La Revue Sage-Femme (2019) 18, 30—51

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RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

Republication de : Contraception :
Recommandations pour la Pratique Clinique
du CNGOF (texte court)夽
Reprint of: Contraception: CNGOF Guidelines for Clinical Practice (Short
Version)

N. Chabbert-Buffeta,∗,b, H. Marretc, A. Agostinid,

C. Cardinaled, N. Hamdaouid, D. Hassoune,
A.P. Jonville-Beraf, M. Lambertg, T. Lineth,
C. Pienkowskii, G. Plu-Bureauj,k,l, D. Pragoutm,
G. Robinn,o, C. Rousset-Jablonskip,q, M. Schefflerr,
F. Vidals, S. Vigoureuxt,u,v, B. Hédonw

a
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, hôpitaux universitaires
Est parisien, hôpital Tenon, Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), 4, rue de la
Chine, 75020 Paris, France
b
UMRS 938, Inserm Sorbonne université, 75012 Paris, France
c
Service de chirurgie pelvienne gynécologique et oncologique, centre hospitalier
universitaire de Bretonneau, pôle de gynécologie-obstétrique, 2, boulevard Tonnellé, 37044
Tours cedex 1, France
d
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital de la Conception, boulevard Baille, 13005
Marseille, France
e
38, rue Turenne, 75003 Paris, France
f
Centre régional de pharmacovigilance, centre Val-de-Loire, CHRU de Tours, 37044 Tours
cedex, France
g
Service de gynécologie et de médecine de la reproduction, centre Aliénor d’Aquitaine, CHU
de Bordeaux, place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France
h
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier de Loire-Vendée-Océan, 85302
Challans, France

Disponible sur Internet le 11 février 2019

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.10.012.

夽 Cet article a fait l’objet d’une première publication dans Gynécologie obstétrique fertilité & sénologie 2018;46(12):760—76.
https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.10.012.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : nathalie.chabbert-buffet@aphp.fr (N. Chabbert-Buffet).

https://doi.org/10.1016/j.sagf.2019.01.004
1637-4088/© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS.
Republication de : Contraception : Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF (texte court) 31

i
Unité d’endocrinologie et de gynécologie médicale, TSA 70034, centre de référence de
pathologies gynécologiques rares (PGR Toulouse), hôpital des Enfants, CHU de Toulouse,
31000 Toulouse, France
j
Unité de gynécologie endocrinienne, hôpital Port-Royal, 53, avenue de l’Observatoire,
75679 Paris, France
k
Université Paris Descartes, 75005 Paris, France
l
Inserm UMR 1153, Obstetrical, perinatal and paediatric epidemiology research team (Épopé),
Centre for epidemiology and statistics Sorbonne Paris Cité (CRESS), 75005 Paris, France
m
Unité d’orthogénie, service de gynécologie-obstétrique, CHRU de Tours, 2, boulevard
Tonnellé, 37044 Tours, France
n
Centre d’assistance médicale à la procréation et de préservation de la fertilité, centre
hospitalier universitaire de Lille, hôpital Jeanne de Flandre, 59000 Lille, France
o
EA 4308, gamétogenèse et qualité du gamète, centre hospitalier universitaire de Lille,
59000 Lille, France
p
Centre Léon-Bérard, 28, rue Laënnec, 69008 Lyon, France
q
Centre hospitalier de Lyon Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, France
r
Service de gynécologie, CHU, 10, rue du Dr-Heydenreich, 54000 Nancy, France
s
CHU de Purpan, hôpital Paule-de-Viguier, pôle femme-mère-couple, 330, avenue
Grande-Bretagne, 31059 Toulouse, France
t
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bicêtre, Assistance publique des Hôpitaux de
Paris (AP-HP), 94276 Le Kremlin-Bicêtre, France
u
Faculté de médecine Paris-Sud, université Paris-Sud, 94276 Le Kremlin-Bicêtre, France
v
U1018, Inserm, reproduction and child development, Centre for research in epidemiology
and population health (CESP), 94805 Villejuif, France
w
Département de gynécologie-obstétrique, faculté de médecine université de Montpellier
(France), centre hospitalier universitaire Arnaud-de-Villeneuve, 34000 Montpellier, France

MOTS CLÉS Résumé Ces Recommandations pour la pratique clinique en contraception sont les premières
Contraception ; promues par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), afin d’aider
Information ; le praticien à prendre une décision médicale en lui fournissant une synthèse des données scien-
Adolescente ; tifiques existantes sur le sujet. La méthodologie de la Haute Autorité de santé (HAS) a été
Risque vasculaire ; adoptée. Douze questions pratiques ont été sélectionnées par le comité d’organisation et le
Cancer ; groupe de travail. La littérature a été analysée jusqu’en décembre 2017, des recommandations
DIU basées sur le niveau de preuve ont été proposées affectées d’un grade. Les textes longs, dont
cette synthèse est issue, ont été relus par des experts en contraception et des praticiens du
secteur privé ou public, ayant une activité en contraception. Des recommandations pratiques
sont ainsi proposées pour la conduite de la consultation de contraception, l’information sur les
méthodes contraceptives, leurs risques et bénéfices non contraceptifs, la gestion de la contra-
ception hormonale en pratique, la contraception intra-utérine, la contraception d’urgence,
les méthodes locales et naturelles, la contraception chez les adolescentes, après 40 ans, en
situation à risque vasculaire ou carcinologique. La contraception définitive et l’emploi pour
la contraception de molécules ne disposant pas d’une autorisation de mise sur le marché ont
été exclus du champ de ces recommandations. L’avenir de la contraception à court et moyen
terme tel qu’il peut être anticipé aujourd’hui, passe avant tout par le bon usage des moyens
dont nous disposons aujourd’hui, l’information des femmes et l’amélioration de l’accès aux
contraceptions pour toutes les femmes. C’est l’objectif poursuivi par ces recommandations de
pratique clinique du CNGOF.
© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Abstract The French College of Obstetrics and Gynecology (CNGOF) releases its first global
Contraception; recommendations for clinical practice in contraception, to provide physicians with an updated
Information; synthesis of available data as a basis for their practice. The French Health Authority (HAS)
Teenager; methodology was used. Twelve practical issues were selected by the organizing committee and
Vascular risk; the task force members. The available literature was screened until December 2017, and allo-
wed the release of evidence-based, graded recommendations. This synthesis is issued from 12
32 N. Chabbert-Buffet, H. Marret, A. Agostini, et al.

Cancer; developed texts, previously reviewed by experts and physicians from public and private prac-
IUD tices, with an experience in the contraceptive field. Male and female sterilization, as well as the
use of hormonal treatments without contraceptive label were excluded from the field of this
analysis. Specific practical recommendations on the management of contraception prescrip-
tion, patient information including efficacy, risks, and benefits of the different contraception
methods, follow up, intrauterine contraception, emergency contraception, local and natural
methods, contraception in teenagers and after 40, contraception in vascular high-risk situa-
tions, and in case of cancer risk are provided. The short/mid-term future of contraception
mostly relies on improving the use of currently available methods. This includes reinforced
information for users and increased access to contraception for women, whatever the social
and clinical context. That is the goal of these recommendations.
© 2019 Published by Elsevier Masson SAS.

1. Introduction
Les recommandations françaises de prescription de la
contraception ont été mises à jour en 2010 spécifiquement
pour la contraception hormonale chez les femmes à risque
vasculaire par la Société française d’endocrinologie (SFE),
puis en 2013 par la HAS pour la stratégie globale de choix
contraceptif et en 2015 par le CNGOF et la HAS pour la
période du post-partum.
Le CNGOF n’avait jamais émis à ce jour de recommanda-
tions globales sur la contraception.
Douze thèmes pratiques ont été sélectionnés au sein
de ce groupe de travail : épidémiologie, interactions avec
les contraceptifs, consultation en contraception, contracep-
tion d’urgence, bonne pratique du dispositif intra-utérin
(DIU), contraception en situation à risque vasculaire, contra-
ception en situation à risque de cancer et post cancer,
Fig. 1. Niveau de Preuve scientifique (NP) et grade de recomman-
contraception hormonale en pratique (hors DIU au LNG),
dations.
contraception de l’adolescente, contraception de la femme
de la quarantaine et au-delà, place des autres contraceptifs
(méthodes locales et naturelles), bénéfices additionnels et Pour éviter que la validité des recommandations puisse
futurs de la contraception. être mise en doute, la HAS a défini un certain nombre de
Ces recommandations ne concernent pas en revanche principes méthodologiques objectifs que nous avons adop-
la contraception définitive, pour laquelle une réglementa- tés pour élaborer ces Recommandations pour la pratique
tion spécifique est en place, ni la contraception hors AMM clinique (RPC). Le CNGOF est le promoteur de ces RPC.
par progestatifs macrodosés qui fera l’objet d’une recom- Cette démarche méthodologique rigoureuse peut apparaître
mandation spécifique en 2019-2020 dans le cadre de la contraignante, mais est indispensable pour définir claire-
commission hors AMM du CNGOF. ment les interventions sur la santé qui sont appropriées,
celles qui ne le sont pas et celles pour lesquelles il existe
une équivoque ou une inconnue au niveau des preuves scien-
2. Méthodologie tifiques. Dans cette dernière situation, où il n’y a que peu de
données ou très peu fiables, l’avis des membres du groupe
Le but des recommandations du Collège national des gyné- de travail est donné ou celui d’une autre société savante si
cologues et obstétriciens français (CNGOF) est d’aider le elle a porté un avis ; il y a alors accord professionnel (AP).
praticien à prendre une décision médicale en lui fournis- En l’absence de données, il n’y a pas de recommandation
sant une synthèse des données scientifiques existantes sur possible. Les RPC ne sont pas des conférences de consensus
le sujet. Il ne s’agit en aucun cas de critères de jugement de où un groupe d’experts donne son avis. Les conflits d’intérêt
la pertinence des pratiques médicales, ni des normes de qua- des auteurs sont réduits et les liens d’intérêt avec l’industrie
lité de ces pratiques, ni enfin des mesures de performances sont déclarés.
des pratiques. Rappelons schématiquement les cinq étapes avant
Un point méthodologique très important est l’utilisation d’élaborer des RPC :
des n̈iveaux de preuve s̈cientifiques (Fig. 1). En effet, les • désignation par le promoteur (CNGOF) des membres du
textes des rédacteurs ne doivent en aucun cas refléter l’avis comité d’organisation (avec un président scientifique, un
personnel de l’expert, mais leurs conclusions doivent être coordonnateur et un méthodologiste) ;
tirées de la littérature scientifique en affectant un niveau • élaboration des questions précises avec les chapitres de
de preuve scientifique pour chaque affirmation importante. la thématique choisie et désignation des rédacteurs
Republication de : Contraception : Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF (texte court)
(praticien confirmé ou expert) par le comité
d’organisation pour répondre à ces questions. Chaque
rédacteur senior peut s’associer un junior qui écrira avec
lui le chapitre ;
• analyse de la littérature par les rédacteurs et proposi-
tion de conclusions provisoires à partir de leur rapport,
en affectant un niveau de preuve (Fig. 1) pour chaque
affirmation importante ;
• les conclusions et les textes sont adressés à un grand
nombre de lecteurs, experts sur le sujet ou praticiens,
suivant des femmes pour des pathologies en rapport avec
la thématique du secteur privé ou public ;
• élaboration et rédaction de recommandations définitives
en affectant un grade par le comité d’organisation après
avoir pris en considération l’avis des rédacteurs et les
critiques des lecteurs.
Il faut souligner la distinction entre les niveaux de preuve
proprement dit et les g̈rades ¨. Les niveaux de preuve vont
s’appliquer aux données factuelles de la littérature (conclu-
sion et interprétation des données). Par exemple : L̈’aide à
la décision a montré son intérêt lorsqu’il existe un choix thé-
rapeutique (NP1). L’utilisation de modules informatisés ou
de diaporamas sonorisés en salle d’attente avant consulta-
tion permettrait aux femmes de plus facilement choisir une
contraception efficace (NP2) ëst une conclusion des don-
nées de la littérature basée sur les résultats des essais qui
ont été publiés et qui sont concordants. Les grades vont
s’appliquer aux recommandations. Les recommandations
sont des propositions de conduite à tenir ; elles émanent
du groupe de travail qui a tenu compte, non seulement de
ces données factuelles et de leur interprétation, mais aussi
d’autres paramètres comme l’innocuité du traitement ou
de la procédure diagnostique, le bénéfice net attribuable
à la procédure, sa reproductibilité ou sa fiabilité. Dans
notre exemple sur la contraception, nous avons formulé la
recommandation de la façon suivante : Ïl est recommandé
d’utiliser un support d’aide à la décision (Grade A) ¨.
Les textes longs de chaque chapitre sont publiés par leurs
auteurs et les engagent. Le texte court où figurent les prin-
cipales recommandations et leur justification est publié par
l’ensemble du groupe en français pour la diffusion nationale
et en francophonie et en anglais pour le public internatio-
nal. Elles sont présentées pour la première fois à l’occasion
des Journées du Collège de l’année, en décembre 2018 pour
cette année. Les références des textes longs et du texte
court sont limitées à une cinquantaine, ces dernières sont
donc le fruit de la sélection des articles les plus probants.
3. Épidémiologie de la contraception en
France
Si la contraception orale est théoriquement efficace à 99,7
%, son efficacité pratique n’est plus que de 97,6 % en France.
Par ailleurs, le taux d’abandon de cette méthode après une
année d’utilisation est de 30 % (NP2). Quelle que soit la
méthode utilisée (pilule, préservatif, dispositif intra-utérin,
retrait ou méthode connaissance de la fertilité), l’efficacité
pratique diminue au cours du temps [1] (NP2). De ce fait,
il est recommandé d’informer les femmes/couples qu’il y
a une différence entre l’efficacité théorique et l’efficacité
33
pratique (Grade B), que le risque d’échec augmente avec le
temps et qu’il est d’abord lié à une mauvaise utilisation de la
méthode (Grade C). Les échecs contraceptifs dus au défaut
d’observance sont l’une des principales causes de recours
à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) en France [2]
(NP3). Depuis 2000, si le taux de recours à la contraception
d’urgence a augmenté, il n’a pas été observé en parallèle de
ce phénomène un changement des pratiques contraceptives
ou une diminution du taux d’IVG en France, comme cela a
été le cas au Royaume-Uni.
La couverture contraceptive en France est élevée. En
2013, 97 % des femmes âgées de 15 à 49 ans et soumises
au risque de grossesse non prévue utilisent une méthode
de contraception, principalement des méthodes médicales
(72 %) [3,4]. La crise de la pilule de 2013 a remis en
cause l’utilisation de la contraception œstroprogestative et
l’information délivrée par les médecins, mais la pilule reste
le premier mode de contraception devant le dispositif intra-
utérin, le préservatif, la stérilisation et les méthodes dites
ẗraditionnelles öu n̈aturelles ¨.
La couverture contraceptive au cours de la vie change
avec l’âge et les grossesses selon une norme définie : pré-
servatifs en début de vie sexuelle, remplacés par la pilule
lorsque la relation se stabilise, et dispositif intra-utérin
enfin une fois que le nombre d’enfants désirés est atteint.
La contraception définitive est très peu choisie (Baromètre
santé 2016) et très peu proposée par les professionnels de
santé [5]. La contraception en France reste une contra-
ception principalement féminine, laissant peu de place au
couple et aux hommes.
La mortalité associée à la contraception est très faible.
Les grandes études de registre ou les cohortes prospec-
tives comparant les femmes prenant une contraception (de
manière générale) aux autres n’ont pas permis de mettre en
évidence une augmentation de la mortalité spécifique liée
à la contraception ou à la contraception hormonale (NP2).
Sur la dernière cohorte États-Unis, il a été observé plus de
morts violentes ou accidentelles chez les utilisatrices (NP2).
Les études de mortalité sont concordantes pour conclure à
une diminution de la mortalité par cancer de l’ovaire et can-
cer en général. L’augmentation de la mortalité secondaire
au cancer du sein reste controversée en fonction des études
[6-10]. Les femmes obèses sont une population à risque
Il est recommandé d’informer les femmes/couples
qu’il y a une différence entre l’efficacité théorique
et l’efficacité pratique de la contraception (Grade B),
et que le risque d’échec augmente avec le temps
(Grade C).
Il est recommandé d’informer les femmes/couples que
le risque d’échec d’une méthode de contraception est
d’abord lié à une mauvaise utilisation de la méthode
(Grade C) ou à la prescription d’une méthode inadaptée
aux conditions de vie et de sexualité. Il est également
nécessaire de donner une information sur l’observance
et sur l’accessibilité de la contraception en général et
notamment de la contraception d’urgence ainsi que de
sa délivrance gratuite (Grade C).
34
Il est justifié d’informer les femmes (Grade B) que la
mortalité toutes causes confondues n’est pas associée
à la prise d’une contraception (HR : 0,94 ; IC 95 %
: 0,87-1,02) et qu’il faut évaluer à chaque âge la
balance bénéfice/risque (Grade B) pour effectuer un
choix adapté, personnalisé et conforme au choix de la
femme.
de grossesse non prévue en raison d’un accès limité à la
contraception. Chez les femmes obèses, les contraceptions
ont la même efficacité que pour les femmes de poids nor-
mal, bien que les études soient peu nombreuses (NP3). En
ce qui concerne le risque cardiovasculaire et thromboem-
bolique : l’utilisation de méthode contraceptive est moins à
risque que la grossesse.
Il est recommandé de proposer l’ensemble des
contraceptifs à une femme présentant une obésité sans
autre facteur de risque (Grade B) et de leur faciliter
l’accès à la contraception (Grade C).
Les femmes en situation de précarité sont à risque d’une
couverture contraceptive moindre (NP4). Il est recommandé
de faciliter l’accès à la consultation pour la contraception
aux femmes en situation de précarité, de vulnérabilité et de
proposer toutes les options contraceptives (Accord profes-
sionnel).
Il est recommandé de fournir une information sur
toutes les possibilités contraceptives aux femmes
utilisant des substances toxiques. Les contraceptions
réversibles de longue durée d’action semblent les
contraceptions les plus adaptées, si les femmes le
souhaitent, en cas de risque de mauvaise observance
(Grade C).
4. Pharmacologie et interactions avec les
contraceptifs
Le risque d’interaction médicamenteuse avec les contracep-
tifs hormonaux doit être anticipé, car il peut conduire à
des grossesses non planifiées, en particulier avec certaines
méthodes, comme l’implant, pas toujours perçu comme une
contraception hormonale [7].
Il est recommandé d’utiliser le thésaurus officiel de
l’ANSM pour la prise en compte du risque d’interaction
médicamenteuse avec les contraceptifs [8].
La plupart du temps, ce sont les œstroprogestatifs qui
s̈ubissent l̈es effets des médicaments qui leurs sont asso-
ciés. La plupart des interactions conduisent à une diminution
de l’efficacité des contraceptifs hormonaux et s’expliquent
par l’induction enzymatique hépatique. Il faut prendre en
N. Chabbert-Buffet, H. Marret, A. Agostini, et al.
compte le risque de diminution de l’efficacité contraceptive
par interaction médicamenteuse pour tous les contracep-
tifs hormonaux administrés par voie orale, transdermique
(patchs), sous-cutanée (implant), vaginale (anneau) ou
injectable.
Chez la femme utilisant une contraception hormonale,
quelle que soit sa voie d’administration, il est
recommandé de prendre en compte le risque
de diminution de l’efficacité contraceptive par
interaction lors de la prescription de tout nouveau
médicament, même pour une durée brève (AP) et
de sensibiliser les patientes au risque d’interaction
des contraceptifs hormonaux (quelle que soit la voie
d’administration) avec les médicaments, en particulier
lors d’automédication, mais également en cas de
consommation de certains produits (phytothérapie,
compléments alimentaires...) (AP). Le risque est
d’autant plus élevé que le dosage du contraceptif est
faible (AP).
En cas d’instauration d’un médicament inducteur
enzymatique (tel que le millepertuis, certains
antiépileptiques : carbamazépine, fosphénytoïne,
phénobarbital, phénytoïne, primidone, certains
antituberculeux : rifampicine, rifabutine, certains
antirétroviraux, griséofulvine, modafinil, vémurafénib,
dabrafénib, bosentan, aprépitant) chez une femme
utilisant une contraception hormonale, il est
recommandé, si le traitement est court, d’instaurer
une contraception additionnelle de type mécanique
(méthode barrière) pendant toute la durée du
traitement et le cycle suivant son arrêt et, si
le traitement est long, de choisir une méthode
contraceptive non hormonale (recommandation
ANSM 2018). En cas de prise d’un médicament
inducteur enzymatique dans le mois précédent, il
est recommandé d’utiliser si besoin en plus d’une
contraception d’urgence une méthode non hormonale
(DIU au cuivre). Si ce n’est pas possible, il est
recommandé de doubler la dose de lévonorgestrel
(ANSM) [8].
Il est recommandé d’informer les patientes utilisant
une contraception orale de la conduite à tenir en cas
de vomissements ou de diarrhée importante, quelle
qu’en soit l’origine (médicamenteuse ou non), selon
les préconisations de la HAS, de l’ANSM, et les données
pharmacologiques (HAS). Il est recommandé de prendre
les médicaments contenant du charbon à distance,
c’est-à-dire, plus de 2 heures si possible, avant ou après
la prise d’un contraceptif oral.
En cas de prescription d’étoricoxib, d’atorvastatine,
d’un antifongique azolé (kétoconazole, itraconazole,
voriconazole, posaconazole) ou de bocéprévir, chez une
femme utilisant une contraception œstroprogestative
fortement dosée en EE, il est recommandé de
prendre en compte le risque d’augmentation de la
concentration en EE.
Republication de : Contraception : Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF (texte court)
Il est recommandé d’éviter de débuter une
contraception œstroprogestative pendant la période
d’ajustement posologique de la lamotrigine. Toute
modification (introduction, changement ou arrêt) de
la contraception hormonale devra s’accompagner
d’une adaptation de la posologie de lamotrigine en
collaboration avec le neurologue (AP).
Le millepertuis (vertu antidépressive) provoque une dimi-
nution importante des concentrations en principe actif et
justifie sa contre-indication avec les contraceptifs hor-
monaux. Le jus de pamplemousse consommé en grande
quantité a l’effet inverse majorant les concentrations
d’œstrogène (AP).
Il n’a pas été démontré de réduction de l’efficacité
contraceptive du DIU au cuivre lors de la prescription asso-
ciée d’un AINS (NP3) [9,10].
Une contraception par DIU au cuivre ne contre-
indique pas un traitement chronique ou ponctuel par
AINS (Grade C). Les données concernant l’association
glucocorticoïdes au long cours DIU au cuivre sont trop
limitées pour pouvoir conclure.
Chez une femme utilisant une contraception
hormonale ou chez qui une contraception hormonale
est envisagée après une contraception d’urgence, il
est recommandé d’utiliser le lévonorgestrel comme
contraceptif d’urgence plutôt que l’ulipristal (AP).
Si la prise ou la reprise d’une contraception
hormonale est envisagée après une prise d’ulipristal
acétate en contraception d’urgence, il est
recommandé d’utiliser une contraception additionnelle
de type mécanique pendant les 12 jours qui suivent la
prise de l’ulipristal (ANSM 2018).
5. Consultation en contraception
Si le praticien affiche son choix contraceptif lors de la
consultation, il diminue la satisfaction des patientes (NP1)
et pourrait diminuer la persistance contraceptive (NP4)
[11]. Néanmoins, la consultation structurée permet un
changement du choix contraceptif des patientes et une dimi-
nution des grossesses non prévues (NP1) par rapport à une
consultation traditionnelle non personnalisée. Les princi-
paux thèmes à aborder concernent l’efficacité, les risques,
le coût, la durée d’action et l’aspect pratique (NP2). La
qualité de la communication interpersonnelle permettrait
une plus grande persistance contraceptive (NP2) [12] et une
meilleure satisfaction contraceptive à 2 ans (NP4).
Il est recommandé que la consultation de contraception
soit structurée (avec information complète, et choix
de la patiente), et basée sur les preuves (Grade A)
pour aboutir à une prescription personnalisée. De
fait, la personnalisation du conseil contraceptif est
recommandée (AP).
35
Il est recommandé d’expliquer les éventuels effets
indésirables de la contraception choisie par la femme
(Grade B), car ces explications permettraient une
meilleure persistance contraceptive (AP).
L’aide à la décision a montré son intérêt lorsqu’il existe
un choix thérapeutique (NP1). L’utilisation de modules infor-
matisés ou de diaporamas sonorisés en salle d’attente avant
consultation permettrait aux femmes de plus facilement
choisir une contraception efficace (NP2). En consultation,
la présentation des contraceptifs par catégorie d’efficacité
permet une meilleure compréhension des différences
d’efficacité que celle présentant le nombre de grossesses
(NP1) [13].
Les outils complémentaires à la consultation ayant
permis de montrer une amélioration de la persistance
contraceptive sont éducatifs (NP1) [14]. L’utilisation d’une
fiche d’information sur la contraception orale œstroproges-
tative permet une meilleure connaissance de celle-ci (NP2).
Cependant, la proportion de patientes ne connaissant pas
les conduites à tenir après consultation en cas de risque de
grossesse sous œstroprogestatifs sont nombreuses même en
cas de conseil soutenu (NP2) [15].
Il est recommandé d’utiliser un support d’aide à la
décision (Grade A).
Il n’y a pas à ce jour de données comparatives suffisantes
pour recommander une méthode particulière d’aide à la
consultation (AP).
6. Contraception d’urgence (CU)
Il existe en France deux méthodes de CU : la méthode
hormonale (contraceptifs oraux d’urgence) avec le lévonor-
gestrel (LNG) ou l’ulipristal acétate (UPA) et la méthode
mécanique avec l’insertion post-coïtale d’un dispositif intra-
utérin (DIU) au cuivre. La CU hormonale n’est pas efficace
à 100 % et son efficacité est d’autant plus grande que sa
prise a été effectuée plus précocement après le rapport non
protégé (NP1).
Il est recommandé d’informer les patientes que la CU
n’est pas efficace à 100 % (Grade A).
Un test de grossesse est recommandé en cas de
retard de règles après prise d’une CU (AP).
Le lévonorgestrel (LNG) est un progestatif qui doit être
utilisé dans les 72 heures après un rapport sexuel non pro-
tégé ou en cas d’échec d’une méthode contraceptive (NP1)
[16].
Plus la prise du LNG est proche du rapport à risque, plus
il est efficace en termes de taux de grossesse (NP1).
Le LNG est d’autant plus efficace que pris précocement
par rapport à la période d’ovulation (NP2).
36
Les menstruations sont plus susceptibles d’arriver préco-
cement avec le LNG (NP1).
L’ulipristal (UPA) retarde la rupture folliculaire de 5 jours
lorsqu’il est donné juste avant l’augmentation du taux de LH
(NP2).
L’UPA retarde mieux l’ovulation que le LNG lorsqu’il est
donné en période folliculaire tardive (NP1).
L’UPA a un profil d’effets secondaires similaire au LNG
(NP1).
Les menstruations sont plus susceptibles d’être retardées
avec l’UPA (NP1).
Dans les 2 essais en non-infériorité comparant l’UPA au
LNG dans les 72 premières heures après rapports sexuels,
les taux de grossesse sont statistiquement non différents.
Deux méta- analyses de ces études montrent une supériorité
de l’UPA [17,18], notamment dans la période pré-ovulatoire
immédiate [17]. Au-delà de 72 h, les données montrent une
meilleure efficacité de l’UPA (NP1) [17,18].
En l’absence de contraception au long cours, dans
les 72 premières heures après le rapport sans
protection, l’UPA et le LNG peuvent être proposés
(Grade A). En raison de sa meilleure efficacité
en période péri-ovulatoire, et cette période étant
difficile à déterminer, la prescription d’UPA peut être
recommandée (AP). Au-delà de 72 h, la préférence doit
aller à l’UPA (Grade A).
L’efficacité de la CU par UPA pourrait être diminuée par la
prise d’un progestatif débuté le lendemain ; en revanche, il
n’a pas été démontré d’impact de la prise d’UPA sur une
contraception progestative ou œstroprogestative débutée
juste après la prise d’UPA. Ces données restent limitées,
basées sur l’évaluation de la rupture folliculaire (NP3).
Chez les femmes utilisant une contraception hormonale
au long cours il n’est pas recommandé d’utiliser l’UPA
en CU (Grade C).
Le DIU au cuivre est le plus efficace des moyens de contra-
ception d’urgence (NP1) [18,19]. Le DIU au cuivre peut être
utilisé en CU dans les 5 jours (120 h) après un rapport sexuel
non protégé ou en cas de risque d’échec d’une méthode
contraceptive (NP2).
Le DIU au cuivre a l’avantage d’offrir une contraception
à plus long terme après son insertion (NP2).
Le DIU au cuivre est utilisable en première intention
(Grade A) et son utilisation devrait être encouragée.
Les données sur l’utilisation du DIU au LNG sont trop
limitées pour le recommander en CU.
6.1. Impact de l’obésité
Un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 25 augmente les
risques de grossesse après la prise de lévonorgestrel en
contraception d’urgence (NP1) [20].
N. Chabbert-Buffet, H. Marret, A. Agostini, et al.
Le risque d’échec de la CU chez les patientes obèses (IMC
≥ 30) est multiplié par 4,4 avec le LNG et par 2,6 avec l’UPA
(NP1).
En contraception d’urgence et en cas d’IMC > 30 il est
recommandé de prescrire plutôt un DIU au cuivre ou de
l’UPA (Grade A).
6.2. Contraception intra-utérine
La contraception intra-utérine peut être proposée aux
adolescentes et aux nullipares (Grade B), puisqu’elle
s’accompagne d’une très bonne efficacité et d’un taux élevé
de continuation au prix d’un risque faible de complications
(non supérieur à celui observé dans les autres tranches
d’âge et chez les femmes ayant déjà accouché) (NP2)
[21].
Les données disponibles ne retrouvent pas de risque
infectieux majoré chez les patientes vivant avec le VIH
avant le stade SIDA (NP3). Les contraceptions intra-utérines
n’augmentent pas le risque de progression du virus ni le
risque de transmission au partenaire (NP2).
Il n’y a pas de contre-indication à utiliser les DIU chez
ces patientes vivant avec le VIH avant le stade SIDA
(Grade B).
Il n’y a pas dans les quelques études réalisées de contre-
indication à la contraception intra-utérine chez les patientes
présentant une cardiopathie (NP2).
En cas de cardiopathie sévère, la balance bénéfice-
risque de la pose d’un DIU peut apparaître
plus favorable qu’une grossesse (AP). Une
antibioprophylaxie dans le but de prévenir le risque
d’endocardite infectieuse est nécessaire en cas de
valvulopathie sévère (AP).
Seuls le toucher vaginal avec examen bimanuel et
l’inspection cervicale sont formellement recommandés
(Grade B) avant la pose d’un DIU.
Il est recommandé de ne pas modifier le schéma de
dépistage du cancer du col chez les utilisatrices de DIU
(Grade B) [22].
Un dépistage systématique des IST n’est pas
recommandé avant la pose d’un DIU (Grade B). Il est
en revanche recommandé de réaliser un dépistage
des IST, concernant notamment Chlamydia trachomatis
et Neisseria gonorrheae, en présence de facteurs
de risque d’IST (âge inférieur à 25 ans, partenaire
récent de moins de trois mois, partenaires multiples
dans la dernière année, antécédents d’IST, rapports
sexuels non protégés) (Grade B). Ce dépistage est
effectué idéalement le jour de la prescription de
la contraception intra-utérine (prélèvement vaginal
et endocervical ou autoprélèvement), mais peut être
Republication de : Contraception : Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF (texte court)
réalisé le jour de la pose du DIU sans en retarder
l’insertion si la patiente est asymptomatique (Grade
B) [23].
Le DIU peut être positionné à n’importe quel
moment du cycle (Grade B) dès lors qu’il existe une
certitude sur l’absence de grossesse en cours (NP2).
Lors de la pose d’un DIU, il n’y a pas d’indication
à une antibioprophylaxie ni à une prémédication
systématique (Grade A).
Il est conseillé de couper les fils à 2 à 3 cm de leur
saillie de l’orifice exo cervical au décours immédiat de
l’insertion (AP). Leur longueur pourra être raccourcie
lors d’une visite de suivi en cas de gêne, notamment
lors des rapports sexuels (AP).
Après insertion d’un DIU, les femmes doivent
être informées des symptômes devant les amener à
consulter (AP). Une visite de suivi peut être proposée
dans les semaines suivant l’insertion d’un DIU (AP). Les
femmes doivent être informées de la date attendue de
retrait du DIU (AP).
Il n’est pas recommandé de réaliser une échographie
de contrôle systématique (Grade B) si la patiente est
asymptomatique, que l’insertion du DIU s’est déroulée
sans difficulté et qu’à l’examen les fils sont vus et de
longueur attendue (NP2).
La perforation utérine est une complication rare de la
contraception intra-utérine (NP2). Elle surviendrait le plus
souvent au cours de la pose (NP4). Son diagnostic sur-
vient fréquemment à distance de l’insertion (NP2). Les
facteurs de risques comprennent : l’allaitement en cours, un
délai < 6 mois par rapport à l’accouchement, l’inexpérience
de l’opérateur et une (anté- ou rétro-) version utérine
extrême (NP2).
Devant toute suspicion de perforation, des examens
complémentaires (échographie pelvienne et cliché
d’ASP) doivent être réalisés pour localiser le DIU (AP).
L’abord laparoscopique est la voie à privilégier pour le
retrait des DIU en situation abdominale (AP).
L’expulsion survient le plus souvent dans la pre-
mière année suivant la pose (NP1). Les facteurs de
risque d’expulsion comprennent : âge < 20 ans, ménorra-
gies, dysménorrhées, myomes, adénomyose, antécédent
d’expulsion, diamètre transverse important de la cavité
endométriale (NP2).
Il est recommandé de vérifier la présence des fils
lors de l’examen gynécologique lors de la visite de
suivi, dans les semaines suivant la pose d’un DIU, puis
annuellement (AP).
Le DIU au cuivre est responsable d’une majoration du flux
menstruel (NP1) ; le DIU-LNG 52 mg s’accompagne d’une
réduction du flux menstruel, voire d’une aménorrhée (NP1).
37
Il est nécessaire d’informer les patientes des
modifications du flux menstruel avant la pose d’un DIU
(Grade A).
Quel que soit le type de DIU, les métrorragies
persistantes ou associées à des douleurs pelviennes
doivent motiver des explorations complémentaires à la
recherche d’une complication (AP) [24].
La contraception intra-utérine ne constitue pas un fac-
teur de risque de GEU (NP2).
Néanmoins, en cas de grossesse sur DIU, il convient
en premier lieu d’éliminer une GEU (Grade B). Un
antécédent de GEU ne contre-indique pas la pose d’un
DIU (Grade C).
En cas de grossesse intra-utérine évolutive et désirée, il
y a plus de complications en présence d’un DIU (NP3).
En cas de grossesse intra-utérine sur DIU, il est
recommandé de retirer le DIU si les fils sont accessibles
(Grade C).
Les kystes ovariens fonctionnels sont plus fréquents au
cours de l’utilisation d’un DIU-LNG 52 mg et sont le plus
souvent spontanément régressifs (NP1).
Chez une patiente asymptomatique présentant un
kyste ovarien fonctionnel, il n’est pas nécessaire
d’enlever le DIU-LNG. (AP). Les antécédents de kystes
fonctionnels ne contre-indiquent pas la pose d’un DIU-
LNG.
La présence d’organismes Actinomyces-like
sur le frottis cervico-utérin chez une patiente
asymptomatique ne doit pas motiver d’exploration
complémentaire, de retrait anticipé ou de traitement
antibiotique (Grade B).
La contraception intra-utérine n’apparaît pas comme un
facteur de risque d’infection génitale haute (NP2) [25] sauf
dans les suites précoces (21j à 4 mois) de l’insertion.
Il n’est pas recommandé de retirer d’emblée la
contraception intra-utérine en cas de survenue d’une
infection sexuellement transmise ou d’une infection
génitale haute (Grade B). En l’absence d’évolution
favorable à 48-72 h de l’institution du traitement,
le retrait du dispositif doit être discuté (Grade B).
Les antécédents d’infection sexuellement transmise
ou d’infection génitale haute ne contre-indiquent pas
l’insertion d’un DIU à distance de l’épisode (AP).
38
7. Contraception et risque vasculaire
(veineux et artériel)
Même si la balance bénéfice-risque est le plus souvent favo-
rable dans le contexte de la contraception, l’utilisation
des œstroprogestatifs est associée à des effets délétères,
principalement vasculaires, apparus très rapidement après
l’utilisation du premier œstroprogestatif développé en 1960
par Jordan 1961. Ce sont des maladies rares puisque la pré-
valence des thromboses veineuses, en France, est estimée
à 120 000 cas/an répartis en 78 000 TVP et 42 000 EP dont
57 % de femmes. L’incidence des AVC ischémiques hospita-
lisés en France chez les femmes de moins de 65 ans est de
21,9/100 000 femmes et de 16,9/100 000 femmes pour les
IDM hospitalisés.
7.1. Risque thromboembolique veineux
Il est maintenant clairement établi que les œstropro-
gestatifs augmentent le risque de maladie veineuse
thromboembolique (MVTE) d’un facteur 3 à 6 par rapport
aux non-utilisatrices [26] (NP1). Il existe un effet starter
puisque ce risque est plus important la première année
d’utilisation. Globalement, cette augmentation dépend de
l’équilibre hormonal de la combinaison en relation avec à
la fois le type de molécule œstrogénique (éthinyl-estradiol
[EE] ou 17 beta estradiol), la dose d’éthinyl-estradiol et
le progestatif associé [27]. Les résultats des études com-
parant les risques de MVTE associés aux œstroprogestatifs
contenant 30 ␮g d’EE versus 20 ␮g d’EE sont discordants.
Il n’y a pas de preuve que ces deux dosages induisent des
risques de MVTE différents (NP2). Le risque de MVTE des
œstroprogestatifs associant estradiol et diénogest semble
équivalent à celui des œstroprogestatifs contenant du EE
30 lévonorgestrel (NP2). Il n’est pas évalué sur le plan
clinique pour les œstroprogestatifs associant estradiol et
acétate de nomegestrol. Les œstroprogestatifs contenant
un progestatif de 3e génération (gestodène ou désoges-
trel), de la drospirénone ou de l’acétate de cyprotérone
sont associés à un risque de MVTE plus élevé comparati-
vement aux œstroprogestatifs contenant du lévonorgestrel
(NP2). Les œstroprogestatifs contenant du norgestimate
sont associés à un risque de MVTE similaire à celui des œstro-
progestatifs contenant du lévonorgestrel (NP2). Le risque
de MVTE des voies d’administration non orales des œstro-
progestatifs est probablement équivalent au risque des
œstroprogestatifs contenant des progestatifs de 3e généra-
tion (NP2).
Les antécédents familiaux, surtout au premier degré
(mère, père, frère ou sœur) ou un nombre élevé
d’apparentés atteint quel que soit le degré ou une thrombo-
philie biologique connue constituent un facteur de risque de
MVTE (Tableau 1), notamment en cas d’antécédent survenu
dans un contexte hormonal (traitement œstroprogestatif,
grossesse) [28].
La contraception progestative seule par voie orale, sous
forme d’implant ou de DIU au lévonorgestrel n’est associée
à aucune augmentation du risque de MVTE, à l’inverse de la
contraception progestative par acétate de médroxyproges-
térone intramusculaire (RR : 2,6 [IC 95 % : 1,8-3,8]) [29],
(NP1).
N. Chabbert-Buffet, H. Marret, A. Agostini, et al.
Il est recommandé d’évaluer précisément l’ensemble
des facteurs de risque vasculaire et antécédents
familiaux de MVTE (Tableau 1) avant toute prescription
d’œstroprogestatif (interrogatoire et examen clinique)
(AP).
Il n’est pas recommandé de réaliser un bilan
de thrombophilie avant la prescription d’une
contraception œstroprogestative en l’absence
d’antécédent familial vasculaire.
Les antécédents familiaux veineux au 1er degré
(qu’ils soient issus de la branche paternelle ou
maternelle) survenus à un âge jeune (moins de
50 ans) sont une contre-indication à l’utilisation
d’une contraception œstroprogestative (Grade B).
Les œstroprogestatifs (quels que soit le type et
la voie d’administration) sont contre-indiqués chez
les femmes porteuses d’une thrombophilie biologique
congénitale (Grade B).
En dehors de contre-indications, il est recommandé
de prescrire en première intention une contraception
œstroprogestative contenant du lévonorgestrel ou du
norgestimate (Grade B).
Une contraception progestative seule est
recommandée chez les femmes à haut risque vasculaire
veineux désirant une contraception hormonale (Grade
B). Il est recommandé de ne pas prescrire une
contraception progestative injectable par acétate de
médroxyprogestérone chez les femmes à haut risque
vasculaire (Grade B).
Lors d’un événement thromboembolique veineux
(thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire),
les contraceptions hormonales œstroprogestatives
doivent être interrompues en l’absence de risque de
grossesse sur le cycle en cours. Le DMPA ne doit pas être
reconduit (AP). Les données disponibles ne permettent
pas d’émettre une recommandation sur le maintien
d’une contraception microprogestative ou à la phase
aiguë d’un accident thromboembolique veineux.
7.2. Risque artériel et contraceptifs
hormonaux
De nombreuses études épidémiologiques ont évalué le lien
entre utilisation d’une contraception œstroprogestative et
le risque d’IDM [30,31], montrant un risque poolé lié à
l’utilisation d’une contraception œstroprogestative quel
que soit le type de 1,7 (1,2-2,3 ; IC à 95 %) [30]. Si le type
de progestatif est pris en compte, le risque d’IDM est plus
important avec les œstroprogestatifs de 1e génération com-
parativement aux non-utilisatrices (OR poolé : 2,9 ; [2,1-4,1
; IC à 95 %]) qu’avec les œstroprogestatifs de 2e ou 3e géné-
ration (OR poolé : 2,1 [1,7-2,4 ; IC à 95 %] et 1,8 [1,6-2,1
; IC à 95 %], respectivement). Ces résultats sont similaires
pour les AVC ischémiques (AVCI).
La revue Cochrane, plus récente, analyse 24 études
épidémiologiques, incluant des études plus anciennes [31],
et montre que seuls les œstroprogestatifs contenant 50
mcg d’éthinyl-estradiol ou plus sont associés au risque
d’accident artériel (IDM ou AVCI) (OR : 2,0 [1,3 à 2,9]). Dans
Republication de : Contraception : Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF (texte court)
Tableau 1 Facteurs de risque vasculaire (FDRV) artériel et veineux et utilisation d’une contraception hormonale com-
binée œstroprogestative (COP).
Facteurs de risque artériel
Âge > 35 ans
Surpoids-obésité
Tabac > 15 cigarettes/j
Antécédents familiaux 1er degré IDM ou AVC avant 55 ans
(Homme) ou 65 ans (Femme)
Hypertension artérielle
Dyslipidémie
Non contrôlé
Contrôlé
Diabète insulino-dépendant
Diabète de type II
Migraine avec aura
Migraine simple
Facteurs de risque veineux
Âge > 35 ans
Surpoids-obésité
Thrombophilie biologique connue
Antécédents familiaux au 1er degré de MVTE avant 50 ans
cette méta-analyse, il n’existe aucune différence de risque
entre les générations de CHC. Il ne semble pas apparaître de
différence de risque entre les œstroprogestatifs contenant
30 ou 20 ␮g d’EE.
Il n’existe que peu de données relatives aux œstro-
progestatifs contenant de la drospirénone, mais celles-ci
suggèrent que les risques d’AVCI ou d’IDM associés à leur
utilisation sont significativement augmentés par rapport aux
non-utilisatrices (RR 1,64, IC 95 % : 1,24-2,18 et 1,65, IC 95
% : 1,03-2,63 respectivement) [32].
Au total, il n’existe pas de différence significative
de risque thrombotique artériel entre les générations
d’œstroprogestatifs oraux utilisés actuellement en France
(NP2). Les données concernant les voies d’administration
non orales, anneau ou patch, sont insuffisantes pour pou-
voir conclure. Il n’existe pas d’étude épidémiologique ayant
évalué le risque artériel des contraceptions contenant de
l’estradiol.
Il existe un effet synergique dose-dépendant du tabac
(plus de 15 cigarettes par jour) chez les utilisatrices
d’œstroprogestatifs vis-à-vis du risque d’IDM et probable-
ment d’AVC ischémique (NP2).
Les œstroprogestatifs sont contre-indiqués chez les
femmes à haut risque vasculaire artériel (Grade B).
Chez les femmes fumeuses, il est recommandé
d’évaluer le risque individuel en fonction des facteurs
de risque cardiovasculaire associés (Tableau 1) (Grade
B).
39
Utilisation d’une COP
Possible si pas d’autres FDRV
Possible si pas d’autres FDRV
Possible si pas d’autres FDRV
Contre-indication
Contre-indication
Contre-indication
Possible si pas d’autres FDRV
Contre-indication relative si dyslipidémie survenue
avec COP
Contre-indication si délai diabète > 20 ans ou si
complications vasculaires
Possible si pas d’autres FDRV, mais en seconde
intention (1er choix Contraception microprogestative
ou DIU cuivre).
Contre-indication
Possible si pas d’autre FDRV
Possible si pas d’autres FDRV
Possible si pas d’autres FDRV
Contre-indication
Contre-indication
Aucune augmentation significative du risque d’IDM ou
d’AVCI n’a été rapportée dans la littérature avec l’utilisation
de contraception microprogestative per os, sous forme
d’implant ou de DIU au LNG [32].
Au total, les contraceptions microprogestatives quel que
soit le type ne semblent pas associées au risque artériel
(AVC, IDM) (NP2). Les données concernant le DMPA sont
pauvres (NP3).
Contrairement aux autres méthodes de contraception
progestative, la contraception injectable trimestrielle
par acétate de médroxyprogestérone ne doit pas être
prescrite chez les femmes ayant au moins deux facteurs
de risque cardiovasculaire ou un antécédent d’accident
artériel ischémique (AP).
Lors d’un événement artériel (IDM, AVCI), les
contraceptions hormonales doivent être interrompues
en l’absence de risque de grossesse sur le cycle en
cours. Une contraception non hormonale doit être
privilégiée en première intention (AP).
7.3. Migraine et contraception
Le risque absolu d’AVC ischémique chez les femmes de 20
à 44 ans a été évalué par un groupe de consensus euro-
péen montrant que les migraines avec aura sont associées à
une incidence d’AVC de 5,9/100 000 versus 4,0/100 000 en
l’absence d’aura et 2,5/100 000 en l’absence de migraine.
40
L’utilisation d’un œstroprogestatif majore ces chiffres,
notamment en cas de migraine, passant respectivement de
36,9 à 25,4 et 6,3/100 000 respectivement [33] (NP1).
Ces risques sont augmentés chez les femmes ayant
d’autres facteurs de risque et en particulier les fumeuses.
Il est recommandé de rechercher avant toute
prescription de contraception œstroprogestative
l’existence de migraine et de distinguer les migraines
simples des migraines avec aura (Grade A).
Il est recommandé de ne pas prescrire
d’œstroprogestatifs chez les femmes souffrant de
migraines avec aura (Grade A) ou chez les femmes
souffrant de migraine simple et ayant un autre facteur
de risque vasculaire (Grade A).
Il est recommandé de proposer une contraception
non hormonale ou progestative seule chez les femmes
souffrant de migraine avec aura (Grade B).
8. Contraception et cancer
8.1. Contraception et risque de cancer
Globalement, il n’est pas retrouvé d’augmentation de
l’incidence ou de la mortalité par cancer (tout confondu)
chez les utilisatrices de contraception [34].
Une augmentation modérée du risque de cancer du
sein est retrouvée en cours d’utilisation de la contracep-
tion œstroprogestative (NP1). Cette augmentation de risque
diminue après l’arrêt de la contraception hormonale (NP1).
Une augmentation modérée du risque a également été
décrite avec les contraceptions microprogestatives (NP2)
avec des données contradictoires et le DIU au LNG (NP2)
[35]. Les données sur le risque lié au DMPA et à l’implant
progestatif sont peu nombreuses et ne permettent pas de
conclure.
Une augmentation du risque de cancer infiltrant du col
de l’utérus [36] a été décrite chez les utilisatrices de
contraception orale, notamment pour les durées de prise
prolongées, avec un impact qui semble s’estomper après
l’arrêt (NP2). De nombreux biais rendent difficile l’analyse,
l’exposition à l’HPV et l’utilisation de contraception orale
n’étant pas des facteurs indépendants.
En revanche, une contraception hormonale œstroproges-
tative est associée à une réduction du risque de cancer
de l’endomètre, de l’ovaire (NP1), d’hémopathies malignes
(NP2), prolongée après l’arrêt des œstroprogestatifs, et une
diminution du risque de cancer colorectal (NP1) [34,36]. Une
réduction du risque de cancer de l’endomètre et de l’ovaire
est associée au DIU au LNG (NP3).
Il n’est pas retrouvé d’augmentation du risque global de
mélanome (NP2), de carcinome hépatocellulaire (NP2), de
cancer de la thyroïde (NP2), de cancer bronchique chez les
non-fumeuses (NP2), de tumeur du SNC (NP2) [34,36].
N. Chabbert-Buffet, H. Marret, A. Agostini, et al.
Les données sur les risques carcinologiques font partie
de l’information donnée à la patiente non atteinte de
cancer et sans facteur de risque particulier, mais ne
modifient pas la prescription d’une contraception, les
bénéfices en termes contraceptifs restant supérieurs
aux risques. Le choix contraceptif reste dépendant
d’une balance bénéfice/risque individuelle, en prenant
en compte l’augmentation de risque absolu, variable et
augmentant avec l’âge, ainsi que l’histoire individuelle
et familiale (AP).
Il n’y a pas lieu de modifier le suivi habituel (Grade
B).
8.2. Contraception en cours de traitement du
cancer
Un délai minimum de 6 mois à un an après la fin des trai-
tements est conseillé avant d’envisager une grossesse, et
souvent plus selon le contexte oncologique.
Une contraception est nécessaire en cours de
traitement pour toute femme non ménopausée lors
du diagnostic du cancer et ayant une activité sexuelle
(AP).
Le contexte carcinologique limite parfois les choix
contraceptifs en raison du contexte immunitaire, du risque
thrombotique, et de la tolérance digestive des traite-
ments.
En cas d’immunosuppression (hémopathies, traitement
myéloablatif) l’utilisation de préservatifs est
recommandée pour limiter les risques d’IST (Grade
A). Chez les patients immunodéprimés, l’insertion
d’un DIU doit être prudente, du fait du risque
d’infection génitale haute notamment dans les
semaines suivant l’insertion. Afin de minimiser ces
risques, une recherche de Chlamydiae et gonocoque
par amplification génique (Polymerase Chain Reaction,
PCR) peut être proposée avant insertion d’un DIU (AP).
L’efficacité des DIU n’a pas été évaluée dans ce
contexte. Les DIU au LNG, dont le mode d’action est
indépendant de la réponse inflammatoire, pourraient
être préférés (AP).
Il est nécessaire pour toute prescription de
contraception hormonale de prendre en compte
les co-prescriptions médicamenteuses et les risques
d’interactions médicamenteuses (Grade A).
En cas de vomissements induits par les traitements,
l’efficacité des contraceptifs par voie orale peut être
réduite, faisant ainsi préférer l’utilisation de contraceptions
hormonales par implant, patch, anneau ou les contracep-
tions non hormonales.
Republication de : Contraception : Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF (texte court)
En cas de vomissements, les contraceptions non orales
doivent être privilégiées (Grade A).
Le risque thromboembolique est fréquemment accru en
cours de traitement du cancer (du fait de la maladie en
elle-même, de la chimiothérapie, de la chirurgie, des immo-
bilisations). Les risques thromboemboliques étant accrus par
la prise d’œstroprogestatifs, il est préférable d’éviter leur
utilisation pendant la durée du traitement, afin de ne pas
cumuler les risques.
Les macroprogestatifs à dose antigonadotrope peuvent
être une alternative intéressante en l’absence de cancer
hormonodépendant, permettant une aménorrhée et évitant
ainsi les problèmes de ménorragies, tout en limitant le
risque thromboembolique [37]. Les agonistes de la GnRH
sont également parfois une solution contraceptive (hors
AMM) en cours de traitement.
Il est préférable d’éviter l’utilisation des
œstroprogestatifs pendant la durée du traitement
du cancer, afin de ne pas cumuler les risques
thromboemboliques (AP).
En cas de survenue d’un cancer, une réévaluation de
la contraception est nécessaire (AP).
8.3. Traitements antitumoraux chez l’homme
: faut-il utiliser des préservatifs ?
Deux études conduites avant les années 2000 ont suggéré
que la chimiothérapie pourrait présenter un certain passage
dans le liquide séminal (NP4).
Les données sont trop limitées pour permettre de
recommander l’usage systématique du préservatif chez
un homme sous traitement antitumoral, sauf dans le cas
de molécules nouvelles, en cours d’évaluation dans le
cadre d’un protocole de recherche.
8.4. Contraception après cancer
Une mauvaise information et une couverture contraceptive
insuffisante ont été décrites chez les femmes ayant été
traitées pour cancer (NP3). Une reprise tardive d’activité
ovarienne est possible (NP3).
Une contraception doit être systématiquement
envisagée chez toute femme ayant été traitée pour un
cancer et non ménopausée au diagnostic, y compris en
cas d’aménorrhée chimio-induite (AP).
41
En raison du risque potentiel de rechute, et du carac-
tère limité des données, les contraceptions hormonales sont
contre-indiquées après un cancer du sein (NP4).
Pour les femmes ayant un antécédent de cancer
du sein, une contraception non hormonale doit être
privilégiée, et parmi elles le DIU au cuivre doit
être considéré comme la méthode contraceptive de
première intention de par son caractère réversible, sa
longue durée d’action, et sa très bonne efficacité (AP).
Toutes les contraceptions hormonales sont considérées
comme contre-indiquées après un cancer du sein, quel
que soit le délai depuis sa prise en charge, le statut
des récepteurs hormonaux et le type histologique du
cancer (canalaire/lobulaire/infiltrant/in situ) (AP).
En cas de cancer de l’endomètre, les indications de
traitement conservateur n’induisant pas de stérilité sont
exceptionnelles et sont réservées aux stades tumoraux
très précoces chez des femmes jeunes désirant conser-
ver leur fertilité (tumeurs endométrioïdes de stade IA
et de grade 1). L’utilisation des contraceptifs hormo-
naux combinés, de DMPA injectable, des microprogestatifs,
d’un DIU au cuivre ou au lévonorgestrel est possible en
attendant le traitement du cancer de l’endomètre (NP4).
L’utilisation du DIU-LNG à 52 mg comme traitement conser-
vateur dans le cadre de l’hyperplasie atypique (NP1) ou de
l’adénocarcinome de l’endomètre de grade 1 (NP4) peut
être proposée.
L’utilisation des contraceptifs hormonaux combinés,
de DMPA et des microprogestatifs est possible en
attendant le traitement du cancer de l’endomètre
(AP).
Des recommandations de contraception après tumeur
maligne rare de l’ovaire ont été établies en 2017 par le
réseau national dédié aux cancers gynécologiques rares
(TMRG/GINECO) [38].
Après traitement conservateur d’une tumeur
borderline ou d’une tumeur germinale, les
contraceptions hormonales, quelles qu’elles soient,
ne sont pas contre-indiquées. Après traitement
conservateur d’une tumeur de la granulosa adulte,
seules les contraceptions contenant des estrogènes
sont contre-indiquées. Après traitement conservateur
d’un adénocarcinome mucineux, séreux de haut grade
ou endométrioïde de haut grade les contraceptions
hormonales, quelles qu’elles soient ne sont pas contre-
indiquées. Après traitement d’un adénocarcinome
séreux de bas grade ou endométrioïde de bas grade,
une contraception hormonale est déconseillée (AP).
42
Les recommandations du CNGOF labellisées par l’INCa
pour la prise en charge des tumeurs malignes épithéliales
de l’ovaire seront disponibles fin 2018 sur le site de l’INCa.
Il n’est pas recommandé d’interrompre la
contraception en cas de diagnostic de néoplasie
cervicale intra-épithéliale (CIN) ou de cancer du col
de l’utérus, en attendant le traitement en raison
de la balance bénéfice/risque considérée comme
positive dans cette situation pour l’ensemble des
contraceptions (AP).
Après traitement conservateur de CIN ou de cancer
du col, il n’existe pas d’argument contre-indiquant
les contraceptions, qu’elles soient hormonales,
œstroprogestative ou micro-progestative ou par DIU
(AP).
Pour les cancers invasifs du col, les données de la
littérature disponibles à ce jour ne permettent pas
d’émettre de recommandation concernant l’usage des
contraceptions hormonales.
Il n’existe aucune donnée de la littérature concernant
la contraception après cancer colorectal. Une réduction du
risque de survenue de cancer colorectal chez les utilisatrices
de contraception orale est observée.
Il n’existe pas d’argument pour limiter l’utilisation des
contraceptions hormonales ou non hormonales après
cancer colorectal (AP).
Les données de la littérature disponibles à ce jour
ne permettent pas d’émettre de recommandation
concernant l’usage des contraceptions hormonales
après un mélanome.
Bien que les données de la littérature ne retrouvent
pas d’association entre la contraception hormonale
et le risque d’hépatocarcinome, du fait de l’impact
potentiel des contraceptions hormonales sur la fonction
hépatique, il est recommandé de privilégier les
contraceptions non hormonales (AP).
Il n’existe pas d’argument pour limiter l’utilisation des
contraceptions hormonales ou non hormonales après
cancer de la thyroïde (AP).
N. Chabbert-Buffet, H. Marret, A. Agostini, et al.
Les données de la littérature disponibles à ce jour
ne permettent pas d’émettre de recommandation
concernant l’usage des contraceptions hormonales
après un cancer du poumon (décision pluridisciplinaire)
(AP).
Chez les femmes ayant présenté une tumeur maligne
du SNC, les données sont insuffisantes pour contre-
indiquer une contraception hormonale (décision
pluridisciplinaire, adaptée au sous-type histologique)
(AP).
Chez les femmes ayant reçu une irradiation thoracique
importante (maladie de Hodgkin notamment), il existe un
sur-risque de cancer du sein. L’impact d’une contraception
hormonale sur ce risque n’a pas été évalué.
Les données de la littérature disponibles à ce jour
ne permettent pas d’émettre de recommandation
concernant l’usage des contraceptions hormonales
après une irradiation thoracique.
8.5. Contraception d’urgence après un cancer
hormonosensible (en particulier cancer du
sein)
Compte tenu de l’impact d’une grossesse survenant
en cours de traitement, l’ensemble des contraceptions
d’urgence y compris par voie orale peuvent être
utilisées après un cancer hormonosensible (AP). Par
mesure de prudence et lorsque cela est possible, on
privilégiera toutefois l’utilisation du DIU au cuivre, car
non hormonal (AP).
8.6. Contraception et prédispositions
familiales aux cancers
8.6.1. Syndrome sein ovaire (BRCA1/2)
En 2017, l’INCa a établi des recommandations concernant le
suivi et la prise en charge des femmes porteuses de mutation
des gènes BRCA1/2. Les conclusions de ces recommanda-
tions sont les suivantes.
L’utilisation d’une contraception, œstroprogestative
ou progestative, quelle que soit sa voie
d’administration, peut être proposée chez les femmes
porteuses d’une mutation de BRCA1ou2 indemnes de
cancer du sein (Grade A).
Republication de : Contraception : Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF (texte court)
8.6.2. Syndrome de Lynch
Le syndrome de Lynch ou syndrome Hereditary Non
Polyposis Colon Cancer (HNPCC) est un syndrome de
susceptibilité aux cancers à transmission autosomique
dominante conférant un haut risque de cancer colorec-
tal et de l’endomètre, mais également de cancer des
ovaires, du grêle, des voies excrétrices urinaires, des
voies biliaires et de l’estomac. Il n’y a actuellement
aucune donnée permettant d’évaluer l’efficacité préven-
tive des COP, progestatives ou du DIU au LNG sur le
risque de cancers colorectaux dans le syndrome de Lynch.
Une réduction du risque de cancer de l’endomètre a été
décrite (NP4). Cependant, ces données restent insuffi-
santes, les chirurgies prophylactiques sont actuellement
considérées comme seules méthodes de prévention effi-
caces.
Il n’existe actuellement aucune contre-indication
spécifique à l’utilisation des contraceptions
hormonales ou non hormonales en cas de syndrome de
Lynch (grade B).
9. Contraception hormonale en pratique
hors DIU
Les contraceptifs œstroprogestatifs peuvent être admi-
nistrés par voie orale, vaginale ou transdermique.
Le schéma d’administration peut être continu ou
discontinu. Tous les œstroprogestatifs ont une effi-
cacité contraceptive identique quelle que soit leur
voie d’administration (NP1). Le risque thromboem-
bolique veineux est plus important pour certaines
associations œstroprogestatives (NP1), notamment non
orales.
Les contraceptions œstroprogestatives contenant du
lévonorgestrel ou du norgestimate sont recommandées
en 1e intention chez les patientes souhaitant s’orienter
vers une forme orale (Grade A).
Il est possible de proposer l’administration des
contraceptions œstroprogestatives selon des schémas
étendus ou continus dans certaines circonstances
médicales [39] (symptômes cataméniaux, ménorragies
fonctionnelles, endométriose), mais aussi par
convenance personnelle (Grade B).
Les contraceptifs progestatifs sont disponibles en micro-
dose, par voie orale en continu ou sous forme d’implant
sous-cutané ou en macrodose en injection intramusculaire
trimestrielle.
L’implant à l’étonogestrel est un moyen de contraception
très efficace (NP2), y compris chez les femmes obèses (BMI
maximal évalué dans les études à 56 kg/m2 ) (NP2) [40].
43
En tant que méthode de contraception réversible de
longue durée d’action (LARC), l’implant peut être
proposé - au même titre que les DIU - aux patientes
qui souhaitent une contraception médicalisée efficace
et peu contraignante en termes d’observance (Grade
B).
Il n’y a pas lieu de proposer un changement de
l’implant contraceptif à l’étonogestrel avant 3 ans chez
les femmes obèses utilisant cette méthode (grade B).
Classiquement, les contraceptifs hormonaux sont initiés
le 1er jour des règles. Le Quickstart consiste à initier une
contraception hormonale à un autre moment du cycle.
L’initiation d’une contraception hormonale en
q̈uickstart p̈eut être proposée chez toute femme qui le
souhaite, après information claire sur les précautions
d’usage qui s’imposent (s’assurer de l’absence
de grossesse, associer une méthode contraceptive
barrière complémentaire pendant 7 jours et informer
la patiente sur le risque de métrorragies pendant la 1e
plaquette) (Grade A).
Les métrorragies sous contraceptifs hormonaux, notam-
ment progestatifs, l’acné, la prise de poids, les troubles
de la libido sont les effets secondaires les plus fréquents
sous contraceptifs hormonaux, et exposent au risque d’arrêt
inopiné de la contraception. Les métrorragies sous contra-
ception sont souvent liées à une observance médiocre, mais
peuvent être liées également à une infection, une patholo-
gie endométriale, une cause fonctionnelle [41].
Il est recommandé d’effectuer un interrogatoire et
un examen complet en présence de métrorragies sous
contraception hormonale. Des examens paracliniques
(échographie pelvienne, examen cytobactériologique
des leucorrhées). Un dosage d’hCG doit être réalisé
en cas de notion de mauvaise observance d’une
contraception hormonale ou de suspicion clinique de
grossesse (AP).
Il n’existe pas de preuves solides d’une meilleure tolé-
rance gynécologique d’une association œstroprogestative
orale combinée par rapport à une autre.
En cas de métrorragies mal tolérées évoluant depuis
au moins 3 mois et sans cause organique retrouvée,
il est recommandé d’envisager un changement
de contraceptif. Une augmentation de la dose
d’œstrogènes, une modification du type de progestatif
ou le recours à une contraception œstroprogestative
extra-orale (patch ou anneau vaginal) peuvent être
envisagées. Il n’est pas recommandé de modifier
le dosage du progestatif ou de s’orienter vers des
formulations multiphasiques (Grade C).
44
En l’absence d’efficacité démontrée, il n’est pas
recommandé d’associer un traitement œstrogénique
ou un autre traitement médicamenteux pour traiter
les métrorragies sous contraception microprogestative
évoluant depuis au moins 3 mois et sans cause
organique retrouvée (AP) [42].
En cas de survenue d’une acné sous COP de
2e génération, il semble cohérent de proposer soit
un changement de contraception soit l’association
œstroprogestative triphasique contenant 35 ␮g d’EE
et du norgestimate (AP). En cas d’échec, l’avis d’un
dermatologue pour mise en place de traitements
spécifiques de l’acné, et/ou le recours aux associations
œstroprogestatives contenant un autre progestatif
anti-androgénique, sera également discuté avec la
patiente (AP).
Tout trouble de la libido sous contraceptif hormonal
doit être exploré par un interrogatoire évaluant
notamment les autres aspects psychologiques de cette
plainte. Un changement de contraceptif peut être
discuté en parallèle (AP) [43] (NP3).
Les contraceptions hormonales ne sont pas associées à
une prise de poids (NP2) [44].
L’utilisation de l’implant sous-cutané à l’étonogestrel
ou du DMPA injectable pourrait augmenter modérément le
risque de prise de poids sans que celle-ci soit systématique
(NP2).
En cas de prise de poids importante, il est nécessaire
de faire un bilan médical complet pour rechercher une
autre cause le cas échéant (AP).
Les céphalées survenues sous contraceptifs hormonaux
peuvent être le marqueur d’un risque vasculaire et néces-
sitent une prise en charge adaptée.
La survenue de migraines de novo ou l’aggravation
de la maladie migraineuse préexistante sous
contraception œstroprogestative doit faire
interrompre définitivement la contraception
œstroprogestative (Grade C).
En cas de migraines menstruelles survenant
lors de l’intervalle libre sous contraception
œstroprogestative, il est possible de proposer
un schéma d’administration continu (Grade A).
L’administration d’œstrogènes percutanés assez
fortement dosés (minimum 1,5 mg de gel/jour ou
patchs dosés à 100 ␮g/24 h) pendant l’intervalle libre
constitue une alternative à l’administration continue
de la contraception œstroprogestative (Grade C).
Les autres contraceptions ne semblent pas influencer
significativement l’histoire naturelle de la maladie migrai-
neuse (NP3).
N. Chabbert-Buffet, H. Marret, A. Agostini, et al.
Les troubles de l’humeur sont décrits par les patientes
utilisant une contraception hormonale.
Les données sur le lien entre contraception hormonale
et troubles de l’humeur sont variées et contradictoires.
Il n’existe pas de preuve solide permettant d’établir que
l’utilisation d’une contraception hormonale est un facteur
de risque de troubles de l’humeur [45,46] (NP2).
Tout trouble de l’humeur sous contraceptif hormonal
doit être exploré par un interrogatoire et évaluer
notamment les autres aspects psychologiques de cette
plainte. Un changement de contraceptif peut être
discuté en parallèle (Accord professionnel).
10. Contraception chez l’adolescente
La surveillance de la contraception chez l’adolescente doit
intégrer plus spécifiquement son équilibre général avec une
stabilité du poids et de la corpulence, un apport calcique
suffisant sans oublier la prévention des IST et la vaccina-
tion anti-HPV. L’utilisation des préservatifs associés à la
prise régulière d’une contraception est essentielle pour leur
rôle de barrière contre les infections sexuellement transmis-
sibles (IST) [47] (NP1).
La 1e consultation pour contraception est un moment
essentiel auprès des adolescentes pour développer des com-
pétences d’éducation à la sexualité et de conseils à la
contraception de manière à éviter une grossesse non pla-
nifiée.
La patiente est reçue seule au moins pour un temps de
la consultation pour la protection de la confidentialité
[48] (Grade B).
L’examen clinique comprend : examen général,
taille, indice de masse corporelle, tension artérielle,
ainsi que la recherche de petits signes d’hirsutisme
(acné, hirsutisme). L’examen gynécologique n’est pas
nécessaire lors de la 1re consultation, sauf symptômes
ou antécédents le justifiant (Grade C) [49].
Les femmes qui utilisent des méthodes
contraceptives autres que les préservatifs devront
être conseillées sur l’utilisation des préservatifs et le
risque d’IST (Grade A).
L’abondante littérature sur les actions préventives
(groupes etc.) démontre leur impact positif sur l’incidence
des IST, mais leur absence d’impact sur les taux de grossesses
non désirées.
Il paraît important de donner un réel choix à la patiente
en matière de contraception et de les informer objec-
tivement des différentes méthodes contraceptives (NP2).
L’efficacité très élevée des contraceptifs à longue durée
(LARC) (NP1) est un élément important de l’information.
En dehors de toute contre-indication, si la primo-
prescription est une contraception œstroprogestative, elle
doit être une contraception œstroprogestative dont le
Republication de : Contraception : Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF (texte court)
progestatif est du lévonorgestrel ou du norgestimate. Il
n’est pas souhaitable d’utiliser en 1re intention les autres
modes d’administration de contraception œstroprogesta-
tive par voie vaginale (par anneau) ou par voie percutanée
(patch), car ils sont composés de progestatifs de 3e géné-
ration. Toutefois, selon les cas, ces derniers peuvent être
prescrits après une étude bénéfice-risque. L’adolescence est
la tranche d’âge où le risque vasculaire est le moins élevé
(NP1). Pour certains experts, le bénéfice de la prescription
d’une pilule à 30 mcg d’éthinyl-estradiol serait plus impor-
tant pour assurer une meilleure couverture en cas d’oubli
surtout chez les très jeunes patientes et pour le maintien
de la minéralisation osseuse (NP4).
Il n’existe pas dans la littérature d’arguments
pour proposer plus spécifiquement, hors contre-
indication spécifique, un type de contraception plus
particulier à une adolescente. Il est recommandé de
proposer l’ensemble des modalités contraceptives et
de procéder selon les recommandations usuelles une
fois le choix de la méthode effectué (Grade A). Les
contraceptifs à longue durée d’action (LARC) de type
DIU et implant ne sont pas contre-indiqués et ont un
profil d’efficacité très favorable.
11. Contraception après 40 ans
Les données de la littérature et niveaux de preuve sont limi-
tées dans cette tranche d’âge, notamment au-delà de 50
ans. Différents consensus et recommandations récents sont
disponibles [50-52].
En dépit de la diminution de la fertilité avec l’âge,
une contraception efficace reste nécessaire en l’absence de
désir de grossesse, les grossesses étant plus à risque et le
recours à l’IVG plus fréquent en cas de grossesse non désirée,
dans cette tranche d’âge.
La littérature mondiale s’accorde à dire que la contra-
ception œstroprogestative peut être utilisée après 40 ans
en l’absence de contre-indication puisqu’elle peut appor-
ter des bénéfices non contraceptifs intéressants (potentielle
prévention de la minéralisation osseuse, diminution des
ménorragies et dysménorrhée, des symptômes de carence
œstrogénique débutante) durant cette période de la vie
féminine (NP3). Il n’existe pas d’étude permettant de
contre-indiquer formellement une contraception sur la seule
base de l’âge [50,51,53].
La contraception microprogestative peut être proposée
en raison de sa neutralité sur les facteurs de risque vascu-
laires. Néanmoins, la qualité de vie peut être altérée dans
cette population en raison de saignements intercurrents, de
l’aggravation possible de signes d’hyperœstrogénie et de la
non-prise en charge des signes d’hypo-œstrogénie (NP3). Le
DMPA chez les patientes de plus de 40 ans a un impact délé-
tère au niveau vasculaire [54,55] (NP2 et 3), glucidique et
osseux (NP3).
Le DIU est efficace et bien toléré notamment après 40
ans (NP4).
45
Pour évaluer la balance bénéfice-risque d’une
contraception, il est recommandé d’informer les
patientes de 40 ans et plus sur la fertilité, les risques
d’une grossesse, les risques vasculaires, métaboliques
et carcinologiques (AP).
Apres 40 ans, la contraception OP doit faire l’objet
d’une réévaluation de la balance bénéfice-risque (AP).
La contraception microprogestative peut être
proposée en première intention aux patientes après
40 ans en raison de sa neutralité sur les paramètres
vasculaires, métaboliques et osseux (AP), après
information sur les effets secondaires.
Il n’est pas recommandé d’utiliser en première
intention le DMPA chez les patientes de plus de 40
ans devant l’impact négatif au niveau vasculaire,
glucidique et osseux. A fortiori chez les femmes
présentant des facteurs de risque vasculaire, pour
qui il s’agira d’une contre-indication (Grade C) ou
d’ostéoporose (contre-indication relative).
Le DIU au cuivre pourra être laissé en place jusqu’à
la ménopause s’il est posé après 40 ans (Grade C).
Le DIU au lévonorgestrel est particulièrement
adapté dans le traitement des ménorragies
après exploration et/ou les dysménorrhées de la
périménopause (Grade A).
À partir de 45 ans, le DIU au lévonorgestrel 52 mg
peut être laissé en place jusqu’à la ménopause. Son
bénéfice pourrait s’étendre à la période ménopausique
en association avec des estrogènes percutanés
(Grade C).
Les femmes doivent être informées des différentes
méthodes barrières mises à leur disposition. En
revanche, les méthodes naturelles reposant sur la
connaissance de la période d’ovulation qui devient
aléatoire au fil des années sont particulièrement peu
fiables chez les femmes après 40 ans (Grade C).
La contraception d’urgence (progestative ou par SPRM)
ne présente pas de spécificité dans cette tranche d’âge.
La contraception définitive féminine et masculine a une
place intéressante après 40 ans.
Au-delà de 50 ans la principale question est l’arrêt de la
contraception [56].
Pour les femmes dont la contraception est non
hormonale, il est conseillé de la poursuivre jusqu’à 1
an d’aménorrhée au-delà de 50 ans (AP).
Les femmes utilisant encore une contraception
œstroprogestative doivent l’arrêter (AP).
Les dosages hormonaux sous contraception
hormonale ne sont pas recommandés. Une fenêtre
thérapeutique doit être proposée en maintenant une
contraception par méthode barrière (AP). En l’absence
de ménopause, un relais par une contraception non
hormonale ou progestative (hors DMPA) doit alors être
mis en place (Grade C).
46
Chez les femmes utilisant une contraception
progestative (voie orale, sous-cutanée, intra-utérine)
une fenêtre peut être proposée en maintenant une
contraception par méthode barrière pour confirmer la
persistance d’une activité ovarienne.
12. Méthodes naturelles et méthodes
barrières
Au total, 4,6 % des femmes disent utiliser les méthodes
naturelles basées sur la détermination de la période fertile.
L’identification de ces périodes se fait soit sur la constata-
tion de symptômes (méthode de la glaire cervicale [Billings],
méthode des deux jours, température, méthode sympto-
thermique) soit par la méthode du calendrier en calculant
les jours fertiles (méthode du calendrier [Ogino-Knaus],
méthode des jours fixes [Standard Day Method(r) ]) (NP3). Les
preuves d’efficacité pour ces méthodes sont limitées et les
études de qualité modéré à faible [57].
Il est recommandé d’informer les patientes de la
moindre efficacité de ces méthodes comparées aux
contraceptions hormonales et au DIU (AP).
Il est recommandé d’informer précisément sur le
mode d’emploi de ces méthodes chez les patientes
souhaitant les utiliser et de prévenir que lors des
périodes fertiles, l’abstinence sexuelle (absence de
pénétration vaginale) augmente l’efficacité de la
méthode, et que l’utilisation d’une méthode barrière,
qui peut être incorrectement utilisée, la diminue
(Grade B). Les données sur la fiabilité et l’efficacité
des moniteurs et kits de détection du pic de LH sont
trop limitées.
La méthode MAMA repose sur l’aménorrhée lac-
tationnelle, correspondant à l’anovulation induite par
l’allaitement dans des conditions précises [58].
Il est recommandé d’informer les femmes qui
utilisent la méthode MAMA comme contraception que
l’efficacité est de 98 % si elles sont à moins de 6 mois
de la naissance, si elles sont en aménorrhée et si elles
font un allaitement complet exclusif (Grade B).
Elles doivent être informées que le risque de
grossesse augmente si elles diminuent le nombre de
tétées (ne plus allaiter la nuit, introduire d’autres
aliments, utiliser une tétine), si elles sont au-delà de 6
mois ou ne sont plus en aménorrhée (Grade B).
La méthode du retrait (coït interrompu) nécessite que
l’homme se retire du vagin et de la sphère génitale avant
que l’éjaculation ne survienne. Le sperme ne doit pas être
en contact avec le vagin ou la vulve. Son efficacité est
faible.
N. Chabbert-Buffet, H. Marret, A. Agostini, et al.
La méthode du retrait n’est pas recommandée comme
une méthode de contraception en soi ou même comme
une alternative aux méthodes barrières (AP).
Les méthodes barrières sont soit des méthodes physiques
(préservatif masculin, préservatif féminin, cape cervicale
et diaphragme), soit chimiques (spermicides), parfois asso-
ciées.
Les préservatifs masculin et féminin offrent une double
protection, prévention de la grossesse non prévue, mais
aussi de la majorité des IST et du VIH. Ils présentent une
efficacité élevée comparée aux autres méthodes barrières
à condition de respecter des règles rigoureuses d’utilisation
pour la mise en place [59,60] (NP2).
Capes et diaphragme doivent être laissés en place au
moins 6 heures après le dernier rapport. Ils ne protègent pas
des IST et de l’infection par le VIH.
L’efficacité des spermicides utilisés seuls est faible. Les
produits à base du 9 nonoxynol ne sont pas recommandés,
car responsables de lésions vaginales pouvant augmenter le
risque de transmission de l’infection VIH [61] (NP1).
Des informations détaillées sur les modalités
d’utilisation des préservatifs masculin et féminin
doivent être données par les professionnels de santé.
Pour une meilleure efficacité, il est recommandé
d’utiliser les capes cervicales et les diaphragmes
en association avec les crèmes spermicides. Le gel
spermicide doit être remis en cas de rapports successifs
(Grade B). Les produits à base de 9nonoxynol ne sont
pas recommandés (Grade A).
Les méthodes naturelles et barrières peuvent être
des méthodes d’appoint ou complémentaires, en
particulier quand l’adhérence à d’autres méthodes
est faible. Leur utilisation est en tout état de cause
préférable à l’absence totale de contraception. Seuls
les préservatifs masculins et féminins protègent contre
la majorité des infections sexuellement transmissibles
(IST) et le VIH.
Il est recommandé d’informer sur la CU.
13. Bénéfices non contraceptifs de la
contraception
13.1. Bénéfices non contraceptifs de la
contraception œstroprogestative (COP)
Ils sont similaires quel que soit le mode d’administration
oral, vaginal ou transdermique. Ils résultent en effet de la
mise au repos des ovaires et des effets des hormones admi-
nistrées sur l’endomètre.
13.1.1. Prévention de certains cancers
La COP est associée à un effet protecteur sur le cancer
de l’endomètre (RR 0,76 [IC 95 % 0,73-0,78, p < 0,0001 %])
Republication de : Contraception : Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF (texte court)
(NP1) et sur le cancer de l’ovaire (RR 0,73 [IC 95 % 0,7-0,76,
p < 0,0001]) (NP1) [34,36]. Cette protection est corrélée de
façon positive à la durée d’utilisation et persiste plus de 30
ans après l’arrêt de la COP. On observe aussi une association
avec une réduction du risque de cancer du côlon (RR 0,81
[IC 95 % 0,72-0,92]) (NP1).
Il est recommandé de donner l’information de l’impact
protecteur vis-à-vis du cancer de l’endomètre, de
l’ovaire et du côlon, dans les réponses que le praticien
apporte aux questions de la femme concernant le
risque de cancer lié à l’usage d’une contraception
œstroprogestative (Grade A).
13.1.2. Troubles du cycle menstruel
La contraception œstroprogestative réduit le volume des
ménorragies fonctionnelles (NP1) [41], améliore les dysmé-
norrhées (NP1) [62], et le syndrome prémenstruel (NP1).
Il est recommandé de proposer une contraception
œstroprogestative chez les patientes qui désirent
une contraception et qui souffrent de ménorragies,
dysménorrhée ou syndrome prémenstruel, après
évaluation clinique de ces pathologies et en l’absence
de contre-indication à la COP (Grade A).
13.1.3. Endométriose
La place des œstroprogestatifs dans la prise en charge
de l’endométriose douloureuse et dans la prévention des
récidives postopératoires a été rediscutée lors des recom-
mandations récentes du CNGOF labellisées par la HAS [63],
ils sont positionnés en première intention parmi les traite-
ments hormonaux. Les effets sont observés sous traitement
et disparaissent à l’arrêt de celui-ci. La littérature est
insuffisante pour préciser le bénéfice d’une administration
continue de la COP chez les patientes ayant une endomé-
triose douloureuse, en dehors du contexte de chirurgie et
de dysménorrhée intense.
La contraception par œstroprogestatifs est
recommandée en première intention dans la prise
en charge médicamenteuse de l’endométriose
douloureuse (Grade B).
En l’absence de souhait de grossesse, il est
recommandé de prescrire un traitement hormonal
postopératoire afin de réduire le risque de récidive
douloureuse de l’endométriose et améliorer la qualité
de vie de la patiente (Grade B). La contraception par
œstroprogestatifs est indiquée pour prévenir le risque
de récidive des endométriomes opérés (Grade B). Il est
recommandé de poursuivre la COP tant que la tolérance
est bonne et qu’il n’y a pas de désir de grossesse (Grade
B).
En cas de dysménorrhée, le schéma de prescription
de la COP en continu doit être privilégié (Grade B).
47
En raison du risque thromboembolique, il est
recommandé de suivre les règles de bonne pratique
concernant l’usage des contraceptifs œstroprogestatifs
(Grade B).
13.1.4. Pathologies bénignes du sein et de
l’utérus
Une diminution de l’incidence des maladies fibrokystiques
du sein sans atypie et des fibroadénomes mammaires (RR
0,64 [IC 0,47-0,87]) associée à l’utilisation des œstropro-
gestatifs, corrélée à la durée d’utilisation, a été décrite
(NP3).
De même une diminution de l’incidence des myomes a
été décrite chez les utilisatrices d’œstroprogestatifs (OR
0,3 [IC 95 % 0,2-0,6]), de façon proportionnelle à la durée
d’utilisation (NP3).
Les pathologies bénignes du sein et de l’utérus ne sont
pas en soi une indication aux œstroprogestatifs, qui
ne sont pas contre-indiqués non plus (en l’absence
d’atypie), sous réserve d’une évaluation de la balance
bénéfice-risque individuelle (Grade C).
13.1.5. Polyarthrite rhumatoïde
L’utilisation de COP pendant au moins 7 années est associée
à une diminution d’environ 20 % de l’incidence de la poly-
arthrite rhumatoïde (OR 0,84 [IC 95 % : 0,74-0,96]). Cette
diminution est d’autant plus importante que l’utilisation de
la pilule est prolongée (NP3).
13.1.6. Acné
La contraception œstroprogestative a une efficacité clinique
sur l’acné, l’efficacité comparative des différentes prépa-
rations est controversée [64] (NP1). Son effet s’interrompt
en même temps que l’arrêt de la COP. La Société française
de dermatologie a émis en 2015 des recommandations spé-
cifiques à l’acné qui ne positionnent pas la contraception
hormonale en première intention compte tenu de la balance
bénéfice-risque [65].
En l’absence de besoin contraceptif, il n’est pas
recommandé de prescrire de première intention un
œstroprogestatif dans l’objectif de traiter l’acné
(Grade A).
13.2. Bénéfices non contraceptifs des
contraceptions progestatives pures
Seuls les progestatifs bénéficiant d’une AMM pour la
contraception sont étudiés sous ce titre de c̈ontraception
progestative pure :̈ micropilules au lévonorgestrel et au
48
désogestrel, implants à l’étonogestrel, progestatifs injec-
tables à l’acétate de médroxyprogestérone.
Les systèmes intra-utérins au lévonorgestrel (DIU-LNG 52
mg) sont traités avec les contraceptions par dispositif intra-
utérin.
D’une façon générale, très peu d’études évaluent les
potentiels effets bénéfiques non contraceptifs des contra-
ceptifs progestatifs purs, et leur niveau de preuve est faible.
Chez les patientes présentant une endométriose la place
des progestatifs a été précisée dans les RPC du CNGOF 2017
[63].
En l’absence de désir de grossesse, les contraceptions
progestatives peuvent être proposées en deuxième
intention dans la prise en charge de l’endométriose
douloureuse lorsqu’il y a une contre-indication aux
œstroprogestatifs (Grade B/C).
Il n’y a pas d’étude évaluant l’action des contraceptifs
progestatifs purs dans le traitement médical des myomes.
Concernant le risque de myome chez les utilisatrices de
contraception progestative pure, une seule étude (NP4) sug-
gère un risque moindre chez les utilisatrices en cours ou
passées de DMPA.
Il n’y a pas d’étude évaluant l’action des contracep-
tifs microprogestatifs oraux pris en continu ou de l’implant
à l’étonogestrel sur la diminution des ménorragies toutes
causes confondues. Deux études randomisées (NP3 et NP4)
suggèrent un effet supérieur du DIU-LNG 52 mg comparé au
DMPA ou aux traitements médicaux usuels.
Il n’y a pas d’étude sur l’action préventive ou théra-
peutique que les contraceptifs microprogestatifs pourraient
éventuellement avoir sur les saignements utérins fonction-
nels.
Quelques études prospectives de petite taille montrent
une augmentation modeste des taux d’hémoglobine chez les
utilisatrices de l’implant à l’étonogestrel.
13.2.1. Dysménorrhée
L’implant à l’étonogestrel et la contraception au désoges-
trel continu diminueraient les douleurs pelviennes à type de
dysménorrhée (NP2) ou de douleur pelvienne chronique par
congestion veineuse pour l’implant (NP3/4).
Les effets bénéfiques non contraceptifs des contraceptifs
microprogestatifs (voie orale et implant) sont peu évidents.
Il n’y a que peu d’études et leur niveau de preuve est faible.
Surtout, il n’est guère possible de déterminer à l’avance
quelles patientes pourraient éventuellement en bénéficier,
la réaction, notamment sur les hémorragies, pouvant être
contraire à celle recherchée.
13.3. Bénéfices non contraceptifs des
dispositifs intra-utérins au LNG
Ces bénéfices sont bien démontrés sur de nombreuses patho-
logies, au point que les DIU au lévonorgestrel doivent être
considérés à la fois comme des contraceptifs, mais aussi
comme de véritables agents thérapeutiques. L’AMM tient
compte de cette particularité et le DIU au lévonorgestrel
N. Chabbert-Buffet, H. Marret, A. Agostini, et al.
52 mg entrent déjà dans certains schémas thérapeutiques
recommandés [41,63].
La plupart des études ont évalué le DIU au lévonor-
gestrel 52 mg pour son action thérapeutique. Les études
évaluant les effets bénéfiques lors d’un usage contraceptif
sont moins nombreuses. Elles confirment l’intérêt du DIU au
lévonorgestrel lorsque la patiente présente certaines symp-
tomatologies douloureuses ou hémorragiques.
13.3.1. Ménorragies
En cas de ménorragies, le DIU hormonal est le moyen qui
apporte le plus de bénéfice en termes de qualité de vie
et entraîne moins de complications. Le risque de complica-
tion est deux fois plus important en cas d’endométrectomie,
avec une moindre efficacité (NP1) [66].
Le DIU au lévonorgestrel est recommandé dans le
traitement de ménorragies et dans la prévention de
l’anémie (Grade A).
13.3.2. Dysménorrhée
L’utilisation d’un DIU-LNG 52 mg est associée une diminution
significative de la sévérité des dysménorrhées, comparée
aux contraceptions non hormonales (NP3).
Le DIU au lévonorgestrel 52 mg est recommandé pour son
action contraceptive ainsi que ses effets bénéfiques sur les
ménorragies et la dysménorrhée, qui doivent être explorées
préalablement à la prescription. Celle-ci demeure dépen-
dante du choix éclairé de la patiente (grade B).
13.3.3. Endométriose
Le DIU-LNG à 52 mg permet une réduction des scores de dou-
leur chez les patientes endométriosiques non opérées (NP2),
diminue le risque de récidive douloureuse et améliore la
qualité de vie des patientes en postopératoire (NP2) avec
un effet similaire aux GnRHa (NP1) [63].
En l’absence de désir de grossesse, l’usage contraceptif
d’un DIU-LNG 52 mg est recommandé en première
intention, au même titre qu’une COP, après
intervention chirurgicale pour une endométriose
douloureuse (Grade B).
13.4. Effets bénéfiques non contraceptifs des
dispositifs intra-utérins au cuivre
Les effets bénéfiques non contraceptifs des DIU au cuivre
retrouvés par plusieurs publications sont centrés sur 2 effets
:
• diminution du risque du cancer de l’endomètre [67]. Le
mécanisme d’action n’est pas élucidé (NP2) ;
• cofacteur dans la protection du cancer du col utérin de
type épidermoïde ou adénocarcinome [68] (NP2). Cet
effet serait plus important dans la population à risque
[22] (NP2). Les DIU pourraient avoir un rôle dans l’histoire
Republication de : Contraception : Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF (texte court)
naturelle du cancer du col en inhibant le développe-
ment des lésions précancéreuses du col utérin chez des
patientes infectées par le papillomavirus ou en en amé-
liorant la clairance.
L’utilisation des DIU au cuivre est associée à une
diminution significative du risque de cancers de
l’endomètre et du col de l’utérus (NP2). Cette
action n’est, cependant, pas suffisante pour qu’une
recommandation d’usage puisse en résulter (AP).
14. Conclusion
Les recherches en matière de contraception se développent
dans de nombreuses directions afin de rendre la contracep-
tion toujours mieux tolérée pour le plus grand nombre et
d’en améliorer la continuité. Ces recherches concernent de
nouvelles modalités d’administration, de nouvelles molé-
cules ou de nouvelles associations. Certaines sont déjà en
usage dans certains pays. Citons (liste non exhaustive et
évolutive) :
• baisse de la dose d’éhinyl-estradiol à 10 microgrammes ;
• introduction d’un nouvel œstrogène n̈aturel ¨(estétrol) ;
• raccourcissement, voire suppression, de l’intervalle libre
avec ou sans placébo ;
• œstroprogestatifs injectables (estradiol cypio-
nate + médroxyprogestérone acétate) ;
• nouveaux systèmes transdermiques avec un progestatif de
type lévonorgestrel ou gestodène ;
• anneau vaginal ayant une durée d’action de un an ;
• mise en vente libre des microprogestatifs.
Les recherches en matière de vaccin contraceptif
paraissent aujourd’hui dans l’impasse, de même que les
recherches sur les contraceptions masculines qui, en pra-
tique aujourd’hui, se limitent toujours aux contraceptions
barrières (préservatif) ou à la stérilisation définitive (vasec-
tomie). L’avenir de la contraception tel qu’il peut être
anticipé aujourd’hui passe donc avant tout par le bon usage
des moyens dont nous disposons aujourd’hui. C’est l’objectif
poursuivi par ces recommandations de pratique clinique du
CNGOF.
Remerciements
Les auteurs remercient le groupe de relecteurs :
• Baffet Hortense (Gynécologue médicale, CHU, Lille) ;
• Berkane Nadia (Gynécologue-obstétricienne, CH, Mon-
treuil) ;
• Brugère Sandrine (Gynécologue médicale, secteur privé,
Bordeaux) ;
• Catteau-Jonard Sophie (Gynécologue médicale, CHU,
Lille) ;
• Chakhtoura Zeina (Gynécologue médicale, CHU, Paris) ;
• Christin Maitre Sophie (Endocrinologue, CHU, Paris) ;
• Duranteau Lise (Gynécologue médicale, CHU, Bicêtre) ;
• Gelly Maud (Médecin généraliste, CH, Colombe) ;
49
• Grouthier Virginie (Gynécologue médicale, CHU, Paris) ;
• Faucher Philippe (Gynécologue médical, CHU, Paris) ;
• Fignon Alain (Gynécologue-obstétricien, secteur privé,
Saint-Cyr) ;
• Gauthier Tristan (Gynécologue-obstétricien, CHU,
Limoges) ;
• Kerlan Véronique (Endocrinologue, CHU, Brest) ;
• Letombe Brigitte (Gynécologue médicale, CHU, Lille) ;
• Martin Carine (Gynécologue médicale, CHU, Lille) ;
• Massart Perrine (Gynécologue médicale, PSPH, Nantes) ;
• Ohannessian Alexandra (Gynécologue médicale, secteur
privé, Lyon) ;
• Paganelli Elisabeth (Gynécologue médicale, secrétaire
générale du Syngof) ;
• Pintiaux Axelle (Gynécologue-obstétricienne, CHU,
Bruxelles) ;
• Trignol Nathalie (Médecin généraliste, CHU, Tours) ;
• ainsi que Mesdames P. Lemoine, S. Charbonnel-Bucari et
M. Jolivet pour leur aimable assistance et leur soutien
logistique.
Déclaration de liens d’intérêts
NCB déclare des activités de conseil pour les laboratoires
Teva, Gedeon Richter, HRA Pharma.
HM déclare des liens avec MSD, Bayer, Gedeon, GSK, Teva.
AA déclare des liens avec Gedeon Richter, Bayer et MSD.
GR déclare des liens avec MSD.
TL déclare des liens avec CCD, MSD, Gedeon Richter, HRA
Pharma. C.R.-J. déclare des liens avec MSD, Bayer, Gedeon
Richter, GSK, Merck Serono.
MS déclare des liens avec Bayer, Sanofi, Gedeon Richter,
Teva.
Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts.
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