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Matériel d’ostéosynthèse : vis et plaques


J.-M. Cognet, M. Altman, P. Simon

L’ostéosynthèse par plaque et vis est une technique connue et utilisée par les chirurgiens depuis des
dizaines d’années. Dans les années 1960, Muller et Allgöwer ont établi les règles de base de
l’ostéosynthèse par plaque et défini très précisément les modalités opératoires. L’apparition de nouveaux
implants verrouillés (Frigg et al., Wagner et al.) a totalement modifié la philosophie et l’application
pratique de l’ostéosynthèse par plaque.
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Mots clés : Ostéosynthèse ; Vis ; Plaques ; Fixateurs ; Foyer ouvert/foyer fermé ; Ostéosynthèse biologique

Plan « Matériaux utilisés pour l’ostéosynthèse » qui représente un


socle de connaissances incontournables pour appréhender ce
qu’est une ostéosynthèse.
¶ Introduction 1
¶ Rappel : notions de biomécanique 1
Rigidité 1 Rigidité
Élasticité 1 La rigidité est la capacité d’un implant à résister à une
Plasticité 1 contrainte sans subir de déformation importante. Cette capacité
¶ Moyens d’ostéosynthèse, vis et plaques 1 dépend du dessin de l’implant et du matériau utilisé. Ainsi, une
Ostéosynthèse par vis seule 1 plaque en acier est plus rigide qu’une plaque en titane.
Principe de l’ostéosynthèse par plaque 3
Jonction vis/plaque : quelles différences entre les systèmes Élasticité
existants ? 4
L’élasticité est la capacité d’un implant à subir une déforma-
¶ Modification des principes de l’ostéosynthèse par plaque
tion avant de reprendre sa forme initiale. La réversibilité de la
et mise en application 6
déformation n’est possible que dans une certaine mesure
Stabilité absolue/stabilité relative 6
au-delà de laquelle la déformation persiste. On parle alors de
Foyer ouvert/foyer fermé, quelle différence en termes
déformation plastique. L’élasticité d’un implant dépend de son
de consolidation ? 6
dessin et du matériau utilisé. Ainsi, les implants en titane ont
Remise en charge précoce : est-ce possible
une élasticité plus importante que les implants en acier.
dans une ostéosynthèse par plaque ? 6
Ostéosynthèse biologique : une nouvelle approche 8
Cas particulier des fractures survenant sur os porotique 9 Plasticité
¶ Conclusion 9 La plasticité est la capacité d’un implant à se déformer de
manière permanente sans se briser. C’est le cas par exemple des
plaques de reconstruction utilisées pour l’ostéosynthèse des
■ Introduction fractures du cotyle qui peuvent être déformées de façon impor-
tante pour reproduire les contours du cotyle.
Nous rappelons ici les principes de base de l’ostéosynthèse
par plaque et vis tels qu’ils avaient été établis [1-3] ainsi que les
modifications apportées par l’apparition de nouveaux ■ Moyens d’ostéosynthèse,
implants [4, 5].
Nous ne traitons pas dans ce chapitre, de matériels comme
vis et plaques
les lames-plaques ou les vis-plaques qui renvoient à des articles Nous allons maintenant détailler les différents types de vis et
spécifiques et qui sortent du contexte général de l’ostéo- de plaques disponibles ainsi que leur mode de fonctionnement.
synthèse.
Ostéosynthèse par vis seule
■ Rappel : notions Définition d’une vis en tant que moyen
de biomécanique de synthèse
Nous rappelons dans le paragraphe suivant quelques notions Une vis est en général utilisée comme moyen de traction
de base et nous invitons le lecteur à se reporter au chapitre assurant ainsi une compression entre deux fragments osseux.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1


44-015-A ¶ Matériel d’ostéosynthèse : vis et plaques

Figure 2. Vis corticale.

Figure 1. Le trajet de la vis est préparé à l’aide d’une mèche (A). Un


méchage d’un diamètre légèrement supérieur à celui de la vis dans la
partie proche de la tête de la vis permet d’obtenir une compression
maximale (B, C).
Figure 3. Vis spongieuse.

La mise en place d’une vis dans un os nécessite au préala-


ble d’avoir préparé son trajet par un forage réalisé au moteur.
La mèche utilisée pour le forage est d’un diamètre légèrement
inférieur au diamètre de la vis. Par exemple, l’utilisation d’une
vis corticale d’un diamètre de 3,5 mm nécessite un forage à
l’aide d’une mèche de 2,7 mm. Cette différence de diamètre Figure 4. Vis à double pas, type Herbert.
permet ainsi au filetage de la vis de pouvoir s’ancrer dans l’os.
Pour obtenir un effet de compression maximal, le diamètre compression interfragmentaire dans les zones épiphysométa-
de forage doit être légèrement supérieur au diamètre de la vis physaires. Pour cette raison une vis spongieuse est normalement
du côté de la tête de la vis (Fig. 1A) ; l’ancrage de la vis ne se une vis dont le filetage est limité à une partie de la vis. Mais le
faisant que dans la partie distale de la vis, l’effet de traction en filetage peut se situer aussi sur toute la longueur de la vis.
est renforcé. Le taraudage permet de créer un pas de vis dans
Vis canulées ou perforées
l’os (Fig. 1B, C). Sa nécessité reste toutefois controversée [6-8]. Il
doit être réalisé de préférence au moteur, sans notion de vitesse Les vis canulées ont la particularité d’être creuses afin de
préférentielle [7]. On doit toutefois prendre garde à utiliser des permettre le passage en leur centre d’une broche qui sert de
mèches aiguisées, une mèche émoussée produisant un échauf- guide. Cette broche permet également une plus grande préci-
fement de l’os et un risque de nécrose osseuse. sion dans le positionnement de la vis. De plus, la broche est
utilisée pour mesurer la longueur de la vis avec une jauge. Les
Certaines vis créent leur propre pas de vis dans l’os : ce sont
vis canulées ont pour la plupart un filetage type spongieux
des vis autotaraudeuses.
parce qu’elles sont indiquées pour les zones épiphy-
sométaphysaires.
Différents types de vis
Vis qui permettent un placement sous-articulaire
Le nom d’une vis est défini par le type de vis et par le
Pour le traitement des fractures ou la réalisation d’ostéoto-
diamètre extérieur du filetage principal. Le nom peut aussi être
mies dans les régions périarticulaires, spécialement dans la main
défini par la manière dont une vis est utilisée. Par exemple : une
ou le pied, existent différents types de vis qui permettent un
vis de traction peut être une vis corticale ou une vis spongieuse.
placement sous-articulaire. Ces vis sont aujourd’hui pour la
Toutes les vis sont disponibles dans différentes tailles et
plupart perforées.
longueurs.
Vis à double pas (type Herbert, Fig. 4). Ces vis comportent
Vis corticale (Fig. 2) un filetage dont le pas ainsi que le diamètre sont différents à
chaque extrémité. La partie centrale de la vis est dépourvue de
Le pas de vis des vis corticales est conçu pour obtenir une filetage. Le pas de vis conducteur est supérieur au pas du
bonne prise dans l’os cortical. La vis corticale est normalement deuxième filetage. L’insertion de la vis permet d’obtenir une
utilisée pour comprimer et fixer une plaque à l’os. Elle est en traction limitée et une compression maximale qui est définie
général filetée sur toute sa longueur, mais peut également être par la différence du pas entre les deux filetages.
filetée sur une partie de sa longueur. Ces vis ont comme avantage l’enfouissement total de leur
tête elle-même et sont utilisées pour l’ostéosynthèse en com-
Vis spongieuse (Fig. 3)
pression des os de petite taille (scaphoïde, tête radiale, métacar-
Les vis spongieuses ont un rapport diamètre extérieur/âme de piens) ou la réalisation d’ostéotomies (type Scarf). Il a toutefois
la vis (diamètre intérieur) supérieur à celui des vis corticales afin été montré que la compression exercée par ces vis n’excédait
d’avoir une meilleure tenue dans l’os spongieux. Ce type de vis pas 0,7 mm en tenant compte d’une force de compression
est surtout utilisé comme vis de traction pour obtenir une maximale de 8 Newton.

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Figure 5. Vis conique.

Figure 10. De gauche à droite : pas de vis cruciforme, pas de vis


hexagonal, pas de vis en étoile (stardrive).

L’avantage de ce type d’implant est la stabilité obtenue aussi


Figure 6. Vis à compression sans tête type twinfix (Stryker). bien dans les fractures complexes que dans l’os porotique. Une
rééducation postopératoire précoce est donc possible.
Filetage court, filetage long
Le filetage court permet d’obtenir un effet de compression sur
un fragment osseux de petite taille situé à l’opposé du point
d’entrée de la vis. Rappelons que pour obtenir un effet de
compression maximal, la partie filetée de la vis doit s’ancrer
dans le deuxième fragment uniquement. Pour avoir une com-
Figure 7. Vis à compression sans tête type ICOS (New Deal). pression optimale, il est conseillé d’utiliser le filetage le plus
long possible.
Empreinte
De nombreuses empreintes différentes existent. Nous ne
citons que les plus utilisées.
L’empreinte cruciforme (Fig. 10) : en forme de croix, très
Figure 8. Vis à compression sans tête (Synthes).
largement utilisée dans les années 1970, elle a été progressive-
ment remplacée en raison de la mauvaise accroche du tournevis
sur la vis.
L’empreinte hexagonale (Fig. 10) : actuellement la plus
souvent retrouvée sur les vis, cette empreinte permet une bonne
préhension de la vis par le tournevis. Elle a toutefois tendance
à s’arrondir si une contrainte exagérée du tournevis s’exerce sur
la vis, notamment sur les vis de petit diamètre ou avec l’usure
de l’instrument.
Empreinte en étoile (Fig. 10), encore appelée empreinte
Figure 9. Vis à tête verrouillée autotaraudeuse (Synthes). stardrive : développée dans l’industrie technique et reprise par
l’Association pour l’étude de l’ostéosynthèse (AO), cette
empreinte permet une excellente tenue de la vis sur le tournevis
Vis coniques (Fig. 5). Comme leur nom l’indique, ces vis ont et rend pratiquement impossible les effets de « patinage » du
une forme de cône. Le pas de vis change progressivement sur tournevis. (L’empreinte stardrive résiste mieux à l’usure que le
toute la longueur de la vis. Cela permet d’obtenir une compres- type hexagonal. En revanche, l’ablation du matériel peut être
sion intrafragmentaire et une traction limitée. Le fonctionne- plus ardue, car il est plus difficile de placer le tournevis dans
ment est donc similaire à la vis type Herbert. La vis est conique, l’empreinte.)
ce qui permet un taraudage progressif lors de l’insertion de la
vis. Principe de l’ostéosynthèse par plaque
Vis à compressions sans tête (Fig. 6-8). Ces types de vis sont
constitués de deux parties filetées. Mais les deux parties ont le Définition d’une plaque
même pas de vis. L’avantage de ces vis est que le chirurgien a Une plaque est un système extramédullaire qui permet,
une influence directe sur la compression et qu’il est possible de combiné avec des vis, de stabiliser une fracture jusqu’à la
faire une vraie technique de réduction. Il y a deux solutions consolidation de celle-ci. On distingue aujourd’hui principale-
pour obtenir de la compression : ment deux types de plaques.
• le filetage de la partie conductrice de la vis est fixe sur la tige
et le deuxième filetage peut se tourner librement sur la tige. Plaques classiques
Technique : la vis est enfoncée avec un tournevis jusqu’au Elles sont seulement utilisées avec des vis standards (non
positionnement final. Enfin avec un deuxième tournevis le verrouillables). La stabilité obtenue dépend surtout du type de
deuxième filetage est tourné jusqu’à ce que la compression montage choisi et de la friction obtenue entre plaque et os. Un
désirée soit achevée ; modelage précis de l’implant en cours d’intervention est
• durant l’insertion de la vis jusqu’à la compression désirée la important.
tête filetée de la vis est à l’intérieur d’une douille qui
empêche la pénétration de la tête. Cela permet à la vis de Fixateurs internes verrouillés
fonctionner comme vis de traction. La compression obtenue, La stabilité dépend surtout du type de montage choisi et des
la vis est définitivement noyée dans l’os avec un tournevis. propriétés mécaniques de l’implant. Les avantages de ce type de
montage sont :
Vis à tête verrouillée ou autres types de vis verrouillables
• la stabilité ne dépend pas de la qualité de l’os ;
(Fig. 9)
• la stabilité ne dépend pas de la friction obtenue entre la
Ce type de vis est uniquement utilisé avec une plaque. La tête plaque et l’os. Dans un fixateur interne verrouillé il n’y a
filetée permet de verrouiller la vis dans une plaque prévue à cet donc pas de compression entre la plaque et l’os ;
effet. Verrouillées, la vis et la plaque forment alors un implant • pas de compression du périoste, donc pas de perturbation du
unique et stable à angle fixe. La vis devant surtout résister à des flux sanguin ;
forces en flexion, le diamètre de l’âme de la vis est important • une technique peu invasive est plus facile comparée à une
par rapport au diamètre extérieur. plaque conventionnelle.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 3


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Figure 11. Tendeur de plaque : permet d’exercer une compression


du foyer de fracture.

Dans les plaques on distingue en outre les plaques droites


utilisées surtout dans les diaphyses et les plaques préformées ou
spéciales. Ces plaques sont adaptées souvent aux zones épiphy-
sométaphysaires. En particulier, les plaques préformées offrent
une stabilité angulaire, et ne nécessitent plus un modelage
précis peropératoire.

Ostéosynthèse classique
Système de fixation
Plaque à trou rond. La plaque à trou rond simple était la
première plaque disponible. Pour obtenir de la compression
interfragmentaire dans les fractures simples, cette plaque était
utilisée avec un tendeur de plaque, comme décrit sur la
Figure 11. Pour cette raison, ainsi que pour des raisons d’ordre
technique et les problèmes rencontrés lors de la mise en
application, ce système n’est plus utilisé en pratique courante. Figure 12. Principe de fonctionnement d’une plaque DCP (dynamic
Plaque à trou excentré. Dans les années 1960, à partir des compression plate) qui permet, à partir d’un orifice ovale et par le biais
travaux d’Allgöwer [3], le concept de la plaque à trou excentré d’une vis excentrée, d’obtenir une compression du foyer de fracture.
dit DCP (dynamic compression plate) a été introduit. L’avantage
de ce type de plaque est qu’on peut obtenir une compression
interfragmentaire avec un simple placement excentrique de la concernée (plateau tibial, pilon tibial, fémur distal, coude,
etc.). Leur épaisseur et leur visserie peuvent varier sur une
vis (Fig. 12). De plus, il est possible d’augmenter le débattement
même plaque.
de la vis par rapport à une plaque à trou rond. Ceci est parti-
Plaques de reconstruction. Elles sont constituées d’un alliage
culièrement intéressant dans les fractures obliques pour pouvoir
qui leur octroie une grande malléabilité, ce qui permet pendant
placer une vis orthogonalement par rapport au trait de fracture
l’intervention de les modeler. Ces plaques sont surtout utilisées
afin d’obtenir une plus grande stabilité.
dans les fractures du cotyle ou de l’anneau pelvien.
Mode d’utilisation des plaques
Ostéosynthèse moderne
Plaque en compression. La compression peut s’effectuer soit
à l’aide d’un système externe, soit à l’aide de plaques conçues à Plaque à vis bloquée
cet effet (plaques DCP de l’AO). Ces plaques comportent des Comme déjà mentionné, la tenue d’une vis dépend large-
orifices ovales qui permettent de positionner des vis excentrées, ment de la qualité de l’os. Dans les années 1980 au sein de l’AO
lesquelles vont, au cours de leur insertion, exercer une force des développements ont débuté avec l’idée de respecter mieux
perpendiculaire à leur axe et entraîner une compression du la biologie et d’améliorer la stabilité [9-11]. L’idée de départ était
foyer de fracture. de faire une jonction verrouillable entre la plaque et la vis. Mais
Plaque de neutralisation. Une plaque est utilisée en neutra- déjà en 1886, Hansmann de Hambourg avait publié deux cas
lisation quand le foyer de fracture est déjà comprimé (synthèse d’ostéosynthèse avec une plaque offrant une stabilité angulaire
par une vis en compression). La plaque sert alors à stabiliser le limitée [12] . Un autre pionnier est Reinhold de Paris qui a
montage et à éviter que des contraintes extérieures s’exercent breveté une plaque avec des vis verrouillées en 1931. Cette
sur le foyer de fracture. L’exemple type est la synthèse d’une plaque a d’ailleurs été produite industriellement et commercia-
fracture oblique de la fibula dans une fracture bimalléolaire. lisée. D’autres produits plus récents ont été utilisés dans la
Plaque de soutien. Plaque qui permet la reconstitution d’une reconstruction maxillofaciale et également pour le traitement
structure anatomique, par exemple une surface articulaire, en des fractures (plaque Zespol [13, 14], PC-Fix [15]. Pour les fractures
empêchant un effondrement secondaire. C’est le cas dans les diaphysaires simples il n’a pas été possible de démontrer un
fractures du plateau tibial où les vis proximales ont un rôle avantage comparé à des plaques conventionnelles). Dans les
d’étai sous la surface articulaire. années 1990, le développement de plaques verrouillables
adaptées pour l’utilisation dans les zones épiphysométaphysaires
Différents modèles de plaques a permis de démontrer la supériorité de ce type d’implant,
Plaques droites. Les plaques droites sont utilisées pour les os surtout dans l’os porotique et dans les fractures comminuti-
longs (humérus, radius, ulna, tibia, fémur) dans leur partie ves [16, 17].
diaphysaire. Elles sont surtout utilisées au membre supérieur,
l’enclouage ayant supplanté l’ostéosynthèse par plaque, sauf Jonction vis/plaque : quelles différences
pour les fractures périprothétiques, dans les fractures du
membre inférieur.
entre les systèmes existants ?
Plaques anatomiques. Elles sont utilisées essentiellement Il y a plusieurs façons d’obtenir une fixation plus ou moins
pour les fractures survenant en région métaphysoépiphysaire. stable entre plaque et vis. Nous allons faire une description des
Le dessin de ces plaques reproduit l’anatomie de la région principes les plus répandus.

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Figure 15. Système de plaque à vis bloquées produit par Litos.

Figure 16. Système de plaque à vis bloquées produit par Synthes.


Figure 13. Système de plaque à vis bloquées produit par Zimmer.

Figure 17. Système de plaque à vis bloquées produit par Smith


Nephew.

Figure 14. Système de plaque à vis bloquées produit par Stryker. 1.


Plaque ; 2. vis ; 3. anneau.
Systèmes basés sur la déformation plastique
La vis a une tête filetée, laquelle entraîne une déformation
Systèmes vis/douille plastique d’une lèvre située dans la plaque (Fig. 15). Dans ce
système, il est également possible de choisir l’angulation de la
Une vis est stabilisée dans un angle choisi par le chirurgien vis dans certaines limites. Techniquement ce système fonc-
en venant verrouiller une douille sur la tête de la vis (Fig. 13).
tionne bien avec du titane et des petites plaques.
Un tel système permet donc de choisir l’angulation de la vis
dans certaines limites. L’inconvénient de ce système réside dans
l’épaisseur de la plaque induite par la douille et la stabilité Systèmes directement verrouillables
angulaire réduite par rapport à des systèmes fixes. Ce type de Actuellement les systèmes les plus répandus et qui sont sur
système a aussi besoin d’un contact direct entre l’os et la le point de remplacer les plaques conventionnelles sont basés
plaque. sur une plaque comprenant des trous coniques filetés et des
têtes de vis coniques et filetées. Cette solution permet
Systèmes basés sur l’écartement de la vis d’obtenir une stabilité angulaire maximale et de produire
ou d’un anneau ou d’une douille également des plaques préformées anatomiquement avec une
Pour accroître la stabilité, un autre moyen consiste à écarter épaisseur relativement faible respectant les tissus mous. Les
un anneau ou une douille (Fig. 14). La friction entre la plaque systèmes comme par exemple LCP® de Synthes (Fig. 16) ou
et la vis augmente et une certaine stabilité angulaire est PeriLoc® de Smith Nephew (Fig. 17) permettent également le
obtenue. Ce type de système a les mêmes avantages ou limita- placement de vis standards dans les situations où soit une
tions que les systèmes simples vis/douille, sauf qu’un contact compression, soit une réduction parfaite sont nécessaires ou
direct entre plaque et os n’est pas nécessaire. désirées par le chirurgien.

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Figure 18. Exemple de stabilité absolue : une com-


pression interfragmentaire a été réalisée sur un frag-
ment intermédiaire à l’aide d’une vis bicorticale. Trois
vis bloquées ont été mises en place de part et d’autre
du foyer de fracture. On obtient ainsi une réduction
anatomique et une stabilité absolue : il n’existe pas de
mobilité du foyer de fracture, même lorsque celui-ci est
soumis à des contraintes. Une rééducation immédiate
peut être débutée. La consolidation se fera sur un
mode endosté, sans apparition d’un cal périosté.

■ Modification des principes Foyer ouvert/foyer fermé, quelle différence


de l’ostéosynthèse par plaque en termes de consolidation ?
L’ouverture du foyer de fracture entraîne de façon quasi
et mise en application [18]
automatique l’évacuation de l’hématome périfracturaire. Cette
ouverture est régulièrement associée à un dépériostage des
Stabilité absolue/stabilité relative fragments osseux, souvent nécessaire à un ajustement anatomi-
que de la réduction. Dans ces conditions, la consolidation ne
Deux principes s’opposent en termes d’ostéosynthèse : celui peut se faire par la périphérie (consolidation périostée), mais
de la stabilité totale, dite absolue et celui de l’instabilité dite uniquement par l’intérieur du foyer de fracture : c’est la
stabilité relative. consolidation endostée. Cette consolidation endostée présente
La stabilité absolue est définie par l’absence de mobilité du trois inconvénients :
foyer de fracture. Cette stabilité est obtenue par la mise en • la consolidation endostée, contrairement à la consolidation
compression du foyer de fracture par une vis de traction, périostée, n’entraîne pas la création d’un cal osseux visible
associée à une ostéosynthèse par plaque vissée. Dans ce cas de sur les radiographies et rend l’appréciation de la consolida-
tion beaucoup plus difficile à suivre et à évaluer ;
figure, la réduction doit être anatomique pour obtenir un
• la consolidation endostée nécessite une stabilité absolue du
contact parfait entre les fragments osseux. Cela nécessite un
foyer de fracture et donc une ostéosynthèse extrêmement
abord du foyer de fracture. La consolidation passe par une
rigide. En effet, ce mode de consolidation fait appel à l’os
formation osseuse angiogène et se fait sur un mode endosté. lamellaire qui ne supporte qu’une déformation de l’ordre de
Cette stabilité absolue ne peut être obtenue que dans des 2 %. Toute mobilité du foyer de fracture même réduite
fractures simples, sans comminution (Fig. 18). Le matériau entraîne un cisaillement des ponts osseux [19, 20] , ce qui
utilisé est préférentiellement l’acier en raison de sa rigidité. aboutit à une pseudarthrose ;
La stabilité relative est définie par la persistance d’une mobilité • la consolidation endostée est plus lente que la consolidation
des fragments osseux dans le foyer de fracture qui reste compa- périostée. Il s’ensuit des douleurs prolongées qui retardent la
tible avec l’obtention d’une consolidation. reprise des activités professionnelles ou de loisirs et peuvent
Dans ce cas de figure, l’obtention de la consolidation néces- pendant un temps faire craindre la survenue d’une pseu-
site le respect de l’hématome fracturaire, c’est-à-dire un abord darthrose (Fig. 20).
chirurgical à distance de celui-ci (chirurgie mini-invasive) et un
pontage du foyer de fracture. Le matériau le plus adapté à ce Remise en charge précoce : est-ce possible
type d’ostéosynthèse est le titane en raison de ses caractéristi-
ques élastiques. Du fait de la préservation de l’hématome
dans une ostéosynthèse par plaque ?
fracturaire et de l’abord mini-invasif, la consolidation se fait sur En théorie, une ostéosynthèse par plaque « classique », c’est-
un mode périosté. Les fractures à foyer comminutif sont traitées à-dire par plaque à vis non bloquée utilisée pour une fracture
au mieux par cette technique (Fig. 19). des membres inférieurs ne permet pas une remise en charge

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Figure 19. Exemple d’ostéosynthèse produisant une stabilité relative. Utilisation d’une plaque longue en titane. Abord mini-invasif : pas d’abord du foyer
de fracture pour préserver l’hématome. Les vis sont espacées pour obtenir une répartition harmonieuse des forces. Pas de vis dans la zone de comminution.

Figure 20. Pour réaliser l’ostéosynthèse de cette fracture spiroïde du tiers distal du tibia, un abord a été réalisé, avec une compression interfragmentaire.
Malgré la taille réduite de l’abord, celui-ci a provoqué la perte de l’hématome fracturaire. Sur le contrôle radiographique à 5 mois, il n’existe pas de cal osseux
périosté visible. La disparition progressive du trait de fracture montre qu’il existe une consolidation endostée. La traduction clinique est une persistance de
douleurs à la marche associée à une boiterie, 5 mois après la réalisation de l’ostéosynthèse.

précoce. La stabilité du montage est due aux forces de frictions charge, les contraintes sont transmises de la plaque aux vis sans
exercées entre la plaque et l’os. Si un patient ayant eu une qu’il y ait de mobilisation des vis ni de faillite de
ostéosynthèse du membre inférieur par plaque à vis non l’ostéosynthèse.
bloquée est remis en charge, des contraintes vont s’exercer entre Des règles strictes doivent toutefois être respectées pour
la plaque et les vis entraînant une mobilisation progressive des réaliser une remise en charge précoce (Fig. 21) :
vis et une faillite de l’ostéosynthèse. • trois vis bloquées doivent être mises en place de part et
Dans le cas d’une ostéosynthèse par plaque à vis bloquée, les d’autre du foyer de fracture. Sur la partie proximale du
vis sont solidaires de la plaque et l’ensemble plaque/vis se montage, la dernière vis peut être unicorticale afin d’éviter un
comporte alors comme un seul élément [18]. Lors de la mise en effet de stress à la jonction os/plaque ;

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44-015-A ¶ Matériel d’ostéosynthèse : vis et plaques

simple, les vis doivent se situer à distance du foyer de fracture


pour éviter la concentration des contraintes et la fracture de
la plaque ;
• une plaque longue en titane doit être utilisée préférentielle-
ment à une plaque courte en acier ; les propriétés d’élasticité
du titane permettent une déformation réversible lors de la mise
en charge ce qui favorise également la consolidation [19] ;
• il faut éviter, si possible, de mettre des vis bloquées dans
chaque orifice de la plaque, ce qui aboutirait à un montage
trop rigide avec risque de fracture de la plaque. Il faut au
contraire laisser un orifice libre entre chaque vis bloquée pour
une répartition plus harmonieuse des contraintes ;
• ne jamais utiliser de plaques de reconstruction ou de plaques
tiers de tube. Préférer une plaque gros fragment ou une
plaque hybride (mélangeant gros et petit fragment) à une
plaque petit fragment ;
• l’ostéosynthèse est réalisée au mieux à foyer fermé afin de
préserver l’hématome fracturaire.

Ostéosynthèse biologique : une nouvelle


approche
Qu’est-ce que l’ostéosynthèse biologique ? Le chirurgien ne
peut assurer la consolidation du foyer de fracture par son acte
opératoire. La consolidation osseuse est un mécanisme biologique
complexe qui doit être respecté. L’opérateur doit donc se concen-
trer sur des objectifs prioritaires et nécessaires à l’obtention de la
consolidation dans des conditions optimales. La restitution des
axes, de la longueur du membre fracturé et la prévention des
troubles de rotation représentent les objectifs prioritaires. Mais il
ne s’agit là que de considérations mécaniques qui doivent être
intégrées dans une approche plus globale. Comme nous l’avons
vu précédemment, l’hématome périfracturaire doit être conservé
Figure 21. Exemple d’ostéosynthèse utilisant comme matériel une pour obtenir, au mieux, une consolidation périostée.
plaque à vis bloquée avec une technique de pose mini-invasive : le choix L’ostéosynthèse est réalisée par voie percutanée afin d’éviter
s’est porté, pour le tibia, sur une plaque LCP® (Synthes) anatomique d’aborder le foyer de fracture et de perdre l’hématome périfrac-
longue associant des vis de 4,5 mm sur sa partie haute et des vis de turaire. Cette ostéosynthèse doit être utilisée selon le principe
3,5 mm sur sa partie basse. Le foyer de fracture a été ponté sans chercher de l’enclouage centromédullaire, c’est-à-dire sur une fracture au
à rapprocher les fragments osseux. Trois vis bloquées au moins ont été préalable réduite. Cette réduction doit être réalisée par manœu-
posées de part et d’autre du foyer de fracture. La plaque reste à distance vres externes, soit sur table orthopédique, soit par un système
de l’os, préservant ainsi la vascularisation périostée. Noter, sur le tibia, les de distraction externe provisoire (Fig. 22).
deux orifices proximaux et l’orifice sur le calcanéus correspondant aux La plaque est ensuite introduite à distance du foyer de
fiches du distracteur utilisées pour la réduction du foyer de fracture. Le fracture et glissée le long de l’os. Un contrôle radioscopique
patient a été remis en charge le lendemain de l’intervention chirurgicale
permet de vérifier le bon positionnement de la plaque. La mise
en autorisant le plein appui, limité par la douleur ressentie.
en place des vis (bloquées) est réalisée par des mouchetures
cutanées selon les règles précédemment établies.
• dans une fracture comminutive, les vis bloquées doivent se La préservation de l’hématome fracturaire permet d’obtenir
situer à proximité du foyer, alors que dans une fracture une consolidation périostée sur le mode d’un traitement

Figure 22. Le tibia a été mis en traction pour


obtenir l’alignement du foyer de fracture. Un
fixateur externe type Hoffmann II® a été utilisé
avec le montage suivant : deux fiches antéro-
postérieures dont le point d’entrée se situe dans
la crête tibiale et une fiche transcalcanéenne.
Ces fiches sont reliées par deux barres radio-
transparentes. Une traction sur table orthopé-
dique peut également être utilisée. Une incision
limitée est réalisée en regard de la malléole
interne par laquelle la plaque choisie est intro-
duite. La plaque est poussée à la main au
contact de la face interne du tibia. Un contrôle
radioscopique permet de vérifier le bon posi-
tionnement de la plaque. Le verrouillage de la
plaque s’effectue par des mouchetures cuta-
nées. Aspect de la jambe en fin d’intervention,
avec, en regard, la plaque ayant été utilisée
pour l’ostéosynthèse.

8 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


Matériel d’ostéosynthèse : vis et plaques ¶ 44-015-A

orthopédique. La remise en charge s’accompagne de micromou- [3] Allgöwer M, Ehrsam R, Ganz R. Clinical experience with a new com-
vements au niveau du foyer de fracture qui participent à la pression plate “DCP”. Acta Orthop Scand 1969;125:45-61 [suppl].
production du cal osseux périosté. [4] Frigg R, Appenzeller A, Christensen R. The development of the distal
Le geste chirurgical a été atraumatique tout en préservant les femur less invasive stabilisation system (LISS). Injury 2001;32:
structures biologiques nécessaires à l’obtention de la consolida- SC24-SC31.
tion : il s’agit d’une ostéosynthèse biologique. [5] Wagner M, Frenk A, Frigg R. New concepts for bone fracture treatment
and the locking compression plate. Surg Technol Int 2004;12:271-7.
Cas particulier des fractures survenant [6] Andrea CR, Stover SM, Galuppo LD, Taylor KT, Rakestraw PC.
sur os porotique Comparison of insertion time and pull out strength between self-
tapping and non self tapping AO 4.5 mm cortical bone screws in adult
Chez les patients souffrant d’ostéoporose, la qualité de l’os ne equine thirds metacarpal bone. Vet Surg 2002;31:189-94.
permet pas d’obtenir une ostéosynthèse stable avec des plaques à [7] Baumgart FW, Cordey J, Morikawa K, Perren SM, Rahn BA,
vis non bloquées. Les forces de friction sont réduites du fait de la Schavan R, et al. AO/ASIF self-tapping screws (STS). Injury 1993;
raréfaction osseuse et de la diminution de l’épaisseur des cortica- 24(suppl1):S1-S17.
les. Le déplacement quasi systématique des fractures survenant [8] Bickley MB, Hanel DP. Self tapping versus standard tapped titanium
sur terrain porotique avait conduit au fil du temps à une grande screws fixation in upper extremity. J Hand Surg [Am] 1998;23:308-11.
prudence ainsi qu’à une certaine forme d’humilité chirurgicale. Le [9] Brunner C, Weber BG. Special techniques in internal fixation. Berlin:
patient ostéoporotique était considéré comme un patient « à Springer-Verlag; 1982.
part » comme nous l’avaient rappelé Herzberg et Dumontier lors [10] Blatter G, Weber BG. Wave plate osteosynthesis as a salvage procedure.
du symposium de la SOFCOT sur les fractures du radius distal [21]. Arch Orthop Trauma Surg 1990;109:330-3.
L’apparition des plaques à vis bloquées a modifié cet état de [11] Ruedi TP, Sommer C, Leutenegger A. New techniques in indirect
fait. Avec ces implants, la stabilité du montage n’est pas assurée reduction of long bones fractures. Clin Orthop Relat Res 1998;347:
par les forces de friction entre l’os et la plaque mais par le 27-34.
verrouillage des vis dans la plaque : on parle de stabilité angu- [12] Luhr HG. The development of modern osteosynthesis. Mund Kiefer
laire. Il découle de cette notion que, quelle que soit la qualité de Gesichtschir 2000;4(suppl1):S84-S90.
l’os, la stabilité du montage est la même. Il est donc possible de [13] Granowski R, Ramotowski W, Maminski E, Pilawski K. “Zespol” a
réaliser des ostéosynthèses stables chez des patients ostéoporoti- new type of osteosynthesis. Chir Narzadow Ruchu Orthop Pol 1984;
ques. Il s’agit là d’une notion fondamentale qui modifie la prise 49:301-5.
en charge des fractures survenant sur un tel terrain. [14] Ramotowski W, Granowski R. Zespol. An original method of stable
osteosynthesis. Clin Orthop Relat Res 1991;272:67-75.
■ Conclusion [15] Miclau T, Reminger A, Tepic S, Lindsey R, McIff T. A mechanical
comparison of the dynamic compression plate, limited contact dynamic
Les principes de base de l’ostéosynthèse par plaque établis il compression plate, and point contact fixator. J Orthop Trauma 1995;
y a près de 50 ans sont toujours d’actualité. La compression 9:17-22.
interfragmentaire, l’utilisation de plaques en compression, de [16] Bjorkenheim JM, Pajarinen J, Savolainen V. Internal fixation of
plaques de neutralisation ou de plaques de soutien sont autant proximal humeral fractures with a locking compression plate: a
de moyens indispensables à l’ostéosynthèse. retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of one
Les améliorations techniques apportées aux plaques et aux vis year. Acta Orthop Scand 2004;75:741-5.
ces dernières années ont permis d’étendre leur champ d’appli- [17] Cognet JM, Geanah A, Marsal C, Kadoch V, Gouzou S, Simon P.
cation. L’ostéosynthèse par plaque à vis bloquées apporte Ostéosynthèse des fractures du radius distal par plaque à vis bloquée.
aujourd’hui une stabilité supérieure à ce qu’elle était aupara- Rev Chir Orthop 2006;92:663-72.
[18] Wagner M, Frigg R. AO manual of fracture management. internal
vant. Les fractures comminutives ou survenant sur terrain
fixators. Concepts and case using LCP and LISS. Stuttgart: Thieme;
porotique sont ainsi mieux prises en charge. Enfin, l’ostéosyn-
2006.
thèse biologique est certainement une voie d’avenir pour
[19] Goodship AE, Cunningham JL, Kenwright J. Strain rate and timing of
améliorer encore la prise en charge des fractures.
stimulation in mechanical modulation of fracture healing. Clin Orthop
Relat Res 1998;355(suppl):S105-S115.
.

■ Références [20] Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bones fractures.
The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new
[1] Müller ME. Internal fixation for fresh fractures and for non union. Proc balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br 2002;84:
R Soc Med 1963;56:455-60. 1093-110.
[2] Muller ME, Allgöwer M, Willenegger H. Technique of internal fixation [21] Dumontier C, Herzberg G, Dumontier C. Symposium SOFCOT 2000.
of fractures. Heidelberg: Springer-Verlag; 1965. Rev Chir Orthop 2001;87(suppl5):1S136-1S141.

J.-M. Cognet, Praticien hospitalier (jean.michel.cognet@chru-strasbourg.fr).


Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
M. Altman.
Synthes GmbH, Suisse.
P. Simon, Professeur des Universités.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Cognet J.-M., Altman M., Simon P. Matériel d’ostéosynthèse : vis et plaques. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-015-A, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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