XIIIIème Séminaire Atelier 12-13 janvier 2011

S.YAHI K.SAIDANI
 INTRODUCTION –GENERALITES
• Encéphalopathie hépatique (EH): Spectre d’anomalies
neuropsychiatriques potentiellement réversibles
faisant suite à une dysfonction hépatique (aigue,
chronique ou iatrogène post TIPS) après exclusion des
autres causes .

Tournant évolutif de la maladie hépatique

J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
 Intérêt de la question
Une des principales complication de la cirrhose:
- EH manifeste : 30-45%,
Risque annuel d’apparition de 20%.
- EH minime : 60 à 80% .
Physiopathologie complexe et incomplètement
connue; malgré des progrès considérables.
Altère la qualité de vie (patient, famille, société)
Pronostic péjoratif; survie estimée à 1 an 42%
à 3 ans 23%
Traitement non codifié;
Coût +++
J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547.
Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.
 Axes de la présentation

Définir au mieux l’encéphalopathie hépatique

Faire le point sur la physiopathologie

Aborder une approche diagnostique

Faire le point sur le traitement

 Classification – Nomenclature
Type Description Sous - Sous - division
catégories

A EH associée à l’IHC aigue

-Précipitée
B EH associée à des shunts Épisodique -Spontanée
porto systémiques sans -Récidivante
hépatopathie

-Minime
Persistante -Sévère
-Dépendante du
TRT

EH associée à la cirrhose
C avec ou sans shunts
portosystémiques Minime

Mullen KD. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(suppl1):11-6

J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
 PHYSIOPATHOGENIE

Accumulation de
Bactéries, infection substances neurotoxique
et inflammation Ammoniaque +++

Encéphalopathie
hépatique

Perturbation de la
neurotransmission Augmentation de la
perméabilité de la
BHE
Accumulation de substances neurotoxiques

Autres substances neurotoxiques :

• Benzodiazépines like +++
• Mercaptans
• Composés phénoliques
•AG à chaines courtes et moyennes
• Manganèse !
Zinc

Juan Cordoba et al. Hepatic Encephalopathy. Seminars in liver disease / Volume 28, Numder 1. 2008
 Perturbation de la neurotransmission

↗ Benzodiazépines endogène
Hyperammonièmie

↗ Neuro-inhibition :
↘ Neuro-excitation :
- Dopamine - GABA +++
- Aa aromatiques - Sérotonine
- Opioides

C.Francoz et al. Encéphalopathie hépatique: comment optimiser la prise en charge en réanimation. Réanimation (2007) 16,498-503
Bactéries, infection et inflammation

Bactéries
pathogènes

Agression
hépatocytaire

Translocation
bactérienne
Activation de cytokines
pro inflammatoires

SIRS
Modification de Altération des Modification de la
la diffusion systèmes de neuro circulation
d’ammoniac transmission sanguine cérébrale

Rajiv Jalan. Journal of Hepatology 2010 vol. 53/ 580-582

 Approche diagnostique

Devant des troubles de la vigilance chez un

cirrhotique

Devant un cirrhotique au statut mental

normal
Devant des troubles de la vigilance
chez un cirrhotique
 Signes cliniques + appréciation de la gravité
Critères de WEST HAVEN:+ utilisés
Stades Troubles de Troubles de la Signes Anomalies
conscience Personnalité neurologiques EEG
0 absents absents Examen normal, aucune
Anomalies des tests
psychométriques
possibles
I
S N
U T 1 Troubles minimes de Diminution de Asterixis minime Ondes triphasiques
E
B R la vigilance l’attention, légère (5 cycles /sec)
J O
E B confusion,distraction
S
C E
T R 2 léthargie Désorientation, Asterixis patent, Ondes triphasiques
I V
V A comportement dysarthrie + (5 cycles /sec)
T
T E inapproprié incohérence verbale
E U
R
3 Coma réactif Désorientation Rigidité musculaire, Ondes triphasiques
temporale et/ou hyperreflexie (5 cycles /sec)
spatiale,
comportement
bizarre
4 Coma aréactif coma décérébration Activité delta

J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
 Diagnostics différentiels

• contexte clinique( /méningée,

• Hémorragie Interrogatoire
HSD,
Causes • Examen physique ( neurologique +++)
intracérébral)
céphalée, signes de localisation, signes méningés…
• AVC - Épilepsie, confusion post critique
neurologiques • EEG
• Abcès, cérébrale
tumeurs - Méningite - Encéphalite
• TDM/IRM

• Glycémie
• Hypoxie, hypercapnie
Causes • Fonction rénale
• Hypoglycémie, acidocétose
• Ionogramme sanguin
métaboliques • IRA
• +/- - Hyponatrémie profonde
gazométrie

• Alcool (Ivresse aigue, Delirium tremens,

Causes Carence en vit B1)
- Interrogatoire
- Recherche de toxines (sang / urine) LSD,
toxiques • médicaments (morphiniques,
amphétamines psychotropes)

Quero Guillén JC, Herrerias Gutièrrez JM. Diagnostic methods in hepatic encephalopathy. Clin Chim Acta 2006;365(1-2):1-8.
 IRM cérébrale

❶ Hyper signal bilatéral et symétrique des noyaux

gris centraux sur les séquences pondérées en T1,
lié à des dépôts de manganèse secondaires aux
shunts porto systémiques.
❷ Atrophie cérébrale (lobes frontaux et cervelet)
❸ Œdème cérébral:
- IH chronique: œdème interstitielle de bas grade
- IH aigue: œdème intracellulaire qui peut être
grave et conduit a un engagement
Cordoba J. New assessement of EH. Journal of Hepatology 2010
Images en médecine clinique. Presse Med 2005;34:896
 Identification des facteurs déclenchants
- Examen clinique
Infections bactériennes - prélèvements bactériologiques (sang, ascite, urine)
- radiographie pulmonaire +/- scanner sans injection

Hémorragie digestive - Extériorisée

- occulte ( TR, SNG, FOGD)
Perturbations - Insuffisance rénale - alcalose métabolique
électrolytiques - hypokaliémie - DSH et/ou des effets diurétique
Médicaments psycho-actifs - interrogatoire ++
- test au Flumazénil
- Constipation interrogatoire
- Régime protéique excessif

Aggravation de la fonction - Hépatite fulminante

hépatique - hépatite alcoolique aigue
- chirurgie d’une thrombose portale aigue

Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.
 Hospitalisation ??

Stade ≤ 1 • Hospitalisation non nécessaire

Stade 2 • Service d’hépatologie

Stade ≥ 3 • Unité de soins intensifs

J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
Devant un cirrhotique au statut
mental normal
 Encéphalopathie hépatique minime
 Statut mental normal
 Absence d’anomalies EEG
 Manifestations infra-cliniques qu’il faut savoir déceler:
- Déficit de l’attention;
- Diminution de la vigilance et de la vitesse du traitement mental;
- Difficultés d’apprentissage, défaut de coordination visuo-motrice

 Tests neuropsychiatriques: déficit cognitif spécifique*

- Présence chez 53% des cirrhotique;
- Développement d’une EH symptomatique: 30%

*Romero-Gomez et al. Subclinical HE predicts the development of overt HE. Am J Gastroenterol 2001;96(9):2718-23
 Tests neuropsychométriques

• Score Psychométrique de l’EH (PSE syndrome test)

• Basés sur la détection du déficit d’attention et de la
vitesse du traitement de l’information
• sens= 96% spéc=100%

❶ Number connection test-A (NCT-A) 3

❷ Number connection test-B (NCT-B)
❸ Line tracing test errors and time
❹ Serial dotting test
❺ Digit symbol test (DST)
4
J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
 devant un cirrhotique au statut mental normal

Troubles cognitifs : accident de

voiture, machines dangereuse…

Test psycho métriques

EH minime

Mesures préventives* Traitement ???

Cordoba J. New assessement of EH. Journal of Hepatology 2010

STRATEGIE THERAPEUTIQUE
 Agir sur la cause
+ Facteurs
déclenchants

BUTS
Prévenir les Améliorer la
récidives qualité de vie
 MOYENS

Mesures générales de
Autres traitements réanimation

Traitement des facteurs

Diminution de la charge en précipitants
nitrogène de l’intestin

Prise en charge
nutritionnelle
 Traitement des facteurs précipitants
Facteur déclenchant traitement
Infection (ascite, urines, poumon) antibiothérapie
Hémorragie gastro-intestinale Hémostase endoscopique, médicament
vasoactif, antibiothérapie préventive
Prise de médicaments sédatifs Arrêt du médicament
Troubles métaboliques : Correction des troubles métaboliques :
- hyponatrémie( liée aux diurétiques) - arrêt des diurétiques
- hypoglycémie - soluté glucosé

- Déshydratation +/- insuffisance rénale Remplissage vasculaire, arrêt des

- Diurétique médicaments
- Surdosage en lactulose

C.Francoz et al. Encéphalopathie hépatique: comment optimiser la prise en charge en réanimation. Réanimation (2007) 16,498-503
 Prise en charge nutritionnelle
Régime protéique : 1-1,5g/kg/jour
Restriction protidique risque de
Prolongée dénutrition

Acides aminés :
Aa aromatiques
Aa branchés

Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) 858-863.

Prise en charge des complications chez les malades attents de cirrhose, HAS/ 2007.
 Prise en charge nutritionnelle(2)
L-Ornithine-L-Aspartate (LOLA) :
• fournit des substrats pour la transformation métabolique
de l’ammoniac en urée et en glutamine

↘ l’ammoniémie
• 20 g de LOLA pdt 5J vs placebo*
- Amélioration significative des test psychométriques
- Diminution de l’ammoniémie

Zinc : controversé
Recherche systématique du déficit + supplémentation
220 mg 2 fois / jour
*Bass NM. Review article: the current pharmacological therapies for hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(Suppl 1):23-31.
Diminution de la charge en nitrogène de l’intestin

❶ Evacuation du contenu digestif

❷ Disaccharides non absorbables

❸ Antibiotiques
❶ Evacuation du contenu digestif
Diminution du
temps de transit EH
Objectif :
• Diminuer le contenu luminal en ammoniac
• Réduire la quantité de bactéries coliques

Moyens :
• Laxatifs
• Lavements évacuateurs
• SNG (irrigation du TD) risque d’inhalation

Indication : troubles profonds de la conscience

Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.
❷ Disaccharides non absorbables
Longtemps considérés comme les traitements de référence de l’EH
Lactulose / Lactitol
 Mécanisme d’action : Réduire la production intestinale et
l’absorption de l’ammoniac
Effet laxatif lié à Mouvement de l’ammoniac à Interférence avec la
l’acidification du partir de la circulation captation de glutamine par
colon portale dans la colon la muqueuse intestinale

 Voie d’administration: - per os: stade ≤ 2

- lavements : stade ≥ 3
 Objectif: 3 selles /j
 Effets indésirables : - nausées, vomissements, diarrhée
- DSH sévère, hypernatrémie, iléus
 Efficacité ???
J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.
 ❸ antibiotiques

• Néomycine : - initialement utilisée

- 4-12 g/j
- oto / nephrotoxicité
- efficacité non prouvée

• Métronidazole toxicité neurologique

• Rifaximine +++
 Rifaximine
• Antibiotique appartenant au groupe de la rifampicine
• Peu absorbé par le TD (0,4%) et excrétée dans les selles
sous forme inchangée
• Posologie : 1200 mg / J per os
• Bonne tolérance, pas d’interaction médicamenteuse

P.S.Mantry et al. Rifaximine for the Treatment of Hepatic Encephalopathy. Transplantation Proceedind, 42, 4543-4547 (2010)
 Risque de CPC liées à l’HTP en fonction du
traitement par rifaximine ou placebo
Rifaximine Placebo
Hémorragie digestive 35% 60%
Infection du liquide d’ascite 5% 46%
Encéphalopathie 32% 47%
Syndrome hépato-rénal 5% 54%
Survie à 5 ans 61% 13,5%

Bass NM et al. NEJM 2010; 362[12]: 1071-81.

AASLD 2010.
 Prévention de la récidive
N = 299 Rifaximine Placebo P
n = 140 N = 159
Récidive 23% 47% 0,0001
Nombre d’hospitalisation 19 36 0,01

EASL 2009 / 2010.

 Comparaison des effets de la Rifaximine et du placebo sur la
simulation de conduite et les tests cognitifs des patients ayant
une encéphalopathie minime
( comparaison par rapport à l’évaluation initiale)

Rifaximine Placebo
(n = 21) (n= 21) P
Réduction des erreurs de 76% 33% 0,013
conduite
Réduction des excès de 81% 33% 0,005
vitesse
Réduction des erreurs de 62% 19% 0,012
direction
Réduction des collisions 43% 33% ns

AASLD 2010.
 Manipulation de la circulation splanchnique

Présence de larges shunts porto systémiques

Occlusion partielle du shunt

Radiologie interventionnelle ( endoprothèse vasculaire : Stent)

• Inconvénients :
- Radiologues interventionnels compétent et expérimenté
- Risque e réapparition de grosses varices oesophagiennes

Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.
 Transplantation hépatique

Indications :
• Hépatite fulminante
• Encéphalopathie récidivante et spontanée
• Encéphalopathie chronique

Résultats :
• Dans la majorité des cas : disparition complète et
définitive de l’EH
• Parfois en cas d’EH chronique : persistance de
troubles neurologiques
 EH après TIPS
• Cpc la plus fréquente de cette technique
• Généralement dans les premiers mois
• FDR : - Age ≥ 65 ans
- ATCD d’encéphalopathie hépatique
- Consommation active d’alcool
- Sexe féminin
Etudes N Apparition ou EH chronique
aggravation EH (%) (%)
SOMBERG 1995 77 23 5
SANYAL 1994 30 33 3
DAGENAIS 1994 45 25 18
COLDWELL 1995 96 29 7
ROSSLE 1994 10 16 7
OCHS 1995 50 44 16
JALAN 1995 68 13 -

Incidence de l’EH après pose d’un TIPS

Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.
 Patient with possible HE Other causes of
altered mental status

Yes : Confirm that it is HE No HE

Episodic EH Persistent EH Minimal HE

- Nutritional supprt
Treatment directed to the - Interventional radiology
precipiting factor - Specific HE therapy

- No establisced indication for treatment

- Nutritional management
- Consider changer in daily activities
- Specific HE therapy with lactulose or rifaximin
- Can consider metronidazole or zinc
Yadataka Yamada. Text book of Gastroenterlogy. Fifth edition 2009
J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
 CONCLUSION
L’encéphalopathie hépatique reste une cpc grave de la
dysfonction hépatique avec ou sans cirrhose avec un
retentissement sur la qualité de vie et la survie des
patients;
Elle revêt plusieurs aspects importants à connaitre
pour une approche thérapeutique et préventive
convenable ;
Physiopathogénie encore non totalement élucidée rendant
la prise en charge thérapeutique non consensuelle;
Effets thérapeutiques plus basés sur des constats cliniques
que sur des évidences médicales;
Intérêt de plus en plus démontré de la rifaximine.