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Item

Méningites, méningo-encéphalites
chez l'adulte et l'enfant
OBJECTIFS OMC! :
- Connaître l'épidémiologie des méningites et encéphalites chez l'adulte et l'enfant.
- Diagnostiquer un purpura fulminans (voir item 328), une méningite, une méningoencéphalite.
- Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningoencéphalites, d'abcès cérébraux.
- Connaître la conduite à tenirdontle traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion de méningite ou de ménin­
goencéphalite, au domicile, au cabinet médical et aux urgences hospitalières.
- Hiérarchiser les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite, de méningoencéphalite.
- Interpréter le résultat d'un examen du liquide céphalorachidien.
- Connaître le traitement de première intention d'une méningite communautaire présumée bactérienne.
- Connaître les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dan s l'entourage d'un cas de méningite à méningocoque.

I. Bases communes
• CAT immédiate en cas de suspicion méningite ou méningo-encéphalite
o Orientation :
> Recherche SdG ++ : hospitalisation en réanimation (SPILF 2018)
Cutanés : Purpura extensif
Neurologiques : GCS < 8 / Signes de localisations / souffrance du TC / Etat de mal convulsif
Hémodynamique : Instabilité
Détresse respiratoire
> Surveillance en soin continu : à discuter si GSC < 13
> Dans tous les cas, hospitalisation avec surveillance > lx/h pendant 24h
o !! Précaution complémentaire gouttelette : avant d'écarter méningite à méningocoque

o PL = examen clé à réaliser en urgence (SPILF 2018) dans l'heure suivant admission aux urgence
> Contre-indication à la PL d'emblée : débuter ATB si PL non immédiatement réalisable
■ Anomalie connue de l'hémostase / traitement anti-coagulant efficace / saignement actif
En pratique : Cl si TP < 50% ou TCA > 1.5 ou Plaquettes < 50G/L ou prise AOD
■ Instabilité hémodynamique -> PL à réaliser dès stabilisation (hors purpura fulminans)
■ Infection cutanée étendue du site de ponction / signes cutanés évoquant une CIVD
■ Signes de processus expansif intracérébral :
Signes engagement cérébral
Risque élevé d'engagement cérébral : Signes de localisation
Crises convulsives récentes ou en cours (I! seulement si crise hémicorporelle avant 5 ans)
TDM sans puis avec injection en urgence -> PL si pas de signes d'engagement
■ ! ! PAS DE contre-indication si_troubles de conscience isolée ou prise d'antiagrégant_______________________

Suspicion de méningite ou MGE

■.r
Recherche de contre-indication à la PL
(Signe de localisation, crise comitiale)

PL contre-indiquée / / PL non
\ contre-indiquée

Hémoculture
Puis dexaméthasone
et ATB en urgence i
Puis scanner cérébral

PL ++ sipas
de contre-indication PL immédiatement
au scanner

Evocatrice de méningite Evocatrice de méningite LCS évocateur d'une | LCS évocateur


bactérienne virale méningite bactérienne i d'une méningite virale

i i
Méningite : Traitement
Poursuite ATB Méningite :
symptomatique
± Dexaméthasone Traitement svmotomatiaue ATB + Dexaméthasone
MGE : Acidovir IV
selon le germe MGE : Acidovir IV

UE 6 - item 148 Méningites, méningo-encéphalites chez l'adulte et l'enfant 705 ◄


II. Méningites infectieuses
Etiologies
o Etiologies virales (75%) : Bénignes le plus souvent / Entérovirus dans 90% des cas / virus ourlien / VIH / arbovirus
o Etiologies bactériennes (25%) : mortalité 20%
> Méningites purulentes (à pyogènes)
Pneumocoque (5. pneumoniae) : Le plus fréquent sauf chez les 15-24 ans (méningocoque) / entre 2-12M
Méningocoque (N. meningitidis) : le plus fréquent après 12M chez Tentant
- Haemophilus influenzae b : exceptionnel
Chez le nourrisson < 2M : Streptocoque B ++ > E. coli Kl
> Méningites bactériennes non purulentes : Listeria (chez le sujet âgé +++) / BK (à toujours évoquer)

1. Diagnostic positif et CAT immédiate


• Diagnostic positif clinique = Sd méningé fébrile
o Sd infectieux : Fièvre
o Sd méningé : triade céphalée / vomissements / raideur de nuque
Céphalées : en casque / Photophobie / Phonophobie
Vomissements (Nausées) : et/ou refus alimentaire
Raideur méningée : Raideur de nuque / ± signe de Brudzinski / ± Kernig
o Sd encéphalitique -> Impose imagerie cérébrale en urgence avant la PL
Troubles de la conscience / Sd confusionnel /Signes de focalisations /Crises épileptiques
Troubles neurovégétatifs (en faveur lésion du TC)
o Chez le nourrisson :
Signes d'appels (parfois difficiles) : Fièvre élevée / Signes de sepsis sévère / Refus du biberon / Convulsions
Signes neurologiques : Bombement fontanelle / Hypotonie nuque +++ / Signes de localisation

• CAT immédiate si suspicion méningite


o Au domicile ou cabinet médical : URGENCE absolue
> Recherche purpura (évocateur d'infection à méningocoque) :
■ Tout purpura fébrile d'autant £lus cjue si > 1 élément nécrotique ou ecchymotique diamètre > 3 mm
Est un purpura fulminans JPDC+++
-> Dirigé en urgence vers hôpital le plus proche
-> A^rès injection IV (à défaut IM) de të-lactamine : ceftriaxone / céfotaxime / à défaut amoxicilline
> Purpura fulminans = purpura extensif s'étendant en taille et en nombre (en quelques min-heures)
avec > 1 élément nécrotique ou ecchymotique > 3 mm (par définition) et sepsis grave
Eventuelle atteinte méningée n'est qu'au second plan
> Hospitalisation en urgence +++ / appel systématique centre 15
> Transport : Médicalisé si délais intervention < 20 min / Sinon adapté à l'état clinique
> Mise en place WP / remplissage si besoin
o Aux urgences:
> Ponction lombaire +++ = examen clé à réaliser en urgence
«=> Prélèvement de 2-3 mL de LCS (40-60 gouttes) / glycémie veineuse concomitante
> Analyse du LCS : 4 tubes -> Cytologie / Chimie / bactériologie / Autres analyses
■ Selon les circonstances :
Si forte suspicion méningite bactérienne avec ED négatif :
o Ag pneumocoque dans le LCS
o Puis, si négatif : PCR méningocoque ou pneumocoque dans le LCS
PCR méningocoque sérique : inutile si > 18h après début traitement
Si faible suspicion méningite bactérienne : PCR entérovirus dans LCR
ID -> recherche crygtocoçiues : coloration encre de Chine / Ag sang et LCS / culture
Selon les cas : sérologie VDRL-TPHA / Lyme / leptospirose...
> Bilan biologique (en même temps que PL) : avec pose WP ++
■ Hémocultures++: dans tous les cas
■ Biopsies lésions purpuriques : si LCS non contributif ou PL Cl
■ Biochimie :
Glycémie ++ / NFS-P / iono-urée-créatinine / BHC / bilan d'hémostase
CRP (peu discriminant) / PCT
■ Dépistage VIH systématique (après accord patient ++)
> Imagerie cérébrale : non systématique (SPILF 2018)
■ En urgence pour éliminer contre-indication à la PL (cf supra) : TDM cérébrale injectée
Signes processus expansif intracrânien : crise épilepsie focale récente / signe localisation
Signe d'engagement cérébral (PAS si troubles de conscience isolée)
Crises convulsives persistantes
■ A visée étiologique si signes encéphalitiques : IRM sans et avec injection de Gadolinium
> EEG : si suspicion d'encéphalite / H Normalité n'exclut pas le diagnostic ++
o Surveillance rapprochée les 24 premières heures : en USC ou réanimation selon critère de gravité

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Item 148

2. Traitement probabiliste initial


• Quand débuter l'ATB :
o Mise en route ATB = urgence absolue +++ : dans l'heure suivant l'arrivée à l'hôpital
o Avant résultats ED :
Avant tout prélèvement : si purpura fulminans
Après hémoculture et avant PL : Purpura fulminans à l'hôpital / Cl à la PL/ hôpital inaccessible dans les 90 min
Juste après hémoculture et PL : LCS trouble OU Très forte suspicion MB (cf purpura non fulminans)
o Une fois résultat de l'ED du LCS disponible (30 - 60 min) :
ED ou Ag pneumococcique positifs
ED négatif mais faisceaux d'argument : cellularité > 1000/mm3 / glycorachie < 40% / lactates > 3.2 mM...
Méningite lymphocytaire hypoglycorachique : cibler Listeria ± tuberculose / cryptocoques chez ID
o Si suspicion méningite bactérienne : ATB doit débuter < lh de prise en charge +++

• Critères de choix de l'ATB :


o Résultats LCS :
> LCS normal : A connaître+++

Macroscopie Clair (eau de roche)


Eléments < 5/mm"3
Glycorachie > 60% glycémie
Protéinorachie < 0.40 g/L
Lactatorachie <3.2 mM

ED + colorations Négatif

> Méningite purulente = à prédominance de PNN

Trouble en général (= cytorachie >


Macroscopie Méningite bactérienne :
300 éléments blancs/mm3)
> 20/mm5 (souvent > 1000/mmd) Pneumocoque, Méningocoque
Eléments H. influenzae
PNN > 50% et souvent altérés
Glycorachie < 40% glycémie Etiologies Causes plus rares : Listeria,
streptocoque, BGN, staph.
Protéinorachie En général > lg/L
I! 30% des méningites virales au
Lactatorachie <3.2mM
début (surtout entérovirus)
ED + colorations >3.2 mM

> Méningite à liquide claire = à prédominance de lymphocytes

Macroscopie Clair Normoglycorachique : viral a priori


5 à 100/mm3(± 100-1000) Hypoglycorachique : Listeria ou BK
Eléments
Lymphocytes > 50% 10% méningites bactériennes au
> 60% glycémie : viral début
Glycorachie
< 40% glycémie : Listeria ou BK Autres étiologies :
Etiologies
Souvent < lg/L si viral Parasitaire : palustre, toxoplasmose...
Protéinorachie
l-2g/L si bactérien Mycosique : cryptocoque, candida...
Lactatorachie <3.2 mM Bactérien : Lyme, Syphilis,
Négatif si viral leptospirose, Brucellose, Mycoplasme,
ED + colorations Rickettsiose... entérovirus)
1/3 positif si Listeria ou BK

> LCS panaché ~ cause de LCS lymphocytaire


> LCS hémorragique : Hémorragie méningée ou piqûre
> !! NB : une hypoglycorachie profonde serait un indice de mauvais pronostic
o Procalcitonine (généralement peu utile) : Seuil = 0.5ng/mL chez adulte -> oriente vers cause bactérienne
o Orientation étiologique selon le terrain :
Nouveau-né et NRS < 3M : SGB, E. coli, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis
1-24 ans : 5. pneumoniae, Neisseria meningitidis
Adulte > 24 ans : S. pneumoniae, Neisseria meningitidis , Listeria
Immunodépression : Mycobactéries, Cryptocoque, Nocardia, Aspergillus
Splénectomie ou drépanocytose : 5. pneumoniae, méningocoque
Neurochirurgie : S. aureus, S. epidermidis
Brèche ostéoméningée : S. pneumoniae ++
o Orientation étiologique clinique :

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Terrain :
ATCD TC, chirurgie base du crâne, méningite
ID : asplénie, VIH, hypogammaglobulinémie
Pneumocoque
Absence de vaccination
Début brutal
Infection récente voies aériennes : otite, sinusite, pneumonie
Terrain : En saison hivernale, par épidémies
Méningocoque Déficit en complément, Asplénie
Clinique : Début brutal, Purpura
Terrain : Age > 50 ans ou < 3M, Grossesse, ID
L. monocytogenes Clinique : Début progressif, rhombencéphalite

• Principes d'ATB : Parentérale IV pendant toute la durée du traitement -> fortes concentration dans LCS
o Méningite aigue lymphocytaire : a priori virale -> rechercher signes encéphalite
o Suspicion méningite bactérienne : faire un examen direct du Gram
> Examen direct positif :
Diplocoque Gram positif : pneumocoque -> C3G + Dexaméthasone
Diplocoque Gram négatif : méningocoque -> C3G + Dexaméthasone
Bacille Gram positif : Listeria -> Amoxicilline + Gentamycine
> Examen direct négatif :
■ 2 questions à poser :
1. Arguments en faveur d'une Listériose ?
o Terrain / apparition progressive des symptômes
o Rhombencéphalite
2. Existence de signes de gravité ?
Si OUI à l'une des deux question : C3G + Dexaméthasone + Amoxicilline + Gentamycine
Si NON aux deux question : C3G + Dexaméthasone
o Si nouveau-né < 3M : association avec Gentamycine
o Si allergie aux të-lactamines :
Sans argument pour une listériose ou signe de gravité : Vancomycine + Rifampicine
Avec argument pour une listériose ou signe de gravité : Vancomycine + Rifampicine + Cotrimoxazole

3. Diagnostic étiologique chez l'adulte


• Méningite purulente :
o Méningite à méningocoque :

Diplocoque Gram (-) encapsulé


Bactériologie 5 sérogroupes principaux : A, B (60%), C (30%), Y, W135
Réservoir : purement humain nasopharyngé
Souvent < 25 ans non immun et > 1 an (90% méningite bactérienne 15-24 ans)
Terrain Saison hivernale / groupés / Absence de vaccination
Si terrain particulier : déficit en complément / asplénie
Début brutal avec Sd méningé franc / Pas de signes de localisation
Clinique
Signes d'orientation : Rhinopharyngite / Herbes naso-labial / Purpura
Paraclinique LCS (méningite purulente ± ED) / Hémocultures
C3G parentérale en probabiliste (cefotaxime ou ceftriaxone) 4-7 jours
Relais par amoxicilline IV ssi souche # sensibilité diminuée (~ 30% des méningocoques)
ATB
Durée : 4 jours si évolution favorable en 48h / sinon 7 jours
Si allergie të-lactamine : Ciprofloxacine ou Rifampicine
Précaution complémentaire type gouttelette levée 24h après début ATB efficace
Traitement préventif
Antibioprophylaxie des sujets contacts / Vaccination de l'entourage / ! ! MDO

o Méningite à pneumocoque

Bactériologie Cocci Gram positif encapsulé


< 1 an ou âgé / OMA purulente / Infection ORL ou pulmonaire
Terrain
FdR : ID (OH, asplénisme, VIH, hypogammaglobulinémie...) / Brèche méningée
Début brutal / Purpura (« méningocoque) / Signes localisation fréquents / coma /
Clinique
convulsions
LCS (méningite purulente ± ED) / Hémocultures (70%)
Examens complémentaires
1! Faire E-test pour céfotaxime + ceftriaxone sur LCS ++
C3G (Cefotaxime ou Ceftriaxone) parentérale dose renforcée 10-14j
Relai par Amoxicilline IV possible si CMI < 0.5 mg/L
Durée :
ATB 10 jours si évolution favorable en 48h et CMI C3G < 0.5 mg/L
14 jours dans tous les autres cas
Si allergie B-lactamine : Vancomycine ET Rifampicine (ou méropénème en
alternative)
Traitement préventif Pas de précaution complémentaire ni antibioprophylaxie / Vaccination

► 708 Méningites, méningo-encéphalites chez l'adulte et l'enfant UE 6 - item 148


Item 148

o Méningite à H. influenzae :

Bactériologie BGN intra et extra-cellulaire


Terrain Enfant < 6 ans / très rare
Clinique ± accompagnée de otite / épiglottite / arthrite / pneumopathie
LCS Le plus souvent formule purulente / parfois panaché
C3G parentérale (cefotaxime ou ceftriaxone) 7 jours
ATB
Si allergie të-lactamine : Ciprofloxacine

o Méningite à BGN :

Bactériologie et terrain £. coii chez sujet âgé / H. influenzae chez ID (OH, corticoïde, splénectomie)
ATB C3G parentéral

• Méningite lymphocytaire hypoglycorachique :


o Méningite tuberculeuse :

Bactériologie Mycobacterium complexe tuberculosis


Zone d'endémie / ID (dont VIH) / OH / sujet âgé / Pas de vaccination BCG
Terrain
ATCD de primo-infection tuberculeuse non traitée
Tableau typique : Début progressif ++ / AEG / fébricule / Sd méningé frustre
Méningite basilaire : Atteinte nerfs crâniens / Troubles neuro-végétatifs / Troubles de la
Clinique
vigilance
Signes de localisations : arachnoïdite / hydrocéphalie / infarctus...
SI AD H /
LCS : lymphocytaire / protéinorachie > lg/L / ED / PCR BK / Culture positive en 3-6S
Examens complémentaires
RTx : séquelles de primo-infection tuberculeuse / miliaire ;
Imagerie cérébrale : PDC méningé de la base du cerveau / Infarctus cérébraux
ATB Quadrithérapie 2 mois puis bithérapie 10 mois / Corticothérapie systématique L*
Traitement préventif Vaccination BCG

o Méningite à Listeria monocytogenes

Bactériologie Bacille Gram positif intracellulaire facultatif (fromages non pasteurisé, crudités...)
Terrain > 50 ans / grossesse / OH / ID (corticothérapie, chimiothérapie)
Phase prodromale (quelques jours) : fatigue / nausées / douleurs abdominales...
Sd méningé : parfois frustre / fièvre inconstante
Clinique
Rhombencéphalite : Paralysie des nerfs crâniens / Sd cérébelleux / atteinte voies longues /
Troubles de la vigilance / atteinte cardio-respiratoire
Examens complémentaires LCS (panaché parfois purulent ou lymphocytaire, Hypoglycorachie) / Hémocultures
ATB Amoxicilline + gentamycine (ou Cotrimoxazole en monothérapie si allergie) 3S
Traitement préventif Règle hygiène alimentaire chez sujets à risque

o Autres : Crytpococcus neoformans ! Certaines méningites carcinomateuses

• Méningites lymphocytaires normoglycorachiques aigues :


o Spirochètes : syphilis / Lyme / leptospirose
o Méningites virales : la lere cause de méningite aiguë (Enfant et adulte jeune ++)
> Causes :
Entérovirus (90%) : Cas sporadiques toutes Tannée + épidémie estivale
Oreillons : Contage 3S / Absence de vaccination / Parotidite
VZV : ATCD varicelle / vésicules
Primo-infection à VIH : Exposition à risque sexuel ou sanguin dans les 3S
HSV1, HSV2, CMV, EBV : Sd mononucléosique (CMV ou EBV)
> Clinique : Allure bénigne / Sd méningé intense / Fièvre élevée / PAS signes neurologiques centraux
> Signes d'orientation étiologique :
Contage et caractère épidémique et saisonnier / Age (5-14 ans)
Sd grippal ± signes extra-méningés (selon les virus en cause)
> LCS : Clair / lymphocytaire 50-1 500/mm3 / Protéinorachie < lg/L (normale ou peu 't) / Normoglycorachique
> Autres examens : CRP modérée / PCT < 0.5 ng/mL/ lactate LCR < 3.2 mM / INF alpha en faveur
> Examens virologiques : Sérologie VIH / PCR entérovirus et HVS dans LCS / ± PCR ARN 16S
> Traitement : Hospitalisation non systématique / Symptomatique (SAUF Primo-infection VIH -> antirétroviral)

• Méningites puriformes aseptiques


o LCS : liquide clair ou discrètement trouble / hyperleucocytose à PNN et culture stérile
o Diagnostics à évoquer :
Méningite bactérienne décapitée / Méningite virale avant H24 (protéinorachie < 1 g/L et glycorachie normale)
Processus expansif intracrânien : infectieux (abcès) / Non infectieux (hématome / tumeur)

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4. Traitement
• Traitement par corticoïdes :
o Corticothérapie : Dexaméthasone
> Indications :
■ !! Diagnostic microbiologique : confirmé ou suspecté
Adulte : méningite à pneumocoque ou méningocoque (pas haemophilus) -> cocci gram(+) ou (-)
Enfant et nourrisson : méningite à pneumocoque ou H. influenzae b (pas méningocoque)
■ Diagnostic présumé de méningite bactérienne avec décision d'ATB probabiliste / contre-indication à la PL
> Modalités : Dexaméthasone IV4 jours
A injecter avec la première dose d'ATB
En cas d'oubli, peut être administré jusqu'à 12h après la lère dose d'ATB (SPILF 2018)

5. Surveillance
• Complications des méningites bactériennes
o Aigues :
> Echec ATB initiale = Persistance > 48-72h fièvre > 38.5°C / troubles consciences / céphalées insupportable
> Autres complications :
Complications neurologiques aigues : Coma / convulsion / Paralysie / Troubles neurovégétatifs
Empyème / Abcès / HSD / AVC / Hydrocéphalie aigue
SIADH : hyponatrémie ± convulsions
o Complications à long terme :
> Décès : mortalité élevée dans PED +++
> Complications neurosensorielles :
Surdité acquise : Méningite à pneumocoque = lere cause de surdité acquise chez le nourrisson
RPM / Hydrocéphalie / Comitialité
> Eléments mauvais pronostic : Retard ATB / nourrisson / Pneumocoque / Collapsus / hypoglycorachie

• Surveillance - Méningite bactérienne :


o Surveillance immédiate :
> Efficacité thérapeutique -> clinique ++ (fièvre et signes neurologiques)
> Imagerie cérébrale : si évolution défavorable à 48-72h (ou germe inhabituel chez l'enfant) (SPILF 2018)
Survenue de signe neurologique nouveaux (convulsion, troubles de conscience, T* céphalées, signes de
localisation...)
Persistance > 72h : de fièvre > 38.5°C ou troubles de conscience ou céphalées importante
T* rapide du périmètre crânien chez l'enfant < 2 ans
> Indication de PL de contrôle (48-72h) :
Ssi évolution défavorable sans anomalie à l'imagerie cérébrale (à refaire++)
Ou méningite à pneumocoque avec CMI C3G > 0.5 mg/L (SPILF 2018)
Méningites à germe inhabituel (* pneumocoque, méningocoque, H. influenzae et Listeria)
o Avant la sortie de l'hôpital (ou maximum dans les 15 jours suivant la sortie) :
> Dépistage surdité chez l'enfant +++: OBLIGATOIRE à J15 épisode aigu puis tous les 3M pendant 1 an
Si hypoacousie précoce : consultation ORL/TDM des rocher / IRM labyrinthique
> Recherche déficit immunitaire chez l'enfant ou adulte jeune : si
ATCD d'infection bactérienne sévère pour le patient ou dans fratrie
Méningite récidivante
Méningite à sérotype viral chez enfant vacciné (pneumocoque conjugué ou Haemophilus ou
méningocoque)
> Chez l'adulte : recherche de pathologie prédisposante ++
Diabète / OH chronique / cancer / cirrhose / hémopathie
VIH si facteurs de risque
o Suivi prolongé (jusqu'à un an) : neuropsychique et audiométriques (pneumocoque ++)
> 1 mois après la sortie de l'hôpital :
Examen neurologique et recherche d'hypoacousie
Surveillance du périmètre crânien chez l'enfant < 2 ans
> Suivi pendant 12 mois :
Chez l'enfant : lx/3M surveillance clinique + audition
Chez l'adulte : évaluation clinique audition / séquelles cognitives
> Recherche systématique brèche méningée si méningite récidivante (pneumocoque)

• Surveillance - Méningites virales


o Sortie peut être envisagée selon état clinique dès que méningite bactérienne éliminée
o Apyrexie en moins de 7 jours (le plus souvent < 48h) pour méningites à entérovirus

710 Méningites, méningo-encéphalites chez l'adulte et l'enfant UE 6 - item 148


Item 148

6. Mesures préventives
• Méningocoques :
o Précaution complémentaires gouttelette levée à 24h d'ATB efficace
o Déclaration obligatoire ARS 11M : Signalement (sans délai) puis notification de PARS à Santé publique France
o Antibioprophylaxie des sujets contacts +++ (circulaire DGS 2014) : protection immédiate
> Identification cas contacts : familiaux par médecin hospitalier ou ville / extra-familiaux par ARS
> Sujets contacts = contact direct (face à face), proche (<lm) et prolongé (>lh) dans les 10 jours précédents +++
Au minimum : tous les membres vivant sous le même toit que le cas index
Autres : flirt / amis intime / voisin de classe / sport de contact physique...
Bouche à bouche / IOT ou aspiration endotrachéale sans masque avant début lere prise ATB
> Délais de la PEC : Administration urgente (24-48h) / au plus tard lOj après dernier contact avec cas index
> Rifampicine PO pendant 2 jours (quelque soit l'âge) / Si Cl ceftriaxone ou ciprofloxacine PO en dose unique
o Vaccination
> Vaccination des sujets à risques : Protection retardée mais de longue durée
Si sérogroupe A, C, Y ou W135 : Vaccination sujets contact appartenant à communauté de vie cas index
Vaccination groupe B : seulement situation épidémique ou hyperendémique sur décision des autorités
> Autres indications de vaccination anti-méningococcique :
■ Caractéristiques des vaccins :
Vaccin de type polysaccarides (polyosidiques) AC : Inefficace avant 2 ans
Vaccins polyosidiques conjugués : Efficace avant l'âge de 2 ans / réduit portage pharyngé
=> C : utilisable à partir de 2 mois
=> ACYW135 : utilisable à partir de 6 semaines ou 12 mois selon le vaccin
Vaccin protéique sérogroupe B : non indiqué pour le moment
■ Recommandation générale : vaccin conjugué méningocoque C
■ Recommandations particulières pour les voyageurs
Zones d'endémie : Saison sèche ++ (hiver et printemps)
Si conditions de contact étroit et prolongé :
*=> Nourrisson 6-12 mois : si épidémie sérogroupe A -> polysaccharide A+C
■=> Nourrisson 2-12 mois : si épidémie sérogroupe C -> C conjugué
*=> 12 mois : vaccin polyosidique conjugué : ACYW135

• Pneumocoque :
o Rechercher et traiter facteurs favorisants ++ (prévention secondaire)
> Bilan ORL++(SPILF 2018)
■ OMA : paracentèse
■ Mastoïdite aigue :
ATB + drainage oreille moyenne par paracentèse
Chirurgie si évolution défavorable après 48h d'ATB
■ Foyer collecté sinusien persistant : drainage
■ Otorrhée et rhinorrhée de LCS :
Tarissement spontanée -> surveillance simple
Persistance -> fermeture brèche après repérage par endoscopie ou TDM ou IRM
> Systématique : EEP (myélome, hypogammaglobulinémie) / dépistage VIH ++
> Recherche brèche ostéo-durale à l'imagerie (TDM en coupe millimétrique axiale et frontale) si :
■ ATCD TC important / récidive méningite bactérienne / ATCD de neurochirurgie ± certaines chirurgies ORL
■ Otorrhée ou rhinorrhée chronique de LCS (glucose ~ plasma)
■ Si brèche (SPILF 2018) :
Pas d'ATB prophylactique ou maintient de l'ATB curative +++
Vaccination : anti-pneumococcique (vaccin conjugué puis polysaccharidique à 2M)
Fermeture de la brèche le plus rapidement possible

• Méningite à Haemophilus influenzae b : Pas de recommandations officielles


o Isolement gouttelette en hôpital
o Antibioprophylaxie : rifampicine pendant 4 jours chez sujet contact < 4 ans si vaccination incomplète
o Vaccination : Complétée chez sujet malade ou sujet contact < 5 ans incomplètement vaccinés

• Autres :
o Listeria : Précautions alimentaires pour femme enceinte / ID / personnes âgées
o Tuberculose : Vaccination BCG (intérêt uniquement chez jeunes enfants) / Dépistage et traitement ITL / Il MDO
o Méningite virale : Vaccination oreillon et poliomyélite / Prévention VIH

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III. Méningo-encéphalite infectieuse à liquide clair
• Microbiologie : inconnu (> 50%), lere cause = HSV (25%)
o Virus :
Herpès : HSV (25%), VZV, EBV, CMV...
VIH
Entérovirus, Adénovirus
Grippe, Chikungunya
o Bactéries :
BK, Listeria
Lyme, syphilis, Leptospirose
Mycoplasme, Bartonellose
o Parasites : Plasmodium falciparum
o Non infectieuses :
Paranéoplasique
Auto-immune
Post-infectieuse
Médicamenteuse

• Tableau clinique : association fièvre et signes neurologiques centraux


o Sd méningé souvent peu marqué / Fièvre
o Signes neurologiques centraux : Troubles fonctions supérieures / Troubles vigilance / Signes de localisation

1. Conduite à tenir
• Aux urgences
o Tableau clinique de méningo-encéphalite -> Aciclovir IV en URGENCE
o Examens complémentaires aux urgences :
> Ponction lombaire : Méningite lymphocytaire avec hyperprotéinorachie inconstante ou modérée
Normoglycorachie : étiologie virale ou certaines bactéries (Lyme, Syphilis...)
Hypoglycorachie : cause bactérienne (BK, Listeria) ou mycosique (cryptocoques)
il Si encéphalite isolée : liquide claire avec cellularité normale
> Analyses en urgence : idem méningite + PCR HSV et VZV systématiques ++
± Recherche INF alpha (oriente vers origine virale)
± En 2nde intention (selon contexte) : PCR VIH / CMV / EBV / HHV6 / Lyme...
> Imagerie cérébrale :
■ Scanner : Sans et avec injection de PDC / Le plus souvent NORMAL en cas d'encéphalite
Diagnostic * : abcès / épanchement sous-dural / thrombophlébite / hémorragie / AVC / tumeur
Intérêt diagnostic après quelques jours : hypodensité focale dont le siège oriente
■=> ! ! Retard diagnostic très préjudiciable +++
■ IRM (sans et avec injection) : En lere intention / Souvent NORMALE en cas d'encéphalite aigue / Plus
sensible que TDM
> Bilan biologique + pose WP
Biologie : NFS-P / CRP / iono-urée-créatinine / BHC / bilan d'hémostase / Glycémie capillaire en urgence
Hémoculture / Frottis + goutte épaisse (voyage en zone tropicale < 6M) / Dépistage VIH systématique
o Traitement :
> Etiologique : en fonction des 1er résultats du LCS
Encéphalite + méningite lymphocytaire normoglycorachique = aciclovir IV en urgence
Arguments pour une listériose : Amox + gentamycine
> Symptomatique / Surveillance rapproché

• Hospitalisation systématique en service spécialisé


o Recherche cause avec traitement spécifique : HSV ++ / VZV / Listeria / BK / Lyme / Syphilis / primo-infection VIH
o Traitement :
Poursuite des traitements anti-infectieux (HSV ± Listeria)
± Débuter traitement anti-tuberculeux si début progressif et arguments en faveur tuberculose
o Examens complémentaires : EEG (Décharges épileptiques dans 1/3 des cas) / Sérologie (selon contexte) : Lyme,
VDRL-TPHA, leptospirose...

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Item 148

2. Diagnostic étiologique
• Méningo-encéphalite herpétique

Virologie HSV1 (95%) / HSV2 (5%) / Lésions nécrotiques lobes temporaux


Terrain A tout âge mais > 80% surviennent chez sujets < 20 ans ou > 50 ans
Fièvre ++ / Sd méningé (inconstante)
Sd encéphalitique : localisation temporale +++
- Sd confusionnel / troubles du comportement / Troubles de la vigilances
Clinique
- Crises épileptiques / Aphasie (Wernicke ++)
- Rarement visuelle (quadranopsie supérieure) ou motrice (hémiparésie)
! ! A évoquer devant tout coma fébrile / céphalée fébrile / confusion fébrile
LCS : 1! Peut être normal dans les formes débutantes
■=> Méningite lymphocytaire normoglycorachique / protéinorachie < lg/L
EEG : Ondes lentes temporales et frontales périodiques
Examens Imagerie cérébrale : fronto-temporales asymétriques
complémentaires IRM : hypersignaux T2 et FLAIR et prise de contraste en Tl injecté
TDM : lésions hypodenses prenant contraste
Confirmation diagnostique : positivité PCR HSVdans LCS
! ! Peut se positiver jusqu'à 4 jours après début -> refaire PL si la lere est négative
Evolution Mortalité 10% / 50% guérison sans séquelles / 40% séquelles
Traitement anti­ En urgence devant méningo-encéphalite à LCS lymphocytaire normoglycorachique
viral spécifique Aciclovir IV 3S (ou négativité de 2 PCR HSV dans le LCS à 48h d'intervalle)
Troubles mnésiques / Epilepsie / Trouble du langage /Troubles anxiodépressifs
Séquelles
Modification caractère / Sd de Klüver et Bucy

• Méningo-encéphalite à spirochète
o Maladie de Lyme

Bactériologie Borrelia burgdorferi /piqûre de tique


Terrain Phase secondaire : plusieurs semaines ou mois après un contage
Méningo-encéphalite (ou méningite) / Atteinte pluriradiculaire douloureuse
Clinique Possible paralysie des nerfs crâniens : nerf facial ++
± Autres manifestations phase secondaire : arthrites / atteinte cardiaque
Examens LCS : clair lymphocytaire / hyperprotéinorachie / normoglycorachie
complémentaires Sérologie (ELISA + WB) dans le sang et le LCS
Traitement Ceftriaxone IV 3-4S

o Syphilis

Bactériologie Treponema pallidum


Terrain Phase secondaire ou tertiaire (très rare) de la maladie
Méningite chronique / Atteinte nerfs crâniens / Démence frontale
Signe d’Argyll-Robertson : abolition réflexe photomoteur avec conservation de la
Clinique
contraction pupillaire à l'accommodation-convergence
Tabès / infarctus cérébraux par angéite
Examens LCS : clair lymphocytaire / hyperprotéinorachie / normoglycorachie
complémentaires Sérologie (VDRL-TPHA) dans sang et LCS
Traitement Péni G IV pendant 2-3S

• Méningite et méningo-encéphalite parasitaire :


o Accès pernicieux palustre : Quasi exclusivement du à Plasmodium falciparum
Clinique : retour séjour zone d'endémie (< 2 mois) / Tableau neurologique fébrile et atteinte multiviscérale
LCS : clair à prédominance lymphocytaire / hyperprotéinorachie modérées / normoglycorachie_
Diagnostic : frottis sanguin et goutte épaisse
o Autres méningites et méningo-encéphalites parasitaires
> Toxoplasmose cérébrale (VIH ++) : processus expansif intracrânien +++/ ± simple tableau de MGE
> Cysticercose cérébrale : Taenia solium
Tableau de méningite avec souvent crises d'épilepsie / hydrocéphalie / HTIC / Hyperéosinophilie
TDM : calcifications parenchymateuses

• Méningites et méningo-encéphalites fongiques : Subaiguë ou chroniques


o Contexte : patients immunodéprimés avec AEG
o Autres localisations viscérales souvent associées : cardiaque, pulmonaire ou cutanée ++
o Causes : cryptococcose / candidose / aspergillose / nocardiose

• Autres causes relevant d'un traitement spécifique : VZV (aciclovir IV) / Listériose (amoxicilline + gentamycine) /
Tuberculose (Quadrithérapie 12M)

UE 6 - item 148 Méningites, méningo-encéphalites chez l'adulte et l'enfant 713


3. Diagnostic différentiels : méningite et méningo-encéphalite à liquide clair
• Méningites inflammatoires : Tableau d'évolution subaigu ou chronique
o Causes : Behçet / LED / sarcoïdose / maladie de Gougerot-Sjôgren

• Méningites carcinomateuses
o Clinique : Sd méningé / Atteinte pluriradiculaire et nerfs crâniens / Sd encéphalitique (fréquent)
o LCS : hyperprotéinorachie élevée (> 1 g/L) avec hypoglycorachie
o IRM cérébrale : prise de contraste anormale des leptoméninges ou des nerfs crâniens

• Encéphalites auto-immunes = encéphalites limbiques


o Clinique : Amnésie antérograde / Troubles psychiatriques et comportement / Crises épileptiques temporales
o Causes :
Encéphalites Al sur Sd paranéoplasique: CBPC / testicule / ovaire / lymphome / thymome
Encéphalites Al non paranéoplasiques
o IRM cérébrale : hypersignal bilatéral des hippocampes et régions temporales internes
o Recherche auto-Ac sang et le LCS (Ac anti-neuronaux / anti-VGKC/ anti-NMDA)

IV. Abcès cérébraux


• Généralités:
o Microbiologie : les agents varient selon la porte d'entrée suspectée
> ORL / dentaire :
Souvent polymicrobien
Streptocoques oraux du groupe milleri (5. anginosus, S. constellatus et S. intermedius)
Anaérobies
> Post-trauma ou post-chirurgie :
S. aureus / entérobactéries
P. aeruginosa
> Hématogène : S. aureus / Listeria / Mycobacterium tuberculosis

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