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Gobierno del Estado de México

Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE


SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE
TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD
DEL ESTADO DE MEXICO

AGOSTO DE 2005
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

INDICE:

I.- Prefacio........................................................................................................................... 3
II.- Introducción.................................................................................................................... 4
III.-Objetivo General............................................................................................................. 5
IV.-Base Jurídica.................................................................................................................. 6
V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y
Servicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México................... 7
5.1. Requisitos para candidatos a Donación.............................................................. 8
5.2. Talón de Autoexclusión......................................................................................... 9
5.3. Historia Clínica para selección del Disponente................................................... 11
5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total.................................. 19
5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos
Mediante Aféresis.......................................................................................................... 21
5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................ 23
5.7. Carta Compromiso................................................................................................. 26
5.8. Comprobante de Donación.................................................................................... 29
5.9. Registro de Temperatura....................................................................................... 31
5.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................ 33
5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales........................................................... 35
5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico.......................... 38
5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 41
5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos................................ 46
5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos........................................ 52
5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio
Interinstitucional............................................................................................................ 55
5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados................................................... 58
5.18. Producto................................................................................................................ 62
5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles.......................................................................... 65
5.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................ 67
5.21. Control de Calidad Albúmina Humana............................................................... 70
5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”........................... 73
5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”........................... 76
5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”......................... 79
5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”........................... 83
55.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados
Eritrocitarios.................................................................................................................. 85
5.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados
Plaquetarios................................................................................................................... 87
5.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total...... 89
5.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos
Congelados.................................................................................................................... 92
VI. Validación..................................................................................................................... 94
VII. Créditos......................................................................................................................... 95
VIII. Hoja de Actualización.................................................................................................. 96

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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

I. PREFACIO

En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa,


mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos
comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades
operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo
fundamental de nuestra razón de ser.

Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea


elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de
sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de uso
obligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos,
según la legislación mexicana vigente.

El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión


sanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso y
manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entre
todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentación
estadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa.

En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estado
de México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de tal
manera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativo
de cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización del
material.

De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto


de Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación de
formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de
sangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos.

Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación y


operación de éste sistema de información, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran
las necesidades de los diferentes servicios.

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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

II. INTRODUCCION

Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención, uso y manejo
de sangre y sus componentes con fines terapéuticos, han sido elaborados con el transcurso de los
años, tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser
prácticos para su uso cotidiano.

Dichos formatos no pueden ser equiparados, entre todos los establecimientos de la red, debido a
que cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta, derivada de las necesidades
particulares de cada establecimiento.

Es por ello, que para la elaboración de este documento, se usaron de referencia los formatos que
históricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la
red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera, se
recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la
Transfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red.

La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada


estrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los
datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables.

Sin embargo, durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que su
aplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea un
instrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional e
inmunohematología.

De esta manera, reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de información en
salud, relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematología, así como la capacidad de
gestión que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea como órgano rector de
la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del Instituto de Salud
del Estado de México.

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III. OBJETIVO GENERAL

Establecer los lineamientos técnico-administrativos para el control, registro y expedientes de los


procesos que realizan los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión
regidos por el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea, para la obtención, uso y manejo de
sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos.

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IV BASE JURIDICA

NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos.


Apéndice C5. Informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos.
NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C. Informes, documentos y registros. C5 inciso d.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos.
Apéndice C4 Informes, documentos y registros.
Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. Capítulo II Donación. Artículo
322 y 323.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 11.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga,
Capítulo 14.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos
originalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9. Informes, documentos y
registros.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 9. Conservación y control de calidad de las unidades de
sangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B.5. Control de calidad de
equipos, reactivos y técnicas.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.2 y 17.9 Transfusión y destino final de las unidades de
sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.12 Informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.8 incisos a y b y 17.11 Transfusión y destino final de las
unidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente
clínico.
NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y
de componentes sanguíneos y Apéndice C.11 informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993.-Capítulo 15. Identificación de las unidades y de las muestras.
NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C10. informes, documentos y registros.
NOM-003-SSA2-1993. Apéndice B2. Control de calidad de equipos, reactivos y técnicas.

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V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE


SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO
DE MEXICO

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Requisitos para Candidatos a Donación

1. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs., la cena del día anterior NO debe incluir grasas,
carnes ni lácteos (leche, huevo, etc.)
2. Tener un peso mínimo de 50 kgs.
3. Tener una edad de entre 18 y 65 años.
4. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. Antes de la donación.
5. No acudir desvelado.
6. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro, tos, diarrea)
7. No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes.
8. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año.
9. En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando.
10. Traer credencial de elector o identificación oficial.

Horario: _______________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________

*Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa.

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Talón de Autoexclusión

LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON


MI SANGRE:

SI ES SEGURA

NO ES SEGURA

No. de Unidad ______________________________________

217B50002-001-05

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TALON DE AUTOEXCLUSION

El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión


Confidencial; utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre, en forma
privada y confidencial, si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado de
salud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido; con la finalidad de que en el
banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado. El
responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Mi sangre Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No es
segura, en función de como el donador considera su
sangre. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el
donador.

2 No. de unidad Número asignado a la historia clínica y a la unidad


recolectada del donante de sangre y/o componentes.

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Historia Clínica para Selección del Disponente


No. Disponente: Fecha Historia

Nombre Género Edad Fecha de Nacimiento Edo. Civil


Fem.
Masc.
Dirección: C.P. Teléfono

Escolaridad: Prof. Med. Sup. Sec. Prim. Lee/escribe Analfabeta

Ocupación

Paciente Parentesco

Tipo de Donación Institución de Procedencia No. de Identificación

(01) DONACIONES PREVIAS


1.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________
1.02 F.U.D.: ___________________________________________________________________
1.03 No. de donaciones al año: ____________________________________________________
(02) INDICADORES GEOGRAFICOS
2.01 Originario de: ______________________________________________________________
2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________
2.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________
2.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________
2.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________
2.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________
(03) ANTECEDENTES
3.01 Contacto con enfermos de hepatitis: SI NO ¿Cuándo? _____________________
3.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB? SI NO ¿Cuándo? _____________________
3.03 ¿A su pareja? SI NO ¿Cuándo? _____________________
(04) ANTECEDENTES PERSONALES Especificar
4.01 Alcoholismo SI NO _______________________________________
4.02 Toxicomanías SI NO _______________________________________
4.03 Etretinato SI NO _______________________________________
4.04 Tx. Dental reciente SI NO _______________________________________
4.05 Qx. Mayor reciente SI NO _______________________________________
4.06 Qx. Menor reciente SI NO _______________________________________
4.07 Alergias SI NO _______________________________________
4.08 Inmunizaciones SI NO _______________________________________
(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS Especificar Especificar
5.01 Cardiopatías SI NO ___________________ 5.12 Diabetes SI NO _____________________
5.02 Enf. Renales SI NO ___________________ 5.13 Hipertensión arterial SI NO _____________________
5.03 Coagulopatías SI NO ___________________ 5.14 Tuberculosis SI NO _____________________
5.04 Cáncer SI NO ___________________ 5.15 Epilepsia SI NO _____________________
5.05 Neoplasia Hemaológica SI NO ___________________ 5.16 Lipotimias frecuentes SI NO _____________________
5.06 Anemia SI NO ___________________ 5.17 Hepatitis SI NO _____________________
5.07 Infecciones Bacteriológicas SI NO ___________________ 5.18 Ictericia / acolia / coliuria SI NO _____________________
5.08 Chagas SI NO ___________________ 5.19 Trans. Ment. / Sx. Demencial SI NO _____________________
5.09 Lepra SI NO ___________________ 5.20 Toxoplasmosis SI NO _____________________
5.10 Paludismo SI NO ___________________ 5.21 Transplante SI NO _____________________
5.11 Brucelosis SI NO ___________________ 5.22 Otras SI NO _____________________
(06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
6.01 F.U.R. ___________
6.02 GESTAS ___________
6.03 PARA ___________ 6.06 F.U.P. ___________
6.04 CESAREAS ___________ 6.07 F.U.C. ___________
6.05 ABORTOS ___________ 6.08 F.U.A. ___________ Inducido ___________ Espontáneo ________
6.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________
6.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________

217B50002-002-05

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DISPONENTE PAREJA
(07) PRACTICAS DE RIESGO
SI NO Cuándo SI NO Cuándo
7.01 Transfusiones previas
7.02 Exdonador remunerado
7.03 Uso de drogas IV
7.04 Heterosexual promiscuo
7.05 Homosexual
7.06 Bisexual
7.07 Prostitución
Contacto sexual con hemofílicos /
7.08
hepatitis / desconocido
7.09 Internamiento en Inst. penales o mentales
7.10 Acupuntura / tatatuajes / perforaciones
7.11 Lesiones con objetos hemocontaminados
7.12 Enfermedades de transmisión sexual
No. de parejas sexuales
7.13 Ultimo año:__________
7.14 Ultimos 5 años:___________
(08) EN LOS ULTIMOS 6 MESES SI NO (10) EN LA ULTIMA SEMANA SI NO
8.01 Tos / disnea persistente 10.01 Toma de medicamentos
8.02 Pérdida de peso de +10% 10.02 Infecciones agudas
8.03 Diarrea crónica
8.04 Diaforesis profusa (11) EN LAS ULTIMAS 48 HORAS SI NO
8.05 Astenia / adinamia 11.01 Fiebre y/o escalofrío
8.06 Adenomegalias 11.02 Ejercicio intenso / traumatismo
8.07 Herpes mucocutaneo 11.03 Ayuno de más de 12 horas
8.08 Fiebre continua de + 10 días 11.04 Vigilia de más de 16 horas
8.09 Odinofagia de + 10 días 11.05 Ingesta de alcohol

(09) EN EL ULTIMO MES SI NO


9.01 Síndrome diarréico
9.02 Isitretinoina

Declaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis), acepto
en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna, consiente de los riesgos y beneficios, declaro además que todos
los datos que di en la Historia Clínica son verdaderos, por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos
falsos.
Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH)

___________________________________ ___________________________________
Nombre y firma del médico responsable de la Historia Clínica Nombre y firma del disponente

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD


Observaciones:

EXPLORACION FISICA
PESO
TALLA
TEMP.
T.A.
F.R.
F.C.
EDO. DE VENAS
EDO. MENTAL
ICTERICIA
PIEL Y MUCOSA
AREA CARDIACA
CsPs
HEPATOMEGALIA
ESPLEANOMEGALIA
OTROS

DIAGNOSTICO: Apto _______ No apto _______ Diferido ________

OBSERVACIONES:

217B50002-002-05

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HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE

El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será


utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación; el(la) trabajador(a)
social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de la
selección del donador, registre en forma confidencial los datos del candidato a la donación
pertinentes; con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/o
componentes Apto, No apto (rechazado) o Diferido. Este formato deberá conservarse en archivo
confidencial durante diez años.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION

Responsable del llenado: Trabajador(a) Social

1 No. disponente Número consecutivo correspondiente al formato, de


acuerdo al control que de ellos se realice.

2 Fecha historia Día, mes y año en que se elabora la historia clínica.

3 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del


candidato a la donación.

4 Género Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato


a la donación: M (masculino) o F (femenino).

5 Edad Años cumplidos del candidato a la donación.

6 Fecha de Nacimiento Día, mes y año en que nació el candidato a la donación

7 Estado Civil Soltero o Casado.

8 Dirección Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad y


entidad en la que vive el candidato a la donación.

9 Escolaridad Cruzar con una “X” una sola opción, correspondiente al


nivel educativo del candidato a la donación: Sup. (nivel
licenciatura), Med. Sup. (nivel medio superior), Sec. (nivel
básico de secundaria), Prim. (nivel básico de primaria),
Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no
sabe leer ni escribir).

10 C.P. Número de código postal de la dirección registrada en el


punto anterior.

11 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8.

12 Ocupación Ocupación del candidato a la donación.

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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


13 Paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus
componentes. *NOTA: En caso de tratarse de un donador
altruista o autólogo, trazar un guión en este renglón.

14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA:


En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo, trazar un
guión en este renglón.

15 Tipo donación Familiar, de reposición, autóloga o altruista.

16 Institución de Nombre completo de la institución que solicita la reposición


procedencia del tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. *NOTA:
Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista.

17 No. de identificación Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a


la donación y número de registro de la misma.

Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador

Donaciones Previas

18 Donaciones previas Registrar el número de donaciones que el candidato a la


donación halla realizado con anterioridad.

19 F.U.D. Día, mes y año de la última donación que haya realizado el


candidato a la donación.

20 No. donaciones al año Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes


que el candidato a la donación haya realizado en los
últimos 12 meses.

Indicadores Geográficos

21 Originario de Localidad y entidad de procedencia del candidato a la


donación.

22 Residencia actual Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la


donación.

23 Residencia los últimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la


años donación en los últimos 5 años.

CATALOGO DE FORMATOS 14
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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


24 En los últimos 5 años Especificar la enfermedad endémica transmisible por
residente o procedente transfusión sanguínea que prevalece en la localidad de
de zonas endémicas de residencia de los últimos 5 años del candidato a donación.
*NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedad
endémica transmisible por transfusión en la localidad de que se
habla.

25 Viaje reciente a zonas Especificar la enfermedad endémica transmisible por


endémicas de transfusión sanguínea, de la localidad a la cual viajó
recientemente el candidato a la donación.

26 Especifique lugar y Nombre de la localidad a que hace referencia el punto


fecha anterior y día, mes y año en que realizó el viaje.

27 Antecedentes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y


sólo en caso de que la respuesta tachada sea Si, registrar
en el rubro ¿Cuándo? día, mes y año en que sucedió.

28 Antecedentes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y


Personales solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el
rubro “Especificar”, una descripción del antecedente
analizado, con el fin de tener parámetros médicos que
permitan discernir las consecuencias clínicas que este
factor tendría sobre el donador y/o el receptor.

29 Antecedentes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y


Patológicos solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el
rubro “Especificar”, una descripción del antecedente
analizado, con el fin de tener parámetros médicos que
permitan discernir las consecuencias clínicas que este
factor tendría sobre el donador y/o el receptor.

30 Antecedentes Este apartado se llenará solo en el caso de que el


Ginecobstétricos candidato a la donación sea del género femenino (mujer).
*NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del género
masculino (hombre), este apartado quedará en blanco.

31 F.U.R. Día, mes y año de la última regla de la candidata a


donación.

32 Gestas Número de embarazos que ha tenido la candidata en toda


su vida.

33 Paras Número de embarazos que culminaron en alumbramiento


por parto vaginal.

34 Cesáreas Número de embarazos que culminaron en alumbramiento


por operación cesárea.

CATALOGO DE FORMATOS 15
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


35 Abortos Número de embarazos que culminaron en aborto, cruzar
con una “X” el motivo (inducido o espontáneo)
correspondiente.

36 F.U.P. Día, mes y año del último parto.

37 F.U.C. Día, mes y año de la última cesárea.

38 F.U.A. Día, mes y año del último aborto.

39 Isoinmunización M-F Descripción completa de cualquier antecedente de


isoinmunización materno - infantil que hubiera presentado
la candidata a la donación en cualquier momento de su
vida.

40 Globulina Anti-D Descripción completa de cualquier antecedente de


aplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido la
candidata a la donación en cualquier momento de su vida.

41 Prácticas de Riesgo En este apartado, tanto para el disponente como para su


pareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una
“X” la respuesta correspondiente, registrando en el rubro
“¿Cuándo?” día, mes y año. *NOTA: Solo en caso de la pareja,
ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se”

42 Ultimo año Número de parejas sexuales del candidato a la donación,


en los últimos 12 meses.

43 Ultimos 5 años Número de parejas sexuales del candidato a la donación


en los últimos 5 años.

44 En los últimos 6 meses Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No

45 En el último mes Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No

46 En la última semana Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No

47 En las últimas 48 horas Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No

48 Declaro bajo protesta


decir verdad

49 Nombre y firma del Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico
médico responsable de que realizó la historia clínica y firma.
la historia clínica

CATALOGO DE FORMATOS 16
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


50 Nombre y firma del Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del
disponente candidato a la donación y firma. *NOTA: Este rubro deberá
llenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuenta
con firma, ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer
ni escribir, el médico que realizó la historia clínica deberá leerle la
cláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgar
derecho del candidato.

Exploración Física

51 Peso Peso en kilos con gramos del candidato a la donación.

52 Talla Talla en metros con centímetros del candidato a donación.

53 Temp. Temperatura en grados centígrados registrados con


termómetro axilar en el candidato a donación.

54 T.A. Presión arterial en mmHg que se registre con


baumanómetro en el candidato a donación.

55 F.R. Número de respiraciones por minuto en el candidato a


donación.

56 F.C. Número de pulsaciones por minuto en el candidato a


donación.

57 Edo. de venas Adecuado o inadecuado.

58 Edo. mental SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos


patológicos).

59 Ictericia Si o No

60 Piel y mucosas SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos


patológicos).

61 Area cardiaca SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos


patológicos).

62 CsPs SDP (sin datos patológicos) o CDP (con datos


patológicos).

63 Hepatomegalia Si o No

64 Esplenomeglia Si o No

CATALOGO DE FORMATOS 17
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


65 Otros Describir cualquier alteración que se descubra por
exploración física y que no esté detallada en los puntos
anteriores.

66 Diagnóstico Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica que


realizó el médico encargado de la selección del donador:
Apto, No apto o Diferido.

67 Observaciones Detallar los motivos específicos por los que el candidato a


la donación fue rechazado (no apto) o diferido.

CATALOGO DE FORMATOS 18
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total

Unidad Médica Fecha

La donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran
transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un
amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su
sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios
de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh y serología de
enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de
inmunodeficiencia humana).

Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial
vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla, licencia, constancia domiciliaria con fotografía).

Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como sus
signos vitales.

De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica.
Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la
entrevista es totalmente confidencial.

Si es aceptado, pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml.). Al pasar tire lo que
tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y
su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de
autoexclusión... ¡ES VITAL!. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas, dependiendo del
número de donadores.

Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden
llegarse a presentar los siguientes eventos:
1. Desmayos. Uno de cada 200 donadores.
2. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores.
3. Punción venosa fallida.
4. Hematoma o moretón en el sitio de punción.

Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el
médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se
me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna
complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del
procedimiento.

Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de


manera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna
enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico.

_________________________________ ______________________________
Nombre y firma del médico que Nombre y firma del donador
dirige el consentimiento

217B50002-003-05

CATALOGO DE FORMATOS 19
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL

El formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05


será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total, las características del
procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, dé su consentimiento
por escrito para ser donador voluntario de sangre total. El responsable del llenado de este
formato es el médico encargado de la selección del donador. Este formato debe anexarse a la
historia clínica correspondiente.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION

1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación.

2 Fecha Fecha en la que se está llenando el formato.

3 Yo Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del


candidato a la donación; sólo en caso de que no sepa
escribir, el médico que dirige el consentimiento imprimirá la
huella digital del pulgar derecho del candidato. *NOTA: Este
rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.

4 Nombre y firma del Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del
médico que dirige el médico que dirige el consentimiento.
consentimiento

5 Nombre y firma del Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma (en
donador caso de no tener firma, la omitirá) del candidato a la
donación, sólo en caso de no saber escribir, imprimirá la
huella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo
llenará exclusivamente el candidato a la donación.

CATALOGO DE FORMATOS 20
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis

Unidad Médica Fecha

La donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo
terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad
los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación
no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una
exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh
y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y
virus de inmunodeficiencia humana).

Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector,
pasaporte, cartilla licencia, constancia domiciliaria con fotografía).

Se valorarán sus venas, y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como
sus signos vitales.

De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica.
Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la
entrevista es totalmente confidencial.

Si es aceptado, se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará su
procedimiento de aféresis. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del
procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el
buzón correspondiente su ficha de autoexclusión... ¡ES VITAL!. El proceso de aféresis se realizará en
aproximadamente 1 hora y media.

Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden
llegarse a presentar los siguientes eventos:
5. Desmayos. Uno de cada 200 donadores
6. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores
7. Punción venosa fallida.
8. Hematoma o moretón en el sitio de punción.

Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el
médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se
me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna
complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del
procedimiento.

Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de


manera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis, para que
sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo como
parte de su programa terapéutico.

_________________________________ ______________________________
Nombre y firma del médico que Nombre y firma del donador
dirige el consentimiento

217B50002-004-05

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CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS


MEDIANTE AFERESIS

El formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante


Aféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre
total, las características del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez
enterado, dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su
sangre mediante procedimiento de aféresis. El responsable del llenado de este formato es el
médico encargado de la selección del donador.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenado
del formato.

2 Fecha Fecha en la que se requisita el formato.

3 Yo El donador registrará su nombre(s), apellido paterno y


apellido materno; solo en caso de que no sepa escribir, el
médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella
digital del pulgar derecho del donador. *NOTA: Este rubro lo
llenará exclusivamente el candidato a la donación.

4 Nombre y firma del Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico
médico que dirige el que dirige el consentimiento.
consentimiento

5 Nombre y firma del El donador registrará nombre(s), apellido paterno y apellido


donador materno y firma (en caso de no tener firma, la omitirá), sólo
en caso de no saber escribir, imprimirá la huella digital de
su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente
el candidato a la donación.

CATALOGO DE FORMATOS 22
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Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Resultados de Pruebas de Laboratorio

Unidad Médica

Nombre Fecha de Entrega

No. de Disponente No. de Unidad Volumen Fecha de Extracción Fecha de Registro

Estimado Donador:
El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle
su inestimable ayuda al realizar esta donación.

Así mismo, queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto, por este notable acto, fruto de su
responsabilidad y civismo.

A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron.

GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________

VALORES DE REFERENCIA
FECHA ANALISIS RESULTADO
HOMBRE MUJER
Resultados de laboratorio de hematología
HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA
Resultados de laboratorio de serología
Ags HB
BRUCELLA
VDRL
VHC
VIH
OTROS

Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________

__________________________________________
Vo.Bo.
Médico Responsable del Banco de Sangre en Turno

c.c.p. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

217B50002-005-05

CATALOGO DE FORMATOS 23
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RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

El formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado para


notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes, los resultados de las pruebas de
laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de
donación. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre completo del banco de sangre, puesto de
sangrado, etc que expide los resultados de laboratorio y la
Unidad Médica ala que pertenece.

1 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del


donador.

2 Fecha de entrega Día, mes y año en el que se entrega este formato.

3 No. de disponente Número de registro consecutivo registrado en la historia


clínica, de acuerdo al control que de ellas se realice.

4 No. de unidad Número otorgado a la unidad de sangre que donó.

5 Volumen Cantidad en ml. de sangre recolectada del donador.

6 Fecha de extracción Día, mes y año de la fecha en que donó sangre o sus
componentes.

7 Fecha de registro Día, mes y año en el que el laboratorio reporta y registra


los resultados de las pruebas de laboratorio.

8 El banco de sangre del Institución y nombre completo del banco de sangre que
proporciona los resultados.

9 Grupo Sanguíneo y RH Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO y


Rh.

11 Fecha Día, mes y año en que se realizó la prueba de laboratorio


correspondiente.

10 Hematocrito Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre del


candidato a la donación.

11 Hemoglobina Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de la


muestra de sangre del candidato a donación.

12 Ags HB Negativo o positivo

13 Brucella Negativo o positivo

CATALOGO DE FORMATOS 24
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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


14 VDRL Negativo o positivo

15 VHC Negativo o positivo

16 VIH Negativo o positivo

17 Otros Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma.

18 Nombre de quien Cargo, nombre(s), apellido paterno y apellido materno del


proporciona los trabajador del banco de sangre que proporciona los
resultados resultados de laboratorio.

19 Vo.Bo. Rúbrica del médico del banco de sangre encargado del


turno en el cual se entregan los resultados.

CATALOGO DE FORMATOS 25
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Carta Compromiso

Unidad Médica No. Carta Compromiso Fecha

Nombre del Paciente Edad Grupo Sanguíneo

Diagnóstico: Cama Expediente

Servicio Folio Solicitud Hematocrito Hemoglobina

Nombre del Médico Responsable del BS o ST que solicita

Datos del Familiar


Nombre Parentesco

Domicilio Teléfono Municipio o Delegación

POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE
SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________,
EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO.

Detalle de la solicitud:

CANTIDAD PRODUCTO No. DE REGISTRO

__________________________________ ___________________________________
Elaboró Nombre Completo y Firma del Solicitante

217B50002-006-05

CATALOGO DE FORMATOS 26
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CARTA COMPROMISO

El formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productos


sanguíneos a una institución del sector salud privado, con el fin de que los familiares del paciente
para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer el
tejido correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Se
llena en original y copia, entregando la ultima al donador y al archivo respectivo.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productos
sanguíneos.

2 Número de Carta Número de registro consecutivo correspondiente, de


Compromiso acuerdo al control que de este formato se realice.

3 Fecha Día, mes y año en que se llena el formato.

4 Nombre del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del


paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos
correspondiente.

5 Edad Años cumplidos del paciente a quien hace referencia el


punto anterior.

6 Grupo sanguíneo Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la


solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

7 Diagnóstico Diagnóstico registrado en la solicitud de productos


sanguíneos correspondiente.

8 Cama Número de cama registrado en la solicitud de productos


sanguíneos correspondiente.

9 Expediente Número de expediente registrado en la solicitud de


productos sanguíneos correspondiente.

10 Servicio Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos


sanguíneos correspondiente.

11 Folio Solicitud Número de folio del formato de solicitud de productos


sanguíneos correspondiente.

12 Hematocrito Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de


productos sanguíneos correspondiente.

13 Hemoglobina Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de


productos sanguíneos correspondiente.

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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


14 Nombre del médico Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico
responsable del BS o responsable autorizado para banco de sangre o servicio de
ST que solicita transfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s).

DATOS DEL FAMILIAR


15 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del familiar
a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s).

16 Parentesco Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan


los productos sanguíneos con el paciente registrado en la
solicitud de productos sanguíneos.

17 Domicilio Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad,


delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar a
quien se le entregan los productos sanguíneos.

18 Teléfono Número telefónico del domicilio registrado en el punto


anterior.

19 Municipio o Delegación Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica la


dirección registrada en el punto 17.

20 Por medio de la Número de donadores voluntarios con los que se


presente me compromete el familiar a reponer el tejido otorgado.
comprometo a traer

21 En el banco de sangre Nombre completo del hospital o institución en el que se


del encuentra el banco de sangre.

22 Cantidad Número de unidades otorgadas de cada producto.

23 Producto Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentrado


eritrocitario), PFC (plasma fresco congelado), CP
(concentrado plaquetario), CRIO (crioprecipitado) o ST
(sangre total).

24 No. de registro Número de registro asignado a las unidades otorgadas.

25 Elaboró Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


quien realiza el llenado de este formato.

26 Nombre completo y Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de la


firma del solicitante persona que recibe los productos sanguíneos.

CATALOGO DE FORMATOS 28
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Comprobante de Donación

Unidad Médica Fecha

Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de Salida

Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco


de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.

A favor del paciente _________________________________________________________________________________________


Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________

VALIDO UNICAMENTE POR UN


DONADOR

_____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN
TURNO DEL BANCO DE SANGRE

217B50002-007-05

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Comprobante de Donación

Unidad Médica Fecha

Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Hora de Salida

Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco


de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente.

A favor del paciente _________________________________________________________________________________________


Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________

VALIDO UNICAMENTE POR UN


DONADOR

_____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN
TURNO DEL BANCO DE SANGRE

217B50002-007-05

CATALOGO DE FORMATOS 29
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

COMPROBANTE DE DONACION

El formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar la


donación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. El responsable del
llenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia entregando al
archivo y al donador respectivamente.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Unidad Médica en la que se llena el formato.

2 Fecha Fecha en que se llena éste formato.

3 No. unidad Número de registro otorgado a la unidad de sangre que


donó.

4 Grupo y Rh Tipo de sangre ABO y Rh del donador.

5 Fecha de extracción Día, mes y año en el que realizó la donación.

6 Hora de registro Hora en que inició el proceso de donación.

7 Hora de salida Hora en que terminó el proceso de donación.

8 Por medio del presente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
certificamos que donador.

9 A favor del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del


paciente por el cual se presentó a donar, aún cuando se
trate de él mismo (donación autóloga). *NOTA: Trazar un
guión en caso de tratarse de un donador altruista.

10 Procedente de Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador al


banco de sangre. *NOTA: En caso de donaciones altruistas
trazar un guión.

11 No. de expediente Número de expediente, del paciente por el cual acudió a


donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador
altruista.

12 Cama Número de cama en la cual se encuentra el paciente por el


cual acudió a donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse
de un donador altruista.

13 Nombre y firma del Nombre(s), apellido materno, apellido paterno y firma del
médico responsable en médico responsable en turno del banco de sangre.
turno del banco de
sangre

CATALOGO DE FORMATOS 30
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Registro de Temperatura

Unidad Médica Del Equipo Fecha

Responsable del Llenado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

In

In

In

Responsable del Llenado Fecha

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

In

In

In

Responsable del Llenado Fecha

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

In

In

In

M = Registro matutino N = Registro nocturno


V = Registro vespertino In = Iniciales de quien realiza el registro

217B50002-008-05

CATALOGO DE FORMATOS 31
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

REGISTRO DE TEMPERATURA

El formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos de


sangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura de
sus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. El responsable
del llenado de este formato será el médico autorizado.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Del equipo Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual
se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará
un formato por cada equipo.

2 Fecha Mes y año correspondientes a la realización del control de


temperatura.

3 Responsable del Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del


Llenado médico responsable autorizado para PS o ST.

4 M Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),


que se verifique durante el turno matutino.

5 V Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),


que se verifique durante el turno vespertino.

6 N Temperatura interna del equipo (en grados centígrados),


que se verifique durante el turno nocturno.

7 In Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar el


registro del control de temperatura.
*NOTA: El registro de temperatura se realizará en el recuadro correspondiente al día en el cual se está
realizando el control de temperatura (Fila: 1, 2, 3, 4, 5, etc.)

CATALOGO DE FORMATOS 32
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURA

DEL EQUIPO: _______________________________ FECHA: ___________________

DÍA °C
Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24
11 11
G 10 10
R 9 9
A 8 8
D 7 7
O 6 6
S 5 5
4 4
C
3 3
E
2 2
N
T 1 1
I 0 0
G -1 -1
R -2 -2
A -3 -3
D -4 -4
O
S In In

FECHA: ___________________

DÍA °C
Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24
11 11
G 10 10
R 9 9
A 8 8
D 7 7
O 6 6
S 5 5
4 4
C
3 3
E
2 2
N
T 1 1
I 0 0
G -1 -1
R -2 -2
A -3 -3
D -4 -4
O
S In In

FECHA: ___________________ ___

DÍA °C
Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24
11 11
G 10 10
R 9 9
A 8 8
D 7 7
O 6 6
S 5 5
4 4
C
3 3
E
2 2
N
T 1 1
I 0 0
G -1 -1
R -2 -2
A -3 -3
D -4 -4
O
In In
S
Responsable del llenado: _______________________________________________________

In = Iniciales de quien registra en la gráfica. No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura
*NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C , si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefe
inmediato superior.
217B50002-030-05

CATALOGO DE FORMATOS 33
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA

El formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos los
bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad; para
realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin de
mantener un estricto control del mismo. Este formato deberá ser llenado por el responsable del
área de conservación o responsable médico autorizado para BS, PS o ST.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica en la que se registra el
control de la temperatura.

2 Del Equipo Registrar tipo (refrigerador, congelador, ultracongelador o


agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a
realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará un formato
por cada equipo.

3 Fecha Fecha correspondiente a la realización del control de


temperatura.

4 Grados Centígrados Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a la


temperatura que tenga el equipo (Columna: °C),
considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila:
HORAS 4, 8, 12, 16, 20 o 24). Y al término del día unir
todos los puntos mediante líneas rectas.

5 In Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control de


temperatura.

6 Responsable del Nombre del responsable del llenado.


Llenado

CATALOGO DE FORMATOS 34
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Reporte de Reacciones Transfusionales

Establecimiento que realizó las pruebas de compatibilidad Fecha

Nombre del Receptor Transfundido en

Expediente Cama Género Edad

Componente Volumen Transfundido Fecha de la Transfusión

Hora de Inicio Hora de Término

Temperatura al Inicio Temperatura al Término F.C. al Inicio F.C. al Término

Signos y síntomas de la reacción transfusional ________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD
QUE HACE EL REPORTE

*Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó la
unidad para su transfusión.
*En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión:
1° Suspenda la transfusión; rectifique la identidad de la bolsa y del receptor
2° Califique la reacción (señale con una cruz) según:
Grado I (urticaria)
Grado II (fiebre)
Grado III (escalofrío)
Grado IV (dolor lumbar, angustia,otros)
*Si la reacción es III o IV:
3° Envíe:
a) Dos muestras postransfusionales del receptor, con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente);
apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas.
b) La unidad que se estaba transfundiendo, aún sin residuos, así como el equipo de transfusión y soluciones
intravenosas que se estuvieran administrando.
*Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana, envíe a la unidad implicada al banco de sangre o servicio
de transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad), en un tubo de hemocultivo.
*Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente, se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y se
acompañará de las muestras correspondientes.
217B50002-009-05

CATALOGO DE FORMATOS 35
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REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES

El formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado para


realizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusión
que otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s), con el fin de dar el seguimiento correspondiente a
la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. El responsable del llenado de este formato es el
médico tratante. Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre, al
servicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Establecimiento que Nombre completo y/o institución del banco de sangre o
realizó pruebas de servicio de transfusión que realizó las pruebas de
compatibilidad compatibilidad sanguínea.

2 Fecha Día, mes y año en que realiza el reporte.

3 Nombre del Receptor Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del


paciente que recibió la transfusión de productos
sanguíneos.

4 Transfundido en Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabo


la transfusión de productos sanguíneos.

5 Expediente Número de expediente del paciente transfundido.

6 Cama Número de cama del paciente transfundido.

7 Género Género del paciente transfundido (femenino o masculino).

8 Edad Años cumplidos del paciente transfundido.

9 Componente Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente


(CE, PFC, CP, CRIO o ST).

10 Volumen transfundido Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión.

11 Fecha de transfusión Día, mes y año en que dio inicio la transfusión.

12 Hora de inicio Hora en que dio inicio la transfusión.

13 Hora de término Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión.

14 Temperatura al inicio Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el


paciente antes de iniciar la transfusión.

15 Temperatura al término Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el


paciente al término o interrupción de la transfusión.

CATALOGO DE FORMATOS 36
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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


16 F.C. al inicio Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la
transfusión.

17 F.C. al término Pulsaciones registradas en el paciente al término o


interrupción de la transfusión.

18 Signos y síntomas de la Descripción clínica de signos y síntomas que presente el


reacción transfusional paciente, considerados como propios de reacción
transfusional.

19 Nombre y firma del Nombre, apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de


médico o personal que quien realiza el reporte.
hace el reporte

CATALOGO DE FORMATOS 37
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Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico

Unidad Médica Fecha

Nombre del Paciente Cama / Cuarto

Servicio No. Expediente

FECHA DE LA NUM. DE CONTE HORA SIGNOS VITALES HORA VOL. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ESTADO GENERAL
TRANSFUSION UNIDAD NIDO INICIO TERMI TRANSF. APLICO LA TRANSFUSION DEL PACIENTE Y
NO OBSERVACIONES
SECUENCIA T.A. F.C. TEMP.
ANTES ________ ____ _____
DURANTE ________ ____ _____
DESPUES
ANTES ________ ____ _____
DURANTE ________ ____ _____
DESPUES
ANTES ________ ____ _____
DURANTE ________ ____ _____
DESPUES
ANTES ________ ____ _____
DURANTE ________ ____ _____
DESPUES
ANTES ________ ____ _____
DURANTE ________ ____ _____
DESPUES

RECOMENDACIONES:
1. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD
2. ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE.
3. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION, INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO, CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0.9% CUANDO ASI
SEA NECESARIO.
4. LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS.
5. LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES.
6. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL, SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION, NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE,
SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD.
7. EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD, REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION, ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO
DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION.

217B50002-010-05

38 CATALOGO DE FORMATOS
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HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO

El formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-010-


05 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta un
paciente, con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto control
transfusional del mismo. El responsable del llenado es el médico tratante.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la
transfusión.

2 Fecha Fecha en la que se llena el formato.

3 Nombre del paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del


paciente.

4 Cama/cuarto Número de cama o cuarto en el que se encuentra


internado u hospitalizado el paciente.

5 Servicio Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente.

6 Num. Expediente Número de expediente asignado al paciente.

7 Fecha de la transfusión Día, mes y año en que se realiza la transfusión.

8 Num. de unidad Número de registro del producto sanguíneo que se va a


transfundir.

9 Contenido Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE, PFC, CP,


CRIO o ST).

10 Hora inicio Hora en que se inicia la transfusión.

11 T.A. Presión arterial del paciente antes, durante y después de la


transfusión.

12 F.C. Pulso del paciente antes, durante y después de la


transfusión.

13 Temp. Temperatura axilar del paciente antes, durante y después


de la transfusión.

14 Hora término Hora en que se suspende o termina la transfusión del


producto sanguíneo.

15 Vol. Transf. Mililitros de producto sanguíneo que se transfundieron al


paciente.

CATALOGO DE FORMATOS 39
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


16 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de
aplicó la transfusión quien aplicó y supervisó la transfusión.

17 Estado general del Descripción clínica del estado general del paciente al
paciente y término o interrupción de la transfusión y en su caso motivo
observaciones. de la interrupción.

CATALOGO DE FORMATOS 40
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes

Unidad Médica Fecha

C. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________


RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________

SOLICITO A UD. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________
Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________
__________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. _______ HB. _________

TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___.


DE LA CAMA No. _________ EXP. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________
DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________
PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________
PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS.

ANTECEDENTES.
TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO)
FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________
REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________

AGO.
FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________
ABORTOS __________ FUP. _________________ FUC _________________ FUA _________________________
INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________
ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________
POLITRANSFUNDIDO _______________________

Nombre o razón social del establecimiento


_____________________________________________________________________________________________
Domicilio ____________________________________________________________ Tel. ______________________
Responsiva No. _____________________ Lic. Sanitaria ________________________________________________

ATENTAMENTE

_____________________________________________
Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión

Sello del establecimiento

217B50002-011-05

CATALOGO DE FORMATOS 41
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SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS


COMPONENTES

El formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes”


217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientos
no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre del
Instituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es el
Médico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud.

2 Fecha Fecha en que se realiza la solicitud.

3 C. Doctor(a) Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico


responsable del banco de sangre a quien se dirige la
solicitud.

4 Responsable del banco Nombre completo e institución del banco de sangre a quien
de sangre se realiza la solicitud.

5 Solicito a Ud. Se nos Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se


proporcione solicitan.

6 Unidad(es) de Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP,


CRIO o ST).

7 De grupo Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base


al sistema ABO.

8 Y Rh Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base


al sistema Rh.

9 Para ser transfundido(s) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del


al paciente paciente que será transfundido con los productos
solicitados.

10 Edad Años cumplidos del paciente.

11 Sexo Género del paciente (femenino o masculino).

12 Hto. Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente.

13 Hb. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el


paciente.

14 Tipo de transfusión Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente


(alogénica o autóloga).

CATALOGO DE FORMATOS 42
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


15 De la cama No. Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado
el paciente.

16 Exp. Número de expediente asignado al paciente.

17 Del servicio de Nombre completo del servicio en el cual se encuentra


hospitalizado el paciente.

18 Diagnóstico Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la


transfusión.

19 Motivo de transfusión Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión


de productos sanguíneos al paciente.

20 Prescrita por el doctor Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del
médico que indica la transfusión.

21 Para aplicarse el día Día, mes y año en el que está programada la transfusión
de productos sanguíneos al paciente.

22 A las Hora en que está programada la transfusión de productos


sanguíneos al paciente.

ANTECEDENTES Este apartado del formato será llenado siempre sin


excepción.

23 Transfusiones previas Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los
antecedentes transfusionales del paciente.

24 Fecha Día, mes y año en el que paciente recibió su última


transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior
sea No, se trazará un guión en este punto.

25 Donde Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió


su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.

26 Reacciones Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los
transfusionales antecedentes transfusionales del paciente.

27 Tipo Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla


presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

AGO (Antecedentes Este apartado del formato será llenado sólo cuando el
ginecobstétricos) paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de
que sea masculino este apartado quedará en blanco.

28 FUR Día, mes y año de la última regla de la paciente.

CATALOGO DE FORMATOS 43
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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


29 GESTA Número de embarazos que ha tenido la paciente en toda
su vida.

30 PARA Número de partos que ha tenido la paciente en toda su


vida.

31 Cesárea Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su


vida.

32 Abortos Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su


vida.

33 FUP Día, mes y año del último parto de la paciente.

34 FUC Día, mes y año de la última cesárea de la paciente.

35 FUA Día, mes y año del último aborto de la paciente.

36 Inducido Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto


de la paciente.

37 Espontáneo Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto


de la paciente.

38 Isoinmunización M/F Escribir Si o No según los antecedentes de


isoinmunización materno infantil de la paciente.

39 Aplicación globulina Escribir Si o No según los antecedentes con globulina Anti-


Anti-D D que tenga la paciente.

40 Politransfundido Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales


del paciente.

41 Nombre o razón social Nombre o razón social del establecimiento que solicita los
del establecimiento productos sanguíneos al ISEM.

42 Domicilio Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad,


municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el
establecimiento que solicita los productos sanguíneos.

43 Tel. Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41.

44 Responsiva No. Número de registro del responsable médico autorizado del


banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los
productos sanguíneos.

45 Licencia sanitaria Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por


COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión
que solicita los productos sanguíneos.

CATALOGO DE FORMATOS 44
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


46 Nombre y firma del Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico
responsable del banco responsable autorizado del banco de sangre o servicio de
de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.
transfusión

47 Sello del Sello del establecimiento que realiza la solicitud de


establecimiento productos de sangre.

CATALOGO DE FORMATOS 45
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos

Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE


Otros: ________________________________________
Nombre:
( ) Ordinaria ( ) Urgente

Operación el día ____________________ a las _________hs.

Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. Reserva ___________ ml.

Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora


Diagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______
Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No
¿Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la última __________________
¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No

217B50002-012-05
( ) Externo ( ) Hospitalizado
Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________
Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos

Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE


Otros: ________________________________________
Nombre:
( ) Ordinaria ( ) Urgente

Operación el día ____________________ a las _________hs.

Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. Reserva ___________ ml.

Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora


Diagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______
Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No
¿Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la última __________________
¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No
217B50002-012-05

( ) Externo ( ) Hospitalizado
Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________
Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)

CATALOGO DE FORMATOS 46
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS

RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______

No. DE GRUPO
NOMBRE DONADOR Mayor Menor Coombs
BOLSA Rh

AUTOCONTROL

RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles


OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________
HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________

HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________


NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________

217B50002-012-05

EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS

RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______

No. DE GRUPO
NOMBRE DONADOR Mayor Menor Coombs Otros
BOLSA Rh

AUTOCONTROL

RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles


OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________
HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________

HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________


NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________

217B50002-012-05

CATALOGO DE FORMATOS 47
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS

El formato “Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos” 217B50002-012-05


será utilizado para solicitar productos sanguíneos al banco de sangre o servicio de transfusión
del hospital en el cual está hospitalizado el paciente, con el fin de que se realicen las pruebas de
compatibilidad correspondientes para su uso terapéutico. El responsable del llenado de este
formato es el médico tratante. Se llena en original y dos copias.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


ANVERSO DEL FORMATO
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
1 Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
paciente para quien se solicitan los productos sanguíneos.

2 Por Cruzar con una “X” una sola opción: Sangre, Plasma o
C.E.

3 Otros Tipo de producto sanguíneo solicitado. *NOTA: Solo será


llenado este punto si la opción deseada no está descrita en el
punto anterior.

4 Ordinaria Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el


producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico
programado.

5 Urgente Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el


producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico
urgente.

6 Operación el día Día, mes y año en que se recibe la solicitud. *NOTA: Este
punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio
de transfusión que reciba la solicitud.

7 A las Hora en la que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto será


llenado por el personal del banco de sangre o servicio de
transfusión que reciba la solicitud.

8 inmediata Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los
productos sanguíneos de forma inmediata.

9 o en quirófano Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los
productos sanguíneos durante el transoperatorio del
paciente.

10 Reserva Mililitros del producto sanguíneo solicitado que el médico


tratante desea que sean cruzados para uso terapéutico
posterior.

11 Grupo sanguíneo ABO Tipo de sangre del sistema ABO del paciente.

CATALOGO DE FORMATOS 48
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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


12 y Rh (D) Tipo de sangre del sistema Rh del paciente.

13 Se ignora Cruzar con una “X” sólo en caso de que se desconozca el


tipo de sangre del paciente.

14 Diagnóstico Diagnóstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos


sanguíneos.

15 Hb. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos que tiene el


paciente en sangre circulante.

16 Hto. Porcentaje de glóbulos rojos que tiene el paciente en


sangre circulante.

17 Edad Años cumplidos por el paciente.

18 Género Género al que pertenece el paciente (femenino o


masculino).

19 Transfusiones previas Tachar con una “X” sólo una opción: Si o No, en base a
los antecedentes transfusionales del paciente.

20 Reacciones Si o No.
postransfusionales

21 Fecha de la última Día, mes y año en la que el paciente presentó reacción


postranfusional por última vez.

22 Embarazos previos Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No.

23 Productos con Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No.
enfermedad hemolítica

24 Externo Cruzar con una “X” solo en caso de que el paciente no se


encuentre internado en el hospital.

25 Hospitalizado Cruzar con una “X” solo en caso se encuentre ya


hospitalizado.

26 Servicio Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado


el paciente.

27 No. de cama Número de cama asignada al paciente.

28 Expediente Número de expediente asignado al paciente.

29 Solicita Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del


médico tratante que solicita los productos sanguíneos.

30 Fecha Fecha en la que se solicitan los productos sanguíneos.

CATALOGO DE FORMATOS 49
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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


31 Hora Hora en la que se solicitan los productos sanguíneos.

32 Recibió la solicitud Nombre de la persona que recibe la solicitud.

33 Fecha Fecha en la que se recibe la solicitud.

34 Hora Hora en la que se recibe la solicitud.

REVERSO DEL FORMATO


Responsable del llenado: Químico(a) o Técnico(a) Laboratorista Clínico(a) que realiza las
pruebas de compatibilidad sanguínea.
NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION
35 Receptor Gpo. Resultado del tipo de sangre del individuo que recibirá el
tejido sanguíneo (paciente) en base al sistema ABO.

36 Rh Resultado del tipo de sangre del paciente en base al


sistema Rh.

37 No. de bolsa Número de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para


realizar las pruebas de compatibilidad.

38 Nombre donador Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del(los)


individuo(s) que donó el tejido sanguíneo de la(s)
unidad(es) en cuestión.

39 Grupo Rh Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh.

40 Mayor Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sanguínea


(C=Compatible o I=Incompatible).

41 Menor Resultado de la prueba menor de compatibilidad


sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible).

42 Coombs Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o


I=Incompatible).

43 “En blanco” Resultado de otras pruebas específicas que se realicen


(C=Compatible o I=Incompatible). *NOTA: Describir el nombre
de la prueba realizada.

44 Autocontrol Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o


I=Incompatible).

45 Otros estudios Otros estudios realizados y resultados de los mismos. Ej.


Anticuerpos irregulares.

46 Observaciones Describir cualquier eventualidad en las pruebas de


compatibilidad realizadas.

CATALOGO DE FORMATOS 50
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


47 Hora y fecha de solicitud Hora, día, mes y año en el que se solicita la realización de
de pbas. comp. las pruebas de compatibilidad.

48 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


efectuó pbas. comp. quien realizó las pruebas de compatibilidad.

49 Hora y fecha de entrega Hora, día, mes y año en que se entregan los productos
de productos sanguíneos.

50 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


entrega los productos quien entrega los productos sanguíneos.

51 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


recibe los productos quien recibe los productos sanguíneos.

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Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos


Relación de muestras enviadas del: Banco de Sangre Puesto de Sangrado

Al Banco de Sangre

Fecha de Extracción Fecha de Envío Hora de Envío

Responsable del Envío Firma

Fecha y Hora de Llegada Recibió

SEXO RESULTADOS
NUMERO
PROGRESIVO
NOMBRE DEL DISPONENTE OTROS
M F VIH AgSHB HVC CHAGAS

Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________
Sello del banco de sangre que recibe:
217B50002-026-05

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SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS

El formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05


será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector salud
público y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudios
serológicos de unidades de sangre, con el fin de liberar los productos sanguíneos
correspondientes. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable
del banco de sangre.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Relación de muestras Nombre completo e institución del banco de sangre que
enviadas del envía las muestras sanguíneas para la realización de
estudios serológicos.

2 Al banco de sangre Nombre completo e institución del banco de sangre al cual


se le envían las muestras sanguíneas.

3 Fecha de extracción Día, mes y año en que se realizó la extracción de las


muestras sanguíneas que se envían.

4 Fecha de envío Día, mes y año en la que salen del banco de sangre las
muestras de sangre a enviar.

5 Hora de envío Hora en la que salen las muestras sanguíneas del banco
de sangre para su envío.

6 Responsable del envío Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del


responsable médico del banco de sangre que envía las
muestras sanguíneas.

7 Firma Firma del médico responsable del banco de sangre que


envía las muestras sanguíneas.

9 Fecha y hora de llegada Hora, día, mes y año en el que el banco de sangre
destinatario recibe las muestras de sangre.

10 Recibió Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre
destinatario.

11 Número progresivo Número asignado a la muestra de sangre correspondiente.

12 Nombre del disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del


disponente de la muestra de sangre.

13 Sexo M Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del
disponente sea masculino.

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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


14 Sexo F Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del
disponente sea femenino.

15 VIH Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)


para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida.

16 AgSHB Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)


para determinar Virus de Hepatitis B.

17 HVC Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)


para determinar Virus de Hepatitis C.

18 Chagas Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s)


para determinar Tripanosoma Cruzi.

19 Otros Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizado


para la liberación de productos sanguíneos.

20 Observaciones Describir cualquier eventualidad y/o especificación de las


pruebas realizadas.

21 Sello del banco de Sello del banco de sangre que realizó los estudios
sangre que recibe serológicos.

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Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional

No. de Egreso Fecha de Egreso Hora de Egreso

Institución

Dirección No. de Licencia Sanitaria

Responsable Paciente

Fecha Fecha
Componente Vol. Unidad Gpo. Rh
extracción caducidad

Donador

Donador

Donador

Donador

Donador

Donador

Donador
TOTAL

UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A:
AgSHB, VIH, VHC, VDRL/RPR, E. CHAGAS, BRUSELLA Y PLASMODIUM. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION.

CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______


OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Responsable Entrega Recibe

______________________________ _____________________________
Nombre y firma Nombre y firma
217B50002-013-05

CATALOGO DE FORMATOS
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EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO


INTERINSTITUCIONAL

El formato “Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional”


217B50002-013-05 será utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguíneos a
quien los solicite mediante la “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus
Componentes”, con el fin de notificar al solicitante las características de las unidades otorgadas.
Este formato deber ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación o
personal que realice las pruebas de compatibilidad sanguínea. Se llena en original y copia.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 No. de egreso Número consecutivo correspondiente al formato, de
acuerdo al control que de ellos se realice.

2 Fecha de egreso Día, mes y año en que se entregan los productos


sanguíneos solicitados.

3 Hora Hora en que se entregan los productos sanguíneos


solicitados.

4 Institución Nombre completo e institución a la que pertenece el banco


de sangre que proporciona los productos sanguíneos.

5 Dirección Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad


y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el
banco de sangre que proporciona los productos
sanguíneos.

6 No. de licencia sanitaria Número de la licencia sanitaria que autoriza al


establecimiento a funcionar como banco de sangre.

7 Responsable Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del


responsable médico del banco de sangre.

8 Paciente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del


paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de
compatibilidad sanguínea. *NOTA: En caso de que la solicitud
no sea dirigida para un paciente en específico, trazar un guión en
este rubro.

9 Componente ST, CE, PFC, CP o CRIO

10 Vol. Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguíneo


correspondiente.

11 Unidad Número de registro de la unidad que se va a otorgar.

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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


12 Gpo. Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, en
base al sistema ABO.

13 Rh Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, en


base al sistema Rh.

14 Fecha extracción Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtener
la unidad correspondiente.

15 Fecha caducidad Día, mes y año en que caducará el producto sanguíneo


contenido en la unidad correspondiente.

16 Donador Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador


de tejido sanguíneo de la unidad correspondiente.

17 Con pruebas de Cruzar con una “X” sólo en caso de haber realizado las
compatibilidad pruebas de compatibilidad sanguínea necesarias para la
transfusión.

18 Sin pruebas de Cruzar con una “X” sólo en caso de que el(los) producto(s)
compatibilidad solicitado(s) no están dirigidos a un paciente en específico.

19 Observaciones Describir cualquier eventualidad o especificación


relacionada con las unidades de sangre que se otorgan.

20 Responsable entrega Nombre(s), apellido paterno y apellido materno de quien


entrega los productos sanguíneos.

21 Recibe Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


quien recibe los productos sanguíneos.

CATALOGO DE FORMATOS
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Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados

Unidad Médica Fecha

Rh POSITIVOS NEGATIVOS

GRUPO C.E. P.F.C. C.P. CRIOS C.E. P.F.C. C.P. CRIOS

AB

217B50002-014-05

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados

Unidad Médica Fecha

Rh POSITIVOS NEGATIVOS

GRUPO C.E. P.F.C. C.P. CRIOS C.E. P.F.C. C.P. CRIOS

AB

217B50002-014-05

CATALOGO DE FORMATOS
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HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS

El formato “Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados” 217B50002-014-05 será utilizado


para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que
cuenta el banco de sangre, con el fin de tener un control diario de los productos sanguíneos. Este
formato deberá ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Se anotará el nombre de la unidad médica donde se
requisita el formato.
2 Fecha Día, mes y año en que se llena este formato.

COLUMNAS: POSITIVOS
3 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh positivo”
Fila: O liberados.

4 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh


Fila: O positivo” liberados.

5 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh positivo”


Fila: O liberados.

6 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh positivo” liberados.


Fila: O
7 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh positivo”
Fila: A liberados.

8 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh


Fila: A positivo” liberados.

9 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh positivo”


Fila: A liberados.

10 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh positivo” liberados.


Fila: A
11 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh positivo”
Fila: B liberados.

12 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh


Fila: B positivo” liberados.

13 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh positivo”


Fila: B liberados.

14 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh positivo” liberados.


Fila: B

CATALOGO DE FORMATOS
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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


15 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh
Fila: AB positivo” liberados.

16 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh


Fila: AB positivo” liberados.

17 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh


Fila: AB positivo” liberados.

18 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh positivo”


Fila: AB liberados.

COLUMNAS: NEGATIVOS
NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION
19 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh
Fila: O negativo” liberados.

20 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh


Fila: O negativo” liberados.

21 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh


Fila: O negativo” liberados.

22 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh negativo”


Fila: O liberados.

23 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh


Fila: A negativo” liberados.

24 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh


Fila: A negativo” liberados.

25 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh


Fila: A negativo” liberados.

26 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh negativo” liberados.


Fila: A
27 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh
Fila: B negativo” liberados.

28 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh


Fila: B negativo” liberados.

29 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh


Fila: B negativo” liberados.

30 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh negativo” liberados.


Fila: B

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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


31 Columna: C.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh
FILA: AB negativo” liberados.

32 Columna: P.F.C. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh


Fila: AB negativo” liberados.

33 Columna: C.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh


Fila: AB negativo” liberados.

34 Columna: CRIOS Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh negativo”


Fila: AB liberados.

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Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

PRODUCTO

Hematocrito
Tipo de sangre:
Hemoglobina
VHC
VIH
VDRL
Rh: Ags HB
Brucella
Chagas

No. de unidad:

Conservar a: ___________ °C

Volumen: ______________ ml.

Disponente:

Extracción: _____________________ Caducidad: _____________________

Hora de extracción: _______________________

Anticoagulante: __________________________

217B50002-015-05

CATALOGO DE FORMATOS
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PRODUCTO

El formato “Producto” 217B50002-015-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos
fraccionados con el fin de identificarlos. El responsable del llenado de este formato es el médico
responsable del área de fraccionamiento y conservación.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Producto Producto sanguíneo del que se trate (concentrado
eritrocitario, plasma fresco congelado, plasma envejecido,
concentrado plaquetario o crioprecipitado).

2 Tipo de sangre Tipo de sangre en base al sistema ABO.

3 Rh Tipo de sangre en base al sistema Rh.

4 Hematocrito Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del


disponente.

5 Hemoglobina Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el


disponente.

6 VHC Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero


del disponente.

7 VIH Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia


Adquirida realizada al suero del disponente.

8 VDRL Resultado de la prueba para la determinación de sífilis


realizada al suero del disponente.

9 Ags HB Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero


del disponente.

10 Brucella Resultado de la prueba para la determinación de brucella


realizada al suero del disponente.

11 Chagas Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del


disponente.

12 No. De unidad Número de registro asignado a la unidad correspondiente.

13 Conservar a Grados centígrados a los que debe de conservarse el


producto sanguíneo en cuestión.

14 Volumen Mililitros de productos sanguíneos contenidos en la bolsa.

CATALOGO DE FORMATOS
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NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


15 Disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del
donador.

16 Extracción Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtener


la unidad de sangre total.

17 Caducidad Día, mes y año en el que el producto sanguíneo contenido


en la bolsa va a caducar.

18 Hora de extracción Hora en el que se realizó la sangría para obtener la sangre


total del donador.

19 Anticoagulante Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa


recolectora de sangre.

CATALOGO DE FORMATOS
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Gobierno del Estado de


Instituto
Mé i de Salud del Estado de
Coordinación
Mé i de
Centro
S l d Estatal de la Transfusión
S í

PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES

DISPONENTE:
RECEPTOR:

No. de unidad:

GPO. SANGUINEO Y RH:


INSTITUCION:

FECHA HORA PRODUCTO:

217B50002-016-05

CATALOGO DE FORMATOS
65
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PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES

El formato “Pruebas Cruzadas Compatibles” 217B50002-016-05 será utilizado para etiquetar


los productos sanguíneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al
médico tratante las características de la unidad que se le envía. Este formato deberá ser llenado
por el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. El responsable del
llenado del catálogo es el médico.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Disponente Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador
del tejido sanguíneo.

2 Receptor Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del


paciente que recibirá por transfusión el producto
sanguíneo.

3 No. de unidad Número de registro de la unidad correspondiente.

4 Gpo. sanguíneo y Rh Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh.

5 Institución Nombre completo e institución a la cual se envía el


producto sanguíneo.

6 Fecha Día, mes y año en el que se envía el producto sanguíneo.

7 Hora Hora en la que se envía el producto sanguíneo.

8 Producto Producto sanguíneo contenido en la unidad enviada.

CATALOGO DE FORMATOS
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Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Control de Calidad Suero de Coombs

Unidad Médica Fecha

CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo

Marca

Procedencia

Fecha de caducidad

Lote

Instructivo o inserto

Etiqueta

Tapón

Color

Apariencia o aspecto

Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Hemólisis

Aglutinaciones inespecíficas

37°C
Especificidad células
al 5%
4 - 6°C

Avidez células al 10%

Titulación células al 2%

Potencia

Resultado final

Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________


217B50002-017-05

CATALOGO DE FORMATOS
67
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CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS

El formato “Control de Calidad Suero de Coombs” 217B50002-017-05 será utilizado para


realizar el control de calidad del Suero de Coombs, con el fin de mantener un registro escrito del
análisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista
encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.

2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.

CARACTERISTICAS FÍSICAS
3 Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo

4 Marca Marca del reactivo impreso en la etiqueta.

5 Procedencia Compra emergente o compra por licitación.

6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impresa en


la etiqueta.

7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la


etiqueta.

8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene.

9 Etiqueta Color de la etiqueta.

10 Tapón Color del tapón y color de la rosca.

11 Color Color del reactivo.

12 Apariencia o aspecto Características del reactivo: Turbio, cristalino o


transparente.

ALMACENAMIENTO
13 Temperatura Temperatura en grados centígrados que registra el
refrigerador que conserva al reactivo en el momento de
sacarlo para su análisis.

14 Refrigerador Nombre o número del refrigerador en el cual se está


conservando al reactivo.

CATALOGO DE FORMATOS
68
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CARACTERISTICAS FUNCIONALES
NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION
15 Hemólisis

16 Aglutinaciones
inespecíficas

17 Especificidad células al
5%: 37°C

18 Especificidad células al
5%: 4 - 6°C

19 Avidez células al 10%

20 Titulación células al 2%

21 Potencia

22 Resultado final

23 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


realizó quien realiza el control de calidad.

CATALOGO DE FORMATOS
69
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Control de Calidad Albumina Humana

Unidad Médica Fecha

CARACTERISTICAS FISICAS

Nombre comercial del reactivo

Marca

Procedencia

Fecha de caducidad

Lote

Instructivo o inserto

Etiqueta

Tapón

Color

Apariencia o aspecto

Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador

CARACTERISTICAS FUNCIONALES

Aglutinaciones inespecíficas

Potencialización

Resultado final

Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________

217B50002-018-05

CATALOGO DE FORMATOS
70
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA

El formato “Control de Calidad Albumina Humana” 217B50002-018-05 será utilizado para


realizar el control de calidad de la albúmina humana, con el fin de mantener un registro escrito del
análisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista
clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.

2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.

CARACTERISTICAS FISICAS
3 Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo

4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.

5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:


Compra emergente o Compra por licitación.

6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en


la etiqueta.

7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la


etiqueta.

8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no


instructivo o inserto.

9 Etiqueta Color de la etiqueta.

10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.

11 Color Color del reactivo.

12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.

ALMACENAMIENTO
13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el
que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de
sacarlo para su análisis.

14 Refrigerador Nombre del refrigerador y/o número.

CATALOGO DE FORMATOS
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CARACTERISTICAS FUNCIONALES

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


15 Aglutinaciones
inespecíficas

16 Potencialización

17 Resultado final Pasa o no pasa

18 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


realizó quien realiza el control de calidad.

CATALOGO DE FORMATOS
72
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Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”

Unidad Médica Fecha

CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo

Marca

Procedencia

Fecha de caducidad

Lote

Instructivo o inserto

Etiqueta

Tapón

Color

Apariencia o aspecto

Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Hemólisis

Aglutinaciones inespecíficas

37°C
Especificidad células
al 5%
4 - 6°C

Avidez células al 10%

Titulación células al 2%

Potencia

Resultado final

Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________


217B50002-019-05

CATALOGO DE FORMATOS
73
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CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “A”

El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” 217B50002-019-05


será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A, con el fin de
mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de este formato es
el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.

2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el análisis del


antisuero.

CARACTERISTICAS FISICAS
3 Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo

4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.

5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:


Compra emergente o Compra por licitación.

6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en


la etiqueta.

7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la


etiqueta.

8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no


instructivo o inserto.

9 Etiqueta Color de la etiqueta.

10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.

11 Color Color del reactivo.

12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.

ALMACENAMIENTO
13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el
que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de
sacarlo para su análisis.

14 Refrigerador Nombre del refrigerador y/o número.

CATALOGO DE FORMATOS
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CARACTERISTICAS FUNCIONALES
NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION
15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control.

16 Aglutinaciones Si o No, en base al análisis con células control.


inespecíficas

17 Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de


5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se
mide calificando con cruces)

18 Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de


5%: 4 - 6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se
mide calificando con cruces)

19 Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos


frente a los antígenos que les dieron origen medido en
tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la
media de valores de dos ensayos).

20 Titulación células al 2% Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes


en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la
mayor dilución a la que se observa aglutinación
macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048

21 Potencia Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de


reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide
calificando con puntos.

22 Resultado final Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien


realiza el control de calidad determina la calidad del
reactivo y lo califica.

23 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


realizó quien realiza el control de calidad.

CATALOGO DE FORMATOS
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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”

Unidad Médica Fecha

CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo

Marca

Procedencia

Fecha de caducidad

Lote

Instructivo o inserto

Etiqueta

Tapón

Color

Apariencia o aspecto

Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Hemólisis

Aglutinaciones inespecíficas

37°C
Especificidad células
al 5%
4 - 6°C

Avidez células al 10%

Titulación células al 2%

Potencia

Resultado final

Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________


217B50002-020-05

CATALOGO DE FORMATOS
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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “B”

El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”


217B50002-020-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero
hemoclasificador Anti B, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado.
El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a)
laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica donde se requisita
el formato.
2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.

CARACTERISTICAS FÍSICAS
3 Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo

4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.

5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:


compra emergente o compra por licitación.

6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en


la etiqueta.

7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la


etiqueta.

8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no


instructivo o inserto.

9 Etiqueta Color de la etiqueta.

10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.

11 Color Color del reactivo.

12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.

ALMACENAMIENTO
13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el
que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de
sacarlo para su análisis.

14 Refrigerador Nombre del refrigerador y/o número.

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CARACTERISTICAS FUNCIONALES
NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION
15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control.

16 Aglutinaciones Si o No, en base al análisis con células control.


inespecíficas
17 Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de
5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se
mide calificando con cruces)

18 Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de


5%: 4 - 6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se
mide calificando con cruces)

19 Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos


frente a los antígenos que les dieron origen medido en
tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la
media de valores de dos ensayos).

20 Titulación células al 2% Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes


en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la
mayor dilución a la que se observa aglutinación
macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048

21 Potencia Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de


reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide
calificando con puntos.

22 Resultado final Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien


realiza el control de calidad determina la calidad del
reactivo y lo califica.

23 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


realizó quien realiza el control de calidad.

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Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”

Unidad Médica Fecha

CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo

Marca

Procedencia

Fecha de caducidad

Lote

Instructivo o inserto

Etiqueta

Tapón

Color

Apariencia o aspecto

Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES
Hemólisis

Aglutinaciones inespecíficas

37°C
Especificidad células
al 5%
4 - 6°C

Avidez células al 10%

Titulación células al 2%

Potencia

Resultado final

Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________


217B50002-021-05

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CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “AB”

El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” 217B50002-021-05


será utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB, con el fin
de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es
el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica que requisita el
formato.

2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.

CARACTERISTICAS FISICAS
3 Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo

4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.

5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:


Compra emergente o Compra por licitación.

6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en


la etiqueta.

7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la


etiqueta.

8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no


instructivo o inserto.

9 Etiqueta Color de la etiqueta.

10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.

11 Color Color del reactivo.

12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.

ALMACENAMIENTO
13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el
que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de
sacarlo para su análisis.

14 Refrigerador Nombre del refrigerador y/o número.

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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

CARACTERISTICAS FUNCIONALES
NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION
15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control.

16 Aglutinaciones Si o No, en base al análisis con células control.


inespecíficas
17 Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de
5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se
mide calificando con cruces)

18 Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de


5%: 4 - 6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se
mide calificando con cruces)

19 Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos


frente a los antígenos que les dieron origen medido en
tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la
media de valores de dos ensayos).

20 Titulación células al 2% Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes


en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la
mayor dilución a la que se observa aglutinación
macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048

21 Potencia Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de


reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide
calificando con puntos.

22 Resultado final Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien


realiza el control de calidad determina la calidad del
reactivo y lo califica.

23 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


realizó quien realiza el control de calidad.

CATALOGO DE FORMATOS
81
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”

Unidad Médica Fecha

CARACTERISTICAS FISICAS
Nombre comercial del reactivo
Marca
Procedencia
Fecha de caducidad
Lote
Instructivo o inserto
Etiqueta
Tapón
Color
Apariencia o aspecto
Temperatura
Almacenamiento
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES

Hemólisis
Aglutinaciones inespecíficas

Especificidad células al 37°C


5% 4°C
Avidez células al 40%
Titulación Células al 2% ASB
Células al 11% SSI
Potencia
Resultado final

Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________

217B50002-022-05

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CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D”

El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” 217B50002-022-05


será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D, con el fin de
mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la)
químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre completo de la unidad médica que requisita el
formato.

2 Fecha Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.

CARACTERISTICAS FISICAS
3 Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta.
reactivo

4 Marca Marca impresa en la etiqueta del reactivo.

5 Procedencia Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo:


compra emergente o compra por licitación.

6 Fecha de caducidad Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en


la etiqueta.

7 Lote Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la


etiqueta.

8 Instructivo o inserto Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no


instructivo o inserto.

9 Etiqueta Color de la etiqueta.

10 Tapón Color del bulbo y color de la rosca del tapón.

11 Color Color del reactivo.

12 Apariencia o aspecto Turbio o transparente.

ALMACENAMIENTO
13 Temperatura Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el
que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de
sacarlo para su análisis.

14 Refrigerador Nombre del refrigerador y/o número.

CATALOGO DE FORMATOS
83
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

CARACTERISTICAS FUNCIONALES
NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION
15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control.

16 Aglutinaciones Si o No, en base al análisis con células control.


inespecíficas
17 Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de
5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se
mide calificando con cruces)

18 Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de


5%: 4°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron
origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se
mide calificando con cruces)

19 Avidez células al 40% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos


frente a los antígenos que les dieron origen medido en
tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la
media de valores de dos ensayos).

20 TITULACIÓN: Células al Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes


2% ASB en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la
mayor dilución a la que se observa aglutinación
macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048

21 TITULACIÓN: Células al Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de


11% SSI reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide
calificando con puntos.

22 Potencia Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien


realiza el control de calidad determina la calidad del
reactivo y lo califica.

23 Resultado final Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


quien realiza el control de calidad.

24 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de


realizó quien realiza el control de calidad.

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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios

Unidad Médica

Fecha
No. Fecha Leucos Leucos % Nombre y firma de
fracciona Unidad Hora Aditivo Peso Vol. Hemólisis Hto.
prog. caducidad ml x 10 totales x 10 Leucorreducción quien realizó
miento

217B50002-023-05

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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS

El formato “Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios” 217B50002-


023-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios
almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registro
escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de éste formato es el(la) químico(a) o
técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 Unidad Médica Nombre completo de la Unidad Médica donde se realiza la
bitácora.

2 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.

3 COLUMNA: Fecha Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre


fraccionamiento total para obtener el concentrado eritrocitario
correspondiente.

4 COLUMNA: Unidad Número asignado a la unidad en cuestión.

5 COLUMNA: Fecha Día, mes y año en el que el concentrado eritrocitario


caducidad caducará.

6 COLUMNA: Hora Hora en la que se fraccionó la sangre total para obtener el


concentrado eritrocitario.

7 COLUMNA: Aditivo Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa


satélite donde se recolecta el concentrado eritrocitario.

8 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario.

9 COLUMNA: Vol. Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la


bolsa.

10 COLUMNA: Hemólisis Si o No: en base a la presencia o no de hemólisis en el


concentrado eritrocitario.

11 COLUMNA: Hto. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad.

12 COLUMNA: Leucos Número de leucocitos obtenidos de una muestra del


ml.x10 concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER

13 COLUMNA: Leucos Número de leucocitos en el volumen total del concentrado


totales x10 eritrocitario contenido en la bolsa.

14 COLUMNA: % Porcentaje de leucorreducción obtenido.


leucorreducción

15 COLUMNA: Nombre y Apellido paterno y firma de quien realizó el control de


firma de quien realizó calidad.

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Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios

No. Fecha Leucos Plaquetas


Unidad Peso Vol. pH G.R. % Leucorreducción Rendimiento Nombre y firma de quien realizó
prog. obtención totales totales

217B50002-025-05

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BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

El formato “Bitácora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios” 217B50002-025-


05 será utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en
un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El
responsable del llenado del formato es el(la) Químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a)
encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.

2 COLUMNA: Fecha Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre


obtención total para obtener el concentrado plaquetario
correspondiente.

3 COLUMNA: Unidad Número asignado a la unidad en cuestión.

4 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario.

5 COLUMNA: Vol. Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa.

6 COLUMNA: pH Ph de la unidad.

7 COLUMNA: G.R. Resultado de la cuenta de glóbulos rojos realizado a la


unidad.

8 COLUMNA: Leucos Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad.


totales
9 COLUMNA: % Resultado del porcentaje de leucorredución realizado a la
leucorreducción unidad.

10 COLUMNA: Plaquetas Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad.


totales

11 COLUMNA: Rendimiento obtenido de la unidad.


Rendimiento

12 COLUMNA: Nombre y Apellido paterno y firma de quien realizó el control de


firma de quien realizó calidad.

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Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total

No. Fecha Unidad Tiempo de Peso Vol. Anticoagula Hemólisis Aire y/o Gpo Hto Hb Leucos Plaquet Plaquet Nombre de
prog. obtención extracción nte coágulos Rh ml x 10 ml x 10 totales quien realizó
Inicio Término

217B50002-028-05

89 CATALOGO DE FORMATOS
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BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL

El formato “Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total” 217B50002-028-05 será


utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o
enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del análisis
realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista
clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.

2 COLUMNA: Fecha Día, mes y año en que se realizó la sangría para obtener la
obtención unidad de sangre correspondiente.

3 COLUMNA: Unidad Número asignado a la unidad en cuestión.

4 COLUMNA: Tiempo de Hora en la que inicia la recolección de la sangre total


extracción / inicio contenida en la unidad.

5 COLUMNA: Tiempo de Hora en la que termina la recolección de la sangre total


extracción / término contenida en la unidad.

6 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de sangre total.

7 COLUMNA: Vol. Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa.

8 COLUMNA: Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recolección


Anticoagulante

9 COLUMNA: Hemólisis Presencia o no de hemólisis

10 COLUMNA: Aire y/o Tamaño de la burbuja de aire expresado en milímetros y


coágulos presencia o no de coagulos

11 COLUMNA: Gpo. Rh Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al


sistema ABO y Rh.

12 COLUMNA: Hto Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre


total.

13 COLUMNA: Hb Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la


unidad de sangre total.

14 COLUMNA: Leucos ml x Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad


10

CATALOGO DE FORMATOS
90
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


15 COLUMNA: Plaquet ml Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad
x 10

16 COLUMNA: Plaquet Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la


totales unidad
17 COLUMNA: Nombre y Iniciales de la persona que realizó el control de calidad.
firma de quien realizó

18 COLUMNA: Nombre y Firma de quien realizó el control de calidad.


firma de quien realizó

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RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México


Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Bitácora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados

Unidad Médica Fecha

Fecha
No.
fracciona Unidad Color apariencia Peso Vol. G.R. Nombre y firma de quien realizó
prog.
miento

217B50002-024-05

CATALOGO DE FORMATOS
92
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS

El formato “Bitácora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados” 217B50002-


024-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados
almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registro
escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o
técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION


1 COLUMNA: No. prog. Número progresivo correspondiente.

2 COLUMNA: Fecha Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre


fraccionamiento total para obtener el plasma fresco congelado
correspondiente.

3 COLUMNA: Unidad Número asignado a la unidad en cuestión.

4 COLUMNA: Color y/o apariencia del plasma fresco congelado.


Color/apariencia

5 COLUMNA: Peso Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado.

6 COLUMNA: Vol. Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa.

7 COLUMNA: G.R. Si o No, en base a la presencia o no de glóbulos rojos.

8 COLUMNA: Nombre y Apellido paterno y firma de quien realizó el control de


firma de quien realizó calidad.

CATALOGO DE FORMATOS
93
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

VI.- VALIDACION

_____________________________________________
DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE
DIRECTOR GENERAL DEL ISEM

___________________________________________ __________________________________________
LIC. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ
Coordinador de Administración y Finanzas Coordinador de Servicios de Salud

___________________________________________ _________________________________________
L.A.E. MARTHA MEJIA MARQUEZ DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA
Jefe de Unidad de Modernización Administrativa Director de Salud del ISEM

_________________________________________
DRA. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR
Jefe del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

CATALOGO DE FORMATOS
94
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

VII.- CREDITOS

CF 088
Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios
de Transfusión Sanguínea del Instituto de Salud del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
Centro Estatal de Transfusión Sanguínea
Elaboró:
Dra. Isis María López Baltazar
M.A.S.S. Brenda Iliana Córdova Hernández
Colaboración Especial:
Dr. Eustaquio Martínez Martínez
Dra. Iracema Sánchez Romo
Q.F.B. Araceli Díaz Casillas
Dra. Hilda Castro Vera
Dr. Efraín Zaldívar Valdés
Agradecimientos
Dra. Reyna María de Lourdes López Gutiérrez. Responsable del BS del H.G. “ALM”
Dr. Ignacio Juárez Tavera. Responsable del BS del H.G. de Cuautitlán
Dr. Arturo Calderón Gómez. Responsable del BS del H.G. de Atizapán
Dra. Patricia González González. Responsable del BS del H.G. de Ecatepec
Dra. María Teresa Lozano Vega. Responsable del BS del H.G. de Tlalnepantla
Dr. Octavio Escalona Hernández. Responsable del BS del H.G. de Tenancingo
Dra. María Esther Arce Campuzano. Responsable del BS del H.G. de Tejupilco
Dr. Pedro García Ramírez. Responsable del BS del H.G. de Nezahualcoyotl
Dr. Armando González Hernández. Responsable del ST del H.G. de Naucalpan
Responsables de su Integración.
P.L.C.P .y A.P. Geovanna Paola Salazar Ortiz
L.A.E. Martha Ivonne Romero Hernández
C. José Luis García Rodríguez

Toluca, México
Agosto, 2005

CATALOGO DE FORMATOS
95
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

VIII. ACTUALIZACION

“RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE


TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM ”, Toluca, México, Agosto de 2005.

CATALOGO DE FORMATOS
96