Introduction

L’un des objectifs principaux du cours est d’apprendre aux étudiants les
règles de formulation des diagnostics finaux, cliniques et anatomopathologiques et
les principes de leur confrontation, conformément aux recommandations des
experts de l’OMS. La quantité de coïncidences et de divergences des diagnostics
cliniques et anatomopathologiques est un des critères importants de l’évaluation du
travail médico-diagnostique de n’importe quel établissement de cure. Pour
excepter les divergences d’interprétation à la confrontation des formulations du
diagnostic final, clinique et anatomopathologique on recommande de profiter les
principes communs de formation et les mêmes termes, conformément à la CIM-10.
Il est nécessaire de souligner ce que le diagnostic final et le diagnostic
anatomopathologique ne sont pas seulement les documents médicaux mais aussi
socio-juridiques.

Règles de formulation des diagnostics finaux, cliniques et

anatomopathologiques.
1. Les diagnostics doivent être unifiés et correspondre aux règles de
formulation et de codage. À la formulation du diagnostic on doit utiliser
l’«uniterme» - nom de la maladie, du syndrome ou du trauma, en parfaite
conformité avec les termes unifiés offerts par la CIM-10, avec la précision
ultérieure du stade et de la forme de la maladie. Par exemple, il est impossible
d’écrire : « Le trouble aigu de circulation sanguine cérébrale d’après le type
hémorragique ». Dans la CIM-10 l’autre terme est proposé par des experts de
l’OMS : «hémorragie intracérébrale», conformément aux codes alphanumériques
(I 61.0-9).
2. À la formulation du diagnostic final clinique (et anatomopathologique)
dans le cas du décès du patient on ne peut pas profiter tous les codes et toutes les
notions de la CIM-10. En qualité de la maladie principale (la cause initiale de la
mort) on n’utilise que la maladie qui a abouti directement ou par ses complications
à la mort du patient. La cause immédiate du décès doit être considérée comme une
complication de la maladie principale.
3. Les diagnostics doivent se composer de 3 rubriques :
1) rubrique de la maladie principale,
2) rubrique des complications de la maladie principale,
3) rubrique de la pathologie concomitante (avec indication des maladies
concomitantes les plus importantes.

Maladie principale
La maladie principale peut être monocausale et bicausale. Dans la maladie
principale on ne précise pas une grande quantité de diagnostics. Si le patient a
plus de 2 maladies graves qui ont influencé essentiellement le décès, on distingue 2
maladies pour lesquelles on a réalisé les mesures médico-diagnostiques les plus
significatives, on précise l’autre pathologie dans la rubrique des maladies
concomitantes les plus importantes.
La maladie principale monocausale – c’est une forme nosologique
concrète, qui est, selon le point de vue du médecin, la cause initiale du décès. En
qualité de la cause initiale du décès (de la maladie principale) on indique seulement
la forme nosologique concrète. Ici c’est inadmissible de profiter les abréviations ou
les termes qui correspondent aux termes de classification génériques ou de groupe.
La maladie principale bicausale – ce sont 2 formes nosologiques qui ont
causé le décès. Dans ces cas on écrit « la maladie principale combinée » qui
peut être présentée dans 3 variantes possibles : maladies concurrentes, couplées ou
principales et de fond. S’il y a plus de 2 formes nosologiques dans le diagnostic
principal combiné, cela témoigne ce que l’analyse de la thanatogenèse n’est pas
assez profonde. Il faut profiter la maladie principale combinée le moins souvent
possible, seulement dans les cas exceptionnels.
Les maladies concurrentes – ce sont des maladies desquelles le patient
souffrait simultanément, chacune d’elles a pu causer le décès. Par exemple :
l’infarctus du myocarde et l’épanchement sanguin dans l’encéphale.
 Les polypathies (maladies coexistantes) – ce sont des maladies qui se
développaient simultanément en jouant le rôle principal à la thanatogenèse. Ces 2
maladies en se surchargeant l’une l’autre ont causé le décès. Avec cela, chacune
d’elles n’a pas pu causer la mort en se développant séparément. Par exemple, la
bronchite obstructive chronique et la pyélonéphrite chronique à la phase
d’aggravation simultanée.
La maladie de fond – c’est une maladie qui n’est pas liée avec la maladie
principale, mais elle est incluse à la pathogenèse générale avec la maladie
principale, elle est une des causes de son développement, elle surchargeait son
déroulement et elle contribuait le développement des complications mortelles qui
ont amené au décès.

Complications de la maladie principale

Les complications de la maladie principale – ce sont des unités
nosologiques, traumas, syndromes, symptômes, et processus pathologiques qui
sont liés directement ou indirectement avec la maladie principale, mais avec cela
ils ne sont pas ses manifestations. Dans cette rubrique toutes les complications de
la maladie principale sont énumérées à la séquence chronologique ou
pathogénique. La complication mortelle la plus importante – la cause directe du
décès est précisée au dernier tour.
Si les complications des mesures de réanimation et de la thérapie intensive
ne sont pas le résultat des actions fausses et le facteur décisif de la thanatogenèse
qui les a transformés en maladie principale, il faut les préciser dans le diagnostic.
Après l’énumération des complications de la maladie principale on relève une
sous-rubrique : « Complications des mesures de réanimation », « Complications de
la thérapie intensive » ou « pathologie du traitement ». Ici on précise la cause et le
caractère des mesures thérapeutiques ou de réanimation, leurs complications, et les
résultats de leur traitement. Par exemple : la pratique du cathétérisme de la veine
droite sous-clavière à cause de l’insuffisance cardiaque aiguë. La blessure de la
cavité pleurale droite avec le développement du pneumothorax droit et du
collapsus du poumon droit. L’état après le drainage de la cavité pleurale droite
avec l’évacuation de l’air et l’astiquage complet du poumon.
À la formulation des complications il faut profiter seulement les termes
proposés par la CIM-10, qui reflètent précisément les syndromes et les symptômes
bien déterminés.

Maladies concomitantes
Maladies concomitantes – c’est une ou plusieurs unités nosologiques, qui, au
moment du décès, n’ont pas étées liées directement avec la maladie principale et
elles n’ont pas participé directement à la thanatogenèse, quoique on réalisait des
mesures médico-diagnostiques à cause de ces maladies au cours du dernier épisode
de l’assistance médicale. Il est important de prendre en considération ce que les
maladies concomitantes ne peuvent pas provoquer les complications mortelles.
Dans cette rubrique toutes les maladies concomitantes sont énumérées
successivement, selon la mesure de diminution de leur importance pour une forme
nosologique concrète qui est précisée dans la maladie principale. Par exemple, en
cas de décès de la pancréatite chronique, la cholécystite calculeuse chronique peut
être la maladie la plus importante concomitante. Au cancer du poumon la
cholécystite chronique peut occuper l’une des dernières places à la rubrique des
maladies concomitantes.
Le médecin de n’importe quelle spécialisation, à l’exception du psychiatre et
du toxicologue, ne peut pas établir ou supprimer le diagnostic « l’alcoolisme » ou
« l’alcoolisme chronique 
Dans les cas quand le patient avait des indices morphologiques ou de
laboratoire de la lésion alcoolique des organes qui ont conditionné l’approche du
décès, dans le diagnostic final clinique ou anatomopathologique, conformément à
la CIM-10, dans la rubrique de la maladie principale ou concomitante on peut
préciser les formes nosologiques correspondantes. Par exemple, l’encéphalopathie
alcoolique (G31.2), la myocardiopathie alcoolique (I 42.6), Cirrhose alcoolique du
foie (K 70.3), la pancréonécrose hémorragique (K85.-), Pancréatite chronique
alcoolique (K 86.0).
Aux exigences uniques au diagnostic final clinique et au diagnostic
anatomopathologique (y compris les exigences terminologiques), il y a des
différences entre eux. C’est ainsi que si un cardiologue révélera l’arythmie ou le
blocage des voies de conduction parmi les complications, les changements
cicatriciels dans le tiers supérieur du septum interventriculaire pourront être
l’équivalent morphologique de cette pathologie.
Outre cela, le diagnostic anatomopathologique a une importance juridique.
C’est pourquoi, à la différence du diagnostic clinique, après le diagnostic
anatomopathologique vient la conclusion de la cause de décès. Par exemple, la
mort d’un patient a été causée par l’infarctus du myocarde qui était compliqué de
l’œdème pulmonaire. Il n’y a pas d’autres différences entre les diagnostics.