LES EPILEPSIES TARDIVES

Fiche d’exploitation

Date : /__/__/___ / fiche N° :

Critères d’inclusion
Oui Non
Patients d’âge ≥ 20 ans
Patients ayant présenté au moins deux crises
épileptiques
Patients présentant au moins une lésion
épileptogène à l’imagerie

Critères de non inclusion

Oui Non
Patients âgés de moins de 20 ans
Patients présentant une crise inaugurale
Patients connus épileptiques avant l’âge de 20 ans
Données sociodémographiques :
Nom : Prénom : Sexe : □ M
□ F
Age : Numéro de tel :
Situation matrimoniale : □ Marié(e) □ célibataire □ Veuf(ve)
Lieu de résidence :
Niveau d’instruction : □ Supérieur □ Secondaire □ Primaire
□ Enseignement coranique □ Non Scolarisé
Profession : □ Primaire □ Secondaire □ Tertiaire
□ Chômeur □ Retraité □ Autres (

Antécédents
Personnels :
Médicaux :
Chirurgicaux :
Prénataux : Grossesse suivie Oui □ Non □
Prise médicamenteuse Oui □ Non □
Notion d’irradiation Oui □ Non □
Périnataux : Accouchement : A terme □ Prématuré □
A domicile □ A l’hôpital □
Voie basse □ Césarienne □
Souffrance néonatale : Oui □ Non □
Infection néonatale : Oui □ Non □
Hémorragie intracrânienne : Oui □ Non □
Postnataux : Convulsions fébriles : Oui □ Non □
Méningite : Oui □ Non □
Intoxication : Oui □ Non □
Traumatisme crânien : Oui □ Non □
Familiaux :
CLINIQUE

Age de début des crises :

Date de survenu de la 1ère crise :

Date de la 1ère consultation : /__/__/__/ Lieu de la 1ère consultation :

Horaire : □ Diurne (au réveil)

□ Nocturne (à l’endormissement ou pendant le sommeil)

Description des crises :

Crises partiels Oui □ Non □
-Motrices □
-Sensitives □
-Sensorielles □
-Complexes □
-Secondairement généralisées □
Crises Généralisées : Oui □ Non □

Perte de connaissance : Oui □ Non □

Durée totale de la crise :

Fréquence des crises : /semaine /mois / an.

Déficit moteur postcritique : Oui □ Non □

Topographie :
Durée :

Trouble de conscience post-critique : Oui □ Non □

Examen général :

Examen neurologique :
Marche et station debout :
Forces musculaires :
Tonus :
 Réflexes :
Sensibilité :
Coordination :
Examens des autres appareils :

EXAMENS PARACLINIQUES :
EEG : Oui □ Non □
Inter critique : Oui □ Non □
Résultat :

TDM : Oui □ Non □

Résultat :

IRM : Oui □ Non □

Résultat :

TRAITEMENT
Traitement instauré avant l’inclusion
Date de début :
Molécule :
Posologie :
Changement de molécule : Oui □ Non □
Date :
Motif :
Molécule : Posologie :
Effets secondaires : Oui □ Non □ Préciser :

Interruption du traitement : Oui □ Non □

Fréquence :
Durée :

EVOLUTION :
Réduction de la fréquence des crises : Oui □ Non □
Arrêt des crises : Oui □ Non □
Persistance des crises : Oui □ Non □
Aggravation des crises : Oui □ Non □