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Anomalies des tissus durs de la dent

MOTS CLÉS : implant, amélogenèse imparfaite, dentinogenèse


imparfaite, anomalies osseuses
KEYWORDS: implant, amelogenesis imperfecta, dentinogenesis
imperfecta, bone abnormalities

Anomalies de la structure ostéo-dentaire


et réhabilitations implantoprothétiques

Leonor Costa Mendes Les réhabilitations prothétiques chez les patients présentant des anomalies
RÉSUMÉ

Assistante hospitalo-universitaire, de la structure dentaire sont toujours un défi thérapeutique, à la fois pour le praticien
département de chirurgie orale et le patient. Malgré l’avènement des réhabilitations implantoprothétiques,
de nombreuses questions subsistent, quant à leurs indications possibles ; notamment
Frédéric Vaysse avec les patients qui présentent des troubles de la structure osseuse. Ces réhabilitations
Professeur des universités, sont souvent complexes et s’adressent à des patients jeunes, dont le parcours de soin
praticien hospitalier,
doit être fréquemment adapté à des situations de vie changeantes. Bien que sur ce sujet,
département d’odontologie pédiatrique
la littérature soit assez pauvre, ce travail a pour objet de présenter différentes situations
Luc Raynaldy cliniques, avec des propositions de prise en charge adaptées.
Praticien hospitalier,
réhabilitation orale

Abnormalities of osseous and dental structures and prosthetic implant


ABSTRACT

rehabilitation
Prosthetic rehabilitations in patients with structural abnormalities of dental tissues
are always a therapeutic challenge for the practitioner and the patient. Despite
the advent of implant prosthetic rehabilitation, many questions remain as to their
possible indications, especially in patients who have disorders of boney structure.
Such rehabilitation is often complex and is aimed at young patients, whose care must
frequently be adapted to changing life situations. The literature is poor on this subject
and this paper aims to present different clinical situations, with proposals for appropriate
management.

Les auteurs ne déclarent


aucun lien d’intérêt.
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Anomalies de la structure ostéo-dentaire et réhabilitations implantoprothétiques

L es réhabilitations implantoprothétiques permettent d’appor-


ter des solutions fonctionnelles, esthétiques et économes en
tissus biologiques. Les patients porteurs d’anomalies de la
structure osseuse et/ou de la structure dentaire peuvent également en
bénéficier. Cependant, dans ces cas particuliers, le chirurgien-dentiste
doit s’attendre à rencontrer des difficultés spécifiques supplémentaires,
grande majorité des situations, la réhabilitation implantoprothétique
doit donc être envisagée lorsque la croissance est terminée.

Amélogenèse imparfaite et implants


L’amélogenèse imparfaite [AI] est une maladie génétique responsable
d’anomalies de la structure de l’émail. Elle prédispose le patient à des
au cours de la prise en charge de ces jeunes adultes. pertes dentaires précoces. Le plus grand défi auquel est confronté le
D’une part, les jeunes patients ont souvent une vie sociale, éducative ou praticien dans la prise en charge des patients atteints d’AI est la restau-
professionnelle [1] peu compatible avec une réhabilitation chirurgico- ration précoce de l’esthétique, de la fonction et de la stabilité occlusale.
prothétique longue, passant par des phases de temporisation inesthé- La conservation des dents permet aussi le maintien du capital osseux
tiques. Une gestion adaptée de ces phases transitoires est essentielle, en vue d’une éventuelle réhabilitation implantoprothétique future.
afin de réduire l’impact psychosocial de la maladie [2].
D’autre part, aux troubles dentaires s’ajoutent fréquemment des troubles
occlusaux et squelettiques nécessitant parfois une prise en charge Dentinogenèse imparfaite et implants
orthodontique [3], comme les béances dento-squelettiques dans les La dentinogenèse imparfaite [DI] est un trouble génétique affectant l’in-
amélogenèses imparfaites ou la perte de dimension verticale dans les tégrité structurelle de la dentine et prédisposant le patient à des pertes
dentinogenèses imparfaites [4]. dentaires précoces par usure ou fracture. Par ailleurs, l’oblitération
De plus, le pronostic et l’évolution à long terme des traitements prothé- progressive de la lumière canalaire et le collage dentinaire de moins
tiques chez de jeunes patients sont à prendre en compte dans le projet bonne qualité peuvent rendre la réhabilitation de ces dents difficile. Il en
final. résulte fréquemment une perte de calages occlusaux. De plus, les dents
Enfin, les implants positionnés chez de jeunes adultes n’accompagne- peuvent avoir une teinte foncée inesthétique.
ront pas la croissance et l’éruption passive et parfois tardive des dents Les traitements implantaires sont une option de choix pour la réhabili-
naturelles adjacentes, ce qui peut se traduire par le développement tation de ces patients (fig. 1a à d) [5-7]. Les greffes osseuses peuvent
d’infraclusions et de béances secondaires [4]. C’est pourquoi, dans la être réalisées selon les techniques conventionnelles [8].

1a b

Fig. 1 - Cas clinique 1. Réhabilitation


implantoportée unitaire chez une patiente
de 23 ans atteinte de dentinogenèse imparfaite
(dysplasie de Capdepont). Implant unitaire
et couronne céramo-métallique en site de 26.
a - Vue occlusale.
b - Vue latérale, en occlusion.
c - Contrôle radiologique montrant un niveau
osseux péri-implantaire stable à cinq ans.
d - CBCT à cinq ans.

c d

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Anomalies des tissus durs de la dent

L’atteinte osseuse complique la prise en charge chirurgicale et implan-


taire chez les patients atteints d’OI de plusieurs façons :
- la diminution de la densité et de la minéralisation osseuse peut affecter
la stabilité primaire des implants ; l’os est assimilé à un type D3, selon
Misch [14,15] ;
- les capacités de réparation osseuses sont amoindries du fait d’un
turn-over cellulaire diminué [16]. Ceci peut affecter la cicatrisation et la
qualité de l’ostéointégration, avec un impact sur la stabilité à long terme
des implants [13,16] ;
- les patients sont fréquemment traités par anti-résorptifs osseux, tels
2 que les bisphosphonates (BP), afin de réduire le risque de fracture.
La molécule de référence est le Pamidronate, un bisphosphonate de
Fig. 2 - Réhabilitation implantoprothétique par prothèse amovible
complète supra implantaire (PACSI) chez une patiente de 74 ans
seconde génération administré par voie intraveineuse à raison de
présentant une hypophosphatasie. Un délai de cicatrisation 3 mg/kg, deux à trois fois par an [14]. Le risque de survenue d’ostéo-
de neuf mois a été respecté avant la mise en charge des implants. chimio-nécrose des maxillaires (OCNM) augmente avec le temps et la
Les deux implants présentaient une bonne ostéointégration dose de BPs administrés, et est d’autant plus important que le patient a
lors de la pose des vis de cicatrisation à huit mois. reçu un traitement par voie intraveineuse [17,18].
Le niveau osseux péri-implantaire est stable à deux ans. Il existe quelques rapports de cas sur la réalisation d’implants dentaires
chez des patients atteints d’OI. Prabhu et al., en 2007, présentent un
patient avec un recul à neuf ans [19]. Les complications décrites à court
et moyen terme sont la perte d’implants suite à leur mise en charge
[19,20], ainsi que des résorptions osseuses péri-implantaires [16,21].
Synthèse AI et DI La chirurgie pré-implantaire est également possible : plusieurs auteurs
Il est difficile d’évaluer le taux de succès des thérapeutiques implantaires ont rapporté la réalisation de greffes osseuses d’apposition, de régé-
chez les patients atteints d’AI et DI, au vu du nombre limité d’études et de nération osseuse guidée (ROG) ou de comblements sous-sinusiens
leur faible recul, notamment chez des adultes jeunes [3,8,9]. avec succès. Dans tous les cas, de l’os autogène était utilisé seul ou en
Les complications les plus fréquemment rencontrées semblent être mélange allogénique/xenogénique [14,16,20,22].
d’ordre esthétique, liées à l’absence d’éruption passive des implants et La mise en place d’implants chez un patient atteint d’OI ne peut donc être
à la rétraction gingivale [10]. Il semblerait que le coût total à long terme recommandée de manière systématique, mais au cas par cas. Le patient
soit similaire entre les solutions dento- et implantoportées [11]. et le praticien doivent être informés des possibles complications : échec
d’ostéointégration, résorption osseuse péri-implantaire, risque d’os-
téonécrose des maxillaires, risque hémorragique. Afin d’optimiser les
Réhabilitation implantaire et anomalies chances de succès de la thérapeutique, nous proposons de suivre les
osseuses recommandations suivantes [17] :
L’ostéogenèse imparfaite, l’hypophosphatasie et l’hypophosphatémie - limiter les facteurs de risque d’OCNM : maladie parodontale, tabac et
sont des pathologies caractérisées par une fragilité osseuse accrue, hygiène orale insuffisante ;
ainsi qu’un volume et une densité osseuse diminués, compliquant les - déterminer les doses de BP prises par le patient, ainsi que leur mode
réhabilitations implanto-prothétiques. d’administration ;
Ces pathologies sont souvent associées à des anomalies de la structure - prendre contact avec le médecin référent du patient afin d’évaluer la
dentaire. possibilité d’interruption du traitement par bisphosphonates. En l’ab-
sence de protocole standardisé à l’heure actuelle, la décision doit se
Ostéogenèse imparfaite et implants faire au cas par cas. Certains auteurs préconisent d’attendre un mini-
L’ostéogenèse imparfaite (OI) est une maladie génétique caractérisée mum de deux mois après la dernière administration de BP avant de
par un défaut de la synthèse du collagène. Les patients présentent une débuter la réhabilitation implantaire et d’attendre trois mois après la
ostéopénie et une fragilité osseuse accrue, responsable de fractures chirurgie avant la reprise du traitement ;
à répétition. Elle est régulièrement associée à une DI, à des troubles - prendre en compte un possible risque hémorragique : la réalisation
du développement dentaire et de l’éruption, et à des troubles occluso- d’un bilan d’hémostase pré-opératoire (numération plaquettaire, dosage
squelettiques, le plus fréquent étant une classe III due à un hypo-déve- du facteur VIII) est conseillée [13].
loppement maxillaire [12].
Des anomalies d’adhésion et d’agrégation plaquettaire, une diminution Hypophosphatasie et implants
de l’activité du facteur VIII et une fragilité capillaire augmentée ont égale- L’hypophosphatasie est une maladie métabolique héréditaire rare, res-
ment été décrites chez ces patients, du fait d’une synthèse de collagène ponsable de troubles de la minéralisation osseuse et d’anomalies de
anormal [13]. structure dentaire, notamment au niveau du cément radiculaire. Ces

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Anomalies de la structure ostéo-dentaire et réhabilitations implantoprothétiques

anomalies cémentaires sont responsables d’une faiblesse de l’attache associée une faible activité de la vitamine D et à un rachitisme [25,26].
desmodontale, à l’origine de mobilités accrues et de pertes dentaires Les patients présentent généralement un retard de croissance, une
prématurées [23]. Comme pour l’OI, la fragilité, la faible densité osseuse déformation des membres et des douleurs articulaires. Les manifesta-
et la diminution du remodelage osseux [24] peuvent compromettre la tions orales se traduisent par un élargissement de la chambre pulpaire,
stabilité primaire et l’ostéointégration des implants dentaires chez les une dentine immature, des anfractuosités amélaires et la formation de
patients atteints (fig. 2). Très peu de données existent quant au succès lésions apicales sans atteinte carieuse visible, conduisant à la perte
de la prise en charge implantaire : Lynch et al. ont rapporté le cas d’un des dents.
patient ayant bénéficié d’une réhabilitation par six implants [23] avec Friberg [21] a décrit trois patients atteints d’hypophosphatémie, réhabi-
l’échec précoce d’un seul implant, dû à un manque de stabilité primaire. lités avec succès par des implants sur un suivi de cinq ans. Le turn-over
Cependant, les cinq autres implants sont stables à treize ans. Bergendal osseux étant plus lent chez ces patients [27], le temps de cicatrisation
et Ljunggren [25] ont, quant à eux, recensé trois patients, chez qui treize et d’ostéointégration est allongé. Un enfouissement des implants pen-
implants ont été posés avec succès. dant dix à treize mois est recommandé, ainsi qu’un passage par des
prothèses provisoires.
Hypophosphatémie, rachitisme et implants Les résultats de Bergendal et Ljunggren [25] sont moins encoura-
L’hypophosphatémie est une maladie génétique rare liée à l’X liée à geants : sur trois patients, huit implants sur dix ont été perdus. Resnick
un trouble de la réabsorption rénale du phosphate ; elle est souvent a décrit la pose de trois implants unitaires associée à une ROG avec de

3a b c

d e f

Fig. 3 - Réhabilitations implantoportées fixes chez un patient de 44 ans présentant


un rachitisme hypophosphatémique. a - Orthopantomogramme montrant deux implants en site
de 41 et 32 présentant une bonne ostéointégration et un niveau osseux stable à dix ans.
Une réhabilitation implantaire unitaire a été proposée pour le remplacement de 37. Deux échecs
d’ostéointégration ont été constatés lors de la mise en fonction des implants à six mois, malgré
une bonne stabilité primaire, un enfouissement des implants et un délai de cicatrisation allongé.
Lors de la dépose du deuxième implant, une ostéite péri-implantaire a nécessité un curetage
appuyé de la zone ainsi qu’une régénération osseuse avec de l’os allogénique. b-d - Résultat
à neuf mois post-greffe montrant une bonne cicatrisation osseuse au CBCT et un volume osseux
satisfaisant. e - Le niveau osseux péri-implantaire est stable à dix-huit mois. f - Prothèse unitaire
g implanto-portée en site de 37. Reconstitution coronaire sur pilier Procera titane avec montage
direct de céramique. g - Un soin particulier est apporté aux réglages occlusaux.

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Anomalies des tissus durs de la dent

l’os allogénique [26]. À six mois, une bonne cicatrisation de la greffe - renforcer l’antisepsie locale pré, per et postopératoire, les anomalies
osseuse a été constatée, permettant la mise en charge des implants. Les de la structure et du remodelage osseux diminuant ses capacités de
résultats sont stables à 3,5 ans. défense face aux infections [16,24,27] ;
Le taux d’échec implantaire semble être majoré comme pour l’hypo- - privilégier des implants autotaraudants voire autoforants avec une sur-
phosphatasie et l’OI. Lorsque la thérapeutique implantaire est malgré face rugueuse afin d’augmenter la stabilité primaire [14] ;
tout envisagée, il est recommandé d’augmenter les délais de cicatrisa- - utiliser les séquences complètes avec des forets neufs sous irrigation
tion et d’ostéo-intégration (fig. 3a- à ). abondante avec une solution saline physiologique stérile ;
La mise en place d’implants chez un patient atteint de fragilité osseuse ne - utiliser un guide chirurgical afin de contrôler l’axe implantaire et ne
peut pas être recommandée de manière systématique, en raison d’un taux pas ovaliser le site de forage dans ces os de très faible densité, pour
d’échec plus élevé que dans la population générale. Cependant, elle peut optimiser la stabilité primaire [22] ;
être envisagée au cas par cas. Bien qu’il n’existe pas de consensus quant - chercher à obtenir un ancrage bicortical à la mandibule pour aug-
à la prise en charge de ces pathologies dans la littérature, il est possible menter la stabilité primaire lorsque l’os spongieux présente une densité
de proposer quelques recommandations (voir tableau ci-dessous) : faible [17,21] ;
- augmenter le délai de cicatrisation post-extractionnelle, du fait de la - enfouir les implants pendant une durée minimale de cinq, six mois
diminution de la vitesse du remodelage osseux [16,24,27] ; [14,19,21,23]. Certains auteurs préconisent même un délai de cicatrisa-
- en cas de réhabilitations multiples, travailler par quadrants et espacer les tion de neuf à onze mois, en particulier lorsque les implants sont posés
interventions de plusieurs mois afin d’évaluer la cicatrisation et ostéoin- dans un os greffé ou au maxillaire [16,20] ;
tégration implantaire, au fur et à mesure de la progression du traitement ; - favoriser le jumelage des implants adjacents à l’aide de la prothèse
- la prophylaxie antibiotique doit être systématique, la diminution du dentaire sus-jacente ;
remodelage osseux augmentant sa susceptibilité aux infections. Les - favoriser le passage par une phase prothétique provisoire, pour éva-
protocoles varient selon les auteurs : Caicedo-Rubio et al. [17] pro- luer la qualité de l’ostéointégration ;
posent de l’amoxicilline la veille de l’intervention puis jusqu’à six jours - les réglages occlusaux doivent être réalisés avec application afin
postopératoires, tandis que Friberg [21] l’étend jusqu’à trente jours pour d’éviter toute surcharge occlusale et cratérisation osseuse péri-
les patients atteints d’OI ; implantaire ;

Réhabilitations implantaires et anomalies osseuses : conduite à tenir


Ostéogenèse imparfaite Hypophosphatasie Hypophosphatémie
Risques
- OCNM - échec d’ostéointégration - échec d’ostéointégration
• hémorragique - résorption osseuse - résorption osseuse
• échec d’ostéointégration péri-implantaire péri-implantaire
- résorption osseuse
péri-implantaire

Précautions
Préopératoire - contact rhumatologue : antibioprophylaxie antibioprophylaxie
interruption traitement par BP
- bilan d’hémostase
- antibioprophylaxie
Peropératoire - protocole implantaire en deux temps
- forets neufs, irrigation abondante
- guide chirurgical
- ancrage bicortical à la mandibule
Délai de cicatrisation - implant simple : > 5 mois
- implant + greffe osseuse : > 6 mois à la mandibule
> 9 mois au maxillaire
Prothèse - prothèse provisoire
- jumelage reconstitutions plurales
- réglages occlusaux
- suivi biannuel

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Anomalies de la structure ostéo-dentaire et réhabilitations implantoprothétiques

- le suivi et la maintenance doivent être rigoureux : utilisation quoti- La décision thérapeutique doit être concertée avec le patient et l’en-
dienne d’accessoires inter-dentaires, surveillance clinique, radiologique semble de l’équipe médicale. Le patient est informé des possibles com-
et nettoyage dentaire professionnel tous les six mois. plications et des risques d’échecs. La conception de la thérapeutique
proposée est guidée par des principes de réhabilitation chirurgicopro-
thétique raisonnés.
Conclusion Le plan de traitement est élaboré avec une vision globale, intégrant
La mise en place d’implants chez des patients atteints d’anomalies de la notion d’économie tissulaire ainsi qu’une vision d’évolution à long
structure ostéodentaire ne peut pas être recommandée de manière sys- terme. Les patients doivent bénéficier d’une prise en charge pluridisci-
tématique, mais envisagée selon un respect des précautions adaptées plinaire coordonnée. Il s’agit d’intégrer les patients dans une logique de
au type d’anomalies structurelles de la maladie. parcours de soins et non dans une succession d’actes isolés.

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Correspondance : leonor.c.mendes@gmail.com

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