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Anesthésie locorégionale
(ALR)
S. VILLET, P. MONDRAGON, E. ALBRECHT

AVERTISSEMENT
Il existe plusieurs méthodes pour réaliser un bloc central, plexique ou
tronculaire. Le but de ce chapitre n’est pas de décrire de façon exhaustive
toutes ces méthodes mais de décrire précisément une des techniques
envisageables pour un bloc donné.
On distingue :
> l’anesthésie médullaire ou le bloc central :
• les anesthésiques locaux sont administrés à proximité de la moelle
épinière :
▲ rachianesthésie,
▲ anesthésie péridurale,
▲ anesthésie caudale ;
> l'anesthésie locorégionale périphérique :
• les anesthésiques locaux sont administrés à proximité des plexus
nerveux ou des nerfs, ou par voie endoveineuse sous couvert d’un
garrot :
▲ anesthésie intraveineuse ou bloc de Bier,
▲ bloc plexique,
▲ bloc tronculaire.

RAPPEL ANATOMIQUE
ANATOMIE MÉDULLAIRE
> La colonne vertébrale est composée de 33 vertèbres, séparées par des
disques ; il existe :
• 7 vertèbres cervicales,
• 12 vertèbres thoraciques,
• 5 vertèbres lombaires,
• 5 vertèbres sacrées fusionnées qui forment le sacrum,

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12 • 4 vertèbres coccygiennes qui forment le coccyx ;


> la colonne vertébrale est stabilisée par différents ligaments :
• le ligament supra-épineux : lame fibreuse dure qui recouvre les
apophyses épineuses du sacrum à C7,
• le ligament interépineux, qui relie les apophyses épineuses,
• le ligament jaune, appelé aussi ligamentum flavum : formé de fibres
élastiques verticales, il constitue la limite postérieure de l’espace
péridural du canal rachidien ;
> les méninges rachidiennes sont au nombre de trois :
• la dure-mère : épaisse, résistante, elle est formée de fibres collagènes
et élastiques et se termine en cul-de-sac au niveau de S2 ; elle est
fixée au coccyx par le filum terminale ;
• l’arachnoïde : membrane mince et avasculaire, elle est accolée à la
face interne de la dure-mère, séparée par un espace virtuel ;
• la pie-mère : fine et très vascularisée, la pie-mère tapisse toute la
surface de la moelle à laquelle elle adhère intimement ;
> les « espaces » médullaires sont au nombre de trois :
• l’espace péridural (appelé aussi épidural) sépare le fourreau ostéoli-
gamentaire rachidien de la dure-mère ;
• l’espace sous-dural est un espace virtuel situé entre la dure-mère et
Anesthésie locorégionale (ALR)

l’arachnoïde ;
• l’espace sous-arachnoïdien est situé entre l’arachnoïde et la pie-
mère, et contient le LCR ;
> chez l’adulte, la moelle épinière (ou cordon médullaire) s'étend de la
vertèbre C1 à L2, et se termine par le cône terminal puis le filum termi-
nale. Elle présente un renflement cervical et lombaire, au niveau de la
sortie des nerfs destinés aux membres supérieurs et inférieurs. La moelle
épinière donne naissance à des racines spinales antérieures et posté-
rieures, qui se réunissent en 31 paires de nerfs rachidiens :
• 8 paires cervicales,
• 12 paires dorsales,
• 5 paires lombaires,
• 5 paires sacrées,
• 1 paire coccygienne.

PLEXUS BRACHIAL
> Le plexus brachial est issu des racines C5-T1 ;
> entouré par les fascias prévertébral et scalénique, il est formé de trois
troncs, et se situe derrière les muscles scalènes antérieur et moyen :
• tronc supérieur : C5-C6,
• tronc moyen : C7,
• tronc inférieur : C8-T1 ;
> chaque tronc se divise dans le creux axillaire en une branche antérieure
et une branche postérieure pour former des faisceaux, nommés d’après
leur position par rapport à l’artère axillaire :
• le faisceau latéral représente les divisions antérieures des troncs
supérieur et moyen, et donne naissance à :
▲ la branche latérale du nerf médian (C6-T1),
▲ le nerf musculocutané (C5-C7) ;
• le faisceau médian est formé par la division antérieure du tronc infé-
rieur, et donne naissance à :
▲ la branche médiale du nerf médian (C6-T1),
▲ le nerf ulnaire (C7-T1) ;
• le faisceau postérieur est constitué des divisions postérieures des trois
troncs, et donne naissance au :
▲ nerf axillaire (C5-C6),
▲ nerf radial (C5-C8) ;

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> innervation :
• nerf musculocutané :
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▲ innervation motrice des muscles fléchisseurs du bras (m. coracobra-
chial, m. biceps brachial, m. brachial),
▲ donne le nerf cutané latéral de l’avant-bras au niveau du coude,
responsable de l’innervation sensitive de la partie latérale de
l’avant-bras ;
• nerf médian :
▲ innervation motrice des muscles pronateurs et de la majeure partie
des muscles fléchisseurs du carpe,
▲ innervation sensitive de la peau de l’éminence thénar et de la face
palmaire des trois premiers doigts ainsi que de la face dorsale des
phalanges distales ;
• nerf ulnaire :
▲ innervation motrice des muscles de l’éminence hypothénar (m.
abducteur, m. fléchisseur, m. opposant du 5e doigt), du m. adduc-
teur du pouce, du m. court fléchisseur du pouce, du chef profond
et de la partie restante des fléchisseurs du carpe. Ce nerf est testé
en demandant au patient de faire une opposition du pouce et du
5e doigt,
▲ innervation sensitive de la partie interne du dos de la main et de

Anesthésie locorégionale (ALR)


l’éminence hypothénar ;
• nerf axillaire :
▲ innervation motrice du m. petit rond et du m. deltoïde,
▲ innervation sensitive de la partie externe de l’épaule et du bras,
par l’intermédiaire du nerf cutané de l’épaule ;
• nerf radial :
▲ innervation motrice des muscles extenseurs du bras et du carpe,
▲ innervation sensitive de la face latérale et de la face postérieure
du bras, par l’intermédiaire du nerf cutané latéral inférieur du bras
et du nerf cutané postérieur du bras ; innervation sensitive de la
face postérieure de l’avant-bras par l’intermédiaire du nerf cutané
postérieur de l’avant-bras ; innervation sensitive de la partie
externe du dos de la main, de la face postérieure du pouce, ainsi
que la face postérieure des phalanges proximales des 2e et 3e
doigts ;
> en dehors du nerf ulnaire, le faisceau médian donne naissance au nerf
cutané médial du bras et au nerf cutané médial de l’avant-bras, qui sont
des nerfs exclusivement sensitifs ;
> au-dessus de la clavicule, le plexus donne naissance aux nerfs suivants :
• nerf dorsal de la scapula : innervation des muscles grand et petit
rhomboïdes et muscle élévateur de la scapula angulaire,
• nerf thoracique long : innervation du m. grand dentelé,
• nerf thoracodorsal : innervation du m. grand dorsal,
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• nerf suprascapulaire : innervation des muscles sus- et sous-épineux,


• nerf sous-scapulaire supérieur : innervation du m. sous-scapulaire,
• nerf sous-scapulaire inférieur : innervation du m. grand rond,
• nerf pectoral latéral : innervation du m. grand pectoral,
• nerf pectoral médial : innervation du m. petit pectoral.

PLEXUS LOMBOSACRAL
> Le plexus lombosacral est issu des racines L1-S3 et donne naissance aux
nerfs suivants :
• nerf ilio-hypogastrique (T12-L1) :
▲ innervation des muscles larges de l’abdomen,
▲ innervation sensitive de la région fessière par un rameau latéral et
de la région pubienne et crurale par un rameau antérieur ;
• nerf ilio-inguinal (L1) :
▲ innervation des muscles larges de l’abdomen,

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Anesthésie locorégionale (ALR)

Plexus brachial.
moyen

Figure 12.1

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▲ innervation sensitive de la peau du mont du pubis et de la partie


supérieure du scrotum ou des grandes lèvres ;
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• nerf cutané latéral de la cuisse (L1-L2) :
▲ innervation cutanée latérale de la cuisse ;
• nerf génitofémoral (L1-L2) :
▲ branche génitale :
✓ innervation du m. crémaster,
✓ innervation de la peau du scrotum et grandes lèvres ;
▲ branche fémorale :
✓ innervation sensitive de la région antéro-interne de la racine de
la cuisse ;
• nerf fémoral (L2-L4) :
▲ innervation des muscles fléchisseurs de la cuisse et extenseurs de la
jambe (m. psoas-iliaque, m. quadriceps, m. couturier),
▲ innervation sensitive de la région antéro-interne de la cuisse,
▲ se termine par le nerf saphène :
✓ innervation de la peau de la partie médiale de la jambe sous le
genou, jusqu’au gros orteil ;
• nerf obturateur (L2-L4) :

Anesthésie locorégionale (ALR)


▲ innervation des m. adducteurs de la cuisse (m. long adducteur, m.
court adducteur, m. grand adducteur) et du m. obturateur externe,
▲ innervation de la peau postéro-interne de la cuisse ;
• nerf glutéal supérieur (ou fessier supérieur, L4-S1) :
▲ innervation motrice des muscles moyen et petit fessiers ;
• nerf glutéal inférieur (ou fessier inférieur, L4-S1) :
▲ innervation du m. grand fessier ;
• nerf ischiatique (L4-S2) :
▲ ce nerf provient uniquement du plexus sacré ; il est composé du
nerf tibial (postérieur) ou sciatique poplité interne et du nerf fibu-
laire commun (ou péronier commun ou sciatique poplité externe) ;
▲ le nerf tibial est responsable de la flexion plantaire du pied et des
orteils, ainsi que de l’inversion du pied :
✓ innervation des muscles de la loge postérieure de la jambe (m.
gastrocnémien, m. poplité, m. soléaire et m. plantaire),
✓ innervation sensitive de la voûte plantaire par l’intermédiaire
des nerfs plantaires médial et latéral,
✓ dans le creux poplité se détache le nerf sural médial qui, avec un
rameau du nerf fibulaire commun, devient le nerf sural, respon-
sable de l’innervation sensitive de la partie postéro-inférieure
de la jambe et latérale en regard du calcanéum ;
▲ le nerf fibulaire commun donne naissance au :
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

✓ nerf fibulaire superficiel (ou péronier superficiel ou musculocu-


tané), responsable de l’éversion du pied,
✓ nerf fibulaire profond (ou péronier profond ou tibial antérieur),
responsable de l’extension du pied et des orteils (innervation du
m. tibial antérieur, m. extenseurs des orteils),
✓ nerf cutané sural latéral, innervation de la partie latérale de la
jambe,
✓ rameau communicant péronier, qui s’unit avec le nerf sural
médial pour former le nerf sural ;
• nerf cutané postérieur de la cuisse (S1-S3) :
▲ innervation sensitive de la partie postérieure de la cuisse ;
• nerf honteux (ou pudendal, S2-S4) :
▲ muscles sphincter et élévateurs de l’anus,
▲ sensibilité de l’anus et des 2/3 inférieurs du rectum,
▲ sensibilité des organes génitaux externes.

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Anesthésie locorégionale (ALR)

Figure 12.2 Innervation sensitive du membre supérieur.


Vue antérieure et vue postérieure.

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Anesthésie locorégionale (ALR)


© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Figure 12.2 Innervation sensitive du membre supérieur.


Vue antérieure et vue postérieure.

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Anesthésie locorégionale (ALR)

Figure 12.3 Plexus lombaire.

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FIBRES NERVEUSES 12
▲ Les nerfs contiennent différents types de fibres nerveuses.

TABLEAU 12-1 Différents types de fibres nerveuses.


Type Fonction Diamètre Myélinisation Vitesse de
(mm) propagation
(m/s)
Aα Motricité (efférences) 11-20 +++++ 60-120
Afférences visuelles et
proprioceptives
Aβ Toucher fin (afférences) 6-11 ++++ 30-60
Aγ Proprioception (efférences) 1-6 +++ 2-30
Aδ Douleur rapide, température 1-6 ++ 2-30
(afférences)
B Fibres sympathiques <3 + 3-15
préganglionnaires (afférences)
C Douleur tardive et température 0,3-1,3 Non 0,5-2
Fibres sympathiques myélinisées

Anesthésie locorégionale (ALR)


postganglionnaires (efférences)
Toucher grossier

PRINCIPES GÉNÉRAUX
> La régression inhabituelle d’une ALR (persistance du bloc moteur,
dysesthésies) doit faire suspecter une complication (lésion neurologique
mécanique ou chimique) et nécessite une consultation neurologique ou
neurochirurgicale dans les plus brefs délais et le recours à une explora-
tion par imagerie (scanner, IRM) ;
> la réalisation d’une intervention sous ALR médullaire ou périphérique
ne dispense pas l’équipe d’anesthésie de la surveillance du patient et de
l’application des standards minimaux de sécurité ;
> l’apport d’oxygène durant une ALR est fortement recommandé.

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES À UNE ANESTHÉSIE


LOCORÉGIONALE
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> Coagulopathie ou administration récente d’un anticoagulant :


• TP < 50 % ou INR > 1,5, TCA > 40 s, plaquettes < 50 000/mm3 ;
> refus du patient,
> infection au point de ponction,
> sepsis.

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES À UNE ANESTHÉSIE


LOCORÉGIONALE
> TP 50-60 % (taux de prothrombine) ou INR (International Normalized
Ratio) 1,3-1,5, TCA (temps de céphaline avec activateur) 35-40 s,
plaquettes entre 50 000 et 100 000/mm3,
> ces contre-indications sont à pondérer en cas de bénéfice avéré, en
tenant compte des comorbidités du patient, du type de chirurgie et de sa
durée.

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Anesthésie locorégionale (ALR)

Figure 12.4 Innervation sensitive du membre inférieur. Vue antérieure et vue


postérieure.

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Anesthésie locorégionale (ALR)


© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Figure 12.4 Innervation sensitive du membre inférieur. Vue antérieure et vue


postérieure.

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12 CONTRE-INDICATIONS SPÉCIFIQUES
AUX RACHIANESTHÉSIES EN INJECTION UNIQUE
> Hypertension intracrânienne,
> sténose aortique,
> cardiomyopathie hypertrophique obstructive ;
• si la rachianesthésie en injection unique est clairement contre-indi-
quée en présence de sténose aortique ou de cardiomyopathie hyper-
trophique obstructive, la réalisation d’une rachianesthésie continue,
permettant l’installation plus lente du bloc médullaire, peut être une
alternative à l’anesthésie générale.

ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES, ANTICOAGULANTS


ET ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE

> Acide acétylsalicylique (Kardégic®, Aspirine®) :


• dose < 300 mg/j : doit être poursuivi jusqu’au jour opératoire,
• dose ≥ 300 mg/j : arrêt 7-10 jours avant l’intervention ; ceci est
discuté ; la tendance actuelle est d’accepter les ALR, quelles que
Anesthésie locorégionale (ALR)

soient les doses d’acide acétylsalicylique ;


> anti-inflammatoires non stéroïdiens :
• arrêt le jour de l’opération ;
> dérivés de la thiénopyridine (clopidogrel = Plavix®, dipyridamole
= Persantine®, Asasantine®) :
• arrêt 7-10 jours avant l’intervention ;
> antagonistes du récepteur GP IIb/IIIa :
• abciximab (Reopro®) : arrêt 12-24 heures avant l’intervention :
▲ contrôler le compte plaquettaire avant l’intervention en raison du
risque de thrombocytopénie induite (1-2 %) ;
• tirofiban (Agrastat®, Aggrastat®) et eptifibatide (Integrilin®) : arrêt
4 heures avant l’intervention ;
> héparine :
• héparines non fractionnées (Héparine Choay®, Liquémine®) :
▲ ponction ou retrait du cathéter 4 heures (si administration i.v.) ou
6 heures (si administration sous-cutanée) après la dernière dose et
1 heure avant la dose suivante ;
• héparines fractionnées de bas poids moléculaire (nadroparine =
Fraxiparine®, Fraxodi®, énoxaparine = Lovenox®, Cléxane®, daltépa-
rine = Fragmine®, réviparine = Clivarine®, tinzaparine = Innohep®) :
▲ ponction ou retrait du cathéter au plus tôt 12 heures après la
dernière dose et 4 heures avant la dose suivante ;
> antivitamines K :
• acénocoumarol (Sintrom®, Minisintrom®) : arrêt 3-5 jours avant
l’intervention avec contrôle du TP préopératoire (demi-vie de 8 h),
• fluindiane (Préviscan®) : arrêt 7-10 jours avant l’intervention avec
contrôle du TP préopératoire (demi-vie de 31 h),
• warfarine (Coumadine®) : arrêt 7-10 jours avant l’intervention avec
contrôle du TP préopératoire (demi-vie de 35-45 h),
• phenprocoumone (Marcoumar®, non disponible en France) : arrêt
20 jours avant l’intervention avec contrôle du TP préopératoire
(demi-vie de 150 h),
• selon les comorbidités du patient, un relais par héparine, fractionnée
ou de bas poids moléculaire, peut s’avérer nécessaire ;
• certaines ALR sont possibles sous antivitamine K, comme par exemple
l’anesthésie sous-ténonienne en ophtalmologie.

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ANESTHÉSIE MÉDULLAIRE 12

RACHIANESTHÉSIE
> La rachianesthésie consiste à ponctionner l’espace intrathécal et à
injecter un anesthésique local afin d’obtenir une anesthésie de la partie
inférieure du corps ;
> lors d’une rachianesthésie, le bloc sympathique se fixe en moyenne 2
niveaux au-dessus du bloc sensitif, qui se situe lui-même 2 niveaux au-
dessus du bloc moteur ;
> la chronologie d’installation du bloc est la suivante :
• fibres B (système nerveux sympathique)  fibres C et Aδ (sensibilité
thermoalgique) fibres Aβ (sensibilité épicritique)  fibres Aα
(motricité),
• la régression du bloc se fait en sens inverse.

DÉFINITIONS
> rachianesthésie en selle :

Anesthésie locorégionale (ALR)


• anesthésie lombaire basse et sacrée ;
> rachianesthésie basse :
• le niveau est à T10 ;
> rachianesthésie moyenne :
• le niveau est à T6 ;
> rachianesthésie haute :
• le niveau est à T4.

INDICATIONS
> Chirurgie abdominale basse,
> césarienne,
> curetage,
> chirurgie des membres inférieurs.

PARAMÈTRES INFLUENÇANT LE NIVEAU SUPÉRIEUR DU BLOC


Le niveau supérieur du bloc dépend :
> de la taille du patient,
> du site de ponction :
• une ponction en L4-L5 produira un bloc de niveau inférieur à celui
d’une ponction L2-L3 ;
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> de la position du patient (position assise ou gynécologique, décubitus


latéral ou dorsal),
> de l’âge :
• par diminution de la compliance de l'espace sous-arachnoïdien avec
l’âge ; il faut donc diminuer les doses ;
> de l’anatomie (cyphoscoliose),
> de la vitesse d’injection et du « barbotage »,
> de la direction de l’orifice de l’aiguille,
> de la pression intra-abdominale :
• le niveau s’élève en cas d’obésité ou de grossesse,
> de la pression intrathoracique,
> de la baricité (ou densité) du produit anesthésique :
• la baricité est définie par le rapport de la densité de l’anesthésique
local sur la densité du liquide céphalorachidien (densité LCR = 1,003-
1,007) ;
• solution hyperbare : extension du bloc avec la gravité,

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12 • solution hypobare : extension du bloc dans la direction opposée à la


gravité,
• solution isobare : extension du bloc peu influencée par la gravité, la
position ou les courbures du rachis ;
> des propriétés chimiques du produit anesthésique ;
> du volume de l’agent anesthésique.

PARAMÈTRES INFLUENÇANT L’INTENSITÉ DU BLOC


> Les paramètres influençant l’intensité du bloc dépendent :
• des propriétés chimiques du produit anesthésique (plus particulière-
ment de sa puissance),
• de la concentration du produit anesthésique.

PROCÉDURE
> Installer le patient en décubitus latéral ou en position assise ;
> repérer le niveau de ponction :
• la ligne qui relie les deux crêtes iliaques est appelée ligne de Tuffier
et coupe l’espace L3-L4 (4 %), l’épineuse L4 (48 %), l’espace L4-L5
Anesthésie locorégionale (ALR)

(30 %), l’épineuse L5 (13 %) ou l’espace L5-S1 (5 %) ;


> désinfecter largement la peau et dresser un champ stérile :
• éviter le contact du désinfectant avec les gants stériles et le reste du
matériel en raison du risque de méningite aseptique chimique ;
> effectuer une anesthésie locale au point de ponction (papule sous-
cutanée) ;
> la ponction s’effectue selon deux approches :
• approche médiane :
▲ insérer l’aiguille entre deux apophyses épineuses en direction
céphalique avec un angle de 45 à 60˚,
▲ reconnaître les différentes structures franchies :
✓ tissu sous-cutané,
✓ ligament supra-épineux,
✓ ligament interépineux,
✓ ligament jaune ;
• approche paramédiane :
▲ insérer l’aiguille à 1 cm latéralement à l’apophyse épineuse, et
perpendiculairement à la peau jusqu’au contact osseux avec la
lame vertébrale ; ensuite, orienter l’aiguille en direction médiane
avec un angle de 15˚ dans le plan sagittal et un angle de 45 à 60˚
en direction céphalique ;
▲ le nombre de ponctions hémorragiques est plus élevé avec cette
technique parce que le plexus veineux épidural est plus développé
latéralement ;
> observer le reflux de liquide céphalorachidien ;
> injecter l’agent anesthésique lentement :
• une douleur lors de l’injection doit fait suspecter une injection intra-
neurale et impose un arrêt immédiat. Cela nécessite de reprendre la
procédure au début ;
> tester le niveau sensitif du bloc, avec de l’eau fraîche par exemple.
■ Remarque
> Un test d’aspiration à la fin de l’injection permet de s’assurer que
l’extrémité de l’aiguille n’a pas été malencontreusement déplacée au
cours de l’injection ;
> bien que le type d’aiguille dit « pointe de crayon » ou pencil point soit
la plus répandue et probablement la plus appropriée pour la rachianes-
thésie, il existe différents types d’aiguilles (figure 12.5) ;

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> la progression de l’aiguille doit se faire lentement mais de manière


continue. L’identification des structures traversées par l’extrémité est plus
12
aisée et les blessures moindres ;
> l’utilisation d’une aiguille 25 ou 27 gauge réduit le risque de céphalées
après une brèche dure-mérienne ; chez la personne âgée, une aiguille de
22 ou 23 gauge peut être nécessaire pour traverser d’éventuelles struc-
tures calcifiées.

Anesthésie locorégionale (ALR)


Figure 12.5 Schéma des différentes aiguilles spinales.
L’aiguille de Tuohy est un introducteur de cathéter péridural. L’aiguille de
Sprotte qui n’est pas représentée dans le schéma est une aiguille à bout conique,
comme l’aiguille de Whitacre de type « pointe de crayon ».

EFFETS SYSTÉMIQUES

■ Effets cardiovasculaires
> Bloc sympathique partiel ou complet (la chaîne sympathique s’étend
de T1 à L2), responsable :
• d'une veinodilatation, avec comme conséquence :
▲ une diminution importante du retour veineux, du DC et de la PAM
de l’ordre de 20 %,
▲ la diminution de la PAM diminue la postcharge, le travail
cardiaque et donc la consommation d’O2 ;
• d'une vasodilatation artérielle de moindre importance,
• en cas de bloc sympathique partiel (bloc à T8 par exemple), il existe
une vasoconstriction au-dessus du bloc qui est parfois visible (ligne
cutanée). En cas de cardiopathie ischémique, un syndrome corona-
rien aigu peut apparaître ;
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> inhibition du nerf sympathique cardio-accélérateur :


• ce nerf provient des racines T1-T4,
• il en résulte une bradycardie ;
> réflexe de Bezold-Jarish :
• ce réflexe produit une bradycardie et une hypotension en cas de
diminution de la précharge. Les afférences proviennent des mécano-
récepteurs, situés principalement dans le ventricule gauche, et sont
conduites par le système nerveux sympathique. Les efférences sont
conduites par le nerf vague ;
> l’association du bloc sympathique, du réflexe de Bezold-Jarish et de
l’inhibition du nerf cardio-accélarateur produit une bradycardie et une
hypotension dont le traitement est :
• administration de cristalloïdes : 500-1 000 ml,
• surélévation des membres inférieurs,
• éphédrine,
• atropine,

163

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12 C2

C3

C4
C5
T1
C T2
5 T3
T T4
1 T5
T6
T7
Anesthésie locorégionale (ALR)

T8
T9
T10
T11
C6
T12
C L1
C 8
7
L2
S2
L3
L4

L5

S1

Figure 12.6 Schéma des dermatomes.

164

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12
C2

C3
C4
C6 C5

C7
C8 2 T1
T
T3
T4
C T5
7 T6
C T7
T8
8 T9
T10 T11
T12
L1
L2

Anesthésie locorégionale (ALR)


L3
L4
L5
C6
S1

C C S2
7 8

S
S1 2

S
1 S
2
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

L4
L
S1 5

Figure 12.6 Schéma des dermatomes.

165

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12 Remarque : une installation rapide du bloc est un facteur qui favorise


l’hypotension, car l’organisme n’a pas la possibilité d’enclencher les
mécanismes de compensation (redistribution vasculaire, augmentation
de la fréquence cardiaque, etc.).

■ Effets respiratoires
> Diminution de la capacité inspiratoire de 20 % lors d’une rachianes-
thésie haute ;
> diminution de l’expiration active :
• surtout si tous les nerfs thoraciques sont bloqués,
• les patients souffrant d’une BPCO sévère utilisent les muscles acces-
soires thoraciques et abdominaux. Un bloc moteur est déconseillé au-
dessus de T7 chez ces patients ;
> conservation de la ventilation minute :
• sauf en cas d’anesthésie du nerf phrénique (C3-C5), ce qui est rare-
ment le cas en raison de son diamètre important ;
> apnée :
• provient généralement :
▲ d’une ischémie bulbaire secondaire à l’hypotension,
▲ d’un bloc du tronc cérébral,
Anesthésie locorégionale (ALR)

▲ rarement d’un bloc des nerfs phréniques ;


• le traitement est une ventilation mécanique jusqu’à la récupération
complète du bloc.

■ Autres effets systémiques


> diminution du débit sanguin cérébral :
• si la PAM est < 60 mmHg ;
> diminution du débit sanguin hépatique :
• proportionnelle à la diminution de la PAM, mais cet effet est peu
significatif ;
> nausées :
• par augmentation du péristaltisme, résultant du bloc sympathique,
• secondaires à l’hypotension et à l’hypoperfusion cérébrale relative ;
> rétention urinaire :
• secondaire au bloc parasympathique S2-S4 qui produit une augmen-
tation du tonus du sphincter vésical et une inhibition du muscle
détrusor,
• le globe vésical peut produire une HTA et une tachycardie ou une
bradycardie.

AVANTAGES DE LA RACHIANESTHÉSIE SUR L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE


> TURP (résection transurétrale de la prostate) :
• l’avantage principal réside dans la reconnaissance plus aisée de 3
complications :
▲ syndrome coronarien aigu : apparition de douleurs thoraciques,
▲ hyponatrémie lors de syndrome de TURP : apparition d’un état
confusionnel,
▲ perforation de la vessie : apparition de douleurs scapulaires ;
> ostéosynthèse d'une fracture du col du fémur :
• diminution des pertes sanguines,
• diminution du risque de thromboses et d’embolies pulmonaires ;
> pédiatrie :
• diminution des apnées chez le prématuré ;
> diminution du risque d’inhalation bronchique et d’intubation difficile
chez la femme enceinte de plus de 12-15 semaines ;
> diminution des nausées et vomissements postopératoires par rapport à
une anesthésie générale aux halogénés ;

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> l’installation d’un bloc anesthésique avant l’incision semble diminuer la


libération des médiateurs de l’inflammation responsables du phénomène
12
d’hyperalgie secondaire.

COMPLICATIONS
> Douleur à l’injection (lésion des racines nerveuses),
> hypotension artérielle,
> rétention urinaire,
> rachianesthésie totale,
> céphalées,
> méningite aseptique ou infectieuse,
> hématome péridural, sousdural,
> syndrome de la queue de cheval (surtout avec la lidocaïne, aban-
donnée depuis).

REMARQUES
> La lidocaïne (Xylocaïne®) n’est plus recommandée pour les rachianes-
thésies car il fallait des concentrations importantes de l’ordre de 2 à 5 %,

Anesthésie locorégionale (ALR)


concentrations avec lesquelles des syndromes de la queue de cheval ont
été décrits.

TABLEAU 12-2 Médicaments utilisés pour la rachianesthésie.


Médicament Dosage (mg) Durée (min)
Bupivacaïne hyperbare 7,5-15 90-120
(Marcaïne®),
Lévobupivacaïne hyperbare
(Chirocaïne®)
Bupivacaïne isobare 10-15 150-300
(Marcaïne®),
Lévobupivacaïne isobare
(Chirocaïne®)
Tétracaïne hyperbare 7-10 90-120
(Améthocaïne®)
Procaïne (Novocaïne®) 100-150 30-60

En France, seule la bupivacaïne est couramment utilisée dans la pratique clinique.


L’apparition de la lévobupivacaïne est récente sur les marchés français et suisse.

RACHIANESTHÉSIE CONTINUE
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

La rachianesthésie continue est une technique qui consiste à introduire


un cathéter dans l’espace intrathécal sur une longueur de 4 à 6 cm. Cette
technique permet d’administrer de manière répétée des faibles bolus
d’anesthésique local (exemple : bolus de 0,5-1 ml de bupivacaïne 0,5 %
isobare). Le risque d’arachnoïdite chimique interdit l’administration
d’agents anesthésiques avec adjonction de produits conservateurs :
> les avantages sont :
• une diminution des doses des anesthésiques locaux,
• une atténuation des variations hémodynamiques,
• une prolongation du bloc par des injections itératives ;
> les complications sont :
• un syndrome de la queue de cheval, par accumulation locale de
l’anesthésique (neurotoxicité directe),
• des céphalées post-ponction, après retrait du cathéter :
▲ plus le patient est jeune, plus le risque de céphalée est élevé, limi-
tant ainsi cette technique aux patients âgés.

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12

Figure 12.7 Coupe sagittale du canal médullaire.

ANESTHÉSIE PÉRIDURALE
L’anesthésie péridurale consiste à administrer des anesthésiques locaux
Anesthésie locorégionale (ALR)

dans l’espace péridural : un cathéter peut y être inséré. L’agent anesthé-


sique diffuse vers les ganglions dorsaux rachidiens et les racines
nerveuses via le foramen intervertébral et dans l’espace sous-arachnoï-
dien.

INDICATIONS
> Obstétrique :
• diminution des douleurs liées au travail et à l’accouchement,
• pré-éclampsie et contrôle de l’HTA, en l’absence de trouble de
l’hémostase,
• amélioration du score d’Apgar des nouveau-nés :
▲ le contrôle des douleurs maternelles diminue le stress et la libéra-
tion des catécholamines, ce qui améliore la perfusion
utéroplacentaire ;
> chirurgie vasculaire :
• amélioration de la perfusion des pontages vasculaires des membres
inférieurs,
> chirurgie orthopédique :
• diminution des thromboses et des embolies pulmonaires lors de la
chirurgie de la hanche ou du genou,
• diminution des complications respiratoires,
• diminution des pertes sanguines ;
> douleurs postopératoires :
• diminution de la stimulation sympathique secondaire à la douleur, et
donc probable diminution du risque d’ischémie myocardique, et
d’hyperglycémie,
• diminution de l’HTA,
• mobilisation et kinésithérapie précoce,
• meilleur contrôle de la douleur postopératoire chez les patients
présentant des douleurs chroniques.

PROCÉDURE
> Installer le patient en décubitus latéral ou en position assise ;
> repérer le niveau de ponction selon l’abord chirurgical (voir
tableau 12-3) :
• l’apophyse cervicale la plus protubérante correspond à C7,

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• l’épine de l’omoplate correspond à T3,


• la pointe de l’omoplate correspond à T7,
12
• la ligne bi-iliaque correspond à L3-4 ;
> désinfecter la peau largement et dresser un champ stérile :
• éviter le contact du désinfectant avec les gants stériles et le matériel
en raison du risque d’arachnoïdite aseptique ;
> effectuer une injection cutanée d’anesthésique locale au point de
ponction ;
> il existe deux approches :
• approche médiane :
▲ insertion entre deux apophyses épineuses en direction céphalique
avec un angle de 60 à 45°,
• approche paramédiane :
▲ insertion à 1 cm latéralement à l’apophyse épineuse. Dans un
premier temps, insérer l’aiguille perpendiculairement à la peau et
jusqu’au contact osseux avec la lame vertébrale, puis la diriger en
direction médiane avec un angle de 15° dans le plan sagittal et un
angle de 45 à 60° en direction céphalique,
▲ éviter le côté gauche en raison du risque de lésion de l’artère
d’Adamkiewicz ;
> la localisation de l’espace péridural se fait par deux techniques :

Anesthésie locorégionale (ALR)


• technique par perte de résistance : application d’une pression sur le
piston liquide d’une seringue remplie de NaCl ; la perte de résistance
est perçue après le franchissement du ligament jaune ;
• technique par pression négative : une goutte pend de l’aiguille de
Tuohy remplie de NaCl, cette goutte est aspirée lorsque l’aiguille
pénètre dans l’espace péridural ; cette méthode est de moins en
moins utilisée ;
> insérer le cathéter (longueur maximale de 6 cm), il doit normalement
progresser sans résistance, sauf lorsque son extrémité franchit le biseau
de l’aiguille à péridurale ;
> vérifier l’absence de reflux sanguin ou liquidien ;
> injecter une dose test : 3 ml de lidocaïne 1 % (Xylocaïne®) avec
adrénaline :
• apparition d’un bloc moteur si le cathéter est dans l’espace intra-
thécal,
• augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 20 % si le
cathéter se trouve dans un vaisseau,
• dans les deux cas, il faut retirer le cathéter et éventuellement recom-
mencer la procédure ;
> dresser un pansement stérile ;
> en cas de doute de brèche dure-mérienne, tester la température du
liquide qui s’écoule de l’aiguille (le LCR est plus chaud que l’anesthésique
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

local) et rechercher la présence de glucose.

■ Remarques
> L’espace péridural est le plus large au niveau L2 ;
> lors de la pose d’un cathéter thoracique, toute douleur intense doit
faire suspecter un contact direct de l’aiguille avec la moelle et impose un
retrait immédiat ;
> l’adjonction d’adrénaline permettrait de prolonger la durée du bloc
d’environ 50 % par :
• diminution de la vascularisation et donc de l’absorption,
• action sur des récepteurs présynaptiques α médullaires avec inhibi-
tion de la libération de substance P ;
> le retrait d’un cathéter à travers l’aiguille de péridurale (Tuohy) peut
entraîner la section du cathéter au niveau du biseau ;
> la migration secondaire d’un cathéter péridural dans l’espace intra-
thécal est possible, quoique rare ;

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12 > la mobilisation et le retrait du cathéter sont effectués avec les mêmes


précautions que sa mise en place, notamment en ce qui concerne les
éventuels traitements anticoagulants ou les coagulopathies ;
> la tunnelisation du cathéter sous la peau en assure la fixation et limite
le risque d’infection en cas de traitement de longue durée.

Niveau de ponction de la péridurale en fonction de l’abord


TABLEAU 12-3 chirurgical.
Abord chirurgical Niveau recommandé Niveau antalgique minimal
de ponction souhaitable du bloc
sensitif en postopératoire
Thoracotomie T5 – T6 T2
Laparotomie sus-ombilicale T7 – T8 T4
Laparotomie sous-ombilicale T10 – T11 T8
Chirurgie des membres L2 – L3 T12
inférieurs

INCONVÉNIENTS DE L’ANESTHÉSIE PÉRIDURALE


PAR RAPPORT À LA RACHIANESTHÉSIE
Anesthésie locorégionale (ALR)

> Installation plus lente du bloc,


> un bloc moteur n’est pas toujours obtenu,
> l’installation du bloc peut être asymétrique ou en « mosaïque »,
> risque de toxicité systémique plus importante en raison des doses plus
importantes,
> risque plus important d’hématome épidural ou sous-dural.

COMPLICATIONS
> Brèche dure-mérienne,
> injection sous-durale (rachianesthésie totale si le niveau de ponction
est haut),
> injection intravasculaire :
• dans le plexus veineux péridural,
• dans l’artère d’Adamkiewicz (exceptionnel) ;
> hypotension,
> abcès épidural,
> hématome épidural,
> lésions neurologiques.

PÉRIRACHIANESTHÉSIE COMBINÉE
> Dans certaines circonstances, il est intéressant de combiner une rachia-
nesthésie et une péridurale pour assurer l’analgésie postopératoire
(exemple : prothèse de genou, césarienne). Deux méthodes différentes
peuvent être utilisées :
• insertion du cathéter péridural puis rachianesthésie au niveau infé-
rieur,
• rachianesthésie à travers l’aiguille de Tuohy (selon le matériel utilisé)
placé dans l’espace péridural. L’insertion du cathéter fait suite à
l’injection d’anesthésique local dans l’espace intrathécal.

ANESTHÉSIE CAUDALE
> L’anesthésie caudale consiste à injecter l’anesthésique local dans
l’espace péridural par le hiatus sacré :

170

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• le hiatus sacré est une ouverture au niveau du coccyx recouverte par


le ligament sacrococcygien. Ce dernier correspond aux ligaments
12
supra-épineux et interépineux ;
• le hiatus est absent dans 5 à 10 % des cas. Il est alors impossible
d’atteindre l’espace péridural ;
> cette technique est surtout utilisée en pédiatrie jusqu’à l’âge de 8-10
ans pour assurer l’antalgie postopératoire car sa réalisation est facile. Par
contre chez l’adulte, les échecs sont nombreux ;
> si le volume d’anesthésique local est suffisant, l’antalgie s’étend
jusqu’aux segments thoraciques ;
> cette technique est faite chez un enfant sous anesthésie générale.

INDICATIONS
> Chirurgie anale,
> chirurgie de la verge,
> antalgie postopératoire chez les enfants pour :
• opération des membres inférieurs (exemple : cure chirurgicale de
pied-bot),

Anesthésie locorégionale (ALR)


• opération du périnée (exemple : orchidopexie),
• opération de l’appareil génital (exemple : circoncision, cure d’hypos-
pade),
• opération du bas abdomen (exemple : cure de hernie inguinale),
• chirurgie thoracique et du haut abdomen.

PROCÉDURE
> Installer le patient en décubitus latéral ou ventral ;
> Désinfecter la peau largement et dresser un champ stérile :
• éviter le contact du désinfectant avec les gants stériles et le matériel
en raison du risque de méningite aseptique chimique ;
> repérer le site de ponction :
• le hiatus sacré se trouve au sommet du triangle formé par les crêtes
iliaques postérosupérieures et les crêtes sacrées ;
> effectuer une injection sous-cutanée d’anesthésique local au point de
ponction ;
> introduire l’aiguille avec un angle de 60° en direction céphalique
jusqu’au franchissement de la membrane sacrococcygienne, ce qui se
traduit par un ressaut. L’aiguille est ensuite réorientée dans l’axe du
canal spinal, et introduite sur une longueur de 1-2 cm. En pédiatrie,
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

l’aiguille utilisée doit être courte (< 30 mm) et fine (23-25 G) ;


> effectuer un test d’aspiration (sang, LCR, air, selles) ;
> injecter l’anesthésique local :
• exemple en pédiatrie : bupivacaïne 0,25 % : 0,5-1 ml/kg.
■ Remarque
> Le bombement de la peau signale une injection sous-cutanée et
impose la répétition de la procédure ;
> la ponction du rectum est une complication rare, détectable par un
test d’aspiration ;
> en raison du risque d’infection secondaire à la proximité de l’anus, la
pose d’un cathéter n’est pas conseillée ;
> l’injection péridurale de morphine en pédiatrie est réservée aux inter-
ventions importantes qui nécessitent une surveillance en milieu de réani-
mation.

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12

Figure 12.8 Point de répère de l’anesthésie caudale.

ADJUVANTS AUX ANESTHÉSIQUES LOCAUX


POUR L’ALR MÉDULLAIRE

OPIACÉS

> Par rapport à la voie i.v., l’injection intrathécale ou péridurale


Anesthésie locorégionale (ALR)

d’opiacés présente les avantages suivants :


• une prolongation de la durée du bloc sensitif lorsqu’ils sont associés
aux anesthésiques locaux ; par contre, ils n’ont pas d’effet sur le bloc
moteur ;
• une efficacité accrue, avec des doses plus faibles ;
• une diminution des effets secondaires :
▲ cependant les patients peuvent développer un prurit, voire une
dépression respiratoire ;
> les opiacés lipophiles agissent plus rapidement que les opiacés hydro-
philes, car ils pénètrent rapidement dans la cellule ; leur durée d’action
est plus courte car ils sont rapidement absorbés dans la circulation
systémique :
• opiacés lipophiles :
▲ exemple : fentanyl (Fentanyl®, Sintényl®), sufentanil (Sufenta®) ;
▲ ils sont principalement absorbés par voie systémique ;
▲ l’action est de 2-8 heures ;
▲ l’utilisation est indiquée pour des procédures qui touchent les
métamères proches du niveau de ponction ;
• opiacés hydrophiles :
▲ exemple : morphine ;
▲ ils sont principalement absorbés par les granulations sous-arach-
noïdiennes. Attention à la dépression respiratoire tardive ;
▲ l’action est de 6-24 heures ;
▲ idéal pour l’antalgie postopératoire lorsqu’une surveillance
adéquate est possible ;
▲ l’utilisation est indiquée pour des procédures qui touchent les
métamères à distance du niveau de ponction.

TABLEAU 12-4 Doses d’opiacés pas voie rachidienne.


Médicament Dosage
Fentanyl (Fentanyl®, Sintényl®), 10-25 μg
Sufentanil (Sufenta®) 5-10 μg
Morphine 0,1-0,3 mg
Péthidine 10 mg

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AGONISTES α-ADRÉNERGIQUES 12
> Les agonistes α-adénergiques augmentent la durée et la qualité du
bloc sensitif par le biais d’une vasoconstriction locale et par leur action
directe sur les récepteurs médullaires α2 :
• adrénaline, encore utilisée en anesthésie épidurale, mais de plus en
plus controversée en rachianesthésie,
• clonidine (Catapressan®) dose : 0,5-1 µg/kg.

CÉPHALÉES APRÈS RACHIANESTHÉSIE OU BRÈCHE


DURE-MÉRIENNE
> Une brèche dure-mérienne complique 0,5-1 % des péridurales ;
> en cas de brèche, l’incidence des céphalées est de 70 à 90 %.
PHYSIOPATHOLOGIE
> la brèche produit une fuite de LCR et donc une hypotension intracrâ-
nienne qui conduit à une traction méningée caudale et à une dilatation
vasculaire cérébrale (autorégulation) ;
> très rarement, un hématome sous-dural peut apparaître dans un

Anesthésie locorégionale (ALR)


2e temps secondaire au tiraillement des veines sous-durales.

MANIFESTATIONS CLINIQUES
> Les céphalées apparaissent 24 à 48 h après la ponction ; elles sont bilaté-
rales, à localisation frontale ou occipitale avec irradiation dans la nuque ;
> les douleurs sont aggravées par la position verticale et sont parfois
accompagnées de troubles auditifs (acouphènes), visuels (diplopie) ou de
paralysie faciale, qui témoignent d’une irritation des nerfs crâniens ;
> les symptômes associés sont des nausées et vomissements, une photo-
phobie et une raideur de nuque.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
> Céphalées secondaires à l’accouchement par voie basse (= céphalées de
tension) :
• associées à une phase 2 prolongée du travail,
• ces douleurs n’ont pas de composante posturale, sont reproductibles
à la palpation et cèdent à la physiothérapie ;
> migraine :
• pic entre le 3e et le 6e jour après l’accouchement (facteur déclenchant :
chute du taux sérique d’œstrogènes) ;
> thrombophlébite cérébrale :
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• très rare,
• pic dès la 2e semaine postpartum ;
> hématome sous-dural.
FACTEURS DE RISQUE
> Jeune âge,
> femme,
> grossesse,
> obésité,
> pathologies du rachis,
> antécédents de brèche dure-mérienne,
> inexpérience de l’anesthésiste,
> association à la taille et au type de l’aiguille :
• préférer une aiguille de petit diamètre chez la parturiente (26-30 G)
pour les rachianesthésies,

173

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12 • préférer une aiguille plus grosse chez la personne âgée (22-26 G) en


raison des calcifications des structures ligamentaires. À noter que
cette population développe moins souvent des céphalées ;
• les aiguilles de Tuohy sont d’une taille de 18 ou 19 G, ce qui explique
la fréquence élevée de céphalées en cas de brèche dure-mérienne
lors de ponction péridurale.

TRAITEMENT
> Le traitement est d’abord symptomatique :
• repos au lit strict,
• hydratation maximale,
• antalgiques :
▲ anti-inflammatoires non stéroïdiens,
▲ paracétamol (1 g 4 fois par jour),
▲ codéine (0,5-1 mg/kg 6 fois par jour per os),
▲ caféine (150-300 mg, 3-4 fois par jour per os) ;
> un traitement curatif par blood patch est effectué en cas d’échec de
traitement symptomatique conduit pendant 24 à 48 h ou en cas
d’atteinte des nerfs crâniens ;
• la technique est identique à la péridurale avec mandrin liquide pour
Anesthésie locorégionale (ALR)

rechercher l’espace péridural ;


• après obtention de la perte de résistance : injection de 10-20 ml de
sang prélevé stérilement sur l’avant-bras du patient par une
deuxième personne ;
• injection lente jusqu’à obtention d’une sensation de pression au
niveau céphalique ou de douleur « en barre » au niveau dorsal, ce
signe doit faire interrompre l’injection ;
• la patiente est ensuite alitée pendant 2 h ;
• cette procédure peut être répétée 1 fois si le 1er blood patch n’est pas
satisfaisant et après un nouveau délai de 24 heures ;
• le taux de succès après un premier blood patch est de 70 % et de
90 % après un second ;
• le blood patch peut provoquer des lombalgies et une fièvre transitoire.

ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
PÉRIPHÉRIQUE
ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE INTRAVEINEUSE
OU BLOC DE BIER
> Le bloc de Bier est une technique qui consiste à injecter un anesthé-
sique local dans une voie veineuse du membre supérieur (plus rarement
inférieur), après l’avoir « exsanguiné » puis garrotté ;
> cette technique est indiquée pour des opérations d’une durée maxi-
male de 60 à 90 min ;
> l’anesthésique local utilisé est la lidocaïne (Xylocaïne®) 0,5 % à une
dose de 3-4 mg/kg ou la chlorprocaïne (Nesacaïne®) 0,5 % à raison de
40 ml (200 mg) pour le membre supérieur et 60 ml (300 mg) pour le
membre inférieur :
• l’utilisation de produit anesthésique à haute toxicité cardiaque (bupi-
vacaïne = Marcaïne ®) est proscrite en raison des effets engendrés
lors de la levée du garrot ;
• l’adjonction de clonidine (Catapresan® 1 µg/kg) permet de prolonger
la tolérance au garrot.

174

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PROCÉDURE 12
> Insertion d’un cathéter veineux à chaque bras ;
> pose d’un garrot pneumatique, équipé de deux manchettes distinctes,
l’une proximale, l’autre distale ;
> exsanguination du bras opéré au moyen d’une bande Biflex ou Velpeau ;
• la bande d’Esmarch n’est actuellement plus recommandée (hautes
pressions) ;
> gonflage de la manchette proximale à une pression de 100 mmHg au-
dessus de la pression artérielle systolique (maximum 300 mmHg) ou utilisation
d'un système permettant de mesurer la pression d'obstruction artérielle ;
> injection lente de l’agent anesthésique ;
> retrait du cathéter veineux qui a servi à l’injection de l’anesthésique ;
> le bloc anesthésique s’installe en quelques minutes (5-15 min) ;
> après 20 min, gonflement de la manchette distale, qui se trouve en
zone anesthésiée et relâchement de la manchette proximale.

■ Remarque pour le membre inférieur


> Indication limitée à des interventions brèves au niveau de la cheville et
du pied,
> Garrot placé sous le genou, mais au minimum 5 cm en dessous de la

Anesthésie locorégionale (ALR)


tête du péroné, pour éviter une lésion du nerf fibulaire commun. Le
garrot est gonflé à une pression de 150 mmHg supérieure à la pression
artérielle systolique (maximum 380 mmHg).

CONTRE-INDICATIONS
> Fistule artérioveineuse,
> Artériopathie ou opération vasculaire sur le membre opéré,
> drépanocytose,
> sepsis, infection du membre opéré (efficacité anesthésique diminuée,
voire insuffisante).

COMPLICATIONS
> Passage d’anesthésique local dans la circulation systémique :
• le maintien du garrot pendant au moins 45 min permet de diminuer
ce risque ;
• en cas de symptômes d’intoxication : regonfler immédiatement le
garrot, resserrer la surveillance hémodynamique et neurologique, se
préparer à une éventuelle réanimation (voir « Traitement d’urgence de
l’intoxication aux anesthésiques locaux » dans le chapitre 11
« Anesthésiques locaux »). Lorsque les symptômes ont disparu et après
un nouveau délai de 10-15 min, lâcher à nouveau le garrot et observer.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

BLOCS PLEXIQUES
ET TRONCULAIRES
> Les avantages des blocs plexiques et tronculaires sont :
• l’absence de recours systématique à une anesthésie générale ou
spinale,
• la stabilité hémodynamique,
• la préservation des fonctions cognitives,
• une reprise rapide des boissons et de l’alimentation,
• une analgésie prolongée et puissante,

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12 •

une physiothérapie précoce,
une récupération fonctionnelle rapide,
• une autonomie, une mobilisation et un lever précoces,
• une diminution des nausées et vomissements par épargne d’une
administration d’opiacés ;
> les blocs plexiques et tronculaires se font par la technique de neurostimula-
tion ou, depuis peu, par échoguidage. La technique s’appuyant sur la
recherche de paresthésies devrait être définitivement abandonnée. La ponc-
tion échoguidée est probablement l'avancée thérapeutique la plus impor-
tante en anesthésie locorégionale périphérique au cours de ces dernières
années. Elle nécessite cependant un matériel coûteux et une phase d’appren-
tissage durant laquelle l’échoguidage est combinée à la neurostimulation ;
> les deux problèmes principaux de la neurostimulation sont d’une part
les douleurs liées aux stimulations électriques et d’autre part les échecs
de bloc secondaires aux variations anatomiques. Par exemple, au niveau
du plexus brachial, des variations anatomiques importantes sont
présentes chez 20 à 30 % des patients. Enfin, l’insertion intraneurale
d’une aiguille ne s’accompagne pas toujours de la douleur classiquement
décrite et n’est pas forcément associée à une réponse musculaire, même
avec des intensités de stimulation élevées ; or l’injection d’anesthésique
local intraneurale peut conduire à une neuropathie ;
Anesthésie locorégionale (ALR)

> la technique échoguidée permet d’identifier les différentes structures


anatomiques telles que les nerfs, les artères, les veines, les os, la plèvre et
le péritoine ; elle permet également de visualiser les aiguilles et l’injec-
tion de l’anesthésique local ;
> les avantages de la technique échoguidée par rapport à la neurostimu-
lation sont :
• blocs de meilleure qualité : plus intenses et plus longs,
• diminution des effets secondaires et toxiques des anesthésiques
locaux par diminution des doses administrées (ex : convulsions, arrêt
cardiorespiratoire),
• diminution du risque d’injection intravasculaire et donc de la cardio-
toxicité et de la neurotoxicité,
• diminution des lésions traumatiques des nerfs,
• diminution du risque de myotoxicité,
• diminution du risque d’hématomes,
• meilleure tolérance par les patients en raison de faibles seuils de
neurostimulation (0,6-0,8 mA au lieu de 1,5-2,0 mA), voire de
l’absence de stimulation,
• facilité d’utilisation en traumatologie ;
> la connaissance parfaite de l'anatomie (innervation des dermatomes,
myotomes et sclérotomes) est une condition indispensable pour l'une
comme pour l'autre des techniques ;
> dans la majorité des cas, il est possible d’utiliser ces techniques pour
l’implantation d’un cathéter à but analgésique pour une durée de
plusieurs jours.

NEUROSTIMULATION

ASPECTS TECHNIQUES
> Le neurostimulateur émet des impulsions électriques à une fréquence de
1-2 Hz, d’une durée de 0,1 ms et d’une intensité initiale de 1 à 2 mA ; le
champ électrique induit une dépolarisation du nerf stimulé, qui va
produire à son tour une contraction musculaire. Une fois que la réponse
musculaire désirée est obtenue, l’objectif est de diminuer l’amplitude de la
stimulation dès l’obtention de la contraction musculaire souhaitée, tout en
affinant la recherche par la modification de la position de l’aiguille ;

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> le neurostimulateur comporte deux électrodes, une noire connectée à


l’aiguille (noire = nerf = needle) et une rouge connectée au patient
12
(rouge = positif = patient).

PROCÉDURE : REMARQUES GÉNÉRALES


> Installer le patient correctement ;
> identifier les points de repère ;
> désinfecter la peau largement et dresser un champ stérile ;
> effectuer une papule sous-cutanée d’anesthésique local ;
> enclencher le neurostimulateur :
• on admet généralement qu’un nerf est adéquatement localisé
lorsqu’une réponse motrice est obtenue à une intensité de 0,3-
0,5 mA. La réponse motrice doit disparaître à une intensité inférieure
à 0,3 mA. Si ce n’est pas le cas, l’aiguille est probablement intraneu-
rale et doit être retirée avant l’injection du produit anesthésique ;
> les réponses recherchées pour les différents nerfs sont :
• nerf musculocutané : flexion du coude,
• nerf radial : flexion dorsale de la main,
• nerf ulnaire : opposition du pouce et du 5e doigt,
• nerf médian : flexion palmaire de la main,

Anesthésie locorégionale (ALR)


• nerf fémoral : contraction du quadriceps avec surélévation de la rotule,
• nerf sciatique : flexion plantaire en cas de stimulation du contingent tibial
ou flexion dorsale en cas de stimulation du contingent fibulaire commun,
• nerf fibulaire commun : flexion dorsale du pied, éversion ;
• nerf tibial : flexion plantaire ;
> injection de l’anesthésique local :
• toute douleur lors de l’injection doit faire suspecter une injection
intraneurale et doit être stoppée immédiatement ;
• l’injection de 1-2 ml de la solution anesthésique doit entraîner la dispari-
tion de la réponse induite par le neurostimulateur. Une persistance du
signal doit faire suspecter une position intraneurale et impose le retrait
de quelques millimètres de l’aiguille jusqu’à disparition du signal ;
> insertion éventuelle d’un cathéter :
• afin d’assurer une meilleure progression du cathéter, la gaine péri-
neurale doit être dilatée avec une solution de NaCl 0,9 % ou de
glucose 5 %. Ensuite, l’injection d’une dose-test (lidocaïne adréna-
linée 3 ml) permet d’exclure une insertion intravasculaire (augmenta-
tion de plus de 20 % de la fréquence cardiaque) ;
• l’insertion du cathéter ne doit pas excéder une longueur de 3-5 cm
au-delà de l'extrémité de l'introducteur.

TECHNIQUE ÉCHOGUIDÉE
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> Les aspects de cette technique sont décrits en fin de chapitre.

BLOCS PLEXIQUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

BLOC INTERSCALÉNIQUE
> Indication :
• chirurgie de l’épaule ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal, tête tournée légèrement du côté controlatéral ;
> repères anatomiques :
• défilé interscalénique formé par les muscles scalènes antérieur et
moyen,
• bord postérieur du chef claviculaire du muscle sternocléidomastoï-
dien,
• cartilage cricoïde ;

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12 > insertion de l’aiguille :


• au sommet du défilé, à la hauteur du cartilage cricoïde, légèrement
en arrière du bord postérieur du chef claviculaire du muscle sterno-
cléidomastoïdien,
• en direction médiale, caudale et postérieure (en visant le coude
controlatéral),
• le nerf se trouve à 1-3 cm de profondeur,
• injection de 25-30 ml ;
> réponses recherchées :
• nerf médian, nerf radial (attention : ne pas se satisfaire d’une
réponse proximale) ou nerf musculocutané,
• une contraction du diaphragme signale une position trop antérieure
de l’aiguille, qui stimule le nerf phrénique ;
• une contraction du trapèze indique une position trop postérieure de
l’aiguille, qui stimule le nerf XI ;
> complications :
• échec de bloc du nerf ulnaire dans 10-20 % des cas en raison de la
disposition verticale des 3 troncs,
• injection dans l’artère vertébrale,
Anesthésie locorégionale (ALR)

• injection épidurale ou intrathécale (souvent en cas d’orientation


perpendiculaire à la peau),
• pneumothorax (rare),
• bloc du ganglion stellaire dans 30-50 % des cas, avec apparition d’un
syndrome de Claude-Bernard-Horner,
• bloc du nerf phrénique dans 100 % des cas, apparition éventuelle
d’une dyspnée,
• bloc du nerf laryngé récurrent dans 30-50 % des cas, apparition
d’une modification de la voix,
• infection, hématome, lésion neurologique (tronc nerveux ou nerf) ;
> remarque :
• en cas de contre-indication (BPCO sévère, parésie du nerf phrénique
controlatéral), un bloc du nerf suprascapulaire est une alternative
pour l’analgésie postopératoire après chirurgie de l’épaule, mais il
est insuffisant pour l’intervention chirurgicale.

2 4
5

Figure 12.9 Bloc interscalénique.


1 : cartilage cricoïde.
2 : veine jugulaire externe.
3 : m. sternocléidomastoïdien : chef sternal.
4 : m. sternocléidomastoïdien : chef claviculaire.
5 : défilé interscalénique.

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BLOC SUPRACLAVICULAIRE 12
> Indication :
• chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal avec la tête tournée du côté controlatéral ;
> repères anatomiques :
• bord postérieur du chef claviculaire du muscle sternocléidomastoï-
dien au niveau de son insertion claviculaire,
• artère sous-clavière,
• défilé interscalénique,
> insertion de l’aiguille :
• palpation de l’artère sous-clavière au-dessus du défilé,
• insertion de l’aiguille juste au-dessus du doigt afin de passer perpen-
diculairement (au plan de la table) au-dessus de la clavicule,
• injection de 25-30 ml ;
> réponses recherchées :
• nerf radial, nerf musculocutané, éventuellement nerf axillaire ;
> complications :
• injection intra-artérielle,
• pneumothorax,

Anesthésie locorégionale (ALR)


• bloc du ganglion stellaire, avec apparition d’un syndrome de Claude-
Bernard-Horner,
• bloc du nerf phrénique, avec apparition éventuelle d’une dyspnée,
• infection, hématome, lésion neurologique.

1
2

3 4

5
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Figure 12.10 Bloc supraclaviculaire.


1 : creux sus-sternal.
2 : m. sternocléidomastoïdien ; chef sternal.
3 : m. sternocléidomastoïdien ; chef claviculaire.
4 : clavicule.
5 : défilé interscalénique.

BLOC INFRACLAVICULAIRE

■ Approche sous-coracoïdienne
> Indication :
• chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main,
• contrairement au bloc axillaire, la réalisation de ce bloc ne requiert
pas la mobilisation du membre supérieur ; il est donc préférable en
présence de traumatisme ;

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12 > installation du patient :


• décubitus dorsal avec la tête tournée légèrement du côté
controlatéral ;
> repères anatomiques :
• apophyse coracoïde,
> insertion de l’aiguille :
• 2 cm inférieur, 1 cm médial à l’apophyse coracoïde,
• insertion verticale, légèrement latérale,
• la stimulation du nerf musculocutané indique généralement une
ponction trop latérale ; l’aiguille doit être redirigée légèrement
médialement ;
• injection de 30-40 ml ;
> Réponses recherchées :
• nerf radial distal, nerf médian,
• ne pas se satisfaire d’une réponse de type nerf musculocutané ou
nerf radial proximal ;
> complications :
• injection intra-artérielle,
• pneumothorax,
• infection, hématome, lésion neurologique.
Anesthésie locorégionale (ALR)

Figure 12.11 Bloc infraclaviculaire : approche sous-coracoïdienne.


1 : apophyse coracoïde ; 2 : clavicule.

■ Approche verticale
> Indication :
• chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main,
• contrairement au bloc axillaire, la réalisation de ce bloc ne requiert
pas la mobilisation du membre supérieur ; il est donc préférable en
présence de traumatisme ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal avec la tête tournée légèrement du côté
controlatéral ;
> repères anatomiques :
• milieu d’une ligne tirée entre l’articulation acromioclaviculaire et le
creux sus-sternal,
• clavicule ;
> insertion de l’aiguille :
• au milieu de cette ligne, rasant le bord inférieur de la clavicule, stric-
tement perpendiculaire au plan de la table, positionnée horizontale-
ment (la position de la table est capitale, puisque de ce
positionnement correct dépend la diminution du risque de pneumo-
thorax),

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• insertion d’une profondeur maximale de 50 mm,


• le reflux de sang est généralement signe d’une ponction trop
12
médiale,
• une réponse de type musculocutané signe généralement une ponc-
tion trop latérale et insuffisamment profonde,
• injection de 30-40 ml ;
> Réponses recherchées :
• nerf radial distal, nerf médian,
• ne pas se satisfaire d’une réponse de type nerf musculocutané ou
nerf radial proximal ;
> complications :
• injection intra-artérielle,
• pneumothorax,
• infection, hématome, lésion neurologique.

Anesthésie locorégionale (ALR)


3

Figure 12.12 Bloc infraclaviculaire : approche verticale.


1 : clavicule.
2 : creux sus-sternal.
3 : acromion.

BLOCS TRONCULAIRES DU MEMBRE SUPÉRIEUR

BLOC SUPRASCAPULAIRE
> Indication :
• antalgie per- et postopératoire de l’épaule lorsqu’un bloc interscalé-
nique est contre-indiqué,
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• peut être réalisé sans neurostimulateur ;


> installation du patient :
• position assise,
• bras tombants,
• épaule complètement dégagée ;
> repères anatomiques :
• milieu entre l’extrémité médiale et l’extrémité acromiale de l’épine
de l’omoplate ;
> insertion de l’aiguille :
• insertion à un travers de doigt au-dessus du milieu de l’épine de
l’omoplate, en direction caudale jusqu’au contact osseux avec
l’omoplate,
• retrait de 2-3 mm, test d’aspiration et injection de 10 ml de solution ;
> complications :
• injection intravasculaire,
• infection, hématome, lésion neurologique.

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12

Figure 12.13 Bloc suprascapulaire.


1 : Épine de l’omoplate.

BLOC AXILLAIRE
Anesthésie locorégionale (ALR)

> Indication :
• chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal avec le bras en abduction à 90° et le coude plié à
90° ;
> repères anatomiques :
• artère axillaire ;
> insertion de l’aiguille :
• identification du pouls axillaire,
• insertion de l’aiguille au-dessus de l’artère dans une direction proxi-
male, presque parallèle à l’artère, avec un angle de 30 à 45° avec la
peau ;
> réponses recherchées :
• nerf médian : ponction juste au-dessus de l’artère axillaire parallèle-
ment à l’axe de l’artère,
• nerf ulnaire : ponction juste en dessous de l’artère axillaire (presque
au-devant de l’artère) parallèlement à l’axe de l’artère,
• nerf radial : ponction juste en dessous de l’artère axillaire en direc-
tion du creux axillaire en cherchant à passer derrière l’artère avec
l’extrémité de l’aiguille,
• nerf musculocutané (la recherche spécifique de ce nerf est nécessaire
puisqu’il quitte le plexus avant le creux axillaire) : ponction nette-
ment au-dessus de l’artère axillaire en direction du bord antérieur du
muscle deltoïde,
• séquence d’injection :
▲ 1) nerf musculocutané : injection de 8-10 ml,
▲ 2) nerf principal du territoire chirurgical : injection de 15 ml,
▲ 3) nerf tronculaire supplémentaire : injection de 5-10 ml ;
• les nerfs cutané médial du bras et de l’avant-bras nécessitent une
injection sous-cutanée, en direction de la ligne axillaire postérieure
pour être bloqués (l’utilisation d’un garrot impose le bloc de ces
2 nerfs) : injection de 5 ml ;
> complications :
• ponction et injection intra-artérielle,
• infection, hématome, lésion neurologique.

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12
1
1

a b

1
1

c d
Figure 12.14 Bloc axillaire.
1 : Artère axillaire.
a. Nerf médian.

Anesthésie locorégionale (ALR)


b. Nerf ulnaire.
c. Nerf radial.
d. Nerf musculocutané.

MC

V M

A
U
R
Figure 12.5 Rapport des nerfs et des vaisseaux dans le creux axillaire.
V = veine axillaire, A = artère axillaire, M = nerf médian, U = nerf ulnaire,
R = nerf radial, MC = nerf musculocutané.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

BLOCS TRONCULAIRES DU CANAL HUMÉRAL

> Indication :
• chirurgie au niveau du coude ou en dessous ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal avec le bras en abduction à 90°, coude en
extension ;
> repères anatomiques :
• jonction entre le tiers moyen et le tiers supérieur du bras,
• artère brachiale ;
> insertion de l’aiguille :
• nerf médian : tangentiellement à la peau et légèrement au-dessus de
l’artère,

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12 • nerf radial : nettement en dessous de l’artère, en profondeur, quasi-


ment au bord inférieur de l’humérus,
• nerf ulnaire : tangentiellement à la peau et légèrement en dessous
de l’artère,
• nerf musculocutané : sous le corps du biceps, nettement au-dessus de
l’artère,
• les nerfs cutanés médial du bras et de l’avant-bras nécessitent une
injection sous-cutanée, en direction de la ligne axillaire postérieure,
pour être bloqués (l’utilisation d’un garrot impose le bloc de ces
2 nerfs) : injection de 5 ml.
• volumes d’injection identiques à ceux du bloc axillaire ;
> réponses recherchées :
• identiques au bloc axillaire ;
> complications :
• injection intravasculaire,
• infection, hématome, lésion neurologique.
Anesthésie locorégionale (ALR)

Figure 12.16 Coupe du canal huméral.

BLOCS TRONCULAIRES DU COUDE


> Indications :
• chirurgie, du poignet et de la main,
• complément au bloc infraclaviculaire, axillaire ou du canal huméral
insuffisant ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal avec le bras en abduction à 90° et en supination,
coude en extension ;
> repères anatomiques :
• pour les nerfs médian et radial :
▲pli du coude,
▲artère brachiale,
▲tendon du biceps,
• pour le nerf ulnaire :
▲ olécrâne,
▲ épitrochlée ;
> insertion de l’aiguille :
• nerf médian :
▲ ponction médiale à l’artère, tangentiellement à la peau, 2 cm au-
dessus du pli du coude,
▲ injection de 7-10 ml ;

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12
1 1

a b

1 1

c d
Figure 12.17 Blocs tronculaires du canal huméral.
1 : Artère brachiale.
a. Nerf médian.

Anesthésie locorégionale (ALR)


b. Nerf radial.
c. Nerf ulnaire.
d. Nerf musculocutané.

• nerf radial :
▲2 cm à l’extérieur du bord latéral du tendon du biceps, 2-3 cm au-
dessus du pli du coude en direction céphalique,
▲ injection de 5-7 ml,
▲ possibilité de bloquer le nerf musculocutané par une injection
sous-cutanée d’anesthésique local en direction du bord latéral de
l’avant-bras (seules les fibres sensitives sont ainsi bloquées) : injec-
tion de 4-6 ml ;
• nerf ulnaire :
▲ le coude est fléchi à 60°,
▲ 2 cm au-dessus d’une ligne entre l’olécrâne et l’épitrochlée, en
direction céphalique :
✓ attention : il ne faut pas injecter directement dans la gouttière
épitrochléenne en raison d’un risque de compression du nerf
par la solution ;
• injection de 5-8 ml ;
> complications :
• injection intra-artérielle,
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• infection, hématome, lésion neurologique.

BLOCS TRONCULAIRES DU POIGNET


> Indications :
• chirurgie de la main,
• complément au bloc infraclaviculaire, axillaire ou du canal huméral
insuffisant ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal avec le bras en abduction et supination ;
> repères anatomiques :
• pli de flexion du poignet,
• tendon du muscle cubital antérieur,
• tendon des muscles grand et petit palmaire,
• tabatière anatomique,
• apophyse styloïde ;

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12

Figure 12.18 Anatomie du coude.


Anesthésie locorégionale (ALR)

> insertion de l’aiguille :


• nerf ulnaire :
▲ 4 cm au-dessus de l’apophyse styloïde, entre l’artère cubitale et le
tendon du muscle cubital antérieur, injection de 4-6 ml ;
• nerf médian :
▲ 2-3 cm au-dessus du pli du poignet entre les 2 tendons des muscles
palmaires en direction céphalique, injection de 3-5 ml de solution ;
• nerf radial :
▲ infiltration sous-cutanée de 3-5 ml 5 cm au-dessus de la tabatière
anatomique en direction de la face antérieure de l’avant-bras ;
puis 3-5 ml en direction de la face postérieure :
✓ à ce niveau, le nerf est uniquement sensitif ; l’utilisation d’un
neurostimulateur est donc inutile ;
> complications :
• infection, hématome, lésion neurologique.

ANESTHÉSIE EN BAGUE DES FLÉCHISSEURS

> Indication :
• chirurgie distale des doigts,
• sans neurostimulateur ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal et bras en supination ;
> repères anatomiques :
• articulation métacarpophalangienne ;
> insertion de l’aiguille :
• insertion au niveau de l’articulation métacarpophalangienne avec un
angle de 45° en direction distale,
• injection de 3-4 ml ;
• attention : injection d’AL sans adrénaline ;
> complications :
• infection, hématome, lésion neurologique.

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12
2

Anesthésie locorégionale (ALR)


2

2
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Figure 12.19 Blocs tronculaires du coude.


a. Nerf médian, 1 : artère cubitale ; 2 : tendon biceps.
b. Nerf radial, 1 : artère cubitale ; 2 : tendon biceps.
c. Nerf ulnaire, 1 : olcécrâne ; 2 : épitrochlée.

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12
2
3 1
1 1

a b

c d
Figure 12.20 Blocs tronculaires au niveau du poignet.
a. Nerf ulnaire, 1 : apophyse styloïde ; 2 : artère cubitale ; 3 : tendon du
muscle cubital antérieur.
Anesthésie locorégionale (ALR)

b. Nerf médian, 1 : tendon des muscles palmaires.


c. Nerf radial, 1 : tabatière.
d. Nerf radial, 1 : tabatière.

BLOCS PLEXIQUES DU MEMBRE INFÉRIEUR

BLOC PLEXIQUE LOMBAIRE OU BLOC LOMBAIRE POSTÉRIEUR

> Indication :
• chirurgie de la hanche et du genou ;
> installation du patient :
• décubitus latéral ;
> repères anatomiques :
• crête iliaque,
• épine iliaque postérosupérieure ;
> insertion de l’aiguille :
• au point d’intersection d’une droite parallèle aux apophyses
épineuses partant de l’épine iliaque postérosupérieure avec une
droite passant par les deux crêtes iliaques,
• insertion rigoureusement perpendiculaire,
• injection de 25-35 ml ;
> réponses recherchées :
• nerf fémoral : contraction du muscle quadriceps,
• nerf obturateur : adduction de la cuisse ;
> complications :
• ponction pôle inférieur du rein,
• diffusion péridurale,
• infection, hématome, lésion neurologique ;
> remarque :
• la réalisation de ce bloc est douloureuse pour le patient ; il ne doit
être envisagé que si une anesthésie médullaire est contre-indiquée,
• certains auteurs préconisent la combinaison de ce bloc avec l’AG afin
de réduire les pertes sanguines pendant les interventions de la
hanche.

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12

Anesthésie locorégionale (ALR)


Figure 12.21 Bloc plexique lombaire.
1 : crête iliaque ; 2 : épine iliaque postérosupérieure ; 3 : ligne reliant les
apophyses épineuses.

BLOC DU NERF SCIATIQUE AU NIVEAU DE LA FESSE

■ Approche parasacrée ou bloc du plexus sacré


> Indications :
• chirurgie de la jambe et du pied,
• chirurgie de la totalité du membre inférieur, en association avec un
bloc fémoral ;
> installation du patient :
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• décubitus latéral avec flexion de la hanche et du genou de 90° ;


> repères anatomiques :
• épine iliaque postérosupérieure,
• épine ischiatique ;
> insertion de l’aiguille :
• tracer une ligne reliant les deux épines décrites ci-dessus,
• insertion à l’union du 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs de cette
ligne, perpendiculairement à la peau en direction légèrement cépha-
lique (une direction caudale est à éviter absolument),
• injection de 20-30 ml ;
> réponses recherchées :
• flexion plantaire ou dorsale du pied. Attention : ne pas se satisfaire
d’une réponse proximale (jambe ou cuisse) ;
• toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la
recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;

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12 > complications :
• ponction du rectum,
• ponctions vasculaires ;
> remarque :
• cette technique présente une fréquence élevée de complications. Ce
bloc est à réserver aux contre-indications de la rachianesthésie.

2
1
Anesthésie locorégionale (ALR)

Figure 12.22 Bloc du nerf sciatique à la fesse : approche parasacrée.


1 : Épine iliaque postérosupérieure.
2 : Épine ischiatique.

■ Approche postérieure
> Indications :
• chirurgie de la jambe et du pied,
• chirurgie de la totalité du membre inférieur, en association avec un
bloc fémoral ;
▲ attention : cet abord ne permet pas l’anesthésie du nerf cutané
postérieur de la cuisse qu’il faut bloquer au niveau de la cuisse lors
d’utilisation d’un garrot. Seul un abord dit parsacré pour le bloc
sciatique permet l’utilisation du garrot ;
> installation du patient :
• décubitus latéral avec flexion de la hanche et du genou de 90° ;
> repères anatomiques :
• épine iliaque postérosupérieure,
• grand trochanter,
• hiatus sacrococcygien ;
> insertion de l’aiguille :
• tracer la médiatrice de la ligne qui relie le grand trochanter à l’épine
iliaque postérosupérieure ;
• tracer la ligne entre le hiatus sacrococcygien et le grand trochanter ;
• insérer l’aiguille à l’intersection de la médiatrice et de la ligne reliant
le grand trochanter et le hiatus sacrococcygien, perpendiculairement
à la peau ;
• injecter 20-30 ml ;
> réponses recherchées :
• flexion plantaire ou dorsale du pied. Attention : ne pas se satisfaire
d’une réponse proximale (jambe ou cuisse) ;
• toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la
recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;
> complications :
• infection, hématome, lésion neurologique.

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1 12

2 3

Figure 12.23 Bloc du nerf sciatique à la fesse : approche postérieure.


1 : Grand trochanter.
2 : Épine iliaque postérosupérieure ;
3 : Hiatus sacrococcygien.

Anesthésie locorégionale (ALR)


■ Approche antérieure
> Indications :
• chirurgie de la jambe et du pied,
• chirurgie de la totalité du membre inférieur, en association avec un
bloc fémoral ;
▲ attention : cet abord ne permet pas l’anesthésie du nerf cutané
postérieur de la cuisse qu’il faut bloquer au niveau de la cuisse lors
d’utilisation d’un garrot. Seul un abord dit parasacré permet l’utili-
sation du garrot ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal, membre en extension avec une légère rotation
externe ;
> repères anatomiques :
• ligament inguinal,
• grand trochanter ;
> insertion de l’aiguille :
• tracer une ligne parallèle au ligament inguinal qui passe par le grand
trochanter,
• tracer une perpendiculaire au ligament inguinal à la jonction du 1/3
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

médial et des 2/3 latéraux,


• l’intersection des deux droites donne le point de ponction,
• insertion verticale de l’aiguille en direction du petit trochanter,
• injection de 30 ml ;
> réponse recherchée :
• flexion plantaire ou dorsale du pied. Attention : ne pas se satisfaire
d’une réponse proximale (jambe ou cuisse) ;
• toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la
recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;
> complications :
• infection, hématome, lésion neurologique.
■ Approche latérale
> Indications :
• chirurgie de la jambe et du pied,

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12

Figure 12.24 Bloc du nerf sciatique : approche antérieure.


1 : Ligament inguinal.
2 : Grand trochanter.
Anesthésie locorégionale (ALR)

• chirurgie de la totalité du membre inférieur, en association avec un


bloc fémoral ;
▲ attention cet abord ne permet pas l’anesthésie du nerf cutané
postérieur de la cuisse qu’il faut bloquer au niveau de la cuisse lors
d’utilisation d’un garrot. Seul un abord dit parasacré permet l’utili-
sation du garrot ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal, membre en extension avec une légère rotation
interne ;
> repère anatomique :
• grand trochanter ;
> insertion de l’aiguille :
• insertion perpendiculaire à la peau à 1-2 cm sous le sommet du grand
trochanter, puis 3-4 cm en direction caudale dans un plan horizontal
en direction du bord inférieur du fémur,
• injection de 20-30 ml ;
> réponse recherchée :
• flexion plantaire ou dorsale du pied. Attention : ne pas se satisfaire
d’une réponse proximale (jambe ou cuisse) ;
• toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la
recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;
> complications :
• infection, hématome, lésion neurologique.

BLOCS TRONCULAIRES DU MEMBRE INFÉRIEUR

BLOC DU NERF FÉMORAL


> Indications :
• chirurgie de la face antérieure de la cuisse,
• analgésie des fractures du fémur,
• chirurgie du fémur, associé à un bloc sciatique,
• antalgie pour la chirurgie du genou ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal avec la cuisse en légère abduction ;
> repères anatomiques :
• ligament inguinal ou arcade crurale entre l’épine du pubis et l’épine
iliaque antérosupérieure,
• artère fémorale ;

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12

Figure 12.25 Bloc du nerf sciatique à la fesse : approche latérale.


1 : Grand trochanter.

Anesthésie locorégionale (ALR)


> insertion de l’aiguille :
• 10 à 15 mm sous le ligament inguinal, et en dehors de l’artère fémo-
rale, perpendiculairement à la peau,
• injection de 15-20 ml ;
> réponse recherchée :
• contraction du quadriceps,
• rechercher absolument l’ascension de la rotule ; une contraction du
muscle vaste interne ou vaste externe n’est pas satisfaisante ;
• en cas de contraction du muscle vaste interne, rediriger l’aiguille
latéralement ;
> complications :
• ponction artérielle,
• infection, hématome, lésion neurologique.

2
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

4
3

Figure 12.26 Bloc du nerf fémoral.


1 : Épine iliaque antérosupérieure.
2 : Épine du pubis.
3 : Ligament inguinal.
4 : Artère fémorale.

193

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12 BLOC 3-EN-1
Un bloc 3-en-1 est une infiltration large des nerfs fémoral, obturateur et
cutané latéral fémoral. La seule technique qui permette de réaliser un
bloc 3-en-1 est le bloc plexique lombaire postérieur. Une technique
presque identique à celle du bloc fémoral a été décrite, mais elle doit
être abandonnée en raison d’un taux d’échec élevé.

BLOC DU NERF OBTURATEUR


> Indication :
• résection endoscopique de la vessie, en combinaison avec un bloc
central lors d’une localisation latérale de la tumeur vésicale,
• chirurgie du genou en combinaison avec un bloc du nerf fémoral et
du nerf cutané latéral fémoral ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal avec membre inférieur en légère abduction ;
> repères anatomiques :
• artère fémorale,
• pli inguinal,
• bord médial du muscle grand adducteur ;
Anesthésie locorégionale (ALR)

> insertion de l’aiguille :


• dans le pli inguinal entre l’artère fémorale et le bord médial du
muscle grand abducteur, à 15-20 mm de l’épine du pubis,
• injection de 8-10 ml ;
> réponse recherchée :
• nerf obturateur : adduction de la cuisse ;
> complications :
• infection, hématome, lésion neurologique.

2
3
1

Figure 12.27 Bloc du nerf obturateur.


1 : artère fémorale ; 2 : pli inguinal ; 3 : bord médial du muscle grand
adducteur.

BLOC DU NERF CUTANÉ LATÉRAL FÉMORAL


> Indications :
• chirurgie des parties molles de la face latérale de la cuisse,
• chirurgie du genou en combinaison avec bloc du nerf fémoral et du
nerf obturateur ;

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> installation du patient :


• décubitus dorsal ;
12
> repères anatomiques :
• ligament inguinal,
• épine iliaque antérosupérieure ;
> insertion de l’aiguille :
• sans neurostimulateur,
• 1 cm sous le ligament inguinal et sous l’épine iliaque antérosupé-
rieure,
• insertion perpendiculaire à la peau jusqu’au franchissement du fascia
lata, puis injection en éventail des 2/3 de la solution,
• injection du 1/3 restant en retirant l’aiguille,
• injection totale de 8-10 ml ;
> complications :
• infection, hématome, lésion neurologique.

Anesthésie locorégionale (ALR)


3
2

Figure 12.28 Bloc du nerf cutané latéral fémoral.


1 : Épine iliaque antérosupérieure.
2 : Ligament inguinal.
3 : Pli inguinal.
4 : Artère fémorale.

BLOC ILIOFASCIAL
> Indication :
• analgésie postopératoire ou en milieu extrahospitalier pour la
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

chirurgie ou la traumatologie (fracture) de la hanche ou de la partie


supérieure du fémur ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal ;
> repères anatomiques :
• épine iliaque antérosupérieure,
• épine du pubis,
• ligament inguinal,
• artère fémorale ;
> insertion de l'aiguille :
• 3-4 cm sous la jonction entre le 1/3 externe et le 1/3 moyen du liga-
ment inguinal, et 2-3 cm latéral à l’artère fémorale,
• insertion de l'aiguille avec un angle de 30˚ en direction céphalique ;
• franchissement du fascia lata puis du fascia iliaca ;
• injection de 25 à 30 ml d'un anesthésique local de longue durée
d'action ou mise en place d'un cathéter.

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12 > complications :
• infection, hématome, lésion neurologique (rare) ;
> remarque :
• ce bloc, qui se fait sans neurostimulateur, permet de bloquer par
inondation, quoique de manière inconstante, les nerfs cutané latéral
de la cuisse, obturateur et fémoral ;
• il est conseillé d’utiliser une aiguille non tranchante de type aiguille
de neurostimulation afin de bien ressentir les ressauts qui signalent
le franchissement des fascias lata et iliaca.

3
Anesthésie locorégionale (ALR)

Figure 12.29 Bloc iliofascial.


1 : épine iliaque antérosupérieure ; 2 : ligament inguinal ; 3 : artère
fémorale.

BLOC DU NERF SCIATIQUE AU CREUX POPLITÉ


> Si un garrot est utilisé, ce bloc est insuffisant pour l’intervention, mais
il assure une analgésie postopératoire.

■ Approche poplitée postérieure


> Indications :
• chirurgie de la jambe et du pied ;
> installation du patient :
• décubitus ventral,
• coussin sous le coup de pied afin d’obtenir une légère flexion de la
jambe ;
> repères anatomiques :
• bord médial du muscle semi-membraneux,
• bord latéral du muscle biceps fémoral,
• pli de flexion ;
> insertion de l’aiguille :
• 7-10 cm au-dessus du pli du genou, 1 cm latéralement à la bissectrice
issue du sommet du triangle formé par les deux bords musculaires ;
> réponse recherchée :
• flexion plantaire (nerf tibial) ou dorsale (nerf fibulaire commun),
• toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la
recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;
> complications :
• ponction de l’artère poplitée,
• infection, hématome, lésion neurologique.

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12

Figure 12.30 Bloc du nerf sciatique au creux poplité : approche poplitée postérieure
du membre inférieur gauche.
1 : Bord médial du muscle biceps fémoral.
2 : Bord latéral du muscle semi-membraneux.
3 : Pli de flexion.

Anesthésie locorégionale (ALR)


■ Approche poplitée latérale
> Indications :
• chirurgie de la jambe et du pied,
• cette approche rend la pose d’un cathéter plus difficile. Le taux
d’échec de l’analgésie postopératoire peut avoisiner les 30 % ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal ;
• coussin sous le creux poplité afin d’obtenir une légère flexion du genou ;
> repères anatomiques :
• tendon muscle biceps fémoral,
• dépression antérieure au tendon du muscle biceps fémoral,
• pli articulaire ;
> insertion de l’aiguille :
• insertion 5-7 cm au-dessus du pli articulaire dans la dépression en
direction caudale et postérieure avec un angle de 60° ;
> réponse recherchée :
• flexion plantaire (nerf tibial) ou dorsale (nerf fibulaire commun),
• toute intervention comprenant une ostéotomie doit faire préférer la
recherche d’une réponse de type nerf tibial (flexion plantaire) ;
> complications :
• ponction de l’artère poplitée,
• infection, hématome, lésion neurologique.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

BLOC DU NERF SAPHÈNE


> Indications :
• complément à un bloc fémoral incomplet,
• chirurgie de la jambe en association avec un bloc sciatique ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal, jambe légèrement fléchie ;
> repères anatomiques :
• tubérosité tibiale,
• rebord du chef médial du muscle jumeau ;
> insertion de l’aiguille :
• infiltration sous-cutanée en éventail de l’espace compris entre la
tubérosité tibiale et le rebord musculaire ;
> complications :
• infection, hématome, lésion neurologique.

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12

3
1
4

Figure 12.31 Bloc du nerf sciatique au creux poplité : approche poplitée latérale.
1 : Tendon muscle biceps fémoral.
2 : Pli articulaire.
3 : Dépression.
4 : Tête du péronée.
Anesthésie locorégionale (ALR)

1
3

Figure 12.32 Bloc du nerf saphène.


1 : Tubérosité tibiale.
2 : Rotule.
3 : Rebord du chef médial du muscle jumeau.

BLOCS TRONCULAIRES DU PIED


> Ces blocs permettent de faire une anesthésie des nerfs tibial, saphène,
fibulaire profond, fibulaire superficiel et sural ;
> indication :
• chirurgie du pied ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal ;
> repères anatomiques et insertion de l’aiguille :
• bloc du nerf tibial :
▲ malléole interne,
▲ ponction sous l’artère tibiale postérieure,
▲ la disparition de la gouttière interne est le signe d’une localisation
correcte,
▲ injection de 5-8 ml ;

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12

1 2

Figure 12.33 Bloc du nerf tibial au niveau du pied.


1 : Malléole interne.
2 : Artère tibiale postérieure.

• bloc du nerf saphène :

Anesthésie locorégionale (ALR)


▲ injection sous-cutanée en éventail 2 cm au-dessus et au-devant de
la malléole interne,
▲ injection de 3-5 ml ;

Figure 12.34 Bloc du nerf saphène au niveau du pied.


1 : Malléole interne.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• bloc du nerf fibulaire profond :


▲entre les muscles extenseur propre du gros orteil et l’extenseur
commun des orteils ; au niveau de l’interligne articulaire, en
comprimant au-dessus du point de ponction ;
▲ rechercher le contact osseux puis retirer l’aiguille de 1-2 mm pour
procéder à l’injection ;
▲ injection de 4-6 ml ;
• bloc du nerf fibulaire superficiel :
▲ injection sous-cutanée en éventail 2 cm au-dessus et au-devant de
la malléole externe,
▲ injection de 3-5 ml ;
• bloc du nerf sural :
▲ injection sous-cutanée dans la gouttière malléolaire externe posté-
rieure,
▲ injection de 4-5 ml ;

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12

2
1

Figure 12.35 Bloc du nerf fibulaire profond au niveau du pied.


1 : Tendon extenseur propre du gros orteil.
2 : Tendon extenseur commun des orteils.
3 : Malléole interne.
Anesthésie locorégionale (ALR)

1
2

Figure 12.36 Bloc du nerf fibulaire superficiel au niveau du pied.


1 : Tendon extenseur propre du gros orteil.
2 : Tendon extenseur commun des orteils.
3 : Malléole externe.

Figure 12.37 Bloc du nerf sural.


1 : Malléole externe.

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> réponse recherchée : 12


• l’utilisation d’un neurostimulateur n’est utile que pour rechercher le
nerf tibial (flexion plantaire des orteils), tous les autres nerfs étant
uniquement sensitifs ;
> complications :
• infection, hématome, lésion neurologique.

BLOCS DU COU ET DU TRONC

BLOC DU PLEXUS CERVICAL


> Indication :
• chirurgie carotidienne ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal avec tête tournée du côté controlatéral ;
> repères anatomiques :
• apophyse mastoïde,
• apophyse transverse de C6, à la hauteur du bord supérieur du
cartilage cricoïde,

Anesthésie locorégionale (ALR)


• muscle sternocléidomastoïdien,
• veine jugulaire externe,
• fossette coronoïde, délimitée par l’arcade zygomatique, l’apophyse
articulaire du maxillaire inférieur, l’apophyse coronoïde du maxillaire
inférieur,
• angle mandibulaire,
> insertion de l’aiguille :
• infiltration du point d’émergence des branches superficielles du
plexus cervical par :
▲ ponction 1 cm au-dessus de l’intersection de la veine jugulaire
externe avec le bord postérieur du m. sternocléidomastoïdien ;
volume de 5-7 ml de solution anesthésique (figure 12.37a),
▲ infiltration le long du bord postérieur du m. sternocléidomastoï-
dien sur 4 cm en direction de l’apophyse mastoïde et sur 3 cm en
direction (caudale) de C6, volume de 13-15 ml au total
(figure 12.37b et c) ;
• infiltration sous-cutanée de la région de l’incision, juste en avant du
bord antérieur du chef sternal du m. sternocléidomastoïdien ;
volume 7-8 ml (figure 12.37d),
• infiltration sous-cutanée de la région de l’angle mandibulaire ;
volume 2-3 ml (figure 12.37e),
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• infiltration dans la fossette coronoïde (bloc branche externe du nerf


mandibulaire responsable de la sensibilité de la peau de la mâchoire
inférieure et de l’angle sous-angulomandibulaire), volume 2-3 ml
(figure 12.37f),
• un test d’aspiration après chaque déplacement de l’aiguille est d’une
grande importance afin d’éviter une injection intravasculaire ;
> complications :
• bloc du nerf phrénique,
• bloc du voile du palais (bloc nerf IX et X) et troubles de la dégluti-
tion,
• chute de la commissure labiale par bloc de la branche mentonnière
du nerf facial,
• bloc du nerf récurrent par l’infiltration péricarotidienne réalisée par
le chirurgien,
• infection, hématome, lésion neurologique.

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5
3 4
1 2

a b

c d

e f

Figure 12.38 Bloc du plexus cervical.


1 : M. sternocéidomastoïdien.
2 : Veine jugulaire externe (rouge).
3 : Cartilage cricoïde.
4 : Angle mandibulaire.
5 : Fossette coronoïde.

BLOC INTERCOSTAL
> Indications :
• analgésie postopératoire de la chirurgie thoracique et abdominale
haute,
• fractures de côtes,
• douleurs neurogènes thoraciques ;
> installation du patient :
• décubitus ventral ou latéral,
• sans neurostimulateur ;
> repères anatomiques :
• bord inférieur de la côte,
• ligne axillaire postérieure ;
> insertion de l’aiguille :
• direction oblique vers le haut jusqu’au contact osseux, au niveau de
la ligne axillaire postérieure,
• retrait et réinsertion pour raser le rebord costal inférieur qu’il ne faut
pas dépasser de plus de 3 mm,
• ne pas chercher de paresthésie,
• injection de 3-5 ml de solution anesthésique par espace intercostal ;
> complications :
• pneumothorax,
• toxicité systémique en raison de l’absorption importante,
• infection, hématome, lésion neurologique.

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12

Anesthésie locorégionale (ALR)


Figure 12.39 Bloc intercostal.

BLOC PARAVERTÉBRAL

> Indications au niveau thoracique :


• anesthésie et analgésie postopératoire pour :
▲ chirurgie du sein (un bloc de C7 à T7 est nécessaire),
▲ chirurgie du creux axillaire,
▲ thoracotomie,
▲ cholécystectomie ;
• analgésie :
▲ pancréatite aiguë ;
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> indications au niveau lombaire :


• cure de hernie inguinale,
• anesthésie lors de prélèvement de la crête iliaque,
• procédures abdominales superficielles,
• analgésie du premier stade du travail chez la parturiente ;
> installation du patient :
• position assise avec tête fléchie ou en décubitus latéral identique à la
position pour la pose d’une péridurale,
• utilisation de la technique de la perte de résistance avec mandrin
liquide (identique à la péridurale) ;
> repères anatomiques :
• apophyses épineuses ;
> insertion de l’aiguille :
• le point d’insertion de l’aiguille dépend du niveau du bloc : la réalisa-
tion au niveau thoracique diffère de la réalisation au niveau
lombaire :

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12 ▲ bloc paravertébral thoracique : du fait de l’obliquité des processus


épineux, le processus transverse en contact correspond à la
vertèbre sous-jacente. Par exemple, pour bloquer le nerf T4 qui
sort par le foramen intervertébral T4-T5, le repère de surface est
l’extrémité du processus épineux de T3, et le contact osseux corres-
pond au processus transverse de T4. L’aiguille sera alors dirigée en
direction caudale pour passer en dessous du processus transverse
de T4 ;
▲ bloc paravertébral lombaire : au niveau lombaire, le processus
épineux est horizontal. Le contact de ce processus transverse
correspondra à la même vertèbre que le processus épineux qui sert
de repère de surface. L’aiguille devra alors être dirigée en direction
caudale pour bloquer le métamère correspondant. Par exemple,
pour bloquer L2, le repère de surface est le processus épineux de
L2, le processus transverse en contact est L2, et l’aiguille doit être
redirigée en direction caudale. La perte de résistance est peu utile
du fait de l’absence de ligament costotransverse. Pour la même
raison, le « clic » est peu utile. Il peut même correspondre au
passage de l’aponévrose du musle psoas qu’il ne faut pas dépasser.
Le seul repère de profondeur reste alors le contact osseux du
processus transverse. Celui-ci ne devra jamais être dépassé de plus
Anesthésie locorégionale (ALR)

de 1 cm car les processus transverses sont beaucoup moins épais au


niveau lombaire qu’au niveau thoracique ;
• l’insertion de l’aiguille se fait à une distance latérale de 2,5 cm du
bord supérieur de l’apophyse épineuse ;
• contact avec le processus transverse à une profondeur entre 2 et
4 cm,
• une seringue remplie de NaCl est alors connectée à l’aiguille pour
permettre la recherche de la perte de résistance signalant la pénétra-
tion dans l’espace paravertébral et l’arrêt de la progression de
l’aiguille après être passé sous le processus transverse, retrait discret
de l’aiguille et nouvelle insertion « en marchant » afin de franchir le
bord supérieur de ce processus ; ainsi une ponction permet de
bloquer deux racines nerveuses ;
• l’entrée dans l’espace paravertébral se situe 1 cm plus profondément
que le contact osseux ;
> complications :
• pneumothorax,
• intoxication aux anesthésiques locaux,
• diffusion péridurale,
• Infection, hématome, lésion neurologique.

BLOC ILIO-INGUINAL ET ILIO-HYPOGASTRIQUE

Remarque : seule la technique à but analgésique est décrite ici. En effet il


existe une technique à but anesthésique comportant un risque de
complication beaucoup plus élevé.
> Indication :
• analgésie pour la chirurgie de la hernie inguinale,
• orchidopexie (notamment chez l’enfant) ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal ;
> repères anatomiques :
• ombilic,
• épine iliaque antérosupérieure,
• ligament inguinal ;
> insertion de l’aiguille :
• l’utilisation d’une aiguille « mousse » ou à biseau court (maximum
45°) devrait être systématique. En effet elle permet une identifica-

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12

Figure 12.40 Bloc paravertébral.

Anesthésie locorégionale (ALR)


tion beaucoup plus aisée des structures et diminue le taux de
complications ;
• une ligne est tirée entre l’ombilic et l’épine iliaque antérosupérieure,
puis divisée en 4 segments ;
• insertion perpendiculaire au niveau de la jonction des deux segments
latéro-inférieurs, jusqu’au franchissement de l’aponévrose superfi-
cielle du muscle oblique externe puis direction de l’aiguille vers le
milieu du ligament inguinal ;
• injection des 3/4 du volume sous l’aponévrose et du 1/4 restant au-
dessus de l’aponévrose en sous-cutané ;
> complications :
• perforation péritonéale ou colique,
• diffusion vers le nerf fémoral et parésie du muscle quadriceps,
• infection, hématome, lésion neurologique.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Figure 12.41 Bloc ilio-inguinal, ilio-hypogastrique.


1 : ombilic ; 2 : épine iliaque antérosupérieure ; 3 : ligament inguinal.

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12 BLOC PARAOMBILICAL
> Indication :
• analgésie postopératoire lors de la chirurgie laparoscopique ;
> repères anatomiques :
• ombilic,
• bord latéral du muscle grand droit abdominal ;
> insertion de l'aiguille :
> l’utilisation d’une aiguille « mousse » ou à biseau court devrait être
systématique. En effet, elle permet une identification beaucoup plus
aisée des structures et diminue le taux de complications ;
> insertion de l'aiguille avec un angle de 30°, de part et d’autre de
l'ombilic, à 3-5 cm du bord latéral du muscle grand droit abdominal ;
> recherche du passage de l'aponévrose du muscle grand droit
abdominal ;
> injection d'un volume d'anesthésique local de 7-10 ml par côté ;
> complications :
• injection intravasculaire,
• pénétration intrapéritonéale.
Anesthésie locorégionale (ALR)

BLOC PÉNIEN
> Indication :
• anesthésie et analgésie postopératoire de la chirurgie du pénis ;
> installation du patient :
• décubitus dorsal ;
> repères anatomiques :
• symphyse pubienne,
• branches ischiopubiennes ;
> insertion de l’aiguille :
• l’utilisation d’une aiguille « mousse » ou à biseau court devrait être
systématique. En effet elle permet une identification beaucoup plus
aisée des structures et diminue ainsi le taux de complications rencon-
trées dans ce bloc. Une aiguille 23 G est utilisée chez l’enfant ;
• 0,5-1 cm de part et d’autre de la ligne médiane, définie par la
symphyse pubienne, au niveau du bord inférieur des branches
ischiopubiennes ; l’injection unique fait courir le risque d’une lésion
de l’artère dorsale du pénis et d’une nécrose du gland ;
• insertion presque verticale, légèrement incliner l’aiguille sous la
symphyse jusqu’à franchir le fascia de Buck ;
• attention : injection d’AL sans adrénaline ;
> complications :
• injection intracaverneuse,
• injection intravasculaire,
• infection, hématome.

TECHNIQUE ÉCHOGUIDÉE

ASPECTS TECHNIQUES
> L'élément de base de l'échographie est une céramique piézoélectrique,
située dans la sonde, qui vibre et génère des ondes lorsqu’elle est
soumise à des impulsions électriques. Les ondes traversent les tissus, sont
partiellement réfléchies, avant d’être réceptionnées par la sonde qui les
transforme en images. L’effet Doppler (lié à la variation de fréquence de
l’onde émise et de l’onde reçue) permet de confirmer le caractère vascu-
laire de certaines structures ;
> il existe plusieurs types de sonde :

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• sonde linéaire à « haute fréquence » (entre 6-10 MHz pour les blocs
profonds et 10-15 MHz pour les blocs superficiels),
12
• sonde convexe à « basse fréquence » (entre 2 et 6 MHz pour des
blocs d’une profondeur > 7 cm) ;
> les images de la partie supérieure de l’écran sont issues des régions
superficielles, alors que les images de la partie inférieure proviennent des
régions profondes.

SÉMIOLOGIE
> Artère : anéchogène (« vide échographique »), non compressible, pulsatile,
> veine : anéchogène (« vide échographique »), compressible, non pulsa-
tile,
> nerf : structure hypoéchogène homogène au niveau radiculaire ; struc-
ture hypoéchogène hétérogène, « en nid d'abeille » au niveau tronculaire,
• les reflets hyperéchogènes sont dus à la présence de tissu conjonctif à
l’intérieur du nerf (périnèvre, épinèvre, tissu interfasciculaire) ;
> os : hyperéchogène avec cône d'ombre,
> muscle : hyperéchogène, hétérogène,
> tendon : hyperéchogène,
> graisse : hypoéchogène, hétérogène,

Anesthésie locorégionale (ALR)


> fascia : hyperéchogène,
> aiguille : hyperéchogène,
• l’intensité varie en fonction de l’angulation de l’aiguille par rapport
à la sonde ;
> anesthésique local : anéchogène.

PROCÉDURE : REMARQUES GÉNÉRALES


> Installer le patient correctement, de manière similaire à la technique
de neurostimulation ;
> identifier les points de repère et localiser les différentes structures à
l’échographie ;
> désinfecter largement, dresser un champ stérile ;
> effectuer éventuellement une papule sous-cutanée d’anesthésique
local ;
> insérer la sonde dans une housse stérile ou la recouvrir d'un panse-
ment autocollant transparent (type Tegaderm®) stérile ;
> appliquer un gel stérile (exemple : seringue Instillagel®) ; à l'intérieur
et à l'extérieur de la housse stérile, à l'extérieur du pansement stérile
(type Tegaderm®) ;
> insérer une aiguille échogène :
• « hors plan », soit perpendiculairement au faisceau d'ultrasons ;
l’extrémité de l’aiguille n’est alors pas visualisée ;
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• « dans le plan », soit parallèlement à l’axe de la sonde et donc au


faisceau d'ultrasons ; on peut visualiser l’aiguille sur toute sa
longueur. Attention, un angle trop important entre l’aiguille et le
faisceau d’ultrasons limite la visualisation de la totalité de la
longueur, et donc de l’extrémité de l’aiguille ;
> le nerf est visualisé en court axe (visualisation de la section transverse)
ou en long axe (visualisation de son trajet longitudinal) ; le repérage en
court axe est le plus aisé ;
> les manœuvres suivantes facilitent la visualisation des différentes
structures :
• des mouvements de translation (« ascenseur ») de la sonde de haut
en bas ou de gauche à droite,
• des mouvements de rotation de la sonde,
• des mouvements d’inclinaison latérale (anisotropie) ; l’anisotropie est
une variation de l’échogénicité des structures selon l’angle d’inci-
dence des ultrasons,

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12 • l’application avec la sonde d’une pression d’intensité variable,


• des mouvements antéropostérieurs de l’aiguille de faible amplitude,
notamment lorsqu’elle est insérée « hors plan »,
• l’utilisation du Doppler pour identifier les structures vasculaires qui
se trouvent généralement à proximité des structures nerveuses ;
> dans certains cas, l’injection de glucose 5 % permet de pratiquer une
« hydrodissection » et de localiser ainsi l'extrémité de l'aiguille. L’utilisa-
tion d’une solution saline (NaCl 0,9 %) n’est pas recommandée parce
qu’elle limite le recours ultérieur à la neurostimulation ;
> le recours à la neurostimulation est recommandé, surtout en phase
d’apprentissage, de manière à comparer l’image à la réponse motrice du
nerf recherché ;
> l'extrémité de l'aiguille doit entrer en contact avec le nerf ; il ne doit
pas être possible de mobiliser le nerf au moyen de l’aiguille (signe de
position intraneurale). L'injection de l'anesthésique local doit créer un
halo hypoéchogène autour du nerf (donut sign). L’injection intraneurale
se manifeste par :
• une augmentation de la surface du nerf ou « ballonisation »,
• la présence d’une tache hypoéchogène à l’intérieur du nerf,
• une image de décollement de l’épinèvre autour du nerf.
Anesthésie locorégionale (ALR)

BLOCS ÉCHOGUIDÉS
> Arbitrairement, nous avons décidé de ne décrire que cinq blocs écho-
guidés dans les pages suivantes : bloc interscalénique, bloc axillaire, bloc
supraclaviculaire, bloc fémoral, bloc poplité ;
> les blocs échoguidés sont réalisés pour le même type d’opérations que
les blocs par neurostimulation. Les patients sont positionnés de manière
similaire.

BLOC INTERSCALÉNIQUE ÉCHOGUIDÉ


> Déplacer la sonde dans le sillon interscalénique jusqu’à visualisation
des structures nerveuses, qui forment, dans la majorité des cas, un
chapelet de trois « perles » représentant les nerfs rachidiens C5, C6 et C7
localisés entre les muscles scalènes antérieur et moyen ;
> l’identification des racines C5, C6 et C7 passe par celle des apophyses
transverses des vertèbres cervicales C5, C6 et C7. C7 ne possède qu’un
tubercule postérieur alors que C4, C5 et C6 possèdent un tubercule anté-
rieur et postérieur. Les racines nerveuses sont situées sur ces apophyses ;
> l’aiguille est insérée « dans le plan », soit le plus perpendiculairement
au faisceau d’onde. L’aiguille peut être introduite antérieurement ou
postérieurement à la sonde d’échographie ; dans ce deuxième cas, on
peut être gêné par le plan de la table ;
> un volume de 15 à 30 ml de solution anesthésique suffit généralement
à l’obtention d’un bloc chirurgical.

BLOC SUPRACLAVICULAIRE ÉCHOGUIDÉ


> La visualisation de la plèvre et du poumon est une condition absolue
avant toute ponction. En effet, le risque de pneumothorax lié à la réalisa-
tion du bloc supraclaviculaire sous neurostimulation est considérable-
ment réduit par l’apport de l’échographie ;
> dans la plupart des cas, le plexus brachial se situe au niveau céphalique
et latéralement à l’artère sous-clavière, elle-même en contact étroit avec
la première côte et la plèvre ;
> un volume de 15 à 30 ml d’AL suffit généralement à l’obtention d’un
bloc chirurgical.

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12

Figure 12.42 Bloc interscalénique : coupe échographique du défilé interscalénique.


1 : racine C5 ; 2 : racine C6 ; 3 : racine C7 ; 4 : muscle

Anesthésie locorégionale (ALR)


sternocléidomastoïdien ; 5 : muscle scalène antérieur ; 6 : muscle scalène
moyen.

Figure 12.43 Bloc supraclaviculaire. Coupe échographique du plexus brachial dans


© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

la région supraclaviculaire.
1 : plexus brachial ; 2 : artère sous-clavière ; 3 : première côte ;
4 : plèvre ; 5 : poumon.

BLOC AXILLAIRE ÉCHOGUIDÉ

> La visualisation et l’identification des structures neurologiques nécessi-


tent souvent des allers-retours de la sonde entre le coude et le creux
axillaire ; la zone de désinfection doit être large ;
> le repérage commence par l’identification du tendon du muscle grand
dorsal et de son insertion humérale. À l’exception du nerf axillaire, les
branches terminales du plexus brachial se trouvent au niveau de l’inser-
tion ventrale du grand dorsal ;

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12 > les nerfs médian et musculocutané sont facilement identifiables. Le


nerf médian se situe habituellement latéralement à l’artère axillaire,
alors que le nerf musculocutané se trouve à distance du paquet vasculo-
nerveux, plus en profondeur entre le muscle biceps brachial et le muscle
coracobrachial ;
> le nerf ulnaire peut se trouver au-dessus ou en dessous de la veine
axillaire ;
> le nerf radial est souvent difficile à identifier mais se situe dans la
majorité des cas en dessous de l’artère axillaire, sur le tendon du muscle
grand dorsal ;
> afin de conserver une bonne visibilité durant toute la procédure, il est
important de commencer par bloquer le nerf radial, le plus profond,
avant les nerfs plus superficiels. L’aiguille est donc orientée vers l’aponé-
vrose du tendon du muscle grand dorsal, qui ne doit pas être franchie.
Lors de l’injection de l’AL à proximité du nerf radial, une diffusion en
direction du nerf ulnaire est fréquente, ce qui évite de devoir le bloquer
sélectivement ;
> un volume de 5 à 7 ml d’AL par nerf suffit généralement à l’obtention
d’un bloc chirurgical.
Anesthésie locorégionale (ALR)

Figure 12.44 Bloc axillaire : coupe échographique transversale du plexus brachial


au niveau du creux axillaire.
1 : artère axillaire ; 2 : veine axillaire ; 3 : nerf médian ; 4 : nerf ulnaire ;
5 : nerf radial ; 6 : nerf musculocutané ; 7 : muscle biceps brachial ; 8 : muscle
coracobrachial ; 9 : tendon du muscle grand dorsal ; 10 : tendon du muscle grand rond.

BLOC FÉMORAL ÉCHOGUIDÉ


> La visualisation du « paquet nerveux » n’est pas toujours facile, parce
que le nerf fémoral s’étend généralement au-dessus du fascia iliaca
(muscle iliopsoas) et en dessous du fascia lata, latéralement à l’artère
fémorale ; en court axe, on n’obtient que rarement une belle image
échographique (forme ovalaire plus ou moins aplatie) ;
> un volume de 10 à 15 ml d’AL suffit généralement à l’obtention d’un
bloc chirurgical.

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12

Figure 12.45 Bloc fémoral : coupe échographique transversale au niveau du pli


inguinal.

Anesthésie locorégionale (ALR)


1 : nerf fémoral ; 2 : artère fémorale ; 3 : veine fémorale ; 4 : fascia lata ;
5 : fascia iliaca ; 6 : muscle iliopsoas.

BLOC SCIATIQUE ÉCHOGUIDÉ AU NIVEAU DU CREUX POPLITÉ


> Le patient est en décubitus ventral ou dorsal, en fonction de sa mobi-
lité et des préférences de l’opérateur ;
> la division du nerf sciatique en nerf tibial et nerf fibulaire commun doit
être identifiée au niveau du creux poplité ;
> les nerfs sont situés postérieurement, plus ou moins latéralement à la
veine poplitée, qui se trouve elle-même en arrière de l’artère poplitée ;
> un volume de 5 à 7 ml d’AL sur le nerf fibulaire commun et de 8 à
12 ml sur le nerf tibial suffit généralement à l’obtention d’un bloc chirur-
gical.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Figure 12.46 Bloc poplité : coupe échographique transversale au niveau du creux


poplité gauche.
1 : nerf fibulaire commun ; 2 : nerf tibial ; 3 : veine poplitée ; 4 : artère
poplitée ; 5 : muscle biceps fémoral ; 6 : muscle semimembraneux.

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12 ■ Lectures conseillées
Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ et al. Efficacy of postoperative epidural
analgesia : a meta-analysis. JAMA 2003 ; 290 : 2455-63.
Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH et al. Lumbar puncture : anatomical
review of a clinical skill. Clin Anat 2004 ; 17 : 544-53.
Franco CD, Rahman A, Voronov G et al. Gross anatomy of the brachial
plexus sheath in human cadavers. Reg Anesth Pain Med 2008 ; 33 : 64-9.
Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks : what
are the benefits ? Acta Anaesthesiol Scand 2008 ; 52 : 727-37.
Anesthésie locorégionale (ALR)

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13
Évaluation préopératoire
et prémédication
P.-G. CHASSOT, E. ALBRECHT

ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
> Avant chaque intervention, tout patient doit bénéficier d’un examen
préopératoire par un anesthésiste ;
> pour mener à bien son évaluation et définir une stratégie, l’anesthé-
siste doit connaître l’indication opératoire, le type d’intervention, la
durée opératoire prévue, ainsi que le nom de l’opérateur ;
> l’évaluation préopératoire comprend une anamnèse, un examen
clinique et la prescription d’éventuels examens complémentaires ou
consultation spécialisée. Les patients à risque sont identifiés ;
> la consultation permet également de répondre aux questions du
patient, de lui expliquer les diverses procédures, avec les risques et
complications potentielles, et d’obtenir un consentement éclairé lorsque
la loi l’exige ;
> l’ensemble des informations, dûment transcrites dans le dossier du
patient, permet ensuite d’établir une stratégie anesthésique, tout en
tenant compte des craintes et des souhaits du patient.

ANAMNÈSE
> L’anamnèse doit permettre de recueillir les informations suivantes.

ANAMNÈSE GÉNÉRALE
> Âge,
> perception du patient de son état de santé (symptomatologie),
> habitudes : tabagisme, consommation d’alcool, de drogue,
> facteurs de risque cardiovasculaire :
• majeurs : HTA, tabagisme, diabète, hypercholestérolémie,
• mineurs : sexe, anamnèse familiale positive ; sédentarité,
> liste des médicaments, allergies, réactions paradoxales,
> grossesse en cours.

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13 ANAMNÈSE PERSONNELLE PAR SYSTÈME


> Système cardiovasculaire :
• tolérance à l’effort (MET, voir ci-dessous),
• angine de poitrine, orthopnée, dyspnée nocturne paroxystique,
• périmètre de marche, artériopathie,
• cardiopathie ischémique, valvulaire, rythmique, hypertrophique,
dilatée,
• antécédents de chirurgie cardiaque ou d’intervention cardiologique :
pacemaker, défibrillateur, stents coronariens (type, date d’implanta-
tion, contrôles) ;
> système pulmonaire :
• toux,
• dyspnée,
• asthme, BPCO,
• syndrome restrictif,
• antécédents de chirurgie pulmonaire ;
> sphère ORL et voies aériennes supérieures :
Évaluation préopératoire et prémédication

• dysphagie,
• modification de la voix,
• dyspnée inspiratoire,
• antécédents de chirurgie laryngée,
• antécédents de radiothérapie cervicale,
• SAOS (syndrome d’apnées obstructives du sommeil) : rechercher les 3
symptômes cardinaux qui sont :
▲ le ronflement,
▲ les apnées nocturnes,
▲ la somnolence diurne ;
> système nerveux :
• malaise, perte de connaissance,
• faiblesses, sciatalgies,
• antécédents d’accident vasculaire cérébral, d’épilepsie,
• antécédents de chirurgie du rachis ;
> autres :
• infection VIH (virus de l'immunodéficience humaine), hépatite,
ictère,
• saignements muqueux (épistaxis, gengivorragies) saignement anor-
mal pour une lésion minime,
• dysthyroïdie.
■ Remarque
> De manière générale, un patient capable de monter 2 étages d’esca-
lier, qui ne souffre ni d’orthopnée, ni de dyspnée nocturne paroxystique
ni d’angine de poitrine, ne nécessite pas d’examen complémentaire
avant une intervention.

ANAMNÈSE ANESTHÉSIQUE
> Antécédents d’anesthésie générale ou locorégionale,
> antécédents d’intubation difficile, d’intubation prolongée, d’hyper-
thermie maligne (fièvre, myalgies sévères),
> antécédents de réveil prolongé, de réveil peropératoire, de réveil
« paralysé »,
> antécédents de nausées et vomissements postopératoires,
> anamnèse familiale de problèmes anesthésiques.
■ Remarque
> Il est toujours recommandé de consulter les anciens protocoles d’anes-
thésie, sur lesquels devraient systématiquement être consignés d’éven-
tuels événements particuliers ou complications ;

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> les modalités de ventilation et d’intubation, le grade laryngoscopique


de Lehane et Cormack (figure 13.2) et les difficultés techniques devraient
13
également être notés sur le protocole d’anesthésie.

EXAMEN CLINIQUE
> Les éléments ci-dessous doivent être recherchés de manière systéma-
tique.

PARAMÈTRES GÉNÉRAUX
> Signes vitaux : FC, pression artérielle systolique et diastolique aux deux
bras, saturation en O2,
> taille, poids et BMI (Body Mass Index).

SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Évaluation préopératoire et prémédication


> B1, B2,
> souffle cardiaque,
> galop B3, B4,
> souffle carotidien,
> pouls périphériques,
> œdème et varices des membres inférieurs.

SYSTÈME RESPIRATOIRE
> Observation, palpation, percussion,
> auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire, râles crépitants fins,
râles crépitants grossiers, ronchus, sibilances,
> stridor.

STATUS ORL
> Apparence extérieure : cou et nuque, joues, moustache, barbe, micro-
ou macrognathisme, rétrognathisme,
> bouche : ouverture > 35 mm, déplacement antérieur de la mandibule,
taille de la langue, protrusion des incisives supérieures, état dentaire,
prothèses,
> score de Mallampati (figure 13.1),
> nez : taille, perméabilité des narines,
> mouvement de la nuque : flexion et extension de la nuque, position de
reniflement (Sniffing Position), mobilité latérale,
> palpation : position de la trachée, goitre, distance hyoïdomentonnière
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> 5 cm, distance thyromentonnière > 6,5 cm.

■ Remarques
> Les facteurs prédictifs d’une ventilation difficile au masque sont :
• présence d’une barbe,
• obésité,
• grand âge,
• ronflements,
• absence de dents,
• radiothérapie du visage et du cou ;
> les facteurs prédictifs d’une intubation difficile sont :
• raideur de nuque,
• prognathisme, rétrognathisme,
• diminution de l’ouverture de bouche < 35 mm, macroglossie, inci-
sives proéminentes,
• classification de Mallampati > 2,

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13 • obésité (BMI > 35 kg/m2), circonférence du cou > 60 cm,


• SAOS,
• obstruction des voies aériennes supérieures : tumeur, épiglottite,
phlegmon périamygdalien,
• radiothérapie du visage et du cou,
• antécédents de chirurgie du larynx,
• antécédents d'intubation difficile ;
> le score de Mallampati est corrélé avec la facilité de la laryngoscopie
(score de Cormack et Lehane), mais ne l’implique pas nécessairement ; un
patient avec un score de Mallampati 2 peut présenter un score de
Cormack-Lehane de 4. Ces deux classifications sont décrites dans les
figures 13.1 et 13.2.
Évaluation préopératoire et prémédication

Figure 13.1 Classification de Mallampati.


Classe 1 : la luette, le voile du palais et les loges amygdaliennes sont
visibles ; classe 2 : la luette est en partie masquée par la base de la langue ; classe 3 :
seul le voile du palais est visible ; classe 4 : seul le palais osseux est visible.

Figure 13.2 Classification de Cormack et Lehane.


Classe 1 : toute la glotte est visible ; classe 2 : seule la partie antérieure
de la glotte est visible ; classe 3 : seule l’épiglotte est visible ; classe 4 : l’épiglotte n’est
pas visible.

RAPPEL À PROPOS DE L’AUSCULTATION CARDIAQUE

B1
> B1 représente la fermeture des valves mitrale et tricuspide ;
> augmentation du B1 lors de :
• sténose mitrale avec valve souple,
• cardiomyopathie obstructive hypertrophique (CMOH) ;
> diminution du B1 en présence d’une :
• sténose mitrale avec valve calcifiée,
• insuffisance mitrale,
• fonction du ventricule gauche (VG) diminuée.

B2
> B2 représente la fermeture des valves aortique (A2) et pulmonaire
(P2) ;
> la fermeture de A2 précède celle de P2 ;
> augmentation de A2, P2 :
• HTA,

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• hypertension artérielle pulmonaire (HTAP : hypertension artérielle


pulmonaire) ;
13
> diminution de A2, P2 :
• sténose aortique calcifiée,
• insuffisance aortique ;
> dédoublement avec accroissement à l’inspiration (P2 s’éloigne de A2) :
• bloc de branche droit (BBD),
• sténose pulmonaire,
• insuffisance mitrale,
• communication interventriculaire ;
> dédoublement paradoxal (P2 précède A2 et se rapproche de A2 à
l’inspiration) :
• bloc de branche gauche (BBG),
• sténose aortique,
• cardiomyopathie obstructive hypertrophique,
• canal artériel.

Évaluation préopératoire et prémédication


B3
> B3 signale un remplissage rapide des ventricules ;
> B3 suit B2 ;
> les étiologies sont :
• hypervolémie,
• insuffisance cardiaque droite,
• insuffisance cardiaque gauche.

B4
> B4 indique un remplissage actif d’un ventricule par la contraction auri-
culaire, lorsque la compliance de ce ventricule est diminuée ;
> B4 précède B1 ;
> les étiologies sont :
• sténose aortique,
• HTA,
• CMOH,
• insuffisance mitrale aiguë,
• syndrome coronarien aigu (SCA) : un B4 transitoire accompagné de
douleur thoracique doit faire suspecter une ischémie myocardique.

GRADATION DE L’INTENSITÉ DU SOUFFLE


1/6 : à peine audible,
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

2/6 : faiblement audible,


3/6 : fortement audible,
4/6 : palpable,
5/6 : audible sans stéthoscope, à proximité du patient,
6/6 : audible sans stéthoscope, à distance du patient.

REMARQUES
> Les souffles irradient dans la direction du flux sanguin et le sens des
turbulences ;
> l’intensité d’un souffle est proportionnelle aux tourbillons qu’il
génère, mais pas avec la gravité de la lésion ; le souffle diminue d’inten-
sité en cas de bas débit cardiaque ;
> Les bruits générés au niveau des cavités droites augmentent avec
l’augmentation du retour veineux lors de l’inspiration ;

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13 RAPPEL À PROPOS DE L’AUSCULTATION PULMONAIRE


> La terminologie de l’auscultation pulmonaire est issue des travaux de
Laennec qui décrivit et dénomma les principaux bruits respiratoires,
physiologiques et pathologiques ;
> seul le murmure respiratoire et le son glottique sont des bruits physio-
logiques. Tous les autres sont des bruits pathologiques.

MURMURE RESPIRATOIRE (OU VÉSICULAIRE)


> Le murmure respiratoire est un bruit doux entendu à l’inspiration, et
au début de l’expiration ;
> il est produit par le passage de l'air dans les voies aériennes lobaires et
segmentaires.

BRUIT GLOTTIQUE (OU LARYNGOTRACHÉAL)


Évaluation préopératoire et prémédication

> Le son glottique est un son rude, intense, produit par le passage de
l'air à travers le larynx ; il est entendu le long du cou, de la trachée, du
sternum, et n’est normalement pas transmis à la cage thoracique.

RÂLES CRÉPITANTS FINS


> Les râles crépitants fins signalent le décollement des parois alvéolaires
de leur contenu pathologique ; ce sont des bruits fins entendus à l’inspi-
ration et comparables au bruit des cheveux frottés les uns contre les
autres ;
• exemple : pneumonie, œdème pulmonaire, fibrose pulmonaire.

RÂLES BULLEUX (RÂLES CRÉPITANTS GROSSIERS OU SOUS-CRÉPITANTS)


> Ces râles témoignent de la présence de mucus en quantité abondante
dans les bronches ; ils apparaissent à l’inspiration et à l’expiration, et sont
modifiés par la toux ;
> les râles crépitants bulleux sont plus ou moins grossiers suivant l’accu-
mulation des sécrétions dans les voies de petit, moyen ou gros calibre ;
• exemple : bronchite aiguë.

RONFLEMENTS (RONCHUS)
> Ces bruits résultent de la vibration des sécrétions adhérentes aux
parois des grosses bronches ;
• exemples : bronchite aiguë, bronchite chronique.

SIBILANCES (WHEEZING)
> Les sibilances sont des sifflements de tonalité aiguë qui traduisent une
diminution du calibre des bronches et sont produites par les vibrations
des parois des voies aériennes sur le point de se fermer ;
• exemples : asthme, BPCO.

SOUFFLE TUBAIRE (RESPIRATION BRONCHIQUE)


> Le souffle tubaire est un bruit évoquant l’auscultation de la trachée ; il
représente le bruit glottique transmis à la paroi thoracique, en cas de
condensation pulmonaire ;
• exemple : pneumonie, atélectasie.

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SOUFFLE PLEURAL 13
> Le souffle pleural est un bruit respiratoire pathologique de type glot-
tique, issu d’une meilleure transmission du bruit laryngotrachéal par le
parenchyme pulmonaire, refoulé par un épanchement pleural ;
• exemple : épanchement pleural.

FROTTEMENT PLEURAL
> Il s’agit d’un bruit sec, rugueux et superficiel, non modifié par la toux ;
il est généré par le frottement l’une contre l’autre des deux plèvres
enflammées ; son intensité peut être faible, « froissement de papier de
soie », ou forte, « bruit râpeux de cuir neuf » ; il est audible dès le début
de l’inspiration, ce qui permet de le distinguer des râles crépitants fins,
que l’on entend plutôt en fin d’inspiration ;
> le bruit du frottement pleural entendu à l’inspiration se retrouve habi-
tuellement en fin d’expiration ;

Évaluation préopératoire et prémédication


• exemple : pleurésie.

ÉVALUATION DU RISQUE ANESTHÉSIQUE


(CLASSIFICATION ASA, AMERICAN SOCIETY
OF ANESTHESIOLOGISTS)
> La classification ASA est un outil d’évaluation de la présence de patho-
logies qui compromettent la réserve fonctionnelle des organes et des
systèmes ;
> elle ne tient pas compte de l’âge du patient, de la nature de la
chirurgie, ou de la durée d’une maladie préexistante ;
> elle est directement corrélée à la mortalité périopératoire à 48 heures :
• ASA 1 : absence de maladie,
• ASA 2 : présence d’une maladie sans atteinte systémique ni répercus-
sion fonctionnelle,
• ASA 3 : présence d’une maladie avec atteinte systémique ou réper-
cussion fonctionnelle,
• ASA 4 : présence d’une maladie mettant en jeu le pronostic vital,
• ASA 5 : état moribond avec décès prévisible dans les 24 heures avec
ou sans intervention chirurgicale,
• ASA 6 : patient en état de mort cérébrale pour un prélèvement
d’organes,
• U : cette lettre est ajoutée à la classe considérée lorsque l’interven-
tion est pratiquée en urgence.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> Les examens complémentaires sont choisis uniquement en fonction de


l’anamnèse ou de l’examen clinique ; ils ne sont recommandés que s’ils
conduisent à un changement de prise en charge médicale, chirurgicale
ou anesthésique ;
> effectués de manière routinière chez des sujets sains de moins de 40
ans, seuls 1 % des examens de laboratoire et 4 % des radiographies de
thorax présentent des anomalies ;
> tout changement de symptomatologie chez un patient ayant des anté-
cédents de pathologies cardiaques impose la répétition des examens
complémentaires appropriés.

EXAMENS DE LABORATOIRE
> En principe, les examens de laboratoire ne sont recommandés que s’ils
modifient la stratégie anesthésique, quel que soit l’âge du patient. Néan-
moins, il est conseillé d’effectuer les examens suivants :

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13 • une concentration d’hémoglobine chez la femme > 40 ans et chez


l’homme > 50 ans,
• glycémie, créatininémie > 60 ans,
• électrolytes en cas de traitement diurétique, insuffisance rénale ou
> 60 ans ;
> en cas de risque hémorragique important :
• groupe sanguin et recherche d’agglutinines irrégulières ;
> en cas de traitement anticoagulant, ou d’anamnèse hématologique
positive :
• temps de Quick (taux de prothombine), temps de céphaline activé ;
> la validité de ces examens est de 12 mois si aucun événement ne
survient dans l’intervalle ;
> une information plus détaillée est décrite dans le tableau 13-1.
Indications des différents examens biologiques avant
TABLEAU 13-1 une anesthésie préopératoire.
Examen de laboratoire Indication
Évaluation préopératoire et prémédication

Taux d’hémoglobine Anémie, hémopathie, ethnie à forte prévalence


d’hémoglobinopathie (thalassémie), intervention
potentiellement hémorragique, insuffisance rénale
chronique, néoplasie, chimiothérapie, radiothérapie.
Taux de plaquettes Thrombopathie, tendance hémorragique, hypersplénisme,
chimiothérapie, radiothérapie.
Groupe sanguin et Intervention potentiellement hémorragique, grossesse,
recherche néoplasie.
d’agglutinines
irrégulières
Temps de Quick (taux Intervention pour une pathologie hépatobiliaire,
de prothombine), intervention neurochirurgicale, malabsorption, dénutrition,
temps de céphaline éthylisme chronique, cirrhose hépatique, traitement
activé anticoagulant, anamnèse hématologique positive,
néoplasie.
Créatininémie Affection urologique ou néphrologique, HTA, diabète,
goutte, médicaments néphrotoxiques, diurétiques,
chirurgie à haut risque pour le rein.
Glycémie Diabète, maladie pancréatique, maladie endocrinienne,
corticothérapie.
Na+, K+ Diurétiques, malabsorption, dénutrition, insuffisance
rénale, corticothérapie.

ECG
> Un ECG 12 dérivations doit être effectué chez tout patient qui présente
des facteurs de risque cardiovasculaires, une pathologie cardiaque ou
une maladie systémique (exemple : collagénose) ;
> sinon cet examen est conseillé chez l’homme dès 40 ans et chez la
femme dès 50 ans ;
> la validité d’un ECG est de 12 mois si aucun événement cardiovascu-
laire ne survient dans l’intervalle.

RADIOGRAPHIE DU THORAX
> Une radiographie du thorax est effectuée :
• chez le patient migrant sans contrôle sanitaire,
• lors de pathologie particulière :
▲ goitre,
▲ insuffisance cardiaque,

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bronchopneumonie chronique obstructive,
processus néoplasique avec possibilité de métastases pulmonaires ;
13
> la validité d’une radiographie du thorax est de 12 mois si aucune affec-
tion respiratoire ne survient dans l’intervalle ;
> une radiographie du thorax est inutile en l’absence de signe d’appel
clinique, ou si l’anesthésiste dispose d’un scanner thoracique ou d’une
imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM).

GAZOMÉTRIE ARTÉRIELLE
> La gazométrie permet de connaître les pressions partielles en O2 et en
CO2, le pH sanguin et le taux d’hémoglobine ;
> cet examen est effectué sur la base de signes cliniques (BPCO sévère,
hypoxémie) ;
> l’interprétation détaillée de la gazométrie se trouve dans le chapitre
31 « Équilibre acidobasique ».

Évaluation préopératoire et prémédication


TEST D'EFFORT OU ERGOMÉTRIE
> Le test d’effort est une épreuve pendant laquelle le patient marche sur
un tapis roulant ou pédale sur un vélo. La charge de travail augmente
progressivement jusqu’à ce que la fréquence cardiaque atteigne son seuil
maximal ;
> cet examen permet de confirmer la présence d’une cardiopathie isché-
mique et d’évaluer la tolérance à l’effort ;
> une ergométrie n’est pas réalisable chez les patients souffrant de
douleurs dans les membres inférieurs (chirurgie orthopédique, chirurgie
vasculaire) et peut être remplacée par une échographie de stress à la
dobutamine ou une scintigraphie myocardique.

ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE
> L’échocardiographie transthoracique permet de visualiser l’anatomie
fonctionnelle des structures cardiaques et d’évaluer entre autres :
• les volumes télédiastolique et télésystolique des ventricules,
• les fonctions systolique et diastolique (fraction d’éjection, contracti-
lité),
• les valvulopathies,
• les altérations de la cinétique segmentaire,
• le péricarde,
• la pression artérielle pulmonaire.

ÉCHOGRAPHIE DOBUTAMINE (ÉCHOGRAPHIE DE STRESS)


© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> Outre les éléments susmentionnés, l’échographie de stress permet de


mettre en évidence des altérations de la cinétique de paroi, soit une
ischémie d’effort lors d’une tachycardie provoquée (perfusion de
dobutamine) ;
> le risque de syndrome coronarien est élevé lorsque plus de 5 segments
sur 17 sont dyskinétiques.

SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (JOHN PRIOR, CHU LAUSANNE, SUISSE)


> L’utilité de la tomoscintigraphie monophotonique de perfusion (TSMP)
ou « scintigraphie myocardique » dans l’évaluation du risque cardiovas-
culaire périopératoire en chirurgie non cardiaque a été démontrée dès la
fin des années 1980 ;
> sur la base de ces recommandations, les candidats à la TSMP sont des
patients remplissant au moins deux des trois critères suivants :

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13 1) facteurs de risque cliniques intermédiaires liés au patient (angor


stable, antécédent d’infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou
diabète sucré),
2) capacité fonctionnelle abaissée (< 4 MET = Metabolic Equivalent),
3) opération chirurgicale à haut risque (chirurgie aortique ou vasculaire
périphérique, opérations de longue durée associées à d’importantes
variations de la volémie ;
> la TSMP est réalisée le plus souvent à l’aide de radiotraceurs marqués
au pertechnétate de sodium (99mTc-sestamibi ou 99mTc-tetrofosmine,
demi-vie 6 heures), capté et retenu dans les mitochondries des cellules
myocardiques saines. L’examen peut être effectué également avec du
chlorure de thallium (201Tl, demi-vie 73 heures), qui provoque une irra-
diation plus élevée, mais néanmoins inférieure à celle d’une coronaro-
graphie. Le chlorure de thallium est un ion analogue au potassium,
transporté par les pompes Na+-K+ des cellules myocardiques. Les patients
incapables d’exercice physique sont soumis à un stress pharmacologique
grâce à un vasodilatateur, adénosine (courte durée d’action) ou dipyrida-
Évaluation préopératoire et prémédication

mole (longue durée d’action), ou à un inotrope, dobutamine (le seul


utilisable en cas d’asthme) ;
> une maladie coronarienne est détectée par l’hétérogénéité de perfu-
sion en réponse à la vasodilatation coronarienne maximale (ischémie de
stress  défaut réversible) ou déjà visible au repos (cicatrice  défaut
fixe). Habituellement, l’examen de stress est réalisé en premier. En cas
d’anomalie de la perfusion au stress, un deuxième examen au repos est
réalisé 3 heures plus tard, ce qui requiert une deuxième injection de
radiotraceur. L’utilisation d’une acquisition synchronisée sur le rythme
cardiaque (gated-SPECT) permet d’obtenir la fraction d’éjection et les
volumes ventriculaires gauches ;
> le risque périopératoire est directement lié à l’étendue et au type de
défaut de perfusion. Ainsi, en cas de défaut fixe (infarctus), le risque
périopératoire est augmenté par rapport à une scintigraphie normale.
Mais le risque périopératoire est encore plus grand en cas de défaut
réversible, qui représente une ischémie active dans une zone à risque.

Figure 13.3 Exemple de scintigraphie myocardique révélant une ischémie de


stress inférieure.
(*défaut au stress réversible au repos) chez un patient de 75 ans, diabétique connu pour
un antécédent d’infarctus ancien dans le territoire de l’artère coronaire droite (**défaut
fixe au stress et au repos).

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© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

TABLEAU 13-2 Comparaison des examens de dépistage d’une cardiopathie ischémique.


Examen Avantages Inconvénients Sensibilité (%) Spécificité (%) Valeur prédictive négative (%)

ECG d’effort Simple, non invasif, peu Non utilisable en cas d’incapacité 69 73 91-99
onéreux physique ou d’anomalies ECG (ex :
BBG)
Échographie de stress à Anatomie fonctionnelle Examen opérateur-dépendant 80 90 93-100
la dobutamine Fonction du VG Échogénicité variable (examen
impossible dans environ 40 % des
cas)
Scintigraphie Évaluation de la fonction du Traceur radioactif 85 80 96-100
myocardique VG Patient à jeun
Opérateur-indépendant
Évaluation du risque
périopératoire directement
liée à l’étendue d’un défaut
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de perfusion
La valeur prédictive négative de ces tests est élevée, c’est-à-dire que le patient a une probabilité faible de développer un SCA ou de décéder sur une origine cardiaque en cas de test
négatif. Par contre, la valeur prédictive positive est basse (5-20 %) : en cas de test positif, il n’est pas certain que le patient souffrira d’un SCA, car l’événement est rare.

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Évaluation préopératoire et prémédication
13

223
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13 EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES


(FONCTIONS PULMONAIRES)

> Les explorations fonctionnelles respiratoires comprennent :


• la mesure des volumes pulmonaires non mobilisables par dilution ou
pléthysmographie,
• la mesure des volumes pulmonaires mobilisables et des débits venti-
latoires par spirométrie, complétée par un test de réversibilité après
bronchodilatation,
• la mesure de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone.
■ Méthodes de mesure des volumes pulmonaires non
mobilisables
Méthode en équilibre avec l’hélium
> La CRF est obtenue par la mesure de la concentration d’un gaz
(hélium) dans un circuit fermé en équilibre avec les poumons du patient.
Évaluation préopératoire et prémédication

Méthode par rinçage de l’azote


> La CRF est obtenue par la mesure du temps d’élimination d’un traceur
(azote) lors d’une respiration d’O2 pur.
Méthode par pléthysmographie
> Le patient est placé dans une enceinte hermétique (pléthysmographe
corporel) ; le volume thoracique est mesuré par la loi de Boyle ;
> la loi de Boyle décrit la relation constante entre la pression (P) et le
volume (V) d’un gaz à température constante : P1V1 = P2V2 ;
> c’est la seule méthode qui mesure la quantité totale de gaz
pulmonaire ; les deux autres méthodes mesurent la quantité de gaz en
communication avec les voies aériennes.

■ Spirométrie
> La spirométrie est une méthode de mesure des volumes pulmonaires
mobilisables et des débits ventilatoires. Cet examen permet de faire la
différence entre un syndrome obstructif et un syndrome restrictif, et de
diagnostiquer un piégeage gazeux (air trapping) ou une distension
(hyperinflation) ;
> les volumes pulmonaires dépendent de l’âge, du sexe, de la taille et de
la race du patient ; une fois mesurés, les volumes sont ensuite comparés à
des valeurs prédites ;
> le rapport de Tiffeneau est le rapport du volume expiré maximal
(VEMS) en 1 s sur la capacité vitale (CV) ;
> la spirométrie est un mauvais outil de prédiction d’éventuelles compli-
cations postopératoires, telles que bronchospasme, atélectasie, insuffi-
sance respiratoire, pneumonie ;
> la spirométrie est utile dans l’évaluation du patient devant bénéficier
d’une chirurgie pulmonaire de réduction, en association avec un test
d’effort et une DLCO : capacité de diffusion du monoxyde de carbone ;
> aucune donnée ne confirme l’utilité de cet examen de routine avant
une intervention dans le but de prévenir des complications pulmonaires
postopératoires ;
> cet examen est indiqué lors de :
• syndrome obstructif instable ou mal traité,
• chirurgie thoracique ou abdominale haute chez un patient qui
présente des symptômes respiratoires non expliqués,
• chirurgie de réduction pulmonaire.
Syndrome restrictif
> Définition :
• CPT < 80 % de la valeur prédite chez la femme,

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13
VRI
CPI

CV
Vt
CPT

VRE
CRF

VR

Figure 13.4 Volumes et capacités pulmonaires.

Évaluation préopératoire et prémédication


Récapitulatif des volumes et capacités mesurés en
spirométrie (valeurs moyennes chez l’adulte) ; les
TABLEAU 13-3 capacités sont des sommes de volumes.
Paramètre Signification Définition Volume
(ml)
Vt Volume courant - 600
VRI Volume de réserve inspiratoire - 3 000
VRE Volume de réserve expiratoire - 1 200
VR Volume résiduel - 1 200
CRF Capacité résiduelle fonctionnelle VRE + VR 2 400
CV Capacité vitale VRI + Vt + VRE 4 800
CPI Capacité pulmonaire inspiratoire VRI + Vt 3 600
CPT Capacité pulmonaire totale VRI + VT + VRE + VR 6 000

• CPT < 83 % de la valeur prédite chez l’homme ;


> degré de la restriction :
• léger si VEMS > 70 % de la valeur prédite,
• modéré si VEMS 60-69 % de la valeur prédite,
• moyennement sévère si VEMS 50-59 % de la valeur prédite,
• sévère si VEMS 35-49 % de la valeur prédite,
• très sévère si VEMS < 35 % de la valeur prédite ;
> étiologie :
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• atteinte neuromusculaire,
• fibrose pulmonaire,
• obésité,
• déformation thoracique (scoliose),
• insuffisance cardiaque.
Piégeage gazeux (air trapping)
> Définition : VR/CPT > 130 % de la valeur prédite ;
> le piégeage gazeux est fréquent dans l’asthme grave ou la bronchop-
neumopathie chronique obstructive.
Distension (hyperinflation)
> Définition : CRF > 130 % de la valeur prédite, sauf en cas d’augmenta-
tion harmonieuse de tous les volumes ;
> l’hyperinflation est le plus souvent liée à l’emphysème.

225

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13 Syndrome obstructif
> Définition
• Tiffeneau (VEMS/CV) (%) < [valeur prédite -11] chez la femme,
• Tiffeneau (VEMS/CV) (%) < [valeur prédite -12] chez l’homme ;
> degré de l’obstruction :
• léger si VEMS > 70 % de la valeur prédite,
• modéré si VEMS 60-69 % de la valeur prédite,
• moyennement sévère si VEMS 50-59 % de la valeur prédite,
• sévère si VEMS 35-49 % de la valeur prédite,
• très sévère si VEMS < 35 % de la valeur prédite ;
> test de réversibilité après bronchodilatation (exemple : salbutamol
= Ventoline®, Ventolin®) :
• réversibilité significative : augmentation du VEMS > 12 % ou de la
CVF (capacité vitale forcée) > 200 ml entre la valeur après le test et la
valeur avant le test,
• réversibilité forte : augmentation du VEMS > 15 % entre la valeur
après le test et la valeur avant le test ;
Évaluation préopératoire et prémédication

> étiologie :
• bronchopneumopathie chronique obstructive,
• asthme,
• mucoviscidose,
• bronchectasies.
Remarques
> Dans l’emphysème, la diminution du VEMS est la conséquence de la
diminution des forces de rappel élastiques pulmonaires ;
> dans l’asthme et la BPCO, la diminution du VEMS est secondaire à
l’augmentation des résistances expiratoires ;
> un VEMS < 800 ml est incompatible avec une qualité de vie correcte.
■ Capacité de diffusion du CO
> La diffusion des gaz peut être évaluée en mesurant la diffusion du
monoxyde de carbone (CO) au niveau pulmonaire (mesure des pressions
partielles inspiratoires et expiratoires du CO) ; la capacité de diffusion du
CO, appelé aussi facteur de transfert du CO, abrégée DLCO, est propor-
tionnelle à la capacité de diffusion de l’O2, plus difficile à mesurer ;
• DLO2 = diffusion O2/(PalvéolaireO2 – PpostcapillaireO2) ; mais la PpostcapillaireO2
est impossible à obtenir ; on a donc recours à la DLCO ;
• DLCO = diffusion CO/PalvéolaireCO ; la PpostcapillaireCO peut être consi-
dérée comme nulle, car le CO ne reste pas sous forme gazeuse (se lie
instantanément à l’Hb = hémoglobine) ; ce dernier paramètre
implique que la mesure du DLCO dépend peu du débit cardiaque ;
> trois méthodes sont utilisées dans la pratique clinique pour mesurer la
DLCO :
• méthode avec une inspiration unique,
• méthode à l’état d’équilibre,
• méthode de respiration en circuit fermé ;
> la DLCO dépend de la surface des capillaires. Elle n’évalue pas unique-
ment la capacité de diffusion à travers la membrane alvéolocapillaire,
mais également toutes les étapes des échanges gazeux :
• la diffusion en phase gazeuse,
• la diffusion en phase liquide, à travers la membrane alvéolocapillaire,
• la liaison à l’hémoglobine.
Valeur normale de la DLCO et classification
> Valeur normale : 75-125 % de la valeur prédite,
> trouble de la diffusion léger : 61-74 % de la valeur prédite,
> trouble de la diffusion modéré : 40-60 % de la valeur prédite,
> trouble de la diffusion sévère : < 40 % de la valeur prédite.

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Causes de diminution de la DLCO 13


> Pneumopathie interstitielle (épaississement de la membrane alvéoloca-
pillaire),
> emphysème (diminution de la surface d’échange),
> maladie vasculaire pulmonaire (épaississement de la membrane alvéo-
locapillaire),
> syndrome restrictif (diminution de la surface d’échange) ; exemple :
atteinte pleurale, squelettique, neuromusculaire, obésité,
> résection pulmonaire (diminution de la surface d’échange).
Remarque : la KCO est la capacité de diffusion par unité de volume alvéo-
laire (KCO = DLCO/volume alvéolaire) ; par analogie, la DLCO serait le
débit cardiaque et la KCO le débit cardiaque indexé au poids. Cette
mesure permet de faire la différence entre un trouble de la diffusion par
atteinte de la membrane (fibrose pulmonaire) et une altération secon-
daire à une amputation du volume alvéolaire (lobectomie, atélectasies,
syndrome restrictif). Après pneumectomie, la DLCO est abaissée, mais la
KCO reste dans la norme, car la capacité de diffusion par unité de volume

Évaluation préopératoire et prémédication


est conservée.
Causes d’augmentation de la DLCO
> Haut débit pulmonaire,
> hémorragie alvéolaire (une hypothèse est que la présence d’Hb intra-
alvéolaire lie le CO).

ALGORITHMES DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS


SOUFFRANT D’UNE CARDIOPATHIE
Les deux algorithmes des figures 13.5 et 13.6 résument les modalités de
prise en charge préopératoire des patients cardiopathes qui doivent subir
une intervention non cardiaque. Le premier algorithme (fig. 13.5), plus
général, tient compte des facteurs de risque de complications cardiovas-
culaires périopératoires, de la capacité fonctionnelle et du type de
chirurgie. Les tests préopératoires (épreuve d’effort, coronarographie) ne
sont indiqués que s’ils débouchent sur une modification thérapeutique.
Le second algorithme (fig. 13.6) explore de manière plus détaillée la prise
en charge des patients souffrant d’une maladie coronarienne sévère qui
doivent être opérés dans un délai relativement court.

RISQUES DE COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES PÉRIOPÉRATOIRES


LIÉS AU PATIENT

Ces facteurs de risque sont de type majeurs, intermédiaires et mineurs.


L’incidence des complications cardiaques sévères est respectivement de
0,4, 1, 7 et 11 % en présence de 0, 1, 2 ou 3 des facteurs majeurs ou inter-
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

médiaires.

■ Facteurs majeurs
> Infarctus, syndrome coronarien aigu ou revascularisation [pontage
aortocoronarien (PAC) ou stents passifs] < 6 semaines,
> angor instable ou résiduel après infarctus,
> stents actifs < 12 mois,
> AVC < 6 semaines,
> IC décompensée,
> arythmies malignes,
> valvulopathies décompensées, sténose aortique serrée.

■ Facteurs intermédiaires
> Infarctus ou revascularisation (PAC ou stents passifs) entre 6 semaines
et 3 mois,

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13 FR mineurs FR intermédiaires FR majeurs


FR de maladie cardiovasculaire Coronaropathie stable, Syndrome coronarien instable,
Patient mais non marqeurs de risque ancien infarctus événement coronarien < 6 sem,
opératoire, insuffisance cardiaque; arythmie maligne, insuffisance
absence de cardiopathie AVC, diabète, IR cardiaque décompensée.
Complications cardiaques : < 1 % Complications cardiaques : 4 % Complications cardiaques : 25 %

욷 5 MET 울 5 MET 욷 5 MET 울 5 MET


CF

1-10 MET
Opération

Mineure, Majeure Majeure, Opération élective, Opération vitale,


Mineure,
interm., interm. Interm. délai 욷 6 sem possible délai impossible
majeure
1) ECG d’effort
2) Échographie de stress ou scintigraphie
Évaluation préopératoire et prémédication

myocardique
3) Coronographie selon indications de 1) et 2),
Investigations

ou directement si FR majeurs du patient

Pas de Indication à une


revascularisation revascularisation
Décision

Revascularisation, puis Opération


Opération
Opération opération dans un délai + antiplaquettaires,
+ bêta-bloquant
sans de 6 sem – 12 mois + bêta-bloquants
+ statine
préparation + AAS + bêta-bloquants + + AG halogénés
+ AG halogénés
statine + AG halogénés (ALR = CI)

Figure 13.5 Algorithme de prise en charge du patient souffrant de cardiopathie


pour la chirurgie non cardiaque. AAS : acide acétylsalicylique ;
AG : anesthésie générale ; ALR : anesthésie locorégionale ; CF : capacité
fonctionnelle.
D’après P.-G. Chassot, N. Pierrel, Précis d’anesthésie cardiaque, CHUV, 2008.

> angor stable, ischémie silencieuse,


> IC compensée (FE < 0,35),
> AVC (accident vasculaire cérébral) entre 6 semaines et 3 mois,
> diabète,
> insuffisance rénale (créatinémie > 200 µmol/l),
> valvulopathie autre que sténose aortique serrée,
> âge > 70 ans ;

■ Facteurs mineurs
> Infarctus ou revascularisation (PAC ou stents passifs) > 3 mois,
> rythme non sinusal, BBG,
> patient polyvasculaire,
> tabagisme, hypercholestérolémie, HTA.

ÉQUIVALENTS MÉTABOLIQUES (MET)


> 1 MET représente la consommation d’O2 d’un adulte au repos, soit
environ 3,5 ml/kg/min.
> MET 1-4 :
• travaux ménagers,
• marche à plat sur 500 m à vitesse moyenne (4 km/h) ;

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> MET 5-9 :


• montée de 2 étages ou plus,
13
• marche à la montée,
• travail lourd,
• activités sportives modérées (golf, randonnées) ;
> MET ≥ 10 :
• travail physique astreignant (ouvrier de chantier),
• sport intense (tennis, natation, vélo, montagne).

RISQUE CHIRURGICAL
Le risque chirurgical dépend de l’importance de l’intervention : majeur,
intermédiaire et mineur.

■ Risque majeur
> Chirurgie aortique et vasculaire importante,
> interventions longues et hémorragiques.

Évaluation préopératoire et prémédication


■ Risque intermédiaire
> Chirurgie carotidienne et vasculaire simple,
> chirurgie abdominale,
> chirurgie thoracique,
> neurochirurgie,
> chirurgie ORL,
> chirurgie orthopédique,
> chirurgie prostatique.

■ Risque mineur
> Chirurgie endoscopique,
> chirurgie ambulatoire,
> chirurgie plastique et reconstructrice,
> chirurgie de paroi.

REVASCULARISATION CORONARIENNE
> Une revascularisation n’est pas indiquée à titre prophylactique en
préopératoire ; les indications à une revascularisation sont les mêmes
qu’en dehors du contexte chirurgical. La coronaropathie stable (angor
stade I et II) n’est pas une indication à la revascularisation ;
> une intervention coronarienne (dilatation, stent, pontage aortocoro-
narien) transforme une sténose serrée stable en zone ouverte instable
jusqu’à la réendothélialisation. Tant que la réendothélialisation n’est pas
achevée, le risque opératoire est beaucoup plus élevé (augmentation du
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

risque d’un facteur 5 à 10) qu’en l’absence de revascularisation. Dans ce


dernier cas, le traitement médical optimal (antiplaquettaires, bêtablo-
quants, statines) doit être poursuivi ;
> la bithérapie antiagrégante d’acide acétylsalicylique (AAS) et de clopi-
dogrel est maintenue jusqu’à ce que le processus de réendothélialisation
soit complet. Tant que ce processus n’est pas complet, l’arrêt du clopido-
grel est particulièrement dangereux en cas de stent actif et entraîne un
risque accru de thrombose ;
> le délai de réendothélialisation, et donc la durée d’administration
d’une bithérapie antiagrégante, ainsi que le délai pour une chirurgie non
cardiaque après revascularisation coronarienne dépendent de la nature
de la revascularisation (angioplastie simple, angioplastie et stent métal-
lique simple ou stent actif, pontage aortocoronarien). Ces délais sont
résumés dans le tableau 13-4. Après la bithérapie, seule l’AAS est main-
tenu à vie. Son arrêt peut entraîner la thrombose du stent actif, même à
long terme ;

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13 Coronaropathie instable + opération vitale

Opération semi-sélective Opération Opération urgente ;


mais vitale ; semi-urgente ; Délai impossible
Délai possible Délai possible
욷 6 semaines 2-4 semaines

Coronarographie

Angioplastie + Éventuellement Pas de


stent passif angioplastie coronographie,
ou PAC sans stent ni d’angioplastie
Évaluation préopératoire et prémédication

Opération + bêta-bloquant
+ antiplaquettaires + statine

Un stent actif n’est posé que si En cas de coronaropathie


l’intervention peut attendre stable, l’opération se fait sous
12 mois. antiplaquettaires + bêta-
bloquants + statine.

Figure 13.6 Algorithme de prise en charge du patient souffrant de maladie


coronaire sévère devant subir une intervention urgente ou vitale.
D’après P.-G. Chassot, N. Pierrel, Précis d’anesthésie cardiaque, CHUV, 2008.
Exemples d’intervention avec peu ou pas de délai : anévrisme, tumeur, fracture
invalidante, drainage d'abcès, obstruction ou infection digestive. Un syndrome
coronarien instable comprend : angor instable (stade IV), angor de repos ou persistant,
non-réactivité aux nitrés, modification récente de la symptomatologie angineuse, période
précoce (6-12 semaines) après revascularisation. Les statines sont prescrites si le délai
de l’intervention est > 4 semaines.

> les données actuelles démontrent qu’il y a beaucoup moins de risque à


maintenir le traitement antiplaquettaire pendant la période opératoire,
au risque de devoir transfuser le malade, qu’à l’interrompre : en cas
d’interruption l’incidence de la thrombose coronarienne est de 30 %, la
mortalité de 20 à 40 %. Les risques cardiaques sont les mêmes que ceux
d’une maladie coronarienne contrôlée : infarctus 2-6 %, décès cardiaque
1-5 % ;
> en cas d’intervention non cardiaque vitale, la cardioprotection médi-
cale (bêtabloquants, antiplaquettaires, statine) présente moins de risque
qu’une revascularisation suivie d’une opération au cours des 3
mois suivants ; le traitement cardioprotecteur est maintenu pendant la
période opératoire ;
> le choix du mode de revascularisation (angioplastie sans stent, angio-
plastie avec stent nu ou actif, pontage aortocoronarien) doit être guidé
non seulement par le bilan coronarien, mais aussi par le degré d’urgence
de l’intervention chirurgicale non cardiaque (voir l’algorithme de la
figure 13.6) ;
> après revascularisation par stent actif, toute intervention élective est
contre-indiquée pendant 12 mois ;

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> après un infarctus sans complications ou un pontage aortocoronarien,


le délai de sécurité pour une intervention non cardiaque est de 3 mois ;
13
entre 6 semaines et 3 mois, le risque est intermédiaire ; seules des opéra-
tions vitales sont envisageables.

Intervention coronarienne, durée de la bithérapie


antiagrégante et délai à partir duquel une chirurgie élective
TABLEAU 13-4 peut être effectuée.
Intervention coronarienne Durée de la bithérapie Délai pour une chirurgie
AAS + clopidogrel élective
Angioplastie simple sans 2-4 semaines 4 semaines
pose de stent AAS à vie
Angioplastie + stent 4-6 semaines 6 semaines
métallique simple (nu) AAS à vie
Pontage aortocoronarien AAS à vie, 3 mois (6 semaines si
pas de clopidogrel opération vitale)

Évaluation préopératoire et prémédication


Stent métallique enduit 12 mois 12 mois
(actif) AAS à vie
Brachythérapie 12 mois, AAS à vie 12 mois

Après la bithérapie, seule l’AAS est maintenue à vie. La brachythérapie est l’irradiation
intracoronarienne par rayons alpha ou gamma lors d’une sténose récurrente des stents.
AAS : acide acétylsalicylique.

CARDIOPROTECTION
> La phase périopératoire est caractérisée par une stimulation sympa-
thique, un syndrome inflammatoire systémique, une activation plaquet-
taire et une baisse de la fibrinolyse ; le risque de thrombose
coronarienne est important ;
> le risque ischémique périopératoire est de :
• 0,2 % tous patients confondus,
• 4-6 % en chirurgie vasculaire,
• 1 % en cas d’infarctus ou revascularisation (PAC ou stents passifs)
> 3 mois,
• 4 % en cas d’infarctus ou revascularisation (PAC ou stents passifs)
entre 6 semaines et 3 mois,
• 25 % en cas d’infarctus ou revascularisation (PAC ou stents passifs)
< 6 semaines ;
> Le risque ischémique opératoire augmente avec :
• le nombre de facteurs de risque,
• l’instabilité de la coronaropathie,
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• la dysfonction ventriculaire,
• l’importance de l’acte chirurgical,
• l’étendue des lésions.
> il est important de noter que 50 % des infarctus postopératoires appa-
raissent dans des territoires sans sténose majeure à la coronarographie ;
> de manière simplifiée, il existe deux types d’infarctus qui surviennent
avec une incidence égale :
• infarctus sur thrombose de plaque instable :
▲ il survient le plus souvent entre la 24e et la 36e heure postopéra-
toire dans des zones non symptomatiques aux tests d’effort et
caractérisées par des sténoses modérées (< 60 %) à
l’angiographie ;
▲ il est associé à une surélévation du segment ST et à une onde Q ;
▲ les antiplaquettaires, associés aux statines, sont efficaces dans sa
prévention ;

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13 • infarctus sur ischémie par déséquilibre entre la demande et l’apport


en O2 :
▲ il survient généralement entre le 2e et le 4e jour postopératoire,
dans des zones dépendant de sténoses coronariennes serrées ;
▲ il est de type non-Q ;
▲ les bêtabloquants sont efficaces dans sa prévention ;
> les médicaments cardioprotecteurs diminuent le risque ischémique
périopératoire ; ce sont les antiplaquettaires, les bêtabloquants et les
statines.

ANTIPLAQUETTAIRES
> Les antiplaquettaires sont l’acide acétylsalicylique (AAS, Aspirine®) et
le clopidogrel (Plavix®). Ils inhibent de manière irréversible l’activité
plaquettaire et réduisent le risque de thrombose ;
> s’il doit être interrompu, le traitement antiplaquettaire est arrêté 5 j
avant l’intervention. Les indications pour le maintien du traitement et les
Évaluation préopératoire et prémédication

situations dans lesquelles il doit être interrompu sont résumées dans


l’algorithme de la figure 13.7 ;
> l’AAS prescrite en prévention primaire peut être arrêtée sans risque ;
> lorsqu’elle est prescrite en prévention secondaire (antécédents
d’infarctus, cardiopathie ischémique, antécédents de stents ou de PAC,
antécédents d’AVC, artériopathie périphérique), l’AAS ne doit jamais
être interrompue dans la phase préopératoire. La seule exception où le
maintien de l’AAS peut être discuté est la chirurgie en espace clos (neuro-
chirurgie intracrânienne, chirurgie du canal médullaire, chirurgie de la
chambre postérieure de l’œil), la chirurgie invasive à haut risque hémor-
ragique où l’hémostase est difficile, et les coagulopathies ; il en est de
même avec le clopidogrel prescrit en prévention secondaire, en cas
d’allergie à l’AAS ;
> les malades sous une bithérapie AAS et clopidogrel ne doivent pas
interrompre leur traitement avant la chirurgie pendant la phase à haut
risque (< 6 semaines après infarctus, AVC, stents passifs, ou < 12 mois
après stents actifs). L’interruption du clopidogrel (maintien de l’aspirine)
peut être discutée en cas de chirurgie en espace clos (neurochirurgie
intracrânienne, chirurgie du canal médullaire, chirurgie de la chambre
postérieure de l’œil), chirurgie invasive à haut risque hémorragique et
d’hémostase difficile, et de coagulopathie ;
> si le traitement antiplaquettaire a été interrompu, il doit être repris au
plus vite après l’intervention (< 24 heures, avec une dose de charge de
300 mg pour le clopidogrel) ;
> en cas de doute sur l’état du stent, un contact avec le cardiologue
permet de préciser la nécessité de maintenir les antiplaquettaires ;
> les anesthésies locorégionales périmédullaires, plexiques et troncu-
laires sont possibles avec de l’AAS jusqu’à 300 mg/jour ; elles sont pros-
crites en cas de traitement de clopidogrel dans les 7 jours qui précèdent ;
> la protection offerte par les antiplaquettaires est très supérieure au
bénéfice cardiaque escompté de l’ALR. L’arrêt des antiplaquettaires ne se
justifie pas au seul titre de vouloir procéder à une ALR ;
> le traitement d’AAS augmente le volume de saignement de 10-20 % et
le risque transfusionnel de 1,5 fois, sans pour autant augmenter la morbi-
dité et la mortalité chirurgicales ; le traitement combiné d’AAS et de
clopidogrel accroît le volume de saignement et le risque transfusionnel
de 30 à 50 %, sans augmentation de la morbidité et de la mortalité
chirurgicales sauf si l’hémorragie survient dans un espace clos (neurochi-
rurgie intracrânienne, chirurgie du canal médullaire, chirurgie de la
chambre postérieure de l’œil) ;
> en cas d’interruption du traitement d’aspirine ou de clopidogrel, il est
prudent de prévoir une substitution dans les situations à risque (voir ci-
dessous) ;

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> enfin, en cas de transfusion plaquettaire, les thrombocytes ne sont plus


inhibés par les antiplaquettaires lorsque le taux sérique devient négli-
13
geable, soit environ 12 h après la dernière prise.

■ Arrêt et substitution des antiplaquettaires


> Pendant la semaine qui suit leur interruption et qui précède la
chirurgie, les antiplaquettaires peuvent être remplacés par des agents
d’action courte et irréversible :
• dans des cas exceptionnels, le clopidogrel peut être remplacé par le
tirofibran (Agrastat®, Aggrastat®, perfusion de 0,1 µg/kg/min) ou
l’eptifibatide (Integrilin®, perfusion de 1-2 µg/kg/min) depuis le 5e
jour préopératoire jusqu’à 6 heures avant l’intervention ;
• le traitement est complété par de l’héparine non fractionnée
(10 000 U/24 h) dès le 5e jour préopératoire jusqu’à 6 heures avant
l’intervention. À noter que l’héparine est une antithrombine et n’a
pas d’activité antiplaquettaire ; elle ne constitue donc pas un traite-

Évaluation préopératoire et prémédication


ment substitutif efficace ;
> en cas de transfusion plaquettaire, les thrombocytes ne sont plus
inhibés par les antiplaquettaires lorsque le taux sérique devient négli-
geable, soit 6 heures après l’arrêt de tirofiban (Agrastat®, Aggrastat®),
12 heures après l’arrêt de la perfusion de l’eptifibatide (Integrilin®), et
72 heures après l’arrêt de l’abciximab (Reopro®).

Patients sous AAS Patients sous AAS (75-150 mg/j)


(75 150 mg/j) + clopidogrel (75 mg/j)

Prévention secondaire : Situations à haut risque :


Prévention – < 6 sem après infarctus, SCA,
primaire cardiopathie ischémique, Situations à
stent coronarien, AVC, AVC, angioplastie ou stent risque faible***
artériopathie périphérique passif
– < 12 mois après stent actif ;
– stent à haut risque**

Chirurgie en Toute Chirurgie vitale Toute


espace clos* chirurgie seulement chirurgie

Risque hémorragique
excessif****

Stop 5 jours Opération sous Stop clopidogrel,


préopératoires traitement maintenir AAS
selon besoin continu
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Figure 13.7 Algorithme de prise en charge des patients sous traitement


antiplaquettaire préopératoire devant subir une intervention urgente
ou vitale.
D’après P.-G. Chassot, N. Pierrel, Précis d’anesthésie cardiaque, CHUV, 2008.
AAS : acide acétylsalicylique ; SCA : syndrome coronarien aigu ; AVC : accident vasculaire
cérébral ;
* Chirurgie en espace clos : neurochirurgie intracrânienne, chirurgie du canal médullaire,
chirurgie de la chambre postérieure de l'œil ;
** Stents à haut risque : stents longs (> 36 mm), proximaux, multiples, bifurqués ou en
succession, situations où le vaisseau stenté dessert un vaste territoire myocardique,
insuffisance cardiaque ;
*** Exemples de situations à risque faible : > 3 mois après stents passifs ou angioplastie
simple sans stents, > 3 mois après infarctus ou AVC non compliqués ;
**** Risque hémorragique excessif : chirurgie en espace clos, chirurgie invasive très
hémorragique avec hémostase difficile, coagulopathie. Dans ces situations, le rapport
risque/bénéfice doit être évalué au cas par cas.

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13 BÊTABLOQUANTS
> Les bêtabloquants confèrent une protection myocardique par les
mécanismes suivants :
• diminution de la fréquence cardiaque et de la contractilité, et donc
de la consommation d’O2,
• effet antiarythmique,
• déplacement du métabolisme énergétique provenant des acides gras
libres vers le glucose,
• propriétés anti-rénine-angiotensine,
• propriétés anti-inflammatoires avec effet protecteur des plaques
coronariennes ;
> à la fin des années 1990, des études ont démontré qu'un traitement de
bêtabloquants dans la phase périopératoire permettait de diminuer
significativement la mortalité et la morbidité des patients à haut risque
cardiaque subissant une chirurgie non cardiaque ; par la suite, des
données plus mitigées ont été rapportées dans la littérature ;
> une récente étude portant sur plus de 8 000 patients (Poise, 2008) a
Évaluation préopératoire et prémédication

confirmé que si la prescription de bêtabloquants réduit effectivement le


taux d’infarctus, elle augmente l’incidence de bradycardie, d’hypoten-
sion, d’accident vasculaire ischémique cérébral et de la mortalité à long
terme chez les patients à haut risque cardiaque lors de chirurgie majeure
non cardiaque ;
> il ressort de la littérature actuelle que les bêtabloquants diminuent
l’incidence de l’ischémie et de l’infarctus périopératoire chez les malades
à risque coronarien élevé, particulièrement lors de chirurgie vasculaire,
mais qu’ils n’apportent aucun bénéfice et sont même potentiellement
dangereux chez les patients à risque coronarien faible. En outre, l’effica-
cité du traitement dépend d’une imprégnation suffisante, ce qui néces-
site de commencer le traitement une semaine avant l’intervention, et
d’obtenir une fréquence cardiaque de 60-65 b/min ;
> il est impératif de maintenir le traitement de bêtabloquants dans la
phase périopératoire ; en effet, l’arrêt brutal des bêtabloquants avant la
chirurgie ou dans la phase postopératoire immédiate peut avoir des
conséquences néfastes (effet rebond) : augmentation de la FC, de la PAM
et de la concentration plasmatique de NA (noradrénaline).

■ Recommandations de prescription
> La prescription formelle de bêtabloquants est indiquée pour :
• les patients nécessitant un traitement à vie (maladie coronarienne,
dysfonctionnement du VG, arythmie symptomatique et HTA),
• les patients devant subir une chirurgie vasculaire majeure et souf-
frant d’ischémie selon un test d’effort positif ;
> les indications raisonnables à la prescription de bêtabloquants concernent :
• les patients avec une maladie coronarienne identifiée à la consulta-
tion préopératoire,
• les patients à risque intermédiaire ou présentant de multiples FRCV
(facteurs de risque cardiovasculaire) avant une chirurgie vasculaire,
• les patients à haut risque lors d’intervention majeure ;
> il est inapproprié de traiter les patients à risque coronarien faible.
■ Posologie
> Les bêtabloquants, de type cardiosélectifs β1, doivent être prescrits par
voie orale une semaine avant l’opération et titrés jusqu’à l’obtention
d’une FC entre 60-65 b/min ;
• bisoprolol (Soprol®, Cardensiel®, Concor®) : 5-10 mg/j,
• métoprolol (Lopressor®, Loprésor®, Béloc ZOK®) : 25-100 mg/j,
• aténolol (Ténormine®) : 50-100 mg/j ;
> les bêtabloquants peuvent être poursuivis dans la phase
peropératoire par voie i.v. :

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• métoprolol (Lopressor®, Béloc®) : 5-10 mg, 2-4 ×/j,


• esmolol (Brévibloc®) : bolus répétés de 10 mg ;
13
> le traitement doit ensuite être poursuivi pendant une période de 7 à
30 j.

■ Contre-indications aux bêtabloquants


> Dysfonction VG sévère (fraction d’éjection < 0,35),
> bloc atrioventriculaire,
> fréquence cardiaque basale < 60 b/min,
> hypotension artérielle,
> hypovolémie.

STATINES
> Outre leur effet hypolipémiant, les statines ont de nombreux autres
effets cardioprotecteurs :
• stabilisation de la plaque athéromateuse,

Évaluation préopératoire et prémédication


• effet anti-inflammatoire,
• diminution de la réactivité plaquettaire,
• augmentation de la fibrinolyse,
• diminution de la vasoconstriction ;
> ces effets pléiotropes n’apparaissent qu’après une période de 4 à 6
semaines ; il n’est donc pas recommandé de commencer un traitement la
veille ou le matin de l’intervention. Le maintien des statines dans la
phase périopératoire permet de diminuer le risque de complications
cardiaques, d’autant plus qu’un arrêt brutal entraîne un effet rebond ;
> la rhabdomyolyse est une complication rare mais grave des statines.

PRÉMÉDICATION ET JEÛNE
PRÉOPÉRATOIRE
> La prémédication se résume le plus souvent à l’administration orale
d’une benzodiazépine environ une heure avant le début de l’anesthésie ;
> l’atropine est surtout prescrite en pédiatrie pour les effets suivants :
diminution de la salivation, diminution des sécrétions gastriques, préven-
tion des troubles du rythme liés à une stimulation vagale.

OBJECTIFS DE LA PRÉMÉDICATION
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

OBJECTIFS PRINCIPAUX
> Action d’anxiolyse, de sédation et d’amnésie antérograde (benzodia-
zépines),
> maintien des médicaments cardioprotecteurs (bêtabloquants, antipla-
quettaires, statines), antihypertenseurs, antiarythmiques,
> maintien de l’hormonothérapie en cours (exemple : prévention d’une
insuffisance surrénalienne aiguë chez le patient sous corticothérapie),
> prévention des infections nosocomiales (antibioprophylaxie),
> prévention de l’hypoglycémie ou l’hyperglycémie chez le patient
diabétique (glucose + insuline).

OBJECTIFS SECONDAIRES
> Assurer une analgésie préopératoire en cas de douleurs,

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13 > diminuer les besoins en médicaments anesthésiques lors de l’induction


et de l’entretien (agonistes α-2),
> diminuer l’activité vagale cardiaque et digestive (parasympathicolyti-
ques),
> réduire le risque de bronchoconstriction (bronchodilatateurs bêtami-
métiques),
> réduire les sécrétions salivaires et trachéobronchiques (parasympathi-
colytiques),
> diminuer l’acidité et le volume gastrique (citrate de Na+, inhibiteurs de
la pompe à protons, antihistaminiques H2),
> prévenir l’allergie (antihistaminiques),
> prévenir l’ulcère gastrique (antiacides),
> prévenir les nausées postopératoires (antiémétiques),
> prévenir les convulsions (anticonvulsivants),
> arrêter certains médicaments.

CONTRE-INDICATIONS À UNE MÉDICATION


Évaluation préopératoire et prémédication

ANXIOLYTIQUE
> BPCO sévère,
> SAOS,
> obstruction des voies aériennes supérieures,
> diminution de la vigilance (exemple : hypertension intracrânienne),
> hypovolémie.

ARRÊT DES MÉDICAMENTS PRÉOPÉRATOIRES


> Inhibiteurs de l’enzyme de conversion :
• arrêt 24-48 h avant l’intervention en raison du risque d’hypotension,
sauf en cas d’insuffisance ventriculaire gauche ;
> antagonistes des récepteurs de l’angiotensine :
• arrêt 24-48 h avant l’intervention en raison du risque d’hypotension,
sauf en cas d’insuffisance ventriculaire gauche ;
> hypoglycémiants oraux type biguanide (metformine = Glucinan®,
Stagid®, Glucophage®) :
• arrêt 48 h avant l’intervention en raison du risque d’acidose lactique,
favorisée par une insuffisance rénale aiguë ou une hypoxie, et éven-
tuel relais par de l’insuline parentérale ;
> hypoglycémiants de type sulfamide (Glucidoral®, Diabinèse®, Glutril®,
Dolipol®, Daonil®, Diamicron®, Amarel®, Amaryl®) et inhibiteurs des
alphaglucosidases (acarbose = Glucor®) :
• arrêt 24 h avant l’opération, et éventuel relais par de l’insuline
parentérale ;
> antivitamines K (Sintrom®) :
• arrêt 3-5 j avant l’intervention, et ± relais par des héparines de bas
poids moléculaire selon le type de chirurgie, le type d’anesthésie et
les comorbidités ;
> antiplaquettaires :
• AAS : maintien en cas de prévention secondaire, en dehors de la
neurochirurgie intracrânienne. L’AAS peut être arrêtée sans risque
lorsqu’elle est prescrite en prévention primaire ;
• AAS + clopidogrel (Plavix®) : maintien en cas de risque élevé (< 6
semaines après un infarctus, AVC ou stent passsif, ou < 12 mois après
un stent actif). Dans les situations à risque faible, le clopidogrel est
arrêté, mais l’AAS est maintenue ;
• les situations dans lesquelles les antiplaquettaires sont arrêtés sont à
discuter au cas par cas ; ces situations sont généralement la chirurgie
en espace clos (neurochirurgie intracrânienne, chirurgie du canal
médullaire, chirurgie de la chambre postérieure de l’œil), la chirurgie
invasive à haut risque hémorragique et d’hémostase difficile, et les
coagulopathies. Une éventuelle substitution par des inhibiteurs de la

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glycoprotéine IIb/IIIa de courte durée de vie (tirofiban, eptifibatide)


peut se faire dans les situations à haut risque (voir ci-dessus) ;
13
> anorexigènes (Modératan®, Lucofène Forte®, Dinintel®, Dexamyl®,
Pondéral®) :
• arrêt 10-15 j avant l’intervention en raison du risque de crises hyper-
tensives et de troubles du rythme durant l’anesthésie.

JEÛNE PRÉOPÉRATOIRE
> Le jeûne préopératoire a pour objectif d’assurer la vidange gastrique
complète et de diminuer le risque d’inhalation bronchique lors des
opérations électives.

ADULTES
> 6 heures pour les solides,
> 2 heures pour les liquides clairs (eau, thé, café, jus de pomme, jus
d’orange sans pulpe).

Évaluation préopératoire et prémédication


ENFANTS
> 6 heures pour les solides et le lait maternel,
> 2 heures pour les liquides clairs.
■ Lectures conseillées
Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P et al. A systematic review and
meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin
among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J
2006 ; 27 : 2667-74.
Boersma E, Poldermans D, Bax JJ et al. Predictors of cardiac events after
major vascular surgery : Role of clinical characteristics, dobutamine echo-
cardiography, and beta-blocker therapy. JAMA 2001 ; 285 : 1865-73.
Brilakis ES, Banerjee S, Berger PB. Perioperative management of patients
with coronary stents. J Am Coll Cardiol 2007 ; 49 : 2145-50.
Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD et al. Low-dose aspirin for secon-
dary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its periopera-
tive withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and
meta-analysis. J Intern Med 2005 ; 257 : 399-414.
Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy :
the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarc-
tion. Br J Anaesth 2007 ; 99 : 316-28.
Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S et al. (POISE Study Group). Effects of
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extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-


cardiac surgery (POISE trial) : a randomised controlled trial. Lancet 2008 ;
371 : 1839-47.
Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al. ACC/AHA 2006 guideline
update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac
surgery : focused update on perioperative beta-blocker therapy. Circula-
tion 2006 ; 113 : 2662-74.
Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac
Surgery : Executive Summary. J Am Coll Cardiol 2007 ; 50 : 1707-32.
Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al. ACC/AHA 2007 guidelines on
perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery :
executive summary. Anesth Analg 2008 ; 106 : 685-712.
Kertai MD, Boersma E, Bax JJ et al. A meta-analysis comparing the
prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative

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13 cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003 ;


89 : 1327-34.
Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial
infarction : facts and perspectives. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003 ; 17 :
90-100.
Le Manach Y, Perel A, Coriat P et al. Early and delayed myocardial infarc-
tion after abdominal aortic surgery. Anesthesiology 2005 ; 102 : 885-91.
Le Manach Y, Godet G, Coriat P et al. The impact of postoperative discon-
tinuation or continuation of chronic statin therapy on cardiac outcome
after major vascular surgery. Anesth Analg 2007 ; 104 : 1326-33, table of
contents.
Lee TH. Reducing cardiac risk in noncardiac surgery. N Engl J Med 1999 ;
341 : 1838-40.
Newsome LT, Weller RS, Gerancher JC et al. Coronary artery stents : II.
Perioperative considerations and management. Anesth Analg 2008 ;
107 : 570-90.
Évaluation préopératoire et prémédication

Poldermans D, Boersma E, Bax JJ et al. Correlation of location of acute


myocardial infarct after noncardiac vascular surgery with preoperative
dobutamine echocardiographic findings. Am J Cardiol 2001 ; 88 : 1413-4,
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Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R et al. A clinical randomized trial
to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients
undergoing major vascular surgery : the DECREASE-V Pilot Study. J Am
Coll Cardiol 2007 ; 49 : 1763-9.
Sear JW, Giles JW, Howard-Alpe G et al. Perioperative beta-blockade,
2008: what does POISE tell us, and was our earlier caution justified? Br J
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Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999 ;
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14
Principes généraux de prise
en charge
CH. KERN, E. ALBRECHT

> Ce chapitre traite des principes minimaux recommandés pour la prise


en charge anesthésique des patients adultes, ainsi que du déroulement
d’une anesthésie générale. L’équipement et l’appareil d’anesthésie, ainsi
que les différentes techniques d’anesthésie locorégionale sont décrites
en détail dans d’autres chapitres ;
> ces principes doivent être adaptés aux situations particulières, telles
que l’anesthésie pédiatrique ou cardiaque par exemple. Dans tous les cas
il est impératif de se baser sur les recommandations nationales et de
chaque institution concernant la pratique de l’anesthésie.

ÉQUIPEMENT
> Quelle que soit la stratégie anesthésique appliquée (anesthésie locoré-
gionale, anesthésie générale, sédation), l’équipement minimal d’un
patient inclut toujours :
• une voie veineuse périphérique,
• un ECG à 3 ou 5 dérivations,
• un brassard à pression,
• un oxymètre de pouls ou saturomètre ;
> en anesthésie générale, cet équipement est complété par :
• un thermomètre,
• un neurostimulateur pour l’évaluation du bloc neuromusculaire
(curarisation),
• éventuellement un moniteur de la profondeur d’anesthésie
(exemple : BIS® = index bispectral) ;
> selon les comorbidités du patient et le type d’intervention, cet équipe-
ment peut être complété par :
• une sonde urinaire,
• un cathéter artériel,
• une voie veineuse centrale,

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14 • un cathéter de Swan-Ganz, ou tout autre moniteur du débit


cardiaque (Doppler œsophagien, PiCCOTM) ;
> le matériel de ventilation et d’intubation inclut :
• un masque facial,
• une canule de Guedel,
• un laryngoscope avec au moins deux lames différentes,
• une sonde d’aspiration,
• une sonde endotrachéale (par exemple taille 6,5-7 pour les femmes
et taille 7,5-8 pour les hommes), dont l’étanchéité du ballonnet a été
contrôlée avec une seringue de 10 ml ; des sondes de taille inférieure
sont à proximité immédiate ;
> tout le matériel doit être vérifié avant l’arrivée du patient ;
> un défibrillateur, un chariot d’intubation difficile et un fibroscope
doivent être disponibles rapidement.

MÉDICAMENTS
Principes généraux de prise en charge

> Un plateau standard de médicaments doit toujours être à disposition


immédiate, même lors d’une anesthésie locorégionale. Ce plateau doit
contenir :
• un hypnotique : thiopenthal (Nesdonal®, Pentothal®), propofol
(Diprivan®, Disoprivan®), étomidate (Amidate®, Hynomidate®) ou
kétamine (Kétalar®),
• un curare non dépolarisant : vécuronium (Norcuron®), rocuronium
(Esmeron®), mivacurium (Mivacron®), atracurium (Tracrium®) ou cisa-
tracurium (Nimbex®),
• un opiacé : fentanyl (Sintényl®), alfentanil (Rapifen®), sufentanil
(Sufenta®) rémifentanil (Ultiva®),
• un vasopresseur : éphédrine ou phényléphrine (Néostéphrine®)
néosynéphrine,
• un curare dépolarisant : succinylcholine (Célocurine®, Lysthénon®),
• de l’atropine.

APPAREIL D’ANESTHÉSIE
> Un appareil d’anesthésie en état de marche doit être présent dans la
salle d’intervention. Connecté à un système d’alimentation des gaz, il
doit être capable d’administrer de l’oxygène, de l’air, du protoxyde
d’azote ainsi que des halogénés. Il doit être muni d’un système d’alarmes
sonores et lumineuses. L’équipement de base de l’appareil inclut :
• un ventilateur,
• un rotamètre,
• un vaporisateur,
• un spiromètre,
• un analyseur des gaz sanguins inspirés et expirés,
• une capnométrie,
• un absorbeur de CO2,
• une valve de PEP,
• des alarmes de déconnexion et de surpression ;
> tout appareil d’anesthésie doit obligatoirement être accompagné de
sa « check-list », qui récapitule les contrôles à exécuter avant son

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utilisation ; dans les appareils modernes, cette « check-list » se fait


souvent automatiquement ;
14
> lors d’anesthésie générale, les paramètres de l’appareil sont préréglés,
puis vérifiés à nouveau en fonction des paramètres du patient : volume
courant 8-10 ml/kg, fréquence respiratoire 10-12 c/min, PEP 5 cmH2O ;
> un ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle doit être à disposi-
tion.

DÉROULEMENT D’UNE
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
> Ce paragraphe ne traite que du déroulement d’une anesthésie géné-
rale en situation élective chez l’adulte avec pose de sonde endotrachéale

Principes généraux de prise en charge


ou de masque laryngé. L’induction d’une anesthésie en situation
d’urgence est différente et la procédure est appelée « induction à
séquence rapide » (voir chapitre 34 « Urgences et anesthésie ») ;
> un médecin-anesthésiste doit être présent lors des phases d’induction
et de réveil. La présence d’une deuxième personne (infirmier-anesthé-
siste, autre personne qualifiée) est recommandée, notamment dans les
situations à risque (patient avec de nombreuses comorbidités, chirurgie
majeure).

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE AVEC SONDE ENDOTRACHÉALE

INDUCTION

Les différentes étapes de l’induction sont :


> mise en place de l’équipement standard minimal ;
> pré-oxygénation jusqu’à l’obtention d’une fraction expirée d’O2
> 90 % ;
> injection de l’hypnotique ;
> essai de ventilation au masque facial ;
> lorsque la ventilation est aisée (présence de CO2 à la capnométrie,
ampliation symétrique du thorax, buée sur le masque), injection d’un
curare et d’un opiacé ; et surveillance de la curarisation à l’aide d’un
neurostimulateur ; lorsque la ventilation est difficile, insertion d’une
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

canule oropharyngée de Guedel ou nasopharyngée de Wendel, et reprise


de la ventilation ; en cas d’échec, se référer à l’algorithme d’intubation
difficile décrit dans le chapitre 15 « Contrôle des voies aériennes
supérieures » ;
> intubation du patient lorsqu’il est curarisé (disparition complète de la
réponse musculaire au neurostimulateur) ; confirmation de la bonne
position de la sonde endotrachéale par l’auscultation et la présence de
CO2 à la capnométrie ; en cas d’échec, se référer à l’algorithme d’intuba-
tion difficile décrit dans le chapitre 15 « Contrôle des voies aériennes
supérieures » ;
> fixation de la sonde, auscultation de contrôle, connexion à l’appareil
d’anesthésie, vérification des paramètres ventilatoires, enclenchement de
l’appareil ;
> pose d’une sonde gastrique en fonction du contexte (chirurgie thora-
cique, chirurgie abdominale, laparoscopie ou décubitus ventral).

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14 MAINTIEN

> Le maintien de l’anesthésie est assuré par l’administration intravei-


neuse de propofol en perfusion continue ou par l’administration
d’halogénés, éventuellement associés au protoxyde d’azote ;
> le liquide de perfusion d’entretien est un cristalloïde (Ringer-lactate ou
NaCl 0,9 %). Les détails sur la quantité des apports sont décrits dans le
chapitre « Hypovolémie peropératoire et remplissage vasculaire » ;
> les indications à l’administration de produits sanguins sont décrites
dans le chapitre 33 « Hématologie, produits sanguins et anesthésie ».

RÉVEIL

> L’absence de bloc neuromusculaire résiduel est contrôlée ; une antago-


nisation du bloc est évaluée ;
> l’administration des agents anesthésiques est interrompue à la fin de
l’intervention ;
> la sonde endotrachéale est enlevée en présence des critères d’extuba-
Principes généraux de prise en charge

tion standards. Ces critères sont décrits dans le chapitre 15 « Contrôle des
voies aériennes supérieures » ;
> le patient est conduit en salle de surveillance postopératoire (ou salle
de réveil), sous surveillance médicale.

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE AVEC MASQUE LARYNGÉ

INDUCTION

Les différentes étapes de l’induction sont :


> mise en place de l’équipement standard minimal ;
> préoxygénation du patient jusqu’à obtention d’une fraction expirée
d’O2 > 90 % ;
> injection de l’hypnotique, idéalement propofol (Diprivan®,
Disoprivan®) ;
> insertion du masque laryngé ;
> auscultation, présence de CO2 à la capnométrie, ampliation pulmo-
naire symétrique ;
> fixation du masque laryngé, auscultation de contrôle, connexion à
l’appareil d’anesthésie, vérification des paramètres ventilatoires et
enclenchement de l’appareil. Les pressions de ventilation ne doivent pas
dépasser 20 cmH2O.

MAINTIEN

> Le maintien de l’anesthésie est assuré par l’administration de propofol


en perfusion continue ou d’halogénés, éventuellement associés à du
protoxyde d’azote.

RÉVEIL

> L’administration des agents anesthésiques est interrompue à la fin de


l’intervention ;
> le masque laryngé est retiré de préférence dès que le patient est
réveillé ;
> le patient est conduit en salle de réveil ou de soins postopératoires
sous surveillance médicale.

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ALBRECHT2009.book Page 243 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

15
Contrôle des voies
aériennes supérieures
CH. PERRUCHOUD, B. RUTSCHMANN, E. ALBRECHT

> Le contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) représente un des


principaux objectifs de l’anesthésie générale et consiste à assurer une
ventilation adéquate, ou à défaut une oxygénation adéquate ; en effet,
la perte de contrôle des VAS constitue une cause importante de mortalité
et de morbidité ;
> la maîtrise des VAS commence par la recherche de critères d’une venti-
lation difficile ou d’une intubation difficile au cours de l’anamnèse et de
l’examen clinique ;
> chaque anesthésiste doit connaître des algorithmes de ventilation et
d’intubation difficile qui lui permettent d’assurer la liberté des VAS. Des
exemples d’algorithmes sont présentés dans ce chapitre.

MATÉRIEL
LAMES DE LARYNGOSCOPE
> Il existe plusieurs types de lames de laryngoscope. Chaque type de
lame existe généralement dans 5 tailles (taille 0 – taille 4). Les plus
fréquentes sont :
• la lame courbe de Macintosh : couramment utilisée en pratique
clinique ;
• la lame droite de Miller : utilisée en présence d’une épiglotte longue
et flottante, qui cache la vue du larynx, ou en pédiatrie ;
• la lame de MacCoy : c’est une lame cintrée, dont la courbure distale
peut être accentuée pour faciliter l’exposition du larynx.

LARYNGOSCOPE OPTIQUE/VIDÉOLARYNGOSCOPE
> Des nouveaux outils sont apparus sur le marché et permettent de faci-
liter l’exposition ;
> l’Airtraq® est un laryngoscope optique, qui contient un jeu de miroirs ;

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ALBRECHT2009.book Page 244 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

15 > le Glidescope® est un vidéolaryngoscope, qui contient des fibres opti-


ques et un écran de visualisation.
Contrôle des voies aériennes supérieures

Figure 15.1 Laryngoscopes et lames.


1 : lame courbe de Macintosh ; 2 : lame droite de Miller ; 3 : lame de
MacCoy avec manche de laryngoscope ; 4 : Airtraq®.

SONDE ENDOTRACHÉALE
> Seule la présence d’une sonde d’intubation endotrachéale permet de
sécuriser les VAS ;
> le matériau principal de la sonde endotrachéale est généralement le
chlorure de polyvinyle. Les autres matériaux existants sont le silicone, le
caoutchouc ou le polyuréthane ;
> la plupart des sondes contiennent :
• un système de gonflage, composé :
▲ d’une valve,
▲ d’un ballonnet témoin,
▲ d’un canal de gonflage,
▲ et d’un ballonnet distal, qui assure l’étanchéité des VAS ;
• l’œil de Murphy, orifice latéral situé près de l’extrémité distale de la
sonde a pour objectif de permettre le passage des gaz en cas
d’obstruction de la sonde d’intubation par le ballonnet distal ;
> il existe plusieurs types de sondes. En voici quelques exemples :
• la sonde Hi-ContourTM de Mallinckrodt® est la sonde orotrachéale
standard ;
• la sonde préformée (sonde de RAETM de Mallinckrodt®) présente une
courbure augmentée pour faciliter l’exposition lors de la chirurgie
ORL ;
• la sonde nasotrachéale est utilisée lors de chirurgie de la cavité
buccale ;
• la sonde armée contient des spires métalliques qui diminuent le
risque de compression ou de plicature de la sonde en ORL ou en
neurochirurgie ;
• la sonde ignifugée est utilisée dans la chirurgie au laser ;

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• la sonde trachéale s’insère directement dans un orifice de


trachéotomie ;
15
• la sonde à double lumière est utilisée en chirurgie thoracique (voir
chapitre 26 « Système respiratoire et anesthésie ») ;
• la sonde d’intubation bronchique sélective (bloqueur bronchique) est
également utilisée en chirurgie thoracique ;
• la sonde spécifique pour la Jet-ventilation (voir chapitre 37 « ORL et
anesthésie »).

Sélection de la sonde selon l’âge et le sexe. Une sonde


double lumière ne peut pas être utilisée chez l’enfant de
moins de 8 ans ; il faut utiliser un bloqueur bronchique
TABLEAU 15-1 pour la ventilation unipulmonaire.
Diamètre Longueur à Longueur au Taille de la sonde
tube l’arcade nez (cm) double lumière
(mm) dentaire (cm)
Nourrisson 3,5 6 + poids (kg) 7 + poids (kg) -

Contrôle des voies aériennes supérieures


Enfant 4 + âge/4 12 + âge/2 14 + âge/2 dès 8 ans : 28 CH
Homme 7,5 – 8,0 23 25 39-41 CH
adulte
Femme 6,5 – 7,0 21 23 37-39 CH
adulte
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Figure 15.2 Sondes d’intubation.


1 : sonde orotrachéale standard (Hi-Contour TM de Mallinckrodt®) ;
2 : sonde orotrachéale préformée (RAE TM de Mallinckrodt®) ; 3 : sonde nasotrachéale
(Satin RAETM Nasal de Mallinckrodt®) ; 4 : sonde à double lumière (Broncho-Cath TM de
Mallinckrodt®) ; 5 : sonde trachéale armée pour laryngectomie (Sheridan Lar-A-Ject ®).

245

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MASQUE LARYNGÉ
> Le masque laryngé est une alternative à la sonde endotrachéale. Il
peut être inséré sans l’aide d’un curare ;
> le masque laryngé est en silicone ou en chlorure de polyvinyle. Il
comporte un système de gonflage, dont la valve peut contenir des
éléments ferromagnétiques. Certaines versions sont néanmoins compati-
bles avec l’IRM ;
> il s’insère entre la base de la langue, le sphincter œsophagien supé-
rieur et les récessus piriformes. Attention au risque d’obstruction lorsque
l’épiglotte est repliée vers le bas ;
> le masque laryngé protège le larynx des sécrétions pharyngées, mais
pas de la régurgitation du contenu gastrique et donc pas de l’inhalation
bronchique ;
> il vaut mieux utiliser un masque de grande taille et le gonfler avec un
volume plus faible qu’utiliser un masque de taille inférieure avec un
volume d’insufflation maximal ;
> l’usage du masque laryngé réutilisable est limité à 40 patients ; le
nettoyage du masque au glutaraldéhyde 2 % est contre-indiqué (risque
d’absorption par le masque et de toxicité locale par relargage chez le
patient). Il faut donc préférer des solutions aqueuses ou salines et se
référer aux instructions du fabricant. Par ailleurs, il existe également des
masques laryngés à usage unique ;
> l’anesthésie avec un masque laryngé est généralement une anesthésie
en ventilation spontanée. Toutefois, il est possible de contrôler la ventila-
tion si les pressions d’insufflation sont inférieures à 20 cmH2O. Supé-
rieures à cette valeur (augmentation des résistances des VAS, diminution
de la compliance pulmonaire), elles augmentent le risque d’insufflation
et de régurgitation gastrique, et par conséquent, le risque d’inhalation
bronchique devient important.

CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications au masque laryngé sont :


> les pathologies pharyngées (exemple : abcès amygdalien),
> un patient avec estomac plein (exemple : grossesse au-delà du 1er
trimestre, hernie hiatale, reflux gastro-œsophagien),
> une augmentation des résistances des VAS (exemple : asthme, bron-
chospasme),
> une diminution de la compliance pulmonaire (exemple : obésité).
Différentes tailles de masque laryngé.
TABLEAU 15-2 (Source FAQ - LMA Classic.)
Taille LMA Patient Volume d’inflation du coussinet (ml)
1 Nouveau-né jusqu’à 5 kg 4
1 1/2 Enfant entre 5 et 10 kg 7
2 Enfant entre 10 et 20 kg 10
2 1/2 Enfant entre 20 et 30 kg 14
3 Adulte entre 30 et 50 kg 20
4 Adulte entre 50 et 70 kg 30
5 Adulte entre 70 et 100 kg 40
6 Adulte > 100 kg 50

FASTRACHTM

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> Le FastrachTM est un masque laryngé particulier, initialement déve-


loppé pour faciliter l’intubation à l’aveugle dans les situations difficiles ;
15
> les recommandations actuelles préconisent d’insérer la sonde endotra-
chéale dans le FastrachTM à l’aide d’un fibroscope, afin de diminuer le
risque de lésion glottique.

Contrôle des voies aériennes supérieures


Figure 15.3 FastrachTM (1) et masque laryngé (2).

FIBROSCOPE
> Le fibroscope souple est un instrument qui permet d’effectuer une
endoscopie de l’arbre trachéobronchique par voie orale ou nasale ;
> après le passage de la glotte, le fibroscope sert de guide pour la sonde
endotrachéale ;
> cette technique peut être appliquée chez un patient endormi ou
éveillé, par voie orale ou nasale ;
> la technique vigile est décrite ci-dessous.

MANDRINS
> Il existe différents types de mandrins : mandrin rigide, semi-rigide ou
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

mandrin long béquillé d’Eschmann ;


> le mandrin rigide ou semi-rigide est introduit dans la sonde orotra-
chéale pour éviter qu’elle ne se plie en cours d’intubation. Le mandrin ne
doit pas dépasser l’extrémité distale de la sonde (risque de lésions des
muqueuses ou de la glotte) ;
> d’une longueur de 60 cm et d’un diamètre externe de 5 mm, le
mandrin long béquillé d’Eschmann est inséré dans la trachée et utilisé
comme guide pour la sonde endotrachéale. Une rotation antihoraire de
la sonde facilite le passage glottique ;
> il existe d’autres mandrins appelés aussi guides échangeurs creux, pour
l’extubation, et le maintien de l’oxygénation.

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15 CATHÉTER TRANSTRACHÉAL
> Le cathéter transtrachéal est inséré à travers la membrane cricothyroï-
dienne et permet une oxygénation (apport d’O2 sans élimination du
CO2) ;
> plusieurs modèles existent : aiguille de Ravussin®, aiguille de Patill®,
aiguille de Quicktrach® ;
> ce cathéter a sa place dans les algorithmes de contrôle difficile des VAS
et lors de certaines procédures endoscopiques ORL.
Contrôle des voies aériennes supérieures

Figure 15.4 Autres matériels.


1 : mandrin semi-rigide ; 2 : mandrin souple (mandrin long béquillé
d’Eschmann) ; 3 : guide échangeur creux (GEC) ; 4 : cathéter transtrachéal (aiguille de
®
Ravussin ) ; 5 : pince de Magill.

ÉTAPES DU CONTRÔLE DES VAS


PRÉOXYGÉNATION
> La préoxygénation (ou dénitrogénation) consiste à atteindre une frac-
tion expirée en O2 > 90 % en respirant spontanément de l’oxygène à
100 % dans un masque facial pendant plusieurs minutes ;
> cette manœuvre sature la capacité résiduelle fonctionnelle en O2, et
augmente la tolérance à l’apnée. En effet, si la CRF est de 2 500 ml, les
réserves en O2 sont de 2 250 ml (fraction expirée d’O2 de 90 %). Avec une
consommation moyenne d’O2 de 200-350 ml/min, la durée d’apnée théo-
rique est de 8 à 10 min ;
> la durée de l’apnée diminue chez les patients dont la CRF est réduite
(patients obèses, femmes enceintes > 12-15 semaines d’aménorrhée) ;

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> la préoxygénation peut être remplacée par 4 manœuvres de capacité


vitale ; la période d’apnée possible sera plus courte.
15
VENTILATION
> À l’exception de l’induction à séquence rapide (voir chapitre 34
« Urgences et anesthésie »), tout patient en apnée est ventilé au masque
facial jusqu’à l’intubation endotrachéale. La durée de ventilation au
masque facial dépend du délai d’action du curare utilisé (voir chapitre 8
« Curares ») ;
> la ventilation au masque ne peut se pratiquer que chez des patients
profondément endormis. Une anesthésie trop légère entraîne un risque
d’insufflation gastrique, de hoquet, de régurgitation et d’inhalation
bronchique. En cas de hoquet, il faut arrêter de ventiler et approfondir
l’anesthésie ;
> les paramètres de ventilation au masque facial sont :
• volume courant : 8-10 ml/kg,
• fréquence respiratoire : 8-12 c/min

Contrôle des voies aériennes supérieures


• pression de ventilation : 10-20 cmH2O ; une pression de ventilation
supérieure pousse les gaz vers l’estomac et provoque sa dilatation.

Figure 15.5 Matériel de ventilation.


1 : masque facial ; 2 : canule oropharyngée de Guedel, taille 3 ; 3 : canule
oropharyngée de Guedel, taille 4 ; 4 : canule nasopharyngée de Wendel.

INTUBATION
> L’intubation consiste à insérer une sonde dans la trachée à l’aide d’un
laryngoscope, d’un fibroscope ou à travers un masque laryngé ;
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> une sonde d’intubation trachéale est mise en place après curarisation
complète du patient ou lorsque l’anesthésie est suffisamment profonde.
Pour s’assurer du positionnement correct de la sonde, le clinicien devrait
idéalement visualiser son passage entre les cordes vocales ;
> la position correcte est ensuite confirmée par :
• une ampliation et une auscultation thoraciques symétriques,
• la présence de buée dans la sonde d’intubation,
• la présence de CO2 à la capnométrie ;
> l’extubation accidentelle est évitée par la fixation méticuleuse de la
sonde (lacet ou ruban adhésif) ;
> il existe différentes techniques d’intubation :
• l’intubation orotrachéale avec laryngoscope (technique standard),
• l’intubation nasotrachéale,
• l’intubation au fibroscope, par voie orale ou nasale, chez un patient
endormi ou éveillé.

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15 INTUBATION OROTRACHÉALE
> L’intubation orotrachéale est la procédure standard ;
> la sonde est insérée dans la trachée via l’oropharynx, à l’aide d’un
laryngoscope.

INTUBATION NASOTRACHÉALE
> L’intubation nasotrachéale est indiquée en ORL ou chez le petit
enfant en milieu de réanimation ;
> la sonde est introduite dans la narine la plus perméable, perpendiculai-
rement au plan des fosses nasales ; la sonde est ensuite insérée dans la
trachée sous laryngoscopie directe, à l’aide d’une pince de Magill ;
> l'intubation nasotrachéale est contre-indiquée en cas de trouble
majeur de l'hémostase ou de suspicion de fracture de la base de crâne.

COMPLICATIONS DE L’INTUBATION TRACHÉALE


Contrôle des voies aériennes supérieures

> Intubation œsophagienne (absence d’ampliation thoracique et de


murmure vésiculaire, absence de CO2 à la capnométrie),
> intubation bronchique sélective (ampliation et auscultation asymétri-
ques, faible compliance du ballon de ventilation),
> augmentation de la pression intracrânienne, de la pression intraocu-
laire, de la PAM et de la FC,
> laryngospasme, bronchospasme,
> lésions des lèvres, de la muqueuse buccale, des dents,
> rupture de la trachée, des bronches,
> luxation des aryténoïdes,
> lésions de la colonne cervicale.

EXTUBATION
> Les critères d’extubation sont :
• une ventilation spontanée efficace et régulière :
▲ volume courant : 5-8 ml/kg,
▲ fréquence respiratoire : 10-20 c/min,
▲ pression inspiratoire négative : -20 à -30 cmH2O ;
• une oxygénation efficace (SpO2 > 95 %, ET CO2 < 50 mmHg), ou
identique à l’état pré-anesthésique,
• une stabilité hémodynamique,
• une réponse du patient aux ordres simples ;
▲ dans certaines conditions (enfant, hyperréactivité bronchique),
l’extubation en stade 3 (anesthésie profonde) est possible si le
patient respire régulièrement ;
• une protection des VAS (récupération des réflexes de toux et de
déglutition),
• une température corporelle > 35,5 ˚C,
• une décurarisation complète (T1/T4 > 0,9).

CONTRÔLE DIFFICILE DES VAS


> La grande majorité des ventilations et intubations difficiles est prévi-
sible sur la base de l’anamnèse et de l’examen clinique dirigés. Une
prémédication anxiolytique doit être évaluée au cas par cas.

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VENTILATION DIFFICILE 15
> La ventilation est qualifiée de difficile lorsque :
• l’ampliation thoracique est insuffisante ;
• le volume courant administré est inférieur à 3 ml/kg ;
• la pression d’insufflation est supérieure à 25 cmH2O ;
• il n’y a pas d’ET CO2 à la capnographie ;
• la SpO2 est inférieure à 92 % ;
> les critères prédictifs d’une ventilation difficile sont énumérés dans le
tableau 15-3.

Critères prédictifs d’une ventilation difficile à l’examen


TABLEAU 15-3 clinique.
Étanchéité insuffisante Présence d’une barbe
Absence de dents
Patient âgé
Obstruction partielle ou totale des Obésité (BMI > 26 kg/m2)

Contrôle des voies aériennes supérieures


VAS Syndrome d’apnées obstructives du sommeil
Tumeur ORL
Présence d’un corps étranger
Antécédents de chirurgie ORL majeure
Augmentation des résistances Antécédents de radiothérapie de la sphère
ORL
Patient asthmatique, bronchospasme

INTUBATION DIFFICILE
> L’intubation trachéale est difficile lorsqu’elle requiert plus de 2 laryn-
goscopies directes par un anesthésiste expérimenté ou lorsqu’elle néces-
site la mise en œuvre d’une technique alternative (utilisation d’un
mandrin ou d’un laryngoscope optique), avec ou sans manipulation
externe du larynx ;
> une laryngoscopie directe est difficile lorsque l’exposition de la glotte
est qualifiée grade 3 ou 4 selon Cormack et Lehane (voir chapitre 13
« Évaluation préopératoire ») ;
> l’incidence d’intubation difficile varie de 2 à 6 % dans la population
générale. Elle est néanmoins plus fréquente chez :
• la femme enceinte (incidence de 8 %), en raison de :
▲ l’œdème et de la friabilité des muqueuses des VAS, secondaires à
l’imprégnation par les œstrogènes,
▲ l’hypertrophie mammaire pouvant gêner les manœuvres d’intuba-
tion (préférer un laryngoscope à manche court),
• les patients avec une tumeur ORL qui peut faire obstruction (inci-
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

dence de 12-15 %) ;
> les critères prédictifs d’une intubation difficile sont :
• antécédents d'intubation difficile,
• facteurs associés,
▲ grossesse,
▲ obésité (BMI > 35 kg/m2) avec une circonférence du cou > 60 cm,
▲ SAOS ;
• extension cervicale limitée :
▲ raideur de nuque,
▲ polyarthrite rhumatoïde,
▲ lésion de la colonne cervicale ;
• facteurs anatomiques :
▲ prognathisme, rétrognathisme, micrognathisme,
▲ diminution de l’ouverture de bouche < 35 mm, macroglossie, inci-
sives proéminentes, classification de Mallampati > 2,
▲ distance thyromentonnière < 6,5 cm,

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15 ▲ dysmorphie faciale (exemples : syndromes de Pierre-Robin, de


Down, de Klippel-Feil ou de Treacher Collins, voir chapitre 35
« Pédiatrie et anesthésie ») ;
• facteurs obstructifs :
▲ tumeur, épiglottite, phlegmon périamygdalien, présence de corps
étranger,
▲ syndrome d’inhalation (fumées ou flammes),
▲ hémorragie lors de traumatisme facial ;
• facteurs iatrogènes :
▲ radiothérapie du visage et du cou,
▲ antécédents de chirurgie du larynx et ORL majeure.
> les moyens simples qui améliorent l’exposition de la glotte sont :
• la position du renifleur (sniffing position), qui aligne les axes oropha-
ryngolaryngés avec l’axe de visualisation de l’opérateur. Lors de
l’installation du patient, la présence d’un coussin sous la nuque et
l’extension de la tête d’environ 20˚ permettent d’obtenir la bonne
position ;
• la surélévation des épaules, notamment chez l’obèse,
Contrôle des voies aériennes supérieures

• la relaxation musculaire adéquate,


• la manœuvre de Sellick : pression externe sur le cartilage cricoïde,
• la manœuvre BURP (Backward Upward Rightward Pressure) : cette
manœuvre consiste à déplacer le larynx en arrière, contre les vertè-
bres cervicales, en haut, puis vers la droite,
• l’aide d’un anesthésiste expérimenté,
• l’utilisation d’une sonde de taille inférieure,
• le changement de la taille ou du type de lame,
• l’utilisation d’un mandrin long béquillé d’Eschmann.

EXTUBATION À RISQUE
> Une extubation est risquée dans les situations suivantes :
• ventilation ou intubation difficile à l’induction,
• chirurgie prolongée (> 4 h) en position déclive,
• chirurgie maxillofaciale oncologique, fixation intermaxillaire,
• chirurgie ORL (chirurgie cervicale, chirurgie du larynx ou de la
trachée, chirurgie oncologique) ;
> dans ces situations, l’extubation doit se faire de manière contrôlée,
progressive et réversible. Les critères habituels d’extubation doivent êtres
respectés. Une extubation en stade 3 d’anesthésie (anesthésie profonde)
est proscrite ;
> le test de fuite, effectué au préalable, permet d’évaluer la présence
d’un œdème glottique qui contre-indiquerait l’extubation (risque
d’obstruction des VAS). Plusieurs tests de fuite ont été décrits :
• après aspiration des sécrétions buccopharyngées, le ballonnet est
dégonflé et la sonde d’intubation bouchée. Le patient doit être
capable de respirer spontanément ;
• après aspiration des sécrétions buccopharyngées, le ballonnet est
dégonflé et la ventilation est assistée manuellement. La valve APL est
progressivement fermée et on note à quelle pression apparaissent
des fuites. Cette pression doit être inférieure à 20-30 cmH2O ;
> après le test de fuite, on insère un guide échangeur creux (GEC) dans la
sonde endotrachéale. Le GEC sert de sonde d’oxygénation temporaire et
de guide pour une éventuelle ré-intubation ;
> si le test de fuite est négatif, le patient reste intubé et surveillé dans un
milieu de réanimation. La présence d’un œdème laryngé est confirmée
par fibroscopie et traitée par corticoïdes (méthylprednisolone 40-125 mg
= Solumédrol®, hydrocortisone 100 mg = Solucortef®, dexaméthasone 4-
8 mg = Méphamésone®) ;
> un nouvel examen est effectué 24 h plus tard. Si l’œdème a disparu, le
patient est extubé.

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INTUBATION VIGILE AU FIBROSCOPE 15


> Cette technique est utilisée lors de l’intubation de patients connus ou
suspects de difficultés au niveau des VAS ;
> la présence d’un saignement dans les VAS rend cette technique diffi-
cile, voire impraticable ;
> la procédure est la suivante :
• anesthésie des fosses nasales (spray d’anesthésique local ou mèches
de lidocaïne 4 %),
• infiltration bilatérale du nerf laryngé supérieur (5 ml lidocaïne 2 %).
L’aiguille est insérée 1 cm en dessous de la grande corne de l’os
hyoïde. Si l’os hyoïde n’est pas palpable, l’anesthésique local est
injecté à côté de la branche montante latérale du cartilage thyroïde ;
• infiltration transtrachéale de 4-5 ml de lidocaïne 4 % en fin d’expira-
tion. L’aiguille est introduite dans la membrane cricothyroïdienne,
perpendiculairement à la peau, en direction légèrement caudale afin
d’éviter une lésion des cordes vocales ;

Contrôle des voies aériennes supérieures


• l’administration d’un aérosol de lidocaïne 4 % est une alternative à
l’infiltration ; l’anesthésie topique par le canal de travail du fibros-
cope est une autre alternative ;
• l'abord nasal est techniquement plus facile mais plus traumatisant ;
• la table d’opération est dans sa position la plus basse ;
• la sonde endotrachéale est glissée sur le fibroscope ;
• la sonde d’aspiration est raccordée au canal d’aspiration du
fibroscope ;
• l’anesthésiste introduit le fibroscope sous contrôle de la vue, en le
tenant tendu pour un meilleur contrôle ;
• si nécessaire, les secrétions sont aspirées et l’anesthésie complétée
par vaporisation de lidocaïne à travers le canal de travail du
fibroscope ;
• le fibroscope passe les cordes vocales pendant l’inspiration ;
• la sonde d’intubation est introduite dans la trachée par glissement le
long du fibroscope. Le maintien parfaitement vertical du fibroscope
et la rotation antihoraire de la sonde facilitent la manœuvre ;
• la position correcte de la sonde d’intubation est contrôlée (2 cm au-
dessus de la carène) ;
• le fibroscope est retiré ;
• la sonde est connectée à l’appareil d’anesthésie (présence de CO2 à la
capnométrie) ;
• injection de l’hypnotique.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

ALGORITHMES
> Les 3 algorithmes des figures 15-6 à 15-8 décrivent les différentes
manœuvres et étapes à suivre en cas de ventilation difficile, d’intubation
difficile ou d’extubation à risque ;
> un curare ne doit jamais être administré avant d’avoir vérifié que la
ventilation était possible ;
> quelle que soit l’étape de l’algorithme de ventilation ou d’intubation
difficile, le retour à la ventilation spontanée et le réveil du patient
doivent toujours êtres envisagés ;

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15
Ventilation difficile au masque

MESURES SIMPLES
Subluxation de la mandibule
Canule oropharyngée ou nasopharyngée
Ventilation à 4 mains
Relâcher une éventuelle manoeuvre de Sellick

Appel à l’aide

TM
Masque laryngé / Fastrach
Contrôle des voies aériennes supérieures

Oxygénation transtrachéale par cathéter

Cricothyroïdotomie

Figure 15.6 Algorithme de ventilation difficile.


Les canules oropharyngée de Guedel et nasopharyngée de Wendel aident
à maintenir la perméabilité des VAS. À chaque étape de l’algorithme, un retour à la
ventilation spontanée et un réveil du patient doivent être envisagés. L’intubation au
fibroscope est possible à travers un masque laryngé ou un Fastrach TM. En cas
d’oxygénation transtrachéale ou de cricothyroïdotomie, le patient est réveillé et
l’opération annulée.

■ Lectures conseillées
Benumof JL. Preoxygenation : best method for both efficacy and effi-
ciency. Anesthesiology 1999 ; 91 : 603-5.
Fan T, Wang G, Mao B et al. Prophylactic administration of parenteral
steroids for preventing airway complications after extubation in adults :
meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2008 ; 337 :
a1841.
Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 1999 ; 54 : 1-
3.
Baskett PJ, Baskett TF. Resuscitation great. Brian Sellick, cricoid pressure
and the Sellick Manoeuvre. Resuscitation 2004 ; 61 : 5-7.

254

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ALBRECHT2009.book Page 255 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

15
IT difficile

Prévue Non prévue

Échec 1 er essai

Chirurgie élective Estomac plein MESURES SIMPLES


Surélévation de la tête
ou des épaules
Sellick, BURP
Sonde endotrachéale
Induction en ventilation

Contrôle des voies aériennes supérieures


d’un diamètre inférieur
spontanée puis IT par Utilisation d’un mandrin
fibroscope, Laryngoscope optique
laryngoscope optique, ou IT vigile
ou vidéolaryngoscope
vidéolaryngoscope ou Echec 2 e essai
ou
IT vigile par fibroscope Trachéotomie en
ou anesthésie locale Ventilation au masque
Trachéotomie en
Appel à l’aide
anesthésie locale

SI CHIRURGIE ELECTIVE SI URGENCE VITALE


SI ESTOMAC PLEIN
IT au fibroscope ± par Opération
TM
masque laryngé / Fastrach sous ventilation au :
ou – masque facial,
Réveil et IT vigile
Laryngoscope optique, – masque laryngé,
vidéolaryngoscope – FastrachTM
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

Figure 15.7 Algorithme d’intubation difficile.


La ventilation au masque doit être reprise entre chaque tentative
d’intubation. À chaque étape, il faut envisager la récupération de la ventilation spontanée
et le réveil du patient, surtout si la ventilation devient difficile ou si des agents à courte
durée d’action ont été utilisés (exemple : suxaméthonium). L’oxygénation prime sur la
ventilation. L’opération extrêmement urgente (exemple : césarienne immédiate, drainage
d’une tamponnade) peut être effectuée en ventilation spontanée au masque avec du
sévoflurane. Enfin, l’anesthésiste doit être familier avec les moyens qu’il utilise : ce n’est
pas dans une situation d’intubation difficile que des nouveaux outils doivent être utilisés. IT
= intubation trachéale.

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Test de fuite positif


GEC en place

Extubation

SpO2 ⭓ 90 % SpO2 ⬍ 90 %

Surveillance 60 min
Retrait GEC O2 2l/min par GEC

SpO2 ⬍ 90 %

Réintubation sur GEC

Succès Échec

Jet oxygénation
manuelle sur HEC

SpO2 ⭓ 90 % SpO2 ⬍ 90 %

Autres techniques Oxygénation


d'intubation transtrachéale

Succès Échec SpO2 ⬍ 90 %

Trachéotomie

Figure 15.8 Algorithme d’extubation à risque.


Les critères habituels d’extubation doivent êtres respectés. Une
extubation en stade 3 (anesthésie profonde) est proscrite. GEC : guide échangeur creux.

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16
Ventilation artificielle
J.-P. REVELLY, E. ALBRECHT

DÉFINITION
> La ventilation artificielle consiste à suppléer la ventilation spontanée.
Elle se pratique au moyen d’une pression inspiratoire positive (ventila-
tion en pression positive intermittente, VPPI) par le biais d’une sonde
endotrachéale ou d’un masque facial, laryngé ;
> la VPPI génère une pression dans les voies aériennes au-dessus de la
pression ambiante durant la phase inspiratoire ; l’expiration est générale-
ment passive.

INDICATIONS
> Anesthésie générale :
• la VPPI durant l’anesthésie est nécessaire pour administrer l’oxygène
consommé par l’organisme (entre 200 et 350 ml/min) et éliminer le
gaz carbonique produit (entre 175 et 225 ml/min) ;
> réanimation cardiopulmonaire,
> réanimation autre (soins intensifs, lors d’insuffisance respiratoire
aiguë, état de choc, neuroréanimation),
> insuffisance respiratoire chronique.

INSUFFLATION
> Les forces qui s’opposent à l’expansion du système respiratoire sont :
• les force de rappel élastique des poumons, de la paroi thoracique et
de la paroi abdominale, représentées par l’élastance,

257

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16 • résistances (dynamiques) au flux d’air.

Élastance = 1/Compliance
Compliance = Volume courant/(pression de plateau - PEP)
Valeur normale : 50-80 ml/cmH2O
PEP = pression positive en fin d’expiration

Résistances inspiratoires =
(pression de crête – pression de plateau)/débit inspiratoire
Valeur normale : 6-10 cm H2O/l/s

CONSTANTE DE TEMPS TAU


> La constante de temps Tau (τ) est une caractéristique très importante
pour comprendre le comportement du système respiratoire, notamment
en expiration, pour autant que le système respiratoire obéisse à une loi
exponentielle ;
> Tau est le produit de la compliance par la résistance, soit : τ =
Ventilation artificielle

Compliance × Résistance ;
> formulé autrement, Tau représente le temps qui serait nécessaire pour
que l’insufflation ou l’expiration soit complète si le débit initial restait
constant ; sa valeur normale se situe entre 0,03 et 0,8 s ;
> après un τ 63% de l'équilibre est atteint. D’un point de vue pratique,
on peut considérer que l’équilibre est atteint après 3 τ ou que 95 % de
l’expiration est accomplie en 1,5 s ;
> pour une distribution uniforme de la ventilation alvéolaire, il vaut
mieux que les différentes parties du poumon aient des τ similaires plutôt
que des résistances ou compliances similaires.
> Exemple : si la compliance pulmonaire d’un patient anesthésié est de
50 ml/cmH2O et la résistance de 10 cmH2O/L/s, est égal à 0,5 s.

PRESSIONS D’INSUFFLATION
> Les pressions d’insufflation sont composées des pressions de crête et de
plateau.

PRESSION DE CRÊTE
> La pression de crête permet de générer le flux d’air dans la sonde
endotrachéale dont le diamètre est la source principale des résistances à
vaincre ;
> elle représente les pressions dynamiques, et est fonction :
• du volume insufflé,
• de la résistance et du débit dans les voies respiratoires,
• de l’élastance du système respiratoire ;
> si le flux d’insufflation est constant, la pression de crête est directe-
ment proportionnelle à la résistance et à l’élastance :
• pression de crête ∼ résistance + élastance ;

258

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PRESSION DE PLATEAU 16
> La pression de plateau représente les pressions statiques (équilibre),
soit les pressions dans les voies aériennes après une insufflation, à un
moment où le débit est nul ; la pression dans les voies aériennes est en
équilibre avec la pression du circuit et le débit de gaz est nul ;
> la pression de plateau ne doit pas dépasser 40 cmH2O ; idéalement, elle
devrait être inférieure à 25 cmH2O ;
> elle est directement proportionnelle à l’élastance des poumons et de la
paroi thoracique ;
• pression de plateau ∼ élastance.

ÉTIOLOGIES DES MODIFICATIONS


DES PRESSIONS D’INSUFFLATION

AUGMENTATION DES PRESSIONS DE CRÊTE ET DE PLATEAU


> Diminution de la compliance du système respiratoire :
• intubation bronchique sélective, chirurgien appuyé sur le thorax du
patient,
• atélectasie, pneumothorax, œdème aigu du poumon, épanchement
pleural,
• augmentation des pressions intra-abdominales (insufflation périto-

Ventilation artificielle
néale, ascite),
• position de Trendelenburg ;
> augmentation du volume courant.

AUGMENTATION DE LA PRESSION DE CRÊTE


> Obstruction au niveau du tube endotrachéal :
• coudure de la sonde d’intubation,
• hernie du ballonnet qui obstrue l’orifice distal de la sonde ;
> augmentation du débit de gaz frais ;
> augmentation des résistances au niveau des voies aériennes :
• bronchospasme,
• sécrétions, bouchon de mucus, corps étranger.

DIMINUTION DE LA PRESSION DE CRÊTE


> Déconnexion du circuit respiratoire ;
> fuite au niveau du tube (ballonnet percé, dégonflé) ;
> extubation accidentelle.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

PARAMÈTRES VENTILATOIRES
> Les réglages cités ci-dessous sont les réglages courants qu’il convient de
modifier selon la PaCO2 et la saturation en O2 qui doit être > 90 %.

VOLUME COURANT
> 8-10 ml/kg du poids « idéal », prédit en fonction de la taille et du sexe ;
> 4-5 ml/kg en cas de compliance faible (syndrome de détresse respira-
toire aiguë, fibrose pulmonaire).
> diminution jusqu’à 2 ml/kg en jet-ventilation.

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16 FRÉQUENCE RESPIRATOIRE
> 6-12 c/min,
> fréquence plus élevée en cas de jet-ventilation (voir ci-dessous).

PRESSION POSITIVE TÉLÉ-EXPIRATOIRE


> Une PEP réglée entre 3 et 5 mmHg permet un recrutement des alvéoles
partiellement fermées et une amélioration de l’oxygénation, par :
• augmentation de la CRF,
• amélioration de la compliance pulmonaire.

RAPPORT DU TEMPS INSPIRATOIRE (TI) SUR LE TEMPS


EXPIRATOIRE (TE)
> En général, ce rapport est de 1/2 (1 s d’inspiration et 2 s d’expiration) ;
> il faut diminuer ce rapport en augmentant le temps expiratoire chez le
patient BPCO qui présente une auto-PEP ;
• une auto-PEP est une vidange pulmonaire incomplète avant le début
du cycle inspiratoire suivant et se manifeste par un piégeage d’air ;
• l’augmentation du temps expiratoire permet d’assurer une vidange
pulmonaire complète (voir « Constante de temps expiratoire » ci-
dessus) ;
> il faut augmenter ce rapport en cas de compliance pulmonaire faible
Ventilation artificielle

(syndrome de détresse respiratoire aiguë) pour atteindre des valeurs de


1/1, voire 2/1 ;
> s’il est nécessaire d’augmenter la fréquence respiratoire, le volume
courant doit être diminué afin de réduire le risque de barotraumatisme.

DÉTECTION DE L’EFFORT INSPIRATOIRE (OU TRIGGER)


> Ce paramètre existe dans les modes « assisté-contrôlé » ou aide
inspiratoire ;
> ce mode détecte soit l’effort inspiratoire (détection de la pression), soit
le flux inspiratoire (détection du débit) ;

DÉTECTEURS DE PRESSION
> Les détecteurs de pression détectent des pressions négatives ;
> habituellement, ce paramètre est réglé entre -2 et -5 cmH2O ;
> si le paramètre est réglé à une valeur inférieure, le patient devra faire
un effort plus important pour déclencher un cycle inspiratoire ;
> si le paramètre est réglé à une valeur supérieure, des cycles inspira-
toires risquent d’être déclenchés aux moindres modifications de pression.

DÉTECTEURS DE FLUX INSPIRATOIRE


> Les détecteurs du flux inspiratoire détectent des modifications du
débit dans le circuit respiratoire ;
> habituellement, ce paramètre est réglé entre 2 et 4 l/min ;
> si le paramètre est réglé à une valeur supérieure, le patient devra faire
un effort plus important pour déclencher un cycle inspiratoire ;
> si le paramètre est réglé à une valeur inférieure, des cycles inspiratoires
risquent d’être déclenchés aux moindres modifications de flux.

PENTE INSPIRATOIRE
> Dans les modes en pression (ventilation en pression contrôlée ou aide
inspiratoire), le temps mis pour atteindre le niveau de pression réglé (en
ms) détermine la pente (ou « rampe ») ;

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> un temps court (< 50 ms) permet une pressurisation rapide et une
bonne synchronisation chez les patients dyspnéiques ;
16
> une pressurisation trop rapide favorise un phénomène de surpression
(overshoot) en particulier si les résistances inspiratoires sont élevées.

MODES VENTILATOIRES
> Les principaux modes ventilatoires utilisés sont :
• en anesthésie :
▲ mode volume contrôlé,
▲ mode pression contrôlée,
▲ mode assisté contrôlé intermittent ;
▲ Jet-Ventilation
• en réanimation (soins intensifs) :
▲ mode aide inspiratoire,
▲ modes automatiques. Ces modes règlent automatiquement
certains paramètres ventilatoires, ou passent automatiquement
d’un mode de ventilation contrôlée en ventilation assistée (Adap-
tive Support Ventilation).

Ventilation artificielle
MODE VOLUME CONTRÔLÉ
> Administration d’un volume courant fixe (8-10 ml/kg) à une fréquence
déterminée (6-12 c/min) ;
> mode le plus fréquemment utilisé en anesthésie.

MODE PRESSION CONTRÔLÉE


> Réglage non pas du volume courant, mais d’un seuil de pression de
ventilation maintenu en plateau durant l’inspiration ;
> le gradient entre la pression inspiratoire et la pression alvéolaire déter-
mine le flux inspiratoire, qui va ainsi être décéléré. Une fois que la pres-
sion alvéolaire atteint la pression inspiratoire, le flux s’arrête. Lorsque
cette condition est remplie, le volume courant est déterminé par la
compliance, pour un niveau de pression donné. Le principe de la cons-
tante de temps inspiratoire, parfaitement identique à la constante de
temps expiratoire, s’applique à cette situation ;
> il est nécessaire de régler l’alarme du volume courant minimal admi-
nistré, car la ventilation minute sera insuffisante si une fuite apparaît, ou
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

si le débit de gaz frais est important ;


> ce mode est utilisé volontiers en anesthésie pédiatrique ou avec un
masque laryngé.

MODE ASSISTÉ CONTRÔLÉ INTERMITTENT


> Réglage des paramètres de ventilation minute. De plus, chaque fois
que le patient présente une activité inspiratoire suffisante, un volume
courant est administré ; ainsi le patient peut initier des cycles en dehors
des cycles mécaniques ;
> utilisé pour la phase de réveil ou la ventilation postopératoire.

MODE AIDE INSPIRATOIRE


> Mode de support ventilatoire partiel, utilisé en particulier lors du
sevrage en réanimation ;

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16 > administration d’un volume courant uniquement lorsque le patient


présente une activité inspiratoire. Une capacité musculaire suffisante est
nécessaire pour l’utilisation de ce mode ;
> le niveau de pression se règle entre 5 mmHg (niveau de soutien faible,
qui compense les résistances du circuit et du tube) et 15 mmHg (rarement
20 mmHg, niveau de soutien très élevé).

JET-VENTILATION
> Utilisation de petits volumes entre 1 et 3 ml/kg à des fréquences
élevées entre 60 et 400 cycles/min et des pressions élevées de 1-2 bar ;
> il existe deux méthodes principales de jet-ventilation :
• méthode manuelle par un injecteur de Sanders,
• utilisation d’un ventilateur à haute fréquence (Acutronic AMS
1 000) ;
> attention : l’utilisation de la jet-ventilation nécessite d’assurer une
sortie des gaz sinon un barotraumatisme apparaît en raison de la
fréquence et des pressions de ventilation élevées.

INDICATION
> Chirurgie laryngée et trachéale :
• permet de diminuer l’espace occupé par une sonde et de diminuer
les excursions ventilatoires ;
> contrôle des VAS en urgence :
Ventilation artificielle

• par exemple par l’insertion d’une canule de Ravussin au travers de la


membrane cricothyroïdienne ;
> fistule bronchopleurale :
• des volumes courants bas permettent de diminuer les volumes de
fuite par la fistule.

INCONVÉNIENTS
> Importants volumes de gaz utilisés par le respirateur,
> difficulté de monitorer la ventilation,
> mauvaise humidification des gaz,
> barotraumatisme.

CONSÉQUENCES DE LA
VENTILATION EN PRESSION
POSITIVE
EFFETS HÉMODYNAMIQUES
> Ces effets se manifestent durant la phase inspiratoire lorsque la pres-
sion intrathoracique augmente :
• diminution de la précharge du VD (ventricule droit) :
▲ secondaire à la diminution du retour veineux vers l’OD (oreillette
droite) ;
• augmentation de la postcharge du VD :
▲ augmentation des résistances artérielles pulmonaires, qui sont
intrathoraciques et donc soumises à la pression positive
intermittente ;
• diminution de la précharge du VG :

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ALBRECHT2009.book Page 263 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

▲ secondaire à la diminution du retour veineux pulmonaire ; 16


▲ cette question reste débattue ; certains auteurs estiment que la
compression des veines pulmonaires dans l’oreillette gauche par la
pression intrathoracique est plus importante que la transmission
de cette pression positive sur l’oreillette gauche qui entraverait le
retour veineux ; l’effet global serait une augmentation de la
précharge du VG ;
• diminution de la postcharge du VG :
▲ les résistances vasculaires se situent essentiellement dans les arté-
rioles qui sont extrathoraciques, et qui par conséquent, ne sont
pas soumises à la pression positive.

RÉPERCUSSIONS CLINIQUES
> En état d’ hypovolémie :
• induit une hypotension artérielle,
• attitude : diminution de la PEP et remplissage vasculaire ;
> en cas d’ insuffisance du VD (embolie pulmonaire, asthme, BPCO,
infarctus) :
• choc cardiogénique par aggravation de la dysfonction du VD,
• attitude : diminution de la PEP ;
> en cas d’ insuffisance du VG :

Ventilation artificielle
• diminution de la postcharge, ce qui favorise une augmentation du
volume systolique,
• attitude : PEP à 8-10 mmHg ;
> en cas d’ hypertension intracrânienne :
• peu de répercussion, car il existe, en particulier dans les veines jugu-
laires des valves qui empêchent que la pression soit transmise,
• attitude : PEP à 3-5 mmHg, voire plus.

COMPLICATIONS
> Barotraumatisme :
• pneumothorax,
• pneumopéritoine,
• pneumomédiastin,
• emphysème sous-cutané ;
> biotraumatisme :
• induit une inflammation intrapulmonaire, voire systémique ;
> volotraumatisme :
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• distension alvéolaire et œdème lésionnel ;


> augmentation du travail respiratoire lorsque les patients respirent
spontanément (dyssynchronie) ;
> interprétation erronée de la pression veineuse centrale et de la pres-
sion artérielle pulmonaire d’occlusion :
• les valeurs sont surestimées en raison des pressions de ventilation
transmises. En cas de compliance pulmonaire faible (SDRA, OAP), ces
pressions ne sont pas transmises ;
> augmentation de l’œdème interstitiel ;
> altération de la fonction mucociliaire et augmentation du risque de
pneumopathie infectieuse ;
> effet antidiurétique ;
> augmentation du risque thromboembolique ;
> cholécystite alithiasique.

263

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ALBRECHT2009.book Page 264 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

16 MANŒUVRE DE CAPACITÉ VITALE


OU MANŒUVRE DE
RECRUTEMENT
> Administration manuelle d’une pression intra-alvéolaire de 20-
30 mmHg pendant 20-30 s ; cette manœuvre correspond à un Valsalva ;
> permet d’éviter ou de lever les atélectasies lorsque le patient présente
une hypoxémie ;
> à réaliser durant l’anesthésie, de préférence chez un patient curarisé,
après avoir exclu d’autres causes d’hypoxémie (intubation bronchique
sélective, pneumothorax, bas débit cardiaque, etc.).
Ventilation artificielle

264

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CHAP 17.FM Page 1 Mardi, 8. septembre 2009 6:23 18

17
Positions peropératoires :
complications diverses et
lésions nerveuses associées
C. BLANC, E. ALBRECHT

POSITION ASSISE EN
NEUROCHIRURGIE
AVANTAGES PAR RAPPORT AU DÉCUBITUS VENTRAL

> Exposition facilitée lors de la chirurgie de la fosse postérieure ;


> diminution des pertes sanguines ;
> meilleur accès à la sonde endotrachéale ;
> diminution de l’œdème facial.

COMPLICATIONS POTENTIELLES
> Embolie gazeuse :
• lors de la chirurgie de la fosse postérieure, ces embolies se produisent
principalement au niveau des sinus transverses, sigmoïdes et sagit-
taux, car ces vaisseaux sont fixés à la dure-mère et donc ne se colla-
bent pas ;
• la présence d’embolies se détecte principalement au moyen d’un
Doppler précordial et de l’échographie transœsophagienne ; clini-
quement, elles se manifestent par une hypoxémie, une hypotension,
voire un arrêt cardiaque ; chez un patient intubé, l’ET CO2 va dimi-
nuer de 2-4 mmHg, voire plus, en raison d’une augmentation de
l’espace mort ;
• le traitement consiste à demander au chirurgien d’inonder le champ
opératoire, à arrêter toute administration de N2O au profit d’une
FIO2 de 100 %, à positionner le patient en Trendelenburg, et à
comprimer les jugulaires ; si un cathéter de Swan-Ganz a été mis en
place, une aspiration de l’air accumulé au niveau des cavités droites
peut être effectuée ;
> embolie paradoxale :
• la présence d’un foramen ovale perméable (20 à 25 % de la popula-
tion) majore le risque d’ischémie cérébrale ;

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CHAP 17.FM Page 2 Mardi, 8. septembre 2009 6:23 18

17 • il est recommandé de faire une échographie préopératoire à la


recherche d’un foramen ovale perméable, contre-indiquant la posi-
tion assise ;
> instabilité hémodynamique :
• hypotension artérielle secondaire à la diminution du retour veineux,
Positions peropératoires : complications diverses et lésions nerveuses associées

• lésion du tronc cérébral ;


> obstruction du flux veineux jugulaire ;
> obstruction des voies aériennes supérieures ;
> pneumencéphale :
• pénétration d’air dans l’espace sous-arachnoïdien lors de la perte de
liquide céphalorachidien,
• si du protoxyde d’azote est utilisé, il doit être interrompu avant la
fermeture de la dure-mère ;
> apnée postopératoire :
• peut être la conséquence d’un hématome ou d’une lésion chirurgi-
cale du tronc cérébral en raison de la proximité des centres
respiratoires ;
> quadriplégie :
• conséquence d’une compression mécanique de la moelle ;
> lésions nerveuses périphériques.

DÉCUBITUS VENTRAL

INCONVÉNIENTS
> Diminution du débit cardiaque par compression abdominale et
obstruction de la veine cave inférieure,
> diminution du retour veineux par séquestration du volume sanguin au
niveau des extrémités,
> diminution de la compliance thoracopulmonaire secondaire à la
compression du thorax et de l’abdomen,
> risque de lésions des plexus brachiaux,
> risque de lésions de décubitus aux points d’appui de la tête, des seins
et des os (crêtes iliaques, genoux, chevilles, etc.),
> risque de lésions oculaires (abrasion de la cornée, compression du
globe oculaire, ischémie de la rétine),
> risque d’œdème pharyngé et des voies aériennes supérieures,
• effectuer un test de fuite avant d’extuber le patient (voir chapitre 38
« Orthopédie, traumatologie, rhumatologie et anesthésie »).

PRÉVENTION
> Pose d’alèses sous le thorax et les crêtes iliaques afin de dégager
l’abdomen,
> éviter la compression des yeux, du nez, des oreilles, de la trachée et de
tous les autres points de pression,
> éviter le passage des câbles et des tubulures entre le patient et la table
d’opération,
> disposer les électrodes d’ECG en dehors des zones de pression.

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CHAP 17.FM Page 3 Mardi, 8. septembre 2009 6:23 18

DÉCUBITUS LATÉRAL 17

INCONVÉNIENTS

Positions peropératoires : complications diverses et lésions nerveuses associées


> Trouble ventilation/perfusion (voir chapitre 26 « Système respiratoire
et anesthésie »),
> embolie gazeuse lorsque le champ opératoire se trouve au-dessus du
cœur,
> risque de lésions neurologiques plexiques et vasculaires axillaires du
côté inférieur par compression de l’articulation scapulohumérale, du côté
supérieur par étirement ou mauvais positionnement du bras.

PRÉVENTION
> Disposer un support dans le creux axillaire qui supportera le poids du
corps,
> vérifier régulièrement les pouls radiaux,
> éviter toute traction de l’articulation scapulohumérale supérieure.

POSITION GYNÉCOLOGIQUE
OU DE LITHOTOMIE
INCONVÉNIENTS
> Augmentation de la précharge lors de l’élévation des jambes et dimi-
nution lors de la descente avec risque d’hypotension,
> diminution de la capacité vitale pulmonaire,
> augmentation du risque d’inhalation bronchique,
> risque de lésion du nerf sciatique, du nerf fémoral, du nerf saphène, et
du nerf fibulaire commun.

PRÉVENTION
> Mobiliser les deux jambes en même temps,
> éviter une flexion de la hanche supérieure à 90°.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

POINTS DE COMPRESSION
ET COMPLICATIONS
> Yeux : neuropathie optique ischémique antérieure ou postérieure,
occlusion de l’artère ou de la veine centrale de la rétine, abrasion de la
cornée ;
> Scalp : alopécie ;
> Extrémités osseuses : escarres de décubitus ;
> Sonde nasogastrique, sonde endotrachéale : nécrose de la lèvre ou des
narines ;
> Poitrine, mamelon, scrotum, pénis : ischémie cutanée, escarres,
nécrose ;

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CHAP 17.FM Page 4 Mardi, 8. septembre 2009 6:23 18

17 > Compressions nerveuses : lésions neurologiques transitoires ou défini-


tives.
Positions peropératoires : complications diverses et lésions nerveuses associées

LÉSIONS NERVEUSES
PEROPÉRATOIRES
Les lésions nerveuses peropératoires résultent d’un étirement excessif,
d’une mauvaise position sur la table d’opération ou d’une ischémie
secondaire à une compression neurovasculaire.

FACTEURS DE RISQUE
> Procédure sous garrot d’une durée supérieure à 2 heures :
> curarisation :
• la diminution du tonus musculaire permet une manipulation plus
ample des articulations et donc augmente le risque de lésion
nerveuse ;
> hypotension artérielle ;
> polyneuropathie périphérique préexistante,
> sexe (homme > femme),
> obésité,
> cachexie.

LOCALISATION ET MÉCANISME LÉSIONNEL

PLEXUS BRACHIAL
> Tronc nerveux le plus souvent atteint ;
> mécanisme :
• abduction du bras supérieure à 90°,
• rotation excessive de la tête ;
> en décubitus latéral, le poids du corps repose sur le plexus inférieur ; la
prévention se fait par la mise en place d’un support dans le creux axil-
laire, qui supportera ainsi le poids du corps ;
> la symptomatologie est une parésie, voire une plégie d’extension
variable, accompagnée de troubles sensitifs ; la localisation des troubles
sensitifs permet de déterminer la partie du plexus lésé :
• faisceau latéral : hypoesthésie, paresthésies de la pulpe de l’index,
• faisceau médian : hypoesthésie, paresthésies de la pulpe du 5e doigt,
• faisceau postérieur : hypoesthésie, paresthésies dorsales du 1er
espace interdigital.

NERF ULNAIRE
> Mécanisme :
• lésion par compression au niveau de la gouttière épitrochléenne où
le trajet du nerf est superficiel,
> en décubitus dorsal, les bras doivent être positionnés en supination. En
pronation, le nerf est comprimé dans la gouttière épitrochléenne ;
> symptomatologie :
• hypoesthésie, paresthésies du côté médial de la main,
• impossibilité d’opposer le 1er et le 5e doigt.

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CHAP 17.FM Page 5 Mardi, 8. septembre 2009 6:23 18

NERF RADIAL 17
> Mécanisme :
• secondaire à la pose d’une voie veineuse périphérique, d’un cathéter
artériel radial,

Positions peropératoires : complications diverses et lésions nerveuses associées


• chute du bras de la table, compression du nerf au niveau de la face
postérieure de l’humérus qui appuie contre le bord de la table ;
> symptomatologie :
• hypoesthésie, paresthésies, du côté externe du dos de la main,
• impossibilité de faire une flexion dorsale de la main (main
tombante).

NERF FÉMORAL
> Mécanisme :
• flexion excessive des cuisses sur le bassin (position gynécologique),
• compression directe du nerf par des écarteurs chirurgicaux mal posi-
tionnés lors d’une laparotomie ;
> symptomatologie :
• hypoesthésie, paresthésies de la partie supérieure de la cuisse,
• perte de la flexion des hanches (parésie du muscle psoas-iliaque) et
de l’extension du genou (parésie du muscle quadriceps) ;

NERF SCIATIQUE
> Mécanisme :
• flexion excessive des cuisses sur le bassin (position gynécologique),
• cuisses et jambes en rotation externe ;
> symptomatologie :
• hypoesthésie, paresthésies du bord latéral du mollet et du pied dans
son entier,
• parésie des muscles sous le genou.

NERF FIBULAIRE COMMUN


> Nerf le plus souvent atteint au niveau des membres inférieurs ;
> mécanisme :
• compression de la jambe contre les tiges d’appui en position
gynécologique ;
> symptomatologie :
• pied tombant (parésie du releveur du gros orteil),
• hypoesthésie, paresthésies du côté externe de la jambe et du dos du
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

pied.

NERF SAPHÈNE
> Mécanisme :
• compression de la partie médiale de la tête tibiale ;
> symptomatologie :
• hypoesthésie, paresthésies de la partie dorsale et interne du pied.

PRÉVENTION
> Installer, contrôler et surveiller attentivement la position du patient
durant toute la procédure chirurgicale,
> éviter et protéger les points de compression nerveux.

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CHAP 17.FM Page 6 Mardi, 8. septembre 2009 6:23 18

17 ATTITUDE LORS D’UNE NEUROPATHIE


POSTOPÉRATOIRE
> Consultation neurologique pour évaluer la nature et l’importance de la
lésion ; en général, les lésions sensitives sont plus fréquemment transi-
Positions peropératoires : complications diverses et lésions nerveuses associées

toires que les lésions motrices ;


> EMG (électromyogramme) précoce pour détecter une neuropathie
préexistante et EMG secondaire pour évaluer la sévérité des lésions ;
> généralement, la symptomatologie s’amende progressivement au
cours du temps.

■ Lecture conseillée
Edgcombe H, Carter K, Yarrow S. Anaesthesia in the prone position. Br J
Anaesth 2008 ; 100 : 165-83.

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ALBRECHT2009.book Page 267 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

18
Prévention des infections
périopératoires
G. ZANETTI, E. ALBRECHT

La prévention des infections périopératoires repose principalement sur


l’antibioprophylaxie périopératoire et sur l’asepsie chirurgicale. D’autres
mesures peuvent être instaurées par les anesthésistes, comme le maintien
de la normothermie ou de la normoglycémie. L’utilité de l’hyperoxie (FIO2
à 80 %) reste controversée pour la prévention des infections. Un para-
graphe de ce chapitre est consacré à la prophylaxie de l’endocardite.

ANTIBIOPROPHYLAXIE
PÉRIOPÉRATOIRE
BUT
> L'antibiothérapie prophylactique préopératoire a pour objectif de
contenir le nombre de germes en dessous d’un seuil critique, de manière
à limiter au maximum le risque infectieux au niveau du site opératoire.
Le choix des antibiotiques se porte sur ceux qui ne sont pas utilisés pour
un traitement curatif ;
> en général, la dose administrée est unique. Au-delà de 24 heures,
l'utilité d'une antibiothérapie n'est pas prouvée ; en cas d’administration
prolongée, on observe même une modification de la flore bactérienne
résidente avec un risque de sélection de bactéries résistantes.

CLASSES DE CONTAMINATION D'ALTEMEIER


> Les classes de contamination d’Altemeier distinguent les interventions
chirurgicales d’après le risque d’infection postopératoire ; cette classifica-
tion ne tient pas compte d’autres facteurs de risque tels que l’âge du
patient, l’état nutritionnel (obésité, cachexie) ou immunitaire, l’expé-
rience de l’opérateur ou la durée de l’intervention.

267

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ALBRECHT2009.book Page 268 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

18 > Les classes de contamination d’Altemeier sont :


• chirurgie propre (classe I) :
▲une chirurgie propre correspond aux critères suivants :
✓ chirurgie élective,
✓ absence d’ouverture de viscères creux,
✓ absence d’inflammation au niveau du site opératoire,
✓ fermeture primaire ;
• chirurgie propre contaminée (classe II) :
▲ 1 seul des critères suivants suffit :
✓ chirurgie propre en urgence,
✓ ouverture contrôlée de viscères creux non infectés avec contami-
nation minime,
✓ rupture d’asepsie minime ;
• chirurgie contaminée (classe III) :
▲ 1 seul des critères suivants suffit :
✓ inflammation non purulente au niveau du site opératoire,
✓ contamination importante par le contenu intestinal,
✓ rupture d’asepsie franche,
Prévention des infections périopératoires

✓ plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures,


✓ appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine
infectée ;
• chirurgie sale/infectée (classe IV) :
▲ 1 seul des critères suivants suffit :
✓ plaie traumatique datant de plus de 4 heures et/ou avec tissus
dévitalisés,
✓ contamination fécale,
✓ perforation préopératoire de viscère,
✓ inflammation purulente au niveau du site opératoire.

INDICATIONS
> Documentées :
• chirurgie propre avec implantation de matériel prothétique :
▲ exemple : prothèse de hanche ;
• chirurgie propre avec enjeu critique en cas d’infection :
▲ exemple : chirurgie cardiaque ;
• chirurgie propre-contaminée :
▲ exemple : chirurgie viscérale élective sans accident d’asepsie ;
> débattues :
• chirurgie propre autre :
▲ exemple : chirurgie herniaire.

REMARQUE
> En cas de chirurgie contaminée ou de chirurgie sale, on ne parle pas
d’antibioprophylaxie mais d’antibiothérapie.

Risque d’infection du site opératoire selon les classes


TABLEAU 18-1 d’Altemeier avec ou sans administration d’un antibiotique.
Classe chirurgicale d’Altemeier Risque infectieux sans Risque infectieux avec
antibiotique (%) antibiotique (%)
Classe I 1-5 <1
(chirurgie propre)
Classe II 5-15 <7
(chirurgie propre contaminée)
Classe III > 15 < 15
(chirurgie contaminée)
Classe IV > 30 < 30
(chirurgie sale ou infectée)

268

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ALBRECHT2009.book Page 269 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

EXEMPLE DE SCHÉMA PROPHYLACTIQUE VALIDÉ 18


® ®
> Céfazoline 1 à 2 g i.v. (Céfacidal , Kefzol ), céfuroxime 1,5 g i.v.
(Zinnat®, Zinat®, Zinacef®) :
• mode d’administration : i.v. lent dans 20 ml sur 3-5 min, immédiate-
ment avant l’incision ;
• administrer une seconde dose :
▲ préopératoire si plus de 90 minutes se sont écoulées entre la 1re
dose et l’incision,
▲ peropératoire si l’opération se prolonge au-delà de 3 heures, ou
en cas de pertes sanguines importantes ;
• principales indications :
▲ chirurgie cardiaque,
▲ chirurgie vasculaire,
▲ chirurgie thoracique,
▲ chirurgie viscérale :

Prévention des infections périopératoires


✓ remarque : en cas de chirurgie du côlon, du rectum ou de
l’appendice, il faut ajouter du métronidazole 500 mg (Flagyl®) à
perfuser en 30-60 min. Une 2e dose est nécessaire si l’interven-
tion se prolonge au-delà de 8 heures ;
▲ chirurgie gynécologique et obstétricale,
▲ orthopédie,
▲ chirurgie urologique avec laparotomie (pour autant que l’urine
soit stérile),
▲ neurochirurgie ;
> en cas d’allergie aux bêtalactamines :
• vancomycine (Vancocine®, Vancocin®) 1 g i.v. au lieu de céfazoline
seule :
▲ la vancomycine doit être administrée lentement (30-60 min) en
raison d’un risque d’hypotension liée à l’histaminolibération ;
▲ une 2e dose peropératoire est nécessaire si l’opération se prolonge
au-delà de 8 heures ;
• clindamycine (Dalacine®, Dalacin®) 600 mg i.v. + amikacine (Amiklin®,
Amikin®) 15 mg/kg i.v. au lieu de céfazoline + métronidazole :
▲ une 2e dose peropératoire de chacun des deux antibiotiques est
nécessaire si l’opération se prolonge au-delà de 3-6 heures.

REMARQUE
Des protocoles écrits doivent être disponibles dans les services (en France
rôle du CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales).
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE
> La période opératoire favorise des bactériémies qui peuvent entraîner
la fixation de bactéries sur l’endocarde, qui est le plus souvent lésé avant
l’intervention ;
> l’efficacité de la prophylaxie de l’endocardite n’a pas été démontrée ;
de plus, l’endocardite est une maladie rare, et donc il est difficile de
prouver le rôle préventif de l’antibiothérapie ;
> les indications de prophylaxie de l’endocardite ont été réactualisées ;
les indications présentées sont d’origine américaine.

269

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18 ANTÉCÉDENTS CARDIAQUES ET PROPHYLAXIE


DE L’ENDOCARDITE
> La prophylaxie de l’endocardite est recommandée chez les patients dits
à risque, soit ceux qui présentent les pathologies ou antécédents
suivants :
• prothèse valvulaire mécanique ou biologique,
• antécédents d’endocardite,
• valvulopathie après transplantation cardiaque,
• cardiopathie congénitale si :
▲ cardiopathie cyanogène non corrigée, ou avec opération palliative
(shunt aortopulmonaire, conduit),
▲ cardiopathie corrigée avec un obstacle à l’endothélialisation
(anomalie résiduelle au niveau du patch ou de la prothèse),
▲ cardiopathie corrigée avec implantation de matériel étranger au
cours des 6 premiers mois après l’intervention chirurgicale ou
percutanée ;
> La prophylaxie de l’endocardite n’est pas recommandée chez les
Prévention des infections périopératoires

patients qui présentent, par exemple, les pathologies ou antécédents


suivants :
• valvulopathie simple,
• transplantation cardiaque sans valvulopathie,
• antécédents de rhumatisme articulaire aigu,
• antécédents de pontage aortocoronarien,
• endoprothèse intracoronarienne (stent),
• stimulateur cardiaque et défibrillateur implanté.

NATURE DE L’INTERVENTION PLANIFIÉE


ET ANTIBIOPROPHYLAXIE
> La prophylaxie de l’endocardite est recommandée chez les patients à
risque, lors de certaines interventions ;
> le type de prophylaxie dépend de la nature de la chirurgie ;
> l’amoxicilline, associée ou non à l’acide clavulanique, est l’antibiotique
de premier choix ;
> l’antibiotique est administré par voie orale (p.o. = per os) 1 h avant
l’intervention, ou par voie i.v. 30-60 min avant l’intervention ;
> la dose pédiatrique ne doit pas dépasser la dose adulte ;
> quel que soit l’antibiotique choisi, une seconde dose postopératoire
pour la prophylaxie de l’endocardite n’est pas nécessaire. Le traitement
ne sera poursuivi qu’en cas d’infection du site opératoire.

SPHÈRE OROPHARYNGÉE ET VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES


Une bonne hygiène dentaire est le facteur le plus important pour
prévenir une endocardite bactérienne.

■ Nature de l’intervention
> Interventions sur la gencive ou sur la région dentaire périapicale, ou
lors de la perforation de la muqueuse orale (exemples : extraction
dentaire, anesthésie intraligamentaire, traitement parodontal, détar-
trage, biopsie, mise en place d’appareil orthopédique dentaire),
> amygdalectomie, adénoïdectomie,
> incision de la muqueuse ou biopsie.
■ Antibioprophylaxie
> Amoxicilline (Clamoxyl®) :
• adulte : 2 g p.o. ou i.v.,
• enfant : 50 mg/kg p.o. ou i.v. (maximum 2 g) ;

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ALBRECHT2009.book Page 271 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

> en cas d’allergie à l’amoxicilline, les alternatives sont les suivantes :


• céfuroxime (Zinnat®, Zinat®, Zinacef®) :
18
▲ adulte : 1 g p.o.,
▲ enfant : 50 mg/kg p.o. (maximum 1 g),
• clindamycine (Dalacine®, Dalacin®) :
▲ adulte : 600 mg p.o. ou i.v.,
▲ enfant : 20 mg/kg p.o. ou i.v. (maximum 600 mg) ;
• céfazoline (Céfacidal®, Kefzol®)
▲ adulte : 1-2 g i.v.,
▲ enfant : 25 mg/kg i.v. (maximum 1 g) ;
• ceftriaxone (Rocéphine®, Rocephin®) :
▲ adulte : 2 g i.v.,
▲ enfant : 50 mg/kg i.v. (maximum 2 g) ;
• vancomycine (Vancocine®, Vancocin®) :
▲ adulte : 1 g i.v.,
▲ enfant : 20 mg/kg i.v. (maximum 1 g).

VOIES DIGESTIVES, UROGÉNITALES ET GYNÉCOLOGIQUES

Prévention des infections périopératoires


■ Nature de l’intervention
> Laparoscopie, laparotomie sur les voies digestives,
> laparoscopie, laparotomie sur les voies urogénitales et gynécologiques
avec des tissus infectés,
> toute intervention endoscopique sur des tissus infectés.
Dans ces interventions, l’antibiotique doit être efficace contre les entéro-
coques.

■ Antibioprophylaxie
> Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®) :
• adulte : 2/0,2 g i.v.,
• enfant : 50/12,5 mg/kg i.v. (maximum 2,2 g) ;
> en cas d’allergie à l’amoxicilline, les alternatives sont les suivantes :
• vancomycine (Vancocine®, Vancocin®), avec un antibiotique contre
les germes à Gram négatif (par exemple aminoglycoside) et les anaé-
robies (par exemple métronidazole) :
▲ adulte : 1 g i.v., en association avec amikacine (Amiklin®, Amikin®)
15 mg/kg i.v. et métronidazole (Flagyl®) 500 mg i.v.,
▲ enfant : 20 mg/kg i.v. (maximum 1 g), en association avec amika-
cine (Amiklin®, Amikin®) 15 mg/kg i.v. et métronidazole (Flagyl®)
15 mg/kg i.v. ;
• pipéracilline/tazobactame (Tazocilline®, Tazobac®) :
▲ adulte : 4/0,5 g i.v.,
▲ enfant : -
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

PEAU ET DIVERS

■ Nature de l’intervention
> Interventions sur des tissus infectés (exemple : abcès).
Dans ces interventions, l’antibiotique doit être efficace contre les staphy-
locoques dorés et les streptocoques.

■ Antibioprophylaxie
> Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®) :

adulte : 2/0,2 g p.o. ou i.v.,

enfant : 50/12,5 mg/kg p.o. ou i.v. (maximum 2 g) ;
> en cas d’allergie à l’amoxicilline, les alternatives sont les suivantes :
• céfuroxime (Zinnat®, Zinat®, Zinacef®) :
▲ adulte : 1 g p.o.,

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18 ▲ enfant : 50 mg/kg p.o. (maximum 1 g) ;


• clindamycine (Dalacine®, Dalacin®) :
▲ adulte : 600 mg p.o. ou i.v.,
▲ enfant : 20 mg/kg p.o. ou i.v. (maximum 600 mg) ;
• céfazoline (Céfacidal®, Kefzol®) :
▲ adulte : 2 g i.v.,
▲ enfant : 25 mg/kg i.v. (maximum 1 g) ;
• vancomycine (Vancocine®, Vancocin®) :
▲ adulte : 1 g i.v. ;
▲ enfant : 20 mg/kg i.v. (maximum 1 g).

REMARQUE

La prophylaxie de l’endocardite n’est plus recommandée pour les inter-


Prévention des infections périopératoires

ventions suivantes :
> œsogastroduodénoscopie,
> coloscopie.
Adaptation de la posologie des antibiotiques à la fonction
TABLEAU 18-2 rénale.
Antibiotique Dose i.v. Adaptation de la dose selon la
clairance (Cl)
Amoxicilline 2g 500 mg si Cl < 20 ml/min
Amoxicilline/acide 2/0,2 g 500/125 mg si Cl < 30 ml/min
clavulanique
Céfuroxime 1,5 g 750 mg si Cl < 20 ml/min
Clindamycine 600 mg 300 mg si Cl < 20 ml/min
Céfazoline 1g 0,5-1 g si Cl < 30 ml/min
Ceftriaxone 2g 2 g (dose identique)
Vancomycine 1g 500 mg si Cl < 20 ml/min
Métronidazole 500 mg 500 mg (dose identique)
Amikacine 15 mg/kg 7,5 mg/kg si Cl < 20 ml/min
Pipéracilline/tazobactame 4/0,5 g 4/0,5 g (dose identique)

Ces indications ne dispensent pas le clinicien de vérifier les posologies dans un ouvrage de
référence pharmacologique (Vidal français, Compendium suisse). De plus, en cas de
traitement, l’altération de la clairance dicte les intervalles d’administration.

■ Lectures conseillées
Mauermann WJ, Nemergut EC. The anesthesiologist's role in the preven-
tion of surgical site infections. Anesthesiology 2006 ; 105 : 413-21 ; quiz
39-40.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective
endocarditis : guidelines from the American Heart Association : a guide-
line from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in
the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovas-
cular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007 ; 116 : 1736-
54.

272

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19
Hypovolémie peropératoire
et remplissage vasculaire
E. ALBRECHT

HYPOVOLÉMIE
GÉNÉRALITÉS
> L’hypovolémie est fréquente lors d’une intervention chirurgicale et
doit être reconnue ;
> elle est la conséquence logique :
• de l’absence d’absorption de liquides durant la période de jeûne,
• des besoins de base périopératoires,
• des pertes insensibles chirurgicales,
• et des pertes sanguines ;
> l’hypovolémie est également présente chez des patients qui doivent
être opérés en urgence (fracture du fémur, plaie hémorragique) ou qui
présentent un 3e secteur ;
> pour remédier à l’hypovolémie, l’anesthésiste dispose de solutions de
cristalloïdes, de colloïdes ou de produits sanguins ; les produits sanguins
sont administrés à partir d’une valeur prédéfinie de concentration
d’hémoglobine, qui dépend des antécédents du patient, ou à défaut,
selon le calcul des pertes sanguines maximales admissibles. Ils sont traités
en détail dans le chapitre 33 « Hématologie, produits sanguins et
anesthésie ».

MANIFESTATIONS DE L’HYPOVOLÉMIE
Les examens cliniques et paracliniques permettent de reconnaître une
hypovolémie.

SIGNES CLINIQUES

> Les signes cliniques de l’hypovolémie sont résumés dans le tableau 19-
1 ; l’hypovolémie est divisée en 4 stades de gravité croissante.

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19 TABLEAU 19-1 Récapitulatif des signes cliniques de l’hypovolémie.


Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
Pertes sanguines
⇒ 750 ml 750-1 500 ml 1 500-2 000 ml > 2 000 ml
(ml et % de la
⇒ 15 % 15-30 % 30-40 % > 40 %
volémie)
Fréquence
cardiaque < 100 > 100 > 120 > 140
(b/min)
Pression
artérielle Normale Normale ↓ ↓↓
moyenne
Hypotension
Absente Présente Présente Présente
Hypovolémie peropératoire et remplissage vasculaire

orthostatique
Pression pulsée Normale ↓ ↓ ↓
Temps de
recoloration Normal >5s >5s >5s
capillaire
Turgescence de
Normale Diminuée Diminuée Diminuée
la peau
Fréquence
respiratoire 14-20 20-30 30-40 30-40
(c/min)
Débit urinaire
> 30 20-30 5-15 <5
(ml/h)
État de
Normal Anxieux Confus Léthargique
conscience
Cristalloïdes Cristalloïdes
Remplissage Cristalloïdes
Cristalloïdes + colloïdes + colloïdes
vasculaire + colloïdes
+ sang + sang

EXAMENS PARACLINIQUES

> Examens de laboratoire :


• ± augmentation de l’hématocrite,
• hypernatrémie,
• acidose métabolique,
• densité urinaire > 1010,
• sodium urinaire < 20 mmol/l,
• augmentation des lactates en cas de choc ;
> variation de la pression systolique, de la pression pulsée et de l’ampli-
tude de la courbe de pléthysmographie avec le cycle ventilatoire ;
> diminution de la PVC :
• la prise en compte des variations de la PVC est plus importante que
celle d’une valeur ponctuelle.

REMPLACEMENT LIQUIDIEN
Le remplacement liquidien doit permettre de prévenir une hypovolémie
ou d’y remédier.

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CALCUL DES VOLUMES DE CRISTALLOÏDES 19


À ADMINISTRER
> Le calcul ci-dessous permet d’obtenir une valeur de référence qu’il faut
moduler selon les paramètres cliniques périopératoires (fréquence
cardiaque, pression artérielle, débit urinaire, état des muqueuses) :
• jeûne :
▲ l’absence d’absorption de liquides durant la période de jeûne est
compensée par la règle des « 4 – 2 – 1 » multiplié par le nombre
d’heures de jeûne, généralement dès minuit ; la moitié du volume
à compenser doit être administrée durant la première heure et
l’autre moitié durant les 2 heures suivantes :
✓ 4 ml/kg/h de jeûne pour les 10 premiers kg,

Hypovolémie peropératoire et remplissage vasculaire


✓ 2 ml/kg/h de jeûne pour les 10 kg suivants,
✓ 1 ml/kg/h de jeûne au-delà de 20 kg ;
• besoins de base peropératoires :
▲ règle des « 4 – 2 – 1 » pour chaque heure ;
• pertes insensibles chirurgicales :
▲ 2-4 ml/kg/h pour la chirurgie de surface,
▲ 4-8 ml/kg/h pour la chirurgie digestive,
▲ 8-10 ml/kg/h pour la chirurgie majeure avec translocation liqui-
dienne (3e secteur) ;
• pertes sanguines :
▲ remplacement avec des cristalloïdes :
✓ 3-4 ml de cristalloïdes par ml de sang perdu,
✓ demi-vie intravasculaire de 20-30 minutes,
✓ fréquemment associé à des œdèmes tissulaires ;
▲ remplacement avec colloïdes :
✓ 1 ml de colloïdes par ml de sang perdu,
✓ demi-vie intravasculaire de 3-6 h,
✓ les effets secondaires sont décrits ci-dessous.

EXEMPLE
> Voici un exemple de calcul pour un patient de 70 kg subissant une
opération de chirurgie abdominale, qui débute à 8 h du matin et qui
dure 4 h :
• avec la règle des « 4 – 2 – 1 », les besoins de base sont de 110 ml (4 ml
× 10 kg + 2 ml × 10 kg + 1 ml × 50 kg). La période de jeûne est de 8 h.
La compensation liquidienne du jeûne est donc de 880 ml ;
• les pertes insensibles chirurgicales sont évaluées à 8 ml/kg/h, soit
560 ml/h ;
• les pertes sanguines sont estimées à 900 ml. Si la compensation ne se
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

fait que par des cristalloïdes, il faut multiplier ce dernier chiffre par 3.

Remplacement liquidien : calcul des volumes de


TABLEAU 19-2 cristalloïdes à administrer (ml).
Compensation

Compensation
chirurgicales

liquidienne

liquidienne
insensibles
Besoins de

sanguines

horaire
Temps

Pertes

Pertes
Jeûne

totale
base

1re heure 440 110 560 – 1 110 1 110


2e heure 220 110 560 300  900 1 790 2 900
3e heure 220 110 560 300  900 1 790 3 690
4e heure – 110 560 300  900 1 570 5 260

275

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19 REMARQUES
> La tendance actuelle est d’administrer les liquides de manière plus
restrictive ; ainsi, certains cliniciens ne tiennent plus compte de la règle
des « 4 – 2 – 1 » et préfèrent donner des bolus de liquide uniquement
lorsque des signes d’hypovolémie se manifestent ;
> en chirurgie thoracique, lors d’intervention majeure (pneumectomie,
bilobectomie pulmonaire), la règle des « 4 – 2 – 1 » ne s’applique pas. En
effet, en raison de la pression hydrostatique, les liquides tendent à
s’accumuler et à produire un œdème du poumon inférieur non opéré, ce
qui produit une aggravation de l’effet shunt. L’administration de liquide
dans les premières 24 heures doit être inférieure à 3 l et le bilan liquidien
inférieur à 20 ml/kg (soit 1 500 ml pour un homme de 70 kg). Les cristal-
loïdes sont préférés aux colloïdes.
Hypovolémie peropératoire et remplissage vasculaire

ESTIMATION DES PERTES SANGUINES MAXIMALES


TOLÉRÉES
> La formule ci-dessous permet d’estimer les pertes sanguines admissi-
bles avant de recourir à une transfusion de concentrés de globules
rouges (CGR), pour autant que ces pertes sanguines soient compensées
par l’administration de cristalloïdes ou de colloïdes ; les valeurs de
l’hématocrite (Ht) ou de l’hémoglobine peuvent être utilisées ;
> les valeurs de seuil transfusionnel sont fonction de l’âge et des antécé-
dents du patient :
• patient en bonne santé : Hb < 7 g/dl ;
• patient âgé : Hb < 8 g/dl ;
• patient stable avec comorbidité cardiaque, ou après CEC (circulation
extracroporelle) : Hb < 9 g/dl ;
• patient avec maladie coronarienne instable : Hb < 10 g/dl.

Estimation des pertes tolérées =


[(Ht actuel – Seuil transfusion) /Ht moyen] × Volume circulant
Ht moyen est la moyenne de l’Ht actuel et du seuil de transfusion
Volume sanguin circulant :
Enfant 60 ml/kg
Adulte : 70 ml/kg
Personne âgée : 60 ml/kg

EXEMPLE
> Voici un exemple de calcul pour un homme de 40 ans pesant 70 kg,
dont l’hémoglobine préopératoire est de 14 g/dl et dont l’hémoglobine
tolérée est de 7 g/dl (absence de comorbidités) :
• estimation des pertes sanguines = [(14 – 7) g/dl / 10,5 g/dl] × 4 900 ml
= 3 267 ml.

3E SECTEUR
> Le 3e secteur est la redistribution interne des liquides vers le secteur
interstitiel ou la lumière intestinale avec une déplétion du volume intra-
vasculaire, dans les contextes suivants :
• chirurgie abdominale majeure,
• inflammation importante,
• grand brûlé,
• traumatisme.

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ÉPREUVE DE REMPLISSAGE 19
> Lorsque le diagnostic d’hypovolémie est incertain (hypotension sans
autre signe évocateur d’une hypovolémie), l’anesthésiste peut procéder à
un test de remplissage ou fluid challenge ;
> ce test consiste à administrer un bolus de 500 ml de cristalloïde ou de
colloïde en 20 min et à observer les variations de la pression artérielle :
• si la PAM augmente, il s’agit bien d’une hypovolémie ; il faut alors
envisager un remplissage plus important jusqu’à la normalisation des
paramètres cliniques ;
• si la PAM ne subit aucune variation, le diagnostic doit être orienté
dans une autre direction (hypotension secondaire à une dysfonction
cardiaque ou sur un état septique).

Hypovolémie peropératoire et remplissage vasculaire


SOLUTÉS DE REMPLISSAGE
> Parmi les solutés de remplissage, on distingue les cristalloïdes et les
colloïdes ;
• cristalloïdes : solution sans macromolécules,
• colloïdes : macromolécules en suspension dans un soluté.

CRISTALLOÏDES
> Les cristalloïdes sont les solutés les plus utilisés en anesthésie-
réanimation ;
> ils ont tous un pH < 7,4 ;
> le soluté est soit du glucose, soit du NaCl.

AVANTAGES DES CRISTALLOÏDES


> Peu onéreux,
> non allergènes,
> aucune altération de l’hémostase.

INCONVÉNIENTS DES CRISTALLOÏDES


> Pouvoir d’expansion volémique limité,
> courte durée d’action ;
• après une période de 20 à 30 minutes, il ne reste plus que 25 % du
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

volume administré dans l’espace intravasculaire ; les 75 % restants


ont diffusé dans l’espace interstitiel.

TYPES DE CRISTALLOÏDES

■ Ringer-lactate
> Le Ringer-lactate est la solution la plus physiologique, raison pour
laquelle il est utilisé couramment ;
> cette solution contient entre autres du potassium et des lactates ;
• 70 % du lactate sont métabolisés en glucose dans le foie puis réuti-
lisé par l’organisme ; les 30 % restants sont éliminés par le rein. En
cas d’insuffisance hépatique ou rénale, une acidose lactique peut
apparaître ;
• de plus, la kaliémie augmente en cas d’insuffisance rénale impor-
tante (clairance rénale < 20 ml/min).

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19 ■ NaCl 0,9 % et 3 %
> La solution de 0,9 % est isotonique ; elle est préférée en cas :
• d’insuffisance rénale avec hyperkaliémie,
• d’hyponatrémie,
• d’alcalose métabolique hypochlorémique,
• de lésion cérébrale ;
> la solution de 3,0 % est hyperosmolaire et améliore la performance
cardiaque, diminue la pression intracrânienne et le shunt
intrapulmonaire ; ses indications dans la pratique clinique doivent encore
être confirmées ;
> une acidose métabolique hyperchlorémique peut apparaître lorsque
de grandes quantités de NaCl 0,9 % ou 3 % sont administrées.

■ Glucose 5 %
Hypovolémie peropératoire et remplissage vasculaire

> En raison de la métabolisation complète du glucose, la perfusion d’une


solution de glucose 5 % revient à administrer de l’eau libre ;
> l’iso-osmolarité de la solution permet d’éviter une hémolyse qui appa-
raîtrait si de l’eau libre était administrée par voie intraveineuse ;
> l’administration de glucose 5 % est contre-indiquée en cas de lésion
cérébrale ; en effet, un œdème cérébral peut apparaître ;
> les indications en anesthésie-réanimation sont principalement la
correction d’une hypernatrémie sans hypovolémie ou la prévention
d’une hypoglycémie chez un patient diabétique qui a reçu de l’insuline.

Récapitulatif de la composition de différents solutés


TABLEAU 19-3 cristalloïdes.
Solution Glucose 5 % NaCl 0,9 % NaCl 3,0 % Ringer-lactate
Hartmann
Tonicité 253 308 1 026 278
(mosmol/l) (hypo-osmolaire) (iso-osmolaire) (hyperosmolaire) (iso-osmolaire)
Na+ (mmol/l) – 154 513 130,5
Cl- (mmol/l) – 154 513 111,7
K+ (mmol/l) – – – 5,4
Ca2+ – – – 1,84
(mmol/l)
Glucose (g/l) 50 – – –
Lactate – – – 27,8
(mmol/l)
pH 4,0 6,0 – 5,0-7,0

COLLOÏDES
> Il existe deux classes de colloïdes : les colloïdes naturels et les colloïdes
synthétiques ;
> en raison du risque infectieux, les indications à l’administration des
colloïdes naturels sont limitées aux patients hypovolémiques souffrant
d’une hypoprotéinémie (exemple : grand brûlé) ; les indications à l’admi-
nistration de fractions de protéines plasmatiques sont résumées dans le
chapitre 33 « Hématologie et anesthésie » ;
> les colloïdes synthétiques sont éliminés principalement par voie
urinaire dans les 24 heures.

TYPES DE COLLOÏDES NATURELS


> Albumine 4 %, 5 %, et 20 % ;
> fraction de protéines plasmatiques.

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TYPES DE COLLOÏDES SYNTHÉTIQUES 19


■ Gélatines
> Les gélatines sont issues du collagène de tissu conjonctif animal purifié
(os), hydrolysé et assemblé ;
> il existe deux types de gélatines :
• gélatines fluides modifiées assez peu dispersées (Gélofusine® 4 %,
Plasmagel®, Physiogel®),
• gélatines à pont d’urée (Haemaccel®) ;
> la demi-vie i.v. est de 2-3 heures ;
> le poids moléculaire se situe entre 25 000 et 35 000 Da.
■ Dextrans

Hypovolémie peropératoire et remplissage vasculaire


> Ce sont des polysaccharides produits par l’action des enzymes de la
bactérie Leuconostoc mesenteroïdes B 512 sur les sucres ;
> la demi-vie i.v. est de 2-6 heures ;
> le poids moléculaire est de 40 000 Da ;
> ils ne sont plus utilisés ni en France, ni en Suisse en raison de réactions
anaphylactiques graves.

■ Hydroxyéthylamidons (HEA)
> Les HEA sont des chaînes de glucose d’origine végétale, produites à
partir du maïs et du sorgho, obtenues par hydrolyse et oxydation par
fixation de radicaux éthylène ;
> la demi-vie est de 3 à 6 h ;
> le poids moléculaire varie entre 70 000 et 450 000 Da ;
> les HEA de haut poids moléculaire ne sont pas utilisés en Europe en
raison d’altération de l’hémostase ;
> la posologie recommandée est entre 20-30 ml/kg ; si nécessaire un
volume de 50 ml/kg/24 h de HEA de bas poids moléculaire peut être
administré ;
> exemple : Heafusine® 6 % ou 10 %, Voluven® 6 % :
• les poids moléculaires sont respectivement de 200 000 et 130 000 Da ;
• les petites molécules sont éliminées par le rein, mais les plus grosses
doivent être métabolisées par les amylases avant leur élimination
rénale.

INDICATIONS DES COLLOÏDES SYNTHÉTIQUES


> Choc hémorragique :
• les colloïdes produisent une expansion volémique avec augmenta-
tion de la PAM et de la PVC ;
• la dose maximale recommandée est de 30 ml/kg/24 h ;
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

• l’administration doit être prudente en raison de deux problèmes


principaux : insuffisance rénale aiguë et coagulopathie ;
> antiagrégant plaquettaire, réduction de la viscosité sanguine (indica-
tion des dextrans).

EFFETS SECONDAIRES DES COLLOÏDES SYNTHÉTIQUES


> Réaction anaphylactoïde par :
• activation directe des mastocytes,
• activation de la voie du complément,
• médiation par métabolites de l’acide arachidonique ;
▲ cette réaction apparaît surtout avec les gélatines et les dextrans ;
▲ elle n’est pas médiée par les IgE (immumoglobulines E), sauf pour
les dextrans ;
▲ il existe environ 30 % de réactions croisées entre les gélatines
alimentaires et médicamenteuses ;

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19 > prurit (hydroxyéthylamidon),


> insuffisance rénale (hydroxléthylamidons, dextrans),
> coagulopathie (hydroxyéthylamidons) :
• augmentation du TP, TCA, temps de saignement ;
> inhibition de l’agrégation plaquettaire (dextrans),
> difficultés de la détermination du groupe sanguin (dextrans).

CONTRE-INDICATIONS DES COLLOÏDES SYNTHÉTIQUES


> Insuffisance cardiaque décompensée,
> insuffisance rénale,
> coagulopathie,
> antécédent de réaction anaphylactique.
Hypovolémie peropératoire et remplissage vasculaire

TABLEAU 19-4 Liste des colloïdes disponibles en France et en Suisse.


Type de colloïde France Suisse
Albumine Vialebex® 4 % et 20 % Albumine humaine
Albumine humaine Baxter® Baxter®
20 % 5 % et 20 %
Dextran Dextran® 40 000 –
Gélatine Gélofusine® 4 % Physiogel® 4 %
®
Hydroxyéthylamidons Voluven 6 % Voluven® 6 %
Heafusine® 6 % et 10 % Hemohes® 6 et 10 %
Venofundin® 6 %

CHOIX DU SOLUTÉ
> Il faut préférer en première intention un cristalloïde iso-osmolaire,
comme le Ringer-lactate ;
> si le patient souffre d’une insuffisance rénale ou d’une insuffisance
hépatique, le choix se porte sur du NaCl 0,9 % ;
> si une hypovolémie apparaît malgré l’administration de cristalloïdes,
un colloïde (gélatine ou hydroxyléthylamidon) est prescrit ;
> des concentrés globulaires de globules rouges ou des plasmas frais
congelés sont administrés si l’hypovolémie est accompagnée respective-
ment d’une anémie ou de troubles de l’hémostase.

■ Lectures conseillées
Bellamy MC. Wet, dry or something else ? Br J Anaesth 2006 ; 97 : 755-7.
Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K et al. A rational approach to
perioperative fluid management. Anesthesiology 2008 ; 109 : 723-40.

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20
Anesthésie intraveineuse
à objectif de concentration
(AIVOC)
T. LANGENBERGER, E. ALBRECHT

GÉNÉRALITÉS
> L'AIVOC (en anglais, TCI = Target Controlled Infusion) est un mode
d’administration d’un agent intraveineux qui permet au médecin anes-
thésiste de choisir une concentration cible (plasmatique ou au site
d’action) afin d’obtenir un effet pharmacodynamique donné. C’est le
dispositif utilisé qui détermine, en fonction d’un modèle pharmacociné-
tique, le bolus et la vitesse de perfusion pour atteindre et maintenir cette
concentration cible ;
> les concentrations cibles peuvent être déterminées au niveau plasma-
tique ou au niveau du site d'action ; on parle alors d’AIVOCiv (en anglais,
TCI) ou d’AIVOCsite d’action (en anglais, TCIe, e = effect site). Le site d’action
est le système nerveux central ;
> l'adaptation des doses et des débits de perfusion se fait grâce à un
dispositif de perfusion formé d’ :
• un pousse-seringue,
• un ordinateur intégrant des modèles pharmacocinétiques,
• une interface permettant une meilleure visualisation du procédé ;
> l'intérêt principal de l’AIVOC est de maintenir des concentrations
adaptées à la variabilité de l’intensité des stimuli et à l’état du patient,
quelle que soit la durée de l’intervention. La titration en fonction des
besoins des patients permet d’assurer une stabilité hémodynamique et
de diminuer les doses cumulées pour obtenir un réveil plus rapide.
L’AIVOC est une technique intéressante lors de l'utilisation d'un médica-
ment à fenêtre thérapeutique étroite ou dans certaines techniques où la
marge thérapeutique est restreinte (exemple : sédation profonde en
respiration spontanée) ;
> l’AIVOC est fondée sur le modèle pharmacocinétique multicomparti-
mental qui permet de prédire l'évolution des concentrations d'un agent
anesthésique. L'administration expérimentale d'un agent intraveineux a
permis d’établir des courbes de concentration en fonction du temps ;
> différents algorithmes de prédiction pharmacocinétique ont été déve-
loppés en fonction des médicaments et des populations testées. Ces algo-

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20 rithmes ne tiennent pas tous compte des mêmes paramètres (âge, sexe,
poids, fonction rénale), ce qui rend chaque modèle pharmacocinétique
spécifique : modèles de Marsh et de Schnider pour le propofol, modèle
de Gepts pour le sufentanil, et modèle de Minto pour le rémifentanil. En
général, les appareils commerciaux sont conçus pour l’utilisation d’un
seul modèle pharmacocinétique. Des logiciels informatiques de simula-
tion permettent de comparer les différents algorithmes. Ils sont particu-
lièrement utiles à la compréhension et à l'enseignement de la
pharmacocinétique (exemple : Tivatrainer©, disponible sur www.euro-
siva.org).
Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC)

CONCEPTS DE L’AIVOC
> La cinétique multicompartimentale des agents anesthésiques
provoque une répartition inégale des médicaments dans les différents
tissus de l'organisme avec notamment une accumulation dans les tissus
peu vascularisés comme le tissu adipeux ;
> l'effet d'un médicament est fonction de sa concentration au niveau du
site d'action ;
> les estimations des concentrations cibles reposent sur les résultats de
nombreuses études cliniques, ce qui explique la variabilité des modèles ;
certains modèles permettent de calculer les interactions entre le propofol
et divers opiacés ;
> la mesure des concentrations de propofol en temps réel est à l'étude
notamment par une mesure de concentration en fin d’expiration ;
> l'administration d'un médicament en perfusion continue atténue les
variations de concentration liées à l’administration de bolus successifs ;
> l'accumulation de médicaments comme le propofol dans le tissu
adipeux nécessite que les doses d'entretien diminuent au cours du temps.
Le schéma de Roberts, présenté en 1988, permet de tenir compte de cette
modification de façon empirique. Afin d’obtenir une concentration cible
de propofol de 3 µg/ml, ce schéma proposait une dose de charge de
1 mg/kg, suivi d'une perfusion de 10 mg/kg/h pendant 10 minutes, puis
8 mg/kg/h pendant 10 minutes, puis 6 mg/kg/h jusqu’à la fin de l’inter-
vention.

RAPPEL PHARMACOLOGIQUE
> Le délai d'action (time to peak effect) est le temps écoulé avant
l'obtention du pic d'effet pharmacologique ;
> la courbe concentration – effet est en général une courbe sigmoïde.
Au-delà de certaines concentrations, l'effet est maximal et ne varie plus ;
> les valeurs de l’EC50 et de l’EC95 (EC : effective concentration) dépen-
dent de l’intensité du stimulus appliqué et des médicaments associés. Par
exemple, les opiacés potentialisent l'effet du propofol et permettent la
réduction des doses administrées ;
• l’EC50 est la concentration associée à 50 % de l’effet maximum ;
• l’EC95 est la concentration associée à 95 % de l’effet maximum ;
> la demi-vie d'équilibration au niveau du site d'action (T1/2 Keo)
témoigne de la rapidité du changement d’équilibre après un bolus ou la
modification du débit de perfusion ;

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ALBRECHT2009.book Page 283 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

> la demi-vie d'élimination contextuelle (context sensitive half time)


décrit la demi-vie d'un médicament à l'arrêt d'une perfusion. Cette
20
notion tient compte de l'accumulation éventuelle du médicament dans
les différents compartiments.

APPLICATION PRATIQUE

Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC)


> Pour limiter les délais lors des changements de débit de perfusion, liés
à la mise sous pression du système de perfusion, on utilise un matériel à
basse compliance (tubulures, seringues, piston, rallonge) et à volume
réduit ;
> la voie veineuse du patient doit être perméable, permettre un débit
suffisant et visible durant toute la procédure ; aucun autre médicament
ne doit être administré par cette voie ;
> une valve antireflux est indispensable lorsqu’on administre des
produits puissants, dont la marge thérapeutique est étroite (exemple :
rémifentanil) ;
> les médicaments de l’AIVOC sont préparés et l’ensemble du matériel
(seringues, tubulures et robinets) est disposé de manière à ce qu’il ne
reste plus qu’une connexion à faire sur la voie veineuse du patient ; les
robinets représentent souvent des volumes à haute compliance ;
> les différents paramètres sont introduits dans l’appareil (en principe,
poids, taille, âge) et le mode de perfusion est choisi (perfusion continue,
AIVOCiv, AIVOCsite d’action) ; les limites de pression d’occlusion sont
réglées ;
> l’AIVOC commence dès l’induction car la dose d'induction doit être
prise en compte par l’algorithme (pas de bolus i.v. pour éviter que les
calculs des concentrations ne soient faussés). Les signes cliniques observés
aux différentes valeurs de concentration cible (fermeture des yeux, perte
de la réponse verbale, perte du réflexe ciliaire, apnée) sont minutieuse-
ment consignés ;
> de même durant l’intervention, c’est par le choix d’une nouvelle cible
que l’on modifie la profondeur de l’anesthésie ;
> l’appareil peut être arrêté, par exemple pour changer les seringues,
mais ne doit jamais être éteint pour éviter la perte des données enregis-
trées. Le calcul du bolus de « rattrapage » et son administration se font
automatiquement pour atteindre à nouveau l'objectif de concentration ;
> en cas de perte des données de l'AIVOC, il faut continuer en mode
manuel avec un débit de perfusion correspondant au débit obtenu à
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

l'état d'équilibre avant l'arrêt du module ;


> la phase de réveil peut être estimée par la valeur de la concentration
cible notée lors de la perte de conscience à l'induction.

TABLEAU 20-1 Exemples de cibles de concentration.


Médicament Cible de concentration Cible de concentration
d’induction d’entretien
Propofol (µg/ml) 4-8 2-8
Rémifentanil (ng/ml) 0,5-1,5 4-8, voire 15 en chirurgie
cardiaque
Sufentanil (ng/ml) 0,4-0,6 0,2-0,6
Fentanyl (ng/ml) 2-5 2-5
Le réveil survient lorsque la concentration de propofol atteint 1,2 à 1,5 µg/ml chez le
sujet jeune et 0,8 à 1 µg/ml chez le sujet âgé.

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ALBRECHT2009.book Page 284 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

20 ■ Lectures conseillées
Billard V, Cazalaa JB, Servin F, Viviand X. Anesthésie intraveineuse à
objectif de concentration. Ann Fr Anesth Reanim 1997 ; 16 : 250-73.
Takita A, Masui K, Kazama T. On-line monitoring of end-tidal propofol
concentration in anesthetized patients. Anesthesiology 2007 ; 106 : 659-
64.
www.eurosiva.org/tivatrainer.
Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC)

284

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21
Complications
anesthésiques
C. BLANC, D. FREYMOND, E. ALBRECHT

ALLERGIE ET ANAPHYLAXIE
GÉNÉRALITÉS
> L’incidence des réactions anaphylactiques peropératoires se situe entre
1/20 000 à 1/10 000 ;
> les médicaments les plus fréquemment incriminés sont les curares
(responsables de 50-70 % des réactions), le latex et les antibiotiques
(principalement pénicillines et céphalosporines) ;
> Les réactions anaphylactiques doivent être différenciées des réactions
anaphylactoïdes et de l’histaminolibération non spécifique ;
• réactions anaphylactoïdes : ces réactions sont médiées par les
systèmes du complément, de la coagulation, de la fibrinolyse, et par
les kinines ; elles provoquent une dégranulation des mastocytes ou
des cellules basophiles ; cliniquement, il est impossible de faire la
différence entre une réaction anaphylactique et une réaction
anaphylactoïde ; tant que l’agent causal n’est pas identifié, la réac-
tion sera qualifiée de réaction anaphylactoïde ;
• histaminolibération non spécifique : l’histamine est libérée par
l’action pharmacologique d’un médicament sur les mastocytes et les
cellules basophiles (mécanisme non immunologique) ; l’importance
de la réaction dépend de la vitesse d’injection du produit et de sa
concentration.

RÉACTIONS IMMUNES
> Il existe quatre types de réactions immunes médiées par les
immunoglobulines :
• réaction de type I ou immédiate : liaison d’IgE à des récepteurs sur les
mastocytes et les cellules basophiles, dégranulation et libération
d’histamine (exemple : réaction anaphylactique ou anaphylaxie) ;
• réaction de type II ou cytotoxique : des IgG ou des IgM (immunoglo-
bulines G et M) sont dirigées contre des constituants cellulaires et
produisent une lyse cellulaire (exemple : incompatibilité Rhésus) ;

285

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ALBRECHT2009.book Page 286 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

21 • réaction de type III ou humorale retardée : des IgG ou des IgM


forment avec des anticorps des complexes immuns, qui précipitent et
provoquent des lésions tissulaires (exemple : maladie sérique) ;
• réaction de type IV ou cellulaire retardée (se développe après 24 h) :
des lymphocytes sensibilisés fixent des antigènes, et libèrent des
lymphokines qui produisent des lésions tissulaires (exemple : test
BCG).

MANIFESTATIONS CLINIQUES
> Ces manifestations sont classées en quatre grades de gravité
croissante :
• grade 1 : signes cutanéomuqueux (érythème, urticaire, prurit),
• grade 2 : signes cutanéomuqueux + atteinte multiviscérale modérée
(tachycardie, hypotension, dyspnée, toux, sibilances),
• grade 3 : signes cutanéomuqueux + atteinte multiviscérale sévère me-
naçant la vie,
• grade 4 : arrêt cardiorespiratoire.

PRODUITS ANESTHÉSIQUES FRÉQUEMMENT


INCRIMINÉS
Complications anesthésiques

> Thiopental,
> curares : en particulier suxaméthonium, rocuronium, atracurium, miva-
curium, vécuronium,
> opiacés,
> solutés de remplissage de type colloïdes,
> antibiotiques, en particulier pénicilline, céphalosporine, vancomycine,
> protamine,
> latex ; les patients présentent un risque élevé de sensibilisation au
latex :
• les enfants atteints de spina bifida, de lésion médullaire, ou de
malformations urogénitales, opérés à plusieurs reprises ou soumis à
des cathétérismes urinaires répétés,
• les patients présentant une allergie à certains fruits et végétaux
(avocat, kiwi, banane, châtaigne, sarrasin, noix, melon, ananas), en
raison de réactions croisées,
• les professionnels de la santé régulièrement exposés au latex.

IMPLICATIONS ANESTHÉSIQUES
> En cas de chirurgie programmée chez un patient qui a présenté une
réaction anaphylactique lors d’une anesthésie précédente, il faut :
• retrouver le protocole d’anesthésie,
• organiser une consultation d’allergologie et tester les produits
utilisés, le latex et tous les curares (prick-tests, intradermoréactions) ;
si le protocole d’anesthésie n’est pas disponible, les tests se feront
avec les curares et le latex ;
> en cas de chirurgie urgente, il faut :
• supprimer le latex de l’environnement opératoire,
• privilégier une anesthésie locorégionale,
• éviter les curares et les produits histaminolibérateurs en cas d’AG ;
> une prémédication comprenant des corticoïdes ou des antagonistes
des récepteurs H1 et H2 ne permet pas d’éviter une réaction anaphylac-
tique.

TRAITEMENT PEROPÉRATOIRE D’UNE RÉACTION


ANAPHYLACTIQUE
> Interrompre l’administration du médicament suspecté, des colloïdes et
des produits sanguins,

286

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ALBRECHT2009.book Page 287 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

> informer l’équipe chirurgicale : arrêter ou accélérer l’intervention,


> contrôler les voies aériennes supérieures :
21
• administrer de l’O2 à 100 %,
• ausculter à la recherche de sibilances (bronchospasme),
• administrer du salbutamol à l’aide d’une chambre d’inhalation
(Salbumol®, Ventoline®, Ventolin®),
• ventiler manuellement et contrôler les pressions de ventilation,
• intuber le patient en cas d’obstruction des voies aériennes supé-
rieures (œdème de Quincke) ;
> contrôle de la PA :
• élévation des membres inférieurs, position de Trendelenburg,
• remplissage intravasculaire avec des cristalloïdes,
• adrénaline : de 10-20 à 100-200 µg i.v. ou bolus répétés de 1 mg en
cas d’arrêt cardiorespiratoire ; une perfusion continue i.v. de 5-20 µg/
min est souvent nécessaire ; les effets α1 préviennent l’œdème
laryngé et l’hypotension ; les effets β2 produisent une bronchodilata-
tion et réduisent la libération d’histamine ;
• vasopressine (ADH) : 0,06 UI/kg ; administration i.v. de 4 UI pour un
homme de 70 kg ; l’alternative est de diluer 10 UI de vasopressine
dans 10 ml de NaCl 0,9 % et d’administrer des bolus de 1 ml, soit 1 UI
de vasopressine, jusqu’à l’obtention d’une réponse clinique. L’utilisa-

Complications anesthésiques
tion de vasopressine doit être prudente car, pour l’instant, la littéra-
ture ne rapporte que quelques cas où son utilisation a été bénéfique.
Les effets secondaires sont une vasoconstriction coronarienne et une
diminution du débit cardiaque ;
> mesures spécifiques :
• corticoïdes : prednisolone 125 mg (Hydrocortancyl®, Ultracorten®),
• antihistaminiques : prométhazine 50 mg = Phénergan®, clémastine
2 mg = Tavégyl®,
• dosage immédiat des tryptases plasmatiques (tube sec), des IgE (tube
EDTA) et de l’histamine (tube sec),
• surveillance 24 h, en raison de la possibilité d’une récidive,
• consultation allergologique 4 à 6 semaines après l’événement avec
dosage des IgE et tests cutanés (prick-tests, intradermoréactions).

ALLERGIE À L’IODE : NOTION ERRONNÉE


> Il n’existe pas d’allergie à l’iode ; par contre, il existe des allergies aux
produits de contraste iodés et au désinfectant iodé ; dans les deux cas,
l’iode contenu n’est pas responsable de ces réactions :
• allergies aux produits de contraste iodés :
▲ l’épitope responsable n’a pas été identifié ;
▲ utiliser des produits de contraste non ioniques de basse osmolalité ;
• allergies au désinfectant iodé :
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

▲ l’épitope responsable semble être la povidone (polymère proche


des protéines plasmatiques) ;
▲ l’incidence est rare (6 cas décrits dans la littérature), contrairement
aux réactions anaphylactiques à la chlorhexidine ;
> les allergies aux poissons et aux fruits de mer ne constituent pas un
facteur de risque d’allergie aux produits de contraste ou au désinfectant
iodé.

■ Lectures conseillées
Dewachter P, Mouton-Faivre C. What investigation after an anaphylactic
reaction during anaesthesia ? Curr Opin Anaesthesiol 2008 ; 21 : 363-8.
Dewachter P, Trechot P, Mouton-Faivre C. « Allergie à l'iode » : le point
sur la question. Ann Fr Anesth Reanim 2005 ; 24 : 40-52.
Schummer C, Wirsing M, Schummer W. The pivotal role of vasopressin in
refractory anaphylactic shock. Anesth Analg 2008 ; 107 : 620-4.

287

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21 ARYTHMIES PEROPÉRATOIRES
BRADYARYTHMIES PEROPÉRATOIRES

ÉTIOLOGIE
> Origine vagale : réponse réflexe par stimulation douloureuse de la
sphère ORL, des muscles extraoculaires, du péritoine, de l’intestin ou de
la vessie, particulièrement lors d’une anesthésie insuffisamment
profonde ;
> origine systémique : hypoxémie, hypercapnie importante, hyperten-
sion intracrânienne, hypothermie ;
> origine pharmacologique : bêtabloquants, anticalciques, opiacés, suxa-
méthonium, inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ;
> origine cardiaque : maladie du sinus, rythme jonctionnel, bloc de
conduction, infarctus ;
> effets directs de l’anesthésie : anesthésie locale intraveineuse (bloc de
Bier) à la levée du garrot, anesthésie périmédullaire par inhibition des
nerfs sympathiques cardio-accélérateurs.
Complications anesthésiques

TRAITEMENT
> Identifier la cause,
> stopper la stimulation, approfondir l’anesthésie,
> corriger les paramètres ventilatoires et la température,
> administrer des médicaments :
• atropine 0,5-1 mg i.v. au besoin toutes les 1-5 minutes : dose totale
2,5-3 mg,
• dopamine 5 µg/kg/min i.v., à titrer selon la réponse,
• adrénaline 2-10 µg/min i.v., à titrer selon la réponse,
• isoprénaline (Isuprel®) 2-10 µg/min i.v., à titrer selon la réponse ;
> stimulateur cardiaque externe, en cas de bloc atrioventriculaire
complet.

TACHYARYTHMIES PEROPÉRATOIRES

ÉTIOLOGIE
> Douleur, anesthésie insuffisante ;
> systémique : hypoxémie, hypercapnie, hypoglycémie, acidose, hyper-
thermie maligne ;
> endocrinienne : hyperthyroïdie, phéochromocytome ;
> cardiaque : trouble de la conduction, faisceau accessoire, syndrome
coronarien aigu, etc.

TRAITEMENT
> Identifier la cause,
> arrêter la stimulation, approfondir l’anesthésie,
> corriger les paramètres ventilatoires et la glycémie,
> médicaments :
• esmolol (Brévibloc®) : bolus de 50-500 µg/kg/min,
• amiodarone (Cordarone®) : bolus de 150-300 mg en 30 min, à répéter
1 fois,
• adénosine (Adenoscan®, Krenosin®, Krénosine®) : bolus de 6 mg, puis
12 mg, puis 18 mg,
• lidocaïne (Xylocaïne®) : bolus de 1-1,5 mg/kg,

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• vérapamil (Isoptine®, Isoptin®) : bolus de 5 à 10 mg i.v. en cas de


tachyarythmie à QRS fins ;
21
> cardioversion à 50 J, 100 J, 200 J puis 300 J en choc monophasique ou à
30 J, 75 J, 120 J puis 150 J en choc biphasique.

■ Lectures conseillées
Thompson A, Balser JR. Perioperative cardiac arrhythmias. Br J Anaesth
2004 ; 93 : 86-94.
Amar D. Strategies for perioperative arrhythmias. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2004 ; 18 : 565-77.

BRONCHOSPASME
DÉFINITION
> Rétrécissement du diamètre des voies aériennes secondaire à la
contraction des fibres musculaires lisses des voies aériennes périphériques
(bronches).

Complications anesthésiques
ÉTIOLOGIE
> Irritation des voies aériennes :
• profondeur d’anesthésie insuffisante lors d’un stimulus douloureux,
intubation, incision chirurgicale,
• matériel endogène : sécrétions, sang, inhalation du contenu
gastrique,
• irritation chimique des voies aériennes : anesthésique volatil
(exemple : desflurane), fumées, chaux sodée ;
> médicaments :
• barbituriques (histaminolibération),
• atracurium (Tracrium®, histaminolibération),
• inhibiteurs de l’acétylcholinestérase,
• morphine (histaminolibération) ;
> maladie pulmonaire :
• maladie pulmonaire bronchospastique : BPCO, asthme, mucovisci-
dose,
• infection pulmonaire,
• œdème aigu du poumon,
> anaphylaxie et réactions anaphylactoïdes.
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

MANIFESTATIONS CLINIQUES PEROPÉRATOIRES


> Sibilances,
> augmentation des pressions d’insufflation du ventilateur si ventilation
en volume contrôlé,
> diminution de la compliance pulmonaire,
> diminution du volume courant en cas de ventilation en pression
contrôlée,
> augmentation de la pente du CO2 expiré sur la courbe de capnogra-
phie, absence de plateau expiratoire,
> hypoxémie (diminution de la SpO2),
> hypercapnie.

TRAITEMENT
> Ventiler manuellement avec FiO2 100 %,
> approfondir l’anesthésie à l’aide d’un anesthésique volatil,

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21 >
>
vérifier la position du tube, aspiration endotrachéale,
lidocaïne (Xylocaïne®) : 1,5 mg/kg,
> agonistes β2 en aérosol ou i.v. : salbutamol (Ventoline®, Ventolin®),
> adrénaline en aérosol ou i.v. en cas de bronchospasme sévère et
d’hypoxémie persistante,
> aminophylline (Euphylline®, Euphyllin®) i.v. 6 mg/kg en 20 minutes puis
0,5 mg/kg/h (attention aux arythmies),
> hémisuccinate d’hydrocortisone 2 mg/kg (Hydrocortisone® Upjohn,
Solucortef®) ;
> en fin d’intervention, l’indication à la décurisation doit être évaluée
(néostigmine = Prostigmine®, Prostigmin®) en pondérant les risques
(aggravation du bronchospasme) et les bénéfices, et en envisageant
d’utiliser des doses d’atropine ou de glycopyrrolate plus élevées ;
> envisager la possibilité d’extuber le patient en anesthésie profonde.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE (HTA)


PEROPÉRATOIRE
Complications anesthésiques

DÉFINITION
> Augmentation de la pression artérielle préopératoire de 20-30 %,
> PA absolue > 140/90 mmHg.

ÉTIOLOGIE
> L’HTA périopératoire est fréquemment associée aux évènements
suivants :
• laryngoscopie et intubation,
• changement rapide de volémie,
• profondeur d’anesthésie ou analgésie insuffisante,
• temps de garrot prolongé (> 90-120 min),
• réveil,
• phase postopératoire immédiate,
• globe vésical ;
> les autres étiologies sont :
• hypoxémie, hypercapnie (par activation du système nerveux sympa-
thique),
• HTA préexistante, effet rebond après arrêt de certains antihyperten-
seurs,
• hypothermie avec vasoconstriction, frissons,
• injection de bolus de vasopresseurs ;
> plus rarement, l’HTA périopératoire est la conséquence des patholo-
gies suivantes :
• hypertension intracrânienne,
• hyperthermie maligne,
• hyperthyroïdie,
• phéochromocytome.

ATTITUDE
> Identifier la cause et y remédier : lâcher le garrot, poser une sonde vési-
cale, réchaufer le patient, améliorer les paramètres ventilatoires ; appro-
fondir l’anesthésie, administrer des analgésiques ;
> traitement médicamenteux :
• halogénés : augmentation de la fraction inspirée et/ou du débit de
gaz frais,

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• esmolol (Brévibloc®) : par bolus de 50-200 µg/kg/min,


• nicardipine (Loxen®, non disponible en Suisse) : bolus de 1 mg/min
21
jusqu’à une dose totale de 10 mg,
• uradipil (Eupressyl®, non disponible en Suisse) : 25 mg en 20 s, à
renouveler 1 à 2 fois selon la réponse clinique puis perfusion de 60-
360 mg/h,
• phentolamine (Régitine®, non disponible en France) : bolus de
0,1 mg/kg, puis perfusion de 5 à 50 µg/kg/min i.v.,
• dihydralazine (Nepressol®, Nepresol®) : bolus de 2,5 à 6,125 mg, à
répéter 1-2 fois toutes les 10 minutes,
• clonidine (Catapressan®, Catapresan®) : bolus de 1-3 µg/kg, à répéter
1 fois, puis perfusion de 0,2 à 0,5 µg/kg/min,
• nitroprussiate de sodium (Nipride®, non disponible en France) : 0,5-
10 µg/kg/min,
• nitroglycérine i.v. : 0,5-10 µg/kg/min.

HYPERTHERMIE MALIGNE

Complications anesthésiques
DÉFINITION

> L’hyperthermie maligne est une maladie pharmacogénétique se tradui-


sant par une crise hypermétabolique qui touche la musculature squelet-
tique, et s’accompagne d’une augmentation de la température
corporelle de 1-2 ˚C/5-10 min.

GÉNÉRALITÉS
> L’hyperthermie maligne est une maladie génétique autosomique
dominante dont l’expression est variable ;
> l’incidence est de 1/12 000-15 000 chez l’enfant et de 1/50 000 chez
l’adulte ;
> la crise peut apparaître dès l’induction et jusqu’à 24 h après
l’anesthésie ;
> 21 % des patients qui présentent une crise ont eu une anesthésie anté-
rieure sans avoir développé d’hyperthermie.

PHYSIOPATHOLOGIE
> Les agents déclenchants sont les anesthésiques volatils (halogénés et
éther) et le suxaméthonium ;
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> le récepteur à la ryanodine est une protéine qui commande le passage


de calcium du réticulum sarcoplasmique vers le cytoplasme de la cellule
musculaire striée lors de la contraction musculaire ; une mutation de ce
récepteur est responsable de l’effet anormal des « agents déclenchants »
qui provoquent une augmentation excessive du calcium cytosolique, ce
qui produit des contractures persistantes, une consommation de toutes
les réserves énergétiques musculaires, et finalement une lyse cellulaire ; à
ce jour, plus de 30 mutations de ce gène ont été identifiées ; le gène du
récepteur se trouve sur le chromosome 19 ;
> l’hyperthermie maligne est associée à certaines myopathies (Central
Core Disease, myopathie de Duchenne, etc).

MANIFESTATIONS CLINIQUES
> Les symptômes peuvent apparaître dès la première minute et jusqu’à la
24e heure postopératoire :

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21 • augmentation de l’ET CO2, hyperventilation en cas de ventilation


spontanée,
• baisse de la saturation en O2, sang foncé dans le champ opératoire,
• tachycardie, troubles du rythme cardiaque,
• spasme des masséters, particulièrement chez l’enfant,
• rhabdomyolyse (augmentation du taux plasmatique de CPK [créa-
tine-phosphokinase] et de myoglobine),
• augmentation du potassium plasmatique, acidose lactique,
• coagulation intravasculaire disséminée,
• augmentation de la température centrale.

TRAITEMENT
> Stopper l’administration de l’anesthésique halogéné ; le remplacer par
du propofol ou du midazolam ;
> appeler à l’aide ;
> hyperventiler avec une FiO2 100 % et un débit de gaz frais élevé (10 l/
min) ; il est inutile de changer le circuit ventilatoire, car le patient va
continuer à éliminer des halogénés, qui contamineront le nouveau
circuit ;
> accélérer les perfusions pour un remplissage vasculaire approprié,
> administrer du dantrolène (Dantrium®) (blocage du récepteur à la
Complications anesthésiques

ryanodine et donc de la sortie du Ca2+) : 2,5 mg/kg i.v. jusqu’à une dose
totale de 10 mg/kg (1-2 bolus à quelques minutes d’intervalle suffisent
généralement à faire diminuer la tachycardie et l’ET CO2), puis 1 mg/kg
toutes les 6 heures pendant 24-48 heures ; un flacon contient 20 mg de
dantrolène et doit être dilué dans 60 ml d’eau stérile sans agent
conservateur ; la dilution se fait lentement (prévoir 10 minutes pour
l’obtention d’une substance prête à l’injection) ; en France chaque bloc
opératoire doit disposer d’une réserve de dantrolène ;
> en cas d’arythmie :
• corriger l’hyperkaliémie (glucose + insuline : 10 UI d’insuline dans
50 ml de glucose 30 %), administrer du CaCl2 2-5 mg/kg et un antia-
rythmique (exemple : amiodarone, lidocaïne) ;
• ne pas administrer d’anticalcique, en raison du risque aggravé
d’hyperkaliémie en présence de dantrolène ;
> administrer du NaHCO3 1-2 mmol/kg pour corriger l’acidose puis selon
l’excès de base ;
> refroidir jusqu’à une température corporelle de 38 ˚C : recouvrir le
patient de glace, laver les cavités internes avec une solution de NaCl
0,9 % à 4 ˚C (15 ml/kg, 3 fois de suite à 15 min d’intervalle) ;
> administrer des diurétiques au besoin (diurèse > 2 ml/kg/h),
> terminer rapidement l’opération et transférer le patient aux soins
intensifs ;
> contact spécialisé sur le site européen de l’hyperthermie maligne :
www.emhg.org.

DIAGNOSTIC
> Le diagnostic est établi sur la base d’une biopsie musculaire (générale-
ment effectuée sur le muscle vaste externe de la cuisse à distance de la
crise) sur laquelle un « test de contracture in vitro » est réalisé ; le test a
une spécificité de 94 % et une sensibilité de 99 % ; l’échantillon est mis
au contact d’une solution de caféine et d’halothane pendant qu’une
mesure de la force de contraction est effectuée : en présence de caféine
et d’halothane la force de contraction est anormalement élevée dans les
fibres musculaires. Les patients sont classés en trois catégories :
• patient positif (= susceptible patient) : réponse anormale de l’échan-
tillon musculaire à la caféine et à l’halothane (2 tests positifs),
• patient équivoque : réponse anormale de l’échantillon musculaire à
la caféine ou à l’halothane (1 test positif),

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• patient négatif : aucune réponse anormale ;


> il existe également un test génétique de détection des mutations du
21
gène à partir d’échantillons d’ADN de cellules buccales, leucocytaires ou
musculaires ; ce test génétique ne remplace pas le test de contracture.

STRATÉGIE ANESTHÉSIQUE POUR UN PATIENT


SUSCEPTIBLE DE PRÉSENTER UNE HYPERTHERMIE
MALIGNE
> Programmer l’intervention en première position,
> administrer du dantrolène (Dantrium®) : 2 mg/kg avant l’induction
chez un patient ayant déjà présenté une crise (mesure controversée),
> rincer un nouveau circuit ventilatoire avec de l’O2 pur (20 min à 10 l/
min) ; changer le filtre et la chaux sodée,
> ne pas utiliser d’halogénés, ni de suxaméthonium,
> retirer les vaporisateurs,
> changer l’absorbeur de CO2 : la chaux sodée peut libérer des halogénés
secondairement ;
> éviter tout agent pharmacologique pouvant provoquer une tachy-
cardie, qui pourrait mimer le début d’une crise :
• kétamine,
• anticholinergiques,

Complications anesthésiques
• antagonistes des curares, des morphiniques et des benzodiazépines,
• sympathomimétiques β,
• inhibiteurs calciques (surtout vérapamil, diltiazem),
• bases xanthiques (théophylline, caféine).
■ Lecture conseillée
Lunardi J, Monnier N. Génétique des pathologies associées à un dysfonc-
tionnement du complexe de mobilisation calcique du muscle squelet-
tique. Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : S70-7.

HYPOTENSION ARTÉRIELLE
PEROPÉRATOIRE
DÉFINITION
> Diminution de la pression artérielle de 20-30 % au-dessous des valeurs
de base ;
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> PA systolique < 90 mmHg ou PA moyenne < 60 mmHg.

ÉTIOLOGIE
> Diminution de la précharge :
• hypovolémie, hémorragie,
• vasodilatation,
• diminution du retour veineux (exemple : compression de la veine
cave inférieure),
• élévation des pressions intrathoraciques (exemple : pneumothorax),
• position du patient (exemple : anti-Trendelenburg),
• tamponnade,
• embolie pulmonaire,
• fibrillation auriculaire ;
> diminution de la contractilité myocardique :
• médicaments inotropes négatifs,

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21 • cardiomyopathie,
• syndrome coronarien aigu,
• hypoxémie ;
> diminution des résistances vasculaires périphériques :
• surdosage en hypnotiques, opiacés,
• choc distributif : sepsis, réaction allergique,
• anesthésie médullaire.

TRAITEMENT
> Position de Trendelenburg,
> FIO2 100 %,
> remplissage intravasculaire par des cristalloïdes ou des colloïdes,
> vasopresseurs :
• éphédrine : bolus de 5-10 mg,
• néosynéphrine : bolus de 50-100 µg,
• dopamine : 2-3 µg/kg/min,
• noradrénaline : 0,05-0,5 µg/kg/min,
• adrénaline : 0,01-0,1 µg/kg/min.
Complications anesthésiques

HYPOTHERMIE PEROPÉRATOIRE
DÉFINITION
> Température corporelle centrale < 35,5 ˚C.

GÉNÉRALITÉS
> L’incidence augmente chez le petit enfant ou le patient âgé ;
> la température centrale est la température du « noyau » qui corres-
pond aux différents organes du tronc et de la tête ; elle est relativement
uniforme. La température périphérique est la température des membres
et de la surface cutanée ; elle est inhomogène et varie de manière impor-
tante au cours d’une période donnée ;
> physiologiquement il existe un gradient de température entre la
température centrale et la température périphérique ; en effet, cette
dernière est inférieure à la température centrale de 2 à 4 ˚C. Ce gradient
provient de la vasoconstriction périphérique et dépend de l’environne-
ment dans lequel se trouve le sujet ;
> les sites de mesure de la température centrale sont l’artère pulmo-
naire, l’œsophage distal, la membrane tympanique et le nasopharynx ;
> l’hypothermie diminue le métabolisme basal, et donc la consommation
d’O2 et la production de CO2 ; chaque diminution de 1 ˚C dans le compar-
timent central diminue le métabolisme basal de 10 %. Par contre, le
frisson postopératoire qui résulte de l’hypothermie modérée augmente
la consommation d’O2 jusqu’à 400 %, mettant à forte contribution le
myocarde ; en cas de coronaropathie, un angor peut survenir ; mais en
dessous de 32 ˚C, la capacité de l’organisme à frissonner et donc à
corriger l’hypothermie disparaît ;
> chez les enfants, l’hypothermie survient plus rapidement en raison
d’un rapport surface corporelle/masse corporelle plus important que chez
l’adulte.

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HYPOTHERMIE ET ANESTHÉSIE GÉNÉRALE 21


La diminution de la température centrale passe par trois phases :
> phase 1 de redistribution : diminution de 1 à 2 ˚C de la température
centrale pendant la 1re heure par deux mécanismes :
• redistribution de la chaleur du compartiment central vers le compar-
timent périphérique, liée à la vasodilatation induite par les médica-
ments anesthésiques,
• diminution du seuil de vasoconstriction thermorégulatrice au niveau
central ; l’organisme ne possède plus les mécanismes de défense
contre l’hypothermie ;
> phase 2 linéaire de diminution plus lente :
• diminution plus lente de la température pendant 2 à 3 heures, en
raison des pertes de chaleur qui excèdent la production du métabo-
lisme basal ; en effet, ce dernier est réduit de 15 à 40 % durant une
anesthésie en raison de l’inhibition du système nerveux sympathique.
Les pertes de chaleur se font par :
▲ radiation (60 %),
▲ convection (30 %) : les pertes de chaleur par convection augmen-
tent si la salle est équipée d’un flux laminaire ;
▲ évaporation (10 %) : les pertes de chaleur par évaporation sont

Complications anesthésiques
proportionnelles à l’humidité ambiante ; elles se font par la
surface cutanée et la respiration ;
▲ conduction : les pertes de chaleur par conduction lors d’une anes-
thésie sont négligeables ;
> phase 3 de plateau :
• atteinte d’un état d’équilibre entre production et perte de chaleur.

HYPOTHERMIE ET ANESTHÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE


> L’hypothermie induite par une anesthésie périmédullaire est plus
faible qu’au cours d’une anesthésie générale car :
• la redistribution se fait principalement avec les membres inférieurs ;
• il n’y a pas de diminution du seuil de vasoconstriction thermorégula-
trice au niveau du territoire non bloqué ;
• il n’y a pas de diminution du métabolisme basal ;
> la phase de redistribution est immédiatement suivie par la phase de
plateau.

EFFETS SYSTÉMIQUES DE L’HYPOTHERMIE

CARDIOVASCULAIRES
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> Augmentation des résistances périphériques et donc de la pression


artérielle,
> arythmies :
• bradycardie sinusale,
• augmentation de l’intervalle PR, élargissement du QRS, augmenta-
tion du QT,
• onde J d’Osborn si la température est inférieure à 32 ˚C (figure 21.1),
• fibrillation ventriculaire si la température est inférieure à 28-30 ˚C.

SYSTÈME NERVEUX CENTRAL


> Altération de l’état de conscience :
• sédation si la température est inférieure à 33 ˚C,
• coma si la température est inférieure à 30 ˚C.

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21 NÉPHROLOGIQUES

> Diminution du débit sanguin rénal,


> diminution de la filtration glomérulaire rénale.

HÉPATIQUES

> Diminution du débit sanguin hépatique,


> diminution du métabolisme hépatique.

HÉMATOLOGIQUES

> Déplacement à gauche de la courbe de dissociation de l’hémoglobine,


> augmentation de la solubilité de l’O2 et du CO2 et donc diminution des
pressions partielles,
> augmentation du pH,
> augmentation de la viscosité sanguine,
> diminution de la coagulation,
Complications anesthésiques

> augmentation de la fibrinolyse,


> altération de la fonction plaquettaire avec apparition d’une thrombo-
pénie transitoire par séquestration splénique ;
• attention : les tests d’hémostase et de la fonction plaquettaire en
laboratoire sont normaux parce que le sang est préalablement
chauffé à 37 ˚C.

PHARMACOLOGIQUES

> Augmentation de la demi-vie d’élimination des médicaments par dimi-


nution du métabolisme hépatique,
> réveil retardé avec les halogénés en raison de l’augmentation de leur
solubilité dans les tissus.

AUTRES EFFETS

> Diminution de la cicatrisation,


> augmentation des infections.

PRÉVENTION DE L’HYPOTHERMIE
> Monitorer la température,
> utiliser un circuit fermé avec un faible débit de gaz frais, humidifié et
réchauffé,
> maintenir le patient continuellement couvert,
> utiliser une couverture chauffante à air pulsé (type Bair Hugger), un
réchauffeur des solutés perfusés,
> augmenter la température de la salle.

■ Lectures conseillées
Sessler DI. Perioperative heat balance. Anesthesiology 2000 ; 92 : 578-96.
Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthe-
siology 2001 ; 95 : 531-43.

296

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ALBRECHT2009.book Page 297 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

21

Figure 21.1 ECG : onde J d’Osborn.

HYPOXÉMIE PEROPÉRATOIRE

Complications anesthésiques
DÉFINITION
> Saturation artérielle en O2 (SpO2) < 90 % ou diminution > 5 % de la
saturation artérielle en O2 par rapport à la valeur préopératoire ;
> pression partielle artérielle en O2 (PaO2) < 60 mmHg à l’air ambiant :
• une SpO2 de 90 % correspond sensiblement à une PaO2 de 60 mmHg.

MANIFESTATIONS CLINIQUES
> Agitation, anxiété, confusion, sudation,
> tachypnée avec respiration superficielle, ou bradypnée,
> tachycardie, hypertension, arythmies,
> bradycardie, hypotension et arrêt cardiaque si persistance et aggrava-
tion de l’hypoxémie.

ÉTIOLOGIE PEROPÉRATOIRE
> Erreur de la mesure de la saturation en oxygène avec l’oxymètre de
pouls :
• manchette à tension,
• pouls irrégulier (fibrillation auriculaire), rapide (TSV [tachycardie
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

supraventriculaire], TV [tachycardie ventriculaire], FV [fibrillation


ventriculaire]),
• hypothermie,
• méthémoglobinémie,
• colorant (bleu de méthylène, indigo carmin, bleu de trypan),
• vernis à ongles,
• bistouri électrique,
• lumière ambiante ;
> ventilation inadéquate :
• FIO2 basse,
• obstruction du tube (exemple : bouchon de mucus, ballonnet du
tube),
• déconnexion de la sonde endotrachéale, intubation sélective, extu-
bation accidentelle ;
> altération des rapports ventilation/perfusion :

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21 • diminution de la CRF (exemple : laparoscopie avec pneumopéri-


toine),

atélectasies,

bronchospasme,

inhalation bronchique,

œdème aigu du poumon,

embolie pulmonaire,

pneumothorax ;
> cardiaque
• bas débit cardiaque ;
• shunt droit – gauche.

ATTITUDE PEROPÉRATOIRE
> Rechercher activement la cause de l’hypoxémie,
> administrer une FIO2 de 100 %,
> vérifier le circuit (fuite, déconnexion, ballonnet dégonflé),
> ausculter et vérifier la position de la sonde endotrachéale (intubation
sélective, œsophagienne), contrôler la symétrie des mouvements thoraci-
ques (pneumothorax),
> aspirer dans la sonde endotrachéale,
> passer en ventilation manuelle et effectuer une manœuvre de recrute-
Complications anesthésiques

ment,
> effectuer une gazométrie,
> envisager une bronchofibroscopie.

MOYENS POUR AUGMENTER L’OXYGÉNATION


PEROPÉRATOIRE
> Augmenter la FIO2,
> augmenter la ventilation minute,
> appliquer une pression positive télé-expiratoire,
> augmenter le débit cardiaque (permet d’augmenter les apports d’O2
tissulaires),
> augmenter le transport d’O2 (transfusion de CGR si nécessaire),
> diminuer la consommation d’O2 :
• assurer une analgésie adéquate,
• éviter les frissons et l’hypothermie,
• curariser ;
Attention : si l’hypoxémie persiste malgré ces mesures, avertir le chirur-
gien et terminer la procédure chirurgicale le plus rapidement possible.

HYPOXÉMIE EN SSPI : ÉTIOLOGIE ET ATTITUDE


Les deux causes principales d’hypoxémie à exclure avant d’envisager une
erreur de mesure, une altération des rapports ventilation/perfusion ou
une origine cardiaque, sont :
> hypoventilation :
• effet résiduel des opiacés avec diminution de la réponse ventilatoire
à l’hypercapnie et à l’hypoxie (cause la plus fréquente d’hypoxémie
en salle de réveil) ; correction du problème par l’administration de
naloxone (Narcan® : titrer par bolus de 40 µg) ;
• effet résiduel des curares,
• douleur,
• hypothermie ;
> obstruction des voies aériennes supérieures :
• chute de la langue contre la paroi postérieure du pharynx ; correc-
tion du problème par subluxation antérieure de la mâchoire, éléva-
tion de la tête, et insertion d’une canule nasale de Wendel ;
• obstruction des voies aériennes supérieures par des sécrétions, du
sang, des vomissements ; libérer et aspirer les VAS,

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• laryngospasme (voir ci-dessous),


• compression extrinsèque de la trachée par un hématome lors de la
21
chirurgie du cou ; ouvrir la plaie pour évacuer l’hématome ;
• œdème de la glotte ; administration d’un aérosol d’adrénaline (1 mg
dans 5 ml de NaCl 0,9 %) et l’administration i.v. de méthylpredniso-
lone (Solumédrol®) 2-4 mg/kg. Ce dernier traitement reste contro-
versé.

LARYNGOSPASME
DÉFINITION
> Spasme des muscles du larynx causé par une stimulation du nerf
laryngé supérieur, pouvant provoquer la fermeture complète des cordes
vocales et une obstruction respiratoire complète.

FACTEURS DE RISQUE

Complications anesthésiques
Les FR peuvent être classés de la manière suivante :
> FR liés à l’anesthésie : irritation glottique ou sus-glottique par les
halogénés (surtout desflurane), des sécrétions, du sang, un corps
étranger, un stimulus douloureux ; le laryngospasme survient surtout si la
profondeur d’anesthésie est insuffisante ;
> FR liés au patient : nourrisson, enfant, infection des VAS, asthme ;
> FR liés à la chirurgie : amygdalectomie, adénoïdectomie.

MANIFESTATIONS CLINIQUES
> Stridor, utilisation des muscles respiratoires accessoires,
> absence de flux ventilatoire malgré des efforts respiratoires impor-
tants,
> incapacité de parler,
> hypersalivation,
> tachycardie, hypoxémie.

PRÉVENTION
> Profondeur d’anesthésie suffisante lors de la pose d’une voie veineuse,
de l’intubation ou de tout autre stimulus,
> extubation du patient profondément endormi ou totalement réveillé,
> aspiration des sécrétions endobuccales avant et après l’extubation,
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> lidocaïne i.v. (Xylocaïne®) 1,0-1,5 mg/kg, 90 s avant l’intubation (mesu-


re controversée),
> application topique de lidocaïne sur les cordes vocales.

TRAITEMENT
> FIO2 100 %,
> arrêt de tout stimulus,
> aspiration des sécrétions, du sang endobuccal,
> canule de ventilation orale (Guedel) ou nasale (Wendel),
> subluxation de la mâchoire, tête en extension,
> ventilation manuelle douce en pression positive,
> lidocaïne i.v. (Xylocaïne®) 1,0-1,5 mg/kg,
> propofol 0,25-0,5 mg/kg,
> si le spasme et l’hypoxémie persistent : suxaméthonium (Célocurine®,
Lysthénon®) 0,1-0,3 mg/kg permettant une paralysie des muscles laryngés

299

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21 et un contrôle de la ventilation ; en l’absence d’amélioration, il faut


procéder à une induction à séquence rapide.

REMARQUES
> En l’absence de voie veineuse, l’administration de suxaméthonium en
vue d’une intubation endotrachéale peut se faire par la voie intramuscu-
laire (3-4 mg/kg), intra-osseuse (1-1,5 mg/kg) ou sublinguale (1-1,5 mg/
kg) ;
> l’hypoxémie ou l’hypercapnie importante font souvent céder le
laryngospasme ;
> un effort inspiratoire contre une glotte fermée peut produire des pres-
sions intrathoraciques très négatives (-50 à -100 cmH2O) alors que la pres-
sion pleurale se situe normalement entre -5 et -10 cmH2O ; le risque
encouru est un œdème aigu du poumon à pression négative (œdème de
Müller).

■ Lectures conseillées
Alalami AA, Ayoub CM, Baraka AS. Laryngospasm : review of different
prevention and treatment modalities. Paediatr Anaesth 2008 ; 18 : 281-8.
Walker RW, Sutton RS. Which port in a storm? Use of suxamethonium
Complications anesthésiques

without intravenous access for severe laryngospasm. Anaesthesia 2007 ;


62 : 757-9.

MÉMORISATION PEROPÉRATOIRE
(OU AWARENESS)
INCIDENCE
> 0,1-0,4 % en chirurgie non cardiaque et non obstétricale,
> 1-1,5 % en chirurgie cardiaque,
> 0,4 % lors de césarienne,
> 11-43 % chez le polytraumatisé.

ÉTIOLOGIE
> La mémorisation peropératoire survient lorsque l’anesthésie n’est pas
assez profonde ; en présence de :
• besoins anesthésiques augmentés chez certains patients,
• dysfonction de l’appareil anesthésique responsable de l’administra-
tion inadéquate d’anesthésique volatil.

MANIFESTATIONS CLINIQUES D’UNE ANESTHÉSIE


INSUFFISAMMENT PROFONDE
> Diminution de la compliance thoracique et augmentation des pres-
sions d’insufflation,
> déglutition,
> transpiration, lacrymation,
> HTA, tachycardie,
> mydriase, mouvements oculaires,
> mouvements des membres.

300

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CONSÉQUENCES 21
> Peropératoire :
• intégration de la douleur chirurgicale,
• conscience des conversations en salle d’opération,
• sensation de faiblesse ou de paralysie,
• anxiété, panique, sensation de mort imminente ;
> postopératoire :
• perturbation du sommeil, cauchemars, anxiété diurne, syndrome de
stress post-traumatique.

ATTITUDE
> La prévention se fait par :
• l’identification des patients à risque (chirurgie cardiaque, polytrau-
matisé),
• une prémédication avec des substances amnésiantes (benzodiazé-
pines),
• l’absence de paralysie totale si la curarisation est nécessaire,
• l’utilisation d’halogéné (diminution du risque d’éveil peropératoire),
• un contrôle méticuleux et régulier du ventilateur et du système

Complications anesthésiques
d’administration des anesthésiques volatils (monitorage des concen-
trations),
• la surveillance régulière des signes cliniques,
• le monitorage de la profondeur d’anesthésie (BIS) (controversé) ;
> il faut faire attention aux conversations en salle d’opération, l’audition
étant le sens qui disparaît en dernier lors de l’induction et qui réapparaît
en premier au réveil ;
> si un état d’éveil peropératoire survient, il est nécessaire d’en discuter
honnêtement avec le patient, de le noter dans le dossier médical et
d’offrir une aide psychiatrique.

■ Lectures conseillées
Avidan MS, Zhang L, Burnside BA et al. Anesthesia awareness and the
bispectral index. N Engl J Med 2008 ; 358 : 1097-108.
Ghoneim MM. Awareness during anesthesia. Anesthesiology 2000 ; 92 :
597-602.
Myles PS, Leslie K, McNeil J et al. Bispectral index monitoring to prevent
awareness during anaesthesia : the B-Aware randomised controlled trial.
Lancet 2004 ; 363 : 1757-63.
Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM et al. The incidence of awareness
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

during anesthesia : a multicenter United States study. Anesth Analg


2004 ; 99 : 833-9.

NAUSÉES ET VOMISSEMENTS
POST-OPÉRATOIRES
GÉNÉRALITÉS
> Le vomissement est l’expulsion active du contenu gastrique par
l’oropharynx ; il doit être distingué de la régurgitation, qui est un reflux
passif du contenu gastrique dans l’oropharynx ;

301

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21 > l’incidence des NVPO est de 20-30 % chez l’adulte, de 40-70 % chez
l’enfant, notamment lors d’amygdalectomie ou de chirurgie du
strabisme ;
> les conséquences sont principalement un désagrément, plus rarement,
une inhalation bronchique, des hématomes, des ruptures de sutures ou
de l’œsophage ;
> les facteurs de risque sont de quatre types : les facteurs généraux, liés
au patient, à la chirurgie et à l’anesthésie. Ces facteurs sont décrits dans
le tableau 21-1 ;
> C. Apfel a décrit un score de prédiction des nausées et vomissements :
• 4 facteurs de risque (FR) ont été identifiés :
▲ sexe féminin,
▲ non-fumeur,
▲ antécédents de NVPO ou cinétose,
▲ administration postopératoire d’opiacés ;
• l’accumulation de ces FR entraîne une incidence croissante des
NVPO :
▲ 0 FR : incidence de 10 %,
▲ 1 FR : incidence de 20 %,
▲ 2 FR : incidence de 40 %,
▲ 3 FR : incidence de 60 %,
▲ 4 FR : incidence de 80 %.
Complications anesthésiques

TABLEAU 21-1 Facteurs de risque des NVPO.


Facteurs généraux Facteurs R liés Facteurs R liés à la Facteurs R liés à
au patient chirurgie l’anesthésie
Hypoglycémie Femme Chir. du strabisme Protoxyde d’azote
Hypotension Non-fumeur Chir. de l’oreille interne Halogénés
Hypoxie Antécédents Chir. de l’amygdale Thiopental
Douleur Cinétose Irritation péritonéale Opiacés

> Chez l’enfant, les FR sont un âge > 2 ans, des antécédents de NVPO
chez l’enfant ou dans la famille, une chirurgie > 30 min, et une chirurgie
ORL ou du strabisme.

PHYSIOLOGIE
> Les stimuli habituels des vomissements comprennent les émotions, les
odeurs, l’alcool, les infections ; les afférences sont conduites par des
fibres sympathiques, des fibres parasympathiques et les nerfs crâniens V,
VII, IX, X et XII vers la zone gâchette ou trigger zone de l’area postrema,
localisée dans le plancher du IVe ventricule, qui contrôle le centre du
vomissement, situé dans le bulbe rachidien, à proximité des noyaux des
nerfs crâniens ; de là, les efférences sont conduites, d’une part, par les
nerfs thoraciques et abdominaux vers le diaphragme et les muscles abdo-
minaux, et d’autre part, par les nerfs V, VII, IX, X, XII vers le tractus
digestif ;
> un effort de vomissement requiert une manœuvre de Valsalva : le
diaphragme est bloqué en position inspiratoire, les sphincters œsopha-
giens se relâchent, le pylore se contracte, tout comme les muscles abdo-
minaux et thoraciques ; ainsi, une pression est exercée sur l’estomac,
dont le contenu est expulsé vers l’extérieur ;
> les NVPO peuvent être associés à une tachycardie, une bradycardie,
une hypotension , ou une hypertension artérielle.

PHARMACOLOGIE
> La zone gâchette contient des récepteurs dopaminergiques, sérotoni-
nergiques, histaminiques et muscariniques ; ainsi, plusieurs classes de

302

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médicaments sont à la disposition de l’anesthésiste pour prévenir ou


traiter les NVPO ; ces médicaments sont les antagonistes des récepteurs
21
dopaminergiques (dropéridol), les antagonistes des récepteurs sérotoni-
nergiques de type 3 (classe des sétrons), les anticholinergiques (scopola-
mine) et les antihistaminiques (prométhazine, dimenhydrinate) ; ces
deux dernières classes de médicaments ont été peu étudiées dans la
prévention ou le traitement des NVPO ; enfin, les corticoïdes comme la
dexaméthasone sont également efficaces dans la prévention des NVPO ;
> le dropéridol (Droleptan®) est administré à raison de 10-15 µg/kg,
maximum 2,5 mg 3 ×/j ; les effets secondaires sont une sédation et des
effets extrapyramidaux (à partir de 50-75 µg/kg) ; des arythmies sévères
(prolongation du QT et torsades de pointes) ont été décrites lorsqu’il
était utilisé initialement comme neuroleptique à des doses de 100 à
200 mg par jour ; l’usage du dropéridol a été abandonné dans cette
indication ; il est important de mentionner qu’aucune arythmie n’a été
décrite à des doses antiémétiques ;
> parmi les sétrons, l’ondansétron (Zophren®, Zofran®) est administré à
une posologie de 50-150 µg/kg, maximum 8 mg ; les doses habituelles
sont de 4 mg 3 ×/j ; les effets secondaires sont la constipation, les cépha-
lées, l’élévation des enzymes hépatiques et la prolongation du QT ;
> la dexaméthasone (phosphate sodique de dexaméthasone, Méphamé-
sone®) est administrée à raison de 100-250 µg/kg, 4-8 mg en dose unique

Complications anesthésiques
à l’induction ; elle est utilisée uniquement dans la prévention des NVPO
et son mécanisme d’action est peu clair (antagonisation des prostaglan-
dines, diminution du taux de sérotonine dans le tractus digestif et dans le
système nerveux central, libération d’endorphines) ; les effets secon-
daires comme les ulcères gastro-intestinaux, l’ostéoporose, l’inhibition de
l’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien ou l’immunosuppression n’ap-
paraissent que lors d’utilisation prolongée ; à l’heure actuelle, il n’y a
aucun effet secondaire décrit avec une dose unique de dexaméthasone ;
> l’administration de dropéridol, d’ondansétron, de dexaméthasone et
l’utilisation de propofol au lieu des halogénés diminueraient chacun le
risque de NVPO de 20 % ; ces effets étant additifs, l’administration
conjointe de ces 4 médicaments diminuerait le risque de NVPO de 80 %.

ATTITUDE
> La prévention des NVPO repose sur trois recommandations :
• identifier les patients et la chirurgie,
• éviter les agents proémétiques (protoxyde d’azote, halogénés,
thiopental) ; préférer l’induction et le maintien de l’anesthésie au
propofol,
• administrer des antiémétiques (dexaméthasone 4-8 mg à l’induction,
ondansétron 4 mg ou dropéridol 0,5-1,25 mg 30 min avant la fin de
l’intervention, si PA > 100 mmHg) ;
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> le traitement postopératoire est d’abord symptomatique, puis médica-


menteux :
• corriger la cause potenielle (hypoglycémie, hypotension, hypoxie,
douleur),
• ondansétron 4 mg 3 ×/jour,
• dropéridol 0,5-1,25 mg 3 ×/jour, si PA > 100 mmHg,
• éventuellement un antihistaminique : prométhazine (Phénergan®)
12,5-25 mg ou dimenhydrinate (Mercalm®, Antemin®) 25-50 mg,
• propofol : titrer par 10 mg, uniquement sous étroite surveillance
(salle de surveillance post-interventionnelle).

REMARQUES
> Les nausées et vomissements lors de l’anesthésie périmédullaire
(rachianesthésie, anesthésie péridurale) sont généralement secondaires à
une hypotension due au bloc sympathique et sont corrigés par l’adminis-

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21 tration de vasopresseurs (éphédrine, phényléphrine) ; ils sont plus rare-


ment le résultat de l’administration d’opiacés par voie intrathécale ou
péridurale ; le traitement est alors symptomatique ;
> aucune évidence ne permet d’affirmer que l’utilisation d’une FIO2
élevée durant l’anesthésie prévient les NVPO.

■ Lectures conseillées
Apfel CC, Laara E, Koivuranta M et al. A simplified risk score for predict-
ing postoperative nausea and vomiting : conclusions from cross-valida-
tions between two centers. Anesthesiology 1999 ; 91 : 693-700.
Apfel CC, Korttila K, Abdalla M et al. A factorial trial of six interventions
for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med
2004 ; 350 : 2441-51.
Gan TJ, Meyer T, Apfel CC et al. Consensus guidelines for managing
postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2003 ; 97 : 62-71, table
of contents.
Nuttall GA, Eckerman KM, Jacob KA et al. Does low-dose droperidol
administration increase the risk of drug-induced QT prolongation and
torsade de pointes in the general surgical population ? Anesthesiology
2007 ; 107 : 531-6.
Kranke P, Schuster F, Eberhart LH. Recent advances, trends and economic
considerations in the risk assessment, prevention and treatment of posto-
Complications anesthésiques

perative nausea and vomiting. Expert Opin Pharmacother 2007 ; 8 : 3217-


35.

RÉVEIL RETARDÉ
DÉFINITION
> Patient ne répondant pas à l’appel de son nom 10 min après l’arrêt de
l’administration de tout anesthésique.

ÉTIOLOGIES
> Pharmacologiques :
• surdosage médicamenteux (prémédication, opiacés, halogénés, anes-
thésiques intraveineux, curares),
• diminution du métabolisme ou de l’excrétion des agents anesthési-
ques (insuffisance hépatique, insuffisance rénale),
• diminution de la fraction liée aux protéines (diminution de l’albu-
mine plasmatique lors d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale,
d’insuffisance hépatique, de tumeur, de cachexie),
• augmentation de la sensibilité aux médicaments (âge, interactions
médicamenteuses, variabilité génétique, hypothermie) ;
> métaboliques :
• hypercapnie sévère (PaCO2 > 70 mmHg),
• hypoxémie,
• hypothermie, hyperthermie maligne,
• hypoglycémie, coma hyperglycémique,
• troubles électrolytiques (hyponatrémie, hypocalcémie, hypercal-
cémie, hypomagnésémie),
• urémie,
• troubles endocriniens : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne ;
> neurologiques :
• hypoperfusion cérébrale : débit cardiaque diminué (hémorragie,
hypotension artérielle, insuffisance cardiaque), sténose carotidienne,

304

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• accident vasculaire cérébral : thromboembolie, embolie gazeuse,


hémorragie intracérébrale,
21
• élévation de la pression intracrânienne : hématome extradural ou
sous-dural, œdème cérébral.

ATTITUDE
> Vérifier la fonction de la jonction neuromusculaire (état de
décurarisation) ; en effet, il faut exclure une curarisation prolongée, par
exemple lors d’utilisation de suxaméthonium ou de mivacurium chez un
patient porteur de pseudocholinestérases atypiques ;
> corriger les troubles ventilatoires,
> corriger la température corporelle,
> corriger la glycémie et des troubles électrolytiques,
> améliorer le débit cardiaque,
> administrer des antagonistes des opiacés (bolus itératifs de 0,04 mg de
naloxone = Narcan®) ou des benzodiazépines (bolus itératifs de 0,1 mg
de flumazénil = Anexate®),
> effectuer un scanner cérébral.

Complications anesthésiques
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

305

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CHAP 22.FM Page 7 Lundi, 7. septembre 2009 12:54 12

22
Salle de surveillance post-
interventionnnelle (SSPI)
C. BLANC, E. ALBRECHT

GÉNÉRALITÉS
> Tout patient ayant bénéficié d’une sédation, d’une anesthésie géné-
rale ou d’une anesthésie locorégionale doit séjourner de manière transi-
toire en SSPI pour la surveillance des fonctions vitales, de la stabilité
hémodynamique et le traitement des douleurs postopératoires. La SSPI
doit se trouver à proximité immédiate du bloc opératoire ;
> la surveillance est effectuée par du personnel infirmier (un infirmier
pour 3 patients), sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste,
jusqu’à la disparition complète des effets médicamenteux ou des blocs
anesthésiques et jusqu’à l’obtention d’une analgésie acceptable ;
> l’administration d’oxygène est obligatoire ; le monitorage minimal
comprend un ECG, la mesure de la saturométrie et de la pression arté-
rielle non invasive ; une prise d’aspiration doit être à disposition derrière
chaque lit ; la SSPI doit disposer d’un défibrillateur et d’un ventilateur ;
> l’analgésie est généralement assurée par des doses intraveineuses de
morphine, du paracétamol ou un AINS ;
> les complications les plus fréquentes en SSPI comprennent les nausées
et vomissements, la rétention urinaire (globe vésical), l’agitation, l’hypo-
thermie, l’hypotension et l’hypertension artérielle. Des altérations de la
conscience, des troubles de la ventilation (hypoxémie, obstruction des
voies aériennes supérieures), des arythmies, un syndrome coronarien
aigu, ou des décompensations cardiaques peuvent également survenir.

TRANSFERT DE LA SSPI DANS


LE SERVICE D’HOSPITALISATION
> Le patient peut quitter la SSPI et retourner dans le service d’hospitalisa-
tion lorsque :
• il est conscient, orienté, et capable d’appeler à l’aide ;
• sa ventilation est régulière et lui assure une oxygénation suffisante ;

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CHAP 22.FM Page 8 Lundi, 7. septembre 2009 12:54 12

22 • l’état hémodynamique est stable depuis au moins 1 heure, sans


saignement actif :
▲ les pansements et les drains doivent être surveillés ;
▲ un saignement supérieur à 200 ml/h doit être signalé au chirurgien
et justifie une exploration chirurgicale ;
• il y a une récupération complète des réflexes des voies aériennes
supérieures ;
• l’analgésie est contrôlée :
▲ généralement, le transfert est possible 30 minutes après la
dernière dose d’opiacés ;
• le patient est normotherme ;
• il n’y a pas de nausées et vomissements ;
• il n’y a pas de rétention urinaire ;
▲ un globe vésical peut se manifester par un état d’agitation ;
▲ lorsque sa mesure est nécessaire, la diurèse horaire minimale est
Salle de surveillance post-interventionnnelle (SSPI)

égale à 0,5 ml/kg/h ;


▲ le patient ne présente plus de bloc moteur en cas d’anesthésie
locorégionale ;
▲ si le patient n’a toujours pas récupéré d’un bloc moteur 6 heures
après une anesthésie périmédullaire ou tronculaire, des examens
radiologiques (scanner, IRM) doivent être réalisés afin d’écarter la
présence d’un hématome épidural ou d’un syndrome de loges ;
> l’ensemble de ces critères est résumé par le score d’Aldrete, décrit dans
le tableau 22-1.

TABLEAU 22-1 Score d’Aldrete ou score de transfert d’un patient de SSPI. Un


score minimal de 9 est requis.
Critère Signe clinique Score
Activité motrice Mobilisation des quatre membres 2
Mobilisation de deux membres 1
Aucun mouvement 0
Respiration Respiration profonde et toux possible 2
Respiration superficielle, limitée, dyspnée 1
Apnée 0
Pression artérielle (PA) PA systolique ± 20 % de la valeur préop. 2
PA systolique ± 20-50 % de la valeur préop. 1
PA systolique ± 50 % de la valeur préop. 0
État de conscience Patient réveillé 2
Patient réveillable à l’appel de son nom 1
Patient non réveillable à l’appel de son nom 0
Saturation en O2 > 92 % à l’air ambiant 2
> 90 % avec O2 1
< 90 % avec O2 0

■ Lecture conseillée
Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth
1995 ; 7 : 89-91.

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ALBRECHT2009.book Page 309 Mardi, 4. août 2009 2:29 14

23
Analgésie
E. BUCHSER, M. SUTER, I. DECOSTERD, E. ALBRECHT

SÉMIOLOGIE
> La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en
termes d'un tel dommage (définition de l’International Association for
the Study of Pain, IASP) ;
> on définit quatre grands types de douleurs :
• les douleurs nociceptives, dues à une lésion ou à une atteinte tissu-
laire potentielle. Ce sont des douleurs aiguës, impliquant le système
de nociception, soit le processus neuronal qui code et traite les
stimuli douloureux ; ce système constitue le mécanisme physiolo-
gique de défense ;
• les douleurs inflammatoires (autrefois appelées douleurs par excès
de nociception). Ces douleurs sont liées à un processus inflamma-
toire, secondaire à une lésion tissulaire de nature diverse (exemple :
douleur aiguë postopératoire, douleur rhumatologique de l’arthrose
ou de l’arthrite) ;
• les douleurs neuropathiques, qui sont la conséquence d’une lésion
ou d’une maladie affectant le système somatosensoriel (exemple :
radiculopathie, douleur postzostérienne, neuropathie diabétique) ;
• les douleurs dysfonctionnelles, syndromes douloureux chroniques qui
ne résultent a priori ni d’une inflammation, ni d’une lésion nerveuse
évidente. Il s’agit d’un probable dysfonctionnement des contrôles
modulateurs de la douleur, d’origine centrale (exemple : fibro-
myalgie, côlon irritable, céphalée tensionnelle) ;
> la douleur mixte est une nouvelle entité, encore controversée, qui
apparie douleur inflammatoire et douleur neuropathique. En effet, ces
deux mécanismes peuvent coexister, notamment dans certaines patholo-
gies du rachis ;
> la douleur chronique est un symptôme, dénué d’utilité biologique,
persistant en l'absence de stimulus nociceptif, même après un délai
raisonnable qui aurait permis à la lésion tissulaire de guérir. Par conven-
tion, une douleur est dite chronique lorsqu'elle persiste plus de 3 à
6 mois ;

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23 > la douleur neuropathique est souvent permanente, a un caractère de


brûlures, de constriction avec parfois des paroxysmes sous forme de
décharges électriques. Elle tend à être plus intense la nuit que le jour et
perturbe fréquemment le sommeil. À l’inverse, elle tend à s’amender
avec l’exercice physique ou la distraction. Elle peut être associée à des
troubles de la sensibilité tactile tels que :
• hypoesthésie : déficit de la sensibilité globale,
• anesthésie : absence de sensibilité,
• allodynie : douleur produite par un stimulus non nociceptif,
• hyperalgésie : sensibilité douloureuse exagérée à un stimulus.

ANATOMIE
> Les informations nociceptives sont conduites principalement par les
voies spinothalamiques. Elles sont modulées à différents étages par des
voies descendantes, corticospinales, facilitatrices ou inhibitrices. Les
neurotransmetteurs sont principalement les opioïdes endogènes, la nora-
drénaline et la sérotonine.

VOIES SPINOTHALAMIQUES (SYSTÈME


EXTRALEMNISCAL)
> Les faisceaux spinothalamiques conduisent la sensation douloureuse,
thermique, mécanique et du toucher profond, peu discriminative, et
Analgésie

diffuse ;
> la principale voie de conduction de la douleur est formée schématique-
ment de trois neurones (figure 23.1) :
• le neurone primaire est une fibre de type Aδ ou C, appelée aussi
neurone nociceptif, provenant de la périphérie. Son corps cellulaire
est situé dans le ganglion spinal et sa terminaison fait synapse dans la
corne dorsale de la moelle ;
• le neurone secondaire se situe dans les couches superficielles de la
corne dorsale. L’axone croise la ligne médiane et remonte le long des
voies spinothalamiques ou spinoréticulaires vers le thalamus ;
• le neurone tertiaire se projette du thalamus vers le cortex somato-
sensoriel (composante discriminative du stimulus) ou vers d’autres
structures centrales.

VOIE DES CORDONS POSTÉRIEURS


(SYSTÈME LEMNISCAL)
> Les cordons postérieurs sont appelés faisceaux de Goll (gracile) et de
Burdach (cunéiforme) ;
> ce système est responsable de la sensation épicritique (sensation
précise, bien localisée), et peut moduler les voies de la douleur ;
> les modalités de la sensation épicritique sont :
• la température,
• le toucher léger,
• la pression,
• la proprioception,
• la discrimination ;
> la voie des cordons postérieurs peut également être schématisée par
trois neurones :
• le neurone primaire est une fibre épaisse myélinisée de type Aβ et
Aα, dont le noyau se trouve dans le ganglion spinal, et dont l’axone
monte dans les cordons postérieurs, jusque vers les noyaux gracile et

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23
7

2
4
POSTÉRIEUR
1

ANTÉRIEUR

Figure 23.1 Voie spinothalamique.


1 : neurone primaire ; 2 : neurone secondaire ; 3 : neurone tertiaire ; 4 :
ganglion spinal ; 5 : faisceau spinothalamique ; 6 : thalamus ; 7 : cortex somatosensoriel
ou limbique.

cunéiforme de la moelle allongée. Des fibres collatérales se termi-

Analgésie
nent dans les couches profondes de la moelle ;
• le neurone secondaire, issu des noyaux gracile et cunéiforme, envoie
son axone vers le thalamus via le lemnisque médian ;
• le neurone tertiaire se projette du thalamus vers le cortex somato-
sensoriel.

8
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

6
7
2
5 4
POSTÉRIEUR
1

ANTÉRIEUR

Figure 23.2 Voie des cordons postérieurs.


1 : neurone primaire ; 2 : neurone secondaire ; 3 : neurone tertiaire ; 4 :
ganglion spinal ; 5 : cordons postérieurs (faisceaux de Goll et de Burdach) ; 6 : noyaux
gracile et cunéiforme dans la moelle allongée ; 7 : lemnisque médian dans le
mésencéphale ; 8 : thalamus ; 9 : gyrus post-central.

311

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23 DOULEUR AIGUË POST-


OPÉRATOIRE
MÉCANISME
> Les concepts de sensibilisation périphérique et centrale permettent
d’expliquer les phénomènes d’hypersensibilité ;
> la sensibilisation périphérique, appelée aussi hyperalgésie primaire, est
le résultat de l’action de médiateurs inflammatoires sur les terminaisons
nociceptives. Ces médiateurs sont libérés à l’occasion d’une lésion tissu-
laire (exemple : prostaglandines, bradykinines, substances P). La sensibili-
sation périphérique s’estompe normalement lors de la guérison ;
> la sensibilisation centrale, appelée aussi hyperalgésie secondaire,
résulte d’un renforcement de la transmission synaptique au niveau de la
corne dorsale, due à une augmentation des courants excitateurs
(exemple : NMDA) ou une diminution des courants inhibiteurs (exemple :
GABA) ;
> un excès d'afférences nociceptives périphériques entraîne une sensibili-
sation (hyperexcitabilité) des neurones médullaires secondaires. Le
segment de moelle ainsi « sensibilisé » tend à perdre sa capacité de discri-
mination. Les afférences qui lui parviennent ne sont plus reconnues
correctement de sorte que des stimuli non nociceptifs sont interprétés
comme une douleur.

CONSÉQUENCES SYSTÉMIQUES DE LA DOULEUR AIGUË


Analgésie

> Système cardiovasculaire :


• augmentation de la consommation d’oxygène (augmentation du
travail cardiaque, ischémie) ;
> système respiratoire :
• diminution de la capacité vitale, inhibition de la toux (atélectasie) ;
> système gastro-intestinal :
• diminution du péristaltisme par augmentation du tonus sympa-
thique (iléus, ulcère de stress) ;
> système urinaire :
• rétention urinaire (globe vésical) ;
> autres :
• augmentation des hormones du catabolisme (cortisol, glucagon,
catécholamines),
• résistance aux hormones anabolisantes (insuline, testostérone),
• hypercoagulabilité,
• diminution des défenses immunitaires.

ANALGÉSIE PRÉEMPTIVE
> L’analgésie préemptive consiste à administrer un traitement antal-
gique avant la survenue de la lésion (prévention de la sensibilisation par
inhibition des mécanismes de la douleur) ;
> ce concept, très attrayant d’un point de vue neurophysiologique, se
vérifie dans des études précliniques (animales). Sa signification clinique
n’est pas démontrée chez l’homme.

TRAITEMENT
> Le traitement de la douleur aiguë et chronique repose sur la combi-
naison de médicaments dont les modes d'action sont différents et
complémentaires, de blocs nerveux ou de techniques de
neuromodulation ; on parle alors d’analgésie multimodale. Le choix de la
stratégie dépend de :

312

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• la situation médicale du patient,


• l'intensité de la douleur ;
23
> l’OMS (Organisation mondiale de la santé) a classé les différents antal-
giques par paliers :
• palier 1 : antalgiques non opioïdes (paracétamol, AINS, métamizole),
• palier 2 : opioïdes de faible puissance (codéine, tramadol),
• palier 3a : opioïdes de forte puissance par voie orale (morphine,
buprénorphine, oxycodone, hydromorphone),
• palier 3b : opioïdes de forte puissance par voie sous-cutanée, intra-
veineuse ou périmédullaire ;
> une bonne prise en charge des douleurs postopératoires permet la
mobilisation et la réalimentation précoce (concept de prise en charge
globale ou fast-track), ce qui accélère la convalescence, notamment en
chirurgie viscérale ;
> la douleur, aiguë et chronique, peut être mesurée et suivie au moyen
d’une échelle visuelle analogique (EVA, VAS en anglais pour Visual
Analogue Scale). Le patient indique sur un trait de 10 cm l’endroit corres-
pondant à l’intensité de sa douleur. La distance en cm est ensuite
mesurée. Une échelle numérique verbale allant de 0 à 10 peut aussi être
utilisée. Il est important de mesurer la douleur au repos et lors de la
mobilisation (toux, respiration profonde, mouvement). Classiquement,
l’objectif du traitement consiste à obtenir une EVA ≤ 3 ;
> lors des visites postopératoires, les paramètres suivants doivent être
relevés :
• intensité de la douleur au repos et à la mobilisation,
• signes vitaux : FC, PA systolique et diastolique, fréquence respira-
toire, état de vigilance,
• en cas d’ALR, degré et extension du bloc sensitif, présence d’un bloc

Analgésie
moteur,
• doses quotidiennes utilisées,
• paramètres de la PCA ou de la péridurale,
• effets secondaires des médicaments (nausée, prurit, sédation, etc.),
• satisfaction du patient et des soignants,
• opportunité du passage à une antalgie plus simple, par exemple par
voie orale.

PARACÉTAMOL (ACÉTAMINOPHÈNE, PANADOL®, DAFALGAN®)


> Le paracétamol est un analgésique et antipyrétique couramment
utilisé, dont le mode d’action reste inconnu (probable inhibition centrale
de la synthèse des prostaglandines via l’inhibition de la cyclo-oxygénase-
2 ou -3 (COX-2 ou COX-3) ;
> le métabolisme est hépatique, l’élimination rénale ;
> la posologie habituelle est de 500 mg à 1 g 4 ×/j par voie orale ou i.v. ;
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

> le risque de toxicité hépatique existe en cas de surdosage (au-delà de


6 g/j) qu’il faut traiter par l’administration de glutathion ;
> l’insuffisance hépatique est une contre-indication.

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS


> Les AINS inhibent les cyclo-oxygénases et la production des prostaglan-
dines à partir de l’acide arachidonique. Les prostaglandines sont impli-
quées dans la sensibilisation périphérique et centrale. Au niveau rénal,
les AINS provoquent une diminution de la filtration glomérulaire, une
hyperkaliémie et une rétention hydrosodée. Ils inhibent la fonction
plaquettaire et ont un effet potentiellement délétère sur le processus
d’ostéosynthèse ;
> les effets secondaires des AINS sont liés à l’inhibition de la COX-1, alors
que les effets analgésiques sont attribués à l’inhibition de la COX-2. Les

313

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23 AINS classiques inhibent à la fois la COX-1 et la COX-2, alors que les AINS
COX-2 agissent de façon sélective sur la COX-2 (COXIB) ;
> contre-indications : ulcères gastro-intestinaux, insuffisance rénale,
> quelques AINS et leur posologie pour un patient de 70 kg (NB : la voie
rectale tend à être abandonnée, sauf chez l’enfant) :
• ibuprofène (Nurofen®, Brufen®) : 400-600 mg 3 ×/j par voie orale,
• méfénacide (Ponstyl®, Ponstan®) : 500 mg 3 ×/j par voie orale,
• diclofénac (Voltarène®, Voltaren®) : 50-75 mg 3 ×/j par voie orale,
• kétorolac (Acular®, Toradol®) : 30 mg 3 ×/j par voie orale ou i.v.
pendant 48 h maximum

OPIOÏDES
> Les opioïdes peuvent être prescrits par voie intraveineuse, sous-
cutanée, orale, sublinguale et spinale. La voie intramusculaire n’apporte
aucun avantage et ne devrait donc plus être utilisée (détails dans le
chapitre 7 « Opioïdes ») ;
> les opioïdes sont efficaces contre les douleurs somatiques et viscérales ;
ils tendent à être moins efficaces dans les douleurs neurogènes. Le traite-
ment est limité par l’apparition d’effets secondaires (prurit, constipation,
nausées, vomissements, etc.) ;
> lors de l’administration intraveineuse, il faut privilégier le mode PCA,
soit l’administration par le patient de bolus de médicaments selon des
paramètres définis par l’anesthésiste : dose de médicament, intervalle
entre les injections, dose maximale en une période définie (en général
4 h). La perfusion continue d’opioïdes n’est pas indiquée en dehors d’un
milieu de réanimation ;
Analgésie

> exemple de prescription pour un patient de 70 kg :


• morphine : 1-2 mg toutes les 7-10 min, dose maximale 30 mg/4 h
(dosage pédiatrique : 0,01-0,03 mg/kg toutes les 10 min) ;
• fentanyl : 10 µg toutes les 5 min, dose maximale 400 µg/4 h (dosage
pédiatrique : 0,5-1 µg/kg toutes les 5 min).

MÉTAMIZOLE (MINALGINE®)
> Le mécanisme d’action du métamizole n’est pas élucidé, mais semble
impliquer l’inhibition des COX-3 au niveau périphérique ;
> la posologie habituelle est de 500 mg à 1 g 4 ×/j par voie orale ou i.v. ;
> le risque d’agranulocytose est élevé, raison pour laquelle l’administra-
tion de métamizole doit être prudente et ne pas dépasser une période de
2 semaines ;
> contre-indications : porphyrie, déficit en glucose-6-phosphate-déshy-
drogénase, leucopénie.

ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
> Les techniques d’anesthésie locorégionale comprennent les blocs plexi-
ques et tronculaires, la péridurale et l’infiltration de l’incision chirurgi-
cale avec des anesthésiques locaux ;
> les anesthésiques locaux peuvent être administrés en injection unique
ou en continu par un cathéter. Une tachyphylaxie aux anesthésiques
locaux peut se développer après plusieurs jours, il faut alors augmenter
les doses d’AL pour assurer une analgésie satisfaisante ;
> l’adjonction de certains médicaments renforce l’analgésie (fentanyl,
sufentanil, adrénaline, clonidine) ;
> exemple de prescription pour l’analgésie péridurale postopératoire :
• solution de bupivacaïne 0,1 ou 0,2 % + fentanyl 2 µg/ml + adrénaline
2 µg/ml : débit de 4-10 ml/h, bolus de 4 ml/40 min,

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> exemple de prescription pour l’analgésie plexique ou tronculaire


postopératoire :
23
• solution de ropivacaïne 0,2 % : débit de 4-6 ml/h, bolus de 3 ml/
30 min.

AUTRES MÉDICAMENTS
> La kétamine (Kétalar®) à des doses de 0,1 à 0,5 mg/kg a des effets anal-
gésiques et permet de réduire les doses de morphine dans la phase
postopératoire. Elle est également utilisée en cas de tolérance à la
morphine. Aux doses analgésiques, les effets psychodysleptiques sont
rares. En raison de sa neurotoxicité, l’utilisation de kétamine par voie
périmédullaire est formellement contre-indiquée ;
> la gabapentine (Neurontin®) et la prégabaline (Lyrica®) sont des stabili-
sateurs de la membrane de type antiépileptique, fréquemment utilisés
dans le traitement des douleurs chroniques neuropathiques. Ils bloquent
les canaux calciques. Il semble que leur administration préopératoire,
suivie d’une prescription pendant les premières 24 à 48 heures postopé-
ratoires permettrait de diminuer la consommation d’opioïdes, mais les
études actuelles sont peu convaincantes. La posologie de gabapentine
est de 300 à 3 600 mg en 3 prises quotidiennes, celle de la prégabaline de
75 à 150 mg/j 1 ×/j. La somnolence est un effet secondaire majeur.

CAS PARTICULIERS : STRATÉGIE ANTALGIQUE

INSUFFISANCE RÉNALE
> Il faut privilégier les techniques locorégionales en combinaison avec le

Analgésie
paracétamol et le métamizole ;
> les AINS sont proscrits ;
> l’utilisation d’opioïdes et de tramadol doit être prudente en raison de
l’accumulation des métabolites actifs ;
> autres options : buprénorphine 0,2-0,6 mg 3-4 ×/j par voie i.v. ou
sublinguale ; PCA de fentanyl.

SYNDROME D’APNÉES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL


> Il faut privilégier les techniques locorégionales, en combinaison avec le
paracétamol, le métamizole et les AINS. Le tramadol peut être utilisé
avec précaution ;
> la prescription d’opioïdes est possible si le patient se trouve dans une
unité de surveillance continue ou bénéficie d’une CPAP (Continuous Posi-
tive Airway Pressure).
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.

INSUFFISANCE HÉPATIQUE
> Il faut privilégier les techniques locorégionales et diminuer les doses
d’opioïdes. Les AINS sont contre-indiqués (risque d’hémorragie et de
syndrome hépatorénal), tout comme le paracétamol ;
> la prescription d’opioïdes est possible si le patient se trouve dans une
unité de surveillance continue.

315

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23 DOULEUR CHRONIQUE
NOTIONS GÉNÉRALES
> Le diagnostic et le traitement des douleurs chroniques sont complexes
et celles-ci font généralement l’objet d’évaluations et d’interventions de
la part de divers spécialistes : anesthésistes, neurologues, rhumatologues,
psychiatres, etc. ;
> dans un grand nombre de cas et quel que soit le traitement, les
douleurs chroniques ne peuvent être totalement et durablement
supprimées ; améliorer la qualité de vie du patient constitue dès lors un
objectif raisonnable.

DOULEUR CHRONIQUE POSTOPÉRATOIRE


> La douleur chronique postopératoire est une douleur qui persiste 3
mois après la chirurgie et qui n’a pas d’autre cause (complication chirur-
gicale, radiothérapie, infection, progression tumorale, etc.) ;
> l’incidence est de 10 à 50 % selon l'opération effectuée. Ces douleurs
sont sévères et invalidantes dans 2 à 10 % des cas ;
> facteurs de risque : douleurs préalables à la chirurgie, certains types de
chirurgie (thoracotomie, mastectomie, amputation de membre), fortes
douleurs postopératoires, facteurs génétiques et psychosociaux ;
> les douleurs fantômes sont des douleurs neuropathiques, ressenties
dans un membre amputé, et attribuées à la section des nerfs. Elles affec-
tent 70 % des patients dans la phase postopératoire immédiate, et persis-
tent à faible intensité chez 50 % d’entre eux.
Analgésie

TRAITEMENT

ANTIDÉPRESSEURS ET ANTIÉPILEPTIQUES
> Les antidépresseurs (amitryptiline) et les antiépileptiques (carbamazé-
pine, clonazépam, gabapentine, prégabaline) sont utilisés principale-
ment dans les syndromes douloureux neuropathiques. Le traitement est
limité par les effets secondaires : somnolence, prise de poids par stimula-
tion de l'appétit, effets anticholinergiques (rétention urinaire, sécheresse
de bouche) ;
> les antidépresseurs potentialisent des voies inhibitrices corticospinales
par inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine
dans la synapse. Les SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) n’agis-
sent que sur la recapture de la sérotonine et n’ont pas d’effet ;
• exemple de prescription : amitriptyline (Laroxyl®, Saroten®) le soir à
une dose quotidienne initiale de 10 à 25 mg, et une dose maximale
de 150 mg ;
> les antiépileptiques stabilisent la membrane cellulaire et suppriment
les potentiels d'action spontanés par diminution de l'excitabilité neuro-
nale anormale. Exemples de prescription :
• carbamazépine (Tégrétol®) : dose quotidienne initiale 200 mg, maxi-
male selon la concentration plasmatique (utilisé principalement dans
le traitement des névralgies du trijumeau),
• clonazépam (Rivotril®) : dose quotidienne initiale 0,5 mg, maximale
3 mg,
• gabapentine (Neurontin®) : dose quotidienne initiale de 300 mg à
augmenter par palier de 100 mg tous les 2 à 3 jours jusqu’à dose
maximale de 3 600 mg. La dose moyenne est de 1 200 mg/j,
• prégabaline (Lyrica®) : dose quotidienne entre 150 mg et 600 mg en
deux prises.

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ANESTHÉSIQUES LOCAUX 23
> Les anesthésiques locaux sont administrés principalement par voie
péridurale, Dans le cas d’une administration chronique par voie épidu-
rale, on privilégie l’implantation d’un système complet (pompe et
cathéter), essentiellement pour diminuer le risque infectieux (jusqu’à
10 % de méningites avec les sites d’injection externes) ;
> les anesthésiques locaux peuvent être injectés aussi occasionnellement
par voie intrathécale, lors de douleurs chroniques rebelles (mécaniques
ou neurogènes) ;
• l’administration intrathécale nécessite l'utilisation d'une pompe à
débit continu (externe ou implantée). Le traitement est limité par les
effets cardiovasculaires (hypotension) et le blocage des fibres
motrices ;
> l’utilisation de cette voie requiert une surveillance, ainsi que des
moyens cliniques coûteux qui en limitent l’application. La nécessité
d’administrer des volumes relativement importants oblige le patient à
transporter des poches de 500 à 1 000 ml ;
> l’administration spinale des opioïdes est plus efficace que la prescrip-
tion orale (conversion équianalgésique : 100 mg de morphine orale
= 10 mg épidural = 1 mg intrathécal) ;
> le profil des effets secondaires n’est pas significativement différent,
mais ceux-ci peuvent se manifester avec moins d’acuité, surtout en début
de traitement.

VOIE D’ADMINISTRATION ÉPIDURALE


> L’effet des médicaments administrés par voie épidurale dépend de la

Analgésie
diffusion du médicament, laquelle est directement proportionnelle à sa
liposolubilité et inversement proportionnelle à son poids moléculaire ;
> en raison de la diffusion au travers du sac dural, des granulations
arachnoïdiennes et des artè