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Ambassade d'Italie
,A.bidjan
PEOTO
DEMANDE DE yr§A LONG SEJOUR (yISA D)
Formulaire grafuit

l. Nom§). ri) :lì:!g:gj.:g!::g:tg

RESERVEE A
2. Nom(s) de famille à la naissance (nom(s) antérieur{s)) : /r) L'ADMIMSIRAfiON

Date d'inroduction de la
3. PréÌom(s) : fi) demande:

4. Date de neissance four-mois-année) 5. Lieu de naissance : . Nationalité(s)rctuelle(s): Numéro de la demande de visa:

6. Pays de naissance Nationalité à Ia naissance, si différentc Demande déposée aoprès rle:

E Ambassade / Consulat
E CAc
8. §exe: 9. Etat civil : E Presataire de services
E Masculin E Intermédiaire Commerciel
fl célibataire E Marié(c) E Autres
EI Féminin n Séparé(è) [ Dilorcé(e)
fl Vruf (veuve) Nom:
I-l Art"*. Ià nrÉeiscrì '
I 0. Pour les mineurs : nom, prénom, edresse (si ilifférente dc celle du demandcur) et nationalité des perents / du tuteur
Ié.oel :

Ie dossier au guichet :

I L Numéro national d'identité :


Documents justificatifs:
12, Type de documeut de yoyage :
f| Passeport ordinaire I Passeport diplomatique I Document de voyage
I Passeport de service I Pesseport officiel
I Moyens llnanciers
E Invitation
I Passeport special I Moyen de transport
l-l Autrc docrment de r (à nrÉciserl
I Assurancevoyage
F-'l r -*-^..
13. Numéro du rlocument de voyage : i4. Date de délivrance ; 15. Date d'expiration 16. Délivré par :
Déeision concernant Ie visa:
E R"fosé
I Refosé pour signalement
7. Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur : Numéro(s) de téléphone §IS irréversible
I Dossier en suspens
EIneliwc
Caractéristiques di visa :
18. Résiilence ilans un pays
E Non
autre que celui de le nationelité actuelle []o
l-'l flui Anlnrisrtinn rlo rÉinrrr nrr Énrriwqlpnt '
E vatabter

9. Profession actuelle

NOm, telepbone oe rempl0yeu requ u.-.

Nombre d'entrées:
21. Motif du séjour en Italie : Er
Dz
I Regroupement familial/Regroupement de Parents de citoyen/ne italienlne ou UE E Multiptes
I Religleux I Sport E Mission I Diplomatique
E Soins médicatrr E Émaes ! Adoptlol El Travailsubordonné.
f-'l Ttqwqil qnitnnnmè l-'l Àr*o Ià nréeiserì :

(x)Les donaées des cases 7 à 3 iloivent correspondre atr données frgnrant sur le document ile voyage.
22. \ille de destination : 23. Etet membre de Ie première entrée

24. Nombre d'entrées demandées : 25 Durée du séjoor prévu

E Un" E D"ux E Multiples Intliquer le nombre de jours (max 365 jours)

27, Empreintes digitaÌes relevées précédemment aux fins d'une demande de risa Schengen :

fl Non E oui
Date. si elle est connùe: .......................

ruhnvdnnn6

h.(tir.-,I n^- ì- cI'r ì -

29. Datc d'arrivée prévue dans I'espace Schengen : 30. Date de départ prévue de I'espace Schengen
lseBlehent ùotrr Iss gutofisations de séiour de nlus de 3 moir
t-à-dire de 9l à 36,1 jours) :

3 1. Nom e prénon de la personne qui a dcmandé le E Regroupement Familial ou de t] I'Employeur.


Indiquerl'adressedurlomicileenltaliepourles visasde:!Adoption, ENlotilrreligieu:. ESoiotMédicaux
I l§norr I IFrrrrloc I lM;scinn.

Adresse du domicile et adresse élechonique de la ou des Numéro(s) de téléphone et téIécopie de la ou des


personnes qui demandent le regroupement ou de I'employeur personnes qui demandent le regroupement ou de
flnminile: I'employeur :

Fmail
Fax:

i2. Nom et adresse de I'organisation/entreprise hòte : Numéro(s) de téléphone et téIécopie de


l'organisation/entreprise h6te :
Téìéphone : ........................

Fa.-

Nom, prénom, adresse, téléphone, télécopieur et adresse électronique de la personne de contact dÀn§

33. Vos frais de voyage et de séjour sont finencés par :

E Yous-mèmc E Uu garant (hdte, ertreprise, organisation)


A préciser :
Moyens financiers et Eébrrgement : E Celuilcelle coché(e) dans Ia case 31 ou 32
f-'l Are-" /; nr6-icavì -

I Argent ]iquide
E Cart" de crédit
fI Chèques de voyage Moyens financiers et Hébergement:
I Hébergement prepr]é
I Transportprépayé E Argent liquide
fi Àrrtrcc /À nripicr»ì I llébergement fourni
E Tous les ftais sont pris en charge
A ne pas indiquer dans Ie cas de visas pour : I Transport prépayé
I-'l Ià nr6cicprì :
^ufrec
Travail subordonné/autonome, Adoption, Mission, Diplomatiquc

34. Données personnelles du membre de la famile qui est rcssortissmt de I'Union européenne, de la EEE ou de la
Confédéretion Suisse----

Nnm Prénnmfs)
Date de naissance : Nationalité Nunréro ilu document de voyage ou de la carte
d'identité:

35, Lien de parenté avec un ressortissant de l'Union européenne, de I'EEE ou de la Confédération Suisse :

fJ Conjoint
E Enfant
E .qurr*s (à préciser) : ...................
f] Ascendmt à charge

36. Lieu et date 37. Signature (pour les mineurs, signature des parents
tu du tuteur Iéga[ :

En connaissance de cause, j,accepte que les i.nformttions me coneernrnt, qtre ma photographie et ao besoin, que mes empreintes digitales soient
recleillies obligatoirement par ce formulaire pour que ma demande de visa soit examinée, de mème j'accepte que mes dornées personnelles fgurant
sur ce formulaire, ainsi que ma photographie et mes empreirls5 .ligitales soient communiquées et h-aitées par les autorités itÀlienne§ eompétente§ ault
fins d'émcttre une décision relative à ma dcmande de visa-
Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d'annulation, ou d'abrogation du visa délivr4
seront saisies et conservées dans le système d'irfirrmatiou de I'Ambassade d'Itdie et du Ministère des Affeires Etrangères de I'Italie-
Ces données seront accessibles aussi bien aur autorités nationales chargées des visas qu'aux autorités Schengen compétentes chargées du conb:6le des
visss aux frontières et ainsi qu'aur aùtorités des États membres compétentes en matièrc d'immigration et d'asile politique (pour vérification du
respect des conditions d'entrég da séjour et de résidcnce de fegon régulière sur lcs tcrritoires dcs Etats membreq pour identilication des personnes
qui ne remplissent pas, ou plus, ces conditions! aux autorités compétentes des Etats membres aux fins de l'exlmen d'une demande d'esile politique.
Pour certzins cas, ies données seront aussi accessibles aux autorités désignées par les États membres et à Europol aur fins de la prévention, de la
détucfon ainsi qoe pour les investigations relatives aux in&actions terroristes et à d'autres délits graves.
Je suis informé(e) de mon droit de pouvoir obtenir la notilication des données me concerrant qui on été enregistrées dans le système informatique et
du droit de demander à ce que ces données soient rectifiées si eltres sont erronées ou qu'elles soient efacées si elles ont été traitées de fagon illicite.
A ma demande expresse, l'autorité qui a eraminé ma demande m'informera de la manière dont je pourrai exercer mon droit pour vérifier ler
données à caractère personnel me concernant et de les faire rectifier ou srryprimer, et m'informera, en o[tre, iles voies de recours prévues à cet égard
par Ia législation nationale.
L'autorité de contr6le nationale des donnés est le Garant pour la Protection des I)onnées Privées.

Je déclare que toutes les informations fournies sont correctes et complètes. Je suis informe(e) que toute fausse déclaration entraìnera le rejet de me
demande ou l,annulation du vise s'il a déjà été déliwé, et pourra entraher des poursuites judiciaires à mon égard en application des ilispositions de
Loi er vigueur dars fÉtat membre qui traite la demande (art 331 c.p.pJ
J,ai été informé(e) que le simple fait qu'un visa m'ait été accordé u'implique pas que j'aurai droit à une indemnisation si je ne remplis pas les
conditions requises par l,article 5, paragraphe 1, du Règlement de l'Union Europérnne n. 562t20O6 (Code Frontière§ Schengen) et par I'erticle 4 dtr
DJgs- 286/98 et que l'entrée me soit rcfusée-

RISER\IE A L'{)MINISTRATION :

Lieu et date : §ignature (pour Ies mireurs, signature des parents/du tuteur légal)
Ambasciata d'Italia

FOTOGR,A.FIA

Domanda di visto Nazionale (D)


Modulo gratuito

1. Cognome/ (x)

2. Cognome alla nascita (cognomeii precedente/i) / (x) Spazio riservato


all'amministrazione

3. Nome/i / (x)
Data della domanda:

4. Data di nascita (giorn0-mes€-anno) 5. Luogo di nascita / . Cittadinanza attuale

visto:
6. §tato di nascita /
nascita' se diverse
":T.|li:i.z::"a Domanda prescntata presso:

8. Sesso /.................... 9. Stato civile/.................:


ECentro comune
EFornitore di servizi
EMaschile/.............. [Non coniugatotal................. E Coniugato/ai f]Intcrmediario commerciale
IFemminile/........... flseparato/a 1.............. lDivorziatota I EAltro
EVedovo/a /................
I-.lAllro/nrecisareì/ / l'
Nome:
10, Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà
genitoriale/tutore legale/ ....................................................:

Responsabile della pratica:

ll. Numero d'identità nazionale, ove applicabile /,


Nome di chi ha ricevuto la
pratica allo sportello:
12. Tipo di documento/...............:

! Passaporto ordinario i ..................... ! Passaporto diplomatico I ......................


I Passaporto di servizio I ......................... tr Passaporto ufficiale t ........................ Documenti giustilicativi:
! Passaporto speciale / .................
flDocumento di viaggio
I Documento di viaggio di altro tipo (precisare) /
f,tr4Lezzi di sussistenza
13 Nrmero del docrmento di 14. Data di rilascio 15. Valido fino al /. 16. Rilasciato da/... IInvito
DMezzì di trasporto
DAssicurazione sanitaria di
viaggio
17. lndirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente Numero/i di telefono / EAttro
Decisione relativa al visto:

IRiliutato
18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / I-'lPin.r"r^ ner soonolqzinne
ENo/ . SIS non cancellabile.
tr-Ì' n,l
l*llliil:::i:ll::::l:lllllill ;;,i;,n"",y' EPratica Sospesa
..

IRilasciato
19. Occupazione attuale /
Tipo di visto:
20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento En
Evatido:

2
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I Ricongiungimento Familiare/Familiare al Seguito
E Motivi Religiosi/............ E Sport/........ E Missione....... .. E Diplomatico Numero di ingressi:
I Cure Mediche ... E Studio/................. ! Adozione I Lavoro subordinato trt
l-'l Lqrrr. rùfnnnmn l-'lfti rltr^ Ez
(x) Alle caselle da I a 3 le informtzioni vanno inserite come indicate nel tlocumento di viaggio.

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