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AIDE À LA PRISE

DE DÉCISION CLINIQUE
TOOLKIT

Guide rapide pour le diagnostic,


Édition 2018 la stratification du risque
Version Française
et le traitement
L’Aide à la Prise
de Décision Clinique
Toolkit est produit par Acute Cardiovascular
Care Association (ACCA). Il est développé et distribué avec
un don pour la formation et l’enseignement d’AstraZeneca.
AstraZeneca n’a pas été impliqué dans le développement
de cette publication et n’en a aucunement influencé le contenu.
Acute Cardiovascular Care Association
Aide à la Prise de Décision Clinique
TOOLKIT

Héctor Bueno, M.D., PhD., FESC


Éditeur en chef
Pascal Vranckx, M.D., PhD
Éric Bonnefoy, M.D., PhD
Éditeurs associés

ISBN: 978-2-9537898-7-4
Préface
II
Les meilleurs soins pour les patients atteints de pathologies
cardiovasculaires aigües s’appuient sur des spécialistes mais
aussi sur des systèmes de soins impliquant de nombreux L’ESC ACCA TOOLKIT est disponible
non-cardiologues. Plusieurs de ces pathologies nécessitent sur différentes plates-formes :
un diagnostic et des orientations thérapeutiques immédiates,
certaines d’entre elles vitales. Des décisions cruciales doivent  n livret imprimé, disponibles dans les
U
souvent être prises rapidement par des professionnels issus congrès où l’ESC ACCA est représenté
de formations multiples, de niveaux d’expertise différents avec
des ressources limitées. Cela représente un défi important.  n fichier pdf téléchargeable à l’adresse :
U
www.escardio.org/ACCA
Dans ce contexte, L’ESC ACCA TOOLKIT se présente
comme une ressource complète englobant tous les  ne application mobile pour smartphones
U
aspects des soins cardio-vasculaire aigus. Il est structuré et tablettes disponible sur l’Applestore et
pour être facile à utiliser dans les environnements où ces GooglePlay
soins sont généralement initiés. Des tableaux détaillés,
des diagrammes et des algorithmes clairs présentent
orientations diagnostiques et conseils thérapeutiques tous
fondés sur les recommandations pratiques de l’ESC et
l’expérience clinique. Ils sont accessibles d’un coup d’œil.
Cette édition 2018 de L’ESC ACCA TOOLKIT a été mise à jour
avec les recommandations 2016 et 2017 de l’ESC et enrichie Héctor Bueno
avec un chapitre sur la prévention secondaire et une refonte M.D., PhD., FESC
du chapitre sur l’insuffisance cardiaque aigüe. Toutefois, le Éditeur en chef
TOOLKIT ne remplace pas les documents de référence qu’il
peut être nécessaire de consulter pour assurer une prise en
charge optimale de ces patients.
III

La traduction française de l’ESC ACCA Toolkit


est produite par le groupe Urgences et soins intensifs de cardiologie (USIC)
de la Société Française de Cardiologie (SFC).
Éditorial de François Roubille, Patrick Henry et Eric Bonnefoy
IV
L’Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), une filiale de la Société Européenne
de Cardiologie (ESC) propose un « Toolkit » pratique et synthétique pour aider à
la prise des décisions initiales des urgences cardiovasculaires. Le contenu de ce
document est fondé sur les dernières recommandations européennes et lorsqu’elles
ne sont pas disponibles sur l’expérience clinique de nombreux référents Européens.
Pour le groupe USIC de la Société Française de Cardiologie (SFC), traduire ce Toolkit
en français et le mettre à disposition des acteurs francophones des urgences
cardiologiques s’est imposé comme une nécessité pour plusieurs raisons :
La première est que la prise en charge des urgences cardiologiques intéresse tous François Roubille
les cardiologues, qu’ils soient spécialisés ou non, du plus jeune au plus âgé. Il parait
plus confortable et par certains aspects rassurant de disposer dans ces situations Président du Groupe USIC
d’urgence d’un aide mémoire dans sa langue. Dans le même esprit, ce document de Patrick Henry
synthèse a une mission pédagogique pour les plus jeunes étudiants qui peuvent être Éric Bonnefoy
déconcertés par un vocabulaire spécialisé tout particulièrement s’il est en anglais.
Une deuxième raison est que la prise en charge des urgences cardiologiques implique
les cardiologues mais également beaucoup d’autres médecins, plus particulièrement Pour le groupe
les urgentistes et les réanimateurs. C’est une prise en charge en filière et parler un Urgences et
langage commun devient une exigence partagée. Traduire en Français le Toolkit et le
mettre largement à disposition y contribue. Soins Intensifs
Nous espérons enfin que cette traduction que nous avons voulue la plus proche
Cardiologiques de
possible du texte original permette au plus grand nombre d’apprécier à quel point les la Société Française
urgences cardiologiques constituent un domaine dynamique et passionnant. de Cardiologie
Ce travail est pour le groupe USIC, l’opportunité d’afficher ses liens avec l’ACCA, son
grand frère Européen dont il partage l’enthousiasme et les missions. Nous remercions
l’ACCA de son soutien.
7 JOURS
DE L'ÉVÉNEMENT AIGU À LA STABILISATION
ARRÊT C ARD I A QU E , S CA , S I CA , CH O C
C ARDIOGÉNI QU E , T RO U B L E S D U RYT H M E ,
S YNDROMES VA S CU L A I RE S A I G U S

S E RVI CE S D ' U RG E N CE S O I NS HÔ P I TA L
I NTE NS I F S D E G É NÉ R A L
PRIS E EN C HA RG E CARDIOLOGIE S O I NS
PRÉ- HOS PITA L I È RE NIVEAU I I NTE NS I F S D E
CARDIOLOGIE
NIVEAU II ET III
Sommaire
VI
Liste des Auteurs �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������  VIII

CHAPITRE 1 : LES GRANDS SYMPTÔMES


Douleur thoracique - M. Lettino, F. Schiele �������������������������������������������������������������������������������������� P. 2
Dyspnée - C. Müller ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  P. 9
Syncope - R. Sutton �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  P. 16

CHAPITRE 2 : SYNDROMES CORONARIENS AIGUS


Concepts généraux - H. Bueno ���������������������������������������������������������������������������������������������������� P. 24
SCA sans sus-décalage persistant du segment ST - H. Bueno �������������������������������������������������������� P. 29
SCA avec sus-décalage persistant du segment ST (infarctus ST+) - P. Vranckx, B. Ibañez ����������������� P. 34

CHAPITRE 3 : PRÉVENTION SECONDAIRE APRÈS UN SCA


Stratégies générales de prévention secondaire et de diminution des lipides - H. Bueno, S. Halvorsen ��������  P. 38
Traitement anti-thrombotique - F. Costa, S. Halvorsen �������������������������������������������������������������������  P. 41

CHAPITRE 4 : INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGÜE


Patient en insuffisance cardiaque aigüe humide et chaud - V.P. Harjola, O. Miró ������������������������������ P. 52
Choc cardiogène (humide et froid) - P. Vranckx, U. Zeymer ������������������������������������������������������������ P. 63
Sommaire (Suite)
VII
CHAPITRE 5 : ARRÊT CARDIAQUE
ET RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE - N. Nikolaou, L. Bossaert ����������������������������������������� P. 71
CHAPITRE 6 : TROUBLES DU RYTHME
Tachycardies supra ventriculaires et fibrillation atriale - J. Brugada ���������������������������������������������  P. 80
Tachycardies ventriculaires - M. Santini, C. Lavalle, S. Lanzara ������������������������������������������������������  P. 84
Bradycardies - B. Gorenek ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� P. 87
CHAPITRE 7 : SYNDROMES VASCULAIRES AIGUS
Syndromes aortiques aigus - A. Evangelista ��������������������������������������������������������������������������������� P. 92
Embolie pulmonaire aigüe - A. Torbicki ��������������������������������������������������������������������������������������� P. 102
CHAPITRE 8 : SYNDROMES MYOCARDIQUES / PÉRICARDIQUES AIGUSS
Myocardite aigüe - A. Keren, A. Caforio ���������������������������������������������������������������������������������������� P. 112
Péricardite aigüe et tamponnade péricardique - C. Vrints, S. Price ������������������������������������������������� P. 117
CHAPTER 9 : MÉDICAMENTS UTILISÉS
EN SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIQUES - A. de Lorenzo ��������������������������������������������������������  P. 121

Abréviations ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  P. 191


Références and copyright ��������������������������������������������������������������������������������������������������  P. 198
Liste des Auteurs
VIII
Leo Bossaert Service de médecine, Université et centre hospitalier universitaire (CHU) d’Anvers,
Anvers, Belgique
Josep Brugada Service de cardiologie, CHU de Barcelone, Barcelone, Espagne
Héctor Bueno Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC),
and Department of Cardiology, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Spain
Alida Caforio Service de cardiologie, Ecole médicale universitaire de Padoue , Padoue, Italie
Francesco Costa Cardiovascular institute, Hospital Clínic, University of Barcelona, Barcelona, Spain -
Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Messina, Messina, Italy
Amelia Carro Service de cardiologie, CHU Vall d’Hebrón, Barcelone, Espagne
Peter Clemmensen Service de cardiologie, Rigs hospitalet Copenhagen University, Copenhague, Danemark
Artur Evangelista Service de cardiologie, CHU Vall d’Hebrón, Barcelone, Espagne
Gerasimos Filippatos Service de cardiologie, CHU Attikon, Athènes, Grèce
Bulent Gorenek Service de cardiologie, Université Eskisehir Osmangazy, Eskisehir, Turquie
Sigrun Halvorsen Department of Cardiology, Oslo University Hospital Ulleval and University of Oslo, Oslo,
Norway
Veli-Pekka Harjola Division of Emergency Medicine, Department of Emergency Care and Services, Helsinki
University Hospital, Finland
Borja Ibañez Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC),
and Department of Cardiology, University Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Spain
Andre Keren Centre d’insuffisance cardiaque et de pathologies du muscle cardiaque, CHU d’Hadassah,
Jérusalem, Israël
Liste des Auteurs (Suite)
IX
Stefania Lanzara Service des urgences, Hôpital Madre Giuseppina Vannini, Rome, Italie
Carlo Lavalle Service de cardiologie, Hôpital San Filippo Neri, Rome Italie
Maddalena Lettino Unité de cardiologie clinique, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italie
Ana de Lorenzo Pharmacy Department, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Spain
Òscar Miró Emergency Department, Hospital Clínic, University of Barcelona, Barcelona, Catalonia,
Spain
Christian Müller Service de cardiologie, CHU de Bâle, Bâle, Suisse
Nikolaos Nikolaou Service de cardiologie, Hôpital général de Konstantopouleio, Athènes, Grèce
Susanna Price Consultant cardiologue & Intensiviste, Hôpital Royal Brompton, Londres, Royaume-Unis
Massimo Santini Service de cardiologie, Hôpital San Filippo Neri, Rome, Italie
François Schiele Service de cardiologie, CHU Jean-Minjoz, Besançon, France
Richard Sutton Service de cardiologie, National Heart and Lung Institute Imperial College, Londres,
Royaume-Unis
Adam Torbicki Service de circulation pulmonaire et maladies thromboemboliques, Centre of Postgraduate
Medical Education, ECZ Otwock, Pologne
Iwan C.C. van der Horst Service de soins intensifs. Centre médical universitaire Groningen, Groningen, Pays-Bas
Pascal Vranckx Service de cardiologie and Critical Care Medicine, Hartcentrum Hasselt, Hasselt, Belgique
Christiaan Vrints Service de cardiologie, CHU d’Anvers, Edegem, Belgique
Doron Zahger Service de cardiologie, Centre médical universitaire Soroka, Beer Sheva, Israël
Uwe Zeymer Service de cardiologie, Herzzentrum Klinikum Ludwigshafen, Ludwigshafen, Allemagne
Liste des Auteurs (Suite)
X

Coordination Traductions
Éric Bonnefoy Nadia Aissaoui Réanimation, Assistance publique des Hôpitaux de Paris
Étienne Puymirat, Patrick Henry, Stéphane Manzo-Silberman
USIC, Assistance publique des Hôpitaux de Paris
Xavier Marccaggi, Ramin Ravan, Georges Amat, Bernard Corraini
USIC, CHI de Vichy
Édouard gerbaud USIC, CHU de Bordeaux
Gérald Vanzetto USIC, CHU de Grenoble
Guillaume Schurtz USIC, CHU de Lille
Remerciements François Roubille, Myriam Akodad USIC, CHU de Montpellier
Mme Céline Serio, Guillaume Leurent, Marc Bedossa USIC, CHU de Rennes
Chef du département Christophe Tron USIC, CHU de Rouen
Acute Cardiovascular Care Clément Delmas, Meyer Elbaz USIC, CHU de Toulouse
Association (ACCA) à l’ESC Olivier Nallet, Vanessa Abdou, Yoan Lavie-Badie
pour le suivi de ce projet. USIC, GHI Le Raincy-Montfermeil
Éric Bonnefoy, Emmanuel Rohrbacher USIC, Hospices Civils de Lyon
Carlos El khoury Urgences - Hôpital de Vienne
1
P.1
CHAPITRE 1
LES GRANDS SYMPTÔMES

1.1 DOULEUR THORACIQUE �������������������������������������������������������� p.2


M. Lettino, F. Schiele

1.2 DYSPNÉE ������������������������������������������������������������������������� p.9


C. Müller

1.3 SYNCOPE ������������������������������������������������������������������������ p.16


R. Sutton
Première évaluation d’un patient 1.1
avec une DOULEUR THORACIQUE
P.2
Probabilité faible Probabilité élevée

1. Présentation clinique

2. ECG

3. Troponine

Non Angor Autre pathologie


4. Diagnostic cardiaque instable cardiaque NSTEMI STEMI

Référence : Roffi et Al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv320


Critères d’évaluation lors d’un premier appel
pour une DOULEUR THORACIQUE 1.1
P.3

Premier appel pour Critères de haut risque / probabilité Critères de faible risque / probabilité


douleur thoracique
Critères •A rrêt cardiaque, syncope / perte de connaissance, • Conscience normale
de risque vital déficit neurologique • Respiration normale
• Dyspnée (voir chapitre 1.2 page 9) • Rythme cardiaque normal
• Nausées-vomissements
• Troubles du rythme, tachycardie
Antécédents Âge > 40 ans, antécédents CV (SCA, AVC, embolie • Âge < 40 ans
et facteurs de risque pulmonaire), facteurs de risque CV modifiables • Pas d’antécédents CV
cardiovasculaire (tabac, HTA, hypercholestérolémie, diabète),
traitement CV au long cours • Pas de facteurs de risque CV
• Pas de traitement CV au long cours
Douleur thoracique Médio / latérothoracique intense, associée • Douleur modifiée par les mouvements,
à une dyspnée la respiration, la palpation
• Intensité variable, durée brève (< 1 min)
• Fièvre
Douleur coronarienne Rétrosternale, constrictive, avec des irradiations • Latérale, irradiant vers l’abdomen
(mâchoire, cou, bras, dos), spontanée, prolongée • Pas de symptômes neuro-végétatifs
>  20 min
Associée à dyspnée, sueurs, malaise, nausées
Arbre décisionnel après un premier appel 1.1
pour une DOULEUR THORACIQUE extra-hospitalière
P.4

Critères de risque vital ? (voir chapitre 1.1 page 3)

Transport urgent Oui Non


médicalisé

Origine de la douleur ?
Soins urgents :
RCP, traitement des troubles du
Pathologie CV aigüe : oui Absence de pathologie CV aigüe
rythme, support hémodynamique
(voir chapitre 4)
Forte probabilité de SCA Faible probabilité de SCA
1.1
P.5
Transport urgent
Transport urgent non médicalisé
médicalisé

Admission SAU
ECG, décision de reperfusion,
antithrombotiques, transfert
immédiat vers SAU / USIC /
coronarographie (voir chapitre 2) USIC ou salle Service ≠ Sortie après
de cardiologie cardiologie surveillance prolongée
Critères d’évaluation lors du premier contact médical 1.1
pour une DOULEUR THORACIQUE
P.6
Premier Critères de haut risque / probabilité Critères de faible risque / probabilité
contact médical
Défaillance • Arrêt cardiaque, hypotension, tachycardie, choc • Conscience normale, pas de déficit moteur
hémodynamique, • Dyspnée, hypoxie, crépitants (Killip > 2) • Fréquence cardiaque et TA normales
respiratoire,
neurologique • ECG : décalage de ST • Respiration et SaO2 normales, pas de
perte de pouls
Probabilité de SCA • Profil CV et symptômes en faveur d’une ischémie myocardique • Pas de facteurs de risque CV,
• Modifications ECG symptômes atypiques, ECG normal
• Troponine ambulatoire • Troponine ambulatoire négative si début
de la douleur > 6 h (chapitre 2.1 page 24)
SCA ST+, SCA non ST+ • Critères ECG SCA ST+ (chapitre 2.3 page 35)
Doute diagnostique Autres anomalies du segment ST
• Sous décalage ST ou ECG normal non liées à un SCA ST+
(voir chapitre 2.1 (voir chapitre 2.3)
page 24) • ECG normal → refaire ECG 12 dérivations
Type de reperfusion • Angioplastie primaire ou thrombolyse : ACT primaire si Pas de reperfusion si douleur > 12 h,
réalisable dans les 120 minutes (idéalement < 90) ou absence de symptômes, pas de sus
< 60 si début de la douleur < 120. Tenir compte de l’âge, décalage de ST
infarctus antérieur
Estimation • Début de la douleur, appel, premier contact médical, ECG
des horaires qualifiant, arrivée à l’hôpital, inflation du ballon ou pose
du cathéter veineux (thombolyse)
FIRST MEDICAL CONTACT IN PATIENTS WITH CHEST PAIN (HOME-AMBULANCE)

DOULEUR THORACIQUE : Premier contact médical (extra hospitalier) 1.1

Défaillance hémodynamique, respiratoire, neurologique ?


P.7

Oui Non

RCP, aide ventilatoire,


hémodynamique ECG dans les 10 min : SCA ?
(voir chapitres 4 & 5)

Probabilité élevée Faible probabilité

Sus décalage de ST Pas de sus décalage de ST mais autres Suspicion SCA


modifications ECG ou douleur persistante Doute diagnostique

Stratégie de reperfusion (ACT primaire ou thrombolyse)


Noter les horaires (douleur, appel, premier contact) Pas de traitement antithrombotique.
Transfert vers centre de proximité (avec
ou sans cardiologie interventionnelle)
Débuter les antithrombotiques. Transfert vers
un centre de cardiologie interventionnelle (cath-lab)
Autre pathologie aigüe CV (≠ SCA) ?
Pas de pathologie CV ?
• Syndromes aortiques aigus (chapitre 7)
• Sepsis
• Embolie pulmonaire (chapitre 7)
• Insuffisance respiratoire aigüe
• Péricardite aigüe (chapitre 8)
• Urgence digestive, saignements, autres
• Insuffisance cardiaque aigüe (chapitre 4)
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHEST PAIN (EMERGENCY ROOM)
Prise en charge d’une DOULEUR THORACIQUE au SAU 1.1

Défaillance hémodynamique, respiratoire ou neurologique ?


P.8

Autre pathologie CV
Oui Non
ou pas de SCA

SCA ST+, SCA non ST+


RCP, support hémodynamique ou respiratoire, avec douleur persistante
(voir chapitres 4 & 5) ou défaillance hémodynamique

Transfert direct vers cath-lab Pas de transfert direct vers cath-lab ;


SAU, unité de douleur thoracique,
USIC, autre service
SCA ST+ (voir chapitre 2)

• SCA non ST+ (voir chapitre 2)


• Syndrome aortique aigu (voir chapitre 7)
• Embolie pulmonaire (voir chapitre 7) Refaire l'évaluation clinique et ECG
• Péricardite aigüe (voir chapitre 8) Biologie : Tn, fonction rénale, Hb,
• Insuffisance cardiaque aigüe (voir chapitre 4) D.Dimères
• Rétrécissement aortique, cardiomyopathie hypertrophique Imagerie : ETT, scanner,
• Pathologie œso-gastrique aigüe coronarographie diagnostique
• Pathologie pleuro-pulmonaire aigüe
• Pathologie psychiatrique aigüe
DYSPNÉE : Diagnostics
DYSPNEA: DIFERENTIAL différentiels
DIAGNOSIS 1.2
50% des patients ont au moins 2 pathologies qui peuvent conduire à une détresse respiratoire aigüe* ! P.9

Mesures de bases Critères de transfert en unité de soins intensifs


(malgré + de 30 minutes de traitement)
• PA, FC, FR, SpO2 & température
• Débuter oxygènothérapie avec SpO2 cible 94-98% • Fréquence respiratoire > 35/min • PA systolique < 90 mmHg
• Voie veineuse et monitoring du patient • SpO2 < 85% • FC > 120 bpm

Bilan : • ECG • Radio de thorax • NFS • Troponine


• BNP • Gaz du sang • D-dimères si suspicion d’EP

Insuffisance Décompensation de BPCO Embolie Autres causes, dont


Pneumopathie
cardiaque aigüe ou d’une autre maladie pulmonaire • Asthme
SCA pulmonaire chronique • Sepsis sévère
• Tumeur
• Pneumothorax
• Épanchement pleural / ascite
*
Définie par au moins 1 critère : • Trouble anxieux
• fréquence respiratoire ≥ 25/min • Anémie
• PaO2 ≤ 75 mmHg • Bronchite
• SpO2 ≤ 92% en air ambiant • Acidose métabolique
• PaCO2 ≥ 45 mmHg et pH artériel ≤ 7,35 • Maladie neurologique
Référence : Ray P et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Critical Care (2006); 10 (3):R82.
DYSPNEA: ACUTE HEART FAILURE (see chapter 3.1)
DYSPNÉE : Insuffisance cardiaque aigüe (Voir chapitre 4.1) 1.2
P.10
BILAN DE BASE • Résultats de laboratoire
Biologie NFS, biochimie, enzymes cardiaques,
• ECG 12 dérivations immédiat, monitoring cardiaque, PA, BNP, TSH, gaz du sang si besoin
fréquence respiratoire, oxymétrie de pouls • Radio thorax (échographie pulmonaire)
• Examen clinique • Échocardiographie
Le plus souvent : œdèmes des membres inférieurs, Durant l’hospitalisation (rapidement si suspicion
turgescence jugulaire, crépitants ; rechercher de sténose aortique décompensée ou endocardite)
facteurs déclenchant et cardiopathie sous-jacente • Coronarographie
En urgence si SCA ; différée si suspicion de maladie
coronaire associée non aigüe

• Position Surélever la tête de lit


• Oxygène Jusqu'à 12 l/min avec masque à haute concentration pour une SpO2 à 95%
• Dérivés nitrés 1-2 bouffées sous la langue ou 2-3 patches 10 mg (1ère intention)
Dans l’OAP grave : trinitrine i.v. 0,05% (100 mg dans 200 ml)
- Débuter à 25 μg/min = 3 ml/h, contrôle de la PA après 5 et 10 min
- Augmenter les doses par paliers de 25 μg/min tant que PAS > 90 mmHg
- Contrôle de la PA à 5 et 10 min après chaque augmentation de dose
- Contrôle de la PA toutes les 20 min quand un débit de perfusion stable est trouvé
• Furosémide 40-120 mg i.v. (adaptation à la fonction rénale et aux symptômes ; surveiller la créatinine)
• Morphine 2 mg i.v. (précédée par 10 mg i.v. de métoclopramide)
• Discuter Digoxine 0,5 à 1 mg i.v. si FA
• Anticoagulation Doses curatives si FA ou SCA : enoxaparin 1 mg/kg première dose
1.2
P.11
Instable après 30 minutes Stable après 30 minutes

Transfert USIC Transfert en salle

Référence : Ware L B and Matthay M A. Acute Pulmonary Edema. New Engl J Med (2005); 353:2788-2796.
DYSPNÉE : Embolie pulmonaire aigüe (voir chapitre 7.2) 1.2
P.12
1. Signes vitaux
Priorités 2. Démarche diagnostique selon des critères cliniques

Gaz du sang, ECG, radio de thorax, évaluation clinique de la probabilité d’EP (facteurs de risque) et monitoring

Hémodynamique instable Hémodynamique stable

Transfert unités de soins intensifs Critères de Wells pour l’EP :


Score
• Signes cliniques et symptômes de Thrombose
Veineuse Profonde (TVP) + 3,0
ETT immédiate (si possible) • Pas de diagnostic alternatif (ou diagnostic alternatif
moins probable que l’EP) + 3,0
• FC > 100/min + 1,5
• Immobilisation ou chirurgie
Résultat non dans les 4 dernières semaines + 1,5
Dysfonction
concluant • Antécédents d’EP ou de TVP + 1,5
ventriculaire
→ Angioscanner • Hémoptysie + 1,0
droite
thoracique • Tumeur maligne avec traitement dans les
6 derniers mois ou soins palliatifs + 1,0
1.2
EP confirmée : traitement
P.13
(voir chapitre 7.2)

Prise en charge ambulatoire ? Probabilité Probabilité Probabilité


→ stratification du risque faible intermédiaire élevée
(voir chapitre 7.2) (score < 2) (score 2-6) (score > 6)

Copyright: Stein PD, Woodard PK, Weg JG, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II investigators.
Am J Med (2006); 119:1048–55. - Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Lancet (2004); 363 (9417) 1295-1305. - Agnelli G and Becattini C. Acute Pulmonary
Embolism. New Engl J Med (2010); 363:266-274.
DYSPNÉE : Décompensation de BPCO 1.2
• Vérifier le diagnostic (diagnostics différentiels : EP, insuffisance cardiaque aigüe, pneumothorax) P.14
• Oxygénothérapie → SpO2 cible 88-92% (Attention à l’hypercapnie : GDS après 1 h)

Définition : • Classification de BPCO


BPCO connue et/ou • Dyspnée progressive et/ou (GOLD)
• Modification de couleur et volume des expectorations et/ou
• Toux grasse
• Étiologie

• Histoire de la maladie, examen clinique (pression artérielle, FC, SpO2 , vigilance)

• Hospitalisation
• Biologie : NFS, coagulation, procalcitonine, +/- BNP, D-Dimères indiquée ?
• Radio de thorax ; ECG (diagnostics différentiels)
• Examen cytobactériologique des crachats (toujours si d’hospitalisation • Évaluation : critères
ou antibiothérapie externe récente) de soins intensifs
• Indication de VNI ?

• Oxygénothérapie 2-4 litres ; SpO2 cible 90%


• Inhalations de Salbutamol/ipratropium ≥ 4-6 / jour, au long cours si besoin
• Corticothérapie : prednisone 0,5 mg/kg pour 5 jours • Suivi
• Discuter une antibiothérapie ; toujours indiquée dans le stade Gold IV
• Kinésithérapie

Copyright: Leuppi JD et al. JAMA. 2013 Jun 5; 309(21):2223-31.


DYSPNÉE : Pneumopathie communautaire 1.2
P.15
Objectifs : diagnostics, stratification du risque et traitement empirique immédiat < 2(-4)h

Définition

• Radio de thorax si dyspnée et toux


• Bilan biologique ionogramme, GDS, procalcitonine
• Examen cytobactériologique des crachats si patient hospitalisé
• Hémocultures (2x2) si patient hospitalisé
• Antigène Légionelle (urine) si suspicion de légionellose
• Antigène Pneumocoque (urine) en l'absence d’autre pathogène isolé

Stratification du risque → traitement ambulatoire possible ?


• Pneumonia Severity Index • CURB-65

• Traitement : guidé par la procalcitonine


• Envisager un traitement ambulatoire si PSI I-III or CURB65 0 ou 1
• Au moins 5 jours de traitement si apyrexie de 48 à 72h, 7 à 10 jours,
14 jours pour les germes intracellulaires (ex. legionella)

Complications
Copyrights: Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis. (2007); 44 Suppl 2:S27-72. - Halm EA and Teirstein AS. Management of Community-Acquired Pneumonia New Engl J Med
(2002); 347:2039-2045. - Woodhead M et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections ERJ December 1, (2005); 26 (6) 1138-1180.
SYNCOPE : Conduite à tenir 1.3
après un Perte de Connaissance Brève (PCB)
P.16
La syncope est une perte de connaissance brève secondaire à une hypoperfusion cérébrale diffuse
(habituellement elle même secondaire à une hypotension artérielle transitoire) caractérisée par un début
brutal, une durée brève et une récupération complète.
Le diagnostic différentiel entre syncope et PC non syncopale repose dans la plupart des cas sur une
analyse clinique détaillée mais peut être très difficile. Il faut répondre aux questions suivantes :
• La PC a-t-elle été complète ?
• La PC a-t-elle été transitoire avec début brutal et durée brève ?
• Le patient a-t-il récupéré spontanément, complètement et sans séquelle ?
• Y a-t-il eu perte du tonus musculaire ?
Si la réponses à toutes ces questions est positive, la probabilité de syncope est élevée. Si la réponse
à l’une ou plusieurs de ces questions est négative, il faut exclure d’autres causes de PC avant de débuter
le bilan de syncope.
Non • Accidentelle • Chute
Perte de connaissance ?
• Autre troubles de la conscience
Oui
Transitoire, début brutal, courte Non • Coma • Trouble métabolique
durée, récupération spontanée • Intoxication • Mort subite récupérée
Oui

Traumatique PCB Non traumatique

Syncope Épilepsie Psychogène


Référence : Sutton R. Clinical classification of syncope. - Prog Cardiovasc Dis. (2013); 55(4):339-44.
SYNCOPE : Critères diagnostiques (1) 1.3
Critères diagnostiques & évaluation initiale
P.17

La syncope vasovagale est diagnostiquée lorsqu’elle est déclenchée par une émotion forte ou
l’orthostatisme et est associée à des prodromes typiques.
La syncope situationnelle est diagnostiquée lorsqu’elle survient pendant ou immédiatement après des
facteurs déclenchant spécifiques.
La syncope orthostatique est diagnostiquée lorsqu’elle survient après le lever et si une hypotension
orthostatique est documentée.
Une syncope secondaire à un trouble du rythme est diagnostiquée quand l’ECG montre :
• Bradycardie sinusale persistante < 40 bpm • TV ou accès paroxystiques et rapides de TSV
diurne ou accès répétés de bloc sino-atrial • Accès de TV non soutenue polymorphe
ou de pauses sinusales > 3 s et QT long ou QT court
• BAV 2 Mobitz II ou BAV 3 • Dysfonction de pace maker
• Alternance BdB gauche et droit ou DAI avec pauses
Une syncope secondaire à une ischémie myocardique est diagnostiquée quand il existe des signes ECG
d’ischémie aigüe avec ou sans infarctus.
Une syncope cardiovasculaire est diagnostiquée en présence d’un myxome mobile et prolabant dans
l’oreillette, d’un rétrécissement aortique serré, d’une hypertension pulmonaire, d’une embolie pulmonaire
ou d’une dissection aortique.
Référence : Moya A et al. Eur Heart J(2009) 30, 2631–2671 (1).
SYNCOPE : Évaluation et stratification du risque
devant une suspicion de syncope 1.3
Si le diagnostic de syncope est probable, la prise en charge dépend de la stratification du risque. P.18
Suspicion de syncope au SAU ou en consultation

Syncope « douteuse » ou inexpliquée Syncope avérée

Débuter le traitement
En hospitalisation (Unité Syncope) ou en ambulatoire
Stratification du risque (Unité Syncope ou médecin personnel compétent)

Haut risque Risque intermédiaire Faible risque

Unité d'observation Retour à domicile


Retour à domicile si stable et orientation vers
Hospitalisation si diagnostic une Unité Syncope
de haut risque

Bilan ambulatoire par l’Unité


Hospitalisation Unité Syncope Syncope pour le diagnostic, le traitement et le suivi
Copyright: Sutton R, Brignole M, Benditt DG. Key challenges in the current management of syncope. Nat Rev Cardiol. (2012 ); (10):590-8.
SYNCOPE : Critères diagnostiques (2) 1.3
Critères diagnostiques des tests de provocation
P.19

Massage sino-carotidien Hypotension orthostatique


Indications Recommandations : test d’hypotension orthostatique
•L e MSC est indiqué après 40 ans pour une syncope • Mesures répétées de la TA en décubitus dorsal puis après
d’étiologie indéterminée après la première évaluation passage actif en position debout pendant 3 minutes en cas
•L e MSC est contre indiqué chez les patients aux de suspicion d’hypotension orthostatique
antécédents d’infarctus, AIT ou AVC de moins de 3 mois • La mesure non invasive continue, battement après
et en présence d’un souffle cervical (sauf si un écho battement, de la PA peut être utile en cas de doute
doppler a éliminé une sténose significative des carotides)
Critères diagnostiques Critères diagnostiques
•L
 e MSC est positif s’il reproduit une syncope avec • Le test est positif en cas de diminution symptomatique
une pause sinusale > 3 s et / ou une chute tensionnelle de la PA par rapport à sa valeur de base > 20 mm Hg pour
> 50 mmHg la systolique ou > 10 mm pour la diastolique, ou si la PAS
diminue <  90 mm Hg
• Le test devrait être considéré positif en cas de diminution
asymptomatique de la PA par rapport à sa valeur de
base > 20 mm Hg pour la systolique ou > 10 mm pour la
diastolique, ou si la PAS diminue < 90 mm Hg

Référence : Moya A et al. Eur Heart J(2009) 30; 2631–2671 (2).


Traitement selon le type de SYNCOPE (1) 1.3
P.20
Traitement de l’hypotension
Traitement de la syncope réflexe orthostatique
• Informer sur le diagnostic et le risque de récidive, rassurer • Une bonne hydratation et un
• Les manœuvres de contre pression isométriques sont indiquées chez les patients apport en sel sont conseillés
présentant des prodromes • La Midodrine est un traitement
• La stimulation cardiaque est discutée chez les patients ayant une hypersensibilité adjuvant
sinocarotidienne dont la part cardioinhibitrice est prédominante • La fludrocortisone est un
• La stimulation cardiaque est discutée dans les syncopes réflexe avec des récidives fréquentes, traitement adjuvant
après l’âge de 40 ans et si la réponse cardioinhbitrice spontanée a été documentée • La contre pression isométrique
• La midodrine peut être indiquée chez les patients présentant des syncopes vasovagales peut être utile
et chez lesquels les mesures hygiéno-diététiques ont échouées • Une contention abdominale et /
•L  es exercices d’inclinaison peuvent être utiles pour l’éducation des patients mais le ou des chaussettes de contention
bénéfice à long terme dépend de la compliance peuvent être utiles pour diminuer
la stagnation veineuse
•L  a stimulation cardiaque peut être indiquée en cas de réponse cardioinhibitrice au
tilt test, en cas de syncopes récidivantes et imprévisibles, après 40 ans et échec des • L’inclinaison de la tête du lit > 10°
autres traitements pour augmenter la volémie peut
être utile
•L  es facteurs déclenchant et les situations favorisant les syncopes doivent être évités
si possible • Les facteurs déclenchant ou
situations favorisant les syncopes
• Les traitements hypotenseurs doivent être diminués ou arrêtés doivent être évités si possible
•L  ’implantation d’un pace maker n’est pas indiquée en l’absence de réponse • Les traitements hypotenseurs
cardioinhibitrice documentée doivent être arrêtés ou diminués
• Les bétabloquants ne sont pas indiqués
Copyright: Moya A et al. Eur Heart J(2009) 30; 2631–2671 (3).
Traitement selon le type de SYNCOPE (2) 1.3
P.21
Traitement des syncopes d’origine rythmique
La stimulation cardiaque L’ablation
• La stimulation cardiaque est indiquée en cas de dysfonction sinusale • L’ablation est indiquée en cas de symptômes en rapport
si le lien entre la syncope et une pause sinusale est démontré avec l’arythmie, TV ou TSV en l’absence d’anomalie
(corrélation symptôme - ECG) et en l’absence de cause curable cardiaque structurale (à l’exception de la fibrillation atriale)
• La stimulation cardiaque est indiquée en cas de syncope avec • L’ablation peut être indiquée chez les patients présentant une
une dysfonction sinusale et un temps de récupération sinusale syncope secondaire à un passage en fibrillation atriale rapide
corrigé pathologique Traitements antiarythmiques
• La stimulation cardiaque est indiquée en cas de dysfonction • Les anti arythmiques, même bradycardisants , sont
sinusale, de syncope et de pauses sinusales asymptomatiques indiqués après une syncope secondaire à un accès de
> 3 s (à l’exception possible des patients jeunes et sportifs, fibrillation atriale rapide
pendant le sommeil, ou traitement bradycardisant) • Le traitement médical doit être discuté en cas de
•L  a stimulation cardiaque est indiquée en cas de syncopes symptômes en rapport avec une arythmie, TSV ou TV,
et de BAV 2 mobitz II ou III lorsque l’ablation ne peut être réalisée ou a échoué
• La stimulation cardiaque est indiquée en cas de syncope avec bloc Défibrillateur Automatique Implantable (DAI)
de branche gauche et exploration électrophysiologique positive • Un DAI est indiqué après un épisode de TV documenté
•L  a stimulation cardiaque doit être discutée après une syncope associé à une pathologie structurale cardiaque
inexpliquée et un bloc de branche • Un DAI est indiquée quand une TV monomorphe est
•L  a stimulation cardiaque peut être indiqué chez les patients induite lors d’une stimulation ventriculaire programmée
présentant une syncope inexpliquée et une dysfonction sinusale en cas de cardiopathie ischémique
avec persistance d’une bradycardie sinusale asymptomatique • Un DAI doit être discutée après un épisode de TV
documentée associée à une cardiopathie familiale
•L  a stimulation cardiaque n’est pas indiquée en cas de syncope
ou une canalopathie
inexpliquée en l’absence de preuve de trouble conductif
Copyright: Moya A et al. Eur Heart J(2009) 30; 2631–2671 (4).
2

CHAPITRE 2
SYNDROMES
CORONARIENS AIGUS
2.1 CONCEPTS GÉNÉRAUX ��������������������������������������������������������� p.24
H. Bueno

2.2 SCA SANS SUS-DÉCALAGE PERSISTANT DU SEGMENT ST ����������������� p.29


H. Bueno

2.3 SCA AVEC SUS-DÉCALAGE PERSISTANT


DU SEGMENT ST (INFARCTUS ST+) ������������������������������������������� p.35
P. Vranckx, B. Ibañez
SYNDROMES CORONARIENS AIGUS : Diagnostic (1)
2.1
DOULEUR THORACIQUE P.24
ou symptômes évocateurs d’ischémie myocardique

ECG

Sus-décalage Bloc de branche Anomalies de ST/T ECG Normal


persistant de ST gauche

Douleur résolutive Oui 1er dosage de hs-cTn


sous dérivés nitrés
Non

hs-cTn hs-cTn

Envisager Potentielle cause


l'infarctus non cardiaque Début de douleur <6h Début de douleur >6h
ST+ d'élévation des Tn
hs-cTn > 5 x N 2nd dosage hs-cTn (3 heures + tard)
ou diagnostic Voir page suivante pour l'algorithme diagnostique en 1 heure
clinique certain

� hs-cTn hs-cTn
(1 valeur >N) stable
Infarctus ST+

References: Roffi M. Eur Heart J 2016; 37:267-315.


Rechercher
Ibañez B. Eur Heart J 2018; 39:119-177.
Infarctus non ST+ Angor instable un diagnostic différentiel
SYNDROMES CORONARIENS AIGUS : Diagnostic (2)
Algorithme pour confirmer / éliminer le diagnostic 2.1
d’infarctus non ST+ en 1 heure P.25

Suspicion d'infarctus non ST+

0h < B ng/l 0h ≥ D ng/l


0h <A ng/l ou et Autre ou
0-1h < Cng/l 0-1h ≥ E ng/l

Diagnostic écarté Mise en observation Diagnostic confirmé

A B C D E
hs-cTnT (Elecsys)* 5 12 3 52 5
hs-cTnl (Architect)* 2 5 2 52 6
hs-cTnl (Dimension Vista) 0,5 5 2 107 19
*Les valeurs seuils sont spécifiques du type de dosage.

• L’infarctus non ST+ peut être éliminé dès l’admission si les concentrations de hs-cTn sont très basses
• Un infarctus non ST+ peut être éliminé devant l’association d’une valeur initiale basse et d’une absence d’élévation après 1 h
• Infarctus non ST+ hautement probable si taux initial au moins modérément élevé ou si en franche augmentation en 1 h

Référence : Roffi M. Eur Heart J 2016; 37:267-315.


SYNDROMES CORONARIENS AIGUS : Diagnostics differentiels (1) 2.1
P.26
Étiologies de douleurs thoraciques Causes d’élévation des troponines
Non liées à un SCA Non liées à un SCA
Cardiovasculaires Cardiovasculaires
• Péricardite aigüe, épanchement péricardique • Myocardite / myopéricardite aigüe
• Myocardite aigüe • Crise hypertensive sévère
• Crise hypertensive sévère • Œdème pulmonaire / poussée d’insuffisance cardiaque
• Cardiomyopathie de stress (Tako-Tsubo) • Cardiomyopathie de stress (Tako-Tsubo)
• Cardiomyopathie hypertrophique • Tachycardie ou bradycardie intense et prolongée
• Rétrécissement aortique • Lésion cardiaque non ischémique : contusion cardiaque, ablation,
• Insuffisance cardiaque aigüe sévère entrainement électrosystolique, biopsie endomyocardique
• Syndrome aortique aigu (dissection, hématome) • Dissection aortique, valvulopathie sévère,
• Embolie / infarctus pulmonaire cardiomyopathie hypertrophique
• Contusion cardiaque • Embolie pulmonaire / hypertension pulmonaire sévère
Non cardiovasculaires Non cardiovasculaires
• Spasme œsophagien, œsophagite, RGO • Insuffisance rénale (aigüe ou chronique)
• Ulcère gastrique, cholécystite, pancréatite • Pathologies graves (sepsis, insuffisance respiratoire…)
• Pneumopathie, bronchite, crise d’asthme • Pathologie cérébrale aigüe (AVC, hémorragie sous arachnoïdienne…)
• Pleurésie, épanchement pleural, pneumothorax • Brûlures graves (> 30 % de la surface corporelle)
•E mbolie pulmonaire / • Rhabdomyolyse
hypertension pulmonaire sévère • Toxiques (antracyclines, 5-FU, herceptine, venins de serpents…)
• Traumatisme thoracique • Pathologie musculaire dégénérative ou inflammatoire
• Syndrome de Tietze, fracture de côte • Hypothyroïdie
• Lésion vertébrale cervicale ou thoracique • Pathologie infiltratives (amylose, hemochromatose, sarcoidose)
• Zona • Sclerodermie
SYNDROMES CORONARIENS AIGUS : Diagnostics différentiels (2) 2.1
Étiologies d’anomalies ECG de la repolarisation non liées à un SCA
P.27
Sus-décalage de ST Ondes T négatives
Fixe • Variantes de la normale (dérivation
• Anévrysme du ventricule gauche précordiales droites) : femmes, enfants,
• BBG, WPW, hypertrophie ventriculaire gauche, CMH adolescents
• Rythme électro-entraîné • Négativation des ondes T post-infarctus
• Repolarisation précoce (élévation du point J) • Cardiopathie ischémique chronique
• Péricardite / myocardite aigüe,
Dynamique
cardiomyopathies
• Péricardite / myocardite aigüe
• Bloc de branche, WPW, HVG
• Embolie pulmonaire
• Post-tachycardie ou entraînement
• Troubles métaboliques / électrolytiques (hyperkaliémie)
électro-systolique
• Pathologie cérébrale aigüe (AVC, HSA…)
• Troubles métaboliques / électrolytiques
• Tako-Tsubo
Sous-décalage de ST Ondes T amples
Fixe • Normal variants, i.e. early repolarisation
• QRS anormal (BBG, WPW, pace maker…) • Metabolic or ionic disturbances
• Hypertrophie ventriculaire gauche, CMH (i.e. hyperkalemia)
• Cardiopathie ischémique chronique • Acute neurological damage
Dynamique (stroke, subarachnoid haemorrhage)
• Myocardite / myopéricardite aigüe • États de choc, pancréatite aigüe
• Crise hypertensive sévère • BBG, WPW ou EES intermittents
• Hypertension pulmonaire aigüe • Hyperventilation
• Médicaments (digoxine) • Post-tachycardie / cardioversion
• Troubles métaboliques / électrolytiques • Syndrome de Tako-Tsubo
(hyperkaliémie)
GENERAL APPROACH 2.1
to the patient with chest pain/suspected ACS
P.28
1 2 3 4 5
Évaluation ECG Évaluation diagnostique Traitement Stratégie
clinique (<10 min) et du risque médical invasive

SCA-ST+ (voir chapitre 2.3) Angioplastie


primaire
Thrombolyse
si SCA ST +
• Présentation clinique
et si ACT primaire Urgent
(PA, FC)
non réalisable
• ECG < 2 heures
dans les délais
• Antécédents
Caractéristiques Rapide
de la douleur • Risque ischémique 2 - 24
(Score GRACE, TIMI) Traitement
Contexte clinique • Anti-ischémique heures
Probabilité de ECG SCA non ST+ • Risque hémorragique • Anti-agrégant
coronaropathie (voir chapitre 2.2) (Score CRUSADE) plaquettaire Précoce
Examen clinique • Eventuels examens • Anticoagulant 24 - 72
complémentaires heures
(biologie, imagerie…)
Non /
Doute diagnostique élective
(Éliminer un SCA) Unité de douleur thoracique (voir chapitre 1.1)

Pas de SCA Éliminer les causes non cardiaques


NON ST-SEGMENT ELEVATION ACS: Risk stratification (1) 2.2
P.29
Risque ischémique
Score GRACE Score TIMI
Facteurs prédictifs Facteurs prédictifs
• Âge • Âge ≥ 65 ans
• Fréquence cardiaque* • 3 ou plus facteurs de risque CV
• Pression artérielle systolique* • Sténose coronaire significative (> 50 %)
• Créatininémie* Probability of all-cause mortality from
hopital discharge to 6 months (%) • Modifications du segment ST
• Classe Killip*
• Arrêt cardiaque
50 • Angor sévère (> 2 crises dans les dernières 24 h)
• Modifications du segment ST 40 • Prescription d’aspirine dans les 7 derniers jours
• Élévation des marqueurs • Élévation des marqueurs cardiaques
30
cardiaques
20 Événements 50 Risk of 14 days events (%)
Evénements Mortalité toute cause / infarctus 40
10
Mortalité hospitalière, ou récidive d’infarctus / ischémie 30
à 6 mois, 1 an et 3 ans 0
70 90 110 130 150 170 190 210 sévère nécessitant une 20
et décès / infarctus à 1 an
GRACE Risk Score revascularisation en urgence 10

à 14 jours 0
0-1 2 3 4 5 >=6
TIMI Risk Score
Calcul du risque Calcul du risque
http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx http://www.timi.org/index.php?page=calculators

* À l’admission.
Stratification du risque dans le SCA NON ST+ (2) 2.2
P.30
Risque hémorragique
Score CRUSADE
Facteurs prédictifs Calcul du score
www.crusadebleedingscore.org
• Sexe
• Fréquence cardiaque*
Probability of in-hospital major bleeding(%)
• Pression artérielle systolique* 50

• Créatininémie* 40

• Hématocrite initial* 30

• Taux de filtration glomérulaire (Cockroft-Gault)* 20

• Présence d’un diabète 10

• Pathologie vasculaire préexistante 0


0 20 40 60 80 100
• Signes d’insuffisance cardiaque CRUSADE Bleeding Score

Événements
Saignements majeurs à la phase hospitalière
* À l’admission.

Copyrights: Eagle KA et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month post-discharge death
in an international registry. JAMA. (2004); 291(22):2727-33. - Antman EM, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method
for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. (2000); 284(7):835-42. - Subherwal S, et al Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-
elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation
of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation (2009); 119(14):1873-82.
SCA NON ST+ : Traitement (1)
Principes généraux 2.2
P.31

Traitement initial*
• Nitrés Traitement Revascularisation
• Morphine pharmacologique* myocardique
• Oxygène (si SaO2 <95%)

Traitement Traitement Autres traitements


anti-thrombotique anti-ischémique préventifs
ACT
• Nitrés • Statines PAC
• ß-bloquants • IEC (ou ARA2)
• Antagonistes calciques • Anti-aldostérone

Anticoagulation Anti-agrégants plaquettaires


Un des suivants : Aspirine + un des suivants : De manière optionnelle :
• Fondaparinux • Ticagrelor • Anti-GP IIb / IIIa
• Enoxaparine • Prasugrel • Cangrelor
• HNF • Clopidogrel
• Bivalirudine

*
Pour plus d’informations sur les dosages et indications de chaque molécule, voir
CHAP. 3 PRÉVENTION SECONDAIRE APRÈS SCA & CHAP. 9 MÉDICAMENTS UTILISÉS EN SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIQUES
SCA NON ST+ : Traitement (2)
Stratégies antithrombotiques chez les patients avec SCA non ST+ 2.2
et fibrillation atriale non valvulaire P.32

• Instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique


• Récidive ou persistance d’une douleur thoracique réfractaire au traitement médical
• Troubles du rythme menaçant le pronostic vital ou arrêt cardiaque
Critères de très
haut risque • Complications mécaniques post-infarctus
• Insuffisance cardiaque aigüe
• Récidives de modifications dynamiques du ST-T,
notamment sus-décalage intermittent du segment ST
• Cinétique ascendante ou descendante de troponine compatible avec un infarctus
Critères de haut • Modifications dynamiques du ST ou de l’onde T (symptomatiques ou silencieuses)
risque
• Score GRACE > 140
• Diabète
• Insuffisance rénale (DFG <  60 ml / min / 1,73 m2)
• FEVG < 40 % ou insuffisance cardiaque chronique
Critères de risque • Angor précoce post-infarctus
intermédiaire
• Antécédents d’angioplastie coronaire
• Antécédents de PAC
• Score GRACE > 109 et < 140
Critères de bas Aucune des caractéristiques ci-dessus
risque

Référence : Roffi M. Eur Heart J 2016; 37:267-315.


SCA NON ST + : Traitement (3)
Délais et stratégie pour la cardiologie interventionnelle 2.2

Début des douleurs P.33

Premier contact médical Diagnostic de SCA non ST+

Centre de Cardiologie Interventionnelle (CCI) Équipe pré-hospitalière ou centre sans cardiologie interventionnelle
Transfert immédiat vers le CCI
Très haut Très haut
Stratification du risque

Transfert dans la journée vers le CCI


Très haut Très haut
Transfert vers le CCI
Intermédiaire Intermédiaire

Transfert optionnel
Bas Bas
thérapeutique
Stratégie

Invasive immédiate Invasive précoce Invasive Test non invasif


(< 2h) (< 24h) (< 72h) si approprié

Référence : Roffi M. Eur Heart J 2016; 37:267-315.


Traitement STEMI (1) : Stratégie de reperfusion 2.3
Délai pour AP ? P.34

Diagnostic ECG de STEMI ≤ 120 min > 120 min


0

Alerte et transfert Stratégie


Stratégie AP
au centre d'angioplastie fibrinolysea

Bolus de
10 min
fibrinolytiqueb
Chronomètre

Transfert

60-90 min
au centre AP
Passage du guide

≥ 120 min
90 min
(reperfusion)

Angioplastie Non Remplit les critères Oui


de sauvetage de reperfusion ?

2 heures
Stratégie angiopalstie
habituelle
24 heures
a
 i la fibrinolyse est contre-indiquée, dirigez-vous vers la stratégie angioplastie primaire sans tenir compte des délais de reperfusion.
S
b
10 min est le temps de réponse cible maximal entre le diagnostic STEMI et l’administration d’un bolus fibrinolytique, mais il doit être administré
dès que possible après un diagnostic de STEMI (après exclusion des contre-indications).
Référence : Ibañez B. Eur Heart J 2018; 39:119-177.
Traitement STEMI (2) : 2.3
Prise en charge médicale des patients traités par angioplastie primaire
P.35
Oxygène si SpO2 < 90%
STEMI Aspirine Maintenance prasugrel ou ticagrelor
i.v. β-bloqueur
diagnostic dose de charge (clopidogrel comme alternative)
i.v. opioïdes / tranquillisant

Passage
de guide Pendant l'angioplastie : accès radial, HNF (énoxaparine / bivalirudine comme alternatives)
(reperfusion)

Statine à haute dose


(par ex. atorvastatine 80 mg ou rosuvastatine 40 mg)
Admission
à l’hôpital β-bloqueur oral

Inhibiteur IEC

Antagoniste des récepteurs


Sortie des minéralocorticoïdes
de l’hôpital Maintenance Maintenance prasugrel ou ticagrelor (si FEVG < 40% et insuffisance cardiaque)
aspirine (clopidogrel comme alternative)

Référence : Ibañez B. Eur Heart J 2018; 39:119-177.


Traitement STEMI (3) : 2.3
Prise en charge médicale des patients traités par fibrinolyse
P.36
Oxygène si SpO2 < 90%
STEMI Bolus de fibrinolyse Bolus d'enoxaparine
diagnostic i.v. opioïdes / tranquillisant

Aspirine Clopidogrel
10 min
dose de charge dose de charge

Statine à haute dose


(par ex. atorvastatine 80 mg ou rosuvastatine 40 mg)
Admission Angiographie et angioplastie
à l’hôpital (2-24h) β-bloqueur oral

Inhibiteur IEC

Antagoniste des récepteurs


Sortie des minéralocorticoïdes
de l’hôpital Aspirin Clopidogrel (si FEVG < 40% et insuffisance cardiaque)
maintenance maintenance

Référence : Ibañez B. Eur Heart J 2018; 39:119-177.


3
P.37
CHAPITRE 3
PRÉVENTION SECONDAIRE
APRÈS UN SCA
3.1 STRATÉGIES GÉNÉRALES DE PRÉVENTION SECONDAIRE
ET DE DIMINUTION DES LIPIDES ���������������������������������������������� p.38
H. Bueno, S. Halvorsen

3.2 TRAITEMENT ANTI-THROMBOTIQUE ���������������������������������������� p.41


F. Costa, S. Halvorsen
STRATÉGIES DE PRÉVENTION SECONDAIRE après un SCA 3.1
P.38
Syndrome coronaire aigu
Hospitalisation

1- Soins AIGU
• Thérapie médicamenteuse
• Revascularisation coronaire
2-Evaluation du risque cardiovasculaire (ie facteurs de risque non connus et non contrôlés)
3- Initiation de la prévention secondaire et établissement des objectifs thérapeutiques

Planifier et organiser la Éducation et Médicaments cardioprotecteurs


réadaptation cardiaque conseil en prévention secondaire

PA / prevention des
• Contrôle des facteurs de risque Traitement Diminution troubles du rythme Control
(par ex.contrôle du poids, sevrage ventriculaire /
anti-thrombotique des lipides glycémique
du tabagisme, contrôle de la contrôle de l'IC
pression artérielle et des lipides)
ASPIRINE + Traitement par IEC / ARA2* / Metformine
• Régime / conseil nutritionnel
inhibiteurs P2Y12 statines dose Betabloquant* / Insuline*
• Conseil en activité physique / inhibiteur de
(12 mois) maximale
entraînement physique l'adostérone*
Programme de • Gestion psychosociale,
réadaptation conseil sur l'activité sexuelle
cardiaque • Conseil sur l'activité professionnelle
3.1
P.39

Réévaluer le style de vie, le contrôle des facteurs de risque, les facteurs psychosociaux
et l'observance thérapeutique

Ajustement des thérapies de prévention secondaire. Envisager médicaments combinés, si nécessaire

Renforcer l'éducation Après 12 mois, Envisager ajout Envisager : Envisager


Soutien psychosocial envisager *: Ezetimibe* ajustement des Inhibiteur de
Ticagrelor Inhibiteur des doses ; association la SGLT2*
Après la Agoniste de
sortie d'hôpital 60mg x2 p/j PCSK9* sacubitril / valsartan*
la GLP-1*
Anticoagulant?**

* Lorsqu’il est individuellement indiqué et sans contre-indications spécifiques.


** Rivaroxaban 2,5 mg x2/j en attente d’approbation pour pour la maladie coronaire chronique.

Référence modified from Cortés-Beringola A. Eur J Prev Cardiol 2017; 24(3 suppl): 22-28.
Après le SCA :
STRATÉGIES POUR OPTIMISER LES TRAITEMENTS 3.1
DE PRÉVENTION SECONDAIRE P.40
Stratégies potentielles pour optimiser les traitements de
prévention secondaire après un SCA
• Participation à un programme complet et multidisciplinaire
de réadaptation cardiaque après la sortie de l’hôpital

• Coordination avec le medecin traitant (et autres specialistes)


dans le programme thérapeutique et les objectifs

• Vérifier et renforcer les conseils sur tous les changements de style de vie
(régime alimentaire, activité physique, abandon du tabac...) lors des visites de suivi

• Vérifier et optimiser les posologies de tous les médicaments


de prévention secondaire indiqués

• Utilisation d’un soutien spécialisé, thérapies de substitution de la nicotine,


varénicline, et / ou bupropion individuellement ou en combinaison pour
les patients qui n’arrêtent pas ou qui recommencent à fumer

• Utilisation de l’ézétimibe et / ou d’un inhibiteur de la PCSK9 chez les


patients qui restent à haut risque avec un LDL-cholestérol > 70 mg / dl
malgré régime approprié et des doses maximales tolérées de statines

• Utilisation de comprimés colmbinés ou association de traitement chez les


patients avec une adhésion insuffisante à la pharmacothérapie
TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE : Durée de la double 3.2
anti-aggrégation plaquettaire chez le patient ayant présenté un SCA (1)
P.41
ATC

Indication de Coronaropathie stable SCA


l'angioplastie

Type de Stent actif / stent biorésorbable STENT NU Stent actif / stent biorésorbable
stent utilisé

Haut risque hémorragique Haut risque hémorragique

Temps Non Oui Non Oui


AC AC AP A T AP A T AC A T
1mo 1mo DAAP Classe IIb C ou ou
2 3
6mo DAAP 3mo DAAP Classe IIa B
AC AC 6mo DAAP
3mo Classe I A1 Classe IIa B

≥ 12mo DAAP 12mo DAAP


6mo Classe IIa C Classe I A
AC
12mo DAAP > 6mo
Classe IIb A A T ou A P A C
4

30mo > 12mo DAAP


Classe IIb B

Référence : Valgimigli M, et al. Eur Heart J. 2018; 39:213-260. A = Aspirin C = Clopidogrel P = Prasugrel T = Tricagrelor
TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE : Durée de la double
anti-aggrégation plaquettaire chez le patient ayant présenté un SCA (2) 3.2
P.42
PAC Traitement médical seul

Indication de Coronaropathie stable SCA Coronaropathie stable SCA


l'angioplastie

Type de Pas d'indication à Pas d'indication à


stent utilisé DAAP en dehors DAAP en dehors
d'une indication d'une indication
annexe préexistante Haut risque hémorragique annexe préexistante Haut risque hémorragique

Temps Non Oui Non Oui


3
AP A T AC A T A T AC AC
1mo ou ou
3
AC 6mo DAAP > 1mo DAAP
3mo Classe IIa C Classe IIa C
12mo DAAP 12mo DAAP
6mo Classe I C Classe I C

12mo
A T ou A T ou A C
30mo AP AC
> 12mo DAAP > 12mo DAAP
Classe IIb C Classe IIb C

Référence : Valgimigli M, et al. Eur Heart J. 2018; 39:213-260. A = Aspirin C = Clopidogrel P = Prasugrel T = Tricagrelor
TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE : Changement de type 3.2
d’inhibiteur des P2Y12 pour une DAAP après un SCA (1)
P.43

CLOPIDOGREL

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CONTEXTE AIGU
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24 C

TOUJOURS RECHARGER

Ticagrelor DC (180mg)
24h après la dernière dose de prasugrel
PRASUGREL TICAGRELOR

Prasugrel DC (60mg)
24h après la dernière dose de ticagrelor

Référence : Valgimigli M, et al. Eur Heart J. 2018;39:213-260.


TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE : Changement de type 3.2
d’inhibiteur des P2Y12 pour une DAAP après un SCA (2)
P.44

CLOPIDOGREL

24
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CONTEXTE

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CHRONIQUE
24

Ticagrelor (90mg x2/j)


24h après la dernière prise de prasugrel
PRASUGREL TICAGRELOR

Prasugrel DC (60mg)
24h après la dernière prise de prasugrel

Référence : Valgimigli M, et al. Eur Heart J. 2018;39:213-260.


TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE : 3.2
Scores de risque validés pour adapter la durée de la DAAP
P.45
PRECISE-DAPT score DAPT score
Moment de réalisation Au moment de l’angioplastie coronaire Après 12 mois de DAAP sans évènement
Stratégie de durée DAAP courte (3-6 mois) DAAP standard (12 mois)
de DAAP évaluée vs. DAAP standard / longue (12-24 mois) vs. DAAP longue (30 mois)
Calculateur du score Age
Hb
≥ 75 — 2  pt
65 to < 75 — 1  pt
GB < 65 0 pt
Tabagisme + 1  pt
Âge Diabète + 1  pt
Infractus à la présentation + 1  pt
CICr SCA initial + 1  pt
Antécédent de Stent actif au paclitaxel + 1  pt
saignement
Diamètre stent < 3 mm + 1  pt
Score ICC* ou FEVG < 30%
+ 2  pt
total Pontage veineux
+ 2  pt
Plage du score 0 à 100 points — 2 à 10 points
Limite de prise Score ≥ 25 → DAAP courte Score ≥ 2 → DAAP longue
de décision Score < 25 → DAAP standard / longue Score < 2 → DAAP standard
Calculateur électronique www.precisedaptscore.com www.daptstudy.org
TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE chez le patient nécessitant 3.2
une DAAP et un traitement anticoagulant (1)
P.46
• HAUT RISQUE DE SAIGNEMENT ?
*
En cas de bithérapie
risque du patient

d’emblée en post-
Évaluation du

HAS-BLED ÉLEVÉ : hypertension, altération de la fonction rénale / hépatique, Antécédent d'AVC, saignement actif, INR labiles sous AVK,
ÉTAPE 1 :

âge > 65 ans, traitement (exp. AINS ou anti-aggrégants), exogénose chronique, ABC score : Âge, biomarqueurs (GDF-15, cTNT hs, Hb) angioplastie, le
clopidogrel devrait
et antécédent de saignement
être préféré comme
• HAUT RISQUE DE RÉCIDIVE ISCHÉMIQUE ? antiaggrégant
SCA initial, ATC des derniers vaisseaux restant, ClCr < 60 ml / min, ≥ 3 stents ou lésions traitées, ATC en bifurcation avec 2 stents, stenting plaquettaire.
> 60 mm, ATC d'occlusion chronique L’Aspirine peut
ACO : • AOD* (préférable) cependant être
- Apixaban 5 mg 2x p/ j (réduire à 2,5 mg 2x p/ j (1)) administrée
SAAP : • Clopidogrel 75 mg / j au moment de
Type de traitement

BITHÉRAPIE - Dabigatran 110 mg 2x p/ j (à préférer sous DAAP)


(à préférer) ou 150 mg 2x p/ j l’intervention.
ou
ÉTAPE 2 :

Si risque de saignement élevé - Edoxaban 60 mg / j (réduire à 30 mg / j (2))


et faible risque ischémique • Aspirin 75-100 mg / j - Rivaroxaban 20 mg / j (réduire à 15 mg / j (3)) Âge ≥ 80 ans,
(1) 
ou 15 mg / j (avec DAAP ou SAAP)
ou poids ≤  60 kg
TRITHÉRAPIE DAAP : • Clopidogrel 75 mg q.d. ou sérum Cr
et • AVK : Maintenir l'INR dans la partie inférieure de la cible
recommandée (ex 2,0 à 2,5 pour une FA ou une valve ≥  1.5 mg / dL
Si risque de saignement • Aspirin 75-100 mg q.d. mécanique en position aortique, 2,5 à 3,0 pour une valve (2) 
ClCr 30 à
élevé et risque ischémique élevé mécanique en position mitrale) 50 ml / min,
ou si bas risque de saignement et haut risque ischémique
poids ≤  60 kg,
Durée de traitement

Stratégie de BITHÉRAPIE BITHÉRAPIE (12 mois) ACO simple utilisation


concomitante
ÉTAPE 3 :

BR>IR TRITHÉRAPIE (1 mois) BITHÉRAPIE (jusqu’à 12 mois) ACO simple de vérapamil,


quinidine ou
Stratégie de TRITHÉRAPIE dronédarone
BITHÉRAPIE
BR<IR TRITHÉRAPIE (jusqu’à 6 mois) (jusqu’à 12 mois) ACO simple ClCr 30 à
(3) 

49 ml / min

Référence adapted from Valgimigli M et al. Eur Heart J. 2018;39:213-260.


TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE :
Prise en charge de la DAAP après SCA 3.2
en cas d’indication à une chirurgie P.47

PRASUGREL PRASUGREL(2)
STOP
CLOPIDOGREL CHIRURGIE CLOPIDOGREL
STOP
TICAGRELOR TICAGRELOR(2)
STOP
ASPIRIN(1)

//••••••9••••••8••••••7••••••6••••••5••••••4••••••3••••••2••••••1•••••• 0••••••••••••••••••1-4

Délai minimal avant arrêt de l'anti P2Y12 Jours après chirurgie

= Délai attendu de récupération de la fonction plaquettaire


 La décision d’arrêt de l’aspirine pour la chirurgie devrait être prise au cas par cas en se basant sur le risque hémorragique chirurgical
(1)

(2)
 Chez les patients ne nécessitant pas d’anticoagulation

Référence : Valgimigli et al. Eur Heart J.2018; 39:213-260.


TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE : 3.2
Prise en charge d’un saignement aigu après SCA
P.48
PRISE EN CHARGE DU TRAITEMENT SAIGNEMENT METTANT EN ARRÊT DE TOUS LES TRAITEMENTS ANTITHROMBOTIQUES
ANTITHROMBOTIQUE JEU LE PRONOSTIC VITAL : et antagonisation de l'AOC. Une fois le saignement stoppé, réévaluer la
par exemple saignement nécessité d'une DAAP ou SAAP préférentiellement par clopidogrel surtout
AU COURS D'UN SAIGNEMENT manifeste massif (uro-génital, en cas d'hémorragie digestive haute.
respiratoire, digestif haut/bas,
Saignement actif avec instabilité hémodynamique
intracrânien, médullaire DISCUTER L'ARRÊT DE LA DAAP
mettant en jeu le pronostic vital à court terme?
Oui ou intraocculaire...) et la poursuite d'une SAAP, préférentiellement avec un inhibiteur des
antiP2Y12 surtout en cas de saignement digestif haut. Une fois le saignement
Non stoppé, réévaluer la nécessité d'une DAAP ou SAAP a
SAIGNEMENT SÉVÈRE
Perte d'hémoglobine par exemple urogénital, CONSIDÉRER L'ARRÊT DE L'ACO
Nécessiter d'hospitalisation ?
> 5g/dL? respiratoire ou digestif et même l'antagonisation jusqu'à controle du saignement en l'absence
Oui haut / bas de risque thrombotique majeur (par exemple valve mécanique mitrale,
ou assistance cardiaque mécanique) b-c-d. Reprendre le traitement dans la
Perte d'hémoglobine
semaine si indication formelle. Si le saignement persiste ou si le traitement
< ou = 5g/dL? SAIGNEMENT MODÉRÉ n'est pas possible CONSIDÉRER L'ARRÊT DE TOUS LES TRAITEMENTS
Non par exemple urogénital, respiratoire ANTITHROMBOTIQUES
ou digestif haut/bas avec pertes
Pertes sanguines sanguines significatives ou DISCUTER L'ARRÊT DE LA DAAP
significatives (> 3g/dL)? nécessitant une transfusion et la poursuite d'une SAAP, préférentiellement avec un inhibiteur des antiP2Y12
Oui surtout en cas de saignement digestif haut. Reprendre la DAAP dès que possible a.
Non SAIGNEMENT LÉGER CONSIDÉRER L'ARRÊT DE L'ACO
par exemple épistaxis persistant, et même l'antagonisation jusqu'à controle du saignement en l'absence de
saignement conjonctival modéré, risque thrombotique majeur (par exemple valve mécanique mitrale, ou assistance
Nécessite un prise en charge ou saignement urogénital, respi-
interventionnelle ou de plus cardiaque mécanique, CHA2DS2-VASc ≥ 4) b-c-d. Reprendre le traitement dans la
Oui ratoire ou digestif haut/bas avec semaine si indication clinique.
amples investigations? pertes sanguines non significatives,
ou hémoptysie modérée
Non POURSUIVRE LA DAAP a ET L'ACO c
SAIGNEMENT PAR EXEMPLE ECCHYMOSE ou hématome cutané, POURSUIVRE LA DAAP ET L'ACO Envisager le saut d'une prise
épistaxis de résolution spontanée, hémorragie conjonctivale minime

a
Considérer la réduction de la durée de la DAAP or le changement pour un antiP2Y12 moins puissant (du ticagrelor / prasugrel pour le clopidogrel par exemple) surtout
en cas de saignements récurrents. - b Reprendre le traitement au cours de la semaine si indication clinique. Pour les AVK considérer une cible plus basse de 2,0 à 2,5
en l’absence d’indications à risque (par exemple valve mécanique mitrale ou assistance cardiaque mécanique). Pour les AOD considérer la dose efficace la plus faible.
c
En cas de trithérapie, discuter de passer à une bithérapie, préférentiellement par l’association AOD et clopidogrel. - d En cas de bithérapie, discuter l’arrêt de l’antiaggrégant
plaquettaire en l’absence de contre-indication Référence : Valgimigli et al. Eur Heart J.2018; 39:213-260.
TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE :
Prise en charge du traitement antiplaquettaire 3.2
après un saignement digestif aigu. P.49
Hémorragie digestive haute aigüe chez un patient sous anti-aggrégant(s) plaquettaire(s)

Fibroscopie haute mettant en évidence un saignement sans lien avec une varice oesogastrique (exp. ulcère peptique)

Identifications de stigmates endoscopiques Identifications de stigmates endoscopiques


à haut risque hémorragique à bas risque hémorragique
(Classification Ia, Ib, IIa, IIb de Forrest) (Classification IIc et III de Forrest)

AAG utilisés en prévention secondaire AAG utilisés en prévention secondaire


(pathologie cardiovasculaire connue) (pathologie cardiovasculaire connue)
Patients sous faibles dose d'aspirine seule Patients sous faible dose d'aspirine seule
• Reprendre l'aspirine à faibles • Poursuivre l'aspirine à faibles doses
doses à J 3 de la fibroscopie
• Éventuelle fibroscopie de contrôle Patients sous DAAP
à la discrétion de l'opérateur • Poursuivre la DAAP sans interruption
discrétion de l'opérateur
Patients sous DAAP
• Poursuite de l'aspirine à faibles doses sans arrêt *
La classification Forrest est définie comme suit :
• Consultation cardiologique précoce pour Ia saignement, Ib saignement suintant, IIa vaisseau visible
envisager l'arrêt ou la poursuite du second AAG sans saignement, IIb caillot adhérent, IIc spot plat pigmenté et
• Éventuelle fibroscopie de contrôle III ulcère avec base nette.
à la discrétion de l'opérateur Référence : Halvorsen et al. Eur Heart J 2017; 38: 1455-62.
4

CHAPITRE 4
INSUFFISANCE
CARDIAQUE AIGÜE
4.1 PATIENT EN INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGÜE
HUMIDE ET CHAUD ������������������������������������������������������������� p.52
V.P. Harjola, O. Miró

4.2 CHOC CARDIOGÈNE (HUMIDE ET FROID) ������������������������������������� p.63


P. Vranckx, U. Zeymer
Profil clinique des patients 4.1
avec une INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGÜE
P.52
Profil clinique des patients avec une insuffisance cardiaque aigüe
dès la présence / absence de signes d’hypoperfusion et / ou congestion

CONGESTION (-) CONGESTION (+)


Congestion pulmonaire, orthopnée / paroxystique,
dyspnée nocturne, œdème périphérique (bilatéral),
dilatation veineuse jugulaire, hépatomégalie congestive,
congestion intestinale, ascite, reflux hépato-jugulaire

HYPOPERFUSION (-) CHAUD-SEC CHAUD-HUMIDE

HYPOPERFUSION (+)
Les extrémités moites et froides,
FROID-SEC FROID-HUMIDE
Oliguria, Confusion mentale, vertiges,
Pression pulsée pincée

L’hypoperfusion n’est pas synonyme d’hypotension, mais souvent l’hypoperfusion s’accompagne d’hypotension.

Référence: Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail. 2016; 18(8):891-975. DOI: 10.1002/ejhf.592.
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGÜE : Diagnostic et causes 4.1
P.53
1 Symptômes : Dyspnée (effort ou repos) /essoufflement, FACTEURS DÉCLENCHANT L’INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGÜE
fatigue, orthopnée, toux, gain de poids / œdème de • Syndrome coronarien aigu
la cheville. • Tachyarythmie (par exemple, fibrillation auriculaire,
2 Signes : Tachypnée, tachycardie, pression artérielle tachycardie ventriculaire)
normale ou basse, élévation de la pression veineuse • Augmentation excessive de la pression artérielle
jugulaire,3ème / 4ème bruit cardiaque, râles, œdème, • Infection (par exemple, pneumonie, endocardite infectieuse, septicémie).
intolérance de la position couchée.
• Non-adhérence pour l’apport de sel ou de liquide ou aux médicaments
3 Profil de risque cardiovasculaire : âge avancé,
• Substances toxiques (alcool, drogues récréatives)
HTA, diabète, tabagisme, dyslipidémie, antécédents
• Médicaments (par exemple, AINS, corticostéroïdes, inotrope négatif,
familiaux, antécédents de MCV. chimiothérapies cardiotoxiques)
4 Facteurs précipitants / causes nécessitant une prise
• Exacerbation d’une BPCO
en charge urgente (CHAMP) : Syndrome coronarien
• Embolie pulmonaire
aigu. Urgence Hypertensive. Arythmies rapides ou
• Chirurgie et complications périopératoires
bradyarythmie / perturbation de la conduction sévères.
• Entraînement sympathique accru, cardiomyopathie liée au stress
Causes Mécanique. Embolie pulmonaire.
•D  érangements métaboliques / hormonaux (par exemple
5 Diagnostic différentiel : Maladie pulmonaire exacerbée,
dysfonction thyroïdienne, cétose diabétique, dysfonction surrénalienne,
pneumonie, embolie pulmonaire, pneumothorax, grossesse et anomalies liées au péripartum)
syndrome de détresse respiratoire aigüe, anémie
• Une agression cérébrovasculaire
(sévère), hyperventilation (acidose métabolique),
•C  ause mécanique aigüe : rupture myocardique compliquant ACS
septicémie / septic choc, choc redistributif / (rupture de paroi libre, communication inter-ventriculaire, régurgitation
hypovolémique. mitrale aigüe), un traumatisme thoracique ou une intervention
cardiaque,insuffisance aigüe valve native ou valve prothétique secondaire
Référence: McMurray JJ et al. Eur Heart J (2012); 33:1787-847. à une endocardite, une dissection aortique ou une thrombose
Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail. 2016; 18:891-975.
Prise en charge initiale d’un patient 4.1
avec une INSUFISANCE CARDIAQUE AIGÜE
P.54
Patient suspect de SICA

Suport hémodynamique
1. Choc cardiogénique ? • Pharmacologique
Phase urgente dès le Oui
premier contact médical • Méchanique
Non
2. Défaillance respiratoire ? Support respiratoire
Oui • O2
Non • Non invasif : CPAP, BiPAP
• Ventilation mécanique

Phase immédiate Stabilisation immédiate avant


(Premières 60-120 minutes) transfert vers ICU/ICCU

Identification de la cause aiguë :


C = Syndrome Coronarien Aigu
H = Urgence Hypertensive
A = Arrhythmie
M = Cause Mécanique aiguë
P = Embolie Pulmonaire

Non Oui Début immédiat d'un


traitement spécifique
Démarche diagnostique pour confirmer
l'insufisance cardiaque aiguë et évlautation
clinique pour sélectionner la prise ne charge optimale
Référence: Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail. 2016; 18(8): 891-975. DOI: 10.1002/ejhf.592.
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGÜE :
Voies aériennes (A) et Respiration (R) 4.1
Oxygenothérapie et support respiratoire lors d’une insuffisance cardiaque aigüe P.55
Position demi-assise

Non DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGÜE ? Oui


Pré-hospitalier SpO2 90%, FR 25
ou service des urgences Travail respiratoire, orthopnée

Traitement conventionnel O2 CPAP


Intubation

Intra- Non
PERSISTANCE DE LA DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE ?
hospitalier
Oui
Gas du sang veineux et artériels

HYPERCAPNIE et pH NORMAL
ACIDOSE SIGNIFICATIVE et pCO2

Traitement Intolérence
conventionel par O2 PS-PEEP CPAP
Intubation
Après Sevrage
60-90 min SUCCÈS ÉCHEC
Air ambiant
Référence adaptéede Mebazaa A et al. Eur J Heart Fail. (2015); 17:544-58.
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGÜE : Diagnostic initial (CDE)
4.1
C - CIRCULATION*
FC (bradycardie [< 60 / min], normale [60-100 / min], tachycardie [> 100 / min]), rythme (régulier / irrégulier), P.56
PAS (très faible [< 90 mmHg], faible, normale [110-140 mmHg], élevée [> 140 mmHg]), et la pression jugulaire
doit être vérifiée.

ÉQUIPEMENT ET EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :


Ligne intraveineuse (périphérique / centrale) et surveillance de la pression
artérielle (ligne artérielle quand état de choc et perturbations ventilatoires / ACTIONS :
gazeuses sévères)
Mesures de laboratoire Retenir ou exclusre
• Marqueurs cardiaques (troponine, BNP / NT-proBNP / MR-proANP) l’nsuffisance
• Numération sanguine complète, électrolytes, créatinine, urée, glucose, cardiaque aigüe
inflammation, TSH comme cause des
• Envisager les gaz du sang artériel ou veineux, le lactate, les D-dimères symptômes
(suspicion d’embolie pulmonaire aigüe) et signes cliniques
ECG standard 12 dérivations
• Rythme, rythme, temps de conduction ? Déterminer le
• Signes d’ischémie / infarctus du myocarde ? Hypertrophie ? profil clinique
Echocardiographie Commencez dès que
a) Immédiatement chez les patients hémodynamiquement instables possible le traitement
b) Dans les 48 heures lorsque la structure et la fonction cardiaque sont inconnues de l’insuffisance
ou peuvent avoir changé depuis les études précédentes cardiaque et des
facteurs précipitants
Fonction ventriculaire (systolique et diastolique) ? Évaluation des pressions gauches
et côté droit ? Échographie pulmonaire ? Présence d’un dysfonctionnement de la Établir la cause
valve (sténose sévère / insuffisance) ? Tamponnade péricardique ?
4.1
P.57

D – DÉGRADATION NEUROLOGIQUE
• Conscience normale / état mental altéré ?
Mesure de l’état mental : alerte, visuelle, douleur ou ne répond pas et Glasgow
• Échelle de Coma:  score EMV < 8 → Envisager l’intubation endotrachéale et la ventilation mécanique
• Anxiété, dyspnée sévère ? → Envisager une administration prudente de morphine à 2 mg par voie
intraveineuse en bolus précédé d’antiémétique au besoin

E – EXAMEN
• Température / fièvre : centrale et périphérique
• Poids
• Peau / extrémités : circulation (par exemple recharge capillaire), couleur
• Débit urinaire (< 0,5 ml / kg / h). Envisager d’insérer un cathéter à demeure; les avantages devraient
l’emporter sur les risques d’infection et de complications à long terme

Références: Mebazaa A et al. Intensive Care Med. (2016); 42(2):147-63; Mueller C et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. (2017); 6(1):81-6.
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË : Prise en charge des patients
ayant une insuffisance cardiaque aiguë à partir du profil clinique initial 4.1
P.58
Patient avec SICA

Évaluation au chevet pour identifier le profil hémodynamique

PRÉSENCE DE CONGESTIONa?

OUI NON
(95% de tous les patients) (5% de tous les patients avec SICA)

Patient "humide" Patient "sec"

PERFUSION PÉRIPHERIQUE ADÉQUATE ?


Oui Oui Non

"SEC" et "CHAUD" "SEC" et "FROID"


Patient "HUMIDE" Perfusion adéquate Hypoperfusé, hypovolémique
Et "CHAUD" Non = compensé
(PA classiquement
élevée ou normale) Envisager un test de remplissage
Ajuster le traitement Envisager un agent inotrope si
toujours hypoperfusé
Patient "SEC" et "FROID"

Pression artérielle systolique < 90 mmHg

Type redistribution vasculaire Type rétention hydrosodée


Oui Non 4.1
L'hypertension prédomine La congestion domine P.59
Agent inotrope • Vasodilatateurs
• Envisager un vasopresseur • Diurétiques
dans les cas réfractaires
Patient "SEC" et•"FROID"
Envisager un agent inotrope
• Diurétique (lorsque la perfusion • Vasodilatateur dans les
• Vasodilatateurs • Vasodialtateurs
est corrigée) Pression artérielle systolique < 90 mmHg
cas réfractaires
• Diurétiques • Diurétiques
• Envisager un soutien Oui Non
Type redistribution vasculaire • Ultrafiltration
Type rétentionà envisager
hydrosodée circulatoire mécanique si aucune
L'hypertension prédomine si résistance aux diurétiques
La congestion domine réponse aux médicaments
Agent inotrope • Vasodilatateurs
• Envisager un vasopresseur • Diurétiques
dans les cas réfractaires • Envisager un agent inotrope
• Diurétique (lorsque la perfusion • Vasodilatateur dans les
• Vasodilatateurs • Vasodialtateurs
est corrigée) cas réfractaires
• Diurétiques • Diurétiques
• Envisager un soutien
• Ultrafiltration à envisager
circulatoire mécanique si aucune
si résistance aux diurétiques
réponse aux médicaments

a
Symptômes / signes de congestion : orthopnée, dyspnée nocturne paroxystique, essoufflement, râles bi-basilaires, réponse anormale de la pression
artérielle à la manœuvre de Valsalva (à gauche) ; symptômes de congestion intestinale, distension veineuse jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie,
ascite et œdème (à droite).

Pour plus d’informations sur les doses individuelles de médicaments et les indications,
VOIR CHAPITRE 9 DROGUES UTILISÉES DANS LES SOINS CARDIOVASCULAIRES AIGUS

Référence : Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail. 2016; 18(8):891-975. DOI: 10.1002/ejhf.592.
Prise en charge de l’INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGÜE 4.1
P.60
OBSERVATION JUSQU'À 120 MIN

TESTS DIAGNOSTICS

Pas d’insuffisance cardiaque aigüe Insuffisance cardiaque aigüe confirmée

SURVEILLANCE OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES pour prévenir la détérioration d'organe :


Dyspnée (échelle analogique visuelle, fréquence Amélioration des symptômes, maintien de la PAS > 90 mmHg et de la perfusion
respiratoire), PA, SpO2, FC et rythme, diurèse,
perfusion périphérique périphérique, maintien de la SpO2 (voir tableau pages 63-64)

RÉ-ÉVALUATION
Paramètres clinique, biologique et psychosocial par infirmières formées
ADMISSION / SORTIE

Hospitalisation en service de médecine USIC /


Soins continus (< 24h) (cardiologie, médecine interne, gériatrie) Réanimation

Sortie à domicile

Consultation cardiologique Programme de Services de soins


< 1-2 semaines réadaptation palliatifs

Référence adaptéede Mebazaa A et al. Eur J Heart Fail. (2015); 17: 544-58 and Miró Ò et al. Ann Intern Med (2017); 167:698-705.
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGÜE : Traitement (C)
et mesures préventives (suite) 4.0
4.1
Gestion du traitement per os dans l’ICA durant les 48 premières heures P.61

Fréquence
Hypotension Potassium Insuffisance rénale
Normotension / cardiaque basse
Hypertension < 100 > 90 < 90 < 60 < 50 bpm ≤ 3,5 mmol/L > 5,5 Cr < 2,5 Cr > 2,5
mmHg mmHg ≥ 50 bpm mmol/L eGFR > 30 eGFR < 30

IEC /  ARA2 Évaluer / Réduire / Stop Ø Ø Évaluer / Stop Évaluer Stop


augmenter stop augmenter
Bétabloquant Ø Réduire / Stop Réduire Stop Ø Ø Ø Ø
stop
ARM Ø Ø Stop Ø Ø Évaluer / Stop Réduire Stop
augmenter
Diurétiques Évaluer / Réduire Stop Ø Ø Évaluer / Ø Évaluer / Ø Évaluer
augmenter augmenter

Sacubitril / Évaluer / Stop Stop Ø Ø Évaluer / Stop Évaluer Stop


Valsartan augmenter augmenter

Ø : Pas de changement

Référence adaptée de Mebazaa A et al. Eur J Heart Fail. (2015); 17(6):544-58.


INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGÜE : Traitement (C)
et mesures préventives 4.1
Gestion du traitement per os dans l’ICA durant les 48 premières heures P.62

Fréquence
Hypotension Potassium Insuffisance rénale
Normotension / cardiaque basse
Hypertension < 100 > 90 < 90 < 60 < 50 bpm ≤ 3,5 mmol/L > 5,5 Cr < 2,5 Cr > 2,5
mmHg mmHg ≥ 50 bpm mmol/L eGFR > 30 eGFR < 30

Autres Augmenter Réduire / Stop Ø Ø Ø Ø Ø Ø


vasodilatateurs stop
(nitrés)

Autres Évaluer Réduire / Stop Reduire / Stop Évaluer / Ø Ø Ø


médicaments stop stop stop(*)
bradycardisant
(amiodarone, IC,
ivrabadine)
Ø : Pas de changement (*) Amiodarone.

La prophylaxie de la maladie thombotique doit être débutée chez les patients non anticoagulés.

Référence adaptéede Mebazaa A et al. Eur J Heart Fail. (2015); 17(6):544-58.


CHOC CARDIOGÉNIQUE : Définition 4.2
P.63
État clinique définit par l’incapacité du muscle cardiaque à délivrer une quantité suffisante de sang vers les tissus
pour assurer les besoins métaboliques résultant d’un défaut de la fonction « pompe ».

Critères hémodynamiques définissant un choc cardiogénique

•P
 ression artérielle systolique (PAS) < 80 à 90 mmHg ou pression artérielle moyenne (PAM)
< 30 mmHg par rapport à la PAM de base

• Diminution sévère de l’index cardiaque :


1,8 l / min / m2 sans support pharmacologique ou
<  2,0 to 2,2 l / min / m2 avec support pharmacologique

• Pressions de remplissage adéquates ou élevées :


Pression télé-diastolique ventriculaire gauche > 18 mmHg
ou pression télé-diastolique ventriculaire droite > 10 à 15 mmHg
CHOC CARDIOGÉNIQUE : Étiologies 4.2
P.64
La dysfonction VG est l’élément principal de la plupart des chocs cardiogéniques, mais d’autres éléments du système
circulatoire peuvent aussi contribuer à l’état de choc par compensation inadaptée ou effets additionnels.
CHOC CARDIOGÉNIQUE : Prise en charge initiale
4.2
Ce protocole doit être initié dès le diagnostic de choc cardiogénique (et / ou hypoperfusion d’organes)
évoqué et ne doit pas retarder l’admission en soins intensifs. P.65
ÉVALUATION PRÉCOCE • Âge : 65–74, ≥ 75 ans • Signes cliniques
DÉPARTEMENT DES URGENCES

0 min & SURVEILLANCE • Fréquence cardiaque > 100 bpm d’hypoperfusion / hypoxie :


• Pression artérielle systolique
5 min Initier l’oxygénothérapie (MHC) <  100 mmHg - extrémités froides
Pose de(s) i.v. • PAS-PAD / PAS ≤ 25% (IC -d  iminution du débit urinaire
< 2,2 l / min / m2) (<  40 ml / h)
• Orthopnée (Pcap > 22 mmHg) - marbrures
• Polypnée (> 20 / min), > 30 / min (!) - trouble de la conscience
• Classe Killips II-IV
RÉANIMATION INITIALE • CORRIGER : hypoglycémie et hypocalcémie
• TRAITEMENT : arythmies soutenues : brady / tachycardies
• KT artériel et veineux (capable de • Test au SSI (20 à 30 ml / kg sur 30 min) pour obtenir une PVC entre 8 - 12 mmHg
15 min ou une amélioration de la perfusion (maximum 500 ml)
CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT

mesurer une saturation veineuse


centrale SVcO2) • ENVISAGER : ventilation mécanique non invasive (épuisement respiratoire,
détresse respiratoire) ou si nécessaire pour correction de l’acidose / hypoxie
• Échocardiographie (ETT) avec : • INOTROPES : dobutamine et / ou vasopresseur
évaluation des fonctions VG / VD
et recherche des complications OBJECTIFS THéRAPEUTIQUES
mécaniques potentielles de • PAM ≥  60 mmHg
60 min
l’infarctus • Pcap moyenne ≤  18 mmHg
• Coronarographie précoce dans un • PVC entre 8 - 12 mmHg
centre spécialisé en cas de signes • Diurèse ≥  0,5 ml / h / kg
et / ou symptômes d’ischémie • pH artériel entre 7,3 - 7,5
myocardique évolutive • Saturation veineuse centrale
(ex. sus décalage segment ST) (SvO2 ≥ 70% ; avec SpO2 ≥ 93% et taux d’hémoglobine ≥  9 g / dl)

En cas de choc cardiogénic réfractaire aux médicaments,


envisager assistance circulatoire mécanique
CHOC CARDIOGÉNIQUE : Traitement et modalités de ventilation 4.2
Pour plus d’informations sur les dosages et indications de chaque molécule : P.66

Mode de ventilation Pression assistée / contrôlée


Volume courant 6-8 ml / kg
Pression plateau ≤  30 cm H2O
Niveau de PEP 5 - 10 cm H2O
Fréquence ventilatoire ; pH 12 - 20, ajusté pour obtention d’un pH ≥ 7,30 (si possible)
Temps inspiration / expiration 1 : 1 à 1 : 2
Cibles oxygénation :
• PaO2 50 - 80 mmHg
• SpO2 > 90%
Calcul prédictif du poids corporel :
• Hommes : 50 + 0,9 x (taille [cm] - 152,4)
• Femmes : 45,5 + 0,9 x (taille [cm] - 152,4)

Certains patients avec choc cardiogénique nécessitent une augmentation de la PEP pour obtenir une capacité
fonctionnelle résiduelle et maintenir l’oxygénation et pour avoir des pics de pression supérieurs à 30 cm H2O
dans le but d’obtenir des volumes courants de 6 - 8 ml / kg avec une élimination adaptée du CO2.

Pour plus d’informations sur les dosages et indications de chaque molécule,


VOIR CHAPITRE 9 UTILISATION DES MÉDICAMENTS EN SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIQUES
CHOC CARDIOGÉNIQUE : Prise en charge des SCA ST+ 4.2
P.67
Évaluation des volumes
Traitement des arythmies : brady- or tachy-
Envisager une ventilation mécanique pour le confort (durant l’AP) et / ou si nécessaire :
• corriger l’acidose
• corriger l’hypoxie
Support Inotrope (dobutamine et/ou vasopresseur)

Signes (élévation du segment ST ou nouveau BBG) Non Échocardiographie en urgence


et / ou signes cliniques d’ischémie myocardique ± Doppler tissulaire
SCA non ST+ ± Flux couleur
CC retardé
Oui

Coronarographie en urgence Dysfonction • Insuffisance mitrale sévère aigüe Dissection


± Cathéterisme droit VD, VG, VG+VD • Rupture septum ventriculaire aortique
Assistance circulatoire

± BCPIA chez des patients • Rétrécissement sévère aortique / mitral tamponnade


sélectionnés dans un centre spécialisé
à court terme

Urgence chirurgicale ± coronarographie

Angioplastie coronaire ± pose Pontages aorto-coronaires


de stent de la lésion coupable + correction des complications mécaniques
CHOC CARDIOGÉNIQUE : 4.2
Assistance circulatoire, caractéristiques de base
P.68

...
1 mois

2 semaines

72 heures
BCPIA Impella Impella Tandem- Levitronix ECMO Implantable
2,5 5,0 heart
Assistance ventriculaire gauche Assistance biventriculaire

Assistance partielle Assistance complète

Assistance pulmonaire

Niveau d'assistance
Type Support Abord 4.2
Ballon de Ballon de Pulsatile flow < 0,5 l Artériel : 7,5 French P.69
contre-pulsion contre pulsion
intra-aortique
Impella Recover Flux axial Flux continu
LP 2,5  <  2,5 l Artériel : 12 French
CP  <  4,0 l Artériel : 14 French
LP 5,0  < 5,0 l Artériel : 21 French
Tandemheart Flux centrifuge  <  5,0 l Veineux : 21 French
Artériel : 15 - 17 French
Cardiohelp Flux continu
Veineux : 15 - 29 French
 < 5,0 l Artériel : 15 - 29 French

Différents systèmes d’assistance circulatoire sont actuellement disponibles. Ces systèmes diffèrent
selon les procédures d’insertion, les propriétés mécaniques et leurs modes d’action.
Un débit minimal de 70 ml / kg / min, soit un index cardiaque d’au moins
2,5 l / m², est généralement requis pour assurer une perfusion adaptée des organes.
Ce débit correspond à la somme de l’assistance circulatoire mécanique et la fonction restante du
muscle cardiaque.

Le score SAVE peut être utilisé pour predire la survie des patient assité par ECMO en cas de choc
cardiogénique réfractaire (www.save-score.com).
5
P.71
CHAPITRE 5
ARRÊT CARDIAQUE
ET RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
N. Nikolaou, L. Bossaert

LA CHAÎNE DE SURVIE

Monsieurs KG, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 1
Executive Summary. Resuscitation 2015; 95C:1-80, DOI:10.1016/j.resuscitation.2015.07.038
ARRÊT CARDIAQUE EXTRA-HOSPITALIER : 5
Évaluation de la victime et traitement initial
P.72
EFFONDREMENT DE LA VICTIME

Approcher en toute sécurité


Évaluer la réponse

La victime répond La victime ne répond pas

• Appeler à l’aide
• Laisser la victime • Libérer les voies aériennes
comme retrouvée • Vérifier la respiration
• Rechercher ce qui ne va pas
• Réévaluer régulièrement Respiration normale
la victime
Respiration anormale
Mettre la victime en PLS
et appeler les secours • Appeler les secours
• Débuter la RCP 30:2
• Trouver ou aller chercher un DAE

DAE non disponible


Dès que le DAE est disponible
30 compressions thoraciques :
2 insufflations de sauvetage • Démarrer le DAE
• Écouter et suivre
les instructions vocales

Le DAE évalue le rythme


5
P.73
Choc conseillé Pas de choc conseillé

1 choc électrique externe Reprendre immédiatement


la RCP 30:2 pendant 2 min
Reprendre immédiatement
la RCP 30:2 pendant 2 min

Continuer jusqu’à ce que la victime se réveille : mouvements spontanés,


ouverture des yeux, et respiration normale
ARRET CARDIAQUE INTRA-HOSPITALIER:
EVALUATION INITIALE DE LA VICTIME ET TRAITEMENT INITIAL

ARRÊT CARDIAQUE INTRA-HOSPITALIER : 5


Évaluation de la victime et traitement initial
P.74
Effondrement ou signes de détresse

Appeler à l’aide et évaluer le patient

Non Signes de vie ? Oui

Appeler
l’équipe de réanimation
Évaluer l’approche « ABCDE »
Reconnaître et traiter
Oxygène ; monitorage, accès i.v.
RCP 30:2
Oxygène et libération des voies aériennes
5
Appliquez les électrodes Appeler l’équipe de réanimation P.75
réaliser un choc électrique si nécessaire
si approprié

Démarrer la réanimation médicalisée Transférer le patient


à l'arrivée de l’équipe de réanimation à l’équipe de réanimation
ARRÊT CARDIAQUE INTRA-HOSPITALIER : RCP médicalisée 5
P.76
Victime ne répondant pas
et ne respirant pas normalement ?

Appeler l’équipe de réanimation

RCP 30:2
Mettre en place le défibrillateur / moniteur
Éviter les interruptions de RCP

Évaluer le rythme

Choquable Non-choquable
(FV / TV sans pouls) (dissociation électro-
mécanique / Asystolie)
Récupération 5
1 choc
électrique externe d’une activité cardiaque P.77
spontanée

Reprendre immédiatement : Reprendre immédiatement :


TRAITEMENT POST
RCP pendant 2 min RCP pendant 2 min
ARRÊT CARDIAQUE
Éviter les interruptions Éviter les interruptions
IMMÉDIAT
• Utiliser l’approche « ABCDE »
PENDANT LA RCP • Objectif : SaO2 94-98%
• Objectif : PaCO2 normale CAUSES RÉVERSIBLES
• S'assurer de la qualité des • Hypoxie
compressions thoraciques • ECG 12 dérivations
• Traitement des facteurs • Hypovolémie
• Éviter les interruptions • Hypo-/hyperkaliémie /
déclenchants
de compressions métabolique
• Contrôle de la température /
• Apporter de l’oxygène Hypothermie thérapeutique • Hypothermie
• Monitorer la capnographie
• Compressions thoraciques • Thromboses
continues après mises sous • Tamponnade cardiaque
ventilation mécanique ENVISAGER
• L'imagerie par ultra son • Intoxications
• Accès vasculaire • Pneumothorax compressif
(intraveineux, intraosseux) • La compression thoracique
mécanique pour faciliter
• Injection d’adrénaline toutes
le transfert / traitement
les 3 à 5 min
• La coronarographie et l'ATC
• Injection d'amiodarone • La RCP extracorporelle
après 3 chocs
• Corriger les causes réversibles
ARRÊT CARDIAQUE INTRA-HOSPITALIER : 5
ET CARDIAQUE INTRA-HOSPITALIER : THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES PENDANT LA RCP MEDICAL
Thérapeutiques médicamenteuses pendant la RCP médicalisée
P.78

Arrêt cardiaque

Rythme choquable Rythme


(FV, TV sans pouls) non-choquable

Injection d’Adrénaline Adrénaline : 1mg i.v. (10 ml 1:10000 ou 1ml 1:1000)


et d’Amiodarone après le 3ème choc Injection dès l’accés vasculaire disponible
À répéter toutes les 3-5 min sans arrêter
les compressions thoraciques

Adrénaline : 1mg i.v. Amiodarone 300mg bolus i.v.


(10 ml 1:10000 ou 1ml 1:1000) Deuxième bolus de 150mg i.v.
À répéter toutes les 3-5 min si la TV / FV persiste
sans arrêter les compressions thoraciques Suivi par une administration
de 900mg / 24 heures
6

CHAPITRE 6
TROUBLES DU RYTHME

6.1 TACHYCARDIES SUPRA VENTRICULAIRES


ET FIBRILLATION ATRIALE���������������������������������������������������� p.80
J. Brugada

6.2 TACHYCARDIES VENTRICULAIRES ������������������������������������������� p.84


M. Santini, C. Lavalle, S. Lanzara

6.3 BRADYCARDIES ���������������������������������������������������������������� p.87


B. Gorenek
TACHYCARDIES: CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
TACHYCARDIES : Critères diagnostiques 6.1

Tachycardie P.80
> 100 p/ minute

Régulière Irrégulière

Morphologie des QRS similaire à la morphologie Morphologie des QRS similaire à la morphologie
des QRS en rythme sinusal ? des QRS en rythme sinusal ?

OUI NON OUI NON

Durée QRS Durée QRS Durée QRS Durée QRS Durée QRS Durée QRS Morphologie QRS
< 120 msec > 120 msec < 120 msec > 120 msec < 120 msec > 120 msec morphology

Tachycardie Tachycardie Tachycardie Tachycardie FA conduisent FA + BB FA Tachycardie


supravenrtriculaire supravenrtriculaire fasciculaire ventriculaire à travers le nœud ou + ventriculaire
avec BBG ou ou auriculo-ventriculaire FA + WPW WPW irrégulière
supraventriculaire supraventriculaire
avec aberration avec aberration
conduction conduction
TACHYCARDIES : Manœuvres diagnostiques 6.1
P.81
Tachycardie régulière

Manœuvres vagales
ou adénosine i.v.

Fin de Modification Pas de changement


Tachycardie de la séquence AV

Plus d’oreillettes Plus de ventricules QRS larges QRS fins


que de ventricules que d’oreillettes

• Concordance précordiale des QRS


(tous les QRS + ou tous les QRS -) Morphologie
• Pas d’aspect RS dans Typique en
les précordiales V1 & V6
• Aspect RS avec un délai du début Envisager tachycardie
de l’onde R au nadir de l’onde sinusale ou administration
S < 100 msec non efficace d’adénosine
Possible TSV (trop lente, dose
utilisant le nœud Flutter ou insuffisante...)
AV (réentrée nodale, tachycardie Tachycardie Tachycardie Tachycardie
tachycardie nodale) atriale ventriculaire ventriculaire ventriculaire
TACHYCARDIES : Algorithmes thérapeutiques (1) 6.1
P.82
Tachycardie supraventriculaire
Tachycardie régulière
supraventriculaire régulière Tachycardie
Tachycardie
à complexes
à complexes
fins irrégulière
fins irrégulière
avec ou sans
avec ou bloc
sansde branche
bloc de branche

Mal tolérée
Mal tolérée Bien tolérée
Bien tolérée Mal tolérée
Mal tolérée
hémodynamiquement
hémodynamiquement hémodynamiquement
hémodynamiquement MoinsMoins
de 48de h depuis
48 h depuis
l’initiation
l’initiation hémodynamiquement
hémodynamiquement
BonneBonne
tolérance
tolérance
hémodynamique
hémodynamique
Cardioversion
Cardioversion
Cardioversion
Cardioversion électrique immédiate
électrique immédiate
Cardioversion
Cardioversion
électrique
électrique Manœuvres
Manœuvres
vagales
vagales électrique
électrique
ou pharmacologique
ou pharmacologique
immédiate
immédiate et / ouetadénosine
/ ou adénosine
i.v. i.v. utilisant
utilisant
flecaine p.o. oup.o.
flecaine i.v.ou i.v. Si la cardioversion n’est pas
Si la cardioversion n’est pas
(seulement
(seulement
sur cœur
sur cœur
normal) normal)envisagée : contrôle
envisagée du rythme
: contrôle du rythme
ou vernakalant
ou vernakalant
i.v. i.v. avec bêta
avecbloquants
bêta bloquants
ou antagonsites
ou antagonsites calciques
calciques
Persistence
Persistence
de la tachycardie
de la tachycardie ArrêtArrêt
de la tachycardie
de la tachycardie Anticoagulation
Anticoagulation associés à une àanticoagulation
associés une anticoagulation
est débutée
est débutée
avec héparine
avec héparinei.v. i.v. correcte si nécessaire
correcte si nécessaire

Tachycardie
Tachycardie
à QRSàfins
QRS fins Tachycardie
Tachycardie
à QRSàlarges
QRS larges Plus de
Plus
48deh 48 h
OU OU
Reconsidérer
Reconsidérer
le diagnostic
le diagnostic
: : Reconsidérer
Reconsidérer
le diagnostic
le diagnostic
: : débutdébut
de date
deinconnue,
date inconnue,
Tachycardie
Tachycardie
sinusalesinusale tachycardie ventriculaire
tachycardie ventriculaire ET ET
Tachycardie
Tachycardie
atrialeatriale mêmemême
si biensitolérée
bien tolérée patient
patient
traitétraité
au long
aucours
long cours
par anticoagulants
par anticoagulants
hémodynamiquement
hémodynamiquement OU OU
Si ce n’est
Si ce pas
n’estlepas
casle: cas : ETO ne ETO
montrant
ne montrant
pas depas
thrombus
de thrombus
verapamil
verapamil
i.v. i.v. Ne pas
Neadministrer
pas administrer
de verapamil
de verapamil Cardioversion
Cardioversion
électrique
électrique
ou pharmacologique
ou pharmacologique
TACHYCARDIES : Algorithmes thérapeutiques (2) 6.1
TACHYCARDIES: Algorithmes thérapeutiques (2)
P.83

Tachycardies à complexes QRS larges et irrégulières

Mal tolérée hémodynamiquement Plus de 48h Moins de 48h depuis l’initiation


ou début de date inconnue, ET
Cardioversion électrique immédiate ET bonne tolérance hémodynamique
patient traité au long cours
Si la cardioversion n’est pas envisagée : par anticoagulants Cardioversion
contrôle du rythme avec bêta-bloquants OU électrique ou pharmacologique
ou antagonsites calciques ETO ne montrant pas de thrombus utilisant flécaïne per os ou i.v.
(seulement si une TV ou FA + WPW (seulement sur cœur normal)
sont exclus), Cardioversion ou amiodarone i.v.
associés à une anticoagulation électrique ou pharmacologique
appropriée si besoin Anticoagulation
débutée en utilisant l’héparine i.v.
TACHYCARDIE VENTRICULAIRE : 6.2
Diagnostic différentiel d’une tachycardie à complexes larges
P.84

Présence d’une dissociation auriculo ventriculaire à l’ECG


1er niveau Ondes P intervenant de façon aléatoire non liées aux complexes QRS Oui
complexes de capture / complexes de fusion / bloc
ventriculo-auriculaire du 2e degré

Non
TV
Concordance dans les dérivations précordiales Oui
2ème
niveau Jamais de morphologie RS dans les dérivations précordiales

Non

Intervalle > 100 ms du début du complexe QRS Oui


3ème niveau au nadir de S dans une dérivation précordiale

Non

Morphologie dans les dérivations précodiales Morphologie


en dérivation aVR
6.2
P.85
Aspect BBD Aspect BBG Oui
R initiale
Non
Oui R initiale
V1 : qR, R, R’ V1 : rsR’, RSR’ V6 : R V1 : rS ; R > 30 ms, V6 : qR, QS
ou q > 40 msec
V6 : rS,QS V6 : qRs S nadir > 60 ms,
Crochetage Non
de l’onde S
Crochetage
Oui de la partie
descendante
de l’onde Q

Non

Oui
TV Aberration de conduction TV Vi/Vt ≤ 1

Non

Aberration de conduction
Prise en charge des tachycardies à complexes larges
Prise en charge des TACHYCARDIES À COMPLEXES LARGES 6.2

Tolérance hémodynamique P.86

Mal tolérée Bien tolérée

Pas de pouls Présence d’un pouls Rythme irrégulier Rythme régulier

Démarrer l’algorithme de réanimation • Sédation ou analgésie Diagnostic différentiel Manœuvres vagales


• Défibrillation immédiate à haute énergie • Cardioversion synchronisée et / ou
Non
(200 J biphasique ou 360 J monophasique) 100 à 200 J (monophasique) adénosine i.v. (flash)
ou 50 à 100 J (biphasique) Oui
• Reprendre la RCP et continuer selon
l’algorithme de prise en charge des arrêts FA avec aberration
cardiocirculatoires de conduction Interruption
Médicaments utilisés dans l’algorithme • Bêta-bloquant ou ralentissement FC
des arrêts cardiocirculatoires • i.v.
• Verapamil ou diltazem Non Oui
• Épinéphrine 1 mg iv. / i.o.
(répéter tous les 3-5 min) FA avec préexcitation Diagnostic TSV
• Vasopressin 40 i.v. / i.o. • Antiarythmiques de classe 1 différentiel
• Amiodarone 300 mg i.v. / i.o. puis discuter (voir chapitre
dose aditionnelle de 150 mg i.v. / i.o. TV polymorphe 6.1 page 81)
• Lidocaïne 1 - 1,5 mg / kg dose initiale • Amiodarone
puis 0,5 - 0,75 mg / kg i.v. / i.o
Maxi 3x ou dose maxi de 3 mg / kg Amiodarone 150 mg i.v.
• Magnésium dose de charge de 1 - 2 g (peut être répété jusqu’à une dose
i.v. / i.o. pour des torsade des pointes maxi de 2,2 g en 24h)
Cardioversion synchronisée
BRADYCARDIES : Définitions et diagnostic 6.3
P.87

Dysfonction sinusale Bloc auriculo-ventriculaire (BAV)

• Bradycardie sinusale : Rythme prenant • BAV du 1er degré : La transmision de l’impulsion


naissance au niveau du nœud sinusal avec une auriculaire est retardée entrainant un
fréquence <  60 / min interval PR > 200 ms
• Bloc sino-auriculaire : La dépolarisation qui • BAV du 2e degré : Mobitz I (périodes de Wenckebach)
intervient au niveau du noeud sinusal ne peut Augmentation progressive de l’intervalle PR,
pas s’étendre à l’oreillette qui précède une onde P non conduite
• Paralysie sinusale : Pause sinusale ou arrêt • BAV 2e degré : Mobitz II - L’espace PR reste
sinusal sont définis comme une absence inchangé avant la survenue d’une onde P bloquée
transitoire d’ondes P sinusales à l’ECG qui soudainement ne conduit pas aux ventricules
• BAV 3e degré (complet) : Aucune onde P
ne conduit au ventricule
BRADYCARDIES : Traitement (1) 6.3
P.88

• Éliminer et traiter toute cause sous jacente de bradycardie


• Ne traiter que les patients symptomatiques

Pour plus d’informations sur les dosages et indications de chaque molécule,


VOIR CHAPITRE 9 UTILISATION DES MÉDICAMENTS EN SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIQUES

Entrainement électrosystolique temporaire

Attention !
• Les complications sont fréquentes !
• Ne doit pas être utilisé de façon systématique
• À utiliser en dernier recours quand les médicaments chronotropes sont insuffisants
• Tous les efforts doivent être faits pour implanter un pace-maker permanent aussi vite
que possible, si l’indication est établie

Indications limitées à :
• BAV de haut degré sans rythme d’échappement
• Bradycardies mettant en jeu le pronostic vital comme celles intervenant dans les procédures
interventionnelles ou dans les phénomènes aigus comme l’infarctus aigu du myocarde ou les
complications médicamenteuses
BRADYCARDIES : Traitement (2) 6.3
Pacemaker dans les dysfonctions sinusales
P.89

L’implantation d’un pacemaker permanent est recommandée dans les situations suivantes :

• Bradycardie documentée synptomatique incluant les pauses


sinusales fréquentes et symptomatiques
• Insuffisance chronotrope symptomatique
• Bradycardie sinusale symptomatique liée à l’utilisation d’un
traitement pharmacologique par ailleurs nécessaire

L’implantation d’un pacemaker permanent n’est pas


recommandée dans les situations suivantes :

• Patients asymptomatiques
• Patients dont les symptômes suggestifs de bradycardie ont été
clairement documentés comme intervenant en l’absence de bradycardie
• Bradycardie symptômatique liée à un traitement médicamenteux non impératif
BRADYCARDIES : Traitement (3) 6.3
Pacemaker dans les blocs auriculo-ventriculaires
P.90

L’implantation d’un pacemaker permanent est recommandée dans les situations suivantes
quels que soient les symptômes associés :

• Bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré


• Bloc auriculo-ventriculaire du second degré sévère
• BAV du second degré Mobitz I ou Mobitz II symptomatique
• BAV du second degré Mobitz II avec QRS large ou bloc bifoasciculaire
• BAV II ou BAV III induit par l’exercice
• Maladies neuromusculaires avec BAV du 2e ou 3e degré
• BAV III ou BAV II après ablation ou chirurgie valvulaire quand le bloc ne semble pas transitoire

L’implantation d’un pacemaker permanent n’est pas recommandée dans les situations suivantes :

• P  atients asymptomatiques
• Patients dont les symptômes suggestifs de bradycardie ont été clairement documentés
comme intervenant en l’absence de bradycardie
• B  radycardie symptômatique liée à un traitement médicamenteux non impératif
7

CHAPITRE 7
SYNDROMES
VASCULAIRES AIGUS
7.1 SYNDROMES AORTIQUES AIGUS ���������������������������������������������� p.92
A. Evangelista

7.2 EMBOLIE PULMONAIRE AIGÜE ����������������������������������������������� p.102


A. Torbicki
SYNDROMES AORTIQUES AIGUS : Physiopathologie et classification (1) 7.1
Mode de présentation
P.92

Forme typique de dissection aortique


Déchirure aortique au niveau de la média
avec passage de sang de la lumière vers la paroi aortique.
Le flap intimal crée deux lumières : une vraie et une fausse

Hématome de paroi aortique (HPA)


Pas de porte d’entrée
et absence de double lumière
Ulcère pénétrant aortique (UPA)
La lésion athéroschérotique
détruit la limitante élastique interne

Anévrysme aortique
(fissuré ou rompu)
SYNDROMES AORTIQUES AIGUS : 7.1
Physiopathologie et classification (2)
P.93

Classification de DeBakey
• Type I et type II dissection de l’aorte ascendante
dans le type I, la dissection s’étend vers la distalité
dans le type II, la dissection reste confinée à l’aorte ascendante
• Type III dissection de l’aorte descendante
De Bakey Type I Type II Type III
Classification de Stanford
• Type A inclut toute les dissections concernant l’aorte ascendante
• Type B inclut toutes les dissections à partir du tronc
brachio-céphalique respectant l’aorte ascendante

Chronologie
• Aigüe : < 14 jours
• Subaigüe : 15 - 90 jours
• Chronique : > 90 jours Stanford Type A Type A Type B

Adapted with permission from Nienaber CA, Eagle KA,


Circulation 2003;108(6):772-778. All rights reserved.

Copyright : Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part II: therapeutic management and follow-up.
Circulation (2003); 108(6),772-778.
SYNDROME AORTIQUE AIGU : 7.1
Suspicion clinique et diagnostics différentiels
P.94

SYMPTÔMES ET MANIFESTATIONS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS


CLINIQUES ÉVOCATRICES DE SAA

• Douleur brutale et intense thoracique / postérieure • Syndrome coronaire aigu avec / sans élévation ST


d’intensité d’emblée maximale • Régurgitation aortique sans dissection
• Abolition pouls / baisse ou asymétrie PA • Anévrysmes aortique sans dissection
- Signes d’ischémie périphérique ou viscérale • Douleur pariétale
- Déficit neurologique • Péricardite
• Médiastin élargi à la radiographie du thorax • Atteinte pleurale
• Facteurs de risque de dissection • Tumeurs du médiastin
• Autre : • Embolie pulmonaire
- Fuite aortique aigüe • Cholécystite ou autre pathologie digestive
- Épanchement péricardique • Athérosclérose ou embols de cholesterol
- Hémomédiastin / hémothorax
Conduite à tenir vis-a-vis d’un patient 7.1
avec suspicion de SYNDROME AORTIQUE AIGU
P.95
Évoquer la dissection aigüe de l’aorte devant tout patient avec :

• Douleur throracique • Symptômes compatibles avec une


dorsale, ou abdominale ischémie cérébrale, viscérale,
• Syncope de membres

Évaluation pré-test pour le diagnostic de dissection aortique aigüe

Manifestations douloureuses
Forte probabilité Examen clinique très évocateur
très évocatrices
• Syndrome de Marfan Douleur thoracique, dorsale • Malperfusion
• Maladie du tissu élastique ou abdominale décrite : - Abolition de pouls
• Histoire familiale de syndrome - Asymétrie tensionnelle
aortique aigu Début brutal, très intense - Déficit neurologique focal
• Atteinte valvulaire aortique avec impression de déchirure • Souffle de régurgitation aortique
• Anévrysme de l’aorte thoracique ou de coup de poignard • Hypotension ou choc

Copyright : Hiratzka et al. 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease. Circulation. (2010) ; 121: page-310 (fig 25 step 2).
Tests de laboratoire requis chez les patients 7.1
avec dissection AORTIQUE AIGÜE
P.96
Tests de laboratoire Pour détecter
Globules rouges Saignements, anémie
Globules blancs Infections, inflammations (SRIS)
Protéine C-réactive Réponse inflammatoire
Procalcitonine Diagnostic différentiel entre SRIS et sepsis
Créatine kinase Lésion de reperfusion, rhabdomyolyse
Troponine I ou T Ischémie myocardique, infarctus du myocarde
D-Dimères Dissection aortique, embolie pulmonaire, thrombose
Créatinine Insuffisance rénale (pré-existante ou aigüe)
Aspartate transaminase / Alanine aminotransferase Ischémie hépatique, maladies du foie
Lactate Ischémie mésentérique, désordre métabolique
Glucose Diabète
Gaz du sang Désordre métabolique, désordre respiratoire

Référence: Eur Heart J 2014; eurheartj.ehu281.


DOULEURS THORACIQUES
DOULEURS THORACIQUES AIGÜES
AIGUES 7.1
P.97
Histoire médicale + examen clinique + ECG STEMIa : cf. Recommandations ESC169

INSTABLE STATUT HÉMODYNAMIQUE STABLE

ETT + ETO Faible probabilité (score 0-1) Forte probabilité (score 2-3)
ou douleur thoracique typique

SAA SAA exclu D-Dimèresd,e + ETT + Radio thoracique ETT


confirmé Envisager un
autre diagnostic
Diagnostic de Non concluant
DA de type Ac
a
 TEMI peut être associé à un SAA
S Pas d’argument Signes
Médiastin
dans de rares cas. pour DA de DA
élargi
b
Selon les disponibilités locales,
Transfert en urgence TDM (ou ETO)
les caractéristiques du patient Envisager à l’équipe chirurgicale
et l’expérience du praticien. un autre et ETO pré-opératoire
diagnostic
c
 reuve de typa A AD par la présence de flap,
P
régurgitation aortique et /ou d’épanchement TDM (ou IRM ou ETO)b
SAA Envisager
péricardique. confirmé un diagnostic
d
De préférence « Point-of-Care », sinon classique. alternatif
SAA Envisager Refaire TDM
e
 ussi la troponine pour détecter un infarctus
A confirmé un autre si nécessaire
du myocarde sans sus-décalage du ST. diagnostic

Algorithme décisionnel fondés sur la sensibilité des pré-tests du syndrome aortique aigu. Référence : Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu281.
Apport de l’imagerie dans la dissection AORTIQUE AIGÜE 7.1
P.98
Dissection • Visualisation du flap intimal
aortique • Étendue de la dissection au regard de l’anatomie segmentaire aortique
• Identification de la fausse et vraie lumière (si présentes)
• Localisation des chenaux d’entrée et de ré-entrée
• Identification du caractère antérograde et / ou rétrograde de la DA
• Identification de la sévérité et du mécanisme de la régurgitation valvulaire aortique
• Atteinte des branches collatérales
• Détection d’une éventuelle mal-perfusion (flux ralenti ou absence de flux)
• Diagnostic d’une souffrance viscérale (cerveau, myocarde, digestive, rénale, etc)
• Diagnostic d’un épanchement péricardique et de son importance
• Diagnostic d’un épanchement pleural
• Diagnostic d’un hématome péri-aortique
• Signes de saignements médiastinaux
Hématome • Localisation et extension d’un épaississement de la paroi aortique
intramural • Coexistence d’une atteinte athéromateuse (notamment plaques calcifiées)
• Diagnostic de rupture intimale
Ulcère • Localisation de la lésion (longueur et profondeur)
pénétrant • Coexistence d’un hématome intrapariétal
aortique • Atteinte du tissu péri-aortique avec notamment effusion extra-vasculaire
• Épaississement de la paroi aortique
Dans tous • Cœxistence d’autres lésions aortiques : anévrismes, plaques, signes de maladie
les cas inflammatoire, etc.
SYNDROMES AORTIQUES AIGUS : Approche générale 7.1
de prise en charge thérapeutique
P.99
ACUTE AORTIC SYNDROMES MANAGEMENT: GENERAL APPROACH
DISSECTION AORTIQUE AIGÜE

Type A Type B
(concernant l’aorte ascendante) (ne concernant pas l’aorte ascendante)

Compliquée
Non compliquée (mal-perfusion
ou rupture)

Chirurgie avec/sans Traitement Endovasculaire


complément endovasculaire médical ou chirurgie
AORTIQUES AIGUS : Prise en charge initiale 7.1
P.100

1 • Histoire médicale détaillée et examen physique complet (si possible)

2 • ECG Standard 12-dérivations : éliminer SCA, documenter l’ischémie myocardique

3 • Voie veineuse, prélèvement sanguin


(CK, Tn, myoglobine, leucocytes, D-dimères, hématocrite, LDH)

4 • Monitoriser : FC et PAs

5 • Évaluer la douleur (quantité morphine sulphate administrée ; EVA) (voir chapitre 4)

6 • Imagerie non-invasive (voir page précédente)

7 • Transférer en Soins intensifs cardiologie

Pour plus d’informations sur les dosages et indications de chaque molécule,


VOIR CHAPITRE 9 : UTILISATION DES MÉDICAMENTS EN SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIQUES
SYNDROMES AORTIQUES AIGUS : Prise en charge chirurgicale 7.1
ACUTE AORTIC SYNDROMES: SURGICAL MANAGEMENT
P.101
DISSECTION AORTIQUE DE TYPE A DISSECTION AORTIQUE DE TYPE B

CHIRURGIE URGENTE (< 24 h) Diagnostic définitif


Remplacement prothétique de l’aorte ascendante par la présentation clinique et l’imagerie
± arche Ao avec / sans chirurgie de la racine aortique
ou remplacement / réparation valvulaire (dépendant Oui Non
du degré de régurgitation aortique et/ou de l’atteinte
de la racine aortique) COMPLICATION NON COMPLIQUÉE
est définie par : est définie par :
• Rupture imminente Absence d’élément de
• Mal-perfusion dissection compliquée
• Hypertension
réfractaire
Chirurgie urgente Chirurgie réglée /
• PAs < 90 mmHg
individualisée
• Instabilité hémodynamique • Choc
(hypotension / choc) • Hématome de paroi
• Tamponade non compliqué TRAITEMENT
• Régurgitation aigüe • Comorbidités MÉDICAL
et sévère aortique • Âge > 80 ans TRAITEMENT et surveillance
• Rupture imminente MÉDICAL TRAITEMENT par imagerie :
• Flap de la racine aortique ET RADIOLOGIE MÉDICAL
et CHIRURGIE • À l’admission
• Syndrome de mal-perfusion INTERVENTIONNELLE • À 7 jours
si ENDOVASCULAIRE
percutané • À la sortie
NON POSSIBLE • Chaque 6 mois
par la suite
Prise en charge adaptée au risque dans 7.2
l’EMBOLIE PULMONAIRE AIGÜE
P.102
Suspicion clinique
Oui Non
Choc / Hypotension ?

Algorithme Algorithme diagnostique pour suspicion d’EP


diagnostique pour (hors EP à haut risque)
suspicion d’EP
(à haut risque) EP confirmée
Évaluer le risque clinique (PESI ou sPESI)

EP confirmée
Classe PESI III-IV Classe PESI I-II
ou sPESI ≥ 1 ou sPESI = 0
Risque intermédiaire

Rechercher d’autres critères


de stratification du risque

Fonction VD (ETT ou TDM) a


Dosages biologiques b

Un seul
Tous positifs critère positif
ou deux négatifs
7.2
P.103
Risque intermédiaire Risque intermédiaire
Haut risque Bas risque c
élevé faible

Reperfusion Anticoagulation ; Envisager sortie


en 1e Monitorage Hospitalisation A / C e précoce et un
intention Considérer traitement à
reperfusion de domicile si
sauvetage d possible f

Si l’échocardiographie a été réalisée pour l’évaluation diagnostique de l’EP et a détecté une dysfonction VD, ou si l’angioTDM thoracique, réalisé pour
a 

le diagnostic d’EP, et a montré une dilatation du VD (VD / VG ratio ≥ 0,9), un dosage de la troponine devra être réalisé en dehors des cas où la stratégie
de reperfusion n’est pas une option thérapeutique (par exemple du fait des comor sévères ou d’une espérance de vie limitée du patient). - b Marqueurs
de souffrance myocardique (par exemple élévation de la troponine I ou T plasmatique), ou d’insuffisance cardiaque du fait d’une dysfonction
ventriculaire (droite) (par exemple élévation des peptides natriurétiques). Si un dosage biologique des biomarqueurs cardiaques a déjà été réalisé
durant l’évaluation diagnostique initiale de l’EP (par exemple dans les unités de douleur thoracique) et était positif, une échocardiographie devra
être considérée afin d’évaluer la fonction ventriculaire droite, ou une évaluation de la taille du VD devra être (ré)évaluée par angioTDM thoracique. -
Les patients avec un score PESI I ou II, ou avec un sPESI à 0, et une élévation des biomarqueurs cardiaques ou des signes de dysfonction VD sur les examens
c 

d’imagerie, seront également classés comme EP à risque intermédiaire bas. Ceci pourra s’appliquer aux situations dans lesquelles les résultats d’examens
d’imagerie ou les biomarqueurs sont disponibles avant l’évaluation du score de sévérité clinique (PESI). Ces patients ne sont probablement pas candidats
à un traitement à domicile. - d Thrombolyse systémique si (et dès que) des signes d’instabilité hémodynamique apparaissent : l’embolectomie pulmonaire
chirurgicale ou le traitement percutané par cathétérisme pourra être considéré comme une alternative thérapeutique à la thrombolyse particulièrement si
le risque de saignement est élevé. - e Le monitorage devra être considéré chez les patients avec EP confirmée et un dosage de la troponine élevé, même s’il
n’y a pas de signe de dysfonction VD sur l’échocardiographie ou l’angioTDM thoracique. - f La version simplifiée du PESI (sPESI) n’a jamais été validée dans les
études prospectives à domicile : les critères d’inclusion autres que le PESI ont été utilisés uniquement dans des études non randomisées en bras parallèles.
Référence: Eur Heart J 2014; 35:3033-3073.
EMBOLIE PULMONAIRE : Diagnostic 7.2
P.104

CARDIOVASCULAIRE
Symptômes / signes Dyspnée RESPIRATOIRE
Symptômes / signes
(non limitatif) incluant de façon non limitative :
Suspicion d'EP
• Douleur thoracique (angor) • Douleur thoracique (pleural)
• Syncope • Épanchement pleural
• Tachycardie • Tachypnée
• Modifications ECG • Hémoptysie
• BNP / NTproBNP ↑ • Hypoxie
• Troponine ↑ • Atélectasie
Choc ?
OUI ou NON
PAs < 90 mmHg ?
ou
Algorithme baisse de PAs > 40 mmHg ? Algorithme
de prise en charge Persistent plus de 15 minutes de prise en charge
pour les patients initialement et sans autre explication
pour les patients initialement
INSTABLES STABLES
Référence: IACC Textbook (2015) chapter 66 Pulmonary embolism - page 638 - figure 66.1.
MANAGEMENT ALGORITHM FOR UNSTABLE PATIENTS WITH
Algorithme pourACUTE
SUSPECTED les patients instables
PULMONARY suspects
EMBOLISM 7.2
d’EMBOLIE PULMONAIRE AIGÜE
P.105
AngioTDM disponible immédiatement
Non et patient stabilisé Oui

ETT
(au lit) TDM*
Patient stabilisé

Surcharge ventriculaire droite Écho-doppler veineux Thrombus


Oui membres inf** dans le cœur droit,
l’artère pulmonaire
ETO ou veineux ?
Non
Oui Positif

Pas d’autre test


diagnostic faisable
Rechercher autre étiologie
Thrombolyse / embolectomie

Thrombolyse / embolectomie non justifiée


Négatif

 Envisager aussi l’angiographie pulmonaire si le patient est instable et au cathlab. - ** Écho-doppler veineux des membres inférieurs.
*

Référence : IACC Textbook (2015) chapter 66 Pulmonary embolism - page 639 - figure 66.2.
EMBOLIE PULMONAIRE AIGÜE : Stratégie de prise en charge
chez les patients initialement instables avec embolie pulmonaire 7.2
à haut risque confirmée P.106

Choc ou hypotension OUI

Contre-indication
Non Relative Absolue
à la thrombolyse

Faible dose de
Stratégie Embolectomie chirurgicale
thrombolyse in situ /
Thombolyse / Thrombolyse ou percutanée par cathéter
fragmentation
embolectomie (disponibilité / expérience)
du caillot

Traitements associés HNF IV, STABILISER LA PRESSION ARTÉRIELLE, CORRIGER L’HYPOXÉMIE


Algorithme
MANAGEMENTpour les patients
ALGORITHM initialement
FOR INITIALLY stables
STABLE suspects
PATIENTS WITH 7.2
d’EMBOLIE
SUSPECTED PULMONAIRE
ACUTE PULMONARY AIGÜE
EMBOLISM
P.107
Évaluer la probabilité clinique (pré-test)

Bas ou intermédiaire Élevé


EP « peu probable » EP « probable »

Négatifs D-dimères

Positifs Écho-doppler veineux

Angio TDM Angio TDM Écho-doppler


veineux positif

TDM négatif TDM positif Négatif TDM


Confirmer par écho-doppler veineux
positif
ou scintigraphie de V/P ou angiographie

Anticoagulation Anticoagulation Anticoagulation Anticoagulation


non justifiée obligatoire non justifiée obligatoire
Référence: IACC Textbook (2015) chapter 66 Pulmonary embolism - page 640 - figure 66.3.
Stratégie de prise en charge pour les patients initialement stable 7.2
avec diagnostic confirmé d’EP (non à haut-risque)
P.108

Marqueurs de lésion
Positifs Positifs Négatifs
myocardique
Marqueurs d’élévation
Positifs Positifs Négatifs
des pressions droites
Score d’évaluation clinique
Positif (classe III-V) Positif (classe III-V) Négatif (classe I-II)
du risque (PESI)
HBPM / FONDA /
Choix initial d’anticoagulation i.v. HNF / s.c. HBPM apixaban / rivaroxaban
apixaban / rivaroxaban

Surveillance en USIC* Hospitalisation**


STRATÉGIE Sortie précoce***
Fibrinolyse de sauvetage Surveillance monitorée

Pour plus d’informations sur les dosages et indications de chaque molécule,


VOIR CHAPITRE 9 : UTILISATION DES MÉDICAMENTS EN SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIQUES
EMBOLIE PULMONAIRE : Traitement pharmacologique 7.2
Médicaments essentiels pour le traitement initial des patients avec EP confirmée P.109

Altéplase [ rtPA ] (i.v.) 100 mg / 2 h


ou 0,6 mg / kg / 15 min (max 50 mg)
Instable

Urokinase (i.v.) 3 millions IU en 2 heures

Stréptokinase (i.v.) 1,5 millions IU en 2 heures

Héparine non fractionnée (i.v.) 80 IU / kg bolus + 18 IU / kg / h

Énoxaparine (s.c.) 1,0 mg / kg 2x p / j ou 1,5 mg / kg 1x p / j

Tinzaparin (s.c.) 175 U / kg 1x p / j

Fondaparinux (s.c.) 7,5 mg (50-100 kg)


Stable

5 mg pour les patients < 50 kg


10 mg pour les patients > 100 kg
Rivaroxaban (per os) 15 mg 2x  p / j pendant 3 semaines
puis 20 mg 1x  p / j
Apixaban (per os) 10 mg 2x  p / j pendant 7 j puis 5 mg 2x  p / j

Pour plus d’informations sur les dosages et indications de chaque molécule,


VOIR CHAPITRE 9 : UTILISATION DES MÉDICAMENTS EN SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIQUES
8

CHAPITRE 8
SYNDROMES MYOCARDIQUES /
PÉRICARDIQUES AIGUS
8.1 MYOCARDITE AIGÜE ����������������������������������������������������������� p.112
A. Keren, A. Caforio

8.2 PÉRICARDITE AIGÜE ET TAMPONNADE PÉRICARDIQUE������������������� p.117


C. Vrints, S. Price
MYOCARDITE AIGÜE : Définition et étiologies 8.1
P.112
MYOCARDITE (WHO / ISFC) : Maladie inflammatoire du myocarde diagnostiquée sur des critères
validés histologiques, immunologiques et immuno-histochimiques.

ÉTIOLOGIES DES MYOCARDITES

INFECTIEUSES IMMUNOLOGIQUES TOXIQUES


• Virus • Allergènes : Toxine tétanique, vaccins, • Médicaments
• Bactérie maladie sérique, médicaments • Métaux lourds
• Spirochètes • Allo-antigènes : Rejet de greffe cardiaque • Hormones,
• Champignons • Auto-antigènes : Lymphocytaire - non infectieuse, par exp. catécholamines
• Protozoaires à cellules géantes - non infectieuse, (phéochromocytome)
• Parasites associée à des pathologies • Agents physiques
• Rickettsies auto-immunes ou à composante
immunologique
MYOCARDITE AIGÜE : Critères diagnostiques (1) 8.1
Critères diagnostiques en cas de suspicion clinique de myocardite
P.113
Manifestations cliniques Critères diagnostiques
avec ou sans signes accessoires
• Douleur thoracique aigüe d’allure péricarditique I. ECG / Holter / test d’effort : Apparition d’anomalies ECG
ou pseudo-angineuse et / ou holter et / ou au test d’effort, parmi les suivantes :
• Dyspnée d’apparition ou d’aggravation récente • BAV du 1er ou 2nd degré, bloc de branche, modifications de ST / T
(quelques jours à 3 mois), ou asthénie, avec ou (sus ou sous-décalage de ST, négativation des ondes T)
sans signe d’insuffisance cardiaque droite / gauche • Pauses sinusales, tachycardie ou fibrillation ventriculaire, asystolie,
• Palpitation, arythmies inexpliquées, syncope, fibrillation atriale, ESV-ESA fréquentes, tachycardie supraventriculaire
mort subite réanimée • Diminution d’amplitude des onde R, allongement de la conduction
• Choc cardiogénique et / ou OAP inexpliqués intraventriculaire (élargissement du QRS), ondes Q anormales, microvoltage

Signes accessoires
renforçant la suspicion clinique de myocardite II. Marqueurs de nécrose myocardique : Élévation de la TnT ou TnI

• Fièvre ≥ 38°C dans les 30 jours précédents


III. Anomalies fonctionnelles ou structurelles échocardiographiques
• Infection respiratoire ou gastro-intestinale
• Apparition d’anomalies morphologiques ou fonctionnelles VG et / ou VD
• Antécédents de myocardite suspectée ou avérée inexpliquées (y compris de découverte fortuite chez un sujet
• Période du péripartum asymptomatique) : anomalies de la cinétique segmentaire ou de la fonction
• Antécédents personnels ou familiaux d’asthme allergique systolique globale ou de la fonction diastolique, avec ou sans dilatation,
• Autres types d’allergies avec ou sans épaississement pariétal, avec ou sans épanchement
• Maladie auto-immune extracardiaque péricardique, avec ou sans thrombus intracavitaire
• Toxiques
• Antécédents familiaux de cardiomyopathie dilatée IV. Caractérisation tissulaire en IRM : œdème et / ou réhaussement tardif
ou de myocardite en gadolinium évocateur de myocardite
Référence : Caforio ALP et al. Eur Heart J. (2013) Jul 3 (15).
MYOCARDITE AIGÜE : Critères diagnostiques (2) 8.1
Une myocardite aigüe doit être cliniquement suspectée en présence de :
P.114
Une ou plusieurs des manifestations cliniques listées dans les critères diagnostiques*
avec ou sans signes accessoires*
ET
Un ou plusieurs critères diagnostiques parmi les différentes catégories (I à IV)*

OU

quand le patient est asymptomatique, au moins  2 critères diagnostiques parmi les différentes catégories (I à IV)*

en l’absence de :

1) coronaropathie à l’angiographie détectable


2) maladie cardiovasculaire préexistante connue ou pathologie extracardiaque pouvant expliquer le syndrome
(par exp. : valvulopathie, cardiopathie congénitale, hyperthyroïdie, etc.)

La suspicion est d’autant plus forte que le nombre de critères présents est élevé*

La biopsie endomyocardique est nécessaire pour :


1) confirmer une suspicion clinique de myocardite,
2) identifier le type et l’étiologie de l’inflammation,
3) servir de base pour initier en toute sécurité un traitement immunosuppresseur
(dans les formes à virus négatif).
*
VOIR CHAPITRE 9 : UTILISATION DES MÉDICAMENTS EN SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIQUES
Référence : Caforio ALP et al. Eur Heart J. (2013) Jul 3 (16).
MYOCARDITE AIGÜE : Diagnostic & protocole de prise en charge 8.1
Anamnèse, examen clinique, ECG, échocardiographie, bilan biologique P.115
(troponine, CRP, VS, NFS, BNP), IRM, auto-anticorps anti-cardiaque sérique (si disponibles)

Suspicion clinique de myocardite

Envisager une coronarographie et une biopsie endomyocardique


Absence de coronaropathie
Instabilité hémodynamique, altération
Stabilité hémodynamique de la fonction VG, choc cardiogénique
Fonction VG préservée
Pas d'hyperéosinophilie
Absence de troubles du rythme Support pharmacologique et, si nécessaire,
ou de la conduction significatifs assistance circulatoire mécanique (ECMO, LVAD / Bi-VAD,
Pas d’association en attente de greffe cardiaque ou récupération)
à une maladie de système
d’origine auto-immune* Lymphocytaire Cellules géantes, éosinophiles,
sarcoïdose (décompensation aigüe)

Traitement symptomatique
Traitement immunosuppresseur Immunosuppression
si évolution défavorable si absence d’infection
et absence de virus à la biopsie myocardique à la biopsie endomyocardique

Si la myocardite est associée à une poussée évolutive de maladie de système auto-immune, le traitement se superpose à celui de cette pathologie
* 

(en général par immunosuppresseurs).


Prise en charge des patients avec une MYOCARDITE 8.1
menaçant le pronostic vital
P.116

• Les patients présentant une myocardite menaçant le pronostic vital doivent être transférés dans une unité
en mesure de réaliser un monitoring hémodynamique et un cathétérisme cardiaque, et ayant une expertise
en biopsie endomyocardique.

• Chez les patients hémodynamiquement instables, une assistance cardio-respiratoire mécanique


peut être nécessaire en attente de récupération ou de transplantation cardiaque.

• La transplantation cardiaque doit être différée à la phase aigüe, en raison de la possibilité d’une
récupération, mais doit être envisagée chez les patients hémodynamiquement instables, y compris en cas
de myocardite à cellules géantes, si un traitement pharmacologique optimal et une assistance mécanique
ne permettent pas de stabiliser le patient.

• L’implantation d’un défibrillateur automatique interne en cas de troubles du rythme ventriculaire


complexes doit être différée jusqu’à résolution de l’épisode aigu, au besoin en utilisant un défibrillateur
externe portable (LIFEVEST) pendant la phase de récupération.

Référence : Caforio ALP et al. Eur Heart J. 2013 Jul 3 (18).


PÉRICARDITE AIGÜE : Diagnostic 8.2
P.117
DIAGNOSTIC (≥ 2 des critères suivants) :
• Douleur thoracique (de type pleural) variable à la position
• Frottement péricardique
• Modifications ECG typiques (sous décalage de PR et / ou sus décalage concave
et diffus du segment ST)
• Échocardiographie : apparition d’un épanchement péricardique

Oui Non ou douteux

Envisager
Envisager
des alternatives
une IRM cardiaque
diagnostiques

Myopéricardite si : Péricardite Réhaussement


↑ Troponine aigüe tardif du péricarde
Échocardiographie : ↓ Fonction VG
PÉRICARDITE AIGÜE : Prise en charge 8.2
P.118
Péricardite aigüe

Cause la plus fréquente :


Autres causes Critères de haut risque ? Péricardite virale
• Syndrome post-contusion cardiaque • Fièvre > 38°C
• Post chirurgie cardiaque • Forme subaigüe
• Post IDM : Syndrome de Dressler • Anticoagulation
• Urémique • Traumatisme
• Néoplasique
• Immunodérepression Non
• Collagénose vasculaire (ex. : LES)
• Bactérienne • Hypotension
• Tuberculeuse • Turgescence jugulaire
• Épanchement abondant Traitement ambulatoire

Oui Aspirine 800 mg 2x p/ j ou


Ibuprofène 600 mg 2x p/ j - 2 semaines

Stable Hospitalisation
En cas de douleur persistante ou récurrente :
Ajouter colchicine 0,5 mg / j (< 70 kg)
Ibuprofène + colchicine Tamponnade ? ou 0,5 mg 2x p/ j (≥ 70 kg) pendant 3 mois
Examens complémentaires à visée étiologique
Éviter les corticoïdes !
Péricardiocentèse
TAMPONNADE CARDIAQUE : Diagnostic et prise en charge 8.2
P.119
Non réalisé en routine
Examen clinique Tamponnade ?
• Distension des veines Cathétérisme cardiaque
du cou Précocément
• Choc Échocardiographie • Pression atriale droite ↑
• Pouls paradoxal avec étude des variations respiratoires • Disparition de l’onde Y
• Bruits du cœur assourdis

ECG Tardivement
• Tachycardie sinusale • Présence d’un épanchement • Pression aortique ↓
• Microvoltage de QRS péricardique modéré ou abondant • Pouls paradoxal
• Alternance électrique • Collapsus diastolique de l’oreillette • Égalisation des pressions
et du ventricule droit diastoliques intracardiaques
• Interdépendance ventriculaire
• Augmentation (> 50%) des vélocités
du flux tricuspide et pulmonaire et
diminution (> 25%) des vélocités du flux
mitral et aortique en inspiration
(valeur prédictive > 90%)
Ponction péricardique
par voie percutanée & drainage
Envisager le drainage chirurgical Tamponnade
Éviter la ventilation avec PEEP
9
P.121

CHAPTER 9
MÉDICAMENTS UTILISÉS
EN SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIQUES
Ana de Lorenzo
Anti-plaquettaires oraux 9
P.122
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Prévention primaire Dose de charge (si SCA) : Principalement contre-indiqué si
(non universellement approuvée) 150-300 mg par voie orale saignement gastro-intestinal,
Aspirine

et secondaire de maladie Dose d’entretien : - ulcère gastroduodénal


cardiovasculaire 75  -  100 mg / j non cicatrisé
par voie orale
SCA Dose de charge : Principalement contre-indiqué si
(tous les patients avec des risques 180 mg par voie orale antécédents d’hémorragie
modérés à élevés d’évènements Dose d’entretien : - cérébrale
Ticagrelor

ischémiques, par exemple troponine 90 mg 2x p/ j par voie orale


élevée)
Prévention secondaire 1 à 3 ans Dose d’entretien : Principalement contre-indiqué si
post SCA 60 mg 2x p/ j par voie orale - antécédents d’hémorragie cérébrale

SCA avec angioplastie coronaire Dose de charge : Dose d’entretien : Contre-indiqué si


percutanée programmée 60 mg par voie orale 5 mg / j antécédents d’AVC / AIT
Prasugrel

Dose d’entretien : si poids < 60 kg Prasugrel n’est généralement pas


10 mg / j par voie orale recommandé chez les sujets âgés
Si le bénéfice / risque est positif,
la posologie est de 5 mg

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anti-plaquettaires oraux (Suite) 9
P.123
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
SCA + angioplastie Dose de charge :
ou prise en charge médicale 300 - 600 mg
(patients qui ne peuvent pas par voie orale
reçevoir de ticagrelor ou prasugrel) Dose d’entretien : - -
et chez les patients à haut risque 75 mg / j par voie orale
hémorragique (ex. : traitement
anticoagulant oral)
SCA ST+ Dose de charge : Prasugrel et ticagrelor n’ont
Clopidogrel

+ fibrinolyse < 75 ans 300 mg par voie orale pas été évalués en association
- avec les thrombolytiques et les
Dose d’entretien :
75 mg / j par voie orale anticoagulants oraux

SCA ST+ Dose de charge :


+ fibrinolyse ≥ 75 ans 75 mg par voie orale
-
Dose d’entretien :
75 mg / j par voie orale
Prévention secondaire > 12 mois Dose d’entretien :
-
post stenting coronarien 75 mg / j par voie orale

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anti-plaquettaires en intraveineux 9
P.124
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
En appoint pendant Dose de charge : Principales contre-indications : Saignement
l’angioplastie en 0.25 mg / kg i.v. actif interne - Antécédent d’AVC dans les 2 ans -
sauvetâge ou Dose d’entretien : Coagulopathie - Thrombocytopénie pré-existante -
complications 0.125 µg / kg / min i.v. Traumatisme ou chirurgie intracrânienne ou spinale
Abcixab

thrombotiques (max : 10 µg / min) récente (dans les 2 mois) - Chirurgie majeure


pendant 12 heures - récente (dans les 2 mois) - Tumeur intracrânienne,
malformation artérioveineuse ou anévrisme -
Hypertension sévère non contrôlée - Antécédent
présumé ou documenté de vascularite - Insuffisance
hépatique ou rénale sévère nécessitant une
hémodialyse - Rétinopathie hypertensive
SCA traité Dose de charge : Réduire la Principales contre-indications : Coagulopathie
médicalement ou avec 180 µg / kg i.v. perfusion ou hémorragie dans les 30 jours précédents -
une angioplastie (à 10 min d’intervalle) à 1 µg / kg / min Hypertension sévère non contrôlée - Chirurgie
Eptifibatide

Si SCA ST+ et angioplastie : si ClCr comprise majeure dans les 6 semaines précédentes- AVC dans
Ajouter un deuxième bolus entre les 30 jours ou antécédent d’AVC hémorragique -
de 180 mg / kg i.v. 30  -  50 ml / min Co-administration d’un inhibiteur de la G2B3A -
10 min après Dépendance à une dialyse rénale - Hypersensibilité
connue à n’importe quel composé du produit
Dose d’entretien :
2 µg / kg / min i.v.

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anti-plaquettaires en intraveineux (Suite) 9
P.125
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
SCA traité Dose de charge : Clairance de Contre-indications :
médicalement ou avec 25 µg / kg i.v. sur 5 min la créatinine Allergie sévère au tirofiban
une angioplastie Dose d’entretien : <30 ml / min :
Tirofiban

diminuer de Un antécédent de thrombocytopénie à la suite d’une


moitié le bolus administration antérieure
0.15 µg / kg / min i.v.
perfusion jusqu’à et la perfusion Hémorragie interne active ou antécédent de
18 heures coagulopathie, procédure chirurgicale majeure ou
traumatisme physique sévère dans le mois précèdent
Tous les patients Bolus en .i.v. de 30 µg / kg Contre-indications principales :
subissant une + perfusion en .i.v. de Saignement actif important ou AVC
angioplastie (élective 4 µg / kg / min
Cangrelor

+ SCA) Relais par un inhibiteur oral de P2Y12 variable selon


Pendant au moins le type d’âgent
Efficacité immédiate 2 heures après le début de -
+ élimination rapide l’angioplastie
(récupération de
l’activité plaquettaire
en 60 min)

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anticoagulants oraux et antagonistes 9
P.126
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Traitement et prophylaxie INR cible entre 2 et 3 Évaluation du bénéfice / risque
Acenocoumarol

de thrombose (INR : 2,5 - 3,5 pour les individuel de thrombose


Warfarine

prothèses mécaniques ou de saignement


-
mitrales ou les doubles
remplacements valvulaires)

Prévention d’AVC et 5 mg 2x p/ j par voie orale 2,5 mg 2x p/ j par voie orale Contre-indiqué si
d’embolie systémique dans 1) Quand présence d’au moins ClCr  < 15 ml / min ou
la fibrillation atriale non deux des caractéristiques insuffisance hépatique sévère
valvulaire suivantes : âge ≥ 80 et
créatinine > 1,5 mg / dl ou poids
< 60 kg
Apixaban

2) Quand ClCr est comprise


entre 15 et 29 ml / min
Traitement des TVP et EP 10 mg 2x p/ j par voie orale
pendant les 7 premiers jours -
puis 5 mg 2x p/ j par voie orale

Prévention des TVP 2,5 mg 2x p/ j par voie orale


et EP récidivantes -

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anticoagulants oraux et antagonistes (Suite) 9
P.127
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Prévention d’AVC et 150 mg 2x p/ j par voie orale 110 mg 2x p/ j Contre-indiqué si
d’embolie systémique dans (si âge ≥ 80 ans, si risque ClCr  < 30 ml / min ou
la fibrillation atriale non hémorragique augmenté insuffisance hépatique sévère
valvulaire ou en cas de co-prescription Saignement actif
Dabigatran

Traitement des TVP et 150 mg 2x p/ j par voie orale de verapamil)


EP chez les patients qui
ont été traités par un
anticoagulant parentéral
pendant 5 à 10 jours et
prévention des TPV et
EP récidivantes chez les
patients déjà traités
Prévention d’AVC et 60 mg / j par voie orale 30 mg par voie orale Peut être initié chez les
d’embolie systémique dans 1) Quand CrCl 15-50 ml / min patients qui peuvent nécessiter
la fibrillation atriale non 2) Poids < 60 kg une cardioversion
Edoxaban

valvulaire 3) L’utilisation concomitante Le traitement devrait être


Traitement curatif et de la 60 mg / j par voie orale d’inhibiteurs de la commencé au moins 2 heures
récidive de la thrombose P-glycoprotéine: ciclosporine, avant la cardioversion
veineuse profonde et de dronédarone, l’érythromycine
l’embolie pulmonaire ou le kétoconazole.

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anticoagulants oraux et antagonistes (Suite) 9
P.128
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Prévention d’AVC et d’embo- 20 mg / j par voie orale Clairance de la créatinine Contre-indiqué si
lie systémique dans la fibrilla- < 50 ml / min  : 15 mg / j ClCr  < 15 ml / min ou si maladie
tion atriale non valvulaire hépatique associée à une
Traitement des TVP et EP 15 mg 2x p/ j par voie orale Réduire la dose d’entretien coagulopathie et à un risque
de saignement cliniquement
Rivaroxaban

et prévention des TVP et pendant les 3 premières à 15 mg / j si le risque de


EP récidivantes semaines saignement surpasse le risque significatif
suivi  par 20 mg /j de TVP et d’EP récidivante
(non formellement approuvé)
Prévention des 2,5 mg 2x p/ j par voie orale -
évènements
artéro-thrombotiques
après un AVC
Anticoagulants antagonistes
Antagoniste spécifique du DOSE : 5 g i.v. en 5 à 10 minutes Peut être ré-initié 24 h après
dabigatran Une autre dose de 5 g si temps de coagulation prolongés et : l’administration d’idarucizumab
Idarucizumab

- récidive de saignement cliniquement pertinent Les autres thérapies


- si le saignement potentiel est à risque vital antithrombotiques peuvent
- seconde intervention chirurgicale d’urgence / être reprises à tout moment
procédure d’urgence Les paramètres de coagulation
ADAPTATION DE LA DOSE : - pertinents sont l’aPTT et le dTT

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anticoagulants oraux et antagonistes (Suite) 9
P.129
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Anticoagulants antagonistes
Patients avec INR élevé asymptomatique ou avec saignements légers

Anticoagulant INR Oral Vitamine K i.v. Vitamine K


5 - 9 1 - 2,5 mg ou 2 - 5 mg pour une 0,5 - 1 mg
antagonisation rapide (dose
supplémentaire de 1 - 2 mg si INR
Phytoménadione (Vitamine K)

Warfarin
reste élevé après 24h)
> 9 2v5 - 5 mg (jusqu’à 10 mg) 1 mg
5 - 8 1 - 2 mg 1 - 2 mg
Antagonistes des AVK Acénocoumarol
> 8 3 - 5 mg 1 - 2 mg
Hémorragie grave ou potentiellement mortelle

Anticoagulant Situation i.v. Vitamine K Traitement associé


Hémorragie grave 5 - 10 mg CCP or FFP
Warfarin Risque vital 10 mg CCP, FFP or rFVIIa
immédiat
Acénocoumarol Hémorragie grave 5 mg CCP, FFP or rFVIIa

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anticoagulants intraveineux / sous-cutanés 9
P.130
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
SCA non ST+ Dose de charge : TCA cible : 50 à 70 s ou Surveillance de la
4 000 UI i.v. 1,5 - 2 p/ contrôle (toutes les thrombopénie induite par
Dose d’entretien : 3, 6, 12 et 24 heures) l’héparine
1 000 UI / h i.v. Réaction indépendante
SCA ST+ Angioplastie primaire : 70 à 100 UI / kg i.v. TCA cible : 50 à 70 s ou de la dose
quand aucun inhibiteur de la glycoprotéine 1,5 - 2 p/ contrôle (toutes les
G2B3A n’est prévu 50 à 60 UI / kg i.v. en 3, 6, 12 et 24 heures)
bolus avec inhibiteurs de la glycoprotéine
HNF

G2B3A
Fibrinolyse /Pas de reperfusion : 60 UI / kg
i.v. (max : 4 000 UI) suivi d’une perfusion i.v.
de 12  UI / kg
(max : 1 000 UI / h) pendant 24 à 48 heures
Traitement 80 UI/ kg i.v en bolus TCA à adapter au risque
des TVP suivi de 18 UI/ kg/h thrombo-embolique et
et EP hémorragique

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anticoagulants intraveineux / sous-cutanés (Suite) 9
P.131
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
SCA non ST+ 2,5 mg / j en sous-cutané - Insuffisance hépatique
sévère :
SCA ST+ Fibrinolyse/Pas de reperfusion : 2,5 mg i.v. à utiliser avec précaution
en bolus suivi par 2,5 mg / j en sous-cutané -
Contre-indiqué si clairance
Fondaparinux

jusqu’à 8 jours ou sortie d’hôpital


de la créatinine < 20 ml / min
Traitement 5 mg / j en sous-cutané (< 50 kg) ; Si > 1 00 kg et ClCr entre 30 et Contre-indiqué pour le
des TVP 7,5 mg / j en sous-cutané (50 - 100 kg) ; 50 ml / min : 10 mg traitement des TVP/EP
et EP 10 mg / j (> 100 kg) suivi de 7,5 mg toutes les si clairance de la créatinine
24 heures en sous-cutané < 30 ml / min
Prévention 2,5 mg / j en sous-cutané ClCr entre 20 et 50 ml / min :
des MT-E 1,5 mg / j en sous-cutané

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anticoagulants intraveineux / sous-cutanés (Suite) 9
P.132
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Angioplastie 0,75 mg / kg i.v. en bolus immédiatement Les patients subissant Contre-indiqué si
pour SCA suivi par 1,75 mg / kg/h en perfusion qui une angioplastie avec une ClCr  < 30 ml / min
non ST+ peut être poursuivi jusqu’à 4 heures après ClCr entre 30 et 50 ml / min
l’angioplastie si cliniquement justifié et devraient recevoir une
continué plus longtemps à une dose de perfusion diminuée à
perfusion réduite de 0,25 mg / kg/h pendant 4 1,4 mg / kg/h
à 12 heures tant que cliniquement nécessaire Aucun changement pour la
Angioplastie 0,75 m/ kg i.v. en bolus immédiatement suivi dose du bolus
Bivalirudin

pour SCA ST+ par 1,75 mg / kg/h en perfusion qui devrait


être poursuivi jusqu’à 4 heures après la
procédure
Après l’arrêt de la perfusion de 1,75 mg / kg/h,
une perfusion à dose réduite à 0,25 mg / kg/h
peut être poursuivie pendant 4 à 12 heures
Angioplastie 0,75 mg / kg i.v. en bolus immédiatement
coronaire suivi par 1,75 mg / kg/h en perfusion qui
programmée peut être poursuivie jusqu’à 4 heures après
l’angioplastie si cliniquement justifié

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anticoagulants intraveineux / sous-cutanés (Suite) 9
P.133
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
SCA non ST+ DOSE : 30 mg i.v. + 1 mg / kg en sous-cutané 2 x/j Surveillance des TIH
ADAPTATION DES DOSES : Si > 75 ans : pas de dose de charge et dose Surveillance de l’anti Xa
d’entretien à 0,75 mg / kg 2x p/ j en sous-cutané - Clairance de la créatinine pendant le traitement avec
< 30 ml / min : pas de dose de charge et dose d’entretien à 1 mg / kg / h en sous- HBPM peut être utile dans les
cutané - Si > 75 ans et ClCr < 30 ml / min : pas de dose de charge et 0,75 mg / kg/ j grossesses, les poids extrêmes
en sous-cutané et l’insuffisance rénale
SCA ST+ DOSE : Angioplastie primaire : 0,5 mg / kg i.v en bolus - Fibrinolyse / Pas de reperfusion
a) Âge < 75 ans : 30 mg i.v. en bolus suivi de 1 mg / kg 2x p/ j en sous-cutané
jusqu’à la sortie de l’hôpital pendant 8 jours maximum - Les deux premières
Enoxaparin

doses ne devraient pas dépasser 100 mg


b) Âge > 75 ans : pas de bolus ; 0,75 mg / kg 2x p/ j en sous-cutané
Les deux premières doses ne devraient pas dépasser 75 mg
ADAPTATION DES DOSES : Chez les patients avec clairance de la créatinine
<30 ml / min : sans distinction d’âge, les doses sous-cutanées sont données 1x p/j
Traitement des DOSE : 1 mg / kg en sous-cutané 2x p/ j ou 1,5 mg / kg en sous-cutané 1x p/j
TVP et EP ADAPTATION DES DOSES :
Clairance de la créatinine <30 ml / min : 1  mg / kg / 24 h en sous-cutané
Prévention des DOSE : 40 mg / j en sous-cutané
MT-E ADAPTATION DES DOSES :
Clairance de la créatinine < 30 ml / min : 20 mg / j en sous-cutané
AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anticoagulants intraveineux / sous-cutanés (Suite) 9
P.134
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Prévention 3 500 UI / j en sous-cutané (risque modéré) Surveillance des TIH
-
Tinzaparin

des MT-E 4 500 UI / j en sous-cutané (risque élevé) La surveillance de l’anti Xa


durant le traitement par
Traitement 175 UI/ kg/ j en sous-cutané HBPM peut être utile dans
des TVP - les grossesses, les poids
et EP extrêmes et l’insuffisance
rénale
Prévention 2 500 UI / j en sous-cutané (risque modéré) Dalteparine : sur néoplasie,
des MT-E - dose de 200 UI/ kg (18 000 UI
5 000 UI / j en sous-cutané (risque élevé)
maxi) / 24 h pendant 1 mois,
Daltéparin

Traitement 200 UI / kg / j Surveillance de l’anti Xa suivi de 150 UI / kg / 24 h


des TVP si insuffisance rénale pendant 5 mois
ou 100 UI/ kg 2x p/ j en sous-cutané
et EP Après cette période, les AVK
ou les HBPM devraient être
continués à vie ou jusqu’à ce
que le cancer soit considéré
comme guéri
Argatroban

Anticoagulant Dose de perfusion i.v. initiale : 2 µg / kg / min Insuffisance rénale Surveillance en utilisant un
chez les (sans dépasser 10 µg / kg / min) ou hépatique : TCA cible : 1,5 - 3 p/ valeur de
patients ayant Patients subissant une angioplastie : à utiliser avec précaution base initiale si angioplastie :
une TIH 350 µg / kg i.v. suivi de 25 µg / kg / min i.v. TCA cible entre 300 et 450 s

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Fibrinolytiques 9
P.135
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
SCA ST+ 1,5 million d’unités Contre-indications formelles des
sur 30 à 60 mn en i.v. - fibrinolytiques :
Streptokinase (SK)

Antécédent d’hémorragie intra-


Traitement des EP 250 000 UI en dose de crânienne ou d’AVC d’origine inconnue à
charge sur 30 min, suivi par n’importe quel moment AVC ischémique
100 000 UI / h sur 12  -  24 h dans les 6 mois précédents
- Lésion du système nerveux central ou
tumeurs ou malformation auriculo-
ventriculaire
Traumatisme/chirurgie/traumatisme
SCA ST+ 15 mg en bolus i.v. : crânien majeur(e) récent(e)
0,75 mg / kg sur 30 min (jusqu’à (au cours des 3 dernières semaines)
- Ulcère gastro-intestinal
50 mg) puis 0,5 mg / kg sur
Altéplase (tPA)

60 min en i.v. (jusqu’à 35 mg) au cours du dernier mois


Trouble de la coagulation connu
Traitement des EP Dose totale de 100 mg : 10 mg en Si poids <65 kg : (excepté les menstrues)
bolus i.v. suivi de 90 mg en i.v. Dose max <1,5 mg / kg
Dissection aortique
pendant 2 h
Ponctions non compressibles au cours
des dernières 24 h (exp. : biopsie
hépatique, ponction lombaire)

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Fibrinolytiques (Suite) 9
P.136
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
SCA ST+ 10 unités + 10 unités en bolus Insuffisance rénale Contre-indications formelles des
i.v. administrées à 10 min et hépatique : fibrinolytiques :
Rétéplase

d’intervalle à utiliser avec Antécédent d’hémorragie intra-


(rt-PA)

précaution crânienne ou d’AVC d’origine inconnue à


n’importe quel moment AVC ischémique
dans les 6 mois précédents
Lésion du système nerveux central ou
tumeurs ou malformation auriculo-
SCA ST+ Sur 10 secondes ;
ventriculaire
un seul bolus i.v. :
Traumatisme/chirurgie/traumatisme
30 mg si < 60 kg crânien majeur(e) récent(e)
35 mg si 60 à 70 kg (au cours des 3 dernières semaines)
Ténectéplase

40 mg si 70 à 80 kg
(TNK-tPA)

Ulcère gastro-intestinal
45 mg si 80 à 90 kg
- au cours du dernier mois
50 mg si ≥ 90 kg
Trouble de la coagulation connu
(excepté les menstrues)
Dissection aortique
Ponctions non compressibles au cours
des dernières 24 h (exp. : biopsie
hépatique, ponction lombaire)

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments anti-ischémiques 9
P.137
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Bêta-bloquants : Préférés aux inhibiteurs calciques
Contre-indiqués si spasme coronaire, bradycardie sévère, BAV, bronchospasme sévère
SCA non ST+ Dose de charge : Chez les sujets âgés : Seulement si
25 - 100 mg par voie orale commencer par une dose plus basse fraction d’éjection
Dose d’entretien : Clairance de la créatinine ventriculaire gauche
Aténolol

25  -  100 mg / j 15-35 ml / min : dose 50 mg / j maxi normale

SCA ST+ 25 - 100 mg / j, doser selon la tolérance Clairance de la créatinine


jusqu’à 100 mg / j seulement si pas de < 15 ml / min : dose 25 mg / j maxi
dysfonction systolique ventriculaire gauche ou
d’insuffisance cardiaque congestive
SCA non ST+ Dose de charge : À utiliser avec précaution chez les Préféré si dysfonction
3,125 - 25 mg par voie orale sujets âgés et dans les défaillances systolique
Carvédilol

Dose d’entretien : hépatiques ventriculaire gauche /


3,125 - 25 mg 2x p/ j Insuffisance cardiaque

SCA ST+ 3,125 - 6,25 mg 2x p/ j , doser selon la tolérance


jusqu’à 50 mg 2x p/ j

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments anti-ischémiques (Suite) 9
P.138
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Bêta-bloquants : Préférés aux inhibiteurs calciques
Contre-indiqués si spasme coronaire, bradycardie sévère, BAV, bronchospasme sévère
SCA non ST+ Dose de charge : À utiliser avec précaution chez les Préféré si dysfonction
1,25 - 10 mg par voie orale sujets âgés et dans les défaillances systolique
Bisoprolol

Dose d entretien : 1,25 - 10mg /j hépatiques ventriculaire gauche/


Insuffisance cardiaque
SCA ST+ 1,25  -  5 mg / j
Doser selon la tolérance jusqu’à 10 mg / j

SCA non ST+ Dose de charge : À utiliser avec précaution dans la


25 - 100 mg par voie orale défaillance hépatique
Métoprolol

Dose d’entretien :
25 - 100 mg 2x p/ j
SCA ST+ Dose de charge :
5 - 25 mg 2x p/ j
Selon la tolérance jusqu’à 200 mg /j

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments anti-ischémiques (Suite) 9
P.139
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Inhibiteurs calciques : À envisager si les bêta-bloquants sont contre-indiqués
Première option dans l’angine vasospastique
SCA Dose de charge : À utiliser avec précaution chez les Contre-indiqué
Vérapamil

80 - 120 mg par voie orale sujets âgés et dans les défaillances si bradycardie,
Dose d’entretien : rénales ou hépatiques défaillance cardiaque,
80 - 240 mg / j en 3 fois dysfonction systolique
ventriculaire gauche
SCA Dose de charge : À utiliser avec précaution chez les Contre-indiqué
Diltiazem

60 - 120 mg par voie orale sujets âgés et dans les défaillances si bradycardie,
Dose d’entretien : hépatiques défaillance cardiaque,
60 - 300 mg / j en 3 fois dysfonction systolique
ventriculaire gauche
SCA Dose de charge : À utiliser avec précaution dans les Contre-indiqué si
Amlodipine

5 - 10 mg par voie orale défaillances hépatiques hypotension


Dose d’entretien :
5  -  10 mg /j

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments anti-ischémiques (Suite) 9
P.140
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Nitrates
SCA Si intolérance ou pas de réponse à la Contre-indiqué si
nitroglycérine en sub-lingual : 5 μg / min hypotension sévère et
Augmenter de 5 mcg/mn toutes les 3-5 min co-administration
jusqu’à 20 μg / min d’inhibiteurs de
i.v.

-
Si 20 mcg/mn est insuffisant, augmenter de 10 phosphodiestérase
jusqu’à 20 μg / min toutes les 3 à 5 min Les effets secondaires
Dose maximale : 400 μg / min les plus courants sont
les maux de tête et
Nitroglycérine

Angor 1-2 bouffées sous la langue toutes les 5 min au les vertiges
besoin, jusqu’à 3 bouffées en 15 min
Spray

-
Utiliser des flacons
en verre pour
Angor 0,3 à 0,6 mg par voie sublinguale ou buccale l’administration de
Comrpimé sublingual

toutes les 5 min au besoin, jusqu’à 3 doses en nitroglycérine en i.v.


15 min
-

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments anti-ischémiques (Suite) 9
P.141
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Nitrates
Angor 5-10 mg 2x p/ j avec les deux doses données à 7 heures d’intervalle Contre-indiqué si
Mononitrate

(8 heures et 15 heures) pour diminuer le développement de hypotension sévère


d’isosorbide

la tolérance – puis doser à 10 mg 2x p/ j dans les 2-3 premiers et co-administration
jours - Comprimés à libération prolongée : Dose initiale : 30-60 mg - d’inhibiteurs de
administrés le matin en tant que dose unique - Augmenter la phosphodiestérase
dose au besoin, à un intervalle d’au moins 3 jours entre chaque Les effets secondaires
augmentation - Dose unique quotidienne maximale : 240 mg les plus courants sont
les maux de tête et les
d’isosorbide

Angor Dose initiale : 5 à 20 mg par voie orale 2 à 3x p/ j


vertiges
Dinitrate

Dose d’entretien : 10 à 40 mg par voie orale 2 à 3x p/ j -


Libération prolongée : 40 à 160 mg / j par voie orale

Angor Patch de 0,2 à 0,4 mg / h en application topique


Patch transdermique
de nitroclycérine

1x p/ j pendant 12 à 14 heures


Adapter la dose selon besoin et tolérance jusque 0,8 mg / h
-

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments anti-ischémiques (Suite) 9
P.142
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Autres médicaments anti-ischémiques
Angor stable 5 - 7,5 mg 2x p/ j par voie orale À utiliser avec précaution Contre-indiqué si défaillance
Ivabradine

chez les sujets âgés et quand hépatique sévère


ClCr  < 15 ml / min

Angor stable Dose initiale : 375 mg 2x p/ j par voie orale À utiliser avec précaution Contre-indiqué si
dans les défaillances rénales ClCr  < 30 ml / min,
Ranolazine

Après 2 - 4 semaines, la dose devrait


être augmentée à 500 mg 2x p/ j et, selon et hépatiques, défaillance administration concomitante
la réponse du patient, passée à la dose cardiaque congestive, chez les d’inhibiteurs puissants du
maximale recommandée de 750 mg 2x p/ j sujets âgés, les faibles poids CYP3A4, défaillance hépatique
modérée ou sévère
Angor stable Libération prolongée : 35 mg 2x p/ j À utiliser avec précaution chez Contre-indiqué dans la
Trimétazidine

par voie orale les sujets âgés et maladie de Parkinson, les


30 < clairance de la symptômes parkinsoniens, les
créatinine  <  60 ml / min tremblements, syndrome de
jambes sans repos, troubles
moteurs, insuffisance rénale
sévère

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Hypolipémiants 9
P.143
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Statins : Prévention secondaire des pathologies cardiovasculaires
Débuter avec une dose élevée et la réduire si effets secondaires LDL - C cible : < 70 mg / dl - À débuter précocément après l’admission

Atorvastatine - Contre-indiqué
LDL-C reduction si pathologie
ClCr < 30 ml / min : Débuter avec hépatique active
Rosuvastatine < 30% 30 - 40% 40 - 50% > 50%
5 mg 1x p/ j, maxi 10 mg 1x p/ j ou élévations
Simvastatine Simvastatine Simva/ezet Simva/ezet inexpliquées
ClCr 30 - 59 ml / min : Débuter
10 mg 20-40 mg 20/10 mg 40/10 mg des enzymes
Pitavastatine avec 1 mg 1x p/ j, maxi 2 mg / j ;
hépatiques
Lovastatine Atorvastatine Atorvastatine Atorvastatine ClCr 10 - 29 ml / min : Non défini
20 mg 10 mg 20 - 40 mg 40 - 80 mg Insuffisance rénale sévère :
Simvastatine
Débuter avec 5 mg / j
Pravastatine Rosuvastatine Rosuvastatine Rosuvastatine
10 - 40 mg 5 mg 10 mg 20 - 40 mg Prudence si insuffisance rénale
Fluvastatine
sévère
Pitavastatine Pitavastatine Pitavastatine
1 mg 2 mg 4 mg Insuffisance rénale sévère :
Pravastatine
Débuter avec 10 mg 1x p/ j
Fluvastatine Fluvastatine
20 - 40 mg 80 mg ClCr < 30 ml / min  : Prudence si
Lovastatine
dose > 20 mg 1x  p/ j

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Hypolipémiants (Suite) 9
P.144
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Autres médicaments hypolipémiants
Hyperlipidémie 10 mg per os 1x p/ j À éviter si moderate-insuffisance
Ézétimibe

hépatique sévère
-

Hyperlipidémie 48 - 160 mg per os 1x p/ j ClCr 50 - 90 ml / min : Contre-indiqué si


Fénofibrate

Dose à adapter avec débuter avec 48 - 54 mg, 1x p/ j ClCr <50 ml / min


intervalles de 4 à 8 semaines ou insuffisance hépatique

Hyperlipidémie 900 - 1200 mg per os 1x p/ j Contre-indiqué si insuffisance


Gémfibrozil

rénale ou hépatique
-
Association aux statines à
éviter (toxicité musculaire)

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Hypolipémiants (Suite) 9
P.145
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Inhibiteurs de PCSK9
Hypercholestérolémie 140 mg s.c. toutes les Effets indésirables les plus
et dyslipidémie mixte 2 semaines ou 420 mg tous communs :
les mois Nasopharingite, infection des
Évolocumab

Hypercholestérolémie Hypercholestérolémie voies respiratoires supérieures,


-
homozygote familiale homozygote familiale : maux de tête et mal au dos
420 mg s.c. tous les mois
Augmenter à 420 mg toutes les
2 semaines si la réponse n’est
pas atteinte
Hypercholestérolémie Dose de départ : Si une réduction plus importante du Effets indésirables les plus
et dyslipidémie mixte 75 mg s.c. toutes les 2 semaines LDL-C (> 60%) est nécessaire, la dose communs :
de départ pourrait être 150 mg toutes Infection des voies respiratoires
les 2 semaines, ou 300 mg toutes les
Alirocumab

supérieures, prurit et réactions


4 semaines au point d’injection
La dose peut être individualisée ; basée
sur le niveau de LDL-C, objectif de
traitement et réponse.
Dose maxi : 150 mg 1x toutes les
2 semaines
AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Insuffisance cardiaque & hypertension 9
P.146
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
ACEI
IC Débuter avec 6,25 mg per os 3x p/ j ClCr >  50 ml / min : Vérifier la fonction
Objectif : 50 mg 3x p/ j 75 - 100% de la dose normale rénale, les électrolytes
Captopril

ClCr 10 - 50 ml / min : 25 - 50% et les interactions


HTA Débuter avec 12,5 mg per os 2x p/ j médicamenteuses,
ClCr < 10 ml / min : 12,5%
Objectif : 25 - 50 mg 3x p/ j Contre-indications
Maxi : 450 mg / jour absolues : antécédents
d’angiœdème, sténose
IC, HTA Débuter avec 2,5 mg per os 2x p/ j ClCr : 30 - 80 ml / min : bilatérale des artères
Énalapril

Objectif : 10 - 20 mg 2x p/ j Débuter avec 5 mg / jour rénales, risque de


ClCr : 10 - 30 ml / min : grossesse
Débuter avec 2,5 mg / jour

IC Débuter avec 2,5 - 5,0 mg per os ClCr : 31 - 80 ml / min :


1x p/ j Débuter avec 5 - 10 mg / jour
Lisinopril

Objectif : 20 - 35 mg 1x p/ j ClCr : 10 - 30 ml / min :


Débuter avec 2,5 - 5 mg / jour
HTA 10 - 20 mg per os, 1x p/ j
ClCr < 10 ml / min :
Maxi : 80 mg 1x p/ j Débuter avec 2,5 mg / jour

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
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Insuffisance cardiaque & hypertension (Suite) 9
P.147
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
ACEI
IC Débuter avec 2,5 mg per os 1x p/ j ClCr > 60 ml / min : Débuter à 5 mg / j Vérifier la fonction
Maxi 5 mg 1x p/ j ClCr 31 - 60 ml / min : Débuter à 2,5 mg / j rénale, les électrolytes
Périndopril

et les interactions
HTA Débuter avec 2,5 - 5 mg per os 1x p/ j ClCr 15 - 30 ml / min : Débuter à 2,5 mg / j médicamenteuses
1 jour sur 2
Maxi 10 mg 1x p/ j Contre-indications
ClCr < 15 ml / min : absolues : antécédents
Débuter à 2,5 mg / j le jour de dialyse d’angiœdeme, sténose
IC, HTA Débuter avec 2,5 mg per os 1x p/ j ClCr < 40 ml / min : bilatérale des artères
Objectif : 5 mg 2x p/ j Débuter avec 1,25 mg, 1x p/ j rénales, risque de
Ramipril

grossesse
Maxi 5 mg / jour
Prudence si le sujet est âgé
et insuffisance hépatique
IC Débuter avec 0,5 mg per os 1x p/ j ClCr < 30 ml / min
Objectif : 4 mg 1x p/ j ou insuffisance hépatique sévère :
Trandolapril

Débuter avec 0,5 mg


HTA 2 - 4  mg per os 1x p/ j ClCr < 30 m l/ min
ou insuffisance hépatique sévère :
Débuter avec 0,5 mg
AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Insuffisance cardiaque & hypertension (Suite) 9
P.148
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
ARB
IC, HTA Débuter avec 4 - 8 mg per os 1x p/ j Débuter avec 4 mg / j si insuffisance Si les IEC ne sont pas
Objectif : 32 mg 1x p/ j rénale ou hépatique : tolérés, vérifier la fonction
Candésartan

rénale, les électrolytes


et les intéractions
médicamenteuses

Contre-indications
IC Débuter avec 40 mg per os 2x p/ j Dose maxi 80 mg / j si insuffisance absolues : ATCD
Losartan

Objectif : 160 mg, 2x p/ j hépatique légère ou modérée d’angiœdème,


sténose bilatérale des
HTA 80 - 160 mg 1x p/ j Dose maxi 80 mg / j si insuffisance artères rénales, risque de
hépatique légère ou modérée grossesse

IC Débuter avec 50 mg per os, 1x p/ j Dose maxi 80 mg / j si insuffisance
Valsartan

Objectif : 150 mg, 1x p/ j hépatique légère ou modérée

HTA 50 - 100 mg per os 1x p/ j Dose maxi 80 mg / j si insuffisance


hépatique légère ou modérée

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Insuffisance cardiaque & hypertension (Suite) 9
P.149
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Neprilysin inhibitor / ARB
Insuffisance Débuter avec Ne pas initier si K > 5,4 mmol / l Ne pas co-administrer avec un IEC ou un ARA2.
Sacubitril / Valsartan

cardiaque 49 mg  / 51 mg ou PAS < 100 mmHg Il ne doit pas être commencé pendant au moins
chronique BID par voie orale 36 heures après l’arrêt d’un IEC
à fraction
d’éjection Dose cible : Commencez par une dose de
réduite 97 mg  / 103 mg 24 mg  / 26 mg Contre-indiqué si ATCD d’angioedeme lié aux IEC
2x p/ j BID si PAS 100 - 110 mmHg ou ARA2, angioedème héréditaire ou idiopathique,
utilisation concomitante d’aliskiren si diabète
ou CrCl 30 - 60 ml / min sucré, insuffisance rénale ou insuffisance hépatique
sévères, cirrhose biliaire et cholestase

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des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Insuffisance cardiaque & hypertension (Suite) 9
P.150
Mdc Indications Dose Adaptation des doses Commentaires
Bêta-bloquants : vérifier l’ECG
HTA Débuter avec 25 mg per os 1x p/ j ClCr 10 - 50ml / min : Contre-indications absolues :
Aténolol

Dose habituelle : 50 - 100 mg, 1x p/ j Réduire la dose de 50% Asthme, BAV 2e ou 3e degré
ClCr <10ml / min :
Réduire la dose de 75%

IC Débuter avec 1,25 mg per os 1x p/ j ClCr < 20 ml / min :


Objectif : 10 mg 1x p/ j Dose maxi : 10 mg 1x p/ j
Cardioséléctifs (1)

Bisoprolol

À éviter si insuffisance
HTA Débuter avec 2,5 - 5 mg per os 1x p/ j hépatique
Dose habituelle : 5 - 10 mg 1x p/ j
Dose maxi : 20 mg 1x p/ j
IC Débuter avec 12,5 - 25 mg per os Insuffisance hépatique :
1x p/ j Débuter avec de faibles doses
Métoprolol

Objectif : 200 mg 1x p/ j et titrer par paliers

HTA 100 - 400 mg 1x p/ j


Dose maxi : 400 mg, x1/ j

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Insuffisance cardiaque & hypertension (Suite) 9
P.151
Mdc Indications Dose Adaptation des doses Commentaires
Bêta-bloquants : vérifier l’ECG
IC Débuter avec 1,25 mg per os 1x p/ j Insuffisance rénale Contre-indications absolues :
Objectif : 10 mg 1x p/ j ou sujet âgé : Asthme, BAV 2e ou 3e degré
Cardioséléctifs (2)

Débuter avec dose 2,5 mg


Nébivolol

1x p/ j,
HTA Débuter avec 2,5 mg per os 1x p/ j Titrer pour 5 mg 1x p/ j
Dose habituelle : 5 mg 1x p/ j Contre-indiqué si insuffisance
hépatique

IC Débuter avec 3,125 mg per os 2x p/ j Prudence si le sujet est âgé


Objectif : 25 - 50 mg 2x p/ j Contre-indiqué si insuffisance
Non-cardiosélectifs

hépatique
Carvédilol

HTA Débuter avec 12,5 mg per os 1x p/ j


Dose habituelle : 25 mg 1x p/ j
Dose maxi : 25 mg 2x p/ j
ou 50 mg 1x p/ j

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Insuffisance cardiaque & hypertension (Suite) 9
P.152
Mdc Indications Dose Adaptation des doses Commentaires
Autres vasodilators
HTA Débuter avec 5 mg per os 1x p/ j Sujet âgé ou bithérapie : Contre-indiqué si choc
Augmenter après 1 à 2 semaines Débuter avec 2,5 mg 1x p/ j cardiogénique, BAV du 2e ou 3e
Amlodipine

Maxi : 10 mg / j Insuffisance hépatique : degré degré, sévère hypotension


Débuter avec 2,5 mg, 1x p/ j

HTA Forme LP : Prudence recommandée en


Nifédipine

débuter avec 20 mg per os cas d’insuffisance rénale et


2x p/ j ou x3 p/ j hépatique
Maxi : 60 mg 2x p/ j

HTA Forme à libération immédiate : Débuter avec 40 mg per os Contre-indiqué si bradycardie
Vérapamil

débuter avec 80 mg 2x p/ j 2x p/ j si le sujet est âgé IC, dysfonction ventriculaire
Dose : 80 - 120 mg per os 2x p/ j ou de petite taille gauche
Maxi : 480 mg / j

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des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Insuffisance cardiaque & hypertension (Suite) 9
P.153
Mdc Indications Dose Adaptation des doses Commentaires
Diurétiques de l’anse
IC 20 - 40 mg i.v. bolus puis perfusion Contre-indiqué si anurie
continue 100 mg / 6 heures (à adapter
Furosémide

Prudence recommandée :
selon la fonction rénale et l’évoultion cirrhose, ascites
clinique + surveiller la créatinine)  - 

HTA 10 - 40 mg per os 2x p/ j

IC 10 - 20 mg per os ou i.v. 1x p/ j Insuffisance hépatique :


Torsémide

Dose initiale réduite de 50%


Les doses sont ensuite  - 
HTA 5 mg per os ou i.v. 1x p/ j adaptées prudemment
Maxi : 10 mg 1x p/ j

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Insuffisance cardiaque & hypertension (Suite) 9
P.154
Mdc Indications Dose Adaptation des doses Commentaires
Thiazides
IC 50 - 100 mg per os, 1x p/ j Sujet âgé : dose maxi 25 mg/ j
Chlorthalidone

ClCr < 25 ml / min  : à éviter  - 


Dose maxi : 25 - 50 mg , 1x p/ j

HTA Débuter avec 12,5 - 25 mg per os Sujet âgé : dose maxi 25 mg / j
1x p/ j ClCr < 25 ml / min : à éviter  - 
Dose maxi : 50 mg / j
IC 25  -  200 mg / j oral ClCr < 25 ml / min : à éviter
Altération de la fonction
 - 
Hydrochlorothiazide

hépatique : Prudence
recommandée
HTA Débuter avec 12,5 - 25 mg per os ClCr < 25 ml / min : à éviter
1x p/ j Altération de la fonction
Dose de maintenance : peut être hépatique : Prudence
 - 
augmentée à 50 mg per os en recommandée
une seule prise ou deux prises
(demi - dose)

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Insuffisance cardiaque & hypertension (Suite) 9
P.155
Mdc Indications Dose Adaptation des doses Commentaires
Thizidiques
HTA Débuter avec 1,25 mg per os chaque ClCr < 25 ml / min :
Indapamide

matin pendant 4 semaines puis À éviter


augmenter la dose si la réponse est Prudence recommandée :  - 
insuffisante Insuffisance hépatique
Maxi : 5 mg/ j
Anti-aldostérones
IC Débuter avec 25 mg per os, 1x p/ j Contre-indiqué si : Vérifier la fonction rénale, les
Spironolactone

Objectif : 25 - 50 mg, 1x p/ j ClCr < 10 ml / min, anurie électrolytes, les interactions


ou insuffisance rénale aigüe médicamenteuses
HTA 50 - 100 mg/ j per os Prudence recommandée en Produit une gynécomastie
cas d’insuffisance hépatique
sévère et sujet âgé
IC Débuter avec 25 mg per os 1x p/ j Contre-indiqué si : Vérifier la fonction rénale, les
Objectif : 50 mg 1x p/ j ClCr < 50 ml / min électrolytes, les interactions
Éplérénone

HTA 50 mg per os 1x p/ j 2x p/ j Prudence recommandée en médicamenteuses

Maxi : 100 mg/ j cas de sujet âgé Contre-indications en cas


d’inhibiteurs puissants
du CYP3A4

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Insuffisance cardiaque & hypertension (Suite) 9
P.156
Mdc Indications Dose Adaptation des doses Commentaires
Autres
IC 5 - 7,5 mg 2x p/ j Prudence recommandée si Contre-indiqué si altération
Ivabradine

sujet âgé et en cas de sévère de la fonction hépatique


ClCr < 15 ml / min :

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Inotropes & vasopresseurs 9
P.157
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
IC / choc Dose de charge : À éviter si ClCr <30ml/min Sensibilise l’appareil contractile au
Lévosimendan

cardiogénique 6 à 12 μg / kg i.v. sur ou insuffisance hépatique sévère calcium


10 minutes suivi par Ouverture des canaux K-ATP
0,05 to 0,2 μg / kg / min
en perfusion continue

IC / choc 50 μg / kg i.v. Rénal : même bolus - Adapter la perfusion : Inhibiteur de la phosphodiestérase
cardiogénique en 10 - 20 min, ClCr 50ml/min : débuter avec 0,43 μg/kg/min Prudence si flutter atrial
Milrinone

Puis continuer : ClCr 40ml/min : débuter avec 0,38 μg/kg/min Médicament hypotenseur
0,375 - 0,75 μg / kg / min ClCr 30ml/min : débuter avec 0,33 μg/kg/min
ClCr 20ml/min : débuter avec 0,28 μg/kg/min
ß effect

ClCr 10ml/min : débuter avec 0,23 μg/kg/min


ClCr 5ml/min : débuter avec 0,20 μg/kg/min
Choc Perfusion de ß1, ß2 agonistes
cardiogénique 0,5 - 5 μg / min Contre-indiqué si patient avec
Isoprénaline /
Isoprotérénol

(0,25 - 2,5 ml en tachyarythmie, tachycardie ou BAV


dilution à 1 : 250 000) causé par intoxication digitalique,
-
Brady- Bolus : 20 - 40 μg i.v. troubles du rythme ventriculaires
arythmies Perfusion : 0,5 μg / min de avec la nécessité d’un traitement
2 mg / 100 ml sérum salé inotrope, angor, SCA récent,
hyperthyroidïe
AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
ße

Inotropes & vasopresseurs (Suite) 9


P.158
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Choc 2 - 20 μg / kg / min i.v. ß1, α1/ß2 agonistes
cardiogénique
Dobutamine

Augmente la contractilité
avec peu d’effet sur la PA
-
Diminue les résistances
pulmonaires et systémiques
et la PAPO
Choc Effet dopaminergique : ß, a, dopaminergique agonistes
cardiogénique 2 - 5 μg / kg / min i.v. Augmente PA, PAP, FC, débit
Dopamine

Effet ß : cardiaque et résistances


-
5 - 15 μg / kg / min i.v. pulmonaires et systémiques
Effet α : Plus arythmogène que la
15 - 40 μg / kg / min i.v. dobutamine et la noradrénaline
Choc 0,05 - 0,2 μg / kg / min α1, ß1 agonistes
Noradrénaline

cardiogénique i.v. Augmente PA, PAP


Titrer pour l’effet Peu arythmogène
-
souhaité
α effect

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anti-arythmiques 9
P.159
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Groupe I
FA (réduction), 15-18 mg / kg i.v. sur 60 minutes Réduire la dose de charge à 12 mg / kg Hypotension
Procaïnamide i.v.

stable VT suivi d’une perfusion de 1 - 4 mg / min si insuffisance rénale sévère (inotrope négatif)
(avec une Réduire la dose d’entretien : Lupus-like syndrome
impulsion) • de 1/3 si insuffisance rénale modérée Contre-indiqué si
• de 2/3 si insuffisance rénale sévère myasthenia gravis, BAV,
Prudence si le sujet est âgé et asthme insuffisance rénale sévère

Arrêt cardiaque 1 - 1,5 mg / kg i.v. / i.o. en bolus (possible 1 - 2 mg / min en perfusion Contre-indiqué si BAV de
par VT / VF bolus supplémentaires : 0,5 - 0,75 mg / kg si pathologie hépatique ou IC haut degré, bradycardie,
i.v. / i.o. à injecter toute les 5 - 10 min si hypersensibilité aux
les TV / FV se poursuivent - Dose maxi anesthésiques locaux
Lidocaïne i.v.

cumulée : 3 mg / kg) Prudence si IC, insuffisance


Suivi d’une perfusion de 1 - 4 mg / min rénale et sujet âgé
Possible : convulsions,
VT avec 1 - 1,5 mg / kg i.v. bolus (possible bolus psychose, arrêt si
hémodynamique supplémentaires : 0,5 - 0,75 mg / kg i.v. à élargissement des
stable injecter toutes les 5 - 10 min si la TV se QRS  > 50%
poursuit - Dose maxi cumulée : 3 mg / kg)
Suivi d’une perfusion de 1 - 4 mg / min

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des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anti-arythmiques (Suite) 9
P.160
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Groupe I
Tachycardies 2 mg / kg (maxi 150 mg) i.v. sur 30 min Insuffisance rénale sévère : Contre-indiqué si choc
supraventriculaires Possible : suivi par une perfusion de prudence recommandée cardiogénique, IDM récent,
(TSV), troubles BAV du 2e ou 3e degré
Flécaïnide i.v.

1,5 mg / kg / h pendant 1 heure


du rythme puis réduire le débit à
ventriculaires 0,1  -  0,25 mg / kg / h jusqu’à 24 heures
Dose maxi cumulée : 600 mg

Tachycardies Dose de charge : 0,5 - 2 mg / kg i.v. Il peut être nécessaire de réduire Contre-indiqué si IC
supraventriculaires directe en 3 - 5 min la dose si insuffisance rénale non stabilisée, choc
Propafénone i.v.

paroxystiques Dose d’entretien : ou hépatique cardiogénique, BAV,


(TPSV), troubles 0,5  -  2,5 mg / kg i.v. directe / 8 h bradycardie, myasthénie,
du rythme (maxi 560 mg / j) ou perfusion hypotension, pathologies
ventriculaires continue jusqu’à 23 mg / h avec bronchospasmes,
syndrome de Brugada

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anti-arythmiques (Suite) 9
P.161
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Groupe II
Arythmies 2,5 mg i.v. sur 2,5 min Prudence si Contre-indiqué si choc cardiogénique,
Aténolol i.v.

toutes les 5 minutes (maxi 10 mg) sujet âgé et / bradycardie et BAV du 2e ou 3e degré,
ou insuffisance IC non stabilisée
rénale sévère

Arythmies 2,5 - 5 mg i.v. sur 5 min Prudence si Contre-indiqué si choc cardiogénique,


Métoprolol i.v.

Peut être répété toutes les insuffisance bradycardie et BAV du 2e ou 3e degré,


5 minutes (maxi 15 mg) hépatique IC non stabilisée
sévère

Arythmies Initialement administré en i.v. Contre-indiqué si choc cardiogénique,


Propranolol i.v.

lente avec bolus de 1 mg bradycardie et BAV du 2e ou 3e degré, asthme,


Répété à 2 minutes d’intervalle IC non stabilisée
-
(maxi : 10 mg si patient conscient
et 5 mg sous anesthésie)

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anti-arythmiques (Suite) 9
P.162
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Groupe III
FA (réduction) 5 mg / kg i.v. sur 30 min, suivi Réduire la vitesse de perfusion si bradycardie,
par une perfusion de 1 mg / min - BAV, hypotension
pendant 6 heures, puis 0,5 mg / min
Amiodarone i.v.

TV 150 mg i.v. sur 10 min suivi par une Éviter le bolus si hypotension
hémodynamiquement perfusion de 1 mg / min pendant - ou dysfonction VG sévère
stable (avec pouls) 6  heures, puis 0,5 mg / min
FV ou TV 300 mg bolus i.v. (possible : Âgent irritant (veines)
150 mg i.v. supplémentaire en
bolus si la VF / VT se poursuit) -
suivi par une perfusion de 900 mg
sur 24 heures
FA paroxystique ou 400 mg per os 2x p/ j Contre-indiqué si insuffisance rénale
Dronédarone

persistante et en ou hépatique sévère, IC systolique,


prévention - IC symptomatique, FA permanente, bradycardie…
Contre-indications multiples

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anti-arythmiques (Suite) 9
P.163
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Groupe IV
TPSV, FA 0,25 mg / kg i.v. sur 2 min Insuffisance
Diltiazem

(contrôle de la (peut être répété avec 0,35 mg / kg hépatique :


i.v.

fréquence) i.v. sur 2 min), suivi par la perfusion prudence -


de 5  -  15 mg / h recommandée

PSVT, FA 2,5 - 5 mg i.v. sur 2 min Contre-indiqué si FA+WPW, tachycardies QRS


(contrôle de la (peut être répété jusqu’à une dose larges (sauf TV infundibulaire), TV fasciculaires,
Vérapamil

fréquence) maxi cumulée de 20 mg); bronchospasme, patient > 70 ans.


i.v.

-
Peut être poursuivie par une Antidote :
perfusion de 2,5 - 10 mg / h Ins. Card. : gluconate de calcium, dobutamine
Bradycardie / BAV : Atropine, Isoproterenol
Conversion rapide d’une Bolus i.v. rapide Contre-indiqué si maladie de l’oreillette, BAV du
tachycardie supra- répété toutes les 2 minutes : 2e ou 3e degré (sauf si PMK), BPCO ou pathologie
ventriculaire en rythme 6 mg → 6 mg → 12 mg avec bronchospasme (ex. asthme bronchique),
Adénosine

sinusal, y compris celles syndrome du QT long, hypotension sévère,


i.v.

-
associées à une voie insuffisance cardiaque décompensée
accessoire (syndrome Peut induire une FA
de Wolff-Parkinson-
White)
AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Anti-arythmiques (Suite) 9
P.164
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Autres
TV - Torsades Bolus : 1 - 2 g i.v. / i.o. sur 5 min Prudence si Contre-indiqué si myasthénie
de pointes insuffisance
Magnésium

Perfusion : 5 - 20 mg / min i.v.


rénale
sulfate

Fibrillation 3 mg / kg i.v. sur 10 min Contre-indiqué si SCA lors des 30 derniers
auriculaire récente jours, RA serré, PAs < 100 mmHg, IC classe NYHA
Vernakalant

Possible si la FA se poursuit :
une seconde perfusion sur 10 min III / IV, bradycardie sévère, dysfonction sinusale
de 2 mg / kg, 15 min plus tard - ou BAV du 2e ou 3e degré

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs 9
P.165
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Benzodiazépines : L’utilisation de benzodiazépines peut entraîner le développement d’une dépendance physique et psychique à ces produits. lele risque
de dépendance augmente avec la dose et la durée du traitement. - Ils peuvent induire une amnésie antérograde. Arrêt : réduction progressive des doses
Benzodiazépines à durée d’action courte
Hypnotique à POSOLOGIE & ADAPTATION DES DOSES :
durée d’action
courte Indications Adulte < 60 ans Adulte ≥ 60 ans / comorbidités
Sédation consciente i.v. Dose initiale : 2 - 2,5 mg i.v. Dose initiale : 0,5 - 1 mg
Titration : 1 mg Titration : 0,5 - 1 mg
Midazolam injectable (1)

Dose totale : 3,5 - 7,5 mg Dose totale : < 3,5 mg


Prémédication i.v. 1 - 2 mg répétés i.v. Dose initiale : 0,5 mg
en anesthésie i.m. 0,07  -  0,1 mg / kg Augmentation progressive si besoin
i.m. 0,025  -  0,05 mg / kg

COMMENTAIRES : Prudence chez les adultes de plus de 60 ans, en cas de maladie chronique
ou de comorbidités, d’insuffisance respiratoire chronique, d’insuffisance rénale chronique, de
fonction hépatique altérée ou d’insuffisance cardiaque - Contre-indiqué en sédation consciente
si insuffisance respiratoire sévère ou détresse respiratoire aigüe - Des effets indésirables
graves ont été rapportés (dépression respiratoire, apnée, arrêt respiratoire et / ou cardiaque) -
Ces incidents potentiellement fatals surviennent en cas d’injection rapide ou de doses élevées

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.166
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Benzodiazépines à durée d’action courte
Hypnotique POSOLOGIE & ADAPTATION DES DOSES :
à durée d’action
courte Indications Adulte < 60 ans Adulte ≥ 60 ans / comorbidités
Induction en anesthésie i.v. 0,15  -  0,2 mg / kg i.v. 0,05  -  0,15 mg / kg
(0,3 - 0,35 sans prémédication) (0,15 - 0,3 sans prémédication)
Midazolam injectable (2)

Sédation en anesthésie i.v. Intermittent doses of 0,03 - 0,1 mg / kg i.v. Doses inférieures aux
(en association) or continuous infusion of recommandations chez l’adulte
0,03  -  0,1 mg / kg / h < 60 ans
Sédation en USIC i.v. LD : 0,03 - 0,3 mg / kg en augmentant de 1 - 2,5 mg
MD  : 0,03  -  0,2 mg / kg / h

COMMENTAIRES : Prudence chez les adultes de plus de 60 ans, en cas de maladie chronique
ou de comorbidités, d’insuffisance respiratoire chronique, d’insuffisance rénale chronique, de
fonction hépatique altérée ou d’insuffisance cardiaque - Contre-indiqué en sédation consciente
si insuffisance respiratoire sévère ou détresse respiratoire aigüe - Des effets indésirables
graves ont été rapportés (dépression respiratoire, apnée, arrêt respiratoire et / ou cardiaque) -
Ces incidents potentiellement fatals surviennent en cas d’injection rapide ou de doses élevées

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.167
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Benzodiazépines à durée d’action longue
Insomnie, 1,5 - 3 mg per os maxi 3x p/ j Recommander des Contre-indiqué si myasthénie,
Bromazépam

anxiété En cas de sévérité des symptômes : doses plus faibles dysfonction hépatique sévère,
ou crises 6 - 12 mg 2 à 3x p/ j pour les patients insuffisance respiratoire sévère,
d’angoisse âgés ou dans le cas syndrome d’apnée du sommeil
de fonction hépatique
altérée

Crise Per os : ne pas dépasser 1 mg / j Personnes âgées : la Contre-indiqué si insuffisance


d’épilepsie en introduction dose initiale ne doit respiratoire aigüe, détresse
Jusqu’à 4 - 8 mg / j maxi pas dépasser 0,5 mg / j respiratoire, syndrome d’apnée du
Clonazépam

i.v. : 1 mg en i.v. lente à répéter si besoin Insuffisance sommeil, myasthénie, dysfonction
(1 - 4 mg habituellement suffisent) respiratoire chronique, hépatique sévère ou dépendance
insuffisance rénale aux psychotropes, aux drogues ou à
ou fonction hépatique l’alcool
modérément altérée :
indication de faibles
doses

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des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.168
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Benzodiazépines à durée d’action longue
Anxiété, 5 - 30 mg per os au moment du coucher Recommander des Contre-indiqué si myasthénie,
insomnie ou en plusieurs fois doses plus faibles insuffisance respiratoire
Clorazépate oral

pour les patients décompensée, syndrome d’apnée du


âgés ou en cas sommeil ou dysfonction hépatique
d’insuffisance rénale sévère
ou fonction hépatique Prudence en cas de sevrage éthylique,
altérée introduire en association à la vitamine
B1 (thiamine) et du sérum glucosé
Agitation, Agitation, agressivité : Recommander des Contre-indiqué si myasthénie,
Clorazépate injectable

agressi.v.ité, 20-200 mg/j i.m. ou i.v., relais per os doses plus faibles insuffisance respiratoire
prémédication, Prémédication : 20 - 50 mg / j i.m. ou i.v. pour les patients décompensée, de syndrome d’apnée
tétanos, Sevrage éthylique : âgés et en cas du sommeil ou de dysfonction
sevrage 50 - 100 mg toutes les 3 - 4 heures d’insuffisance rénale hépatique sévère
éthylique ou fonction hépatique Prudence en cas de sevrage éthylique,
Tétanos bénin (sans trachéostomie) :
altérée introduire en association à la vitamine
120  -  500 mg / j i.v.
B1 (thiamine) et du sérum glucosé
Tétanos malin (avec trachéostomie et
ventilation assistée) : 500 - 2000 mg / j i.v.

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des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.169
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses

Benzodiazépines à durée d’action longue


Anxiété 5 - 30 mg / j per os en plusieurs fois Demi-dose Contre-indiqué si accès
ou 10 mg i.v. ou i.m. recommandée obsessionnel ou phobique,
À répéter si besoin toutes les 4 heures pour les personnes psychose chronique,
0,5 mg / kg en intrarectal âgées et cas de hyperkinésie, insuffisance
À répéter toutes les 4 - 12 heures comorbidités respiratoire chronique ou aigüe,
myasthénie, syndrome d’apnée
Diazépam (1)

Maxi 30 mg
Une dose du sommeil, dysfonction
Insomnie associée 5 - 15 mg per os au coucher plus faible est hépatique sévère, porphyrie
à de l’anxiété recommandée en
cas de dysfonction
Spasme musculaire 5 - 15 mg / j per os en plusieurs fois ou 10 mg i.v.
hépatique et
ou i.m., à répéter si besoin toutes les 4 heures
insuffisance rénale
0,5 mg / kg en intrarectal, à répéter toutes les sévère
4 - 12 heures
Maxi 30 mg

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.170
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses

Benzodiazépines à durée d’action longue


Tétanos 0,1 - 0,3 mg / kg i.v. à répéter toutes les 1 à Demi-dose Contre-indiqué si accès
4 heure(s) ; ou en perfusion continue de recommandée obsessionnel ou phobique,
3  -  10 mg / 24 h pour les personnes psychose chronique,
0,5 mg / kg en intrarectal, à répéter toutes les âgées et cas de hyperkinésie, insuffisance
4 à 12 heures comorbidités respiratoire chronique ou aigüe,
Diazépam (2)

Maxi 30 mg myasthénie, syndrome d’apnée


Une dose du sommeil, dysfonction
Épilepsie 2 - 60 mg / j per os en plusieurs fois plus faible est hépatique sévère, porphyrie
ou 10 - 20 mg i.v. / i.m. - À répéter si nécessaire recommandée en
30 - 60 min plus tard. Si besoin poursuivre en cas de dysfonction
i.v. lente (dose totale cumulée 3 mg / kg en 24 h) hépatique et
ou 0,5 mg / kg en intrarectal à répéter insuffisance rénale
toutes les 4 - 12 heures. Maxi 30 mg sévère

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.171
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses

Benzodiazépines à durée d’action longue


Sevrage éthylique 5 - 20 mg per os Demi-dose Contre-indiqué si accès
À répéter si besoin 2 - 4 heures plus tard recommandée obsessionnel ou phobique,
ou 0,5 mg / kg en intrarectal toutes les 4 - 12 h pour les personnes psychose chronique,
Maxi 30 mg âgées et cas de hyperkinésie, insuffisance
comorbidités respiratoire chronique ou aigüe,
Diazépam (3)

Delirium tremens : 10 - 20 mg i.v. ou i.m.


myasthénie, syndrome d’apnée
Prémédication 10 - 20 mg per os Une dose du sommeil, dysfonction
pré-opératoire plus faible est hépatique sévère, porphyrie
recommandée en
cas de dysfonction
hépatique et
insuffisance rénale
sévère

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.172
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Autres sédatifs
INDICATION : Sevrage ethylique Prudence chez les Contre-indiqué si insuffisance
POSOLOGIE INITIALE : 2 - 4 gélules per os sujets âgés, insuffisance respiratoire aigüe
Clométhiazole

À répéter si nécessaire après quelques heures rénale et /ou hépatique, La prise concomitante d’alcool et
J 1  : 9 - 12 gélules en 3 ou 4 prises Un traitement syndrome d’apnée du de clométhiazole, y compris sur
de plus de sommeil et insuffisance de courtes périodes, peut aboutir
J 2  : 6 - 8 gélules en 3 ou 4 prises respiratoire chronique
9 jours n’est pas notamment, en cas de cirrhose, à
J 3  : 4 - 6 gélules en 3 ou 4 prises une dépression sévère et fatale de la
recommandé
J 4 - J 6 : diminution progressive fonction respiratoire
de la posologie
Sédation de patients Switch dexmédétomidine : Prudence en cas de défaillance hépatique, bradycardie et / ou
hospitalisés en Débuter par une posologie troubles de conduction - Patients fragiles : une réduction de
soins intensifs de 0,7 μg / kg / h i.v. posologie initiale doit être envisagée
Dexmédétomidine

Titration pour obtention le niveau


sédation adéquat : COMMENTAIRES : c’est un analgésique qui n’induit pas
0,2 - 1,4 μg / kg / h de dépression respiratoire - Il est associé à une réduction
Posologie maxi : 1,4 μg / kg / h de survenue de syndrome confusionnel et / ou délirium
Durée maxi : 14 jours chez les patients hospitalisés en soins intensifs - Ses
principaux effets secondaires immédiats sont représentés
par une bradycardie et /ou une hypotension - Il ne doit
pas être injectée avec une dose de charge ou en bolus

AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.173
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Autres sédatifs
Insomnie 12,5 - 25 mg per os au coucher Insuffisance rénale et insuffisance hépatique
Durée maxi : 7 jours
Doxylamine

COMMENTAIRES : contre-indiqué si hypersensibilité aux


autres anti-histaminiques - Précaution en cas d’asthme,
glaucome à angle fermé, hypertrophie bénine de prostate, ulcère
peptique sténosant, obstacle duodénal, globe vésical, utilisation
concomitante d’inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)

Insomnie chez les 2 mg per os au coucher Précaution en cas Ne pas employer en cas de
Mélatonine

patients de plus de Durée maxi : 13 semaines d’insuffisance rénale pathologie dysimmunitaire


55 ans N’est pas recommandée Les comprimés ne doivent pas être
en cas d’insuffisance écrasés ni mâchés
hépatique
Sédation en soins Initiale  : 5 mcg / kg / min .iv. (0,3 mcg / Sujets âgés : Rapidité d’action (1 - 2 min) et demi-
intensifs kg / h) puis titration toutes les 5 min Bolus non indiqué : vie courte (3 - 5 min, plus si injection
5 mcg / kg / min pour obtenir le degré Réduction de posologie prolongée) - Doses de charge
Propofol

de sédation souhaité nécessaire à proscrire en raison du risque


Une dose d’entretien de 5 - 50 mcg / d’hypotension sévère - Monitorage
kg/ min peut être nécessaire tensionnel nécessaire - Surveillance
Éviter les injections prolongées du bilan lipidique - Ce Mdc n’a pas de
au  delà de 50 mcg / kg / min propriétés analgésiques
AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.174
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Autres sédatifs
Insomnie 10 mg per os au coucher Posologie initiale 5 mg Contre-indiqué si syndrome d’apnée
Zolpidem

Durée maxi : 4 semaines en cas de sujets âgés, du sommeil obstructif, myasthénie,


multiples comorbidités, insuffisance hépatique sévère,
insuffisance hépatique insuffisance respiratoire sévère et /
ou aigüe
Insomnie 7,5 mg per os au coucher Posologie initiale Contre-indiqué si myasthénie, SAS
Zopiclone

Durée maxi : 4 semaines réduite à 3,75 mg en sévère, insuffisance respiratoire et /


cas de sujets âgés, ou hépatique sévère
insuffisance rénale et /
ou hépatique :

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des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
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P.175
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Neuroleptiques : Tous les agents de cette classe peuvent induire des symptômes extra-pyramidaux ou un syndrome
malin lié aux neuroleptiques - Les sujets âgés présentant des troubles cognitifs et traités par des antipsychotiques
ont un sur-risque modéré de mortalité comparativement aux sujets non traités
Neuroleptiques « classiques »
Schizophrénie et • Voie orale à 25 mg 3x p/ j ou 75 mg Sujets âgés : Contre-indiqué si insuffisance
autres pathologies une fois au coucher à incrémenter Débuter par une demie hépatique ou rénale, épilepsie,
psychotiques quotidiennement par pallier de voire un tiers de dose maladie de Parkinson,
25 mg jusqu’à posologie optimale hypothyroïdie, insuffisance
(75 - 300 mg / j - Les doses peuvent cardiaque, phaeochromocytome,
atteindre 1 g pour certains patients) myasthénie, hypertrophie de
Chlorpromazine

• Voie i.m. : 25 - 50 mg toutes les 6 - 8 h prostate, antécédent glaucome à


angle fermé
Hoquet incoercible • Voie orale: 25 - 50mg 3 à 4x p/ j Prudence si patients à risque
• Voie i.m. : 25-50mg d’AVC, de convulsions, de
Si échec : 25 - 50 mg i.v. lente pathologie cardiaque ou une
histoire familiale de QT long
Nausées et • Voie orale : 10 - 25 mg toutes les 4 - 6 h
vomissements en • Voie i.m. : 25 mg puis 25 - 50 mg
contexte de soins toutes les 3 - 4 h en cas de persistance
palliatifs des symptômes. Relais per os ensuite
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des doses
Neuroleptiques « classiques »
Schizophrénie et Patients natifs de tout traitement : Sujets âgés (> 60 ans) : Contre-indiqué si état comateux,
autres pathologies Débuter avec 12,5 mg par voie i.m. Réduction de posologie athérome cérébral sévère,
psychotiques Puis, nouvelle dose de 12,5 - 100 mg recommandée insuffisance hépatique ou rénale,
selon la réponse initiale Prudence en cas phaeochromocytome, insuffisance
d’insuffisance rénale ou cardiaque avancée, syndromes
En cas de traitement de fond, une seule
Fluphénazine

hépatique dépressifs majeurs, troubles de


injection est le plus souvent efficace l’hémostase
pour 4 semaines ou plus
Prudence en cas d’arythmie,
maladie de Parkinson, glaucome
à angle fermé, thyrotoxicose,
hypothyroïdie, épilepsie,
myasthénie, hypertrophie de
prostate, atteinte respiratoire
sévère

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P.177
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des doses
Neuroleptiques « classiques »
Schizophrénie et Phase aigüe : 2 - 20 mg / j per os ADAPTATION DES DOSES :
autres pathologies en prise unique ou multiple Sujets âgés : Débuter avec un dosage réduit
psychotiques Phase chronique : 1 - 3 mg per os de moitié, et adapté en fonction de la clinique
3x p/ j, possibilité d’incrémenter
jusqu’à 20 mg / j en plusieurs prises COMMENTAIRES : contre-indiqué si état comateux,
en fonction de la réponse clinique dépression du SNC, maladie de Parkinson, lésions des
Halopéridol oral (1)

Dose maxi : 20 mg / j ganglions de la base, pathologie cardio-vasculaire,


allongement du QT, ATCD de trouble du rythme ventriculaire
Agitation Phase aigüe : en cas d’agitation (ou torsade de pointe), troubles de conduction sévères
psycho-motrice modérée 1,5 - 3 mg per os (BAV 2e et 3e degré), hypokaliémie, usage concomitant
2 à 3x p / j, si symptomatologie d’autres traitements allongeant le QT - Prudence en
sévère ou réfractaire 3 à 5 mg per cas d’insuffisance rénale et hépatique, d’épilepsie,
os 2 à 3x p / j hyperthyroïdie, phaeochromocytome - La biodisponibilité
Phase chronique : 0,5 - 1 mg per os par voie orale est de 60% de celle par voie i.m. et des
3x p / j, jusqu’à 2 à 3 mg 3x p / j si ajustements peuvent donc être nécessaires
nécessaire, puis décrémentation
L’injection i.v. d’halopéridol peut entraîner un allongement
progressive jusqu’à la dose
du QT avec un risque de torsade de pointes
minimale efficace (monoprise)
Dose maxi  : 20 mg / j
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P.178
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Neuroleptiques « classiques »
Syndrome de Gilles de Débuter avec 1,5 mg per os 3x p/ j ADAPTATION DES DOSES :
la Tourette, troubles À adapter selon l’évolution
Halopéridol

Sujets âgés : Débuter avec un dosage réduit


oral (2)

obsessionnels compulsifs Une dose journalière de 10 mg de moitié, et adapté en fonction de la clinique
sévères, hoquet peut être nécessaire en cas de
incoercible syndrome de Gilles de la Tourette
COMMENTAIRES : contre-indiqué si état comateux,
Dose maxi  : 20 mg / j dépression du SNC, maladie de Parkinson, lésions des
Contrôle rapide Posologie initiale : 2 - 10 mg i.m. ganglions de la base, pathologie cardio-vasculaire,
de symptômes En fonction de la réponse clinique, allongement du QT, ATCD de trouble du rythme ventriculaire
d’hostilité, agressifs, d’autres prises peuvent être (ou torsade de pointe), troubles de conduction sévères
d’hyperactivité, de
Halopéridol injectable

envisagées toutes les 4 à 8 h (BAV 2e et 3e degré), hypokaliémie, usage concomitant


comportements violents d’autres traitements allongeant le QT - Prudence en
et imprévisibles, Dose maxi : 18 mg / j
syndrome confusionnel, cas d’insuffisance rénale et hépatique, d’épilepsie,
rupture sentimentale, hyperthyroïdie, phaeochromocytome - La biodisponibilité
hallucinations et délires par voie orale est de 60% de celle par voie i.m. et des
en rapport avec des ajustements peuvent donc être nécessaires
pathologies psychotiques
aigües ou chroniques L’injection i.v. d’halopéridol peut entraîner un allongement
(schizophrénie, troubles du QT avec un risque de torsade de pointes
maniaco-dépressifs...)
Nausées et vomissements
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des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.179
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Neuroleptiques « classiques »
Prise en charge de 12 - 25 mg i.m. ou i.v. Sujets âgés : prudence Prudence si insuffisance hépatique
la douleur, agitation En cas d’agitation importante : ou pathologie cardiaque,
ou inconfort en jusqu’à 50 mg toutes les 6 - 8 h bradycardie et BAV du 2e ou 3e
Lévomépromazine

situation palliative ou 25 - 200 mg / j en perfusion degré, risque d’allongement du QT


continue sous cutanée ou 12,5 - 50 mg
per os toutes les 4 - 8 h

Troubles Patients alités :


psychiatriques Posologie initiale de 100 - 200 mg / j
per os, habituellement en 3 prises,
progressivement incrémenté jusqu’à
1 g / j si nécessaire
Troubles Troubles graves : Sujets âgés Prudence si insuffisance rénale ou
psychiatriques Posologie initiale de 75 mg per os en Troubles graves : hépatique, épilepsie, maladie de
plusieurs prises, titration toutes les Posologie initiale Parkinson, hypothyroïdie, insuffisance
Péricyazine

semaines en fonction réponse clinique 15  -  30 mg / j en cardiaque, phaechromocytome,


Dose maxi : 300 mg / j plusieurs prises myasthénie, hypertrophie
prostatique, ATCD glaucome à angle
Troubles mineurs à modérés : Troubles mineurs fermé, agranulocytose, risque
Posologie initiale de 15 - 30 mg per os à modérés : d’allongement du QT
en 2 prises (la plus importante donnée Débuter avec
le soir) 5  -  10 mg / j Arrêt en cas de fièvre inexpliquée
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Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.180
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Neuroleptiques « classiques »
Anxiété, troubles DOSE : 4 mg per os 3x p/ j, à adapter ADAPTATION DES DOSES :
psychiatriques, en fonction de la réponse clinique. Sujets âgés :
nausées et Dose maxi : 24 mg / j 1/4 ou 1/2 de la posologie habituellement recommandée
Perphénazine

vomissements,
hoquet incoercible COMMENTAIRES : contre-indiqué si leucopénie, ou en association avec des thérapeutiques myélosuppressives,
et chez les patients comateux. Prudence en cas d’insuffisance hépatique, d’insuffisance respiratoire,
d’insuffisance rénale, épilepsie, maladie de Parkinson, ATCD de glaucome à angle fermé, hypothyroïdie,
myasthénie, phaeochromocytoma, hypertrophie de prostate, en cas de risque d’allongement du QT

Schizophrénie et DOSE : ADAPTATION DES DOSES :


autres pathologies Schizophrénie chronique : Sujets âgés : Démarrer avec une demi-dose - Prudence en cas
psychotiques 2 - 20 mg / j per os d’insuffisance hépatique /rénale ou phaeochromocytome
Dose initiale : 2 mg à incrémenter
Pimozide

selon efficacité et la tolérance COMMENTAIRES : contre-indiqué si risque d’allongement du


Autres psychoses : QT, hypokaliémie non corrigée, hypomagnésémie, pathologie
Posologie initiale : 4 mg / j per os puis cardiaque symptomatique, bradycardie sévère, atteinte du SNC,
incrémenter selon l’efficacité sans syndrome dépressif, maladie de Parkinson, emploi concomitant
dépasser 16 mg / j de médicaments inhibitant CYP3A4 ou CYP2D6, IRS

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Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.181
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires

Neuroleptiques « classiques »
Anxiété, symptomes Dosage faible : 2 - 4 mg / j per os en ADAPTATION DES DOSES :
dépressifs, agitation, plusieurs prises selon l’état clinique Sujet âgés : débuter avec, au maximum, une demi-dose
Trifluopérazine

nausées et Dosage fort : 5 mg per os 2x p/ j,


vomissements possibilité d’incrémenter après une COMMENTAIRES: contre-indiqué si état comateux, troubles de
semaine à 15 mg / j l’hémostase ou dysfonction hépatique, insuffisance cardiaque
Si nécessaire, augmenter de 5 mg décompensée réfractaire - Prudence en cas de pathologie cardio-
supplémentaires tous les 3 jours vasculaire, maladie de Parkinson, risque d’allongement du QT

Psychoses aigües 50 - 150 mg i.m. ADAPTATION DES DOSES :


À répéter si nécessaire après 2 - 3 j Sujets âgés, insuffisance rénale ou hépatique : une posologie
Certains patients nécessitent une réduite est recommandée
Zuclopenthixol

injection supplémentaire 1 - 2 j après


la première injection COMMENTAIRES: contre-indiqué si défaillance circulatoire,
troubles de la conscience
Posologie cumulée maxi : 400 mg
Prudence en cas de maladie de Parkinson, épilepsie, risque
d’allongement du QT, pathologie cardiaque, arythmies,
glaucome à angle fermé, myasthénie, hypertrophie de
prostate, hypo/hyperthyroïdie, phaeochromocytome

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des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.182
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Neuroleptiques atypiques : 3 différences avec les neuroleptiques classiques : le risque de développer des symptômes
extra-pyramidaux est plus faible - Le risque de dyskinésie tardive est réduit et la possibilité de bloquer les récepteurs de la sérotonine 2
Les neuroleptiques atypiques peuvent prédisposer à la survenue d’un diabète ou d’un syndrome métabolique
Schizophrénie Épisodes psychotiques aigus : Sujets âgés : prudence Contre-indiqué en présence de
400 à 800 mg / j per os Clairance de la créatinine tumeurs associées à la prolactine,
Dans certains cas, la dose journalière 30  -  60 ml / min  : de phéochromocytome ou en
Amisulpride

peut être augmentée jusqu’à Réduire de moitié combinaison avec la levodopa


1200 mg / j Clairance de la créatinine Prudence si épilepsie, risque
Les doses doivent être ajustées 10  -  30 ml / min  : d’allongement du QT
individuellement Réduire à un tiers
Administrer 4x p/ j per os jusqu’à de la dose
300 mg, à des doses plus fortes 2x p/ j
Épisodes 5 mg sublingual 2x p/ j Précautions : sujets âgés, Précaution d’usage en cas de
maniaques La dose peut être augmentée à 10 mg insuffisance hépatique Parkinson, de risque d’allongement du
Asénapine

sévères 2x p/ j en se basant sur la réponse modérée QT, de crise d’épilepsie


associés avec individuelle clinique et la tolérance Ne pas utiliser en cas d’insuffisance
une maladie hépatique sévère ou lorsque la
bipolaire de ClCr  est < 15 ml / min
type 1 Ne pas mâcher ni avaler les comprimés

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Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.183
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Neuroleptiques atypiques
Schizophrénie, 10 - 15 mg 2x p/ j per os avec une dose Sujets âgés, insuffisance Prudence en cas de maladie
épisodes journalière de 10 - 30 mg 2x p/ j hépatique sévère : cardiovasculaire connue, d’antécédent
maniaques Dose initiale recommandée : 9,75 mg i.m. prudence d’allongement du QT, d’épilepsie,
Aripiprazole

dans le cadre Intervalle possible de dose : d’administration concomitante


5,25 à 15 mg d’inhibiteurs potentiels de CYP34A
d’une maladie ou CYP2D6
bipolaire de 2nd injection possible après 2 heures,
sur la base de l’état clinique Comprimé orodispersible à placer sur
type 1 la langue
Dose maxi : 3 injections en 24 heures
à raison de 30 mg / j
Conditions Schizophrénie : Sujets âgés, insuffisance Contre-indiqué si glaucome à angle
psychiatriques Débuter 10 mg / j per os hépatique ou rénale : étroit
envisager de débuter avec
Olanzapine

Épisode maniaque : Précaution en cas de maladie de


Débuter par 15 mg 4x p/ j per os une demi-dose (5 mg / j) Parkinson, de leucopénie ou de
en monothérapie ou 10 mg 4x p/ j thrombopénie quelque soit l’étiologie,
en association avec d’autres thérapies de risque d’allongement du QT
Puis ajuster selon la réponse au Comprimé orodispersible à placer sur
traitement : 5 - 20 mg / j la langue

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Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.184
Mdc Indications Posologie Adaptation des doses Commentaires
Neuroleptiques atypiques
Schizophrénie, 6 mg per os 4x p/ j Précautions d’usage chez Précautions en cas d’insuffisance
désordre schizo à administrer le matin les patients âgés avec hépatique sévère, de crise
affectif Certains patients peuvent bénéficier démence ou présentant d’épilepsie, de maladie de Parkinson,
de doses plus faibles ou plus des facteurs de risque de leucopénie ou thrombopénie
importantes dans la fourchette des d’accident vasculaire quelque soit la cause, de maladie
dosages recommandés : cérébral ischémique cardiovasculaire connue, de
maladie neurovasculaire ou cas de
Palipéridone

3 à 12 mg 4x p/ j Insuffisance rénale légère :


(6 - 12 mg en cas de désordre Dose initiale de 3 mg 4x p/ j circonstances qui prédisposent à une
schizo affectif) (maxi : 6 mg) hypotension

Insuffisance rénale Ne pas mâcher, diviser ni écraser


modérée à sévère : Prendre de la même manière
Dose initiale de 1,5 mg lors des repas
4x p/ j (maxi : 3 mg)
Clairance de la
créatinine < 10 ml / min  :
non recommandée

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Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.185
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Neuroleptiques atypiques
Schizophrénie Fli : Dose totale pour les 4 premiers jours : ADAPTATION DES DOSES :
J1 : 50 mg J2 : 100 mg J3 : 200 mg J4 : 300 mg Réduire la dose si nécessaire pour les sujets
Ensuite 150 - 750 mg / j en 2 doses divisées âgés et / ou en cas d’insuffisance hépatique
Flp : J1 : 300 mg per os J2 : 600 mg
Dose recommandée : 400 - 800 mg / j COMMENTAIRES : contre-indiqué
si administration concomitante
Épisodes Fli : Dose totale pour les 4 premiers jours : d’inhibiteurs du cytochrome P450
maniaques J1 : 100 mg J2 : 200 mg J3 : 300 mg J4 : 400 mg 3A4 tels que les inhibiteurs de la
modérés à À ajuster si nécessaire : maxi 800 mg / j en 2 doses divisées protéase du VIH, les antifongiques
sévères dans azolés, l’érythromycine, la
Quétiapine

Flp : J1 : 300 mg per os J2 : 600 mg clarithromycine, la nefazodone


les troubles Dose recommandée : 400 - 800 mg / j
bipolaires Précaution d’emploi en cas de
leucopénie et ou thrombopénie
Dépression lors Fli : Dose totale pour les 4 premiers jours (à administrer au coucher) : quelque soit la cause, des
des troubles J1 : 50 mg J2 : 100 mg J3 : 200 mg J4 : 300 mg antécédents de crise d’épilepsie,
bipolaires Dose recommandée : 300 mg / j de maladie neurovasculaire, de
Flp : Dose totale pour les 4 premiers jours : maladie cardiovasculaire, de
J1 : 50 mg J2 : 100 mg J3 : 200 mg J4 : 300 mg risque d’allongement du QT
Dose recommandée : 300 mg / j Peut être utilisé en cas de maladie
de Parkinson
Épisodes Flp : Dose totale pour les 4 premiers jours (à administrer au coucher) : Flp : les comprimés ne doivent pas
dépressifs J1 et J2 : 50 mg J3 et J4 : 150 mg être divisés, mâchés ou écrasés
majeurs Dose recommandée : 300 mg / j
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des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.186
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Neuroleptiques atypiques
Schizophrénie Débuter avec 2 mg / j per os 4x p/ j ou en 2 prises Sujets âgés : 0,5 mg 2x p/ j Précautions d’usage
Peut être augmentée le 2e jour jusqu’à 4 mg Précautions d’usage en en cas de maladie
(dose maxi) cas d’insuffisance rénale cardiovasculaire
ou hépatique connue,
Dose journalière : 4 - 6 mg de leucopénie et /
Épisodes maniaques Débuter avec 2 mg per os 4x p/ j Sujets âgés : Débuter ou thrombopénie
lors de trouble avec 0,5 mg 2x p/ j quelque soit la
L’ajustement des dosages, si nécessaire, doit
cause, de maladie de
Rispéridone (1)

bipolaire survenir à des intervalles de moins de 24 heures et Peut être ajusté et


Parkinson, de risque
l’incrément des doses est de 1 mg / j augmenté de 0,5 mg 2x p/ j
d’allongement du QT
Dose journalière maxi : 6 mg jusqu’à 1 à 2 mg 2x p/ j
Comprimé
Précautions d’usage en
orodispersible à
cas d’insuffisance rénale
placer sur la langue
ou hépatique
Agressivité Débuter avec 0,25 mg per os 2x p/ j Précaution d’usage en cas
persistante chez Peut être individuellement ajusté et augmenté de d’insuffisance rénale ou
les patients avec 0,25 mg 2x p/ j, pas plus fréquemment que tous hépatique
démence d’Alzheimer les deux jours
modérée à sévère Dose optimale : 0,5 mg 2x p/ j

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des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.187
Adaptation
Mdc Indications Posologie Commentaires
des doses
Neuroleptiques atypiques
Trouble du • ≥ 50 kg : Débuter par 0,5 mg per os 4x p/ j ADAPTATION DES DOSES :
comportement Précautions d’usage en cas d’insuffisance rénale
Rispéridone (2)

Peut être ajusté et augmenté de 0,5 mg 4x p/ j


pas plus fréquemment que les autres jours, si ou hépatique
nécessaire. Dose optimale : 1 mg 4x p/ j
• < 50 kg : Débuter par 0,25 mg per os 4x p/ j
Peut être ajusté et augmenté de 0,25 mg 4x p/ j
pas plus fréquemment que les autres jours, si COMMENTAIRES : Précautions d’usage en
nécessaire. Dose optimale : 0,5 mg 4x p/ j cas de maladie cardiovasculaire connue,
de leucopénie et / ou de thrombopénie
Schizophrénie aigüe Débuter avec 400 - 800 mg/ j per os quelque soit la cause, de maladie de
et chronique sous forme de 1 ou 2 comprimé(s) 2x p/ j Parkinson, de risque d’allongement du QT
(matin et début de soirée)
Comprimé orodispersible à placer sur la langue
En cas de symptômes positifs prédominants,
commencer par une dose mini 400 mg per os
Sulpiride

2x  p/ j
Augmenter si nécessaire : maxi 1200 mg 2x p/ j
En cas de symptômes négatifs prédominants
(répondant à des doses > 800 mg/ j per os),
débuter avec 400 mg 2x p/ j
Patients avec des symptômes à la fois positifs
et négatifs : 400 - 600 mg per os 2x p/ j
AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Médicaments sédatifs (Suite) 9
P.188
Mdc Indications Dose Adaptation des doses Commentaires
Neuroleptiques atypiques
Troubles du Débuter avec 50 mg per os Précautions d’usage : Contre-indiqué si
comportement i.m. / i.v. 2x p/ j sujets âgés phéochromocytome, tumeurs
chez les patients Augmenter si nécessaire jusqu’à Clairance de la créatinine : dépendantes de la prolactine,
déments 100 mg 3x  p/ j • 30  -  60 ml / min  association avec la levodopa ou les
Tiapride

Dose maxi de 400 mg/j 75% de la dose normale médicaments anti-parkinsoniens


• 10 - 30 ml / min : demi-dose Précautions d’usage en cas
Maladie de 1200 mg / j per os i.m. / i.v. en 3 doses d’épilepsie, de maladie de
Huntington • < 10 ml / min  : Parkinson, de leucopénie et / ou de
Réduction progressive jusqu’à 1 dose
25% de la dose normale thrombopénie quelque soit la cause,
par jour
de risque d’allongement du QT
Schizophrénie Dose initiale : 40 mg 2x p/ j Une dose plus faible peut Contre-indiqué si antécédent
Trouble bipolaire avec l’alimentation être nécessaire pour les d’allongement du QT, insuffisance
de type 1 Peut être ensuite augmentée jusqu’à sujets âgés, insuffisance cardiaque décompensée, infarctus
60 - 80 mg 2x p/ j rénale ou hépatique du myocarde récent.
Ziprasidone

Dose maxi : 80 mg 2x p/ j Peut être le traitement parentéral


de première intention pour les
Traitement aigu de 10 - 20 mg en i.m. administrés tant patients atteints d’une maladie de
l’agitation en cas de que nécessaire jusqu’à 40 mg / j Parkinson
schizophrénie (dose maxi)
Des doses de 10 mg peuvent être
administrées toutes les 2 heures
AVERTISSEMENT : Les indications de traitement proposées dans ce document n’exonèrent pas le professionnel de santé de sa responsabilité individuelle à prendre
des décisions adaptées pour chaque patient en fonction sa présentation clinique et des circonstances, ainsi que de la réglementation et des autorisations locales.
Abréviations
AAR = Antiarrhythmiques BPCO = B ronchopneumopathie chronique P.189
AB = Airway and breathing obstructive
ACLS = Advanced cardiovascular life support BdB = Bloc de branche
ACO = Anticoagulation orale CC = Choc cardiogénique
ADO = Anticoagulants oraux directs CCU = Coronary care unit
AINS = Anti-inflammatoires non stéroidiens ClCr = Clairance de la créatinine
AIT = Accident ischémique transitoire CMI = Cardiomyoapthie ischémique
AP = Angiplastie primaire CPAP = Continuous positive airway pressure
APTT = Activated partial thromboplastin time CT = Scanner
ARA II = Antagonistes des récepteurs CT-angio = Angioscanner
de l’angiotensine CUS = Compression veineuse 3 points
ATC = Angioplastie transcoronaire CV = Cardiovasculaire
ATL= Angioplastie transluminale Cath Lab = Catheterization laboratory
AV = Atrio-ventriculaire D = Diabètes
Ao = Aortique DAE = Défibrillateur automatique externe
BAV = Bloc auriculo-ventriculaire DAI = Défibrillateur automatique Implantable
BBG = Bloc de branche gauche DC = Dose de charge
BCPIA = Ballon de contre-pulsion intra-aortique DD = Dysfonction diastolique
BEM = Biopsie endomyocardique DFG = Débit de filtration glomérulaire
BNP = Brain natriuretic peptide EAP = Endartériectomie pulmonaire
Abréviations (Suite)
ECG = Électrocardiogramme HIM = Hématome intramural P.190
ECG = Électrocardiogramme HNF = Héparine non fractionnée
EE = Épreuve d’effort HO = Hypotension orthostatique
EEP = Exploration électrophysiologique HTA = Hypertension
EMS = Emergency medical services HVG= Hypertrophie ventriculaire gauche
EP = Embolie pulmonaire ICC = Insuffisance cardiaque congestive
ERC = European Resuscitation Council IDM = Infarctus du myocarde
ETO = Échocardiographie trans-œsophagienne IEC = Inhibiteur de l’enzyme de conversion
i.m. = Intramusculaire
ETT = Échocardiographie transthoracique
i.o. = Intra-osseux, -euse
FA = Fibrillation atriale
IP = Insuffisance pulmonaire
FC = Fréquence cardiaque
IRC = Insuffisance rénale chronique
FEVG = Fraction d’éjection ventriculaire gauche
IRM = Imagerie par raisonance magnétique
Fli = Formule à libération immédiate
IRM = Imagerie par résonance magnétique
Flp = Formule à libération prolongée
ISFC = International Society and Federation
FV = Fibrillation ventriculaire of Cardiology
GDS = Gaz du sang i.v. = Intraveineux, -euse
GI = Gastrointestinal LED = Lupus érythémateux disséminé
GP = Glycoprotéine LGE = Late gadolinium enhancement
HBPM = Héparine de bas poids moléculaire LVSD = Left ventricular systolic dysfunction
Abréviations (Suite)
MCS = Mechanical circulatory support PLS = Position latérale de sécurité P.191
Mdc = Médicament PRN = Pro re nata
MDCT = Computed tomography with > 4 elements PS-PEEP = Pressure support - Positive
MSC = Massage sino-carotidien end-expiratory pressure
Mco = Maladie coronaire RA = Rétrécissement aortique
MP = Mesures physiques RCP = Réanimation cardiopulmonaire initale
Mvo = Microvascular obstruction RCP = Réanimation cardiopulmonaire
MT-E = Maladie thrombo-embolique RGO= Reflux gastro-œsophagien
NAV = Nœud atrio-ventriculaire RT = Radiographie de thorax
NSTE-ACS = Non-ST-elevation-ACS rtPA = Recombinant tissue plasminogen
NSTEMI = Non ST-segment elevation myocardial activator
infarction SAA = Syndromes aortiques aigus
NYHA = New-York Heart Association SAAP = Simple anti-aggrégation plaquettaire
PA = Pression artérielle SAU = Service d’accueil des urgences
PAC = Pontage aorto-coronarien s.c. = Sous-cutané(e)
PAS = Pression artérielle systémique SCA= Syndrome coronarien aigu
PC = Perte de connaissance SIC = Soins intensifs de cardiologie
PCM = Premier contact médical SRIS = S yndrome de réponse inflammatoire
PCT = Procalcitonine systémique
PEEP = Positive end expiratory pressure SSC = Syndrome du sinus carotidien
Abréviations (Suite)
STEMI = ST-segment elevation myocardial TVP = Thrombose veineuse profonde P.192
infarction Tn = Troponine
SVV = Syncope vasovagale Tn-H/Us = Troponine high-sensitive
SpO2 = Saturation en oxygène (percutanée) UAP = Ulcère aortique pénétrant
SSI = Sérum salé isotonique ULN = Limite supérieure de la normale
TDM = Scanner US = Unités Syncopes
TEVAR = Traitement endovasculaire d’un USIC = Unité de soins intensifs de cardiologie
anévrysme aortique VD = Ventricule droit
TLOC = Transient loss of consciousness VG = Ventricule gauche
TNT = Trinitrine VI = Ventilation invasive
TRNAV = Tachycardie par réentrée intranodale VNI = Ventilation non-invasive
TRS = Temps de récupération du nœud sinusal VS = Vitesse de sédimentation
TSH = Thyroid-stimulating hormone WHO = World Health Organization
TSV = Tachycardie supra-ventriculaire WPW = Wolff-Parkinson-White
TV = Tachycardie ventriculaire 1x (2x 3x...) p/ j = Une (deux, trois) fois par jour
Notes
P.193
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Notes
P.194
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Références et copyright
P.196
Reproduits avec la permission de Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology

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Reproduit avec l’accord de Sage Publications


Alejandro Cortés-Beringola et Al. - Planning secondary prevention: Room for improvement.
European Journal of Preventive Cardiology.
DOI:10.1177/2047487317704954.

Reproduit avec l’autorisation de John Willey et fils


Mebazaa A et al. Eur J Heart Fail. (2015); Recommendations on pre-hospital and early hospital
management of acute heart failure.
DOI:10.1093/eurheartj/ehv066.
Avertissement et droits d’auteurs
Ceci est une publication de l’Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), une filière
enregistrée de l’European Society of Cardiology. Son contenu reflète l’opinion des auteurs
basée sur les données disponibles au moment de l’écriture du document et n’implique pas
nécessairement l’approbation de l’ACCA ou de l’ESC.
Les conseils suggérés dans Aide à la prise de décision clinique TOOLKIT ne prévalent pas
sur la responsabilité individuelle des professionnels de santé de prendre les décisions
appropriées adaptées à chaque circonstance et profil de patient, aussi bien au vue des
règles locales que de certains contenus : illustrations / tables / figures ont été inspirés
ou adaptés des règlementations de l’ESC et autres sources existantes, avec l’accord
des éditeurs.

Remerciements
Nous remercions tous les auteurs de la version d’origine et de la traduction française pour
leur engagement et l’effort réalisé afin de synthétiser leur nombreuses connaissances
scientifiques et leur expérience clinique en des algorithmes simples et des schémas dans le
but ultime d’aider les praticiens dans la pratique quotidienne de la manière la plus simple
possible.
Le soutien de cette initiative par les membres du bureau de l’ACCA était essentiel pour le
lancement du projet autant que le travail fastidieux du staff de l’ESC pour le mener à bien.
Août 2018
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