ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny.W DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS GRADE II

DI RUANG ICU RS. DR. SOETOMO SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN
DIBUAT DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS MATA KULIAH
PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Oleh :
Haryoko Mukti AP (08060067)
Mufnaiti (08060086)
Binti Nurmalita S (08060097)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2010
 FORMAT
PENGUMPULAN DATA UMUM
KEPERAWATAN

Tgl .Pengkajian : 28 Maret 2005

No.Register : tidak terkaji
Tgl. MRS : 23 Maret 2005

I. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Ny.W
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Gol. Darah : tidak terkaji
Alamat : Prayan, Jetis Karang nongko
2. Identitas penanggung jawab
Nama : tidak terkaji
Umur : tidak terkaji
Hubungan dengan klien : tidak terkaji
Pendidikan : tidak terkaji
Pekerjaan : tidak terkaji
Alamat : tidak terkaji

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Luka ditumit kaki kiri
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Luka ditumit kaki kiri
III. DIAGNOSA MEDIS
Ulkus Diabetes Mellitus grade II

IV. RIWAYAT KESEHATAN (MEDIK) KLIEN

1. Riwayat Penyakit Sekarang(PQRS)
P :
Q : panas seperti terbakar
R : tumit kaki kiri
S : 5-6
T : sejak terbakat, tanggal 27 januari 2009 pukul 10.45
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien menderita tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)
 Di rumah Di rumah sakit
a. Pola Nutrisi(makan dan Sebelum sakit klien Klien hanya
minum) makan 3 kali sehari, menghabiskan rata-rata
dengan sayur dan ¼ porsi pemberian.
lauk. Klien
mempunyai
pantangan makanan
yaitu daging
kambing.
b. Pola Eliminasi(BAB dan Sebelum sakit BAK Klien terpasang dower
BAK) 7-8 kali sehari cateter mulai tanggal
23 maret 2005. Dalam
1 hari ± 800 cc warna
kuning pekat

c. Pola istirahat, tidur Klien tidur selama Klien banyak istirahat

7-8 jam setiap hari, dan tidur.
tidak ada gangguan
tidur.
d. Pola kebersihan diri Tidak terkaji Tidak terkaji
e. Pola Aktivitas dan Latihan
0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri
Makan / minum X
Mandi X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di tempat tidur X
Berpindah X
Ambulasi / ROM X

0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total
Oksigenasi: klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat komunikasi

2. Riwayat Psikologi
a. Status emosi
 Tidak terkaji
b. Gaya komunikasi
Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya,
menggunakan bahasa jawa
c. Konsep diri
Persepsi terhadap penyebab penyakit musibah yang harus diterima dengan
sabar
d. Pola interaksi
Tidak terkaji
e. Pola pertahanan
Tidak terkaji

3. Riwayat sosial
a. Sosial ekonomi
Tidak terkaji
b. Sosial budaya
Tidak terkaji
c. Sosial masyarakat
Tidak terkaji

4. Riwayat spiritual
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bias sholat lagi, tapi
meyakini apapun penderitaanya Tuhan yang mengaturNya

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
Pasien tampak lemah, kesadaran composmetis,
GCS 4-x-6, terpasang ventilator mekanik dengan spO2 100 dan fiO2 30% di
trakhea
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
1. Suhu tubuh : 36,5 oC
2. Denyut nadi : 80 x/mnt
3. Pernafasan : 20 x/mnt
4. Tekanan darah :160/100 mmHg
 5. TB/BB : 150 cm/ BB tidak terkaji
C. Pemeriksaan mata, hidung, mulut dan telinga
1. Mata
a. palpebra : Tidak terkaji
b. Konjungtiva : Tidak terkaji
c. Sklera : Tidak terkaji
d. Bola mata : Tidak terkaji
e. Kornea : Tidak terkaji
f. Pupil : ishokor dengan reflex cahaya (+)
2. Hidung
a. Bentuk : tidak terkaji
b. Meatus : Tidak terkaji
c. Mukosa ; Tidak terkaji
d. Sekret/Rinore : Tidak terkaji
Keterangan ; terpasang NGT untuk sonde fooding
3. Mulut
a. Bibir : kelihatan kering
b. Mukosa : Tidak terkaji
e. Orofaring : tidak terkaji
c. Lidah : tidak terkaji
d. Gigi, Gusi : banyak yang sudah tanggal
4. Telinga
a. Meatus Austikus Aksternus : tidak terkaji
b. Sekret/Otore : tidak terkaji
c. Aurikula/daun telinga : tidak terkaji
D. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala
a. Penyebaran rambut : lebat sedikit beruban
b. Warna rambut : Tidak terkaji
c. Bentuk kepala : normochepal
d. Kelainan(benjolan, bekas luka) : tidak terkaji
2. Leher
a. Trachea : terpasang ventilator mekanik
SpO2 100 dan fiO2 30 %
 b. Vena jugularis : JVP normal
c. Kelenjar tiroid : tidak terkaji
d. Nadi carotis : tidak terkaji
E. Pemeriksaan thoraks / dada
1. Inspeksi
Bentuk dada simetris, pemakaian otot-otot batu pernapasn (+), batuk
produktif dengan sputum kuning kental
2. Palpasi
RR : 35 x/menit
3. Perkusi
Tidak terkaji
4. Auskultasi
Terdengar suara napas ronkhi, BJ 1&2 tunggal, irama jantung reguler
F. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
Abdomen supel, mual (-), muntah (-), hematoemesis (-)
2. Palpasi
Tidak terkaji
3. Perkusi
Tidak terkaji
4. Auskultasi
Peristaltic usus normal
G. Pemeriksaan genetalia dan Rektal
Terpasang folley cateter
H. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Terdapat Area luka bakar sebesar 18%
I. Pemeriksaan ekstremitas/ muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi terbatas
CRT < 2 detik
Terdapat area luka bakar pada kedua lengan sebesar 18%
Terdapat area luka bakar pada kedua tungkai sebesar 18 %
J. Pemeriksaan fungsi pendengaran/penhidungan/tenggorokan
Terpasang ventilator mekanik dengan SpO2 100 dan fiO2 30 %
K. Pemeriksaan fungsi penglihatan
 Pupil ishokor, reflex cahaya (+)
L. Pemeriksaan fungsi Neurologis
Pusing (-), nyeri kepala (-)
M. Pemeriksaan kulit/integument
Kulit teraba hangat, turgor menurun, terdapat area luka bakar grade II 58 %
(wajah, kedua lengan, dada depan belakang, kedua tungkai, dan genetalia)
N. Pemeriksaan penunjang/Diagnostik medik

1. Laboratorium
Tanggal Jenis nilai normal

7  Albumin  2,11 g/dl  3,5 – 4,8 U/L

Febru  WBC  13,8 x 103 /µL  4,1 – 10,9 x 103 /µL
ari  RBC  3,33 x 106 /µL  3,8 – 5,5 x 106 /µL
 12,0 – 15,2
2009  HB  9,6 gr/ dL
 3,5-5,0 gr/ dL
 HCT  28,9 %
 37 – 46 % x 103 /µL
 PLT  458 x 103 /µL


8 Albumin  1,9 g/dl
Februari
2009

2. Radiologi (USG,ECG,CT scan dan lain-lain)

Tidak terkaji

VII. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Tanggal 9 Februari 2009

O2 ventilator mekanik

Posisi head up 45o

Fisioterapi dada dan suction jika di indikasikan

Oral hygiene 2x/hari

Diet sonde peptisol 6 x 250 cc

Infus triofusin E 1000 1000 cc/24 jam

Infuse aminoleban 500 cc/ 24 jam

Injeksi OMZ 1x40 Mg

Injeksi vitamin C 1x1 ampul

Injeksi meropenem 3x1 gram

Injeksi novalgin 3x1 ampul

Paracetamol 3x500 mg (bila perlu)