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O advento da ultra-sonografia endoscópica (EUS) tem auxiliado não somente no diagnóstico de pancreatite, mas
também no estudo de sua etiologia e no refinamento da terapêutica a ser utilizada. O posicionamento do transdutor
próximo ao pâncreas elimina a formação de artefatos típicos da ultra-sonografia abdominal possibilitando a aquisição de
boas imagens tanto do parênquima quanto dos ductos biliopancreáticos. Tais características permitiram auxiliar no
diagnóstico de quadros de pancreatite previamente tidos como ‘idiopáticos’, os quais correspondem a uma razoável
parcela dos casos de pancreatite. É um método muito eficiente na detecção de cálculos no ducto biliar comum e
também permiti a identificação de situações antes detectadas somente através de métodos invasivos, tais como a ‘lama
biliar’, além de anormalidades na morfologia do pâncreas, tanto congênitas (malformações) como adquiridas, como, por
exemplo, pancreatite crônica ou neoplasias.
Por ser um método mais seguro e menos invasivo que a colangiopancreatorafia retrógrada (ERCP), o EUS
mostrou-se capaz de realizar uma triagem permitindo o uso da ERCP predominantemente para a terapia. A recente
introdução da ultra-sonografia endoscópica extraductal (EDUS) pode vir a refinar ainda mais o uso da ultra-sonografia
endoscópica e oferecer novos benefícios em um futuro próximo.
Cistos
Pancreatite biliar
Cálculos biliares são resposáveis por quase a metade
dos episódios de pancreatite na população ocidental.
Dos pacientes acometidos por coledocolitíase, Figura 1 Corte longitudinal da vesícula mostrando
aproximadamente 70% irão expelir o cálculo pequenos pontos ecogênicos em seu interior – “lama
espontaneamente pelo duodeno, contudo, 3% a 7% biliar” compatíveis com “microlitíases”.
desses pacientes irão desenvolver pancreatite aguda 29.
O advento de exames com alta resolução de imagem Ainda não está totalmente esclarecida a patogênese
como o EUS proporcionou a visualização não só das da pancreatite via microlitíases, porém acredita-se que
coledocolitíases, como também da ‘lama biliar’ e seus tais microcristais possam impactar-se temporariamente
‘microcálculos’ (Figura 1), os quais hoje ocupam grande na papila, obstruindo o ducto pancreático (Figura 2), ou
espaço entre as causas de pancreatite que antigamente que possam levar a estenoses papilares ou a disfunções
eram descritas como idiopáticas. Alguns estudos têm do esfíncter de Oddi pela passagem repetitiva dos
demostrado a presença de lama biliar entre 60% e 80% cálculos, levando à pancreatite 36, 37.
dos pacientes com quadros de pancreatite idiopática 30- Alguns estudos sugerem que a hipótese de
33
. microlitíases deveria ser excluída em todos os pacientes
O termo ‘lama biliar’ se refere a uma suspensão com ARP idiopática, outros inclusive preconizam a
viscosa intra-vesicular formada pela modificação da bile investigação logo após o primeiro quadro agudo 14, 15.
hepática pela mucosa da vesícula, a qual pode conter Em pacientes sem grandes comorbidades e com
pequenos cálculos (< 5 mm de diâmetro) 5. risco cirúrgico baixo, a colecistectomia é uma das
Ao exame microscópico nota-se que a lama biliar é terapias mais escolhidas frente a quadros de
composta por uma coleção de inúmeros cristais, microlitíase confirmados. Podem também ser usadas
glicoproteínas, proteínas, debris celulares e mucinas. alternativas como esfíncterectomia endoscópica ou o
Sendo assim, as ‘microlitíases’ (termo utilizado para ácido ursodeoxicólico (ursodiol).O baixo índice de
cálculos menores que 2mm) são também comumente recaídas após tais procedimentos sustenta seus usos 13,
25, 32
referidas apenas como ‘lama biliar’ 34. .
Geralmente são cristais de monohidrato-colesterol, Segundo alguns estudos, pacientes que se
microesferólitos de carbonato de cálcio ou grânulos de recuperaram de uma pancreatite calculosa tem um
bilirrubinato de cálcio 33. risco de 29% a 67% de recaída, caso uma subsequente
Dentre alguns dos fatores de risco conhecidos para o colecistectomia ou esfíncterectomia não seja realizada
38, 39
desenvolvimento de lama biliar típica, podemos citar os .
estados prolongados de jejum bem como o uso de Grande parte da popularidade do EUS na elucidação
alguns antibióticos (como por exemplo a ceftriaxona) 35. dos quadros de pancreatite se deve à sua alta
sensibilidade para microlitíases/lama biliar (grace 9), ao
seu menor risco de complicações quando comparado
com a ERCP, (41-43), e ao maior custo-benefício em Resultados com redução nas taxas de morbidade e
relação à MRCP 40, 41. mortalidade também foram observados quando o EUS
Ao se usar o EUS como ferramenta inicial na foi o primeiro método a ser utilizado, e nos casos em
investigação do diagnóstico, Liu CL et al.42 observaram que foram diagnosticados cálculos no ducto biliar
uma queda na taxa de morbidade induzida pela comum (CBD) foram seguidos por ERCP com
colangiopancreatografia retrógrada (ERCP) e esfincterectomia 43.
defenderam através de seu estudo o uso do EUS como
método de escolha na abordagem inicial das
pancreatites leves e moderadas.
Figura 2 Cálculo (A) causando dilatação do ducto biliar comum (B) e visualização da papila de Vater (PAV) 44.
Recentes trabalhos apontam novos caminhos na EUS, bem como a intervenção através de ERCP ou
detecção de cálculos biliares através do uso da ultra- esfíncterectomia se os achados forem positivos.
sonografia endoscópica extraductal (EDUS), na qual são
usadas mini-sondas que têm a vantagem de poder ser Pâncreas divisum
usadas juntamente com o duodenoscópio. Sendo assim, Durante o processo embriogênico pode ocorrer uma
se intervenções terapêuticas se fizerem necessárias, fusão inadequada dos gomos pancreáticos, o que
não existe a necessidade de se trocar o endoscópio. Em ocasiona uma falha na conexão entre as porções ventral
seu estudo, Wehrmann T et al.45 conclui que em e dorsal do ducto pancreático.
pacientes com risco intermediário de cálculos no ducto Tal malformação é conhecida como ‘pâncreas
biliar principal se justifica o uso do EDUS ao invés da divisum’(PD) e representa a variação congênita mais
comum do pâncreas, ocorrendo em aproximadamente
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7% a 10% da população. No entanto, apenas 5% destes demasiadamente ‘antes’ da sua chegada à parede
casos de PD serão sintomáticos 46. duodenal, resultando na presença de um canal comum
Nota-se que algo em torno de 80% a 95% do suco maior que 15mm de comprimento, pelo qual pode
pancreático oriundo da porção ventral é drenado pela ocorrer entrada de bile no ducto pancreático, levando a
papila menor através ducto de Santorini, ao invés de um aumento da pressão intraductal e consequente
drenar pela rota mais comum, que seria pela papila pancreatite (68).
maior via ducto de Wirsung 47. Pode também ocorrer um refluxo das enzimas
A insuficiência quanto ao tamanho da papila pancreáticas para dentro do ducto biliar, predispondo
perante o fluxo a ser drenado acarreta em diminuição ao desenvolvimento de cistos de colédoco (68).
da velocidade de drenagem e consequente aumento da Embora na ERCP tais anomalias sejam claramente
pressão intraductal. notadas, novos estudos conferem ao EUS boa
Diversos estudos apontam para essa relativa capacidade no diagnóstic56, como também apontam
obstrução via papila menor como uma causa de para o EUS e a ressonâncio-colangiopancreatografia
pancreatite 48, 49. magnética reforçada por secretina (S-MRCP) como
Como nem todos os pacientes com pâncreas divisum exames de elevada acurácia na detecção de variações
apresentam pancreatite 24, 46, acredita-se que um ductais e na demonstração de refluxo associado 43.
tamanho da papila menor do que o usual seja uma Os cistos de colédoco, por sua vez, são dilatações na
condição de considerável importância para o junção entre os ductos pancreático e biliar, que muitas
desencadeamento dos sintomas 50. vezes podem ser grandes o suficiente para obstruir o
Apesar do ERCP ser o exame padrão-ouro para o ducto pancreático, o que pode resultar em ARP 57, 58.
diagnóstico de pâncreas divisum, alguns estudos Outra causa incomum de pancreatite é o ‘pâncreas
sugerem que o EUS seria uma melhor alternativa na anular’ (PA). Tal termo refere-se a uma parte do tecido
investigação, em decorrência de apresentar menor taxa pancreático que circunda parcialmente ou totalmente o
de complicações, tais como a pancreatite pós-ERCP 51, 52. duodeno, geralmente ao nível da papila maior.
Ao EUS, os achados sugestivos de PD seriam a Esta anomalia também é decorrente de falha na
descontinuação do ducto pancreático desde sua origem rotação dos gomos pancreáticos durante o
na papila hepatopancreática (na porção ventral do desenvolvimento embriológico.
pâncreas) até a porção dorsal. Nestes casos, o EUS pode acrescentar informações
Na prática, porém, os critérios para diagnosticar PD para o diagnóstico 59, contudo o diagnóstico é
variam de autor para autor. Budhany et al, por exemplo, normalmente confirmado por ERCP, a qual pode
através do uso de um instrumento radial, descrevem a oferecer benefícios no tratamento desta rara anomalia
38
presença de PD quando numa mesma aquisição .
consegue-se visualizar a imagem da veia porta e do Nos casos em que o EUS e a MRCP excluem causas
ducto biliar comum, sem se visualizar o ducto mecânicas de pancreatite, uma etiologia auto-imune
pancreático. deve ser considerada, especialmente se o paciente tiver
Utilizando um ecoendoscópio linear, Lai et al.53, por outras doenças reumatológicas associadas.
sua vez, apontam para a presença de PD quando não se
consegue obter uma imagem contínua do ducto Tumores no pâncreas e no trato biliar
pancreático dentro do pâncreas, desde a papila maior Qualquer massa que comprima o ducto pancreático
(hepatopancreática) na porção ventral em toda sua principal ou os ductos biliares pode resultar em
extensão até a região dorsal.Tal método permitiu-lhes pancreatite aguda. Foi estimado que entre 5% a 7% dos
obter acurácia de 97% no dianóstico de PD. pacientes com tumores pancreatobiliares, benignos ou
malignos, podem apresentar ARP 37.
Causas incomuns de pancreatite aguda O bloqueio mecânico do orifício papilar por tumores
As junções pancreatobiliares anômalas (PBJ) estão da ampola hepatopancreática pode levar à icterícia
associadas com pancreatite recorrente idiopática 54, 55, indolor, anemia, e também à ARP.
cistos de colédoco e colangiocarcinoma 54. Os adenomas são os tumores ampolares mais
Cerca de 1,5% a 3% dos indivíduos apresentam uma comuns e em decorrência de apresentarem potencial
união entre os ductos pancreático e biliar malignidade devem ser ressecados cirurgicamente ou
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detecção de noplasias pancreáticas, tais como Outros estudiosos como kahl S et al 16 definem o EUS
pancreatite crônica,carcinoma difusamente infiltrado, como o método mais sensitivo na detecção de tumores
proeminente divisão das porções ventral/dorsal e pancreáticos menores que 2 centímetros de diâmetro e
recentes episódios de pancreatite aguda (menos de descrevem o crescente uso do EUS na detecção de
quatro semanas). Sugere também a repetição dos tumores pancreáticos neuroendócrinos, bem como no
exames sem alterações visíveis depois de dois a três estadiamento pré-operatório do adenocarcinoma
meses, caso haja uma suspeita clínica forte de neoplasia pancreático.
pancreática e o paciente não tenha sido submetido à
cirurgia.
Figura 4 Lesão maligna na cabeça do pâncreas (A) ocluindo o ducto pancreático já dilatado (B) 44.
desenvolvimento de PC em pacientes primeiramente que 3mm no corpo e > que 2mm na cauda),
diagnósticados com ARP. hiperecogenicidade e irregularidades marginais no
Os critérios de EUS atualmente usados no dianóstico ducto principal e visualização dos ramos laterais (tabela
da PC são uma adaptação dos originais de Less et al.73 e 1).
dividem-se em parenquimais e ductais. Em virtude das paredes dos ductos serem invisíveis,
Os achados parenquimais (Figura 5) incluem os focos estes devem ser considerados hiperecogênicos se forem
e vertentes hiperecogênicos (pontos e filetes visíveis.
hiperecogênicos disperssos no parênquima), A presença de calcificações ou de cálculos
lobularidade (dão à glandula uma aparência de colméia propriamente ditos durante o exame de EUS seria um
de abelha), calcificações produtoras de sombra e cistos. forte indício de CP.
As alterações ductais incluem as dilatações óbvias e
sutis do ducto pancreático ( > que 4mm na cabeça, >
Figura 5 Endossonografia linear do corpo pancreático mostrando filetes hiperecogênicos e lobularidade 73.
Dentre os nove critérios apresentados (focos presentes. Entre 3 e 4 critérios, o resultado pode ser
hiperecogênicos, traves hiperecogênicas, lobularidade, duvidoso 44.
dilatação ductal, irregularidade ductal, ductos marginais Recentes estudos apontam o EUS como o método
hiperecóicos, visualização dos ramos laterais, mais sensível para diagnosticar CP 60, 74. Outros estudos
calcificações e cistos) o EUS mostrou ser mais fidedigno sugerem que o EUS é tão ou mais eficaz que a ERCP no
quando menos de 2 critérios ou mais de 5 critérios são
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diagnóstico de PC, obtendo inclusive sensibilidade de Denmark: a register-based study from 1981-2000. Scand J
100% no dianóstico contra 81% da ERCP 16 Gastroenterol 2002; 37(12): 1461-1465.
O mesmo não se pode dizer quanto à biopsia por 4. Matos C, Bali MA, Delhaye M, Deviere J. Magnetic
agulha fina guiada por EUS, uma vez que, por enquanto, resonance imaging in the detection of pancreatitis and
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não existem dados suficientes que apoiem seu uso no
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que o diagnóstico de pancreatite crônica (PC) é feito em 6. Jones SN, Lees WR, Frost RA. Diagnosis and grading of
pacientes com ARP varia entre 10% e 30% 25, 71. chronic pancreatitis by morphological criteria derived by
Foi demonstrado durante o seguimento que entre ultrasound and pancreatography. Clin Radiol 1988; 39(1): 43-
42% e 47% dos pacientes com ARP realmente possuíam 48.
evidências de PC, 15, 75 e que esta era duas vezes mais 7. Wiersema MJ, Hawes RH, Lehman GA, Kochman ML,
frequente em pacientes com com ARP que naqueles Sherman S, Kopecky KK. Prospective evaluation of endoscopic
com história de episódio único de pancreatites 15. ultrasonography and endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in patients with chronic abdominal
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Considerações finais 555-564.
Elucidar os casos de pancreatite idiopática é um 8. Farinon AM, Ricci GL, Sianesi M, Percudani M, Zanella E.
desafio que necessita ser encarado para que os Physiopathologic role of microlithiasis in gallstone
pacientes sejam cada vez menos expostos a exames pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1987; 164(3): 252-256.
invasivos desnecessários, diminuído a morbi- 9. Kohut M, Nowak A, Nowakowska-Duiawa E, Marek T.
mortalidade associada. Presence and density of common bile duct microlithiasis in
O EUS vem a contribuir nesse sentido por ser um acute biliary pancreatitis. World J Gastroenterol 2002; 8(3):
exame menos invasivo que a ERCP, por exemplo, e 558-561.
bastante sensível no diagnóstico de cálculos no ducto 10. Kohut M, Nowak A, Nowakowska-Dulawa E, Kaczor R,
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crônica. 11. Dahan P, Andant C, Levy P, Amouyal P, Amouyal G,
O aprimoramento das técnicas, o desenvolvimento Dumont M, et al. Prospective evaluation of endoscopic
das máquinas, bem como a alta relação custo-benefício, ultrasonography and microscopic examination of duodenal
colocou o EUS numa posição de destaque. Muitos bile in the diagnosis of cholecystolithiasis in 45 patients with
centros, por exemplo, não realizam ERCP ou MRCP hoje normal conventional ultrasonography. Gut 1996; 38(2): 277-
em dia se a pesquisa de cálculos for negativa ao EUS, 281.
em virtude, muitas vezes, da usual resolução do quadro 12. Mirbagheri SA, Mohamadnejad M, Nasiri J, Vahid AA,
pela passagem do cálculo ao duodeno em 24 horas. Ghadimi R, Malekzadeh R. Prospective evaluation of
endoscopic ultrasonography in the diagnosis of biliary
Novas tecnologias, como o advento do EDUS, são
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