REVUE GENE:RALE
DU BON USAGE DU LABORA TOIRE DE TOXICOLOGIE
2° partie * : Utilit~ clinique et interpretation
.HEUREUX* *, R. A S K E N A S I * *, V. M A E S * * *
RI~SUMI~
La seconde partie de cette mise au point r6sume et discute les
r6sultats des principaux travaux qui ont 6valufi l'apport et les limi-
tes des investigations toxicologiques dans la prise en charge des
intoxications aigufis. Elle attire l'attention sur des fil6ments impor-
tauts ~ garder ~ l'esprit lors de l'interpr6tation des r~snltats four-
nis par le laboratoire. Elle revoit l'utilisation qui peut en 6tre faite
dans certaines situations parficuli~res pour pr6ciser le diagnos-
tic, 6valuer la gravitfi ou le pronostic, ou d6finir l'indication ou
l'inutilit~ de th6rapeutiques spficifiques.
Mots-clds : Diagnostic, intoxication aigu6, pronostic, toxicolo-
gie analytique.
• Introduction
Certains auteurs plaident pour la r~alisation syst6-
matique d'analyses chez tous les patients suspects
d'intoxication [1] ; d'autres sugg~rent qu'elles n'ont
qu'un int6r6t limit~ dans la plupart des cas et
devraient 6tre r6serv~es aux patients pour lesquels
elles sont susceptibles d'apporter une information
pertinente pour guider le traitement, 6valuer la gra-
vit6 ou d6terminer le pronostic. En r~alit~, la contri-
bution clinique des tests toxicologiques d~pend de la
r6ponse ~ plusieurs questions que le clinicien devrait
se poser dans chaque eas [2] : le laboratoire est-il op~-
rationnel ? Peut-il identifier les substances suspect~es
* La premiere partie. Aspects techniques ,, a ~t6 publi~e dans
le nurn~ro pr6c~dent.
* * Service des Urgences, Unit~ de Toxicologie Aigu~, Cliniques
Universitaires de Bruxelles, HSpital Erasme,
* * * Dienst Klinische Chemie Laboratorium Toxicologie, Akade-
misch Ziekenhuis - - Vrij Universiteit Brussel, Bruxelles
Correspondance • Philippe Lheureux, Service des Urgences,
Unit~ de Toxicologie Aigu~, 808, route de Lennik, 1070 Bruxelles.
Re~u en juin 1995, accept~ en septembre 1995.
des r~sultats
SUMMARY
P r o p e r u s e o f t h e toxicology laboratory: c l i n i c a l y i e l d
and i n t e r p r e t a t i o n o f the analytical results
The second part of this state of the article summarizes the results
of the main studies that have evaluated the yield of toxicological
investigations in the management of acute poisoning. Factors that
must be kept in mind for proper interpretation of laboratory results
are emphasized. The clinical usefulness of analytical toxicology
in some situations is reviewed, especially with regard to accurate-
ness of the diagnosis, assessment of the severity or the prognosis
and indications for specific therapies.
Keywords: Acute poisoning, analytical toxicology, diagnosis,
prognosis.
en urgence ? Pratique-t-f1 des analyses quantitatives
de confirmation ? Les r6sultats seront-ils obtenus en
temps utile ? Comment vont-ils influencer la prise en
charge clinique du patient ? En termes d'6conomies
de sant6, le m~decin doit aussi ~valuer le rapport
cof~t/b6n6fice des investigations prescrites.
Place des investigations toxicologiques
dans la prise en charge clinique
des intoxications aigu~s
Indications des investigations toxicologiques
Les indications d'investigations toxicologiques ren-
trent thforiquement dans quatre cat6gofies principa-
les, correspondant ~ des objectifs bien dfifinis : la
confirmation d'une intoxication prfisum6e, l'exclusion
d'une intoxication possible, l'6valuation de la s6v6-
ritfi, du pronostic ou d'une indication th6rapeutique
une lois l'intoxication certaine et enfin, l'6valuation
du traitement appliqu6.
ROan. Urg., 1996, 5 ( 3 ) , 3 4 1 - 3 5 2
- 342 - Du bon usage du laboratoire de toxicologie
Confirmation diagnostique lorsqu'une intoxication
est suspectde
Le laboratoire aide 5 dkterminer la nature exacte
des substances impliqukes. Le diagnostic prksomp-
tif est bask sur l'histoire clinique et le dkveloppement
de sympt6mes et de signes cliniques compatibles (y
compris certaines investigations complkmentaires
comme I'ECG ou la biologie). Cependant, la certitude
ne peut fitre atteinte que par la d6monstration du toxi-
que ou de ses mktabolites dans les liquides biologi-
ques ou les tissus du patient. Dans la plupart des cas
ofa histoire et prksentation cliniques sont concordan-
tes, les investigations toxicologiques sont superflues,
saul si la prkcision diagnostique est indispensable.
C'est par exemple le cas des intoxications qui ont une
implication mkdico-lkgale (tentatives de meurtre,
agressions, accidents impliquant la responsabilitk de
tiers...), mais mfime dans ces situations, le contexte
clinique ou les dkcouvertes anatomo-pathologiques
gardent toute leur importance pour guider les recher-
ches toxicologiques [3]. Une documentation analyti-
que objective est aussi souhaitable dans un but
scientifique. C'est le cas des intoxications rares ou
de prksentation inhabituelle que l'on s0uhaite rappor-
ter dans la littkrature, ou des patients inclus dans des
essais thkrapeutiques. Ces analyses, rkaliskes dans
un but mkdico-lkgal ou scientifique, ne doivent pas
fitre exigkes en urgence et peuvent fitre rkaliskes en
skrie, au moment le plus propice.
Une confirmation analytique est par contre requise
en urgence si la symptomatologie est discordante, par
rapport aux produits et aux doses annoncks, ou que
l'kvolution diverge de celle qui ktait attendue. Une
recherche, orientke par les informations cliniques,
dolt fitre entreprise et les substances identifikes doi-
vent fitre quantifikes. Darts le m~me temps, une cause
non toxique doit aussi fitre envisagke.
Exclusion d'une hypothOse toxique
Les recherches toxicologiques sont un instrument
diagnostique utile dans l'kvaluation de patients prk-
sentant une altkration inexpliquke de la conscience
ou d'autres tableaux cliniques dont l'ktiologie est peu
claire (arythmie ou accidents vasculaires du sujet
jeune, convulsions de l'enfant...). Dans ces circons-
tances, c'est souvent un rksultat nkgatif qui a le plus
d'impact. Par exemple, dans une ktude prospective
sur 208 patients en coma d'origine prksumke toxi-
que, une intoxication ne fur dkmontrke par un scree-
ning extensif que dans 52 p. 100 des cas. Le
traitement ne fur altkr6 par les rksultats que chez 8
de ces patients. Par contre, l'absence de toxique con-
duisit ~ rechercher une autre ktiologie chez les autres
patients, et une cause neurologique ou mktabolique
de coma rut dkmontrke darts 90 cas [4].
Le rendement clinique d'une recherche systkma-
tique de toxiques, autres que l'alcool, chez les trau-
matisks prksentant une altkration de la conscience
s'av~re par contre limitk [5]. Une analyse toxicologi-
R~an. Urg., 1996, 5 (3), 3 4 1 - 3 5 2
que est toutefois essentielle pour exclure l'effet de
drogues qui dkpriment le SNC lorsque le diagnostic
de mort ckrkbrale est posk et que des prkl~vements
d'organes sont envisagks.
Evaluation de la gravitd, ddtermination du pronostic
et indications thdrapeutiques
Comme l'kvaluation d'une intoxication doit ~tre
prkcoce, elle se base avant tout sur des crit~res cli-
niques, aisks ~ obtenir [6]. Si la substance en cause
est connue et si les signes toxiques sont kvidents, le
dosage sanguin apporte gknkralement peu d'informa-
tion complkmentaire. Le dosage du toxique ou de ses
mktabolites est par contre utile s'il n'existe pas de
bons marqueurs cliniques ou paracliniques (biologie,
ECG) de gravitk ou que la toxicitk est diffkrfie (toxi-
ques lksionnels). Dans de rares situations, le taux aide
ktablir un pronostic, pose l'indication de mesures
thkrapeutiques spkcifiques ou, au contraire, kvite la
mise en oeuvre d'un traitement lourd, hasardeux ou
cofiteux, alors qu'il n'est pas nkcessaire [7]. L'utili-
sation des fragments d'anticorps antidigoxine ou des
chklateurs des mktaux (dont le dosage est toutefois
rarement obtenu en urgence [8]) en est un exemple.
Ces situations sont rksumkes dans le tableau I et
seront dktaillkes plus loin.
Surveillance et dvaluation du traitement
L'efficacitk des mesures thkrapeutiques destinkes
modifier la cinktique d'un toxique ou de ses mkta-
bolites doit ~tre kvaluke, chaque lois que cela est pos-
sible, afin que le traitement puisse 6tre adaptk ~ la
physiologie du patient et g sa rkponse ~ l'agression
toxique. Des dosages rkpktks, rkalisks en urgence,
sont nkcessaires pour dkcider de l'interruption, de la
poursuite ou de la rkpktition d'un traitement kpura-
teur. I1 faut nkanmoins rappeler que ni la rkduction
des taux sanguins, ni la haute clairance rkaliske par
le dispositif kpurateur, ni la rkduction de la demi-vie
plasmatique ne sont suffisantes pour affirmer l'uti-
litk du traitement appliquk. Seuls, un calcul de la
masse toxique activement kpurke et sa comparaison
aux quantitks mktaboliskes et naturellement klimi-
nkes pendant la m~me pkriode, permettent d'affir-
met le bknkfice toxicocinktique lik ~t la technique
utiliske. Mfime lorsqu'il est dkmontrk, celui-ci n'impli-
que pas toujours un bknkfice clinique (rkduction de
mortalitC rkduction des complications, raccourcisse-
ment du coma ou de la durke d'intubation...).
De nombreux articles ont soulignk l'importance des
investigations toxicologiques en s'appuyant sur des
bases mal documentkes ou anecdotiques [9-12]. Cette
surestimation de l'impact clinique des rksultats analy-
tiques est probablement like, en partie au moins,
l'impression d'assurance que ces donnkes <<objecti-
ves ~ procurent au clinicien, meme si le traitement
n'est pas modifik. En rkalitC la contribution des
investigations ~ la prkcision diagnostique ne dkmon-
tre pas qu'elles sont indispensables. Leur intkret pra-
 Du bon usage du laboratoire de toxicologie - 343 -

Tableau I Le screening toxicologique ne ddtecte pas tout

Analyses toxicologiques quantitatives n#cessaires
ou utiles en urgence En raison de son cofit et du temps qu'elle demande,
Toxicological level determination that are needed or may be useful la recherche qualitative est habituellement limit~e ~t
on an emergency basis quelques substances cibl6es, surtout si la proc6dure
est bas6e sur des tests colorim6triques et des
immuno-essais rapides. Ainsi, de nombreux produits
Medications Utilite clinique
responsables d'intoxications graves ne sont habituel-
paracetamol nomogramme de Rumack ou caicul de lement pas inclus [15] (ex. : clonidine, monoxyde de
(intoxication la demi-vie, indication de traitement carbone, cyanure, anticalciques, ~-bloquants ou/7-
aigue) : par N-acetylcysteine
adr6nergiques, fer, colchicine, antipalud6ens, digita-
salicyles nomogramme de Done, indication de liques, antiarythmiques, amatoxine, m6thanol, 6thy-
(intoxication diurese alcaline ou d'epuration extra- l~ne glycol...). M~me des drogues fr6quemment
aigue) : corporelle
impliqu6es, comme certaines benzodiaz~pines ou les
digitaliques : estimation de la charge corporelle, antid~presseurs les plus r~cents, sont real d~tect6es
utilisation des Fab antidigoxine [16]. Les techniques chromatographiques, plus com-
theophylline : necessite d'accelerer I'elimination par pletes, sont aussi plus cofiteuses et plus lentes.
epuration extracorporelle ou
enterodialysis Le screening accroft la certitude diagnostique...
barbituriques necessite d'accelerer I'elimination par Le taux de concordance entre suspicions cliniques
phenobarbital: diurese alcaline, epuration extra- et d6couvertes analyfiques a ~t6 6valu~ dans plu-
corporelle ou ent~rodialysis, diagnostic sieurs travaux et est extr6mement variable. Dans les
de mort cerebrale intoxications volontaires, les informafions fournies
thiopenthal :
par le patient ou son entourage sont notoirement peu
lithium : necessite d'accelerer I'elimination par fiables et parfois inexistantes [6, 12, 17-20]. Celles
hemodialyse ou hemofiltration recueillies chez le toxicomane peu collaborant le sont
fer : necessite de traitement chelateur encore moins [21]. Des articles publi~s sur le sujet,
(comparaison avec IBS) il ressort que les drogues suspect6es cliniquement ne
tricyciiques : confirmation d'un taux non toxique sont confirm~es que dans 22 ~ 53 p. 100 des cas. Des
avant ]a sortie du patient substances suppl6mentaires sont d~tect6es chez 10
meprobamate : necessit6 d'epuration extracorporelle
62 p. 100 des patients. Une discordance complete
n'est pas rare : pr6somption d'intoxication et recher-
Autres substances ches n~gatives dans 9 ~ 25 p. 100 des cas et d6cou-
ethanol: un taux bas conduit & rechercher une vertes de drogues alors qu'une intoxication n'~tait pas
autre cause de coma, rare indication suspect6e chez 7 ~ 15 p. 100 des patients [12, 22-25].
de dialyse dans les intoxications tres Ces observations montrent que les discordances entre
severes monitoring therapeutique les pr6somptions cliniques et les r6sultats analyfiques
(intox. methanol et ethylene glycol)
ne sont pas exceptionnelles et sont bidirectionnelles.
methanol, necessite d'un traitement antidotique E11es confirment que les recherches qualitatives aug-
ethylene-glycol: (4-MP, ethanol) et/ou epurateur mentent la pr6cision diagnostique, surtout chez le
paraquat : courbes pronostiques sujet comateux [26]. Dans la s6rie de Hepler et coll.,
(Proudfoot et Schermann portant sur 265 patients [27], le diagnostique toxico-
(le dosage peut etre differe) logique n'6tait pos6 sur base clinique que chez 1/3
metaux : utilisation des chelateurs des adultes et 1/5 des enfants.
I1 ne fait donc gu~re de doute qu'une recherche
toxicologique bien conduite produit une information
compl6mentaire ~ celles donn~es par 1'6valuation cli-
tique est en effet limit~ par de multiples facteurs, et nique, en particulier chez les sujets inconscients, et
certains auteurs ont conclu ~ un r61e restreint du labo- accroit la certitude et la pr6cision diaguostiques dans
ratoire de toxicologie dans la prise en charge des de nombreux cas.
intoxiqu~s [13, 14]. Nous discuterons successivement
la place des recherches qualitatives (, screening >>), ... Mais un diagnostic clinique est souvent suffisant,
puls celle des dosages. car l'impact des ddcouvertes analytiques sur le traitement
est faible
Les recherches toxicologiques qualitatives De nombreux travaux, r6trospectifs ou prospecfifs,
ont tent~ d'6valuer l'impact r6el des analyses sur la
Une proc6dure de recherche ad6quate permet prise en charge clinique du patient. Ils ont montr~
d'identifier un grand hombre de m4dications et de que la pr6cision diagnostique apport6e par le scree-
drogues i11icites ou, au moins, les classes auxquelles ning modifiait rarement le traitement. Dans la s6rie
elles appartiennent. Les limitations d u , screening, de Soslow portant sur 82 patients [14], la concordance
doivent cependant 6tre bien comprises. entre clinique et screening n'6tait que de 52 p. 100.
R~an. Urg., 1996, 5 (3), 341-352
- 344 - Du bon usage du laboratoire de toxicologie
Le traitement n'avait toutefois ~td modifi~ dans
aucun cas par lea r~sultats. Une ~tude prospective
scandinave, r~alis~e sur une s~rie de 265 intoxica-
tions volontaires, a montr6 que l'histoire clinique,
l'examen physique et la biologie de routine, associOs
quelques dosages cibl~s (parac~tamol, barbituri-
ques, salicylOs, lithium) permettaient d'identifier les
drogues impliqu~es (ou au moins leur classe) dans 86
p. 100 des cas. Une recherche toxicologique exten-
sive ne dOmontrait le toxique que chez 5 autres p. 100
des patients et ces decouvertes n'altfiraient pas le
traitement [28]. I1 faut toutefois souligner que la plu-
part des patients de cette 6tude ~taient conscients
l'admission. Dix ans plus tard, le meme groupe a
r~alis6 un travail similaire sur 400 patients. Le taux
de reconnaissance clinique du toxique principal attei-
gnait 96 p. 100. Les discordances ne concernaient en
gOn~ral que des drogues jouant un r01e secondaire.
L'ignorance de certaines substances n'avait influenc~
ni la prise en charge, ni l'Ovolution des patients [29].
Une revue r~trospective [30] a montr6 que les r~sul-
tats du screening n'4taient pas introduits dana le dos-
sier du patient dans 93 p. 100 des cas, sugg~rant
qu'ils influenqaient peu les d4cisions th~rapeutiques.
Kellerman et coll. [31] ont inclus 196 adultes sus-
pects d'intoxication m~dicamenteuse dana une ~va-
luation prospective de l'impact du screening en
soumettant le clinicien ~ un questionnaire en deux
parties, remplies ~ l'admission et apr~s le retour des
rOsultats analytiques. Le screening permettait
d'exclure le diagnostic d'intoxication dana 41 p. 100
des cas et identifiait des drogues non suspectfies chez
21 p. 100 des patients. N4anmoins, les analyses
n'influen~aient le traitement que dana 5 p. 100 des
cas, pour lesquels d'ailleurs lea recherches qualitati-
yes avaient g~nfiralement 6tfi compl~tOes par des
donn~es quantitatives. Lea auteurs consid~rent que
des d~cisions cruciales n'ont ~t~ d~termin~es par
l'arriv~e des rOsultats que dans deux cas (et retar-
d~es dana un autre !).
Sur 209 cas d'intoxications m~dicamenteuses
volontaires, Brett [23] a analys~ les discordances
entre lea r~sultats du laboratoire et les suspicions cli-
niques. Une confirmation complete du diagnostic
n'fitait obtenue que dans 47 p. 100 des cas, alors que
des drogues non suspect~es ~taient retrouv~es dans
28 p. 100 des cas, ou qu'au moins une des drogues
suspectOes n'~tait pas retrouvfie chez 39 p. 100 des
patients. Ces differences n'ont modififi le traitement
que dana trois cas et jamais de mani~re d~terminante
pour l'~volution. Dana une autre s~rie de 176 patients
(screening et quantification dana 93 p. 100 des cas),
les recherches toxicologiques fitaient positives dans
81 p. 100 des cas. Six classes de produits englobaient
70 p. 100 des drogues d~tectOes : 6thanol, benzodia-
z@ines, salicylOs, parac~tamol, barbituriques et tricy-
cliques [32]. Deux patients seulement virent leur
traitement modifi6 et sept patients furent admis en
raison du rfisultat. Toutes les autres dOcisions de trai-
R~an. Urg., 1 9 9 6 , 5 (3), 3 4 1 - 3 5 2
tement ou d'admission en surveillance avaient dfij5
~t~ prises sur base clinique. La s~rie de Jaeger et coll.
[33] confirme le faible impact des analyses, l'alcool
et lea benzodiaz@ines fitant les drogues les plus fr~-
quemment mficonnues sur base clinique et lea autres
dOcouvertes analytiques correspondant gOnfiralement
au traitement chronique du patient.
Une large revue rOtrospective de plus de 13 000
dossiers (plus de 21 000 ~chantillons de sang, d'urine
ou de liquide gastrique) a montr6 que des drogues
~taient dfitect~es dana pros de 75 p. 100 des cas.
L'analyse du contenu gastrique s'avfirait la plus
contributive (85 p. 100), suivie par les urines (79
p. 100) et le sang (66 p. 100). Plus de 200 drogues
diff~rentes ~taient identifi~es, mais lea plus souvent
retrouvfies ~taient la cafNne, l'fithanol, la nicotine,
les salicylOs et le parac~tamol, sugg~rant une faible
signification clinique dans de nombreux cas [34].
L'int~r~t clinique d'un screening extensif dana
l'intoxication fithylique a 4t6 ~valufi chez 289 patients
[35]. Une 5 quatre drogues supplOmentaires 6taient
trouvOes dana la moiti~ des cas. Dana ce travail cali-
fornien, barbituriques, stimulants et narcotiques
fitaient lea classes lea plus souvent associ~es. Bien
que les auteurs insistent sur I'importance de ces don-
n~es compl~mentaires, lea patients n'ont requ qu'un
traitement symptomatique. Lea mSmes remarques
s'appliquent ~ un travail conduit chez des traumati-
s6s [36].
D'autres ~tudes ont 6t6 plus sp~cifiquement
menses chez l'enfant, chez qui une grande propor-
tion d'intoxications eat liOe aux produits domestiques.
En dehors des ingestions caustiques, beaucoup de ces
situations se r~solvent spontan~ment, sans interven-
tion diagnostique ou th~rapeutique. Lea investiga-
tions toxicologiques sont particuli~rement peu utiles
car les composants des produits mfinagers ne sont
qu'exceptionndlement repris dans lea recherches. La
situation est plus critique chez l'enfant ou l'adoles-
cent qui ing~re des mfidicaments ou abuse de dro-
gues illicites [37]. Une tirade r~trospective sur
90 patients [38], trait~s pour surdosage aigu, a mon-
trfi que lea recherches qualitatives de routine ne fai-
saient que confirmer les donn~es cliniques dans sept
cas sur dix et que c'est l'anamn&se qui apportait la
meilleure contribution dans neuf cas sur dix. Dans
un autre travail rOtrospectif [39] sur 46 patients en
intoxication aigue (35 usages r~crfiatifs et 11 gestes
suicidaires), la substance la plus souvent impliqu~e
~tait l'alcool, suivie par les benzodiaz@ines et lea bar-
bituriques. Comme le traitement de ces intoxications
eat avant tout symptomatique, la contribution des
analyses Stair surtout diagnostique.
Facteurs l i m i t a n t l'intdr~t des recherches
,, tous a z i m u t s ,,
L'impact peu important des investigations toxico-
logiques systOmatiques est li5 fi la nature des intoxi-
cations rencontrOes d'une part, au d~lai nficessaire
l'obtention des r~sultats de l'autre.
 Du bon usage du laboratoire de toxicologie - 3 4 5 -
La majorit~ d e s , intoxications >>rues darts un ser-
vice d'urgence sont bfinignes et impliquent un nom-
bre limit6 de substances, souvent prises en quantit6
r6duite. Quelques mesures symptomatiques sont gfin~-
ralement suffisantes pour assurer une ~volution sim-
ple. D~s lors, l'impact de toute investigation diagnos-
tique ou mesure thfirapeutique supplfimentaire est dif-
ficile ~ dSmontrer, m6me sur des sSries cliniques impor-
tantes. De plus, le dalai d'admission est g~n~ralement
suffisant (en moyenne 3 ~ 4 heures pour les ingestions
suicidaires) pour produire des sympt6mes cliniques si
des quantit6s significatives de toxiques fonctionnels ont
~t~ absorbfies (saul les formes ~ liberation ent~rique
lente). Quant aux intoxications m~dicamenteuses s~v~-
res, eUes sont souvent d'~volution rapide. Les dficisions
d~terminantes doivent donc 6tre prises avant le retour
des rSsultats toxicologiques [40, 41].
Peu de laboratoires peuvent supporter les frais
inh~rents ~ la disponibilitfi permanente du materiel
sophistiqufi et du personnel exp~rimentfi n~cessaire
pour rfialiser en urgence toutes les analyses qui lui
sont demand~es, parfois pour plusieurs patients en
m~me temps. Forc6 de faire un tri guid~ par les prio-
ritfis cliniques, le traitement des pr~l~vements de rou-
tine est souvent diff~rfi au profit de ceux motiv6s par
un objectif prficis et il faut frfiquemment attendre plu-
sieurs heures pour en obtenir les rfisultats.
Enfin, comme plusieurs ~tudes Font montr6, le cli-
nicien exp6riment~ guide bien souvent ses dficisions
sur l'histoire et l'~tat clinique, plut6t que sur les don-
nfies du laboratoire, la plupart des d~couvertes analy-
tiques fitant jug~es comme sans relation (traitement
chronique, comportement toxique du patient, voire
de l'entourage...) ou jouant un r61e mineur dans la
condition du patient.
Pour une politique de prescription raisonnde
Bien que son int~r6t clinique ait ~t~ souvent mis
en doute, le screening de routine reste une pratique
courante. Elle rfisulte d'une croyance naive en la
capacit~ du laboratoire de tout dfitecter. Pourtant, la
plupart des travaux que nous avons rappel6s sugg~-
rent qu'une politique plus s~lective dans la prescrip-
tion de recherches toxicologiques ne compromettrait
pas la qualit~ des soins chez la plupart des patients,
tout en permettant de substantielles 6conomies.
Ainsi, un screening toxicologique en urgence est
rarement n~cessaire chez les patients conscients,
voire m~me chez ceux qui ont des troubles de la cons-
cience, mais dont les param~tres vitaux sont normaux
et dont la symptomatologie corrobore l'histoire cli-
nique. N~anmoins, si un traitement efficace existe et
doit 6tre instaur6 avant l'apparition de signes clini-
ques, le clinicien ne doit jamais h~siter ~ demander
une recherche cibl~e. La quantification du toxique
incriminfi sera aussi n6cessaire dans la plupart des
cas (ex. paracfitamol, m~thanol, glycols).
Un screening toxicologique doit etre r~alis~ lors-
que la pr~somption d'intoxication est associ~e ~ une
presentation clinique grave (coma, convulsions,
d~pression respiratoire, instabilit~ hfimodynamique,
arythmies, alterations mfitaboliques importantes,
psychose) ou associ~e ~ d'autres conditions (trauma-
tisme par exemple) qui compliquent le diagnostic 5tio-
logique, ou si la prfisentation clinique est discordante.
Les r6sultats partiels de certains travaux [27, 29] sug-
g~rent que l'int~ret des investigations toxicologiques
est plus grand en cas de coma. N6anmoins, des ~tu-
des prospectives limitfies aux patients les plus gra-
ves seraient probablement inacceptables d'un point
de rue ~thique et il semble raisonnable d'obtenir une
recherche toxicologique plus ou moins complete
comme une partie int6grante de l'Svaluation g~nfi-
rale n~cessaire chez les patients ~ haut risque. En
effet, des mesures sp~cifiques telles qu'acc~lfiration
de l'~limination ou administration d'antidotes ont plus
de chances de modifier l'Svolution dans ce cas. Pour
limiter la charge de travail pour le laboratoire, diff6-
rents panels de substances peuvent etre recherchfis
en fonction des circonstances et de la presentation
clinique. Nice et coll. [42] ont propos5 l'utilisation de
<<toxidromes, (signes et sympt6mes, voire anoma-
lies biologiques) pour focaliser les recherches analy-
tiques et augmenter leur rendement, sans limiter la
precision diagnostique. Bien que cette mfithode soit
efficace, elle demande une bonne expSrience en toxi-
cologie clinique.
La politique la plus raisonnable est de prescrire les
recherches en fonction de l'histoire et de la presen-
tation clinique. Elles seront cibl~es sur les drogues
susceptibles de poser probl~me ou de r~clamer un
traitement spficifique. C'est ensuite le dialogue entre
le clinicien et l'analyste qui d6terminera la nScessit~
de recherches plus approfondies. Chez un patient
sans histoire clinique et dont l'examen n'est pas
contributif, une recherche plus large peut ~tre
demand6e, mais les faibles sensibilit~ et sp~cificit~
du <<screening aveugle ,, doivent ~tre gard~es
l'esprit. La liste des drogues d~tectables par la pro-
c~dure analytique utilis6e doit 6tre connue du clini-
cien, afin d'fiviter tout malentendu lorsqu'une
recherche est rapport~e <<n~gative ~.
Quantification des toxiques
L'utilisation pertinente du dosage d'un toxique
implique qu'une relation soit connue entre les
concentrations et les effets pharmacologiques et toxi-
ques. A c6tfi de la confiance excessive dans les capa-
cites du screening, un autre mythe bien ancrfi est
qu'une telle relation existe toujours. En rfialitfi, le cli-
nicien doit tenir compte d'une s~rie de facteurs dans
l'interpr6tation d'un dosage.
Des discordances apparentes entre la prfisentation
et le taux mesur6 dans le s~rum peuvent r~sulter de
param~tres cinfitiques. Les taux tr~s pr6coces (par
ex., moins de 4 heures apr~s l'ingestion) peuvent
fausser l'fivaluation, car absorption digestive et dis-
R6an. Urg., 1996, 5(3), 341-352
- 3 4 6 - Du bon usage du laboratoire de toxicologie
tribution tissulaire ne sont pas encore accomplies. Un
volume de distribution large refl~te en g6nfral une
intense fixation tissulaire, de sorte que des taux sfri-
ques faibles, n4cessitant des techniques de dosage
tr~s sensibles, peuvent 6tre associ6s ~ une toxicit4
importante. Certaines drogues sont absorb6es, dis-
tribu4es et m4tabolis6es si rapidement que des taux
significatifs sont difficiles ~ d6montrer dans le s6rum
en d6pit d'une toxicit4 significative (ex. : cocaine,
phencyclidine). Dans de tels cas, les recherches sont
g4n6ralement r4alisfes sur les urines.
Dans d'autres cas, les m4tabolites ne sont pas pris
en compte par la technique utilis6e, alors qu'ils sont
plus toxiques que la substance-m~re (ex. : acide for-
mique et mfthanol, acide glyoxylique et 6thyl~ne
glycol).
Le m6canisme de toxicit6 doit aussi ~tre consid6r6.
Pour de nombreux t o x i q u e s f o n c t i o n n e l s (ex. :
quinidine, digitaliques, th~ophylline, s6datifs...), une
relation existe entre les effets cliniques et la concen-
tration au niveau des organes cibles. Celle-ci est par-
fois beaucoup plus 61ev6e que la concentration
s6rique mesur~e (ex. : la concentration de tricyclique
est 40 ~ 200 fois plus 61ev6e dans le myocarde que
dans le s~rum), mais on admet qu'~ l'~tat d'6quili-
bre, elles ~voluent parall~lement. Cet 6quilibre peut
~tre lent. Par exemple, en cas d'intoxication aigufi
au lithium, des lith~mies ~lev~es ne refl~tent ni la
concentration cfir6brale, ni la gravit~ neurologique.
Par contre, si une 6puration extracorporelle est ins-
taur~e 1ors d'un surdosage chronique, la chute dn
taux s~rique est rapide et conduit ~ sous-estimer
l'impr6gnation r~siduelle du syst~me nerveux cen-
tral. Un autre exemple concerne les salicyl6s. Leur
volume de distribution s'accroit avec la r~duction du
pH [43]. D~s 1ors, une aggravation de l'6tat clinique,
associ6 au d6veloppement d'une acidose m6tabolique,
peut s'accompagner d'une r6duction de la salicyl6-
mie. Un autre facteur ~ prendre en compte est la pro-
t6in6mie et le taux de fixation du toxique. C'est
g6n6ralement la fraction libre qui est responsable des
manifestations toxiques et celle-ci est variable d'un
sujet ~ l'autre (~ge, albumin6mie . . . . ) ou chez un
m6me individu (pH par ex.).
La relation taux/effet peut aussi souvent ~tre
perturb~e par d'autres facteurs : ingestion d'autres
drogues qui potentialisent ou r6duisent les effets,
variations individuelles de sensibilit6, tolerance,
etc.
Pour certains toxiques dont l'alcool et la plupart
des drogues hypno-s~datives, les effets sur la cons-
cience sont g6n6ralement plus marqu6s, pour une
mfime concentration s6rique, lorsque les taux aug-
mentent que lorsqu'ils diminuent [44], r~alisant une
forme de tol6rance aigu&
Compte tenu de ces variations, les taux toxiques
ou 16thaux, donn~s dans la litt~rature, n'ont souvent
qu'une valeur indicative et les concentrations mesu-
R~an. Urg., 1996. 5(3), 341-352
r~es ne peuvent ~tre interprfit6es que dans le
contexte clinique.
Pour les toxiques 16sionnels, la toxicit6 est
gfinfiralement diff~rfie (ex. : paraquat, paracfitamol,
colchicine...). Elle peut d~s lors apparaitre alors que
le toxique, voire ses mfitabolites, ont d~j~ disparu des
liquides biologiques [45]. Une certaine corrfilation
peut exister entre le pic de concentration sfirique et
la gravitfi clinique attendue, mais ces deux param~-
tres sont dissoci~s dans le temps. L'interprfitation des
taux mesur~s n~cessite g~n6ralement une connais-
sance precise du d~lai ~coulfi entre l'intoxication et
le pr61~vement (ex. : nomogramme de Rumack et
Matthew prfidisant le risque h~patotoxique pour le
paracfitamol, courbe de Proudfoot pr~disant les chan-
ces de survie pour le paraquat).
Contribution et interpretation
des r6sultats dans certaines situations
sp~cifiques
La derni~re partie de ce travail fair le point sur Furl-
litfi et l'interpr6tation de certaines analyses particu-
li~res, fr~quemment demandfies au laboratoire.
Substances hypno-sddatives
I1 n'y a pas de bonne correlation entre les taux s~ri-
ques et l'fitat clinique du patient [26, 46], le plus sou-
vent parce que plusieurs substances d'effet
synergique sur le SNC ont 6t~ ing~%es. Les discor-
dances majeures ont toutefois une valeur d'alerte et
doivent faire rechercher une complication sous-
jacente (hypoglyc~mie, accident vasculaire c6rfibral,
trauma, dommage hypoxique...). Des taux ~levfis
avec peu de sympt6mes sugg&ent par contre l'acqui-
sition d'une tolerance, liSe fi un usage chronique [47]
ou une distribution encore incomplete.
Dans les intoxications graves par le phfinobarbital,
des taux r~p6t~s sont utiles pour mesurer la demi-
vie plasmatique et ~valuer l'effet cin~tique de traite-
ments destinfis ~ acc61~rer l'61imination (ent~ro-
dialyse, diur~se alcaline ou fipuration extra-
corporelle).
Alcool
L'alcool6mie est certainement le dosage le plus sou-
vent demand& La corrfilation taux/effets est gros-
si~re et les m~mes remarques s'appliquent qu'aux
hypno-s~datifs [48] : une alcool~mie basse, chez un
sujet comateux, pousse le clinicien fi rechercher
d'autres causes d'atteinte neurologique ; inverse-
merit, un taux ~levfi sans signes cliniques importants
sugg~re la tolerance chez un fithylique chronique [49,
50]. Rappelons encore qu'un sujet est plus sensible
aux alcool~mies croissantes qu'aux alcoolfimies
 Du bon usage du laboratoire de toxicologie - 3 4 7 -
d6croissantes [44]. Comme le traitement de l'intoxi-
cation fithylique est le plus souvent conservateur, la
mesure de l'alcoolfimie n'est indispensable que lors-
que le diagnostic pr~somptif doit ~tre confirm~ ou que
la contribution de l'alcool ~ une presentation clinique
complexe doit etre ~valufie.
L'fithylom~tre mesure l'alcool dans l'haleine et per-
met une estimation rapide de l'impr~gnation du
patient. Cependant, des variations inter-individuelles,
voire chez le m¢me sujet, ont fitfi rapport6es [51]. Ce
manque de reproductibilit~ plaide en d~faveur de ces
appareils dans les contr61es de conduite , sous
influence >>.En outre, plusieurs fitudes r6centes ont
montrfi que l'alcool n'fitait pas le seul probl~me en
cause et que d'autres drogues devraient de plus en
plus souvent ¢tre recherch~es [52].
Thdophylline
Les taux s~riques refl~tent mieux la gravit6 des
symptOmes chez les patients en intoxication aigu8
que chez ceux trait6s chroniquement par th~ophyl-
line et surdosfis [53, 54]. Dans les intoxications
aigu~s, des taux de pic de 20 ~ 40/~g/ml ne sont g6n6-
ralement associ~s qu'~ des signes toxiques mineurs.
Une intoxication s6vSre (en particulier un ~tat de mal
convulsif) peut etre observfi pour des taux de plus
de 100/xg/ml, qui sugg~rent qu'une fipuration active
doit etre envisag6e. En cas de surdosage chronique,
la relation taux/effets est moins pr~visible, et d'autres
facteurs comme l'fige [55] ou l'~tat clinique pr~ala-
ble du patient doivent etre pris en compte. N~an-
moins, une toxicitfi sfiv~re (hypotension, convulsions,
arythmies) est souvent observ6e pour des taux entre
40 et 70 ~g/ml [54~ 56].
Digitaliques
Bien que les tattx ~lev~s confirment le diagnostic,
il n'y a pas de bonne corrfilation taux/effets [57, 58].
Les enfants en particulier peuvent presenter peu de
signes cliniques, en d~pit de taux filev5s [59], alors
que les sujets ~gfis peuvent dfivelopper une intoxi-
cation chronique, alors que leur taux est encore darts
les <<limites thfirapeutiques ~>.
Pendant longtemps, le taux de digitalique a fitfi uti-
lis5 pour dSterminer la charge corporelle fi neutrali-
ser en cas d'intoxication [60]. La validit~ de cette
estimation est toutefois limit~e aux situations d'~qui-
libre quand absorption digestive et distribution tis-
sulaire sont complStes. C'est pourquoi les recom-
mandations actuelles consistent en l'administration
de 6 ~ 8 mg/kg de fragments Fab et ~ rfip~ter le trai-
tement apr~s 30 minutes ~ une heure si la rfiponse
clinique est insuffisante. Suivre le taux de digitali-
que, qui augmente consid~rablement apr~s l'adminis-
tration de l'antidote, n'a gu~re d'int~r~t, De fausses
~lfivations du taux de digoxine, lifies ~ la presence
de substances endog~nes, ont ~t~ rapport~es dans
difffirentes conditions : nouveau-n~s [61], insuffisance
h~patique [62] ou insuffisance r~nale chronique [63].
Mdthanol et dthyldne-glycol
Le diagnostic est habituellement sugg~r~ par l'his-
toire clinique, l'~bri~t~ du patient ou la dficouverte
d'une acidose ou d'un trou osmotique. Le dosage san-
guin confirme le diagnostic.
Les concentrations de m~thanol inf~rieures
20 mg/dl ne produisent g~n~ralement pas de signes.
L'~bri~tfi apparait pour les concentrations de plus de
20 mg/dl. Les concentrations sup~rieures ~ 100 mg/dl
sont habituellement associ~es ~ une acidose m~tabo-
lique s~v~re, 5 des troubles visuels ou au coma. On
recommande g~n~ralement d'assurer une ~puration
par h~modialyse, en association avec la perfusion
antidotique d'~thanol, d~s que la concentration
dfipasse 50 mg/dl [64]. La dialyse doit fitre poursui-
vie jusqu'fi un taux inf~rieur ~ 25 mg/dl [65]. Dans
les stades plus tardifs de l'intoxication, le patient peut
presenter une intoxication sfiv~re, bien que les taux
• de mfithanol soient peu importants : c'est alors le taux
de formate et l'acidose qui fournissent la meilleure
fivaluation de la sfivfirit~ [66].
Dans l'intoxication par l'~thyl~ne-glycol, les taux
d'acide glycolique et de bicarbonate refl~tent mieux
la gravitfi que le taux d'~thyl~ne-glycol lui-m~me [67,
68]. N~anmoins, un taux de plus de 50 mg/dl nfices-
site l'instauration d'une perfusion d'~thanol ou d'un
traitement par 4-m~thyl-pyrazole, associ~ ~ une
h~modialyse si la fonction rfinale est altfir~e.
Lorsque l'~thanol est utilisfi dans ces intoxications,
une surveillance fitroite du taux sanguin est requise,
surtout pendant l'h~modialyse. Les concentrations
antidotiques efficaces sont d'environ 100 ~ 150 g/L.
Inhalation de solvants
La correlation entre les taux sanguins et les effets
cliniques est faible, probablement ~ cause d'une dis-
tribution tissulaire et d'une dimination rapide. Nfian-
moins, la collecte de sang ou d'urines jusqu'fi
24 heures apr~s l'exposition peut ~tre utile pour obte-
nir une confirmation diagnostique [69].
Le m~tabolisme du chlorure de mSthyl~ne produit
du monoxyde de carbone. La carboxyhfimoglobine
ainsi formfie a une demi-vie deux lois plus longue que
celle qui r~sulte de l'inhalation de CO (production
endog~ne continue).
Cocaine
La mesure du taux de cocaine et de ses m~taboli-
tes dans le sang n'a gu~re d'int~r~t clinique. Plusieurs
facteurs concourent ~ limiter l'int~r~t des dosages
sanguins. D'abord, la cocaine et ses m~tabolites se
d~gradent rapidement dans les ~chantillons inad~qua-
Rean. Urg., 1996, 5(3), 341-352
- 348 - Du bon usage du laboratoire de toxicologie
tement pr~lev~s ou conserves [70]. Ensuite, les effets
cliniques semblent davantage li~s aux variations de
concentration et ~ leur vitesse, plutOt qu'~ la valeur
absolue du taux s~rique. Enfin, comme la demi-vie
de la cocaine est courte et que la cocaine inchang~e
n'est d~tectable que pendant 8 ~ 12 heures dans
l'urine, les investigations sont g~n~ralement dirig~es
vers la d~tection du principal m~tabolite, la benzoy-
lecgonine (BZE) dans l'urine. L'excr~tion de ce com-
posfi est la plus importante entre 4 et 6 heures apr~s
l'inhalation de cocaine et diminue lentement en plu-
sieurs jours. La dfitection urinaire est possible pen-
dant 2 ~ 7 jours en fonction de la mfithode utilis~e.
Un nomogramme a fit~ proposfi pour estimer la quan-
titd de cocaine utilis~e en fonction du temps ~coulfi
et du dosage de BZE urinaire [71].
Anticonvulsants
Le dosage sanguin confirme l'intoxication. I1 existe
une corrfilation relative entre les signes cliniques et
le taux mesur~, surtout dans les surdosages sub-
aigus ou chroniques.
Anticoagulants
I1 est g~n~ralement suEisant de suivre le temps de
prothrombine (PT) pour traiter ad~quatement le
patient pr~sentant un surdosage en anticoagulants.
En cas d'ingestion aigu~, la prolongation du PT appa-
rait g~n~ralement apr~s 24 heures et est maximale
entre la 48 e et la 7 2 ~ heure. Le PT revient aux valeurs
de base en une semaine. Par contre, lors de l'inges-
tion de raticides ~ base de <<superwarfarines ~
comme le dif~nacoum, le brodifacoum ou la chlorfa-
cinone, l'alt6ration du PT peut durer plusieurs semai-
nes, voire plusieurs mois. Des mesures r~pfit~es du
taux sanguin sont alors n~cessaires pour calculer la
demi-vie d'~limination et ~valuer l'effet d'un traite-
ment inducteur des syst~mes enzymatiques micro-
somaux h~patiques (ph6nobarbital) visant ~ activer
le m6tabolisme de ce toxique ~ longue dur~e d'action.
Le dosage des anticoagulants ~ usage thfirapeutique
est parfois utile pour d~montrer l'origine factice d'un
trouble de coagulation.
Paracdtamol
La toxicit6 syst~mique de cet antalgique est li~e
la production d'un m~tabolite interm~diaire et non
au compos~-m~re. Toutefois, le taux s6rique de para-
c~tamol, mesur~ pr~cocement entre la 4 e et la 10 e
heure apr~s l'ingestion, a une bonne valeur pronos-
tique de l'h~patite toxique, complication principale
de cette intoxication, et joue un rOle d~terminant dans
la dficision d'instaurer un traitement ~ la N-ac~tyl-
cyst6ine. En effet, les manifestations toxiques sont
g~n~ralement diff~r6es de 36 ~ 48 heures, alors que
le traitement protecteur doit etre instaur~ rapidement
pour garder sa pleine efficacit~.
ROan. Urg., 1996, 5 (3), 3 4 1 - 3 5 2
Les concentrations de parac~tamol de plus de
200 ug/ml, 4 heures apr~s l'ingestion et de 25 ~g/ml
16 heures, ou tout autre point situ~ au-dessus d'une
droite passant par ces deux valeurs (nomogramme
de Rumack et Matthew) sugg~rent que le patient ris-
que une h~patite et doit etre traitS, si possible dans
les huit heures qui suivent l'ingestion [72]. Certaines
limitations du nomogramme doivent toutefois etre
bien comprises. I1 n'est utilisable que pour les taux
mesur~s plus de 4 heures apr~s une ingestion aigufi
de paracfitamol et le dfilai doit etre connu avec pre-
cision. Les dosages trop pr~coces, pr~lev~s pendant
l'absorption digestive, avant le pic de concentration
doivent etre v~rifi~s. Le nomogramme n'a pas ~te
valid~ pour le pro-parac~tamol, administr~ par voie
IV. Enfin, si la prise n'a pas ~t~ ponctuelle, mais s'est
~tal~e sur plusieurs heures, le risque h~patotoxique
peut etre sous-estimfi. Un calcul de la demi-vie est
gfinfiralement recommand~ dans cette situation, pour
estimer la gravite, et le traitement est conseill~ dans
le doute [73].
En raison de la pauvretfi de la presentation clini-
que initiale, de la grande disponibilit~ du produit et
de la n~cessit~ d'instaurer un traitement sp~cifique
rapidement en cas d'intoxication, le clinicien pour-
rait etre tent~ de demander un dosage de routine dans
toutes les intoxications mfidicamenteuses. Une ~tude
a tentfi d'Svaluer cette attitude chez 486 patients [74].
Parmi les 24 p. 100 de patients qui fitaient suspects
d'avoir ing~r~ du parac~tamol, 62 p. 100 avaient des
taux insignifiants. Parmi les autres, 2 p. 100 avaient
un taux de parac~tamol ~lev~ et un seul patient avait
un taux potentiellement h~patotoxique. Cette ~tude
montre que l'incidence de l'intoxication par parac~-
tamol m~connue est tr~s faible et que le dosage en
routine dans toutes les intoxications m~dicamenteu-
ses n'est pas justifi~.
Antiddpresseurs tricycliques
et drogues apparentdes
L'intoxication par cette classe de m~dicaments sur-
vient g~n~ralement chez des patients trait6s pour
dfipression. D~s lors, la recherche qualitative a peu
d'int~ret. Par ailleurs, l'intoxication significative pro-
duit des signes ~vidents (tachycardie, alterations de
I'ECG, hypotension, troubles neurologiques) et une
surveillance clinique ~troite est habituellement suf-
fisante pour suivre l'fivolution de l'intoxication et
appliquer un traitement symptomatique.
Certains auteurs recommandent le dosage de tricy-
cliques en routine [75], en particulier avant d'autori-
ser la sortie du patient. D'autres jugent qu'il n'est
indispensable que lorsque la prfisentation clinique est
s~v~re, inhabituelle ou anormalement prolongfie [76].
Dans les intoxications polymfidicamenteuses, le
dosage permet d'~valuer la part des signes cliniques
attribuable aux tricycliques. Meme si les taux sup~-
rieurs fi 1 000 ng/ml (taux cumulfi de divers anti-
 Du bon usage du laboratoire de toxicologic - 3 4 9 -
d@resseurs et de leurs m~tabolites actifs) sont g~n&
ralement associfis ~ des signes toxiques significatifs
et ~ des complications [77], il n'y a pas de relation
&troite entre les taux mesur6s et la gravite clinique.
Dans une fitude prospective conduite chez 49 patients
intoxiques aux tricycliques, la prolongation du com:
plexe QRS de I'ECG apparaissait comme un meilleur
crit~re de prediction des convulsions ou des ary-
thmies sev~res que les taux s~riques d'antid6pres-
seurs [78].
Dans l'interpretation des resultats, le praticien dolt
s'assurer que le taux mesure comprend les principaux
metabolites actifs (ex. : nortriptyline pour l'amitripty-
line, desipramine pour l'imipramine...). Les taux rela-
tifs de m~tabolites et de composes-meres peuvent
~tre utiles pour 6valuer le temps ficoul6 depuis
l'intoxication. I1 rant ~galement rappeler que la car-
bamaz@ine, les phenothiazines et leurs mftabolites
peuvent produire une reaction crois6e quand le taux
de tricyclique est mesur~ par immuno-essai [79]. Par
contre, certains antid@resseurs apparent6s, de gene-
ration plus recente, ne sont pas dftectes par les
immuno-essais.
Salicylds
Le diagnostic des intoxications aigues ou chroni-
ques par les salicyl6s n'est pas toujours aise et peut
~tre confondu avec d'autres situations cliniques,
necessitant un traitement tout ~ fait different. I1 est
donc utile de confirmer les presomptions cliniques
par un dosage. Le nomogramme de Done presente
une relation entre le tattx serique de salicyles et le
temps 6coule depuis l'ingestion [80]. Sa valeur pre-
dictive est bonne, pour autant que les taux soient
mesurfis au moins 6 heures apr~s l'ingestion. Comme
l'absorption digestive peut ~tre ralentie par la forma-
tion de concretions gastriques, il est prudent de repe-
ter le dosage au moins une ~ deux fois, ~ 2 heures
d'intervalle [81]. Les limitations de ce nomogramme
qui a 6t6 developpfi ~ partir d'intoxications p6diatri-
ques et d'exp~riences animales, doivent ~tre bien
connues. I1 ne peut etre utilis~ darts diverses circons-
tances : ingestion d'aspirine ~ enrobage enterique,
intoxications subaigues ou chroniques, intoxication
par salicyl6s ~ usage externe... Des taux 61eves sont
gen~ralement observes dans les intoxications aigu~s
symptomatiques ; par contre, la toxicite chronique
peut se manifester pour des taux ~ la limite supe-
rieure des valeurs thfirapeutiques [82]. Comme il a
dej~ fit6 mentionne, il convient de se m6fier d'une
d~croissance paradoxale du taux lorsque la situation
clinique s'aggrave et developpe une acidose meta-
bolique.
Selon la technique de dosage utilis6e, des reac-
tions crois6es sont possibles. Par exemple, le diflu-
nisal interf&re avec le test colorimetrique (r~action
de Trinder) et certains immuno-essais des salicyl~s
[ 8 3 , 84].
Insuline
I1 n'y a gu~re de correlation entre la s~v~rit6 ou
la duree de l'hypoglyc~mie et le taux d'insuline plas-
matique [85]. L'evolution de la glycemie est habituel-
lement suffisante pour assurer le traitement du
patient. Cependant, le dosage d'insuline et de
C-peptide permet occasionnellement de differencier
les hypoglycemies spontan~es, induites par un insu-
linome par exemple, des hypoglyc~mies factices liees
l'administration d'insuline exog~ne [86].
Fer
La toxicite du fer est liee aux ions ferriques libres.
Dans l'intoxication aigu~, une leucocytose de plus de
15 000/mm a e t une glyc~mie de plus de 150 mg/dl
sont des signes de gravit~ lorsqu'ils sont presents
[86]. La mesure du taux de fer, 4 ~ 6 heures apr~s
l'ingestion, et sa comparaison avec la capacit~ de fixa-
tion protfiique (IBC) permettent d'6valuer la n~ces-
sit6 d'un traitement ch~lateur par desferrioxamine.
Les concentrations supfirieures 5 500 ~g/dl sont habi-
tuellement associ~es ~ une toxicite s~v~re.
Lithium
La mesure du taux sfirique confirme le diagnostic.
Comme l'intoxication survient le plus souvent chez
des patients traitfis chroniquement par lithium, il est
recommand6 de pratiquer plusieurs dosages ~ 2 ou
3 heures d'intervalle pour calculer la demi-vie de dis-
tribution. Une demi-vie courte (< 6 heures) est g~n&
ralement associ~e ~ une intoxication aigu~ et on peut
s'attendre ~ une toxicite clinique mod~ree. Par con-
tre, une demi-vie longue sugg~re une intoxication
chronique plus severe. Dans ce cas, un taux de plus
de 4 m E @ ou des signes cliniques graves indiquent
un recours ~ une @uration extracorporelle (h6mo-
dialyse ou h~mofiltration continue).
Paraquat
Le dosage est rarement obtenu en urgence. Une
r~action ~ la dithionite positive dans le liquide gas-
trique ou les urines confirme l'ingestion et le risque
de toxicit~ syst~mique. Toutefois, la paraquatemie
mesurde entre la 4 e et la 24 e heure apres l'ingestion
du toxique a une valeur pronostique sur les chances
de survie du patient [88, 89]. Actuellement, aucun
traitement ne s'est montr6 capable d'alt~rer ce pro-
nostic de faqon significative. L'analyse diff~ree des
echantillons pr~leves dans les heures qui suivent
l'admission contribue neanmoins ~ 6valuer l'effet de
nouvelles approches therapeutiques dans cette intoxi-
cation rare [90].
Insecticides Inhibiteurs des cholinestdrases
Le dosage du toxique en cause et de ses m~taboli-
tes a peu d'int~rfit pratique et n'est r~alis6 que par
ROan. Urg., 1996, 5(3), 341-352
- 350 - Du ben usage du laboratoire de toxicologie
des laboratoires tr6s sp4cialisfs. La surveillance porte
sur l'activit4 cholinestfrase plasmatique et 4ry-
throcytaire.
La cholinest6rase plasmatique ou <<pseudo-
cholinest4rase ~ a un taux de base fluctuant et
influenc4 par de nombreuses pathologies, ce qui en
rend l'interprftation d61icate, surtout lorsque l'acti-
vit6 basale n'est pas connue. L'activit4 cholinest4-
rase 4rythrocytaire est donc pr4f6r4e comme indice
de toxicitG bien que son 6volution soit plus lente.
Apr~s une exposition aigu4 aux organo-phosphor6s,
le taux peut ne se corriger qu'au bout de plusieurs
semaines ou plusieurs mois et passe souvent par une
hyperactivit4 r4actionnelle [91, 92]. Le traitement par
atropine et par oximes est toutefois bas6 sur la clini-
que, plut6t que sur l'activit4 cholinest4rasique.
Opiacds
La d4tection qualitative permet de confirmer les
pr6somptions cliniques [93], mais le dosage n'a pas
d'int6r6t pour le traitement du patient. La r4versibi-
lit4 des signes apr6s administration de naloxone est
un test diagnostique plus rapide.
Monoxyde de carbone
Dans les intoxications aigu~s, li6es ~ une exposi-
tion au CO de courte dur6e, la pr4sentation clinique
est grossi~rement corr416e au taux de carboxyh6mo-
globine (HbCO). Cependant, la dur4e de l'exposition,
le temps 4cou16 depuis sa fin et l'administration pr4-
hospitali6re d'oxyg~ne ainsi que la susceptibilit6 du
patient ~ l'hypoxie tissulaire peuvent largement
influencer la relation entre les signes cliniques et le
taux d'HbCO mesur4 & l'admission. L'indication
d'oxyg6noth6rapie hyperbare est davantage bas6e
sur l'histoire et la pr6sentation clinique (grossesse,
coma ou perte de conscience prolong6e...) que sur le
taux d'HbCO. Le caisson doit n4anmoins etre envi-
sag4 pour les patients symptomatiques dont le taux
d'HbCO est de plus de 40 p. 100. L'exposition chro-
nique (tabagisme, pollution urbaine, exposition pro-
fessionnelle) doit ~tre prise en compte dans
l'interpr6tation des concentrations mod4r4ment 61e-
v6es d'HbCO.
Un d6pistage syst4matique, au service des urgen-
ces, des intoxications subcliniques au monoxyde de
carbone, pour pr4venir des accidents plus graves a
parfois 6t4 propos4. L'utilit4 d'un tel programme a
4t4 4valu4e pendant une p4riode hivernale sur
763 patients. Des taux mod6r4ment 41ev4s d'HbCO
(autour de 10 p. 100) ne furent d6montr4s que chez
deux patients, alors que le cofit d'une telle prfven-
tion n'6tait pas n6gligeable [94]. Des 6tudes plus
cibl4es sur les groupes et/ou p4riodes ~ risque (fai-
bles revenus, immigr6s, habitat v6tuste, conditions
atmosph4riques...) pourraient n4anmoins ~tre plus
bfn6fiques.
R~an. Urg., 1996, 5 (3), 341-352
Substances m~thdmoglobinisantes
Une m4th4moglobin4mie toxique peut r6sulter de
l'exposition aux nitrates et nitrites organiques ou
inorganiques, aux nitrosamines, fi l'aniline et ses
d4rivfs, e t a certains m6dicaments. La corrflation
entre le taux de mfth6moglobine (M6tHb) sanguin
et la symptomatologie clinique d4pend en grande
partie de la tol4rance du patient ~ l'hypoxie (an6-
mie, insuffisance respiratoire ou cardiaque, insuffi-
sance coronaire...). Les taux de moins de 25
30 p. 100 produisent habituellement peu de signes,
en dehors de la cyanose chez les sujets pr6alable-
ment sains. Les taux de 30 ~ 50 p. 100 de M4tHb
sont souvent accompagnfs de dyspnfe, de tachy-
cardie et de c6phal6es. A des concentrations plus
41ev4es, altfration de la conscience, convulsions et
arythmies sont ~ craindre. Un taux de plus de
70 p. 100 est habituellement fatal.
• Conclusion
L'utilisation optimale du laboratoire de toxicologie
dans un service d'urgence pose un probl~me com-
plexe. Les investigations toxicologiques ne supplan-
tent jamais l'expfirience clinique dans le diagnostic
et l'4valuation des intoxications aigu~s. Elles ne doi-
vent en tout cas jamais 6tre consid4r4es comme le
point de dfpart de l'4valuation clinique, mais bien
comme son aboutissement, apr~s une collecte soi-
gneuse de l'histoire clinique par toutes les sources
possibles, et des informations apportfies par l'examen
clinique et les investigations complfmentaires de
base. La recherche aveugle de toxiques dans les liqui-
des biologiques, bien que fr4quemment positive, est
cofiteuse et d'une faible rentabilit4 clinique.
Utilis4 ~ bon escient, le laboratoire apporte une
assistance utile au clinicien, apr~s que celui-ci air fita-
bli son diagnostic diff~rentiel. Le clinicien a la charge
de pr41ever des 4chantillons ad4quats. Dans la plu-
part des cas, ils peuvent 6tre mis en rfiserve et n'6tre
soumis au laboratoire en urgence, accompagn4s des
donn6es cliniques pertinentes, que si l'histoire ou
l'4volution clinique du patient l'exigent. Aucune
investigation de routine n'a en effet montr4 un r4el
intfir6t pratique. Les analyses r4alis4es dans un but
de documentation scientifique ou m4dico-16gale ne
doivent pas ~tre r4alis6es en urgence. Elles ne doi-
vent pas pour autant etre n4gligfes, car elles permet-
tent d'fitudier la relation quantitative entre le taux
mesur4 et la toxicit4 observ4e.
Dans un nombre limit4 de situations seulement, les
r4sultats analytiques s'av~rent dfiterminants dans
l'6valuation de la gravit4 ou les dficisions thfirapeu-
tiques. Le r61e du laboratoire est en revanche essen-
tiel lorsqu'il s'agit d'appr4cier la toxicocin4tique
d'une substance et d'4valuer l'effet d'un traitement
qui tente de la modifier.
 Du bon usage du laboratoire de toxicologie -
Les r~sultats d'analyses doivent toujours ~tre inter-
prates dans le contexte clinique et en tenant compte de
la toxieocin~tique des substances impliqu~es et des mul-
tiples causes possibles de discordances entre la clinique
et les donn~es analytiques. Les unit~s dans lesquelles
les r~sultats sont rapport~s doivent ~tre v~rifi~es.
Enfin, le dialogue et la cooperation entre le clini-
cien et l'analyste sont d'importance primordiale et
la meilleure garantie pour assurer une utilisation opti-
male des ressources du laboratoire et l'interpr~tation
correcte des rfisultats.
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