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RAPPORT D’ENQUÊTE ET D’ANALYSE

D’ACCIDENT DU TRAVAIL (F4)


Important : Le supérieur immédiat doit compléter ce rapport, en assurer le suivi et acheminer une copie à la direction du
service et au secrétaire du comité de santé et sécurité au travail.

SECTION « ENQUÊTE »

Travailleur accidenté
Nom : Prénom :

Fonction occupée lors de l’accident : _____________________________________________________________

Groupe d’employés : Cols bleus □ Cols blancs □ Pompiers □ Cadres □ Autres □

Statut : Temps plein □ Temps partiel □ Sur appel □ Saisonnier □ Autres □

Service : ___________________________________________________________________________________

Horaire de travail le jour de l’accident


□ Jour □ Soir □ Nuit □ Temps supplémentaire

Accident
Date : Heure : Jour : Lieu :

Blessure SANS perte de temps □ Blessure AVEC perte de temps □

Y a-t-il des témoins ? Oui □ Nom des témoins _________________________________________


Non □

Dommage matériel : Oui □ (Valeur en $$$ estimé : __________________) Aucun □

Arrêt de travail
Date : Heure : Durée prévue :

Premiers soins
□ Oui □ Non Date : Heure :

Administrés par : ____________________________________________________________________________

Mesures correctives prises immédiatement à la suite de l’accident

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Nature des lésions
Nature des lésions Siège des lésions

□ Coupure □ Douleur Tête □ Dos □g □ d

□ Écorchure □ Hernie Oeil □g □ d Jambe □g □ d


Oreille □g □ d Genou □g □ d
□ Brûlure □ Asphyxie
Épaule □g □ d Cheville □g □ d
□ Corps étranger □ Autres lésions
Bras □g □ d Pied
□ Fracture (précisez)
Coude □g □ d □ Autres sièges
□ Amputation Poignet □g □ d (précisez)
□ Entorse Main □g □ d
□ Luxation Pouce □g □ d
□ Déchirure musculaire Index □g □ d
Majeur □g □ d
Annulaire □g □ d
Auriculaire □g □ d

Facteurs pouvant avoir contribué à l’accident

Lieu (environnement) Organisation Équipement

□ Conditions climatiques □ Bruit □ Formation □ Procédure de travail □ Outil □ Bureau


□ Visibilité / Obstruction □ Chauffage □ Information □ Entretien préventif □ Machine □ Chaise
□ Signalisation □ Éclairage □ Horaire □ Inspection des lieux □ Véhicule □ Équipement
motorisé informatique
□ Achalandage □ Aération □ Planification □ Inspection des
véhicules □ Produits
□ Ergonomie du poste
de travail □ Autres □ É.P.I.
□ Autres (précisez) □ Autres
(précisez)
________________
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Commentaires et précisions : ___________________________________________________________________


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Décrivez la situation en donnant des précisions

Que faisait la personne ?


Que s’est-il passé juste avant la survenue de l’accident ?
Comment l’accident est-il survenu ?
Décrivez l’état du véhicule ou de l’équipement en cause ?
Quelles étaient les conditions environnementales (état des lieux, conditions climatiques, achalandage, etc.) ?

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Signature du supérieur immédiat (enquêteur) : __________________________________________________

Date : __________________________________________________________________________________

Signature du travailleur formé (enquêteur) : ____________________________________________________

Date : _________________________________________________________________________________
SECTION « ANALYSE »

Analyse des circonstances

Activités de la personne au moment de l’accident :


____________________________________________________________________

Analyse des causes de l’accident (fait anormaux)

Il faut questionner les six composantes suivantes :

Moment : __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Équipement : _______________________________________________________
___________________________________________________________________

Lieu : ______________________________________________________________
___________________________________________________________________

Individu : __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tâches : __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Organisation : ______________________________________________________
___________________________________________________________________
Causes directes et indirectes Mesures recommandées Suivi des recommandations
(Faits anormaux) Échéancier Responsable Date de Vérifié
de la réalisation par
réalisation

Visite des lieux □ Oui Inscrire la date : _____________________________________________________ Heure : ___________


□ Non

Analyse effectuée par :

Supérieur immédiat (enquêteur) Nom : __________________________________________________________________________________


Signature : ___________________________________________________ Date : _____________________
Travailleur formé (enquêteur) Nom : __________________________________________________________________________________
Signature : ___________________________________________________ Date : _____________________

Révisé par le secrétaire du comité de santé et sécurité au travail le _________________________________________

Commentaires :

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Identification des causes

La recherche des faits doit permettre d’identifier les causes directes qui ont contribué à la survenue de l’accident. Un accident ne survient pas quant
tout est parfaitement normal, quant tout est sous contrôle. Il faut qu’un ou plusieurs éléments de la situation de travail comportent quelque chose
d’anormal pour provoquer un accident.

MELITO Faire ressortir les écarts entre la situation Situer le problème dans son
au moment de l’accident et la situation contexte et déterminer
normale l’écart
Au moment de Normalement Causes Recherche de solutions
l’accident (recommandations)
Moment À quel moment est À quel moment de la Pourquoi à ce moment ? Pouvons-nous accomplir cette
survenu l’accident ? journée tâche ou étape de travail à un
accomplissons-nous autre moment ?
cette tâche ?
Équipement Quel équipement était Quel équipement Pourquoi utiliser cet équipement D’autres équipements peuvent-ils
utilisé ? utilisons-nous ? en particulier ? être utilisés ?
Lieu Quelles étaient les Environnement Pourquoi l’environnement du site Pouvons-nous modifier les
conditions environne- habituel ? de travail est-il ainsi ? conditions environnementales ?
mentales ?
Individu Qui le faisait ? Qui le fait ? Pourquoi cet individu ? Qui d’autre pourrait le faire ?

Tâches Que faisions-nous? Que faisons-nous ? Pourquoi le faisons-nous ? Pouvons-nous faire autre chose ?
Comment le faisions- Comment le faisons- Pourquoi procédons-nous ainsi ? Pouvons-nous modifier la
nous ? nous ? méthode de travail ?
Organisation L’individu avait-il été Donnons-nous une Pourquoi pas ? Devrions-nous donner un suivi à
formé ? formation au nouveau la formation de base ?
personnel ? Pourquoi est-elle organisée de
Y avait-il un surveillant cette façon ? Pouvons-nous surveiller
à proximité ? De quelle façon autrement ?
s’exerce la
surveillance ?

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