OC 14 25 DA

5èmeannée

Faculté de Médecine

Département de Médecine Dentaire

Service d’Odontologie Conservatrice-Endodontie,

CHU Mustapha Bacha, Alger

Pr CH. Baba Mehdid

Cours destiné aux étudiants en 5ème année Médecine Dentaire

LA CHIRURGIE ENDODONTIQUE

Dr T. Merakeb

Année Universitaire: 2016/2017

NASR COPY 2016/2017

Plan :

Introduction

1/Terminologie et définitions

2/But de la chirurgie endodontique

3/Indications de la chirurgie endodontique

4/ Contre-indications de la chirurgie endodontique

5/Les risques médicaux de la chirurgie endodontique

6/Les précautions médicales à entreprendre

7/Les principes de la chirurgie endodontique

8/Matériel nécessaire

9/Protocole opératoire

10/Suivi post-opératoire et pronostic

Conclusion

Bibliographie

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INTRODUCTION:

Les pathologies pulpaires non traitées ou insuffisamment traitées entrainent une prolifération
microbienne intracanalaire.

Les échecs et les impossibilités de l’endodontie ont favorisé le développement de la chirurgie

dite endodontique, dont la vocation est aussi d’assurer l’étanchéité de l’endodonte par voie
rétrograde.

La chirurgie endodontique est une discipline indissociable d’une bonne connaissance de la

pratique de l’endodontie orthograde.

Ces techniques microchirurgicales, intégrées dans un plan de traitement global du patient,

font appel à un certain nombre d’instruments spécifiques et à une connaissance rigoureuse du
protocole chirurgical.

1/ TERMINOLOGIE ET DEFINITIONS :

La chirurgie endodontique est une procédure qui englobe l’accès osseux, la résection de
l’apex radiculaire, le curetage apical et l’obturation de la cavité canalaire préparée à l’aide
d’instruments ( Fahey T et col, Oral Surg. 2011)

Il s’agit donc d’une approche chirurgicale du traitement canalaire par voie apicale, indiquée
lorsque l’endodontie par voie orthograde a échoué ou est impossible

2/ BUT DE LA CHIRURGIE ENDODONTIQUE :

Le but de la chirurgie Endodontique est de sceller l’endodonte, à quelque niveau accessible

que ce soit de la racine de la dent , et de le compléter , le cas échéant , par le curetage du péri-
apex et / ou d’une zone latéro-radiculaire, de façon à les débarrasser d’un corps étranger,
d’un fragment d’apex, d’un tissu granuleux ou kystique.

3/ LES INDICATIONS DE LA CHIRURGIE ENDODONTIQUE:

1*L’échec de l’endodontie :

• L’échec du traitement ou du retraitement endodontique orthograde est définit par

deux types de signes:

• A)Des signes cliniques et fonctionnels ( fistule, œdème et douleurs)

• B)Des signes radiologiques :

-persistance d’une lésion initiale

-l’aggravation de cette lésion

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 -L’apparition d’une lésion qui n’existe pas avant l’intervention

La persistance de la lésion périapicale est généralement due à la présence résiduelle de

bactéries dans le système canalaire.

Il a également été démontré que des bactéries peuvent coloniser les tissus péri-apicaux ou la
surface cémentaire.

Seule une intervention par la voie chirurgicale pourra résoudre de façon fiable ce problème.

• 2*Impossibilité de reprendre le traitement endodontique (obstacle)

– Instrument fracturé non négociable

-Morphologie radiculaire complexe ou la présence d’obstructions canalaires:

• de calcification, de bouchons dentinaires,

• de butées, de fausses routes et perforations, empêchent la préparation et l’obturation

de la totalité du système canalaire.

• 3*Présence d’un élément prothétique dont le démontage ferait courir un risque trop
grand (fracture, perforations)

Plus discutable : pour éviter de déposer une prothèse fixée parfaitement intégrée au plan
esthétique, fonctionnel et parodontal, sous réserve que le pronostic de la chirurgie soit très
favorable.

4/ CONTRE-INDICATIONS DE LA CHIRURGIE ENDODONTIQUE

• Liées à la dent elle même

– Dent à support parodontal réduit

– Dent non restaurable durablement

– Dent non stratégique dans le plan de traitement global et problèmes dentaires

multiples

• Liées au patient

– Patients médicalement compromis

– Haut risques infectieux et immunité diminuée

– Âge

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•D’ordre anatomique (difficultés)

– Position de la dent sur l’arcade

– Relations sinusiennes

– Relations avec le nerf mandibulaire

5/RISQUES MEDICAUX

• Risque infectieux

• Endocardite infectieuse

• Diabète mal ou non équilibré

• Troubles de l’immunité (médicamenteux, viraux,..)

• Terrains irradiés

• Risque hémorragique

• D’origine médicamenteuse(anticoagulants,...)

• D’origine constitutionnelle (hémopathies)

• D’origine acquise (hépatiques,...)

• Risques particuliers

• Grossesse en cours

• Difficultés opératoires (accessibilité, immobilité)

6/PRECAUTIONS MEDICALES

 Préparation psychologique (prémédication sédative)

• Une relation de confiance est indispensable au confort opératoire du patient donc du

praticien

• Une PMS (prémédication sédative) est rarement nécessaire

 Prescription antibiotique

• Une couverture antibiotique comme prévention d’un risque infectieux •

Pénicilline ou Macrolide si antécédents d’allergie

 Prescription antalgique (prescription anti-inflammatoire)

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 • Prophylaxie antalgique : prescription préventive d’une durée suffisante

• Antalgique de niveau I le plus souvent

• Prescription corticoïde si proximité nerveuse, délabrement important.

 Prescription antiseptique

• Désinfection préalable du site opératoire

• Prescription en post-opératoire (conseils d’hygiène).

7/ PRINCIPES:

• La chirurgie endodontique comprend deux séquences :

• 7-1Une séquence chirurgicale, qui consiste à atteindre la zone radiculaire apicale ou

latéro-radiculaire à travers le parodonte en quatre étapes:

*une étape muqueuse, consistant à lever le lambeau de façon à découvrir la

partie de la table interne, ou externe, du maxillaire concerné et recouvrant la zone à traiter;

*une étape osseuse, consistant à trépaner l’os jusqu’à la zone à traiter;

*une étape péri-radiculaire, consacrée au curetage de la lésion et à la mise en

évidence de la zone à sceller;

*une étape dentaire, destinée à sectionner, ou non, l’apex de la dent concernée;

• 7-2 Une séquence endodontique, consistant à obturer l’effraction de la racine d’une

dent ou son apex. C’est cette approche, à la fois chirurgicale et endodontique, qui
justifie la nouvelle appellation de chirurgie endodontique.

• L’indication de l’intervention passe par :

 l’examen clinique

 l’analyse des examens complémentaires: radiographies, scanner…;

 l’évaluation des difficultés : visibilité, accessibilité …;

 le choix de la technique chirurgicale appropriée.

8 /MATERIEL NECESSAIRE

• Le matériel doit être spécifique et soigneusement choisi afin de réaliser les sutures
dans de bonnes conditions: en plus des gants, compresses stériles et antiseptique

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• Les porte-aiguilles, pinces hémostatiques, écarteurs, décolleurs, micrioscope
opératoire

• Les pinces: Elles servent à prendre les lambeaux et à les présenter à l’aiguille.

• Les aiguilles: Nous retiendrons plusieurs critères pour carractériser une aiguille :

(longueur, diamètre, courbure).

9/PROTOCOLE OPERATOIRE:

Phase pré chirurgicale:

-Pose de l’indication thérapeutique.

-Consentement éclairé du patient.

-Prescription d’un bilan d’hémostase.

Phase chirurgicale:

Il comprend les étapes suivantes.

1. Anesthésie :

• utilisation d’un anesthésique avec vasoconstricteur ;

• injection sous-périostée ; périapicale vestibulaire.

2/ Le lambeau et tracé d’incision:

Particularités des tracés d’incision:

2 zones sont réputés délicates:

- Au maxillaire: l’incision de décharge palatine doit éviter de sectionner l’artère

palatine postérieure. Pour cela, elle doit être réalisée à distance de sa trajectoire.

- A la mandibule: pour le trou mentonnier, sa position varie entre la 1ère PM jusqu’à la

zone située entre la 2ème PM et la racine mésiale de la 1ère M d’où nécessité de
radiographie panoramique

La règle est d’inciser perpendiculairement en mésial de la 1ère PM, à récliner le lambeau

jusqu’à voir le trou mentonnier.

Règles absolues à respecter:

Le type d’incision choisi est en fonction:

-du siège de l’intervention

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 -de l’état de la fibro-muqueuse (épaisseur, kératinisation)

-de l’état du parodonte et des possibilités de suture

Le bistouri est orienté perpendiculairement ou légèrement oblique par rapport à la table

osseuse, il garde toujours le contact osseux

*Il faut éviter de revenir sur une incision

*l’incision doit être réalisée de préférence dans la gencive kératinisée

*Il faut suivre un trajet entre deux racines et non sur une éminence osseuse (relief de la
racine, fenestration)

*l’incision doit pouvoir être modifiée au cours de l’intervention

-le lambeau est toujours muccopériosté.

Il comprend systématiquement une incision horizontale et au moins une incision de

décharge verticale afin de pouvoir facilement atteindre la zone apicale.

On distingue donc plusieurs types de lambeaux.

L’incision horizontale peut être sulculaire ou à distance (extra- sulculaire) au niveau de la

gencive attachée si sa hauteur est suffisante. Dans le secteur antérieur, il est important,
pour des raisons esthétiques, de préserver au mieux les papilles interdentaires.

 Le lambeau semi lunaire ou incision arciforme:

Ce type d’incision présente plus d’inconvénients que

d’avantages:

• elle est à concavité coronaire ;

• elle doit être réalisée dans la gencive kératinisée, ce qui n’est pas toujours possible ;

 Le lambeau triangulaire:

Le tracé est composé de deux traits :

• une incision horizontale, qui peut être intra- ou extrasulculaire;

• une incision de décharge verticale, entre les reliefs de deux racines, et en respectant la
papille.

L’incision horizontale , si elle est extra_sulculaire, est située au moins à 1 mm du sulcus,

dans la gencive kératinisée et est festonnée suivant un trajet parallèle au contour gingival
au collet.

Les deux tracés, horizontal et vertical, étant réalisés, ils se rejoignent en évitant de former
un angle aigu.

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  Le lambeau quadrangulaire

Diffère du lambeau triangulaire par un second tracé vertical.

Il est utilisé dans le cas de lésion importante afin d’améliorer
la visibilité.

Comme pour le lambeau triangulaire, il peut suivre deux

tracés horizontaux (intra ou extra-sulculaire) en fonction de
l’état parodontal.

3/ L’ostéotomie

• Lorsque la lésion a entamé la perforation de la table osseuse interne ou externe, la

repérage de cette lésion s’entrouve facilité

• Souvent, la lésion amincit la corticale qui prend une coloration sombre

• Concernant les repères anatomiques:

• La corticale peut révéler le relief de la racine, un report de longueur de la racine

concernée sur l’os détermine l’apex

• On peut utiliser le test de la paillette en métal

Matériel de trépanation:
Peut se faire avec la fraise boule perforante dont la taille est fonction de l’importance de la
lésion sous irrigation au sérum physiologique et aspiration simultanée
Une fraise zéckrya chirurgicale à extrémité active montée sur turbine peut aussi être utilisée
Ces deux méthodes ont la même efficacité et à faible vitesse

*L’orifice de trépanation doit être le plus réduit possible compatible avec la lésion à traiter et
dans le respect de l’accessibilité et de la visibilité nécessaire pour réaliser l’obturation

4/ curetage périapical:

• Il permet d’éliminer les tissus de granulation et de dégager l’apex.

• Matériel

• Il existe de nombreux types de curettes, de forme et de taille différentes. Les curettes

et les excavateurs de dentisterie, de forme et de taille différentes, permettent d’accéder
à des endroits difficiles.

• L’apex ainsi dégagé est examiné à l’aide d’instruments d’optique d’appoint (loupes
et/ou microscope).

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 • 5/ Résection apicale

• La complexité anatomique sur le plan pulporadiculaire a largement été démontrée.

• Il semble que la prudence impose la résection de la partie apical la plus riche en

foramina, l’obturation de chacun d’entre eux paraissant illusoire.

• . Il est communément admis de réséquer environ 3 mm. En effet, les variations

apicales telles les deltas, canaux accessoires, bifurcations basses, sont majoritairement
localisées dans les 3 derniers millimètres apicaux.

Matériel:

On utilise :

 des fraises rondes ou cylindriques de diamètre approprié montées sur contre-angle,

bague verte ;

 des fraises Zeckrya, chirurgicales.

 La résection doit toujours être réalisée sous irrigation et aspiration simultanées.

6/ Préparation et obturation à rétro (par voie retrograde):

La préparation à retro: Cavité d’obturation apicale

La forme de la cavité apicale dépend du matériau inséré, de l’accessibilité à l’apex, de la

possibilité technique de réaliser cette cavité et de l’obturer.

La préparation a retro est réalisée grâce à des inserts ultrasonores dont la pointe est
diamantée.

Ces inserts présentent de très nombreux avantages : ils sont plus petits et offrent un
dégagement permettant une meilleure visibilité sous aides optiques.

Ils autorisent un travail plus fin que les instruments rotatifs et permettent de préparer dans
l’axe du canal.

Ils présentent des formes différentes afin de s’adapter à toutes les situations cliniques.

L’élimination de l’ancien matériau d’obturation et le nettoyage du système canalaire sont

réalisés grâce à l’action mécanique de ces inserts.

Obturation à retro

Elle est directement liée à la longueur et à la qualité

de la préparation. Les matériaux habituellement utilisés

sont l’IRM, l’EBA et le MTA. Le matériau est

apporté en petites quantités puis condensé à l’aide de Inserts endodontiques pour

préparation canalaire à retro 10
micro-fouloirs de longueurs différentes en fonction de la préparation.

7/ Le contrôle radiographique:

• Il permet de vérifier la qualité de l’obturation par voie retrograde.

8/ Suture

• La suture doit reposer sur de l’os, elle doit être réalisée sur une dépression plutôt que
sur un relief osseux. Elle doit assurer la continuité de surface de la muqueuse.

Elle doit éviter :

• les décalages ;

• les chevauchements ;

• les manques de coaptation des berges.

Quel que soit le type d’incision, les points de suture doivent respecter deux impératifs :

• ils doivent être situés à plus de 1 mm des berges ;

• les nœuds ne doivent pas se trouver sur le trait d’incision.

Une presciption médicamenteuse est remise sur ordonnance au patient avec les conseils post-
opératoires à suivre.

10/SUIVI ET PRONOSTIC DE LA CHIRURGIE ENDODONTIQUE

Un suivi du patient en post opératoire aussi bien pour controler les suites opératoires que
pour évaluer les résultats de la chirurgie endodontique, est nécessaire. La cicatrisation
périapicale complète peut nécessiter plusieurs années.

En 2004, Wang et coll. propose une définition de la notion de succès en chirurgie

endodontique qui inclut l’analyse des signes cliniques et radiologiques.

Il propose trois catégories pour permettre d’évaluer de façon précise le pronostic de la

chirurgie endodontique :

- guérison : absence de signes cliniques et radiologiques ;

- en voie de guérison : absence de signes cliniques accompagnée d’une diminution de la

lésion péri-apicale ;

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- échec : persistance de la lésion péri-apicale ou de signes cliniques.

• Les auteurs regroupent les deux catégories “guérison” et “en voie de guérison” sous
le terme « dent fonctionnelle ».

• Ainsi, une dent asymptomatique avec une lésion péri-apicale réduite ne peut pas être
considérée comme un échec.

• Cette évaluation permet de décrire, sur un plan clinique, de façon plus réaliste le
pronostic de la chirurgie endodontique.

Conclusion

Le geste chirurgical est un complément de la thérapie non chirurgicale. Il permet de réaliser

des corrections anatomiques visant à stabiliser ou améliorer les résultats obtenus non
chirurgicalement.

L’approche chirurgicale est le seul traitement valable.

Malgré tous les progrès dont elle a bénéficié pour être efficace, la chirurgie endodontique
demande une bonne étude du cas afin de déterminer d’abord ses indications, puis ses limites
et surtout le choix de la technique la plus appropriée.

Bibliographie:

1*Drs Michel Brunel et Christian Chavrier :N œ u d s , points et sutures: L’INFORMATION

DENTAIRE n° 31 - 14 septembre 2005:

2*G. Sauveur, M. Mesbah. Chirurgie périapicale. EMC Odontologie 23-061-E-10.

Edition Elsevier Masson SAS 2008.

3*Dr. Guillaume jouanny: La chirurgie endodontique : une solution très conservatrice. LE

FIL DENTAIRE 2010

4*10 points clés en Endodontie : Chirurgie Endodontique, Indications et protocole chirurgical

5*Dr Fabrice BAUDOT: Approche thérapeutique des lésions endo-parodontales, le fil

dentaire 2010

6*Bertrand Khayat, Jean-Charles Michonneau. Endodontie chirurgicale une chance

supplémentaire. L’information dentaire n° 22 - 2 juin 2010.

7* Brieuc, Joël, Pol, QUINIOU. Ampliation ultrasonique en chirurgie endodontique : étude

experimentale de la séquence d’inserts 3-6-9 mm. Mai 2015.

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