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REVUE GENE:RALE

DU BON USAGE DU LABORA TOIRE DE TOXICOLOGIE


2° partie * : Utilit~ clinique et interpretation des r~sultats

.HEUREUX* *, R. A S K E N A S I * *, V. M A E S * * *

RI~SUMI~ SUMMARY

La seconde partie de cette mise au point r6sume et discute les P r o p e r u s e o f t h e toxicology laboratory: c l i n i c a l y i e l d
r6sultats des principaux travaux qui ont 6valufi l'apport et les limi- and i n t e r p r e t a t i o n o f the analytical results
tes des investigations toxicologiques dans la prise en charge des
intoxications aigufis. Elle attire l'attention sur des fil6ments impor- The second part of this state of the article summarizes the results
tauts ~ garder ~ l'esprit lors de l'interpr6tation des r~snltats four- of the main studies that have evaluated the yield of toxicological
nis par le laboratoire. Elle revoit l'utilisation qui peut en 6tre faite investigations in the management of acute poisoning. Factors that
dans certaines situations parficuli~res pour pr6ciser le diagnos- must be kept in mind for proper interpretation of laboratory results
tic, 6valuer la gravitfi ou le pronostic, ou d6finir l'indication ou are emphasized. The clinical usefulness of analytical toxicology
l'inutilit~ de th6rapeutiques spficifiques. in some situations is reviewed, especially with regard to accurate-
ness of the diagnosis, assessment of the severity or the prognosis
and indications for specific therapies.

Mots-clds : Diagnostic, intoxication aigu6, pronostic, toxicolo- Keywords: Acute poisoning, analytical toxicology, diagnosis,
gie analytique. prognosis.

• Introduction en urgence ? Pratique-t-f1 des analyses quantitatives


de confirmation ? Les r6sultats seront-ils obtenus en
temps utile ? Comment vont-ils influencer la prise en
Certains auteurs plaident pour la r~alisation syst6-
matique d'analyses chez tous les patients suspects charge clinique du patient ? En termes d'6conomies
d'intoxication [1] ; d'autres sugg~rent qu'elles n'ont de sant6, le m~decin doit aussi ~valuer le rapport
cof~t/b6n6fice des investigations prescrites.
qu'un int6r6t limit~ dans la plupart des cas et
devraient 6tre r6serv~es aux patients pour lesquels
elles sont susceptibles d'apporter une information
pertinente pour guider le traitement, 6valuer la gra- Place des investigations toxicologiques
vit6 ou d6terminer le pronostic. En r~alit~, la contri- dans la prise en charge clinique
bution clinique des tests toxicologiques d~pend de la
r6ponse ~ plusieurs questions que le clinicien devrait des intoxications aigu~s
se poser dans chaque eas [2] : le laboratoire est-il op~-
rationnel ? Peut-il identifier les substances suspect~es Indications des investigations toxicologiques

* La premiere partie. Aspects techniques ,, a ~t6 publi~e dans Les indications d'investigations toxicologiques ren-
le nurn~ro pr6c~dent. trent thforiquement dans quatre cat6gofies principa-
* * Service des Urgences, Unit~ de Toxicologie Aigu~, Cliniques les, correspondant ~ des objectifs bien dfifinis : la
Universitaires de Bruxelles, HSpital Erasme,
* * * Dienst Klinische Chemie Laboratorium Toxicologie, Akade- confirmation d'une intoxication prfisum6e, l'exclusion
misch Ziekenhuis - - Vrij Universiteit Brussel, Bruxelles d'une intoxication possible, l'6valuation de la s6v6-
Correspondance • Philippe Lheureux, Service des Urgences, ritfi, du pronostic ou d'une indication th6rapeutique
Unit~ de Toxicologie Aigu~, 808, route de Lennik, 1070 Bruxelles. une lois l'intoxication certaine et enfin, l'6valuation
Re~u en juin 1995, accept~ en septembre 1995. du traitement appliqu6.
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Confirmation diagnostique lorsqu'une intoxication que est toutefois essentielle pour exclure l'effet de
est suspectde drogues qui dkpriment le SNC lorsque le diagnostic
Le laboratoire aide 5 dkterminer la nature exacte de mort ckrkbrale est posk et que des prkl~vements
des substances impliqukes. Le diagnostic prksomp- d'organes sont envisagks.
tif est bask sur l'histoire clinique et le dkveloppement Evaluation de la gravitd, ddtermination du pronostic
de sympt6mes et de signes cliniques compatibles (y et indications thdrapeutiques
compris certaines investigations complkmentaires
comme I'ECG ou la biologie). Cependant, la certitude Comme l'kvaluation d'une intoxication doit ~tre
ne peut fitre atteinte que par la d6monstration du toxi- prkcoce, elle se base avant tout sur des crit~res cli-
que ou de ses mktabolites dans les liquides biologi- niques, aisks ~ obtenir [6]. Si la substance en cause
ques ou les tissus du patient. Dans la plupart des cas est connue et si les signes toxiques sont kvidents, le
ofa histoire et prksentation cliniques sont concordan- dosage sanguin apporte gknkralement peu d'informa-
tes, les investigations toxicologiques sont superflues, tion complkmentaire. Le dosage du toxique ou de ses
saul si la prkcision diagnostique est indispensable. mktabolites est par contre utile s'il n'existe pas de
C'est par exemple le cas des intoxications qui ont une bons marqueurs cliniques ou paracliniques (biologie,
implication mkdico-lkgale (tentatives de meurtre, ECG) de gravitk ou que la toxicitk est diffkrfie (toxi-
agressions, accidents impliquant la responsabilitk de ques lksionnels). Dans de rares situations, le taux aide
tiers...), mais mfime dans ces situations, le contexte ktablir un pronostic, pose l'indication de mesures
clinique ou les dkcouvertes anatomo-pathologiques thkrapeutiques spkcifiques ou, au contraire, kvite la
gardent toute leur importance pour guider les recher- mise en oeuvre d'un traitement lourd, hasardeux ou
ches toxicologiques [3]. Une documentation analyti- cofiteux, alors qu'il n'est pas nkcessaire [7]. L'utili-
que objective est aussi souhaitable dans un but sation des fragments d'anticorps antidigoxine ou des
scientifique. C'est le cas des intoxications rares ou chklateurs des mktaux (dont le dosage est toutefois
de prksentation inhabituelle que l'on s0uhaite rappor- rarement obtenu en urgence [8]) en est un exemple.
ter dans la littkrature, ou des patients inclus dans des Ces situations sont rksumkes dans le tableau I et
essais thkrapeutiques. Ces analyses, rkaliskes dans seront dktaillkes plus loin.
un but mkdico-lkgal ou scientifique, ne doivent pas
fitre exigkes en urgence et peuvent fitre rkaliskes en
Surveillance et dvaluation du traitement
skrie, au moment le plus propice. L'efficacitk des mesures thkrapeutiques destinkes
modifier la cinktique d'un toxique ou de ses mkta-
Une confirmation analytique est par contre requise bolites doit ~tre kvaluke, chaque lois que cela est pos-
en urgence si la symptomatologie est discordante, par sible, afin que le traitement puisse 6tre adaptk ~ la
rapport aux produits et aux doses annoncks, ou que physiologie du patient et g sa rkponse ~ l'agression
l'kvolution diverge de celle qui ktait attendue. Une toxique. Des dosages rkpktks, rkalisks en urgence,
recherche, orientke par les informations cliniques, sont nkcessaires pour dkcider de l'interruption, de la
dolt fitre entreprise et les substances identifikes doi- poursuite ou de la rkpktition d'un traitement kpura-
vent fitre quantifikes. Darts le m~me temps, une cause teur. I1 faut nkanmoins rappeler que ni la rkduction
non toxique doit aussi fitre envisagke. des taux sanguins, ni la haute clairance rkaliske par
Exclusion d'une hypothOse toxique le dispositif kpurateur, ni la rkduction de la demi-vie
plasmatique ne sont suffisantes pour affirmer l'uti-
Les recherches toxicologiques sont un instrument litk du traitement appliquk. Seuls, un calcul de la
diagnostique utile dans l'kvaluation de patients prk- masse toxique activement kpurke et sa comparaison
sentant une altkration inexpliquke de la conscience aux quantitks mktaboliskes et naturellement klimi-
ou d'autres tableaux cliniques dont l'ktiologie est peu nkes pendant la m~me pkriode, permettent d'affir-
claire (arythmie ou accidents vasculaires du sujet met le bknkfice toxicocinktique lik ~t la technique
jeune, convulsions de l'enfant...). Dans ces circons- utiliske. Mfime lorsqu'il est dkmontrk, celui-ci n'impli-
tances, c'est souvent un rksultat nkgatif qui a le plus que pas toujours un bknkfice clinique (rkduction de
d'impact. Par exemple, dans une ktude prospective mortalitC rkduction des complications, raccourcisse-
sur 208 patients en coma d'origine prksumke toxi- ment du coma ou de la durke d'intubation...).
que, une intoxication ne fur dkmontrke par un scree-
ning extensif que dans 52 p. 100 des cas. Le De nombreux articles ont soulignk l'importance des
traitement ne fur altkr6 par les rksultats que chez 8 investigations toxicologiques en s'appuyant sur des
de ces patients. Par contre, l'absence de toxique con- bases mal documentkes ou anecdotiques [9-12]. Cette
duisit ~ rechercher une autre ktiologie chez les autres surestimation de l'impact clinique des rksultats analy-
patients, et une cause neurologique ou mktabolique tiques est probablement like, en partie au moins,
de coma rut dkmontrke darts 90 cas [4]. l'impression d'assurance que ces donnkes <<objecti-
Le rendement clinique d'une recherche systkma- ves ~ procurent au clinicien, meme si le traitement
tique de toxiques, autres que l'alcool, chez les trau- n'est pas modifik. En rkalitC la contribution des
matisks prksentant une altkration de la conscience investigations ~ la prkcision diagnostique ne dkmon-
s'av~re par contre limitk [5]. Une analyse toxicologi- tre pas qu'elles sont indispensables. Leur intkret pra-
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Tableau I Le screening toxicologique ne ddtecte pas tout


Analyses toxicologiques quantitatives n#cessaires
ou utiles en urgence En raison de son cofit et du temps qu'elle demande,
Toxicological level determination that are needed or may be useful la recherche qualitative est habituellement limit~e ~t
on an emergency basis quelques substances cibl6es, surtout si la proc6dure
est bas6e sur des tests colorim6triques et des
immuno-essais rapides. Ainsi, de nombreux produits
Medications Utilite clinique
responsables d'intoxications graves ne sont habituel-
paracetamol nomogramme de Rumack ou caicul de lement pas inclus [15] (ex. : clonidine, monoxyde de
(intoxication la demi-vie, indication de traitement carbone, cyanure, anticalciques, ~-bloquants ou/7-
aigue) : par N-acetylcysteine
adr6nergiques, fer, colchicine, antipalud6ens, digita-
salicyles nomogramme de Done, indication de liques, antiarythmiques, amatoxine, m6thanol, 6thy-
(intoxication diurese alcaline ou d'epuration extra- l~ne glycol...). M~me des drogues fr6quemment
aigue) : corporelle
impliqu6es, comme certaines benzodiaz~pines ou les
digitaliques : estimation de la charge corporelle, antid~presseurs les plus r~cents, sont real d~tect6es
utilisation des Fab antidigoxine [16]. Les techniques chromatographiques, plus com-
theophylline : necessite d'accelerer I'elimination par pletes, sont aussi plus cofiteuses et plus lentes.
epuration extracorporelle ou
enterodialysis Le screening accroft la certitude diagnostique...
barbituriques necessite d'accelerer I'elimination par Le taux de concordance entre suspicions cliniques
phenobarbital: diurese alcaline, epuration extra- et d6couvertes analyfiques a ~t6 6valu~ dans plu-
corporelle ou ent~rodialysis, diagnostic sieurs travaux et est extr6mement variable. Dans les
de mort cerebrale intoxications volontaires, les informafions fournies
thiopenthal :
par le patient ou son entourage sont notoirement peu
lithium : necessite d'accelerer I'elimination par fiables et parfois inexistantes [6, 12, 17-20]. Celles
hemodialyse ou hemofiltration recueillies chez le toxicomane peu collaborant le sont
fer : necessite de traitement chelateur encore moins [21]. Des articles publi~s sur le sujet,
(comparaison avec IBS) il ressort que les drogues suspect6es cliniquement ne
tricyciiques : confirmation d'un taux non toxique sont confirm~es que dans 22 ~ 53 p. 100 des cas. Des
avant ]a sortie du patient substances suppl6mentaires sont d~tect6es chez 10
meprobamate : necessit6 d'epuration extracorporelle
62 p. 100 des patients. Une discordance complete
n'est pas rare : pr6somption d'intoxication et recher-
Autres substances ches n~gatives dans 9 ~ 25 p. 100 des cas et d6cou-
ethanol: un taux bas conduit & rechercher une vertes de drogues alors qu'une intoxication n'~tait pas
autre cause de coma, rare indication suspect6e chez 7 ~ 15 p. 100 des patients [12, 22-25].
de dialyse dans les intoxications tres Ces observations montrent que les discordances entre
severes monitoring therapeutique les pr6somptions cliniques et les r6sultats analyfiques
(intox. methanol et ethylene glycol)
ne sont pas exceptionnelles et sont bidirectionnelles.
methanol, necessite d'un traitement antidotique E11es confirment que les recherches qualitatives aug-
ethylene-glycol: (4-MP, ethanol) et/ou epurateur mentent la pr6cision diagnostique, surtout chez le
paraquat : courbes pronostiques sujet comateux [26]. Dans la s6rie de Hepler et coll.,
(Proudfoot et Schermann portant sur 265 patients [27], le diagnostique toxico-
(le dosage peut etre differe) logique n'6tait pos6 sur base clinique que chez 1/3
metaux : utilisation des chelateurs des adultes et 1/5 des enfants.
I1 ne fait donc gu~re de doute qu'une recherche
toxicologique bien conduite produit une information
compl6mentaire ~ celles donn~es par 1'6valuation cli-
tique est en effet limit~ par de multiples facteurs, et nique, en particulier chez les sujets inconscients, et
certains auteurs ont conclu ~ un r61e restreint du labo- accroit la certitude et la pr6cision diaguostiques dans
ratoire de toxicologie dans la prise en charge des de nombreux cas.
intoxiqu~s [13, 14]. Nous discuterons successivement
la place des recherches qualitatives (, screening >>), ... Mais un diagnostic clinique est souvent suffisant,
puls celle des dosages. car l'impact des ddcouvertes analytiques sur le traitement
est faible
Les recherches toxicologiques qualitatives De nombreux travaux, r6trospectifs ou prospecfifs,
ont tent~ d'6valuer l'impact r6el des analyses sur la
Une proc6dure de recherche ad6quate permet prise en charge clinique du patient. Ils ont montr~
d'identifier un grand hombre de m4dications et de que la pr6cision diagnostique apport6e par le scree-
drogues i11icites ou, au moins, les classes auxquelles ning modifiait rarement le traitement. Dans la s6rie
elles appartiennent. Les limitations d u , screening, de Soslow portant sur 82 patients [14], la concordance
doivent cependant 6tre bien comprises. entre clinique et screening n'6tait que de 52 p. 100.
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tement ou d'admission en surveillance avaient dfij5


Le traitement n'avait toutefois ~td modifi~ dans ~t~ prises sur base clinique. La s~rie de Jaeger et coll.
aucun cas par lea r~sultats. Une ~tude prospective [33] confirme le faible impact des analyses, l'alcool
scandinave, r~alis~e sur une s~rie de 265 intoxica- et lea benzodiaz@ines fitant les drogues les plus fr~-
tions volontaires, a montr6 que l'histoire clinique, quemment mficonnues sur base clinique et lea autres
l'examen physique et la biologie de routine, associOs dOcouvertes analytiques correspondant gOnfiralement
quelques dosages cibl~s (parac~tamol, barbituri- au traitement chronique du patient.
ques, salicylOs, lithium) permettaient d'identifier les Une large revue rOtrospective de plus de 13 000
drogues impliqu~es (ou au moins leur classe) dans 86 dossiers (plus de 21 000 ~chantillons de sang, d'urine
p. 100 des cas. Une recherche toxicologique exten- ou de liquide gastrique) a montr6 que des drogues
sive ne dOmontrait le toxique que chez 5 autres p. 100 ~taient dfitect~es dana pros de 75 p. 100 des cas.
des patients et ces decouvertes n'altfiraient pas le L'analyse du contenu gastrique s'avfirait la plus
traitement [28]. I1 faut toutefois souligner que la plu- contributive (85 p. 100), suivie par les urines (79
part des patients de cette 6tude ~taient conscients p. 100) et le sang (66 p. 100). Plus de 200 drogues
l'admission. Dix ans plus tard, le meme groupe a diff~rentes ~taient identifi~es, mais lea plus souvent
r~alis6 un travail similaire sur 400 patients. Le taux retrouvfies ~taient la cafNne, l'fithanol, la nicotine,
de reconnaissance clinique du toxique principal attei- les salicylOs et le parac~tamol, sugg~rant une faible
gnait 96 p. 100. Les discordances ne concernaient en signification clinique dans de nombreux cas [34].
gOn~ral que des drogues jouant un r01e secondaire. L'int~r~t clinique d'un screening extensif dana
L'ignorance de certaines substances n'avait influenc~ l'intoxication fithylique a 4t6 ~valufi chez 289 patients
ni la prise en charge, ni l'Ovolution des patients [29]. [35]. Une 5 quatre drogues supplOmentaires 6taient
Une revue r~trospective [30] a montr6 que les r~sul- trouvOes dana la moiti~ des cas. Dana ce travail cali-
tats du screening n'4taient pas introduits dana le dos- fornien, barbituriques, stimulants et narcotiques
sier du patient dans 93 p. 100 des cas, sugg~rant fitaient lea classes lea plus souvent associ~es. Bien
qu'ils influenqaient peu les d4cisions th~rapeutiques. que les auteurs insistent sur I'importance de ces don-
Kellerman et coll. [31] ont inclus 196 adultes sus- n~es compl~mentaires, lea patients n'ont requ qu'un
pects d'intoxication m~dicamenteuse dana une ~va- traitement symptomatique. Lea mSmes remarques
luation prospective de l'impact du screening en s'appliquent ~ un travail conduit chez des traumati-
soumettant le clinicien ~ un questionnaire en deux s6s [36].
parties, remplies ~ l'admission et apr~s le retour des D'autres ~tudes ont 6t6 plus sp~cifiquement
rOsultats analytiques. Le screening permettait menses chez l'enfant, chez qui une grande propor-
d'exclure le diagnostic d'intoxication dana 41 p. 100 tion d'intoxications eat liOe aux produits domestiques.
des cas et identifiait des drogues non suspectfies chez En dehors des ingestions caustiques, beaucoup de ces
21 p. 100 des patients. N4anmoins, les analyses situations se r~solvent spontan~ment, sans interven-
n'influen~aient le traitement que dana 5 p. 100 des tion diagnostique ou th~rapeutique. Lea investiga-
cas, pour lesquels d'ailleurs lea recherches qualitati- tions toxicologiques sont particuli~rement peu utiles
yes avaient g~nfiralement 6tfi compl~tOes par des car les composants des produits mfinagers ne sont
donn~es quantitatives. Lea auteurs consid~rent que qu'exceptionndlement repris dans lea recherches. La
des d~cisions cruciales n'ont ~t~ d~termin~es par situation est plus critique chez l'enfant ou l'adoles-
l'arriv~e des rOsultats que dans deux cas (et retar- cent qui ing~re des mfidicaments ou abuse de dro-
d~es dana un autre !). gues illicites [37]. Une tirade r~trospective sur
90 patients [38], trait~s pour surdosage aigu, a mon-
Sur 209 cas d'intoxications m~dicamenteuses
trfi que lea recherches qualitatives de routine ne fai-
volontaires, Brett [23] a analys~ les discordances
saient que confirmer les donn~es cliniques dans sept
entre lea r~sultats du laboratoire et les suspicions cli- cas sur dix et que c'est l'anamn&se qui apportait la
niques. Une confirmation complete du diagnostic
meilleure contribution dans neuf cas sur dix. Dans
n'fitait obtenue que dans 47 p. 100 des cas, alors que un autre travail rOtrospectif [39] sur 46 patients en
des drogues non suspect~es ~taient retrouv~es dans intoxication aigue (35 usages r~crfiatifs et 11 gestes
28 p. 100 des cas, ou qu'au moins une des drogues suicidaires), la substance la plus souvent impliqu~e
suspectOes n'~tait pas retrouvfie chez 39 p. 100 des
~tait l'alcool, suivie par les benzodiaz@ines et lea bar-
patients. Ces differences n'ont modififi le traitement bituriques. Comme le traitement de ces intoxications
que dana trois cas et jamais de mani~re d~terminante eat avant tout symptomatique, la contribution des
pour l'~volution. Dana une autre s~rie de 176 patients
analyses Stair surtout diagnostique.
(screening et quantification dana 93 p. 100 des cas),
les recherches toxicologiques fitaient positives dans Facteurs l i m i t a n t l'intdr~t des recherches
81 p. 100 des cas. Six classes de produits englobaient ,, tous a z i m u t s ,,
70 p. 100 des drogues d~tectOes : 6thanol, benzodia-
z@ines, salicylOs, parac~tamol, barbituriques et tricy- L'impact peu important des investigations toxico-
cliques [32]. Deux patients seulement virent leur logiques systOmatiques est li5 fi la nature des intoxi-
traitement modifi6 et sept patients furent admis en cations rencontrOes d'une part, au d~lai nficessaire
raison du rfisultat. Toutes les autres dOcisions de trai- l'obtention des r~sultats de l'autre.
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La majorit~ d e s , intoxications >>rues darts un ser- presentation clinique grave (coma, convulsions,
vice d'urgence sont bfinignes et impliquent un nom- d~pression respiratoire, instabilit~ hfimodynamique,
bre limit6 de substances, souvent prises en quantit6 arythmies, alterations mfitaboliques importantes,
r6duite. Quelques mesures symptomatiques sont gfin~- psychose) ou associ~e ~ d'autres conditions (trauma-
ralement suffisantes pour assurer une ~volution sim- tisme par exemple) qui compliquent le diagnostic 5tio-
ple. D~s lors, l'impact de toute investigation diagnos- logique, ou si la prfisentation clinique est discordante.
tique ou mesure thfirapeutique supplfimentaire est dif- Les r6sultats partiels de certains travaux [27, 29] sug-
ficile ~ dSmontrer, m6me sur des sSries cliniques impor- g~rent que l'int~ret des investigations toxicologiques
tantes. De plus, le dalai d'admission est g~n~ralement est plus grand en cas de coma. N6anmoins, des ~tu-
suffisant (en moyenne 3 ~ 4 heures pour les ingestions des prospectives limitfies aux patients les plus gra-
suicidaires) pour produire des sympt6mes cliniques si ves seraient probablement inacceptables d'un point
des quantit6s significatives de toxiques fonctionnels ont de rue ~thique et il semble raisonnable d'obtenir une
~t~ absorbfies (saul les formes ~ liberation ent~rique recherche toxicologique plus ou moins complete
lente). Quant aux intoxications m~dicamenteuses s~v~- comme une partie int6grante de l'Svaluation g~nfi-
res, eUes sont souvent d'~volution rapide. Les dficisions rale n~cessaire chez les patients ~ haut risque. En
d~terminantes doivent donc 6tre prises avant le retour effet, des mesures sp~cifiques telles qu'acc~lfiration
des rSsultats toxicologiques [40, 41]. de l'~limination ou administration d'antidotes ont plus
Peu de laboratoires peuvent supporter les frais de chances de modifier l'Svolution dans ce cas. Pour
inh~rents ~ la disponibilitfi permanente du materiel limiter la charge de travail pour le laboratoire, diff6-
sophistiqufi et du personnel exp~rimentfi n~cessaire rents panels de substances peuvent etre recherchfis
pour rfialiser en urgence toutes les analyses qui lui en fonction des circonstances et de la presentation
sont demand~es, parfois pour plusieurs patients en clinique. Nice et coll. [42] ont propos5 l'utilisation de
m~me temps. Forc6 de faire un tri guid~ par les prio- <<toxidromes, (signes et sympt6mes, voire anoma-
ritfis cliniques, le traitement des pr~l~vements de rou- lies biologiques) pour focaliser les recherches analy-
tine est souvent diff~rfi au profit de ceux motiv6s par tiques et augmenter leur rendement, sans limiter la
un objectif prficis et il faut frfiquemment attendre plu- precision diagnostique. Bien que cette mfithode soit
sieurs heures pour en obtenir les rfisultats. efficace, elle demande une bonne expSrience en toxi-
cologie clinique.
Enfin, comme plusieurs ~tudes Font montr6, le cli-
nicien exp6riment~ guide bien souvent ses dficisions La politique la plus raisonnable est de prescrire les
sur l'histoire et l'~tat clinique, plut6t que sur les don- recherches en fonction de l'histoire et de la presen-
nfies du laboratoire, la plupart des d~couvertes analy- tation clinique. Elles seront cibl~es sur les drogues
tiques fitant jug~es comme sans relation (traitement susceptibles de poser probl~me ou de r~clamer un
chronique, comportement toxique du patient, voire traitement spficifique. C'est ensuite le dialogue entre
de l'entourage...) ou jouant un r61e mineur dans la le clinicien et l'analyste qui d6terminera la nScessit~
condition du patient. de recherches plus approfondies. Chez un patient
sans histoire clinique et dont l'examen n'est pas
Pour une politique de prescription raisonnde contributif, une recherche plus large peut ~tre
Bien que son int~r6t clinique ait ~t~ souvent mis demand6e, mais les faibles sensibilit~ et sp~cificit~
en doute, le screening de routine reste une pratique du <<screening aveugle ,, doivent ~tre gard~es
courante. Elle rfisulte d'une croyance naive en la l'esprit. La liste des drogues d~tectables par la pro-
capacit~ du laboratoire de tout dfitecter. Pourtant, la c~dure analytique utilis6e doit 6tre connue du clini-
plupart des travaux que nous avons rappel6s sugg~- cien, afin d'fiviter tout malentendu lorsqu'une
rent qu'une politique plus s~lective dans la prescrip- recherche est rapport~e <<n~gative ~.
tion de recherches toxicologiques ne compromettrait
pas la qualit~ des soins chez la plupart des patients, Quantification des toxiques
tout en permettant de substantielles 6conomies.
Ainsi, un screening toxicologique en urgence est L'utilisation pertinente du dosage d'un toxique
rarement n~cessaire chez les patients conscients, implique qu'une relation soit connue entre les
voire m~me chez ceux qui ont des troubles de la cons- concentrations et les effets pharmacologiques et toxi-
cience, mais dont les param~tres vitaux sont normaux ques. A c6tfi de la confiance excessive dans les capa-
et dont la symptomatologie corrobore l'histoire cli- cites du screening, un autre mythe bien ancrfi est
nique. N~anmoins, si un traitement efficace existe et qu'une telle relation existe toujours. En rfialitfi, le cli-
doit 6tre instaur6 avant l'apparition de signes clini- nicien doit tenir compte d'une s~rie de facteurs dans
ques, le clinicien ne doit jamais h~siter ~ demander l'interpr6tation d'un dosage.
une recherche cibl~e. La quantification du toxique Des discordances apparentes entre la prfisentation
incriminfi sera aussi n6cessaire dans la plupart des et le taux mesur6 dans le s~rum peuvent r~sulter de
cas (ex. paracfitamol, m~thanol, glycols). param~tres cinfitiques. Les taux tr~s pr6coces (par
Un screening toxicologique doit etre r~alis~ lors- ex., moins de 4 heures apr~s l'ingestion) peuvent
que la pr~somption d'intoxication est associ~e ~ une fausser l'fivaluation, car absorption digestive et dis-
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- 3 4 6 - Du bon usage du laboratoire de toxicologie

tribution tissulaire ne sont pas encore accomplies. Un r~es ne peuvent ~tre interprfit6es que dans le
volume de distribution large refl~te en g6nfral une contexte clinique.
intense fixation tissulaire, de sorte que des taux sfri- Pour les toxiques 16sionnels, la toxicit6 est
ques faibles, n4cessitant des techniques de dosage gfinfiralement diff~rfie (ex. : paraquat, paracfitamol,
tr~s sensibles, peuvent 6tre associ6s ~ une toxicit4 colchicine...). Elle peut d~s lors apparaitre alors que
importante. Certaines drogues sont absorb6es, dis- le toxique, voire ses mfitabolites, ont d~j~ disparu des
tribu4es et m4tabolis6es si rapidement que des taux liquides biologiques [45]. Une certaine corrfilation
significatifs sont difficiles ~ d6montrer dans le s6rum peut exister entre le pic de concentration sfirique et
en d6pit d'une toxicit4 significative (ex. : cocaine, la gravitfi clinique attendue, mais ces deux param~-
phencyclidine). Dans de tels cas, les recherches sont tres sont dissoci~s dans le temps. L'interprfitation des
g4n6ralement r4alisfes sur les urines. taux mesur~s n~cessite g~n6ralement une connais-
Dans d'autres cas, les m4tabolites ne sont pas pris sance precise du d~lai ~coulfi entre l'intoxication et
en compte par la technique utilis6e, alors qu'ils sont le pr61~vement (ex. : nomogramme de Rumack et
plus toxiques que la substance-m~re (ex. : acide for- Matthew prfidisant le risque h~patotoxique pour le
mique et mfthanol, acide glyoxylique et 6thyl~ne paracfitamol, courbe de Proudfoot pr~disant les chan-
glycol). ces de survie pour le paraquat).
Le m6canisme de toxicit6 doit aussi ~tre consid6r6.
Pour de nombreux t o x i q u e s f o n c t i o n n e l s (ex. :
quinidine, digitaliques, th~ophylline, s6datifs...), une Contribution et interpretation
relation existe entre les effets cliniques et la concen- des r6sultats dans certaines situations
tration au niveau des organes cibles. Celle-ci est par- sp~cifiques
fois beaucoup plus 61ev6e que la concentration
s6rique mesur~e (ex. : la concentration de tricyclique
est 40 ~ 200 fois plus 61ev6e dans le myocarde que La derni~re partie de ce travail fair le point sur Furl-
dans le s~rum), mais on admet qu'~ l'~tat d'6quili- litfi et l'interpr6tation de certaines analyses particu-
bre, elles ~voluent parall~lement. Cet 6quilibre peut li~res, fr~quemment demandfies au laboratoire.
~tre lent. Par exemple, en cas d'intoxication aigufi
au lithium, des lith~mies ~lev~es ne refl~tent ni la Substances hypno-sddatives
concentration cfir6brale, ni la gravit~ neurologique.
Par contre, si une 6puration extracorporelle est ins- I1 n'y a pas de bonne correlation entre les taux s~ri-
taur~e 1ors d'un surdosage chronique, la chute dn ques et l'fitat clinique du patient [26, 46], le plus sou-
taux s~rique est rapide et conduit ~ sous-estimer vent parce que plusieurs substances d'effet
l'impr6gnation r~siduelle du syst~me nerveux cen- synergique sur le SNC ont 6t~ ing~%es. Les discor-
tral. Un autre exemple concerne les salicyl6s. Leur dances majeures ont toutefois une valeur d'alerte et
volume de distribution s'accroit avec la r~duction du doivent faire rechercher une complication sous-
pH [43]. D~s 1ors, une aggravation de l'6tat clinique, jacente (hypoglyc~mie, accident vasculaire c6rfibral,
associ6 au d6veloppement d'une acidose m6tabolique, trauma, dommage hypoxique...). Des taux ~levfis
peut s'accompagner d'une r6duction de la salicyl6- avec peu de sympt6mes sugg&ent par contre l'acqui-
mie. Un autre facteur ~ prendre en compte est la pro- sition d'une tolerance, liSe fi un usage chronique [47]
t6in6mie et le taux de fixation du toxique. C'est ou une distribution encore incomplete.
g6n6ralement la fraction libre qui est responsable des Dans les intoxications graves par le phfinobarbital,
manifestations toxiques et celle-ci est variable d'un des taux r~p6t~s sont utiles pour mesurer la demi-
sujet ~ l'autre (~ge, albumin6mie . . . . ) ou chez un vie plasmatique et ~valuer l'effet cin~tique de traite-
m6me individu (pH par ex.). ments destinfis ~ acc61~rer l'61imination (ent~ro-
La relation taux/effet peut aussi souvent ~tre dialyse, diur~se alcaline ou fipuration extra-
perturb~e par d'autres facteurs : ingestion d'autres corporelle).
drogues qui potentialisent ou r6duisent les effets,
variations individuelles de sensibilit6, tolerance, Alcool
etc.
L'alcool6mie est certainement le dosage le plus sou-
Pour certains toxiques dont l'alcool et la plupart vent demand& La corrfilation taux/effets est gros-
des drogues hypno-s~datives, les effets sur la cons- si~re et les m~mes remarques s'appliquent qu'aux
cience sont g6n6ralement plus marqu6s, pour une hypno-s~datifs [48] : une alcool~mie basse, chez un
mfime concentration s6rique, lorsque les taux aug- sujet comateux, pousse le clinicien fi rechercher
mentent que lorsqu'ils diminuent [44], r~alisant une d'autres causes d'atteinte neurologique ; inverse-
forme de tol6rance aigu& merit, un taux ~levfi sans signes cliniques importants
Compte tenu de ces variations, les taux toxiques sugg~re la tolerance chez un fithylique chronique [49,
ou 16thaux, donn~s dans la litt~rature, n'ont souvent 50]. Rappelons encore qu'un sujet est plus sensible
qu'une valeur indicative et les concentrations mesu- aux alcool~mies croissantes qu'aux alcoolfimies
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Du bon usage du laboratoire de toxicologie - 3 4 7 -

d6croissantes [44]. Comme le traitement de l'intoxi- difffirentes conditions : nouveau-n~s [61], insuffisance
cation fithylique est le plus souvent conservateur, la h~patique [62] ou insuffisance r~nale chronique [63].
mesure de l'alcoolfimie n'est indispensable que lors-
que le diagnostic pr~somptif doit ~tre confirm~ ou que
la contribution de l'alcool ~ une presentation clinique Mdthanol et dthyldne-glycol
complexe doit etre ~valufie. Le diagnostic est habituellement sugg~r~ par l'his-
L'fithylom~tre mesure l'alcool dans l'haleine et per- toire clinique, l'~bri~t~ du patient ou la dficouverte
met une estimation rapide de l'impr~gnation du d'une acidose ou d'un trou osmotique. Le dosage san-
patient. Cependant, des variations inter-individuelles, guin confirme le diagnostic.
voire chez le m¢me sujet, ont fitfi rapport6es [51]. Ce Les concentrations de m~thanol inf~rieures
manque de reproductibilit~ plaide en d~faveur de ces 20 mg/dl ne produisent g~n~ralement pas de signes.
appareils dans les contr61es de conduite , sous L'~bri~tfi apparait pour les concentrations de plus de
influence >>.En outre, plusieurs fitudes r6centes ont 20 mg/dl. Les concentrations sup~rieures ~ 100 mg/dl
montrfi que l'alcool n'fitait pas le seul probl~me en sont habituellement associ~es ~ une acidose m~tabo-
cause et que d'autres drogues devraient de plus en lique s~v~re, 5 des troubles visuels ou au coma. On
plus souvent ¢tre recherch~es [52]. recommande g~n~ralement d'assurer une ~puration
par h~modialyse, en association avec la perfusion
Thdophylline antidotique d'~thanol, d~s que la concentration
dfipasse 50 mg/dl [64]. La dialyse doit fitre poursui-
Les taux s~riques refl~tent mieux la gravit6 des vie jusqu'fi un taux inf~rieur ~ 25 mg/dl [65]. Dans
symptOmes chez les patients en intoxication aigu8 les stades plus tardifs de l'intoxication, le patient peut
que chez ceux trait6s chroniquement par th~ophyl- presenter une intoxication sfiv~re, bien que les taux
line et surdosfis [53, 54]. Dans les intoxications • de mfithanol soient peu importants : c'est alors le taux
aigu~s, des taux de pic de 20 ~ 40/~g/ml ne sont g6n6- de formate et l'acidose qui fournissent la meilleure
ralement associ~s qu'~ des signes toxiques mineurs. fivaluation de la sfivfirit~ [66].
Une intoxication s6vSre (en particulier un ~tat de mal Dans l'intoxication par l'~thyl~ne-glycol, les taux
convulsif) peut etre observfi pour des taux de plus d'acide glycolique et de bicarbonate refl~tent mieux
de 100/xg/ml, qui sugg~rent qu'une fipuration active la gravitfi que le taux d'~thyl~ne-glycol lui-m~me [67,
doit etre envisag6e. En cas de surdosage chronique, 68]. N~anmoins, un taux de plus de 50 mg/dl nfices-
la relation taux/effets est moins pr~visible, et d'autres site l'instauration d'une perfusion d'~thanol ou d'un
facteurs comme l'fige [55] ou l'~tat clinique pr~ala- traitement par 4-m~thyl-pyrazole, associ~ ~ une
ble du patient doivent etre pris en compte. N~an- h~modialyse si la fonction rfinale est altfir~e.
moins, une toxicitfi sfiv~re (hypotension, convulsions,
arythmies) est souvent observ6e pour des taux entre Lorsque l'~thanol est utilisfi dans ces intoxications,
40 et 70 ~g/ml [54~ 56]. une surveillance fitroite du taux sanguin est requise,
surtout pendant l'h~modialyse. Les concentrations
antidotiques efficaces sont d'environ 100 ~ 150 g/L.
Digitaliques
Bien que les tattx ~lev~s confirment le diagnostic, Inhalation de solvants
il n'y a pas de bonne corrfilation taux/effets [57, 58].
Les enfants en particulier peuvent presenter peu de La correlation entre les taux sanguins et les effets
signes cliniques, en d~pit de taux filev5s [59], alors cliniques est faible, probablement ~ cause d'une dis-
que les sujets ~gfis peuvent dfivelopper une intoxi- tribution tissulaire et d'une dimination rapide. Nfian-
cation chronique, alors que leur taux est encore darts moins, la collecte de sang ou d'urines jusqu'fi
les <<limites thfirapeutiques ~>. 24 heures apr~s l'exposition peut ~tre utile pour obte-
nir une confirmation diagnostique [69].
Pendant longtemps, le taux de digitalique a fitfi uti-
lis5 pour dSterminer la charge corporelle fi neutrali- Le m~tabolisme du chlorure de mSthyl~ne produit
ser en cas d'intoxication [60]. La validit~ de cette du monoxyde de carbone. La carboxyhfimoglobine
estimation est toutefois limit~e aux situations d'~qui- ainsi formfie a une demi-vie deux lois plus longue que
libre quand absorption digestive et distribution tis- celle qui r~sulte de l'inhalation de CO (production
sulaire sont complStes. C'est pourquoi les recom- endog~ne continue).
mandations actuelles consistent en l'administration
de 6 ~ 8 mg/kg de fragments Fab et ~ rfip~ter le trai- Cocaine
tement apr~s 30 minutes ~ une heure si la rfiponse
clinique est insuffisante. Suivre le taux de digitali- La mesure du taux de cocaine et de ses m~taboli-
que, qui augmente consid~rablement apr~s l'adminis- tes dans le sang n'a gu~re d'int~r~t clinique. Plusieurs
tration de l'antidote, n'a gu~re d'int~r~t, De fausses facteurs concourent ~ limiter l'int~r~t des dosages
~lfivations du taux de digoxine, lifies ~ la presence sanguins. D'abord, la cocaine et ses m~tabolites se
de substances endog~nes, ont ~t~ rapport~es dans d~gradent rapidement dans les ~chantillons inad~qua-
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- 348 - Du bon usage du laboratoire de toxicologie

tement pr~lev~s ou conserves [70]. Ensuite, les effets Les concentrations de parac~tamol de plus de
cliniques semblent davantage li~s aux variations de 200 ug/ml, 4 heures apr~s l'ingestion et de 25 ~g/ml
concentration et ~ leur vitesse, plutOt qu'~ la valeur 16 heures, ou tout autre point situ~ au-dessus d'une
absolue du taux s~rique. Enfin, comme la demi-vie droite passant par ces deux valeurs (nomogramme
de la cocaine est courte et que la cocaine inchang~e de Rumack et Matthew) sugg~rent que le patient ris-
n'est d~tectable que pendant 8 ~ 12 heures dans que une h~patite et doit etre traitS, si possible dans
l'urine, les investigations sont g~n~ralement dirig~es les huit heures qui suivent l'ingestion [72]. Certaines
vers la d~tection du principal m~tabolite, la benzoy- limitations du nomogramme doivent toutefois etre
lecgonine (BZE) dans l'urine. L'excr~tion de ce com- bien comprises. I1 n'est utilisable que pour les taux
posfi est la plus importante entre 4 et 6 heures apr~s mesur~s plus de 4 heures apr~s une ingestion aigufi
l'inhalation de cocaine et diminue lentement en plu- de paracfitamol et le dfilai doit etre connu avec pre-
sieurs jours. La dfitection urinaire est possible pen- cision. Les dosages trop pr~coces, pr~lev~s pendant
dant 2 ~ 7 jours en fonction de la mfithode utilis~e. l'absorption digestive, avant le pic de concentration
Un nomogramme a fit~ proposfi pour estimer la quan- doivent etre v~rifi~s. Le nomogramme n'a pas ~te
titd de cocaine utilis~e en fonction du temps ~coulfi valid~ pour le pro-parac~tamol, administr~ par voie
et du dosage de BZE urinaire [71]. IV. Enfin, si la prise n'a pas ~t~ ponctuelle, mais s'est
~tal~e sur plusieurs heures, le risque h~patotoxique
peut etre sous-estimfi. Un calcul de la demi-vie est
Anticonvulsants gfinfiralement recommand~ dans cette situation, pour
Le dosage sanguin confirme l'intoxication. I1 existe estimer la gravite, et le traitement est conseill~ dans
une corrfilation relative entre les signes cliniques et le doute [73].
le taux mesur~, surtout dans les surdosages sub- En raison de la pauvretfi de la presentation clini-
aigus ou chroniques. que initiale, de la grande disponibilit~ du produit et
de la n~cessit~ d'instaurer un traitement sp~cifique
Anticoagulants rapidement en cas d'intoxication, le clinicien pour-
rait etre tent~ de demander un dosage de routine dans
I1 est g~n~ralement suEisant de suivre le temps de toutes les intoxications mfidicamenteuses. Une ~tude
prothrombine (PT) pour traiter ad~quatement le a tentfi d'Svaluer cette attitude chez 486 patients [74].
patient pr~sentant un surdosage en anticoagulants. Parmi les 24 p. 100 de patients qui fitaient suspects
En cas d'ingestion aigu~, la prolongation du PT appa- d'avoir ing~r~ du parac~tamol, 62 p. 100 avaient des
rait g~n~ralement apr~s 24 heures et est maximale taux insignifiants. Parmi les autres, 2 p. 100 avaient
entre la 48 e et la 7 2 ~ heure. Le PT revient aux valeurs un taux de parac~tamol ~lev~ et un seul patient avait
de base en une semaine. Par contre, lors de l'inges- un taux potentiellement h~patotoxique. Cette ~tude
tion de raticides ~ base de <<superwarfarines ~ montre que l'incidence de l'intoxication par parac~-
comme le dif~nacoum, le brodifacoum ou la chlorfa- tamol m~connue est tr~s faible et que le dosage en
cinone, l'alt6ration du PT peut durer plusieurs semai- routine dans toutes les intoxications m~dicamenteu-
nes, voire plusieurs mois. Des mesures r~pfit~es du ses n'est pas justifi~.
taux sanguin sont alors n~cessaires pour calculer la
demi-vie d'~limination et ~valuer l'effet d'un traite-
ment inducteur des syst~mes enzymatiques micro- Antiddpresseurs tricycliques
somaux h~patiques (ph6nobarbital) visant ~ activer et drogues apparentdes
le m6tabolisme de ce toxique ~ longue dur~e d'action.
Le dosage des anticoagulants ~ usage thfirapeutique L'intoxication par cette classe de m~dicaments sur-
est parfois utile pour d~montrer l'origine factice d'un vient g~n~ralement chez des patients trait6s pour
trouble de coagulation. dfipression. D~s lors, la recherche qualitative a peu
d'int~ret. Par ailleurs, l'intoxication significative pro-
duit des signes ~vidents (tachycardie, alterations de
Paracdtamol I'ECG, hypotension, troubles neurologiques) et une
La toxicit6 syst~mique de cet antalgique est li~e surveillance clinique ~troite est habituellement suf-
la production d'un m~tabolite interm~diaire et non fisante pour suivre l'fivolution de l'intoxication et
au compos~-m~re. Toutefois, le taux s6rique de para- appliquer un traitement symptomatique.
c~tamol, mesur~ pr~cocement entre la 4 e et la 10 e Certains auteurs recommandent le dosage de tricy-
heure apr~s l'ingestion, a une bonne valeur pronos- cliques en routine [75], en particulier avant d'autori-
tique de l'h~patite toxique, complication principale ser la sortie du patient. D'autres jugent qu'il n'est
de cette intoxication, et joue un rOle d~terminant dans indispensable que lorsque la prfisentation clinique est
la dficision d'instaurer un traitement ~ la N-ac~tyl- s~v~re, inhabituelle ou anormalement prolongfie [76].
cyst6ine. En effet, les manifestations toxiques sont Dans les intoxications polymfidicamenteuses, le
g~n~ralement diff~r6es de 36 ~ 48 heures, alors que dosage permet d'~valuer la part des signes cliniques
le traitement protecteur doit etre instaur~ rapidement attribuable aux tricycliques. Meme si les taux sup~-
pour garder sa pleine efficacit~. rieurs fi 1 000 ng/ml (taux cumulfi de divers anti-
ROan. Urg., 1996, 5 (3), 3 4 1 - 3 5 2
Du bon usage du laboratoire de toxicologic - 3 4 9 -

d@resseurs et de leurs m~tabolites actifs) sont g~n& Insuline


ralement associfis ~ des signes toxiques significatifs I1 n'y a gu~re de correlation entre la s~v~rit6 ou
et ~ des complications [77], il n'y a pas de relation la duree de l'hypoglyc~mie et le taux d'insuline plas-
&troite entre les taux mesur6s et la gravite clinique. matique [85]. L'evolution de la glycemie est habituel-
Dans une fitude prospective conduite chez 49 patients lement suffisante pour assurer le traitement du
intoxiques aux tricycliques, la prolongation du com: patient. Cependant, le dosage d'insuline et de
plexe QRS de I'ECG apparaissait comme un meilleur C-peptide permet occasionnellement de differencier
crit~re de prediction des convulsions ou des ary- les hypoglycemies spontan~es, induites par un insu-
thmies sev~res que les taux s~riques d'antid6pres- linome par exemple, des hypoglyc~mies factices liees
seurs [78]. l'administration d'insuline exog~ne [86].
Dans l'interpretation des resultats, le praticien dolt
s'assurer que le taux mesure comprend les principaux Fer
metabolites actifs (ex. : nortriptyline pour l'amitripty-
line, desipramine pour l'imipramine...). Les taux rela- La toxicite du fer est liee aux ions ferriques libres.
tifs de m~tabolites et de composes-meres peuvent Dans l'intoxication aigu~, une leucocytose de plus de
~tre utiles pour 6valuer le temps ficoul6 depuis 15 000/mm a e t une glyc~mie de plus de 150 mg/dl
l'intoxication. I1 rant ~galement rappeler que la car- sont des signes de gravit~ lorsqu'ils sont presents
bamaz@ine, les phenothiazines et leurs mftabolites [86]. La mesure du taux de fer, 4 ~ 6 heures apr~s
peuvent produire une reaction crois6e quand le taux l'ingestion, et sa comparaison avec la capacit~ de fixa-
de tricyclique est mesur~ par immuno-essai [79]. Par tion protfiique (IBC) permettent d'6valuer la n~ces-
contre, certains antid@resseurs apparent6s, de gene- sit6 d'un traitement ch~lateur par desferrioxamine.
ration plus recente, ne sont pas dftectes par les Les concentrations supfirieures 5 500 ~g/dl sont habi-
immuno-essais. tuellement associ~es ~ une toxicite s~v~re.

Salicylds Lithium
La mesure du taux sfirique confirme le diagnostic.
Le diagnostic des intoxications aigues ou chroni- Comme l'intoxication survient le plus souvent chez
ques par les salicyl6s n'est pas toujours aise et peut des patients traitfis chroniquement par lithium, il est
~tre confondu avec d'autres situations cliniques, recommand6 de pratiquer plusieurs dosages ~ 2 ou
necessitant un traitement tout ~ fait different. I1 est 3 heures d'intervalle pour calculer la demi-vie de dis-
donc utile de confirmer les presomptions cliniques tribution. Une demi-vie courte (< 6 heures) est g~n&
par un dosage. Le nomogramme de Done presente ralement associ~e ~ une intoxication aigu~ et on peut
une relation entre le tattx serique de salicyles et le s'attendre ~ une toxicite clinique mod~ree. Par con-
temps 6coule depuis l'ingestion [80]. Sa valeur pre- tre, une demi-vie longue sugg~re une intoxication
dictive est bonne, pour autant que les taux soient chronique plus severe. Dans ce cas, un taux de plus
mesurfis au moins 6 heures apr~s l'ingestion. Comme de 4 m E @ ou des signes cliniques graves indiquent
l'absorption digestive peut ~tre ralentie par la forma- un recours ~ une @uration extracorporelle (h6mo-
tion de concretions gastriques, il est prudent de repe- dialyse ou h~mofiltration continue).
ter le dosage au moins une ~ deux fois, ~ 2 heures
d'intervalle [81]. Les limitations de ce nomogramme
qui a 6t6 developpfi ~ partir d'intoxications p6diatri- Paraquat
ques et d'exp~riences animales, doivent ~tre bien Le dosage est rarement obtenu en urgence. Une
connues. I1 ne peut etre utilis~ darts diverses circons- r~action ~ la dithionite positive dans le liquide gas-
tances : ingestion d'aspirine ~ enrobage enterique, trique ou les urines confirme l'ingestion et le risque
intoxications subaigues ou chroniques, intoxication de toxicit~ syst~mique. Toutefois, la paraquatemie
par salicyl6s ~ usage externe... Des taux 61eves sont mesurde entre la 4 e et la 24 e heure apres l'ingestion
gen~ralement observes dans les intoxications aigu~s du toxique a une valeur pronostique sur les chances
symptomatiques ; par contre, la toxicite chronique de survie du patient [88, 89]. Actuellement, aucun
peut se manifester pour des taux ~ la limite supe- traitement ne s'est montr6 capable d'alt~rer ce pro-
rieure des valeurs thfirapeutiques [82]. Comme il a nostic de faqon significative. L'analyse diff~ree des
dej~ fit6 mentionne, il convient de se m6fier d'une echantillons pr~leves dans les heures qui suivent
d~croissance paradoxale du taux lorsque la situation l'admission contribue neanmoins ~ 6valuer l'effet de
clinique s'aggrave et developpe une acidose meta- nouvelles approches therapeutiques dans cette intoxi-
bolique. cation rare [90].
Selon la technique de dosage utilis6e, des reac-
tions crois6es sont possibles. Par exemple, le diflu- Insecticides Inhibiteurs des cholinestdrases
nisal interf&re avec le test colorimetrique (r~action
de Trinder) et certains immuno-essais des salicyl~s Le dosage du toxique en cause et de ses m~taboli-
[ 8 3 , 84]. tes a peu d'int~rfit pratique et n'est r~alis6 que par
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- 350 - Du ben usage du laboratoire de toxicologie

des laboratoires tr6s sp4cialisfs. La surveillance porte Substances m~thdmoglobinisantes


sur l'activit4 cholinestfrase plasmatique et 4ry-
throcytaire. Une m4th4moglobin4mie toxique peut r6sulter de
l'exposition aux nitrates et nitrites organiques ou
La cholinest6rase plasmatique ou <<pseudo- inorganiques, aux nitrosamines, fi l'aniline et ses
cholinest4rase ~ a un taux de base fluctuant et d4rivfs, e t a certains m6dicaments. La corrflation
influenc4 par de nombreuses pathologies, ce qui en entre le taux de mfth6moglobine (M6tHb) sanguin
rend l'interprftation d61icate, surtout lorsque l'acti- et la symptomatologie clinique d4pend en grande
vit6 basale n'est pas connue. L'activit4 cholinest4- partie de la tol4rance du patient ~ l'hypoxie (an6-
rase 4rythrocytaire est donc pr4f6r4e comme indice mie, insuffisance respiratoire ou cardiaque, insuffi-
de toxicitG bien que son 6volution soit plus lente. sance coronaire...). Les taux de moins de 25
Apr~s une exposition aigu4 aux organo-phosphor6s, 30 p. 100 produisent habituellement peu de signes,
le taux peut ne se corriger qu'au bout de plusieurs en dehors de la cyanose chez les sujets pr6alable-
semaines ou plusieurs mois et passe souvent par une ment sains. Les taux de 30 ~ 50 p. 100 de M4tHb
hyperactivit4 r4actionnelle [91, 92]. Le traitement par sont souvent accompagnfs de dyspnfe, de tachy-
atropine et par oximes est toutefois bas6 sur la clini- cardie et de c6phal6es. A des concentrations plus
que, plut6t que sur l'activit4 cholinest4rasique. 41ev4es, altfration de la conscience, convulsions et
arythmies sont ~ craindre. Un taux de plus de
Opiacds 70 p. 100 est habituellement fatal.

La d4tection qualitative permet de confirmer les


pr6somptions cliniques [93], mais le dosage n'a pas
• Conclusion
d'int6r6t pour le traitement du patient. La r4versibi-
lit4 des signes apr6s administration de naloxone est
un test diagnostique plus rapide. L'utilisation optimale du laboratoire de toxicologie
dans un service d'urgence pose un probl~me com-
plexe. Les investigations toxicologiques ne supplan-
Monoxyde de carbone tent jamais l'expfirience clinique dans le diagnostic
Dans les intoxications aigu~s, li6es ~ une exposi- et l'4valuation des intoxications aigu~s. Elles ne doi-
tion au CO de courte dur6e, la pr4sentation clinique vent en tout cas jamais 6tre consid4r4es comme le
est grossi~rement corr416e au taux de carboxyh6mo- point de dfpart de l'4valuation clinique, mais bien
globine (HbCO). Cependant, la dur4e de l'exposition, comme son aboutissement, apr~s une collecte soi-
le temps 4cou16 depuis sa fin et l'administration pr4- gneuse de l'histoire clinique par toutes les sources
hospitali6re d'oxyg~ne ainsi que la susceptibilit6 du possibles, et des informations apportfies par l'examen
patient ~ l'hypoxie tissulaire peuvent largement clinique et les investigations complfmentaires de
influencer la relation entre les signes cliniques et le base. La recherche aveugle de toxiques dans les liqui-
taux d'HbCO mesur4 & l'admission. L'indication des biologiques, bien que fr4quemment positive, est
d'oxyg6noth6rapie hyperbare est davantage bas6e cofiteuse et d'une faible rentabilit4 clinique.
sur l'histoire et la pr6sentation clinique (grossesse, Utilis4 ~ bon escient, le laboratoire apporte une
coma ou perte de conscience prolong6e...) que sur le assistance utile au clinicien, apr~s que celui-ci air fita-
taux d'HbCO. Le caisson doit n4anmoins etre envi- bli son diagnostic diff~rentiel. Le clinicien a la charge
sag4 pour les patients symptomatiques dont le taux de pr41ever des 4chantillons ad4quats. Dans la plu-
d'HbCO est de plus de 40 p. 100. L'exposition chro- part des cas, ils peuvent 6tre mis en rfiserve et n'6tre
nique (tabagisme, pollution urbaine, exposition pro- soumis au laboratoire en urgence, accompagn4s des
fessionnelle) doit ~tre prise en compte dans donn6es cliniques pertinentes, que si l'histoire ou
l'interpr6tation des concentrations mod4r4ment 61e- l'4volution clinique du patient l'exigent. Aucune
v6es d'HbCO. investigation de routine n'a en effet montr4 un r4el
Un d6pistage syst4matique, au service des urgen- intfir6t pratique. Les analyses r4alis4es dans un but
ces, des intoxications subcliniques au monoxyde de de documentation scientifique ou m4dico-16gale ne
carbone, pour pr4venir des accidents plus graves a doivent pas ~tre r4alis6es en urgence. Elles ne doi-
parfois 6t4 propos4. L'utilit4 d'un tel programme a vent pas pour autant etre n4gligfes, car elles permet-
4t4 4valu4e pendant une p4riode hivernale sur tent d'fitudier la relation quantitative entre le taux
763 patients. Des taux mod6r4ment 41ev4s d'HbCO mesur4 et la toxicit4 observ4e.
(autour de 10 p. 100) ne furent d6montr4s que chez Dans un nombre limit4 de situations seulement, les
deux patients, alors que le cofit d'une telle prfven- r4sultats analytiques s'av~rent dfiterminants dans
tion n'6tait pas n6gligeable [94]. Des 6tudes plus l'6valuation de la gravit4 ou les dficisions thfirapeu-
cibl4es sur les groupes et/ou p4riodes ~ risque (fai- tiques. Le r61e du laboratoire est en revanche essen-
bles revenus, immigr6s, habitat v6tuste, conditions tiel lorsqu'il s'agit d'appr4cier la toxicocin4tique
atmosph4riques...) pourraient n4anmoins ~tre plus d'une substance et d'4valuer l'effet d'un traitement
bfn6fiques. qui tente de la modifier.
R~an. Urg., 1996, 5 (3), 341-352
Du bon usage du laboratoire de toxicologie - 351 -

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