Articulo 52

EL PAPEL DEL JUEGO EN EL DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA DE LOS

TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN EL NIÑO

Lic. Mónica Cerutti.

El estudio del desarrollo del lenguaje infantil, demanda la aplicación adecuada de una
serie de pruebas referidas a los diferentes aspectos de la comprensión y la elocución del
lenguaje y al estado funcional de los analizadores y praxias que intervienen en la
adquisición del mismo, como así también el examen de las condiciones generales para
el aprendizaje (motivación, atención, memoria, nivel de tolerancia a la fatiga) que
dependen de la actividad nerviosa superior y que permiten llevar a cabo el proceso de
adquisición del lenguaje.
A modo de síntesis, mencionaré conceptos fundamentales que sirven de marco teórico
para la elaboración de las pruebas utilizadas en el Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación del Hospital Fiorito de la localidad de Avellaneda, Buenos Aires.
Conceptos de neurofisiología introducidos por Pavlov (Actividad Nerviosa Superior y
Analizadores).
Concepto de 1º y 2º sistema de señales (correspondiente al mencionado autor) lo que
implica distinguir entre los elementos concretos, de naturaleza sensoperceptiva (1º
sistema de señales) y el plano verbal, es decir el lenguaje (2º sistema de señales).
Conceptos referidos a los estadios de desarrollo de la inteligencia, según la Psicología
Genética de Jean Piaget.
Conceptos de Vigotsky acerca del monólogo infantil y de la formación del significado
en el niño, como así también el proceso de formación del lenguaje interior.
De acuerdo con el tipo de respuesta obtenido, y los síntomas que se observan en la
ejecución de las pruebas del protocolo, se puede determinar el tipo de trastorno
lingüístico del paciente. Consideramos esquemáticamente cinco tipos diferentes de
retardo en el desarrollo del lenguaje a saber: de tipo Afásico, Anártrico, Audiógeno,
Alálico (trastorno del lenguaje que acompaña a la debilidad mental) y Psicógeno.
Estos retardos pueden presentarse puros o combinados y revestir mayor o menor grado
de severidad, primando uno de ellos en el compromiso lingüístico del niño.
El diagnóstico, es un proceso que consta de una serie de pasos, que permiten formular
hipótesis en base a los datos obtenidos (diagnóstico presuntivo). Esto da lugar a una
búsqueda constante de datos y al razonamiento profundo sobre los mismos, permitiendo
lograr la caracterización clínica de un caso en particular (diferencia entre semiología y
clínica). Así se llega al Diagnóstico Complejo, en tanto contiene la mayor parte de los
componentes clínicos y jerarquizando, al conceder más importancia al respecto que
predomina en el cuadro, atendiendo a los otros en relación a su grado de incidencia.
Tal como su nombre lo indica, el objetivo del tratamiento es diagnóstico, es la búsqueda
del diagnóstico a través de la interpretación de los síntomas que aparecen durante el
proceso de aprendizaje, bajo la forma de respuestas positivas o negativas (falta de
respuesta o respuesta inadecuada). Es decir que nos apoyamos en un criterio genético,
para llegar a la patogenia.
Podemos afirmar que toda terapéutica es diagnostica, así las manifestaciones de
predominio excitatorio, orientan hacia un diagnóstico de afasia, si hay predominio de
inercia de la inhibición, hacia un retardo Alálico; en los retardos anártrico y audiogeno
.no se dan alteraciones de los procesos básicos de la A.N.S.
En aquellos pacientes difíciles de condicionar a pruebas formales, ya sea por su corta
edad, o por características propias de su patología, el juego, actividad especifica de la
infancia, expresión libre y espontánea es una técnica útil para obtener inicialmente, o
bien corroborar datos sobre el desarrollo de la comprensión y elocución del lenguaje en
relación con el plano sensoperceptivo, lo cual puede ser perfectamente aplicable al niño
diagnosticado como débil mental (o que será encuadrado dentro de este trastorno a
partir de los datos obtenidos durante el juego, cotejados con los datos de otras pruebas
psicológicas). Hacemos referencia al juego como técnica de diagnostico pero también
debe ser utilizado como herramienta fundamental en la llamada "Terapia
Diagnóstica"(que permite corroborar diagnósticos presuntivos).
El fundamente teórico del empleo de esta técnica (tanto para la evaluación como para el
tratamiento) se basa en los períodos de la génesis del juego (estudia-dos especialmente
por Piaget y otros Psicólogos) y que ponen .de manifiesto el desarrollo gradual del
pensamiento infantil. Por su parte Vigotsky, ha estudiado la relación entre las
manifestaciones lingüísticas del niño entre los 2 1/2 años y los 5-6 años, que
corresponden a las etapas de interiorización del lenguaje y la relación de este con el
desarrollo gradual del pensamiento. De lo antedicho, se desprende la vinculación entre
ambas funciones: "Lenguaje y pensamiento" (inclusive en sus aspectos de acciones
concretas) en el proceso de su desarrollo y la patología del lenguaje, pone en evidencia
desfasajes entre ambos.
No corresponde al contenido de la presente comunicación, analizar los aspectos
afectivo- emocionales y de personalidad ligados al juego.

Modo de implementar la evaluación del lenguaje a través del Juego.

Esta técnica, tal como fue indicado en párrafos anteriores, tiene el valor de poder ser
empleada desde edad temprana, justamente por ser el juego la actividad específica de la
infancia. Con respecto a los materiales a emplear, consisten en elementos que responden
a los intereses del niño, en función de su período evolutivo. En el período
sensoriomotriz: argollas, cubos, cajas, sonajeros, palitos, trapos para cubrir objetos,
espejos, etc. A partir de los 2 años (o nivel de rendimiento equivalente), elementos de
juego vinculados a las actividades cotidianas: alimentación, higiene, vestido, útiles
como el teléfono, plancha, máquina de coser, herramientas, anteojos, pipa, carteras,
medios de transporte, animales, muñecos, etc. A partir de los 4 años, es útil la inclusión
de elementos no figurativos (piezas de madera, fichas, cartones, juegos de tipo
didáctico, elementos de encaje). Se aconseja introducir juguetes incompletos o rotos,
que pueden dar lugar a acciones y/o observaciones por parte del niño que denoten su
capacidad para formular juicios de causalidad, finalidad, pertenencia, estéticos,
comparativos, etc. El alcance de la aplicación de esta teoría, en lo que a edad del
paciente se refiere, estará dada por su nivel de maduración y no por la E.C. (podríamos
decir que hasta el ingreso en el período lógico formal es interesante evaluar las
posibilidades de juego frente a determinados materiales) si bien la técnica es esencial
entre el año y los 6-7 años (ya sea cronológicos o de maduración del pensamiento o
inteligencia, aunque la E.C. del paciente sea más avanzada).
El terapeuta debe acostumbrarse a observar y registrar todas las modificaciones, intentos
de respuesta o respuestas que puedan darse (gestos, mímica facial, actitud de la mirada,
seguimiento ocular, respuestas verbales, llanto, risa, acciones reales sobre los objetos
apoyo táctil en el caso del impedido visual). Es conveniente repetir aquellas
observaciones que resulten dudosas.
La premisa fundamental de la tarea debe ser no solo registro cuantitativo (en este caso
ver si el juego del niño corresponde a su E.C. o cual es el grado de desfasaje con
respecto a la misma) sino el aspecto cualitativo (o sea las características del mismo) y la
modalidad de acción del niño frente a los estímulos (predominio de actitudes
excitatorias o inhibitorias). Es importante averiguar como actúa y no solo cuanto actúa
(esto depende fundamentalmente de los procesos básicos del aprendizaje, regidos por la
actividad nerviosos superior).
En la interpretación de las respuestas debemos partir de la premisa Piagetiana siguiente:
"Buscar el punto de partida del desarrollo en las actividades espontáneas y totales del
organismo". Así en actividades imputables al período sensoriomotor hay que tener en
cuenta que las primeras manifestaciones reflejas, van a dar lugar a un ejercicio reflejo
de consolidación por ejercicio funcional (se produce una asimilación reproductora, otra
de tipo funcional generalizadora y la asimilación recognoscitiva). Luego asistimos a la
formación de los primeros hábitos, después a las reacciones circulares primarias (4
meses, 3er. estadio) en las cuales se comienza a diferenciar medio y fin; en las
reacciones circulares secundarias (8º mes, 4º esta-dio) se da la coordinación entre
medios y fines pero con empleo de medios conocidos; en el período de reacciones
circulares terciarias (5º estadio, l1-12 meses) se emplean medios nuevos por
diferenciación con los ya conocidos (conducta del soporte). En el 6º estadio se da el
nivel del "insight", se emplean nuevos medios como resultado de las combinaciones
interiorizadas. Corresponden al período sensoriomotor las actividades de juego
manipulativo o exploratorio (reconocimiento manual, bucal, olfatorio, etc., siendo el
oral o bucal el más primitivo de los medios de reconocimiento) el tirar en forma
reiterada los objetos para repetir determinada causa descubierta repentina-mente, por
ejemplo.
Ingresando en el período de los 2 años ya se han establecido juegos de imitación facial -
gestual o de determinadas acciones frente al modelo propuesto por el adulto; es la
imitación inmediata. Con el acceso al período semiótico - intuitivo - simbólico -
preoperacional (de los 2 a los 7 años) tienen lugar la imitación diferida, en la cual el
niño recrea situaciones vividas por él a través de los elementos de juego y el llamado
juego simbólico. Ambas manifestaciones brindan un material muy rico para el fin que
perseguimos: evaluar el potencial del lenguaje en desarrollo.
Hay representación de objetos o situaciones ausentes, que suponen la construcción o el
empleo de significantes diferenciados, ya que el niño hace referencia a elementos no
actualmente perceptibles, tanto como a los que están presentes.
Analicemos que le aporta al niño el juego simbólico. El niño, debe adaptarse
constantemente al modelo adulto, sin llegar a satisfacer todas las necesidades afectivas e
intelectuales en esa adaptación. Necesita buscar, para lograr su equilibrio afectivo e
intelectual, una actividad donde, no exista una adaptación a lo real, sino que se de la
asimilación de lo real al yo. El juego simbólico, es el medio propio de expresión (no
como el lenguaje, que es de naturaleza colectiva y puede resultarle al niño inadecuado
para explicar sus necesidades o experiencias del yo) pues posee un sistema de
significantes construidos por él y adaptables a sus deseos (tal es el sistema de símbolos
propios del juego simbólico). Se trata de una imitación empleada como medio evocador
al servicio de la asimilación lúdica. El juego simbólico, no es asimilación de lo real al
yo, como lo es el juego en general, sino asimilación asegurada por un lenguaje
simbólico, construido por el yo y modificable en la medida de sus necesidades. Es
importante detenerse en algunas observaciones de Vigotsky con respecto al lenguaje de
la primera infancia. El mencionando autor, demostró que este lenguaje es egocéntrico y
depende de una gramática del pensamiento y sintaxis del significado y convencional del
adulto. El significado de las palabras puede estar saturada de sentimiento en grado tal,
que se necesitarían muchas palabras del lenguaje socializado para explicarla. Para poder
extender su expresión lingüística, es necesario tener en cuenta las experiencias
sensoriales y afectivas básicas así como los intentos de comunicación no verbal del
niño.
Tanto en la imitación diferida como en el juego simbólico, el niño empleará los juguetes
representativos de objetos reales (el material ya enunciado) pero según se trate de una u
otra de estas manifestaciones, los empleará con su función real o "como si fueran...".
Con respecto al uso del material no figurativo este también se presta para el juego
simbólico, o bien para construir objetos o situaciones de complejidad creciente (armar
un auto, hacer un garaje con sus empleados y clientes, etc.)
El otro aspecto importante en la observación, es el vinculado a las manifestaciones
lingüísticas que acompañan a la actividad lúdica (en cualquiera de las etapas por las que
atraviese el niño). Las mismas pueden ir desde el juego vocal que aumente en el
momento "más apasionante del juego" (entendiéndose por tal, conseguir lo deseado por
sus propios medios, porque se lo dan, descubrirlo debajo de otro objeto, etc.) emisiones
de carácter onomatopéyico, mono-sílabo intencional, palabras sueltas, hasta elementos
lingüísticos propios del "monólogo infantil" descripto por Vigotsky (lenguaje
egocéntrico para Piaget, si bien Vigotsky reconoce esa característica, tal como ya fuera
explicado). El "monólogo infantil" está estrechamente vinculado con el proceso de
interiorización del lenguaje, el cual se cumple desde los 2 años hasta los 6 años.
Vigotsky, estudió las diferentes etapas de este "monólogo" o lenguaje egocéntrico, que
es acompañante de la acción del niño y a su vez es provocado por las peripecias de la
misma; el flujo verbal del monólogo se incrementa con las dificultades de la tarea que el
niño realiza y disminuye cuando la tarea se vuelve menos compleja o bien cuando
finaliza. Este lenguaje, que inicialmente es provocado por la acción, acompaña
primeramente a la misma, más adelante ayuda a planificarla (interviene guiándola y
gobernándola). Este autor considera al monólogo como material constituyente del
lenguaje interior. El lenguaje egocéntrico, implica la transición del funcionamiento
interpsíquico al intrapsíquico, o sea de la actividad social colectiva del niño a la
actividad más individualizada. El lenguaje para si, se origina de la diferencia del
lenguaje para los otros. El lenguaje egocéntrico se desarrolla a lo largo de una curva
ascendente y no declinante, y mediante una evolución, se transforma en lenguaje
interior. Luria retomó las indicaciones de Vigotsky y demostró que el ritmo del lenguaje
egocéntrico se acelera con relación a las dificultades de la acción y cesa dicho lenguaje,
cuan-do estas fueron superadas. La vocalización decreciente del lenguaje egocéntrico,
denota una abstracción en desarrollo con respecto al sonido (la nueva facultad de pensar
en palabras en lugar de pronunciarlas). Todos los psicólogos que han estudiado el
lenguaje egocéntrico, coinciden en que el mismo desaparece después de los 6 años;
Vigotsky explica que ya se ha transformado en lenguaje interior. El no cumplimiento de
las diferentes etapas del monólogo, ya sea por fallas lingüísticas o por un déficit en el
desarrollo del pensamiento (y que se pone en evidencia a través de un lenguaje
deficiente, pobre) repercutirá en la formación del llamado "lenguaje interior" con
incidencias lógicas en el desarrollo del pensamiento operacional, y más aún en el
hipotético deductivo. Esto sucede en los retardos del lenguaje de patogénia Afásica y
Alálica, con diferentes características en cada uno. En una breve síntesis, podemos
establecer las siguientes etapas del monólogo:

- Primero el niño juega y realiza un juego vocal e ideoglosia desvinculada de la tarea en

cuestión.
- Luego (alrededor de los 3 años) se da un mayor incremento de la ideoglosia y
verbaliza la dificultad que le implica la tarea pero finalizada la misma no puede explicar
lo que hizo (no hay interiorización lingüística).

- Pasada esta etapa, puede explicar lo hecho una vez finalizada la tarea, la cual fue
acompañada de monólogo.

- Cuando se ha logrado la interiorización, el niño ya puede "planificar su actividad" a

través del lenguaje, antes de realizarla.
-
Datos obtenidos en la evaluación.
Referidos a la valoración de la comprensión.
- Relación entre la E.C. del sujeto y el período de juego en el que se encuentra, descenso
con respecto de su E.C. para los distintos niveles de Debilidad, en el Retardo Alálico y
en el Afásico.
- Características del juego en relación con las características propias de cada período
lúdico (juego pobre, reiterativo, desorganizado).
- Relación entre el grado de conservación de la comprensión para situaciones y/o
situaciones verbales y no verbales (dificultad en ambas modalidades de la comprensión
en relación con el grado de severidad en Retardo Alálico y para las verbales en el
Afásico).
- Capacidad para el aprendizaje de nuevas realizaciones (presencia de modificación de
conductas) a través del juego; esto permite diferenciar cuadros afásicos de cuadros de
debilidad mental moderada o leve).
- Monólogo infantil en relación con el lenguaje interior (lo que se pone de manifiesto, es
la pobreza y aparición tardía de esta etapa).

Referidos a la valoración de la elocución.

- Manifestaciones fonológicas espontáneas con valor interjectivo frente a situaciones de
asombro (si), onomatopeyas adecuadas a la situación del juego (si).
- Nivel logrado en la adquisición de las estructuras gramaticales (puede ir desde el
monosílabo intencional o emisiones con valor comunicativo inferior a lo normal (tal el
caso de la Debilidad mental).
- Comparación entre las dificultades articulatorias en el habla espontánea y en la
repetición de sílabas y/o palabras [en general estas fallas son más sistemáticas en ambas
formas de elocución cuando más acentuada es la debilidad; recordar que el débil mental
profundo apenas alcanza el nivel silábico)
- Monólogo infantil (manifestación oral del lenguaje interior) es pobre y reiterativo,
falto de creatividad, con frecuentes perseveraciones verbales.

En lo que se refiere a las respuestas del paciente, recordaremos que además de lo datos
consignados 'acerca de los aspectos de comprensión y elocución, esas nos permiten
apreciar manifestaciones vinculadas a los procesos de excitación e inhibición (que
constituyen los procesos básicos de la Actividad Nerviosa Superior). Lo más habitual es
encontrar respuestas estereotipados (implican inercia de la excitación o sea excitación
debilitada, por predominio inhibitorio) como así también se observa dificultad para
captar diferencias entre objetos o situaciones por fallas de la capacidad analítico-
sintética (que depende de fallas en la inhibición diferencial interna. Las dificultades
lingüísticas en la debilidad mental profunda y severa, se deben a una inercia profunda
en la movilidad y equilibrio de los procesos neurodinámicos de excitación e inhibición,
por severa debilidad de los mismos. Las perseveraciones verbales, y especial-mente las
mataras son más preponderantes cuanto más severa es la debilidad.

El juego como medio de tratamiento diagnóstico.

La premisa fundamental es observar que cambios se registran en el niño a través de las
situaciones que propone el terapeuta (diagramadas especialmente para cada caso en
particular) o sea si puede modificar su conducta hacerla mas flexible.
Nos interesa ver "como aprende", más que "qué aprende", si se dan cambios favorables
en los procesos de la actividad nerviosa superior.
En la medida en que el niño pueda incorporar los nuevos elementos que se le proponen
esto implica movilidad de sus procesos de pensamiento, como así también si crea otros
motivos de juego. Cuando las posibilidades son más limitadas, es interesante, al menos,
si hay imitación del modelo propuesto por el terapeuta (imitación inmediata).
Es interesante observar en el curso de varias sesiones que cosas ha asimilado el niño (o
no) y de que manera. En la medida en que los estímulos se suministren en forma
adecuada, esto permite ejercitar la capacidad de análisis y síntesis (guiándolo en sus
observaciones y exploraciones) como así también disminuir la rigidez en las respuestas
y las perseveraciones.
Es importante señalar en que casos es útil efectuar el denominado Tratamiento
Diagnóstico (en este caso a través del juego).
- En cuadros complejos de retardo lingüístico, en donde uno de sus componentes
enmascara a los otros, por ejemplo psicopatogénicos y/o afásicos asociados o no a la
debilidad mental y otros componentes.
- En pacientes de corta edad y/o que por las características de su conducta, no puedan
ser evaluados en su totalidad, aplicando las pruebas formales correspondientes a su edad
en su totalidad.
- En cuadros de Parálisis Cerebral por las características evolutivas de los trastornos
lingüísticos (asociados a disartria en la mayoría de los casos) que pueden presentar
componentes de Debilidad Mental.

Objetivos del Tratamiento Diagnóstico

Como su nombre lo indica, se dirige a la búsqueda del diagnóstico, a través de la
interpretación de los síntomas, que, bajo la forma de respuestas positivas o negativas
(falta de respuesta o respuesta inadecuada) se pone de manifiesto durante el proceso de
aprendizaje, es decir que nos apoyamos en un criterio sintomático y fisiopatológico, sin
dejar de lado el criterio genético, para llegar a la patogenia.

Contenidos del Tratamiento Diagnóstico

En este caso se trabaja fundamentalmente el aspecto logopédico, a través del juego (vale
decir lo que hace a la estimulación del desarrollo de la comprensión lingüística).
Durante el curso de la reeducación, debemos corroborar el diagnóstico presuntivo del
paciente (por ejemplo trastorno Afásico con debilidad mental asociada, o bien retardo
Afásico o Alálico, o retardo Alálico con componente Afásico o Anártrico sin agotar con
esto la posibilidad de combinaciones). Para ello, es necesario jerarquizar los síntomas de
los diferentes componentes.
Consideremos la tarea a realizar en cada etapa de la comunicación, de acuerdo con el
grado de desarrollo lingüístico de cada paciente y no en relación a su edad cronológica.
En la etapa prelingüistica, mas que reeducación, se efectúa el registro sistemático de las
respuestas del paciente, obtenidos a través de sesiones periódicas, a fin de' realizar un
análisis evolutivo de los síntomas o respuestas. En cuadros complejos muy severos, ya
se observan signos de alteración se pondrá de manifiesto en el momento de transición
de la etapa prelingüistica a la lingüística (período de palabra frase).
Se observa: respuesta de los analizadores auditivos y visual. Presencia de la atención
fásica, propia de esta etapa, ante distintos estímulos. Presencia de reflejos
correspondientes al momento evolutivo del paciente (y modificación de los mismos
hacia otras funciones). Posibilidad de pasar de un estimulo a otro (presencia de estimulo
fuerte) o bien presencia de respuestas rígidas o estereotipadas (recordar que en este
período, desde el punto de vista fisiológico la atención es fluctuante y la reiteración de
una actividad, permite el reforzamiento indispensable en el proceso de aprendizaje). La
actividad a seguir por el niño, frente al estimulo, nos permitirá registrar un mayor o
menor predominio de los procesos de excitación e inhibición (esta etapa es de
predominio excitatorio) Ejemplo, alrededor del año, todo niño puede cumplir una orden
"Dame un vaso". Si no la ejecuta, o entrega siempre otro objeto en forma estereotipada,
o todos los objetos presentes, lleva los chiches a la boca indiscriminadamente, los tira al
suelo, etc. podemos apreciar fallas de la comprensión del lenguaje, vinculadas a
desequilibrios de la actividad nerviosa superior o, si el compromiso es mayor, de su
desconexión con el medio. Se observa la actividad lúdica del niño, (su pasaje por los
diferentes estadios del período sensoriomotor. Análisis de las manifestaciones
fonológicas y repercusión en las mismas de fenómenos excitatorios o inhibitorios).
En la primera etapa lingüística, se pone énfasis en la capacidad para la comprensión de
situaciones nuevas (generalizar a nivel de acciones concretas) elaborar situaciones
nuevas a partir de un estimulo dado (esto implica capacidad de anticipación para poder
planificar) con la puesta en marcha de relaciones o "Juicios" de pertenencia,
procedencia, uso, causalidad, finalidad o bien falta de actividad creativa.
Se registra la presencia de juego simbólico e imitación diferida que corresponden a esta
etapa. Se analiza el material elocutivo correspondiente al monólogo infantil y a las
estructuras gramaticales que ponen de manifestó la organización paulatina del
pensamiento. Se presta atención al tipo de dificultades articulatorias.
En la segunda etapa lingüística, el trabajo se dirige a apreciar el grado de movilidad del
pensamiento y de desarrollo de las estructuras gramaticales, que permiten su
manifestación externa. Se guía al paciente con preguntas precisas, a través de las
situaciones de juego, para poder apreciar sus posibilidades reales de clasificación,
categorización, generalización, empleo de cuantificadores, incluso en clases (subclases)
establecimiento de semejanzas diferencias, mediante el uso de elementos comparativos
(es como..., es igual que..., es distinto que...).

Interpretación de los síntomas obtenidos en el proceso de reeducación.

Signos de mayor o menor desconexión con el medio se aprecian a través de la conducta
del niño, de su juego, en etapas posteriores, se manifestarán por falta de concordancia
entre el mensaje verbal y la situación a la cual se refiere dicho mensaje.
El niño psicótico, será el que presente mayores signos de desconexión. Indicadores de
procesos fisiopatológicos de la actividad nerviosa predomina la inhibición y en el
afásico la excitación; cuando hay componentes psicógenos importantes, gran parte de
las manifestaciones excitatorias estarán condicionadas por situaciones desencadenantes
de las mis-mas para el niño. La falta de modificación de respuesta, que permanecen
inertes, impidiendo un nuevo aprendizaje son las propias del débil mental, en tanto que
la adquisición de nuevos aprendizajes, aunque son fluctuaciones, ponen de manifiesto
alteraciones de las condiciones generales para el aprendizaje, que pueden modificarse
con técnicas adecuadas (este tipo de respuesta corresponde al retardo afásico). En los
casos más severos el proceso de aprendizaje, se verá interferido por falta severa de
conexión con el medio (cuadros psicógenos severos).
Es importante recordar una vez más, que en los retar-dos afásicos y alalicos, hay
trastornos generales para el aprendizaje, por desequilibrio de la actividad nerviosa
superior; el mismo, es más acentuado en la debilidad mental. Es indispensable tener en
claro que, por este motivo no es fácil distinguir cuadros acentuados de retardo afásico
de cuadros moderados de debilidad mental, pues si bien el resultado cuantitativo de las
pruebas es similar, no lo es así la modalidad de las respuestas, como llega a ella
(presentando el niño afásico mayor flexibilidad en sus procesos de pensamiento, aunque
inestables). Es necesario tener en cuenta el peligro que implica la sobreestimulación, en
las diferentes etapas, pero fundamentalmente en la prelingüistica, por la debilidad de los
procesos básicos para el aprendizaje durante la misma; esto significa evitar la iatrogenia
de los mencionados procesos.

Se presentarán cuadros explicativos de protocolos de juego con respuesta

correspondientes a casos clínicos.

PROTOCOLO TIPO PARA LA VALORACION DEL JUEGO

Nivel Pre-lingüístico
Contenidos: responder a estímulos auditivos (respuestas reflejas
Responder a estímulos visuales (seguir con la mirada en el plano vertical y horizontal)
Intento de asir los objetos colocados dentro del campo visual, búsqueda de recursos que
le permitan lograr este intento.
Uso de algún elemento que le permita acercar algo que esta alejado
Uso de ordenes simples (dame, toma, mira, tira, guarda, etc.)
Transición al primer nivel:
Imitación de juegos simples (taparse la cara, esconderse, buscar un chiche escondido en
las manos, imitar un juego simple dado por el terapeuta)

Primer Nivel Lingüístico

Contenidos: actividades cotidianas ( jugar a comer, lavarse, vestirse, peinarse, hablar
por TE., siendo primero protagonista el niño, luego un muñeco). Estas actividades dan
lugar primero a imitación inmediata y luego diferida.
Observar si el niño elabora espontáneamente el plan de juego o este le debe ser
propuesto ( "vamos a tomar la leche, Que rica! "- "me das? Tengo hambre", -"quema!
esta caliente!" etc.
Hablar por TE. : el juego puede ir desde la repetición de lo sugerido por el terapeuta, al
dialogo con un personaje ausente, elaborado por el niño (esto indica cierto grado de
capacidad de simbolización e interiorización del lenguaje)
Juego Simbólico : se dan elementos que pueden tener distintos usos según las
motivaciones del niño y su capacidad para simbolizar. Ej.: conos o tubitos que se
pueden usar como vasos, Te., larga vistas, sombreros, elementos cóncavos que pueden
emplearse como recipientes, palitos que pueden utilizarse como cubiertos, cubos, para
confeccionar casas, aviones, autos, construcciones. Si el niño no juega se le sugiere :Ej.
"me das agua".
Es interesante el uso de juguetes rotos para ver la capacidad para resolver problemas,
expresar lo que le falta, como se compone, etc.
Establecer comparaciones entre juguetes en peores y mejores condiciones y explicar las
probables causas del deterioro.
Segundo Nivel Lingüístico
Contenidos: es interesante el empleo de material no figurativo (piezas de madera, fichas,
etc.). Se puede proponer por Ej. el juego de comprar ("Deme un chocolate", "Que sea el
mas grande", etc. (valorar el uso de los cuantificadores).
Se lo debe inducir a elaborar una situación (construir un corral para los animales, dejar
algunos y cargar otros en un camión, u otra actividad de la vida diaria).Se puede
apreciar el grado de capacidad para planificar y anticipar distintas situaciones, la
inclusión en clases y sub-clases (Ej.:"Pongamos acá los animales que viven en el bosque
/ Pongamos en una jaula los que son salvajes)

______________________________________________________________________
Clase tipo: "EL Verdulero"

Clase grupal Pacientes

F:A:

Edad
11 a 6m

Sexo
Femenino

Trastorno lingüístico:
Ret. Afásico acentuado
Con comp. Alálico mod.
.Trast. psicógeno
______________________________________________________________________
Clase grupal Pacientes
C:P:

Edad
11ª.2m

Sexo
M.

Trastorno lingüístico
Ret. Alálico acent.
Ret. Anártrico acent.
______________________________________________________________________

Clase grupal Pacientes

R.A.L

Edad
8a 6m

Sexo
F.
Trastorno lingüístico
Ret.alálico acent.
Ret. Anártrico acent.
Ret. Práxico orofacial
______________________________________________________________________
Análisis del juego de cada paciente:
F.A: posee juego simbólico , con monólogo. Planificación de la acción (pero reiterativa)
Elocución: interjecciones, inflexiones de voz adecuadas; uso de frases simples. Elabora
un diálogo por teléfono, pudiendo diferenciarse las dos personas.
Síntesis. Juego simbólico (período de interiorización del lenguaje; juicios de causalidad)
1 nivel lingüístico.

C:P: Síntesis: inicio del 1 Nivel Lingüístico. Pobreza de iniciativas, imitación diferida
con escasa planificación propia. Inercia en la acción (hay que inducirlo de lo contrario
persevera)
Elocución: Agramatismos severos. Palabra frase. Palabra yuxtapuesta.

R.A.L: Falta de iniciativa, imitación diferida, sólo si se le da una orden verbal.

Perseveraciones acentuadas: Predominio de la inercia en su actividad.
Elocución: Monosílabo intencional y palabra frase, pobres.
Síntesis: Transición del 1º Nivel Lingüístico.

Motivo de juego: "Qué se hace en la verdulería"

Se reparten roles (lo hace el reeducador)

Pablo-Verdulero (crea motivos nuevos con respecto la sesión anterior)

Ana Lía: Clienta (usó gestos, ríe, debe ser inducida)

Adriana: Relatora (se busca facilitar su proceso del interiorización del lenguaje)

" Recordar cada rol

Juego simbólico. Imitación diferida Pablo que hiciste al jugar de verdulero) "eía"
(vendía)-En el curso de esa sesión: levanta la persiana, abre el negocio. Pesa la fruta, le
pone bolsitas , la entrega..Hace la cuenta inducido. Gestos en reemplaza de la
denominación de verbos.

Ana Lía: sigue atenta a todo paso. Se motiva para hablar (lo hace con monosílabo y
apoyo gestual)

Adriana: con facilitación supera la dificultad. Predominan anomias y parafasias verbales

en su relato(Ej.: comprar / vender-cobrar / dar plata).Necesita apoyo sensoperceptivo.
Los datos preceptúales la confunden (ej:pera/zanahoria-por el color
amarillita/naranjadita)

P- reconoce pera
P- "naranjada" por naranja (parafasia)
A-explica que la zanahoria está rota.
Objetivo: colocar al paciente en una situación espontánea de interacción, en la cual cada
uno en función de sus posibilidades lingüísticas esté mas motivado para utilizarlas, o
bien apelar a otros códigos (gestual, mímico)

Integrar tres pacientes con distinto nivel, dentro del 1er. Nivel ö etapa lingüística, que
tienen en común el componente alálico en distinto grado y combinado con otras
patologías lingüísticas.

Motivo de juego "El verdulero"

Se estimula la denominación de frutas y verduras, clasificación de los juguetes dados,

"son frutas, son verduras". Desarrollar acciones.
Se busca ejercitar la capacidad analítico-sintética (semejanzas y diferencias) y la
formulación de juicios de causalidad y finalidad.
Se aprecian distintos modos de manifestarse de la Actividad Nerviosa Superior.

P y A -manzana- cortada / entera

Causalidad "con un cuchillo". Hay una manzana con cada característica. Las reconocen
pero confunden los términos. Pablo necesita ser inducido para explicar.
-por que primero hace la cuenta
-que debe contar el dinero
-quien cobra/quien paga
-lo guarda en un cajón espontáneamente.
Todo esto lo hace sin los elementos reales.

Dificultades de comprensión: (¿por qué pesa las cosas?)-Balanza, pera.

Se los guía hacia el diálogo (dificultad para la reversibilidad, Ej.:"preguntale si quiere

limón?". Ecolalia

Conclusión: Los tres pacientes resuelven en lo concreto y presentan más dificultades

para verbalizar (pero en distinto grado).

Bibliografía:
Azcoaga y colab. Los retardos del lenguaje en el niño".Bs.As. El Ateneo 1977
Azcoaga J.E. "Del lenguaje al pensamiento Verbal" Bs .As. El Ateneo 1979
Cerutti, M. "Datos que aporta el juego para la evaluación en el débil mental"
Piaget,J. "Seis estudios de Psicología" Sudamericana .Argentina. 1977
Vigostky,S "Pensamiento y lenguaje".Bs.a. Ed. Pléyade.1978

Lic. Mónica Cerutti.

Coordinadora del Área de Lenguaje del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
del Hospital Fiorito. Pcia de Buenos Aires.
Docente Titular de la Carrera de Fonoaudiología. Universidad del Salvador, Bs. As.
Argentina. Coordinadora de Seminarios de lenguaje Normal y Patológico.
Asociación para la asistencia, docencia e investigaciones Neurológicas, psicológicas y
psicopedagógicas (1982-1994).
Este trabajo fue presentado en Revista Ecos Fonoaudiológicos, 1995. Su contenido
forma parte de la jornada "¿Qué se juega en el juego?" dictada en Agosto de 2004