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Le doigt en maillet

Christian Dumontier, Sylvie Carmès, Laurent Matthieu*

Service de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique, Chirurgie de la


Main, Nice ( http://www.chirurgie-plastique-main-nice.fr/)
*: Hôpital D’instruction des Armées, Bégin

Questions ?
Pourquoi cela s’appelle ainsi ?
Comment améliorer
Comment cela survient il ?
l’observance du traitement ?

Quelle est la population atteinte Peut on enlever l’attelle ?

?
Comment les suivre ?

Est ce que c’est grave ?


Quelles sont les complications
Quelle est l’évolution de l’immobilisation ?

naturelle ?
Faut-il prendre l’IPP ?

Que doit on rechercher lors de Jusqu’à quand un traitement


l’examen clinique ?
conservateur ?

Faut-il faire une radiographie ?


Complications du TTT
Faut-il les opérer ?
chirurgical ?

Quelle immobilisation ?
Quand opérer un échec ?

Quelle durée Quelle technique ?

d’immobilisation ?
Questions diverses ...?
Historique
1880, Louis-Auguste Segond 1880, décrit un cas
de «mallet-fracture»

1887, Schoening, décrit le 1er cas de mallet- nger


avec rupture tendineuse isolée

Le terme de doigt en maillet est récent, peu


appropriée, car la lésion est initialement réductible

Aussi appelée baseball nger, drop nger, ...


fi
fi
fi
Dé nitions
On élimine les plaies, perte de substance,...pour
ne parler que des ruptures sous-cutanées
Deux types anatomiques:

Rupture tendineuse pure

Fracture-arrachement de
l’insertion de l’extenseur

Arrachement operculaire

Fracture articulaire +/-


subluxation palmaire
fi
Différencier
Les lésions récentes

Les lésions anciennes (évolution


naturelle ou malgré le traitement)

Enraidissement en essum de
l’IPD

Déformation 2aire en col-de-


cygne de l’IPP surtout si laxe +++
fl
Tendon extenseur

Se divise au dos de la première


phalange en trois bandelettes

Une bandelette centrale qui


s’insère à la base de P2
Tendon extenseur

Deux bandelettes latérales qui se séparent, passent au


bord dorso-latéral de l’IPP et se rejoignent au dos de
P2, 10 mm avant de s’insérer sur la base de P3
Anatomie complexe faisant aussi intervenir
les ligaments rétinaculaires et les expansions
des interosseux et lombricaux

Le mouvement des deux interphalangiennes est


lié

Il est impossible d’étendre activement l’IPD


quand l’IPP est en exion

La exion de l’IPD s’accompagne toujours


d’une exion IPP
fl
fl
fl
LE DOIGT EN MAILLET TRAUMATIQUE (MALLET-FINGER)
Roberto GIARETTI *, Christian DUMONTIER **
Hôpital Saint Antoine (SOS-Mains) et Institut de la Main, Paris

Données anatomo-chirurgicales
* : Résident de l’institut de la Main, Chirurgien Orthopédiste, Santiago, Chili
** : Professeur associé au collège de médecine des hôpitaux de Paris, Institut de la Main & Hôpital Saint Antoine, Paris

Introduction
Introduction
Les lésions traumatiques du
tendon extenseur au niveau de
la phalange distale des doigts
sont fréquentes, lors de la pra-
tique du sport, chez les tra-
vailleurs manuels, mais égale-
ment lors des activités quoti-
diennes courantes. En l’absence
de traitement, ces lésions évo-
lueront non seulement vers une
déformation permanente de
l’extrémité digitale, mais elles
peuvent également parfois
retentir sur l’ensemble de la

Epaisseur: 1,1 +/- 0,2 mm (0,8 /1,4)

fonction du doigt. Fréquentes,


apparemment de faible gravité,
les modalités du traitement par-
fois mal connus et la qualité des
résultats, souvent modestes,
justifient cette mise au point.

Largeur: 5,6 +/- 0,9 mm

Historique et
Historique et
De´finitions
De´finitions
Zone d’insertion: 1,2 mm +/- 0,4
Le mallet finger, en français
Figure 1 : Représentation schématique du rhomboïde de l’appareil extenseur tel
qu’il avait été envisagé par Winslow. Il est formé par les bandelettes latérales Figure 2 : L’appareil extenseur au niveau de la phalange médiale. Les deux interpha-
doigt en maillet, correspond à

mm (0,8 / 1,7 mm) sur la phalange


(b) du tendon extenseur (E). Les bandelettes latérales intrinsèques issues des langiennes sont fléchies. Les bandelettes latérales de l’extenseur (a) ont été séparées
une perte de la continuité de interosseux et des lombricaux (côté radial) (c) ont été marquées avec leurs ter- du ligament rétinaculaire oblique (c). La bandelette centrale de l’extenseur (g) s’insè-
l'appareil extenseur au dos de la minaisons (c’ et c’’) sur la bandelette centrale (a) et la bandelette latérale (b) re sur la base de la deuxième phalange. Les bandelettes latérales sont réunies au dos
de l’extenseur. Les ligaments rétinaculaires transverses (d) et le ligament trian- de la deuxième phalange par le ligament triangulaire (e). L’axe de flexion de l’inter-
dernière phalange d’origine gulaire (e) sont également dessinés. Les terminaisons de la bandelette centrale phalangienne (h) et le ligament cutané de Cleland (d) sont également représentés (D
traumatique. La déformation, (2) et des bandelettes latérales (1) sur les phalanges sont également dessinées ‘après Zancolli).
rapportée initialement avec un (repris d’après Zancolli).
arrachement osseux, a été décri-
te par Segond en 1880 [35, 49]. En structure du corps humain) phalange et ses fibres se mélan- minales des tendons intrin- dans les déformations en bou-
1887, Schoening décrit la (Figure 1). La réunion des gent avec celles du ligament sèques qui se mélangent elles- tonnière et rétractées dans les
déformation par rupture sous- deux bandelettes a lieu 10 mm rétinaculaire transverse. mêmes avec la bandelette cen- déformations en col-de-cygne.
cutanée de l'extenseur [in 49]. Le en amont de l’insertion distale trale de l’extenseur.
• Les fibres arciformes sont - Le ligament rétinaculaire latéral
nom de doigt en maillet, qui n’a du tendon sur la dernière pha-
de fines fibres qui passent au- Ces deux structures ont pour est la structure la plus importante
été donné que très récemment, lange. Le tendon mesure envi-
dessus de l’articulation, donc fonction de limiter le glisse- et comprend également deux
n'est pas très approprié puisque ron 1,1 +/- 0,2 mm (0,8 /1,4)
plus proximales que celles du ment palmaire des bandelettes parties (Figures 2 & 3) :
la déformation est très long- d’épaisseur au niveau de
l’interphalangienne distale [44]. ligament triangulaire, et se latérales lors de la flexion du • Le ligament rétinaculaire
temps réductible [35] . Cette
déformation a également été Il s’insère sur la phalange dis- mélangent avec les fibres ter- doigt. Elles sont distendues transverse, décrit par
nommée " Baseball finger " et tale sur une longueur de 1,2
rapportée à un accident de mm +/- 0,4 mm (0,8 / 1,7
sport. En fait, tous les sports mm) juste en amont (1,4 mm
+/- 0,6 mm) de la matrice
Données anatomo-chirurgicales

Tendon très adhérent à la capsule (faible rétraction


tendineuse)

Zone d’insertion du tendon : à 1,4 mm +/- 0,6 mm


de la matrice unguéale
Données anatomo-physiologiques

L’IPD est responsable de 5% de


l’enroulement global du doigt

Course du tendon 4 mm entre la


rectitude et la exion de 70° de l’IPD

Les 4 mm nécessaires pour la


exion IPD sont obtenus par le
glissement palmaire des bandelettes
latérales (Le test de Haines permet de le véri er)
fl
fl
fi
Données anatomo-physiologiques

4mm de course seulement ☛ allongement du


tendon ➜ perte de l’extension

1 mm = perte de 25°; 2 mm = 36°; 3 mm = 49°;


4 mm = 63°

La mise en exion de l’IPP avance le tendon distal


de 0,8 mm

Schweitzer TP, Rayan GM. The terminal tendon of the digital extensor mechanism: Part II, kinematic study.
J Hand Surg [Am] 2004; 29A: 903-8.].
fl
Physiopathologie
2 mécanismes:

Flexion brutale passive sur un doigt


en extension ➜ rupture tendineuse
☛ 40-60 ans (faire son lit +++)

Choc axial en rectitude ➜ fracture


☛ 23 ans (choc avec ballon)
Physiopathologie
Fragilité du tendon, faible vascularisation (oui mais
11-16 mm de l’insertion ? [Warren, 1988])

Traumatisme mineur pour 42% hommes, 66%


femmes

Mais 2 joueurs de Basket professionnels Français sur


452 ont eu un doigt en maillet lors de la saison
2003-2204

DIRK NOWITSKY,
SALAIRE ANNUEL 19,09 MILLIONS $ (2012)
PAS LES MOYENS DE SE PAYER UNE ATTELLE !

Epidémiologie
2 hommes (35-50 ans) / 1 femme (44% > 50 ans)

Main dominante (50-60%)

2% des urgences sportives

Entorses et luxations IPP > Mallet- nger >


Fractures et fractures-luxations IPP > Mallet-
thumb

Fréquence: sur 809 ruptures tendineuses des


extenseurs, 751 étaient des doigts en maillet
[Pechlander, 1990]
fi
MAJEUR: 33,4%
ANNULAIRE: 27,5%

INDEX: 8,3%

POUCE: 1,8%
AURICULAIRE: 28,8%
Epidémiologie
Epidémiologie
Rupture tendineuse: 32-76% des cas
2/3
Mallet-fracture: 6-30% des cas (m= 18%)
1/3
Fractures articulaires emportant la zone
d’insertion de l’extenseur : 30-40% des cas
Bilan initial - Clinique

Interrogatoire

Chute de la dernière phalange en exion


(Corrélation perte extension et étendue des lésions anatomiques)

Perte de l’extension active, réductible

Pas de douleur, pas d’ecchymose, parfois léger


oedème

Laxité IPP ? - à rechercher


fl
Diagnostic différentiel ,
Lésion de Kirner devenue douloureuse

Rupture EPL au poignet (pour le mallet-thumb)


Bilan initial
Imagerie:

Radiographies F + P,
centrées sur l’IPD

Fracture: taille, déplacement

Subluxation ou luxation
palmaire (obligatoire si > 50% de
la surface articulaire)

Après l’attelle si fracture


associée
Husain SN, Dietz JF, Kalainov DM, Lautenschlager EP. A biomechanical study of distal interphalangeal joint
subluxation after mallet fracture injury. J Hand Surg [Am] 2008; 33A: 26-30
Faut-il traiter les doigts en maillet ?

Oui car gêne

Esthétique (proportionnelle au essum)

Fonctionnelle (doigt qui accroche, diminution de


l’ouverture de la main)

Evolutive: col-de-cygne secondaire


fl
TENDON ROMPU +/- FRACTURE = CHIRURGIE ?
Faut-il opérer ?
Proposé par Mason (1930) et Pratt (1957)

Contre-indication dès 1959

Non, jamais [Wehbe, 1984]

Parfois: fractures articulaires faisant plus du tiers de


la surface articulaire, déplacées de plus de 3 mm et/
ou associées à une subluxation [Darder-Prats, 1998 ; Groebli, 1987;
Niechajev, 1985 ; Stern, 1988].

Le pouce ? : Pas d’arguments dans la littérature


TTT CONSERVATEUR D’UN MALLET THUMB
Pourquoi ne pas les opérer ?
Risque de raideur, d’infection, de douleurs

Le traitement chirurgical est responsable de


18% de complications !, ayant conduit à 4
arthrodèses, 1 amputation et une aggravation

Remodelage +++ des fractures

Après mallet- nger, pas (ou peu) d’arthrose IPD


même dans les lésions articulaire avec subluxation
(mais 48% à 5 ans pour Okafor, 1997)

Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004574.


fi
Si vraiment vous insister
pour les opérer !
Traitements per-cutanés

Brochage axial ? (la broche passe dans le foyer de


fracture, risque septique)
Traitements per-cutanés
Technique d’Ishiguro (utilise la
continuité périostée)

65 patients, 46% Exc, 32% bons, 20%


moyens, 2% mauvais (Pegoli)

22 patients, 18 exc, et 3 bons

(Darder-Prats)

24 pts, 38% exc, 54% bons, 8% moyens


(Hofmeister). 3 infections super cielles, 2

déplacements inférieurs à 2 mm.


fi
Traitements à ciel ouvert

Cerclage, suture appuyée, ancre, mini-plaque,...


FRAGMENT DE PLAQUE TITANE DEUX
TROUS (DIAMÈTRE 1,2)
DONT LES EXTRÉMITÉS SONT
RECOURBÉES COMME DES CROCHETS

DR HERVÉ LAMARRE

MOBILISATION
PRÉCOCE
Le traitement conservateur
par attelle
COCHRANE DATABASE SYST REV. 2004;(3):CD004574.
Le traitement conservateur ?

Durée ?: 5/6 semaines [Mikic, 1974 ; Niechajev, 1985 ; Richards, 2004 ; Stark,
1962 ; Wehbe, 1984] à 8 semaines [Büchler, 1986; Crawford, 1984 ; Hovgaard, 1988]

sans interruption

Période additionnelle de port nocturne de 2 [Crawford,


1984] à 4 semaines [Mikic, 1974 ; Niechajev, 1985 ; Richards, 2004 ; Stark, 1962]

La période initiale peut être prolongée en cas de


retard à la mise en route du traitement [Büchler, 1986] ou
de déformation persistance à l'ablation de l'attelle
[Mikic, 1974].
Nombreux modèles d’attelle ! y compris les
pires
L’attelle peut être:

Dorsale ou palmaire



Ouverte ou fermée
Quelle attelle ?
Quelle attelle ?

Pas d’éléments scienti ques pour préférer une


orthèse à une autre

Le problème n’est pas le modèle mais


l’observance et la tolérance !

Handoll HH, Vaghela MV. Interventions for treating mallet finger injuries.

Cochrane Database Syst Rev. 2004;[3]:CD004574.


fi
Complications cutanées fréquentes

9% (Wehbe)

40% (Stern) dont 55%


d’ulcérations dorsales
Quelle position ?

Hyperextension ?

Hyperextension passive IPD moyenne de 28°

Blanchiment de la peau dès 14° [Rayan, 1987] - risque


de nécrose [Stark, 1962; Rayan, 1987].

Rayan G.R, Millins P.T: Skin necrosis complicating mallet finger splinting and vascularity of the distal
interphalangeal joint overlying skin J.Hand.Surg, 1987,12A,548-552.
Quelle position ? (2)

Rectitude ?

Légère hyperextension ?

Risque de déplacement du
fragment osseux
Modi cation du traitement si fracture ?

Non, le même !

Le remodelé osseux est souvent surprenant mais


sans retentissement fonctionnel

Résultats identiques si fracture articulaire et si


subluxation (mais subluxation persistante et arthrose
débutante à 3,5 ans)
Kalainov DM, Hoepfner PE, Hartigan BJ, Carroll C, Genuario J. Nonsurgical treatment of closed mallet finger fractures. J
Hand Surg [Am] 2005; 30A: 580-6.
Wehbe LA, Schneider L.R: Mallet fractures. J Bone Joint Surg 1984 ; 66A : 658-69.
fi

Faut-il prendre l’IPP ?

NON, la exion de l’IPP fait


avancer l’extenseur et détend la
zone de cicatrisation

oui, peut être, 15 jours, chez les


gens très laxes, présentant
d’emblée un col-de-cygne ?
fl
Après l’attelle ?
Pas de rééducation

Réintégration du doigt avec suivi du doigt pendant


les exercices

Strapping ?

Taping ?
Quels résultats ?

Exc.82%. 9% troubles mineurs, 9% de troubles majeurs [Niechajev,


1985]. Pas de déficit d'extension 70% des cas, <l0° 12%, 10-20°

12% et > 20° dans 6.5% [Niechajev, 1985]. Déficit de flexion dans 11%
des cas, inférieur à 10° une fois sur deux [Niechajev, 1985]

Exc. 40%, 53.3% d'améliorés et 6.6% d'inchangés [Mikic, 1974]. 80%


ont une flexion complète. 40% extension complète, 40% perte
< 10° et 20% < 20° [Mikic, 1974].

Résultats dépendent du délai de prise


en charge

CRAWFORD GP. THE MOLDED


POLYETHENE SPLINT FOR
MALLET FINGER DEFORMITIES. J < 11 j 11-30j Mallet-Fx
HAND SURG 1984; 9A: 231-7

Excellent 66 % 73 % 73 %

Bon 20 % 13 % 9 %

Moyen 14 % 6 %

Nul 6 % 11 %

INFLUENCE DU DÉLAI POUR OKAFOR, PAS D’INFLUENCE DU DÉLAI POUR GARBERMAN OU FACCA
Donc quels résultats ?
50 à 80 % de bons résultats seulement

Manque de compliance des patients !

Abandon précoce des orthèses à cause de


la macération

Extension complète: 40-70% des patients

Gain de 10-15° d’extension entre le 4ème et le


6ème mois
Combien de temps avant de parler
d’échec ?

Amélioration spontanée de 10-15° dans les 6 mois


[Burke, 1988 ; Stark, 1962].

60% de bons résultats immédiats et 20% de


patients qui s'améliorent su samment [Burke, 1988].

Sur 30 patients ayant refusé la chirurgie après


échec du traitement orthopédique, 13 (43%) se
sont spontanément améliorés dans les six mois
suivants [Warren].

AU MOINS 6 MOIS !
ffi
Pour résumer: Mallet- nger vu avant
1 mois
Orthèse d’immobilisation IPD seulement

En rectitude (pas d’hyperextension)

Pendant 2 mois (+ délai de prise en charge) en


permanence ➤ soins !

Puis 1 à 2 mois la nuit

Pas de rééducation

Résultats obtenus en 6 mois


fi
Enfant

Habituellement un Salter III

Attention au Salter I ouvert

Dg ≠ la déformation de Kirner
Comment choisir entre les
traitements ?
Peut-on comparer chirurgie et
conservateur ?

Une étude randomisée [Auchincloss, 1982] (attelle de Stack


vs broche IPD) - pas de di érence

TTT acceptable 94,7% chir vs 86,36% conservateur

Patient très satisfait 89%, satisfait 11% (Chir) vs très satisfait 90.9%,
satisfait 5%, mécontent 5%

Etudes comparatives: Pas de di érence, avec ou


sans fracture [Clement, 1986 ; Niechajev, 1985; Wehbe, 1984].
ff
ff
84 conservateurs vs 45 chirurgicaux
1998]
[Stern,

84 attelles = 34 [40,4%] complications dont 55.8%


d'ulcérations dorsales, 5% de macération dorsale et 14.7%
de déformations de l'ongle à type de sillon dont 1 seul est
dé nitif [2.9%].

45 TTT chirurgicaux = 53% de complications dont 20%


d'infections, 18% de déformations permanentes de l'ongle,
18% d'incongruence articulaire, 13% de rupture de matériel,
4,4% d'amputations pour douleurs. 76% de ces
complications persistent à 3 ans de recul.
fi
Les résultats objectifs avec les critères de Stark sont de 57.8%
d’excellents, 36.8% d’améliorés et de 5.2% d’échecs pour la
chirurgie contre 50% d’excellents, 31.8% d’améliorés et 18.1%
d’échecs avec le traitement conservateur

Taux de complications cutanées anormalement élevé dans cette


étude, mais signalée par tous les auteurs [16% pour Robb], certaines
complications ayant conduit à l'amputation ! [Ducourtioux, 1969].
Complications de la chirurgie
(suite)

160 patients, 33% de complications (chirurgie) vs


9% (conservatif) [Wehbe, 1984]

59 maillets osseux opérés, 41% de complications


(14 nécroses partielles, 8 récidives, 4 infections, 4
dystrophies unguéales, 2 ostéites...) [King, 2001]

King HJ, Shin SJ, Kang ES. Complications of operative treatment for mallet fractures of the distal phalanx. J Hand Surg [Br]
2001; 26B: 28-31.
Wehbe LA, Schneider L.R: Mallet fractures. J Bone Joint Surg 1984 ; 66A : 658-69.

Lésions vues tardivement


ou échec du traitement
médical
Primum non nocere !
Hippocrate: Traité des Épidémies (I, 5) 410 av. J.-C. dé nit le but de la
médecine : « Avoir, dans les maladies, deux choses en vue : être utile ou du
moins ne pas nuire » (« ἀσκέειν, περὶ τὰ νουσήματα, δύο, ὠφελέειν, ἢ μὴ
βλάπτειν »).
fi
Lésions constituées
Souvent ne rien faire car bien tolérée

Si et seulement si la déformation est réductible

Raccourcissement du cal tendineux

Raccourcissement-suture

Technique de Brooks-Graner

Rééquilibration de la tension de l’extenseur

Ténotomie de Fowler
Ténodermodèse
Excision elliptique de la peau
et du cal tendineux «en
bloc», largeur 3 mm

Brochage temporaire ou
attelle

Résultats: 60° de exion, 10°


de dé cit d’extension [Iselin, 1977;
Levante, 2003; Kon, 1982]
fi
fl
Ténotomie de Fowler
Ténotomie de la bandelette
centrale puis immobilisation en
extension IPP, IPD libre 15-30
jours

Expérimentalement, une
correction de 36° est possible

Chao JD, Sarwahi V, Da Silva YS, Rosenwasser MP, Strauch RJ. . Central slip tenotomy for the treatment of
chronic mallet nger: an anatomic study. J Hand Surg Am. 2004 Mar;29(2):216-9.

fi
Ténotomie de Fowler
R = 9 ANS

Ténotomie de la bandelette centrale puis


immobilisation en extension IPP, IPD libre
15-30 jours

20 cas, 15 bons R, 4 dé cit extension IPP, 1


raideur complète [Grunberg, 1987] - 6 bons résultats /
8 [Chaise, 1990] - 3 excellents, 6 bons et 2 échecs
[Lucas, 1987].
fi
Spiral Oblique Retinacular Ligament

Décrit par thompson en 1978 pour le traitement du


col-de-cygne

Girot: 23 cas - 45% de correction du col-de-cygne


(95% à l’IPP, 72% à l’IPD) - 14% de boutonnière,
12% déformations axiales/latérales, 6% de
récidives
Conclusion : pas simple

(taux d’IPP pour une IPD < 2%)