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Cabinet Laboratoire

Les reconstitutions
corono-radiculaires : principes
généraux et critères de décision
O. LAPLANCHE,
E. LEFORESTIER
E. MEDIONI et M. BOLLA
Chirurgiens-dentistes

L
Quel est le comportement a réalisation d’une reconstitu-
biomécanique de la dent dépulpée ? tion corono-radiculaire (RCR)
Comment se comportent les préprothétique est un acte
essentiel de la restauration
matériaux de restauration sur le
prothétique dont l’importan-
plan mécanique ?
ce est souvent sous-évaluée.
Quelles sont les précautions Nous confions en effet à cette RCR un
endodontiques à prendre ? rôle difficile de restauration de la perte
Quels sont les critères de choix de substance, de maintien de l’étan-
d’une RCR ? chéité canalaire, de liaison mécanique-
ment fiable et stable entre l’organe
dentaire et la suprastructure prothéti-
que.

Stratégie prothétique septembre 2008 • vol 8, n° 4


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RCR : principes généraux - O. Laplanche et coll.

Un échec biologique (perte d’étanchéité, Reconstitution corono-


atteinte carieuse) ou mécanique (fracture radiculaire : définition et
radiculaire ou prothétique) de la RCR, rôle ?
signifie au mieux la perte de l’élément L’académie nationale de chirurgie dentaire
prothétique, et parfois de l’organe dentaire propose les définitions suivantes de la
sous- jacent et/ou des éléments prothéti- RCR.
ques conjoints (prothèses plurales). •Reconstitution corono -radiculaire :
Paradoxalement, c’est l’élément réputé reconstitution qui intéresse à la fois les
être le moins complexe et le moins oné- portions coronaire et radiculaire de la dent :
reux de la réalisation prothétique qui peut elle concerne toujours une reconstitution
en être le maillon faible. Selon Goodacre complexe qui, pour assurer sa rétention,
(12), il totaliserait ainsi 10 % d’échec à 8 s’adresse à des ancrages radiculaires et/
ans. ou dentinaires.
Une bonne maîtrise du choix, de la tech- •Ancrage radiculaire : l’ancrage radiculaire
nique et de la mise en œuvre de la res- est une extension de l’obturation coro-
tauration coronaire d’une dent délabrée naire dans un canal traité, destinée à en
est donc un élément important de la réus- augmenter la rétention, lorsque les parois
site prothétique et du service rendu au résiduelles de la dent sont insuffisantes.
patient. Les RCR ont comme objectif la res-
L’évolution des matériaux de reconstitu- tauration préprothétique de la perte de
tion et d’assemblage, met à notre dispo- substance, séquelle des traumatismes,
sition plusieurs modes de reconstitution, pathologies dentaires et des thérapeuti-
aux indications et techniques de mise en ques employées pour les traiter.
œuvre différentes. Cette restauration doit assurer :
Un recul clinique accru et certains résultats - l’étanchéité du système canalaire : pri-
expérimentaux permettent d’améliorer mordiale dans le succès du traitement
les critères de choix entre ces différents endodontique,
modes - la rétention du système prothétique sus-
Cet article a pour but de rappeler les jacent,
principes généraux des reconstitutions - la répartition des contraintes fonctionnel-
corono-radiculaires et de préciser, en les les au sein de la substance coronaire et
argumentant, les critères de choix d’un radiculaire restante.
Fig. 1 Reconstitution mode de RCR. Les solutions cliniques proposées actuel-
corono-radiculaire coulée.
Seules, les solutions qui représentent la lement sont de façon conventionnelle,
Fig. 2 Reconstitution majorité des méthodes utilisées par les divisées en deux catégories :
corono-radiculaire foulée,
omnipraticiens sont discutées ici : RCR
à ancrage fibré.
coulées métalliques et RCR foulées.

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•RCR réalisées au laboratoire, principa- Cependant, l’analyse à terme des résultats


lement métalliques : les “RCR coulées” clinique de chaque type de restauration ne
(fig. 1), permet pas encore de validation scientifi-
•RCR utilisant des matériaux insérés en que de ces choix. Une revue systématique
phase plastique (RMIPP) soutenues ou de la littérature portant sur les résultats
non par un tuteur : “RCR foulées” (fig. 2). cliniques de ces restaurations et leur com-
Des catégories intermédiaires sont décri- paraison ne permet pas de conclure sur la
tes, composées de RCR fraisées (zircone) supériorité de l’un d’eux (7).
ou RCR composites renforcées par des Les connaissances fondamentales, l’extra-
fibres 1, d’ancrage céramique. polation des résultats d’expérimentations
Ces solutions, possédant actuellement in vitro et “l’avis d’experts” sont donc les
des indications et une mise en œuvre par- éléments qui peuvent guider le clinicien.
ticulière, sont pour l’instant marginales, et
ne sont pas développées dans cet article. Principes Généraux
Le choix du moyen de restauration le plus Quel que soit le mode de reconstitution
approprié doit être basé sur la connais- envisagé, certains principes généraux
sance de principes généraux et de critères s’appliquent, concernant aussi bien le
de décision clinique. comportement des matériaux mis en jeu :
De nombreuses publications ont permis la dent dépulpée et les matériaux de res-
de définir des critères qui permettent tauration, que le respect de l’anatomie
de prendre des décisions argumentées. radiculaire, la préservation tissulaire, le

Tableau I - Principes généraux pour tout type de reconstitution corono-radiculaire


Les impératifs Les moyens
Prendre en considération le comportement Préservation des structures
biomécanique de la dent dépulpée Restauration des pertes de substances
Utiliser les caractéristiques mécaniques Homogénéisation des caractéristiques des matériaux en jeu (dentine-assemblage-
des matériaux restauration)
Préserver l’endodonte Validation du traitement endodontique
Conservation d’un bouchon apical de 5 mm (14)
Irrigation lors des actes restaurateurs
Respect de l’anatomie radiculaire La préservation de substance est essentielle.
Diamètre faible du tenon (inférieur au 1/3 du diamètre radiculaire)
Homothétie de la préparation
Respect des courbures radiculaires
Réduction des contraintes radiculaires Utilisation exclusive des racines favorables des pluriradiculées (palatine des dents
maxillaires, distale des dents mandibulaires)
Passivité des tenons
Abandon des tenons complémentaires
Insertion suffisante du tenon radiculaire Utilisation des 2/3 de la longueur canalaire (1/2 pour les RCR foulées), dans la
limite du bouchon apical et des courbures radiculaires.
Utilisation préférentielle de matériau dont Utilisation de tenons fibrés pour les RCR-F
le module d’élasticité est proche de celui Si une restauration à l’amalgame est indiquée (distance/limite cervicale est infé-
de la dentine pour la partie radiculaire rieure à 2 mm) : utilisation de tenon titane
Utilisation d’alliage d’or de type III pour les RCR coulées
Utilisation préférentielle de matériau dont Les matériaux composites donnent d’excellents résultats dans le domaine.
le module d’élasticité est proche de celui Pour les RCR C l’utilisation d’or de type III
de la dentine pour la partie coronaire
Faciliter l’absorption des contraintes Le collage des tenons radiculaires en RCR F et RCR C doit être la technique privilé-
giée. La participation aux contraintes des résines de collage est optimale.

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maintien des résultats endodontiques, le La fragilité acquise est par contre liée à
choix de la racine servant d’ancrage pour la destruction coronaire induite par les
les pluriradiculées (tableau I). atteintes carieuses ou traumatiques, les
thérapeutiques d’éviction ou de restaura-
Le comportement biomécanique tion. Ainsi, la réalisation d’une cavité occlu-
de la dent dépulpée sale, mésio-occlusale et mésio-occluso
L’analyse du comportement biomécanique distale augmenterait la déformation sous
de la dent dépulpée a permis de montrer contrainte constante respectivement de
que la dépulpation n’est pas une cause 20, 45 et plus de 60 % (tableau III).
de fragilité : la perte hydrique de la dent Ainsi selon Dejou (9), la dépulpation et la
dépulpée serait faible 9 % selon Papa et mutilation liées au traitement endodonti-
coll. cités par Dejou (9), et n’entraînerait que ne semblent pas être responsables
pas de modification de ses caractéristi- de modifications importantes du compor-
ques mécaniques (module d’élasticité et tement biomécanique, alors que la perte
de la dureté) selon Sedgley et Messner des crêtes marginales compromet sa
(22) (tableau II). résistance.
Selon Reeh (20) les étapes de traitement Ce comportement biomécanique pose
endodontique n’augmenteraient la défor- l’indication à la fois de la restauration
mation à la contrainte de prémolaires que de la perte de substance, et celle-ci ne
de 4 à 6 % par rapport à une dent saine. corrigeant que partiellement la fragilité
acquise, la réalisation d’une prothèse fixée
s’impose.
Tableau II - Comparaison du comportement biomécanique des
dents saines et dépulpées, selon Sedgley et Messer (22).
Le rôle du tenon radiculaire
Dent saine Dent dépulpée Il existe un consensus pour affirmer que le
tenon ne renforce pas la racine. Il n’a qu’un
Résistance sous contraintes 70,42+12,39 69,76+11,69 rôle de tuteur du matériau de restauration
au cisaillement (MPa) auquel il offre un ancrage canalaire, dans
le but de majorer la rétention. Les résul-
Dureté sous contraintes au 42,51+10,38 40,06+8,91 tats d’étude in vitro sont variables sur la
cisaillement (MJ/m-3)
quantification de la résistance de la dent
Dureté Vickers 66,79+4,83 69,15+4,89 avec tenon, car un grand nombre de para-
mètres interviennent : état structurel de la
Résistance à la fracture 611+148 574+59
dent, type de tenon (forme et matériau)
mode d’assemblage (11).

Le comportement mécanique
Tableau III - Réduction de la rigidité d’une dent. Influence respective des matériaux de restauration
des différentes étapes du traitement (en % par rapport à une dent saine). Le comportement mécanique des maté-
riaux intervenant dans la reconstitution
est un élément essentiel de la péren-
100
nité : résistance intrinsèque, cohésion
des différents matériaux, absorption des
75 contraintes sont des qualités essentielles,
qu’aucune méthode ne réunit dans leur
totalité.
50 Le matériau idéal devrait avoir un com-
Dent saine
portement élastique proche de celui de la
Obturation
dentine pour favoriser la dissipation des
Préparation canalaire 25
contraintes, y adhérer parfaitement pour
Cavité d’accès éviter les pertes de rétention et d’étan-
Préparation MOD 0 chéité.
Ces caractéristiques mécaniques des

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matériaux mis en œuvre sont essentielles contraintes. En revanche, leur résistance


car elles interviennent : à la flexion est faible et nécessite la pré-
- dans la résistance intrinsèque de la res- sence de parois dentinaire comme soutien
tauration elle-même (la résistance à la périphérique, et/ou d’un tuteur interne (le
flexion, au cisaillement, à la compression) tenon radiculaire) ;
sont ainsi des facteurs de choix, •les fibres de verre ou carbone (15) ont
- dans la pérennité de l’assemblage de d’excellentes qualités mécaniques qui
la restauration avec la dent : l’absorption favorisent l’absorption des forces subies.
d’une partie des contraintes par le maté- Elles offrent d’importantes capacités d’ad-
riau de restauration permet de limiter les hésion aux colles et aux composites.
risques de perte de rétention, Elles présentent l’inconvénient d’une
- dans la répartition des contraintes dans grande rigidité axiale susceptible de fragi-
la racine et sa pérennité structurelle : la liser la racine si des précautions ne sont
rigidité de certains matériaux de recons- pas prises (recouvrement de la tête du
titution sollicite exagérément la structure tenon, espacement avec la racine) (8, 11).
radiculaire (tableau IV).
L’analyse des caractéristiques mécani- Contrôle, validation
ques met en évidence que : et précautions endodontiques
• les alliages métalliques ont une excel- avant reconstitution
lente résistance intrinsèque à la flexion, au La reconstitution corono-radiculaire repré-
cisaillement et à la compression, même sente la continuité du traitement endo-
sur des épaisseurs faibles, qualités indis- dontique dont elle assure l’étanchéité et
pensables pour la partie radiculaire des améliore le pronostic (18). Leur interrela-
racines grêles pour les parties coronaires tion doit donc être un souci constant du
des incisives maxillaires ou mandibulaires. clinicien, particulièrement pour 3 points
Ils absorbent par contre peu les contrain- essentiels :
tes (module d’élasticité élevé) et sollici- La validation préalable du
tent donc les racines, majorant le risque traitement endodontique
de fracture ; Le préalable indispensable à la réalisation
•les matériaux composites ont un module de la reconstitution corono radiculaire est
d’élasticité proche de celui de la dentine la validation du traitement endodontique
et, après collage, forment avec elle un (tableau V).
ensemble homogène qui absorbe les

Tableau IV - Comportement mécanique des matériaux de restauration

Module Résistance à la Résistance Résistance


d’élasticité compression à la flexion à la traction
(Gpa) (Mpa) (Mpa)

Dentine 15 270 30-60


Composite 3,2-5,5 200 à 380 60 à 150 30 à 70
Alliages non 170 à 220 400 à 800 limite 600
précieux de rupture
Alliages précieux 100 (au type 286 à 790 360-585
IV)
Tenon carbone 20-90 440 1900 480-690
Tenon Titane 110 1000 à 1200 550

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Tableau V - Critères de validité du traitement canalaire avant faitement étanche : les bactéries coloni-
obturation endodontique sent une dent endodontiquement traitée
Évaluation Absence de douleur à la percussion ou à la palpation et laissée ouverte au contact de la salive
clinique  apicale dès 3,5 jours et après 45 jours, le réseau
Sondage parodontal négatif canalaire est complètement infiltré (21).
Absence d’infiltration de l’ancienne obturation coronaire De plus, il semble que le risque de micro
Absence d’infiltration de l’obturation canalaire infiltrations soit augmenté lorsque le loge-
Absence d’odeur nauséabonde lors de l’accès au sys- ment canalaire est préparé de façon dif-
tème canalaire férée (10).
Obturation canalaire dense lors d’un test avec la sonde Ces données conduisent à privilégier les
techniques permettant la reconstitution
Évaluation Réalisée sur la base de 2 clichés rétro alvéolaires en
incidences orthogonale et excentrée, elle permettra coronaire dans la même séance ou dans
radiographique 
également une analyse de l’anatomie canalaire un temps très court.
Présence d’une obturation complète en volume, densité
et longueur Préservation tissulaire
Traitement valide de tous les canaux •Respect de l’anatomie radiculaire lors de
Absence d’épaississement ligamentaire ou d’image la préparation :
apicale - la fragilité étant liée globalement à la
perte de substance et ponctuellement à
la fragilité de certaines parois, la préserva-
tion dentinaire est essentielle,
Le maintien de l’asepsie - le diamètre de préparation canalaire pour
Si l’asepsie peropératoire endodontique le tenon doit rester faible (peu important
est un élément essentiel de la réussite, pour la rétention, il augmente la fragilité
il est important de réaliser que la prépa- radiculaire). Il est généralement indiqué
ration canalaire pour RCR, en supprimant de procéder à un alésage de 1 à 1,3 mm
une partie importante de l’obturation, (1,3 à 1,6 pour les canines et incisives
ouvre à nouveau un accès au système maxillaires),
endodontique qui permet la contamina- - selon Laborde et Lefèvre (cités par Déjou)
tion bactérienne (13) et qui doit être com- (9) le diamètre n’a pas d’influence sur la
pensé (fig. 3). transmission des contraintes au sein de la
L’irrigation canalaire à l’aide d’hypochlorite racine et selon Nergiz (17) c’est le facteur
dès son ouverture (alésage, réalisation du le moins important pour la rétention.
provisoire) est impérative. Cependant, cet Dans tous les cas, le diamètre de prépa-
hypochlorite peut perturber la prise de ration ne devrait pas dépasser le 1/3 du
certains matériaux d’assemblage (verre diamètre de la partie la plus étroite de
ionomère principalement), il est possible la racine et selon Bartala (4) préserver,
dans cette indication, d’y substituer de la même dans les cas extrêmes, au moins
chlorhexidine à 2 %. 1 mm de dentine périphérique.
Chacune des réinterventions (dépose de Si la section est de forme ovalaire ou apla-
la couronne provisoire, essayage de la tie, il est nécessaire de préparer homothé-
RCR coulée) doit faire l’objet d’une nou- tiquement sans fragiliser.
velle irrigation. Dans les cas de racine ovalaire, il est impé-
Le maintien de l’étanchéité apicale ratif de réaliser une préparation homothé-
Le maintien de l’étanchéité apicale objec- tique.
tif essentiel du traitement endodontique En présence d’une courbure radiculaire, la
est un élément primordial : la conservation préparation canalaire doit la respecter en
de 5 mm de matériau d’obturation à l’apex restant systématiquement en deçà.
permet d’assurer cette étanchéïté (14).
Une grande prudence est nécessaire Insertion suffisante du tenon
dans les cas de descellement des RCR ou Le tenon doit être le plus long possible,
de provisoires de RCR. En effet, aucune favorisant la rétention et la répartition des
technique d’obturation canalaire n’est par- contraintes.

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Une longueur d’environ les 2/3 de la partie


radiculaire semble faire l’objet de consen-
sus, restant dans tous les cas en deçà
d’éventuelles courbures et des 5 mm de
bouchon apical.
Dans les racines longues, à support paro-
dontal normal, cette valeur pourrait être
réduite à 1/2 (fig. 4).
L’environnement parodontal est aussi à
prendre en considération. En effet, la dent
dépulpée subit des déformations sous
pression fonctionnelle qui se concentrent
sur la zone cervicale anatomique. La pré-
sence d’un parodonte réduit favorise donc
les fractures radiculaires. Le tenon devra
donc dans tous les cas être très apical
par rapport au niveau osseux. Il convient
donc d’être prudent dans l’utilisation des 3 4
tenons radiculaires sur les dents à paro-
donte réduit (9).

Choix de la racine recevant


l‘ancrage radiculaire
Le tenon servant d’ancrage crée une fra-
gilisation de la structure radiculaire, et la
préparation nécessaire doit être la moins
mutilante possible.
Lorsque la RCR intéresse une dent pluri
radiculée, seules les racines favorables
doivent être utilisées pour recevoir un
ancrage : racines palatines des prémolai-
res et molaires maxillaires et racines dis-
tales des molaires mandibulaires. Leur
section importante, leur morphologie le
plus souvent rectiligne favorisent la réali-
sation d’un ancrage.
Il est essentiel d’épargner les racines 5
défavorables (racines vestibulaires des Fig. 3 Durant les phases
dents maxillaires et mésiales des molaires préparatoires, une
mandibulaires). contamination secondaire
En raison de leur morphologie (présence du système endodontique
de courbures plus fréquentes), de leur nombre de tenon radiculaire d’une RCR peut exister.
section plus fine, ces racines ne doivent coulée sur la répartition des contraintes Fig. 4 La longueur de la
pas être préparées. occlusales sur une molaire maxillaire, partie radiculaire doit être
Il est toutefois utile de marquer les entrées montre que l’adjonction de tenon radicu- suffisante et toujours
supérieure à la totalité de la
canalaires sur 1,5 mm de diamètre et de laire supplémentaire ne diminue que très
partie coronaire.
profondeur dans le but de favoriser la peu (1,3 % par tenon) les contraintes intra
stabilité, la répartition des contraintes et canalaires (16). Fig. 5 La préparation des
entrées canalaires des
majorer la rétention, pour les RCR foulées Il convient donc de bien analyser le rap-
racines vestibulaires va
(auto ancrage) comme pour les RCR cou- port risque/bénéfice lors de l’utilisation permettre d’augmenter la
lées (mini-tenons) (fig. 5). des racines complémentaires défavora- stabilisation et la rétention,
Une étude récente, analysant par la bles anatomiquement et peu utiles méca- quel que soit le type de
méthode des éléments finis l’influence du niquement. RCR utililisé.

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L’utilisation de reconstitutions corono- - en privilégiant les matériaux d’assem-


radiculaires à clavette doit être réservée blage ayant un comportement visco élasti-
aux situations exceptionnelles, car le cla- que, absorbant une partie des contraintes
vetage ajoute aux éléments précités, des (CVIMR et colles).
contraintes liées aux divergences d’axe Les qualités d’adhésion des matériaux
d’insertion lors du scellement et une dif- d’assemblage nous permettent de nous
ficulté clinique supplémentaire lors de la affranchir des impératifs de rétention par
réintervention. friction liés aux ciments de scellement.

Prise en compte des contraintes Les résultats cliniques de chaque


exercées sur la reconstitution mode de reconstitution
L’existence de forces obliques sur la RCR Une récente revue systématique de la
est un élément de contrainte important littérature (5 et 7) portant sur les étu-
pour les racines (9) qui doit être analysé des cliniques des résultats à terme des
et diagnostiqué au préalable. C’est bien reconstitutions corono-radiculaires a mis
sûr le cas particulier des dents antérieures en évidence le manque de données scien-
maxillaires, mais plus généralement des tifiques valides, principalement en raison
dents subissant des contraintes non axia- des faiblesses méthodologiques des étu-
lisées dents support de prothèses partiel- des publiées.
les amovibles, dans une moindre mesure Selon leurs auteurs, dans les limites de
dents pilier de bridge et celles participant leur étude, il est possible de définir une
aux fonctions de guidage mandibulaire. tendance des résultats, qui peut être syn-
(cas des fonctions de groupe). thétisée de la façon suivante.
A fortiori, certaines contraintes exception- •Les résultats ne mettent pas en évidence
nelles sont à prendre en considération de différence significative entre les taux
comme par exemple, l’existence d’atta- d’échec des RCR coulées et fibrées mais
chement extra-coronaire exerçant un bras les échecs semblent être moins marqués
de levier important sur la structure, dou- avec les seconds.
blé d’une possible rotation autour de son •Pour les RCR coulées, les échecs sont
propre axe. Les contraintes exercées sur plus nombreux dans les secteurs anté-
la reconstitution sont une raison supplé- rieurs que dans les secteurs postérieurs,
mentaire pour contre-indiquer ce type de ce qui n’est pas le cas des RCR foulées.
restauration sur dent unitaire. •Il n’existe pas de différences de succès
entre maxillaire et mandibule.
Réduction des contraintes •Le taux d’échec est plus important pour
radiculaires les dents reconstituées.
Le tenon radiculaire ne doit pas être un Les auteurs insistent cependant sur le
élément de fragilisation radiculaire. fait que des informations essentielles
Les tenons actifs (vissés) sont prohibés. (perte de substance initiale, type d’alliage)
Qu’ils soient fibrés ou métalliques ils pré- ne sont pas présentes dans la majorité
sentent une rigidité axiale importante à des études, et que, par exemple le taux
laquelle il faut prendre garde : d’échec supérieur des RCR coulées pour-
- en évitant un contact intime ponctuel rait être lié à la perte de substance (et
entre le tenon et les parois endo-cana- donc la fragilité initiale) plus qu’au mode
laires (ne pas enfoncer “en force” les de restauration choisi.
tenons fibrés, assurer un espacement lors L’évolution du design des études cliniques
de la confection des inlay-cores). L’inter- permettant d’améliorer leur validité scien-
position du matériau d’assemblage, d’une tifique et leur intérêt clinique permettra
épaisseur raisonnable mais nécessaire- certainement une meilleure connaissance
ment plus importante pour les tenons de l’efficacité dans des situations données
normalisés que pour les tenons anatomi- des différents modes de reconstitution.
ques est bénéfique pour l’absorption des
contraintes,

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Critères cliniques Quantité de substance résiduelle


de choix d’une méthode après préparation corono-
de reconstitution périphérique ( fig. 6 et 7)
(Tableau VI) Le critère le plus important semble être la
Le choix du mode de reconstitution, quantité de substance restante au niveau
respectant les objectifs et les principes coronaire, sommairement évaluée par le
généraux définis ci-dessus, est fonction nombre de parois restantes.
de nombreux paramètres cliniques, dont L’évaluation doit être faite après réalisation
la valeur est variable. Certains paramè- d’une préparation corono-périphérique
tres sont des “indicateurs”, d’autres pro- adéquate : réduction suffisante, homothé-
voquent l’exclusion d’une technique. Par tique, respectant l’axe d’insertion com-
exemple, l’absence de paroi résiduelle, la mun dans les cas de prothèse plurale,
présence d’une limite cervicale de RCR à avec une hauteur coronaire adaptée.
moins de 2 mm de la jonction dento pro- Après dépose des anciens matériaux de
thétique, qui contre-indiquent les RCR restauration, de la dentine cariée, des
foulées. parois dont l’épaisseur est inférieure à
Quatre critères cliniques semblent déci- 1 mm, la substance résiduelle peut être
sifs : la quantité de substance résiduelle évaluée en considérant le nombre de
après préparation corono périphérique, la parois restantes.
position de la limite cervicale de la RCR, Pour être retenue dans l’évaluation, une
l’anatomie radiculaire et canalaire, les paroi doit :
contraintes exercées sur la dent recons- - avoir une épaisseur supérieure à 1,5 mm,
tituée. - avoir une hauteur supérieure à la moitié
de la hauteur coronaire totale.

Tableau VI - Critères de choix d’une méthode de reconstitution corono-radiculaire


Reconstitution corono radiculaire coulée Reconstitution corono
radiculaire foulée
Avec tenon obligatoirement Avec tenon
Sans tenon
Substance résiduelle O paroi 1 paroi 2 parois 3 parois 4 parois
Etanchéité cervicale Maintien per opératoire impossible Maintien per opératoire possible
distance limite RCR-limite cervicale <2 mm. distance limite RCR-limite cervi-
cale > 2mm.
Forces mécaniques Forces transversales : dents antérieures maxillaires, dents Forces axiales : dents cuspidées.
pilier de prothèse partielle amovible, dents pilier de bridge,
dents intervenant dans le guidage mandibulaire....

Anatomie radiculaire Anatomie radiculaire normalisée ou particulière. Anatomie radiculaire compatible


avec les systèmes normalisés
(canaux circulaires, alésage possi-
ble entre 1 et 2 mm).
Anatomie coronaire Volume coronaire faible. Volume coronaire important.

Impératifs prothétiques Aménagement nécessaire de systèmes de rétention com- Formes simples, réalisables en
plexes (boites, rainures cannelures). bouche.
Impératifs de parallélisme / axe d’insertion (prothèses
plurales de grandes étendues).
Impératifs biologiques Réintervention prévisible.

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6 7 8

4 parois restantes : la reconstitution tance à la flexion et au cisaillement est


Fig. 6 A l’analyse du
nombre de parois de coronaire seule par un matériau inséré faible. Seule la tête du tenon devra être
dentine résiduelle est en phase plastique, est suffisante. Les recouverte d’environ 1 mm de matériau
réalisée après préparation entrées canalaires doivent être marquées. pour limiter les contraintes axiales.
corono-périphérique. Il n’est pas utile de supprimer les contre Si une RCR coulée doit être réalisée, la
Fig. 7 La présence dépouilles, l’objectif étant ici une conser- conservation de parois hautes, peut être
de limite cervicale vation dentinaire maximale. incompatible avec l’axe d’insertion radi-
basse mais respectant Il faut impérativement vérifier que toutes culaire, former des contre-dépouilles et
l’espace biologique pose les parois sont suffisamment larges pour créer des contraintes inappropriées. Un
l’indication exclusive supporter les contraintes, particulière- compromis respectant la préservation
d’une RCR coulée. Une
fois l’étanchéité du
ment dans les zones de contre-dépouilles tissulaire et les impératifs prothétiques
système endodontique situées près de la zone cervicale, où se devra alors être trouvé.
assurée, une élongation concentrent les contraintes. 1 paroi restante : cette configuration
coronaire par exérèse des Dans cette configuration clinique un maté- pose a priori l’indication d’une RCR cou-
tissus mous permettra riau de restauration composite seul, sans lée.
d’optimiser les limites tenon radiculaire est suffisant, après obtu- L’utilisation d’une RCR foulée peut parfois
prothétiques. ration de la chambre canalire aux CVImar être envisagée, si tous les autres indica-
Fig. 8 Après préparation, 3 parois restantes : selon les contraintes teurs sont favorables (partie camérale
le volume coronaire d’une exercées sur les parois il n’est pas néces- suffisamment volumineuse pour partici-
dent cuspidée reste
saire de réaliser un ancrage radiculaire. per efficacement au collage et à la stabi-
suffisamment important.
L’utilisation d’un matériau composite est lisation, forces prévisibles axiales) et que
ici aussi indiquée. l’étanchéité cervicale soit assurée,
Ces situations de reconstitution coronaire Absence de paroi : cette configura-
sans tenon ne font pas partie stricto sensu tion pose l’indication d’une RCR coulée
des RCR. qui, seule, aura la résistance structurelle
2 parois restantes : la surface de réten- nécessaire pour le noyau de la reconstitu-
tion étant insuffisante, l’adjonction d’un tion coronaire.
“tuteur” radiculaire est nécessaire.
Celui-ci majore la rétention. C’est souvent Proximité cervicale : maintien de
dans cette configuration clinique que les l’étanchéité peropératoire
autres critères de décision vont prendre La perte de substance conduit souvent
tout leur sens pour décider de la réalisa- à des limites cavitaires proches de la
tion d’une RCR foulée ou coulée. muqueuse : cette situation pose deux
Si une RCR foulée est choisie, il est impor- types de problèmes :
tant de veiller à ce que le tenon radiculaire •peropératoire : les RCR foulées modernes
fibré traverse de part en part le noyau de utilisant quasi exclusivement des systèmes
la restauration, afin de fournir un soutien collés, le protocole de collage impose une
maximum au composite dont la résis- mise à l’abri des fluides buccaux,

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Cabinet Laboratoire

• de percolation : le joint dento-prothéti-


que ne peut garantir une étanchéité cervi-
cale en deçà d’une “distance de sécurité”
d’environ 2  mm qui doit être respectée
entre le niveau gingival et la limite de la
RCR foulée. En deçà, un joint métallique
écroui au moment du scellement est pré-
férable.
Pour ces raisons, l’existence d’une limite
dent/RCR juxta ou infra gingivale, ou à
moins de 2 mm de la limite dento-prothé-
tique contre-indique l’utilisation de RCR
foulées.

Anatomie dentaire 9 10
L’analyse de l’anatomie dentaire est un cri-
tère de décision important .
De façon générale , les dents antérieures préparation canalaire moins importante Fig. 9 Le faible diamètre
présentent une partie coronaire fine dans plus délicate pour les ancrages coulés. vestibulo palatin des
le sens vestibulo palatin. Ainsi, les dents postérieures ont globa- incisives pose l’indication
La nécessité d’une préparation corono lement une anatomie plus favorable aux d’utilisation d’un matériau
périphérique suffisante de 1,5 mm au mini- RCR foulées. Ces indications générales ayant une forte ténacité.
mum soit 3 mm au total crée une perte de sont bien sûr à nuancer en fonction de la Fig. 10 En présence
substance importante, sur une préparation situation clinique. d’une fonction de groupe,
souvent haute (hauteur coronaire totale) les forces exercées sur
générant un bras de levier important sur Forces exercées sur la structure cette prémolaire peuvent
être très tangentielles.
l’élément prothétique conjoint. Cette Les forces occluso-fonctionnelles exer-
Ce facteur est à prendre
configuration morphologique pose l’indi- cées sur la dent concernée représentent en considération lors
cation de l’utilisation d’un matériau ayant un critère de décision important. du choix du mode de
une bonne résistance mécanique aux for- De façon générale, les RCR sur les dents reconstitution.
ces tangentielles sur une faible épaisseur. postérieures reçoivent des forces princi-
L’utilisation de RCR coulée est donc pré- palement dirigées selon le grand axe de
férable, a fortiori car la morphologie radi- la dent . Les forces occlusales sont éle-
culaire robuste, associée à des canaux de vées mais axiales, la faible hauteur coro-
diamètres importants favorisent l’ancrage naire des dents cuspidées crée un bras de
radiculaire coulé. levier tangentiel faible.
Les dents cuspidées présentent des Cette configuration est donc plus favora-
caractéristiques morphologiques oppo- ble aux RCR foulées, les matériaux com-
sées : partie coronaire large robuste, avec posites supportent de façon optimale la
une substance résiduelle après prépa- compression, permettant de surcroît une
ration qui peut être plus importante. La répartition homogène aux tissus dentaires
hauteur coronaire et la HOPU (hauteur sous-jacents. Ils sont donc particulière-
occlusale prothétiquement utilisable) ment indiqués pour les dents postérieu-
sont plus faibles, minimisant les bras de res. Compte tenu de la rigidité des tenons
levier exercés, la largeur vestibulo palatine fibrés largement supérieure à celle de la
importante rend les matériaux restaura- dentine, une épaisseur d’environ 1 mm est
teurs intrinsèquement plus solides (fig. 8). nécessaire pour recouvrir la tête du tenon
La partie camérale offre une surface de et permettre l’absorption de la compres-
sustentation et de collage importante et sion par le matériau et non par le tenon qui
les entrées canalaires des moyens de sta- est trop rigide.
bilisation importants. La morphologie radi- A contrario, les RCR des dents antérieu-
culaire, plus gracile pose l’indication d’une res maxillaires sont susceptibles de sup-

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RCR : principes généraux - O. Laplanche et coll.

porter des contraintes non axialisées de dans cette indication. En effet, plus trans-
plusieurs types : lucides, sans effet de corrosion créatrice
- fonctionnelles : forces de cisaillement de dyschromie corono-radiculaire, elles
lors de la préhension ou de la mastication, ont un impact esthétique beaucoup moins
- parafonctionnelle : contraintes tangen- négatif que les RCR coulées, particulière-
tielles chez le bruxomane. ment si une prothèse céramo-céramique
Ces forces sont majorées en raison de la est utilisée.
hauteur coronaire importante des dents Il faut cependant analyser la pertinence
antérieures et leurs conséquences poten- esthétique de cette translucidité dans le
tielles aggravées par le faible diamètre cas clinique considéré (type de cérami-
vestibulo palatin. que, épaisseur coronaire).
Dans cette situation clinique, pour les
RCR foulées, si le comportement des Mise en œuvre clinique
tenons fibrés est excellent, la résistance Ce critère complémentaire peut être per-
au cisaillement et à la flexion du compo- tinent. En effet, la qualité du collage qui
site est insuffisante et peut être à l’origine est essentielle dans le succès des RCR
de fractures de la RCR, particulièrement est très “opérateur-dépendant”. La perti-
lorsque le diamètre vestibulo palatin est nence de l’utilisation d’une technique sera
faible (fig. 9). fonction de la capacité du praticien à la
Ces notions générales doivent être extra- mettre en œuvre et de la facilité d’utilisa-
polées aux situations cliniques et il faut tion des matériaux.
analyser l’ensemble des contraintes fonc-
tionnelles ou prothétiques. Les dents Tous les critères cliniques de décision
piliers de prothèse partielle amovible décrits ici doivent être analysés en fonc-
et dans une moindre mesure, les dents tion de la situation clinique, en gardant à
piliers de bridge subissent des contraintes l’esprit que, autour du critère majeur de
non axiales importantes. la substance résiduelle, un certain nom-
De même, en présence d’un guide anté- bre de critères complémentaires, dont la
rieur non fonctionnel, la participation des pertinence est fonction de la situation cli-
dents cuspidées aux fonctions de guidage nique, peuvent modifier la décision finale.
en diduction va majorer les contraintes (tableau VII).
non axiales.
Les forces de mastication doivent être pri- Conclusion
ses en considération en particulier lorsque La réalisation d’une reconstitution corono
la hauteur cuspidienne et la largeur de la radiculaire est un acte courant mais loin
table occlusale sont importantes. d’être anodin. Les nombreux impératifs
Ainsi, la synthèse des données anato- biologiques et mécaniques qui président
miques, des contraintes exercées et du à sa réalisation doivent faire l’objet d’une
comportement des matériaux de restau- analyse et d’une réflexion qui laissent peu
ration permet de soutenir l’hypothèse de place aux habitudes cliniques ou à l’im-
selon laquelle les RCR foulées seraient provisation.
ainsi plus particulièrement indiquées pour À l’heure de la médecine fondée sur la
les dents postérieures et les RCR coulées preuve, le clinicien aimerait s’appuyer sur
pour les dents antérieures, l’analyse clini- des données cliniques avérées, scienti-
que, au cas par cas, permettant de modu- fiquement validées. Dans l’attente, une
ler ce principe. bonne connaissance des principes géné-
Conséquences esthétiques raux, une hiérarchisation claire des diffé-
C’est un facteur complémentaire qui, par- rents critères de décision et des moyens
ticulièrement pour les incisives maxillaires pour les évaluer, permettent au clinicien
peut prendre tout son sens. C’est pour de faire des choix en conscience au béné-
cette raison que, nonobstant la faiblesse fice de la santé orale de ses patients et de
structurelle des composites, les RCR fou- la pérennité des traitements prothétiques
lées à tenon fibré sont souvent proposées réalisés.

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Cabinet Laboratoire

Tableau VII - Tableau comparatif des RCR coulées et foulées


RCR de Laboratoire RCR foulée
(Faux Moignon) (RMIPP)
Définition Une reconstitution corono-périphérique coulée est réa- La RCR foulée réalisée avec un matériau inséré en
lisée en métal par la méthode de la cire perdue, après phase plastique également appelée reconstitution
confection d’une pièce calcinable. Elle est générale- par matériau inséré en phase plastique (RMIPP).
ment monolytique (complétée d’un tenon claveté dans Elle est constituée d’une partie camérale, éventuel-
de rare cas) composée d’une partie coronaire, d’une lement d’un ou plusieurs ancrages, et d’une partie
partie camérale qui crée un cône de raccordement et coronaire foulée ou injectée.
d’une partie radiculaire qui majore la rétention.

Indications Persistance de 0 à 2 parois résiduelles après prépara- Persistance de 2 à 3 parois résiduelles.


tion périphérique présentant une épaisseur d’au moins Epaisseur des parois supérieure ou égale à 1 mm.
1 mm. Hauteur des parois résiduelles supérieure ou égale à
Limite cervicale juxta ou sous gingivale (distance la moitié de la hauteur coronaire prothétique.
< 2 mm entre les limites dento prothétiques et de RCR. Limite cervicale en position supra-gingivale afin de
Dents dont l’anatomie radiculaire ne permet pas l’utili- réaliser cliniquement un joint étanche ainsi qu’un
sation de tenons normalisés non anatomiques. cerclage de la dentine saine par la construction pro-
Dents dont la partie coronaire à faible épaisseur (inci- thétique (distance > 2 mm) .
sives par exemple) imposant un matériau ayant une Accès clinique suffisant et l’isolement des fluides
grande résistance au cisaillement. buccaux réalisable.
Dents dont la partie coronaire est importante et non
soutenue par les parois résiduelles (résistance au
cisaillement importante).
Dents dont la partie coronaire est faible, posant
l’indication d’éléments complémentaires de rétention
(rainures, boîtes).

Structure Matériau monolytique pour les RCR coulées. L’ancrage est préfabriqué, et peut être de différentes
Pour les RCR coulées : un tenon métallique coulé. natures [6] (nickel-chrome, titane, alliage de titane,
Une partie coronaire coulée (monolytique du tenon) composite, céramique, fibres de verre, de quartz ou
de carbone). Il doit résister aux contraintes mécani-
Matériau composite pour les FRC. ques, chimiques et électrochimiques de l’environne-
Partie radiculaire en fibre de verre et partie coronaire ment buccal.
en résine composite renforcée par des fibres. Le noyau reconstitue les parties coronaires et
camérales. Il est réalisé au moyen de matériaux
utilisés dans les restaurations cavitaires (amalgame
Dans tous les cas : d’argent, composite, ciment verre-ionomère, ciment
La partie radiculaire respecte les données anatomi- verre-ionomère modifié par adjonction de résine et
ques radiculaires mais présente une interface de dérivés, seuls ou en association). Le matériau doit
quelques dizaines de microns avec la dentine pariétale assurer le joint le plus étanche possible avec les
radiculaire afin de limiter les effets des contraintes structures coronaires résiduelles et il doit résister
exercées. sans altération aux contraintes auxquelles il est
La partie coronaire respecte les principes de prépara- soumis (5).
tion corono-périphérique pour prothèse fixée. Matériau d’assemblage (colle pour les tenons fibrés,
ciment de scellement pour les tenons métalliques).

Mode de Nécessairement en 2 séances cliniques. En une seule séance clinique :


réalisation Empreinte directe ou indirecte. collage du tenon,
Coulée d’un moulage. insertion du matériau composite de restauration,
Réalisation de la pièce prothétique. polymérisation du matériau,
Assemblage de la pièce prothétique. mse en forme de matériau.

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RCR : principes généraux - O. Laplanche et coll.

auto-évaluation
1. Les RCR foulées et coulées peuvent être utilisées 4. L’irrigation intra canalaire à la chlorhexidine à 2 %
indifféremment dans toutes les indications de peut être réalisée avant scellement ou collage de la
traitement de perte de substance n Vrai n Faux RCR coulée n Vrai n Faux
2. Les contraintes transmises à la racine sont fonction 5. Le choix d’une méthode de reconstitution
du matériau de restauration corono radiculaire corono-radiculaire est fonction du nombre de parois
n Vrai n Faux résiduelles avant préparation corono-périphérique
n Vrai n Faux
3. Les limites cervicales d’une RCR foulée peuvent
être sous gingivales et ne pas être recouvertes par
la coiffe prothétique n Vrai n Faux

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Adresse des auteurs :


Olivier Laplanche, Eric Leforestier et Etienne Médioni, Marc BOLLA
UFR d’Odontologie Nice Sophia Antipolis 24 avenue des Diables Bleus 06357 Nice Cedex 04

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