Prothèse à suivre…

f o r m at i o n
Le remplacement d’une ou plusieurs dents constitue un défi intellectuel et technique
particulièrement intéressant pour l’omnipraticien :
- d’une part parce que l’extrême diversité des édentements rend chaque cas unique
et original ;
- et d’autre part parce que les critères de choix entre une prothèse conventionnelle ou une
prothèse sur implant sont complexes, car ils doivent prendre en compte les conséquences
esthétiques et fonctionnelles ainsi que les séquences de la réalisation clinique.
Cette journée donne la parole à des praticiens expérimentés qui envisageront les
différentes catégories d’édentements (antérieure ou postérieure, unitaire, plurale ou totale)
et nous confieront leurs opinions sur les protocoles d’analyse, de prise de décision
et sur les techniques de réalisation.

EG7
Entretiens de Garancière, journée du 21 septembre

Quelle prothèse
pour quel type d’édentement ?
Patrick Missika et Philippe Monsenego

Cas clinique 1
Présentation 1 Patiente de 72
ans souhaitant
restaurer
Taux de succès et critères l’ensemble 1a
décisionnels entre bridges sur dents de sa denture,
retrouver
naturelles et couronnes sur implants. un sourire
agréable et
Daniel Dot (Paris 5) s’affranchir
Cette communication aura pour objectif de pré- de sa prothèse
senter et d’analyser les différents paramètres déci- amovible
sionnels permettant de s’adapter à chaque situation mandibulaire.
clinique, de discerner les situations thérapeutiques
défavorables en s’appuyant sur l’analyse de la littéra- b
ture et de proposer à partir de situations cliniques
les alternatives prothétiques retenues entre prothèse 1a. Sourire de la patiente lors de la première consultation
fixée dento-portée ou implanto-portée nécessaires 1b. Radiographie panoramique. Toutes les dents
au rétablissement des fonctions des patients partiel- sont-elles conservables ? À quel prix biologique et pour
quelle finalité prothétique ?
lement édentés.

L’INFORMATION DENTAIRE n° 25 - 23 juin 2010 11

 Prothèse
f o r m at i o n

Cas clinique 2
Patiente de 36 ans
venue consulter décidée
2a. Radiographie panoramique
à faire remplacer ses
deux incisives absentes 2b. Vue vestibulaire des édentements
par des prothèses 2c. Vue occlusale des édentements
fixées implanto-
portées. Existe-t-il une
alternative prothétique
plus indiquée ? Quels 2a
sont les critères
décisionnels à analyser ?

b c

Présentation 2
Les édentements antérieurs unitaires et pluraux : le défi esthétique

Gilles Laborde (Marseille)

La zone antérieure maxillaire est découverte lors
du rire et du sourire chez plus de 80 % des patients.
Suite à la perte ou l’absence d’une ou plusieurs dents,
l’édentement antérieur est caractérisé : pose d’implants.
- soit par un déficit ostéo-muqueux, accompagné de
la disparition de papilles interdentaires,
- soit par une fermeture partielle ou totale d’espace en
présence d’agénésies.
Ces circonstances nuisent à l’harmonie esthétique et
fonctionnelle des arcades dentaires et représentent
un véritable défi esthétique.
Les solutions thérapeutiques à ce défi esthétique sont
multidisciplinaires et finalisées par la prothèse. Elles
ont pour objectifs de retrouver l’aspect et les for-
mes de contours gingivales naturelles («  esthétique
rouge ») avant de rétablir des dents aux proportions
agréables (« esthétique blanc ») afin de rétablir l’har-
monie du sourire au sein du visage.
Le projet prothétique et la stratégie de temporisa-
tion dirigent la réalisation, et tout particulièrement
le rétablissement de l‘esthétique gingivale grâce aux
techniques chirurgicales, d’extraction atraumati-
que, de préservation d’alvéole, de renforcement du
biotype parodontal, de comblements de crête face
aux intermédiaires de bridge (greffes gingivales),
de reconstruction osseuse et gingivale en vue de la
Parmi les différentes options prothétiques, fixée,
partielle collée, implantaire ou amovible, les solu-
tions sont proposées en privilégiant le principe de
conservation tissulaire guidée par le projet théra-
peutique de façon à limiter les préparations dentai-
res.
En présence de déficit ostéo-muqueux très impor-
tant une fausse gencive prothétique est élaborée,
en céramique autour des implants et en résine
maquillée pour la prothèse amovible partielle.
Grâce à un dispositif original, le transfert des réfé-
rences esthétiques du visage est réalisé pour l’éla-
boration du projet thérapeutique, puis au niveau
des modèles de laboratoire, au plus près de la zone
de travail du céramiste. Cette nouvelle approche
garantit une intégration esthétique et fonctionnelle
des prothèses d’usage avec le minimum de retou-
ches cliniques.

12 L’INFORMATION DENTAIRE n° 25 - 23 juin 2010


Cas clinique 1
1a. Situation initiale, la patiente consulte
pour la réalisation d’une restauration
esthétique de 11. La dynamique labiale lors
du sourire découvre largement le parodonte,
qui est très festonné. L’esthétique dento-
gingivale doit être parfaite.
1b. La radio montre une résorption interne
importante et ne peut être conservée. La
patiente ne se souvient pas d’un quelconque
traumatisme. Les dents collatérales sont
indemnes. Le principe de conservation
tissulaire plaide en faveur d’une restauration
implantaire. L’extraction atraumatique et
une technique de préservation d’alvéole
sont programmées pour favoriser l’objectif
esthétique (Dr JP. Gardella).
Le choix de la temporisation doit être
judicieux, afin de : respecter l’intégrité
des dents adjacentes ; répondre de la durée
du traitement ; faciliter pose et dépose
avant les différentes phases chirurgicales ;
restaurer l’esthétique dento-gingivale.
C’est le projet prothétique qui guide
la réalisation implantaire.
Cas clinique 2
2a. La patiente présente une fente labiale avec un déficit ostéo-muqueux, agénésie de 22 et
anomalie morphologie de 21. En préalable, il est nécessaire de retrouver une harmonisation
esthétique et fonctionnelle des arcades dentaires. Le recours à l’orthodontie avec ou sans chirurgie
est inévitable.
2a b
c d
e f
L’INFORMATION DENTAIRE n° 25 - 23 juin 2010
à suivre…
f o r m at i o n
1a b
1c. In fine, le sourire est
harmonieux. Les objectifs
de l’esthétique gingivale et
de l’esthétique dentaire sont
restaurés. C’est la prothèse
transitoire qui a permis de
modeler les formes de contours
gingivales et de donner l’illusion
de papille interdentaire.
La prothèse d’usage sur 11
est une coiffe transvissée en
zircone Procéra® (céramiste P.
c Andrieu).
2b. Suite à l’harmonisation
des arcades (Dr P. Cannoni), le
Projet Thérapeutique (PT) est
élaboré sous la forme d’une
cire de diagnostic définissant la
morphologie de 21 et 22 et des
formes gingivales idéales.
2c. Le projet morphologique
permet la préparation du bridge
provisoire au laboratoire et d’une
clé occlusale permettant son
positionnement exact suite à la
préparation des dents.
2d. Le principe de préservation
tissulaire est appliqué grâce à
l’utilisation de guide de préparation
issue du PT afin de limiter la
mutilation des piliers.
2e. Vue latérale du bridge en
zircone Procéra® remplaçant 22
(céramiste P. Andrieu). La fente
labiale a été fermée et le volume
gingival modifié par apport de
tissu conjonctif (Dr JP. Gardella).
Puis cet environnement gingival
est remodelé grâce à la prothèse
transitoire, développant l’illusion
de papilles interdentaires.
2f. Le sourire est harmonieux
malgré une dynamique labiale
perturbée, seule séquelle encore
visible de l’anomalie embryologique
initiale
13
 Prothèse
f o r m at i o n

Présentation 3
Choix implantaires chez l’édenté total :
attachements axiaux, barres ou prothèse fixée sur pilotis ?
Paul Mariani (Marseille)

1. La crête ostéo-muqueuse
du patient est peu résorbée,
nous avons pu réaliser une
émergence directe des
dents prothétiques dans le
secteur antérieur.
2. Première prothèse sur
pilotis de l’auteur datant
de 1986, photographiée
en 2008. La résorption est
telle que le positionnement
correct des dents ne 1 2
peut se faire que par
l’intermédiaire d’une
fausse gencive en résine.
Noter l’espacement entre
la gencive et l’intrados
prothétique.
3a et 3b. Nous préférons
les prothèses sur barre
lorsque la symétrie est
possible et conservons les
prothèses sur boules pour
les cas asymétriques.
3a 3b

En présence d’un édentement total, l’indication thé-
rapeutique se fait autour de trois possibilités techni-
ques : prothèse amovible conventionnelle, prothèse
amovible à complément de rétention implanto-por-
tée, prothèse fixée implanto-portée. Ceci, pour le
maxillaire et pour la mandibule.
La solution de prothèse fixe implanto-portée est
compliquée. D’une part il y a une différence entre
les sites peu résorbés ou reconstruits pour lesquels
la réalisation d’une prothèse fixée dite « classique »
à émergence gingivale directe peut être envisagée et
donne des bons résultats esthétiques (fig. 1). D’autre
part il y a les sites résorbés pour lesquels les prothè-
ses de « type Branemark » sur pilotis sont plus indi-
quées (fig.  2). Cette indication des prothèses fixées
sur pilotis est presque toujours incontournable à la
mandibule. Quand à la prothèse à compléments de
rétention, barres ou boules (fig. 3a et 3b), ses indica-
tions semblent actuellement limitées à la mandibule.
Plusieurs paramètres vont entrer en lice pour éclairer
le choix des praticiens et des patients. En tout premier
lieu, le niveau de résorption. Résorption qui semble
indiquer que le minimum thérapeutique à la man-
dibule est constitué par les prothèses à complément
de rétention implantaire. Le second paramètre est
constitué par l’efficacité masticatoire : parmi les trois
solutions possibles, quelle est celle qui sera la plus
efficace ? D’autres paramètres seront envisagés : résul-
tat esthétique, impact psychologique sur le patient
du type de prothèse retenu, résultats à long terme,
nombre et type de complications, aspects médico-
légaux…
En plus de tous ces paramètres, le praticien devra
conserver en mémoire les objectifs thérapeutiques
qu’il poursuit : rétablir les grands paramètres des
reconstructions complètes : dimensions verticales,
plans et surfaces d’occlusion, calages et guidages
autour d’un schéma occlusal bien défini. Ceci, sans
oublier le paramètre esthétique.

14 L’INFORMATION DENTAIRE n° 25 - 23 juin 2010

 à suivre…

f o r m at i o n
Présentation 4
Édentements postérieurs : stratégie implantaire chirurgicale et prothétique
Philippe Monsenego (Paris 7)

Ces classes d’édentement représentent une forte

prévalence dans la population, et représentent
donc des situations cliniques très fréquemment
rencontrées en Omnipratique.
La solution implantaire fixée, dans les éden-
tements postérieurs, conforme aux données
acquises de la science, doit toujours être envisa-
gée dans le cadre d’un projet prothétique cohé-
rent et doit être mise en balance avec les autres
1 2
techniques de Prothèse Adjointe en termes de
rapport coût/bénéfice/sécurité pour le patient.
Les techniques chirurgicales d’augmentation
des sites osseux réduits, et l’utilisation d’im-
plants courts ou de petit diamètre permettent
d’augmenter les indications implantaires.
Si l’option thérapeutique «  prothèse fixée sur
piliers implantaires » a été retenue, il est logi-
que de prévoir en première intention une unité
implantaire par unité radiculaire absente pour
une bonne distribution des forces au niveau
osseux et pour une bonne organisation des pla- 3 4
tes-formes prothétiques.
Cependant il est souvent nécessaire de limiter le
nombre d’implants en raison de la présence de
sites osseux non implantables, pour minimiser
les coûts et rechercher le meilleur rapport coût/
bénéfice/sécurité pour le patient en évitant un
surtraitement. Dans ces conditions, il convient
de se poser les questions suivantes, qui seront
abordées au cours la conférence :
• doit-on restaurer distalement jusqu’à la
deuxième molaire ?
• doit-on restaurer une molaire par un implant
large ou deux implants standard ?
• les bridges sur implants sont-ils légitimes
dans les secteurs postérieurs ? 1. Remplacement nécessaire de 45,
46 et 47, avec défaut osseux entre 46
• les bridges partiels sur implants sont-ils légi- et 47.
times et dans quelles conditions ?
2. Trois implants et trois piliers
• les extensions sur implants sont-elles toléra- positionnés.
bles et si oui, dans quelles conditions ?
3. Implants et piliers en 45, mésial de
• peut-on réaliser des unités occlusales molai- 46 et distal de 47 pour contourner le
res standard, étroites ou prémolarisées ? défaut osseux.
• peut-on relier prothétiquement une dent à 4. Malgré le positionnement atypique
un implant ? des implants, la morphologie occlusale
• les solidarisations sont-elles indiquées dans est classique.
les édentements postérieurs libres ? 5 5. Piliers en bouche

L’INFORMATION DENTAIRE n° 25 - 23 juin 2010 15

 Prothèse
f o r m at i o n

Dans tous les cas, une cire de diagnostic

est indispensable pour préciser le projet
prothétique, en accord avec les données
cliniques et radiologiques.
Les facteurs de risque occlusaux et biomé-
canique doivent être évalués :
• para-fonctions et bruxisme ;
• force musculaire importante et habitu-
des masticatoires ; 7
• dent en situation postérieure (pressions
augmentées et peu d’influence
de la protection antérieure).
Les facteurs de risque biomécaniques
doivent être également appréciés :
• hauteur de la restauration prothétique ;
• décalage des bases osseuses ;
• inclinaison de plus de 20 ° de l’implant
par rapport à l’axe prothétique ;
• implants courts, étroits (site osseux 6 8
défavorable) ;
• impossibilité de mettre autant d’im- 6. Bridge en place.
plants que souhaitable. 7. Réhabilitation dento et
La stratégie implantaire dépend ainsi implanto-portée au maxillaire :
essentiellement de l’observation clinique inlay-core et piliers implantaires
sur modèle de travail.
et de l’analyse des facteurs de risque ; elle
détermine : 8. Réhabilitation dento et
implanto-portée au maxillaire :
• le nombre, la localisation, la morpho- céramiques sur modèle de travail.
logie des implants, de la plate-forme
9. Solidarisation des éléments
prothétique ; dentaires et séparément des 9
• le choix de la morphologie occlusale. éléments implanto-portés

Présentation 5
Faites appel à l’orthodontie pour concevoir et simplifier vos traitements
prothétiques et implantaires
Éric D. Serfaty (Paris)

Face à une demande esthétique de plus en plus
importante de la part de nos patients et surtout
de nos patientes, l’orthodontie adulte, associée
avec d’autres disciplines, peut être une réponse
simple et appropriée dans un grand nombre de
cas. L’objectif de cette présentation sera donc de
réfléchir ensemble aux différentes options thé-
rapeutiques envisageables. L’utilisation réfléchie
d’une approche « globale » nous permet de pro-
poser à nos patients des possibilités plus étendues
et des résultats plus prédictibles. La juxtaposi-
tion des différentes spécialités nous permet d’op-
timiser et de simplifier nos plans de traitement.
Certains cas prothétiques ou implantaires qui
peuvent paraître complexes au départ trouveront
souvent des solutions beaucoup plus simples avec
moins de compromis.
Au travers de cas cliniques variés, sélectionnés
pour leur intérêt pédagogique, décris étape par
étape, nous essaierons d’aborder de façon criti-
que l’ensemble des options thérapeutiques afin
de déterminer les plans de traitement qui répon-
dront le mieux aux attentes de plus en plus gran-
des de nos patients.

16 L’INFORMATION DENTAIRE n° 25 - 23 juin 2010

 à suivre…

f o r m at i o n
Cas clinique
Agénésies multiples
traitées par une
thérapeutique
multidisciplinaire :
orthodontique,
implantaire et
prothétique.
1. Vues initiales du
sourire avec agénésies
de 12, 22.
2. On devine les
agénésies de 15 et 25.
3. Asymétrie de l’arcade
maxillaire, il faudra
ouvrir les espaces en 12
et 22 afin de ménager 1 2
une place suffisante
aux implants et fermer
les espaces libres en 15
et 25.
4. Thérapeutique
orthodontique linguale
en cours, le jour de la
pose des implants en
sites 12 et 22.
5. Amélioration de
l’esthétique et de la
gestion des espaces
antérieurs par
2 couronnes provisoires 3 4
sur 12 et 22.
6. Dispositif lingual
multi-attaches déposé,
couronnes provisoires
maintenues jusqu’à la
fin de l’ostéointégration.
7 et 8. Sourire final
de la patiente en
fin de traitement
orthodontique et
implantoporté.

5 6

7 8

L’INFORMATION DENTAIRE n° 25 - 23 juin 2010 17

 Prothèse
f o r m at i o n

Présentation 6
Les brides sur dents naturelles en 2010 :
le point sur les indications et les conceptions
Pascal Zyman (Paris)

1 2
1 et 2. Avec des facettes
céramiques sur les 6 dents
antérieures, on cache
l’absence des incisives
latérales.
3. Bridge collé sans
préparation dentaire.
4. Préparation des dents 3 4
antérieures incluant des
logements pour tenons
dentinaires, afin d’augmenter
la rétention du bridge collé.
5 et 6. Bridge céramo-
céramique de 13 à 11 et
de 21 à 23. Notez la bonne
transmission lumineuse.
5 6

Les solutions de remplacement d’une édentation uni- mique.

taire antérieure sont multiples et les réponses pro-
thétiques dépendent de facteurs physiologiques (âge,
intégrité des dents collatérales, occlusion…) et psycho-
logiques.
Les prothèses implanto-portées sont souvent indiquées
pour aller dans le sens de l’économie tissulaire mais il
reste des indications pour la prothèse conventionnelle.
Ces possibilités thérapeutiques respectent un gradient
d’importance de mutilations tissulaires. Elles se limi-
tent parfois à un collage d’un matériau composite ou
céramique et dans d’autres situations cliniques à la réa-
lisation d’un bridge traditionnel.
• composite : lorsque la canine a pris la place de l’inci-
sive latérale absente, on la transforme en incisive par
coronoplastie associée à une technique de stratification
de composite ou parfois au collage d’une facette céra-
• lorsque le contexte occlusal est favorable, les bridges
collés répondent à l’indication de la perte d’une dent
antérieure, particulièrement au maxillaire supérieur.
En fonction de la situation clinique et des forces exer-
cées sur le bridge dans les mouvements de mastication,
les dents supports resteront intactes ou seront prépa-
rées pour augmenter la rétention de la prothèse.
• les bridges définitifs céramo-métalliques conservent
certaines indications en particulier lorsque les dents
collatérales présentent d’anciennes couronnes ou des
restaurations volumineuses en composite.
• les bridges céramo-céramiques demandent une cer-
taine rigueur dans l’élaboration clinique et prothéti-
que. Ils apporteront chez des patients exigeants une
meilleure transmission lumineuse et un résultat esthé-
tique plus naturel.

Informations et renseignements : voir page 58

18 L’INFORMATION DENTAIRE n° 25 - 23 juin 2010