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Chirurgie des arthroses

des doigts et de la
rhizarthrose
Christian Dumontier
Service de Chirurgie Plastique, Reconstructrice
et Esthétique, Chirurgie de la Main,
Hôpital St Roch, Nice

Ah bon, l’arthrose ça s’opère ?

• Non !
• On opère des symptômes:
• Douleur,
• Déformation
• Raideur
• Tumeur

Les techniques chirurgicales sont limitées

• Arthrodèse,

• Résection articulaire (+/- interposition +/-


stabilisation),

• Remplacement prothétique (uni ou bi-polaire),

• Dénervation,

Chirurgie préventive ?

Quelles arthroses peut-on opérer ?

• Arthrose post-traumatique ou post-infectieuse


• Arthrose(s) dégénératives
• IPD et rhizarthrose
• IPP
• MP
• Prévalence très élevée de l’arthrose digitale (2/3 ♀, 1/2 ♂ >
55 ans - Dahaghin 2005), symptomatique dans 20% des cas,
sans corrélation des symptômes avec l’évolution (Maheu
2007)

• La gêne fonctionnelle peut être importante, semblable à


celle de la PR (Slatkowsky 2007), identique entre le pouce et
les doigts longs (Spacek 2004 -résultats controversés) van Saase Ann Rheum Dis
1989

L’arthrose IPD
De quoi se plaignent les
patient(e)s ?

• Esthétique ☞ mini-lift

• Douleur ☞ Arthrodèse

• Raideur ☞ Az (> Prothèses)

• Fonction souvent bonne

• Tumeur ☞ Chirurgie du kyste


mucoïde

• Déformation unguéale

Arthrodèse

• Pas (peu) de retentissement sur


la fonction

• Position: rectitude > légère


flexion

• Techniques de fixation variables


(mobilisation précoce)

Arthrodèse - Résultats et complications

• 90% à 95% de consolidation


• Satisfaction élevée
• PSA, sinon raideur, sepsis,
position vicieuse....

• Littérature
• Herbert screw: 95% Lamas Gomez C .and al. J South Orthop Ass. 2003;12,154-159
• Herbert screw:93% El-HadidiS, Al-Kdah Hand Surg 2003;8:21-24
• Acutrak screw: 88% Brutus JP. and al. J Hand Surg(Am) 2006;31: 85-89
• Kirschner or Herbert: 89,4% Stern PJ and al. J Hand Surg(Am) 1992;17:1139-1145
• Kirschner wire: 96% Zavitsanos G and al. Hand Surg. 1999;4:51-55

Pas d’indications de prothèses

• Petits modèles

• Section de l’extenseur

• Raideur et/ou instabilité

• Usure

Correction esthétique ?

• Grosse demande des patient(e)s


• Associée aux techniques précédentes

• Isolée ?
• Risque de récidive ?

• Risque d’aggravation de l’arthrose ?


• ➘ mobilité 50%, ➚douleur 10% (?)
• Pas de séries


Arthrose IPD et kystes mucoïdes

• De nombreux auteurs considèrent les


exostoses péri-articulaires comme ayant un
rôle primordial dans la genèse de ces kystes
mucoïdes justifiant leur ablation systématique

• Le traitement associe résection des


ostéophytes, excision cutanéo-muqueuse ++
+ et couverture par greffe de peau ou
lambeau local +++
• Récidive 2% à 6% si geste plastique, 25% si excision
simple

L’arthrose IPP
De quoi se plaignent les patient(e)s ?

• Douleur ☞ Arthrodèse (ou prothèse)

• Raideur ☞ Prothèse (ou arthrodèse)

• Tumeur ☞ Chirurgie du kyste


synovial

• Esthétique ☞ rien de chirurgical


L’arthrodèse

• Efficace sur la douleur et


l’alignement du doigt

• Perte définitive de la mobilité


• Sur un seul doigt, les patientes préfèrent
souvent garder leurs douleurs

Les prothèses: Des problèmes


majeurs

• L’IPP intervient pour 30% de la mobilité globale du doigt


(0/110-120°) avec un arc fonctionnel de 60° (0-26-86°)
• Aucune prothèse n’obtient cet arc fonctionnel

• Contraintes mécaniques fortes (6 fois le pinch = 6 x 70N)

• Les implants se déforment et cassent


• Les prothèses contraintes se descellent ou se rompent
• Prothèses de resurfaçage ?
• Quelles voies d’abord ?

Implants en silicone

• Tolérance mécanique +++

• Avantages: Résultats non exceptionnels mais


reproductibles et reprises faciles

Implants en silicone

• Inconvénients: pas de stabilité intrinsèque (28° vs


4° de stabilité latérale), pas de fixation osseuse,
fragilité de l’implant

• Résultats: 30 à 45° de mobilité, 70% de gain net sur


la douleur, 80% survie à 10 ans, 50% à 15 ans

Prothèses contraintes

• Soit la fixation osseuse est efficace


et la charnière casse

• Soit la charnière tient et l’implant se


descelle

• Très peu de séries avec plus de 24


mois de recul

Les résultats se
dégradent dans le
temps

4 ans
Prothèses de resurfaçage

• Supposent l’intégrité des ligaments collatéraux !


• Les premiers atteints dans l’arthrose ? (Tan AR 2005)- 100% des AD
ont un amincissement ou rupture des ligaments collatéraux +++

• L’atteinte ligamentaire et tendineuse jouerait un rôle central dès le


début de l’AD dans l’expression des modifications des tissus mous et
de l’os. (Tan AL. ARD 2006)

Prothèses de resurfaçage

• Bravo (2007) : 50 cas, > 2 ans de recul


• Mobilité 40 ➚ 47° - Pinch 3 ➚ 4 kg - Grasp 19 ➚ 25 Kg

• Douleur 6,3 ➘ 1,2/10


• 28% de gestes complémentaires, 8% de reprises

A part

• Les résections articulaires


• Surtout séquelles d’infection

• Les dénervations
• Surtout arthrose axée et mobile du sujet
jeune

• 80-90% d’amélioration de la douleur à 6,5


ans de recul

L’arthrose MP
De quoi se plaignent les
patient(e)s ?

• Douleur; Raideur; Déformation; Esthétique,


Manque de force ☞ Arthrodèse, résection
articulaire, prothèse, dénervation
Les problèmes rencontrés

• Maladie régionale +++


• Canal carpien, tendinites (FCR),
atteinte STT, retentissement MP ou C1

• Contraintes mécaniques
majeures
• Une prise de 1kg entre le pouce et
l’index entraîne des contraintes
subluxantes de 12,8 kg sur la TM

Rhizarthrose = retentissement
régional

• Atteinte MP facteur prédictif du


résultat final [De Smet, 2006]
• Favorise la récidive des déformations
• Stabilisation MP nécessaire si
hyperextension > 30° (arthrodèse MP ou
capsulodèse)

• Atteinte C1 facteur prédictif du


résultat final [Michon 1985, De Smet 2006]

Arthrodèse – suivi 13 ans

Arthrodèse TM

• Classiquement réservée aux sujets jeunes (conservation


de la force) au prix d’une perte de la mobilité

• Pas de différence dans les résultats dans les rares séries


comparatives (rétrospectives)

• Taux de satisfaction 84% (25 ans de recul)


• 40% de reprises chirurgicales [Chamay] (AMO, Pseudarthrose
4%, Désarthrodèses 6%)

• Indications “culturelles” en diminution


Les trapézectomies

• Isolées ou associées
• à une ligamentoplastie
• à une interposition

Les trapézectomies

• Isolées ou associées
• Partielles ou totales
• A ciel ouvert ou sous arthroscopie

Conséquences et limites ?

• La trapézectomie simple diminue la force de la


pince du côté opéré vs le côté non opéré
[Vandenbroucke, Clin Rheumatol 1997].

➡ Tous les patients se plaindront d’un manque de force


après trapézectomie +++
• La hauteur de la loge diminue de 0,40 en post-
op à 0, 20 à un an, sans différence entre les
groupes
➡ Pas de corrélation entre hauteur de la loge et force de
la pince
• Récupération lente et parfois difficile (6 mois)

Quelle technique de trapézectomie choisir ?

• 7 études (5 techniques) comportant 384 patients étaient


éligibles
• Gain sur la douleur de 27-57/100, sur la gêne de
18-24/100
• Il n’y a aucune différence dans les résultats des
différentes techniques

• Moins de complications dans la trapézectomie simple


(p<0.001)
• 11% de plus de complications dans le groupe
trapézectomie avec reconstruction ligamentaire (p=0.03)

Cochrane Database Syst Rev 2005


Les prothèses ?

• Concept franco-belge surtout


7 ans

Prothèses

• Maintien de la longueur du pouce (esthétique)


• Récupération rapide (3 mois) sans rééducation
• 100 pts, 83% bons résultats (4 ans de recul [Regnard 2006])

C/I des prothèses

• Une dysplasie trapézienne


• Une hyperextension M.P., une arthrodèse
MP, une laxité d’adaptation du LLI

• Une arthrose STT ou M.C.P.


• Une lésion scaphoïdienne ou scapho
lunaire

• Un échec de prothèse
• (Sujet jeune actif, trapèze éculé, infection)

Résultats

Taux de survie : 68 à 89
(de la Caf nière, 2001; Nicholas et Calderwod, 1992; Van Capelle et al., 1999; Chakrabati et al., 1997; Apard
et Saint-Cast, 2007; Skyta et al., 2005; Wachtl et al., 1997; Comtet, 2000; Brutus et Kinnen, 2004; Jacoulet,
2005; Schuhl, 2001; Ledoux, 1997; Badia et Sambandam, 2006

16% de reprises à 41 mois de recu


(Apard et Saint-Cast, 2007)

Risque de reprise maximal la première année


(Apard et Saint cast, 2007, Comtet, 2000)
fi
%

Un traitement
préventif de la
rhizarthrose ?
Instabilité douloureuse ?

• Ligamentoplastie de stabilisation
• Résultats aléatoires (19/25 bons résultats pour Le Viet)

Dysplasie trapézienne

• Ostéotomies de ré-
orientation
• Vascularisées

• Non vascularisées

De quoi se plaignent les patient(e)s ?

• Douleur ☞ Prothèses

• Raideur ☞ Prothèses

• La MP participe pour 60% de


l’enroulement global des doigts

• A part les blocages MP sur arthrose


Les techniques

• Inspirées du traitement de la
polyarthrite rhumatoïde +++
car l’arthrose MP est rare

• Arthroplastie (résultats
proches de ceux obtenus à
l’IPP)
• Implants
• Prothèses

Registre Norvégien

La mobilité obtenue est satisfaisante


(≈ 60°) mais les complications
restent élevées
La rhizarthrose

La chirurgie (interposition arthroplastie, ostéotomie ou arthrodèse) est un traitement ef cace


pour l’arthrose sévère de la base du pouce et peut être envisagée chez les patients qui ont
une douleur ou une gêne fonctionnelle importante après échec des traitements
conservateurs (FDR = 68) ( Recommandations EULAR, Zhang 2007).

fi
Alors la chirurgie ?

• En l’absence de traitement
curatif de l’arthrose, le
traitement chirurgical n’est
qu’un des traitements
palliatifs

• Qui vit surtout des échecs


du traitement médical à
soulager les patients

Conclusion provisoire

• Bonnes indications
• Arthrose IPD

• Kystes mucoïdes

• Chirurgie préventive de la rhizarthrose

• Indications fréquentes
• Rhizarthrose

• Plus discutables
• Arthroses IPP et MP