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COMPRESSION DU NERF

ULNAIRE AU COUDE
RÉSULTATS ET COMPLICATIONS
PR CHRISTIAN DUMONTIER,
URGENCES MAIN
GUADELOUPE

www.diuchirurgiemain.org

RÉSULTATS

▸ Mes résultats sont bons et les


patients sont contents…

▸ Mais je connais des collègues qui ont


de mauvais résultats et certains m’ont
rapporté avoir eu des complications

▸ J’ai donc été voir dans la littérature


ce qu’il en était

▸ Des complications

▸ Des résultats que vous pouvez


attendre de cette chirurgie

COMPLICATIONS POSSIBLES

- Aggravation des symptômes de ➡ Création d’une nouvelle


compression compression

- Douleurs péri-cicatricielles ➡ Lésion nerveuse iatrogène


- Subluxation nerf ulnaire en per ou ➡ Libération excessive ou
post-op absence de transposition
- Absence d’amélioration ➡ Erreur de diagnostic ?
- Amélioration incomplète
➡ Forme trop évoluée ?
- Récidive
➡ Fibrose péri-neurale ?
- Autres
➡ Autres

1
AGGRAVATION DES SYMPTÔMES - CREATION DE NOUVELLES ZONES DE COMPRESSION

▸ Amadio a décrit 5 zones de compression

Amadio PC. Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 1986; 8(3):155–61.
AGGRAVATION DES SYMPTÔMES - CREATION DE NOUVELLES ZONES DE COMPRESSION

▸ Sur une série de 41 patients, 3 compressions à l’arcade de


Struthers (réalité discutée, probablement pas connue de
Struthers), 2 sur le septum intermusculaire (compression sans
transposition ?), 13 sur l’épicondyle, 17 sur l’arcade
d’Osborne et 4 sous l’aponévrose profonde du FCU; 12 sites
de compression n’étaient pas identi és

▸ Sur 30 reprises chirurgicales, 2.2. sites de compressions


retrouvés: 24 epicondyle médial; 16 cloison intermusculaire;
13 Arcade d’Osborne; 7 arcade de Struthers et 7 aponévroses
profonde du FCU (Gabel)

Gabel GT, Amadio P. Reoperation for failed decompression of the ulnar nerve in the region of the elbow. J Bone
Joint Surg Am 1990;72(2):213–9
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AGGRAVATION DES SYMPTÔMES - CREATION DE NOUVELLES ZONES DE COMPRESSION

▸ En cas d’aggravation post-opératoire, se mé er d’une


zone qui n’aurait pas été libérée

▸ Cloison intermusculaire (60-75%), arcade de


Struthers ou chefs du FCU (kinking du nerf) en cas
de transposition (Rogers, Filippi, Caputo, Vogel,
MacKinnon)

▸ Processus condylien medial (si essum du coude,


arthrose,…) ou en cas de transposition sous-
cutanée sans stabilisation du nerf
Filippi R, Charalampaki P, Reisch R, et al. Recurrent cubital tunnel syndrome. Etiology and treatment. Minim Invasive Neurosurg
2001;44(4):197–201.
Rogers MR, Bergreld TG, Aulicino PL. The failed ulnar nerve transposition: etiology and treatment. Clin Orthop Relat Res
1991;269:193.
Mackinnon SE, Novak CB. Operative ndings in re- operation of patients with cubital tunnel syndrome. Hand 2007;2(3):137–43.
Caputo AE, Watson HK. Subcutaneous anterior transposition of the ulnar nerve for failed decompression of cubital tunnel
syndrome. J Hand Surg 2000;25(3):544–51.
Vogel RB, Nossaman BC, Rayan GM. Revision anterior submuscular transposition of the ulnar nerve for failed subcutaneous
transposition. Br J Plast Surg 2004;57(4):311–6.

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AGGRAVATION DES SYMPTÔMES - CREATION DE NOUVELLES ZONES DE COMPRESSION

▸ Arcade d’Osborne considérée comme le site principal de


compression (mais aucune série d’analyse des sites de
compression n’existe)

▸ Un triceps saillant (snapping triceps), un muscle


épitrochléo-olécranien, un ligament de Struthers sont
également des causes de compression possible

2
LÉSIONS NERVEUSES IATROGÈNES

▸ La lésion du nerf cutané medial antébrachial


expliquerait, selon Dellon, 90% des douleurs
cicatricielles

▸ Un névrome a été retrouvé dans 73% des cas ré-opérés


(MacKinnon)

▸ Douleur de cicatrice, dysesthésies postéro-médiales,


Tinel +,…

Dellon AL, MacKinnon SE. Injury to the medial antebrachial cutaneous nerve during cubital tunnel sur-
gery. J Hand Surg Br 1985;10(1):33–6.
Mackinnon SE, Novak CB. Operative ndings in re-operation of patients with cubital tunnel syndrome.
Hand (N Y) 2007;2(3):137–43.

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LÉSIONS NERVEUSES IATROGÈNES

▸ Le nerf cutané médian antébrachial


envoie 2 branches vers l’arrière, entre 6
cm au-dessus et 6 cm au-dessous du
processus condylien medial et qui
croisent l’incision chirurgicale

▸ La proximale à 1,8 cm, proximal au


processus épicondylien medial (dans
61% des cas en amont)

▸ La distale 3,5 cm en moyenne sous le


processus épicondylien medial

Richmond JC, Southmayd WW: Super cial anterior transposition of the ulnar nerve at the elbow for
ulnar neuritis. Clin Orthop Relat Res 1982;164:42-44
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3
SUBLUXATION DU NERF ULNAIRE

▸ Complication rapportée dans 2,4 à 17% des cas après neurolyse


in situ (Bartels)

▸ Représente 50% des patients ré-opérés après neurolyse

▸ Peut survenir dans l’autre sens (luxation d’un nerf transposé


dans la gouttière)

▸ Il s’agit d’une erreur technique ou d’une erreur d’appréciation

▸ Ne pas ouvrir l’aponévrose en arrière du processus condylien


medial; pas de libération circulaire du nerf; tester en per-
opératoire; …

Bartels RH, Menovsky T, Van Overbeeke JJ, et al. Surgical management of ulnar nerve compression at the
elbow: an analysis of the literature. J Neurosurg 1998;89(5):722–7.

SUBLUXATION DU NERF ULNAIRE

▸ ≈ 15-20% des sujets normaux ont une instabilité clinique


du nerf ulnaire (et jusqu’à 28% des cadavres)

▸ Chez 400 volontaires: 37% instable, 7% luxable (Calfee)

▸ Un nerf ulnaire instable en pré ou per-opératoire est une


indication à une transposition (le plus souvent, mais pas de
preuve)

Calfee RP, Manske PR, Gelberman RH, Van Steyn MO, Steffen J, Goldfarb CA. Clinical assessment of the ulnar nerve at
the elbow: reliability of instability testing and the association of hypermobility with clinical symptoms. J Bone Joint Surg
Am. 2010;92(17): 2801-2808.

SUBLUXATION DU NERF ULNAIRE

▸ Mais le diagnostic clinique est dif cile (Matzon):

▸ 363 patients sans instabilité clinique, 21% de transposition

▸ 8% diagnostiqués avant d’inciser,

▸ 12% en per-op et

▸ 1% pour luxation post-op précoce)

▸ Surtout des hommes (RR 2,92), jeunes (< 59 ans, RR


0,96/an)

Matzon JL, Lutsky KF, Hof er CE, Kim N, Maltenfort M, Beredjiklian PK. Risk Factors for Ulnar Nerve Instability
Resulting in Transposition in Patients With Cubital Tunnel Syndrome. J Hand Surg Am. 2015 Dec
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ERREUR DE DIAGNOSTIC

▸ Rechercher (avant d’opérer) une atteinte C8T1, une lésion du


dôme pleural (Pancoast-Tobias), une atteinte au poignet (20 x
moins fréquente)

▸ Le diagnostic de compression au coude est surtout clinique

▸ La précision diagnostique de l’EMG varie de 20 à 100% selon les


séries.

▸ Dans les formes cliniques modérées, l’EMG était positif dans


73% des cas, mais localisait la lésion au coude dans 68% des
cas seulement (Britz)

▸ Dans les formes cliniques nettes, l’EMG était positif pour une
compression au coude dans 86% des cas

Britz GW, Haynor DR, Kuntz C, et al. Ulnar nerve entrapment at the elbow: correlation of magnetic
resonance imaging, clinical, electrodiagnostic, and intraoperative ndings. Neurosurgery 1996;38(3):458.

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RÉCIDIVE

▸ Attribuée à la brose périneurale,


notamment dans les
épicondylectomies mais également
dans toutes les techniques

▸ Les sites de compressions retrouvés


lors des reprises étaient tous
«  brosés » (Gabel, Rogers, Filippi, Vogel, Caputo,
Broudy, Da Gregorio)

Broudy A, Leffert R, Smith R. Technical problems with ulnar nerve transposition at the elbow: ndings and results of
reoperation. J Hand Surg 1978;3(1):85.
Dagregorio G, Saint-Cast Y. Simple neurolysis for failed anterior submuscular transposition of the ulnar nerve at the elbow.
Int Orthop 2004;28(6):342–6.
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6
AUTRES COMPLICATIONS POSSIBLES

▸ La raideur du coude liée à une immobilisation trop


prolongée ?

▸ MacKinnon recommande une mobilisation immédiate,


mais l’étude prospective de Weirich ne montre pas de
différence en termes de douleur, de force musculaire ou
de satisfaction du patient

▸ Une mobilisation précoce est néanmoins recommandée

Weirich SD, Gelberman RH, Best SA, et al. Rehabilitation after subcutaneous transposition of the ulnar nerve:
immediate versus delayed mobilization. J Shoulder Elbow Surg 1998;7(3):244–9.

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AMÉLIORATION INCOMPLÈTE (COMPLICATION OU MAUVAIS RÉSULTAT ?)

▸ Bartels: 3100 patients, aggravation ou absence d’amélioration dans

▸ 10.9% des décompressions simples

▸ 14.6% des transpositions sous-cutanées

▸ 10.0% des transpositions intra-musculaires

▸ 21.0% des transpositions sous-musculaires

▸ Mowlavi: 903 cas

▸ Pas de différence dans les formes modérées selon les techniques avec 4% de
récidive et 80% de patients soulagés

▸ Pas de différence selon les techniques dans les formes sévères, mais 25% de
récidive

Bartels RH. History of the surgical treatment of ulnar nerve compression at the elbow. Neurosurgery 2001;49:391–
400.

Mowlavi A, Andrews K, Lille S, et al. The management of cubital tunnel syndrome: a meta-analysis of clinical studies.
Plast Reconstr Surg 2000; 106(2):327.

SI ON ÉCHAPPE AUX
COMPLICATIONS, LES
RÉSULTATS C’EST COMMENT ?
IL Y A COMME UN PETIT PROBLÈME

▸ Les classi cations pré-opératoires sont


assez oues
Br
ef
▸ Les classi cations post-opératoires aussi
ce on
▸ Les techniques variées qu p
’o eu
▸ Les reculs variables n t
ve y
u trou
▸ La qualité méthodologique des quelques
t
études prospectives est considérée comme ver
mauvaise à moyenne
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NEUROLYSE IN SITU

▸ 89% de bons ou excellents résultats immédiats pour 164 nerfs chez 131
patients.

▸ A 4,3 ans, 79% avaient encore un bon ou excellent résultat (Nathan)

▸ 44 patients ré-opérés après neurolyse in situ comparés à 79 contrôles non-


réopérés

▸ Représentent 19% (44 of 231) de leurs patients

▸ Facteurs de risque: ATCD de fracture ou luxation (OR 7.1), un stade initial de


McGowan I (OR, 3.2).

▸ Une autre intervention sur le même membre (CTS) est protectrice (OR, 0.19)

▸ Age, sexe, BMI, tabac et diabète n’avaient pas d’in uence

Nathan PA, Keniston RC, Meadows KD: Outcome study of ulnar nerve compression at the elbow treated with simple
decompression and an early programme of physical therapy. J Hand Surg [Br] 20;5:628–637.
Krogue JD, Aleem AW, Osei DA, Goldfarb CA, Calfee RP. Predictors of surgical revision after in situ decompression of the ulnar
nerve Justin Background: This study was performed to identify factors associated with the need for revision surgery after in situ
decompression of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Shoulder Elbow Surg (2015) 24, 634-639.

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NEUROLYSE IN SITU SOUS ENDOSCOPIE

▸ Bons résultats (Desmoineaux)

▸ Meilleur que la simple décompression ? :

▸ 60% de satisfaits (open) versus 79% (endo)


à 12 mois de recul (pas de différence car
15 et 19 cas)

▸ Moins de complications

▸ Résultats dépendent de la gravité pré-


opératoire
Desmoineaux P, Nezry N, Prové S, Boisrenoult P. Libération endoscopique du nerf ulnaire au coude technique –
résultats Chirurgie de la main 23 (2004) S128–S133
Watts C, Bain GI. Patient-Rated Outcome of Ulnar Nerve Decompression: A Comparison of Endoscopic and Open
In Situ Decompression. J Hand Surg 2009;34A:1492–1498.

EPICONDYLECTOMIE MÉDIALE

▸ 75% à 79% de bons ou excellents résultats même dans les formes sévères

▸ Douleurs sur le site opératoire dans 13 à 45% des cas, persistant à 3 ans

▸ Les épicondylectomies le plus étendues donnent des instabilités en valgus (74%


des cas)

▸ Complications: lésions des branches du nerf medial antebrachial (7%) nécessité


de reprise par transposition (7%), subluxation douloureuse du nerf (13%)

Amako M, Nemoto K, Kawaguchi M, et al. Comparison between partial and minimal medial epicondylectomy combined with
decompression for the treatment of cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2000;25(6):1043–50

Efstathopoulos DG, Themistocleous GS, Papagelopoulos PJ, et al. Outcome of partial medial epicondylectomy for cubital tunnel
syndrome. Clin Orthop Relat Res 2006;444:134–9

Kim KW, Lee HJ, Rhee SH, et al. Minimal epicondylectomy improves neurologic de cits in moderate to severe cubital tunnel syndrome.
Clin Orthop Relat Res 2012;470(5):1405–13

Muermans S, De Smet L. Partial medial epicondylectomy for cubital tunnel syndrome: outcome and complications. J Shoulder Elbow
Surg 2002; 11(3):248–52.

Seradge H, Owen W. Cubital tunnel release with medial epicondylectomy factors in uencing the outcome. J Hand Surg Am
1998;23(3):483–91.

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TRANSPOSITION SOUS-CUTANÉE

▸ 29 patients suivis prospectivement

▸ 62% résultats excellents à 1 mois, 82% à 1 an

▸ Résultats corrélé à la gravité pré-opératoire (OR 3)

Hamidreza A, Saeid A, Mohammadreza D, et al. Anterior subcutaneous transposition of ulnar nerve with fascial
ap and complete excision of medial intermuscular septum in cubital tunnel syndrome: a prospective patient
cohort. Clin Neurol Neurosurg 2011;113(8):631–4
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TRANSPOSITION SOUS-MUSCULAIRE SELON DELLON


▸ 142 pts, 49 ans d’âge moyen, 76 revus, 8,3 ans de recul (Zimmerman)

▸ 89% de bons ou excellents résultats (critères de Dellon)

▸ Tous les patients se sont améliorés, les formes sévères gardent plus de
séquelles-Pas de ré-interventions

▸ 82 patients d’âge moyen 61,2 ans (37–92), recul 11,1 ans (Lancigu)

▸ 86% d’excellents résultats

▸ Deux hématomes et une raideur (3,5 %) sans ré-interventions.

▸ 5 récidives (5,9 %) à 6,3 ans de moyenne, 7 dégradations secondaires


(8,5 %) et 3 résultats insuf sants d’emblée (3,5 %).

Zimmerman RM, Jupiter JB, del Pino JG. Minimum 6-Year Follow-Up After Ulnar Nerve Decompression and
Submuscular Transposition for Primary Entrapment. J Hand Surg Am. 2013;38(12):2398-2404
Lancigu R, Saint Cast Y, Raimbeau G, Rabarin F. Dellon’s anterior submuscular transposition of the ulnar nerve:
Retrospective study of 82 operated patients with 11.5 years’ follow-up. Chirurgie de la main 34 (2015) 234–239
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TRANSPOSITION SOUS-CUTANÉE OU SOUS-MUSCULAIRE ?

▸ 2 études qui ne retrouvent pas de différence

▸ Amélioration identique quelque soit l’atteinte initiale

▸ Les formes sévères gardent plus de séquelles

Charles YP, Coulet B, Rouzaud JC, et al. Comparative clinical outcomes of submuscular and subcutaneous
transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2009; 34(5):866–74. 37.
Kose KC, Bilgin S, Cebesoy O, et al. Clinical results versus subjective improvement with anterior transposition
in cubital tunnel syndrome. Adv Ther 2007; 24(5):996–1005.

BREF LES RÉSULTATS SONT BONS…MAIS

▸ Dans 80 à 90% des cas dans les formes modérées (Bartels, Molawi,
Dellon)

▸ Mais 25 à 35 % de mauvais résultats dans les formes sévères

▸ Les facteurs de risque liés aux patients seraient : La gravité de la


neuropathie; l’âge > 50 ans; le diabète

▸ “we were unable to conclude which predictor(s) affect surgical outcomes


after anterior transposition of the ulnar nerve.” (Shi, systematic review)

▸ Corrélation signi cative de l’évaluation subjective du patient avec la


force de la poigne immédiate et à 2 ans, avec la sensibilité au Semmes-
Wenstein à 2 ans (Szekeres)

Dellon AL. Review of treatment results for ulnar nerve entrapment at the elbow. J Hand Surg 1989; 14A:688–700.
Shi Q, MacDermid JC, Santaguida PL, Kyu HH. Predictors of surgical outcomes following anterior transposition of ulnar nerve for
cubital tunnel syndrome: a systematic review. J Hand Surg Am. 2011 Dec;36(12):1996-2001
Szekeres M, MacDermid JC, King GJW, Grewal R . The relationship between the Patient-rated Ulnar Nerve Evaluation and the
common impairment measures of grip strength, pinch strength, and sensation. Journal of Hand Therapy 28 (2015) 39-45

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LA GRAVITÉ INITIALE DE L’ATTEINTE

▸ Caractère limité des classi cations (McGowan, Goldberg,


Dellon,…)

▸ Récupération longue (2 ans minimum)

▸ Les atteintes sévères récupèrent moins bien:

▸ Persistance de l’amyotrophie des intrinsèques

▸ Moins de 50% ont une amélioration sensitive notable et


25% une certaine amélioration (Dellon)

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ET LES ÉTUDES PROSPECTIVES ?

▸ Pas de difference entre neurolyse in situ (65% excellent ) et


transposition sous-cutanée (70% exc.) chez 152 patients
mais moins de complications (9,6% vs 31,1%) - Bartels

▸ Pas de différence entre les techniques


Bartels RHMA, Verhagen WIM, van der Wilt GJ, et al: Prospective randomized controlled study comparing simple decompression
versus anterior subcutaneous transposition for idiopathic neuropathy of the ulnar nerve at the elbow: Part 1. Neurosurgery 56:522–
530, 2005.

Biggs M, Curtis JA. Randomized, prospective study comparing ulnar neurolysis in situ with submuscular transposition. Neurosurgery
2006;58:296 –304.

Gervasio O, Gambardella G, Zaccone C, Branca D. Simple decompression versus anterior submuscular transposition of the ulnar nerve
in severe cubital tunnel syndrome: a prospective randomized study. Neurosurgery 2005;56:108–117.

Nabhan A, Ahlhelm F, Kelm J, Reith W, Schwerdtfeger K, Steudel WI. Simple decompression or subcutaneous anterior transposition of
the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg 2005;30B: 521–524.

Goldfarb CA, Sutter MM, Martens EJ, Manske PR. Incidence of re-operation and subjective outcome following in situ decompression
of the ulnar nerve at the cubital tunnel. J Hand Surg 2009;34B:379 – 383.

Chen HW et al. Clinical ef cacy of simple decompression versus anterior transposition of the ulnar nerve for the treatment of cubital
tunnel syndrome: A meta-analysis. Clinical Neurology and Neurosurgery 126 (2014) 150–155

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ET LES MÉTA-ANALYSES ?
▸ Méta-analyses anciennes (Bartels,
Mowlawi) ne retrouvaient pas de
différence

▸ Méta-analyse récente de 10 études (449


neurolyse; 342 sous-cutanée et 115
sous-musculaire). Pas de différence dans
les techniques de transposition mais la
neurolyse simple donne moins
d’amélioration (OR 0,751) mais non
signi catif
Macadam SA, Gandhi R, Bezuhly M, Lefaivre KA Simple Decompression Versus Anterior Subcutaneous and Submuscular Transposition
of the Ulnar Nerve for Cubital Tunnel Syndrome: A Meta-Analysis. J Hand Surg 2008;33A:1314 – 1324 (plutôt transposition que
neurolyse)

Zlowodzki M, Chan S, Bhandari M, Kalliainen I, Schubert W. Anterior transposition compared with simple decompression for treatment
of cubital tunnel syndrome. A meta-analysis of randomised, controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:2591–2598 (plutôt
décompression que transposition)
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QUE DIT LA COCHRANE LIBRARY ?

▸ We identi ed 1461 papers and selected six randomised


controlled clinical trials with moderate quality evidence.

▸ We performed two meta-analyses. We found no difference


between simple decompression and transposition of the ulnar
nerve for both clinical improvement (risk ratio (RR) 0.93, 95% CI
0.80 to 1.08) and neurophysiological improvement (RR 1.47,
95% CI -0.94 to 3.87).

▸ Transposition showed a higher number of wound infections (RR


3.10, 95% CI 1.18 to 8.15).

Caliandro P, La Torre G, Padua R, Giannini F, Padua L. Cochrane 2011: Treatment for ulnar neuropathy at the elbow
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A LIRE

▸ Goldfarb CA, Sutter M, Martens E, et al. Incidence of re-


operation and subjective outcome following in situ
decompression of the ulnar nerve at the cubital tunnel. J Hand
Surg Eur Vol 2009;34(3):379–83.

▸ Matsuzaki H, Yoshizu T, Maki Y, et al. Long-term clinical and


neurologic recovery in the hand after surgery for severe cubital
tunnel syndrome. J Hand Surg 2004;29(3):373–8

▸ Vogel RB, Nossaman BC, Rayan GM. Revision ante-rior


submuscular transposition of the ulnar nerve for failed
subcutaneous transposition. Br J Plast Surg 2004;57(4):311–6.

MERCI DE VOTRE ATTENTION