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Demande d'acces a UNIBANKOnline Particulier [P9787-E15988]

A. Renseignements personnels
Nom Prénom
Andre Carlo
Nom de jeune fille de votre mère Date de Naissance Pays de nationalité Sexe
Marie Therese 10-06-1971 Haitienne M
NIF CIN Passeport Permis de conduire
003-500-747-1 01-01-99-1971-06-00147
Adresse de résidence Ville Département
8 , Hudicourt Delmas ouest
Téléphone Céllulaire Téléphone résidence Email Code Usager

37934089 34361757 rivanetsat@yahoo.ca 2522

SOMMAIRE DES PRIVILEGES TRANSACTIONNELS SUR UNIBANKONLINE:


Consultation La consultation est octroyée par défaut à tout compte listé dans ce formulaire. Il permet d'afficher et/ou d'imprimer les soldes et les transactions effectuées.
Pay Anyone Le privilège(Pay Anyone) vous permet d’effectuer un Paiement vers un compte de tiers domicilié à la UNIBANK.
Virements Pré-Autorisés Effectuer des virements entre les comptes définis dans votre dossier d'accès en ligne (UnibankOnline).
Transferts Interbancaires (SPIH) Le lien « Virement Interbancaire SPIH » vous permet d’effectuer un virement de votre compte à un compte domicilié dans une autre banque commerciale
de la place en utilisant le Système de Paiement Interbancaire Haitien (SPIH) à travers le réseau financier de la BRH.
Transferts Interbancaires Le privilège «Transferts Interbancaires sur l'étranger » ou « Transfert International » vous permet de transférer via le SWIFT des fonds à partir
(sur l'étranger) de vos comptes à des comptes domiciliés à l'étranger.
Transferts Interpersonnels Le privilège « Transferts Interpersonnels en espèces » vous permet de transférer des fonds à partir de vos comptes à une tierce personne récupérables
(en espèces / cash) en espèces à tout point de service de la UNIBANK ou à la UNITRANSFERT.
Paiements Fournisseurs « Paiement Fournisseur Ponctuel » vous permet d’effectuer un Paiement à un Fournisseur affilié au programme de paiement en ligne via UnibankOnline.
Renflouement de compte téléphonique Achat de minutes de communication internet ou de téléphonie mobile ou fixe à travers les services *555 de la UniCarte.
Paiement Unicarte « Paiement UniCarte » vous permet d’effectuer un Paiement sur votre carte de crédit UniCarte.

NB: Certaines transactions en ligne sont assujeties à des frais spécifiques différents de ceux dans les succursales.

B. Informations bancaires et priviléges demandés


No. du Compte UNIBANK Consultation Pay Virements Transferts Transferts Transferts Paiements Recharge
Anyone Pré-Autorisés Interbancaires Interbancaires Interpersonnels Fournisseurs Téléphone
(SPIH) (sur l'étranger) (En espèce)
017-0105-2001188886
No. Carte de Crédit UNIBANK Consultation Paiement Paiement Recharge
UniCarte Fournisseur Téléphone

- Je sousigné(e)_______________________________________________________________________________identifié(e) au No. ______________________________, sollicite par la présente,


l'accès aux services bancaires par internet offerts par la UNIBANK S.A., ci-après dénommés « ”UNIBANKOnline».
- Je déclare que toutes les informations fournies à la UNIBANK S.A., dans le présent formulaire, pour servir de base à l'approbation de ma demande d'accès aux services bancaires par internet de la
UNIBANK S.A. sont exactes et je réponds de leur authenticité.
- Je confirme avoir rempli le formulaire de demande d'accès aux services bancaires par internet offerts par la UNIBANK S.A. et d’avoir observé toutes les mesures de sécurité quant au choix d'un nom
unique d'utilisateur et d'un mot de passe qui n'est connu que du système « UNIBANKOnline » et de moi.
- Je m'oblige à garder secret mon mot de passe ainsi que mon PIN qui est un code permettant de valider les transactions sensibles.
- Je m'engage à suivre et à observer les instructions, consignes de la UNIBANK S.A. en matière de sécurité qui pourraient m'être communiquées à l'adresse électronique indiquée par moi dans le
formulaire d'accès au service “UNIBANKOnline».
- J'autorise la UNIBANK S.A. à me communiquer, à travers le service “UNIBANKOnline» tout renseignement financier personnel, détenu par elle dans ses livres, en rapport avec les comptes bancaires
ci-dessus mentionnés.
- J'autorise la UNIBANK S.A. à exécuter en mon nom propre tout ordre d'opération que je lui transmettrai via le service UNIBANKOnline.
- J'accepte que toute opération effectuée par moi à travers le service «UNIBANKONLINE» selon les procédures d'utilisation en vigueur, sera valide au même titre que si cette transaction avait été
effectuée, par moi, par écrit, à l'une des succursales de la UNIBANK S.A.
- Je reconnais, d'ores et déjà, que la UNIBANK S.A. considère, sans équivoque aucune, comme provenant de moi, toute instruction qui lui serait transmise à travers le service “UNIBANKOnline» par
toute personne y accédant en s'identifiant par le nom de l'utilisateur ci-dessus mentionné et le mot de passe.
- J'assume seul(e) la responsabilité de toute perte, en rapport avec l'utilisation du service «UNIBANKOnline» due à ma négligence, à la divulgation ou à la mauvaise conservation du mot de passe et du
PIN.
- J'exonère, d'ores et déjà, la UNIBANK S.A. de toute responsabilité quant aux pertes que je subirais en rapport avec l'utilisation du service «UNIBANKOnline».
- J’accepte que certaines transactions réalisées via UNIBANKOnline puissent être assujetties à des tarifs spécifiques différents de ceux en vigueur dans les succursales de la UNIBANK. Il reste entendu
que ces tarifs et conditions publiés sur UNIBANKOnline pourront être modifiés à n'importe quel moment. Avis en sera donné à moi par la Banque via tout moyen de communication dont elle dispose.
- J'adhère, en conséquence, au service «UNIBANKOnline» qui me permet d'effectuer des transactions bancaires en m'identifiant auprès de la Banque et en lui transmettant des instructions (ordres) au
moyen d'un ordinateur, d'une connection (branchement) à l'internet, d'un nom d'utilisateur et d'un mot de passe.
- Je déclare avoir pris connaissance des termes et conditions de la convention publiée sur le site www.unibankhaiti.com, relative à l’utilisation des services bancaires via internet offerts par la UNIBANK
S.A. et je m'engage à les respecter. La Banque se réserve le droit de modifier cette convention dont la nouvelle version rentre en vigueur à partir de sa publication sur le site.
- Je m'engage à respecter toutes les clauses et conditions de la convention d'utilisation relative au service <<UNIBANKOnline>> et toutes autres conventions y afférentes: convention de service *555 de
la UniCarte, convention de service de transfert et de paiement de facture via la Unitransfer.
Port-au-Prince, ce ___________________________________ (Date) X ___________________________________
Signature du candidat (utilisateur) Lu et Approuvé

C. Réservé à l'usage de la UNIBANK


Date de réception Heure Succursale Reçu par
jj/mm/aaaa hh:mm
Vérifié par Date Numéro ISIC de l'entreprise/institution
hh:mm

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