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Cycle sémiologie actualisée 1ère séance : Sémiologie respiratoire La toux Vendredi 8 janvier 2010 Drs
Cycle sémiologie actualisée
1ère séance : Sémiologie respiratoire
La toux
Vendredi 8 janvier 2010
Drs Elisabeth Steyer et Jean Michel Bolzinger
Mes liens d’intérêt • Médecin généraliste, je déclare n’avoir aucun lien, direct ou indirect, avec
Mes liens d’intérêt
• Médecin généraliste, je déclare n’avoir aucun lien,
direct ou indirect, avec des entreprises ou
établissements produisant ou exploitant des produits de
santé non plus qu'avec des organismes de conseil
intervenant sur ces produits*
• * Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Code
de la Santé Publique (inséré par la Loi n°2002-303 du
4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars
2002)
La toux, c'est avant tout un arc réflexe complexe -> dic ≠ très larges: cardiaques,
La toux, c'est avant tout
un arc réflexe complexe
-> dic ≠ très larges: cardiaques, ORL, digestifs
Toux = symptôme ->
ttt sympt = 0 ->
trouver l ʼ étiologie
• 1° partie : Les toux aiguës • 2° partie : Les toux rebelles (>
• 1° partie : Les toux aiguës
• 2° partie : Les toux rebelles (> 3 semaines)
Toux aiguës: 5 questions 1. T° ? 2. dyspnée ? 3. prise de médicaments ?
Toux aiguës: 5 questions
1. T° ?
2. dyspnée ?
3. prise de médicaments ?
4. signes de gravité ?
5. anomalies de l’ex. clinique général?
1. Toux + affection fébrile aiguë La question: infection des voies respiratoires basses (IVRB) ?
1. Toux + affection fébrile aiguë
La question: infection des voies respiratoires basses (IVRB) ?
-> rechercher des s. évocateurs par l’association ou la succession
Toux
au moins 1 S.F
ou 1 signe Physique
au moins 1 SG
suggestif d’infection
(habituellement grasse)
- dyspnée
- T°
- douleur thoracique
- sueurs
- sifflements
- céphalées
- signes auscultatoires
récents diffus ou
focalisés
- arthralgies
- mal de gorge
- rhume
AFSSAPS oct 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses
Bronchite ou pneumopathie? mortalité possible: 2 à 15 % des pneumopathies à pneumocoque signes évocateurs
Bronchite ou pneumopathie?
mortalité possible: 2 à 15 % des pneumopathies à pneumocoque
signes évocateurs d’IVRB
s. évocateurs de
pneumopathie
s. évocateurs de
bronchite aiguë
assoc ou succession:
- T°> 38,5
- T° peu élevée ou N
- toux (souvent grasse)
- tachycardie >100/min
- au moins 1 SF ou 1 SPh
- polypnée > 25/min
- au moins 1 SG suggestif
d’infection
- douleur thoracique
- brûlure rétrosternale
- Toux parfois précédée
d’infection des VARS
- Infection VARS = 0
- auscultation = N !!
- crépitants en foyer ++
- impression globale de
gravité ++
ou
râles bronchiques diffus
• Mais: symptomatologie parfois atypique
et souvent trompeuse chez le sujet âgé
En cas de pneumopathie, des critères cliniques permettent de décider l'hospitalisation - Confusion - Cyanose
En cas de pneumopathie,
des critères cliniques
permettent de décider l'hospitalisation
- Confusion
- Cyanose
- Fréquence cardiaque > 125/min
- Fréquence respiratoire > 30/min
- TA < 90/60 mmHg
- T° < 35 ou > 40 °C
• Recommandations SPLF pour l’hospitalisation des patients
Grippe? Contexte épidémique T° > 38°C à début brutal ++ avec toux ou mal de
Grippe?
Contexte épidémique
T° > 38°C
à début brutal ++
avec toux
ou mal de gorge modéré sans pharyngite
ou rhinorrhée claire sans signe de sinusite,
douleurs des membres ou des articulations  
céphalées,
auscultation pulmonaire normale
vomissements ou diarrhée
en l’absence d’autre diagnostic
2. Toux + dyspnée • - affection cardiaque? • certaines IVG peuvent se présenter uniquement
2. Toux + dyspnée
• - affection cardiaque?
• certaines IVG peuvent se présenter uniquement avec
de la toux ou une forme de pseudo asthme (même sans
stase pulm à l’auscultation) -> se méfier si:
- âgé,
- antécédents coronaropathie,
- FR cardio vasc.
• - asthme?
place de l’examen physique
La place des sibilants dans l’asthme est faible • l’examen physique peut être normal en
La place des sibilants dans l’asthme est faible
• l’examen physique peut être normal en dehors des crises.
• Le signe physique le plus pertinent = les sibilants expi
• L’étude de Badgett a cherché à évaluer l’apport des sibilants dans le
diagnostic d’une obstruction bronchique des voies aériennes définie par
VEMS < 80 % de la théorique ou un Tiffeneau < 70%
• - La Sensibilité de l’auscultation (présence de sibilants) = 6 %, (allant
jusqu’à 10 à 50 % maxi dans une revue de la littérature de 19 articles
1964-1993) -> signe absent chez 94% des asthmatiques
- Spé =
- VPP =
99 %,
88 %, VPN =
66 %
- RV+ 6 ( gain fort ), RV- 0,95 (sibilances = 0 -> intérêt d’exclusion = 0)
- le coeff kappa = 0,5 (4 internistes, 343 ex. évaluables)
- la prévalence des anomalies auscultatoires était de 69 %.
Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents Anaes - Afssaps /
septembre 2004
• prévalence= 0,69 donc 2 patients sur 3 avaient des anomalies auscultatoires diverses • la
• prévalence= 0,69
donc 2 patients sur
3 avaient des
anomalies
auscultatoires
diverses
• la présence de
sibilances fait
monter la probabilité
de BPCO à 95 %
(mais IC = 81-98)
• son absence ne
modifie pas la
probabilité
Question 3: la toux est elle due aux médicaments? Effet certain et fréquent : -
Question 3: la toux est elle due
aux médicaments?
Effet certain et fréquent :
- IEC
Effet certain :
- AAII,
- bêta-bloquants,
- interféron alfa 2b,
- thérapeutiques inhalées
Données restreintes de la littérature :
- Morphine et dérivés,
- méthotrexate.
Question 4: Y a t’il des signes de gravité? • - une perte de poids
Question 4: Y a t’il des
signes de gravité?
• - une perte de poids
- une hémoptysie
- une dysphonie (hors contexte infectieux)
- une dysphagie
- des précordialgies (+tx -> IC sur
coronaropathie? patho oesoph? patho
médiastinale?)
Question 5: Y a t’il une anomalie de l’examen clinique ? • ORL sinusite otite,
Question 5: Y a t’il une anomalie
de l’examen clinique ?
• ORL
sinusite
otite, bouchon cérumen, cholestéatome
• Pulmonaire
• cardiaque
la toux peut être le seul symptôme d’une
insuffisance cardiaque
et chez l’enfant? toux incoercible coqueluche corps étranger Tx rauque aboyante + dyspnée inspi laryngite
et chez l’enfant?
toux incoercible
coqueluche
corps étranger
Tx rauque aboyante + dyspnée inspi
laryngite
toux sèche ±sibilances
asthme
toux + fièvre élevée
pneumonie
toux + d. basithoracique
pleurésie
toux chez un nourrisson
bronchiolite
toux bien tolérée
rhino-ph.
rhino-sin
bronchite
bronchiolite simple
• 2° partie: les toux rebelles (> 3 semaines)
• 2° partie: les toux rebelles (> 3 semaines)
les 3 causes les + fréquentes: • Rhinorrhée postérieure (personne âgée 50% Des cas) •
les 3 causes les + fréquentes:
• Rhinorrhée postérieure (personne âgée 50% Des cas)
• RGO (5 à 40%)
•brûlures sternales ascendantes (pyrosis)
+ régurgitation acide
= spé de 90%
mais les s.atypiques ont une mauvaise spécificité:
d. épig, nausées, laryngite post, toux chnq, asthme, d. tho pseudo
angoreuse -> endoscopie surtout si >50 ans
•3. Asthme (6 à 59% de cas, enfant 30%)
• -> Ces 3 causes représentent 85 % des toux chroniques
et 100 % si non fumeur + pas d’IEC + RP normale
• …viennent ensuite: BPCO non diag, DDB, coqueluche, Hyper réactivité
bronchique (tx sec, < froid, rire, effort, survenant la nuit)
enfant: 3 diagnostics à évoquer prioritairement 1. toux spasmodique (sec, violent, opressante, < nuit, <
enfant: 3 diagnostics à
évoquer prioritairement
1. toux spasmodique (sec, violent, opressante, < nuit, <
effort) -> manif. asthmatique
2. RGO du nourrisson -> toux chronique voire broncho-
pneumopathies récidivantes
3. tabagisme passif
• Rq: corps étranger:
l’épisode de pénétration du CE tx rauque asphyxique puis
plutôt des infections à répétition que de la toux
Enfants, toux chroniques avant 1 an de 1 à 6 ans après 6 ans à
Enfants, toux chroniques
avant 1 an
de 1 à 6 ans
après 6 ans
à évoquer de
principe
infections ORL ++
bronchiolite
Pn à chlam.tracho.
coqueluche ++
mucoviscidose
inf° ORL
récidivantes ++
rhino-sin et VA
coqueluche
tx équivalent
asthme ++
allergies resp
RGO
sinusites max
mucoviscidose
à évoquer
facilement
RGO ++
asthme du
nourrisson ++ (tx
équivalent asthme)
RGO
asthme du
nourrisson (tx
équivalent asthme)
corps étranger ++
dysfonctionnement
laryngé épisodique
(=psychogène filles
8-10 ans)
anomalies
déficit immunitaire
cérumen
congénitales,
DDB
rares
malformations
tabagisme passif
environnement
Toux chronique chez l’enfant: éléments cliniques d’inquiétude - retentissement sur la croissance - stridor -
Toux chronique chez l’enfant:
éléments cliniques d’inquiétude
- retentissement sur la croissance
- stridor
- cyanose
- encombrement broncho-pulmonaire chronique
- expectoration purulente
• c’est toux
c’est toux
Quelques références • AFSSAPS oct 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les
Quelques références
• AFSSAPS oct 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique
courante dans les infections respiratoires basses
• Bibliographie en fin d’article à cette adresse: http://
revue.medhyg.ch/article.php3?sid=30467