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Anatomie des formations

aponévrotiques de la main, saines


et pathologiques

C. Fontaine, G. Wavreille,
J.-B. Cassio, M. Titecat (Lille)
Rôle des fascias palmaires

• 1) Stabilisation de la peau de la main


• 2) Formation des sillons et plis cutanés
• 3) Délimitation de compartiment fibreux
pour les vaisseaux, les nerfs et les tendons
• 4) Formation du creux de la paume
• 5) Protection des structures profondes
Formations palmaires
• Fascia palmaire moyen (1)
avec des fibres superficielles
longitudinales formant les
bandelettes prétendineuses et
des fibres profondes
transversales (4) (lig.
métacarpien transverse
superficiel)
• Ligament natatoire (6) se
prolongeant au doigt avec le
lig. de Grayson (7)
• Fenêtres en regard des
commissures où apparaissent
les paquets vasculo-nerveux
Zancolli et Cozzi
Fibres longitudinales du fascia
palmaire moyen
• Couche superficielle
poursuivant le tendon du
palmaire long et les fibres
radiales du FCR (surtout quand
le PL est absent)
• Fibres longitudinales
– bandelettes prétendineuses,
plus épaisses, dans l’axe de
chaque doigt long
– fibres intertendineuses, entre
les bandelettes
prétendineuses, en avant des
tunnels lombricaux
Fibres transverses du fascia
palmaire moyen
• Couche profonde prolongeant le
bord distal du rétinaculum des
fléchisseurs, tendue entre fascias
thénarien et hypothénarien
• Fibres bien nettes devant les têtes
métacarpiennes: lig. métacarpien
transverse superficiel
• Ces fibres transverses ne sont pas
touchés à la partie moyenne de la
main (entre les 2ème et 4ème
métacarpiens), mais elles sont
touchés à leurs extrémités, dans la
1ère commissure et au niveau du
sillon distal de la paume, entre les
4èmee et 5èmee métacarpiens
Face profonde du fascia palmaire moyen

• La face profonde du
fascia palmaire moyen
donne insertion aux
septums paratendineux
sagittaux
Division des fibres longitudinales
du fascia palmaire moyen
• Fibres superficielles
insérées à la face
profonde du derme (2,
3, 4)
• Fibres profondes (7)
bifurquées passant entre
gaine fibreuse des
fléchisseurs et paquet
vasculo-nerveux, dans
le prolongement du
septum paratendineux
sagittal (5, 6) Zancolli et Cozzi
Insertions cutanées du
fascia palmaire moyen
• Les bandelettes prétendineuses
envoient des fibres cutanées qui
s’attachent à la face profonde de la
peau au niveau de plis palmaires
distal (1), intermédiaire (2) et
proximal ou médian (3) et aux plis
digito-palmaires
• Les vaisseaux cutanés perforent le
fascia palmaire moyen entre les
bandelettes prétendineuses
Fibres bifurquées des bandelettes
prétendineuses
• Les bandelettes
prétendineuses envoient
des fibres profondes
(flèche) de part et d’autre
de la poulie A1
• Elles se terminent sur le
ligament métacarpien
transverse profond, la
plaque palmaire MCP, la
base de P1
• Corde spirale dans la
Dupuytren
Septums
paratendineux
sagittaux
Zancolli et Cozzi

Tunnel tendineux
Tunnel lombrical

Fascia interosseux palmaire


8 septums paratendineux sagittaux

• Insertion superficielle à la
face profonde du fascia
interosseux palmaire
• Insertion profonde sur le
fascia palmaire profond et
les plaques palmaires
MCP (nœud fibreux MCP)
• Le septum radial du II est
le septum intermusculaire
thénarien
8 septums paratendineux sagittaux
• Le septum ulnaire du V est
le septum intermusculaire
hypothénarien
• Les mm. lombricaux
passent entre les septums
• La partie distale des
septums peut être
intéressée par la maladie
• Il faut sectionner ces
septums pour relever la
corde pathologique
Fibres transverses du
fascia palmaire moyen
• Bande fibreuse large
d'environ 1 cm, en regard
du pli palmaire distal
• Profondes par rapport aux
bandelettes prétendineuses
• Pas de connexion entre ces
deux types de fibres
• S'attachent à la peau
seulement par leurs
extrémités radiale et
ulnaire (seule partie que la
maladie de Dupuytren peut
toucher)
Ligament natatoire
(lig. palmant interdigital)
• 3 composants (Zancolli)
– Bandelette sous-cutanée
transverse (de Bourgery)
(1) et ses fibres
arciformes distales
– Septum digital palmaire
des doigts (ligament de
Grayson) (5)
– Septum digital dorsal (2)
Zancolli et Cozzi
Bandelette sous-cutanée
transverse du ligament natatoire
• Fibres transversales sous-
cutanées à la base des
doigts passant en avant des
paquets vasculo-nerveux
digitaux palmaires propres
• Adhérences à la peau (pli
digito-palmaire)
• Continuité distale avec le
lig. cutané de Grayson
• Origine des nodules sous-
cutanés dans la maladie de
Dupuytren
Fenêtres vasculo-nerveuses
• Limite distale: fibres
transversales sous-cutanées
du lig. natatoire (1)
• Limite proximale: fibres
transverses profondes du
fascia palmaire moyen
• Limites latérales:
bandelettes prétendineuses
et leurs fibres bifurquées
(9)
• Limite profonde: lig.
métacarpien transverse
profond 17) Zancolli et Cozzi
Tunnel du paquet vasculo-nerveux
digital palmaire propre
• Limite ventrale: fibres
transversales sous-cutanées
du lig. natatoire (1), puis
lig. de Grayson (2, 3, 4)
• Limite dorsale: septum
digital dorsal ou lig. de
Cleland (5)
• Le lombrical (15) passe en
avant du lig métacarpien
transverse profond, en
arrière du lig. de Cleland
Ligament de Grayson
• En avant du paquet vasculo-
nerveux digital palmaire
propre
• À claire-voie
• Attaché à la face profonde
du derme (plis cutanés
digito-palmaires, IPP et IPD)
et à la gaine fibreuse des
tendons fléchisseurs
• Continuation du ligament
natatoire
Ligament de Grayson
• Continuation distale des
fibres transversales sous-
cutanées du ligament
natatoire
• Mélange de fibres
tendineuses et de tissu
adipeux
• Origine des nodules sous-
cutanés dans la maladie de
Dupuytren
Ligament de Cleland ou septum
digital dorsal
• En arrière du paquet vasculo-nerveux digital
palmaire propre
• Quasi continu
• Attaché à la face profonde du derme et à la gaine
fibreuse des tendons fléchisseurs
Ligament de Cleeland
• Rapports intimes
avec le lig.
rétinaculaire
transverse au
niveau de
l’articulation
interphalangienne
proximale
• Complété par les
fibres obliques
dorsales de
Zancolli
Tunnel du paquet vasculo-nerveux
digital palmaire propre
• Entre les lig. de Cleland (dorsal) et de Grayson
(palmaire)
• Entre la peau en dehors, le squelette et la gaine des
fléchisseurs en dedans
Modifications des fascias palmaires et
digitaux dans la maladie de Dupuytren

• Il faut à la fois une fixation cutanée et des


contraintes de tension
• Les structures sous contrainte de tension pendant
la mobilisation de la main, mais non fixées à la
peau (ligament rétinaculaire oblique, ligament
métacarpien transverse profond, fascia interosseux
palmaire) ne sont jamais intéressés par le
processus pathologique
Modifications des fascias palmaires et
digitaux dans la maladie de Dupuytren
• Ombilications cutanées, dues aux fibres cutanées
des fascias (partie distale de la paume et sillons
digito-palmaires)
• Nodules, liés à la pathologie des fibres du
ligament natatoire (coussinet digito-palmaires et
P1)
• Cordes nées du fascia palmaire et/ou du ligament
natatoire, déplaçant les nerfs et vaisseaux au doigt
et à la partie diatale de la paume, jamais
proximalement aux MCP
Dupuytren: corde centrale courte

• Atteinte des fibres


longitudinales de la
bandelette
prétendineuses du
fascia palmaire moyen
• Se termine souvent sur
un nodule de P1
fortement adhérent à la
peau
• Fléchit alors la MCP
Dupuytren: corde centrale longue
• Atteinte des fibres
longitudinales des
bandelettes
prétendineuses et des
fibres centrales du septum
palmaires digital
• Se termine au-delà du pli
IPP, adhérant à la gaine
des fléchisseurs et aux
bords latéraux de la base
de P2
• Fléchit MCP et IPP
• Peut centraliser le paquet
vasculo-nerveux
Dupuytren: corde centrale longue

• Corde
située au
milieu du
doigt,
insérées sur
la gaine
fibreuse des
tendons
fléchisseurs
et sur P2
Dupuytren: corde hypothénar

• Prolonge le m.
abducteur du V
• Se termine sur le
bord ulnaire de
l’appareil
extenseur du V,
distalement à
l’IPP
• À l’origine de
l’hyperextension
IPD
Dupuytren: corde spirale
• Continuation des fibres de la
bandelette prétendineuse (1, 2), ses
fibres bifurquées (3), les fibres
arciformes (4), le lig. de Grayson
(5)
• Adhère à la gaine fibreuse des
fléchisseurs et à la base de P2
• Déplace le paquet vasculo-nerveux
vers la ligne médiane et le
superficialisent
• Jamais des 2 côtés d’un même
doigt
Dupuytren: corde spirale
• Corde issue des fibres bifurquées ulnaires de
la bandelette prétendineuse du V, renforcée
par une corde issue du m. abducteur du petit
doigt, se terminant sur la gaine fibreuse des
tendons fléchisseurs et la plaque palmaire IPP

• Enroulement autour du
paquet vasculo-nerveux
ulnaire, centralisé et déplacé
en avant
Dupuytren:
cordes centrale et
spirale

• Cordes centrale et spirale


peuvent être associées
• Le paquet vasculo-
nerveux passe dans une
boutonnière
Dupuytren: cordes centrale et spirale
• Corde centrale principale (3) insérée sur la gaine
fibreuse des tendons fléchisseurs (4)
• Corde spirale (5) issue de la précédente et
déplaçant le paquet vasculo-nerveux
Dupuytren: corde latérale

• Issue des fibres arciformes du


ligament natatoire
• Trajet rétrovasculaire
• Contourne les nerfs et les
vaisseaux
• Peut entraîner la rétraction en
flexion de l'IPD
Dupuytren: rétraction du ligament
natatoire et cordes commissurales
• Épaississement des bandelettes sous-cutanées
transverses du lig. natatoire, bien vues par la mise
en abduction des doigts, qu’elles limitent
Dupuytren: 1 ère commissure

• Cordes formées
par les fibres
transverses
sous-cutanées
du lig. natatoire
(1) et les fibres
transversales (2,
3) et
longitudinales
du fascia
palmaire moyen