COMPLÉMENTAIRES DOULEURS ABDOMINALES AIGUËS (DAA) NON TRAUMATIQUES DE L’ADULTE
L. Boyer, D. Pezet, G. Favrolt, JM. Garcier 2006
1 - DAA : Rationnel Symptôme très fréquent (≈ 25% des urgences non traumatiques) Causes variées, fréquence de : (ARC 1981, Orga. Mond. GE 1979) Î appendicite aiguë Î cholecystite
Î étiologies mal élucidées : Douleur Abdominales
Non Spécifiées (DANS) Diagnostic clinique difficile : 25 à 50% d’erreurs sans imagerie Indication chirurgicale : Î justifiée à posteriori pour 15% des patients Î laparotomie inutile avant recours à imagerie ≈ 20% Î mais retard opératoire = morbi-mortalité Ê 1 - DAA : Rationnel Le substratum de la douleur est-il abdominal ? Des signes de gravité sont-ils associés (→ CAT adaptée) Î état de choc Î réaction péritonéale : «ventre chirurgical» Î occlusion En cas de non indication chirurgicale, faut-il hospitaliser pour surveillance ? (ou le retour à domicile est-il autorisé ?) 2 - Les moyens Radiologiques du Diagnostic : RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE Cliché(s) thoracique(s) F ± P ASP : Î F debout et/ou couché
Î F debout centré sur les coupoles diaphragmatiques
(→Pneumopéritoine ?) Î Décubitus profil rayon horizontal ou mieux décubitus lat. G ray. Horizontal Opacification du grêle : au mieux par entéroclyse (sonde dans le duodénum, ± aspiration) Lavement opaque → colon et iléon distal
NB : PC baryté absolument CI si suspicion d’étranglement et/ou perforation dig. → utiliser alors PCI hydrosolubles ASP
OCCLUSIONS LAVEMENT
IIA
LAVEMENT NORMAL TRANSIT DU GRELE 2 - Les moyens Radiologiques du Diagnostic
Echographie doppler TDM (thoraco) abdomino-pelvienne en règle avec injection de PCI IRM ?? Artériographie invasive : ± geste thérapeutique ± Radiologie Interventionnelle non vasculaire (drainages, RI Biliaire...) 3 – SITUATIONS ET STRATEGIES
3.1 LE SUBSTRATUM DE LA DOULEUR EST-IL ABDOMINAL ?
Si oui, est-il digestif, pelvien, urologique ? 3.2 DES SIGNES DE GRAVITÉ SONT-ILS ASSOCIÉS ? État de choc : septique, hémorragique Réaction péritonéale : défense, contracture, «Ventre Chirurgical» Occlusion 3.3 LES AUTRES SITUATIONS : orientation selon le siège clinique Î une hypothèse diagnostique prioritaire (fréquence, spécificité ou urgence de la CAT) des hypothèses alternatives à évoquer systématiquement 3-1 Le substratum de la douleur abdominale n’est pas toujours abdominal : CARDIOVASCULAIRE : Syndrome coronaire aigu (IDM postéro inf +++) Péricardite aiguë Dissection aortique PLEURO-PULMONAIRE : Pneumopathie (lobes inférieurs +++) Pleurésie aiguë Embolie pulmonaire AUTRES : Neurologique (zona…), Rachidienne Métabolique : saturnisme, intox. digitaliques... Psychiatrique.. Endocrinienne : I. Surrénale….
Î Y penser, + biologie orientée + RxP !
3 2 1 – Douleur + état de choc = RUPTURE D’AAA ? (>50 ANS +++)
Ou autres hémorragies : intra P (tumeurs, An. A Dig., rupture sponta. de rate, accident AVK...) retro P (tumeurs, phéo., accident AVK..) GEU rompue, CJ hémorragique
NE PAS RETARDER UN ÉVENTUEL TRAITEMENT SPECIFIQUE CHIRURGICAL (ou radio interventionnel)
Collapsus incontrôlable : Echo (en salle de déchocage)
Æ Saignement Æ ± sa cause : AAA rompu, GEU…
Collapsus contrôlé par réanimation : (Echo (+)) TDM
+ si ischémie mésentérique artérielle vue assez tôt : Artério ± thromboaspiration, fibrinolyse in situ…. 3 2 2 – Douleur et réaction péritonéale généralisée : «ventre chirurgical»
3 QUESTIONS AVANT D’OPÉRER :
PERFORATION DIGESTIVE ? SITE ?
PANCRÉATITE AIGUË ?
→ RXP + ASP + COUPOLES
± TDM (MAIS SANS AUCUN DÉLAI) BIOLOGIE PANCREATITE (Lipasémie) 3 2 3 – Douleur et Occlusion Intestinale Aiguë (OIA)
Le diagnostic est fait typiquement devant :
Douleur + vomissements + AMG ± ballonnement tympanique La localisation est précisée sur le(s) cliché(s) de l’ASP objectivant Niveau(x) hydroaérique(s) Autres objectifs de l’imagerie : 1- ≠ OIA fonctionnelles et OIA organiques (ou mécaniques) 2- Parmi les OIA mécaniques, ≠ OIA du grêle et du colon 3- Préciser la cause 4- Rechercher des signes d’ischémie digestive (= de perforation) 3 2 3 – OIA : Sémiologie Radiologique OIA mécaniques : Syndrome sous lésionnel = distension hydroaérique Æ niveaux : ASP +++ si rétention liquidienne ÊÊ, phase aérique Ì S. lésionnel = zone de transition : (((ASP)))-TDM S. sous lésionnel = TD collabé en aval : ((ASP))-TDM Ischémie digestive compliquant OIA par strangulation : TDM = infiltration des mésos + parois épaissies rehaussées en cible ou non rehaussées ± pneumatose…. OIA fonctionnelles : Distension aérique diffuse (estomac, grêle, colon) Rétention liquidienne absente ou faible Æ peu ou pas de niveau 3 2 3 – Imagerie et OIA : ASP Systématique
A – Forte suspicion d’O. Fonctionnelle :
RX : distension aérique diffuse (estomac +grêle+colon) peu ou pas de niveau Cause ? Clinique + biologie (désordres ioniques.++) ± écho voire TDM : foyer infectieux profond ? B – Tableau d’occlusion avec doute sur nature F ou O : Æ TDM C – Forte suspicion d’OIA mécanique du grêle : RX : distension du grêle niveaux plus longs que hauts, finement dentelés, centrés, obliques de hcd G Æ FID + signes de strangulation ou cause évidente : chirurgie sinon : + TDM 3 2 3 – Imagerie et OIA : ASP Systématique
D – Forte suspicion d’OIA mécanique du colon :
Distension colique et parfois du grêle Niveaux plus hauts que larges, en cadre, avec haustrations coliques + volumineuses images hydroaériques en arceau avec double cloison médiane, centrale (sigmoïde) ou latéro vert. D avec disparition du granité coecal (coecum) = volvulus Î traitement chirurgical ou endoscopique Pas de signe de volvulus : sténose ? Æ lavement opaque, ou TDM E – OIA à priori mécanique avec doute sur le siège grêle ou colique : Î TDM 3 – SITUATIONS ET STRATEGIES
3.1 LE SUBSTRATUM DE LA DOULEUR EST-IL ABDOMINAL ?
Si oui, est-il digestif, pelvien, urologique ? 3.2 DES SIGNES DE GRAVITÉ SONT-ILS ASSOCIÉS ? État de choc : septique, hémorragique Réaction péritonéale : défense, contracture, «Ventre Chirurgical» Occlusion 3.3 LES AUTRES SITUATIONS : orientation selon le siège clinique Î une hypothèse diagnostique prioritaire (fréquence, spécificité ou urgence de la CAT) des hypothèses alternatives à évoquer systématiquement 3 3 1 – Douleurs aiguës de l’hypochondre droit
= LITHIASE BILIAIRE SYMPTOMATIQUE OU COMPLIQUÉE
(lithiase vésiculaire, cholécystites aiguës, lithiase cholédocienne) Ou : d’origine Hépatique : (hépatite aiguë, tumeurs, abcès, périhépatite….) Digestive : ulcères, appendicite sous hépatique….. Pancréatites (typiquement dl initiale HcD, FiD) Urinaire (CN, PNA) Mais aussi : pleuro-pneumopathie de la base droite foie cardiaque aigu douleur coronarienne 3 3 1 – Lithiase biliaire : Sémiologie Radiologique
Calculs : ECHO ! Tous ne sont pas radio-opaques : (((ASP))) Hyperéchogènes ⊕ cône d’ombre postérieur : US>TDM Hyposignal au sein de la bile en T2 en IRM
Lithiase vésiculaire Lithiase de la VBP : Sensibilité en détection de l’écho = 50% pb = VBP basse TDM : coupes fines sans injection Cholangio IRM Echo endoscopie Epaississement des parois du cholédoque Dilatation des voies biliaires : intra hép VBP : >7 mm ou >10 mm si cholecystectomisé 331 – Imagerie et Douleurs HCD D : Echographie Première
Î Path. Biliaire lithiasique :
Souvent écho suffit Certaines cholecystites compliquées : ± TDM Suspicion lithiase VBP : ± écho endo ou cholangio IRM
Î Path. Hépatique : ± TDM ou IRM
Urinaire = QS DLA (CN, PNA) Digestive : ± TDM
Î Pas d’anomalie écho : selon clinique : TDM
fibroscopie haute ou surveillance 332 – Douleurs Aiguës Epigastriques
= en priorité : Lithiase biliaire symptomatique
Pathologie inflammatoire ou ulcéreuse gastro- duodénale Pancréatite aiguë (moins fréquente)
Ou : origine hépatique Ischémie mésentérique Fissuration d’un anévrisme de l’aorte ou d’une de ses branches (typiquement : avec état de choc)
Mais aussi : infarctus du myocarde
332 – Douleurs Aiguës Epigastriques
1 - ASP : pneumopéritoine par perforation d’ulcère ?
2 - Echographie : lithiase bilaire ?
Et Fibroscopie : pathologie gastro-duodénale ?
3 - TDM - si symptômes ne s’amendent pas avec bilan
précédent négatif - d’emblée si tableau sévère 332 – Imagerie et Pancréatite Aiguë
(ASP : ileus) Rx P : épanchement pleural gauche réactionnel Echo : lithiase biliaire ? - (pancréas) TDM → Diagnostif positif immédiat [si lipasémie (-)] → Diagnostic étiologique : lithiase versus OH (foie, HTP, PC) → Gravité et détection de complications (pancréas, extension péripancréatique et à distance) Classification de Balthazar, évaluée au mieux à J3, corrélée à morbimortalité → Guidage de ponctions, drainages… 332 – Pancréatite Aiguë : Indication du TDM
Doute diag. [lipasémie (-)],
avec possible pancréas normal 1ères heures
Evaluation pronostique (J3)
P.A. sévères+++ (Ranson >3, Apache >8)
TDM répétés tous 10-15 j, ou si suspicion complications
Pas d’amélioration clinique après 3 premiers jours
Suspicion de complication d’une PA initialement modérée
333 – Douleurs Lombaires Aiguës = D. des Flancs
Apyrétique : s’agit-il d’une Colique Néphrétique Lithiasique ?
2 démarches possibles : ASP + écho
ou TDM
Fébrile : Pyélo Néphrite Aiguë ?
Imagerie pas nécessaire pour le Diag. + ASP + écho pour éliminer un obstacle ou rechercher abcès et NBAF ± TDM (écho anormale, présentation anormale, terrain fragile,
S. infectieux sévère, persistance fièvre sous AB)
334 – Douleurs Aiguës de la FID
= APPENDICITE AIGUË ? Fréquente Gravité de l’évolution en péritonite
Mais aussi : adénolymphite mésentérique maladie de Crohn diverticulite iléale ou coecale colite ischémique appendicite épiploïque (torsion ou inflammation de franges graisseuses épiploïques) colopathie fonctionnelle pancréatite ulcère duodénal atypique Colique Néphrétique, Pyélo Néphrite douleurs gynécologiques hématome du psoas/accident AVK 334 – Douleurs Aiguës de la FID PAS DE STRATÉGIE UNIVERSELLE Avec P. Taourel, nous proposons : A - Pas de défense, ni fièvre, ni hyperleucocytose : surveillance B - Défense, fièvre >38, hyperleucocytose : appendicectomie C - Situations intermédiaires : Imagerie - Echo si : sujet mince femme en période d ’activité génitale symptomatologie récente (<24 h) - TDM si : doute après écho obèse tableau péritonéal douleur diffuse avec nombreux diagnostics alternatifs possibles 335 – Douleurs Aiguës de la FIG
==> > 50 ANS : SIGMOÏDITE DIVERTICULAIRE
SUJET JEUNE : diag. alternatifs + fréquents : CAUSES URINAIRES (CN, PNA) OU GYNÉCOLOGIQUES
ou : colite non diverticulaire
(infectieuse, inflammatoire, ischémique) cancer sigmoïdien colopathie fonctionnelle infarctus du grand épiplon ou torsion d’appendice épiploïque
==> plus de 50 ans : TDM
sujet jeune : écho ± ASP ± TDM 335 – Diverticulite Sigmoïdienne : Sémiologie radiologique 2 objectifs pour l’imagerie : Affirmer le diagnostic = diverticules + péridiverticulite argumenter la décision thérapeutique = recherche de complications infracliniques Pour y répondre, il faut explorer : la lumière la paroi l’atmosphère péri diverticulaire et péri colique ==> Lavement opaque et endoscopie seront insuffisants TDM > écho pour : diag des complications diag alternatifs guidage des techniques percutanées 335 – Diverticulite Sigmoïdienne
TDM : En urgence : Si doute diagnostique Ou signes de gravité (S. septique ++) Dans les 2 ou 3 1ers jours d’une poussée non compliquée Devant l’échec du traitement médical à la recherche d’un abcès pouvant être drainé A distance, lors du bilan préopératoire
Coloscopie à distance pour diag ≠ DS-K
Lavement opaque : Formes pseudo-tumorales En préop si fistule, pour tenter d’objectiver le trajet fistuleux 336 – Algies Pelviennes Aiguës de la Femme en Période d’Activité Génitale
![Les fondateurs de la Pharmacologie: A.I.M. Al-Ghafiki - A.M.A. Ibn-Al-Baïtar - A.H. Al-Dinawari - M.I.Z. Ar-Razi [Rhazès] - A.H. Ibn-Sina [Avicenne]](https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/word_document/259246870/149x198/603d866424/1617219332?v=1)
