesthésie générale dans les meilleures conditions pos-
sibles. Dans une enquête récente réalisée en Italie, seuls 20 % des enfants sont vus dans
les 24 heures suivant le syndrome de pénétration, 65 % étant vus dans la première
semaine suivant l’inhalation[5]. Ce délai probablement comparable en France explique
que dans la plupart des cas ces anesthésies sont réalisées dans un contexte de semi-
urgence. Ainsi, d’une façon générale deux situations peuvent se distinguer :
1-L’enfant se présente avec des signes d’intolérance respiratoire marquée, qu’il s’agisse
d’une inhalation très récente ou d’une aggravation brutale à distance d’un syndrome
de pénétration. Devant la menace respiratoire, l’endoscopie laryngo-trachéo-bron-
chique rapide sous anesthésie générale est alors justifiée quel que soit le statut digestif.
L’induction anesthésique recommandée est donc dans ce cas une séquence rapide
associant un agent hypnotique rapide (par exemple du propofol à la dose de 5 mg.kg-1)
et la succinylcholine (1,5 à 2 mg.kg-1) associée à une pression cricoïdienne adaptée.
Si le corps étranger est sous-glottique, il peut être retiré à la pince lors de la laryngos-
copie. Dans les autres cas, la trachée est intubée avec une sonde adaptée à la taille de
l’enfant, puis la vidange gastrique est réalisée avec une sonde de gros calibre. La
sonde d’intubation est ensuite enlevée et remplacée par le bronchoscope sur lequel la
vérification assistée est poursuivie. Cependant en l’absence de voie d’abord veineuse,
certains anesthésistes choisissent l’induction par inhalation de sévoflurane afin d’une
part d’éviter les risques de mobilisation du corps étranger lors de la ponction veineu-
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se et d’autre part de maintenir une ventilation spontanée jusqu’à la phase initiale de

l’endoscopie [6].
2-La deuxième situation est la plus fréquente. En effet la plupart des enfants admis en
urgence pour une suspicion d’inhalation de corps étranger se présentent avec une
période de jeûne d’au moins 6 h. Dans ce cas, l’induction peut être réalisée par inha-
lation progressive de sévoflurane au masque en oxygène pur, afin de conserver une
ventilation spontanée pendant la phase initiale de l’examen [7]. Après prise d’une
voie d’abord, il est réalisé une anesthésie locale de la glotte très soigneuse avec de la
xylocaïne à 1 ou 2 % (dose maximale 4 mg.kg-1) ; la xylocaïne à 5 % en spray peut
être utilisée à condition de limiter la dose administrée à 1 spray chez le nourrisson
< 10 kg et 2 sprays si le poids est compris entre 10 et 20 kg [8]. Puis le bronchoscope
est introduit dans la trachée. L’anesthésie est entretenue soit avec un agent halogéné
(sévoflurane) administré par l’orifice latéral du bronchoscope rigide soit avec du pro-
pofol en perfusion continue ou en bolus. La mise en place du bronchoscope rigide
requiert une anesthésie profonde afin d’abolir le réflexe de toux dû aux manipula-
tions trachéo-bronchiques de l’endoscope. La ventilation est assistée manuellement
par l’intermédiaire d’un raccord latéral sur le bronchoscope. Les insufflations doi-
vent être suspendues lors des manœuvres d’extraction du CE (introduction des pinces
dans le bronchoscope). Dans tous les cas, il peut être nécessaire au cours de l’extrac-
tion d’administrer de la xylocaïne (0,5 ou 1 %) dans l’arbre trachéo-bronchique pour
diminuer la réactivité des voies aériennes et dans certains cas, de l’adrénaline diluée
lorsqu’il existe une réaction inflammatoire locale importante. La surveillance de la
ventilation peropératoire est primordiale. Elle repose sur l’examen clinique et le
monitorage de l’activité cardiaque (scope) et de l’oxygénation périphérique (oxymè-
trie de pouls). L’administration d’un corticoïde intraveineux à visée anti-inflammatoire
est souvent utile (par exemple solumeédrol 2 mg.kg-1). Par ailleurs une antibiothéra-
pie est le plus souvent instituée. Au réveil, l’administration d’oxygène doit être
systématique. Un aérosol contenant de l’adrénaline (jusqu’à 0,5 mg.kg-1 par aérosol
en 20 min) est très utile en cas de réaction inflammatoire locale secondaire aux manœu-
vres endoscopiques. Une radiographie de thorax doit être systématiquement effectuée
en salle de réveil.
Des complications peuvent survenir lors de l’extraction du corps étranger. La plus
redoutable est le blocage des deux orifices bronchiques par fragmentation du corps
étranger lors des tentatives d’extraction. Il ne reste alors qu’à tenter soit l’extraction
unilatérale, soit de repousser le corps étranger dans une bronche lobaire. Plus souvent,
le corps étranger se fragmente et le risque est de laisser persister un corps étranger
résiduel. Les interventions retardées (lobectomies ou plus souvent segmentectomies)
représentent une part non négligeable de la chirurgie pulmonaire infantile.

2 . EPIGLOTTITES
La vaccination systématique des nourrissons contre l’Hémophilus Influenzae de
type B, a considérablement réduit l’incidence des épiglottites qui sont donc actuel-
lement exceptionnelles [9]. Classiquement, les épiglottites surviennent le plus souvent
chez l’enfant entre 2 et 7 ans. Quelques cas ont cependant été rapportés chez l’enfant de
moins de 2 ans. Il s’agit d’une maladie bactérienne due à l’Haemophilus Influenzae de
type B à début brutal associant dyspnée, signes généraux, fièvre élevée, dysphagie in-
tense et hypersalivation. Elle doit se différencier de la laryngotrachéite banale (Tableau I).
Si le diagnostic d’épiglottite est posé (en règle générale sur des critères cliniques), il
faut transporter l’enfant vers un centre capable d’assurer immédiatement le maintien de
la liberté des voies aériennes, c’est-à-dire en règle générale une intubation trachéale.
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Pendant ce transport, il faut absolument respecter la position assise, si l’enfant a adopté

cette position pour tenter de maintenir une ventilation suffisante [10].
Une récente étude américaine met en évidence quelques modifications induites par
la vaccination systématique : diminution du nombre total d’infections, élévation de l’âge
moyen des enfants atteints, apparition d’autres agents pathogènes (streptocoque A, pneu-
mocoque…), la symptomatologie reste par contre globalement inchangée [11, 12].
La réalisation d’une intubation trachéale chez un enfant ayant une épiglottite ne
doit être faite que par des médecins expérimentés et habitués à réaliser ce geste. Cette
prise en charge est réalisée soit par les anesthésistes, soit par les pédiatres-réanimateurs
selon les centres. Dans tous les cas, il faut s’assurer de la présence sur place d’un chi-
rurgien O.R.L. capable de réaliser une trachéotomie si besoin. Cette dernière éventualité
est cependant exceptionnelle.
Tableau I
Comparaison épiglottite/laryngite
EPIGLOTTITE LARYNGITE
Etiologie bactérienne virale
Incidence rare fréquente
Age 1 à 5 ans surtout < 3 ans
Obstruction sus-glottique sous-glottique
Signes cliniques
• début brutal (heures) progressif (jours)
• fièvre élevée modérée
• dysphagie présente absente
• salivation présente absente
• signes toxiques présents absents
• position assise (++) indifférente
• toux généralement absente présente
• voix normale puis étouffée enrouée
• fréquence respiratoire en général normale rapide
• leucocytose +++ polynucléaires +/- lymphocytes
• durée courte plus longue
Traitement
• O2 et humidification habituelle indispensable
• hydratation IV per os ou IV
• Adrénaline (aérosol) non souvent indiquée
• corticoides no n souvent indiqués
• antibiotiques toujours non systématiques
• intubation 95 à 100A % rare < 3%
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L’intubation est réalisée au mieux dans un bloc opératoire. Dans ce cas, il est possi-
ble de réaliser une induction anesthésique au masque avec du sévoflurane en oxygène
pur [13]. Lorsqu’un niveau d’anesthésie suffisant est obtenu, une laryngoscopie est
pratiquée permettant une anesthésie locale de la glotte. Celle-ci est généralement très
inflammatoire et la visualisation des cordes vocales impossible. Lorsque la glotte est
visualisée, il est en général toujours possible d’introduire un tube trachéal d’un diamè-
tre inférieur à celui normalement utilisé pour l’âge de l’enfant. Si la visualisation est
facile et que l’enfant tolère bien la laryngoscopie, il est préférable de réaliser une intu-
bation nasotrachéale plus aisée à maintenir en place qu’une sonde orotrachéale. En cas
de laryngospasme, l’injection de succinylcholine (2 mg.kg-1) peut être nécessaire.
Dans un service de réanimation, l’intubation est en règle réalisée après administra-
tion de midazolam IV (0,1 à 0,2 mg.kg-1) et anesthésie locale de glotte. Cette intubation
doit être réalisée en laissant l’enfant en position assise lorsque la détresse respiratoire
est majeure. L’utilisation d’un fibroscope introduit par voie nasale semble intéressante,
ce procédé permet de confirmer le diagnostic d’épiglottite d’une part et d’autre part
d’intuber l’enfant par la technique du mandrin [14, 15] ; cette fibroscopie peut être réa-
lisée sous anesthésie locale associée à une prémédication (midazolam IR, 0,4 mg.kg-1)
ou à l’inhalation de sévoflurane.
L’intubation réalisée, il est habituel d’instaurer une ventilation assistée de courte
durée (48 h) qui permet une humidification des voies aériennes. Ceci est recommandé
car le travail ventilatoire nécessité par l’emploi d’une sonde trachéale de petit diamètre
est élevé. L’association à une méningite n’est pas exceptionnelle puisqu’elle est retrou-
vée dans près de 10 % des épiglottites. L’antibiothérapie utilisait classiquement
l’ampicilline, mais actuellement environ 20 % des souches d’Haemophilus Influenzae
sont productrices de bêta-lactamases. Pour cette raison, l’antibiothérapie de première
intention fait appel actuellement à une céphalosporine de 3e génération ayant une bon-
ne diffusion dans le LCR (cefotaxime 200 mg.kg-1.j-1 ou ceftriaxone 100 mg.kg-1.j-1) [16].
Ce traitement est poursuivi pendant 3 à 5 jours par voie IV puis un relais est assuré par
voie orale.
L’extubation est en règle générale possible dès la 24 à 48e heure. On attendra qu’il
existe une fuite autour du tube trachéal mis en place initialement et que les signes
généraux de gravité disparaissent.

3 . OBSTRUCTIONS PHARYNGEES AIGUES

3.1. PHLEGMON RETROPHARYNGIEN
Il s’agit d’une pathologie relativement fréquente, le caractère urgent du traitement
est lié à l’obstruction de la filière pharyngée. Cette obstruction est plus fréquente chez
le nourrisson compte tenu de l’étroitesse physiologique des voies aériennes supé-
rieures. Le jeune âge de l’enfant justifie au mieux une prise en charge dans une structu-
re adaptée à la pratique pédiatrique, notamment sur le plan anesthésique, chirurgical et
radiologique.
La prise en charge de ces nourrissons débute par la mise en place d’une voie d’abord
veineuse de bonne qualité. Celle-ci permet d’une part d’assurer des apports hydroélec-
trolytiques chez un enfant souvent gêné pour s’alimenter, et d’autre part d’administrer
une antibiothérapie à large spectre associant par exemple cefotaxime (100 mg.kg-1.j-1),
fosfomycine (100 mg.kg-1.j-1) et ornidazole (30 mg.kg-1.j-1). La présence d’une collec-
tion est en général affirmée par tomodensitométrie ou échotomographie (attention à la
prémédication dans ce contexte). La ponction drainage de cet abcès est décidée en
urgence devant des signes d’intolérance respiratoire comme des épisodes d’apnées sur-
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venant classiquement lors du décubitus dorsal. L’anesthésie se caractérise par la possi-

bilité de difficultés d’intubation, liées au volume de l’abcès. Chez cet enfant à jeun, la
présence d’une voie d’abord veineuse et l’incertitude quant aux conditions d’intuba-
tion font souvent préférer l’induction intraveineuse avec laryngoscopie directe sous
propofol. L’utilisation d’une sonde préformée buccale facilite la mise en place de l’ouvre-
bouche. La suite de l’anesthésie obéit aux règles classiques de l’anesthésie du jeune
enfant [17, 18]. L’extubation est réalisée chez un enfant réveillé après récupération des
réflexes de déglutition. L’analgésie postopératoire repose sur l’administration de nal-
buphine IV (0,2 mg.kg-1 toutes les 4 à 6 heures), associée à du propacétamol IV
(30 mg.kg-1 toutes les 6 h).
3.2. AMYGALECTOMIE EN URGENCE
L’amygdalectomie en urgence est indiquée devant des signes d’intolérance respira-
toire liés à une obstruction aiguë de la filière aérienne par des amygdales jointives et
obstructives. Il s’agit classiquement d’un enfant présentant une poussée aiguë d’amyg-
dalite en général d’origine infectieuse sur amygdales hypertrophiques. L’enfant présente
une gêne respiratoire importante majorée en décubitus dorsal. L’intervention est alors
programmée en semi-urgence avec le respect d’une période de jeûne de 6 à 8 heures.
Le bilan préopératoire recherche, en plus des éléments habituels [19], un retentisse-
ment de la pathologie obstructive sur la fonction cardio-respiratoire avec au maximum
un tableau d’hypertrophie du cœur droit.
La présence d’un retentissement cardiaque impose une surveillance postopératoire
prolongée en SSPI (environ 24 h), afin de dépister des anomalies respiratoires décom-
pensées après l’intervention (apnée, hypoxie, hypercapnie); ces anomalies sont d’autant
plus fréquentes que l’enfant est jeune (moins de 3 ans) et que la pathologie obstructive
préopératoire est importante [20, 21]. L’induction anesthésique est de préférence
réalisée par voie intraveineuse compte tenu des conditions (dyspnée obstructive). La
mise en place d’une canule de Guedel permet de lever l’obstruction dès la perte de
conscience de l’enfant. La laryngoscopie peut être effectuée sous hypnotique associé à
un morphinique, l’intubation peut être facilitée par l’administration d’un myorelaxant
après avoir vérifié l’efficacité de la ventilation manuelle. Après l’induction, le protocole
anesthésique est comparable à celui décrit dans le cadre d’une amygdalectomie
programmée [19].

4 . URGENCES HEMORRAGIQUES
4.1. REPRISE D’UNE ADENOIDECTOMIE OU D’UNE AMYGDALECTOMIE
La reprise d’une adénoïdectomie est une éventualité peu fréquente mais possible, sa
prise en charge repose sur les mêmes principes que celle de la reprise de l’amygdalec-
tomie. L’amygdalectomie est au troisième rang des opérations les plus fréquentes chez
l’enfant. L’évolution des techniques anesthésiques et du monitorage a récemment
amélioré le taux de mortalité et de morbidité lié à ce type d’intervention. Cependant,
des complications et des problèmes graves surviennent encore en phase per et postopé-
ratoire. Les complications hémorragiques sont les plus fréquentes en postopératoires et
justifient un taux non négligeable de reprise chirurgicale en urgence.
Les hémorragies primaires surviennent dans les premières heures postopératoires,
et souvent dans les 6 premières, ce qui justifie une reprise de l’alimentation au-delà de
cette 6e heure postopératoire et la vérification des loges amygdaliennes par un chirur-
gien ORL avant la sortie de salle de réveil. Les hémorragies tardives par chute d’escarre
surviennent toujours au domicile. Leur pic de fréquence se situe au 5e jour postopéra-
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toire, mais elles sont observées jusqu’au 20e jour. Le taux global de reprise chirurgicale
varie de 0,1% à 2,4% selon les séries. La prise en charge de la reprise pour saignement
après amygdalectomie débute d’une part par la prescription d’un bilan biologique (NFS
plaquettes, TP et TCK, groupe et recherche d’agglutinines), et d’autre part par la mise
en place d’une voie d’abord veineuse efficace permettant d’assurer la compensation
volémique de la spoliation sanguine selon les règles préconisées chez l’enfant (par
exemple 10 mL.kg-1 de gélatines) [22, 23]. L’importance des saignements, souvent
difficile à évaluer compte tenu de l’absence d’extériorisation (séquestration gastrique),
est au mieux appréciée sur le taux d’hémoglobine. Si les complications hémorragiques
dans le contexte de l’amygdalectomie sont le plus souvent d’origine chirurgicale, elles
peuvent néanmoins conduire au diagnostic d’une forme mineure d’anomalie de
l’hémostase (le plus souvent maladie de Willebrand) nécessitant un traitement propre
(par exemple DDAVP dans le cadre d’une maladie de Willebrand) ou encore d’une
anomalie non diagnostiquée lors du bilan préopératoire [24].
L’anesthésie pour hémostase chirurgicale, après correction de l’hypovolémie
éventuelle par des cristalloïdes ou des macromolécules, est celle d’un sujet à estomac
plein : induction anesthésique rapide IV, après pré-oxygénation, intubation trachéale
avec manœuvre de Sellick et facilitée par la succinylcholine. L’utilisation d’une sonde
préformée orale (RAE) fixée en position médiane permet la mise en place aisée de
l’ouvre bouche sans retentissement sur les pressions d’insufflation. La présence d’un
ballonnet évite la mise en place d’un packing. La vidange de l’estomac est réalisée
après intubation. Les apports hydroélectrolytiques obéissent aux règles habituelles [25]
(Tableau II), la compensation des pertes sanguines peut être réalisée par du sérum phy-
siologique (jusqu’à 15 % de la masse sanguine, 3 volumes pour 1 volume) puis par des
colloïdes (volume à volume), la transfusion sanguine peut être envisagée dans les cas
extrêmes (par exemple, saignement non contrôlé et Hte < 20 % ou Hb < 6 g).

Tableau II
Apports hydroélectrolytriques
Apports de base%: règle des 4-2-1 (26)
• jusqu’à 10 kgA: 4 mL.kg-1.h-1
• de 10 à 20kgA: 40 mL + 2 mL.kg-1(au dessus de 10)/h
• au dessus de 20 kgA: 60 mL + 1 mL.kg-1 au dessus de 20)/h
Apports hydroelectrolytiques%peropératoires (compensation du jeûne + apports de
base + compensation des pertes liées à l’acte):
• Les apports hydroélectrolytiques peropératoires doivent tenir compte de la
compensation du jeûne préopératoireA: apports horaires de base multipliés par le
nombre d’heures de jeûne. La moitié de ce déficit est compensée lors de la
première heure de perfusion, le reste dans les deux heures suivantes.
• Apports de baseA: règle des 4-2-1
• Pertes hydroélectrolytiques liées à l’acteA: minimes dans ce cadre chirurgical, de
l’ordre de 1 à 2AmL.kg-1.h-1
• Le soluté utilisé doit être isotonique en NaCl et faiblement glucosé.
Compensation des pertes sanguines
• Sérum physiologique 3 volumes pour 1 volume, jusqu’à 15A% de la masse sangui-
ne (environ 25 à 30A% d’Hte)
• ColloïdesAau-delàA: volume à volume
Perfusion postopératoire
• Apports de baseA: règle des 4-2-1
• Soluté glucosé à 5A%, plus électrolytes
(Nacl 3-4 g.L-1, KCl 1-2 g.L-1, GluCa 2Ag.L-1)
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