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INSTITUT REGIONAL DE SANTE PUBLIQUE

Gestion des déchets Biomédicaux


LICENCE 3 EAU , HYGIENE ET ASSAINISSEMENT

Judicaël TODEDJI, Doctorant en Santé Publique, IRSP_UAC

Dr Comlan Cyriaque DEGBEY ,Praticien Hospitalier _IRSP_UAC


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Objectifs d‘apprentissage
A la fin des activités d’apprentissage sur la Gestion des déchets
Le participant doit avoir acquis les compétences ci-dessous :
1- Utiliser avec leur sens approprié les concepts suivants :
Environnement,Assainissement, Assainissement du milieu,
Assainissement de base, Déchets, Déchets biomédicaux,
Déchets hospitaliers, Gestion des déchets, Tri, Nuisance,
Pollution, Polluant ,Microorganismes, Eau usée, Eaux noires,
Eaux grises, Eau brune, Eau vanne, Effluent , Compost/Eco
Humus, Décharge, Incinération, Compostage, Méthanisation.
2-Déterminer les différents types et formes (natures) des déchets
produits dans un établissement de santé

2
Objectifs d‘apprentissage
3-Identifier les différentes étapes de la gestion des déchets

4-Déterminer les différentes techniques de traitement des déchets


dans un établissement de santé

5-Expliquer le rôle de la gestion des déchets dans la prévention des


infections associées aux soins et services

6- Déterminer les risques liés à la mauvaise gestion des déchets

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Objectifs d‘apprentissage
7-Participer en partenariat avec les acteurs des établissements de
santé à la résolution des problèmes relatifs à la mauvaise
gestion des déchets

8-Identifier les differentes personnes exposées et les infections


causées par la mauvaise gestion des déchets

9-Déterminer le principe de base pour une bonne gestion des


déchets

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Méthodes d’enseignement et techniques d’apprentissage :

Méthodes interrogative et de découverte sont celles


privilégiées dans le déroulement de cette UE /ECU.
Techniques d’apprentissage : Exercices individuels et
travaux de groupe ;
Activités de terrain ;
Plénières.

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Contenu du cours
Introduction
I-Définition des concepts
II-Différents types et formes /natures de déchets produits dans un
établissement de santé
III- Différentes étapes de la gestion des déchets dans un établissement de
santé
IV-Rôle de la gestion des déchets dans la prévention des infections
hospitalières
V-Risques liés à la mauvaise gestion des déchets
VI-Processus de l’élaboration et de la mise en œuvre d’un plan de gestion
des déchets biomédicaux
VII- Differentes personnes exposées et les infections causées par la
mauvaise gestion des déchets
VIII- Principes de base pour une bonne gestion des déchets dans une
structure hospitalière

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Définition des concepts
Santé, C’est l’équilibre entre l’Homme et son Environnement
physique, Social et Culturel qui permet d’assurer l’intégrité
de sa capacité de mener ses activités C’est aussi sa
capacité de maintenir son équilibre par rapport aux différents
facteurs (physique, biologique, social, système de santé).
Elle est étroitement liée à la qualité de l'environnement dans
lequel les gens évoluent : pour vivre en bonne santé, les
humains ont besoin d'environnements sains. OMS 1946 : «la
santé est un état de bien être et pas seulement l’absence
maladie »

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Définition des concepts
Environnement : C’est l’ensemble des éléments physiques,
chimiques ou biologiques naturels et artificiels qui entourent
un être vivant (homme, animal, plante).IL peut être physique
(eau, air, sol) mais aussi social (relation entre les hommes).

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Définition des concepts
Assainissement :
C’est une méthode de santé publique dont les techniques et les
activités visent à assurer la salubrité de milieu de vie domestique,
de travail, de loisir, scolaire. Il consiste en une série de mesures
censées contribuer à réduire ou à éliminer les risques liés à la
pollution de l’eau, de l’air, du sol, des aliments, de l’habitat pour
citer les cibles les plus fréquentes

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Définition des concepts
Assainissement du milieu : C’est une méthode dont les
techniques et les activités visent à assurer la salubrité du
cadre de vie

Assainissement de base : Procédé qui consiste à mettre en


place les sanitaires et assurer la gestion des déchets dans
une communauté

Déchets: ce sont des débris(reste, résidu) provenant des


activités de production, des prestations de services ou de
rejets après utilisation des biens
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Définition des concepts
Déchets hospitaliers: ce sont des déchets produits en milieu
hospitalier

Déchets biomédicaux: ce sont aussi des débris ou restes


issus des activités de prestations de soins et services

Gestion des déchets: C’est l’ensemble des actions par


lesquelles un déchet produit est traité.
Les différentes étapes se résument en: Tri à la source;
Entreposage; Transport; Traitement
C’est aussi un processus qui comporte la collecte le transport,
le stockage, l’évacuation et le traitement 11
Définition des concepts
Tri: C’est un processus qui consiste à différencier les déchets
à la source , le plus près possible de l’activité ou de l’acte

Nuisance : Tout facteur de la vie qui constitue une gêne, un


préjudice, un danger pour la santé de l’homme ainsi que pour
les autres êtres vivants

Pollution : C’est la dégradation du milieu de vie due à toute


substance physique, chimique, biologique qui menace la
santé de l’homme

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Définition des concepts
Polluant : Tout élément solide, liquide ou gazeux de
nature physique, chimique ou biologique qui conduit à la
dégradation du cadre de vie

Microorganismes : Terme utilisé pour désigner tout agent


microscopique connu sous l’appellation de : bactéries,
parasites, champignons, virus ou prions

Eau usée : C’est l‘eau qui provient des agglomérations.


Elle dérive des activités domestiques (vaisselle, lessive,
eau de douche) et des activités industrielles.
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Définition des concepts
Eau Vanne: Elle désigne l'eau domestique qui contient
exclusivement les urines et matières fécales. Elles
contiennent tous les germes pathogènes des fèces et tous les
nutriments des urines mais dilués dans l’eau de chasse

Eaux noires: Eaux usées hautement polluées contenant:


•des résidus organiques significatifs ;
• des produits chimiques toxiques .

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Définition des concepts
Eaux grises: Eaux usées faiblement polluées contenant des
résidus provenant de: processus de lavage, bain, la
blanchisserie, ou processus techniques comme le
refroidissement d’eau
L’eau grise est le volume total d’eau générée par la cuisine, la
vaisselle, la lessive ainsi que les douches

Elle peut contenir des traces d’excréta et donc des pathogènes

Les eaux grises comptent pour environ 60% des eaux usées
produites dans les ménages équipés de toilettes à chasse
15
Définition des concepts
Eaux brunes : Elles consistent en des fèces et de l’eau de
chasse (bien que dans la pratique courante il y a toujours de
l’urine, et que seulement 70–80% de l’urine est déviée)

Les eaux brunes sont générées par les toilettes à chasse


avec séparation d’urine, et donc le volume dépend du
volume d’eau de chasse utilisée

La charge en germes pathogènes et en nutriments dans les


fèces n’est pas réduite mais seulement diluée par les eaux
de chasse 16
Définition des concepts
Décharge : C’est le lieu de stockage des déchets qui peut être
sauvage ou aménagé

Compost/Eco Humus : C’est une matière brune/noire,


semblable à de la terre, résultant de la décomposition de la
matière organique

Généralement, le compost/Eco Humus est suffisamment


hygiénisé pour être réutilisé sainement dans l'agriculture

Malgré la perte due à la lixiviation, la matière reste riche en


nutriments et en matière organique 17
Définition des concepts
Incinération : C’est le procédé de traitement par la chaleur
qui permet de réduire à cendre les déchets solides

Compostage : C’est un procédé de traitement biologique qui


a pour effet de transformer des ordures ménagères en
fertilisant utilisé pour l’amendement organique des sols

Méthanisation : (fermentation anaérobie) : C’est un procédé


biologique qui permet la transformation des matières
organiques en gaz appelé biogaz.

C’est une forme d’énergie renouvelable 18


Différents déchets produits en milieu hospitalier
 Les déchets généraux (restes de repas, emballages,
balayures…)

 Déchets biomédicaux (restes anatomiques, liquides


biologiques, matériel d’examen et de traitement, cotons,
compresses, pansements, piquants, coupants et tranchants
..

19
Différents déchets produits en milieu hospitalier

 Déchets chimiques ( solvants organiques halogénés ou non


halogénés, solvants inorganiques, acides , bases, métaux
lourds, fixateurs de films…)

 Déchets pharmaceutiques ( médicaments périmés, vaccins


morts, sérums, anatoxines…)

 Déchets toxiques ou radioactifs (déchets contaminés,


résidus de produits radioactifs…)

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Rôle de la gestion des déchets dans la
prévention des infections hospitalières

Le rôle de la gestion des déchets dans la prévention des


infections hospitalières/infections associées aux soins et services
est:

Les déchets sont des supports des micro-organismes qui, sont à


la base des infections hospitalières

L’assainissement du milieu hospitalier contribue à la promotion


de la qualité des soins et services

21
Rôle de la gestion des déchets dans la
prévention des infections hospitalières

La collecte judicieuse, le stockage soigneux, des déchets


piquants et coupants protègent le personnel soignant et
prestataire de services

La gestion appropriée et adéquate des déchets hospitaliers


réduit le risque infectieux

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Typologie et Forme/Nature des déchets

Typologie des déchets

Nous distinguons deux types de déchets à l’hôpital :


les déchets généraux ou ordures ménagères ou ordinaires ;

Déchets hospitaliers purs ou biomédicaux

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Typologie et Forme/Nature des déchets
 Déchets ménagers/ordinaires/généraux
 Ils sont des déchets d’activité de soins assimilables aux
ordures ménagères (DAOM)et rassemblent :
Les déchets administratifs et d’emballage de conditionnement;

Les restes de repas de la cuisine et de la cafétéria;

Les matériaux de construction ou de démolition;

les déchets de balayage et de jardinage .

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Typologie et Forme/Nature des déchets
 Déchets Biomédicaux: Parmi ces déchets nous avons :
 Les déchets d’activité de soins à risques infectieux
( DASRI);
 Les déchets toxiques ou radioactifs
Ils sont à risque, dangereux et comprennent tous les déchets
contaminés micro biologiquement, susceptibles de l’être, et /ou
toxiques, et/ ou radioactifs

De ce fait, ils constituent ou peuvent constituer un grand danger


pour la santé de la communauté hospitalière et pour
l’environnement.
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Typologie et Forme/Nature des déchets
On peut citer parmi tant d’autres :
• Les déchets anatomiques humains
• Les déchets non anatomiques infectieux
• Les déchets des laboratoires
• Les déchets en provenance des unités de soins, des
consultations et des services médico-techniques

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Typologie et Forme/Nature des déchets
Nature /Forme des déchets: Nous distinguons trois formes :
 Forme solide ;
 Forme liquide;
 Forme gazeuse.

 Déchets solides: On peut citer dans cette rubrique :


Seringues utilisées, pièces anatomiques, restes de repas ,
déchets administratifs et d’emballage , matériaux de
construction et de démolition , matériel et les appareils hors
d’usage , pansements …..

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Typologie et Forme/Nature des déchets
 Déchets liquides
Ils comprennent les eaux usées, les eaux-vannes , liquides
biologiques divers:(sueur, salive, vomissures…) et autres…

 Déchets gazeux : on en parle moins dans notre contexte

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Différentes étapes de la gestion des déchets
 Tri à la source

 Entreposage initial

 Collecte et transport interne

 Entreposage final

 Traitement
En résumé on peut les regrouper en trois grandes étapes
:Collecte; Evacuation; Traitement
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Différentes étapes de la gestion des déchets
Tri
 S’assurer que les différents contenants sont disponibles
(Poubelles et Sachets-poubelles de même couleur)

 S’assurer du bon état et la solidité du contenant, qui doit être


fermé de façon étanche (pas de contenants perforés)

 S’assurer de retrouver chaque catégorie de déchets dans les


contenants appropriés

 Respecter le code de couleur associé à chaque catégorie


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Différentes étapes de la gestion des déchets
 Identifier chaque contenant par le pictogramme des DBM

 Mettre les déchets dans les contenants le plus tôt et le plus


proche possible du lieu de production

 Porter une attention particulière aux objets piquants et


tranchants

 Ne remplir qu’aux trois quart (3/4) les contenants

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Différentes étapes de la gestion des déchets

Entreposage initial
Lorsqu’un contenant est rempli:

 L’entreposer immédiatement

 Utiliser un endroit accessible au personnel seulement

 Nettoyer et désinfecter cet endroit régulièrement

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Différentes étapes de la gestion des déchets
Collecte et transport interne

 Porter des vêtements appropriés

 Vérifier l’état des sacs et des contenants

 En cas de pertes de déchets, il faut revoir le contenant

 Les contenants doivent être debout

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Différentes étapes de la gestion des déchets
 Le pictogramme des DBM doit apparaître sur le chariot de
transport

 Eviter les itinéraires achalandés et les moments de grande


affluence

 Eviter de côtoyer les chariots de linge propre ou de nourriture

 Nettoyer et désinfecter le chariot régulièrement

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Différentes étapes de la gestion des déchets
Entreposage final
 Le lieu d’entreposage doit être isolé, verrouillé et accessible au
personnel autorisé seulement

 Le lieu doit être identifié par le pictogramme des DBM


 Le séjour des DBM au lieu d’entreposage final ne doit pas
excéder 48 heures

 Les lieux et les équipements doivent être nettoyés et


désinfectés régulièrement

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Différentes étapes de la gestion des déchets
Traitement des déchets hospitaliers

 Traitement des déchets hospitaliers solides

Traitement des déchets généraux ou ordures ménagères :


ces déchets sont mis dans des poubelles noires et sachets
poubelles –noires, convoyés sur un site indiqué et traité comme
tel (enfouissement ; brûlure… par les spécialistes)

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Différentes étapes de la gestion des déchets

Traitement des déchets biomédicaux solides


a- Les poubelles jaunes avec à l’intérieur des sachets jaunes sont
utilisés pour les déchets d’activité de soins à risque infectieux qui
sont traités par incinération

Remarque : Si pas de poubelle jaune disponible, possibilité


de mettre par exemple de la peinture jaune sur le récipient
c’est l’idéal!

37
Différentes étapes de la gestion des déchet
 Traitement des déchets hospitaliers

b- Les poubelles rouges et sachets rouges sont utilisés pour les


restes anatomiques qui vont aussi à l’incinération

c- Les boîtes de sécurité: pour les déchets infectieux coupants


et piquants et tranchants qui sont traités à l’incinérateur

Les déchets biomédicaux solides provenant des activités


de soins et services ne doivent pas sortir de l’hôpital
sans être traités(incinérés)

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Déchets solides et différents types de poubelles
Type de déchets Récipient Poubelle ou seau
rigide rigide avec couvercle
Déchets piquants / tranchants : aiguilles,
lames de rasoir…
Déchets avec danger de contamination,
compresses, pansements, plâtres, champs
op., seringues, poches de sang, perfusions, ou
trousses et sacs urine vidés,
Déchets infectieux, déchets de labo, boite de Sceau avec couvercle identifié au
nom du service
Pétri, cultures, tubes prélèvement, déchets de
patients infectieux (isolement)
Déchets humains, pièces anatomiques,
placentas
Sceau avec couvercle identifié au
nom du service
Flacons en verre

Déchets domestiques autres que les résidus


alimentaires 39
Traitement de certains déchets solides
INCINERATEUR ENFOUISSEMENT FOSSE FOSSE
PLACENTAS PROTEGEE
POUR
TRANCHANTS
PIQUANTS

Papiers, cartons, Déchets non incinérables, Placentas, viscères… Aiguilles, lames de


trousses et poches aiguilles avec collecteur*, rasoir, lames de
perfusion-transfusion lames de rasoir, verres, bistouri, ampoules
vidées, sacs urine vidés, bombes aérosol vides,
seringues, gants, cendres de l’incinérateur
pansements, champs
opératoires à U.U.,
compresses, bandages,
plâtres, déchets
domestiques autres que
les résidus alimentaires

* Préférence collecteur carton rigide


N.B. Déchets contenant des métaux lourds ou gaz ( piles, mercure, bombes aérosols…) 40
surtout pas l’incinération
Différentes étapes de la gestion des déchet

 Traitement des DBM liquides


- Dégager ces déchets des débris solides et les verser dans les
canalisations qui aboutissent au centre d’épuration ou des
fosses septiques construites à cet effet

- Les eaux-vannes vont également dans les canalisations et


aboutissent au centre d’épuration

- Le traitement est fait par un système de boue activée ; lit


bactérien ; lagunage; etc.…

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Indication des différents types de traitement des déchets
hospitaliers
 Déchets ménagers solides: même sort que ceux récupérés
en ville

 Déchets biomédicaux solides: Collecte, Evacuation,


Traitement. Ce traitement consiste en une incinération à
l’hôpital ou dans un site agréé hors de l’hôpital

 Déchets biomédicaux liquides: Collecte, Traitement,


Evacuation. Ce traitement se fait dans centre d’épuration par
des méthodes appropriées
Si traitement bien fait, le rejet de l’effluent est sans danger dans
l’environnement 42
GESTION DES DÉCHETS RADIOACTIFS
 LES DÉCHETS RADIOACTIFS
Proviennent de différente activités : Industrie , Médecine, Recherche,
Centrale nucléaire
En fonction de leur durée de vie et de leur activité on distingue trois
catégories de déchets radioactifs :

- Déchets de très faible activité(TFA): Ce sont des éléments à


courte période dont la nocivité devient négligeable après 30 ans

Ces déchets sont stockés dans les alvéoles creusées dans l’argile et
isolées de l’environnement par le moyen de membranes synthétiques
et de couche d’argile
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GESTION DES DÉCHETS RADIOACTIFS
Déchets de faible et moyenne activité à longue vie (FMA)
Ils auront perdu la moitié de leur activité dans moins de 30 ans .
o Ils proviennent des laboratoire de recherche des hôpitaux

o Dans un premier temps ils sont enrobés dans du mortier , des


résines ou du bitume , puis emballés dans des fûts , des
caissons métalliques ou du béton

o L’ensemble forme un colis dans lequel les déchets eux-


même représentent 15% et l’enrobage 85%. Ces colis sont
stockés en cases de béton
44
GESTION DES DÉCHETS RADIOACTIFS

Déchets à haute activité (HA) ou à longue durée de vie


Issus du traitement des combustibles (énergie atomique)
irradiés .
Pour leur stockage trois axes de recherche sont fixés :

-Entreposage en surface

-Stockage profond dans des couches géologiques

-Traitement visant à diminuer leur toxicité 45


Processus de l’Elaboration et de la Mise en Œuvre
d’un Plan de Gestion des Déchets Biomédicaux
 Principe directeur d’un plan de gestion des déchets au sein
d’un établissement de soins
-Bonne gestion des déchets biomédicaux est fonction de
disponibilité de ressources
 Elaboration et mise en œuvre d’un plan de gestion interne
des déchets hospitaliers
Elaboration d’un plan de gestion interne
-Etat des lieux( pratique de gestion des déchets, personnel et
équipement)
-Quantité produite
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Processus de l’Elaboration et de la Mise en Œuvre
d’un Plan de Gestion des Déchets Biomédicaux

Possibilité de réduction
-Méthode de tri, stockage, et transport
-Formation
-Estimation des coûts liés à la gestion
-Organisation détaillée du plan

Mise en œuvre du plan de gestion


Elle relève de la responsabilité de la formation sanitaire

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Calcul de la part d’eau pour une solution contrée de l’eau de Javel

Pour une solution concentrée à 12° (1 °= 0,3%)

% de solution concentrée
Part d’eau= …………………………………. -1
% souhaité

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Risques liés à la mauvaise gestion des déchets
La mauvaise gestion des déchets peut provoquer :
- l’émission de polluants dans l’atmosphère
- des émanations d’odeurs désagréables, un aspect
inesthétique
- la prolifération de vecteurs comme les mouches, moustiques
et rongeurs

Une gestion des déchets biomédicaux non adaptée augmente le


risque d’épidémies ( choléra, hépatite A, typhoïde…)
49
Risques liés à la mauvaise gestion des déchets

L’élimination incorrecte peut donc être à l’origine de :

• Maladies à transmission par voie sanguine (hépatite B et C,


sida)
→ blessures ou piqûres d’aiguilles

• Maladies à transmission féco-orale par contact direct avec les


déchets (diarrhées, fièvre typhoïde, choléra, amibiase… )

• Maladies liées à l’eau (hépatite A, fièvre typhoïde…)


intoxication par ingestion d’eau contaminée par des déchets 50
Risques liés à la mauvaise gestion des déchets

infections respiratoires par transmission aérienne de sous-


produits pathogènes ou dangereux contenus dans les émissions
d’un incinérateur au cours d’une incinération incorrecte des
déchets

Maladies à transmission vectorielle causées par des insectes (la


malaria, la trypanosomiase … ) par des rongeurs ( la peste, la
leptospirose

51
Risques liés à la mauvaise gestion des déchets

52
Risques liés à la mauvaise gestion des déchets

53
Différentes personnes exposées à la mauvaise gestion
des déchets
le personnel médical
les patients et les visiteurs
le personnel d’entretien et les responsables de la gestion des
déchets
Les personnes qui recyclent ou utilisent du matériel médical
usagé
La population vivant près du lieu de décharge des déchets
Les personnes habitant à proximité d’un incinérateur
Les personnes qui utilisent l’eau contaminée de la structure de
santé
Les femmes qui bêchent et ensemencent le champs de haricots 54
Différentes personnes exposées à la mauvaise
gestion des déchets

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Différentes infections causées par la mauvaise gestion des déchets

Type d’infection Agent causal Vecteur de transmission

Infections gastro- Entérobactéries (Salmonella, Fèces, vomissures


entériques Vibrio cholerae,
Shigella, etc.)
Infections Mycobactérium tuberculosis, Sécrétions inhalées, salive
respiratoires Streptococcus pneumoniae,
SRAS (syndrome respiratoire
aigu sévère), virus de la
rougeole
Infections oculaires Virus de l’herpès Sécrétions des yeux

Infections cutanées Streptococcus Pus

Charbon bactéridien Bacillus anthracis Sécrétions cutanées


(anthrax) 56
Différentes infections causées par la mauvaise gestion des déchets
Type d’infection Agent causal Vecteur de
transmission
Méningite Neisseria meningitidis Liquide céphalo-
rachidien
Sida Virus de Sang, sécrétions
l’immunodéficience sexuelles, autres
humaine liquides biologiques
Fièvres hémorragiques Virus Lassa, Ebola, Sang et sécrétions
Marburg, Junin
Hépatite virale A Virus de l’hépatite A Fèces

Hépatites virales Virus de l’hépatite B et C Sang et autres liquides


B et C biologiques
Grippe aviaire Virus HSN1 Sang, fèces
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Temps de survie de certains pathogènes
Micro-organisme pathogène Temps de survie observé

Virus de l’hépatite B  Plusieurs semaines sur une surface dans de l’air sec.
 1 semaine sur une surface à 25°C.
 Plusieurs semaines dans du sang séché.
 10 heures à 60°C
 Survit à l’éthanol 70%

Dose infectieuse des virus des hépatites B et  1 semaine dans une goutte de sang dans une aiguille
C hypodermique

Hépatite C  7 jours dans du sang à 4°C.

Virus VIH  3-7 jours dans l’air ambiant


 Inactivé à 56°C.
 15 minutes dans éthanol 70%
 21 jours à température ambiante dans 2 µl de sang
 Le séchage réduit de 90-99% la concentration de virus
dans les heures qui suivent
58
Durée de vie dans le sol de certains déchets solides

59
Principes de base pour une bonne gestion des déchets

• Nommer un responsable de la gestion des déchets

• Mettre en place un système de collecte et de gestion des


déchets

• Collecter et traiter tous les déchets

• Vérifier la présence des poubelles et récipients spécifiques


dans tous les services

• Isoler les déchets hospitaliers et les déchets piquants


coupants des déchets ménagers 60
Principes de base pour une bonne gestion des
déchets
• Mettre à disposition de tous les services des poubelles et
récipients spécifiques pour déchets hospitaliers et piquants
coupants

• Elaborer un plan d’installation de poubelles dans l’enceinte de


l’établissement
• Organiser le ramassage journalier des déchets ménagers et de
soins

• Ne jamais transvaser les déchets


• Laver et désinfecter les poubelles (+ couvercles) tous les jours
61
Principes de base pour une bonne gestion des
déchets

• Nommer un responsable de l’incinération

• Rédiger une note d’information à tous les services sur les


modalités de fonctionnement de l’incinérateur avec les
horaires, l’organisation du ramassage,….

• Bien identifier les lieux des anciennes fosses éventuelles

• Le CLIN vérifie le respect des différentes consignes établies


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Conclusion
Une gestion des déchets hospitaliers adaptée devrait aboutir à ce
que les déchets
• soient non contaminants,
• et/ou inaccessibles à la population, aux patients , aux
personnels et aux vecteurs ,
• et autant que possible, ne puissent plus être réutilisés ni
dans leur fonction initiale, ni sous une autre forme

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