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MODULE OPTIONNEL - D2

STRATÉGIE DE PRESCRIPTION DES EXAMENS


COMPLÉMENTAIRES
DOULEURS ABDOMINALES AIGUËS (DAA)
NON TRAUMATIQUES DE L’ADULTE

L. Boyer, D. Pezet, G. Favrolt, JM. Garcier 2006


1 - DAA : Rationnel
‹ Symptôme très fréquent (≈ 25% des urgences non traumatiques)
‹ Causes variées, fréquence de : (ARC 1981, Orga. Mond. GE 1979)
Î appendicite aiguë
Î cholecystite

Î étiologies mal élucidées : Douleur Abdominales


Non Spécifiées (DANS)
‹ Diagnostic clinique difficile :
25 à 50% d’erreurs sans imagerie
‹ Indication chirurgicale :
Î justifiée à posteriori pour 15% des patients
Î laparotomie inutile avant recours à imagerie ≈ 20%
Î mais retard opératoire = morbi-mortalité Ê
1 - DAA : Rationnel
‹ Le substratum de la douleur est-il abdominal ?
‹ Des signes de gravité sont-ils associés (→ CAT adaptée)
Î état de choc
Î réaction péritonéale : «ventre chirurgical»
Î occlusion
‹ En cas de non indication chirurgicale,
faut-il hospitaliser pour surveillance ?
(ou le retour à domicile est-il autorisé ?)
2 - Les moyens Radiologiques du Diagnostic :
RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE
‹ Cliché(s) thoracique(s) F ± P
‹ ASP : Î F debout et/ou couché

Î F debout centré sur les coupoles diaphragmatiques


(→Pneumopéritoine ?)
Î Décubitus profil rayon horizontal
ou mieux décubitus lat. G ray. Horizontal
‹ Opacification du grêle : au mieux par entéroclyse
(sonde dans le duodénum, ± aspiration)
‹ Lavement opaque → colon et iléon distal

NB : PC baryté absolument CI
si suspicion d’étranglement et/ou perforation dig.
→ utiliser alors PCI hydrosolubles
ASP

OCCLUSIONS
LAVEMENT

IIA

LAVEMENT NORMAL
TRANSIT DU GRELE
2 - Les moyens Radiologiques du Diagnostic

‹ Echographie doppler
‹ TDM (thoraco) abdomino-pelvienne
en règle avec injection de PCI
‹ IRM ??
‹ Artériographie invasive : ± geste thérapeutique
‹ ± Radiologie Interventionnelle non vasculaire
(drainages, RI Biliaire...)
3 – SITUATIONS ET STRATEGIES

3.1 LE SUBSTRATUM DE LA DOULEUR EST-IL ABDOMINAL ?


Si oui, est-il digestif, pelvien, urologique ?
3.2 DES SIGNES DE GRAVITÉ SONT-ILS ASSOCIÉS ?
‹ État de choc : septique, hémorragique
‹ Réaction péritonéale : défense, contracture, «Ventre
Chirurgical»
‹ Occlusion
3.3 LES AUTRES SITUATIONS : orientation selon le siège clinique
Î une hypothèse diagnostique prioritaire
(fréquence, spécificité ou urgence de la CAT)
des hypothèses alternatives à évoquer systématiquement
3-1 Le substratum de la douleur abdominale
n’est pas toujours abdominal :
„ CARDIOVASCULAIRE :
‹ Syndrome coronaire aigu (IDM postéro inf +++)
‹ Péricardite aiguë
‹ Dissection aortique
„ PLEURO-PULMONAIRE :
‹ Pneumopathie (lobes inférieurs +++)
‹ Pleurésie aiguë
‹ Embolie pulmonaire
„ AUTRES :
‹ Neurologique (zona…), Rachidienne
‹ Métabolique : saturnisme, intox. digitaliques...
‹ Psychiatrique..
‹ Endocrinienne : I. Surrénale….

Î Y penser, + biologie orientée + RxP !


3 2 1 – Douleur + état de choc
„ = RUPTURE D’AAA ? (>50 ANS +++)

„ Ou autres hémorragies :
‹ intra P (tumeurs, An. A Dig., rupture sponta. de rate, accident AVK...)
‹ retro P (tumeurs, phéo., accident AVK..)
‹ GEU rompue, CJ hémorragique

„ Ou chocs non hémorragiques :


‹ Ischémie aiguë mésentérique
‹ Pancréatite aiguë
‹ Occlusion avec strangulation (Æ ischémie digestive)
‹ Péritonite (sujet âgé +++) compliquant inflammation ou perforation

„ Et aussi : infarctus du myocarde


3 2 1 – Douleur + état de choc

= EVENTUELLE URGENCE VITALE :


NE PAS RETARDER UN ÉVENTUEL TRAITEMENT SPECIFIQUE
CHIRURGICAL (ou radio interventionnel)

„ Collapsus incontrôlable : Echo (en salle de déchocage)


Æ Saignement
Æ ± sa cause : AAA rompu, GEU…

„ Collapsus contrôlé par réanimation : (Echo (+)) TDM


+ si ischémie mésentérique artérielle vue assez tôt :
Artério ± thromboaspiration, fibrinolyse in situ….
3 2 2 – Douleur et réaction péritonéale
généralisée : «ventre chirurgical»

3 QUESTIONS AVANT D’OPÉRER :


‹ PERFORATION DIGESTIVE ?
‹ SITE ?

‹ PANCRÉATITE AIGUË ?

→ RXP + ASP + COUPOLES


± TDM (MAIS SANS AUCUN DÉLAI)
BIOLOGIE PANCREATITE (Lipasémie)
3 2 3 – Douleur et Occlusion Intestinale Aiguë (OIA)

„ Le diagnostic est fait typiquement devant :


Douleur + vomissements + AMG
± ballonnement tympanique
„ La localisation est précisée sur le(s) cliché(s) de l’ASP
objectivant Niveau(x) hydroaérique(s)
„ Autres objectifs de l’imagerie :
1- ≠ OIA fonctionnelles et OIA organiques (ou mécaniques)
2- Parmi les OIA mécaniques, ≠ OIA du grêle et du colon
3- Préciser la cause
4- Rechercher des signes d’ischémie digestive
(= de perforation)
3 2 3 – OIA : Sémiologie Radiologique
„ OIA mécaniques :
‹ Syndrome sous lésionnel = distension hydroaérique
Æ niveaux : ASP +++
si rétention liquidienne ÊÊ, phase aérique Ì
‹ S. lésionnel = zone de transition : (((ASP)))-TDM
‹ S. sous lésionnel = TD collabé en aval : ((ASP))-TDM
‹ Ischémie digestive compliquant OIA par strangulation : TDM
= infiltration des mésos
+ parois épaissies rehaussées en cible
ou non rehaussées ± pneumatose….
„ OIA fonctionnelles :
‹ Distension aérique diffuse (estomac, grêle, colon)
‹ Rétention liquidienne absente ou faible
Æ peu ou pas de niveau
3 2 3 – Imagerie et OIA : ASP Systématique

A – Forte suspicion d’O. Fonctionnelle :


‹ RX : distension aérique diffuse (estomac +grêle+colon)
peu ou pas de niveau
‹ Cause ? Clinique + biologie (désordres ioniques.++)
± écho voire TDM : foyer infectieux profond ?
B – Tableau d’occlusion avec doute sur nature F ou O : Æ TDM
C – Forte suspicion d’OIA mécanique du grêle :
‹ RX : distension du grêle
niveaux plus longs que hauts, finement dentelés,
centrés, obliques de hcd G Æ FID
+ signes de strangulation ou cause évidente : chirurgie
sinon : + TDM
3 2 3 – Imagerie et OIA : ASP Systématique

D – Forte suspicion d’OIA mécanique du colon :


Distension colique et parfois du grêle
Niveaux plus hauts que larges, en cadre, avec haustrations
coliques
‹ + volumineuses images hydroaériques en arceau avec
double cloison médiane, centrale (sigmoïde)
ou latéro vert. D avec disparition du granité coecal
(coecum)
= volvulus Î traitement chirurgical ou endoscopique
‹ Pas de signe de volvulus : sténose ?
Æ lavement opaque, ou TDM
E – OIA à priori mécanique
avec doute sur le siège grêle ou colique : Î TDM
3 – SITUATIONS ET STRATEGIES

3.1 LE SUBSTRATUM DE LA DOULEUR EST-IL ABDOMINAL ?


Si oui, est-il digestif, pelvien, urologique ?
3.2 DES SIGNES DE GRAVITÉ SONT-ILS ASSOCIÉS ?
‹État de choc : septique, hémorragique
‹ Réaction péritonéale : défense, contracture, «Ventre Chirurgical»
‹ Occlusion
3.3 LES AUTRES SITUATIONS : orientation selon le siège clinique
Î une hypothèse diagnostique prioritaire
(fréquence, spécificité ou urgence de la CAT)
des hypothèses alternatives à évoquer systématiquement
3 3 1 – Douleurs aiguës de l’hypochondre droit

„ = LITHIASE BILIAIRE SYMPTOMATIQUE OU COMPLIQUÉE


(lithiase vésiculaire, cholécystites aiguës, lithiase
cholédocienne)
„ Ou :
‹ d’origine Hépatique : (hépatite aiguë, tumeurs, abcès,
périhépatite….)
‹ Digestive : ulcères, appendicite sous hépatique…..
‹ Pancréatites (typiquement dl initiale HcD, FiD)
‹ Urinaire (CN, PNA)
„ Mais aussi : pleuro-pneumopathie de la base droite
foie cardiaque aigu
douleur coronarienne
3 3 1 – Lithiase biliaire : Sémiologie Radiologique

„ Calculs : ECHO !
‹ Tous ne sont pas radio-opaques : (((ASP)))
‹ Hyperéchogènes ⊕ cône d’ombre postérieur : US>TDM
‹ Hyposignal au sein de la bile en T2 en IRM

„ Obstruction infundibulum VB :
Î hydrocholecyste = distension VB, irritation et œdème
pariétal, ischémie, infection :
Æ anomalies du contenu VB : lithiase et/ou boue biliaire ± pus
épaississement pariétal (irrégulier, pluristratifié)
Murphy échographique
3 3 1 –Sémiologie Radiologique : Lithiase Choledocienne

„ Lithiase vésiculaire
„ Lithiase de la VBP :
‹ Sensibilité en détection de l’écho = 50% pb = VBP basse
‹ TDM : coupes fines sans injection
Cholangio IRM
Echo endoscopie
„ Epaississement des parois du cholédoque
„ Dilatation des voies biliaires : intra hép
VBP : >7 mm
ou >10 mm
si cholecystectomisé
331 – Imagerie et Douleurs HCD D : Echographie Première

Î Path. Biliaire lithiasique :


ƒ Souvent écho suffit
ƒ Certaines cholecystites compliquées : ± TDM
ƒ Suspicion lithiase VBP : ± écho endo ou cholangio IRM

Î Path. Hépatique : ± TDM ou IRM


Urinaire = QS DLA (CN, PNA)
Digestive : ± TDM

Î Pas d’anomalie écho : selon clinique : TDM


fibroscopie haute
ou surveillance
332 – Douleurs Aiguës Epigastriques

„ = en priorité : Lithiase biliaire symptomatique


Pathologie inflammatoire ou ulcéreuse gastro-
duodénale
Pancréatite aiguë (moins fréquente)

„ Ou : origine hépatique
Ischémie mésentérique
Fissuration d’un anévrisme de l’aorte ou d’une de ses
branches (typiquement : avec état de choc)

„ Mais aussi : infarctus du myocarde


332 – Douleurs Aiguës Epigastriques

1 - ASP : pneumopéritoine par perforation d’ulcère ?

2 - Echographie : lithiase bilaire ?

Et Fibroscopie : pathologie gastro-duodénale ?

3 - TDM - si symptômes ne s’amendent pas avec bilan


précédent négatif
- d’emblée si tableau sévère
332 – Imagerie et Pancréatite Aiguë

„ (ASP : ileus)
„ Rx P : épanchement pleural gauche réactionnel
„ Echo : lithiase biliaire ? - (pancréas)
„ TDM → Diagnostif positif immédiat [si lipasémie (-)]
→ Diagnostic étiologique :
lithiase versus OH (foie, HTP, PC)
→ Gravité et détection de complications (pancréas,
extension péripancréatique et à distance)
Classification de Balthazar, évaluée au mieux
à J3, corrélée à morbimortalité
→ Guidage de ponctions, drainages…
332 – Pancréatite Aiguë : Indication du TDM

‹ Doute diag. [lipasémie (-)],


avec possible pancréas normal 1ères heures

‹ Evaluation pronostique (J3)


P.A. sévères+++ (Ranson >3, Apache >8)

‹ TDM répétés tous 10-15 j, ou si suspicion complications

‹ Pas d’amélioration clinique après 3 premiers jours

‹ Suspicion de complication d’une PA initialement modérée


333 – Douleurs Lombaires Aiguës = D. des Flancs

„ Apyrétique : s’agit-il d’une Colique Néphrétique Lithiasique ?


2 démarches possibles :
‹ ASP + écho

‹ ou TDM

„ Fébrile : Pyélo Néphrite Aiguë ?


Imagerie pas nécessaire pour le Diag. +
‹ ASP + écho pour éliminer un obstacle
ou rechercher abcès et NBAF
‹ ± TDM (écho anormale, présentation anormale, terrain fragile,

S. infectieux sévère, persistance fièvre sous AB)


334 – Douleurs Aiguës de la FID

„ = APPENDICITE AIGUË ?
‹ Fréquente
‹ Gravité de l’évolution en péritonite

„ Mais aussi :
‹ adénolymphite mésentérique
‹ maladie de Crohn
‹ diverticulite iléale ou coecale
‹ colite ischémique
‹ appendicite épiploïque (torsion ou inflammation
de franges graisseuses épiploïques)
‹ colopathie fonctionnelle
‹ pancréatite
‹ ulcère duodénal atypique
‹ Colique Néphrétique, Pyélo Néphrite
‹ douleurs gynécologiques
‹ hématome du psoas/accident AVK
334 – Douleurs Aiguës de la FID
„ PAS DE STRATÉGIE UNIVERSELLE
Avec P. Taourel, nous proposons :
A - Pas de défense, ni fièvre, ni hyperleucocytose : surveillance
B - Défense, fièvre >38, hyperleucocytose : appendicectomie
C - Situations intermédiaires : Imagerie
- Echo si : sujet mince
femme en période d ’activité génitale
symptomatologie récente (<24 h)
- TDM si : doute après écho
obèse
tableau péritonéal
douleur diffuse avec nombreux diagnostics
alternatifs possibles
335 – Douleurs Aiguës de la FIG

==> „ > 50 ANS : SIGMOÏDITE DIVERTICULAIRE


„ SUJET JEUNE : diag. alternatifs + fréquents :
‹ CAUSES URINAIRES (CN, PNA)
‹ OU GYNÉCOLOGIQUES

„ ou : ‹ colite non diverticulaire


(infectieuse, inflammatoire, ischémique)
‹ cancer sigmoïdien
‹ colopathie fonctionnelle
‹ infarctus du grand épiplon
ou torsion d’appendice épiploïque

==> „ plus de 50 ans : TDM


„ sujet jeune : écho ± ASP ± TDM
335 – Diverticulite Sigmoïdienne : Sémiologie
radiologique
„ 2 objectifs pour l’imagerie :
‹ Affirmer le diagnostic = diverticules + péridiverticulite
‹ argumenter la décision thérapeutique
= recherche de complications infracliniques
„ Pour y répondre, il faut explorer :
‹ la lumière
‹ la paroi
‹ l’atmosphère péri diverticulaire et péri colique
==> Lavement opaque et endoscopie seront insuffisants
TDM > écho pour : diag des complications
diag alternatifs
guidage des techniques percutanées
335 – Diverticulite Sigmoïdienne

„ TDM :
‹ En urgence :
 Si doute diagnostique
 Ou signes de gravité (S. septique ++)
‹ Dans les 2 ou 3 1ers jours d’une poussée non compliquée
‹ Devant l’échec du traitement médical
à la recherche d’un abcès pouvant être drainé
‹ A distance, lors du bilan préopératoire

„ Coloscopie à distance pour diag ≠ DS-K


„ Lavement opaque :
‹ Formes pseudo-tumorales
‹ En préop si fistule, pour tenter d’objectiver le trajet
fistuleux
336 – Algies Pelviennes Aiguës de la Femme
en Période d’Activité Génitale

„ Biologie + en première intention Echo Pelvienne


± Imagerie ciblée (AUSP, Rx urinaire conventionnelle, TDM,
IRM, Rx os)
± Cœlioscopie

„ GEU – Salpingite, torsion/rupture de kyste, nécrobiose de FU


+ causes extra gynéco

L’année prochaine en D3 !

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