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Chez le même éditeur

Échographie musculosquelettique, par N. Sans, F. Lapègue, M. Faruch-Bifeld. Coll. « Imagerie médicale :


pratique ». 3e édition, 2020. 416 pages.
Médecine de la douleur pour le praticien, par A. Serrie, C. Delorme, M.-L. Navez. Coll. «  Pour le
praticien ». 2020. 408 pages.
Médecine du sport, par D. Rivière, P. Rochcongar, R. Amoretti, X. Bigard, J. Lecocq, H. Monod, J. Rodineau.
Coll. « Pour le praticien ». 6e édition, 2020. 744 pages.
Guide de thérapeutique, par G. Perlemuter. 10e édition, 2019. 2816 pages.
Rhumatologie pour le praticien, par B. Mazières, M. Laroche, A. Constantin, A. Cantagrel. Coll. « Pour
le praticien ». 2018. 712 pages.
Guide d’échographie, par P. Legmann et P. Bonnin-Fayet. Coll. «  Imagerie médicale  : pratique ».
5e édition, 2017. 488 pages.
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L’échographie pour tous :


apprentissage accéléré
De l’échoscopie à l’échographie d’expert

Pierre Mestoudjian
Médecin généraliste et échographiste
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Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

L’échographie pour tous  : apprentissage accéléré. De l’échoscopie à l’échographie d’expert, de Pierre


Mestoudjian.
© 2020 Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-77100-2
eISBN : 978-2-294-77131-6
Tous droits réservés.

Toutes les illustrations (sauf schémas/arbres diagnostiques) ont été réalisées par
Carole Fumat.

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pour évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait
de l’avancement rapide des sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des
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généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, pro-
voque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité
même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire édi-
ter correctement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons donc que la
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de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être
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20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
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Préface
Les incroyables progrès technologiques réalisés ces dernières années dans le
domaine de l’imagerie ultrasonore ont modifié considérablement la pratique
de l’échographie médicale. Des machines plus performantes, plus fiables dans la
durée, de faible encombrement (portables voire ultra-portables) sont maintenant
proposées aux utilisateurs, et cela à bien moindre coût.
Aussi, nombreux sont les médecins non radiologues qui ont intégré dans leur
pratique l’échographie, que ce soit dans un domaine très spécifique (cardiologie,
médecine vasculaire, gynécologie, musculosquelettique par exemple) ou dans le
cadre de l’urgence hospitalière ou préhospitalière.
Le médecin généraliste se situe à la frontière entre ces deux types d’exercice : d’une
part il est amené à déterminer le degré d’une urgence et la nécessité d’hospitaliser
son patient ; d’autre part il doit savoir l’orienter quand cela est vraiment nécessaire
vers un spécialiste.
Aussi n’est-il pas étonnant que ce praticien s’intéresse, à son tour, à l’apport d’une
échographie qu’il réaliserait lui-même en première intention. En effet, quoi de plus
justifié, face à une colique néphrétique, que de rechercher une hydronéphrose jus-
tifiant une prise en charge hospitalière urgente ? Ou encore, devant une douleur
du mollet, de rechercher une thrombose veineuse surale ? Ou bien encore, devant
un traumatisme du genou, de rechercher un épanchement articulaire volumineux
justifiant une ponction liquidienne ? La liste est longue des bénéfices immédiats
qui découleraient d’un examen échographique réalisé immédiatement dans le
cabinet, voire même au chevet du patient.
Mais l’échographie avec sa technologie ne suffit pas ! Pour faire une échographie,
une formation est nécessaire, formation tant théorique que pratique. Dans la
filière universitaire diplômante, cette formation existe (D.I.U d’échographie)  : le
niveau d’exigence pour obtenir ce diplôme officiel est élevé, nécessitant la réus-
site à un examen probatoire et à des examens écrits et pratiques par spécialités
étudiées, la présence à de nombreuses heures de cours, ainsi qu’un volume consé-
quent de demi-journées de stages répartis sur 2 ans.
De ce fait, le D.I.U d’échographie (générale, d’urgence, etc.) rebute nombre de
médecins généralistes, en particulier ceux qui sont installés, car ils ne peuvent
qu’exceptionnellement s’absenter de leur cabinet.
Aussi ces généralistes installés sont-ils désespérément à la recherche de stages pra-
tiques même s’ils sont non diplômants, stages organisés sur une ou deux journées,
avec pour objectif la mise en application immédiate des connaissances acquises
auprès de leurs patients. Ces formations sont certes incomplètes, mais elles ont
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XII

la vertu de pouvoir les aider dans la prise en charge de leurs patients. À ce jour, le
nombre de ces formations courtes est très restreint sur le territoire français.
Le Dr Pierre Mestoudjian, médecin généraliste, est passionné par l’échographie
qu’il pratique au quotidien depuis quelques années, et cela après s’être formé
au sein du long cursus universitaire (D.I.U d’échographie générale). Il a eu la très
bonne idée de rédiger des notes où l’essentiel de « ce qu’il faut savoir et de ce
qu’il faut rechercher » figure. Cet ouvrage qui ne ressemble pas aux livres conven-
tionnels d’échographie se veut résolument pratique et s’inscrit dans l’état d’esprit
d’une « mise en application immédiate ». Le résultat est au rendez-vous et je ne
doute pas qu’il trouvera sa place dans la bibliothèque de nombreux médecins.
Puisse l’échographie se développer auprès des médecins généralistes et des autres
médecins ! Mais n’oublions jamais qu’une formation courte ne permet d’aborder
l’échographie que sous un angle restreint. Aussi le recours à un spécialiste en ima-
gerie restera de mise, et cela au moindre doute.
Dr Chahbenderian
Traumatologue et médecin du sport, créateur et administrateur du site www.echo-loco.fr
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Abréviations
ADP adénopathie
ADK adénocarcinome
AMS artère mésentérique supérieure
AVK antivitamine K
BK tuberculose (bacille de koch)
CE corps étranger
CERC court extenseur radial du carpe
CPC cavités pyélocalicielles
CPP conduit ou canal pancréatique principal ou canal de Wirsung
CDS cul de sac
DC Doppler couleur
DDR date des dernières règles
DP Doppler pulsé
ECD extenseur commun des doigts
écho. échographie
ECU extenseur ulnaire du carpe
EIAS épine iliaque antérosupérieure
EP V extenseur propre du 5e doigt
GEU grossesse extrautérine
GIU grossesse intrautérine
GNL gastrocnémien latéral
GNM gastrocnémien médial
HBP hypertrophie bénigne de la prostate
HI hernie inguinale
HMG hépatomégalie
HTP hypertension portale
HU hématurie
IPD interphalangienne distale
IPP interphalangienne proximale
IR index de résistance
LA leucémie aigüe
LEP long extenseur du pouce
LERC long extenseur radial du carpe
LLC longueur crânio-caudale
LLC leucémie lymphoïde chronique
KT cathéter
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XIV

NACO nouveaux anticoagulants oraux


PAF (cyto)ponction à l’aiguille fine
PKR polykystose rénale
PRF pulse répétition fréquency
RAU rétention aigue d’urines
RTE radiothérapie externe
SCM muscle sternocléidomastoïdien
Sd syndrome
SFMA stroma fibromusculaire antérieur
SMG splénomégalie
TAS temps d’ascension systolique
TDM tomodensitométrie ou scanner
THS traitement hormonal substitutif
TMS temps de montée systolique = temps d’ascension systolique (TAS)
TP tronc porte
TR toucher rectal
TVP thrombose veineuse profonde
VB vésicule biliaire
VBEH voies biliaires extrahépatiques
VBIH voies biliaires intrahépatiques
VBP voie biliaire principale
VCI veine cave inférieure
VEI vaisseaux épigastriques inférieurs
VHB virus hépatite B
VHC virus hépatite C
VP veine porte
VSH veines sushépatiques
Vmax vitesse maximale
Vd max vitesse diastolique maximale = VMD
Vs max vitesse systolique maximale = VMS
Vmoy vitesse moyenne
ZC zone centrale
ZP zone périphérique
ZT zone transitionnelle
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Introduction

Pourquoi ce livre ?
Ce livre est destiné à toute personne souhaitant débuter l’apprentissage de l’écho-
graphie, qu’elle soit externe en médecine, interne, médecin (généraliste ou d’une
autre spécialité), manipulateur en radiologie ou kinésithérapeute.
L’objectif de cet ouvrage est d’aider tous les professionnels de santé qui le souhai-
tent à passer au niveau supérieur en échographie, dans un temps très court : du
stade de débutant au stade d’échographiste expert.
J’ai souhaité faire un livre inspiré du principe de Pareto (80/20) : donner au lecteur
les 20 % d’informations qui lui permettent de faire plus de 80 % des échographies.
Pour cela, j’ai regroupé les informations les plus pertinentes et les pathologies les
plus fréquentes pour pratiquer l’échographie immédiatement en ne conservant
que l’« utile pour la pratique ». Non, il ne faut pas 10 ans pour être compétent en
échographie. En seulement quelques heures de formation, il est possible d’être très
performant sur des points précis d’échographie.
Tout d’abord, je vous propose de connaître brièvement les bases de l’imagerie par
ultrasons. Des rappels d’anatomie et d’écho-anatomie vous aideront à la visualisa-
tion du « normal » pour détecter la pathologie.
Vous trouverez ensuite toutes les informations utiles par région anatomique afin
de devenir rapidement autonome dans l’acquisition des images et de rédiger vos
propres comptes-rendus. Des exemples de comptes-rendus types sont donnés à
chaque chapitre.
Ce livre regroupe les pathologies visibles en échographie courante. Elles sont décrites
avec les signes échographiques précis vous permettant de réaliser votre compte-
rendu. Des schémas et images échographiques illustreront l’ensemble du guide.
Vous trouverez aussi des conseils et des astuces de « salle d’échographie » inédits.
De nos jours, l’échographie infiltre massivement le milieu médical. Alors qu’il s’agis-
sait avant d’une discipline exclusivement réservée aux radiologues, on voit mainte-
nant des appareils dans de nombreux services d’urgences ou de réanimation, dans
des services de médecine polyvalente, dans les cabinets médicaux en ville… L’écho-
graphie est devenue le prolongement du stéthoscope : le médecin « moderne »
interroge, examine les patients et pratique une échographie dans la foulée.
Les appareils d’échographie (ou échographes) sont devenus transportables, voire
ultra-portables et peuvent se promener de service en service et même au domi-
cile des patients. Une sonde d’échographie peut maintenant se connecter à un
smartphone.

L’échographie pour tous : apprentissage accéléré


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2 Introduction

Très utile en première intention dans une multitude de pathologies, l’échographie


a l’avantage d’être non irradiant pour le patient, d’avoir un faible coût et d’être
transportable – contrairement au scanner, IRM et tables de radiologie.

Pour qui ?
Si vous êtes médecin généraliste (en consultation ou en visite), vous avez tous
les jours des cas qui nécessitent une échographie  : recherche de calcul dans la
vésicule biliaire ou d’obstacle pour une pyélonéphrite aiguë, exploration d’une
masse sous-cutanée, recherche d’une thrombose veineuse profonde… pourquoi
ne pas réaliser les examens vous-même ?
Si vous êtes interne en radiologie, ce livre vous permettra d’éviter l’achat d’ouvrages
trop denses ou inutilement exhaustifs sur l’échographie, l’écho-anatomie, ou la
physique des ultrasons. On peut aisément faire de l’échographie sans être un
grand physicien.
Si vous êtes endocrinologue, vous trouverez par exemple les bases des patholo-
gies fonctionnelles de la thyroïde et des pathologies structurales visibles à l’écho-
graphie. Vous pouvez confirmer votre examen clinique, classer un nodule et le
ponctionner sous écho-guidage s’il est suspect. J’ai rencontré un certain nombre
de « thyroïdologues » qui font tout : consultation avec examen clinique, échogra-
phie diagnostique et interventionnelle (cytoponction à l’aiguille fine, alcoolisation
d’un nodule kystique), traitement, etc.
Si vous êtes rhumatologue (mais aussi pour le médecin généraliste ou du sport),
vous pouvez rechercher par exemple les pathologies de la coiffe, réaliser vos infil-
trations (épaule, canal carpien, etc.) sous guidage échographique.
Si vous êtes urologue : rien ne vous empêche de faire les échographies. Sachant
qu’un diagnostic de masse intrascrotale peut être fait en une seconde à l’échogra-
phie, cela peut rendre un réel service à vos patients.
Si vous êtes gastro-entérologue, vous pouvez dépister les carcinomes hépato-
cellulaires (CHC) de vos patients cirrhotiques, visualiser en 2 secondes s’ils ont de
l’ascite, analyser leur parenchyme hépatique. Tout cela s’apprend très facilement.
Si vous êtes externe ou interne en médecine, c’est le meilleur moment pour vous
y mettre. Vous avez du temps lors de vos examens cliniques à l’hôpital, faites vous-
mêmes les échographies devant une masse inguinale ou cervicale, une douleur
abdominale et tant d’autres signes qui nécessitent une échographie.
Et tellement d’exemples encore…
Pour le prix d’un ordinateur, il existe des sondes d’échographie qui se branchent
directement sur un smartphone. Essayez, et vous ne pourrez plus pratiquer la
médecine sans l’échographie.
L’échographie est utile à tous les médecins.
Formez-vous et pratiquez !
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CHAPITRE

1
Top 10 des idées reçues
de l’échographie
1. «  Il faut 10  ans pour se former en échographie. » C’est faux. C’est une
fausse croyance que l’on a tous lorsque l’on débute l’échographie et qui peut être
le premier frein au démarrage de cette pratique.
On peut être très performant en échographie en se formant en quelques heures
ou jours sur des points précis. Par exemple, après 10 minutes de formation, vous
saurez mesurer un volume de vessie.
L’échographie est pratiquée par des manipulateurs radiologiques dans certains
pays ou par des infirmiers et les images sont interprétées par des médecins. Il n’est
donc pas nécessaire d’étudier 10 ans pour faire de l’échographie, c’est à la portée
de tous les médecins et manipulateurs radiologiques.
Pour les formations, vous trouverez tous les formats  : des formations de 2 ou
3  jours permettant de faire une initiation à l’échographie ou pour approfondir
certains points précis d’échographie. Vous trouverez également des formations
plus complètes (1 an ou 2 ans selon les diplômes) à la faculté de médecine en
fonction de votre spécialité. Certaines sont reconnues par le Conseil de l’ordre
des médecins.
2. «  Les boutons de l’appareil d’échographie me font peur, comment ça
marche  ? » Cela peut impressionner si l’on ne manie pas parfaitement l’infor-
matique ou l’électronique, mais sachez que le fonctionnement de votre smart-
phone est cent fois plus complexe que celui d’un échographe. Le chapitre 2 vous
expliquera tout sur les boutons ou touches des échographes, qui sont toujours les
mêmes lorsque l’on change d’appareil, de marque ou de modèle. Après quelques
minutes de prise en main de l’appareil, c’est très simple.
3. « Je veux absolument connaître toutes les images échographiques patho-
logiques avant de me lancer avec une sonde d’échographie. » Il y a toujours
des choses que l’on ignore en médecine, personne ne connaît tout sur tout. Bien
connaître l’écho-anatomie normale représente 50 % du travail de l’échographiste.

L’échographie pour tous : apprentissage accéléré


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6 Les bases

Lors de la lecture d’un ECG, si vous savez détecter qu’il est anormal, alors vous avez
fait la plus grande partie de l’analyse. Lorsque vous faîtes votre 1re garde en tant
qu’interne, ou votre 1er remplacement, vous exercez même si vous ne connaissez
pas encore tout. Pour la 1re échographie, c’est le même principe !
4. « L’échographie c’est ennuyant, c’est monotone. » Faux. L’activité d’écho-
graphie est très variée. On peut explorer quasiment tout le corps humain avec
l’échographie. On peut se spécialiser dans l’échographie d’urgence, l’échographie
gynécologique et/ou obstétricale, les explorations vasculaires, l’échographie pédia-
trique ou encore faire de tout avec de l’échographie générale. Le champ des pos-
sibles est immense. L’échographie permet de guider un certain nombre de gestes
diagnostiques qui peuvent vous faire évoluer vers l’échographie interventionnelle
(cytoponction de thyroïde, biopsie hépatique, infiltration, etc.). L’échographie de
contraste est en plein essor également. On est donc très loin de la routine.
D’ailleurs, la plupart des médecins non radiologues qui ont commencé l’échogra-
phie ne peuvent plus s’en passer !
5. « L’échographie on est dans le noir, c’est triste ! » C’est vrai que l’on voit
mieux les contrastes de l’image échographique lorsque la luminosité est abais-
sée mais vous pouvez tout à fait faire l’examen d’échographie avec une lumière
tamisée et avoir une salle avec de la lumière et une fenêtre pour dicter votre
compte-rendu. Cela vous permettra de ne pas avoir l’impression d’avoir passé
votre journée dans l’obscurité.
6. « Avec l’échographie on ne parle pas aux malades. » Faux. On fait la méde-
cine que l’on a envie de faire. Certains médecins parlent beaucoup, d’autres moins.
Ce n’est pas le fait de faire de l’échographie qui change cette donnée. On peut
interroger les patients, discuter avec eux, leur expliquer ce que l’on voit en faisant
l’échographie.
7. «  Il faut être millionnaire pour acheter un appareil d’échographie. »
Faux. Le prix des échographes est très variable. On peut trouver des appareils pour
quelques centaines d’euros jusqu’aux machines que l’on trouve dans les cabinets
de radiologie en ville ou à l’hôpital allant de 40 000 à 100 000 € environ. Il y a du
matériel neuf et d’occasion. Il existe tous les formats actuellement :
■ des appareils ultraportables (on branche une sonde d’échographie sur son
smartphone) ;
■ des formats « tablette » ;
■ des formats « ordinateur portable » sur pieds à roulettes ;
■ les échographes grand format que l’on trouve dans les cabinets de radiologie.
L’offre est très large et cela participe au développement de l’échographie. Les
médecins investissent dans des appareils portables et se passent les échographes
de salle en salle. Toutes les spécialités touchent à la sonde d’échographie. D’ici
quelques années, il y aura dans tous les services des échographes comme il y a
des ECG.
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Top 10 des idées reçues de l’échographie 7

8. « On perd du temps si on fait une échographie. » Tel est le discours de


certains médecins non radiologues qui souhaitent se former à l’échographie. C’est
faux. On ne perd pas forcément du temps en faisant un acte d’échographie. Si
vous faites vous-même l’acte d’échographie, vous faites gagner du temps à votre
patient, vous gagnez du temps dans la démarche diagnostique car vous répondez
immédiatement à la question posée.
9. « On perd de l’argent si on fait une échographie pendant une consul-
tation. » Pour l’aspect financier, rien ne vous empêche de faire revenir le patient
après une consultation (où vous avez géré plusieurs problèmes médicaux) pour
lui faire exclusivement l’échographie dans un second temps. Les patients appré-
cient de revoir le médecin qui connaît leur problème pour un autre acte (d’écho-
graphie). Tout est possible, en fonction de l’urgence ou non de l’examen et de
votre organisation.
10. « L’échographie ce n’est que pour les radiologues. » Faux. C’était le dis-
cours il y a 20  ans. Ce n’est plus d’actualité. Les radiologues continuent à faire
de l’échographie, d’autres spécialistes en font aussi quotidiennement (les cardio-
logues, les gynécologues, les endocrinologues, les généralistes, les urgentistes les
gastro-entérologues, etc.). À vous de vous former à ce nouvel outil disponible et
précieux pour votre pratique.
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CHAPITRE

2
Les sept boutons
indispensables
de l’échographe
ou la « boutonnologie »
On peut faire de l’échographie sans être un geek.
L’échographe est un appareil qu’il convient de connaître un peu. Il faut apprendre
à le contrôler. Comme dans tout apprentissage, on peut paniquer en voyant la
multitude de boutons, mais c’est en réalité très simple.
Une main (en général la droite) tient la sonde sur le patient tandis que l’autre main
actionne les boutons sur la console ou le clavier pour régler l’image.
Il y a quelques boutons incontournables, ce sont toujours les mêmes lorsque l’on
change de marque ou d’appareil. Ainsi, 90 % de l’acte d’échographie est fait avec
les 7 boutons suivants.

1er bouton : choix de la sonde


Avant de commencer, il faut choisir la sonde adaptée pour la zone à examiner (le
chapitre 3 est consacré aux différentes sondes d’échographie).
Par exemple : si le patient vient pour une échographie des parties molles pour
caractériser une masse sous-cutanée, on sélectionne la sonde haute fréquence
pour analyser les tissus superficiels.

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10 Les bases

2e bouton : la profondeur
(ou « FOV » pour Field of View)
Ce bouton règle la profondeur du champ de vision.
Cela peut aller de 1 ou 2 cm jusqu’à 15 cm de profondeur selon la zone étudiée.
On utilise une faible profondeur pour explorer une masse sous-cutanée et jusqu’à
15 cm ou plus pour l’examen hépatique. On peut ajuster la profondeur en cours
d’examen selon l’organe étudié. Pour une bonne visualisation, je conseille de met-
tre l’organe en plein milieu de l’écran. Il faut « remplir » l’écran avec l’organe ou la
zone cible.

3e bouton : le gain
Ce bouton règle la brillance de l’image (en jouant sur l’amplification du signal
reçu).
Il existe un gain « général », on règle l’amplification ou le gain de toute l’image en
même temps. Si on monte trop le gain, l’image est trop blanche. Si on baisse trop
le gain, l’image est toute noire, on ne voit rien.
Il existe un gain TGC ou «  étagé », on règle la brillance en fonction de la pro-
fondeur. Une partie du réglage est faite par la machine, mais on peut affiner la
brillance selon la profondeur. Le gain TGC permet de réguler des phénomènes
d’atténuation ou de renforcement du signal acoustique.

4e bouton : le gel (ou freeze)


L’échographie est une analyse dynamique qui nécessite parfois que l’on fixe l’image,
que l’on fasse une pause pour faire des mesures, ou pour enregistrer l’image pour
illustrer le compte-rendu d’examen.

5e bouton : la focale
Le réglage de la focale permet d’ajuster la profondeur à laquelle la résolution de
l’image est optimale. Suivant la morphologie des patients ou selon les organes, on
peut être amené à ajuster ce réglage, même si avec les préréglages par organe, on
touche ce bouton de moins en moins.

6e bouton : mesures ou « caliper »


Le bouton « caliper » vous permet d’effectuer des mesures sur votre image. Vous
appuyez sur le bouton « gel » pour fixer l’image et vous pouvez mesurer le dia-
mètre antéro-postérieur de l’aorte abdominale, par exemple.
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Les sept boutons indispensables de l’échographe ou la « boutonnologie » 11

7e bouton : ABC ou « clavier »


Il vous permet d’annoter sur votre image le nom d’un organe (« rein droit » par
exemple) ou d’une zone particulière (« voie biliaire principale »). Selon les appa-
reils, on tape sur clavier, mais parfois il existe des raccourcis tactiles sur l’écran
vous permettant de cliquer simplement sur le mot que vous souhaitez ajouter
sur l’image.
Les appareils sont de plus en plus performants, et les réglages automatisés. Il y
a des préréglages ou preset lorsque l’on choisit une sonde pour un organe. Par
exemple : choix de la sonde haute fréquence, préréglage « thyroïde ».
Avec ses 7 boutons vous pouvez faire une échographie complète. Vous pouvez
manipuler l’échographe tout seul.

Conseil
Prenez l’habitude de regarder l’écran et pas votre main droite (qui tient la
sonde) ! Regarder la sonde ne vous permet pas de mieux voir l’image, même
s’il est utile de bouger votre incidence et votre plan de coupe avec votre
sonde (main droite).
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CHAPITRE

3
Les trois sondes
à connaître
Selon le type d’échographie que l’on pratique, on n’utilise pas les mêmes sondes.
Suivant la sonde choisie, on peut voir « large » en profondeur ou en superficie
avec un champ étroit et précis.

Sonde basse fréquence (3-8 MHz) ou sonde convexe


Cette sonde permet d’obtenir une image en forme conique avec un champ large
d’exploration. Elle est très utilisée pour les explorations en profondeur.
C’est la sonde pour explorer l’abdomen et le pelvis (foie, reins, aorte, pancréas,
rate, vessie…) (figure 3.1).

Figure 3.1. Coupe transversale de l’abdomen avec une sonde basse fréquence.

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14 Les bases

Sonde haute fréquence (10-15 MHz)


Sonde «  superficielle » ou «  linéaire » qui fournit une image rectangulaire, de
bonne résolution. Elle permet d’obtenir un champ de vision étroit dans une zone
superficielle.
C’est la sonde pour explorer les tissus mous, ou organes superficiels : thyroïde,
glandes salivaires, muscle, testicules, vaisseaux… (figure 3.2).
Il existe des sondes ultra-haute fréquence (20 MHz ou plus selon les constructeurs) :
appelées aussi sondes « club de golf ». Elles permettent l’exploration avec une grande
précision des tissus très superficiels comme les tendons des doigts, par exemple.

Figure 3.2. Coupe longitudinale d’un testicule et de l’épididyme avec une sonde
haute fréquence.

Sonde endocavitaire
Appelée aussi « endovaginale » ou « endorectale ». Cette sonde est utilisée pour
l’exploration de la prostate chez l’homme ou de l’utérus et des ovaires chez la femme.
Avec ces 3 sondes, vous pouvez faire 95 % des échographies.

Autres sondes
Il en existe d’autres : sonde sectorielle ou sonde phased array. Elle est utilisée
principalement en échographie cardiaque.
On peut par exemple commencer une échographie abdominale avec la sonde
basse fréquence pour voir le foie, les reins, etc., puis passer en sonde haute fréquence
pour explorer la région inguinale si le patient à des douleurs dans cette région.

Remarque
En fonction de la zone à étudier, de la profondeur anatomique, on utilise une
sonde différente.
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CHAPITRE

4
Les bases physiques
L’objectif de ce livre n’est pas d’être exhaustif sur le sujet, mais de vous fournir les
bases physiques indispensables pour pouvoir pratiquer immédiatement l’écho-
graphie. En fin d’ouvrage, vous trouverez une liste de références bibliographiques
si vous souhaitez approfondir vos connaissances en la matière.

L’échogénicité c’est quoi ?


En échographie, on observe des structures qui ont une échogénicité différente.
L’échogénicité est la capacité d’un tissu à créer un écho.
Une structure sans écho est anéchogène. Elle est «  vide » d’écho, l’image est
noire sur l’écran. Cela correspond à des liquides (urine, bile, sang, ascite, épan-
chement…).
Une structure hypoéchogène apparaît en gris foncé sur l’écran : l’image est sombre.
Une structure hyperéchogène est plutôt claire sur l’écran : l’image est lumineuse,
gris clair (source de réflexions multiples d’écho).
■ Échogénicité  sur l’image
■ Anéchogène Noir
■ Hypoéchogène  Gris foncé
■ Hyperéchogène  Gris clair, blanc
Cette notion d’hyperéchogénicité est relative car c’est une comparaison entre
2 structures.
L’échogénicité dépend d’un repère.
Par exemple : on dit que le parenchyme thyroïdien est normal lorsqu’il est hyper-
échogène par rapport au muscle sterno-cléido-mastoïdien voisin.

À retenir
La même structure peut voir son échogénicité varier en fonction du point
de comparaison qui change. Exemple  : un angiome hépatique est hyper-
échogène dans un foie sain. Il est isoéchogène dans un foie pathologique.

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16 Les bases

Interaction des ultrasons avec la matière


Cela dépend de la fréquence. Plus la fréquence est haute, plus l’atténuation est
importante (avec une faible pénétration des ultrasons). C’est pour cela que l’on
utilise une sonde linéaire haute fréquence pour une exploration sous-cutanée.

L’échostructure
C’est l’aspect ou grain de l’image : homogène ou hétérogène.

À retenir
Les signes échographiques de base sont très importants : c’est avec ces infor-
mations que l’on interprète les images !

Liquide simple : anéchogène, avec renforcement postérieur


Le renforcement postérieur est lié à une faible atténuation des échos (figure 4.1).

Figure 4.1. Coupe récurrente sous-costale avec une sonde basse fréquence mettant
en évidence l’aspect liquidien du contenu de la vésicule biliaire (anéchogène avec
renforcement postérieur).

Liquide complexe : échogène, avec renforcement postérieur


Le renforcement postérieur est aussi lié à une faible atténuation des échos.
Par exemple : kyste hémorragique, abcès rénal, kyste poplité atypique (figure 4.2).
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Les bases physiques 17

Figure 4.2. Coupe transversale avec sonde haute fréquence du creux poplité :
visualisation d’un kyste poplité atypique (formation hypoéchogène avec
renforcement postérieur).

Tissu solide : image échogène (hypo, iso ou hyperéchogène)


qui dépend du tissu voisin (sans modification visible de
l’atténuation)
Parfois, on peut observer des atténuations après les tissus solides.
La graisse est le plus souvent hyperéchogène, parfois hypoéchogène.

Calcification, os
Image en croissant hyperéchogène, avec cône d’ombre postérieur (figure 4.3).

Figure 4.3. Coupe récurrente sous-costale de la vésicule biliaire avec lithiase


vésiculaire (image hyperéchogène et cône d’ombre postérieur).
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18 Les bases

Remarque
Attention au piège de l’image pseudo-solide  : image hyperéchogène avec
renforcement postérieur (car composante liquidienne importante et hyper-
échogénicité liée aux multiples septas).

Les artéfacts à connaître


Artéfact de réflexion : anisotropie
On observe ce phénomène lorsque l’on regarde les tendons (qui sont des struc-
tures fibrillaires). L’échogénicité du tendon varie selon l’inclinaison de la sonde. Si
la sonde est à 90° par rapport au tendon, il apparaît hyperéchogène. Si la sonde
est oblique par rapport au tendon, il apparaît hypoéchogène.
Par exemple : ce phénomène d’anisotropie s’observe parfaitement sur le tendon
du muscle long biceps.

Artéfact de répétition
Les retours d’échos sur la sonde sont à l’origine d’images construites. On parle d’échos
retardataires. Cela apparaît sur des interfaces qui séparent des milieux d’impédances
acoustiques très différentes. L’amplitude des échos diminue avec le temps et la pro-
fondeur. Sur une grande surface, on parle d’artéfact de répétition. Par exemple, on
observe cela sur la paroi antérieure de vessie ou sur les parois vasculaires.
Sur une petite surface, on parle d’artéfact de réverbération et d’aspect en « queue
de comète ». Par exemple, cela s’observe lorsqu’il y a de l’air dans un canal biliaire
(aérobilie) (figure 4.4).

Figure 4.4. Zoom sur un artéfact en queue de comète sur un canal biliaire d’un
patient qui a subi des drainages répétés des voies biliaires.
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Les bases physiques 19

On peut voir aussi des artéfacts de répétition chez une patient porteuse d’un dis-
positif intra-utérin ou d’un tampon vaginal.

Artéfact en miroir
Apparition d’image « fantôme » dans le parenchyme pulmonaire lorsqu’il existe
une lésion liquidienne hépatique comme un angiome hépatique (peu atténuant)
qui se reflète sur le diaphragme.

Artéfact de résolution
Artéfact de volume partiel : lorsque l’épaisseur du faisceau ultrasonore n’est foca-
lisée que dans une dimension. Par exemple, cela peut générer du pseudo-sludge
dans la vésicule (si présence d’air dans son voisinage) qui disparaît si l’on tourne
la sonde de 90°.

Artéfact de propagation
Certains milieux ont des vitesses de propagation très différentes. Cela peut entraî-
ner une déformation de l’image. Par exemple, en cas de grosse lithiase de la vési-
cule, on peut voir une image en coquille d’œuf.

Artéfact de réfraction
L’ombre de bord ou cône d’ombre latéral. C’est un phénomène visible sur les bords
des structures rondes (kyste biliaire, vaisseau, vésicule biliaire…) lié à la réfraction
du faisceau ultrasonore (figure 4.5).

Figure 4.5. Coupe récurrente sous-costale de la vésicule biliaire et visualisation des


cônes d’ombres latéraux.
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20 Les bases

Artéfact de dédoublement
Effet bien connu des muscles droits qui jouent un rôle de duplicateur d’image : on
peut voir 2 ballonnets de sonde vésicale, par exemple.

À retenir
Lorsqu’une image varie suivant l’inclinaison de la sonde, évoquer un arté-
fact ! Certains artéfacts sont constants, d’autres sont inconstants.
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CHAPITRE

5
Les deux logiciels
à connaître
Lorsque l’on fait de l’échographie avec les sondes citées plus haut (voir chapitre 3),
on fait de l’échographie mode B (ou 2D ou bidimensionnelle). C’est l’image en
noir et blanc que tout le monde connaît.
Lorsque l’on fait de l’échographie générale (abdominale, cervicale…), on passe la
plupart du temps de l’examen avec ce mode B : on visualise les structures anato-
miques, on gèle, on mesure, on enregistre les images.
Il existe dans les échographes deux logiciels principaux ou fonctions que l’on uti-
lise souvent :
■ l’écho-doppler couleur ;
■ le doppler pulsé.

L’écho-doppler couleur (DC)


Cette fonction permet de faire apparaître un signal dans les vaisseaux (artères,
veines). Le signal sera bleu ou rouge ou encore un mélange des 2 (bleu et rouge) :
■ en cas de signal bleu (couleur du bas sur l’échelle des couleurs à l’écran) : le flux
s’éloigne de la sonde ;
■ en cas de signal rouge (couleur du haut sur l’écran) : le flux s’approche de la
sonde.
On utilise beaucoup ce mode en médecine vasculaire mais aussi pour analyser
la vascularisation de presque tous les organes (thyroïde, rein…) ou lors de la
découverte d’une masse ou lors de l’épaississement d’un tendon, par exemple.
Cela participe à la sémiologie échographique.
Ce mode peut fournir une aide pour localiser les vaisseaux, en particulier les
veines des membres inférieurs.
Une information de vitesse est donnée aussi avec ce mode. La couleur est plus
claire en cas de vitesse élevée. En cas de turbulence par exemple, le vaisseau peut
prendre un aspect « en mosaïque ».

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22 Les bases

Le doppler pulsé (DP)


On le couple avec l’échographie mode B et le DC.
On analyse le signal auditif. Les médecins vasculaires chevronnés reconnaissent
une sténose carotidienne au bruit.
On peut faire une analyse du spectre : on a en abscisse le temps, en ordonnée la
fréquence (ou vitesse), le 3e paramètre est la brillance des hématies.
On peut mesurer la vitesse en systole et en diastole, mesure du temps d’ascension
systolique, etc.
Tous ces éléments permettent de définir si le flux est satisfaisant ou s’il y a une
sténose.
Il faut penser à bien régler son angle de tir (< 60°).
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CHAPITRE

6
Les astuces de salle
d’échographie
Vous découvrirez, tout au long de la partie 2 intitulée « L’échographie en accé-
léré », des astuces que l’on ne trouve pas dans les autres livres. Je vous donnerai
régulièrement des conseils pratiques de salle d’échographie provenant de ma
propre pratique et de celle de mes formateurs.
Les astuces apparaîtront avec l’icône ou l’icône .
Les erreurs ou pièges à éviter seront signalés avec l’icône .
J’ai voulu aussi aborder les bonnes et mauvaises indications des examens
d’échographie. Même si vous réalisez des échographies, vous resterez pour cer-
tains des prescripteurs d’échographie pour une partie de votre activité.
Avant de prescrire un examen, il est bon de savoir si ce que l’on demande
peut bien être trouvé avec l’examen prescrit. Par exemple : on pense à une tor-
sion de testicule et on demande une échographie testiculaire. Erreur ! Le patient
doit voir un urologue en urgence. L’échographie du testicule peut être normale,
même en cas de torsion. Cet examen ne sert donc à rien en cas de suspicion de
torsion testiculaire.
Autre exemple : l’échographie rénale pour rechercher des lithiases a une sensibilité
qui est très médiocre. La sensibilité augmente si on la couple avec l’ASP (abdomen
sans préparation), mais elle reste faible. L’examen de référence si on veut voir des
calculs est l’uroscanner (sensibilité 96 %, spécificité 98 %).
Dans chaque module de la partie 2, vous aurez à votre disposition :
■ un rappel précis d’anatomie et d’écho-anatomie avec des schémas ;
■ les grands chiffres à connaître sur le module : par exemple la taille normale des
reins, etc. ;
■ les pathologies fréquentes en échographie et les signes échographiques asso-
ciés ;
■ un exemple de compte-rendu pour chaque type d’échographie.

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CHAPITRE

7
Échographie urinaire
(rein, vessie, prostate)
L’échographie des voies urinaires permet l’analyse de 3 zones principales :
■ les reins ;
■ la vessie ;
■ la prostate.
C’est l’examen complémentaire le moins coûteux, le moins irradiant et le plus
accessible pour étudier ces organes.
La sonde d’échographie utilisée pour l’échographie urinaire est la sonde convexe
basse fréquence.

Astuce
Astuces pour l’échographie en général

Balayer plutôt que de chercher la coupe parfaite  : on a tendance,
lorsque l’on débute l’échographie, à rechercher une coupe parfaite et une
fois qu’on l’a, on gèle l’image et on s’arrête. Essayez plutôt de « balayer » la
zone, cela vous évitera de passer à côté d’un gros kyste ou d’une tumeur
du rein. De même, pour l’exploration de la vessie, on visualise toute la
vessie de haut en bas, en coupe transversale puis en coupe longitudinale.

Toujours 2 plans de coupe lors de la découverte d’une image patholo-
gique : cela permet d’éliminer d’éventuels artéfacts et de tourner autour
de la lésion pour mieux la visualiser dans tous les plans de l’espace.
Astuces pour l’échographie des voies urinaires

Pour trouver le rein gauche du patient, poser votre main droite sur
la table d’examen (sonde orientée vers le patient) : 9 fois sur 10, vous
l’aurez ! C’est aussi plus confortable pour vous de cette manière. Le rein
gauche est parfois difficile à trouver quand on démarre l’échographie. Il
faut savoir insister, en réalisant des balayages longitudinaux répétés sur
l’abdomen, puis si besoin en réalisant un balayage transversal. On peut
aussi positionner le patient en décubitus latéral droit pour voir le rein

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28 Toute l’échographie en accéléré

gauche. Il faut penser à regarder également au niveau pelvien car le rein


peut être dans une position inhabituelle (rein pelvien).

Utiliser la respiration du patient pour bien visualiser les reins  : on
peut demander au patient d’inspirer pour dégager les pôles supérieurs
des reins, ou de bloquer sa respiration pour prendre les clichés. Il ne faut
pas hésiter à faire participer le patient pour avoir des images de qualité.

Associer l’abdomen sans préparation (ASP) à l’échographie rénale
pour la recherche des calculs rénaux (le signaler dans votre compte-
rendu si l’ASP n’est pas prescrit, par exemple).

L’examen de référence pour détecter des lithiases rénales est l’uro-TDM.

Exemple de compte-rendu type :


échographie rénale et vésicale (encadré 7.1)
Encadré 7.1
Échographie abdomino-pelvienne et urinaire
Indication :
Résultats :
Haut appareil
Reins normaux en taille et échostructure, pas de dilatation des cavités, bassinets et
uretères proximaux normaux, bonne différenciation cortico-médullaire. Pas de calcul
visible, pas de masse.
Bas appareil
Vessie suffisamment remplie, anéchogène et à parois fines.
Absence d’épanchement pelvien, absence de masse anormale.
Organes pelviens normaux par voie sus-pubienne.
Résidu-post mictionnel :… ml
Absence d’anomalie sus-mésocolique associée.

Conclusion :
Échographie abdomino-pelvienne et urinaire normale.

Rappels d’anatomie
On ne peut pas faire de l’échographie sans connaître l’anatomie. Il est impératif
d’avoir bien en tête ces données « normales » pour détecter les aspects patholo-
giques ou pour affirmer la normalité des images échographiques dans le compte-
rendu d’examen.
Il est aussi primordial de connaître quelques chiffres pour pouvoir analyser les
images et donner si besoin les informations dans le compte-rendu pour le méde-
cin prescripteur de l’examen.
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Échographie urinaire 29

Rein (figure 7.1)

■ Taille normale entre 9-12 cm.


■ Rein de petite taille < 8 cm.
■ Asymétrie de taille :
• différence de 2 cm entre les deux reins,
• différence de taille significative : 1,5 cm.
■ Épaisseur corticale : 13 mm-16 mm
■ Échogénicité :
• sinus > cortex > médullaire,
• cortex rein > parenchyme hépatique.
Astuce
Lorsque l’on mesure un rein de taille anormale, toujours vérifier 3  fois la
mesure.
On mesure la plus grande dimension entre les 2 pôles du rein (pôle supérieur
et pôle inférieur).

Uretère (4 portions)
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30 Toute l’échographie en accéléré

À retenir
À l’état normal, l’uretère n’est pas visible en échographie. Si vous le repérez,
c’est qu’il est dilaté et pathologique. Une exception : l’uretère pelvien distal,
intramural peut être visible à l’état normal.

Les différentes zones du rein à décrire pour localiser une lésion en cas de présence
d’un kyste ou d’une masse, par exemple :

Figure 7.1. Coupe longitudinale incomplète du rein droit (sonde basse fréquence).

Prostate
■ Volume ou poids de la prostate :
• inutile d’apprendre la formule, l’échographe moderne calcule les volumes
pour vous,
• diamètre transversal (DT) × diamètre longitudinal (DL) × diamètre antéro-
postérieur (DAP) × 0,52.
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Échographie urinaire 31

■ Poids normal de la prostate < 15-20 g (ou cm3).


■ 20-40  g  =  adénome de volume modéré (hypertrophie bénigne prostatique
modérée).
■ 40-70 ou 80 g = adénome de volume moyen.
■ > 80 g = adénome de volume important.

Vessie (figures 7.2 et 7.3)


■ Volume vésical = longueur × largeur × hauteur × 0,52.
■ Ou Volume : DT × DL × DAP × 0,52.
■ Paroi de la vessie : épaissie si > 3 mm.
■ Globe = volume vessie > 500 ml.
■ Envie d’uriner : normalement à 150-250 ml.

Figure 7.2. Coupe longitudinale de vessie (sonde basse fréquence).


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32 Toute l’échographie en accéléré

Figure 7.3. Coupe transversale de vessie (sonde basse fréquence).

Résidu post-mictionnel (RPM)


■ < 20 ml = normal.
■ RPM significatif si > 100-150 ml.
■ Coupe transversale : on mesure le plus grand diamètre transversal (DT).
■ Coupe longitudinale : mesure du diamètre longitudinal (DL) et du diamètre
antéro-postérieur (DAP) (perpendiculaire au DL).
■ Étude du RPM non systématique.

À retenir
La mesure du RPM doit être systématique si l’indication de l’examen inté-
resse la prostate.

Vésicules séminales
■ Largeur : 4 cm.
■ Épaisseur : 1,5 cm.
■ Atrophie < 16 mm.
■ Hypoplasie : 16-25 mm.

Canal déférent
Diamètre : 3 mm.

Ampoule déférentielle
Diamètre : 3-5 mm.
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Échographie urinaire 33

Orientation diagnostique devant une masse rénale

Attention
Toutes les masses solides ne sont pas des cancers.
L’examen de référence des masses kystiques ou solides du rein est le scanner
rénal.

Kyste simple typique du rein


C’est une affection très fréquente. Les kystes peuvent avoir plusieurs localisations
sur le rein :
■ localisation corticale (le plus souvent) ou péripyélique : partie extérieure du
parenchyme, souvent multiple ;
■ médullaire (rarement) ;
■ sinusal ou parapyélique : dans le sinus, souvent unique.

À retenir
Signes échographiques du kyste simple typique (figure 7.4) du rein :

anéchogène ;

homogène ;

pas de cloison ;

pas de paroi ;

renforcement postérieur.
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34 Toute l’échographie en accéléré

Figure 7.4. Kyste simple typique du rein (visualisé avec une sonde basse fréquence).

Classification des kystes (tableau 7.1)


Tableau 7.1. Classification des kystes (classification de Bosniak) (TDM1).
Stade Représentation Description % de bénignité Conduite
à tenir
I Anéchogène, homogène 100 % bénin Pas de sur-
Absence de paroi, veillance
absence de cloison
Renforcement postérieur
II Fermement cloisonné 100 % bénin Pas de sur-
ou calcifié veillance

IIF Entre II et III 5-15 % malin Suivi à 5 ans


III Uniloculaire ou multilo- 50-60 % malin Chirurgie
culaire

IV Uniloculaire ou 100 % malin Chirurgie


multiloculaire

TDM = tomodensitométrie.

80 % des cancers du rein sont des CCC (Carcinome à cellules claires).
Il existe 2 tumeurs solides bénignes → angiomyolipome et adénome oncocytaire.
Il existe 2 tumeurs kystiques bénignes → kyste simple, kyste atypique.
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Échographie urinaire 35

Attention
Toute tumeur hyperéchogène n’est pas un angiome (8  % des CCC sont
hyperéchogènes) (tableau 7.2).

Tableau 7.2. Quelques repères pour différencier kyste et tumeur du rein.


Échos internes Renforcement Contours Forme
postérieur
Kyste rein Absence ++ Bien définis Sphérique
Tumeur du rein OUI Absence Irréguliers Variable
(figure 7.5) TDM TDM

Figure 7.5. Masse rénale suspecte (échos internes, sans renforcement postérieur,
échostructure hétérogène).

Angiomyolipome

Signes échographiques de cette tumeur solide du rein :


■ hyperéchogène (franchement hyperéchogène) ;
■ homogène ;
■ atténuant ;
■ masse rénale non kystique = solide.
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36 Toute l’échographie en accéléré

Carcinome à cellules claires (CCC)

Signes échographiques du CCC :


■ hétérogène ;
■ nécrose, calcification ;
■ envahissement veineux ;
■ signe de shunt artério-veineux ;
■ petits CCC :
• hyperéchogène,
• halo hypoéchogène,
• microkystes,
• croissance rapide.
À retenir
Devant une tumeur rénale hyperéchogène : faire pratiquer un scanner rénal.

Abcès rénal

Signes échographiques :
■ masse hyperéchogène avec un centre hypoéchogène avec des échos internes,
déclives ;
■ masse focale ;
■ contours irréguliers parfois ;
■ renforcement postérieur ;
■ graisse périrénale hypoéchogène (œdème).
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Échographie urinaire 37

Cystite

Signes échographiques :
■ épaississement pariétal diffus (paroi vésicale > 3 mm) ;
■ débris hyperéchogènes (pyurie) ;
■ niveau liquide-liquide inférieur : pyurie ;
■ parfois masse polypoïde/épaississement.

Pyélonéphrite aiguë

Signes échographiques :
■ augmentation de la taille du rein : néphromégalie souvent polaire ;
■ infiltration périrénale ;
■ défaut de vascularisation au DC, augmentation de l’IR ;
■ altération de l’échogénicité :
• foyers hypo voire hyperéchogènes (foyer de néphrite),
• diminution de l’échogénicité,
• perte de la différenciation cortico-médullaire,
• sinus hyperéchogène,
• dilatation modérée des CPC, lithiase associée.
En cas de pyélonéphrite aiguë, l’échographie est le plus souvent normale. Son but
est d’éliminer les obstacles et les complications (abcès).

Pyonéphrose

■ Amincissement cortical.
■ Dilatation majeure des cavités pyélo-calicielles (CPC).
■ Présence de niveaux liquides au sein des cavités.

Traumatisme du rein (tableau 7.3)


L’objectif de l’échographie est de dépister les hématomes (sous-capsulaires ou
périrénaux).

À retenir
L’échographie n’est pas précise pour les lésions vasculaires ou urétérales, il faut
préférer le scanner. Un signal doppler positif n’élimine pas une lésion vasculaire.
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38 Toute l’échographie en accéléré

Tableau 7.3. Classification des traumatismes du rein : 4 types.


Type 1 Type 2 Type 3 Type 4

80 % des cas 5 % des cas 5 % des cas Rare
Contusion du parenchyme. Contusion du Fracture du rein Lésion
Hématome sous-capsulaire. parenchyme. + pédicu-
Image lenticulaire hypoéchogène. Lacération Effractions variées des laire
Déformation du parenchyme. avec altération voies excrétrices. +
de la capsule. Lésions, lacérations rénales Anomalie
Hématomes multiples. ou inter-
périrénaux : ruption
rein refoulé, du flux.
aspect hyper-
échogène
(hématome
récent),
ou aspect
hypo ou
isoéchogène
(hématome
ancien).

Polykystose rénale (PKR)


Signes échographiques principaux de PKR :
■ néphromégalie bilatérale (taille rein : 15-40 cm) ;
■ hyperéchogénicité diffuse du parenchyme ;
■ mauvaise différenciation cortico-médullaire ;
■ début des signes : vers 30 ans avec macro-kystes.

À retenir
1 antécédent familial + > 3 kystes/rein = diagnostic posé de PKR.

■ Kystes hépatiques souvent associés (+/– kystes spléniques et pancréatiques).


■ Insuffisance rénale associée.
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Échographie urinaire 39

■ l’atteinte rénale varie selon l’âge :


• < 30 ans : > 2 kystes au total,
• 30-59 ans : 2 kystes à chaque rein,
• > 59 ans : 4 kystes à chaque rein.
■ Complications des kystes (kystes échogènes) :

Kystes multiples
ll faut les différencier de la PKR si les caractéristiques suivantes sont présentes :
■ apparition des signes après 50 ans ;
■ absence d’insuffisance rénale ;
■ absence de kyste hépatique ;
■ taille normale des reins.

Rein atrophique
L’aspect à l’échographie est évocateur :
■ perte de différenciation cortico-médullaire (hyperéchogène partout, isoécho-
gène à la graisse) ;
■ difficilement visible.

Examen des uretères


Plusieurs niveaux d’examen pour les uretères sont possibles avec l’échographie :

■ uretère sous-pyélique ;
■ uretère lombaire : inaccessible ;
■ uretère sacro-iliaque : croisement vasculaire iliaque (contre l’aile iliaque) ;
■ uretères pelviens distaux :
• examen transvésical des jonctions urétéro-vesicales,
• position rétrovésical des uretères,
• segment intramural.
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40 Toute l’échographie en accéléré

Lithiase rénale et colique néphrétique


Lithiase
Signes échographiques de la lithiase rénale :

■ calcul visible jusqu’à 2-3 mm ;


■ image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur visible dans 2  plans de
coupe (longitudinale/transversale) ;
■ artéfact de scintillement au DC ;
■ lithiase du bas uretère (pelvien distal) des 50 % des cas des coliques néphré-
tiques ;
■ rechercher un jet urétéral intravésical ;
■ diagnostic différentiel = calcification parenchymateuse.

Colique néphrétique
■ Signes directs de colique néphrétique :

dilatation des CPC (absente parfois dans les premières heures),

lithiase hyperéchogène + cône d’ombre postérieur.
■ Signes indirects :
• néphromégalie,
• œdème et épanchement périrénal.
Sensibilité de l’échographie pour la recherche de dilatation des CPC = 70 %.
Sensibilité de l’échographie pour détecter une lithiase : 25-50 %, associée à l’ASP :
50-70 %.

À retenir
Le meilleur examen pour trouver une lithiase est l’uroscanner (sensibi-
lité > 95 %).
Pensez à le rappeler au médecin prescripteur.
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Échographie urinaire 41

Classification de King (dilatation des CPC


ou hydronéphrose) (tableau 7.4)
Tableau 7.4. Classification de King.
Stade 0 < 5 mm Normal ou
hypotonie
Stade 1 5-10 mm Dilatation CPC Dilatation du bassinet
légère ou dis- < 1 cm.
crète Calices non dilatés.
Hydronéphrose discrète.
Stade 2 10-15 mm Dilatation CPC Dilatation du bas-
modérée sinet 10-15 cm
+ dilatation des calices
(figure 7.6).
Hydronéphrose modérée.
Stade 3 > 15 mm Dilatation CPC Dilatation du bassinet
sévère + énorme dilatation des
calices
+ amincissement cortical.
Hydronéphrose sévère.

Figure 7.6. Dilatation des CPC stade 2 de King (14 mm sur l’image).
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42 Toute l’échographie en accéléré

Globe vésical et rétention aiguë d’urine


Signes échographiques d’une rétention aiguë d’urine (RAU) :

Modification de la paroi de la vessie


Il faut savoir différencier les atteintes selon la localisation de l’atteinte de la paroi
vésicale, diffuse ou localisée.
■ Diffuse :
• vessie de lutte,
• cystite,
• BK,
• vessie neurologique,
• bilharziose.
■ Localisée :
• tumeurs,
• pathologie digestive de voisinage,
• métastases.
Attention
Une échographie vésicale normale n’élimine pas une tumeur de vessie →
la cystoscopie est l’examen nécessaire pour l’éliminer.

Opacité intravesicale
■ Adhérant à la paroi :
• polype,
• calcul impacté,

• urétérocèle,

HBP/fibrome (déformant la paroi vésicale) (figure 7.7).


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Échographie urinaire 43

Figure 7.7. Coupe transversale de vessie avec bombement du lobe médian


de la prostate.

■ Mobile dans la vessie :


• calculs,
• corps étranger (cathéter…),
• caillots sanguins,
• air (KT, fistule, infection) → zones hyperéchogènes.
Petite vessie
Dans certaines situations, la vessie peut avoir une taille réduite :
■ cystite récidivante (BK…) ;
■ fibrose des parois (post-RTE)  : si doute → refaire boire le patient et faire
2e échographie 1 h 30 après ;
■ bilharziose (stade tardif) ;
■ néoplasie infiltrante (parois asymétriques souvent).

Vessie de lutte
La vessie de lutte apparaît lorsqu’il y a un obstacle vésico-urétral (le plus souvent
prostatique).
Signes échographiques de vessie de lutte :

■ épaississement de la paroi de la vessie > 4 mm ;


■ diverticules ;
■ RPM > 50 ml ;
■ paroi irrégulière (aspect crénelé).
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44 Toute l’échographie en accéléré

Diverticule de vessie
L’aspect échographique prend celui d’une masse kystique extérieure à la vessie
(ou externe).

Urétérocèle
Il s’agit d’une masse kystique intérieure à la vessie (ou interne) (= dilatation
pseudo-kystique de l’uretère intravésical).

Attention
Le caillot sanguin et la tumeur de vessie ont le même aspect à l’échographie
(avec une HU pour les deux).

Cancer de la vessie
■ Signe échographique : masse solide, à l’intérieur de la vessie.
■ Type histologique très fréquent = carcinome urothélial.

Échographie de la prostate
Exemple de compte-rendu d’échographie vésico-rénale et
prostatique (encadré 7.2)

Encadré 7.2
Échographie abdomino-pelvienne, urinaire et prostatique
(endorectale)
Indication :
Résultat :
Haut appareil
Reins normaux en taille et échostructure, pas de dilatation des cavités, bassinets et
uretères proximaux normaux, bonne différenciation cortico-médullaire. Pas de calcul
visible, pas de masse.

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Échographie urinaire 45


Bas appareil
Vessie suffisamment remplie, anéchogène et à parois fines.
Absence d’épanchement pelvien, absence de masse anormale.
Organes pelviens normaux par voie sus-pubienne.
Résidu-post mictionnel :… ml
Absence d’anomalie sus-mésocolique associée.
L’examen est repris par voie endorectale.
Prostate évaluée à… g, absence de cible sur les lobes latéraux.
Vésicules séminales normales.

Conclusion :
Échographie abdomino-pelvienne, urinaire et prostatique normale.
Examen à confronter au dosage du PSA, et aux données du toucher rectal.

Structure de la prostate : 3 zones.

Attention
Le toucher rectal (TR) ne touche que la partie postérieure de la zone
périphérique.
Zone périphérique (ZP) = 75 % des cancers sont dans la ZP.
Zone transitionnelle (ZT) = Adénome (HBP).
Cancer de la prostate + HBP : associés dans 10 % des cas.
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46 Toute l’échographie en accéléré

Hypertrophie bénigne de la prostate


Cette pathologie se développe à partir de la ZT (lobes latéraux, lobe médian).
On observe une augmentation du volume de la ZT, avec parfois refoulement de
la ZP.
On parle d’HBP lorsque le poids prostatique est à 30 g.
Signes échographiques de l’HBP :
■ saillie de la base de la prostate (partie haute) ;
■ présence parfois de nodules : nodule hypo ou iso ou hyperéchogène par rapport
à la glande périphérique (ZP), entouré d’une bande hypoéchogène = nodule adé-
nomateux ;
■ calcifications ;
■ kyste de rétention ;
■ parenchyme hétérogène :
• plages hypoéchogène (→ tissu conjonctif),
• plages hyperéchogènes (→ tissu glandulaire),
■ augmentation volume de la prostate :
• poids normal < 15-20 g,
• adénome de volume modéré : 20-40 g,
• adénome de volume moyen : 40-70/80g,
• adénome de volume important > 80 g.
Échostructure de la prostate :
■ ZP : 70 % de la glande, hypoéchogène, homogène ;
■ ZC : 25 % de la glande, non différenciable de la ZP ;
■ ZT : 5 % de la glande, au-dessus du veru montanum, hypoéchogène, avec cal-
cifications parfois (sympexions) ;

Cancer de la prostate
Attention
Une échographie normale n’élimine pas un cancer de prostate.
Par exemple : on peut avoir un volumineux cancer de prostate, bien visible à
l’IRM prostatique avec un PSA élevé, et une échographie endorectale normale.

■ Échogénicité du cancer de prostate :


• hypoéchogène : 70 % +++ ,
• isoéchogène : 25 %-30 %,
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Échographie urinaire 47

• hyperéchogène : 2 %,
• mixte : 8 %.
■ Forme variable du cancer de prostate :
• plage,
• plage triangulaire,
• extension à une autre zone (ZP envahissant ZT),
• masse,
• nodule,
• extension à graisse périprostatique.
■ Nodule hypervascularisé : dans 50 % des cas.
■ Localisation : 75 % dans la ZP (+++).
■ Bien limité ou infiltrant.
■ Parfois cancer kystique : partie solide + kystique.

Abcès prostatique
Signes échographiques de l’abcès de la prostate :
■ augmentation du volume de la prostate ;
■ collections anéchogènes intra-prostatiques, avec des parois épaisses irrégulières ;
■ douleur au passage de la sonde ;
■ infiltration graisse péri-prostatique.

Prostatite aiguë
Signes échographiques de la prostatite aiguë :
■ augmentation du volume prostatique ;
■ prostate hypoéchogène, hétérogène ;
■ hypervascularisation au DC ;
■ douleur (au passage de la sonde) ;
■ complications possibles : abcès, atteinte des vésicules séminales.

Quelques rappels
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48 Toute l’échographie en accéléré

À retenir
Tout nodule hypoéchogène dans la prostate n’est pas un cancer.

Nodule hypoéchogène :

situé dans la ZP → cancer ou prostatite chronique ;

situé dans la ZT → nodule > 1 cm :
– prostate < 50 cc → nodule suspect,
– prostate > 50 cc → nodule adénomateux.
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CHAPITRE

8
Échographie abdominale
(foie, rate, pancréas,
voies biliaires,
paroi abdominale,
tube digestif)

8.1. Échographie hépatique


C’est l’examen de 1re intention pour toute suspicion de pathologie hépatique. On
utilise une sonde basse fréquence pour visualiser le foie.
Il faut que le patient soit à jeun (6 h avant l’examen).
Il faut connaître les repères anatomiques pour la segmentation hépatique.

L’échographie pour tous : apprentissage accéléré


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50 Toute l’échographie en accéléré

Exemple de compte-rendu d’échographie


abdomino-pelvienne (encadré 8.1)
Encadré 8.1
Échographie abdomino-pelvienne
Indication :
Résultats :
Étage sus-mésocolique : absence d’ascite.
Foie : de volume normal et d’échostructure hétérogène.
Voies biliaires intra-hépatiques non dilatées.
Vésicule : alithiasique, à paroi fine.
Voie biliaire principale fine et libre sur tout son trajet.
Pancréas homogène de volume normal sans dilatation canalaire.
Rate homogène de volume normal.
Reins normaux en taille et échostructure, pas de dilatation des cavités, bassinets et
uretères proximaux normaux, bonne différenciation cortico-médullaire.
Aorte et VCI : normales.
Absence d’adénopathie.
Étage pelvien  : vessie suffisamment remplie anéchogène à parois fines. Absence
d’épanchement pelvien. Absence de masse anormale. Organes pelviens normaux par
voie sus-pubienne.
Conclusion :
Échographie abdomino-pelvienne normale.

Anatomie et écho-anatomie du foie (figure 8.1)


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Échographie abdominale 51

Figure 8.1. Coupe oblique du foie (avec visualisation de la veine porte).


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52 Toute l’échographie en accéléré

Attention
Lorsque l’on parle de lobe droit ou foie droit, ce n’est pas la même chose :

dans le lobe droit, il y a le segment IV ;

dans le foie droit, il n’y a pas le segment IV (qui fait partie du foie gauche).

Astuce
Pour trouver et analyser le foie, il existe des variations en fonction de la mor-
phologie des patients.
Les sujets longilignes présentent un foie plus aplati, plutôt étiré vers la
gauche (creux épigastrique).
Les sujets brévilignes présentent un foie très haut situé sous le gril costal
droit, qui peut remonter presque jusqu’au creux axillaire.

Quelques notions d’échographie vasculaire hépatique :


■ 1er vaisseau : Veine porte (VP) :
• VP : diamètre < 12 mm,
■ flux monophasique : V. Min > 10 cm.s ; V. Max > 18 cm.s.

■ les 3 veines sus-hépatiques VSH :


• flux triphasique,
• reflet du cycle cardiaque, sensible à l’inspiration,
• diamètre < 5 mm.

■ Artère hépatique :
• spectre biphasique,
• flux faible résistance (flux diastolique permanent),
• diamètre < 5 mm,
• IR = 0,6,
• V. Max 1,5 m.s,
• TAS < 0,08 s.
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Échographie abdominale 53

Stéatose hépatique
C’est une pathologie hépatique très fréquente.
Les causes sont multiples : alcool, diabète, obésité, dyslipidémie.
Le foie peut être de taille normale ou on retrouve une hépatomégalie (HMG).

À retenir
Signes échographiques de la stéatose hépatique :

majoration du gradient d’échogénicité hépato-rénal : le foie apparaît bril-
lant, hyperéchogène par rapport à la zone corticale rénale (figure 8.2) ;

atteinte : homogène (le plus souvent) ou hétérogène du foie.

Figure 8.2. Coupe sagittale du foie et du rein droit : stéatose hépatique (foie
hyperéchogène par rapport à la zone corticale du rein).

Cirrhose
Les causes de cirrhose :
■ Alcool : 50 %.
■ Virus :
• VHC 15-25 %,
• VHB < 5 %.
■ Métabolique 30 %.
■ Autres : rares (moins de 5 %) :
• hémochromatose,
• cirrhose biliaire primitive,
• cholangite sclérosante.
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54 Toute l’échographie en accéléré

Signes échographiques d’hépatopathie chronique


■ Hétérogénéité du parenchyme hépatique (fibrose/nodule de régénéra-
tion) : aspect en granité ou en gros grains, aspect hétérogène.
■ Dysmorphie hépatique :
• hypotrophie du segment IV ou foie droit,
• hypertrophie du segment I ou foie gauche,
• volume global du foie : augmentation (HMG) ou diminution,
• taille du segment IV  : dans cirrhose <  30  mm, taille normale du IV  :
35-50 mm,
• contours bosselés,
• incisure hépatique,
• élargissement du hile,
• kystes péribiliaires.

■ Hypertension portale (HTP).

HTP
Signes morphologiques d’HTP
■ Augmentation du diamètre du tronc porte (> 12 mm) :
• à mesurer en dehors du parenchyme hépatique,
• non lié au degré d’HTP.
■ Faible variation respiratoire de la veine splénique :
• < 10 % chez le patient cirrhotique,
• normal : > 50 % écart entre inspiration/expiration.
■ Splénomégalie (SMG) : rate > 12 cm.
■ Voies de dérivation porto-systémique (VDPS) :
• gastrique gauche vers l’œsophage,
• paraombilicale vers la peau,
• spléno-rénales vers la VCI,
• si VDPS → fausse mesure du flux portal,
• TDM à faire pour analyse des VDPS (examen de référence).
■ Ascite.
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Échographie abdominale 55

Signes fonctionnels d’HTP


■ V. moy et max en diminution :
• V. max < 18 cm.s,
• V. moy < 10 cm.s.
■ Flux inversé parfois :
• ou en va-et-vient,
• ou thrombus (cruorique ou tumoral).
■ Spectre des VSH :

Carcinome hépato-cellulaire (CHC)


À retenir
Dépistage tous les 6 mois à vie. L’aspect échographique varie en fonction
de la taille de la tumeur :

< 2 cm = hypoéchogène, homogène ;

> 3 cm = hyperéchogène, hétérogène ;

Parfois : aspect en mosaïque ou capsule hypoéchogène.

Thrombose porte
La thrombose peut être segmentaire ou globale.
Thrombus : cruorique ou tumoral (CHC ou autre tumeur).
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56 Toute l’échographie en accéléré

Lésions focales hépatiques (tableau 8.1)

Tableau 8.1. Lésions focales hépatiques.


Angiome HNF Kyste biliaire Métastase Carcinome
(hyperplasie hépato-
nodulaire cellulaire
focale) (CHC)
Unique ou Unique (90 %) Unique (80 %) Unique (70 %) Multiples (98 %)
multiples
Fréquence +++ + +++ ++ +
Sexe - Femme ++ Femme ++ - -
Pic Age 50-60 ans
Taille < 4 cm (80 %) < 3 cm
Complica- - -
tions
Anapath Lacs sanguins Zone stellaire Formation
centrale graisseuse
Signes à Hyperécho- Hypo ou Iso Anéchogène. Échogénicité. < 2 cm : hypo-
l’écho gène. échogène Rond ou Variable. échogène
Homogène. + polylobé. Selon le can- (homogène).
Limites Élément cen- Limites cer primitif. > 3 cm :
nettes. tral hyper- nettes. hyper-
Discret échogène. Renforce- échogène,
renforcement Parfois halo. ment pos- hétérogène.
postérieur. DC positif térieur. En mosaïque.
DC négatif au centre de Absence Capsule hypo-
(pas de la lésion (IR de paroi, échogène.
signal). bas). septa ou de
calcification
murale.
Image de
l’écho
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Échographie abdominale 57

Angiome HNF Kyste biliaire Métastase Carcinome


(hyperplasie hépato-
nodulaire cellulaire
focale) (CHC)
Échographie
de contraste
(précoce/
tardif)

Contexte à DC positif. Pas d’autre


connaître. examen si
Regarder le typique.
reste du foie.
Diagnostic
d’Angiome =
Signe écho
typique
+
Bilan
hépatique
normal.
Hors
contexte de
néoplasie.
Taille < 3 cm.
Nombre < 3
= Si 1 critère
manque =
IRM.

Angiome hépatique (figure 8.3)

Attention
Le caractère hyperéchogène ne suffit pas pour poser le diagnostic.
Tout dépend du foie autour :

si foie hyperéchogène → l’angiome peut apparaître iso ou hypoéchogène ;

si foie normal → l’angiome apparaît hyperéchogène.
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58 Toute l’échographie en accéléré

À retenir
Il faut tenir compte du contexte  : analyser le foie, rechercher des signes
d’hépatopathie chronique :

foie hétérogène ;

dysmorphie hépatique ;

signes d’HTP.

Figure 8.3. Angiome hépatique (formation nodulaire, arrondie, à limites nettes,


hyperéchogène, homogène).

Kyste biliaire simple (figure 8.4)

À retenir
Si tous les signes typiques sont présents : pas d’autre examen nécessaire.
Si lésion kystique non typique → IRM hépatique :

kyste compliqué : hémorragie, infection, compression, rupture ;

malformation : Caroli, hématome, polykystose ;

tumeurs : métastases kystiques, cystadénome ;

infection : abcès, kyste hydatique.
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Échographie abdominale 59

Figure 8.4. Kyste biliaire simple (anéchogène, limites nettes, renforcement


postérieur).

Métastases hépatiques

Attention
Dans un contexte néoplasique, le seul nodule que l’on peut caractériser
en échographie est le kyste biliaire. L’angiome hépatique dans un contexte
néoplasique doit être analysé par IRM hépatique (pour confirmer).

Lésions parenchymateuses hépatiques post-traumatiques


Parenchyme hétérogène, iso ou hyper ou hypoéchogène : refaire l’examen 6 heures
après le traumatisme → augmente la détection des lésions parenchymateuses.
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60 Toute l’échographie en accéléré

8.2. Échographie de la rate


L’examen de la rate se fait en décubitus dorsal puis en décubitus latéral droit, avec
des coupes en inspiration bloquée (figure 8.5).
C’est l’examen demandé en 1re intention pour rechercher une splénomégalie.
En cas de traumatisme abdominal, l’échographie permet de rechercher un héma-
tome sous-capsulaire ou de rechercher un épanchement péritonéal (hémopéri-
toine), par exemple.

Malformations ou variantes de la rate normale

Figure 8.5. Rate et rate accessoire sur la même coupe échographique.


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Échographie abdominale 61

Pathologies générales =
splénomégalie (SMG) homogène
Le tableau ci-dessous expose les situations pathologiques où l’on peut retrouver
une SMG homogène.

Mesure de la taille de la rate (figure 8.6)


La plus grande dimension oblique : SMG si rate > 12 cm.

Ou la hauteur vraie : SMG si > 10 cm (méthode la plus simple et la plus repro-


ductible).
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62 Toute l’échographie en accéléré

Figure 8.6. Rate en coupe longitudinale.

Index splénique :
■ longueur × diamètre × largeur en cm ;
■ index splénique : normal si < 480 cm3 ;
■ volume moyen : environ 150 ml.

SMG et HTP
■ En cas d’HTP, on retrouve souvent une SMG homogène.
■ Parfois on peut aussi voir des corps de Gamna-Gandy.
■ Multiples nodules hyperéchogène infracentimétriques.

Pathologies spécifiques (spléniques)


C’est l’auto-transplantation du tissu splénique dans les situations post-trauma-
tiques.
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Échographie abdominale 63

Lésions focales de la rate


L’analyse de la lésion splénique diffère en fonction de sa nature kystique ou solide :

Piège
Lésion solide splénique : très complexe en échographie :
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64 Toute l’échographie en accéléré

Lésions focales spléniques :

À retenir
En dehors d’un contexte néoplasique, une lésion splénique unique est un
angiome ou un hamartome.

Hémangiome (= angiome)
C’est la tumeur bénigne splénique la plus fréquente.
Elle peut être unique (le plus souvent) ou multiple.
Plusieurs types d’angiomes :
■ angiome caverneux :
• hypoéchogène,
• plages partiellement kystiques ou complètement kystiques.
■ angiome capillaire :
• iso ou hyperéchogène,
• rond ou irréguliers,
• contours nets.

Hamartome (= splénome)
Signes échographiques de l’hamartome :
■ lésion hypervascularisé au DC,
■ unique dans 90 % des cas,
■ homogène,
■ hypoéchogène.
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Échographie abdominale 65

Lymphome splénique
Tumeur maligne la plus fréquente au niveau splénique.
Atteinte splénique dans 30-40 % des cas.
SMG dans 50 % des cas (atteinte diffuse, absence de lésion focale).
Lésions focales multiples, polylobées : 50 % des cas :
■ soit atteinte micronodulaire de type miliaire (sonde HF) ;

■ soit atteinte macronodulaire hypoéchogène ou anéchogène (mimant des


kystes).

Rate + douleur
Causes :
■ SMG + Douleur → obstruction veineuse aiguë ;
■ ADK corps, ou queue du pancréas → infarctus splénique (rare) ;
■ hypercoagulabilité ;
■ drépanocytose ;
■ traumatisme (hématome intra-parenchymateux ou sous-capsulaire) ;
■ anémie falciforme.

8.3. Échographie du pancréas

Écho-anatomie du pancréas
■ Pancréas (figure 8.7) :
• homogène,
• un peu plus échogène que le foie,
• contours :
– réguliers, bien limités,
– lobulations peu visibles.
■ Conduit pancréatique principal (CPP = canal de Wirsung) :
• toujours visible, 2 traits hyperéchogènes parallèles,
• 1 à 2 mm de diamètre, sa taille augmente avec l’âge.
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66 Toute l’échographie en accéléré

■ Voie biliaire principale (VBP) :


• diamètre de 2 à 5 mm, < 7 mm,
• 8 mm si cholécystectomie.
■ Il faut dépister les éléments suivants lors de l’examen de la région pancréa-
tique :
• rechercher une dilatation CPP,
• rechercher une ou des calcifications,
• recherche une masse : nature, contours, contenu (tissulaire ou kystique),
• l’échogénicité du pancréas varie dans certaines situations :
– très hyperéchogène : en cas de mucovicidose,
– franchement hypoéchogène : en cas de pancréatite chronique alcoolique.

Pancréatite aiguë
À retenir
L’échographie n’a un intérêt uniquement pour l’étiologie de la pancréatite aiguë.

Rechercher les signes échographiques suivants :


■ Signes de cirrhose :
• dysmorphie hépatique,
• hétérogénéité du parenchyme hépatique,
• HTP → Augmentation du diamètre de la VP, SMG, Ascite, VDPS, faible
variation de la veine splénique (inspiration/expiration).
■ Origine lithiasique (?). Il faut rechercher une VB lithiasique, une lithiase de la
VBP et une dilatation des VBIH ainsi que les signes suivants :
• pancréas hypertrophique,
• œdème péri-pancréatique, épanchement.

Figure 8.7. Pancréas normal (coupe transversale) avec les repères vasculaires
(aorte, VCI, tronc spléno-mésaraïque et veine splénique).
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Échographie abdominale 67

Astuce
Pour l’examen de la région pancréatique, pensez à faire varier la pression de
la sonde sur l’abdomen du patient et à baisser le gain général, le pancréas
se voit beaucoup mieux de cette manière.
Il faut s’aider des repères vasculaires pour trouver le pancréas, souvent mas-
qué par des gaz digestifs.
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68 Toute l’échographie en accéléré

8.4. Échographie du tube digestif

Écho-anatomie du tube digestif


La paroi du tube digestif est constituée de 4 couches :

Il faut rechercher un épaississement de la paroi intestinale à l’échographie :


■ grêle épaissie si > 4 mm ;
■ côlon épaissi si > 5 mm ;
L’échographie permet d’apprécier le péristaltisme :
■ hyperkinésie en cas de gastroentérite aiguë ;
■ apéristaltisme en cas d’occlusion intestinale.

Diverticulite aiguë et diverticulose colique


La diverticulose colique est une pathologie très fréquente :
■ 40 ans → 10 % ;
■ 80 ans → > 60 %.
L’échographie n’est pas l’examen de 1re intention pour cette pathologie mais elle
souvent demandée pour des douleurs abdominales atypiques.

À retenir
Le TDM abdominal est l’examen de référence pour la recherche de sigmoïdite.

Signes échographiques de diverticulite aiguë :


■ présence de diverticule (excroissance hyperéchogène avec cône d’ombre pos-
térieur) ;
■ épaississement pariétal (> 4 mm sur plus de 5 cm de long) ;
■ infiltration péricolique hyperéchogène ;
■ abcès (collection hyperéchogène extrapariétale).
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Échographie abdominale 69

Maladie de Crohn
C’est une iléocolite inflammatoire pouvant donner des douleurs abdominales
variables et parfois des douleurs en fosse iliaque droite. L’échographie n’est pas
l’examen de 1re intention mais il est utile de connaître les signes échographiques
de cette pathologie.
C’est parfois un diagnostic différentiel de l’appendicite aiguë.
Signes échographiques possibles :
■ épaississement de la paroi ;
■ épaississement sous-muqueux (hyperéchogène) ;

■ ulcération transmurale ;

■ fistule ;
■ hypervascularisation au DC.

Iléocolite infectieuse
Comme dans la maladie de Crohn, l’iléocolite est responsable de douleurs abdomi-
nales plus ou moins aiguës pouvant également simuler un syndrome appendiculaire.
Plusieurs germes sont en cause :
■ bactéries (E.coli, Salmonelle, Shigelle, Yersinia, clostridium difficile) ;
■ virus (rotavirus, entérovirus, adénovirus) ;
■ parasites : giardiase…

Signes échographiques :
■ épaississement de la muqueuse (hypoéchogène) ;
■ hyperéchogénicité de la sous muqueuse ;
■ aspect cérébriforme des haustrations (épaissies) ;
■ stade sévère : dédifférenciation hypoéchogène.
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70 Toute l’échographie en accéléré

Appendicite aiguë
Piège
Aucun signe clinique ne suffit pour affirmer le diagnostic d’appendicite aiguë.

Si les signes clinico-biologiques suivants sont présents :


■ GB < 10 000 ;
■ CRP < 8 ;
■ Absence de défense → le diagnostic d’appendicite est très peu probable.
Signes échographiques d’appendicite aiguë :
■ paroi épaissie > 3 mm ;
■ diamètre (Ø) >  6  mm (sous compression) (figure  8.8) (Si <  6  mm,
VPN = 98 %) ;

■ douleur à la compression ;
■ hyperhémie pariétale ;
■ contenu appendiculaire :
• distension luminale,
• appendicolithe,
■ signes péri-appendiculaire :
• infiltration de la graisse,
• ganglions iléo-cæcaux ;
■ abcès.

Appendice normal à l’échographie :


■ paroi : < 3 mm ;
■ Ø < 6 mm (sous compression) ;
■ paroi : 4 couches concentriques visualisées dans son ensemble ;
■ absence de péristaltisme ;
■ absence de liquide intraluminal.
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Échographie abdominale 71

Figure 8.8. Coupe transversale et longitudinale d’un appendice mesurant 8 mm


sous compression (appendicite aiguë).

Apppendagite (épiploïque)
L’appendagite est une pathologie assez rare qui correspond à l’inflammation de
l’appendice épiploïque.
Cliniquement : douleur localisée, 37 °C.
Bilan biologique : globules blancs normaux (le plus souvent).
Signes échographiques de l’appendagite :
■ nodule hyperéchogène sous la paroi ;
■ douleur au passage de la sonde ;
■ fixe +/– liseré hypoéchogène.

Adénolymphite mésentérique
Dans les jours suivants un épisode viral, il peut se produit une inflammation des
ganglions mésentériques bien visibles à l’échographie.

Épanchement intra-abdominal
L’échographe permet de visualiser un épanchement intra-abdominal dans plu-
sieurs localisations abdominales et d’évaluer le volume de l’épanchement en fonc-
tion du nombre de sites atteints (tableau 8.2).
Tableau 8.2. Épanchement intra-abdominal.
Zone Volume estimé Abondance
1 zone 100-200 ml Faible
2 zones 250 ml-500 ml Modéré
> 2 zones > 500 ml Abondant
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72 Toute l’échographie en accéléré

Les sites possibles d’épanchement dans la cavité abdominale sont les suivants :

8.5. Échographie des voies biliaires


et de la vésicule biliaire
L’échographie est l’examen de 1re intention pour l’exploration de la vésicule biliaire
et des voies biliaires.
L’examen doit se faire à jeun (6 heures avant l’examen).
L’échographie permet l’analyse des VBIH et des VBEH.
Les VBIH correspondent aux structures biliaires en amont des canaux hépatiques
droit et gauche.
Les VBIH normales sont non visibles en échographie. Lorsque l’on voit les VBIH à
l’échographie, c’est pathologique.
On ne voit que les canaux biliaires.
Quelques rappels sur la lithiase biliaire :
■ 80 % des lithiases de la vésicule biliaire sont asymptomatiques ;
■ 20 % ont des symptômes dans les 20-30 ans.

Voies biliaires extra-hépatiques, vésicule biliaire


et VBP (figure 8.9)
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Échographie abdominale 73

Figure 8.9. Dilatation de la VBP mesurée à 9 mm (post-cholécystectomie).

Anatomie bilio-pancréatique
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74 Toute l’échographie en accéléré

À retenir
Tout médecin peut, en très peu de temps de formation, apprendre à visualiser
une vésicule biliaire et rechercher des lithiases, sans faire appel immédiate­
ment à l’échographiste ou au radiologue (figure 8.10).

Figure 8.10. Coupe récurrente de la vésicule pleine (image de gauche), coupe


longitudinale de la vésicule (image de droite).

Cholescystite aiguë lithiasique


■ Signes cliniques fréquents : douleurs biliaires + fièvre.
■ Signes échographiques (2 signes pour poser le diagnostic) :
• calcul (enclavé ou proche du collet) ;
• signe de Murphy échographique.
■ Signes moins spécifiques :
• épaississement de la paroi > 3 mm (+/aspect feuilleté) (figure 8.11) ;
• infiltration de la graisse péri-vésiculaire ou épanchement ;
• distension de la vésicule (largeur > 4 cm ou longueur > 10 cm) ;
• hypervascularisation au DC.

Calcul + paroi épaissie = VPP 94 %.


Absence de calcul, paroi fine, absence de Murphy écho = VPN 99 %.
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Échographie abdominale 75

Figure 8.11. Lithiase de la vésicule biliaire (image hyperéchogène avec cône


d’ombre postérieur), sans épaississement de la paroi.

Piège
Un épaississement de la vésicule biliaire n’est pas toujours une cholécystite
aiguë.

Épaississements de la vésicule biliaire d’origine


extra-biliaire (tableau 8.3)

Tableau 8.3. Causes extra-biliaires.


Causes générales Insuffisance Causes hépatiques Inflammation
cardiaque ou infection
loco-régionale
- Œdème - Valvulopathie - Ascite - Pancréatite aiguë
- Insuff. rénale - IDM - Hépatite virale ou - Pyélonéphrite
- Hypoprotidémie - Péricardite médicamenteuse aiguë
- Hypoalbuminénie - Tamponnade - HTP - Perforation
- Dissection - Cavernome d’ulcère…
aortique
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76 Toute l’échographie en accéléré

Cholécystite alithiasique
Le contexte est évocateur en général : patient en réanimation, AVC, polytrauma-
tisé, stase biliaire liée à l’alimentation parentale, morphines…
Le diagnostic est souvent difficile.

Signes échographiques de la cholécystite alithiasique :


■ absence de Murphy échographique, le plus souvent (Réa, AVC…) ;
■ épaississement diffus de la paroi (signe aspécifique parfois absent) ;
■ contenu de la vésicule : sludge épais, « sale ».

Cholécystite emphysémateuse
Secondaire à une ischémie ou à une surinfection par un germe anaérobie.
Il s’agit d’une urgence.
Signes échographiques :
■ absence de lithiase (le plus souvent) ;
■ images hyperéchogènes avec cône d’ombre ou artéfact en queue de comète (si
gaz en petite quantité) ;
■ image de croissant hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur (si gaz en
grande quantité).

Cholécystite gangréneuse
Il s’agit d’une urgence.
L’échographie est peu sensible. Le scanner est plus spécifique.
Signes échographiques de cholécystite gangréneuse :
■ aspect strié de la paroi (peu spécifique) ;
■ paroi souvent peu épaisse (peu spécifique) ;
■ signe de Murphy échographique absent dans 65 % des cas (peu spécifique) ;
■ membranes flottantes dans la lumière vésiculaire ;
■ parfois associé à la cholécystite emphysémateuse (bulle de gaz dans la paroi).
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Échographie abdominale 77

Cholécystite chronique
La cholécystite chronique est due à une inflammation chronique (calculs vésiculaires).
■ Signes cliniques : asymptomatique ou douleurs et intolérance aux aliments gras.

■ Signes échographiques :

dédifférenciation et épaississement de la paroi ;

calculs (nombreux le plus souvent) ;

bile échogène, majoration du sludge ;

pas de distension vésiculaire ;

pas d’épanchement ou de collection au contact.
Le diagnostic différentiel est l’ADK vésiculaire.

Attention
Si doute entre cholécystite chronique et ADK vésiculaire → faire une IRM.

Adénomyomatose
L’adénomyomatose est liée à une inflammation chronique (calculs).
■ Signes cliniques : asymptomatique ou douleurs biliaires.
■ Forme : atteinte focale (le plus souvent dans le fundus) ou diffuse.
■ Signes échographiques :
• épaississement paroi segmentaire ou diffus, souvent > 10 mm ;
• petites formations anéchogènes (= sinus de Rokitansky-Aschoff dilatés) ;
• petits spots hyperéchogènes pariétaux (artéfacts en queue de comète)
(figure 8.12) ;
• hypervascularisation au DC.
Point clé
L’échographie peut suffire pour le diagnostic. Si doute diagnostic : faire une
IRM.
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78 Toute l’échographie en accéléré

À retenir
Attention : parfois atteinte mixte = cholécystite chronique + adénomyomatose.

Figure 8.12. Adénomyomatose (épaississement diffus de la paroi et artéfacts


en queue de comètes).
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Échographie abdominale 79

Cholécystite xantho-granulomateuse
Il s’agit d’une forme particulière de cholécystite chronique (liée à de l’inflamma-
tion chronique).
Signes échographiques de la cholécystite xantho-granulomateuse :
■ Épaississement de la paroi important > 25 mm ;

■ limites floues ;
■ bandes hypoéchogènes ou nodules ;
■ rupture de la continuité de la muqueuse ;
■ épanchement périvésiculaire.

Cholestérolose
Il s’agit d’une hyperplasie de la muqueuse de la vésicule.
■ Deux formes sont possibles :
• focale : polype de cholestérol (figure 8.13) ;
• diffuse : atteinte de toute la paroi.
■ Signes cliniques : asymptomatique.
■ Signes échographiques :
• polype de cholestérol ;
• formation échogène, arrondie, de petite taille (<  10  mm), ne générant
aucun cône d’ombre, rattaché à la paroi et de même échogénicité que la
paroi,
• multiples (le plus souvent),
• ne bouge pas à la mobilisation du patient,
• parfois polype « géant ».
■ Diagnostic différentiel : adénome vésiculaire, parfois difficile à différencier du
polype.

À retenir
Si polype > 10 mm : prévoir une chirurgie.
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80 Toute l’échographie en accéléré

Figure 8.13. Polype de cholestérol.

Adénome vésiculaire

Signes échographiques de l’adénome vésiculaire (figure 8.14) :


■ image polypoïde intravésiculaire, vascularisée au DC ;
■ taille 5-20 mm ;
■ unique (le plus souvent) ;
■ échogénicité proche de celle du foie mais moins importante que celle du
polype de cholestérol.

Attention
Il existe un potentiel malin de l’adénome vésiculaire.
Toute lésion vésiculaire polypoïde > 10 mm ou de croissance rapide néces-
site une chirurgie.
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Échographie abdominale 81

Figure 8.14. Adénome vésiculaire.

Adénocarcinome (ADK) de la vésicule biliaire


L’adénocarcinome de la vésicule biliaire est un cancer de très mauvais pronostic.
Les facteurs de risque de cette pathologie sont bien identifiés : calculs, cholécystite
chronique, vésicule à paroi calcifiée (vésicule “ porcelaine »), kyste du cholédoque.
Signes échographiques (3 présentations possibles) :
■ forme polypoïde intra-vésiculaire, souvent masquée par des calculs ;
■ épaississement focal ou diffus ;
■ masse tissulaire en place dans la vésicule.

À retenir
Éléments en faveur de la malignité :

épaississement focal asymétrique sténosant ;

taille > 10 mm ;

adénopathies ;

envahissement hépatique adjacent ;

nodules hépatiques ;

obstruction biliaire.
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82 Toute l’échographie en accéléré

Forme polypoïde : vascularisé au DC.


Forme focale ou diffuse :
■ souvent pris à tort pour une cholécystite chronique ou une adénomyoma-
tose ;
■ masquée par calculs.

Piège
Le diagnostic échographique est parfois impossible. Au moindre doute →
prévoir une IRM de la vésicule.

À retenir
Toute masse solide de la vésicule biliaire est un cancer jusqu’à preuve du
contraire.

Autres tumeurs malignes de la vésicule biliaire :


■ métastases ;
■ tumeurs carcinoïdes primitives ;
■ lymphomes ;
■ sarcomes.
= Mêmes signes échographiques que l’ADK de la vésicule biliaire.
Conduite à tenir devant un épaississement polypoïde ou focal de la vésicule
biliaire :
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Échographie abdominale 83

Rappels sur les pathologies des voies biliaires

Angiocholite aigüe
L’échographie a une sensibilité médiocre : 20-75 % détection pour la lithiase de
la VBP.
Son objectif est de détecter une dilatation de la VBP, de visualiser les calculs (gros
calculs en général) et de dépister une dilatation des VBIH.
Le scanner est l’examen de référence pour cette pathologie.
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84 Toute l’échographie en accéléré

8.6. Échographie de la paroi


abdominale
La pathologie herniaire est le plus souvent diagnostiquée par l’examen clinique du
médecin mais l’échographie peut parfois apporter une aide lorsque le praticien a
un doute.

Astuce
Pour la recherche de hernie, il faut à peine appuyer sur la sonde d’échogra-
phie car si l’on exerce une pression trop importante, on réduit la hernie sans
s’en rendre compte et on ne la voit pas.
Il est en général simple de localiser la hernie ou la «masse» avec le patient.
En cas de difficulté pour localiser le sac herniaire, penser à faire tousser et/
ou demander au patient de bloquer sa respiration (manœuvre de Valsalva).

Hernie inguinale (HI)


Le canal inguinal est un point de faiblesse de la région abdominale :
■ passage du canal spermatique pour l’homme ;
■ passage du ligament rond pour la femme.
Les signes échographiques de la hernie inguinale :
■ localisation : pour définir le type de hernie, il faut 2 points de repère : les vais-
seaux fémoraux communs et les vaisseaux épigastriques inférieurs :
• en dedans des vaisseaux fémoraux communs : hernie crurale (ou fémo-
rale),
• en dehors des vaisseaux fémoraux communs : hernie inguinale ;

■ taille du collet (en mm) et aspect du sac herniaire (inflammatoire si paroi


> 4 mm, présence d’un épanchement) ;
■ contenu de la hernie :
• le plus souvent : graisse ou grêle,
• rarement : appendice, vessie, côlon ;
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Échographie abdominale 85

■ en position debout ou à la toux : présence d’un défect pariétal ou orifice


herniaire qui augmente en taille avec mise en évidence de contenu digestif et
présence de structures aériques mobiles (figure 8.15) ;
■ passage digestif, réductible sous la sonde.

Hernie crurale
Localisation  : sous le ligament inguinal, en dedans des vaisseaux fémoraux
communs, au niveau du canal fémoral.

Hernie inguinale directe


Localisation : en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs (VEI), au niveau de
la fossette inguinale moyenne.
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86 Toute l’échographie en accéléré

Hernie inguinale indirecte (très fréquente)


Localisation: en dehors des VEI, au niveau de la fossette inguinale latérale.

Il faut rechercher des signes de souffrance du contenu (figure 8.16) :


■ épanchement dans le sac herniaire ;
■ liquide intraluminal ;
■ paroi digestive > 4 mm ;
■ nécrose = absence de vascularisation (DC négatif).
En l’absence de souffrance digestive → on retrouve une vascularisation au DC, un
péristaltisme.

Figure 8.15. Hernie inguinale directe (image de gauche), avec majoration


de l’orifice herniaire à la manœuvre de Valsalva (image de droite).

Figure 8.16. Hernie inguinale irréductible avec signe de souffrance digestive


(épaississement du sac > 4 mm, épanchement anéchogène dans le sac herniaire).
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Échographie abdominale 87

Hernie de la ligne blanche


On distingue plusieurs types de hernies de la ligne blanche :
■ ombilic = hernie ombilicale (HO) (figure 8.17) ;
■ sus-ombilical = hernie épigastrique (HE) ;
■ sous-ombilical = hernie hypogastrique (HH).

Figure 8.17. Hernie ombilicale.

Hernie épigastrique
(sus-ombilicale, hernie de la ligne blanche)

Signes échographiques de la hernie épigastrique :


■ localisation par rapport à l’ombilic :
• épigastrique,
• ombilical,
• hypogastrique ;
■ contenu : graisse et/ou tube digestif,
■ taille du collet,
■ aspect du sac herniaire (paroi > 4 mm, épanchement),
■ défect pariétal ou orifice qui augmente en taille en position debout ou à
l’effort, et mise en évidence de structures aériques mobiles,
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88 Toute l’échographie en accéléré

■ réductible au passage de la sonde.


Si la hernie est irréductible, les signes suivants sont à rechercher :
■ épanchement dans le sac,
■ liquide intraluminal,
■ paroi digestive épaissie > 4 mm,
■ nécrose = absence de vascularisation (DC négatif), gaz.
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Échographie abdominale 89

Hernie de la ligne semi-lunaire (ou hernie de Spiegel)


Le plus souvent, il s’agit d’une hernie intrapariétale (le sac se développe entre le
muscle oblique externe et interne).

Éventration (post-opératoire)
ou hernie incisionnelle
Il s’agit d’une hernie qui apparaît dans les suites opératoires.

Diastasis des muscles droits


Il s’agit d’un élargissement des muscles droits de l’abdomen.
■ Ligne blanche : taille normale < 1-2 cm.
■ Diastasis modéré : 2-4 cm.
■ Diastasis important > 4 cm.
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CHAPITRE

9
Échographie cervicale
(thyroïde et glandes
parathyroïdes, ganglion,
glandes salivaires)

9.1. Échographie thyroïdienne


et des glandes parathyroïdes
L’examen de la glande thyroïde se fait avec une sonde haute fréquence.
Le patient est positionné en décubitus dorsal avec le cou en hyperextension.
Il faut étudier les 2 lobes thyroïdiens, l’isthme et les axes jugulo-carotidiens.
L’échographie permet d’analyser le parenchyme thyroïdien pour dépister un
nodule, un goitre ou une thyroïdopathie dysimmunitaire, par exemple.

L’échographie pour tous : apprentissage accéléré


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92 Toute l’échographie en accéléré

Exemple de compte-rendu d’échographie


thyroïdienne normale (encadré 9.1)

Encadré 9.1
Échographie thyroïdienne
Indication :
Résultat :
Thyroïde de volume normal et d’échostructure homogène.
Lobe droit et gauche de taille normale sans anomalie structurale.
Isthme fin et homogène.
Absence d’anomalie à l’étude doppler.
Absence d’adénopathies satellite le long des axes jugulo-carotidiens.
Conclusion :
Échographie thyroïdienne normale.

Les secteurs ganglionnaires cervicaux


Les adénopathies détectées doivent être localisées dans les secteurs numérotés
de I à VII, en précisant le côté lors de la rédaction du compte-rendu (voir schéma
ci-dessous).
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Échographie cervicale 93

Étude de la thyroïde
Échogénicité de la thyroïde normale
Nettement hyperéchogène par rapport à l’échogénicité du muscle sterno-cléido-
mastoïdien.
Lorsqu’il existe une perte du gradient musculo-parenchymateux : c’est anormal et
pathologique (par exemple dans les thyroïdites).

Volume thyroïde
■ Femme < 18 cc.
■ Homme < 20 cc.
■ Adolescent < 16 cc.
■ Chez la femme : volume par lobe : 4 à 8 cc/lobe si > 8 cc → goître.
■ Chez l’homme : volume par lobe : 5 à 10 cc/lobe si > 10 cc → goître.

Conseil
Ne mentionner que le volume sur le compte-rendu.

Atrophie : si le volume global < 6 cc chez la femme et < 6 cc chez l’homme.


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94 Toute l’échographie en accéléré

Classification EU-TIRADS des nodules


À retenir (tableau 9.1)

Tableau 9.1. Classification EU-TIRADS des nodules thyroïdiens (évaluation du


risque de malignité d’un nodule).
SCORE EU-TIRADS EU-TIRADS 1 :
examen normal
EU-TIRADS 5 (risque Aucun signe de forte suspicion
élevé). Forme ovale et contours réguliers
Au moins un signe
EU-TIRADS 4 (risque EU-TIRADS 3 (risque EU-TIRADS 2 (bénin)
de forte suspicion :
intermédiaire) faible) Kyste simple
- forme non
Modérement Hypo- Iso-échogène ou Nodule spongiforme
ovale ;
échogène hyperéchogène et isoéchogène
- contours
irréguliers ;
- microcalcifica-
tions ;
- hypoéchogéni-
cité marquée.

Décrire :
■ tous les nodules EU-TIRADS 5 (suspect) (figure 9.1) ;
■ tous les nodules EU-TIRADS 4 si > 5 mm ;
■ tous les nodules EU-TIRADS 3 si > 10 mm.

Astuce
Inutile de décrire des nodules bénins de petite taille (<  5  mm) dans le
compte-rendu d’échographie thyroïdienne.

Figure 9.1. Nodule thyroïdien de score EU-TIRADS 5 (franchement hypoéchogène,


avec microcalcifications).
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Échographie cervicale 95

Indication à la cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine


La taille du nodule guide l’indication (tableau 9.2).

Tableau 9.2. Indication à la cytoponction.


> 20 mm > 15 mm > 10 mm < 10 mm si
EU-TIRADS 3 à 5 EU-TIRADS 4 et 5 EU-TIRADS 5 - Recherche d’un cancer primitif
- Métastase
- Ganglion suspect
- Score 5 si :
• augmentation taille du nodule
• juxtacapsulaire
• polaire supérieur
• multifocalité suspectée
• âge < 40 ans ou 55 ans

Indications chirurgicales
■ Nodule malin à la cytoponction.
■ Nodule avec signe fonctionnel ou compressif gênant.
■ Macronodule > 4 cm de grand diamètre.
■ Surveillance trop contraignante.

Secteur ganglionnaire cervical


Trois repères anatomiques simples à connaître pour les secteurs ganglionnaires de
la région cervicale :
1) bifurcation carotide → Secteur II.

2) Position du muscle OH/veine jugulaire.


■ Muscle OH en interne/veine jugulaire → Secteur III.

■ Muscle OH en externe/veine jugulaire → Secteur IV.

3) Bord postérieur du muscle SCM, qui sépare le secteur II, III, IV et V en arrière.


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96 Toute l’échographie en accéléré

Variante anatomique de la glande thyroïde


Il existe parfois un petit lobe supplémentaire appelé pyramide de Lalouette
(30 % des cas).

Vascularisation de la glande thyroïde

Trois artères :
■ ATS (artère thyroïdienne supérieure) :
• naît de l’ACE,
• située au pôle supérieur de la thyroïde,
• anastomose avec l’ATI.
■ ATM (artère thyroïdienne moyenne) :
• branche du TABC ou de la crosse de l’aorte,
• difficile à voir,
• inconstante.
■ ATI (artère thyroïdienne inférieure) :
• située au pôle inférieur de la thyroïde,
• anastomose avec l’ATS.

Valeurs normales :
■ Vitesse systolique 20-30 cm.s ;
■ Vitesse diastolique1 à 8 cm.s ;
■ IR = 0,6.

Goître thyroïdien
Quelques définitions à connaître pour parler de goître en échographie.
■ Goître : c’est une augmentation du volume thyroïdien.
■ Goître simple : c’est une hypertrophie diffuse, non liée à : inflammation, néo-
plasie, dysthyroïdie :
• absence de douleur, absence de nodule,
• TSH normale, absence de signe de compression.
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Échographie cervicale 97

■ Goître non simple : c’est une augmentation de volume de la thyroïde retrouvée


dans les pathologies suivantes :
• dysthyroïdie, maladie de Basedow,
• hématocèle,
• goître tumoral.
■ Goître nodulaire : ≥ 2 nodules (> 10 mm).
■ Goître multihétéronodulaire : plusieurs nodules, d’aspects différents.

Échostructure de la thyroïde
L’échostructure de la glande thyroïde est à décrire lors de l’examen échographique
de la thyroïde :
■ homogène (thyroïde normale) ;
■ micronodulaire :
• Basedow,
• thyroïdite lymphocytaire chronique,
• goître métastatique,

■ nodulaire (≥ 2 nodules de > 10 mm).

Analyse d’un nodule


Échostructure
Il faut décrire l’échostructure des nodules qui peut être :
■ solide (liquide < 10 %) ;
■ mixte à prédominance solide (liquide < 50 %) ;
■ mixte à prédominance liquide (liquide > 50 %) ;
■ kystique (liquide 90 à 100 %).

Échogénicité
■ Hyper ou iso ou faiblement hypoéchogène/parenchyme sain.
■ Très hypoéchogène/muscle SCM.

Comparaison des nodules par rapport aux examens


antérieurs (lorsque cela est possible)
On note une variation s’il existe une majoration de > 2 mm de diamètre dans au
moins 2 diamètres du nodule.
La croissance est en général de 1 mm/an.
On parle de croissance rapide si la croissance est supérieure à 6 mm/an.
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98 Toute l’échographie en accéléré

Score EU-TIRADS 5
Ce sont les nodules à risque élevé de cancer thyroïdien à rechercher avec la plus
grande attention.

Rappel
Il faut rechercher des signes de forte suspicion : la présence d’un signe suffit
pour classer le nodule EU-TIRADS 5 :

5 % des nodules ;

risque cancers : 25 %-80 %.

Il existe 4 signes de forte suspicion :


■ Forme non ovale (plus épais que large) ;

■ Microcalcifications :
• au moins 5 microcalcifications,
• définition d’une microcalcification : ponctuation hyperéchogène arrondie
< 1 mm de diamètre, sans cône d’ombre postérieur,
• absence d’artéfact en queue de comète ;

■ contours irréguliers : présence d’au moins 3 lobulations ou spicules (atten-


tion : les contours flous ne modifient pas le score) ;

■ hypoéchogénicité marquée : comparée au muscle SCM.

Score EU-TIRADS 4
■ Modérément hypoéchogène :
• 27 % des nodules,
• 6 à 17 % de cancers.
■ Solide ou mixte.

Score EU-TIRADS 3
■ Isoéchogène ou hyperéchogène :
• 63 % des nodules,
• < 5 % de cancers.
■ Solide ou mixte.
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Échographie cervicale 99

Score EU-TIRADS 2
■ Kyste simple :
• 5 % des nodules,
• ≈ 0 % de cancers.
■ Nodule spongiforme isoéchogène.

Attention
La présence de ganglions ne modifie pas le score EU-TIRADS.

Analyse de la vascularisation d’un nodule :


■ vascularisation centrale : augmente un peu le risque de malignité ;
■ vascularisation périphérique : diminue le risque de malignité.

À retenir
La vascularisation n’apporte peu ou pas d’argument diagnostic : peu utile !

Attention
Dans un nodule kystique, la partie solide doit être iso ou hyperéchogène
(c’est la partie solide qui prime pour définir le score EU-TIRADS).
Si la zone solide est hypoéchogène → suspect (EU-TIRADS 4 ou 5).
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100 Toute l’échographie en accéléré

Ponctuations échogènes
Il en existe de 3 types lorsque l’on étudie les nodules thyroïdiens.

Microcalcifications
■ Si > 5 microcalcifications : score EU-TIRADS 5.
■ Définition = environ 1 mm ou moins, rondes, absence de cône d’ombre, dans
une zone solide.
■ MALIN/SUSPECT.

Macrocalcifications
■ > 1 mm, avec cône d’ombre postérieur.
■ Suspect uniquement si périphériques et discontinues.
■ BÉNIN ou MALIN/SUSPECT.

Granulations colloïdales
■ Artéfact en « queue de comète ».
■ Renforcement postérieur en arrière des microkystes.
■ BÉNIN.

Cytoponction thyroïdienne
Cytoponction (à l’aiguille fine) et risque hémorragique → recommandations :
■ Aspirine : pas de contre-indication pour la cytoponction.
■ Bithérapie Aspirine + Clopidogrel (Plavix) :
• STOP clopidogrel 5 jours avant la ponction,
• Aspirine à poursuivre.
■ AVK : INR 48 h avant – si INR  < 2,5 : cytoponction possible, aiguille 27 G,
1 passage/nodule.
■ NACO : STOP 24 h avant cytoponction : reprise NACO 24 h après cytoponc-
tion = saut de 3 prises après accord du cardiologue.
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Échographie cervicale 101

Cancers thyroïdiens
Nodules thyroïdiens :
■ 95 % bénins (adénome non sécrétant ou autonome).
■ 5 % cancers :
• 80 % papillaire, micro papillaire,
• 15 % folliculaire ou Hurthle,
• 2 % anaplasique,
• 3 % médullaire.
À retenir
Le cancer thyroïdien est le plus souvent solide, très hypoéchogène (EU-
TIRADS 5).

Un seul diagnostic histologique est à évoquer à l’échographie thyroïdienne  : le


cancer papillaire sclérosant diffus peut être suspecté lorsque l’on retrouve des
microcalcifications diffuses étendues à 1 ou 2 lobes.

Piège
Il existe des faux négatifs à l’échographie : le cancer vésiculaire (iso ou hyper-
échogène à contours nets).

Schéma d’évolution possible des thyroïdites

■ Thyroïdites chroniques :
• Hashimoto,
• lymphocytaire chronique,
• atrophique.
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102 Toute l’échographie en accéléré

■ Thyroïdites subaiguës :
• adolescent,
• post-partum,
• subaiguë lymphocytaire,
• de De Quervain,
• …

Kyste thyroïdien : nodule kystique (EU-TIRADS 2)


Kyste thyroïdien : c’est une tumeur bénigne contenant de la colloïde, le plus sou-
vent thyroïdien, parfois parathyroïdien.

Signes échographiques d’un nodule kystique :


■ anéchogène,
■ sans paroi ou paroi fine régulière,
■ avec renforcement postérieur,
■ DC : absence de vascularisation.

Hématocèle
Il s’agit d’une masse qui survient brutalement avec une douleur cervicale (liée à
l’accumulation de sang dans 1 nodule ou dans le parenchyme).
Signes échographiques de l’hématocèle :
■ zone liquidienne variable ;
■ échos grossiers, artéfacts colloïdes ;
■ parois épaisses, solides avec des cloisons variables ;
■ +/– calcifications ;
■ avec ou sans renforcement postérieur.

Évolution de la taille des nodules


■ 66 % : stable ;
■ 19 % : diminution de la taille ;
■ 15 % seulement : augmentation de la taille.
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Échographie cervicale 103

Classification Bethesda (cytologie/anatomo-pathologie)


(tableau 9.3)

Tableau 9.3. Classification Bethesda.


I Catégories Risque de malignité Prise en charge
Non diagnostic ? Refaire PAF
Insatisfaisant Suivi
Compatible kyste
II Bénin 0-3 %/négatif Suivi
Compatible nodule folliculaire
III Atypies de signification indéterminée 5-15 % + Refaire PAF
IV Néoplasie folliculaire ou suspecte 15-30 % ++ Lobectomie
Noter si cellules de Hurthle (chirurgie)
V Suspect de malignité 65 %-75 % +++ Lobectomie
Carcinome papillaire médullaire ou thyroïdectomie
(chirurgie)
VI Malin 97-99 % +++ Thyroïdectomie
(chirurgie)

Lymphome thyroïdien

Cliniquement : douleur cervicale associée à une évolution rapide.


Signes échographiques du lymphome thyroïdien :
■ échostructure hétérogène ;
■ Goître (augmentation du volume thyroïdien) avec plages hypoéchogènes
asymétriques pseudo-kystiques.
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104 Toute l’échographie en accéléré

Étiologies de thyroïde douloureuse à la palpation


■ lymphome thyroïdien ;
■ thyroïdite subaiguë de De Quervain ;
■ hématome, hématocèle compressif ;
■ thyroïdite aiguë ;
■ thyroïdite auto-immune ;
■ strumite.

Maladie de Basedow (= thyroïdite auto-immune)


Signes échographiques :
■ hypoéchogénicité globale (figure 9.2) ;
■ échostructure hétérogène (lobulée, en nid d’abeille, plages hypoéchogènes
mal systématisées sur l’ensemble de la thyroïde) ;
■ contours globuleux, bosselés ;

■ DC : vascularisation extrêmement riche (figure 9.3) ;


■ Thyroïd inferno :
• pic systématique > 100-150 cm/s,
• pic drastique > 40 cm/s ;
■ absence de calcification, absence de ganglion ;
■ augmentation du volume de la glande (élargissement diffus) ;
■ le plus souvent, il n’y a pas de nodule associé.
Signes biologiques : Ac anti-RTSH positif = TRAK positif, hyperthyroïdie (avec
parfois une évolution vers l’hypothyroïdie).

Figure 9.2. Maladie de Basedow (thyroïde hypoéchogène, hétérogène, contours


bosselés).
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Échographie cervicale 105

Figure 9.3. Maladie de Basedow, avec vascularisation très riche au DC.

Thyroïdite auto-immune d’Hashimoto


(ou lymphocytaire chronique d’Hashimoto)
Signes échographiques (figure 9.4) :
■ thyroïde hypoéchogène avec des travées hyperéchogènes (majoration de la
visibilité des cloisons), aspect en « peau de panthère » ;
■ contours globuleux, bosselés ;
■ DC : Vascularisation variable (riche au début, normale ensuite) parfois diffuse
(Thyroïd inferno) ou septale ;
■ +/– ganglions ovales périthyroïdiens ;
■ goître de volume variable ;
■ échostructure variable : parenchyme hétérogène ;

• aspect en « peau de panthère »,


• multimicrokystique,
• focale (pseudonodule de thyroïdite),
• parfois fibrose (septa hyperéchogènes avec logettes hypoéchogènes) →
dépend de la durée d’évolution.
Signes biologiques : Ac anti-TPO positif. Hyperthyroïdie (souvent, au départ),
hypothyroïdie séquellaire parfois.
Évolution : risque majoré de lymphome thyroïdien.
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106 Toute l’échographie en accéléré

Figure 9.4. Thyroïdite d’Hashimoto (coupe longitudinale d’un lobe à gauche, coupe
transversale à droite).

Thyroïdite subaiguë de De Quervain


Signes échographiques :
■ parenchyme hétérogène ;
■ lésions hypoéchogènes multiples (et bilatérales le plus souvent), de formes et
contours irréguliers, en « tâches » de bougie ;

■ absence de calcification ;
■ le reste du parenchyme est normal ;
■ douleur au passage de la sonde (signe du « pas touche ») ;
■ DC : peu vascularisé ;
■ ganglions infrathyroïdiens ronds ;
■ formes focales ou à bascule ;
■ topographie typique : atteinte antéro-externe ;
■ parfois goitre asymétrique.
Signes biologiques et paracliniques : hyperthyroïdie puis hypothyroïdie, syndrome
inflammatoire biologique, thyroglobuline augmentée. Scintigraphie blanche.
Évolution : régression complète en 3-6 mois, parfois atrophie.

Thyroïdite lymphocytaire chronique


et thyroïdite atrophique
Signes échographiques  : les mêmes signes que dans la thyroïdite d’Hashimoto,
sauf taille et volume : normal (6 à 18 cc pour la femme, 6 à 20 cc pour l’homme)
ou atrophique (< 6 cc pour les 2 sexes).
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Échographie cervicale 107

Thyroïdite du post-partum
■ Signes biologiques  : hyperthyroïdie puis hypothyroïdie puis chronicisation
dans 20 % des cas.
■ Les mêmes signes échographiques que dans la thyroïdite d’Hashimoto.
■ Volume variable : du goitre à l’atrophie.

Thyroïdite de l’adolescent et thyroïdite subaiguë


lymphocytaire
■ On retrouve les mêmes signes échographiques que dans la thyroïdite d’Hashimoto.
■ Volume variable : du goitre à l’atrophie.

Thyroïdite suppurée/abcès
Signes échographiques :
■ limites irrégulières ;
■ parenchyme avoisinant hétérogène ;
■ abcès ;
■ adénopathies ;
■ douleur au passage de la sonde.

Thyroïdite fibreuse de Riedel


Il s’agit d’une destruction thyroïdienne fibreuse.
Signes échographiques :
■ envahissement des muscles de voisinage ;
■ masse hypoéchogène de 1 ou 2 lobes.

Échographie des glandes parathyroïdes


Classiquement, les glandes parathyroïdes sont au nombre de 4.
Elles assurent la sécrétion de PTH (parathormone).
■ Causes primaires d’hyperparathyroïdie :
• 80 % : adénomes parathyroïdiens,
• 5 % : adénomes multiples,
• 5 % : hyperplasie primaire,
• 2 % : carcinome (rare +++).
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108 Toute l’échographie en accéléré

■ Causes secondaires d’hyperparathyroïdie :


• insuffisance rénale chronique (IRC),
• déficit en vitamine D.

Remarque
Les parathyroïdes normales ne se voient pas en échographie.

À retenir
Il n’existe pas de critère échographique pour distinguer le carcinome, l’hyper-
plasie et l’adénome parathyroïdien.

Adénome parathyroïdien
Signes échographiques classiques :
■ hypoéchogène (ou anéchogène) ;
■ kystisé parfois ;
■ solide ;
■ richement vascularisé par une artère pédiculée ;
■ liseré graisseux entre parathyroïde et parenchyme thyroïdien (interface bril-
lant) ;
■ taille ≈5 mm.
L’adénome parathyroïdien est à rechercher dans la glande thyroïde, mais aussi en
avant du muscle long de cou et dans la région de l’axe jugulo-carotidien.

À retenir
Toute image dans cette zone est une possible glande parathyroïde.

L’échographie de la thyroïde et des parathyroïdes est indiquée uniquement s’il


existe une hyperparathyroïdie biologique.
Lobe thyroïdien (coupe longitudinale)
Adénome parathyroïdien

À l’échographie, l’adénome est souvent difficile à dissocier de la glande thyroïde.


■ DC : pédicule vasculaire (Branche l’ATI).
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Échographie cervicale 109

■ Aspects échographiques moins typiques :


• calcifications,
• zones kystiques,
• forme multilobulée,
• hétérogène,
• adénome géant,
• hématome.
Kyste du tractus thyréoglosse
C’est une malformation très fréquente  : 40  % des malformations congénitales
cervicales.
Signes cliniques et échographiques :
■ tuméfaction sous-cutanée ;
■ kystique, bien limitée ;
■ médiane ou latéralisée à gauche ;
■ anéchogène (le plus souvent)/échogène (si hémorragie ou infection).

9.2. Échographie ganglionnaire


Ganglions cervicaux :
classification et secteurs ganglionnaires

I
IIB IIB
VIsup
IIA IIA

VA VA
III III
VI VI
VIinf
VB IV IV VB

VII

GANGLIONS CERVICAUX – CLASSIFICATION et SECTEUR


(rappel du schéma)
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110 Toute l’échographie en accéléré

Mesure du ganglion :

Échogénicité ganglion/muscle :
■ hypo/hyper/isoéchogène.
Adénopathie (ADP)  : terme utilisé pour parler d’un ganglion jugé suspect
(figure 9.5) (tableau 9.4).

Tableau 9.4. Adénopathie.


Ganglion Normal  l Inter- Suspect = ADP  l
médiaire  l
Forme Ovulaire : L/l> 2 Arrondie Arrondie, logettes kystiques : L/l< 2
Taille < 8 mm > 8 -10 mm
Hile Hile présent, visible Non vu Hile non visible
Cortex fin régulier Contours bosselés/irréguliers
Homogène Hétérogène
Contours nets Zones focales hypo/hyperéchogène
Hile échogène Zones liquidiennes /kystiques
Cortex hypoéchogène Microcalcifications
Contours flous, infiltration graisseuse,
nécrose centrale
Hypo/hyperéchogène
Vasculari- Hilaire (normale) Hypervas- Vascularisation non centrale
sation cularisation Vascularisation diffuse
centrale Anarchique
Périphérique
Image

Nombre < 3 > 3


Si 2 critères 4 critères forts de malignité
faibles : 3 critères faibles de malignité
inter- Si 1 critère fort → suspect
médiaire
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Échographie cervicale 111

Figure 9.5. Adénopathie cervicale suspecte (arrondie, > 1 cm, microcalcifications).

9.3. Échographie
des glandes salivaires

Exemple de compte-rendu d’échographie


des glandes salivaires (encadré 9.2)

Encadré 9.2
Échographie des glandes salivaires
Indication :
Résultats :
Glandes parotides, submandibulaires et sublinguales de taille normale et d’échostruc-
ture homogène.
Absence d’anomalie structurale.
Pas de calcul visible.
Absence d’anomalie à l’étude doppler couleur.
Absence d’adénopathies satellites le long des axes jugulo-carotidiens.

Conclusion :
Échographie des glandes salivaires normale.
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112 Toute l’échographie en accéléré

Quelques rappels anatomiques


sur les glandes salivaires
Glande parotide
■ Longueur= 4-5 cm.
■ Conduit parotidien (= ou canal de Stenon) : diamètre de 2 à 3 mm, lon-
gueur 4 cm, non visible en échographie s’il est normal, se jette en regard de la 1re
ou 2e molaire supérieure.
■ On retrouve des petits ganglions intraglandulaires.
■ Glande hyperéchogène par rapport au muscle masseter.
■ Échostructure homogène.

Glande parotide Scissure médiane


Masséter

Glande submandibulaire
Anciennement appelée glande sous-maxillaire.
■ Longueur : 4-5 cm.
■ La glande submandibulaire est située dans la région sus-hyoïdienne latérale.
■ Les artères et veines faciales sont bien visibles.
■ Le conduit submandibulaire (= ou canal de Wharton) traverse le plancher
buccal pour s’aboucher vers le frein de la langue (diamètre du conduit : 3-4 mm).
■ Elle a une forme ovoïde ou triangulaire.
■ Absence de ganglion intraglandulaire.
■ Échostructure homogène, plutôt isoéchogène/muscle MH.

Glande submandibulaire

Glande sublinguale
■ Longueur = 3 cm ; hauteur = 1,5 cm ; largeur = 7 mm.
■ Région du plancher buccal.
■ Forme trapézoïdale.
■ Absence de ganglion intraglandulaire.
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Échographie cervicale 113

Canal de Sténon
Glande parotide

Glande submandibulaire
Canal de Wharton
Glande sublinguale
Ostium du canal de Wharton

Muscle digastrique
Muscle mylo-hyoïdien (MH)
Muscle génio-hyoïdien
Glande sublinguale

Lithiase salivaire
Les canaux salivaires (ou conduit parotidien et submandibulaire) ne se voient pas
en échographie à l’état normal.
Les lithiases salivaires peuvent toucher toutes les glandes salivaires :
■ 90 % des lithiases salivaires : dans la glande submandibulaire (le plus fré-
quent) → dans 85 % des cas, le calcul est dans le canal (30 % ostium, 20 % partie
moyenne du canal) ;
■ 10 % des lithiases salivaires : dans la glande parotide ;
■ Rarement dans la glande sublinguale.

Lithiase submandibulaire (la plus fréquente +++)


Deux sites de blocage :
■ à l’ostium du canal submandibulaire (plancher buccal/antérieur) → calcul de
petite taille ;
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114 Toute l’échographie en accéléré

■ dans le hile de la glande submandibulaire (dans le bassinet/postérieur) → cal-


cul de grande taille.
Ostium Bassinet
Glande Glande
sublinguale submandibulaire

Signes échographiques :
■ image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur ;
■ dilatation canalaire d’amont (figure 9.6) ;
■ état du parenchyme  : homogène ou hétérogène (submandibulite associée),
présence d’un abcès, atrophie de la glande ;
■ état du conduit submandibulaire : dilatation ou non ;
■ état des canaux intra-glandulaires : dilatation ou non.
Pour les calculs de la glande parotide : on les retrouve le plus souvent dans le canal
de Sténon extra-glandulaire.

Astuce
Si un calcul n’est pas vu à l’échographie : il faut faire un scanner ou une
Sialo-IRM.
Les calculs sont visibles à l’échographie à partir de 3 mm.
Lithiase Lithiase +
Dilatation submandibulite
canalaire
d’amont
Parfois surinfection
Sur parenchyme normal

Figure 9.6. Lithiase de la parotide avec dilatation canalaire associée.


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Échographie cervicale 115

Scialites (infections non lithiasiques)


Il existe plusieurs types d’infections des glandes salivaires :
■ parotidite aiguë :
• virale (+++) (oreillons) : atteinte bilatérale,
• bactérienne (streptocoque, BK) : atteinte unilatérale ;
■ parotidite chronique.

Parotidite aiguë virale : oreillons


Pas d’échographie nécessaire. C’est une parotidite aiguë très fréquente.
Signes échographiques :
■ tuméfaction des 2 glandes, homogènes ;
■ +/– petites dilatations canalaires associées ;
■ atteinte bilatérale ;
■ adénopathies intra-glandulaires ;
■ DC : hypervascularisation.

Parotidite bactérienne aiguë (unilatérale)


Signes échographiques :
■ augmentation de volume de la glande ;
■ aspect globalement hypoéchogène, hétérogène ;
■ DC : hypervascularisation ;
■ évolution vers des zones kystiques ;
■ parfois abcès intra-parotidien ;
■ dilatation des canaux intra-glandulaires, +/– dilatation du canal de Sténon.

Aspect hétérogène
Dilatation canalaire hypoéchogène
Parotide normale
Parotidite

Parotidite chronique enfant


Adénopathies

■ Début entre 3 et 5 ans, disparaît à la puberté.


■ Différent du virus ourlien (oreillons).
■ Le plus souvent unilatéral.
■ Germes : gram + (Streptocoque, staphylocoque, pneumocoque).
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116 Toute l’échographie en accéléré

Signes échographiques :
■ multiples images hypoéchogènes dans un parenchyme peu homogène, aspect
de miliaire ;
■ présence d’adénopathies intra-glandulaire ;
■ DC : hypervascularisation.

Parotidite chronique de l’adulte


■ Germes : bactéries pyogènes banales.
■ Parotidite bactérienne évoluant par poussées.
■ Étiologies  : suite de mégacanaux, syndrome de Gougerot-Sjögren, sialodo-
chites (= infection du canal excréteur).
■ Atteinte bilatérale le plus souvent.

Submandibulite aiguë (non lithiasique)


Signes échographiques (figure 9.7) :
■ augmentation de volume de la glande ;
■ échostructure hétérogène ;
■ dilatations canalaires franches ;
■ absence de calcul visible ;
■ DC : hypervascularisation.

Figure 9.7. Glande submandibulaire normale (à gauche), submandibulite aiguë (à


droite).

Parotidite tuberculeuse
Signes échographiques : plusieurs nodules à centre anéchogène.

Kyste hydatique
Il s’agit d’une pathologie très rare qui présente très peu de spécificité à l’échographie.
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Échographie cervicale 117

Scialodochites (infections du canal excréteur)


Mégacanaux salivaires
■ Atteinte uni ou bilatérale.
■ Pathologie touchant les patients de plus de 50 ans.
■ Atteinte presque toujours du conduit parotidien +++ (ou canal de sténon).
■ Signes cliniques : fièvre, œdème, douleur, sialorrhée en jet.
■ En dehors de toute pathologie lithiasique.
Signes échographiques :
■ dilatation parfois importante des canaux salivaires ;
■ complications : kystes rétentionnels, sténose.

Abcès parotidien
Signes cliniques : aspect inflammatoire : douleur, rougeur, fièvre.
Signes échographiques :
■ adénopathies ;
■ formation de contours irréguliers, hypoéchogène et hétérogène ;
■ augmentation du volume de la glande.

Sialoses
Ce sont des affections salivaires chroniques (non infectieuses et non tumorales).
■ Le plus souvent, on retrouve une atteinte bilatérale.
■ Les sialoses sont à l’origine d’une hyperplasie ou sialomégalie.
■ Un retentissement fonctionnel peut être observé à l’origine d’un déficit salivaire.

Sialadénose (ou dystrophie salivaire)


Étiologies fréquentes : alcoolisme, diabète sucré, boulimie, goutte, excès d’aliments
riches en amidon (pain, patates).
Signes échographiques :
■ augmentation de volume de la glande ;
■ aspect homogène ;
■ absence de dilatation des canaux.
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118 Toute l’échographie en accéléré

Sialoses systémiques
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Signes échographiques :
■ images punctiformes hypoéchogènes (dilatations acinaires) ;
■ aspect hétérogène, parfois multiples lésions kystiques ;
■ fibrose ;
■ infiltration graisseuse hyperéchogène du parenchyme ;
■ dilatation des canaux ;
■ augmentation de volume, jusqu’à parfois l’atrophie ;
■ complications : lithiases, lymphome.

Grade 1 Grade 2

Grade 3 Grade 4

Petits nodules Lésions kystiques


hypoéchogènes punctiformes

Sarcoïdose
Parotidomégalie + uvéite + paralysie faciale = syndrome de Heerfordt.

Signes échographiques :
■ hypertrophie parotidienne bilatérale ;
■ échostructure hétérogène, multinodulaire ;
■ avec de multiples images nodulaires hypoéchogènes.

Sialose du VIH
Signes échographiques :.
■ hypertrophie associée parfois à une douleur des 2 parotides ;
■ kystes anéchogènes.

À retenir
Il faut prescrire une sérologie VIH devant tout kyste de la parotide.
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Échographie cervicale 119

Tumeurs des glandes salivaires


90 % des tumeurs des glandes salivaires sont dans la parotide.
80 % des tumeurs sont bénignes.
Tumeur bénigne la plus fréquente : adénome pléomorphe.
Tumeur maligne la plus fréquente : carcinome muco-épidermoïde.
Si découverte à l’échographie d’une tumeur des glandes salivaires → prévoir IRM
(+/cytoponction).

Tumeur bénignes (+++)


Adénome pléomorphe +++
Signes échographiques :
■ formation homogène hypoéchogène, aspect de pseudo-kyste, finement écho-
gène ;
■ contours réguliers ;

■ renforcement postérieur ;
■ masse lobulée ;
■ DC : vascularisation modérée.

Cystadénolymphome
Signes échographiques :
■ composante tissulaire hétérogène, le plus souvent hypoéchogène ou kystique,
anéchogène ;
■ bien limité ;

Hypoéchogène ou Anéchogène
hétérogène

■ renforcement postérieur ;
■ DC : vascularisation plus marquée ;
■ parfois cloisons ou kystes.

Tumeurs malignes (rares)


Carcinome muco-épidermoïde
(Tumeur maligne parotidienne la plus fréquente).
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120 Toute l’échographie en accéléré

Signes échographiques :

■ masse tissulaire, hypoéchogène ;


■ contours irréguliers, infiltrant, limites floues ;
■ croissance rapide ;
■ douleur au passage de la sonde.

Autres tumeurs malignes des glandes salivaires


■ ADK.
■ Lymphomes.
■ Métastases.
■ Carcinome épidermoïde.
■ Cylindrome (tumeur maligne la plus fréquente en dehors de la parotide).
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CHAPITRE

10
Échographie pelvienne
(testiculaire, gynécologique
et datation de grossesse
avant 12 SA)

10.1. Échographie testiculaire


L’examen échographique des testicules est réalisé avec une sonde haute-fréquence.
Elle permet facilement de confirmer des suspicions cliniques variées (tumeur tes-
ticulaire, kyste épididymaire, épididymite, varicocèle…).

L’échographie pour tous : apprentissage accéléré


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122 Toute l’échographie en accéléré

Exemple de compte-rendu d’échographie


testiculaire (encadré 10.1)

Encadré 10.1
Échographie testiculaire
Indication :
Résultats :
Les testicules sont de taille normale et symétrique et d’échostructure parfaitement
homogène, avec vascularisation harmonieuse.
Absence d’anomalie épididymaire.
Cordon normal à l’étude doppler.
Absence d’hydrocèle.
Absence de varicocèle.
Conclusion :
Échographie testiculaire normale.

Écho-anatomie du testicule
■ Testicule :
• grand axe (longueur) : 5 cm (entre 35 et 55 mm),
• petit axe (largeur) : 3 cm,
• diamètre transverse moyen (épaisseur) : 2 cm.

■ Volume du testicule : L × l × ép × 0,7 :


• volume normal du testicule : > 15 cm3,
• hypotrophie testiculaire : volume < 15 cm3,
• hypotrophie franche : volume < 10 cm3.
■ Cordon spermatique : élargi si > 1 cm.
■ Paroi scrotale : épaissie si > 5 mm.
■ Épididyme  :
• tête : 8-15 mm ; si > 10 mm : augmenté de volume,
• corps : 3-5 mm,
• queue : 5-10 mm ; si > 10 mm : augmenté de volume,
• échogénicité = identique à celle du testicule (ou un peu plus hyperécho-
gène par rapport au testicule).
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Échographie pelvienne 123

■ Vascularisation du testicule, et de l’épididyme :


• V. max environ 10 cm.s,
• IR : 0,55-0,75.
■ Canal défèrent = diamètre de 3 mm.

Urètre : 4 segments anatomiques :

Coupe transversale du pénis :


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124 Toute l’échographie en accéléré

Hydatide et torsion d’hydatide


L’hydatide est un vestige embryonnaire qui peut prendre plusieurs formes : sessile
(figure 10.1), kystique ou pédiculée.
■ Hydatide sessile (très fréquente) : 2 à 8 mm (résidu mullerien).
■ Hydatide pédiculée (rare) : 2 mm (résidu wolffien).
■ Les hydatides sont visibles en présence d’hydrocèle.
■ Complication possible : torsion aiguë d’hydatide.

Figure 10.1. Hydatide sessile bien visualisée en présence d’hydrocèle.

Torsion des hydatides


Signes cliniques : bourse aiguë fébrile.
La torsion d’hydatide touche surtout les enfants.
Signes échographiques :
■ masse ronde (pôle supérieur du testicule, à côté de la tête de l’épididyme) ;
■ lame d’hydrocèle réactionnelle ;
■ épaississement des enveloppes ;
DC : pseudo orchi-épididymite (hypervascularisation).

Dilatation du rete testis


Le rete testis est un réseau de canaux issus des tubes séminifères.
Signes échographiques :
■ élargissement des structures tubulaires au niveau du hile ;
■ hypoéchogène, non vascularisé ;
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Échographie pelvienne 125

Varicocèle
Définition de la varicocèle (figure 10.2) : il s’agit d’une dilatation des veines géni-
tales (refux veineux ou incompétence ostiale).
Signes cliniques : asymptomatique ou grosse bourse aiguë d’intensité croissante.
Il s’agit d’une pathologie très fréquente qui touche 15 % à 20 % de la population :
■ 40 % des hommes infertiles présentent une varicocèle ;
■ 75-95 % des cas des varicocèles sont situées à gauche.

À retenir
Si apparition brutale d’une varicocèle, il faut rechercher une tumeur du rein
gauche ou une thrombose de la veine rénale gauche.
Terrain : plus fréquent chez l’adolescent ou l’adulte jeune.

Signes échographiques :
■ multiples canaux serpigineux anéchogènes (ou structures tubulaires hypo-
échogènes ou anéchogènes) de diamètre > 3 mm, en haut et en arrière de la tête
de l’épididyme (distension du plexus pampiniforme) et le long du cordon ;
■ augmentation du diamètre en Valsalva ;
■ si la taille est limite, faire la manœuvre de Valsalva, ou position debout du
patient : une augmentation de plus de 1 mm des structures tubulaires en position
debout est en faveur d’une varicocèle ;
■ parfois atteinte sous-capsulaire avec varicocèles intratesticulaires et extension
hilaire, intratesticulaire ou transtesticulaire ;
■ sang lent : isoéchogène.
Signes au doppler couleur (DC) :
■ inversion des couleurs à la manœuvre de Valsalva (affirme le reflux) ;
■ visualisation d’un reflux sanguin dans la veine du cordon :
• grade 1 : reflux < 1 s (seconde) : physiologique,
• grade 2 : reflux < 2 s décroissant en Valsalva → non significatif,
• grade 3 : reflux > 2 s en plateau → significatif.
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126 Toute l’échographie en accéléré

Figure 10.2. Varicocèle (structures tubulaires hypoéchogènes d’un diamètre


supérieur à 3 mm).

Kystes du cordon, intratesticulaire et de l’épididyme


Kyste du cordon
Signes échographiques :
■ volumineux, ovalaire ;
■ dans l’axe du cordon ;
■ uni ou multiloculaire.

Kyste intratesticulaire
Signes échographiques :

■ petit ;
■ anéchogène ;
■ DC : négatif ;
■ multiple ou unique.
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Échographie pelvienne 127

Kyste de l’épididyme (= spermatocèle)


On peut trouver un ou plusieurs kystes de l’épididyme (jusqu’à parfois la dystro-
phie kystique) (figure 10.3).

Figure 10.3. Kystes de l’épididyme (formations anéchogènes avec renforcement


postérieur).

Épididymite aiguë
Signes cliniques : bourse aiguë fébrile.
Signe de Prehn : si le fait de porter le testicule soulage la douleur, c’est un argu-
ment clinique pour une épididymite aiguë.

À retenir
En cas de torsion du cordon, le fait de porter le testicule ne soulage pas.

Signes échographiques de l’épididymite aiguë :


■ augmentation du volume de l’épididyme :
• soit de la tête : si > 10 mm,
• soit de la queue : si > 10 mm (fréquence +++) (atteinte caudale),
• soit diffuse (figure 10.4).
Signes directs :
■ Modifications de l’échostructure de l’épididyme  : hypoéchogène, hétéro-
gène ou pseudo-nodulaire ;
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128 Toute l’échographie en accéléré

■ +/- augmentation du volume du testicule (aspect sphérique et non ova-


laire), modification de l’échostructure du testicule qui devient hétérogène avec
une hypoéchogénicité marquée.

Signes indirects :
■ hydrocèle ou pyocèle +/– cloisonnée,
■ épaississement de la paroi scrotale > 5 mm,
■ œdème du cordon (épaississement du tissu périvasculaire),
DC : hypervascularisation de l’épididyme (et +/– du testicule) par rapport à la
structure controlatérale (sensibilité d’environ 100 %).

DP : baisse de l’IR < 0,5 – majoration du pic de vitesse systolique.


Parfois abcès : zone centrale très hypoéchogène, bords irréguliers et flous.

Figure 10.4. Épididymite diffuse : aspect hétérogène de la tête (image du haut) et


de l’ensemble de l’épididyme (image du bas).

Épididymite chronique
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Échographie pelvienne 129

Signes échographiques :
■ aspect hétérogène de l’épididyme, avec des zones hypoéchogènes ;
■ dilatation canalaire ;
■ parfois zones hyperéchogènes avec calcification (penser au BK) ;
■ augmentation du volume de l’épididyme ;
■ atrophie du testicule (volume testiculaire < 15 cm3).

Hydrocèle vaginale
Le plus souvent anéchogène.
Mais l’échogénicité est variable : hydrocèle typique ou atypique (échos internes
et cloisons).
Si l’hydrocèle est très volumineuse : on parle de pachyvaginalite.

À retenir
Rechercher une cause : épididymite, torsion du cordon, tumeur du testicule
ou traumatisme.

Traumatisme du testicule
Hématocèle
Signes échographiques : épanchement échogène entre les 2 feuillets de la vaginale.

Ischémie post-traumatique
Signes échographiques  : zone hyper ou hypoéchogène, dévascularisée (parfois
nodulaire).

Parfois nécrose post-traumatique : zone hyperéchogène sur pulpe hypoéchogène.

Rupture de l’albuginée
Signes échographiques  : perte de la sphéricité du testicule, “excroissance » à la
surface du testicule.
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130 Toute l’échographie en accéléré

Hématome intratesticulaire

Fracture testiculaire

Torsion du cordon
À retenir
C’est une urgence (le délai de prise en charge doit être inférieur à 6 heures).

■ Signes cliniques : bourse aiguë.


■ Pic de fréquence : chez le pré-adolescent et pendant la puberté.
■ Circonstances d’apparition : sport, pendant le sommeil.
■ Signes échographiques :
• élargissement du cordon spermatique > 1 cm,
• aspect spiralé des vaisseaux (tour de spire ou whirlpool sign) : le cordon
tourne autour de son propre axe,
• ascension du testicule,
• jusqu’à 4 h de torsion : testicule normal, homogène,
• >  4  h de torsion  : augmentation du volume du testicule, globalement
hypoéchogène ou hétérogène avec des plages hypoéchogènes.
■ Signes associés :
• petite hydrocèle ou hématocèle,
• épididyme remanié,
• épaississement des enveloppes (paroi scrotale > 5 mm),
• tardivement : atrophie testiculaire.
DC et DP :

■ absence de vascularisation intra testiculaire ;


■ comparer à l’autre testicule ;
■ couronne hypervasculaire, péri-testiculaire tardive (> 24 h).
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Échographie pelvienne 131

■ Si torsion incomplète :
• flux artériel présent/positif au DC,
• vitesse en diminution/vitesse du testicule sain,
• augmentation de l’IR.
Torsion > 360° : apport artériel et veineux interrompu.
Torsion > 180° : apport veineux interrompu et ischémie tardive.
Cas de la détorsion spontanée et de la torsion intermittente (douleur récidi-
vante ou résolution spontanée tardive) : DC normal ou augmentation du flux et
baisse de l’IR côté détordu (hyperhémie réactionnelle).

Attention
Un flux positif au DC n’élimine pas la torsion de cordon.
L’échographie n’est pas un examen à réaliser pour éliminer une torsion de
cordon.

Microlithiases testiculaires
Définition de la microlithiase  : images ou “spots » hyperéchogènes, inférieur à
2 mm, sans cône d’ombre postérieur. Les microlithiases sont réparties générale-
ment dans les 2 testicules.
■ Grade 1 = rares microlithiases.
■ Grade 2 = 10-20 microlithiases par champ d’exploration.
■ Grade 3 = innombrables (risque de cancer +++).
→ Grades 2 et 3 : surveillance par échographie 1 fois par an (figure 10.5).

Figure 10.5. Microlithiases testiculaires de grade 3 (innombrables spots


hyperéchogènes sans cône d’ombre postérieur).
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132 Toute l’échographie en accéléré

Tumeur du testicule

Tumeurs germinales (95 % des tumeurs testiculaires)


Signes échographiques :
■ masse lobulée hypoéchogène (le plus souvent) ;
■ vascularisation présente au DC ;
■ microlithiases très fréquentes et nombreuses.

Tumeurs non germinales (rares)


Signes échographiques : échostructure hétérogène.
Marqueurs tumoraux :
■ αFP → Carcinome embryonnaire ;
■ HCG totale → choriocarcinome, tumeurs mixtes ;
■ LDH → cancer du testicule (non spécifique).

Tumeur testiculaire
Signes échographiques :
■ échostructure hétérogène ;
■ calcifications ;
■ désorganisation vasculaire ;
■ irrégularité ou rupture du contour.

À retenir
3 signes péjoratifs d’un nodule testiculaire :

hypoéchogène ;

taille > 5 mm ou évolutif ;

hypervascularisation.

Si découverte d’un nodule hypoéchogène, inférieur à 5 mm et non vascularisé →


hyperplasie de cellule de Leydig : bénin, surveillance.
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Échographie pelvienne 133

10.2. Échographie gynécologique


et échographie de datation
(avant 12 SA)
L’échographie pelvienne s’effectue par voie sus-pubienne (sonde basse fréquence)
puis par voie endovaginale. La voie endovaginale permet d’avoir des images de
bonne qualité pour l’utérus et les ovaires.
Elle s’associe aux renseignements cliniques (période du cycle, statut hormonal…)
et biologiques (B-HCG sanguin…).

Exemple de compte-rendu d’échographie pelvienne


(encadré 10.2)

Encadré 10.2
Échographie pelvienne
Indication :
Résultat :
L’examen est mené par voie sus-pubienne puis par voie endovaginale.
Absence d’épanchement pelvien.
Utérus de taille normale, d’échostructure homogène.
Cavité normale avec un endomètre régulier et homogène d’épaisseur normale pour la
période hormonale.
Col normal.
Ovaires normaux en taille et en échostructure, absence de kyste, absence de masse.
Appareil urinaire : vessie et reins normaux.
Conclusion :
Échographie pelvienne normale.

Exemple de compte-rendu d’échographie


de datation (IVG avant 5 SA) (encadré 10.3)
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134 Toute l’échographie en accéléré

Encadré 10.3
Échographie datation (ou pour IVG avant 5 SA)
Indications :
Datation en vue de la réalisation d’une IVG médicamenteuse.
DDR :…. Soit… SA et J d’aménorrhée.
Résultat :
L’examen est mené par voie sus-pubienne puis par voie vaginale.
Absence d’épanchement pelvien.
Présence d’un sac embryonnaire unique en position intracavitaire.
Couronne trophoblastique homogène sans signe de décollement.
Absence d’embryon visible, absence d’activité cardiaque.
Absence de pathologie annexielle.

Conclusion :
Terme échographique inférieur à 5 semaines d’aménorrhée.

Exemple de compte-rendu d’échographie


de datation (IVG après 5 SA) (encadré 10.4)
Encadré 10.4
Échographie datation (ou pour IVG après 5 SA)
Indications :
Datation en vue de la réalisation d’une IVG médicamenteuse.
DDR :…. Soit… SA et J d’aménorrhée.
Résultat :
L’examen est mené par voie sus-pubienne puis par voie vaginale.
Absence d’épanchement pelvien.
Présence d’un sac embryonnaire unique en position intracavitaire.
Couronne trophoblastique homogène sans signe de décollement.
Vésicule vitelline visible.
Embryon unique visible avec activité cardiaque régulière.
Mensurations :

sac embryonnaire :

LCC :

AC :
Absence de pathologie annexielle.

Conclusion :
Grossesse évolutive intra-utérine correspondant à un terme échographique de...
semaines et… jours d’aménorrhée.
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Échographie pelvienne 135

Échographie gynécologique
Le CDS de Douglas est le siège des épanchements péritonéaux. C’est le point le
plus déclive de la cavité péritonéale.
Il existe un discret épanchement physiologique (ovulation, pendant les règles).
Le diamètre transversal doit être < 1 cm pour être considéré comme physiologique.

Position de l’utérus :

Ovaire
L’aspect de l’ovaire diffère en fonction du cycle menstruel :
■ J0-J14 = aspect plurifolliculaire (→ jusqu’à 7 follicules mesurant chacun < 5 mm) ;

■ J14 = follicule dominant → jusqu’à 20-24 mm ;


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136 Toute l’échographie en accéléré

■ J14-J28 = corps jaune hypoéchogène :


• hypervascularisée,
• mesurant 2-3 cm.
La position ovarienne est très variable.
L’ovaire est hypoéchogène par rapport à l’utérus.
On recherche les ovaires le plus souvent au contact des vaisseaux iliaques (artère
et veine iliaque externe).
Après la ménopause, les ovaires ne sont pas toujours vus.
Taille de l’ovaire normal chez femme (non ménopausée) < 35 mm avec une sur-
face de 4 à 6 cm2.

Endomètre
La voie endovaginale est impérative pour une mesure précise de l’endomètre :
■ Hypotrophie si < 6 mm en période périovulatoire.
■ Atrophie si < 3 mm sous THS.
Endomètre : variable au cours du cycle.

Myomètre
À l’échographie, le myomètre est hypoéchogène, homogène, avec des lacunes
veineuses périphériques fréquentes. Les contours de l’utérus sont réguliers
(tableau 10.1) (figure 10.6).
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Échographie pelvienne 137

Tableau 10.1. Myomètre.


Utérus (taille en cm) Hauteur Largeur Épaisseur
Prépuberté 2,5 < 1 < 1
Nullipare 7 4 2,5
Multipare 9 5 4
Ménopause 3,5 2 2

Figure 10.6. DIU (dispositif intra-utérin) bien visualisé.

Col de l’utérus
Échostructure identique au myomètre.
Parfois kystes glandulaires simples (ou kystes de Naboth).
Col < 25 mm = prédictif d’un accouchement prématuré.

Col utérin : aspects normaux possibles

Vagin
Sa taille varie de 7 à 10 cm (hauteur).
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138 Toute l’échographie en accéléré

Rappel de définitions
Dysménorrhée = douleur avant/pendant/après les règles.
Ménométrorragies = saignement pendant ou en dehors des règles.
Métrorragies = saignement en dehors des règles.
Ménorragies = règles anormalement longues > 7 jours, ou très abondantes.

Kyste fonctionnel de l’ovaire (tableau 10.2)


Tableau 10.2. Kyste fonctionnel de l’ovaire.
Kyste folliculaire Kyste lutéal = lutéinique = du corps jaune
(croissance excessive (kystisation du corps jaune en
d’un follicule) post-ovulation)
Fréquence +++ Peu fréquent
Taille > 3 cm (3-8 cm) Moins volumineux (2 à 7 cm)
Contenu Liquidien pur (anéchogène) Souvent échos internes
(sans portion solide)
Paroi Fine < 3 mm Épaisse, crénelée, néovascularisation
DC : paroi vascularisée
cloison - Cloisons présentes, hémorragie intrakystique ++
Végétation - +
Évolution Régression spontanée ou Régression spontanée
sous traitement progestatif
en 1 à 3 mois
Conduite à tenir Échographie à 3 mois entre Échographie à 2 mois + ponction
si persistance à J0 et J7 + cytoponction échoguidée
3 mois DC : positif
Représentation

Hémorragie intrakystique : fréquence +++


(98 % des cas).
Signes échographiques :
- polymorphisme important (lié à la date
du saignement) ;
- contenu hétérogène, septa fibreux ;
- aspect en “maille de filet », cloisons ;
- caillots intrakystiques mimant des
végétations (non vascularisées) ;
- +/– épanchement du CDS de Douglas
(si rupture).
Douleur dans 90 % des cas.
Attention ! Pas de vascularisation dans la
partie échogène du kyste mais paroi très
vascularisée.
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Échographie pelvienne 139

Kyste organique de l’ovaire (tableau 10.3)


À retenir
Toute masse pelvienne kystique (figure 10.7) après la ménopause est pro-
bablement maligne.

Tableau 10.3. Kyste organique de l’ovaire.


Endométriome (kyste Cancer = kyste organique suspect
endométriosique)
Fréquence +++ Peu fréquent.
5 à 20 % des femmes
en période d’activité
génitale.
Ovaire touché dans
80 % des cas.
Bilatéral dans 20 %
des cas.
Contenu 1 seule cavité Composant solide : élément le plus discriminatif.
(uniloculaire).
Piqueté, finement
échogène, homogène,
hypoéchogène,
arrondi, bien limité.
Paroi épaisse (avec foyers Épaisse, irrégulière, vascularisée au DC.
hyperéchogènes).
DC Négatif, absence de Vascularisation des parois et des végétations.
vascularisation. Autres critères suspects :
Évolution Régression sous - végétations ;
traitement médical. - septa épais et irrégulières ;
- caractère multiloculaire (plusieurs cavités) ;
Complication Hémorragies
- épanchement intrapéritonéal, ascite ;
fréquentes.
- taille > 4 cm ;
Surveillance Ouis. - nécrose intratumorale.
échographique → IRM pelvienne + laparotomie exploratrice
Représentation
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140 Toute l’échographie en accéléré

Figure 10.7. Kyste fonctionnel de l’ovaire.

Masses mimant une lésion ovarienne


1. fibrome utérin pédiculé ;
2. abcès tubo-ovarien.

Signes échographiques :
■ bilatéralité ;
■ contours flous ;
■ caractère tubulé ;
■ paroi épaisse ;
3. hydrosalpinx chronique.

Signes échographiques :
■ image tubulaire, latéro ou rétro-utérine ;
■ anèchogène ou finement échogène ;
■ cloisons incomplètes (plicatures) ;
■ pseudovégétations non hypervascularisées.
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Échographie pelvienne 141

Conseil
Devant un kyste fonctionnel de l’ovaire, il faut refaire une échographie à
3 mois : si le kyste a disparu, cela confirme le caractère fonctionnel du kyste.

À retenir
Un kyste hémorragique associé à un épanchement doit évoquer une rupture
de kyste de l’ovaire.

On parle de kyste ovarien lorsque la taille du kyste est > 3 cm.

Fibrome utérin = fibromyome = myome utérin


Évolution des fibromes utérins (figure 10.8) : le plus souvent, on assiste à une invo-
lution spontanée à la ménopause.
Complications des fibromes  : hémorragie, compression de voisinage, torsion,
nécrobiose aseptique.
Signes échographiques du fibrome utérin :
■ masse hypoéchogène, homogène, hypervascularisée (surtout en périphérie) ;
■ parfois hétérogène ;
■ déforme les contours utérins ;
■ contours réguliers ;
■ noter la taille et l’épaisseur de myomètre entre le fibrome et la séreuse (partie
extérieure de l’utérus) ;
■ fibrome parfois liquidien, calcifié, nécrotique ;
■ siège :
• isthme,
• corps,
• fundus (fond utérin).

Conseil
Penser à préciser la localisation du fibrome utérin :
Localisation :
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142 Toute l’échographie en accéléré


Intramural (1 sur schéma) ou interstitiel (2)  : dans la paroi utérine,
entouré de myomètre sain autour.

Sous-muqueux (3) : en contact de l’endomètre.

Sous-séreux (4) et pédiculée (5) : déformation des contours utérins.

Figure 10.8. Fibrome utérin (partie postérieure du corps utérin).

Endométriose utérine ou adénomyose


Définition : c’est la présence de muqueuse endométriale hétérotopique au sein
du myomètre.
Signes échographiques :
■ aspect strié du myomètre avec plages anéchogènes ;
■ myomètre hétérogène le plus souvent ;
■ surface postérieure épaissie, asymétrie des murs myométriaux (mur antérieur
par rapport au mur postérieur) ;
■ gros utérus, globuleux, régulier, hétérogène, aspect tacheté ;
■ myomètre :
• kystes sous-endométriaux  : formations anéchogènes (grande spécificité du
signe),
• nodules et stries linéaires hyperéchogènes sous-endométriaux,
• zone hétérogène (mal limitée) sans effet de masse,
• vascularisation linéaire traversant le myomètre (à différencier du myome
vascularisé en périphérie),
• atteinte focale ou diffuse,
• kystes hémorragiques/stries hyperéchogènes.
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Échographie pelvienne 143

Comparatif fibrome/adénomyose (tableau 10.4)


Tableau 10.4. Fibrome/adénomyose.
Fibrome Adénomyose
Contours nets Contours mal définis
Forme arrondie Forme variable
Effet de masse possible Absence d’effet de masse
Présence de calcification Absence de calcification
Atténuation avec effet de bord Multiples atténuations focales
Homogène/hétérogène Association possible avec un fibrome
Hypoéchogène /hyperéchogène (fibrome ancien)

Cancer de l’endomètre
Signes échographiques = épaississement de l’endomètre, mal limité, hyperécho-
gène, hétérogène :

■ > 4 mm (après ménopause) ;


■ > 8 mm (ménopause +THS) ;
■ > 15 mm (activité génitale) ;
■ Si > :
• hypertrophie endomètre (figure 10.9) ;
■ DC : hypervascularisé.

Figure 10.9. Hypertrophie de l’endomètre (épaisseur de 25 mm, chez une patiente


ménopausée).

Atrophie de l’endomètre
On parle d’atrophie si l’endomètre est inférieur à 5 mm.
Si une aménorrhée est associée à une atrophie de l’endomètre → il s’agit d’une
hypoestrogénie (spécificité ≈ 100 %).
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144 Toute l’échographie en accéléré

Étiologies des atrophies de l’endomètre :


■ début de cycle (atrophie physiologique) ;
■ ménopause non traitée ;
■ contraception (pilules minidosées) ;
■ traitement par anti-aromatases (Arimidex post-néoplasie du sein).

Causes d’hyperéchogénicité de l’endomètre


■ Synéchie ;
■ Métaplasie osseuse (rare) ;
■ Rétention placentaire ;

Polype de l’endomètre
Signes échographiques :
■ image hyperéchogène centrée sur la ligne cavitaire contenant un petit pédicule
vasculaire ;
■ forme arrondie, homogène ;
■ taille : entre 5 et 15 mm ;
■ meilleur moment pour faire l’échographie : entre J12-J13 du cycle.
Les polypes de l’endomètre sont difficiles à voir en 2e partie du cycle (diagnostic
différentiel : fibrome sous-muqueux mais hypoéchogène).

Induction d’ovulation multi-folliculaire


L’échographie a plusieurs intérêts dans cette situation.
Noter le jour du cycle.
Décrire :
■ l’utérus : aspect, épaisseur du myomètre, présence de glaire intracervicale ou
non ;
■ les ovaires :
• taille,
• nombre et tailles des follicules :
– dominants = 15-30 mm,
– intermédiaires = 10-15 mm,
– microfollicules = < 10 mm.
Rechercher des complications = syndrome d’hyperstimulation ovarienne :
■ gros ovaires (à mesurer) ;
■ nombreux kystes ;
■ épanchement péritonéal ;
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Échographie pelvienne 145

Bilan d’infertilité
L’échographie doit faire le compte des follicules entre 2 et 10 mm.
Si le compte de follicules trouve moins de 10 follicules (ou < 5 follicules) → c’est
un facteur de mauvais pronostic.
Bonne réserve ovarienne : la taille des follicules est comprise entre 5 et 10 mm
à J3 (normale = 12 à 24 follicules entre 2 et 10 mm) ainsi qu’un volume ovarien
normal.

Tamoxifène et pathologie endométriale


Le tamoxifène utilisé dans le traitement du cancer du sein est à l’origine d’une
majoration du risque de pathologie gynécologique et endométriale :
■ adénomyose réactivée ;
■ polypes glandulo-kystiques ;
■ atrophie kystique de l’endomètre ;
■ hyperplasie de l’endomètre, cancer de l’endomètre.

Conduite à tenir devant un épanchement péritonéal

Béta-HCG et échographie
Béta-HCG sanguin (en UI/L) :
■ < 10 = absence de grossesse ;
■ 10-1000 = œuf trop petit pour être vu en échographie, contrôle à H48 ;
■ > 1 000 = œuf vu avec la voie endovaginale ;
■ > 2 500 = œuf vu en voie sus-pubienne ;

GEU (Grossesse extra-utérine)


Signes biologiques : béta-HCG sanguin positif.
Signes échographiques :
■ épanchement liquidien au sein de la cavité utérine, sans œuf intra-utérin
(pseudo-sac = lame d’hydrométrie) ;
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146 Toute l’échographie en accéléré

■ sac gestationnel en dehors de la cavité utérine ;


■ épanchement dans le CDS de Douglas ;
■ masse échogène annexielle (en dehors de la cavité utérine) ;
■ endomètre échogène > 10 mm, voire hypertrophique > 15 mm ;
■ « boule » de trophoblaste.

Pyosalpinx
Signes cliniques :
■ fièvre ;
■ douleurs pelviennes ;
■ pertes vaginales.
Signes échographiques :
■ utérus normal ;
■ masse latéro-utérine tubulée, hypoéchogène, parois épaisses, à orientation
postéro-inférieure, cloisons ;

■ épanchement dans le CDS de Douglas.

Piège
L’échographie normale n’élimine pas la salpingite.

Puberté précoce
Signes échographiques de puberté précoce :
■ utérus > 35 mm ;
■ volume ovarien > 2 ml ou longueur ovaire > 25 mm ;
■ ligne endocavitaire visible et apparition d’un renflement fundique.

Syndrome des ovaires polymicrokystiques


■ Augmentation du volume ovarien (volume > 10 ml).
■ Échostructure avec > 12 follicules (2-9 mm)/ovaire.
■ Distribution périphérique des follicules et hyperéchogénicité du stroma.
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Échographie pelvienne 147

Échographie de datation de grossesse


(avant 12 SA)
L’échographie de datation se fait par voie sus-pubienne (vessie en semi-réplétion)
puis dans certains cas par voie endovaginale.
L’échographie de datation doit être réservée aux spécialistes de l’échographie obs-
tétricale mais il est important d’avoir des bases quand une grossesse non connue
par la patiente est découverte lors d’un examen ou lorsque vous décidez par
exemple de participer à certaines filières pour prendre en charge les IVG (médica-
menteuses ou autres).
Quelques repères :

Informations à noter dans le compte-rendu


■ Dates des dernières règles (DDR).
■ Voie d’abord sus-pubienne abdominale et si besoin voie endovaginale.
■ Épanchement intra-abdominal : Oui/Non.
■ Utérus :
• antéversé/rétroversé/intermédiaire,
• contours réguliers : Oui/Non,
• aspect homogène : Oui/Non,
• présence sac gestationnel : Oui/Non.
■ Absence d’embryon visible :
• mesure sac gestationnel intra-utérin,
• présence d’une vésicule vitelline.
■ Présence embryon visible : Oui/Non :
• mesure LCC : Oui/Non,
• activité cardiaque : Oui/Non,
• aspect habituel du trophoblaste.
■ Ovaires :
• 2 ovaires visibles : Oui/Non,
• image kystique ovarienne > 30 mm : Oui/Non,
• ou image latéro-utérine : Oui/Non.
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148 Toute l’échographie en accéléré

■ Conclusion :
• 1. GIU normalement évolutive de… SA.
• 2. GIU d’évolutivité incertaine de… SA.
• 3. GIU arrêtée précocement de… SA.

Datation de grossesse

Mesure du sac gestationnel intra-utérin (si embryon non visible)


■ 2 mm = 1 semaine de grossesse = 3 SA.
■ 5 mm = 2 semaines de grossesse = 4 SA.
■ 10 mm = 3 semaines de grossesse = 5 SA.
■ 20 mm = 4 semaines de grossesse = 6 SA.

Mesure de la LCC (Longueur crânio-caudale) (si embryon visible)


LCC : s’agit de faire la mesure de la tête aux fesses.
Mesure de la LCC : du bord externe de la partie crâniale (voûte du crâne) aux
fesses (bord externe de la partie caudale (tubercule génital). Voir tableau 10.5.
Méthode de calcul pour la datation en semaine d’aménorrhée (SA) = semaine de
grossesse (SG) + 2 semaines.
exemple : Si LCC > 98 mm → date de 12 SG (soit 14 SA) dépassées.
L’échographie doit être faite par un échographiste expert spécialisé en échogra-
phie obstétricale.

Tableau 10.5. LCC selon Robinson.


LCC SG
2 mm 3 SG et 0 J (= 5 SA)
5 mm 3 SG et 3 J
8 mm 4 SG et 5 J
11 mm 5 SG et 1 J (= 7 SA + 1 J)
14 mm 5 SG et 5 J
17 mm 6 SG et 5 J 
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Échographie pelvienne 149

 LCC SG
20 mm 6 SG et 1 J
23 mm 6 SG et 6 J
26 mm 7 SG et 2 J
29 mm 7 SG et 4 J
32 mm 7 SG et 6 J
35 mm 8 SG et 1 J
38 mm 8 SG et 3 J
41 mm 8 SG et 5 J
44 mm 9 SG et 0 J
47 mm 9 SG et 2 J
50 mm 9 SG et 4 J
53 mm 9 SG et 5 J
56 mm 10 SG et 0 J
59 mm 10 SG et 2 J
62 mm 10 SG et 3 J
65 mm 10 SG et 5 J
68 mm 10 SG et 6 J
71 mm 11 SG et 1 J
74 mm 11 SG et 2 J
77 mm 11 SG et 3 J
80 mm 11 SG et 5 J
83 mm 11 SG et 6 J
85 mm 12 SG et 0 J
86 mm 12 SG et 1 J
89 mm 12 SG et 2 J
92 mm 12 SG et 3 J
95 mm 12 SG et 4 J
98 mm 12 SG et 5 J
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150 Toute l’échographie en accéléré

Œuf embryonné et pseudo-sac gestationnel


Les différences entre un œuf embryonné et un pseudo-sac gestationnel.
Œuf embryonné 6-7 SA :

Pseudo-sac gestationnel :

La vésicule vitelline est visible de 5 SA à 12 SA.

À retenir
Il faut 2 signes pour affirmer une GIU :

aspect en double couronne du sac gestationnel ;

présence de la vésicule vitelline (affirme le caractère ovulatoire).

Grossesse normale débutante (entre 4 et 5 SA)

Attention
Ne pas faire de DC pour repérer une activité cardiaque. Les battements sont
repérables à l’œil nu.

À retenir
Après 8 SA : on doit pouvoir repérer l’activité cardiaque.

Grossesse normale vers 9 SA


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Échographie pelvienne 151

Grossesse interrompue
■ Embryon :
• à 5 SA + 2J ; vu par voie endovaginale, mesure 1-2 mm ;
• lorsque la taille de l’embryon est > 4 mm, l’activité cardiaque est visible.
■ Vésicule vitelline (ombilicale) :
• si la vésicule vitelline est présente : cela signe le caractère ovulatoire de la
grossesse (la grossesse a ou a été embryonnée) ;
• la vésicule vitelline disparaît vers 12 SA.
■ Sac :
• >  10  mm  =  la vésicule ombilicale doit être vue (vésicule ombilicale ou
vitelline),
• > 16 mm = embryon doit être vu,
• > 20 mm, sans embryon (= œuf clair) et double couronne.

À ne pas confondre avec un pseudo-sac de la GEU (1 couronne).


S’il existe un doute sur une grossesse interrompue : refaire une échographie asso-
ciée à un dosage du taux de Béta-HCG sanguin.

Grossesse non évolutive


■ Embryon > 5 mm sans activité cardiaque.
■ Œuf clair (absence d’embryon et double couronne).
■ Embryon non visible au < 5 mm mais sans croissance sur 2 échographies à
8 jours d’intervalle.
■ Rétention de matériel ovulaire.

GIU dont on ne peut affirmer l’évolutivité


■ Embryon avec présence d’une activité cardiaque ou embryon < 5 mm sans
activité cardiaque.
■ Sac intra-utérin sans embryon avec vésicule vitelline ou < 20 mm.
■ Contrôle échographique à 8 jours.

Grossesse gémellaire
■ Bichoriale (2 sacs ovulaires distincts) : 70 % des cas.
■ Monochoriale : 30 % :
• biamniotique : 1 embryon pour 1 cavité,
• monoamniotique : 2 embryons pour 1 cavité.
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CHAPITRE

11
Échographie
ostéo-articulaire
et des parties molles
L’étude des articulations (épaule, coude, genou, cheville, etc.), des muscles et des
tissus sous-cutanés nécessitent l’utilisation d’une sonde haute-fréquence.

11.1. Échographie
des parties molles
L’échographie des parties molles est souvent prescrite pour l’exploration d’une
masse sous-cutanée : les étiologies sont très nombreuses.
Il existe 2 pathologies très fréquentes : le lipome typique et le kyste épidermique.

Lipome typique
Signes échographiques :
■ masse bien limitée oblongue d’échostructure variable (hypo ou hyperécho-
gène) ;
■ DC : non vascularisé ;
■ petite taille < 5 cm ;
■ hyper ou hypo ou iso-échogène/tissu adipeux adjacent ;
■ homogène.

L’échographie pour tous : apprentissage accéléré


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154 Toute l’échographie en accéléré

Piège
Les signes suspects nécessitant la réalisation d’une IRM +/– biopsie (recher-
cher un liposarcome) :

patient âgé ;

tumeur mal limitée ;

grande taille > 5 cm ;

présence de cloisons +/– épaisses ;

contingent non graisseux.

Kyste épidermique
Signes échographiques :
■ nodule bien limité ;
■ hétérogène (plages liquidiennes) ;
■ renforcement postérieur ;
■ ponctuations hyperéchogènes (kératine).

11.2. Échographie ostéo-articulaire


et musculaire
Échographie de la main et du poignet
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 155

Syndrome du canal carpien (SCC)

Il existe une atteinte du nerf médian qui est responsable de paresthésies des doigts.
En échographie, le nerf médian en coupe transversale a un aspect de «  petit
ovaire » (image ci-dessous).

En coupe longitudinale : on visualise une alternance de bandes hypo et hyper-


échogènes.
L’examen dynamique permet de vérifier le caractère déformable et mobile du nerf
lors de la flexion-extension des doigts par rapport au poignet.
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156 Toute l’échographie en accéléré

Signes échographiques du SCC


■ Forme débutante : aspect normal du nerf médian (cela n’élimine pas le diag-
nostic de SCC).

■ Forme avérée de SCC : voir ci-dessous les signes morphologiques et les critères
quantitatifs.

Signes morphologiques du SCC


■ Signe de l’encoche.

Rupture brutale du calibre du nerf (élargi en avant de la sténose, aplati dans le


canal) sur coupe longitudinale.

■ œdème du nerf médian


Nerf élargi, disparition de l’aspect en petit ovaire, remplacé par un aspect hypo-
échogène, homogène.
■ Visualisation de vaisseaux au sein du nerf.
■ Baisse de la mobilité transversale du nerf lors des mouvements de flexion-
extension des doigts.

Critères quantitatifs
■ Surface de section du nerf (en amont de la sténose, orifice proximal du canal).

Asymptomatique : surface = 8 mm2 (en moyenne).

Signe pathologique si surface > 10 mm2 (sensibilité 85 % ; spécificité 92 %).
■ Bombement du rétinaculum.
Mesure au niveau de l’orifice distal : le rétinaculum est principalement rectiligne.

■ Index d’aplatissement : mesure sur une coupe passant par l’orifice distal.
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 157

■ Épanchement (formation anéchogène) → en faveur d’une ténosynovite des


fléchisseurs.
■ Rarement : association à une masse hypoéchogène hétérogène du nerf médian
(schwannome à évoquer).

Échographie des doigts

Poulie A2 la plus souvent touchée.

Rupture de poulie
La poulie permet au tendon fléchisseur d’être plaqué contre la phalange.
Signes échographiques :
■ décollement tendineux (lors de la flexion contrariée) > 3 mm ;

■ épanchement péritendineux, épaississement de la poulie ;


■ léger décollement au repos. Lors de la flexion forcée, la présence d’une majora-
tion du décollement signe la rupture de poulie ;
■ DC : hypersignal de la graine des fléchisseurs.

Doigt à ressaut
Le diagnostic est clinique.
Il s’agit d’un épaississement du tendon fléchisseur qui ne coulisse plus dans la
poulie.
Signes échographiques.
■ épaississement de la poulie : environ 1,8 mm (épaisseur normale à 0,5 mm),
régulier ou nodulaire, avec parfois encoche sur les tendons sous-jacents. Le ten-
don est épaissi en amont, hétérogène en aval ;
■ tendinose : inflammation du tendon (épaississement localisé du tendon) ;
■ épanchement de la gaine du fléchisseur (ténosynovite).
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158 Toute l’échographie en accéléré

Lésion du ligament collatéral médial de l’articulation


métacarpo-phalangienne du pouce
■ À l’état normal, le ligament apparaît hypoéchogène.
■ Si entorse du ligament : on retrouve peu de changement par rapport à l’aspect
normal.
■ Si rupture du ligament : on observe une zone anéchogène.

Névrome du doigt (post-plaie ou cicatrisation)


Signes échographiques :
■ on retrouve une “image gachette » en échographie : le passage de la sonde
déclenche une douleur) ;
■ image en battant de cloche douloureuse au passage de la sonde ;
■ masse hypoéchogène ;
→ l’IRM est l’examen de référence.

Mallet finger
Il s’agit d’une désinsertion du tendon extenseur commun des doigts (ECD) au
niveau de la dernière phalange.
■ Signes cliniques  : P3 (3e  phalange) apparaît en flexion spontanée, avec une
impossibilité pour le patient d’étendre P3 sur P2.

■ Signes échographiques : désinsertion complète de la bandelette terminale de


l’extenseur lors de la flexion passive de l’IPP, le tendon n’est pas mis en tension, ce
qui signe son incompétence : rupture.

À retenir
Penser à faire une radiographie pour rechercher un arrachement osseux.
Aspect rétracté du tendon (épaissi, hypoéchogène).
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 159

Ténosynovite de De Quervain
Il s’agit d’une inflammation des tendons long abducteur du pouce (LAP) et court
extenseur du pouce (CEP) qui passent dans le 1er compartiment du poignet.
■ Signes cliniques : douleurs de la face externe du poignet lorsque le sujet fait la
pince.
■ Signes échographiques de la ténosynovite de De Quervain :
• parfois présence d’un septum fibreux entre les 2 tendons LAP et CEP (qui
favorise la ténosynovite),
• épaississement du rétinaculum (associé à une hypervascularisation au DC) :
signe cardinal de la ténosynovite.
■ Signes associés :

• épanchement liquidien péritendineux (zone anéchogène),


• épaississement de la gaine péritendineuse des tendons LAP, CEP,
• épaississement du tendon parfois,
• manœuvre dynamique : permet d’évaluer la sténose de la ténosynovite.
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160 Toute l’échographie en accéléré

Tendinopathie de l’extenseur ulnaire du carpe (ECU)


L’ECU se retrouve à la face dorsale du poignet, dans le 6e compartiment dorsal et
se termine sur la base du 5e métacarpien.

Signes échographiques de tendinopathie fissuraire de l’ECU :

■ fissure ;
■ modifications péritendineuses (épanchement liquidien, hyperhémie au DC) ;
■ épaississement du rétinaculum ;
■ mouvement dynamique :

Pathologies des tendons extenseurs radiaux du carpe (ERC)


Les ERC sont situés dans le 2e compartiment dorsal du poignet (insertion à la base
du 2e et 3e métacarpien).
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 161

Deux croisements anatomiques :


■ croisement proximal : (1 sur schéma) : croisement avec les tendons du CEP et
LAP ;
■ croisement distal : (2 sur schéma) : croisement avec le tendon du LEP.

Syndrome du croisement proximal


Signes cliniques : douleur et tuméfaction à 10 cm de la styloïde radiale.
Signes échographiques :
■ infiltration œdémateuse des 2 groupes tendineux, épanchement liquidien ;
■ hypervascularisation au DC.

Syndrome du croisement distal


Signes échographiques : ténosynovite, épanchement liquidien des ERC et du LEP.

Ténosynovite des ERC


Signes échographiques : épaississement du rétinaculum.

Jersey finger (ou rugby finger)

Il s’agit d’un arrachement de l’enthèse distale du fléchisseur commun profond


d’un doigt : le plus souvent, atteinte du 4e doigt (dans 80 % des cas).
Signes cliniques :
■ douleur ;
■ flexion active impossible de l’IPD (P3 sur P2).
Signes échographiques : rupture du tendon du fléchisseur profond en P3, rétracté
parfois jusque dans la main.

Doigt en boutonnière
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162 Toute l’échographie en accéléré

Il s’agit d’une rupture de la bandelette médiane des tendons extenseurs.


Signes échographiques :
■ absence de visibilité de la bandelette médiane ;
■ subluxation antérieure possible des bandelettes latérales ;
■ arrachement osseux de P2 ;
■ parfois bandelette médiane épaissie, hypoéchogène (rupture partielle ou cica-
trisation hypertrophique).

Tendinite du fléchisseur radial du carpe (FRC)


Rappel anatomique :

Les tendinites du FRC sont fréquentes chez les grimpeurs.


Il s’agit d’une entesopathie située sur la base du 2e métacarpien.
Signes cliniques :
■ douleur et tuméfaction de la gouttière radiale du pouls ;
■ dysesthésies dans le territoire du nerf médian parfois associés ;
■ fréquent si antécédent de pathologie de l’articulation scapho-trapézo-trapé-
zoïdienne (arthrose).
Signes échographiques :
■ épaississement du tendon, et de la gaine synoviale ;
■ épanchement péri-tendineux ;
■ hyperhémie au DC ;
■ rupture tendineuse parfois associée.

Tendinopathie du fléchisseur ulnaire du carpe (FCU)


Signes échographiques :
■ épaississement du tendon ;
■ aspect hétérogène du tendon.
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 163

Ténosynovite des fléchisseurs des doigts


Les gaines ne sont quasiment pas visibles à l’état normal.
Signes échographiques d’une ténosynovite :
■ épanchement liquidien péritendineux (anéchogène) ;
■ épaississement global de la gaine synoviale (hypoéchogène) ;
■ hyperhémie au DC ;
■ tendinopathie sous-jacente (tendon épaissi et hétérogène par rapport aux
autres tendons, hypertrophie focale avec nodule de tendinopathie).

Kyste synovial
Il existe plusieurs localisations fréquentes : la gouttière du pouls, le canal de Guyon
et la face dorsale du poignet.

Kyste synovial typique


Signes échographiques :
■ formation anéchogène avec renforcement postérieur des échos ;
■ fines cloisons visibles le plus souvent ;
■ parois peu vascularisées au DC.

Kyste arthro-synovial de la gouttière du pouls


Signes échographiques  : structure kystique palmaire (image arrondie de contenu
anéchogène avec renforcement postérieur, cloisons fines, paroi peu vascularisée)
développée à partir de l’interligne radio-scaphoïden ou du ligament scapho-lunaire.
Pédicule parfois visible.

Kyste synovial du canal de Guyon (ou de l’articulation piso-triquétrale)


Signes échographiques : structure kystique palmaire (image arrondie anéchogène,
paroi fine et peu vascularisée) développée à partir de l’articulation piso-triqué-
trale, au sein du canal de Guyon, s’insinuant entre l’artère ulnaire et le nerf ulnaire.
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164 Toute l’échographie en accéléré

Kyste synovial de la face dorsale du poignet


(70 % des kystes du poignet.)
Il s’agit d’un kyste scapho-lunaire dorsal.
Le plus souvent, ce kyste est situé en regard du LSL (ligament scapho-lunaire),
entre l’extenseur du pouce et l’extenseur commun des doigts.

Attention
Si un kyste synovial est atypique → il faut prévoir une IRM pour lever le
doute diagnostic.
«  Atypique » si le contenu ou la paroi ont les caractéristiques suivantes  :
hémorragique, contenu échogène ou pseudo tissulaire, fissure, parois rom-
pues, parois épaissies.

Échographie du coude
La réalisation d’une échographie du coude se fait en pratique par l’étude de 4 sec-
teurs de l’articulation :
■ secteur antérieur ;
■ secteur latéral (externe) ;
■ secteur médial (interne) ;
■ secteur postérieur.

Secteur antérieur
Rappel anatomique du coude.
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 165

Coupe horizontale du coude.

Coupe condylo-radiale sagittale et coupe trochléo-ulnaire sagittale.

Coupe longitudinale médiane sur le compartiment postérieur.


Le secteur antérieur du coude permet l’étude :
■ des vaisseaux : artères et veines brachiales ;
■ du nerf médian ;
■ du tendon du biceps.

Bursite bicipito-radiale et tendinopathie bicipitale distale


Bursite bicipito-radiale
■ Formation hypoéchogène entre la tubérosité radiale et le tendon distal du
biceps.
■ Parfois parois et cloisons (plus ou moins épaisses).
■ Parois vascularisées en DC.

Tendinose distale du biceps


■ Épaississement du tendon.
■ Tendon hypoéchogène, contours flous.
■ Bursite associée fréquemment.
■ Rupture partielle parfois du biceps (amincissement du tendon).
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166 Toute l’échographie en accéléré

Rupture complète du biceps distal

Signes échographiques d’une rupture complète de biceps :


■ non visualisation du tendon distal du biceps ;
■ absence de mobilisation de la zone rompue lors des manœuvres de flexion
contrariée du coude ;
■ si rupture « basse » : absence de rétractation du corps musculaire (reste atta-
ché en bas par LF) ;
■ si rupture «  haute » (au-dessus du LF)  : ascension du corps musculaire du
biceps ;
■ hématome autour du moignon tendineux.

Dans les pathologies de la face antérieure du coude, on retrouvera le plus souvent


une atteinte du biceps brachial. Rarement, on visualisera une atteinte du brachial
antérieur (entésopathie, rupture partielle ou complète).
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 167

Secteur latéral (partie externe du coude)


Le secteur latéral permet l’étude de la branche postérieure du nerf radial et du
tendon conjoint des épicondyliens latéraux.
Rappel de sémiologie échographique du tendon normal ou pathologique :

Astuce
Pour un examen optimal du secteur latéral du coude, il faut demander au
patient de mettre son poignet en extension (contraction des épicondy-
liens)  : cela permet une meilleure visualisation des zones hypoéchogènes
(fissuration…).

En réalisant la « technique de l’ascenseur » et des coupes transversales latérales de


la région du coude, on peut visualiser le nerf radial.
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168 Toute l’échographie en accéléré

Trajet du nerf radial.

Coupe avec le coude fléchi, main en dorsiflexion.

BA = brachial.
BR = brachio-radial.
ERC = extenseur radial du carpe.
Épicondyle latéral.

Coupe axiale (condyle capitellum radius).

Secteur postérieur du coude


L’étude du secteur postérieur du coude permet l’analyse de la bourse rétro-olé-
cranienne et du tendon du triceps.
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 169

Anatomie de la face postérieure du coude.

Coupe longitudinale postérieure du coude.

Secteur médial coude (interne)

Coupe longitudinale de la région médiale du coude.


L’analyse du secteur médial du coude permet l’étude :
■ du ligament collatéral médial du coude ;
■ des épicondyliens médiaux  : rond pronateur et fléchisseur radial du carpe
(FRC) ;
■ du nerf ulnaire.

Dans le tunnel cubital recouvert par FUC.

Dans la gouttière épitrochléo-olécranienne fermée par le ligament d’Osborne.


La surface du nerf ulnaire est normale si ≤ 11 mm2.
Le nerf ulnaire présente une structure fasciculaire.
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170 Toute l’échographie en accéléré

À retenir
Trois éléments pathologiques du nerf ulnaire :

surface du nerf > 11 mm2 ;

aspect hypoéchogène avec perte de la fasciculation normale ;

hyperhémie au DC.

Les ligaments du coude


Rappels anatomiques des ligaments du coude :

■ Face externe (latérale ou radiale) du coude.


■ Face interne (ou médiale ou ulnaire) du coude.

Astuce
Pour visualiser l’enthèse distale du muscle biceps brachial, il faut mettre le
bras du patient en position « du cobra » (coude fléchi, main fléchie et mou-
vement de prono-supination).

Piège
Cette coupe visualise l’enthèse et non le tendon dans sa totalité.

Pour voir le tendon distal du biceps brachial, il faut réaliser une coupe du nerf
radial (coude fléchi, main en dorsiflexion) déjà décrite dans l’étude du secteur
latéral du coude.
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 171

Épicondylite
Il s’agit d’une inflammation des tendons épicondyliens sur le bord latéral du coude
qui correspond à une tendinopathie fissuraire du tendon commun épicondylien.
Signes échographiques de l’épicondylite :
■ plage hypoéchogène, hétérogène du tendon ;
■ épaississement du tendon commun des épicondyliens ;
■ parfois rupture partielle hypoéchogène ;

■ DC : hyperhémie ;
■ aspect pseudo kystique du tendon ;

■ calcifications possibles ;
■ parfois fissuration complète du tendon :
• large plage hypoéchogène avec communication avec l’interligne huméro-
radiale,
• hyperhémie.

Tendinopathie des tendons épitrochléens


ou « épitrochléite »
Il s’agit d’une entésopathie (plus qu’une tendinopathie) du tendon commun du
fléchisseur commun superficiel (FCS) des doigts, du grand palmaire (FRC) et long
palmaire (petit palmaire), du FUC (cubital antérieur) et du rond pronateur.
Signes cliniques : douleur qui augmente par le serrage du poing ou à la flexion du
poignet contre résistance.
Signes échographiques de la tendinopathie des épitrochléens :
■ aspect remanié du tendon commun des épitrochléens

■ épaississement du tendon ;
■ plage de désorganisation architecturale avec des fines images calciques dystro-
phiques ;
■ DC : hyperhémie ;
■ atteinte associée du nerf ulnaire dans 60 % des cas ;
■ désinsertion partielle parfois ;
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172 Toute l’échographie en accéléré

■ fissuration microkystique profonde ;


■ fissuration : zone anéchogène ;
■ si lors de la contraction musculaire :
• disparition de la zone anéchogène = fissure,
• persistance de la zone anéchogène = fibrose.

Tendinopathie épicondylienne calcifiante à hydroxyapatite


Terrain  : très fréquent chez la femme, en cas de dialyse et d’insuffisance rénale
chronique ou de diabète.
Signes échographiques :
■ irrégularité de la corticale osseuse ;
■ zone hyperéchogène sans cône d’ombre postérieur (calcifications molles) ;
■ absence d’augmentation de la taille du tendon ;
■ perte de l’aspect fibrillaire.

Épanchement intra-articulaire du coude


L’épanchement est à rechercher avec le coude en flexion.

À retenir
Si l’épanchement est abondant : il faut penser à regarder le récessus antérieur.
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 173

Entésopathie distale calcifiante du triceps brachial


Signes échographiques : calcification (image hyperéchogène avec cône d’ombre
postérieur) au niveau de l’enthèse du triceps sur l’olécrâne.

Échographie du tendon calcanéen


(ou tendon d’Achille)
Le tendon d’Achille (TA) ou tendon calcanéen est la terminaison du triceps sural.
Il s’agit d’un péritendon (absence de gaine synoviale donc absence de ténosyno-
vite).
Il existe 2 bourses de part et d’autre du tendon :
■ 1 bourse pré-achilléenne (ou rétro-calcanéenne) ;
■ 1 bourse rétro-achilléenne.
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174 Toute l’échographie en accéléré

En fonction de la localisation sur le tendon, les pathologies diffèrent :

Signes cliniques des pathologies du tendon calcanéen :


■ en cas de rupture :
• signe de Brunet-Guedj (perte de l’équin du pied),
• signe de Thompson,
• appui monopodal impossible.
■ En cas de tendinopathie :
• hypertrophie du tendon (inspection),
• douleur à la palpation et à l’étirement passif.
■ Pathologies associées possibles :
• muscle soléaire accessoire (douleur à la palpation),
• désinsertion myoaponévrotique du GNM,
• thromboses veineuses.
L’étude statique du tendon calcanéen à l’échographie se fait sur un tendon allongé.
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 175

Rupture du tendon d’Achille


Signes échographiques
Étude dynamique : lors de la manœuvre de dorsiflexion du pied, si le mouvement
n’est pas transmis aux fibres proximales → rupture complète.

Parfois rupture partielle


Respect des fibres superficielles ou profondes, clivage mis en évidence à la
manœuvre dynamique : transmission des forces aux fibres superficielles ou pro-
fondes.
■ Tendinose sous-jacente : nodule hypoéchogène.

■ Autres signes de rupture complète (plus tardifs) :



rétractation des berges tendineuses,

ombre acoustique au niveau des berges,

saillie de la graisse péri-achilléenne dans la zone de rupture.
■ Siège de la rupture : à noter (en cm par rapport au bord supérieur du calca-
néus), décrire l’état de la jonction myotendineuse.

■ Noter l’état des berges du tendon, l’écart entre les 2 fragments.


■ Préciser si existence d’un tendon plantaire.
■ Manœuvre dynamique : noter si le rapprochement est possible (réductibilité).

Tendinose calcanéenne (ou tendinopathie d’Achille)


(figures 11.1 et 11.2)
Il faut pratiquer un examen comparatif des 2 côtés.
Signes échographiques :
■ perte de la structure fibrillaire du tendon d’Achille (TA) ;
■ épaississement du tendon (diamètre > 5 mm) ;
■ DC : hypervascularisation ;
■ aspect hypoéchogène ;
■ calcifications (figures 11.3 et 11.4) ;
■ lésions microkystiques intra-tendineuses ;
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176 Toute l’échographie en accéléré

■ bursite pré ou rétro-achilléenne.

Figure 11.1. Tendinopathie fusiforme calcanéenne (tendon mesuré à 9 mm) :


coupe longitudinale du tendon.

Figure 11.2. Tendinopathie nodulaire calcanéenne : coupe transversale du tendon.


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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 177

Figure 11.3. Calcifications dans le tendon calcanéen : coupe longitudinale.

Figure 11.4. Calcifications dans le tendon calcanéen : coupe transversale.

Échographie du mollet

Le plus souvent, on retrouve une atteinte du muscle gastrocnémien médial


(GNM).
Coupe longitudinale du mollet.
Cas très fréquent : Tennis leg (figure 11.5) :
■ désinsertion myoaponévrotique distale du GNM  : décollement hypoécho-
gène ;
■ perte de l’aspect triangulaire de la jonction entre le soléaire et le GNM ;
■ hématome disséquant la loge postérieure du mollet.
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178 Toute l’échographie en accéléré

Figure 11.5. Tennis leg (atteinte du GNM).

■ Rarement, on retrouve une interruption des fibres musculaires en regard des


faisceaux antérieurs.

■ Lésion conjonctive (rarement) :

Contours flous du soléaire : témoin d’une lésion conjonctive.

Échographie du pied
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 179

Face latérale (ou externe) de la cheville


On trouve le ligament collatéral latéral (LCL) qui possède 3 parties :
■ LFTA (ligament talo-fibulaire antérieur) ;
■ LFC (ligament calcanéo-fibulaire) ;
■ LFTP (ligament talo-fibulaire postérieur).

Face médiale (ou interne) de la cheville


On trouve le ligament collatéral médial (LCM) : 4 parties pour ce ligament interne
de la cheville.
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180 Toute l’échographie en accéléré

Les ligaments de l’articulation de Chopart


(ou médio-tarsienne)

Entorse latérale de cheville : atteinte du LFTA et LFTAI


C’est le traumatisme le plus fréquent du membre inférieur.
L’atteinte la plus fréquente est celle du LFTA, puis du LFC et rarement celle du
LFTP.
Seuls les 2 premiers faisceaux (LFTA et LFC) sont bien visibles en échographie.

Entorse bénigne (atteinte surtout du LFTA)


■ Infiltration ecchymotique (hypoéchogène) du ligament, aspect remanié, infil-
tré, épaissi mais continu.
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 181

■ Ligament distendu, perte de l’aspect fibrillaire.


■ DC : hyperthermie.

Entorse de moyenne gravité


Rupture partielle des fibres qui peut être superficielle ou profonde parfois
(décollement périosté chez l’adolescent).

Entorse grave
Rupture complète du ligament (perte de continuité complète) avec perte de la
tension du ligament.

Lésions associées
■ Avulsion osseuse touchant soit les insertions du LFTA ou du LFC.
■ Épanchement de l’articulation talo-crurale (entre le talus et le tibia).
■ Hématome sous-cutané.
■ Épanchement de la gaine des tendons fibulaires (atteinte du LFC).
■ Atteinte des faisceaux du ligament collatéral médial (parties 1 et 4 : tibio-talaire
antérieure et postérieure).
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182 Toute l’échographie en accéléré

Pathologie des fibulaires


Les pathologies les plus fréquentes :
■ ténosynovite des fibulaires :
• fréquent sur les chevilles instables,
• signes échographiques de ténosynovite  : épanchement péritendineux,
épaississement synovial hypervascularisé ;
■ tendinopathie fissuraire des fibulaires :
• fissure le plus souvent sur le tendon court fibulaire,
• ténosynovite des fibulaires associée,
• aspect aplati des tendons, aminci,
• fissuration transfixiante du tendon ;
■ rupture tendineuse ;
■ luxation des tendons : en avant de la malléole latérale, liée à une rupture du
rétinaculum.

Exploration échographique des douleurs


de la plante du pied
Les douleurs plantaires sont liées à 3 principales pathologies :
■ la bursite intercapitale (ou intercapito-métatarsienne) ;
■ le névrome de Morton ;
■ l’aponévrosite plantaire superficielle.

Bursite intercapitale (ou bursite intercapito-métatarsienne)


■ Formation anéchogène entre les têtes de 2 métatarsiens.
■ Cette formation disparaît à la compression.

Névrome de Morton
■ Masse ovoïde au niveau des 2e et 3e espace intermétatarsien (ou entre le 3e et
le 4e espace intermétatarsien).
■ Hypoéchogène, interrompant la colonne intercapito-métatarsienne.
■ Aspect effilé en sagittale.
■ Luxation à la compression de l’avant du pied (mais ne disparaît pas comme la
bursite).
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 183

Aponévrosite plantaire superficielle

■ Composante médiale (interne) qui recouvre : abducteur de l’hallux.


■ Composante latérale qui recouvre : abducteur du 5ème orteil.
■ Composante centrale qui recouvre : court fléchisseur plantaire.

Il s’agit d’une entésopathie qui touche le plus souvent la composante centrale de


l’aponévrose. Il s’agit d’une atteinte au niveau de l’insertion du processus médial
calcanéen.
Signes radiographiques :
■ radiographie normale ;
■ ou si évolution de la maladie : épine calcanéenne visible.
Signes échographiques de l’aponévrosite plantaire superficielle :
■ épaississement de l’aponévrose moyenne superficielle > 4 mm ;
■ aspect hétérogène, perte de l’aspect fibrillaire au niveau de l’enthèse ;
■ aspect hypoéchogène de l’aponévrose ;
■ bords flous ;
■ parfois entésophite de traction (épine).
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184 Toute l’échographie en accéléré

Autres pathologies possibles de l’aponévrose moyenne :


■ myoaponévrosite (atteinte non distale) ;
■ rupture récente ou ancienne (hématome).

Échographie du genou
L’étude échographique du genou s’effectue avec une sonde haute fréquence.

Rappels d’anatomie du genou


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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 185

Pour réaliser l’analyse du TQ, il faut placer le genou du patient en flexion (de
30  degrés environ) pour faire disparaître l’artéfact d’anisotropie (figures  11.6
et 11.7).

Figure 11.6. Épanchement intra-articulaire du genou (coupe longitudinale du


tendon quadricipital).
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186 Toute l’échographie en accéléré
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 187

■ S = Sartorius.
■ G = Gracile.
■ ST = Semi-tendineux.
■ SM = Semi-membraneux.

Figure 11.7. Bursite prétibiale profonde.

Hématome du mollet
Selon l’ancienneté de l’hématome, l’aspect échographique diffère :
■ dans les 1res heures : l’hématome apparaît comme une zone hyperéchogène ;
■ dans les 24-48  premières heures  : l’hématome prend l’aspect d’une masse
hypoéchogène, hétérogène (hématome collecté) ;
■ au-delà de 48  heures  : on voit une masse anéchogène incompressible, avec
parfois un hématome enkysté (aspect de masse à paroi pseudo-épaisse à contenu
transonore) (figure 11.8).
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188 Toute l’échographie en accéléré

Figure 11.8. Hématome enkysté de la face externe de la cuisse.

Kyste poplité (ou kyste arthro-synovial de Baker)

Signes échographiques du kyste poplité :


■ un signe formel : une partie du kyste se situe entre le GNM et le SM ;
■ formation anéchogène avec renforcement acoustique postérieur (donc liqui-
dienne) enclavée entre les 2 formations musculaires du GNM et SM ;
■ parfois présence de débris hyperéchogènes au sein du kyste (fragments ostéo-
chondraux) ;
■ il faut penser à rechercher une brèche du kyste : s’il existe une brèche, on parle
de rupture de kyste poplité avec diffusion le plus souvent en surface du GNM.
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 189

Hygroma du genou
L’hygroma (figure 11.9) ou bursite superficielle se retrouve au niveau du genou ou
du coude (bursite rétro-olécranienne ou hygroma du coude).
L’hygroma du genou est une bursite superficielle au niveau de la bourse prépa-
tellaire.
Signes échographiques de l’hygroma du genou :
■ masse ovalaire, compressible, anéchogène et renforcement postérieur ;
■ à bords irréguliers, dans le tissu sous-cutané ;
■ quelques septa parfois ;
■ composante solide échogène parfois ;
■ DC : positif ;
■ en avant de la patella et du TP.

Complications de l’hygroma :
■ infection ;
■ calcification/solidification : chronicité ;
■ hémorragie.

Figure 11.9. Hygroma du coude.


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190 Toute l’échographie en accéléré

Tendinopathie du tendon patellaire (TP) ou jumper’s knee


Signes échographiques :
■ épaississement du tendon patellaire ;
■ aspect hétérogène du tendon ;
■ zones anéchogènes (sans renforcement postérieur) : zone de fibrose cicatricielle ;
■ bord postérieur convexe du tendon, bombé.

Échographie des ménisques

Trois types d’anomalies méniscales visibles à l’échographie :


■ fissure méniscale (1 sur le schéma ci-dessous),
■ kyste méniscal interne (2),
■ protusion méniscale (3).

Fissure méniscale
Le ménisque est hétérogène avec un territoire anéchogène : fissure.

Kyste méniscal interne


Image arrondie anéchogène.

Protrusion méniscale
Le ménisque déborde au niveau de l’interligne fémoro-tibial et entraîne une légère
déviation du LCM (ligament collatéral médial).
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 191

Recherche d’épanchement du genou à l’échographie

Astuce
Trois astuces pour différencier un liquide (épanchement) du tissu synovial :


1re astuce : sous la pression, le liquide est chassé. Si sous la pression, le
liquide n’est pas chassé, il s’agit de tissu synovial.

2e astuce : le liquide va toujours vers la zone la plus déclive.

3e astuce : le liquide n’induit pas de flux au doppler énergie (DE) :
– si le flux est positif au DE : inflammation synoviale,
– si le flux est négatif au DE : épanchement ou tissu synovial.

Échographie de la cuisse
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192 Toute l’échographie en accéléré

Pathologie musculaire et échographie musculaire


Les 4 sites musculaires les plus touchés par les pathologies musculaires trauma-
tiques :
■ ischio-jambiers ;
■ adducteurs (LA, CA, GA) ;
■ quadriceps ;
■ GN.

Conseil
Lors d’un traumatisme musculaire, l’idéal est de voir le patient entre J2
et J5.
Entre 24 et 48 heures, l’hématome hyperéchogène est difficile à voir.

Il existe 2 types de traumatismes musculaires :


■ traumatisme extrinsèque (« béquille ») ;
■ traumatisme intrinsèque (« déchirure, claquage, rupture… »).
Signes échographiques des traumatismes musculaires :
■ hématome sous-cutané (extra-musculaire) ;
■ augmentation du volume musculaire (hyper ou hypoéchogène) ;
■ ou atteinte mixte (infiltration œdémato-hémorragique) ;
■ lame liquidienne aponévrotique ;
■ collection hématique.
Plusieurs stades possibles de lésions selon la gravité :
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 193

■ foyer de désorganisation musculaire sans collection, ni rupture ;


■ lésion musculaire focale ;
■ lésion musculaire centrale  : rupture partielle de quelques fibres musculaires
avec petite collection ;
■ aspect de désinsertion musculo-aponévrotique : collection entre 2 muscles.

Classification des lésions musculaires


(tableaux 11.1 et 11.2)

Tableau 11.1. Lésion musculaire extrinsèque traumatique (« béquille »).


Composante musculaire Hématome
Lésion bénigne Tuméfaction hyperéchogène (sans Absence d’hématome
dilacération des fibres musculaires)
Lésion de gravité Dilacération représentant < 50 % Coulées hématiques
intermédiaire de la surface axiale du muscle non circonscrites
Lésion grave Dilacération représentant > 50 % Hématome collecté à ponctionner
de la surface axiale du muscle si phase liquidienne

Tableau 11.2. Classification des lésions musculaires intrinsèques de Brasseur (2010,


SIMS) : claquage, élongation, rupture…
Grade Réversibilité Écho Repos
0 = courbature Atteinte Hypertrophie du muscle hyperéchogène
réversible
du muscle
1 = élongation Atteinte « Nuage » hyperéchogène, homogène, 2 semaines
minime irréversible sans désorganisation
du muscle


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194 Toute l’échographie en accéléré

 Grade Réversibilité Écho Repos


2 = élongation Stade 1 + Plage hyperéchogène, hétérogène à 4 semaines
importante atteinte du tissu contours flous avec flammèches hyper-
de soutien échogènes
Désorganisation fasciculaire et suffusions
hémorragiques

3 = désinsertion Stade 2 + Décollement focal 6 semaines


musculaire avec hématome Hématome (collection liquidienne)
hématome Désinsertion myo-aponévrotique
Hypoéchogène

4 = désinsertion Rupture Désinsertion, rupture d’un faisceau avec > 8 semaines


musculaire avec partielle ou rétractation du corps musculaire 8-12 semaines
hématome totale d’un Rupture musculaire
muscle

Muscles adducteurs et échographie


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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 195

Adducteurs :
■ LA (long adducteur) : le plus souvent touché ;
■ CA (court adducteur) ;
■ GA (profond) (grand adducteur) ;
■ pectiné ;
■ gracile.
Repère : cloison conjonctive frontale située sur le long adducteur (LA).

Attention
Il faut penser à bien étudier la cloison aponévrotique centrale du muscle
LA en coupe transversale et longitudinale  : c’est le siège très fréquent des
lésions.

Étude du muscle gracile :

Échographie du muscle quadriceps


■ Lésions extrinsèques (« béquille ») → atteinte surtout du vaste latéral (VL) et
du vaste intermédiaire (vaste intermédiaire).
■ Lésions intrinsèques (claquage…) → atteinte surtout du droit fémoral (DF).
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196 Toute l’échographie en accéléré

Échographie des ischio-jambiers


Les ischio-jambiers sont composés de 3 muscles :
■ biceps fémoral (BF) ;
■ semi-membraneux (SM) ;
■ semi-tendineux (ST).
Rappel anatomique des muscles ischio-jambiers :
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 197

Échographie de l’épaule
On utilise une sonde haute-fréquence pour l’examen de l’épaule.
L’échographie de l’épaule permet l’étude des tendons de la coiffe des rotateurs
(figure 11.10).

Exemples de comptes-rendus d’une échographie de l’épaule


(encadrés 11.1 et 11.2)

Encadré 11.1
Échographie de l’épaule
Indication :
Résultat :
Absence d’épanchement intra et extra-articulaire.
Absence de bursite.
Le tendon du long biceps est à sa place dans la coulisse et il est normal.
La coiffe des rotateurs a une épaisseur normale et une échostructure homogène, sans
signe de de fissuration ou de rupture.
Absence de calcification ou de dépôt.
Conclusion :
Échographie normale, à confronter à l’ensemble du bilan d’imagerie si besoin.
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198 Toute l’échographie en accéléré

Encadré 11.2
Échographie de l’épaule – rupture de la coiffe
Indication :
Résultat :
Absence d’épanchement intra et extra-articulaire.
Absence de bursite.
Le tendon du long biceps est à sa place dans la coulisse et il est normal.
La coiffe des rotateurs présente des signes de rupture complète intéressant le supra-
épineux.
Absence de calcification ou de dépôt.
Conclusion :
Rupture de la coiffe au niveau du supra-épineux.
Examen à confronter à l’évolution clinique et à un éventuel arthroscanner.

L’échographie de l’épaule débute par l’étude de la région antérieure avec l’analyse


du tendon du long biceps et le tendon subscapulaire.

TLB = Tendon du long biceps


On positionne le patient en rotation neutre, coude fléchi avec la main vers le haut.
Aspect échographique normal du TLB :

■ ovalaire ;
■ hyperéchogène ;
■ homogène ;
■ bords nets.
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 199

Figure 11.10. Anisotropie du tendon du long biceps en coupe transversale : selon


l’inclinaison de la sonde, le tendon est soit hyperéchogène, soit hypoéchogène.

Subscapulaire (SS)
Il faut positionner le patient pour l’étude du subscapulaire : coude fléchi avec la
main à plat (vers le haut), avant-bras posé sur la cuisse.
Le tendon du SS présente 2 terminaisons : une sur le trochin et quelques fibres
sur le trochiter.

Supra-épineux (SE)
Pour l’examen du supra-épineux, il faut placer le patient avec la main posée (à
plat) sur la fesse du même côté que l’épaule examinée.
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200 Toute l’échographie en accéléré

Infra-épineux (IE)
Pour étudier l’infra-épineux et le teres minor, le patient doit positionner sa main
sur l’épaule opposée à l’examen : si on étudie l’épaule droite, il place sa main droite
sur l’épaule gauche.

Teres minor (TM)

Ligament acromio-choracoïdien (LAC)

Bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD)


À l’état normal, la BSAD est constituée de 2 feuillets (séparés d’un espace < 3 mm).
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 201

Bursite sous-acromio-deltoïdienne
On retrouve le plus souvent un épaississement de la bourse ou plus rarement un
épanchement de la BSAD.
Deux situations :

Bursite liquidienne
■ Épanchement : zone anéchogène au sein de la BSAD.
■ Hétérogène avec dépôts fibrineux.
■ Parfois contenu hyperéchogène (migration de calcifications).

Bursite hypertrophique (très fréquente)


■ Épaississement de la BSAD > 3 mm.
■ Hypoéchogène par rapport au tendon sous-jacent.
■ Compressible par la sonde.

Les bursites sont souvent associées à d’autres pathologies de l’épaule.


Causes de bursites :
■ tendinopathie (calcifiante ou non) : très fréquente ;
■ rupture transfixiante ou non transfixiante de la coiffe ;
■ contusions, fracture ;
■ migration calcique dans BSAD ;
■ conflit antéro-supérieur ou antérieur ;
■ infection ;
■ inflammation.

Pathologies du long biceps


Tendinopathie (hypertrophique) du long biceps
Signes échographiques :
■ épaississement du TLB ;
■ forme arrondie ;
■ bords flous ;
■ hypoéchogène ;
■ non homogène ;
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202 Toute l’échographie en accéléré

■ épaississement sur 2 mesures :


• épaisseur du tendon (mesuré au pôle supérieur de la tête humérale, par la
coupe de l’intervalle des rotateurs, avec la position de la main sur la fesse) : si
> 2,5 mm → tendinopathie du LB,
• surface tendon (coulisse bicipitale) : si > 10 mm2 → tendinopathie du LB.
Si les 2 signes (épaisseur du tendon et surface) sont positifs (sensibilité 80 %, spé-
cificité 90 %).

Ténosynovite du long biceps


Dans 30 % des cas, on retrouve une lésion associée du supra-épineux (SE).

Rupture complète du tendon du long biceps


Signes échographiques :
■ gouttière bicipitale vide ;
■ rétraction du moignon du biceps ;
■ collection hématique de la gaine du tendon du LB (épanchement articulaire).
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 203

Rappels de terminologie de la pathologie tendineuse



Rupture transfixiante : rupture qui traverse l’épaisseur du tendon. Cette
rupture se voit dans 2 plans de coupe.

Rupture partielle  : atteinte du bord superficiel du tendon ou versant
bursal. Cette rupture se voit dans 2 plans de coupe.

Rupture profonde : cette rupture se localise à l’insertion (versant arti-
culaire). Elle est bien visible sur des coupes longitudinales (moins bonne
visibilité sur les coupes sagittales).

Rupture complète : atteinte de toute la largeur ou de toute la hauteur du
tendon.

Rupture incomplète : atteinte d’une partie seulement de la largeur du
tendon.

Pathologies du supra-épineux (SE)


Rupture transfixiante du SE (figure 11.11)
L’atteinte du supra-épineux est très fréquente.
Signes échographiques directs

Signes échographiques indirects


■ Érosion du tubercule majeur (trochiter).
■ Bursite sous-acromio-deltoïdienne, épanchement intra-articulaire (bicipital),
ou double épanchement (figure 11.12).
■ Signe de l’interface cartilagineuse.
■ Hernie du deltoïde.
■ Atrophie musculaire (hyperéchogénicité).
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204 Toute l’échographie en accéléré

Figure 11.11. Rupture transfixiante du supra-épineux (disparition du tendon).

Figure 11.12. Signe du double épanchement associant bursite


sous-acromio-deltoïdienne (image de gauche) et épanchement péri-biccipital
(image de droite).

Rupture (récente) non transfixiante du supra-épineux


(lésion superficielle du tendon)
■ Épanchement : bursite sous-acromio-deltoïdienne.
■ Interface hyperéchogène de la partie profonde du tendon.
■ Interruption des fibres tendineuses superficielles : plages hypo et anéchogènes
avec renforcement postérieur.

Rupture (récente) non transfixiante du supra-épineux


(lésion profonde du tendon) (figure 11.13)
■ Épanchement intra-articulaire (bicipital).
■ Interruption des fibres tendineuses profondes.
■ Irrégularité de la corticale osseuse.
■ Interface hyperéchogène à la surface du cartilage.
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Échographie ostéo-articulaire et des parties molles 205

Figure 11.13. Rupture non transfixiante du supra-épineux.

À retenir
Signe de Geyser : il s’agit d’un volumineux épanchement acromio-coracoï-
dien bombant sous la peau. Sa présence signe à 100 % une rupture ancienne
de la coiffe.

Rupture du subscapulaire (SS)


Dans la majorité des cas, on retrouve une atteinte isolée du supra-épineux mais
parfois l’atteinte s’étend au subscapulaire et à l’infra-épineux.
Signes échographiques :
■ absence de tendon ;
■ luxation du long biceps souvent associée.

Rupture transfixiante de l’infra-épineux (IE)


L’atteinte isolée est très rare. Le plus souvent, elle est associée à une atteinte du
supra-épineux.
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206 Toute l’échographie en accéléré

Tendinopathies de la coiffe
Entésopathie de la coiffe (le plus souvent du SE)

Il s’agit d’une pathologie d’hypersollicitation.


■ Lésions dégénératives de l’insertion tendineuse.
■ Absence d’épanchement.
■ Absence d’inflammation tendineuse.
■ Calcifications fines.
■ Irrégularité de la corticale.
■ Hyperhémie au DC (rare).

Tendinopathie calcifiante (SE ++ > SS)


Les calcifications sont très fréquentes mais n’entraînent pas toujours de sympto-
matologie clinique.
Signes échographiques :
■ calcification dans tendon : de taille variable ;
■ douleur au passage de la sonde : signe inconstant ;
■ contours de calcifications hypoéchogènes et signal au doppler énergie ;
■ parfois bursite sous-acromio-deltoïdienne associée ;
■ migration de calcification en dehors de tendon (dans la BSAD).

Tendinopathie hypertrophique
Signes échographiques :
■ aspect hétérogène du tendon ;
■ hypertrophie ;
■ hyperhémie au DC (inconstant) ;
■ calcifications punctiformes tardives.
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CHAPITRE

12
Échographie vasculaire :
les bases
L’échographie peut s’associer au doppler couleur et au doppler pulsé pour étudier
les vaisseaux.
Il est possible d’étudier les gros vaisseaux (aorte, veine cave inférieure ou tronc
porte, par exemple) et des vaisseaux de plus petit calibre (artère carotide, veine
poplitée, etc.).
Pour les vaisseaux intra-abdominaux (ex.  : aorte), on utilisera une sonde basse
fréquence. Pour les vaisseaux plus superficiels (ex. : artère carotide commune), on
préférera une sonde haute fréquence.

Exemple de compte-rendu d’écho-doppler veineux


des membres inférieurs (encadré 12.1)
Encadré 12.1
Écho-doppler veineux des membres inférieurs
Indication :
Résultat :
Sémiologie échographique :
Veines fémorales communes, superficielles, poplitées et surales bien perméables et
totalement compressibles, de même que les saphènes internes et externes droites et
gauches.
La veine cave inférieure et les veines iliaques primitives et externes sont bien per-
méables et compressibles.
Flux bien modulé par la respiration en iliaque externe distale : pas de thrombose vei-
neuse complète d’aval.

Conclusion :
Absence de thrombose veineuse profonde et superficielle.

L’échographie pour tous : apprentissage accéléré


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208 Toute l’échographie en accéléré

Exemple de compte-rendu d’écho-doppler artériel


de l’aorte et des membres inférieurs (encadré 12.2)

Encadré 12.2
Écho-doppler artériel de l’aorte et des membres inférieurs
Indication :
HTA ? diabète ?

Résultats :
Aorte abdominale
Le diamètre antéro-postérieur est de… mm.
L’aorte abdominale n’est pas anévrismale.
Il n’existe pas de plaque d’athérome.
Le flux aortique est normal.
Réseau artériel des membres inférieurs
Membre inférieur droit
Le flux est normal au niveau de l’axe artériel iliaque droit.
L’artère fémorale commune a un flux triphasique.
Il existe une infiltration athéromateuse au niveau de l’artère fémorale commune.
L’artère fémorale superficielle a un flux normal triphasique.
Il existe une infiltration athéromateuse au niveau de l’artère fémorale superficielle.
Le flux est normal au niveau de l’axe artériel jambier droit. L’aspect échographique est
normal.
Membre inférieur gauche
Le flux est normal au niveau de l’axe artériel iliaque gauche.
L’artère fémorale commune a un flux triphasique.
L’artère fémorale superficielle a un flux normal triphasique.
Il existe une infiltration athéromateuse au niveau de l’artère fémorale superficielle.
Le flux est normal au niveau de l’axe artériel jambier gauche. L’aspect échographique
est normal.
Autres segments
Le flux est normal au niveau des autres segments du réseau artériel. Il n’existe pas de
plaque d’athérome, ni de sténose à l’échographie.

Conclusion :
Absence d’anévrisme de l’aorte abdominale.
Absence d’artériopathie des membres inférieurs.
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Échographie vasculaire : les bases 209

Exemple de compte-rendu d’écho-doppler artériel


des artères rénales (encadré 12.3)
Encadré 12.3
Écho-doppler artériel des artères rénales
Indication :
HTA (accélérée, résistante, maligne ?) ? Insuffisance rénale (récente, sous IEC, atrophie
d’un rein) ? OAP ?
Résultat :
Conditions techniques
Examen difficile compte tenu d’un abdomen volumineux et de la présence de gaz
intestinaux gênant l’exploration par écho-doppler. Impossibilité pour le patient de
bloquer la respiration.
Aorte
Présence ou non d’un anévrisme.
Évaluation du rapport de son diamètre à celui d’un segment aortique sain.
Taille (diamètre antéro-post) : mm.
Reins
Reins normaux en taille et échostructure, pas de dilatation des cavités sur le rein droit
et gauche, bassinets et uretères proximaux normaux, bonne différenciation cortico-
médullaire. Pas de calcul visible, pas de masse anormale.
Asymétrie des reins (si différence de taille > 1,5 cm).
Vascularisation rénale
Nombre d’artères détectées de chaque côté.
Examen de la région ostiale (artères hilaires)  : basse résistance, VSM, spectre mono-
phasique systolodiastolique.
Examen de la région tronculaire (artères segmentaires ou tronculaires)  : basse résis-
tance, fenêtre sombre sous-systolique, VMS < 150 cm.s
Examen des artères intraparenchymateuses (artères interlobaires)  : basse résistance
(IR 0,5-0,7) ; VMS < 30 cm.s.
Existence de signes directs de sténose (présents si  SAR >  50  % en diamètre, ou
>  75  % en surface)  : donner la valeur de la VMS  ; éventuellement RRA= VMS AR/
VSM Ao > 3,5 (normal = 0,5-1,5), VMS > 150 cm.s, turbulences, dispersion spectrale
(comblement de la fenêtre sombre sous-systolique).
Existence de signes indirects de sténose (SAR >  75  % en diamètre)  : donner le
TMS de chaque côté, et l’IR (reflet de la vascularisation du rein) ; allongement du TMS
(> 80 ms), faible amplitude avec modulation amortie (« tardus parvus ») jusqu’à la
démodulation systolique. Baisse des IR.
Conclusion :

Absence d’argument pour une sténose des artères rénales (SAR) ;

ou présence de signes indirects de sténose serrée (> 75 %), les signes directs ne sont
pas retrouvés compte tenu de conditions techniques difficiles ;

ou présence de signes directs et de signes indirects de SAR (évaluée entre… %).
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210 Toute l’échographie en accéléré

Exemple de compte-rendu d’écho-doppler


des troncs supra-aortiques (encadré 12.4)

Encadré 12.4
Écho-doppler des troncs supra-aortiques
Indication :
Résultat :
Doppler continu
Examen comparatif et bilatéral :

artères carotides communes :

artères carotides internes :

artères carotides externes :

artères sous-clavières :

artères vertébrales :
Hémodynamique

Artères sous-clavières : aspect triphasique sans sténose hémodynamique.

Artères carotides communes : index de résistance symétriques.

Artères carotides communes, internes et externes : pas de sténose hémodynamique.

Artères vertébrales.
Pas de sténose ostiale.
Pas de signe indirect de sténose (sténose  : temps d’ascension systolique allongé ou
encoche protosystolique).
Pas d’occlusion haute (pic biphasique). Sens physiologique.
Échographie
Sémiologie :

Plaque :

présence ou non :

siège :

degré :

contour régulier ou non :

échogénicité : dominante échogène ou hypoéchogène :

pourcentage de sténose :

Conclusion :
Plaque :
Sténose :
Type et sévérité de la ou des lésions :
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Échographie vasculaire : les bases 211

12.1. Les bases de l’écho-doppler


veineux
L’étude des veines se fait préférentiellement avec la sonde haute fréquence.
On utilise parfois la sonde basse fréquence (pour la veine cave inférieure ou les
veines iliaques).
L’échographie permet l’analyse de la veine : ses parois, sa lumière et l’échogénicité
du sang.
L’examen se pratique en décubitus et en position assise pour l’étage sural.
Le doppler couleur (DC) permet de confirmer ou non la présence d’un flux.
Quelques rappels sur l’intérêt de l’examen clinique pour la thrombose veineuse
profonde (TVP) :
La clinique de la TVP n’est ni sensible ni spécifique.

Score de Wells (de probabilité clinique de TVP)


■ Probabilité élevée > ou = à 3 (75 % TVP).
■ Probabilité intermédiaire : 1 à 2 (25 % TVP).
■ Probabilité faible < 1 (5 % TVP).
Facteurs prédisposants :
■ immobilisation plâtrée, parésie, paralysie : +1 point ;
■ chirurgie récente < 4 semaines, alitement > 3jours : +1 point ;
■ cancer en cours : +1 point.
Signes cliniques :
■ sensibilité sur trajet veineux profond : +1 point (tableau 12.1) ;
■ œdème généralisé du membre inférieur : +1 point ;
■ œdème mollet > 3 cm/côté sain : +1 point ;
■ œdème prenant le godet : +1 point ;
■ circulation collatérale superficielle : +1 point ;
■ diagnostic différentiel autre probable : +1 point.
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212 Toute l’échographie en accéléré

Tableau 12.1. Sensibilité (Se) et spécificité (spé) de l’ED (écho-doppler) veineux.


TVP Proximal TVP Distale TV Superficielle
Se 98 70 ?
Spé 98 60 ?

Veine normale
Signes échographiques :
■ veine totalement compressible (tous le cm) ;
■ contenu anéchogène ;
■ forme ovoïde à grand axe transversale ;
■ calibre > celui de l’artère homologue en Valsalva ;
■ non pulsatile ;
■ parois fines avec fin liseré échogène ;
■ valvules mobiles.
Le flux veineux est modifié par la respiration.
On peut s’aider d’une manœuvre de chasse (pression manuelle des muscles
sous-jacents) : cela entraîne un remplissage de la veine au DC.

Astuce
Si le patient inspire, et que la couleur du DC s’allume et s’éteint dans la veine,
cela signifie que c’est perméable jusqu’à la VCI. Il n’y a pas de TVP au-dessus
du point d’examen (fiabilité proche de 100 %).

Une veine normale a une modulation de calibre dans 3 situations :


■ rythmicité respiratoire ;
■ chasse veineuse ;
■ Valsalva.
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Échographie vasculaire : les bases 213

Réseau veineux du membre inférieur


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214 Toute l’échographie en accéléré

Thrombose veineuse récente


Incompressibilité partielle ou totale de la veine en coupe transversale = signe
la thrombose.
■ Matériel endominal, échogène, homogène.
■ Élargissement du calibre veineux.
■ Absence totale ou partielle de couleur au DC.
■ Absence de signal dans le thrombus au DP.
■ Parésie valvulaire.
■ Développement des veines collatérales.
■ Stase veineuse : hyperéchogénicité du sang.
■ Baisse de la modulation respiratoire du flux veineux.

Diamètre antéro-postérieur de la veine thrombosée


■ Sous compression par la sonde.
■ Permet le suivi précis des TVP.

En distalité (étage sural) : diamètre rarement < 5 mm pour une veine thrombosée.

Thrombose veineuse « ancienne »


L’appréciation de l’ancienneté du thrombus est subjective.
Il existe une modification du thrombus en 4 semaines après la prise d’anticoagu-
lants.
Signes échographiques :
■ thrombus hyperéchogène, hétérogène, adhérent ;
■ enregistrement d’un flux : le thrombus étant en cours de reperméation ;
■ réduction du diamètre antéro-postérieur de la veine thrombosée ;

Thrombus mobile
■ Le pôle supérieur du thrombus est mobile, le reste du thrombus est adhérent.
■ L’attitude thérapeutique est identique.
■ Il n’y a pas plus d’EP si un traitement anticoagulant est instauré correctement.
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Échographie vasculaire : les bases 215

Récidive de TVP à l’ED


■ Importance d’un compte-rendu antérieur de référence.
■ Augmentation du diamètre antéro-postérieur > ou = à 2 mm.
■ Augmentation de la longueur du thrombus ≥ 9 cm.
■ Veines collatérales présentes.
■ Site de récidive peut être différent du site initial.

À retenir
Une augmentation du diamètre de 4 mm d’une veine thrombosée est une
récidive de TVP dans 100 % des cas.

Veines superficielles du membre inférieur


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216 Toute l’échographie en accéléré

Examen du calibre de la GVS


L’examen est à réaliser debout, 15 cm sous la jonction saphéno-fémorale :
■ diamètre ≤ 5 mm = reflux pré-terminal ;
■ diamètre = 6-7 mm = reflux terminal ;
■ diamètre ≥ 8 mm = reflux fémoral.

Le reflux dans une veine


Définition : c’est l’inversion de flux dans un segment veineux.
L’examen doit être effectué en position debout.
Durée du reflux : détermine le seuil pathologique :
■ 0,5 s pour une veine superficielle ;
■ 1 s pour l’axe veineux fémoro-poplité ;
■ 0,35-0,5 s pour une veine perforante.
Faire DC + DP.

Réseaux veineux du membre supérieur


Réseau veineux profond :
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Échographie vasculaire : les bases 217

Réseau veineux superficiel du membre supérieur :

Rappels sur les thromboses veineuses du membre supérieur :


■ les TVP du membre supérieur représentent 10 % des TVP ;
■ 3 à 12 % d’embolie pulmonaire (EP) asymptomatique ;
■ dans 70-80 % des cas de TVP du membre supérieur, on retrouve un terrain
particulier : dispositif intraveineux, cancer, toxicomanie, traumatisme, maladie de
Buerger…
En cas de TVP du membre supérieur sur cathéter : le cathéter est laissé sur place si :
■ fonctionnel ;
■ non infecté ;
■ bien positionné.

12.2. Écho-doppler de l’aorte,


des branches digestives
et de la veine porte
L’aorte abdominale
L’étude de l’aorte se fait par des coupes longitudinales et transversales. Les bords
de l’aorte sont parallèles.

Les mesures de l’aorte abdominale


Diamètre antéro-postérieur (DAP) de l’aorte abdominale sous-rénale < 25 mm
(moyenne à 20 mm chez l’homme, et 15 mm chez la femme).
Ectasie de l’aorte si DAP entre 25 et 30 mm.
Anévrisme de l’aorte si DAP > 30 mm (figure 12.1).
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218 Toute l’échographie en accéléré

Figure 12.1. Anévrisme de l’aorte abdominale mesuré à 35 mm de diamètre


antéro-postérieur.
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Échographie vasculaire : les bases 219

■ Aorte abdominale :
• DAP normal < 25 mm,
• 16 à 25 mm jusqu’à la bifurcation,
• lumière anéchogène/hypoéchogène,
• DP : flux triphasique,
• reflux proto-systolique.
■ Tronc cœliaque (TC) :
• diamètre normal < 10 mm (6-10 mm),
• 3 branches :
– artère hépatique commune,
– artère splénique (4-8 mm),
– artère gastrique gauche.
■ DP : tracé monophasique
• pic systolique : 100-200 cm.s,
• IR = 0,56-0,80.
Artère splénique
■ Vitesse : 70-110 cm.s.
■ IR + bas.

Artère hépatique commune


■ Vitesse : 70-120 cm.s.
■ IR = 0,6-0,7.
■ Son flux est en direction du foie (hépatopète).

AMS (artère mésentérique supérieure)


■ Diamètre normal = 6-9 mm.
■ Presque parallèle à l’aorte.
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220 Toute l’échographie en accéléré

■ À jeun :
• flux triphasique,
• pic systolique 125-180 cm.s,
• IR = 0,75-0,90,
• quelques accélérations et turbulences à l’origine.
Effet d’un repas standard :

AMI (artère mésentérique inférieure)


■ Diamètre normal = 3 mm.
■ À jeun :
• flux triphasique,
• IR = 0,8-0,9,
• Pic systolique < 120 cm.s.
Aspects pathologiques des gros vaisseaux
■ Ectasie de l’aorte : diamètre entre 25-30 mm.
■ Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) = diamètre > 30 mm, dans 95 %
en situation sous rénale.
■ Sténose :
• augmentation du pic systolique (augmentation de la VS max),
• turbulences,
• baisse de l’IR.
■ Occlusion :
• absence de signal couleur,
• inversion du sens du flux dans dérivation collatérale.
■ Angor mésentérique = ischémie mésentérique chronique :
• signes cliniques : symptômes post-prandiaux (< 1 h),
• le plus souvent sténose de 2 des 3 artères incluant l’AMS,
• augmentation de la vitesse systolique max :
– TC > 240 cm.s,
– AMS > 300 cm.s,
– AMI > 250 cm.s.
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Échographie vasculaire : les bases 221

À retenir
En cas d’ischémie mésentérique aiguë, l’angio-TDM est l’examen indispen-
sable.

Veine porte (= VP = TP ou tronc porte)


Il faut l’étudier avec une coupe oblique suivant son grand axe.
Une coupe transversale permet d’obtenir l’image en « tête de Mickey » avec le
tronc porte en arrière, la VBP en avant à gauche, l’artère hépatique en avant à
droite.
Son signal doppler normal est monophasique.
■ Anormal → signal bi ou triphasique.
■ Augmentation du flux = hyperdébit portal :
• l’augmentation du flux portal se voit dans la cirrhose débutante,
• vitesse moyenne > 20 cm.s-1 (tableau 12.2),
• aliasing couleur.
■ Baisse du flux : HT Portale :
• baisse de la vitesse moyenne en fonction de la sévérité de la cirrhose :
– child A : 13,5 cm.s-1,
– child B : 12 cm.s-1,
– child C : 9 cm.s-1,
• artérialisation du foie,
• signes indirects associés :
– diamètre de la VP augmenté (de 10-13 mm à 15 mm) = dilatation de la
VP,
– SMG (rate de taille normale < 12 cm),
– circulation collatérale, dérivation porto-systémique).
■ Arrêt du flux portal :
• stade avancé de cirrhose,
• absence de couleur au DC,
• diagnostic différentiel : thrombose portale.
■ Inversion du flux : stade ultime dans la cirrhose.
■ Thrombose de la VP :
• absence de couleur au DC,
• VP élargie si la thrombose est récente,
• matériel dans la lumière.
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222 Toute l’échographie en accéléré

Tableau 12.2. Vitesse maximale (V max) et IR par artère ou veine.

Aorte V max 60-80 cm.s


> 100 cm.s (sujet jeune)

Tronc cœliaque Vs max 100-240 cm.s


Vd max 30-60 cm.s
IR = 0,66-0,82

Artère mésentérique Vs max = 120-275 cm.s


supérieure Vd max > 10 cm.s
(AMS) IR = 0,75-0,90

Artère mésentérique Vs max = 100-150 cm.s


inférieure Vd max = 0-10 cm/s
(AMI) IR = 0,8-0,90

Artère hépatique Vs max = 50 cm.s-1


VD max = 15 cm.s-1
IR = 0,65

V. Porte diamètre =10-12 mm


V moyenne : 12-15 cm.s-1
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Échographie vasculaire : les bases 223

12.3. Écho-doppler des artères


rénales (ED des AR)
L’examen est souvent difficile. Penser à réaliser l’examen à jeun, de préférence.
L’examen échographique complet étudie :
■ l’aorte abdominale ;
■ les artères rénales à 3 endroits.

Région ostiale = partie hilaire

Région tronculaire = partie segmentaire

Région parenchymateuse
(Réglages : baisse des vitesses, augmentation du gain couleur.)

Réglage du DP :
■ PRF à augmenter : pour les artères rénales hilaires (ostiales) ;
■ PRF à baisser : pour les artères rénales interlobaires.

Sténose des artères rénales (SAR)


L’étude des artères intra-rénales (ou inter-lobaires) permet le diagnostic indirect
des sténoses des artères rénales (SAR) > 75 %.

À retenir
Les spectres intra-rénaux normaux n’éliminent pas une sténose entre
50-70 %.
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224 Toute l’échographie en accéléré

L’étude des artères rénales permet un diagnostic direct de sténose des artères
rénales > 50 %.
Sténose des artères rénales (SAR) = signes directs + amortissement sévère
avec démodulation des spectres intrarénaux.
Ce sont 2 critères indiscutables de SAR.

Résultats pathologiques
■ Échographie mode B :
• rein de petite taille < 8-8,5 cm,
• asymétrie de la taille des 2 reins : différence > 1,5 cm,
• état du parenchyme (à l’état normal, le cortex est isoéchogène et la médul-
laire hypoéchogène).
■ DP à réaliser sur 3 régions :
• hilaires (ostiales) : artères hilaires,
• segmentaires (tronculaires) : artères segmentaires,
• interlobaires (parenchymateuses) : artères interlobaires.

Signes indirects
Turbulences et dispersion spectrale (comblement de la fenêtre sombre sys-
tolique).
Puis augmentation de la Vs max puis augmentation de la Vd max au sein de la
sténose et immédiatement en aval de la sténose.

■ Sténose proximale : augmentation de la VMS > 150 cm.s-1 (son aigu, sifflant).


■ Sténose distale : augmentation de la VMS > 110 cm.s-1.
■ VTD > 150 cm.s-1 = sténose > 80 %.
■ Rapport réno-aortique (RRA) = VMS sténose AR/VMS aorte .
• RRA > 3,5 → SAR,
• RRA < 3,5 → normal.
■ Rapport réno-rénal (RRR) = VMS dans SAR/VMS AR distale :
• RRR > 3,3 → SAR.
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Échographie vasculaire : les bases 225

Signes indirects
IR diminué en aval < 0,45-0,5 au niveau des artères arquées (artères distales,
parenchymateuses).
Rappel : IR normal entre 0,5-0,75.

À retenir
Augmentation de l’IR en cas de diabète, néphro-angiosclérose, glomérulopa-
thie.

■ Diminution de la taille d’un rein (réduction de 1 cm en 1 an).


■ Asymétrie de taille des reins > 1,5 cm.
■ TMS (temps de montée systolique) > 80 ms, flux amorti et démodulé :
tardus parvus (tableau 12.3).
■ Disparition de l’encoche présystolique.
■ Asymétrie des IR (rein droit et gauche) > 0,10 (10 %).

Tableau 12.3. Signes doppler en fonction du degré de sténose rénale.


diamètre de sténose Sténose Post-sténose Intra-rénal
Sténose < 50 % Augmentation VMS Normal Normal
< 150 cm.s
Sténose 50-75 % Augmentation VMS Turbulences Normal
Sténose significative > 150 cm.s
Sténose > 75 % Augmentation VMS Turbulences Tardus Parvus
Sténose serrée > 150 cm.s
Sténose pré-occlusive Absence de signal Amortissement Tardus Parvus
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226 Toute l’échographie en accéléré

12.4. Écho-doppler
des troncs supra-aortiques
Cet examen est réalisé pour de multiples indications : bilan d’accident ischémique
transitoire ou constitué, bilan vasculaire d’une artériopathie oblitérante des mem-
bres inférieurs, souffle carotidien…

Rappels anatomiques sur les vaisseaux du cou

■ Bifurcation de la carotide au niveau de C3-C4.


■ Artère vertébrale : 4 segments :
• V1, V2, V3 : extra-crânien,
• V4 : intracrânien.
Rappel du polygone de Willis
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Échographie vasculaire : les bases 227

Sténose de carotide : 2 méthodes pour la mesurer :


■ ECST = C-B/C x100 ;
■ NASCET = A-B /A x100.

Analyse du spectre d’une sténose de l’artère


carotide interne (ACI) au doppler pulsé
(tableau 12.4)

Tableau 12.4. Signes doppler en fonction du degré de sténose carotidienne.


Méthode Nascet D. pulsé DC + D. puissance
ACI normale VMS < 125 cm.s Absence de plaque, absence
d’épaississement intimal
Sténose ACI < 50 % < 125 cm.s Plaque ou épaississement
intimal
Sténose ACI 50-69 % 125 < VMS < 230 cm.s Plaque
Sténose ACI > 70 % VMS > 230 cm.s Plaque + rétrécissement
intimal

Plaque : différents aspects sont possibles à l’échographie en mode B :


■ la plaque peut être anéchogène (liquide + sang) ou hypoéchogène → risque
embolique important ;
■ hyper et isoéchogène (fibreuse, calcaire) → risque embolique modéré.

En pratique
Examen de l’ACC (Artère carotide commune)
En coupe transversale puis coupe longitudinale.
Échographie (2D ou mode B), puis DC, puis DP → réalisation d’un tracé → enre-
gistrer.

Puis examen de l’ACI et ACE


Suivre les 2 artères jusqu’à la base du crâne.
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228 Toute l’échographie en accéléré

À retenir
ACI, ACE et A. vertébrale doivent toujours être de la même couleur au DC
(sauf si hémo-détournement par obstruction sous-clavière).

Examen de l’artère vertébrale


Elle comporte 4 segments (V1,V2,V3 et V4) :
■ V1 en cervical bas ;
■ V2 en cervical ;
■ V3 en cervical haut ;
■ V4 en occipital (intracrânien).
Pour voir le segment V2 de l’artère vertébrale, on part de l’ACC, puis on incline
la sonde vers l’extérieur entre les apophyses vertébrales. On mesure la largeur de
l’artère vertébrale :

L’artère vertébrale gauche est souvent plus large que la droite.

Astuce
Réglages à connaître pour visualiser les artères vertébrales : diminution des
vitesses, augmentation du gain couleur, élargissement de la boîte couleur.

Examen de l’artère subclavière


Il faut positionner la sonde en regard du moignon de l’épaule.

Faire la différence entre l’ACE et l’ACI


L’ACI est le plus souvent plus externe (le contraire de son nom !).
Absence de branches collatérales sur l’ACI (l’ACE a des branches collatérales
bien visibles).

Astuce
L’ACI a un diamètre plus important que celui de l’ACE : en une seconde,
vous savez où est l’ACI en réalisant une coupe transversale.
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Échographie vasculaire : les bases 229

Taper sur l’artère temporale (branche de l’ACE) déclenche des turbulences sur
le tracé (DP) de l’ACE :

■ Bruit = le son des 2 artères est très caractéristique, les médecins vasculaires
avertis reconnaissent les artères ACE ou ACI « à l’oreille » :
• ACE : donne un son ressemblant à « shrou »,
• ACI : donne un son ressemblant à « chououi ».
■ Si l’ACC (artère carotide commune) garde l’axe principal :
• pour voir l’ACI, incliner la sonde vers le menton (regarder en externe),
• pour voir l’ACE, incliner la sonde vers l’épaule (regarder en interne).
ACE et ACI doivent avoir la même couleur au DC (flux dans le même sens).
La veine jugulaire doit avoir une couleur différente de l’ACI et de l’ACE.

12.5. Écho-doppler des artères


des membres inférieurs
Rappel sur l’artériopathie → 4 stades :
■ stade 1 : asymptomatique ;
■ stade 2 : claudication intermittente douloureuse des membres inférieurs :
• douleur musculaire à l’effort qui cède à l’arrêt en 1 à 3 minutes,
• si périmètre de marche < 200 m → stade 2 fort ;
■ stade 3 : douleurs permanentes, soulagées par position du pied en bas ;
■ stade 4 : gangrène.
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230 Toute l’échographie en accéléré

Rappel anatomique des artères


des membres inférieurs
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Échographie vasculaire : les bases 231

Mesure de l’IPS
= Pression systolique de la cheville (mmHg)/pression systolique humérale (mmHg).
■ IPS normal = 0,9-1,4.
■ IPS < 0,9 >>> AOMI.
■ 0,7 < IPS < 0,9 = AOMI bien compensée.
■ 0,4 < IPS < 0,75 = AOMI moyennement compensée.
■ IPS < 0,4 = AOMI sévère.
■ IPS > 1,4 = médiacalcose.

À retenir
La contention des membres inférieurs est contre-indiquée si l’IPS est < 0,6.

Déroulement de l’examen
Débuter l’examen avec la sonde basse fréquence.
Étude de l’aorte abdominale : on réalise une coupe transversale, puis une coupe
longitudinale.

Piège
Avec une sonde basse fréquence, les vitesses mesurées en intra-abdominal
sont fausses.

Étude de l’artère iliaque commune : à droite et à gauche.


Pour l’examen des vaisseaux iliaques : il faut se positionner contre l’épine iliaque en
coupe longitudinale et on trouve facilement les vaisseaux iliaques.

Débuter ensuite l’examen avec la sonde haute fréquence.


On poursuit l’examen avec l’étude de l’AFC (Artère fémorale commune) en
coupe transversale et longitudinale.
Il faut descendre jusqu’à la bifurcation de l’artère fémorale commune :
■ AFP (artère fémorale profonde) ;
■ AFS (artère fémorale superficielle).
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232 Toute l’échographie en accéléré

Pour chaque artère des membres inférieurs, on réalise une étude par :
■ échographie mode B ou 2D ;
■ DC ;
■ DP.
Ensuite, il faut suivre l’AFS jusqu’à la face interne de la cuisse (juste avant le genou).

Puis il faut réaliser l’examen de l’artère poplité (coupe transversale et longitudi-


nale) en haut, au milieu et en bas du genou.

Il faut suivre les 3 portions de l’artère poplitée :


■ susarticulaire ;
■ intra-articulaire ;
■ sous-articulaire ;
À la partie inférieure de l’artère poplité, on étudie l’artère tibiale antérieure qui
donne le tronc tibio-péronier, lui-même se divisant en :
■ artère tibiale postérieure ;
■ artère fibulaire.
L’artère tibiale antérieure est visualisée en regard de la crête tibiale (localisation
très superficielle) : il ne faut pas trop appuyer, sinon on la fait disparaître sous la
pression de la sonde.
L’artère tibiale postérieure n’est pas toujours facile à voir : on la trouve au milieu
de l’écran. On peut démarrer au niveau de la malléole interne et remonter dans
la jambe.
Si l’artère tibiale antérieure et l’artère tibiale postérieure sont sans anomalie : on
peut alors ne pas regarder systématiquement l’artère fibulaire.
On regarde l’artère fibulaire :
■ si l’artère tibiale antérieure est pathologique ;
■ ou si l’artère tibiale postérieure est pathologique.
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Échographie vasculaire : les bases 233

12.6. Conseils divers


sur l’écho-doppler vasculaire
L’athérome :
■ l’athérome est une plaque localisée ;
■ la médiacalcose est un épaississement pariétal ;
■ l’artériopathie mixte est l’association de l’athérome et de la médiacalcose.
Quelques notions de DC :
■ couleur « bleu » : flux qui fuit la sonde ;
■ couleur « rouge » : flux qui vient vers la sonde.
Réglage de la PRF : le « rouge » doit toujours être en haut.
GVS : elle se situe toujours en face du condyle interne (100 % des cas). Vous la
trouverez systématiquement à cet endroit.
Flux amorti/flux démodulé :

Après 1 sténose dans une artère → flux amorti.


Après 1 sténose artérielle serrée → flux démodulé.
Thrombose artérielle :

■ On peut voir un flux de butée.


■ Baisse de la vitesse.
■ Disparition de la diastole pour une ACI.
■ Bruit caractéristique : « POC ».
■ Regarder le flux de l’artère ophtalmique : flux inversé.
En cas de revascularisation :
Il existe un flux de faible résistance même au niveau du membre inférieur car il se
produit une vasodilatation réactionnelle. On retrouve la même chose si inflam-
mation, infection…
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234 Toute l’échographie en accéléré

Exemple de compte-rendu (CR) :


■ Échographie abdomino-pelvienne et urinaire (encadré 7.1).
■ Échographie abdomino-pelvienne, urinaire et prostatique (endorectale) (enca-
dré 7.2).
■ Échographie abdomino-pelvienne (encadré 8.1).
■ Échographie thyroïdienne (encadré 9.1).
■ Échographie des glandes salivaires (encadré 9.2).
■ Échographie testiculaire (encadré 10.1).
■ Échographie pelvienne (encadré 10.2).
■ Échographie datation (ou pour IVG avant 5 SA) (encadré 10.3).
■ Échographie datation (ou pour IVG avant 5 SA) (encadré 10.4).
■ Échographie de l’épaule (encadré 11.1).
■ Échographie de l’épaule – rupture de la coiffe (encadré 11.2).
■ Écho-doppler veineux des membres inférieurs (encadré 12.1).
■ Écho-doppler artériel de l’aorte et des membres inférieurs (encadré 12.2).
■ Écho-doppler artériel des artères rénales (encadré 12.3).
■ Écho-doppler des troncs supra-aortiques (encadré 12.4).
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Références

Livres
Berthold B. Atlas de poche échographie : imagerie normale. Éditions Lavoisier ; 2013.
Boissier C, Le Hello C. Manuel de sémiologie vasculaire. PU-François-Rabelais ; 2015.
Bourcier JE, Redonnet JP. Repères et mesures en échographie pour l’urgentiste et le réanimateur.
Sauramps médical ; 2014.
Gibbs V, Cole D, Sassano A. Ultrasound: physics and technology. Churchill Livingstone/Elsevier; 2009.
Legmann P, Bonnin-Fayet P. Guide d’échographie. Elsevier Masson ; 2017.
Levaillant JM. Atlas pratique d’échographie gynécologique. Éditions Sauramps Médical ; 2017.
Puttemans T. Échographie scrotale et pénienne. Éditions Sauramps Médical ; 2015.
Quéhé P, Bressollette L. Manuel échographie doppler vasculaire. Éditions PU-François-Rabelais ; 2017.
Sans N, Lapègue F, Jacob D. Échographie musculosquelettique. Éditions Elsevier Masson ; 2014.

Documents disponibles sur Internet


https://cerf.radiologie.fr/sites/cerf.radiologie.fr/files/Enseignement/DES/Archives-Documents/1%20
RADIO%20ANATOMIE%20DES%20ORGANES%20GENITO%20EXTERNES%20MASCULINS.
pdf
http://lesjourneesdelathyroide.fr/files/119/Dr_Russ_3009_9H00.pdf
https://moodle.umontpellier.fr/course/view.php?id=5564
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2013/05/DIUE2016m1-voies-biliaires_
JP_Tasu.pdf
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2013/05/DIU201716m1Anatomie-
foie-CH-AUBE.pdf
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2013/05/Diue2015m1-Aube_Pan-
creas.pdf
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2013/05/Diue2015m1-Correas_
Adigestives-Mesentere.pdf
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2013/05/bilan-dune-masse-cervi-
cale20144.pdf
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2015/04/Acquisition/
diue2015m15-Gynecov2.pdf
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2016/03/DIUE2016m1-Echore-
nale-et-retroP-C-Delavaud.pdf
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2016/10/diue2016-TC-Bases-Phy-
siques-des-US.pdf
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2016/10/diue2016-tc-rso-Doppler-
DIU-2016_Grenier.pdf
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2016/03/DIUE2016m1-Echogra-
phie-de-la-rate_O-Lucidarme.pdf
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2016/03/DIUE2016m1-Echo-Ana-
tomie-du-tube-digestif_S-Aufort.pdf
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2016/03/DIUE2016m1-Echo-Ana-
tomie-du-tube-digestif_S-Aufort.pdf
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236 Références

https://ultrasonographie-vasculaire.edu.umontpellier.fr/files/2012/08/MD-Bases-Echographie-
DIUE-2014B1.pdf
https://ultrasonographie-vasculaire.edu.umontpellier.fr/files/2012/08/MD-Bases-Echographie-
DIUE-2014B2.pdf
https://ultrasonographie-vasculaire.edu.umontpellier.fr/files/2013/12/AM-voies-biliaires.pdf
http://www.radiologuesassocies.com/media/eutirads_2017cireol__055842700_1032_20092017.pdf
http://www.rhumatologie-bichat.com/POLY_PARIS_2016/3_BRASSEUR.pdf
http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2013/20130222-140219-813/src/htm_fullText/
fr/167_200_Appareil_.pdf
http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2013/20131120-104110-205/src/htm_fullText/fr/N_
PERROT_%20ECHOGRAPHIE%20ENDOVAGINALE.pdf
http://www.sfrnet.org/rc/org/sfrnet/htm/Article/2016/20160527-081529-283/src/htm_fullText/
fr/1_%20RUSS_G%20(1).pdf
http://www.sims-asso.org/uploads/pdfs/gelcontact/1/1.pdf
http://www.sims-asso.org/uploads/pdfs/gelcontact/8/1.pdf
http://www.sims-asso.org/uploads/pdfs/gelcontact/24/1.pdf
https://www.snfge.org/sites/default/files/SNFGE/Formation/Abrege-HGE/abrege-hge-cd_2015_
chap13_item274_ue8.pdf
https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/11/2010406-JFormEchoMod1-EchoAppareilUri-
naire-E_Maury.pdf
https://www.urofrance.org/congres-et-formations/formation-initiale/referentiel-du-college/lithiase-
urinaire.html

Les sites internet que je conseille pour l’échographie


www.echo-loco.fr
Ce site réalisé par le Dr Michel Chahbenderian est exceptionnel pour celui qui veut
apprendre l’échographie ostéo-articulaire. Il présente les pathologies ostéo-
articulaires sous forme de courtes vidéos avec des images échographiques
filmées et commentées, et une schématisation de l’image échographique.
https://ultrasonographie-vasculaire.edu.umontpellier.fr/
C’est le site réalisé par la faculté de Médecine de Montpellier-Nîmes sur l’écho-
graphie et la médecine vasculaire. Son contenu exhaustif présente les bases
et la physique des ultrasons, avec des cours sur tous les points de médecine
vasculaire.
www.sfrnet.org
C’est le portail en ligne de la Société française de radiologie. Si, par exemple, vous
cherchez à approfondir la prostate en échographie, tapez « prostate » sur ce
site et vous aurez des présentations sur le sujet. C’est dense mais complet.
www.cerf.radiologie.fr
C’est le site du collège des enseignants en radiologie de France. On peut y trouver
des présentations très intéressantes dans tous les domaines de l’échographie
et plus généralement de l’imagerie médicale.
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Index

anisotropie, 18
A ––du tendon du long biceps, 199
abcès, 68, 70, 107, 114, 128 anti-aromatase, 144
––parotidien, 117 AOMI, 231
––prostatique, 47 aorte, 66, 207
––rénal, 16, 36 aorte abdominale, 219, 231
––tubo-ovarien, 140 ––sous-rénale, 217
abdomen sans préparation, 23, 28 apéristaltisme, 68
abducteur aponévrosite plantaire superficielle, 183
––de l'hallux, 183 appendice épiploïque, 71
––du 5e orteil, 183 appendicite aiguë, 69, 70
Ac anti-RTSH, 104 apppendagite, 71
Ac anti-TPO, 105 artéfact, 18
accessoire (douleur à la palpation), 174 ––de dédoublement, 20
accident ischémique transitoire, 226 ––de propagation, 19
adducteurs, 192 ––de réflexion, 18
adénocarcinome de la vésicule ––de réfraction, 19
biliaire, 81 ––de répétition, 18
adénolymphite mésentérique, 71 ––de résolution, 19
adénome, 31 ––de réverbération, 18
––oncocytaire, 34 ––de scintillement, 40
––parathyroïdien, 107, 108 ––de volume partiel, 19
––pléomorphe, 119 ––en miroir, 19
––vésiculaire, 79, 80 ––en queue de comète, 18, 76, 77, 98
adénomyomatose, 77, 82 artère
adénomyose, 142 ––carotide, 207
adénopathie, 81, 92, 107, 110 ––carotide commune, 227
adénovirus, 69 ––fémorale commune, 231
ADK, 65, 120 ––fémorale profonde, 231
ADK vésiculaire, 77 ––fémorale superficielle, 231
aérobilie, 18 ––fibulaire, 232
alcool, 53 ––hépatique, 52
amincissement cortical, 41 ––hépatique commune, 219
amortissement sévère, 224 ––hilaire, 223
ampoule déférentielle, 32 ––iliaque commune, 231
anéchogène, 15 ––interlobaire, 223
anémie falciforme, 65 ––mésentérique inférieure, 220
anévrisme de l'aorte, 217 ––mésentérique supérieure, 219
––abdominale, 220 ––poplité, 232
angiocholite aigüe, 83 ––splénique, 219
angiome, 56 ––subclavière, 228
––hépatique, 15, 19, 58 ––temporale, 229
angiomyolipome, 34, 35 ––thyroïdienne inférieure, 96
angor mésentérique, 220 ––thyroïdienne moyenne, 96
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246 Index

tissu solide, 17 varicocèle, 124


torsion ––intratesticulaire, 125
––aiguë d'hydatide, 124 vascularisation non centrale, 110
––du cordon, 127, 130 VBEH, 72
––incomplète, 131 VBIH, 72
––testiculaire, 23 VCI, 66
toucher rectal, 45 végétations, 138
tour de spire, 130 veine, 211
TRAK, 104 ––cave inférieure, 207
traumatisme ––génitale, 125
––abdominal, 60 ––normale, 212
––du rein, 37 ––poplitée, 207
––du testicule, 129 ––porte, 52, 221
––musculaire, 192 ––splénique, 54, 66
––musculaire extrinsèque, 192 ––sus-hépatique, 52
––musculaire intrinsèque, 192 veru montanum, 46
tronc vésicule
––cœliaque, 219 ––biliaire, 17
––porte, 54, 207 ––porcelaine, 81
––spléno-mésaraïque, 66 ––séminale, 32
trophoblaste, 147 ––vitelline, 147
tubes séminifères, 124 vessie, 27, 31
tumeur ––de lutte, 42, 43
––carcinoïde primitive, 82 ––neurologique, 42
––de vessie, 42, 44 VHB, 53
––des glandes salivaires, 119 VHC, 53
––du rein, 35, 125 voie
––du testicule, 129, 132 ––biliaire principale, 66
––germinale, 132 ––de dérivation porto-systémique, 54
––non germinale, 132 ––endovaginale, 133
––testiculaire, 132 ––sus-pubienne, 133
turbulence, 21, 224 volume
––du testicule, 122
U ––ovarien, 146
ulcération transmurale, 69 ––thyroïde, 93
uretère, 29, 39 ––vésical, 31
––lombaire, 39
––pelvien, 30 W
––pelvien distal, 39 whirlpool sign, 130
––sacro-iliaque, 39
––sous-pyélique, 39 Y
urétérocèle, 42, 44 yersinia, 69
urètre, 123
Z
uroscanner, 23, 40
uro-TDM, 28 zones
––kystiques, 110
V ––liquidiennes, 110
vagin, 137
valvulopathie, 75
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
238 Index

––thyroïdienne supérieure, 96 calculs rénaux, 28


––tibiale antérieure, 232 caliper, 10
––tibiale postérieure, 232 canal
––ulnaire, 163 ––de Stenon, 112
––vertébrale, 228 ––de Wharton, 112
artérialisation du foie, 221 ––de Wirsung, 65
artériopathie ––déférent, 32
––oblitérante des membres inférieurs, 226 ––inguinal, 84
artériopathie mixte, 233 ––spermatique, 84
ascite, 54, 75 canaux biliaires, 72
aspect en mosaïque, 21 cancer, 33, 44
aspirine, 100 ––de l'endomètre, 143
asymétrie de la taille des 2 reins, 224 ––de la prostate, 45, 46
athérome, 233 ––de la vessie, 44
atrophie ––papillaire sclérosant
––de l'endomètre, 144 diffus, 101
––du testicule, 129 ––thyroïdien, 98, 101
atténuation, 16 ––vésiculaire, 101
AVK, 100 carcinome
––à cellules claires, 34, 36
B ––embryonnaire, 132
bandelette ––épidermoïde, 120
––médiane des tendons extenseurs, 162 ––hépato-cellulaire, 55, 56
––terminale de l'extenseur, 158 ––muco-épidermoïde, 119
Basedow, 97 ––papillaire médullaire, 103
bases physiques, 15 ––urothélial, 44
biceps, 165 caroli, 58
––distal, 166 cavernome, 75
––fémoral, 196 cavité pyélo-calicielle, 37
bilan d'infertilité, 145 CDS de Douglas, 135
bilharziose, 42, 43 cellules
bourse ––de Hurthle, 103
––pré-achilléenne, 173 ––de Leydig, 132
––rétro-achilléenne, 173 cholangite sclérosante, 53
––sous-acromio-deltoïdienne, 200 cholécystectomie, 66
boutonnologie, 9 cholécystite
bruit, 229 ––aiguë, 75
bulle de gaz, 76 ––alithiasique, 76
bursite ––chronique, 77, 82
––bicipito-radiale, 165 ––emphysémateuse, 76
––hypertrophique, 201 ––gangréneuse, 76
––intercapitale, 182 ––xantho-granulomateuse, 79
––intercapito-métatarsienne, 182 cholescystite aiguë lithiasique, 74
––liquidienne, 201 cholestérolose, 79
––rétro-olécranienne, 169 choriocarcinome, 132
––sous-acromio-deltoïdienne, 201 cirrhose, 52, 66
––biliaire, 53
C
classification
calcification, 17, 46 ––Bethesda, 103
calcul, 40, 43, 74 ––de Bosniak, 34
––impacté, 42 ––de King, 41
––vésiculaire, 77 ––des lésions musculaires, 193
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Index 239

––des lésions musculaires intrinsèques diamètre antéro-postérieur de la veine


de Brasseur, 193 thrombosée, 214
––EU-TIRADS, 94 diastasis des muscles droits, 89
claudication intermittente douloureuse différenciation cortico-médullaire, 37, 39
des membres inférieurs, 229 dilatation
cloison aponévrotique centrale du muscle ––de la VBP, 73
LA, 195 ––des CPC, 40, 41
clopidogrel, 100 ––du bassinet, 41
clostridium difficile, 69 ––du rete testis, 124
coiffe des rotateurs, 197 dispersion spectrale, 224
col de l'utérus, 137 dispositif intra-utérin, 19, 137
colique néphrétique, 40 dissection aortique, 75
collet, 84 diverticule, 43, 68
côlon, 68 ––de vessie, 44
compte des follicules, 145 diverticulite aiguë, 68
compte-rendu, 23 diverticulose colique, 68
––d'examen, 10 doigt à ressaut, 157
conduit doigt en boutonnière, 161
––pancréatique principal, 65 doppler
––parotidien, 112 ––couleur, 207
––submandibulaire, 112 ––pulsé, 21, 22, 207
cône d'ombre, 19 double couronne, 150
contention des membres double épanchement, 203
inférieurs, 231 douleurs biliaires, 74
corps de Gamna-Gandy, 62 douleurs de la plante du pied, 182
corps jaune, 136 drépanocytose, 65
cortex, 29 du tendon conjoint des épicondyliens
courbature, 193 latéraux, 167
court extenseur du pouce, 159 dyslipidémie, 53
court fléchisseur plantaire, 183 dysménorrhée, 138
critères forts, 110 dysmorphie
cylindrome, 120 ––foie droit, 54
cystadénolymphome, 119 ––foie gauche, 54
cystadénome, 58 ––hépatique, 54, 58, 66
cystite, 36, 42 dystrophie salivaire, 117
––récidivante, 43
cystoscopie, 42 E
cytoponction E.coli, 69
––thyroïdienne, 100 écho retardataire, 18
––thyroïdienne à l'aiguille fine, 95 écho-doppler
cytponction, 6 ––artériel de l'aorte et des membres
inférieurs, 208
D ––couleur, 21
dates des dernières règles, 147 ––de l'aorte, des branches digestives
défect pariétal, 85 et de la veine porte, 217
déficit salivaire, 117 ––des artères des membres inférieurs, 229
démodulation, 224 ––des artères rénales, 209, 223
désinsertion ––des troncs supra-aortiques, 210, 226
––musculaire avec hématome, 194 ––veineux, 207, 212
––myoaponévrotique du GNM, 174, 177 échogénicité, 15
diabète, 53, 172 ––du muscle sterno-cléido-mastoïdien, 93
dialyse, 172 échographe, 1, 6, 9
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
240 Index

échographie, 5 embryon, 147


––2D, 21 ––longueur crânio-caudale, 148
––abdominale, 14, 49 encoche présystolique, 225
––bidimensionnelle, 21 endomètre
––cardiaque, 14 ––atrophie kystique, 145
––cervicale, 91 ––cancer, 145
––compte-rendu, 122 endométriome, 139
––d’urgence, 6 endométriose
––de contraste, 6, 57 ––utérine, 142
––de datation, 133 entérovirus, 69
––de l'épaule, 197 entésopathie
––de la cuisse, 191 ––de la coiffe, 206
––de la paroi abdominale, 84 ––distale calcifiante du triceps
––de la prostate, 44 brachial, 173
––de la rate, 60 entésophite de traction, 183
––de la vésicule biliaire, 72 entorse
––des doigts, 157 ––bénigne, 180
––des glandes parathyroïdes, 91, 107 ––de moyenne gravité, 181
––des glandes salivaires, 111 ––grave, 181
––des ischio-jambiers, 196 ––latérale de cheville, 180
––des ménisques, 190 épanchement, 172
––des parties molles, 9, 153 ––du genou, 191
––des voies biliaires, 72 ––intra-abdominal, 71
––du coude, 164 ––intra-articulaire du coude, 172
––du genou, 184 épicondyliens médiaux, 169
––du mollet, 177 épicondylite, 171
––du muscle quadriceps, 195 épididyme, 14, 122
––du pancréas, 65 épididymite
––du pied, 178 ––aiguë, 127
––du tendon calcanéen, 173 ––chronique, 128
––du testicule, 23 épine calcanéenne, 183
––du tube digestif, 68 épitrochléite, 171
––ganglionnaire, 109 éventration, 89
––générale, 6 extenseur
––gynécologique, 6, 133 ––commun des doigts, 158
––hépatique, 49 ––radial du carpe, 160
––mode B, 21 ––ulnaire du carpe, 160
––musculaire, 192
––obstétricale, 147 F
––ostéo-articulaire, 153, 154 fibrome, 42
––pédiatrique, 6 ––utérin, 140, 141
––pelvienne, 121 fibromyome, 141
––rénale, 23, 28 fibrose, 54
––testiculaire, 121 Field of View, 10
––thyroïdienne, 91 fissure méniscale, 190
––urinaire, 27 fistule, 43, 69
––vasculaire, 207 fléchisseur
––vésico-rénale, 44 ––des doigts, 163
échostructure, 16 ––radial du carpe, 162, 169
ectasie de l'aorte, 217, 220 ––ulnaire du carpe, 162
élongation flux
––importante, 194 ––amorti, 233
––minime, 193 ––démodulé, 233
embolie pulmonaire, 217 focale, 10
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Index 241

foie, 49 ––périrénal, 37, 38


follicule, 135 ––sous-capsulaire, 37, 38, 60
––dominant, 135 hémochromatose, 53
fracture hémo-détournement, 228
––du rein, 38 hémopéritoine, 60
––testiculaire, 130 hémorragie intrakystique, 138
freeze, 10 hépatite virale, 75
hépatomégalie, 53
G hépatopathie chronique,
gain, 10 54, 58
––général, 10 hernie, 83
––TGC, 10 ––crurale, 84
ganglions ––de la ligne blanche, 87
––cervicaux, 109 ––de la ligne semi-lunaire, 89
––iléo-cæcaux, 70 ––de Spiegel, 89
––intraglandulaires, 112 ––du deltoïde, 203
––mésentériques, 71 ––épigastrique, 87
gangrène, 229 ––fémorale, 84
gastrocnémien médial, 177 ––hypogastrique, 87
gel, 10 ––incisionnelle, 89
giardiase, 69 ––inguinale, 84
glande ––inguinale directe, 85
––parotide, 112 ––inguinale indirecte, 86
––sous-maxillaire, 112 ––ombilicale, 87
––sublinguale, 112 hétérogène, 16
––submandibulaire, 112 homogène, 16, 61
globe, 31 hydatide, 124
––vésical, 42 ––pédiculée, 124
glomérulopathie, 225 ––sessile, 124
goitre, 91, 97, 103 hydrocèle, 124
––métastatique, 97 ––vaginale, 129
––multihétéronodulaire, 97 hydronéphrose, 41
––nodulaire, 97 hydrosalpinx chronique, 140
––non simple, 97 hygroma
––simple, 96 ––du coude, 189
gradient ––du genou, 189
––d'échogénicité hépato-rénal, 53 hyperéchogène, 15
––musculo-parenchymateux, 93 hyperkinésie, 68
granulations colloïdales, 100 hyperparathyroïdie, 107
grêle, 68 hyperplasie
grossesse ––nodulaire focale, 56
––extra-utérine, 146 ––primaire, 108
––gémellaire, 151 hypertension portale, 54
––non évolutive, 151 hyperthyroïdie, 104
GVS, 233 hypertrophie
––bénigne de la prostate, 31, 46
H
––de l'endomètre, 143
hamartome, 64 hypoalbuminénie, 75
hémangiome, 64 hypoéchogène, 15
hématocèle, 102, 129 hypoestrogénie, 144
hématome, 37, 58 hypoprotidémie, 75
––du mollet, 187 hypothyroïdie, 104
––enkysté, 187 hypotonie, 41
––intratesticulaire, 130 hypotrophie testiculaire, 122
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
242 Index

I ––méniscal interne, 190


IDM, 75 ––organique de l'ovaire, 139
iléocolite ––péribiliaire, 54
––infectieuse, 69 ––poplité, 188
––inflammatoire, 69 ––poplité atypique, 16
index ––simple typique du rein, 33
––d'aplatissement, 156 ––sous-endométrial, 142
––splénique, 62 ––synovial, 163
indications, 23 ––synovial de la face dorsale du poignet, 164
induction d'ovulation, 144 ––synovial du canal de Guyon, 163
infarctus splénique, 65 ––synovial typique, 163
infra-épineux, 200 ––thyroïdien, 102
insuffisance rénale chronique, 172
L
IPS, 231
IR, 225 lésions
ischémie ––focales de la rate, 63
––mésentérique aiguë, 221 ––focales hépatiques, 56
––mésentérique chronique, 220 ligament
––post-traumatique, 129 ––acromio-choracoïdien, 200
ischio-jambiers, 192 ––calcanéo-fibulaire, 179
isoéchogène, 15 ––collatéral médial de l'articulation
isthme, 91 métacarpo-phalangienne du pouce, 158
IVG, 147 ––collatéral médial du coude, 169
––rond, 84
J ––scapho-lunaire, 164
jersey finger, 161 ––talo-fibulaire antérieur, 179
jet urétéral, 40 ––talo-fibulaire postérieur, 179
jumper's knee, 190 ––talo-naviculaire supérieur,, 179
ligne endocavitaire, 146
K lipome typique, 153
kyste liquide complexe, 16
––arthro-synovial de Baker, 188 lithiase, 23, 40
––arthro-synovial de la gouttière ––biliaire, 72
du pouls, 163 ––de la parotide, 114
––biliaire, 19, 56, 58, 59 ––de la VBP, 66
––de l'épididyme, 127 ––de la vésicule, 19
––de Naboth, 137 ––rénale, 28, 40, 41
––de rétention, 46 ––salivaire, 113
––du cholédoque, 81 ––submandibulaire, 113
––du cordon, 126 ––vésiculaire, 17
––du tractus thyréoglosse, 109 lobe
––échogène, 39 ––latéral, 46
––endométriosique, 139 ––médian, 46
––épidermique, 154 ––thyroïdien, 91
––folliculaire, 138 lobectomie, 103
––fonctionnel de l'ovaire, 138 long abducteur du pouce, 159
––glandulaire simple, 137 lymphome, 82, 103, 118, 120
––hémorragique, 16, 141 ––splénique, 65
––hépatique, 38 ––thyroïdien, 103
––hydatique, 58, 116
––intratesticulaire, 126 M
––lutéal, 138 macro-kyste, 38
––masse kystique, 33 macronodule, 95
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Index 243

maladie de Basedow, 104 nodule, 46


maladie de Crohn, 69 ––adénomateux, 46, 48
mallet finger, 158 ––de régénération, 54
manœuvre ––spongiforme, 94, 99
––de chasse, 212 ––thyroïdien, 94
––de Valsalva, 84
masse O
––rénale, 33 obésité, 53
––sous-cutanée, 9 obstruction veineuse
médiacalcose, 231, 233 aiguë, 65
médullaire, 29 œuf clair, 151
mégacanaux, 116 œuf embryonné, 150
––salivaires, 117 ombre de bord, 19
ménométrorragie, 138 orchi-épididymite, 124
ménopause, 137 oreillons, 115
ménorragie, 138 orifice herniaire, 85
métaplasie osseuse, 144 ovaire, 135
métastase, 56, 82, 95
––hépatique, 59 P
méthode de calcul pour PA, 75
la datation, 148 pachyvaginalite, 129
métrorragie, 138 pancréas, 65
microcalcification, 94, 98, 100, pancréatite
110 ––aiguë, 66
microlithiase testiculaire, ––chronique, 66
131 parathormone, 107
migration paroi
––calcique, 201 ––de la vessie, 31, 42
––de calcification, 206 ––scrotale, 122
mucovicidose, 66 parotidite
muscle ––aiguë, 115
––droit, 20 ––aiguë virale, 115
––gracile, 195 ––bactérienne aiguë, 115
––masseter, 112 ––chronique, 115
myoaponévrosite, 184 ––chronique de l'adulte, 116
myome utérin, 141 ––chronique enfant, 115
myomètre, 136 ––tuberculeuse, 116
parotidomégalie, 118
N péricardite, 75
NACO, 100 péristaltisme, 68
nécrobiose aseptique, 141 petite vessie, 43
nécrose, 88 plaque, 227
néoplasie folliculaire, 103 plexus pampiniforme, 125
néphrite, 37 poids de la prostate, 30
néphro-angiosclérose, 225 poignet, 159
néphromégalie, 37, 38, 40 polygone de Willis, 226
nerf polykystose, 58
––médian, 156, 162, 165 ––rénale, 38
––radial, 167, 170 polype, 42
––ulnaire, 163, 169 ––de cholestérol, 79
névrome ––de l'endomètre, 144
––de Morton, 182 ––géant, 79
––du doigt, 158 prépuberté, 137
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
244 Index

préréglages, 10, 11 ––du subscapulaire, 205


preset, 11 ––du tendon d'Achille, 175
PRF, 233 ––non transfixiante du supra-épineux, 204
profondeur, 10 ––transfixiante de l'infra-épineux, 205
prostate, 27, 30 ––transfixiante du SE, 203
prostatite aiguë, 47
protrusion méniscale, 190 S
pseudo-sac, 146 sac gestationnel, 146
––gestationnel, 150 ––intra-utérin, 148
puberté précoce, 146 sac herniaire, 84
pyélonéphrite aiguë, 37, 75 salmonelle, 69
pyonéphrose, 37 salpingite, 146
pyosalpinx, 146 sarcoïdose, 118
pyramide de Lalouette, 96 sarcomes, 82
scanner rénal, 33
Q schwannome, 157
quadriceps, 192 scialites, 115
scialodochite, 117
R scintigraphie, 106
rapport score de Wells, 211
––réno-aortique, 224 secteurs ganglionnaires cervicaux, 92
––réno-rénal, 224 segmentation hépatique, 49
récidive de TVP, 215 semi-membraneux, 196
reflux dans une veine, 216 semi-tendineux, 196
rein, 27, 29 shigelle, 69
––atrophique, 39 sialadénose, 117
––de petite taille, 224 sialodochite, 116
renforcement postérieur, 16 sialo-IRM, 114
réseau veineux sialomégalie, 117
––du membre inférieur, 213 sialose, 117
––superficiel du membre supérieur, 217 ––du VIH, 118
réseau veineux du membre supérieur, 216 ––systémique, 118
réserve ovarienne, 145 sigmoïdite, 68
résidu post-mictionnel, 32 signal
résolution de l'image, 10 ––bleu, 21
rete testis, 124 ––rouge, 21
rétention signe
––aiguë d'urine, 42 ––de Brunet-Guedj, 174
––placentaire, 144 ––de Geyser, 205
rétinaculum, 156 ––de l'encoche, 156
Robinson, 148 ––de Murphy, 74, 76
rond pronateur, 169 ––de Prehn, 127
rotavirus, 69 ––de Thomson, 174
rugby finger, 161 sinus, 29
rupture ––de Rokitansky-Aschoff, 77
––ancienne de la coiffe, 205 sludge, 19, 76, 77
––complète de biceps, 166 SMG, 61, 221
––complète du tendon du long biceps, 202 ––homogène, 62
––de kyste poplité, 188 sonde
––de l'albuginée, 129 ––basse fréquence, 13
––de la coiffe, 198 ––club de golf, 14
––de poulie, 157 ––convexe, 13
RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE
Index 245

––endocavitaire, 14 ––de la coiffe, 206


––endorectale, 14 ––des tendons épitrochléens, 171
––endovaginale, 14 ––du long biceps, 201
––haute fréquence, 9, 14 ––du tendon patellaire, 190
––linéaire, 14 ––épicondylienne calcifiante à hydroxyapatite, 172
––phased array, 14 ––fissuraire des fibulaires, 182
––sectorielle, 14 ––fusiforme calcanéenne, 176
––superficielle, 14 ––hypertrophique, 206
––ultra-haute fréquence, 14 ––nodulaire calcanéenne, 176
––vésicale, 20 tendinose
spectre, 55 ––calcanéenne, 175
––intra-rénal, 223 ––distale du biceps, 165
spermatocèle, 127 tendon
splénome, 64 ––calcanéen, 173
splénomégalie, 54, 60, 61 ––d'Achille, 173
stase biliaire, 76 ––du long biceps, 198
stéatose hépatique, 53 ––du muscle long biceps, 18
sténose, 22 tennis leg, 177
––de carotide, 227 ténosynovite, 157
––de l'artère carotide interne, 227 ––de De Quervain, 159
––des artères rénales, 223 ––des ERC, 161
––pré-occlusive, 225 ––des fibulaires, 182
––serrée, 225 ––du long biceps, 202
––significative, 225 teres minor, 200
strumite, 104 testicule, 14, 122
submandibulite, 114, 116 thrombose
subscapulaire, 199 ––artérielle, 233
supra-épineux, 199, 203 ––de la veine rénale, 125
surface de section du nerf, 156 ––porte, 55
suspect, 110 ––veineuse «ancienne», 214
sympexion, 46 ––veineuse du membre supérieur, 217
syndrome ––veineuse profonde, 211
––d'hyperstimulation ovarienne, 145 ––veineuse récente, 214
––de Gougerot-Sjögren, 116 thrombus, 55, 214
––de Heerfordt, 118 ––cruorique, 55
––du canal carpien, 155 ––mobile, 214
––du croisement distal, 161 ––tumoral, 55
––du croisement proximal, 161 thyroglobuline, 106
synéchie, 144 thyroïd inferno, 104, 105
thyroïdectomie, 103
T thyroïdite, 93, 101
taille de la rate, 61 ––atrophique, 107
tamoxifène, 145 ––auto-immune d'Hashimoto, 105
tamponnade, 75 ––de l'adolescent, 107
tardus parvus, 225 ––du post-partum, 107
technique de l'ascenseur, 167 ––fibreuse de Riedel, 107
temps d'ascension systolique, 22 ––lymphocytaire chronique, 97, 107
temps de montée systolique, 225 ––subaiguë, 102
tendinite du FRC, 162 ––subaiguë de De Quervain, 104, 106
tendinopathie ––subaiguë lymphocytaire, 107
––calcifiante, 206 ––suppurée, 107
––d'Achille, 175 thyroïdopathie dysimmunitaire, 91

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