Vous êtes sur la page 1sur 268

Anesthésie-réanimation obstétricale

Chez le même éditeur

La pratique chirurgicale en gynécologie-obstétrique, par J. Lansac, G. Body, G. Magnin. 2004, 2e édition, 528 pages.
Urgences en gynéclogie obstérique par B. Langer. 2004, 228 pages.
Pratique de l’accouchement, par J. Lansac. 2006, 4e édition, 576 pages.
Protocoles cliniques en obstétrique, par D. Cabrol, F. Goffinet, coll. Abrégés de médecine. 2008, 224 pages.
Urgences chirugicales en gynécologie-obstétrique par F. Lamazou. 2009, 252 pages.

Urgences vitales maternelles en gynécologie-obstétrique, par N. Berkane, S. Uzan. 2002, 184 pages.
Les urgences préhospitalières, par J.-E. de la Coussaye, coll. Pratique en anesthésie, réanimation, urgences. 2003,
224 pages.
Organisation-Qualité-Gestion du risque en anesthésie-réanimation, par J. Marty, coll. Pratique en anesthésie,
réanimation, urgences. 2003, 336 pages.
Surveillance du travail, par J.-M. Thoulon, J.-Ch. Pasquier, Ph. Audra. 2003, 384 pages.
Manuel d’anesthésie, par E. Albrecht et J.-P. Haberer. 2006, 640 pages.
La ventilation artificielle, par L. Brochard, A. Mercat, J.-C. M. Richard, coll. Pratique en anesthésie, réanimation,
urgences. 2008, 336 pages.
Réanimation médicale, sous l’égide du Cuerm, Coordonné par G. Offenstadt. 2009, 2000 pages.
COLLECTION MANUEL D’ANESTHÉSIE, DE RÉANIMATION ET D’URGENCES
conseiller éditorial : J. Marty

Anesthésie-réanimation
obstétricale

Pierre Diemunsch
Emmanuel Samain
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement
dans le domaine universitaire, le développement massif du « photocopillage ».
Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, provoque une baisse brutage
des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire
éditer correctement est aujourd’hui menacée.
Nous vous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de pour-
suites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploi-
tation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. : 01 44 07 47 70.

Avec nos remerciements à Mme Marie-Thérèse Tsalapatanis pour la photographie de la couverture.

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle par quelque procédé que ce soit des pages publiées dans le pré-
sent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part,
les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective, et l’œuvre dans
laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

© Elsevier Masson S.A.S., Paris, 2009


ISBN : 978-2-294-02147-3

ELSEVIER MASSON S.A.S. – 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex


LISTE DES AUTEURS
Leila Arnaout, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation, secteur mater-
nité Port-Royal, hôpital Cochin AP-HP, Paris.
Antoine G.M. Aya, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, département anesthésie-douleur, groupe hospita-
lier-universitaire Caremeau, université Montpellier-I.
Dan Benhamou, anesthésiste-réanimateur, professeur des universités, praticien hospitalier, chef de service, départe-
ment anesthésie-réanimation, hôpital de Bicêtre AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre.
Jean Berthet, gynécologue-obstétricien, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Saint-Jacques,
CHU de Besançon.
Marc Biard, anesthésiste-réanimateur, chef de clinique assistant des hôpitaux, département d’anesthésie-réanimation,
groupe hospitalier Cochin – Saint-Vincent-de-Paul AP-HP, Paris.
Franck Bolandard, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, service d’anesthésie-réanimation, hôpital Gabriel-
Montpied, CHU de Clermont-Ferrand.
Marie-Pierre Bonnet, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation, secteur
maternité Port-Royal, hôpital Cochin AP-HP, Paris.
Martine Bonnin, anesthésiste-réanimateur, praticien-hospitalier, service d’anesthésie-réanimation, hôpital Gabriel-
Montpied, CHU de Clermont-Ferrand.
Emmanuel Boselli, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, groupement hospitalier Edouard-Herriot, CHU de
Lyon.
Gilles Boulay, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation, groupe hospita-
lier Cochin – Saint-Vincent-de-Paul AP-HP, Paris.
Jean-François Brichant, anesthésiste-réanimateur, professeur des universités, service universitaire d’anesthésie-réani-
mation, CHR de la Citadelle, CHU de Liège.
Véronique Brossard, pédiatre, praticien hospitalier, service de pédiatrie néonatale et réanimation, CHU Charles-
Nicolle, Rouen.
Marie Bruyère, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation, hôpital
Antoine-Béclère AP-HP, Clamart.
Michel Carles, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation, hôpital l’Archet
2, CHU de Nice.
Pierre-François Ceccaldi, gynécologue-obstétricien, praticien hospitalier, chef de clinique assistant, service de gynéco-
logie-obstétrique, hôpital Louis-Mourier AP-HP, Paris.
Dominique Chassard, anesthésiste-réanimateur, professeur des universités, praticien hospitalier, hôpital de l’Hôtel-
Dieu, groupement hospitalier Nord, CHU de Lyon.
Anne-Frédérique Dalmas-Laurent, praticien hospitalier, département d'anesthésie- réanimation 1, hôpital Jeanne-de-
Flandre, CHRU de Lille.
Laure de Saint-Blanquat, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation,
groupe hospitalier Cochin – Saint-Vincent-de-Paul AP-HP, Paris.
Bénédicte Devaux, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, pôle d’anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital
Jean-Minjoz, CHU de Besançon.
Pierre-Yves Dewandre, anesthésiste-réanimateur, service universitaire d’anesthésie-réanimation, CHR de la Citadelle,
CHU de Liège.
Pierre Diemunsch, anesthésiste-réanimateur, professeur des universités, praticien hospitalier, pôle d’anesthésie-réani-
mation chirurgicale, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg.
Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, département d'anesthésie-réanimation
1, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille.
Dominique Édouard, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, service d’anesthésie-réanimation, hôpital
Antoine-Béclère AP-HP, Clamart.
Laurent Gavard, gynécologue-obstétricien, praticien hospitalier, chef de clinique-assistant, service de gynécologie-
obstétrique, hôpital Louis-Mourier AP-HP, Paris.
Jamil Hamza, anesthésiste-réanimateur, professeur des universités, praticien hospitalier, département d’anesthésie-
réanimation, groupe hospitalier Cochin – Saint-Vincent-de-Paul AP-HP, Paris.
Philippe Koeberlé, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, pôle d’anesthésie- réanimation, hôpital Saint-
Jacques, CHU de Besançon.
Bruno Langer, gynécologue-obstétricien, professeur des universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obsté-
trique, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg.
Vincent Laudenbach, anesthésiste-réanimateur, professeur des universités, praticien hospitalier, équipe INSERM
Avenir, institut hospitalier-universitaire de recherche biomédicale, université de Rouen
Laurent Mandelbrot, gynécologue-obstétricien, professeur des universités, praticien hospitalier, service de gynéco-
logie-obstétrique, hôpital Louis-Mourier AP-HP, Paris.
Alexandre Mebazaa, anesthésiste-réanimateur, professeur des universités, praticien hospitalier, département d'anes-
thésie-réanimation-SMUR, hôpital Lariboisière AP-HP, Paris.
Frédéric Mercier, anesthésiste-réanimateur, professeur des universités, praticien hospitalier, département anesthésie-
réanimation, hôpital Antoine-Béclère AP-HP, Clamart.
Alexandre Mignon, professeur des univeristés, praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation, secteur
maternité Port-Royal, hôpital Cochin AP-HP, Paris.
André Muller, anesthésiste-réanimateur, professeur des universités, praticien hospitalier, centre d’évaluation et de trai-
tement de la douleur, hôpital civil de Strasbourg, hôpitaux universitaires de Strasbourg.
Éric Noll, anesthésiste-réanimateur, pôle d’anesthésie et réanimation chirurgicale, hôpital de Hautepierre, hôpitaux
universitaires de Strasbourg.
Sébastien Pili-Floury, anesthésiste-réanimateur, maître de conférences, praticien hospitalier, pôle d’anesthésie-réani-
mation chirurgicale, hôpital Jean-Minjoz, CHU de Besançon.
Julien Pottecher, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, pôle d’anesthésie et réanimation chirurgicale, hôpital
de Hautepierre, hôpitaux universitaires de Strasbourg.
Cyril Raiffort, gynécologue-obstétricien, praticien hospitalier, chef de clinique assistant, service de gynécologie-obsté-
trique, hôpital Louis-Mourier AP-HP, Paris.
Marc Raucoules-Aimé, professeur des universités, praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation, hôpital
l’Archet 2, CHU de Nice.
Pierre Richart, praticien hospitalier, département d'anesthésie-réanimation 1, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de
Lille.
Didier Riethmuller, gynécologue-obstétricien, professeur des universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-
obstétrique, hôpital Saint-Jacques, CHU de Besançon.
Jacques Ripart, anesthésiste-réanimateur, professeur des universités, praticien hospitalier, département, anesthésie-
douleur, groupe hospitalier-universitaire Caremeau, université Montpellier-I.
Mathias Rossignol, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, département d'anesthésie-réanimation-SMUR,
hôpital Lariboisière AP-HP, Paris.
Éric Salvat, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, centre d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital
civil de Strasbourg, hôpitaux universitaires de Strasbourg.
Emmanuel Samain, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, professeur des universités, hôpital Jean-Minjoz,
CHU de Besançon.
Jean-Patrick Schaal, gynécologue-obstétricien, professeur des universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-
obstétrique, CHU de Grenoble.
Roland Schaeffer, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, service d’anesthésie- réanimation chirurgicale,
hôpital civil, hôpitaux universitaires de Strasbourg.
Pierre Schoeffler, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’anesthésie-réanimation, hôpital Gabriel-
Montpied, CHU de Clermont-Ferrand.
Fabrice Sergent, gynécologue-obstétricien, praticien hospitalier, clinique de gynécologie-obstétrique, CHU Charles
Nicolle, Rouen.
Sylvia Settimi, anesthésiste-réanimateur, praticien attaché , département d’anesthésie-réanimation, groupe hospitalier
Cochin – Saint-Vincent-de-Paul AP-HP, Paris.
Sandrine Soler, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, groupement hospitalier Edouard-Herriot, CHU de
Lyon.
Nathalie Thénoz, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, hôpital de l’Hôtel-Dieu, groupement hospitalier
Nord, CHU de Lyon.
Nathalie Vialles, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, département anesthésie-douleur, groupe hospitalier-
universitaire Caremeau, université Montpellier-I.
Éric J. Viel, anesthésiste-réanimateur, praticien hospitalier, département anesthésie-douleur, groupe hospitalier-universitaire
Caremeau, université Montpellier-I.
Marine Wallois, anesthésiste-réanimateur, chef de clinique assistant, département d’anesthésie-réanimation, groupe
hospitalier Cochin – Saint-Vincent-de-Paul AP-HP, Paris.
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ACFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire HPP : hémorragie du postpartum
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des HRP : hématome rétroplacentaire
produits de santé
HTA : hypertension artérielle
AG : anesthésie générale
HTAP : hypertension artérielle pulmonaire
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens
HTG : hypertension gravidique
AL : anesthésique local
IA : insuffisance aortique
ALR : anesthésie loco-régionale
IC 95 : intervalle de confiance à 95 %
AMM : autorisation de mise sur le marché
IM : insuffisance mitrale
APC : analgésie auto-contrôlée par la patiente IRM : imagerie par résonance magnétique
APD : analgésie péridurale IV : intaveineux
AVC : accident vasculaire cérébral KIR : Killer immunoglobulin-like receptors
AVP : accident de la voie publique LA : liquide amniotique
CAM : concentration alvéolaire minimale LCR : liquide céphalorachidien
CIVD : coagulation intravasculaire disséminée MA : materiel artery
CMV : cytomégalovirus MAP : menace d’accouchement prématuré
cp : comprimé MTE : maladie thrombo-embolique
CRF : capacité résiduelle fonctionnelle MV : Materiel vein
CRP : C-reactive protein NACS : Neurologic and adaptative capacity score
CT : cytotrophoblaste NK : natural killer
CU : contraction utérine NYHA : New York heart association
CVO : crises vaso-occlusives PA : pression artérielle
DC : débit cardiaque PAD : pression artérielle diastolique
DUP : débit utéro-placentaire PAP : pression artérielle pulmonaire
ECBU : examen cytobactériologique des urines PAS : pression artérielle systolique
ECG : électrocardiogramme PCEA : patient-controlled epidural analgesia, analgésie
EDA : effraction dure-méro-arachnoïdienne péridurale contrôlée par le patient
PDF : produits de dégradation de la fibrine
FC : fréquence cardiaque
PE : prééclampsie
Hb : hémoglobine
PRC : péri-rachianesthésie combinée
HBPM : héparine de bas poids moléculaire
PSL : produits sanguins labiles
hCG : human Chorionic Gonadotrophin
PTT : purpura thrombopénique thrombotique
HDL : High density lipoprotein
R : rétrécissement aortique
HELLP syndrome : syndrome of hemolysis, elevated liver
enzymes, and low plattelet count RA : rachianesthésie
hPL : hormone lactogène placentaire humaine RCF : ryhtme cardiaque fœtal
RCIU : retard de croissance intra-utérin SHU : syndrome hémolytique et urémique
RM : rétrécissement mitral SIDA : syndrome d’immunodéficience acquise
RPC : rachi-péridurale combinée SNC : système nerveux central
RPM : rupture prématurée des membranes SV : surface valvulaire
RR [IC 95 %] : risque relatif [intervalle de confiance à TCA : temps de céphaline activée
95 %] TDM : tomodensitométrie
RVP : résistances vasculaires pulmonaires TP : temps de prothrombine
RVS : résistances vasculaires systémiques TV : toucher vaginal
SA : semaine d’aménorrhée UA : umbilical artery
SAMU : Service d’Aide Médicale d’Urgence UV : umbilical vein
SC : sous-cutané VEGF : Vascular endothelial growth factor
SEP : sclérose en plaques VG : ventricule gauche
SFA : souffrance fœtale aiguë VGM : volume globulaire moyen
SFAR : Société française d’anesthésie et de réanimation VIH : virus de l’immunodéficience humaine
sFlt : Soluble Fms-like tyrosine kinase VO2 : consommation en oxygène
SHAG : stéatose hépatique aiguë gravidique VT : volume courant
Préface

Ce manuel d’anesthésie-réanimation obstétricale tombe réellement à point lorsque l’on regarde le paysage qui
entoure l’édition de recueils sur ce thème. En effet, il n’existe pas de publication en langue française sur ce sujet depuis
de trop nombreuses années, à l’exception d’articles de revues plus ou moins complets, disséminés dans la littérature
médicale de notre pays. Un ouvrage en langue française est toujours bienvenu car il permet, outre son objectif direct,
c'est-à-dire le sujet sur lequel il est écrit, de défendre la francophonie et de mettre à disposition de nos collègues d’autres
pays un texte écrit dans leur langue maternelle. Il est souvent difficile pour nous Français de nous rendre compte de
l’impact que peut avoir un tel ouvrage dans les pays francophones mais il suffit de se déplacer un peu à l’étranger pour
percevoir à quel point l’utilité est grande.
Sur le plan médical, la publication d’un ouvrage consacré à l’anesthésie-réanimation obstétricale est également
aujourd’hui bienvenue. On peut aisément dire que les vingt dernières années ont été marquées par une véritable explo-
sion de cette activité clinique, notamment en France où la présence anesthésique dans les maternités s’est considérable-
ment renforcée. Plusieurs marqueurs objectifs le confirment. Bien sûr, le taux élevé et rapidement croissant depuis 1980
de péridurales réalisées pour le travail est un indicateur fort, partant d’environ 2 % et atteignant aujourd’hui environ
70 %. L’intérêt et l’importante présence des médecins-anesthésistes dans les unités obstétricales est en corrélation
directe, comme le montre l’enquête réalisée par la SFAR et l’INED dans laquelle est mentionné qu’environ 800 anes-
thésistes travaillent régulièrement ou à temps plein dans les maternités françaises. À ces marqueurs cliniques directs, on
ajoutera, et c’est un facteur majeur justifiant d’une mise au point sous forme d’un livre, la densité étonnante de publica-
tions scientifiques qui ont permis de décrire les bonnes pratiques. L’ensemble de la recherche clinique qui a réussi à
réduire, voire à éliminer, le retentissement de la péridurale sur la mécanique obstétricale est à cet égard exemplaire.
Cependant, il faut aussi reconnaître qu’après vingt années marquées par un dynamisme scientifique important, la
recherche dans ce vaste domaine marque un peu le pas. Nous le savons, toutes les activités de recherche sont jalonnées
de phases d’accélération suivies de pauses plus ou moins marquées en attendant un nouveau souffle mais c’est aussi et
surtout, le moment idéal pour faire le point en éditant aujourd’hui ce livre sur l’anesthésie-réanimation obstétricale,
véritable bilan et vecteur de ce qui a été réalisé au cours des vingt dernières années.
Les auteurs qui ont rédigé ces pages ont la notoriété et l’expérience clinique suffisantes pour que la qualité soit
garantie et que l’on puisse recommander sans restriction une lecture attentive de cet ouvrage qui devrait trouver une
bonne place dans les bibliothèques de nos établissements pour quelques années.
Pr Dan Benhamou

PRÉFACE XIII
Préface

Il nous manquait depuis de nombreuses années un ouvrage français regroupant les connaissances actualisées pour la
pratique de l’anesthésie-réanimation obstétricale. Il faut donc remercier les professeurs Pierre Diemunsch et Emma-
nuel Samain d’avoir pris l’initiative de combler ce manque en menant à bien ce projet. Il faut aussi remercier tous les
auteurs, car l’écriture d’un chapitre dans un livre médical de synthèse est souvent difficile et toujours chronophage.
Pourtant, quand on voit l’impact que des textbooks anglo-saxons ont eu sur la pratique anesthésique, on réalise à quel
point ce temps investi peut être utile et on peut ainsi anticiper un service rendu important aux praticiens francophones
grâce à cet ouvrage.
Le CARO voit donc avec un grand plaisir la naissance d’anesthésie-réanimation obstétricale et il lui souhaite un beau
et long parcours.
Pr Frédéric J. Mercier
Président du CARO

PRÉFACE XV
Modifications physiologiques
de la grossesse CHAPITRE
1

PHYSIOLOGIE MATERNELLE système endocrine est rapidement et profondément


modifié dans les suites de l’implantation utérine du
(HORS PHYSIOLOGIE PLACENTAIRE) produit de fécondation. Ainsi, on assiste à :
Marie-Pierre Bonnet, Leila Arnaout, – la prolongation du corpus luteum par la production de
Alexandre Mignon human Chorionic Gonadotrophin (hCG) ;
– la production d’œstrogène, de progestérone et
Points clés
d’hormone lactogène placentaire humaine (hPL) par le
placenta ;
La grossesse entraîne des adaptations importantes de toutes les – la sécrétion d’ocytocine par la posthypophyse, de
grandes fonctions de l’organisme.
prolactine par l’anté-hypophyse et de relaxine par les
La consommation en oxygène augmente, entraînant un accrois- ovaires, l’utérus et le placenta.
sement du débit cardiaque et de la volémie. La compression
aortocave constitue une gêne au retour veineux. Après l’accouchement, les modifications hormonales
La ventilation pulmonaire augmente, la CRF est réduite. résultent de la délivrance placentaire et des modifica-
Lors de la grossesse, il existe un état d’hypercoagulabilité associé tions de la sécrétion de prolactine. La plupart des
à une baisse de la fibrinolyse. hormones reviennent en 6 semaines à leur taux d’avant
L’incidence du reflux gastro-œsophagien augmente, la vidange la grossesse.
gastrique diminue, accroissant le risque d’inhalation chez la
femme enceinte.
La pharmacocinétique de nombreux médicaments est modifiée. ■ MODIFICATIONS MÉTABOLIQUES
La connaissance de toutes ces modifications est essentielle, car
leur impact est majeur sur les techniques anesthésiques appli- Pendant la grossesse, on observe une élévation
quées. progressive de la consommation en oxygène (VO2),
reflet du métabolisme maternel, avec un maximum de
+ 20 à + 30 % à l’approche du terme. Cette augmenta-
A fin de répondre à l’augmentation des besoins métabo- tion de la VO2 est principalement secondaire aux besoins
liques nécessaires au développement utéroplacentaire et métaboliques croissants de la mère et de son fœtus, ainsi
fœtal, et de préparer l’organisme maternel à l’accouche- qu’au développement utéroplacentaire (figure 1-1).
ment, la grossesse entraîne des modifications physiologi- Cette augmentation de la VO2 nécessite une adaptation
ques très précoces, principalement secondaires à des fonctions cardiaque et pulmonaire chez la femme
l’imprégnation hormonale. Ce chapitre abordera dans un enceinte.
premier temps les modifications hormonales, métaboli-
ques, cardiovasculaires, respiratoires, de la coagulation,
de la fonction digestive et du système nerveux central
■ ADAPTATION CARDIOVASCULAIRE
induites pas la grossesse, puis s’intéressera aux change-
ments de la pharmacocinétique des médicaments et à Modifications cardiocirculatoires
l’impact de ces modifications sur la prise en charge anes-
La volémie maternelle augmente significativement
thésique.
durant la grossesse atteignant sa valeur maximale vers la
32e semaine d’aménorrhée (SA) : le volume plasmatique
■ MODIFICATIONS HORMONALES s’élève de 40 à 50 % à l’approche du terme, cette
augmentation étant proportionnelle au poids fœtal
La plupart des modifications observées pendant la (figure 1-2). Le volume globulaire s’élève également
grossesse chez la femme enceinte sont secondaires aux progressivement de 20 %. L’élévation plus importante
changements hormonaux et au développement fœtal. Le du compartiment plasmatique par rapport à la masse

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE 3


1

Figure 1-1 Modifications de la consommation d’oxygène, de la ventilation minute et du métabolisme basal au cours de la grossesse.

Figure 1-2 Modifications des volumes plasmatique, globulaire et sanguin total au cours de la grossesse.

globulaire a pour conséquence une hémodilution physio- 32 SA, lorsque l’expansion plasmatique est à son
logique. L’augmentation de la volémie maternelle est maximum. Le taux de polynucléaires neutrophiles
encore plus importante en cas de grossesse multiple. augmente de la 6e à la 30e SA puis se stabilise jusqu’à
Après l’accouchement, la volémie maternelle se norma- l’accouchement. À l’inverse, le nombre de lymphocytes
lise en 1 à 3 semaines [8]. n’est pas modifié au cours de la grossesse, mais leurs
fonctions immunitaires sont diminuées. Cette baisse des
L’hémodilution explique que les taux d’hématocrite et fonctions lymphocytaires serait nécessaire à la survie et
d’hémoglobine atteignent leur valeur la plus basse vers au développement du fœtus qui constitue, pour la moitié

4 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
de son capital génétique, un organisme étranger à sa fréquence cardiaque (+ 15 %), mais surtout de
mère. Enfin, l’hémodilution entraîne une baisse de la l’augmentation du volume d’éjection systolique
1
viscosité sanguine, accroissant le débit cardiaque (DC). (+ 35 %), secondaire à l’élévation de la volémie et à une
diminution des résistances artérielles systémiques très
Le DC augmente dès la 8e SA et pendant les deux précoce au cours de la grossesse (figure 1-4). La varia-
premiers trimestres de la grossesse, de 35 à 50 % tion du DC s’accompagne d’une augmentation de la
(figure 1-3) [6, 9]. À partir de 28 SA, le DC reste stable. compliance myocardique et d’une dilatation des cavités
Cette augmentation résulte de l’élévation de la cardiaques.

Variations hémodynamiques
au cours de la grossesse
50 2
Débit cardiaque
45 0

% de variation de pression
Pression artérielle systolique
40 –2
35 –4
30 –6
Volume éjection
25 –8
20 – 10
Fréquence cardiaque
15 – 12
10 – 14
5 Pression artérielle diatolique – 16
0 – 18
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Semaines d’aménorrhée
Figure 1-3 Variations hémodynamiques au cours de la grossesse (débit cardiaque, fréquence cardiaque, volume d’éjection systolique,
pression artérielle systolique et diastolique), d’après CRAWFORD J. et al. Am J Obstet Gynecol 1989, 161 : 1439.

160
Fréquence cardiaque
140
Modification du débit

Volume d’éjection
120
cardiaque (%)

100
80
60
40
20
0
re

re

tre

nt

2 e tif

im se

t
es

se urs

s
ia

ne
ac
te
2 e est

3 e est

éd

ur
es

jo
ph

ai
la

he
m
m

m
2
tri

tri

tri

2
1 er

Figure 1-4 Modifications du débit cardiaque au cours de la grossesse et du travail (phase latente, active, 2e phase, expulsion, et
2 heures, 2 jours et 2 semaines après l’accouchement).
Les histogrammes rouges et verts représentent les parts respectives d’augmentation du volume d’éjection systolique et de la
fréquence cardiaque dans la variation du débit cardiaque.

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE 5


Malgré l’augmentation globale du DC et de la rielle conduisant parfois jusqu’au malaise, par compres-
1 volémie, on observe chez la femme enceinte une diminu- sion de la veine cave inférieure par l’utérus gravide,
tion de la pression artérielle (PA) par baisse plus entraînant une diminution du retour veineux [19].
marquée des résistances vasculaires périphériques dès la L’hypotension artérielle et la baisse du DC peuvent
7e SA et jusqu’à la 24-28e SA. Au-delà de 28 SA, les provoquer une baisse du débit de perfusion utéroplacen-
résistances vasculaires remontent et la PA retourne aux taire avec un risque de souffrance fœtale. Le développe-
valeurs antérieures à la grossesse. Ces modifications des ment d’une circulation collatérale au niveau des veines
résistances sont secondaires au développement de la paravertébrales et épidurales se jetant dans la veine
circulation utéroplacentaire et à des facteurs hormonaux azygos au niveau de la veine cave supérieure, et une
(œstrogène, progestérone et prostaglandines locales). La augmentation secondaire du tonus sympathique tendent
réponse rénale et vasculaire à l’angiotensine II est abolie à compenser cette baisse du retour veineux. Ces phéno-
malgré une stimulation élevée du système rénine-angio- mènes posturaux sont accentués en cas de grossesse
tensine-aldostérone. Ces profondes modifications du multiple ou de macrosomes, mais peuvent être partielle-
tonus vasculaire expliquent en grande partie la diminu- ment limités par la mise en décubitus latéral gauche.
tion de la réponse pressive des vaisseaux (veines et Enfin, la gêne au retour veineux associée à une diminu-
artères) à l’administration des vasoconstricteurs comme tion de la pression oncotique par hémodilution peut
la phényléphrine. avoir pour conséquence la formation de varices,
d’hémorroïdes ou d’œdèmes des membres inférieurs,
Il existe des variations posturales de la PA et du DC présents chez 80 % des femmes enceintes et parfaite-
(figure 1-5). En décubitus dorsal, on observe une baisse ment bénins en l’absence de protéinurie et/ou d’hyper-
du DC et une susceptibilité accrue à l’hypotension arté- tension artérielle.

6,6
Débit cardiaque (L/min)

6,4
6,2
6
5,8
5,6
5,4
5,2
5
DLG DLD DD Assise Debout
Position

Figure 1-5 Modifications posturales du débit cardiaque en fin de grossesse. DLG/DLD/DD : décubitus latéral gauche/latéral
droit/dorsal.

Au cours du travail, le DC et la PA augmentent, progressivement pour rejoindre les valeurs antérieures à


surtout en l’absence d’analgésie efficace, avec des pics au la grossesse en 2 semaines environ.
moment des contractions utérines, ce qui peut être mal
toléré par les patientes en cas de pathologie cardiaque Malgré l’anémie de dilution, le transport en oxygène
préexistante [18]. Immédiatement après l’accouchement, est augmenté pendant la grossesse grâce à la vasodilata-
le DC augmente encore en raison de la levée de la tion, la baisse de la viscosité sanguine, l’augmentation du
compression cave, de la diminution de la pression DC et l’hyperventilation alvéolaire. La courbe de disso-
veineuse dans les membres inférieurs et de la disparition ciation de l’oxyhémoglobine est déviée vers la droite,
du lit vasculaire placentaire. Dans les heures et les jours traduisant l’augmentation de la P50, qui permet une plus
qui suivent l’accouchement, le DC diminue ensuite grande délivrance tissulaire d’oxygène [15].

6 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
Modifications cardiovasculaires cliniques le volume résiduel et le volume de réserve expiratoire
diminuent progressivement de 15 à 20 %, en partie du
1
Un souffle précordial d’éjection systolique (maximum
2/6) asymptomatique est souvent mis en évidence à fait de l’élévation du diaphragme contemporaine de
l’auscultation ainsi qu’un dédoublement de B1 ou B2 l’augmentation de taille de l’utérus et de son ascension
[10]. Ceci est le fait de l’augmentation du DC et de la dans la cavité abdominale. Ceci est responsable d’une
volémie. À l’inverse, un souffle diastolique est toujours diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)
pathologique au cours de la grossesse et doit faire prati- qui explique la survenue plus rapide d’une hypoxémie en
quer une échocardiographie. La fréquence cardiaque cas d’apnée (induction de l’anesthésie) [1]. En fin de
s’élève de 10 à 15 batt/min. grossesse, la CRF en décubitus dorsal peut être infé-
rieure à la capacité de fermeture, ce qui expose à un
risque d’atélectasie et d’hypoxémie par effet shunt [3].
Modifications cardiovasculaires paracliniques En revanche, le volume de réserve inspiratoire n’est pas
Des modifications électrocardiographiques peuvent modifié et l’espace mort physiologique augmente de
être également observées, à type de déviation axiale 45 %. Ainsi, la capacité vitale reste inchangée et la capa-
gauche, de modifications mineures du segment ST, ou cité pulmonaire totale n’est que très peu modifiée. Les
d’anomalies non spécifiques de la repolarisation. Ces volumes pulmonaires se normalisent en 1 à 3 semaines
modifications sont secondaires à une horizontalisation et après l’accouchement.
une rotation antérieure du cœur par ascension des
coupoles diaphragmatiques. Toute autre anomalie devra
faire rechercher une pathologie cardiaque sous-jacente. Modifications de la fonction pulmonaire
On observe également sur les clichés radiologiques du L’augmentation de la consommation en oxygène
thorax une fausse cardiomégalie secondaire à la dilata- entraîne une augmentation de la ventilation-minute de
tion des cavités cardiaques et à l’horizontalisation du 30 à 50 % en fin de grossesse, principalement par éléva-
cœur. Une surcharge hilaire est fréquente ainsi que des tion du VT, mais aussi de la fréquence respiratoire qui
signes radiologiques de scissurite. augmente de 15 %. Cette hyperventilation est secon-
daire à l’imprégnation en progestérone. Elle se traduit
par une hypocapnie physiologique, avec une PaCO2
■ MODIFICATIONS RESPIRATOIRES proche de 30 à 32 mmHg en fin de grossesse. L’alcalose
respiratoire est compensée par une excrétion accrue de
Le système respiratoire subit également des change-
bicarbonates et la valeur du pH artériel normal en fin de
ments anatomiques, mécaniques et fonctionnels, consé-
grossesse se situe autour de 7,44. Le volume expiré
quences de l’imprégnation hormonale et de l’augmen-
maximal en une seconde (VEMS) et le rapport
tation du volume utérin.
VEMS/capacité vitale (rapport de Tiffeneau) ne sont pas
modifiés. Lors du travail, la douleur engendrée par les
Modifications anatomiques et mécaniques contractions utérines entraîne une augmentation de la
Il existe un œdème des voies aériennes supérieures, ventilation-minute et une hypocapnie marquée avec une
secondaire à la rétention hydrosodée globale observée alcalose respiratoire non compensée. Cette alcalose peut
chez la femme enceinte. L’ascension du diaphragme liée être la cause d’une hypoventilation entre les contrac-
au développement utéroplacentaire est compensée tions, ce qui peut provoquer une hypoxémie potentielle-
partiellement par un élargissement des diamètres thora- ment génératrice de bradycardie fœtale, en particulier
ciques antéropostérieur et transverse, avec ouverture de lorsqu’une analgésie systémique est mise en œuvre.
l’angle sous-sternal. La compliance thoracopulmonaire
diminue du fait de la majoration des contraintes mécani-
■ MODIFICATIONS RÉNALES
ques. Bien que la mobilité diaphragmatique soit
conservée, la composante thoracique de la respiration Le débit sanguin rénal augmente de 75 à 85 % au
devient progressivement prépondérante par rapport à la cours de la grossesse. Le débit de filtration glomérulaire
composante abdominale au cours de la grossesse, avec n’augmentant que de 50 % environ, la fraction de filtra-
mise en jeu des muscles intercostaux. tion diminue.
On observe une augmentation de la clairance de la
Modifications des volumes pulmonaires créatinine, maximale à la fin du 1er trimestre, qui diminue
Le volume courant (VT) augmente dès la 10e SA de ensuite légèrement en fin de grossesse. Un retour aux
25 à 40 % par rapport à sa valeur de base. En revanche, valeurs normales est observé 12 semaines après l’accou-

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE 7


chement. Ceci entraîne une diminution progressive de la La baisse de la capacité de fibrinolyse observée chez la
1 créatininémie plasmatique jusqu’au terme, et une baisse femme enceinte est principalement secondaire à une
rapide de l’urée plasmatique maximale à la fin du élévation du taux des inhibiteurs de l’activateur tissulaire
1er trimestre. du plasminogène (PAI) et de tous les inhibiteurs de la
formation de la plasmine. Ces modifications se normali-
On observe également une diminution du seuil de
sent rapidement après la délivrance [13, 14].
réabsorption du glucose, expliquant une augmentation
de l’excrétion du glucose urinaire. Lors de l’accouchement, il existe une baisse modérée
du fibrinogène et du facteur VIII, parfois associée à la
■ MODIFICATIONS DE LA COAGULATION présence de PDF (produits de dégradation de la fibrine),
témoins d’une défibrination physiologique a minima.
La grossesse normale est caractérisée par un état
En postpartum, l’hypercoagulabilité persiste durant 4
d’hypercoagulabilité, associé à une baisse des capacités
à 6 semaines, temps nécessaire à la normalisation de
de fibrinolyse, en particulier lors du 3e trimestre. On
l’ensemble des facteurs de la coagulation.
observe ainsi une élévation du taux plasmatique des
facteurs VII, VIII, IX, X et XII. La prothrombine (II) Le nombre de plaquettes (tableau 1-1) reste relative-
augmente jusqu’à la 15-19e SA, puis tend à revenir à la ment stable durant la grossesse, sauf à l’approche du
normale en fin de la grossesse. La capacité de formation terme : dans les dernières semaines, on observe une
de thrombine est également nettement accrue [5]. Le baisse modérée du taux de plaquettes (qui reste habi-
taux de fibrinogène plasmatique augmente progressive- tuellement supérieur à 100 G/L), secondaire à l’hémodi-
ment de manière physiologique, la normale se situant lution physiologique et parfois à la formation d’agrégats
entre 4 et 7 g/L en fin de grossesse. Cette augmentation plaquettaires circulants. Huit pour cent des femmes
des différents facteurs semble être d’origine enceintes ont un taux de plaquettes compris entre 95 et
multifactorielle : hormonale, placentaire et réactionnelle 150 G/L sans que ce fait ne soit le reflet d’une pathologie
à la consommation ou à la destruction des facteurs. sous-jacente [4].

TABLEAU 1-1
Variations des éléments figurés du sang et du fer sérique, d’après S COTT D. Obstet Gynecol Ann 1972, 1 : 219
PARAMÈTRE EN DEHORS DE LA GROSSESSE GROSSESSE À TERME
Hémoglobine (g/dL) 12-15 11-13
Hématocrite (%) 37-45 30-35
Leucocytes (/mm ) 3
4-8 × 10 3
5-12 × 103
Plaquettes (/mm3) 150 000-400 000 100 000-400 000
Fer sérique (µg/dL) 50-100 30-100

■ MODIFICATIONS DE LA FONCTION DIGESTIVE intragastrique augmente, notamment en cas de grossesse


multiple. Enfin, la vidange gastrique diminue lors du
La grossesse perturbe la fonction digestive notamment
travail, en raison du stress, de la douleur et éventuelle-
œsogastrique et représente de ce fait un état à haut
ment de l’administration de morphiniques. Une étude
risque d’inhalation du contenu gastrique lors de l’anes-
échographique du contenu gastrique en cours de travail
thésie. On observe une augmentation progressive du
obstétrical a mis en évidence la présence de résidus
volume et de l’acidité de la sécrétion gastrique, secon-
alimentaires solides, respectivement dans 66 % des cas,
daire à la production de gastrine par le placenta [2].
quel que soit l’intervalle entre l’examen et le dernier
D’autre part, le tonus du sphincter inférieur de
repas, et dans 41 % des cas lorsque le jeûne était compris
l’œsophage et le péristaltisme œsophagien diminuent.
entre 8 et 24 heures [7].
L’angle cardiotubérositaire s’ouvre du fait du refoule-
ment de l’estomac par l’utérus. Ces trois phénomènes Après l’accouchement, le délai de retour à la normale
ont pour conséquence une augmentation de la fréquence du risque d’inhalation est mal précisé. Le tonus et le
du reflux gastro-œsophagien, présent chez 80 % des gradient de pression du sphincter inférieur de l’œsophage
femmes enceintes. À l’approche du terme, la pression retournent à leur valeur normale après 6 à 8 semaines.

8 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
■ MODIFICATIONS DU SYSTÈME NERVEUX récepteurs d’hormones progestatives. En revanche, la
concentration des α1-, α2- et β-globulines augmente.
1
CENTRAL

La baisse du retour veineux engendrée par la compres-


sion cave inférieure a pour conséquence le développe- Volume de distribution
ment d’une circulation collatérale au niveau des veines En raison de l’hypervolémie, de l’augmentation du
paravertébrales et épidurales ainsi qu’une vasodilatation volume extracellulaire extravasculaire, de la présence de
des veines dure-mériennes. Ceci entraîne une diminution nouveaux compartiments de distribution (placenta et
du volume des espaces sous-arachnoïdien et épidural. fœtus) et de la diminution de la fixation protéique, une
Par ailleurs, la pression régnant dans ces espaces augmentation du volume de distribution des médica-
augmente du fait des modifications circulatoires obser- ments est observée chez la femme enceinte.
vées pendant la grossesse. Cette augmentation est
encore accentuée lors des contractions utérines et des
Métabolisme
efforts de poussée.
Le métabolisme hépatique augmente progressive-
Il a également été mis en évidence chez la femme ment à partir de la 12e SA. Cet accroissement est
enceinte une hypersensibilité des fibres nerveuses aux expliqué par l’effet inducteur enzymatique de la proges-
anesthésiques locaux [11]. Celle-ci serait secondaire à térone sur les réactions d’hydroxylations microsomiales
l’imprégnation en progestérone et aux modifications et sur l’activité des cytochromes P450. L’œstradiol serait
acidobasiques et protéiques du liquide céphalorachidien. plutôt inhibiteur des réactions d’oxydation microso-
miales [12]. Ces phénomènes ont été trop peu étudiés en
La progestérone et les endorphines sécrétées potentiali-
ce qui concerne leurs répercussions sur le métabolisme
sent aussi les effets sur le système nerveux central des agents
des médicaments pendant la grossesse pour pouvoir tirer
volatils halogénés. La CAM (concentration alvéolaire mini-
des conclusions cliniques. La synthèse des pseudocholi-
male) de ces agents est diminuée de 25 à 40 % [17].
nestérases plasmatiques diminue progressivement au
cours de la grossesse (de 20 %), mais habituellement
■ MODIFICATIONS DE LA PHARMACOCINÉTIQUE sans retentissement clinique sur l’hydrolyse de la succi-
nylcholine et la durée du bloc neuromusculaire [16].
DES MÉDICAMENTS

La pharmacocinétique de la plupart des médicaments Élimination


est modifiée au cours de la grossesse.
Les modifications de la fonction rénale ont pour effet
d’augmenter la clairance et de raccourcir la demi-vie des
Absorption des médicaments médicaments à élimination rénale. L’excrétion biliaire
peut être diminuée par l’effet cholestatique des œstro-
Il existe au cours de la grossesse des variations de la
gènes. Les médicaments principalement éliminés par
biodisponibilité des médicaments : l’absorption des
cette voie risquent de voir leur concentration plasma-
médicaments administrés par voie orale est modifiée par
tique s’élever de façon importante, justifiant une
l’élévation de l’acidité gastrique, le ralentissement de la
surveillance par des dosages sanguins pour ajuster les
vidange gastrique et la diminution de la motilité intesti-
posologies.
nale. Par ailleurs, du fait de la rétention hydrosodée, on
observe un ralentissement de la résorption des médica-
ments administrés par voie intramusculaire. La résorp- Passage transplacentaire
tion par voie pulmonaire est très augmentée par La membrane placentaire est perméable aux molé-
accroissement du débit sanguin pulmonaire et augmen- cules non ionisées, dont le poids moléculaire est inférieur
tation de la ventilation alvéolaire. à 1 000 kd. Le passage placentaire augmente également
avec la liposolubilité de la molécule.
Fixation protéique
Du fait de l’hémodilution et malgré une augmentation ■ IMPACT DE CES MODIFICATIONS SUR LA PRISE
de sa synthèse, l’albumine plasmatique diminue au cours EN CHARGE ANESTHÉSIQUE
de la grossesse, entraînant des modifications de fixation
de médicaments. La liaison aux protéines plasmatiques Les modifications cardiovasculaires observées chez la
est par ailleurs perturbée par la fixation sur les sites femme enceinte, et en particulier sa susceptibilité à

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE 9


l’hypotension artérielle, doivent être bien connues car [2] ATTIA R.R., EBEID A.M., FISCHER J.E., GOUDSOU-
1 elles sont aggravées par les blocs rachidiens et l’anesthésie ZIAN N.G. Maternal fetal and placental gastrin concentra-
tions. Anaesthesia 1982 ; 37 : 18-21.
générale. L’hypotension maternelle doit être prévenue et
[3] BEVAN D.R., HOLDCROFT A., LOH L. et al. Closing
traitée rapidement, par le décubitus latéral gauche, l’utili- volume and pregnancy. Br Med J 1974 ; 1 : 13-5.
sation de drogues vasopressives et le remplissage vascu- [4] BURROWS R.F., KELTON J.G. Incidentally detected throm-
laire. En effet, toute hypotension artérielle maternelle bocytopenia in healthy mothers and their infants. N Engl
peut avoir des conséquences sur la perfusion utéroplacen- J Med 1988 ; 319 : 142-5.
taire (circulation qui n’est pas autorégulée) et entraîner [5] CADROY Y., GRANDJEAN H., PICHON J. et al. Evaluation
of six markers of haemostatic system in normal pregnancy
une hypoperfusion et une souffrance fœtales.
and pregnancy complicated by hypertension or pre-
L’œdème des voies aériennes supérieures chez la eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1993 ; 100 : 416-20.
femme enceinte ainsi que l’hyperhémie muqueuse [6] CAPELESS E.L., CLAPP J.F. Cardiovascular changes in early
phase of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161 (6 Pt 1) :
peuvent être responsables de difficultés d’intubation 1449-53.
importantes. Le calibre des sondes d’intubation doit être [7] CARP H., JAYARAM A., STOLL M. Ultrasound examina-
d’un calibre inférieur (1/2 point) par rapport à celui tion of the stomach contents of parturients. Anesth Analg
nécessaire en dehors de la grossesse. La diminution de la 1992 ; 74 : 683-7.
CRF et l’élévation du volume courant raccourcissent les [8] CHESLEY L.C. Plasma and red cell volumes during pre-
gnancy. Am J Obstet Gynecol 1972 ; 112 : 440-50.
délais de pré-oxygénation. Cependant, cette diminution
[9] CLARK S.L., COTTON D.B., LEE W. et al. Central hemody-
de la CRF combinée à l’augmentation de la VO2 sont namic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet
responsables d’un risque accru d’hypoxémie au cours des Gynecol 1989 ; 161 (6 Pt 1) : 1439-42.
phases d’apnée lors de l’induction et de l’intubation chez [10] CUTFORTH R., MACDONALD C.B. Heart sounds and mur-
la femme enceinte. Ces deux phénomènes réduisent murs in pregnancy. Am Heart J 1966 ;71 :741-7.
également les délais d’induction par les produits anes- [11] DATTA S., LAMBERT D.H., GREGUS J. et al. Differential
thésiques inhalés (dont la CAM est diminuée). sensitivities of mammalian nerve fibers during pregnancy.
Anesth Analg 1983 ; 62 (12) : 1070-2.
On appliquera aux femmes enceintes les recommanda- [12] DAVIS M., SIMMONS C.J., DORDONI B. et al. Induction of
tions de l’anesthésie d’un sujet à estomac plein dès les hepatic enzymes during normal human pregnancy. J Obs-
tet Gynaecol Br Commonw 1973 ; 80 : 690-4.
14-15e SA, tant pour une chirurgie non obstétricale que
[13] GERBASI F.R., BOTTOMS S., FARAG A., MAMMEN E.F.
pour un acte sous anesthésie générale autour du travail Changes in hemostasis activity during delivery and the
ou de la délivrance. immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol 1990 ;
162 : 1158-63.
À terme, la réduction du volume et l’augmentation de [14] GORE M., ELDON S., TROFATTER K.F. et al. Pregnancy-
pression dans les espaces épidural et sous-arachnoïdien induced changes in the fibrinolytic balance : evidence for
et l’hypersensibilité des fibres nerveuses diminuent les defective release of tissue plasminogen activator and
besoins en anesthésiques locaux de l’ordre d’un tiers lors increased levels of the fast-acting tissue plasminogen
de la réalisation de blocs rachidiens. La pression positive activator inhibitor. Am J Obstet Gynecol 1987 ; 156 : 674-
80.
dans l’espace péridural chez la parturiente contre-
[15] KAMBAM J.R., HANDTE R.E., BROWN W.U., SMITH B.E.
indique la technique de la goutte pendante. Effect of normal and preeclamptic pregnancies on the
oxyhemoglobin dissociation curve. Anesthesiology 1986 ;
65 : 426-7.
■ CONCLUSION [16] LEIGHTON B.L., CHEEK T.G., GROSS J.B. et al. Succinyl-
choline pharmacodynamics in peripartum patients. Anes-
Toutes les grandes fonctions de l’organisme subissent thesiology 1986 ; 64 : 202-5.
des modifications significatives au cours de la grossesse [17] MAZZE R.I., RICE S.A., BADEN J.M. Halothane, isoflurane,
dont la connaissance par l’anesthésiste est essentielle, and enflurane MAC in pregnant and nonpregnant female
and male mice and rats. Anesthesiology 1985 ; 62 : 339-41.
puisqu’elle participe à l’amélioration de la sécurité
[18] ROBSON S.C., DUNLOP W., BOYS R.J., HUNTER S. Car-
maternelle et fœtale. diac output during labour. Br Med J (Clin Res Ed) 1987 ;
295 (6607) : 1169-72.
BIBLIOGRAPHIE [19] UELAND K., NOVY M.J., PETERSON E.N., METCALFE J.
Maternal cardiovascular dynamics. IV. The influence of
[1] ARCHER G.W., JR., MARX G.F. Arterial oxygen tension gestational age on the maternal cardiovascular response
during apnoea in parturient women. Br J Anaesth 1974 ; to posture and exercise. Am J Obstet Gynecol 1969 ; 104 :
46 : 358-60. 856-64.

10 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
PHYSIOLOGIE PLACENTAIRE par rapport à celle de l’utérus diminue et sa position se
1
rapproche du fond utérin. On distingue les placentas bas
ET FŒTALE – LACTATION insérés (définis avant le 3e trimestre) des véritables
placentas praevia (placentas insérés sur tout ou partie du
Véronique Brossard, Fabrice Sergent, segment inférieur, définis comme recouvrants, margi-
Vincent Laudenbach naux ou latéraux et représentant au total environ 5 %
des placentas bas insérés). Les placentas praevia
Points clés peuvent être compliqués d’hémorragie maternelle et
fœtale. Le cordon ombilical peut avoir une insertion
Les différences interespèces dans la physiologie placentaire limi-
aberrante sur les membranes amniotiques, exposant à un
tent l’extrapolation à l’être humain des études menées chez
l’animal. risque d’hémorragie fœtale grave, extériorisées par les
La condition la plus importante pour conserver le débit utérin
voies génitales maternelles lors de la rupture des
placentaire est de maintenir l’hémodynamique maternelle. membranes amniotiques (syndrome de Benkiser).
La majorité des médicaments utilisés en anesthésie étant des L’origine fœtale de l’hémorragie étant souvent indiscer-
bases faibles liposolubles, ils passent la barrière placentaire, à nable, l’enfant naît fréquemment en état de choc hémor-
l’exception notable des curares. ragique sévère. À terme, le placenta pèse environ de 400
Le passage dans le lait des médicaments d’analgésie postpartum à 600 g (auxquels s’ajoutent environ 100 g représentant
ne semble pas poser de problème important pour l’allaitement cordon et membranes) [30].
du nouveau-né.

■ LA VASCULARISATION PLACENTAIRE ET FŒTALE


Le placenta a longtemps été considéré comme une sim-
ple zone d’échange entre la mère et le fœtus, responsa- Anatomie et régulation vasculaire placentaires
ble de l’apport de nutriments et de l’épuration de
Le placenta humain, comme celui des primates et des
produits du métabolisme fœtal. On sait maintenant qu’il
rongeurs, est de type hémochorial défini notamment par
possède également un rôle endocrine crucial, puisqu’il
l’absence d’endothélium sur le versant maternel, par
est notamment responsable de la production de divers
opposition aux placentas épithéliochorial (marsupiaux,
facteurs de croissance (Endocrine Gland-derived Vascu-
porc) et endothéliochorial (chat, chien). La surface de la
lar Endothelial Growth Factor (EG-VEGF) et Growth
zone de contact entre tissus maternel et fœtal (chorion)
Hormone (GH) placentaire, par exemple), gonadotro-
est importante. Cela est dû à l’existence de villosités,
phines (human Chorionic Gonadotrophin, hCG), stéroï-
interdigitations délimitant des chambres intervilleuses
des (progestérone, œstradiol) et enzymes (phosphatases,
au niveau desquelles circule le sang maternel. Ces cham-
Pregnancy-Associated Plasma Protein A). Tous ces fac-
bres intervilleuses situées sur le versant maternel sont
teurs sont déterminants pour la croissance embryon-
alimentées par les artères utéroplacentaires, dérivées des
naire et fœtale. Les particularités anatomiques et
artères spiralées de l’endomètre, branches des artères
fonctionnelles du placenta, notamment circulatoires, en
utérines, elles-mêmes issues des artères hypogastriques.
font un organe particulièrement sensible aux modifica-
À terme, la surface villositaire totale est d’environ 12 m2
tions de l’homéostasie maternelle qui peuvent accompa-
mais la surface réelle d’échanges vasculosyncitiale est
gner une pathologie, une procédure d’anesthésie ou une
estimée à 1,8 m2. En dehors de la grossesse, le débit des
intervention.
artères utérines n’est que de quelques millilitres par
minute. Lors de la grossesse normale, les artères spira-
■ ANATOMIE DU PLACENTA – INSERTIONS lées maternelles subissent progressivement une transfor-
NORMALES ET ANORMALES mation passant d’une circulation de type musculaire à
une circulation non muscularisée, à faible niveau de
Le placenta humain est de type discoïdal, par opposi- résistance. L’invasion de l’endomètre par le cytotropho-
tion aux placentas diffus (porc), cotylédonaire (rumi- blaste entraîne en effet des modifications structurales de
nants, dont la brebis) et zonaire (carnivores). Il est ces artères (œdème, lyse endothéliale, destruction de la
macroscopiquement individualisable vers 12 SA. Il peut tunique musculaire et des lames élastiques internes,
s’implanter n’importe où dans la cavité utérine. Au cours remplacées par du tissu fibreux), qui aboutissent à la
de l’évolution de la grossesse, le rapport des masses constitution de « lacs » vasculaires, dont la confluence
entre l’utérus, le placenta, la poche des eaux et le fœtus formera les chambres intervilleuses. À terme, leur
va évoluer vers une proportion moins importante du volume total est de l’ordre de 150 à 200 mL et le placenta
placenta. Au cours de la grossesse, la taille du placenta reçoit alors environ 10 % du débit cardiaque maternel

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE 11


(soit 500 à 750 mL/min). Une invasion insuffisante de divisent à la surface de la membrane amniotique en
1 l’endomètre par les cellules trophoblastiques peut être troncs villositaires puis capillaires villositaires, au
responsable de pathologies variables, telles que préé- niveau desquels se font les échanges maternofœtaux.
clampsie (invasion trophoblastique insuffisante) ou Le retour d’un sang oxygéné se fait via des veines satel-
choriocarcinome (invasion excessive). Du fait de ces lites des artères, confluant en une veine ombilicale
remaniements vasculaires, les artères spiralées échap- unique. Dans la cavité abdominale fœtale, la veine
pent au contrôle neurovasculaire et aux médiateurs du ombilicale (futur ligament rond) rejoint le tronc porte.
tonus vasculaire (prostaglandines, oxyde nitrique, endo- Elle émet au préalable le canal d’Arantius (ductus
thélines). L’absence de mécanismes d’autorégulation venosus) qui se jette directement dans la veine cave
rend la circulation placentaire, directement dépendante inférieure.
de la PA maternelle. La pression moyenne au niveau des
Il n’existe pas d’innervation des artères ombilicales
artères spiralées est normalement de l’ordre de 70 à
mais le lit vasculaire ombilical est soumis à un contrôle
80 mmHg. La pression au niveau des chambres inter-
par des médiateurs neuro-hormonaux (vasodilatateurs
villeuses en conditions basales est d’environ 10 mmHg
tels que le NO ou la prostacycline ; vasoconstricteurs tels
(équivalente à la pression amniotique). Elle peut
que le thromboxane A2, l’endothéline, ou l’angiotensine
atteindre 50 mmHg, notamment lors des contractions
II). Le débit sanguin ombilical est de l’ordre de 110 à
utérines. Les artères spiralées sont également sensibles à
150 mL/kg de poids fœtal/minute, directement propor-
l’augmentation durable de la PO2 et à la diminution
tionnel au débit cardiaque fœtal.
durable de la PCO2 maternelles, responsables de réduc-
tion du débit sanguin utéroplacentaire (DUP). Toute Il n’y a en principe aucun mélange entre liquide
variation de la circulation utérine est directement réper- amniotique, sang maternel et sang fœtal, mais des héma-
cutée sur la circulation intervilleuse. Le sang veineux ties fœtales peuvent passer du fœtus à la mère par des
placentaire est drainé par les sinus veineux de l’endo- ruptures microscopiques de la membrane placentaire, en
mètre puis par les veines utéroplacentaires. Ces sinus particulier pendant le travail. Il est même maintenant
veineux peuvent être collabés de façon prolongée en cas bien établi que d’autres types cellulaires fœtaux passent
de contraction utérine soutenue ou d’hypertonie [15]. dans la circulation maternelle, à l’origine de microchimé-
rismes tissulaires [8]. D’autre part, le passage de liquide
Le DUP peut être réduit dans les circonstances
et cellules amniotiques dans la circulation utéroplacen-
suivantes [15] :
taire peut être observé pendant le travail ou au cours
– hypotension artérielle maternelle : hypovolémie, bloc d’une césarienne, éventuellement responsable d’embolie
sympathique, drogues vasodilatatrices, compression amniotique.
cave ;
– réduction du drainage veineux utérin : contraction ou
hypertonie utérine, gêne au retour veineux systémique. Oxygénation fœtale et adaptation
La PO2 de la chambre intervilleuse est plus affectée par fonctionnelle en situation pathologique
(hors prééclampsie)
la durée et la fréquence des contractions que par leur
intensité ; La diffusion de l’oxygène au travers du placenta est
– vasoconstriction utérine excessive : hypertension arté- faible, ce qui explique un gradient important de PO2
rielle maternelle, catécholamines, vasoconstricteurs entre les artères spiralées maternelles (PaO2 maternelle
(phényléphrine) ; = 100 mmHg) et la chambre intervilleuse (PO2 fœtale
– hyperoxie et hypocapnie profonde. = 17 à 28 mmHg selon le site de mesure). Malgré ces
faibles pressions partielles, le contenu sanguin fœtal en
O2 est suffisamment élevé (environ 23 mL/100 mL de
Anatomie et régulation vasculaire fœtales sang) pour assurer un métabolisme aérobie, en raison
La vascularisation des villosités placentaires est d’un taux d’hémoglobine fœtal élevé (17 à 20 g/dL) et
raccordée à la circulation de l’embryon par des vais- d’une affinité de l’O2 pour l’hémoglobine fœtale plus
seaux dits allantoïdiens, futurs vaisseaux ombilicaux élevée que pour celle de la mère (P50 20 mmHg chez le
(une veine, deux artères). Les deux artères ombilicales fœtus versus 27 mmHg chez la mère). Le transfert d’O2
naissent de la partie terminale de l’aorte abdominale de la mère vers le fœtus est de l’ordre de 80 mL/min,
ou des artères iliaques primitives du fœtus. Elles drai- pour une consommation fœtale de l’ordre de
nent un sang de type veineux parvenu à l’aorte par le 8 mL/kg/min. En cas de chute du DUP, les signes
canal artériel (ductus arteriosus) ou via le foramen d’hypoxie fœtale (acidose métabolique) n’apparaissent
ovale, le cœur gauche puis l’aorte thoracique. Elles se pas avant que la réduction n’atteigne 50 % du débit de

12 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
base. De même, en cas d’anémie maternelle, l’hématose Facteurs influençant le transfert placentaire
fœtale est maintenue tant que la chute du taux d’hémo- des médicaments 1
globine n’atteint pas 50 % (à PaO2 normale). Les principaux facteurs de passage transplacentaire
sont :
La diffusion du CO2 est élevée, et le gradient entre
PCO2 fœtale et maternelle est beaucoup plus faible, de – le poids moléculaire et la liposolubilité du médicament.
l’ordre de 5 à 7 mmHg. La diffusion est majorée si le poids moléculaire est
inférieur à 1 000 d ;
– le pH plasmatique maternel, influençant le degré
Effets de l’anesthésie d’ionisation des médicaments en fonction de leur pKa ;
sur le débit utéroplacentaire
– la liaison aux protéines, car c’est la forme libre du
Les anesthésiques généraux ou locaux ont peu ou pas médicament qui diffuse. Cet effet limitant de la liaison
d’effet direct sur le DUP aux doses usuelles [26]. En protéique au niveau maternel influence surtout le
revanche, l’hypotension qu’ils peuvent induire entraîne transfert des molécules peu liposolubles ou peu ioni-
une réduction du DUP. Cependant, une stimulation sées. Il existe une différence entre les concentrations
nociceptive, si elle est à l’origine d’une stimulation adré- maternelles et fœtales en albumine (parfois plus élevée
nergique importante, entraîne une vasoconstriction qui chez le fœtus que chez la mère) et en α1-glycoprotéine
peut réduire le DUP. Une anesthésie locorégionale acide (plus faible chez le fœtus, environ 40 % des
(ALR) peut participer à en limiter l’effet [26]. concentrations maternelles). Une molécule à forte
liaison avec l’albumine (morphine, fentanyl, diazépam)
pourra donc avoir une concentration fœtale plasma-
tique plus élevée que sa concentration maternelle. En
■ PASSAGE TRANSPLACENTAIRE
revanche, le rapport fœtus/mère des bases faibles liées
DES MÉDICAMENTS à l’α1-glycoprotéine acide reste inférieur à 1 (environ
0,4 pour la bupivacaïne, 0,3 pour l’alfentanil) ;
Chez l’humain, les sangs fœtal et maternel ne sont – la concentration artérielle du médicament chez la mère
séparés que par une membrane choriale fine (tropho- et la cinétique de cette concentration (dépendants de la
blaste et tissu conjonctif) et l’endothélium vasculaire dose totale, du site et de la vitesse d’injection), définis-
ombilical. L’épaisseur de la membrane placentaire sant une durée d’exposition fœtale ;
diminue d’environ 25 µm vers 12 SA à environ 2 µm à
– le DUP, qui influence directement le transfert des
terme et les échanges fœtomaternels s’intensifient au
molécules les plus liposolubles et a, au contraire, peu
cours de la progression de la grossesse. Ces échanges
d’impact sur celui des substances peu liposolubles ou
concernent l’oxygène, le CO2, les électrolytes, les vita-
très ionisées ;
mines, le glucose, les acides gras, les acides aminés,
– la surface et l’épaisseur de la zone d’échange ou l’inho-
certains anticorps et hormones et la plupart des médica-
mogénéité de la circulation de la chambre intervilleuse
ments [9].
(pathologies vasculoplacentaires, prééclampsie) ;
– la fixation ou le métabolisme placentaire de certains
Les différents modes de passage médicaments (corticoïdes).
transplacentaire Des facteurs fœtaux, tels que le métabolisme hépatique
Le passage transplacentaire d’un composé peut se et l’élimination rénale des médicaments limités chez le
faire par : fœtus, contribuent au maintien de concentrations plasma-
tiques élevées. D’autre part, le pH fœtal étant plus faible
– transfert passif par diffusion des molécules de faible que le pH maternel, les bases faibles (anesthésiques
poids, non liées aux protéines. C’est le mécanisme qui locaux) sont plus fortement ionisées et s’accumulent chez
concerne la majorité des médicaments ; le fœtus (phénomène d’ion trapping). Ce phénomène est
– transport actif par diffusion facilitée par des canaux ou amplifié en situation d’acidose pathologique [21, 26].
des récepteurs non consommateurs d’énergie (glucose)
ou par liaison à un transporteur, consommateur
d’énergie (acides aminés, vitamines hydrosolubles, Passage transplacentaire
Fe2+ , Ca2+ ). Un transport facilité a été montré pour des agents anesthésiques
certains médicaments comme la dexaméthasone (étude Compte tenu des limites de l’approche expérimentale
chez le rat) [9] ; animale, les données pharmacologiques les plus perti-
– pinocytose (immunoglobulines). nentes sont obtenues soit sur des modèles de placenta

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE 13


humain perfusé en postpartum, soit celles obtenues en rale aurait moins d’impact sur les circulations utérine,
1 clinique [19]. Le passage transplacentaire est évalué par placentaire et fœtale que la bupivacaïne [2].
les rapports des concentrations plasmatiques maternelles
Après administration intrathécale, le passage de bupi-
(MA, Maternal Artery ou MV, Maternal Vein) et
vacaïne vers le placenta et le fœtus est très faible
fœtales (UV, Umbilical Vein ou UA, Umbilical Artery).
(concentration veineuse ombilicale égale à 7 % des
Le rapport UV/MA ou UV/MV reflète le passage trans-
valeurs observées après injection épidurale). Le rapport
placentaire. Le rapport UA/UV reflète la distribution et
UV/MA est alors de 0,34 ± 0,12 [25].
le métabolisme fœtal. Il existe des variations relative-
ment importantes des rapports des concentrations fœto-
■ Morphiniques
maternelles selon les travaux, ce qui s’explique par le
nombre important des variables influençant le passage Le passage transplacentaire des morphiniques liposo-
transplacentaire. Ces données sont complétées par lubles est dépendant du pH fœtal (augmenté en cas
l’évaluation de la vitalité fœtale ou les évaluations d’acidose fœtale) et de la concentration en protéines
neurocomportementales telles que le Neonatal Adapta- (diminué en cas d’augmentation de la concentration en
tive Capacity Score (NACS). protéines sur le versant maternel) [20].
La nalbuphine passe rapidement au travers du
■ Hypnotiques placenta (rapport fœtomaternel = 0,74) et sa demi-vie
Le rapport UV/MA du thiopental est de 0,43 à 0,96, d’élimination est longue chez le nouveau-né (4,1 h) [31].
1 à 3 min après induction [14, 28]. La fraction libre est
plus importante chez le fœtus que chez le volontaire sain Après anesthésie péridurale combinée à une rachia-
[23]. Le passage transplacentaire du thiopental est plus nesthésie à la bupivacaïne 0,1 % et fentanyl 2 µg/mL,
rapide que celui du midazolam (UV/MA = 0,66) [4]. une étude a mesuré des concentrations veineuses ombili-
Cependant, les effets sur le nouveau-né du midazolam cales faibles pour les deux composés (bupivacaïne : 0,15
(floppy infant syndrome) peuvent être marqués et ± 0,11 µg/mL dont libre 0,02 ± 0,02 µg/mL ; fentanyl :
rendent peu souhaitable son administration chez la 0,15 ± 0,08 ng/mL dont libre 0,02 ± 0,01 ng/mL). Les
femme enceinte. Le rapport UV/MA de l’étomidate est rapports UV/MV pour les formes libres étaient de 1,07
de 0,5, 6 à 10 min après un bolus unique. L’administra- pour la bupivacaïne et 1,20 pour le fentanyl [12].
tion d’étomidate pour césarienne a été associée à des L’impact de ce passage fœtal paraît modeste : ainsi, les
hypocortisolismes néonataux transitoires [33]. Le scores d’Apgar à 1 et 5 min ou les scores NACS à 2 et
rapport UV/MA du propofol est, selon les travaux, de 24 h n’étaient pas différents entre les groupes de
0,2 à 0,8, 4 à 10 min après l’induction [11, 16, 34]. Le patientes ayant reçu bupivacaïne 0,125 % (n = 70) ou
passage transplacentaire du propofol est étroitement lié bupivacaïne 0,0625 % plus fentanyl 2,5 µg/mL en péri-
aux concentrations d’albumine maternelle et fœtale mais dural [32]. Cependant, un travail plus récent comparant
le rapport forme libre/forme liée reste constant [17]. les effets de différentes doses cumulées de fentanyl péri-
dural a toutefois observé une très légère réduction des
scores NACS chez des enfants nés de mères ayant reçu
■ Anesthésiques volatils
plus de 150 µg de fentanyl [6]. Enfin, aucune différence
Le protoxyde d’azote passe rapidement le placenta n’a été observée en ce qui concerne le nombre et la
avec un rapport de concentrations fœtomaternel de durée des apnées chez des nouveau-nés à terme extraits
0,8 après 15 min d’inhalation continue [26]. Les par césarienne sous anesthésie péridurale par bupiva-
halogénés (isoflurane 0,5 %, desflurane 3 %, sévoflurane caïne, avec ou sans association au fentanyl (100 µg) [7].
1 %) utilisés pendant les césariennes ne semblent pas
avoir d’effet délétère sur l’adaptation du nouveau-né à la La diffusion transplacentaire du sufentanil, le plus lipo-
vie extra-utérine [1, 13]. soluble des morphiniques d’usage courant, est limitée par
sa liaison à l’α1-glycoprotéine acide et sa capture par le
■ Anesthésiques locaux placenta lui-même. In vitro, la concentration sur le versant
fœtal augmente progressivement avec la durée d’exposi-
En dépit de différences de structure et de liposolubilité,
tion, pour atteindre un plateau après 45 à 80 min [24].
la ropivacaïne et la bupivacaïne ont un passage transpla-
centaire comparable [18, 19]. Après administration intra- Le rapport UV/MV du rémifentanil est d’environ
veineuse de bupivacaïne (5 mg/kg en 5 min) chez la rate 0,55 après administration en analgésie autocontrôlée
gestante, le rapport UV/MV est de 0,29 et la concentra- maternelle sur une période de 5 heures [35]. Dans une
tion amniotique est 11 fois supérieure à la concentration série de patientes ayant une césarienne sous anesthésie
plasmatique fœtale [29]. La ropivacaïne par voie péridu- péridurale, complétée par une perfusion continue de

14 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
rémifentanil à faible dose (0,1 µg/kg/min), les rapports ■ PHYSIOLOGIE DE LA LACTATION
de concentrations mesurés au cordon après extraction
1
étaient de 0,88 ± 0,78 pour le rémifentanil et de 0,56 ± Contrôle de la synthèse et de la sécrétion
0,29 pour le rémifentanil acide, métabolite actif. Un du lait
rapport UA/UV de 0,29 ± 0,07 témoignait d’un méta- Le volume de lait maternel passe de 30 à 50 mL le
bolisme rapide par les estérases fœtales [22]. 1er jour après la naissance à 600 mL/j au cours de la
2e semaine pour atteindre environ 750 mL/j entre 1 et
■ Curares 6 mois. Le contrôle de la lactation est complexe, multi-
factoriel, impliquant un mécanisme central, endocrine et
Il existe un passage transplacentaire faible de la succi-
un mécanisme local, autocrine.
nylcholine (rapport UV/MV 0,02) et des curares non
dépolarisants (0,11 pour le vécuronium) [10]. En général,
■ Contrôle endocrine
ce passage faible n’a pas d’impact sur les scores d’adap-
tation (Apgar, NACS) mais des observations de faiblesse La stimulation des terminaisons nerveuses au niveau
musculaire néonatale transitoire ont été rapportées. du mamelon et de l’aréole par la succion provoque la
sécrétion de prolactine et d’ocytocine via l’axe hypotha-
lamo-hypophysaire :
Anesthésie et rythme cardiaque fœtal
– la prolactine, sécrétée par l’antéhypophyse, stimule la
Dans les cas de chirurgie non obstétricale, la réduc- synthèse des protéines, glucides et lipides. Sa sécrétion
tion de la variabilité du RCF sous anesthésie générale est pulsatile. Les pics peuvent durer jusqu’à 75 min après
(AG) est observée de manière quasi constante et peut le début d’une tétée. Ils se surimposent à un taux de
être prolongée après le réveil de la patiente [26]. Cela a prolactine déjà élevé après la naissance. Il existe un
pu conduire à des décisions d’extraction fœtale non contrôle dopaminergique inhibiteur de la lactation au
justifiées. niveau de l’hypothalamus : les médicaments bloquant les
récepteurs dopaminergiques (phénothiazines, ciméti-
dine, métoclopramide, dompéridone, alpha-méthyldopa)
■ DÉLIVRANCE NORMALE ET PATHOLOGIQUE sont responsables d’hyperprolactinémie et augmentent la
sécrétion du lait maternel. À l’inverse, la bromocriptine,
La délivrance normale évolue en trois phases : agoniste dopaminergique, bloque la sécrétion. D’autres
– une phase de décollement placentaire : elle débute hormones influent sur la lactogenèse : les glucocorti-
en principe immédiatement après l’expulsion du coïdes stimulent la production de caséine ; l’insuline
fœtus et peut être perturbée par une contractilité retarde la production du colostrum ; les hormones thyroï-
utérine insuffisante, une adhérence anormale du diennes participent à l’entretien de la lactation ;
placenta liée à une cicatrice de curetage ou de césa- – l’ocytocine est produite et stockée dans la posthypo-
rienne par exemple ; physe. Sa sécrétion est pulsatile en réponse à la stimu-
– une phase d’expulsion : sous l’influence de la rétraction lation du mamelon mais également à d’autres stimuli
et de la contraction utérines d’une part et de son (visuels, auditifs). Elle agit sur les cellules myoépithé-
propre poids d’autre part, le placenta migre à travers la liales des alvéoles mammaires dont elle provoque la
filière génitale avant d’être expulsé ; contraction, induisant ainsi l’éjection du lait. La
– une phase d’hémostase : d’abord musculotrope production d’ocytocine est inhibée par divers facteurs
(contraction utérine), elle est complétée par la mise (stress, opiacés, alcool, etc.).
en jeu des mécanismes normaux de la coagulation.
Cette phase requiert un utérus vide, des fibres ■ Contrôle autocrine
musculaires de bonne qualité et une hémostase C’est un mécanisme de régulation locale à court et moyen
biologique normale. Une absence de vacuité utérine, terme du volume de lait produit, permettant une réponse
une surdistension utérine (grossesse gémellaire ou immédiate à la demande. Il dépend du degré de remplissage
hydramnios), un sevrage brutal en ocytociques, une des alvéoles, inhibant la sécrétion de prolactine quand
imprégnation en tocolytiques, un excès d’anesthési- l’alvéole est pleine et levant l’inhibition quand elle se vide.
ques volatils halogénés et/ou une coagulopathie
peuvent perturber cette phase. Le principal risque
d’une délivrance anormale est l’hémorragie, qui Composition du lait humain
demeure actuellement la première cause de mortalité Le lait est une suspension de lipides dans une solution
maternelle en France. minéralisée et lactosée de protéines. Son pH varie entre

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE 15


6,8 et 7,6. Le taux de protéines passe de 15,8 g/L dans le de l’immaturité des fonctions hépatique et rénale dans
1 colostrum à 8 à 9 g/L dans le lait mature. La concentra- les premiers mois de vie.
tion de lactose est de 20 à 30 g/L dans le colostrum et de
En pratique, les contre-indications formelles à l’allai-
70 g/L dans le lait mature. Le taux de glucose est en
tement en raison d’un traitement maternel sont rares. Ce
revanche très bas, de l’ordre de 0,02 g/L. Le taux de
sont les drogues cytotoxiques, les immunosuppresseurs,
lipides varie de 30 à 50 g/L, dont 97 % sous forme de
le lithium, les isotopes radioactifs, les dérivés de l’ergot
triglycérides. Le lait contient des vitamines A et D
de seigle. Dans la plupart des autres cas, des règles
(teneur dépendant des apports nutritionnels maternels),
simples permettent d’adapter le traitement et de pour-
E (de 8 mg/L dans le colostrum à 3 mg/L dans le lait
suivre un allaitement complet ou mixte (tableau 1-2)
mature), K (2 à 3 µg/L), C (100 mg/L), B1, B6, B12 et des
[26]. Il faut souligner que l’Académie américaine de
folates. Ces concentrations sont insuffisantes pour
pédiatrie considère officiellement le paracétamol, la
couvrir les apports d’un nouveau-né, en particulier hypo-
plupart des anti-inflammatoires non stéroïdiens et la
trophe, recevant un allaitement maternel exclusif. Une
morphine comme compatibles avec l’allaitement [3].
supplémentation est alors indispensable (vitamines D et
K mais aussi, pour de nombreuses équipes, A, C et E).
Les concentrations d’ions, minéraux et oligoéléments
Allaitement maternel et anesthésie péridurale
(Na, K, Ca, P, Mg, Fe, Cu, Zn, sélénium) sont en
revanche peu corrélées aux apports maternels et leur Récemment, une étude prospective randomisée
biodisponibilité est maximale. Les facteurs de l’immu- comparant différents protocoles d’analgésie péridurale
nité sont également nombreux, notamment les immuno- au cours du travail a analysé le lien possible entre anes-
globulines (surtout IgA), le lysozyme, les macrophages, thésie péridurale et modalités d’allaitement à distance
les polynucléaires neutrophiles et les lymphocytes T. [6]. Trois groupes de patientes recevaient de la bupiva-
caïne (0,125 ou 0,0625 %), associée ou non à du fentanyl
à faible dose (dose totale < 150 µg) ou à forte dose (dose
totale > 150 µg). Il n’y avait pas de différence significa-
■ ALLAITEMENT ET MÉDICAMENTS tive concernant l’initiation de l’allaitement à 24 heures,
mais une tendance négative existait néanmoins dans le
Passage des médicaments dans le lait groupe « fentanyl forte dose » (21 % d’échec d’allaite-
ment à 24 h dans ce groupe versus 10 % dans les deux
Il dépend de facteurs maternels, fœtaux et liés au médi- autres groupes). À 6 semaines, la différence, quoique
cament lui-même. La plupart des médicaments passent faible, était significative, montrant davantage d’échecs
dans le lait, principalement par transport passif : le taux de la poursuite de l’allaitement maternel dans le groupe
lacté évolue parallèlement au taux plasmatique, qui « fentanyl forte dose » (17 % versus 5 et 1 % dans les
dépend de la dose administrée à la mère, de la voie utilisée groupes « fentanyl faible dose » et « sans fentanyl ») [6].
et de la biodisponibilité. Cependant, leur concentration y Ce travail prospectif fait suite à plusieurs études rétros-
est généralement faible, inférieure à 1 % de ce que la pectives, montrant des résultats contradictoires sur le
mère a reçu [26]. Ainsi, même la morphine intraveineuse critère succès de l’allaitement maternel à distance d’une
passe très faiblement dans le lait [5]. Ce passage est encore analgésie pour travail obstétrical.
plus faible pour les médicaments ayant une faible biodis-
ponibilité orale, tels que la morphine, qui sont donc à bas Il faut noter que, dans le groupe « fentanyl forte
risque pour le nouveau-né. Le passage des médicaments dose », les scores NACS des nouveau-nés étaient discrè-
dans le lait varie avec le degré d’ionisation (passage plus tement altérés, ce qui pourrait effectivement jouer défa-
important pour les bases faibles [bêtabloquants]), la lipo- vorablement dans l’initiation d’un allaitement [6]. Cet
solubilité (passage plus important pour les molécules lipo- effet indésirable du fentanyl épidural était déjà connu
solubles [hypnotiques]), la liaison aux protéines (passage [26]. Dans les mêmes conditions, le sufentanil, indétec-
faible pour les molécules liées à plus de 90 % telles que les table dans le cordon ombilical, n’a pas cet effet sur les
anti-inflammatoires non stéroïdiens), le poids moléculaire scores NACS.
(passage minime pour les molécules de poids moléculaire
élevé [insuline, héparine]).
■ CONCLUSION
Pour ce qui concerne l’enfant, le taux plasmatique
dépend de la quantité de lait ingérée, de l’heure de la Le placenta humain possède des caractéristiques
tétée par rapport à la prise du médicament, de la biodis- anatomiques propres, susceptibles d’influencer la phar-
ponibilité orale chez l’enfant. On doit aussi tenir compte macocinétique des drogues anesthésiques à son niveau.

16 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
TABLEAU 1-2 1
Traitements maternels compatibles avec l’allaitement
CATÉGORIE, MOLÉCULE ASPECTS PARTICULIERS
Antalgiques
Paracétamol Faible passage dans le lait
Anti-inflammatoires non stéroïdiens Ne passent pratiquement pas dans le lait (acides faibles, fortement
liés aux protéines)
Codéine Administration ponctuelle possible
Dextropropoxyphène Déconseillé du fait d’une demi-vie longue chez le nouveau-né et
d’un risque d’hypoglycémies
Morphine Faible biodisponibilité orale, faible liaison aux protéines et demi-
vie longue
Utilisation limitée vraisemblablement sans danger dans le
postpartum immédiat (faibles concentrations dans le colostrum)
Nalbuphine Traitement de 48 heures possible
Aspirine Passage faible dans le lait pour des doses ≤ 1 g/jour
Anti-infectieux Passage très faible pour la majorité
Bêtalactamines, aminosides, vancomycine, macrolides Possible modification de la flore fécale du nouveau-né, rares
troubles digestifs
Fluoroquinolones Préférer l’ofloxacine
Métrodinazole Aucun risque connu
Fluconazole Traitement de la candidose des canaux lactifères
Aciclovir Biodisponibilité orale faible
Anticoagulants
Héparine non fractionnée et héparine de bas poids moléculaire Compatibles avec l’allaitement
Antivitamines K Warfarine et acénocoumarol uniquement
Cardiologie
Bêtabloquants Propranolol et labétolol autorisés
Antihypertenseurs Méthyldopa, nicardipine autorisés
Endocrinologie
Insuline, lévothyroxine, PTU Aucune contre-indication
Antihistaminiques
Loratidine, cétirizine Choix préférentiels
Médicaments du système nerveux central
Anticonvulsivants : carbamazépine, acide valproïque Risque d’accumulation ; surveiller le comportement de l’enfant
Antidépresseurs : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine À privilégier, passage faible dans le lait
(paroxétine, sertraline)
Benzodiazépines (oxazépam, lorazépam) À privilégier, faible excrétion lactée mais demi-vie longue
Traitements de substitution
Buprénorphine Passage faible pour posologie ≤ 12 mg/jour
Administration non prolongée possible
Méthadone Administration possible à une posologie ≤ 80 mg/jour
Pneumologie Passage faible. Ne pas utiliser de formes retard
Bêtamimétiques, salbutamol, théophylline Traitement de courte durée possible
Corticoïdes
Prednisone, prednisolone, méthylprednisolone Très faible passage lacté

Cela rend difficile la transposition des données expéri- RCF (rythme cardiaque fœtal) semble fréquente en cas
mentales au contexte clinique. La vascularisation pla- d’anesthésie générale maternelle, l’immense majorité
centaire est dépourvue d’autorégulation, ce qui fait du des travaux sont rassurants quant à l’impact des drogues
maintien de la pression artérielle maternelle et du DUP et techniques d’anesthésie sur le devenir néonatal.
un objectif critique pour le bien-être fœtal. Pratique- Enfin, les médicaments de l’analgésie postopératoire, y
ment tous les agents de l’anesthésie traversent plus ou compris la morphine, sont compatibles avec l’allaite-
moins le placenta. Si la réduction de la variabilité du ment maternel.

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA GROSSESSE 17


BIBLIOGRAPHIE human dually perfused cotyledon in vitro. Br J Anaesth
1 2000 ; 85 : 281-6.
[1] Abboud T.K., Zhu J., Richardson M et al. Desflurane : a [18] Johnson R.F., Cahana A., Olenick M. et al. A comparison
new volatile anesthetic for cesarean section. Maternal and of the placental transfer of ropivacaine versus bupiva-
neonatal effects. Acta Anaesthesiol Scand 1995 ; 39 : 723-6. caine. Anesth Analg 1999 ; 89 : 703-8.
[2] Alahuhta S., Rasanen J., Jouppila P. et al. The effects of [19] Johnson R.F., Herman N., Arney T.L. et al. Bupivacaine
epidural ropivacaine and bupivacaine for cesarean section transfer across the human term placenta. A study using
on uteroplacental and fetal circulation. Anesthesiology the dual perfused human placental model. Anesthesiology
1995 ; 83 : 23-32. 1995 ; 82 : 459-68.
[3] AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS COMMITTEE ON [20] Johnson R.F., Herman N., Arney T.L. et al. The placental
DRUGS. Transfer of drugs and other chemicals into human transfer of sufentanil : effects of fetal pH, protein binding,
milk. Pediatrics 2001 ; 108 : 776-89. and sufentanil concentration. Anesth Analg 1997 ; 84 :
[4] Bach V., Carl P., Ravlo O. et al. A randomized comparison 1262-8.
between midazolam and thiopental for elective cesarean [21] Johnson R.F., Herman N.L., Johnson H.V. et al. Effects of
section anesthesia : III. Placental transfer and elimination fetal pH on local anesthetic transfer across the human pla-
in neonates. Anesth Analg 1989 ; 68 : 238-42. centa. Anesthesiology 1996 ; 85 : 608-15.
[5] Baka N.E., Bayoumeu F., Boutroy M.J., Laxenaire M.C. [22] Kan R.E., Hughes S.C., Rosen M.A. et al. Intravenous
Colostrum morphine concentrations during postcesarean remifentanil : placental transfer, maternal and neonatal
intravenous patient-controlled analgesia. Anesth Analg effects. Anesthesiology 1998 ; 88 : 1467-74.
2002 ; 94 : 184-7. [23] Kingston H.G., Kendrick A., Sommer K.M. et al. Binding
[6] Beilin Y., Bodian C.A., Weiser J. et al. Effect of labor epi- of thiopental in neonatal serum. Anesthesiology 1990 ; 72 :
dural analgesia with and without fentanyl on infant 428-31.
breast-feeding : a prospective, randomized, double-blind [24] Krishna B.R., Zakowski M.I., Grant G.J. Sufentanil trans-
study. Anesthesiology 2005 ; 103 : 1211-7. fer in the human placenta during in vitro perfusion. Can J
[7] Benlabed M., Dreizzen E., Ecoffey C. et al. Neonatal pat- Anaesth 1997 ; 44 : 996-1001.
terns of breathing after cesarean section with or without [25] Kuhnert B.R., Zuspan K.J., Kuhnert P.M. et al. Bupiva-
epidural fentanyl. Anesthesiology 1990 ; 73 : 1110-3. caine disposition in mother, fetus, and neonate after spinal
[8] Bianchi D.W., Zickwolf G.K., Weil G.J. et al. Male fetal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1987 ; 66 :
progenitor cells persist in maternal blood for as long as 407-12.
27 years postpartum. Proc Natl Acad Sci U S A 1996 ; 93 : [26] Littleford J. Effects on the fetus and newborn of maternal
705-8. analgesia and anesthesia : a review. Can J Anaesth 2004 ;
[9] Challier J.C. Échanges maternofœtaux. In : Cabrol D., 51 : 586-609.
Pons J.C., Goffinet F., eds. Traité d’obstétrique. Médecine- [27] Loftus J.R., Hill H., Cohen S.E. Placental transfer and
Sciences Flammarion, Paris, 2003 : 3-11. neonatal effects of epidural sufentanil and fentanyl admi-
[10] Dailey P.A., Fisher D.M., Shnider S.M. et al. Pharmacoki- nistered with bupivacaine during labor. Anesthesiology
netics, placental transfer, and neonatal effects of vecuro- 1995 ; 83 : 300-8.
nium and pancuronium administered during cesarean [28] Monrigal C., Premel-Cabic A., Turcant A. et al. [Pharma-
section. Anesthesiology 1984 ; 60 : 569-74. cokinetics of thiopental in women and newborn infants].
[11] Dailland P., Cockshott I.D., Lirzin J.D. et al. Intravenous Ann Fr Anesth Reanim 1986 ; 5 : 565-9.
propofol during cesarean section : placental transfer, [29] Morishima H.O., Ishizaki A., Zhang Y. et al. Disposition
concentrations in breast milk, and neonatal effects. A pre- of bupivacaine and its metabolites in the maternal, placen-
liminary study. Anesthesiology 1989 ; 71 : 827-34. tal, and fetal compartments in rats. Anesthesiology 2000 ;
[12] Fernando R., Bonello E., Gill P. et al. Neonatal welfare 93 : 1069-74.
and placental transfer of fentanyl and bupivacaine during [30] Nessmann C., Larroche J.C. Atlas de pathologie placen-
ambulatory combined spinal epidural analgesia for taire. Masson, Paris, 2001.
labour. Anaesthesia 1997 ; 52 : 517-24. [31] Nicolle E., Devillier P., Delanoy B. et al. Therapeutic
[13] Gambling D.R., Sharma S.K., White P.F. et al. Use of sevo- monitoring of nalbuphine : transplacental transfer and
flurane during elective cesarean birth : a comparison with estimated pharmacokinetics in the neonate. Eur J Clin
isoflurane and spinal anesthesia. Anesth Analg 1995 ; 81 : Pharmacol 1996 ; 49 : 485-9.
90-5. [32] Porter J., Bonello E., Reynolds F. Effect of epidural fenta-
[14] Gaspari F., Marraro G., Penna G.F. et al. Elimination kine- nyl on neonatal respiration. Anesthesiology 1998 ; 89 : 79-
tics of thiopentone in mothers and their newborn infants. 85.
Eur J Clin Pharmacol 1985 ; 28 : 321-5. [33] Reddy B.K., Pizer B., Bull P.T. Neonatal serum cortisol
[15] Germain G., Bonnin P. Physiologie et vascularisation de suppression by etomidate compared with thiopentone, for
l’utérus gravide. In : Cabrol D., Pons J.C., Goffinet F., eds. elective caesarean section. Eur J Anaesthesiol 1988 ; 5 :
Traité d’obstétrique. Médecine-Sciences Flammarion, 171-6.
Paris, 2003 : 25-40. [34] Sanchez-Alcaraz A., Quintana M.B., Laguarda M. Placen-
[16] Gin T., Gregory M.A., Chan K., Oh T.E. Maternal and tal transfer and neonatal effects of propofol in caesarean
fetal levels of propofol at caesarean section. Anaesth section. J Clin Pharm Ther 1998 ; 23 : 19-23.
Intensive Care 1990 ; 18 : 180-4. [35] Volikas I., Butwick A., Wilkinson C. et al. Maternal and
[17] He Y.L., Tsujimoto S., Tanimoto M. et al. Effects of pro- neonatal side-effects of remifentanil patient-controlled
tein binding on the placental transfer of propofol in the analgesia in labour. Br J Anaesth 2005 ; 95 : 504-9.

18 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
Accouchement par voie basse 2
CHAPITRE

PHYSIOLOGIE DU TRAVAIL taire est perturbé, mais le fœtus normal le tolère parfai-
tement. Lorsqu’il s’agit d’un fœtus fragile (hypotrophe
Bruno Langer ou prématuré) ou lorsqu’il existe une dystocie à l’origine
d’une activité utérine plus importante (prolongation du
travail, augmentation de l’intensité des contractions à
Points clés l’aide de perfusion d’ocytociques), les contractions altè-
Le travail est l’ensemble des processus permettant l’issue du rent son oxygénation, donc son équilibre acidobasique et
nouveau-né hors des voies génitales de sa mère. Il met en jeu son rythme cardiaque.
le moteur utérin, l’obstacle représenté par le col utérin et la filière
génitale maternelle, et le mobile fœtal.
Le travail est classiquement divisé en trois parties : la dilatation Le col utérin et la filière génitale
du col utérin, l’expulsion fœtale et l’expulsion du placenta.
Avant le travail, le col est tonique et fermé. Dans les
Une contraction utérine normale n’interrompt pas la circulation
d’un fœtus en bonne santé. En revanche, l’oxygénation du
jours précédant le travail, il va mûrir, c’est-à-dire devenir
fœtus peut être compromise si celui-ci est hypotrophe ou pré- mou et souple. Il est le principal obstacle à vaincre en
maturé ou si l’activité utérine est anormalement élevée. l’absence d’anomalie du bassin osseux.
La pharmacologie des tocolytiques et des utérotoniques s’est lar-
gement enrichie ces dernières années. Elle doit être bien con-
La filière génitale comprend un orifice d’entrée ou
nue des équipes d’anesthésie. détroit supérieur entièrement osseux, une excavation
aux dimensions habituellement largement supérieures à
celles de la tête fœtale (les épines sciatiques la rétrécis-
■ LE TRAVAIL sent transversalement : détroit moyen) et un orifice infé-
Le travail est l’ensemble des processus physiologiques rieur (le détroit inférieur), qui se prolonge par un
et mécaniques permettant l’issue du nouveau-né hors entonnoir membraneux constitué par le vagin et le
des voies génitales de sa mère. Il se produit normalement diaphragme pelvipérinéal. Ce dernier se laisse distendre
à terme, c’est-à-dire entre 37 et 42 SA. Au cours du par la tête fœtale au prix parfois d’une déchirure.
travail, trois éléments vont être confrontés : Le toucher vaginal (TV) vérifie à l’examen du 9e mois
– le moteur utérin représenté par les contractions du la normalité du bassin (pelvimétrie clinique). La radio-
muscle utérin ; pelvimétrie plus précise est rarement nécessaire en cas
– l’obstacle représenté par le col utérin et la filière géni- de présentation céphalique, mais indispensable sur le
tale maternelle ; plan réglementaire pour accepter la voie basse en cas de
– le mobile fœtal, dont la plus grosse partie, la tête, se présentation du siège.
présente dans 95 % des cas en premier.
Au cours du travail, le TV permet de suivre la progres-
sion de la dilatation cervicale et l’importance de la
La contraction utérine
descente de la tête fœtale dans la filière génitale.
La contraction augmente la pression intra-utérine et
exerce un effet de traction sur le col par l’intermédiaire
du segment inférieur, le tout aboutissant à l’effacement Le mobile fœtal
et à la dilatation du col. L’enregistrement, par tocogra- Pelotonné sur lui-même, le fœtus en présentation
phie interne (ou à défaut au moyen d’un capteur céphalique montre son plus grand diamètre, la tête, en
externe), permet de préciser les paramètres de la premier. La tête a une forme ovoïde dont la grosse extré-
contraction utérine : fréquence et intensité. mité correspond à l’occiput. Lorsqu’elle est bien fléchie,
La contraction utérine normale n’interrompt pas la son plus grand diamètre est le diamètre bipariétal
circulation fœtale. Seul le retour veineux utéroplacen- (9,5 cm). Lorsqu’elle est mal fléchie (notamment en cas

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 19


de présentation postérieure), le diamètre le plus impor- ■ Entrée en travail artificielle
2 tant peut atteindre 13,5 cm. Après la tête, le segment le
plus important du fœtus est le diamètre bi-acromial Dans 20 % des accouchements en France, le
(12 cm), mais la compression permet en général de le travail est déclenché. Ce déclenchement peut néces-
réduire de 2 à 3 cm. siter un mûrissement du col avant le déclenchement
proprement dit, qui assure la dilatation cervicale. Le
Le TV permet par le repérage de la grande et de la choix du type de déclenchement est fonction de
petite fontanelle de juger l’orientation et le degré de divers paramètres dont le statut cervical qui est clas-
flexion de la tête fœtale. siquement apprécié par le score de Bishop
(tableau 2-1). Lorsque ce score est inférieur à 6, on
réalise un mûrissement cervical avec des prostaglan-
■ LES DIFFÉRENTES PHASES DU TRAVAIL
dines (dinoprostone ou misoprostol). Dans le cas
En France, le travail est classiquement divisé en trois contraire, la dilatation est obtenue par une perfusion
parties : la dilatation du col utérin, l’expulsion fœtale et d’ocytocique qui provoquent des contractions
l’expulsion du placenta. Une quatrième phase peut y être utérines.
associée, qui correspond à la phase de stabilisation Il est aujourd’hui bien établi qu’un déclenchement est
maternelle après la délivrance, d’une durée de 2 heures. responsable d’une augmentation significative du taux
Les Anglo-Saxons distinguent trois phases successives : d’analgésie péridurale, de césarienne et d’extraction
une 1re phase qui correspond à la phase de dilatation, une instrumentale en particulier chez la nullipare. Une indi-
2e qui comprend la dilatation complète et l’expulsion cation médicale est donc nécessaire pour déclencher le
fœtale, et une 3e qui correspond à la délivrance du travail : complication hypertensive, diabète gestationnel
placenta et des membranes. déséquilibré, diabète insulinodépendant à terme, dépas-
sement de terme, fœtus en souffrance chronique, rupture
des membranes prolongée.
Entrée en travail

■ Entrée en travail naturelle Phase de dilatation


Dans 80 % des cas, le mode d’entrée en travail est On distingue :
naturel. L’entrée en travail est un diagnostic clinique
– une phase de latence. Sa durée est très variable :
caractérisé par l’association de contractions utérines
7 heures chez la primipare (jusqu’à 20 heures dans
régulières et douloureuses qui vont augmenter en
certains cas), 5 heures chez la multipare (14 heures).
intensité et en fréquence et de modifications cervicales
Elle correspond à l’effacement du col et au début de la
(dilatation et effacement). On ne peut pas parler
dilatation avant 3 cm. Ces deux modifications se succè-
d’entrée en travail en cas de contractions utérines
dent chez la primipare alors qu’elles surviennent
isolées.
souvent simultanément chez la multipare ;
Dans 10 à 20 % des cas se produit une rupture des – une phase active. La vitesse de dilatation augmente
membranes sans qu’il y ait de contractions utérines. Il progressivement pour atteindre une vitesse linéaire et
existe dans ce cas un risque plus important de complica- rapide jusqu’à 9-10 cm, puis va se ralentir. Selon
tions infectieuses, ce qui justifie pour de nombreux Friedman, cette phase dure en moyenne 4 h 30 chez la
auteurs le déclenchement artificiel du travail après un primipare (vitesse 3 cm/h) et 2 h 30 chez la multipare
délai de 6 à 12 heures. (vitesse 5,7 cm/h).
TABLEAU 2-1
1
Score de Bishop modifié
Score 0 1 2 3
Dilatation (cm) 0 1-2 3-4 ≥5
Longueur (cm) 3 2 1 <1
Hauteur de la présentation –3 –2 – 1, 0 ≥+ 1
Consistance du col Ferme Moyen Mou
Position du col Postérieure Moyen Antérieure

20 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
Phase à dilatation complète Cette étape très importante sépare les extractions
fœtales par césarienne pour non-engagement des extrac-
2
Les Anglo-Saxons, qui associent cette phase à celle de
l’expulsion, considèrent que l’ensemble de ces deux tions instrumentales (forceps, ventouse ou spatules) qui
phases ne doit pas excéder 2 heures chez la nullipare et se font toujours sur une présentation engagée. En cas de
1 heure chez la multipare (respectivement 3 et 2 heures présentation postérieure (occiput en arrière), le
en cas d’analgésie péridurale). Au cours de la phase de diagnostic d’engagement peut être difficile car la tête,
dilatation complète survient l’engagement, qui est le fréquemment mal fléchie, peut présenter une importante
franchissement du détroit supérieur par le plus grand bosse sérosanguine.
diamètre de la présentation. L’ensemble de la phase de dilatation est en pratique
Le TV peut distinguer : représentée sur un partogramme (figure 2-1) qui fait
partie des bonnes pratiques en obstétrique. L’aspect
– la tête mobile : l’excavation pelvienne est vide et la tête général du partogramme permet de retrouver la courbe
très haute ; sigmoïde de dilatation décrite par Friedman. Son
– la tête appliquée, mais qui peut être refoulée ; intérêt en clinique est de mettre en évidence des
– la tête fixée, non refoulable, mais qui n’est pas obliga- anomalies de la dilatation témoignant d’une éventuelle
toirement engagée ; dystocie pour laquelle des mesures appropriées vont
– la tête engagée. être prises.

Mobile cm 10
9
Appliquée 8
7
Fixée 6
5
P. Haute 4
3
P. Moyenne 2
1
P. Basse 0
Bosse Debord Chevauchement
Souple, Rig., Ord. Cerclé

Figure 2-1 Partogramme : diagramme représentant l’évolution du travail


La courbe ascendante correspond à la dilatation cervicale alors que la courbe descendante décrit la descente de la tête dans
l’excavation pelvienne par rapport au repère des épines sciatiques. L’orientation de la tête est représentée à l’aide de la
suture médiane et des fontanelles perçues au TV.

La direction active du travail est l’ensemble des du bassin, et parfois une inclinaison latérale (asyncli-
mesures prises pour se mettre dans les meilleures condi- tisme) et des déformations plastiques. Le bassin va
tions d’efficacité du travail. Elle comprend la rupture également se modifier au niveau des articulations sacro-
artificielle des membranes précoce systématique, la iliaques (nutation et contre-nutation).
perfusion d’ocytocine en cas de dilatation trop lente et
La descente et la rotation de la tête fœtale vont se faire
l’accompagnement individuel de la patiente par la sage-
concomitamment pour aboutir au dégagement au cours
femme. Cette direction active qui réduit un peu la durée
duquel la tête va se défléchir.
du travail, mais pas le taux de césariennes, est considérée
comme trop contraignante pour la patiente par certains L’expulsion de la tête réalisée, l’occiput se met sponta-
auteurs. Elle s’impose en cas de dystocie. nément du côté du dos (rotation de restitution). L’accen-
tuation de cette rotation, associée à une traction douce
de la tête vers le bas, permet l’abaissement de l’épaule
Phase d’expulsion antérieure sous le pubis. Elle sera suivie d’une traction
vers le haut pour dégager l’épaule postérieure.
Au cours de cette phase, la tête fœtale va s’accom-
moder au détroit supérieur, ce qui comprend une La durée de la phase d’expulsion ne doit pas excéder
flexion, une orientation dans un des diamètres obliques 20 à 30 min chez la nullipare.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 21


Délivrance du placenta et des membranes maximum de 45 heures Il n’existe pas de forme per os de
2 relais pour ce produit.
Après une période de latence allant de 10 à 30 min
maximum, les contractions utérines reprennent pour
provoquer l’expulsion du placenta et des membranes. ■ Agonistes ß2-adrénergiques
Les agonistes ß2-adrénergiques ou ß2-mimétiques sont
les tocolytiques de référence. Ils agissent en stimulant les
■ PHARMACOLOGIE DES MÉDICAMENTS récepteurs adrénergiques utérins. Les deux produits les
À VISÉE OBSTÉTRICALE plus étudiés sont le salbutamol et la ritodrine (Prépar®). Leurs
effets indésirables sont fréquents, principalement une tachy-
Tocolytiques cardie, des palpitations, des tremblements, des sueurs et une
■ Inhibiteurs calciques anxiété. Ils favorisent l’entrée de potassium dans les cellules
Le produit utilisé per os est la nifédipine (Adalate®), et aggravent une hypokaliémie préexistante. Des complica-
qui n’a pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) tions graves à type d’arythmie, d’œdème aigu du poumon et
dans cette indication en France. Elle a cependant fait d’ischémie myocardique (rarement compliquée d’infarctus
l’objet de nombreux travaux, qui ont montré une effica- du myocarde) ont été décrites. Les contre-indications
cité de la nifédipine au moins comparable à celle des β- doivent être recherchées par l’interrogatoire et par la réalisa-
mimétiques, voire supérieure. Une méta-analyse a tioan d’un éléctrocardiogramme et d’un ionogramme
montré une amélioration de la morbidité néonatale et sanguin. Un trouble du rythme cardiaque, une cardiopathie
une diminution du taux de détresse respiratoire. De valvulaire, une cardiomyopathie obstructive, une insuffi-
moindre coût par rapport à d’autres tocolytiques tels que sance coronarienne, une hyperthyroïdie, une hypokaliémie,
l’atociban (cf. infra), la nifédipine est de ce fait davan- une HTA (hypertension artérielle) sévère, un diabète insuli-
tage utilisée. La posologie initiale est de 10 mg nodépendant déséquilibré sont des contre-indications classi-
(1 comprimé [cp] à avaler [et non à croquer]), à renou- ques. L’ensemble de ces effets adverses et le développement
veler toutes les 15 min, avec une posologie maximale de d’alternatives efficaces et mieux tolérées ont réduit leurs
40 mg (4 cp) jusqu’à cessation des contractions utérines. indications.
Un relais est pris à une posologie de 80 à 100 mg/j avec la Les ß2-mimétiques sont administrés par voie IV
forme nifédipine LP 20 mg (4 à 5 cp/j). continue, à une posologie de 25 à 50 µg/min pour le
Les effets indésirables sont principalement : un flush salbutamol (6 mg dilués dans 60 mL, à un débit de 15 à
cutané dans les 20 min qui suivent la prise du traitement, 30 mL/h) et de 15 à 25 µg/min pour la ritodrine. Le plus
des céphalées (elles sont d’intensité variable et ont souvent, la perfusion est poursuivie pendant 24 à 48 heures
tendance à diminuer en cas de poursuite du traitement), Un relais par voie orale après la phase aiguë n’a pas montré
des œdèmes des membres inférieurs, une chute de pres- d’efficacité pour prolonger la grossesse.
sion artérielle. Cette dernière est rare chez les patientes
■ Indométacine
avec une pression artérielle initiale normale, et plus
fréquente lors de l’utilisation de la forme sublinguale à C’est probablement le tocolytique le plus efficace.
croquer, qui de ce fait n’est pas recommandée. Cependant, ses effets indésirables importants sur le
fœtus, à type de fermeture prématurée du canal artériel,
Ce traitement est contre-indiqué chez les patientes de toxicité rénale avec oligurie fœtale et de diminution
hypertendues chroniques ou présentant une prééclampsie. de la quantité de liquide amniotique, en limitent
l’emploi. L’indométacine est administrée par voie orale
■ Antagoniste des récepteurs à l’ocytocine (3 cp à 50 mg par jour) ou rectale (1 suppositoire à
L’atociban (Tractocile®) est un antagoniste compétitif 100 mg par jour) pendant 48 à 72 heures. Elle ne doit pas
de l’ocytocine au niveau des récepteurs spécifiques, qui a être utilisée après 34 SA et lorsque l’accouchement
une efficacité comparable aux β-mimétiques. Il présente paraît imminent.
l’avantage de n’induire que très peu d’effets indésirables,
mais son coût actuel est très supérieur à celui des autres
Utérotoniques
tocolytiques. Il est particulièrement indiqué lors de
contre-indication aux ß-mimétiques, lors de transfert in ■ Ocytocine
utero ou de grossesses multiples. Il doit être administré Une ocytocine synthétique (Syntocinon®), dont les
par voie intraveineuse (IV). La perfusion est débutée à effets cliniques et biologiques sont identiques à ceux de
forte dose (perfusion de charge) de 300 µg/min pendant l’ocytocine naturelle, est utilisée pour accélérer la dilata-
3 heures, puis est entretenue à 100 µg/min pendant un tion. Elle est présentée en ampoules de 1 mL contenant

22 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
5 UI d’ocytocine à conserver au réfrigérateur. Au cours La dinoprostone est également présentée sous forme
de la phase de dilatation, elle doit être administrée par de bandelette (Propess®) à placer dans le cul-de-sac
2
voie intraveineuse continue au moyen d’un perfuseur postérieur du vagin. L’extrémité inférieure de la bande-
électrique pour obtenir un débit précis et constant. Les lette se trouvant à l’entrée du vagin, cela permet un
doses nécessaires pour traiter une dystocie dynamique retrait facile et rapide. La durée de diffusion est de
sont très variables et restent controversées, avec un 24 heures, ce qui permet d’éviter de renouveler l’admi-
débat entre les partisants de faibles doses d’ocytocine et nistration de dinoprostone. La même surveillance à
ceux de fortes doses. Dans notre expérience, la posologie intervalles réguliers que pour la forme gel est nécessaire.
initiale est de 2,5 mUI/min, augmenté de 2,5 mUI toutes
La dinoprostone est également utilisée par voie intra-
les 30 min de façon à obtenir une progression satisfai-
veineuse pour induire un avortement thérapeutique au
sante de la dilatation. Avec un débit constant, de 1 à
1er ou 2e trimestre.
9 mUI/min, le taux plasmatique d’ocytocine n’est stable
qu’après 40 min de perfusion. Le temps nécessaire pour Le misoprostol (Cytotec®) est une prostaglandine qui a
obtenir une contractilité maximale et régulière varie de fait l’objet de nombreuses études dans le monde, princi-
14 à 60 min selon la dose. L’ocytocine peut être adminis- palement en raison de son faible coût de revient. En
trée en injection lente lors de la délivrance. France, le misoprostol n’a pas l’AMM dans l’indication
du déclenchement du travail à terme et n’est présenté
Les seules contre-indications sont celles de la voie
que sous forme de comprimé à 200 µg. Un groupe de
basse, telles que le placenta praevia recouvrant ou la
travail de l’American College of Obstetric and Gyneco-
présentation transversale. Plusieurs études récentes ont
logy (ACOG) a précisé en 2002 ses modalités d’adminis-
montré que les déclenchements sur utérus cicatriciel
tration dans cette indication (Committee Opinion
avec l’ocytocine sont associés à des taux de rupture
N° 283). En effet, les premières études, qui utilisaient le
utérine significativement augmentés (risque relatif
misoprostol à des doses de 100, puis 50 µg, ont montré
[intervalle de confiance à 95 %] = 4,9 [2,4-9,7]).
qu’il s’agissait d’une prostaglandine très puissante
En cas de surdosage, l’hyperstimulation utérine (hyper- responsable parfois d’hypercinésie utérine et d’altéra-
tonie ou hypercinésie) peut entraîner une bradycardie tion du RCF, à l’origine d’un nombre plus élevé de césa-
fœtale avec éventuellement hypoxie et acidose fœtales. riennes. L’ACOG recommande que le misoprostol ne
soit administré qu’à la dose de 25 µg toutes les 3-6 heures
Sa structure étant proche de la vasopressine, l’ocyto-
par voie vaginale et que l’ocytocine ne soit pas débutée
cine à fortes doses peut avoir une action antidiurétique
dans les 4 heures qui suivent la mise en place du miso-
avec risque d’hyponatrémie, en particulier si de grandes
prostol. Comparé à la prostaglandine E2 administrée par
quantités de solutés dépourvus d’électrolytes (glucosés)
voie vaginale, le misoprostol à cette faible dose permet
sont administrées.
d’obtenir un taux d’accouchement par voie basse dans
les 24 heures significativement plus important, sans
Prostaglandines augmenter le risque d’hyperstimulation ou de souffrance
fœtale.
La dinoprostone (Prostine®) est un analogue de la pros-
taglandine E2, administré par voie vaginale pour l’induc-
■ Autres utérotoniques
tion du travail chez les femmes à terme ou proches du
terme, lorsque les conditions cervicales sont peu favora- La carbétocine, agoniste du récepteur à l’oxycotine
bles. La dinoprostone est présentée sous forme de gel (Pabal®), et la sulprostone (Nalador®) sont développées
vaginal, dosé à 1 ou 2 mg dans une seringue préremplie, à dans le chapitre sur hémorragie de la délivrance.
déposer dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Le rythme
cardiaque fœtal doit être surveillé pendant les 2 heures qui BIBLIOGRAPHIE
suivent la pose du gel à la recherche de signes de mauvaise
[1] HOFMEYR G.J. Induction of labour with an unfavourable
tolérance, et l’efficacité est évaluée après 6 heures. cervix. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2003 ; 17 : 777-94.
Les principales contre-indications de la dinoprostone
sont un utérus cicatriciel, une disproportion fœtopel-
vienne et un placenta praevia recouvrant. Les femmes
doivent s’abstenir de fumer pendant le déclenchement,
bien qu’aucun accident cardiovasculaire n’ait été décrit
jusqu’à présent avec la forme vaginale de cette prosta-
glandine.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 23


2 SURVEILLANCE DU TRAVAIL NORMAL ner à la progression puis à l’expulsion du fœtus, se
déroule selon des normes validées ; d’autre part évaluer
ET PATHOLOGIQUE le bien-être du fœtus à la recherche d’hypoxie fœtale in
utero.
Didier Riethmuller, Philippe Koeberlé,
Jean Berthet, Jean-Patrick Schaal
■ DÉFINITIONS ET GÉNÉRALITÉS
Points clés
La surveillance du travail a pour objectifs de s’assurer que la L’accouchement nécessite le passage des obstacles
mécanique obstétricale, qui va amener à la progression puis à que représentent le col, le bassin et le périnée maternels
l’expulsion du fœtus, se déroule selon des normes validées et [10]. Dans le cadre d’un accouchement normal, on peut
d’évaluer le bien-être du fœtus. être amené à corriger certaines anomalies (dystocies de
Au cours d’un accouchement normal, on peut être amené à cor- démarrage, fonctionnelles, d’engagement), ce qui va à
riger certaines anomalies, telles que les dystocies de démarrage,
l’encontre de l’accouchement dit « naturel » (tableau
fonctionnelles ou d’engagement.
2-2). Kreiss et Schickele ont inventé la notion d’accou-
La surveillance de la première phase du travail comprend la sur-
veillance de l’activité utérine (clinique et par tocographie), de la
chement « médical » avec rupture de la poche des eaux
dilatation cervicale et de l’état de la poche des eaux. et antispasmodiques. Pigeaud a utilisé les ocytociques
Au cours de la deuxième phase du travail, la surveillance devra dans l’accouchement dirigé, dans le but d’améliorer la
s’assurer de la progression des phases d’engagement, de des- contraction utérine et de diminuer la durée du travail.
cente et de rotation puis d’expulsion. Cette surveillance est prin- Lacomme a défini ainsi l’accouchement normal :
cipalement clinique et les données colligées sont reportées sur « travail au minimum de puissance avec un maximum
le partogramme.
de confort, ce qui permet une diminution de la mortina-
La surveillance du bien-être fœtal est centrée sur la recherche talité et une baisse de la morbidité » [20]. Le monitorage
d’hypoxie fœtale in utero, qui peut être à l’origine de lésions
cérébrales.
du travail doit permettre de conduire au mieux l’accou-
chement en contrôlant à tout instant le bien-être fœtal.
Les principaux moyens de surveillance du fœtus sont l’enregis-
trement cardiotocographique, le pH au scalp fœtal et l’évaluation Pour améliorer le confort de la patiente, on utilise la
la quantité de liquide amniotique. préparation à l’accouchement et l’analgésie péridurale.
Certaines interventions peuvent diminuer la durée du
travail, ce qui diminue la morbidité néonatale, principa-
La surveillance du travail a un double objectif : d’une lement en réduisant la durée de l’expulsion qui est la
part s’assurer que la mécanique obstétricale, qui va ame- phase la plus traumatisante pour le fœtus.

TABLEAU 2-2
Définitions de l’accouchement normal ou pathologique
Accouchement Ensemble des phénomènes qui conduisent à l’expulsion du fœtus et des annexes
(placenta, liquide amniotique et membranes) après 28 SA.
Accouchement eutocique Accouchement qui aboutit par la seule influence des phénomènes naturels à
l’expulsion de l’enfant par voie basse.
Accouchement dystocique Accouchement qui entraîne des difficultés ou des impossibilités d’accouchement par
voie basse.
Accouchement prématuré Accouchement qui survient avant 37 SA.
Date du terme Date présumée de l’accouchement, après 40,5 SA.
Calcul : date de 1er jour des dernières règles + 10 jours + 9 mois

■ SURVEILLANCE DE LA DYNAMIQUE DU TRAVAIL à-dire d’anomalie de la dilatation cervicale, conséquence


du manque d’activité utérine. Une telle dystocie aboutit à
Surveillance de la première phase du travail une dilatation du col non harmonieuse et nécessite une
■ Surveillance de l’activité utérine prise en charge par ocytociques. La tocométrie est l’étude
La tocographie (enregistrement des contractions manométrique des différents paramètres de la contraction
utérines) permet de s’assurer de l’absence de dystocie utérine (figure 2-2). La tocographie peut-être captée par
dynamique au cours de la première phase du travail, c’est- voie externe (transpariétale) ou par voie interne.

24 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
2
(mm Hg) période

60

50
intensité intensité
40 vraie totale
30

20

10 tonus
de base
0
0 1 2 3 4 5 6 (min)

Figure 2-2 Enregistrement de la contraction utérine par tocométrie.

En tocographie externe, le capteur est placé sur la peau 1,5 cm/heure chez la multipare [28]. Une phase de décéléra-
au niveau du fond utérin et rend compte des variations tion, au-delà de 8 cm, précède la deuxième étape du travail.
de tension au niveau de la paroi abdominale, ce qui
La surveillance de la dilatation cervicale par le toucher
permet de noter la durée et la fréquence des contractions
vaginal doit être régulière. Les données du TV sont
utérines. Cette technique ne mesure pas la pression
reportées sur le partogramme, sur lequel sont indiqués
intra-utérine. Le tonus de base est réglé artificiellement
tous les événements relatifs au travail (examens clini-
au chiffre de 20 mmHg et doit être recalibré selon les
ques, médicaments, anomalies du rythme cardiaque
changements de position de la patiente.
fœtal). Le partogramme sert de lien entre les membres
En tocographie interne, un cathéter est monté asepti- de l’équipe obstétricale. La comparaison de la courbe
quement dans la cavité amniotique après rupture des observée à celle de Friedman (figure 2-3) affirme une
membranes amniochoriales et relié à un capteur de pres- dynamique normale ou non, en tenant compte de la
sion. On obtient ainsi le tonus de base et la pression parité de la patiente.
intra-utérine. Les risques sont l’infection et la perfora-
tion. La tocographie interne par voie extra-amniotique ■ Surveillance de la poche des eaux
est possible, mais de réalisation difficile.
Le TV permet également de suivre l’évolution de la
poche des eaux qui se constitue en début de travail.
■ Surveillance de la dilatation cervicale
Lisse au toucher, elle se découvre avec l’avancée de la
La phase de latence de la 1re phase du travail succède à dilatation. Elle peut être plate, traduisant le plus
l’effacement du col et peut lui être parallèle, en particulier souvent une présentation du sommet fléchie et engagée.
chez la multipare. C’est la phase dont la durée est la plus Lorsqu’elle est saillante, l’examen doit préciser s’il
longue, en moyenne de 8,6 (20) heures chez la primipare existe une mauvaise adaptation de la présentation au
et de 5,3 (14) heures chez la multipare. Il n’existe pas de segment inférieur.
limite nette avec la phase active du travail qui suit cette
La rupture des membranes laisse s’écouler le liquide
phase de latence. La courbe de Friedman précise l’allure
amniotique (LA), dont il faut noter la couleur. La
de la courbe de dilatation [11-14]. C’est un repère impor-
rupture est tempestive, lorsqu’elle se produit à dilatation
tant pour évaluer cliniquement l’évolution du travail : la
complète, et intempestive, si elle se produit avant. Elle
courbe de dilatation a une allure sigmoïde avec une
peut être artificielle ou spontanée. La rupture artificielle
première phase de latence jusqu’à 2 à 3 cm pour Friedman
peut aider la marche du travail. Si la rupture se produit
ou jusqu’à 4 à 5 cm pour Peisner [30].
avant tout travail, elle est dite prématurée. Dans ce cas, il
La phase active de la dilatation est rapide. La vitesse de n’existe pas de poche des eaux. Cette rupture précoce
dilatation du col est d’environ 3 cm/heure. Elle ne doit des membranes nécessite une hospitalisation immédiate
pas être inférieure à 1 cm/heure chez la primipare et (risques d’infection et de procidence du cordon).

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 25


2 10

8
Multipare

expulsion
Nullipare
4

Phase de latence Phase active

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Figure 2-3 Courbe de Friedman de dilatation cervicale.

La rupture des membranes est recommandée si la dila- – signe de Le Lorier : la tête fœtale est engagée si l’on
tation est supérieure à 6 cm, et si la présentation est ne peut pas placer 2 doigts entre l’épaule antérieure
engagée. Après la rupture de la poche des eaux, il faut du fœtus et le bord supérieur du pubis,
réexaminer la parturiente à la recherche d’une proci- – signe de Favre : l’engagement est fait quand la hau-
dence du cordon. teur de l’épaule, par rapport au bord supérieur du
pubis est inférieure à 7 cm. Ce signe est un des
meilleurs signes d’engagement, notamment quand
Surveillance de la deuxième phase du travail
une bosse sérosanguine fausse les résultats du TV ;
■ Surveillance de la phase d’engagement – au toucher vaginal, par le signe de Farabeuf (figure 2-5)
L’engagement est le 1er temps de la traversée de la ou de Demelin. On peut aussi déterminer la position
filière pelvienne. C’est le franchissement du détroit supé- de la présentation par rapport au plan passant par les
rieur (DS), qui représente l’aire d’entrée dans le bassin épines sciatiques.
obstétrical, par le plus grand diamètre de la présentation.
Cette notion est fondamentale, car elle conditionne le ■ Surveillance de la phase de descente
plus souvent la possibilité d’accouchement par les voies et de rotation
naturelles. La descente de la tête fœtale se fait dans La descente dans l’excavation pelvienne s’accompagne
l’excavation pelvienne qui peut être assimilée à un d’une libération de la tête qui peut se mobiliser dans un
cylindre (cylindre de descente de Hodge) (figure 2-4) espace infiniment plus vaste que celui du cylindre
limité, en haut par le diamètre promontorétropubien ou d’engagement. La forme torique du canal pelvien impose
1er parallèle de Hodge et en bas par le 2e parallèle de pendant la descente un contact permanent entre la
Hodge qui passe par le bord inférieur de la symphyse présentation fœtale et l’arc antérieur du bassin maternel.
pubienne. L’engagement est effectif quand le sommet En arrière, au contraire, la tête fœtale dispose d’un
dépasse le 2e parallèle de Hodge. L’engagement est espace qui est d’autant plus vaste qu’elle est mieux
diagnostiqué : fléchie lors de son entrée dans l’excavation.
– à l’interrogatoire : la patiente respire plus librement, La rotation de la tête fœtale est la conséquence de son
alors que la gêne pelvienne s’accentue ; état de flexion. Dans ces conditions l’axe vertébral se
– à l’inspection : la hauteur utérine est réduite de quel- trouve reporté en arrière et toutes les réactions de l’arc
ques centimètres ; antérieur sur le crâne tendent à ramener l’occiput en
– à la palpation abdominale, on recherchera les signes avant. Toutes les présentations antérieures tournent en
suivants : avant en OP (occipitopubien) après une rotation courte

26 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
2

Figure 2-4 Cylindre d’engagement de Hodge.

Figure 2-5 Signe de Farabeuf avec présentation non engagée (A) et présentation engagée (B).
Quand la tête est engagée, seuls 2 doigts trouvent place entre le pôle fœtal descendant et le plan sacrococcygien.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 27


de 45°, 97 % des postérieures tournent aussi en avant en arrêt de la descente de la présentation dans l’excavation
2 OP, mais après une grande rotation de 135°, et 3 % des après 1 heure [14]. Le délai avant une action correctrice
présentations postérieures tournent au plus court vers doit être fixé à 1 heure en cas de stagnation de la
l’arrière en OS (occipitosacré) après une rotation de 45°. présentation pendant la descente dans l’excavation [14].
Il paraît prudent de limiter la descente dans l’excava-
La rotation du sommet se fait à un niveau variable
tion à 2 heures et l’ensemble de l’épreuve du travail à
dans la filière génitale : rarement haute dans
moins de 12 heures [28]. À l’opposé, il ne faut pas faire
l’excavation ; souvent basse sur le périnée notamment
pousser la patiente trop tôt pour éviter les atteintes
chez la multipare, après la descente ; parfois en pas de
périnéales [17].
vis, progressivement surtout chez la primipare, en même
temps qu’il descend.
Le palper abdominal et le TV permettent d’apprécier le ■ SURVEILLANCE DE LA PHASE D’EXPULSION
type de présentation, sa variété de position et son degré de
flexion et d’inclinaison latérale. La descente dans l’excava- L’expulsion correspond au franchissement du DI
tion et la rotation intrapelvienne sont appréciées par la (détroit inférieur). Les conditions nécessaires sont un
distance qui sépare la présentation du niveau des épines effacement et une dilatation du col terminés, une poche
sciatiques et du niveau du plancher pelvien et l’orientation des eaux rompue, une présentation céphalique engagée
du repère de la présentation (petite fontanelle ou lambda et ayant effectué sa rotation intrapelvienne. Le dégage-
dans les présentations du sommet). ment céphalique se caractérise simultanément par un
changement de direction dans la progression de la tête
Le diagnostic de la rotation se fait à la vue chez la
fœtale (figure 2-6), un changement d’attitude de la tête
multipare et au toucher seulement chez la primipare, la
fœtale (figure 2-7) et une ampliation du périnée. La
rotation s’effectuant un peu plus haut, sur des tissus plus
parfaite connaissance de cette phase permet une
toniques.
pratique restrictive de l’épisiotomie. Le dégagement en
La dystocie de la descente du mobile céphalique fœtal variété OP représente 98 % des présentations. La rota-
se traduit par une faible vitesse de descente (< 1 cm/h tion de la tête est la conséquence de son état de
chez la primipare, < 2 cm/h chez la multipare) ou par un flexion.

Figure 2-6 Changements successifs de direction au cours de la phase d’expulsion.


Le fœtus, qui s’est engagé dans un diamètre oblique du DS tête fléchie, après une descente suivant l’axe ombilicococcygien
et une fois le détroit moyen franchi, oriente sa tête dans le diamètre antéropostérieur du DI afin d’en utiliser le plus grand
diamètre. Le seul obstacle reste alors le périnée dont la composante essentielle est le noyau fibreux central. L’axe de
progression de la tête devient alors horizontal, puis oblique en haut et en avant lors du passage de l’anneau vulvaire. En fin
de descente, le front du fœtus bute sur le sacrum, accentuant encore la flexion céphalique des présentations ayant fait leur
rotation intrapelvienne occiput vers l’avant (98 % des présentations céphaliques). La tête reste mobile, ne progressant que
par à-coups jusqu’à ce que le sous-occiput soit fixé sous la symphyse pubienne.

28 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
2
A

Figure 2-7 Synoptique du dégagement occipitopubien.


Le sous-occiput calé sous la symphyse pubienne permettra la déflexion céphalique qui se fera autour de ce point de pivot
amenant au dégagement proprement dit. C’est le moment charnière de l’accouchement de la tête. En même temps les
bosses pariétales se sont dégagées des tubérosités ischiatiques. Le front balaie la concavité sacrée, le périnée postérieur,
l’anus, le périnée antérieur, avec apparition à la vulve progressivement de l’occiput, des bosses pariétales, du front, du nez,
de la bouche et du menton. Ce mouvement de déflexion provoque la désolidarisation tête-tronc.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 29


Lorsque l’occiput est fixé sous la symphyse, et donc Une évaluation du bien-être fœtal s’avère donc utile
2 que la tête fœtale ne remonte plus après chaque pendant le travail. Les principaux moyens de
contraction, la distension vulvaire devient permanente surveillance du fœtus sont l’enregistrement cardiotoco-
et donne à la vulve la forme d’un anneau d’environ 5 cm graphique, le pH au scalp fœtal et l’évaluation de la
de diamètre. Le périnée postérieur est distendu, l’anus quantité de LA. D’autres techniques, dont le test de
est béant et dans le même temps, le coccyx est rétro- stimulation sonore, la mesure de la saturation en O2 ou
pulsé, transformant le diamètre utile de sous-coccy- de la PO2 transcutanées, sont moins utilisées.
sous-pubien de 8,5 cm, en sous-sacro-sous-pubien de
11,5 cm. La tête est fixée par la racine du nez au niveau
Enregistrement cardiotocographique
de la pointe du coccyx. La progression de la tête se
poursuivant, le périnée antérieur se distend à son tour, La fréquence cardiaque fœtale est calculée d’après la
et va coiffer la présentation. La distance anovulvaire systole cardiaque. L’enregistrement du RCF par capteur
s’allonge jusqu’à 10-12 cm en même temps que la vulve externe (non invasif) se fait à travers la paroi abdomi-
s’horizontalise. Le périnée d’abord vertical devient nale par effet Doppler. Un faisceau large d’ultrasons
oblique vers le bas et l’arrière, facilitant la déflexion diminue les risques de perte du signal en cas de déplace-
céphalique. En effet, la réaction qu’exerce le périnée ment fœtal et le traitement des signaux permet d’obtenir
contre la tête fœtale est comparable à une force dont une qualité de tracé presque identique à celle des tracés
l’axe se déplace progressivement et finit par passer en électrocardiographiques (ECG). Dans un certain
arrière des condyles occipitaux. nombre de cas, l’obtention du tracé du pouls maternel
est nécessaire pour différencier celui-ci d’une brady-
Une fois la tête dégagée, l’occiput effectue une rota- cardie fœtale. L’enregistrement du RCF par capteur
tion de restitution spontanée qui le ramène dans le interne permet d’obtenir un signal ECG. Une électrode
prolongement du dos, c’est-à-dire dans un des diamètres à double spire est fixée après rupture des membranes sur
obliques. Cette restitution gagne à être exagérée le scalp fœtal et un 2e contact se fait avec la paroi vagi-
manuellement vers le bas afin d’éviter l’absence de nale maternelle. Le signal utilisé est l’onde R du
descente de l’épaule antérieure sous la symphyse abou- complexe QRS plus facile à traiter. Les tracés sont excel-
tissant à une difficulté aux épaules. lents même en cas de mouvement maternel et pendant
l’expulsion. Les moniteurs actuels permettent d’analyser
des variations de fréquence cardiaque, mais pas les
■ SURVEILLANCE DU BIEN-ÊTRE FŒTAL
oscillations du RCF, témoins des variations de fréquence
Le travail est la phase de la grossesse la plus dange- battement à battement. L’interprétation de l’enregistre-
reuse pour le fœtus. Les hypoxémies puis des hypoxies ment du RCF doit tenir compte de plusieurs critères
peuvent survenir, à l’origine de séquelles neurologiques. (tableau 2-3).

TABLEAU 2-3
Plan d’interprétation d’un enregistrement cardiotocographique
Tocogramme Tonus de base mmHg
Fréquence des contractions utérines /10 min
Durée des contractions utérines secondes
Amplitudes des contractions utérines mmHg
Rythme de base Niveau batt/min

Oscillations Amplitude batt/min


Fréquence contractions/min
Accélérations Nombre d’accélérations /20 min
Ralentissements Décalage/contractions (r) secondes
Lag time (lt) secondes
Amplitude batt/min
Durée secondes
Amplitude de la bradycardie résiduelle batt/min
Durée de la bradycardie résiduelle secondes
Niveau de base atteint batt/min
Nombre de ralentissements variables/nombre de contractions /30 min

30 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
Surveillance du pH cordon), si cette somme est inférieure à 5 cm, il s’agit
et du taux de lactates fœtal d’un oligoamnios (valeur normale : 7 à 16 cm à 40 SA).
2
La mesure du pH fœtal sur sang capillaire permet de
distinguer une valeur de pH normale (pH > 7,25), un état Conduite pratique de la surveillance fœtale
de pré-acidose (pH entre 7,20 et 7,25) et une acidose grave Quelle que soit la technique utilisée, il faut toujours
(pH < 7,20). Un taux de lactates supérieur à 3,3 mmol/L est tenir compte du contexte de l’accouchement. On peut
pathologique. proposer un arbre de décision qui fait intervenir les
Pour effectuer un prélèvement, la dilatation du col différents moyens de surveillance du fœtus pendant le
doit être supérieure à 4 cm, les membranes rompues et travail (figure 2-8).
la présentation fixée (risque d’hématome diffus du scalp
■ Réaction du fœtus à l’agression
en cas de présentation mobile). Le prélèvement peut
être difficile, et les résultats peuvent être contestables : L’effort expulsif entraîne à la fois une réduction de la
appareil mal entretenu, bosse sérosanguine, inexpé- circulation placentaire mettant momentanément le fœtus
rience de l’opérateur. Les troubles de l’hémostase en hypoxie, et une compression de la surface du fœtus par
(thrombopénie, hémophilie) et l’infection du fœtus l’utérus, avec des pressions pouvant aller jusqu’à
contre-indiquent ce geste. 150 mmHg. Une compression du cordon et une compres-
sion directe du crâne par les forces mécaniques exercées et
Quatre à 6 % des accouchements justifient la mesure le contact sur des tissus périnéaux résistants sont parfois
du pH fœtal. La mesure doit être répétée (après rencontrées, entraînant une diminution du débit sanguin
20 min) en cas de persistance des anomalies du RCF. Il cérébral [35, 36]. Cette agression fœtale se traduit par :
faut noter que, bien que le prélèvement au scalp soit le
– une hypoxie cellulaire, une hypercapnie et une acidose
seul élément objectif pour le diagnostic d’acidose
métabolique lactique (tableau 2-4), Ceci entraîne une
fœtale, la grande majorité des services d’obstétrique ne
vasodilatation et un œdème cérébral, aggravant
le pratiquent pas (moins de 4 % des centres aux États-
l’ischémie cérébrale et comportant un risque d’hémorragie ;
Unis).
– une réponse cardiovasculaire adrénergique associant
une hypertension artérielle et une redistribution des
Surveillance de la quantité flux locorégionaux. On observe une augmentation des
de liquide amniotique flux placentaire, coronaire, cérébral, surrénalien et une
L’étude de la quantité de LA se fait par échographie. diminution des flux pulmonaire, cutané, splénique,
Parmi les différentes techniques, on peut utiliser l’index intestinal (d’où émission de méconium) ;
amniotique [26]. Il est égal à la somme des mesures – une diminution du RCF proportionnelle à l’hypoxie
des quatre citernes les plus profondes (exemptes de (normal entre 120 et 160 batt/min).
TABLEAU 2-4
Éléments d’appréciation de l’équilibre métabolique du fœtus au cours de l’accouchement
DILATATION EXPULSION NAISSANCE
pH 7,35 7,30 7,25
PO2 (mmHg) 25 15 10
PCO2 (mmHg) 35 40 45
Déficit basique (mEq) –4 –5 –7
Bicarbonates (mEq/L) 43 40 37

Les modifications du RCF sont observées dans 91 % 30 min est autorisée. Dans les autres types associant une
des cas pendant la 2e étape du travail et dans 82 % des bradycardie (types 2, 3, 4) le retentissement fœtal impor-
cas pendant l’expulsion [18, 24]. Ces dernières ne sont tant conduit à réduire l’expulsion à moins de 15 min. Il
pas forcément pathologiques si elles ne se prolongent faut noter que les accélérations du RCF pendant l’expul-
pas. En revanche, les tracés où se surajoute une brady- sion sont souvent le reflet d’une acidose et doivent
cardie sont de plus mauvais pronostic et imposent une inciter à l’extraction instrumentale [15, 27]. Le monito-
attitude active [32, 33]. Melchior a proposé une classifi- rage du RCF est donc particulièrement important durant
cation des tracés d’expulsion en cinq types (figure 2-9) cette phase du travail, et en cas de tracés externes de
[18]. Pour les types 0 et 1, une durée d’expulsion de 25 à mauvaise qualité, la pose d’un cardiotocographe interne

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 31


2
Normal
• RCF : 120-150 bpm
• Oscillations : 10-25 bpm
• Accélérations : + Abstention
• Pas de ralentissement (monitaorage discontinu
Contexte ou auscultation ?)
État fœtal
Tolérable
• Acc. : 0 < 40 min
T° mère
• Oscillations : 5-10 bpm
Monitorage continu
Infection, RPM 3 cm/min
Primipare ou > 25 bpm
Début travail • RP : A < 30 bpm, < 60 min
Disp. Fœto Pelv.
Drogues Alarme Test + pH/20 min
LA méconial • Acc. : 0 > 40 min de stimulation selon RCF
Olilgoamios • T1, Tm, Bm acoustique – et contexte
OIDP • T. Ral. Prolongé isolé
Siège • T. plat < 5 bpm, < 40 min
Gémellaire RV min, mod, typiques
• RV avec BR < 30 bpm
> 7,25
Haut risque • RP sév. : > 60 min avec
> 40 %
Pré-éclampsie Amplitude > 60 bpm
ou Nadir < 80 bpm pH au Scalp
HRP
SpO2 pH/20 min
Prématurité 7,20-7,25
Danger
Macrosomie • 2 signes d’alarme
RCIU ? < 40 % ? < 7,20 Contrôle
• Bs < 100 bpm > 30 % impératif
Terme dépassé • Ts > 170-180 bpm
• T. plat > 40 min
< 30 %
• T. sinusoïdal
si RV typiques : > 15 min
• RV sévère
amnio-infusion • RV atypiques (4, 5, 6)
• RV avec BR > 30 bpm
• RT avec BR < 30 bpm
Score CTG
pathologique

Anomalies extrêmes
? • Bs < 80 bpm,
10 min ou plus
• 10 RT monomorphes
ou plus avec BR > 30 bpm h Extraction
• RT + T. plat + Acc = 0
• Ts ou Bs + T. plat
immédiate
± RV ou RT
Impératif
h Conduite à tenir
pH, BE, PCO2
– Décubitus latéral gauche - O2 - arrêt Syntocinon® SaO2, lactates
– Traitement hypertonie-hypercinésie : Ao et Vo
1/5e Salbumol® IV sauf hémorragie et/ou acidose Score
– Traitement hypotension maternelle : Ringer lactate d’Apgar
à 5 min
Score
neurologique
J1-J7

Figure 2-8 Surveillance fœtale pendant le travail.


T° : température ; RPM : rupture prématurée des membranes ; Disp Fœto Pevl : disproportion fœtopelvienne ; LA : liquide
amniotique ; HRP : hémtome rétroplacentaire ; RCF : rythme cardiofœtal ; bpm : battements par minute ; RCIU : retard de
croissance intra-utérin ; OIDP : occipito-iliaque droite postérieure ; RV : ralentissements variables ; RP : ralentissements
précoces ; RT : ralentissements tardifs ; bpm : battements par minute ; BR : bradycardie résiduelle ; A : amplitude ;
T : tachycardie (1 = légère ; m = modérée ; s = sévère) ; B : bradycardie (1 = légère ; m = modérée ; s = sévère) ; T : tracé ;
CTG : cardiotocographie ; BE : base excess.

32 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
2
Fréquence baisse ph/poussée
140 0 2% 0,004

140 43 % 0,01
1

140 43 % 0,02
2

140
4% 0,02
3

140
8% 0,02
4

CU
Figure 2-9 Différents types de tracés du RCF pendant l’expulsion et leur fréquence, et variations du pH à chaque effort de poussée
(témoin du retentissement fœtal) (CU : contractations utérines).
Type 0 : RCF non modifié. Type 1 : ralentissement se produisant à chaque effort expulsif avec rythme cardiaque fœtal
normal entre les poussées. Type 2 : bradycardie progressive avec souvent diminution des oscillations. Type 3 : bradycardie
avec accélérations lors des poussées. Type 4 : rythme cardiaque fœtal normal puis bradycardie secondaire.

est recommandée. Il existe également ici un intérêt à ments ont nécessité une intervention instrumentale en
l’oxymétrie de pouls fœtal, bien corrélée aux anomalies 2000 [1].
du RCF et au pH au cordon [16, 21]. Enfin, le passage du
Les indications dans l’intérêt fœtal sont les suivantes :
fœtus dans la filière génitale a un effet positif, en favori-
sant « l’essorage » des voies respiratoires permettant – souffrance fœtale avérée : son diagnostic repose essen-
l’élimination du LA et de sécrétions présentes dans les tiellement, en France, sur l’analyse du RCF. Pour
voies aérodigestives supérieures. d’autres, l’indication devrait reposer sur une anomalie
du pH in utero, ou de la lactatémie au scalp. La dette
■ L’extraction instrumentale en oxygène fœtale est d’autant plus dangereuse que
On entend par extraction instrumentale l’assistance à l’état fœtal était précaire en début de travail (retard de
la naissance d’un enfant vivant par les voies naturelles croissance, prématurité, grossesse pathologique) ;
au moyen d’un instrument adapté. Elle est réservée aux – souffrance fœtale potentielle, en raison de la
médecins et le meilleur instrument est probablement prématurité : il est considéré que le contact des tissus
celui dont le praticien possède le plus l’expérience. maternels sur le crâne mal ossifié du prématuré expose
Néanmoins, certains instruments ont des indications à un taux plus élevé d’hémorragies cérébroméningées.
spécifiques. Une moindre utilisation des extractions L’hypothèse selon laquelle le crâne pourrait être
instrumentales a été observée dans les pays anglo- protégé par un forceps ou des spatules n’a jamais été
saxons dans les années 1980, avec une augmentation complètement démontrée, mais la prématurité reste
parallèle du taux de césariennes. Des travaux récents une indication classique.
ont montré que la naissance instrumentale par voie
L’extraction instrumentale présente des indications
basse n’était pas plus délétère que la naissance par césa-
dans l’intérêt maternel, d’ordre non obstétrical. En effet :
rienne et la dernière décennie a vu un regain d’intérêt
pour la voie basse [5]. Pour AUDIPOG, réseau senti- – la comorbidité maternelle, plus ou moins sévère, est
nelle des maternités françaises, 14,1 % des accouche- actuellement de plus en plus fréquente et le mode de

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 33


terminaison de la grossesse doit faire l’objet d’une physiologiquement au cours d’un accouchement euto-
2 concertation pluridisciplinaire, comprenant le médecin cique, du seul fait des contractions utérines. » Il en existe
anesthésiste. Les pathologies graves devant faire de nombreux modèles, certains cherchant à répondre à
l’objet d’une discussion comprennent les cardiopathies des situations obstétricales comme l’assynclitisme. Le
mal compensées, les pathologies respiratoires obstruc- point d’application maximum des forces se situe au bec
tives (risque de pneumothorax d’effort) ou restrictives, des cuillères, prenant appui exclusivement sur les zones
les épilepsies (risque de crise lors des efforts expulsifs), malaires fœtales [22, 38].
les pathologies anévrismales cérébrales, les myopathies
L’application de forceps peut être responsable de
invalidantes et le diabète insulinodépendant ;
lésions des voies génitales (4 à 23 % de plaies vaginales
– certaines affections moins sévères peuvent être une
et 3 à 24 % de déchirures complètes du périnée) [7, 25].
contre-indication aux efforts expulsifs maternels,
Ces lésions peuvent être source d’hémorragie impor-
notamment les hernies et éventrations, les pathologies
tante et difficiles à réparer, ou plus exceptionnellement,
tympaniques, et certaines rétinopathies dégénératives.
être associées à des plaies urinaires, exposant à un risque
En revanche, la myopie simple ne paraît plus consti-
de fistulisation. Le forceps pourrait également être un
tuer, à elle seule, une contre-indication aux efforts
facteur de risque d’incontinence anale secondaire [25].
expulsifs.
La pratique systématique d’une épisiotomie médiolaté-
Les indications dans l’intérêt maternel, d’ordre obsté- rale associée au forceps n’est pas recommandée [34].
trical, sont liées à l’arrêt de progression de la présenta-
Les complications céphaliques fœtales sont rares, mais
tion engagée dans le bassin osseux, durant la période
peuvent être redoutables et font souvent l’objet d’une
d’expulsion, qui peut avoir pour origine :
action en justice [40]. Elles sont dépendantes de l’état
– les anomalies de variété ou d’orientation. L’échogra- fœtal lors de l’extraction. Ces lésions traumatiques
phie avant extraction présente un intérêt majeur pour peuvent aller d’éraillures, excoriations cutanées, ecchy-
en faire le diagnostic [38] ; moses bénignes, jusqu’aux arrachements, embarrures,
– les enfants macrosomes. La nécessité de recourir à une voire énucléations. Elles peuvent être liées au dérapage
instrumentation les expose à la dystocie des épaules des cuillères sur la présentation lors de manœuvres
[41]. L’indication doit être parfaitement réfléchie, argu- d’assynclitisme, de grande rotation ou de tractions soute-
mentée et l’extraction réalisée en présence de nues dans un axe non approprié. Elles sont liées à la
l’anesthésiste ; symétrie de la prise et dépendent du type d’instrument
– les disproportions fœtopelviennes, qui constituent une utilisé, du niveau de son application dans l’excavation, et
indication à la césarienne, mais dont le diagnotic n’est du niveau de compétence de l’opérateur.
pas toujours fait, même après radiographie numérisée
Les spatules sont fondées sur un enveloppement large
[3] ;
de la présentation, en dépassant son grand axe pour agir
– les états d’épuisement, presque plus observés depuis
plus comme un instrument de propulsion que de préhen-
l’ère de l’analgésie péridurale. En revanche on peut
sion. Une variante, plus petite et portant un système de
observer une absence d’implication de la parturiente
traction s’installant sur les manches, est apparue en 1971
dans la naissance et le refus de tout effort. Cette situa-
(spatules de Teissier). Les spatules avaient initialement
tion est favorisée par l’absence de préparation à la
été présentées comme étant un élément protecteur éven-
naissance.
tuel pour le périnée. Dans les rares travaux récents les
L’effet de la péridurale sur la qualité des efforts expul- concernant, on note une utilisation quasi systématique
sifs demeure controversé. Les premiers travaux avaient de l’épisiotomie (ce qui n’apparaît pas justifié) et un
mis en évidence une augmentation des extractions nombre important de déchirures vaginales [9, 23]. En
instrumentales, mais ces études ne prenaient pas en revanche, les spatules présentent une agressivité extrê-
compte le biais de sélection dans l’indication de la péri- mement faible pour l’enfant, avec un taux de lésions
durale. Des publications plus récentes n’incriminent plus fœtales 10 fois inférieur à celui des forceps.
la technique comme facteur d’augmentation des extrac-
Les modèles de ventouses obstétricales les plus utilisés
tions instrumentales [6]. Il en est de même pour la
sont la Mini-Cup de Drapier (métallique) et la ventouse
rachianesthésie de fin de travail.
Kiwi (matériaux synthétiques, usage unique). Le prin-
Le forceps est un instrument de préhension, fondé sur cipe de la ventouse est d’adhérer à la présentation fœtale
trois principes : mécanique, dynamique et utilitaire, qui après création d’une dépression dans la cupule au moyen
selon Henri Pigeaud, « doit faire exécuter à la présenta- d’une pompe à vide. Leur adhérence à la présentation
tion tous les mouvements que celle-ci devrait effectuer est fonction de la surface d’application. Au centre de la

34 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
cupule s’insère le système de traction. Cependant la ration du risque de régurgitations et d’inhalation bron-
ventouse est moins un instrument de traction que le chique à partir de la 14e SA. La présence de contractions
2
forceps puisque la force que l’on peut exercer est très utérines entraîne l’arrêt du transit majorant encore le
inférieure, et la ventouse doit être considérée comme un risque. Le postpartum immédiat reste une période à
instrument de flexion dans la mesure où la cupule est risque et des mesures préventives doivent être prises
placée au plus près de l’occiput fœtal. Dans cette posi- pendant au moins 48 heures après l’accouchement.
tion, il se crée alors un bras de levier long entre la force
Pour réduire ce risque, un jeûne strict (boissons et
de traction exercée sur la cupule et la résistance du
alimentation) pendant le travail est la règle en France
vertex avec, comme deuxième point d’articulation du
[2]. En revanche, les pays anglo-saxons ont une attitude
couple, la jonction cervico-occipitale. Le mécanisme est
plus libérale. Une étude randomisée a montré qu’un
donc complètement inverse de celui du forceps.
régime sans résidu accompagné de boissons sans parti-
Les complications maternelles sont rares et le plus cules s’accompagnait d’une augmentation du volume
souvent liées à un mauvais contrôle du dégagement. Le gastrique, du taux et du volume de vomissements, sans
risque de plaie vaginale ou de lésions périnéales graves amélioration des paramètres biochimiques maternels
est faible. traduisant les effets du jeûne [39]. Une seconde étude
contrôlée, a évalué les effets de boissons isotoniques,
Les complications fœtales sont en revanche beaucoup
sucrées à pH neutre, utilisées par les sportifs. Les carac-
plus fréquentes. La plupart sont bénignes, à type de
téristiques obstétricales et néonatales étaient là encore
bosse sérosanguine, éventuellement de céphalhéma-
inchangées par rapport aux femmes restant à jeun, le
tome. Classiquement, la bosse sérosanguine préexistante
volume gastrique et le risque de vomissements n’étant
est une contre-indication à la ventouse, car elle diminue
pas augmentés [19]. Ces études suggèrent que le jeûne
l’adhérence et peut rendre l’extraction difficile. Les
doit rester la règle pendant le travail.
excoriations cutanées sont plus impressionnantes que
graves. Elles sont favorisées par les applications prolon-
gées (maximum 20 min) et pourraient exposer à
l’alopécie. Les hémorragies intracérébrales sont un peu Gestion des perfusions pendant le travail
plus fréquentes chez le prématuré qu’avec les forceps, Pendant le déroulement du travail, la déshydratation
mais elles ne paraissent pas plus symptomatiques, de liée au jeûne, aux efforts physiques, à la sudation et la
même que les hémorragies rétiniennes. La seule compli- vasoplégie associée à l’analgésie péridurale imposent la
cation vraiment grave est l’hématome diffus du cuir perfusion de solutions hydroélectrolytiques. Les produits
chevelu, lié à une déchirure d’une veine émissaire de de remplissage vasculaire ont une efficacité égale à
Santorini. L’hématome diffuse vers le vertex et l’impor- condition d’être administrés à des doses tenant compte
tance de la déperdition sanguine entraîne un choc de leur espace de diffusion. Les cristalloïdes isotoniques
hémorragique pouvant être responsable de décès. Cet nécessitent des volumes 2 à 4 fois plus importants que les
accident est heureusement exceptionnel, mais il est favo- colloïdes. Les solutés contenant du glucose seront évités
risé par la prématurité, qui représente donc une contre- en raison du risque d’hyperglycémie et de ses consé-
indication à la ventouse. quences, notamment chez le fœtus : hyperinsulinisme
avec hypoglycémie secondaire, acidose fœtale et éléva-
tion des lactates [37].
■ PRISE EN CHARGE MATERNELLE
PENDANT LE TRAVAIL Les dextrans et les gélatines sont contre-indiqués
chez la femme enceinte en raison du risque élevé de
Gestion du jeûne pendant le travail réaction allergique maternelle dont les conséquences
La grossesse avec les modifications digestives qu’elle pour le fœtus sont graves. Le risque est plus faible
provoque est une situation particulièrement à risque avec les hydroxyéthylamidons (HEA) qui ont un fort
d’inhalation. La sécrétion de progestérone diminue la pouvoir d’expansion volémique et plusieurs études
motricité gastro-intestinale, le volume et l’acidité du ont montré leur supériorité sur les cristalloïdes pour
liquide gastrique sont augmentés par la sécrétion de gas- la prévention de l’hypotension provoquée par les
trine placentaire, le tonus du sphincter inférieur de l’œso- anesthésies rachidiennes [42, 44]. En France, certains
phage est diminué, d’où la fréquence élevée de reflux HEA ont récemment obtenu l’autorisation de mise
gastro-œsophagiens. La présence de l’utérus gravide sur le marché chez la femme enceinte, et l’emploi de
refoule l’estomac et le duodénum, ralentissant la vidange l’HEA 6 % 130-9/1 semble consacré par l’usage dans de
gastrique. Toutes ces modifications entraînent une majo- nombreuses maternités depuis plusieurs années.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 35


L’administration d’albumine humaine est autorisée
2 chez la femme enceinte, mais elle doit être réservée aux
ENCADRÉ 2-1

Règles de sécurité de la déambulation sous


hypovolémies sévères ou pour le remplissage vasculaire
analgésie péridurale
au cours de la prééclampsie. Les risques immédiats
Travail jugé à faible risque
peuvent être des accidents anaphylactiques, anaphylac- Respect des contre-indications obstétricales à la
toïdes ou de type frissons-hyperthermie [43]. déambulation : siège, utérus cicatriciel, grossesse
gémellaire, souffrance fœtale, hypertension artérielle
gravidique
Surveillance du rythme cardiaque fœtal et des contrac-
Déambulation pendant le travail tions utérines par télémétrie
Patiente informée, coopérante, toujours accompagnée
La posture verticale pendant le travail et l’accouche- Administration périmédullaire discontinue d’anesthé-
ment a été adoptée de tout temps par les femmes et ce siques locaux et/ou de morphiniques
Absence d’hypotension après chaque injection
n’est qu’au XVIIe siècle que Mauriceau a proposé le décu- Absence de bloc moteur (score de Bromage) test de
bitus dorsal, essentiellement pour les facilités qu’offrait proprioception.
cette position pour les manœuvres instrumentales. Le
décubitus dorsal est devenu la position de référence,
encore renforcée par la diffusion de la péridurale analgé- BIBLIOGRAPHIE
sique. Depuis la fin des années 1980, ce dogme est remis
[1] AUDIPOG. Indicateurs de santé périnatale. Centre de coor-
en question, le décubitus dorsal étant suspecté de
dination Inserm U369, avril 2001, Lyon.
prolonger le travail et de favoriser les présentations dysto- [2] BENHAMOU D. Évolution de la sécurité en anesthésie obs-
ciques. Un certain nombre de travaux a montré que la tétricale en France. Conférences d’Actualisation, Masson,
verticalisation et de la déambulation pendant le travail 2005 : 39-46.
étaient compatibles avec l’analgésie locorégionale. Cepen- [3] BERTHET J., RACINET C., EYMERY J.P., HALABI M. Indi-
cations de la radio-pelvimétrie en Hôpital Universitaire et
dant les résultats en termes de bénéfices et de risques de
en Hôpital de 3° catégorie. J Gynecol Obstet Biol Reprod,
ces études restent contradictoires [4]. Une augmentation 1988 ; 17 : 624-8.
de l’intensité des contractions utérines et/ou du tonus de [4] BUGGY D. (proposer), FERNANDO R. (opposer). Contro-
base a été rapportée. Les premiers travaux sur la déambu- versies in obstétric anesthesia : Ambulatory during regio-
lation ont montré une efficacité équivalente à celle de la nal analgesia for labour should be discouraged Int J Obstet
Anesth 1999 ; 8 (3) : 179-83.
perfusion d’ocytociques, une réduction de la durée de la
[5] CHALMERS J.A., CHALMERS I. The obstetric vacuum
1re phase du travail de 30 % et une réduction du nombre extractors is the instrument of first choice for operative
de manœuvres instrumentales. Cependant, la qualité vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol 1989, 96 : 505-6.
méthodologique médiocre de ces travaux rend toute [6] CHESTNUT D.H. Epidural anesthesia and instrumental
conclusion difficile, alors que deux essais cliniques rigou- vaginal delivery. Anesthesiology, 1991 ; 74 : 805-8.
[7] CLARIS O., AUDRA P., MELLIER G. Les risques du
reux ne retrouvent aucun effet bénéfique à la déambula-
forceps : le point de vue du Pédiatre et de l’Obstétricien.
tion [29]. Une étude parue en 2006 confirme la diminution Rev Fr Gynecol, 1990 ; 85 : 549-51.
du nombre d’extractions instrumentales mais retrouve [8] DE LA CHAPELLE A., CARLES M., GLEIZE V. et al. Impact
une durée du travail significativement plus longue dans le of walking epidural analgesia on obstetric outcome of nul-
groupe déambulation, sans pouvoir l’expliquer [8]. liparous women in spontaneous labour Int J Obstet Anesth
2006 ; 15 (2) : 104-8.
La déambulation pourrait améliorer la perfusion [9] DE TROYER J., BOUVENOT J., D’ERCOLE C., BOUBLI L.
placentaire, par rapport au décubitus dorsal qui entraîne Extraction instrumentale par spatules de Thierry : à pro-
pos de 166 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 ; 34 :
une compression aortocave. Une étude isolée a retrouvé
795-801.
de meilleurs scores d’Apgar lorsque la parturiente a [10] FARABEUF L.H., VARNIER H. Introduction à l’étude clini-
déambulé, les autres travaux, notamment les plus récents que et à la pratique des accouchements. Masson, Paris,
n’ayant pas retrouvé de différence quel que soit le para- 1923.
mètre étudié [29]. L’indice de satisfaction maternelle est [11] FRIEDMAN E.A. Cervimetry : an objective method for the
study of cervical dilatation in labor. Am J Obstet Gynecol
un critère constamment retrouvé meilleur en cas de
1956 ; 71 : 1189-95.
déambulation [29]. [12] FRIEDMAN E.A. Graphic analysis of labor. Am J Obstet
Gynecol 1954 ; 68 : 1568-75.
Il est possible de proposer la déambulation sous anal-
[13] FRIEDMAN E.A. Graphic appraisal of labor : a study of
gésie péridurale à un certain nombre de parturientes, 500 primigravidae. Bull Sloane Hosp, 1955 ; 1 : 42-51.
sous réserve de règles de sécurité strictes, rappelées dans [14] FRIEDMAN E.A. Labor, clinical evaluation and manage-
l’encadré 2-1. ment. Appleton Century Croft, New-York, 1982.

36 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
[15] GILSTRAP L.C.D., HAUTH J.C., TOUSSAINT S. Second [36] REMPEN A., KRAUS M. Pressures on the fetal head during
stage fetal heart rate abnormalities and neonatal acidosis. normal labor. J Perinat Med 1991 ; 19 : 199-206. 2
Obstet Gynecol 1984 ; 63 : 209-13. [37] Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relati-
[16] HAEUSLER M.C., ARIKAN G., HAAS J., KAINER F. Fetal ves ou absolues, Recommandations pour la pratique clini-
pulse oximetry and visual on-line signal identification in que, SFAR, 1996.
the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 1996 ; [38] RIETHMULLER D., TEFFAUD O., SCHAAL J.P., MAILLET
175 : 1071-4. R. Conduite à tenir avant extraction instrumentale devant
[17] HANDA V.L., HARRIS T.A., OSTERGARD D.R. Protecting des difficultés de diagnostic de variété d’une présentation
the pelvic floor : obstetric management to prevent inconti- du sommet : intérêt de l’échographie. J Gynécol Obstét
nence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1996 ; Biol Reprod 1998 ; 27 : 455-6.
88 : 470-8. [39] SCRUTTON M.J., METCALFE G.A., LOWY C. et al. Eating
[18] KREBS H.B., PETRES R.E., DUNN L.J. Intrapartum fetal in labour. A randomized controlled trial assessing the
heart rate monitoring. V. Fetal heart rate patterns in the risks and benefits. Anaesthesia 1999 ; 54 (4) : 329-34.
second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 1981 ; 140 : [40] SEIDMAN D.S., LAOR A., GALE R. et al. Long term effects of
435-9. vacuum and forceps deliveries. Lancet 1991 ; 337 : 1583-5.
[19] KUBLI M., SCRUTTON M.J., SEED P.T., O’SULLIVAN G. [41] TREISSER A. Macrosomie fœtale : conduite à tenir lors de
An evaluation of Isotonic « sport drinks » during labor. l’accouchement. In : 21e Journées Nationales de Médecine
Anesth Analg 2002 ; 94 (2) : 404-8. Périnatale, Arnette, Paris, 1991 : 101-13.
[20] LACOMME M. Pratique obstétricale. Masson, Paris, 1960. [42] UEYAMA H., HE Y.L., TANIGAMI H. et al. Effects of crys-
[21] LANGER B, CARBONNE B, GOFFINET F et al. Fetal pulse talloid and colloid preload on blood volume in the partu-
oximetry and fetal heart rate monitoring during stage II of rient undergoing spinal anesthesia for elective cesarean
labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997 ; 72 section. Anesthesiology 1999 ; 91 (6) : 1571-6.
Suppl : S57-61. [43] Utilisation des solutions d’albumine humaine en anesthé-
[22] LOWE B. Fear of failure : a place for the trial of instrumen- sie-réanimation chirurgicale de l’adulte. Conférence de
tal delivery. Br J Obstet Gynaecol, 1987 ; 94 : 60-6. Consensus, SFAR, décembre 1995.
[23] MAISONNETTE-ESCOT Y., RIETHMULLER D., CHE- [44] WEEKS S. Reflexion on hypotension during cesarean sec-
VRIÈRE S. et al. L’extraction instrumentale par spatules de tion under spinal anaesthesia : do we need to use colloïd ?
Thierry : étude de la morbidité maternofœtale. Gynecol Canadian Journal of Anesthesia 2000 ; 47 (7) : 607-10.
Obstet Fertil 20005 ; 33 : 208-12.
[24] MELCHIOR J. Le rythme cardiaque fœtal pendant l’expul-
sion de l’accouchement normal. In : Médecine Périnatale - ANALGÉSIE PÉRIDURALE POUR LE TRAVAIL
6e journées. Arnette, Paris, 1977 : 225-32.
[25] MEYER S., HOHLFELD P., ACHTARI C. et al. Birth trauma : ET L’ACCOUCHEMENT
short and long term effects of forceps delivery compared
with spontaneous delivery on various pelvis floor parame- Jean-François Brichant, P.-Y. Dewandre
ters. Br J Obstet Gynaecol 2000 ; 107 : 1360-5.
[26] MORRE R. Amniotic fluid index. Am J Obstet Gynecol
1990 ; 163 : 762-7. Points clés
[27] MURPHY K.W., TURNBULL A. Fetal heart rate accelera-
tions in second-stage labour ; two case reports. Eur J Obs- Le bloc périmédullaire continu, réalisé à l’aide d’un cathéter est
tet Gynecol Reprod Biol 1989 ; 32 : 163-8. la méthode la plus efficace pour obtenir une analgésie satisfai-
[28] O’DRISCOLL K., MEAGHER D. Active management of sante au cours du travail. Elle peut également améliorer la prise
labour : the Dublin experience, 2nd ed. Baillière Tindall, en charge de certaines pathologies maternelles et est recom-
London, 1986. mandée si la probabilité de césarienne non programmée est
élevée.
[29] PAYEN J.F., FRÉNÉA S., CHIROSSEL C. Déambulation
pendant le travail. MAPAR. Arnette, Paris, 2002 : 92-9. L’information donnée par le médecin anesthésiste avant la réalisa-
[30] PEISNER D.B., ROSEN M.G. Transition from latent to tion de l’anesthésie périmédullaire doit être adaptée au contexte
active labor. Obstet Gynecol 1986 ; 68 : 448-51. du travail obstétrical en abordant la balance entre les bénéfices
[31] PERL F., HUNTER D. What cervical dilatation rate during attendus maternels et fœtaux et les risques de la méthode.
active labour should be considered abnormal. Eur J Obs- Les anesthésiques locaux dont les caractéristiques sont adaptées
tet Gynecol Reprod Biol 1992 ; 45 : 89-92. à l’analgésie obstétricale sont la bupivacaïne, la lévobupivacaïne
[32] PIQUARD F., HSIUNG R., METTAUER M. et al. The vali- et la ropivacaïne. Leur utilisation à faible concentration et leur
dity of fetal heart rate monitoring during the second stage association à un opiacé (fentanyl ou sufentanil) sont recomman-
of labor. Obstet Gynecol 1988 ; 72 : 746-51. dées.
[33] PREGAZZI R, VENULEO V, LEVI DAR et al. Bradicardia L’entretien peut se faire par bolus itératifs, perfusion continue ou
fetale durante il secondo stadio del travaglio. Studio con- mode autocontrôlé par la parturiente. La surveillance doit être
dotto su 72 casi. Minerva Ginecol 1992 ; 44 : 5-8. assurée par un personnel capable d’identifier et de faire face à
[34] Recommandations pour la Pratique Clinique : l’épisio- un défaut d’analgésie ou une complication de l’anesthésie péri-
tomie. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 ; 35 supp. médullaire.
N° 1 : 7-77.
[35] REMPEN A., KRAUS M. Measurement of head compres- Aucune méthode ne permet de garantir la position correcte du
cathéter dans l’espace péridural. La prudence impose d’injecter, de
sion during labor : preliminary results. J Perinat Med
façon fractionnée, des solutions diluées d’AL (anesthésique local).
1991 ; 19 : 115-20.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 37


2 Pour la plupart des parturientes, le travail entraîne des À la fin de la 1re phase du travail et au cours de la
seconde, l’étirement et la distension du plancher pelvien,
douleurs extrêmement sévères et potentiellement délé-
du périnée et du vagin provoquent des douleurs de type
tères. Jusque très (trop) récemment, les salles de travail
somatique transmises par les nerfs honteux qui pénè-
et d’accouchement étaient le seul endroit de l’hôpital où
trent dans le névraxe entre les 2e et 4e segments sacrés.
souffrir était « acceptable et nécessaire ». Aujourd’hui,
Ces douleurs somatiques sont peu sensibles à l’adminis-
ces douleurs peuvent être soulagées par diverses techni-
tration de dérivés morphiniques.
ques allant de l’administration parentérale d’opiacés aux
blocs locorégionaux. La méthode d’analgésie idéale doit La connaissance de l’anatomie des voies de la douleur
soulager les douleurs du travail tout en permettant à la du travail et de l’accouchement permet de comprendre
parturiente de participer pleinement à son accouche- pourquoi des blocs comme les blocs paracervical,
ment. De plus, cette méthode doit être dénuée d’effets honteux, parasympathique lombaire ou paravertébral
délétères tant pour la mère que pour le nouveau-né. Les permettent d’atténuer certaines de ces douleurs. Toute-
blocs neuraxiaux sont actuellement les techniques fois, ces blocs ne sont le plus souvent efficaces que
d’analgésie obstétricale remplissant le mieux ces condi- pendant une brève période du travail. Par exemple, le
tions. L’administration péridurale au niveau lombaire bloc des nerfs honteux ne sera efficace qu’au moment de
d’une solution contenant une faible concentration d’AL l’expulsion tandis qu’un bloc paracervical ne sera effi-
et un morphinomimétique est une technique populaire. cace qu’au cours de la 1re phase du travail. Un bloc péri-
L’administration sous-arachnoïdienne d’AL et/ou médullaire continu réalisé à l’aide d’un cathéter est la
d’opiacés est une alternative, moins fréquemment utili- technique la plus flexible et probablement la seule
sée. La combinaison des techniques intrarachidienne et permettant d’obtenir une analgésie satisfaisante tout au
péridurale, appelée rachipériséquentielle ou combinée, long du travail. De plus, le cathéter permet de trans-
est la technique de bloc neuraxial la plus récemment former une analgésie en anesthésie si une césarienne
introduite. devait s’avérer nécessaire.

■ LES DOULEURS DU TRAVAIL


■ PHYSIOLOGIE MATERNOFŒTALE ET BLOC
ET DE L’ACCOUCHEMENT
PÉRIMÉDULLAIRE AU COURS DU TRAVAIL
Les douleurs du travail et de l’accouchement sont de
Le travail, et les CU qui le caractérisent, s’accompa-
type viscéral et de type somatique. Au cours de la
gnent d’importantes modifications physiologiques,
première phase du travail, les douleurs sont essentielle-
décrites ailleurs dans cet ouvrage. Au niveau respira-
ment de type viscéral. Elles sont dues à la dilatation du col
toire, on observe une augmentation de la consommation
et du segment inférieur de l’utérus ainsi qu’à l’ischémie du
d’oxygène, une hyperventilation et une alcalose respira-
myomètre et du col durant les contractions utérines (CU).
toire. Le débit cardiaque (DC), les résistances vascu-
Ces douleurs sont transmises par des fibres C. Il s’agit de
laires systémiques et la pression artérielle (PA)
douleurs sourdes qui sont bien contrôlées par l’adminis-
augmentent. Enfin, la vidange gastrique est retardée. Le
tration de morphinomimétiques. Lorsque le travail
travail provoque également une diminution de la perfu-
devient réellement actif, les CU deviennent plus intenses,
sion utérine et une acidose métabolique, majorée par le
la douleur devient plus aiguë et est moins soulagée par
jeûne. Ces répercussions peuvent être atténuées par une
l’administration d’opiacés. Ces douleurs sont véhiculées
analgésie bien conduite, notamment en ayant recours
par des fibres A-delta. Ces fibres C et A-delta accompa-
aux blocs neuraxiaux.
gnent les fibres sympathiques, traversent divers plexus,
notamment cervical et hypogastrique, et pénètrent dans le Au cours du travail, l’analgésie périmédullaire peut
névraxe au niveau des 10e, 11e et 12e métamères lombaires modifier le débit utéroplacentraire (DUP). D’une part,
et du 1er métamère dorsal par les rameaux communicants elle réduit les taux circulants de catécholamines et elle
des nerfs spinaux des espaces correspondants. Ils passent permet d’augmenter le DUP à condition d’éviter une
par les racines postérieures pour faire synapse dans la hypotension maternelle [1]. D’autre part, le bloc sympa-
corne dorsale de la moelle. Ceci explique que les douleurs thique induit par l’analgésie périmédullaire peut être
de la phase initiale du travail soient ressenties dans les 10e, responsable d’une hypotension maternelle pouvant
11e et 12e dermatomes thoraciques et le 1er lombaire qui entraîner une hypoperfusion utéroplacentaire. Celle-ci
correspondent au bas du dos et à l’abdomen inférieur. Ces peut être majorée par la compression de la veine cave
douleurs viscérales sont atténuées par l’administration de par l’utérus, notamment en décubitus dorsal. Ce phéno-
morphinomimétiques. mène est le plus souvent bien compensé puisque moins

38 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
de 10 % des femmes enceintes présentent une hypoten- ■ ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE POUR LE TRAVAIL
sion en décubitus dorsal [2-4]. Parmi les mécanismes
2
compensatoires, citons un drainage collatéral par les Le bloc intrarachidien continu n’est pas utilisé pour
veines vertébrales et paravertébrales qui se drainent l’analgésie obstétricale en raison d’un risque trop élevé
dans le système azygos et l’augmentation du tonus vaso- de complications neurologiques (syndrome de la queue-
moteur qui limite la diminution de la PA induite par la de-cheval, céphalées). L’analgésie péridurale (APD)
baisse du DC. Le bloc sympathique peut abolir certains présente de nombreux avantages et peu d’effets secon-
de ces mécanismes. Il est donc essentiel d’éviter qu’une daires. Elle évite le recours à l’administration systémique
femme enceinte bénéficiant d’une analgésie neuraxiale d’antalgiques ou l’inhalation d’anesthésiques, d’effica-
soit placée en décubitus dorsal. De plus, l’hémodyna- cité limitée et pouvant avoir des effets délétères. Elle
mique maternelle (PA et FC) et le bien-être fœtal permet à la parturiente de rester pleinement consciente
(cardiogramme et/ou analyse du segment ST) doivent et l’analgésie peut être transformée en anesthésie si
être surveillés. nécessaire [11-13].
Le bloc rachianesthésie-péridurale combiné (RPC)
Les blocs périmédullaires peuvent également associe les avantages de l’injection intrathécale de
influencer la température maternelle. Si une hypo- morphiniques et/ou d’AL avec ceux de l’injection péri-
thermie n’est pas rare au cours et au décours d’une césa- durale. Il permet de profiter du bref délai d’action et de
rienne, les parturientes bénéficiant d’une analgésie la qualité du bloc intrathécal tout en permettant de
périmédullaire peuvent présenter une hyperthermie. La prolonger la durée de l’analgésie ou d’approfondir et
fréquence, l’intensité et l’évolution de cette hyper- d’étendre le bloc analgésique vers un bloc anesthésique
thermie varient en fonction de nombreux facteurs : site si nécessaire, via le cathéter péridural. De plus, le bloc
de la mesure, température ambiante, présence de fris- moteur associé à cette technique est le plus souvent
sons ou de tremblements, et divers paramètres obstétri- faible, voire inexistant, notamment lorsque seuls des
caux comme la parité, la durée de la rupture de la poche opiacés ont été injectés en intrathécal. La RPC est
des eaux, celle du travail et celle de l’analgésie [5-10]. recommandée lorsque la patiente souhaite déambuler.
Les mécanismes de cette hyperthermie ne sont pas clai- Elle peut aussi être préférée lorsqu’une parturiente se
rement identifiés : un déséquilibre entre la production de présente avec des douleurs très importantes, notamment
chaleur et la dissipation de celle-ci au cours du travail et en fin de travail. La satisfaction maternelle globale et le
un défaut du contrôle central de la thermorégulation ont pronostic, tant maternel que fœtal, sont similaires [14].
été proposés. Cette hyperthermie n’apparaît que 2 à
5 heures après le début de l’analgésie neuraxiale et Les effets secondaires de la RPC ne sont pas moindres
augmente ensuite de 0,07 à 0,15 ˚C par heure [5, 7, 8]. Il que ceux d’une APD bien menée, utilisant de faibles
est cependant rare qu’elle dépasse 38,5 ˚C et elle dispa- concentrations d’AL et d’opiacés. Le prurit est même
raît rapidement après l’accouchement, le plus souvent en beaucoup plus fréquent avec la RPC, et il a été rapporté
moins de 6 heures. Elle peut s’accompagner d’une tachy- une incidence élevée d’hypertonie utérine et de brady-
cardie fœtale, habituellement faible ou modérée. Les cardie fœtale [15]. Un autre inconvénient est de ne pas
conséquences maternelles sont elles aussi limitées, mais permettre de vérifier le bon positionnement du cathéter
lorsqu’existent une tachycardie fœtale, des frissons péridural tant que le bloc initial lié à l’injection intrathé-
maternels et une hyperleucocytose, ceci peut conduire à cale n’est pas levé. Un positionnement sous-arachnoï-
poser erronément un diagnostic d’infection maternelle, à dien ou intravasculaire doit être recherché mais les tests
débuter une antibiothérapie voire à décider une inter- actuellement disponibles (test d’aspiration) ne permet-
vention obstétricale. Cet effet de l’analgésie périmédul- tent pas d’affirmer un positionnement correct. Malgré
laire doit être connu des équipes périnatales, ce qui doit ses avantages potentiels, l’intérêt de la RPC dans le
conduire à rechercher des marqueurs biologiques cadre de l’analgésie péridurale reste discuté et doit
d’infection avant de réaliser d’autres examens paraclini- encore être précisé.
ques et/ou débuter une antibiothérapie. De même,
l’hyperthermie maternelle peut être la cause d’une
hyperthermie néonatale, ce qui peut conduire à réaliser Rappel anatomique
chez le nouveau-né des examens voire une antibiothé- La moelle épinière est recouverte de la pie-mère et
rapie inutiles. Des études complémentaires sont cepen- baigne dans le liquide céphalorachidien (LCR), lui-
dant nécessaires pour déterminer les critères imposant la même contenu dans le sac dural. Ce sac dural est formé,
réalisation d’examens complémentaires chez ces pour sa partie interne, d’une fine membrane appelée
nouveau-nés. arachnoïde et pour sa partie externe d’une autre

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 39


membrane plus épaisse appelée dure-mère. Ces deux rées. L’intersection de la ligne de Tuffier et de la ligne
2 couches sont séparées par un espace quasi virtuel conte- joignant les apophyses épineuses correspond le plus
nant un liquide séreux appelé espace sous-dural. Le sac souvent au niveau L4-L5 [16]. Au niveau d’un espace
dural est entouré de l’espace péridural qui le sépare des intervertébral situé entre L2-L3 et L4-L5, sur la ligne
parois osseuses et ligamentaires du canal vertébral. Cet médiane, une faible quantité d’AL (< 2 mL) est infiltrée
espace péridural s’étend du trou occipital où fusionnent dans le derme et le tissu sous-cutané jusqu’au ligament
la dure-mère et le périoste jusqu’à l’hiatus sacré obturé interépineux. Une aiguille de Tuohy est ensuite insérée à
par la membrane sacrococcygienne. travers la peau, la graisse sous-cutanée et les ligaments
supraspinal, interépineux et jaune avant de pénétrer
La paroi antérieure du canal vertébral est formée des
dans l’espace péridural. Il est déconseillé de faire tourner
corps vertébraux, des disques intervertébraux et du liga-
l’aiguille de Tuohy dans l’espace péridural, car ceci favo-
ment longitudinal postérieur, la paroi postérieure des
rise la ponction dure-mérienne [19].
lames vertébrales reliées entre elles par le ligament
jaune, tandis que les parois latérales sont formées par les Dans la technique paramédiane, l’aiguille de Tuohy
pédicules vertébraux, et leurs processus articulaires, traverse les muscles paravertébraux et le ligament jaune.
séparés par les trous de conjugaison. La moelle épinière Dans certains cas, cette technique est plus facile que la
se termine sous la forme du cône médullaire, le plus voie médiane. De plus, le cathéter serait plus facile à
souvent au niveau de L1-L2 [16]. À ce niveau, des racines insérer et le risque de ponction dure-mérienne plus
nerveuses prolongent la moelle épinière en direction faible [20, 21]. Elle serait toutefois plus douloureuse [22].
caudale et forment la queue-de-cheval.
La technique de la perte de résistance est celle qui est
L’espace péridural peut être divisé en un compartiment actuellement recommandée. Le mandrin liquide doit
antérieur, deux latéraux et un postérieur dont la taille varie être préféré au mandrin gazeux qui peut être respon-
avec le niveau métamérique. Au niveau L2-L3, le comparti- sable d’analgésie incomplète, d’embolie gazeuse, de
ment postérieur, celui atteint par l’aiguille de Tuohy et céphalées, d’emphysème sous-cutané et/ou de compres-
dans lequel le cathéter péridural est inséré mesure en sion nerveuse et qui augmente le risque d’effraction
moyenne 7,1 mm dans son axe antéropostérieur [17]. dure-méro-arachnoïdienne (EDA) [23, 24]. Toutefois,
l’utilisation d’un mandrin liquide peut rendre plus diffi-
cile l’identification d’une EDA accidentelle. Aucun test
Technique des blocs périmédullaires n’est totalement fiable pour affirmer une EDA. La
Les blocs périmédullaires réalisés pour procurer une recherche de glucose dans le liquide refluant par
analgésie au cours du travail le sont habituellement entre l’aiguille donne fréquemment des résultats faussement
L2 et L5. Ceci permet d’obtenir une analgésie d’une positifs. Les recommandations actuelles sont d’évaluer la
étendue suffisante, notamment au niveau sacré et de température du liquide en en laissant tomber quelques
limiter le risque de lésions médullaires traumatiques, la gouttes sur la peau de l’opérateur ou de son aide, ou
moelle se terminant en L1-L2. En France, l’injection encore d’en déterminer la teneur en protéines [25, 26].
initiale est toujours réalisée par le médecin anesthésiste
(décret n˚ 91-779 du 8 août 1991). ■ Cathéters périduraux
Une fois que l’aiguille de Tuohy a pénétré dans
■ Position de la parturiente l’espace péridural, un cathéter est inséré à travers cette
Lors de la réalisation d’un bloc périmédullaire, la partu- aiguille dans l’espace péridural. De nombreux cathéters
riente peut être placée en position assise ou en décubitus d’APD sont disponibles. Ils diffèrent par leur rigidité et
latéral. La position n’influence pas l’incidence des compli- le nombre d’orifices à l’extrémité distale. Les cathéters
cations (ponction dure-mérienne ou vasculaire). De rigides diminuent la fréquence des blocs asymétriques,
nombreux anesthésistes préfèrent placer les patientes des nœuds et des coudes mais augmentent le risque
obèses en position assise, qui facilite le repérage anato- d’EDA et/ou de paresthésies lors de l’insertion.
mique. En décubitus latéral, le dos doit être au bord du lit Les cathéters multiperforés procurent une meilleure
ou de la table, la tête fléchie et les genoux relevés. analgésie que ceux munis d’un seul orifice distal, bien
qu’il ait été prouvé par des études radiologiques que les
■ Repérage de l’espace péridural cathéters munis d’un seul orifice distal permettent une
La voie d’abord médiane est la plus utilisée [18]. Après diffusion plus homogène de la solution injectée [27-29].
désinfection cutanée, les apophyses épineuses et la ligne Ne laisser que 2 cm d’un cathéter monoperforé dans
de Tuffier (ligne joignant les crêtes iliaques) sont repé- l’espace péridural réduit le risque d’asymétrie mais

40 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
expose à un risque plus élevé d’ablation involontaire du La recherche de signes cliniques liés au passage systé-
cathéter [30]. Il peut être proposé de laisser 2 cm du mique des AL a été proposée pour détecter une injection
2
cathéter dans l’espace péridural si l’on pense que le intravasculaire. Cependant, si des doses de l’ordre de
travail sera bref, mais de le faire progresser plus (jusqu’à 1 mg/kg de lidocaïne le permettent, des doses plus faibles
4, voire 6 cm) s’il existe une probabilité élevée de travail sont insuffisantes [39, 40]. Il en est de même pour la lévo-
long ou de recours à une césarienne. bupivacaïne, la ropivacaïne et probablement la bupiva-
Il est recommandé de laisser 5 cm d’un cathéter multi- caïne [41, 42]. Par contre, les AL peuvent être utiles pour
perforé dans l’espace péridural pour réduire l’incidence détecter le positionnement sous-arachnoïdien d’un
des effets secondaires liés à la possible localisation simul- cathéter. Par exemple, l’injection sous-arachnoïdienne
tanée d’un orifice au niveau d’espace péridural et d’un de 2 mL de lidocaïne 1,5 % hyperbare entraîne un bloc
autre au niveau d’un vaisseau et/ou de l’espace sous- sensitif S2 en moins de 3 min, alors que son injection en
arachnoïdien [31, 32]. péridural entraîne un bloc sensitif inconstant et/ou tardif
[43]. Une dose 3 mL de lidocaïne 2 % doit être évitée
L’incidence des injections intravasculaires acciden- car elle peut entraîner une hypotension profonde en cas
telles d’AL varie de 2 à 12 % selon les études et celle d’injection sous-arachnoïdienne ou interférer avec la
des injections sous-arachnoïdiennes de 0,2 à 3 % [33- déambulation, après une injection péridurale [36, 44].
36]. Ces injections accidentelles, dues à un mauvais L’injection sous-arachnoïdienne de 1,6 mL de bupiva-
positionnement du cathéter, exposent à un risque de caïne 0,5 % provoque toujours une impossibilité de lever
complications maternelles et fœtales très sévères. Il la jambe tendue en moins de 10 min chez les femmes en
est donc essentiel de détecter tout mauvais position- travail [45]. La lidocaïne 1,5 % hyperbare (2 mL) ou la
nement du cathéter. Comme aucune des méthodes de bupivacaïne 0,5 % (1,6 mL) permettent donc de faire le
détection d’un mauvais positionnement n’est diagnostic d’une injection intrathécale.
infaillible, elles doivent être utilisées avec discerne-
ment. L’adrénaline comme marqueur d’un positionnement
intravasculaire d’un cathéter a également été proposée.
Un premier test permettant de détecter une mauvaise La sensibilité d’une accélération de la FC de 10 bpm
localisation d’un cathéter est l’aspiration : passive en après une dose de 15 µg d’adrénaline est proche de
plaçant l’extrémité proximale du cathéter en position 100 %, avec une spécificité de 93 à 99 % [46-49].
déclive, ou active avec une seringue. Ce test d’aspiration Malheureusement, la valeur prédictive positive est
est très peu fiable avec les cathéters uniperforés : à la faible, ce qui peut conduire à retirer des cathéters correc-
première aspiration, moins d’un tiers des positionne- tement positionnés [48, 49].
ments intravasculaires sont détectés et les résultats sont
encore moins bons pour la détection des localisations La prudence impose donc d’injecter de façon frac-
sous-arachnoïdiennes [33, 34, 36]. Le test d’aspiration tionnée des solutions diluées d’AL associées à de faibles
semble plus performant pour les cathéters multiperforés, doses d’un opiacé liposoluble et, éventuellement, d’adré-
permettant de détecter 90 % des cathéters dans un vais- naline, en considérant que « toute administration de la
seau [37]. Cependant, il a été montré que de 2 à 4 % des solution analgésique doit être considérée comme une
cathéters multiperforés dont l’aspiration est négative dose test ».
seraient placés en intravasculaire [35]. Il faut également
remarquer que les filtres antibactériens peuvent être
responsables de faux négatifs [38]. Analgésie séquentielle ou radioanesthésie
péridurale combinée
L’injection de 1 à 2 mL d’air par le cathéter avec Dans la description initiale en 1981, un cathéter était
recherche d’un passage intracardiaque par Doppler introduit dans l’espace péridural à l’aide d’une aiguille
précordial est performante avec les cathéters uniperforés de Tuohy, et après une dose test, une aiguille de rachia-
mais n’est pas recommandée actuellement en raison des nesthésie était insérée par un espace intervertébral plus
difficultés de mise en œuvre et de ses risques propres caudal [50]. Dès l’année suivante, était décrite la tech-
(pneumencéphale en cas d’injection sous-arachnoï- nique dite du segment unique : une fois l’espace péri-
dienne notamment) [33, 37]. dural repéré à l’aide d’une aiguille de Tuohy, une aiguille
De nombreux auteurs recommandent l’utilisation de rachianesthésie (plus longue qu’une aiguille clas-
d’une dose test avant toute injection d’une solution anal- sique) était introduite à travers celle-ci pour franchir
gésique par un cathéter péridural. Diverses substances l’arachnoïde et une solution analgésique était adminis-
ont été proposées pour cette dose test. Citons l’adréna- trée. Cette aiguille était ensuite retirée et le cathéter
line, l’isoprénaline et ces AL. péridural inséré par l’aiguille de Tuohy. Le passage de

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 41


l’aiguille de rachianesthésie dans l’aiguille de Tuohy se fait caïne (95 %), de la lévobupivacaïne (95 %) et de la ropi-
2 d’abord librement, puis un frottement est perçu qui corres- vacaïne (94 %) explique la plus longue durée d’action de
pond au passage de l’extrémité de la Tuohy. Approximative- ces AL par rapport à la lidocaïne (64 %).
ment 5 mm plus profondément, l’aiguille de rachianesthésie
Le délai d’action des AL varie avec leur degré d’ioni-
entre en contact avec la dure-mère et la perfore ainsi que
sation, la forme non ionisée traversant plus facilement
l’arachnoïde (perception d’un « clic »). Ce frottement et la
les gaines périnerveuses que la forme ionisée. Le degré
perception du franchissement de la dure-mère sont
d’ionisation d’une substance dépend de son pKa. Au pH
améliorés si l’on utilise des aiguilles de Tuohy modifiées,
physiologique, la lidocaïne, dont le pKa est de 7,7, est
munies d’un orifice terminal dans l’axe de l’aiguille.
moins ionisée et agit plus rapidement que la bupivacaïne,
La variabilité inter-individuelle de la position du côme la lévobupivacaïne et la ropivacaïne dont les pKa sont de
terminal et le manque de précision du repérage de L4 par 8,2. Ce phénomène explique aussi que l’addition de
la ligne de Tuffier, imposent de ne viser pour les rachi- bicarbonate à une solution d’AL peut en raccourcir le
anesthésies qu’un espace en dessous de L3. délai d’action.

Règles d’asepsie ■ Bupivacaïne


Les règles d’asepsie pour l’APD sont proches de celles La bupivacaïne, mélange racémique de dextro et de
recommandées pour les cathéters veineux centraux [51]. lévobupivacaïne, est encore, dans de nombreux pays,
On observe cependant encore que les précautions prises l’AL le plus utilisé. Lorsqu’elle est administrée seule,
par les anesthésistes-réanimateurs varient considérable- des doses relativement élevées sont nécessaires pour
ment [52-54]. Les règles à suivre sont les suivantes : obtenir une analgésie satisfaisante, ce qui peut s’accom-
désinfection en 5 temps, soigneuse, du dos de la partu- pagner d’un bloc moteur significatif. Lorsque des adju-
riente à l’aide d’une solution alcoolique, port par l’anes- vants sont ajoutés, les concentrations recommandées, ne
thésiste et tous les intervenants d’un bonnet et d’un dépassant pas 0,125 %, procurent une analgésie relati-
masque qui doit être changé avant chaque procédure, vement prolongée et n’entraînent qu’un léger bloc
lavage. Selon la procédure chirurgicale des mains, port moteur ainsi que des effets obstétricaux et néonataux
de gants stériles, mise en place de champs stériles [55]. négligeables. Pour que le bloc péridural soit suffisam-
L’intérêt de porter une blouse stérile reste controversé. ment étendu, un volume suffisant (15-20 mL) doit être
Mais est recommandé, notamment en cas de mise en injecté.
place d’un cathéter [55-57].
L’administration intrathécale de bupivacaïne permet
également de procurer une analgésie de qualité au cours
■ LES AGENTS DE L’ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE du travail. Au début d’une RPC, une dose de 2,5 mg de
OBSTÉTRICALE bupivacaïne associée à 2,5 µg de sufentanil peut être
proposée. Ceci permet d’obtenir une analgésie rapide
Anesthésiques locaux avec un bloc moteur (léger et transitoire) dans moins de
■ Rappel pharmacologique 15 % des cas.
Les AL actuellement utilisés en obstétrique (bupiva- Le principal inconvénient de la bupivacaïne est sa
caïne, lévobupivacaïne, ropivacaïne, lidocaïne) sont des cardiotoxicité lorsque des concentrations plasmatiques
amides qui interfèrent avec les canaux sodiques, rédui- élevées sont atteintes (injection intravasculaire acciden-
sant la perméabilité membranaire au sodium et inhibant telle). Cette cardiotoxicité est essentiellement due à une
ainsi la propagation du potentiel d’action. Leurs caracté- action sur les canaux sodiques des cardiomyocytes. Il s’y
ristiques pharmacodynamiques dépendent de leurs ajoute une action sur les canaux calciques et potassi-
propriétés physicochimiques. ques. Ces effets sont responsables de troubles du
rythme très sévères, difficiles à contrôler, fréquemment
Leur puissance est fonction de leur poids moléculaire
létaux et/ou d’une dépression myocardique. L’effet
et augmente avec leur liposolubilité, qui favorise leur
arythmogène de la bupivacaïne serait accru au cours de
diffusion vers les canaux sodiques. Ceci explique la plus
la grossesse en raison des taux élevés de progestérone
grande puissance de la bupivacaïne et de son isomère
qui la caractérisent. Ceci reste cependant controversé.
lévogyre par rapport à la ropivacaïne et la lidocaïne.
D’autre part, il semble que cette toxicité soit stéréospé-
Leur durée d’action est fonction de leur liaison aux cifique, l’isomère dextrogyre étant plus toxique que
protéines. La forte liaison aux protéines de la bupiva- l’isomère lévogyre.

42 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
■ Lévobupivacaïne caïne, ce qui est similaire à la différence de puissance
analgésique entre les deux molécules [73]. Par ailleurs, il
2
La lévobupivacaïne, isomère lévogyre de la bupiva-
caïne, a une toxicité cardiaque inférieure à celle du racé- n’a pu être montré de différence cliniquement pertinente
mate à la même dose [58, 59]. Dans les mêmes en termes de bloc moteur entre la bupivacaïne et la ropi-
conditions, le bloc moteur induit par la lévobupivacaïne vacaïne [74-76].
en APD est moins important que celui de la bupivacaïne. Au total, pour l’analgésie obstétricale, les avantages
Toutefois, ces effets secondaires ne peuvent être que pourrait procurer la ropivacaïne semblent margi-
comparés valablement que si ces deux agents sont naux. Cette conclusion ne peut être extrapolée à d’autres
comparés à des doses équipotentes. Des études, dont une situations où des doses plus importantes d’anesthésiques
utilisant la technique up and down de la détermination locaux doivent être administrées, comme un bloc du
de la Minimal Local Anesthetic Concentration (MLAC), plexus brachial ou un bloc trois en un.
ont suggéré que la puissance de la bupivacaïne et de la
lévobupivacaïne en APD est similaire, mais d’autres ■ Lidocaïne
travaux ont montré que l’efficacité de la lévobupiva- La lidocaïne est un AL amide achiral dont la latence
caïne est similaire à celle de la ropivacaïne, un AL et la durée d’action sont plus brèves que celles de la
moins puissant que la bupivacaïne [60-66]. Une étude bupivacaïne et de la ropivacaïne. Elle a été utilisée par
récente explorant la totalité de la relation dose-réponse voie péridurale pour procurer une analgésie aux partu-
de la bupivacaïne et de la lévobupivacaïne et de la ropi- rientes. Toutefois, des études ont suggéré que l’admi-
vacaïne lors de leur administration sous-arachnoïdienne nistration péridurale de cette drogue pouvait être
chez des femmes en travail a montré que les deux responsable d’altérations des tests neurocomportemen-
isomères sont moins puissants que le racémate dans ces taux du nouveau-né [77, 78]. Ces résultats n’ont pas été
circonstances [67]. Ces résultats contradictoires ne confirmés [79, 80]. Actuellement, la lidocaïne est
permettent pas de conclure de façon définitive quant à surtout utilisée pour l’extension et l’approfondissement
la puissance relative, la toxicité et les effets secondaires du bloc péridural préexistant afin de permettre la réali-
de ces deux AL. sation d’une césarienne non programmée [81, 82]. La
lidocaïne ne doit plus être administrée en intrathécal en
■ Ropivacaïne raison du risque de lésion neurologique qui y est
La ropivacaïne est l’isomère lévogyre de la propiva- associé.
caïne, un AL de type amide dont la structure chimique et
■ Alcalinisation
la pharmacodynamique sont proches de celles de la bupi-
vacaïne. L’effet cardiodépresseur et le pouvoir arythmo- Certains ont préconisé d’ajouter du bicarbonate de
gène de la ropivacaïne sont plus faibles que ceux du sodium aux solutions d’AL fin d’en augmenter la forme
mélange racémique de bupivacaïne à la même dose [68, non ionisée, plus liposoluble. Ceci permet théoriquement
69]. Chez l’animal, la ropivacaïne est plus rapidement de réduire le délai d’action des AL en favorisant la diffu-
éliminée que la bupivacaïne, suggérant qu’il faut admi- sion de l’AL à travers les membranes cellulaires.
nistrer une dose plus élevée de ropivacaïne que de bupi- L’intérêt clinique de cette alcalinisation reste controversé
vacaïne pour produire des signes de toxicité systémique [83]. Elle ne peut donc être recommandée en routine.
[70]. De ces études, il pourrait être conclu que la ropiva-
caïne est plus sûre que la bupivacaïne lors d’une injec- Morphinomimétiques
tion intravasculaire accidentelle. Cette conclusion n’est
Administrés seuls par voie périmédullaire, les morphi-
toutefois pertinente que si la bupivacaïne et la ropiva-
niques procurent une analgésie au cours de la 1re phase
caïne sont équipotentes. Cette hypothèse n’est pas
du travail et en postpartum, mais pas au cours de la
vérifiée : la ropivacaïne est 40 % moins puissante que la
2e phase du travail qui se caractérise par des douleurs
bupivacaïne [63, 65]. Lorsque les doses et/ou les concen-
plus intenses et partiellement de type somatique. Seule
trations de bupivacaïne et de ropivacaïne sont ajustées
la mépéridine fait exception à cette règle car elle
pour tenir compte des différences de puissance, il semble
combine les effets des morphiniques et une activité simi-
que l’avantage de la ropivacaïne en matière de sécurité
laire à celle des AL.
soit limité. Par ailleurs, le bloc moteur associé à l’injec-
tion péridurale de ropivacaïne est plus faible que celui Les opiacés sont donc généralement associés à des AL
associé à l’administration de la même dose ou concentra- par voie périmédullaire, ce qui permet de réduire la
tion de bupivacaïne [71, 72]. En termes de bloc moteur, concentration d’AL, le bloc moteur et le nombre
la ropivacaïne est 40 % moins puissante que la bupiva- d’extractions instrumentales.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 43


■ Rappel pharmacologique tions instrumentales. En pratique, si le fentanyl est
2 associé à un AL pour une analgésie péridurale au cours
Le but de l’administration périmédullaire d’opiacés est
d’activer les récepteurs morphiniques situés dans la du travail, une dose de 25 µg peut être utilisée pour
corne postérieure de la moelle. Pour cela, ils doivent initier l’analgésie et une concentration de 2 µg/mL pour
d’abord traverser la dure-mère et l’arachnoïde, diffuser la solution d’entretien. Par voie intrathécale, l’analgésie
dans le LCR et pénétrer la moelle. Une grande partie de apparaît en moins de 5 min et sa durée est similaire à
l’opiacé administré est absorbée par les plexus vasculaires celle obtenue lors d’une administration péridurale. Une
périmédullaires et exerce alors une action systémique. dose de 14 à 18 µg administrée en intrathécal permet
Lorsque les opiacés sont administrés en intrathécal, ils ne d’obtenir une analgésie chez 50 % des parturientes
traversent pas la dure-mère, ce qui explique une action tandis que 25 µg représentent la dose maximale [97, 98].
plus rapide, observée à de plus faibles doses.
■ Sufentanil
Les effets analgésiques et secondaires des opiacés
C’est un opiacé de synthèse plus puissant et plus lipo-
périmédullaires varient avec la dose administrée. Leurs
sosoluble que le fentanyl, qui peut être administré par
caractéristiques pharmacologiques dépendent de leurs
voie péridurale ou intrathécale. Par voie péridurale, le
caractères physicochimiques, le plus important étant la
sufentanil procure rapidement une analgésie dont la
liposolubilité. Plus elle est élevée, plus le délai d’action
durée est dose-dépendante, allant de 79 min pour une
est court, car la diffusion à travers les membranes lipidi-
dose de 5 µg à 138 min pour 50 µg. L’adjonction à un AL
ques est plus rapide, et le délai pour atteindre les récep-
de sufentanil (dose entre 4 et 12,5 µg) améliore la qualité
teurs de la corne postérieure de la moelle est plus court.
et la durée de l’analgésie tout en réduisant la fréquence
Une liposolubilité plus élevée signifie également une
des extractions instrumentales.
plus courte durée d’action car l’agent diffuse plus rapide-
ment à travers les parois vasculaires et est donc plus rapi- En pratique, en combinaison avec un AL, il peut être
dement absorbé dans la circulation systémique. Comme recommandé d’administrer 5 µg de sufentanil dans le
pour les AL, la taille et le pK de la molécule influencent bolus initial et puis une concentration de 0,25 à
le profil pharmacodynamique des opiacés. 0,5 µg/mL pour la solution d’entretien. Lorsque, au cours
du travail, le sufentanil est administré dans l’espace sous-
Lorsqu’un opiacé est administré en intrathécal, ses
arachnoïdien, la ED50 est de 4 µg et l’analgésie peut
effets sont liés, pour l’essentiel, à sa diffusion dans la
durer, en début de travail, 2 à 3 heures [97, 99].
moelle épinière et le tronc cérébral. Administré par cette
voie, un opiacé induit une analgésie, un prurit, des Il faut souligner que si l’administration exclusive de
nausées et des vomissements, une rétention urinaire ainsi morphinomimétiques par voie perimédullaire soulage
qu’une dépression respiratoire [84-89]. L’efficacité mais efficacement les douleurs en début de travail, ils doivent
aussi la sévérité des effets secondaires augmentent avec la être associés à des AL lorsque celui-ci progresse.
dose administrée. S’il est administré par voie péridurale,
seule une partie de la drogue diffuse dans le LCR après
Agents adrénergiques
avoir traversé les méninges. Cette fraction de la dose
injectée agit comme si elle avait été injectée en intrathécal L’adjonction d’une faible dose (12,5 µg) d’adrénaline à
[90-92]. La fraction de l’opiacé résorbé par voie systé- la solution analgésique par voie péridurale permet, dans
mique peut également provoquer dépression respiratoire, certains cas, de détecter le positionnement intravascu-
sédation, nausées et vomissements [93, 94]. La morphine laire d’un cathéter. À cette dose, l’adrénaline permet
et la péthidine n’ayant pas des caractéristiques adaptées à aussi de réduire le délai d’action de la bupivacaïne et
l’analgésie obstétricale [95, 96], le fentanyl et le sufentanil d’en augmenter la durée [100, 101]. Ceci peut être dû à
sont actuellement les opiacés les plus utilisés. une action sur les récepteurs alpha-adrénergiques au
niveau de la moelle épinière ou à une vasoconstriction.
Les effets de l’adrénaline sur l’absorption vasculaire des
■ Fentanyl
AL administrés par voie péridurale chez la femme
C’est un opiacé de synthèse très liposoluble, de délai et enceinte restent controversés. Par ailleurs, l’absorption
de durée d’action brefs en administration péridurale : vasculaire de l’adrénaline contenue dans une solution
100 µg de fentanyl procurent une analgésie en moins de analgésique n’a pas d’effet délétère sur le débit inter-
10 min pendant 1 heure 30. L’adjonction de fentanyl à la villeux. Cette absorption vasculaire peut toutefois, par la
bupivacaïne permet de prolonger la durée de l’analgésie stimulation adrénergique qu’elle provoque, être respon-
d’environ 30 %, de réduire la concentration de bupiva- sable d’une tachycardie maternelle et une baisse de
caïne et de diminuer le bloc moteur et le taux d’extrac- l’activité utérine [101-103]. Cette baisse d’activité utérine

44 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
n’entraîne pas de prolongation du travail [102,104]. Perfusion continue
L’adjonction d’adrénaline peut augmenter le bloc
2
Pour réduire la charge de travail des personnels,
moteur mais n’a pas d’effet sur le pronostic fœtal [100, améliorer la qualité de l’analgésie et limiter les varia-
105]. L’intérêt de l’adjonction d’adrénaline à une solu- tions hémodynamiques, l’analgésie peut être entretenue
tion analgésique administrée par voie péridurale en par une perfusion continue dans l’espace péridural à
perfusion continue est donc marginal. l’aide d’un pousse-seringue électrique. Ceci s’accom-
La clonidine (agoniste alpha-2) administrée en péri- pagne d’une augmentation des doses d’AL et de l’inci-
médullaire se lie aux récepteurs alpha-2 présents dans la dence de bloc moteur. La vitesse de perfusion doit être
corne postérieure de la moelle épinière, module le adaptée de façon à maintenir une analgésie adéquate
message nociceptif et induit une analgésie [106]. Elle atteignant le niveau T10 avec un bloc moteur faible ou
pourrait être intéressante au cours du travail car son inexistant. Il est en général conseillé de débuter la perfu-
administration neuraxiale n’entraîne ni bloc moteur, ni sion continue avec un débit de perfusion relativement
dépression respiratoire, ni nausées, ni prurit. Toutefois, bas et de l’augmenter progressivement si nécessaire.
l’analgésie procurée par l’administration péridurale Comme les effets des modifications de vitesse de perfu-
exclusive de clonidine est rarement totalement satisfai- sion se manifestent relativement lentement, il n’est pas
sante dans cette indication. C’est pourquoi elle est le plus inhabituel d’administrer « manuellement » un bolus
souvent associée soit à des opiacés, avec lesquels elle a d’appoint pour améliorer une analgésie insuffisante. À
une action synergique, soit avec des AL, où son utilisa- l’inverse, si l’analgésie et/ou le bloc moteur sont trop
tion en dose unique comme alternative à des solutions profonds, il est peut-être utile d’interrompre momenta-
plus concentrées d’AL paraît intéressante en fin de nément la perfusion péridurale. Cette méthode est sûre,
travail [107-109]. Dans ce dernier cas, une dose comprise les défectuosités de ces matériels étant très rares. La
entre 60 et 75 µg est nécessaire. Une dose > 75 µg est migration intravasculaire d’un cathéter péridural se
associée à une augmentation du risque de sédation, manifestera généralement par un défaut d’analgésie et
d’altérations du rythme cardiaque fœtal (RCF) et non pas par des signes généraux d’intoxication par des
d’hypotension [110]. Par ailleurs, l’administration intra- AL. La migration d’un cathéter péridural à travers la
thécale de clonidine est déconseillée en raison d’une dure-mère entraîne un approfondissement des blocs
incidence élevée d’effets indésirables. moteur et sensitif. Cet approfondissement est toutefois
lent et progressif, ce qui laisse à l’équipe ayant en charge
la patiente le temps de réagir. Néanmoins, il est indis-
■ ENTRETIEN DE L’ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE pensable de surveiller ces parturientes et d’évaluer la
L’analgésie périmédullaire peut être entretenue par des qualité de l’analgésie régulièrement.
injections répétées, ou par une perfusion continue de solu-
tion analgésique via un cathéter péridural. L’idéal est de Injections péridurales autocontrôlées
maintenir en permanence une analgésie adéquate sans
En 1988, la première étude à propos de l’analgésie péri-
disparition complète des sensations proprioceptives et avec
durale contrôlée par la parturiente (APCP) fut publiée.
des blocs moteur et sympathique nuls ou très faibles.
Cette technique permet à la parturiente d’adapter l’anal-
gésie à l’évolution des douleurs du travail et de l’accou-
Bolus itératifs chement et d’éviter un délai d’attente entre le besoin
Des bolus itératifs peuvent être administrés dès que d’une dose analgésique d’appoint et son administration.
réapparaissent les premières sensations douloureuses. Ces deux avantages contribuent probablement à la plus
Les personnels médicaux ou paramédicaux autorisés à grande satisfaction des parturientes bénéficiant de cette
administrer ces doses complémentaires varient selon les technique [112]. Les doses d’analgésique administrées en
maternités, les régions, les pays. Même si les complica- mode APCP sont similaires à celles de l’administration
tions graves associées à ces réinjections intermittentes « manuelle » de bolus itératifs et inférieures à celles
sont rares, il est indispensable qu’elles soient prises en administrées en perfusion péridurale continue [113]. De
charge correctement [111]. Les personnels doivent être ce fait, l’incidence des blocs moteurs est plus faible et le
capables de détecter une dépression respiratoire, évaluer nombre d’interventions pour défaut d’analgésie (et la
un bloc sensitif et moteur et surveiller l’hémodynamique charge de travail de l’équipe de soins) sont réduits [113].
des patientes, doivent connaître les signes de l’héma- L’intérêt de l’addition d’une perfusion continue de base à
tome et de l’abcès péridural et doivent également être une APCP reste controversé. Les recommandations pour
capables de prendre les mesures immédiates indispensa- la pratique clinique de la Sfar (éditées en 2006, disponi-
bles si une anomalie ou une complication survenait. bles sur www.sfar.org) précisent que dans tous les cas, la

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 45


dose d’anesthésique local délivrée doit être limitée à une nique et d’en connaître les limites, avantages et inconvé-
2 dose non dangereuse en cas de risque de passage intra- nients. Pour obtenir une analgésie de qualité, l’étendue
thécal (exemple : bupivacaïne 5-6 mg, ropivacaïne 7-8 mg). de l’analgésie doit être supérieure à T10-L1 au cours de la
Compte tenu de la cinétique des anesthésiques locaux 1re phase du travail tandis qu’au cours de la phase
administrés par voie péridurale, la limite de dose maxi- d’expulsion, le niveau inférieur doit atteindre S5. Pour
male injectée doit être horaire et non pas calculée sur obtenir un bloc péridural suffisamment étendu, il
4 heures. L’APCP devrait pouvoir être proposée à toutes convient d’injecter un volume suffisant (15-20 mL) d’un
les parturientes, à l’exception de celles dont le travail est AL dilué. Une attention particulière doit être portée à
très rapide et/ou très avancé ainsi qu’à celles qui ne l’extension caudale du bloc péridural lorsque des
peuvent en comprendre les principes et/ou le fonctionne- douleurs persistent ou s’intensifient en fin de travail, car
ment. il n’est pas rare qu’un bloc péridural satisfaisant à une
dilatation de 3 cm devienne insuffisant à 8 cm (modifica-
tion de la MLAC).
Surveillance maternelle et fœtale
Si l’analgésie est insuffisante par défaut d’extension
Les blocs périmédullaires provoquent une inhibition ou analgésie « en damier », le bloc péridural doit être
sympathique, responsable d’une vasodilatation et, complété par l’injection de bolus complémentaires
parfois, d’une hypotension. C’est pourquoi il est essentiel d’AL.
de surveiller la PA au cours des blocs périmédullaires et
plus particulièrement au cours de leur installation. Un défaut d’analgésie peut également être dû à un
mauvais positionnement du cathéter. Lors de l’introduc-
Bien que la sensibilité et la spécificité de la surveillance tion de celui-ci, son extrémité peut avoir dévié d’un côté
du RCF en matière de pronostic fœtal soient mauvaises, ou de l’autre, et dans certains cas, elle peut se trouver
elle est actuellement le moyen le plus utilisé pour évaluer dans un trou foraminal [114]. Ce risque est plus élevé
le bien-être fœtal. Cette surveillance est particulièrement avec les cathéters monoperforés et augmente avec la
importante dans certaines circonstances, notamment lors longueur du cathéter introduite dans l’espace péridural
de la réalisation et au cours des blocs périmédullaires. [28-30]. Si l’analgésie obtenue est d’emblée ou devient
Ceux-ci sont associés aux variations hémodynamiques asymétrique, il faut vérifier que la longueur insérée est
déjà mentionnées dont il est difficile de prévoir et bien adaptée au type de cathéter utilisé, et éventuelle-
d’apprécier les conséquences fœtales. ment le retirer jusqu’à une longueur acceptable. S’il est
correctement inséré, l’injection d’un bolus complémen-
taire d’AL permet de corriger le défaut d’analgésie dans
■ COMPLICATIONS DES BLOCS NEURAXIAUX plus de 75 % des cas. Dans ces circonstances, un volume
relativement important (15-20 mL) du même AL à une
L’hypotension artérielle, le bloc sensitif étendu, concentration similaire ou supérieure à la concentration
l’injection intravasculaire d’AL et les lésions neurologi- initiale peut être administré de manière fractionnée. Si
ques sont des complications potentiellement graves ces mesures restent insuffisantes, le cathéter peut être
auxquelles les équipes d’anesthésie obstétricale doivent retiré de 1 à 2 cm avant de réinjecter un nouveau bolus.
être capables de faire face sans délai. Leur description En cas d’échec, il est probable que la ponction de
est abordée dans les chapitres Complications des ALR l’espace péridural n’ait pas été correcte (excès de latéra-
obstétricales et Brèches dure-méro-arachnoïdiennes. lisation) et un nouveau cathéter doit être placé. Une
autre cause de bloc asymétrique est la présence d’un
septum dans l’espace péridural, entre la dure-mère et le
Analgésie insuffisante ligament jaune, mise en évidence lors d’épiduroscopies
Une sensation de chaleur et/ou de fourmillements réalisées chez des cadavres [20, 115]. L’importance de
dans les deux membres inférieurs, la diminution, voire la cette structure, faite de fibres conjonctives, varie consi-
disparition des douleurs accompagnant les CU, une dérablement d’un sujet à l’autre. Chez 2 % des cadavres
sensation de pieds chauds à la palpation sont les étudiés, il s’agit d’une membrane complète. Le plus
premiers signes suggérant une installation correcte d’une souvent cependant, ce septum est d’une étendue limitée
analgésie péridurale. L’extension de l’analgésie peut être à quelques niveaux, voire à une simple bride [20].
testée, de façon bilatérale, par la sensibilité thermique L’injection d’une dose complémentaire d’AL et/ou un
cutanée ou la sensibilité fine. Le niveau obtenu varie retrait partiel du cathéter doit permettre d’obtenir une
avec la technique utilisée pour le déterminer et il est meilleure analgésie en permettant à la solution analgé-
donc essentiel d’utiliser constamment la même tech- sique de diffuser au-dessus ou en dessous de la cloison

46 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
médiane. Si ces manœuvres ne corrigent pas le défaut Prurit
d’analgésie, il convient d’ôter le cathéter et d’en reposer
2
Le prurit est une des complications les plus fréquentes
un autre, à un autre niveau. et parfois très pénibles des opiacés périmédullaires. Une
L’inefficacité d’un bloc péridural peut être due au méta-analyse rapporte une incidence de 8,5 % après injec-
positionnement sous-dural du cathéter. Il existe entre tion d’opiacés dans l’espace péridural et 45 % lors d’une
l’arachnoïde et la dure-mère un espace virtuel appelé injection intrathécale [127]. Cependant, l’incidence varie
espace sous-dural dans lequel un cathéter peut s’intro- considérablement d’une étude à l’autre en fonction du
duire [116]. Cette complication, rare (< 1 %), est type d’opiacé, de la dose et des critères utilisés pour
abordée dans le chapitre Complications des ALR obsté- définir le prurit. De nombreuses parturientes ne se plai-
tricales (hors brèche) [117]. Après injection de la solution gnent pas spontanément de prurit et ne mentionnent
d’AL, le bloc sensitif peut s’installer rapidement ou d’effet secondaire qu’après avoir été interrogées à ce
lentement, il peut être insuffisant ou exagérément propos. Le mécanisme de ce prurit n’est pas élucidé : ont
étendu, il peut être symétrique ou asymétrique. Le bloc été évoquées une action au niveau médullaire, une action
moteur peut être modéré ou sévère de même que les au niveau du noyau et du nerf trijumeau ainsi qu’une libé-
variations hémodynamiques [118-120]. Des céphalées ration de prostaglandines [88, 127, 128]. Cette dernière
et un syndrome de Claude Bernard Horner peuvent hypothèse expliquerait le soulagement du prurit procuré
également être présents. Dès qu’une insertion sous- par l’administration d’anti-inflammatoires non stéroï-
durale est suspectée, il convient d’ôter immédiatement diens [129]. Une libération d’histamine ne semble pas en
le cathéter. cause [88]. C’est pourquoi il n’est pas indiqué d’adminis-
trer un antihistaminique comme la diphénydramine pour
Enfin, une analgésie peut être insuffisante bien que le traiter ce prurit. Le léger soulagement du prurit observé
bloc péridural soit symétrique et suffisamment étendu. Il après l’administration d’un antihistaminique serait dû à
s’agit du cas le plus fréquent lors d’une analgésie insuffi- son effet sédatif. Il a également été proposé de soulager le
sante. Dans ces circonstances, de nombreux anesthésistes prurit associé à l’administration d’opiacés par voie péri-
injectent un bolus supplémentaire d’AL, éventuellement médullaire à l’aide de faibles doses (10 mg) de propofol
plus concentré ou associé à de la lidocaïne. Ceci [130]. L’efficacité de ce traitement reste toutefois contro-
augmente toutefois l’importance du bloc moteur et donc versée [131]. Le traitement idéal est l’administration intra-
le risque d’extraction instrumentale. Il semble préférable veineuse d’un antagoniste morphinique comme la
d’associer à l’AL un morphinique liposoluble si ce n’est naloxone (40-50 µg) [132, 133]. Ces faibles doses ne
déjà fait, ou de la clonidine [121-123]. semblent pas altérer de façon majeure la qualité de l’anal-
gésie. Il faut noter qu’il est rare que le prurit induit par
Bloc moteur l’administration périmédullaire d’opiacés soit suffisam-
ment important pour justifier un traitement.
La fréquence et l’importance du bloc moteur sont
favorisées par des solutions d’AL à concentration élevée, Frissons
par une répétition des bolus ou une administration
L’incidence des frissons chez les parturientes ayant
continue prolongée d’AL et par l’adjonction d’adréna-
une APD varie selon les études de 33 à 66 %. Les méca-
line [104, 124]. Un bloc moteur important peut être
nismes responsables de ces phénomènes ne sont pas
gênant pour la parturiente, augmente le risque d’accou-
élucidés. On sait que des frissons sont observés chez
chement instrumental et, pour certains auteurs, l’inci-
10 % des femmes accouchant sans analgésie périmédul-
dence des douleurs lombaires postpartales [125, 126]. Si
laire. Des perturbations de la thermorégulation ainsi que
le bloc moteur devient trop important au cours d’une
des troubles de la perception thermique ont été évoqués
analgésie obstétricale entretenue par une perfusion
[134]. L’incidence des frissons n’est pas influencée par la
continue, il est conseillé de l’interrompre 30 minutes et
température de la solution analgésique administrée mais
de la reprendre à un débit inférieur et/ou avec une solu-
pourrait être réduite par l’administration d’opiacés et/ou
tion plus diluée, sans adrénaline. Si l’analgésie est main-
de clonidine [135]. Le rapport bénéfice/risque de ces
tenue par bolus itératifs, ceux-ci doivent être espacés et
interventions doit être attentivement examiné dans le
l’AL moins concentré et associé à un adjuvant. Il est rare
cadre du travail et de l’accouchement.
qu’un bloc moteur cliniquement significatif survienne
lorsqu’une analgésie péridurale obstétricale est entre-
tenue à l’aide d’une solution suffisamment diluée d’AL Rétention urinaire
combiné à un opiacé. Un certain nombre de parturientes se plaignent de
difficultés mictionnelles. Ce phénomène serait plus

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 47


fréquent lorsqu’elles bénéficient d’une anesthésie péri- France, « la consultation d’anesthésie à distance soit régle-
2 médullaire [44]. En postpartum, l’incidence des réten- mentaire, on ne peut pas refuser de réaliser une anesthésie
tions urinaires serait également faible : 2,7 % parmi les périmédullaire au seul motif que cette consultation n’a pas
femmes ayant bénéficié d’une analgésie péridurale et eu lieu. Dans cette situation, il faut s’efforcer de recueillir
0,19 % chez les autres [136]. Bien que des arguments en urgence des éléments suffisants et pratiquer l’analgésie
expérimentaux suggèrent que l’administration périmé- péridurale si les conditions adéquates de sécurité sont
dullaire d’opiacés favorise la rétention urinaire [137], remplies. L’obtention du consentement de la parturiente à
celle-ci reste rare en pratique clinique si de faibles la réalisation de l’analgésie périmédullaire est nécessaire. »
concentrations d’AL et d’opiacés sont administrées en
perfusion continue. Par ailleurs, de nombreux facteurs
obstétricaux peuvent favoriser une rétention urinaire au Indications de l’analgésie périmédullaire
cours du travail et en postpartum. Citons un traumatisme L’analgésie au cours du travail est une raison suffi-
et/ou œdème périnéal, des douleurs, un travail et/ou un sante pour justifier la réalisation d’un bloc périmédul-
accouchement prolongé, une extraction instrumentale. laire. Il permet également d’améliorer l’oxygénation
fœtale dans certaines pathologies, comme la préé-
clampsie et peut aussi s’avérer intéressant chez des
■ INFORMATION, INDICATIONS ET CONTRE- parturientes à risque accru de césarienne non
INDICATIONS DES BLOCS NEURAXIAUX programmée (grossesse multiple, présentation du siège
ou antécédent de césarienne). Dans ce contexte, l’anal-
Information et consentement gésie péridurale efficace peut être rapidement et sans
à l’analgésie périmédullaire risque excessif transformée en une anesthésie permet-
L’information sur l’analgésie périmédullaire doit être tant la réalisation d’une césarienne en injectant 20 mL de
dispensée par le médecin anesthésiste. L’obstétricien et Lidocaïne 2 % adrénalinée [81, 82] de manière frac-
la sage-femme y contribuent au cours du suivi prénatal tionnée. Cette technique permet de réduire le recours à
en indiquant à la femme enceinte la disponibilité de cette l’anesthésie générale pour un certain nombre de césa-
information et les moyens d’y accéder. L’information riennes devant être réalisées en urgence.
orale doit être privilégiée, éventuellement complétée par
la remise d’un document écrit (recommandations de la Lors d’un accouchement prématuré, une analgésie
Sfar 1998, disponible sur www.sfar.org). En sus des infor- neuraxiale permet, en théorie, de mieux contrôler
mations communes sur l’analgésie périmédullaire, l’accouchement et d’éviter une expulsion trop rapide en
l’information doit aborder : atténuant le besoin de pousser. En cas de prématurité
et/ou de retard de croissance, l’analgésie neuraxiale est
– les principales caractéristiques de la douleur au cours également indiquée car elle permet d’éviter la dépres-
du travail ; sion néonatale secondaire à l’administration, au cours du
– les techniques périmédullaires possibles et leur mode travail, d’opiacés par voie parentérale. De plus, en
d’action ; présence d’un risque de détérioration de l’environne-
– les bénéfices attendus pour la femme, pour l’enfant, et ment fœtal, un bloc neuraxial permet de limiter les effets
pour le travail ; secondaires du travail, notamment l’augmentation de la
– les modalités de mise en œuvre de ces techniques et consommation d’oxygène, la production de catéchola-
leurs contraintes pour la femme ; mines et les altérations de l’équilibre acide-base. Ceci
– et les indications particulières et les contre-indications contribue à améliorer l’oxygénation fœtale.
de l’analgésie périmédullaire (cf. infra).
La majorité des anesthésistes considère qu’un bloc péri-
Les risques habituels et les risques rares mais graves de médullaire doit être initié précocement chez les partu-
l’anesthésie périmédullaire doivent être précisés, mais rientes présentant un risque d’intubation difficile. En
bien remis dans leur contexte. Il doit exister une trace effet, cette technique permet de réduire le recours à une
écrite dans le dossier que « l’information de la patiente a anesthésie générale. Une autre indication du recours
été faite », et on peut également mentionner que la future précoce à l’analgésie périmédullaire obstétricale est la
parturiente consent ou non à la réalisation d’une anal- parturiente très obèse car, chez ces patientes, le risque de
gésie périmédullaire. Cet avis ne doit pas être considéré dystocie et l’incidence de maladies concomitantes sont
comme définitif, la possibilité de changer d’avis à tout augmentés et la nécessité de réaliser une césarienne en
moment devant lui être reconnue. Il est précisé dans les cours de travail plus fréquente. Enfin, les blocs périmédul-
recommandations pour la pratique clinique de la Sfar laires sont indiqués chez les patientes atteintes de mala-
(2006, disponibles sur www.sfar.org), que bien que, en dies cardiorespiratoires car ils réduisent les conséquences

48 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
hémodynamiques et respiratoires du travail. Il faudra doit également être prise en fonction du rapport béné-
cependant prendre garde aux modifications hémodyna- fice/risque individuel. Dans ce cadre, plusieurs sociétés
2
miques brutales induites par le bloc sympathique associé scientifiques, comme la Sfar, la Bara et l’Asraa ont
aux blocs périmédullaires. publié des recommandations qui peuvent être résumées
comme suit. Chez les patientes bénéficiant de l’adminis-
Contre-indications à l’analgésie tration de doses prophylactiques d’HBPM, une ponction
périmédullaire péridurale ne peut pas être réalisée moins de 12 heures
Les contre-indications sont rares. Dans notre expé- après l’injection de la dernière dose. Lorsque les doses
rience, une contre-indication n’est retrouvée que chez administrées sont plus élevées, ce délai est de 24 heures.
moins de 0,5 % des parturientes. Le cathéter sera ôté plus de 12 heures après la dernière
dose d’HBPM si celle-ci était prophylactique et
Certaines de ces contre-indications sont considérées 24 heures s’il s’agit d’une dose thérapeutique. Le traite-
comme absolues. Ainsi, une analgésie péridurale ne peut ment ne sera pas repris moins de 4 heures après le retrait
pas être imposée à une parturiente qui la refuse alors du cathéter. L’ensemble de ces recommandations à
qu’elle a bénéficié d’une information objective et propos des HBPM n’est valable qu’en l’absence d’autres
adaptée. De même, cette technique ne pourra pas être altérations de la coagulation et/ou de pathologies inter-
réalisée en l’absence d’équipes d’anesthésie et obstétri- férant avec le métabolisme de ces substances. Il faut par
cale expérimentées, de moyens de surveillance appro- ailleurs souligner que la prise de faibles doses d’aspirine
priés et de traitement adéquats des complications n’est pas à elle seule une contre-indication à la réalisa-
potentielles. Il en sera de même si la patiente présente tion d’un bloc périmédullaire.
une hypertension intracrânienne, une infection au site de
ponction ou une hypovolémie non compensée. D’autres pathologies sont des contre-indications rela-
tives et doivent donc faire évaluer la balance béné-
Quelques anomalies anatomiques sont également des
fice/risque pour chaque patiente. Parmi celles-ci, citons
contre-indications absolues à l’analgésie périmédullaires.
l’agitation ou l’absence de coopération de la patiente, un
Citons un spina bifida, une myéloméningocèle ou encore
antécédent de chirurgie de la colonne lombaire, notam-
une malformation artérioveineuse à proximité du site de
ment d’arthrodèse à ce niveau ainsi que certaines patho-
ponction.
logies cardiaques, heureusement rares. Il faut souligner
Une autre contre-indication évidente aux blocs périmé- que des antécédents de douleurs dorsales chroniques, de
dullaires est représentée par les troubles majeurs de la lombosciatalgie et d’épilepsie ne sont pas des contre-
coagulation, qu’ils soient innés ou acquis, par exemple dus indications à l’administration d’une analgésie périmédul-
à un traitement anticoagulant ou à une coagulopathie de laire. De même, il n’existe pas d’argument pour contre-
consommation. Le degré de sévérité d’un trouble de la indiquer la réalisation d’une anesthésie péridurale chez
coagulation contre-indiquant un bloc neuraxial a été une patiente atteinte de sclérose en plaques.
récemment l’objet de débats. Un traitement par héparine
de bas poids moléculaire (HBPM) et la thrombopénie sont La réalisation d’un bloc périmédullaire chez une partu-
les deux situations les plus discutées. En ce qui concerne le riente fébrile a fait l’objet de nombreux débats. Une telle
taux de plaquettes, il n’existe pas de valeur spécifique asso- fièvre peut être un signe d’infection, par exemple de
ciée à une augmentation du risque de complications [138]. chorioamniotite. Les risques associés à l’administration
Une numération plaquettaire supérieure à 100 G/L est un d’un bloc périmédullaire dans ces circonstances sont une
critère désuet et qui ne doit plus être utilisé. Aujourd’hui, il hypotension plus marquée à cause de la vasodilatation
est admis que lorsque le taux de plaquettes excède 75 G/L préexistante et une infection périmédullaire, comme une
et en l’absence de signe clinique d’hémorragie et/ou méningite ou un abcès péridural. Cependant, en pratique,
d’autres troubles biologiques de la coagulation, un bloc ce risque d’infection est très faible [141, 142]. Actuelle-
périmédullaire peut être réalisé sans risque hémorragique ment, dans ces circonstances, il est possible de débuter une
particulier [138, 139]. En dessous de cette valeur, le rapport antibiothérapie adéquate avant de réaliser un bloc péri-
bénéfice/risque doit être évalué pour chaque patiente. médullaire [143, 144].
Dans ces circonstances, le thromboélastogramme peut, Chez les patientes atteintes du sida, l’administration
selon certains, apporter des renseignements utiles [140]. d’une analgésie périmédullaire est associée à un risque
Toutefois, l’intérêt de cet examen n’a pas été démontré en théorique de complications neurologiques en raison des
médecine factuelle. modifications neuropathologiques. Ce risque n’a cependant
Chez les patientes bénéficiant de l’administration pas été confirmé en pratique clinique. Le sida n’est donc
d’HBPM, la décision de réaliser un bloc périmédullaire pas une contre-indication à l’analgésie périmédullaire.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 49


■ PÉRIDURALE AMBULATOIRE obstetric outcome in nulliparous women who are in spon-
2 taneous labor ? Anesthesiology 1994 ; 80 : 1201-8.
Le raffinement de l’analgésie péridurale, notamment [12] CHESTNUT D.H., VINCENT R.D., JR., MCGRATH J.M. et
le recours à des solutions analgésiques contenant des AL al. Does early administration of epidural analgesia affect
obstetric outcome in nulliparous women who are recei-
dilués et des opiacés, a permis de réduire l’incidence et la ving intravenous oxytocin ? Anesthesiology 1994 ; 80 :
sévérité du bloc moteur tout en maintenant une anal- 1193-200.
gésie de qualité. Ceci a conduit à développer le concept [13] DEWAN D.M., COHEN S.E. Epidural analgesia and the
de déambulation sous analgésie péridurale au cours du incidence of cesarean section. Time for a closer look.
travail. Anesthesiology 1994 ; 80 : 1189-92.
[14] SIMMONS S.W., CYNA A.M., DENNIS A.T., HUGHES D.
Rapportée pour la première fois en 1993, cette tech- Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in
nique laissait entrevoir plusieurs avantages théoriques, labour. Cochrane Database Syst Rev 2007 ; CD003401.
notamment une moindre incidence de dystocie, un [15] NAGEOTTE M.P., LARSON D., RUMNEY P.J. et al. Epidural
analgesia compared with combined spinal-epidural anal-
raccourcissement de la première phase de travail, une gesia during labor in nulliparous women. N Engl J Med
réduction des besoins en analgésiques et en ocytociques 1997 ; 337 : 1715-9.
ainsi qu’une augmentation de la satisfaction des partu- [16] KIM S.Y., KHANDELWAL M., GAUGHAN J.P. et al. Is the
rientes. À l’exception d’une moindre fréquence des réten- intrapartum biophysical profile useful ? Obstet Gynecol
tions urinaires, ces avantages n’ont pas été confirmés par 2003 ; 102 : 471-6.
[17] HIRABAYASHI Y., SAITOH K., FUKUDA H. et al. Magnetic
des études [145]. Cette technique n’entraîne pas un excès
resonance imaging of the extradural space of the thoracic
de morbidité. Avant d’autoriser les parturientes bénéfi- spine. Br J Anaesth 1997 ; 79 : 563-6.
ciant d’une analgésie péridurale à déambuler, il faut [18] DAVIES M.W., HARRISON J.C., RYAN T.D. Current prac-
cependant s’assurer de l’absence d’hypotension orthosta- tice of epidural analgesia during normal labour. A survey
tique et de tout bloc moteur, par exemple en demandant à of maternity units in the United Kingdom. Anaesthesia
la parturiente de réaliser une épreuve de flexion des 1993 ; 48 : 63-5.
[19] MEIKLEJOHN B.H. The effect of rotation of an epidural
genoux. Dans ce cadre, il faut remarquer que l’administra-
needle. An in vitro study. Anaesthesia 1987 ; 42 : 1180-2.
tion d’une dose test classique peut interférer avec la capa- [20] BLOMBERG R.G. Technical advantages of the paramedian
cité des parturientes à déambuler [44]. approach for lumbar epidural puncture and catheter intro-
duction. A study using epiduroscopy in autopsy subjects.
BIBLIOGRAPHIE Anaesthesia 1988 ; 43 : 837-43.
[21] BLOMBERG R.G., JAANIVALD A., WALTHER S. Advanta-
[1] SHNIDER S.M., ABBOUD T.K., ARTAL R. et al. Maternal ges of the paramedian approach for lumbar epidural anal-
catecholamines decrease during labor after lumbar epi- gesia with catheter technique. A clinical comparison
dural anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 147 : 13-5. between midline and paramedian approaches. Anaesthesia
[2] HOWARD B.K., GOODSON J.H., MENGERT W.F. Supine 1989 ; 44 : 742-6.
hypotensive syndrome in late pregnancy. Obstet Gynecol [22] GRIFFIN R.M., SCOTT R.P. Forum. A comparison between
1953 ; 1 : 371-7. the midline and paramedian approaches to the extradural
[3] HOLMES F. Incidence of the supine hypotensive syndrome space. Anaesthesia 1984 ; 39 : 584-6.
in late pregnancy. A clinical study in 500 subjects. J Obstet [23] SHENOUDA P.E., CUNNINGHAM B.J. Assessing the supe-
Gynaecol Br Emp 1960 ; 67 : 254-8. riority of saline versus air for use in the epidural loss of
[4] HOLMES F. The supine hypotensive syndrome. Its impor- resistance technique : a literature review. Reg Anesth Pain
tance to the anaesthetist. Anaesthesia 1960 ; 15 : 298-306. Med 2003 ; 28 : 48-53.
[5] FUSI L., STEER P.J., MARESH M.J., BEARD R.W. Mater- [24] REYNOLDS F. Dural puncture and headache. BMJ 1993 ;
nal pyrexia associated with the use of epidural analgesia in 306 : 874-6.
labour. Lancet 1989 ; 1 : 1250-2. [25] WATERS J.H., RAMANATHAN S., CHUBA J.V. Glucose in
[6] GLEESON N.C., NOLAN K.M., FORD M.R. Temperature, epidural catheter aspirate. Anesth Analg 1993 ; 76 : 546-8.
labour, and epidural analgesia. Lancet 1989 ; 2 : 861-2. [26] EL-BEHESY B.A., JAMES D., KOH K.F. et al. Distinguish-
[7] CAMANN W.R., HORTVET L.A., HUGHES N. et al. Mater- ing cerebrospinal fluid from saline used to identify the
nal temperature regulation during extradural analgesia for extradural space. Br J Anaesth 1996 ; 77 : 784-5.
labour. Br J Anaesth 1991 ; 67 : 565-8. [27] MAGIDES A.D., SPRIGG A., RICHMOND M.N. Lumbar
[8] MACAULAY J.H., BOND K., STEER P.J. Epidural analgesia epidurography with multi-orifice and single orifice epidu-
in labor and fetal hyperthermia. Obstet Gynecol 1992 ; 80 : ral catheters. Anaesthesia 1996 ; 51 : 757-63.
665-9. [28] DICKSON M.A., MOORES C., MCCLURE J.H. Comparison
[9] CAMANN W.R. Epidural analgesia in labor and fetal of single, end-holed and multi-orifice extradural catheters
hyperthermia. Obstet Gynecol 1993 ; 81 : 316-7. when used for continuous infusion of local anaesthetic
[10] HERBST A., WOLNER-HANSSEN P., INGEMARSSON I. Risk during labour. Br J Anaesth 1997 ; 79 : 297-300.
factors for fever in labor. Obstet Gynecol 1995 ; 86 : 790-4. [29] SEGAL S., EAPPEN S., DATTA S. Superiority of multi-ori-
[11] CHESTNUT D.H., MCGRATH J.M., VINCENT R.D., JR. et fice over single-orifice epidural catheters for labor analge-
al. Does early administration of epidural analgesia affect sia and cesarean delivery. J Clin Anesth 1997 ; 9 : 109-12.

50 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
[30] BEILIN Y., BERNSTEIN H.H., ZUCKER-PINCHOFF B. The women : a prospective clinical study. Anesth Analg 1998 ;
optimal distance that a multiorifice epidural catheter 86 : 985-8. 2
should be threaded into the epidural space. Anesth Analg [49] NORRIS M.C., FERRENBACH D., DALMAN H. et al. Does
1995 ; 81 : 301-4. epinephrine improve the diagnostic accuracy of aspiration
[31] D’ANGELO R., BERKEBILE B.L., GERANCHER J.C. Pros- during labor epidural analgesia ? Anesth Analg 1999 ; 88 :
pective examination of epidural catheter insertion. Anes- 1073-6.
thesiology 1996 ; 84 : 88-93. [50] BROWNRIDGE P. Epidural and subarachnoid analgesia for
[32] BECK H., BRASSOW F., DOEHN M. et al. Epidural cathe- elective caesarean section. Anaesthesia 1981 ; 36 : 70.
ters of the multi-orifice type : dangers and complications. [51] O’GRADY N.P., ALEXANDER M., DELLINGER E.P. et al.
Acta Anaesthesiol Scand 1986 ; 30 : 549-55. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-
[33] LEIGHTON B.L., NORRIS M.C., DESIMONE C.A. et al. The related infections. Centers for Disease Control and Pre-
air test as a clinically useful indicator of intravenously pla- vention. MMWR Recomm Rep 2002 ; 51 : 1-29.
ced epidural catheters. Anesthesiology 1990 ; 73 : 610-3. [52] AUBOYER C. [Risk of infection and locoregional anesthe-
[34] MULROY M.F., NORRIS M.C., LIU S.S. Safety steps for sia]. Ann Fr Anesth Reanim 1998 ; 17 : 1257-60.
epidural injection of local anesthetics : review of the lite- [53] PANIKKAR K.K., YENTIS S.M. Wearing of masks for obs-
rature and recommendations. Anesth Analg 1997 ; 85 : tetric regional anaesthesia. A postal survey. Anaesthesia
1346-56. 1996 ; 51 : 398-400.
[35] NORRIS M.C., FOGEL S.T., DALMAN H. et al. Labor epi- [54] SLETH J.C. [Evaluation of aseptic measures in the perfor-
dural analgesia without an intravascular « test dose» . mance of epidural catheterization and perception of its
Anesthesiology 1998 ; 88 : 1495-501. risk of infection. Results of a survey in Languedoc-Rous-
[36] RICHARDSON M.G., LEE A.C., WISSLER R.N. High spinal sillon]. Ann Fr Anesth Reanim 1998 ; 17 : 408-14.
anesthesia after epidural test dose administration in five [55] BRICHANT J.F. Quelles mesures de stérilités pour les blocs
obstetric patients. Reg Anesth 1996 ; 21 : 119-23. centraux au bloc d’accouchement ? In : Le risque infec-
[37] LEIGHTON B.L., TOPKIS W.G., GROSS J.B. et al. Multiport tieux en Anesthésie. JEPU, Arnette, 2003 : 237-44.
epidural catheters : does the air test work ? Anesthesio- [56] HEPNER D.L. Gloved and masked--will gowns be next ?
logy 2000 ; 92 : 1617-20. The role of asepsis during neuraxial instrumentation.
[38] CHARLTON G.A., APADOO A. Blood pressure cuff chan- Anesthesiology 2006 ; 105 : 241-3.
geover in paediatric anaesthesia. Anaesthesia 1991 ; 46 : [57] LAMBERT D.H. Gloved and masked-will gowns be next ?
898. Let the data (not logic) decide this issue. Anesthesiology
[39] COLONNA-ROMANO P., LINGARAJU N., BRAITMAN L.E. 2007 ; 106 : 877-8.
Epidural test dose : lidocaine 100 mg, not chloroprocaine, [58] VANHOUTTE F., VEREECKE J., VERBEKE N., CARMELIET
is a symptomatic marker of i.v. injection in labouring par- E. Stereoselective effects of the enantiomers of bupiva-
turients. Can J Anaesth 1993 ; 40 : 714-7. caine on the electrophysiological properties of the guinea-
[40] MICHELS A.M., LYONS G., HOPKINS P.M. Lignocaine test pig papillary muscle. Br J Pharmacol 1991 ; 103 : 1275-81.
dose to detect intravenous injection. Anaesthesia 1995 ; [59] BARDSLEY H., GRISTWOOD R., BAKER H. et al. A compa-
50 : 211-3. rison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and
[41] OWEN M.D., GAUTIER P., HOOD D.D. Can ropivacaine rac-bupivacaine following intravenous administration to
and levobupivacaine be used as test doses during regional healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 1998 ; 46 : 245-9.
anesthesia ? Anesthesiology 2004 ; 100 : 922-5. [60] CAMORCIA M., CAPOGNA G. Epidural levobupivacaine,
[42] MULROY M.F., NEAL J.M., MACKEY D.C., HARRINGTON ropivacaine and bupivacaine in combination with sufenta-
B.E. 2-Chloroprocaine and bupivacaine are unreliable nil in early labour : a randomized trial. Eur J Anaesthesiol
indicators of intravascular injection in the premedicated 2003 ; 20 : 636-9.
patient. Reg Anesth Pain Med 1998 ; 23 : 9-13. [61] LYONS G., COLUMB M., WILSON R.C., JOHNSON R.V.
[43] ABRAHAM R.A., HARRIS A.P., MAXWELL L.G., KAPLOW Epidural pain relief in labour : potencies of levobupiva-
S. The efficacy of 1.5 % lidocaine with 7.5 % dextrose and caine and racemic bupivacaine. Br J Anaesth 1998 ; 81 :
epinephrine as an epidural test dose for obstetrics. Anes- 899-901.
thesiology 1986 ; 64 : 116-9. [62] VERCAUTEREN M.P., HANS G., DE D.K., ADRIAENSEN
[44] COHEN S.E., YEH J.Y., RILEY E.T., VOGEL T.M. Walking H.A. Levobupivacaine combined with sufentanil and
with labor epidural analgesia : the impact of bupivacaine epinephrine for intrathecal labor analgesia : a comparison
concentration and a lidocaine-epinephrine test dose. with racemic bupivacaine. Anesth Analg 2001 ; 93 : 996-
Anesthesiology 2000 ; 92 : 387-92. 1000.
[45] PRINCE G.D., SHETTY G.R., MILES M. Safety and efficacy [63] CAPOGNA G., CELLENO D., FUSCO P. et al. Relative
of a low volume extradural test dose of bupivacaine in potencies of bupivacaine and ropivacaine for analgesia in
labour. Br J Anaesth 1989 ; 62 : 503-8. labour. Br J Anaesth 1999 ; 82 : 371-3.
[46] LEIGHTON B.L., NORRIS M.C., SOSIS M. et al. Limitations [64] BENHAMOU D., GHOSH C., MERCIER F.J. A randomized
of epinephrine as a marker of intravascular injection in sequential allocation study to determine the minimum
laboring women. Anesthesiology 1987 ; 66 : 688-91. effective analgesic concentration of levobupivacaine and
[47] COLONNA-ROMANO P., LINGARAJU N., GODFREY S.D., ropivacaine in patients receiving epidural analgesia for
BRAITMAN L.E. Epidural test dose and intravascular labor. Anesthesiology 2003 ; 99 : 1383-6.
injection in obstetrics : sensitivity, specificity, and lowest [65] POLLEY L.S, COLUMB M.O., NAUGHTON N.N. et al. Rela-
effective dose. Anesth Analg 1992 ; 75 : 372-6. tive analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine
[48] COLONNA-ROMANO P., NAGARAJ L. Tests to evaluate for epidural analgesia in labor : implications for therapeu-
intravenous placement of epidural catheters in laboring tic indexes. Anesthesiology 1999 ; 90 : 944-50.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 51


[66] POLLEY L.S., COLUMB M.O., NAUGHTON N.N. et al. Rela- [83] CHASSARD D., BERRADA K., BOULETREAU P. [Alkalini-
2 tive analgesic potencies of levobupivacaine and ropi- zation of local anesthetics : theoretically justified but clini-
vacaine for epidural analgesia in labor. Anesthesiology cally useless]. Can J Anaesth 1996 ; 43 : 384-93.
2003 ; 99 : 1354-8. [84] WANG J.K., NAUSS L.A., THOMAS J.E. Pain relief by
[67] VAN DE VELDE M., DREELINCK R., DUBOIS J. et al. intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology
Determination of the full dose-response relation of 1979 ; 50 : 149-51.
intrathecal bupivacaine, levobupivacaine, and ropi- [85] DAVIES G.K., TOLHURST-CLEAVER C.L., JAMES T.L.
vacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia. Respiratory depression after intrathecal narcotics. Anaes-
Anesthesiology 2007 ; 106 : 149-56. thesia 1980 ; 35 : 1080-3.
[68] MOLLER R., COVINO B.G. Cardiac electrophysiologic [86] BARAKA A., NOUEIHID R., HAJJ S. Intrathecal injection
properties of bupivacaine and lidocaine compared with of morphine for obstetric analgesia. Anesthesiology 1981 ;
those of ropivacaine, a new amide local anesthetic. Anes- 54 : 136-40.
thesiology 1990 ; 72 : 322-9. [87] MOK M.S., TSAI S.K. More experience with intrathecal
[69] PITKANEN M., FELDMAN H.S., ARTHUR G.R., COVINO morphine for obstetric analgesia. Anesthesiology 1981 ;
B.G. Chronotropic and inotropic effects of ropivacaine, 55 : 481.
bupivacaine, and lidocaine in the spontaneously beating [88] SCOTT P.V., FISCHER H.B. Intraspinal opiates and
and electrically paced isolated, perfused rabbit heart. Reg itching : a new reflex ? Br Med J (Clin Res Ed) 1982 ; 284 :
Anesth 1992 ; 17 : 183-92. 1015-6.
[70] SANTOS A.C., ARTHUR G.R., WLODY D. et al. Compara- [89] NORDBERG G., HEDNER T., MELLSTRAND T., DAHLS-
tive systemic toxicity of ropivacaine and bupivacaine in TROM B. Pharmacokinetic aspects of intrathecal morphine
nonpregnant and pregnant ewes. Anesthesiology 1995 ; analgesia. Anesthesiology 1984 ; 60 : 448-54.
82 : 734-40. [90] CHAUVIN M., SAMII K., SCHERMANN J.M. et al. Plasma
[71] BROCKWAY M.S., BANNISTER J., MCCLURE J.H. et al. morphine concentration after intrathecal administration
Comparison of extradural ropivacaine and bupivacaine. of low doses of morphine. Br J Anaesth 1981 ; 53 : 1065-7.
Br J Anaesth 1991 ; 66 : 31-7. [91] BROMAGE P.R., CAMPORESI E.M., DURANT P.A., NIEL-
[72] GRIFFIN R.P., REYNOLDS F. Extradural anaesthesia for cae- SEN C.H. Rostral spread of epidural morphine. Anesthe-
sarean section : a double-blind comparison of 0.5 % ropiva- siology 1982 ; 56 : 431-6.
caine with 0.5 % bupivacaine. Br J Anaesth 1995 ; 74 : 512-6. [92] YOUNGSTROM P.C., COWAN R.I., SUTHEIMER C. et al.
[73] LACASSIE H.J., COLUMB M.O., LACASSIE H.P., LANTA- Pain relief and plasma concentrations from epidural and
DILLA R.A. The relative motor blocking potencies of epi- intramuscular morphine in post-cesarean patients. Anes-
dural bupivacaine and ropivacaine in labor. Anesth Analg thesiology 1982 ; 57 : 404-9.
2002 ; 95 : 204-8, table. [93] SCOTT D.B., MCCLURE J. Selective epidural analgesia.
[74] OWEN M.D., D’ANGELO R., GERANCHER J.C. et al. Lancet 1979 ; 1 : 1410-1.
0.125 % ropivacaine is similar to 0.125 % bupivacaine for [94] YAKSH T.L. Spinal opiate analgesia : characteristics and
labor analgesia using patient-controlled epidural infusion. principles of action. Pain 1981 ; 11 : 293-346.
Anesth Analg 1998 ; 86 : 527-31. [95] HUGHES S.C., ROSEN M.A., SHNIDER S.M. et al. Maternal
[75] STIENSTRA R., JONKER T.A., BOURDREZ P. et al. Ropi- and neonatal effects of epidural morphine for labor and
vacaine 0.25 % versus bupivacaine 0.25 % for continuous delivery. Anesth Analg 1984 ; 63 : 319-24.
epidural analgesia in labor : a double-blind comparison. [96] SKJOLDEBRAND A., GARLE M., GUSTAVSSON L. et al.
Anesth Analg 1995 ; 80 : 285-9. Analgesia during labour with pethidine epidurally. Acta
[76] HALPERN S.H., WALSH V. Epidural ropivacaine versus Anaesthesiol Scand Suppl 1982 ; 74 : 74.
bupivacaine for labor : a meta-analysis. Anesth Analg [97] NELSON K.E., RAUCH T., TEREBUH V., D’ANGELO R. A
2003 ; 96 : 1473-9, table. comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for
[77] SCANLON J.W., BROWN W.U., JR., WEISS J.B., ALPER M.H. labor analgesia. Anesthesiology 2002 ; 96 : 1070-3.
Neurobehavioral responses of newborn infants after mater- [98] PALMER C.M., CORK R.C., HAYS R. et al. The dose-res-
nal epidural anesthesia. Anesthesiology 1974 ; 40 : 121-8. ponse relation of intrathecal fentanyl for labor analgesia.
[78] SCANLON J.W., OSTHEIMER G.W., LURIE A.O. et al. Neu- Anesthesiology 1998 ; 88 : 355-61.
robehavioral responses and drug concentrations in new- [99] STEINBERG R.B., POWELL G., HU X.H., DUNN S.M. Epi-
borns after maternal epidural anesthesia with dural sufentanil for analgesia for labor and delivery. Reg
bupivacaine. Anesthesiology 1976 ; 45 : 400-5. Anesth 1989 ; 14 : 225-8.
[79] ABBOUD T.K., SARKIS F., BLIKIAN A. et al. Lack of [100] ABBOUD T.K., SHEIK-OL-ESLAM A., YANAGI T. Mura-
adverse neonatal neurobehavioral effects of lidocaine. kawa et al. Safety and efficacy of epinephrine added to
Anesth Analg 1983 ; 62 : 473-5. bupivacaine for lumbar epidural analgesia in obstetrics.
[80] KUHNERT B.R., HARRISON M.J., LINN P.L., KUHNERT Anesth Analg 1985; 64: 585-91.
P.M. Effects of maternal epidural anesthesia on neonatal [101] EISENACH J.C., GRICE S.C., DEWAN D.M. Epinephrine
behavior. Anesth Analg 1984 ; 63 : 301-8. enhances analgesia produced by epidural bupivacaine
[81] PRICE M.L., REYNOLDS F., MORGAN B.M. Extending during labor. Anesth Analg 1987 ; 66 : 447-51.
epidural blockade for emergency caesarean section. Eva- [102] CRAFT J.B., JR., EPSTEIN B.S., COAKLEY C.S. Effect of
luation of 2 % lignocaine with adrenaline. Int J Obstet lidocaine with epinephrine versus lidocaine (plain) on
Anesth 1991 ; 1 : 13-8. induced labor. Anesth Analg 1972 ; 51 : 243-6.
[82] TORTOSA J.C., PARRY N.S., MERCIER F.J. et al. Efficacy [103] MATADIAL L., CIBILS L.A. The effect of epidural anes-
of augmentation of epidural analgesia for Caesarean sec- thesia on uterine activity and blood pressure. Am J Obstet
tion. Br J Anaesth 2003 ; 91 : 532-5. Gynecol 1976 ; 125 : 846-54.

52 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
[104] YARNELL R.W., EWING D.A., TIERNEY E., SMITH M.H. [122] REYNOLDS F., O’SULLIVAN G. Epidural fentanyl and
Sacralization of epidural block with repeated doses of perineal pain in labour. Anaesthesia 1989 ; 44 : 341-4. 2
0.25 % bupivacaine during labor. Reg Anesth 1990 ; 15 : [123] SIEGEMUND M., SCHNEIDER M.C., HAMPL K.F., HOSLI I.
275-9. Epidural clonidine for relief from intractable labour pain.
[105] ABBOUD T.K., DAVID S., NAGAPPALA S. et al. Maternal, Anaesthesia 1995 ; 50 : 663-4.
fetal, and neonatal effects of lidocaine with and without [124] CHESTNUT D.H., VANDEWALKER G.E., OWEN C.L. et al.
epinephrine for epidural anesthesia in obstetrics. Anesth The influence of continuous epidural bupivacaine analge-
Analg 1984 ; 63 : 973-9. sia on the second stage of labor and method of delivery in
[106] EISENACH J.C., DE K.M., KLIMSCHA W. alpha(2)-adre- nulliparous women. Anesthesiology 1987 ; 66 : 774-80.
nergic agonists for regional anesthesia. A clinical review [125] RUSSELL R. Assessment of motor blockade during epidu-
of clonidine (1984-1995). Anesthesiology 1996 ; 85 : 655-74. ral analgesia in labour. Int J Obstet Anesth 1992 ; 1 : 230-4.
[107] BRICHANT J.F., BONHOMME V., MIKULSKI M. et al. [126] MACARTHUR C., LEWIS M., KNOX E.G. Investigation of
Admixture of clonidine to epidural bupivacaine for anal- long term problems after obstetric epidural anaesthesia.
gesia during labor : Effect of varying clonidine dose. Anes- BMJ 1992 ; 304 : 1279-82.
thesiology 1994 ; A1161. [127] BALLANTYNE J.C., LOACH A.B., CARR D.B. Itching after
[108] CELLENO D., CAPOGNA G., COSTANTINO P., ZAN- epidural and spinal opiates. Pain 1988 ; 33 : 149-60.
GRILLO A. Comparison of fentanyl with clonidine as adju-
[128] COLBERT S., O’HANLON D.M., GALVIN S. et al. The effect
vants for epidural analgesia with 0.125 % bupivacaine in
of rectal diclofenac on pruritus in patients receiving
the first stage of labor : a preliminary report. Int J Obstet
intrathecal morphine. Anaesthesia 1999 ; 54 : 948-52.
Anesth 1995 ; 4 : 26-9.
[129] COLBERT S., O’HANLON D.M., CHAMBERS F.,
[109] AVELINE C., EL M.S., MASMOUDI A. et al. The effect of
MORIARTY D.C. The effect of intravenous tenoxicam on
clonidine on the minimum local analgesic concentration of
pruritus in patients receiving epidural fentanyl. Anaesthe-
epidural ropivacaine during labor. Anesth Analg 2002 ; 95 :
sia 1999 ; 54 : 76-80.
735-40, table.
[130] BORGEAT A., WILDER-SMITH O.H., SAIAH M., RIFAT K.
[110] CIGARINI I., KABA A., BONNET F. et al. Epidural cloni-
Subhypnotic doses of propofol relieve pruritus induced by
dine combined with bupivacaine for analgesia in labor.
epidural and intrathecal morphine. Anesthesiology 1992 ;
Effects on mother and neonate. Reg Anesth 1995 ; 20 :
76 : 510-2.
113-20.
[111] CRAWFORD J.S., LEWIS M., DAVIES P. Maternal and neo- [131] BEILIN Y., BERNSTEIN H.H., ZUCKER-PINCHOFF B. et al.
natal responses related to the volatile agent used to main- Subhypnotic doses of propofol do not relieve pruritus
tain anaesthesia at caesarean section. Br J Anaesth 1985 ; induced by intrathecal morphine after cesarean section.
57 : 482-7. Anesth Analg 1998 ; 86 : 310-3.
[112] HODNETT E.D. Pain and women’s satisfaction with the [132] D’ANGELO R., ANDERSON M.T., PHILIP J., EISENACH
experience of childbirth : a systematic review. Am J Obstet J.C. Intrathecal sufentanil compared to epidural bupiva-
Gynecol 2002 ; 186 : S160-S172. caine for labor analgesia. Anesthesiology 1994 ; 80 : 1209-
[113] VAN DER VYVER M., HALPERN S., JOSEPH G. Patient- 15.
controlled epidural analgesia versus continuous infusion [133] NORRIS M.C., ARKOOSH V.A. Spinal opioid analgesia for
for labour analgesia : a meta-analysis. Br J Anaesth 2002 ; labor. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 69-81.
89 : 459-65. [134] HYNSON J.M., SESSLER D.I., GLOSTEN B., MCGUIRE J.
[114] ASATO F., GOTO F. Radiographic findings of unilateral Thermal balance and tremor patterns during epidural
epidural block. Anesth Analg 1996 ; 83 : 519-22. anesthesia. Anesthesiology 1991 ; 74 : 680-90.
[115] COLLIER C.B. Why obstetric epidurals fail : a study of epi- [135] KRANKE P., EBERHART L.H., ROEWER N., TRAMER
durograms. Int J Obstet Anesth 1996 ; 5 : 19-31. M.R. Single-dose parenteral pharmacological interven-
[116] RALPH C.J., WILLIAMS M.P. Subdural or epidural ? Con- tions for the prevention of postoperative shivering : a
firmation with magnetic resonance imaging. Anaesthesia quantitative systematic review of randomized controlled
1996 ; 51 : 175-7. trials. Anesth Analg 2004 ; 99 : 718-27, table.
[117] SAVOLAINE E.R., PANDYA J.B., GREENBLATT S.H., [136] OLOFSSON C.I., EKBLOM A.O., EKMAN-ORDEBERG G.E.,
CONOVER S.R. Anatomy of the human lumbar epidural IRESTEDT L.E. Post-partum urinary retention : a compari-
space : new insights using CT-epidurography. Anesthesio- son between two methods of epidural analgesia. Eur J
logy 1988 ; 68 : 217-20. Obstet Gynecol Reprod Biol 1997 ; 71 : 31-4.
[118] LUBENOW T., KEH-WONG E., KRISTOF K. et al. Inadver- [137] RAWAL N., MOLLEFORS K., AXELSSON K. et al. An expe-
tent subdural injection : a complication of an epidural rimental study of urodynamic effects of epidural mor-
block. Anesth Analg 1988 ; 67 : 175-9. phine and of naloxone reversal. Anesth Analg 1983 ; 62 :
[119] PARKE T.J. Variable presentation of subdural block. 641-7.
Anaesthesia 1995 ; 50 : 177. [138] Practice guidelines for obstetric anesthesia : an updated
[120] ELLIOTT D.W., VOYVODIC F., BROWNRIDGE P. Sudden report by the American Society of Anesthesiologists Task
onset of subarachnoid block after subdural Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007 ; 106 :
catheterization : a case of arachnoid rupture ? Br J 843-63.
Anaesth 1996 ; 76 : 322-4. [139] NATHAN N., SOL I., VINCELOT A. et al. [Is a biological
[121] CLAES B., SOETENS M., VAN Z.A., DATTA S. Clonidine assessment necessary to realize an obstetrical epidural
added to bupivacaine-epinephrine-sufentanil improves anaesthesia in a patient whose interrogation and clinical
epidural analgesia during childbirth. Reg Anesth Pain Med examination are strictly normal ?] Ann Fr Anesth Reanim
1998 ; 23 : 540-7. 2007 ; 26 : 705-10.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 53


[140] MALLETT S.V., COX D.J. Thrombelastography. Br J tent des risques propres qui revêtent parfois d’emblée un
2 Anaesth 1992 ; 69 : 307-13. caractère dramatique. Ces risques justifient que la mise
[141] BADER A.M., GILBERTSON L., KIRZ L., DATTA S.
Regional anesthesia in women with chorioamnionitis. Reg
en œuvre d’une telle anesthésie soit précédée d’une éva-
Anesth 1992 ; 17 : 84-6. luation individualisée du rapport bénéfice/risque pour
[142] ]RAMANATHAN J., VADDADI A., MERCER B. et al. Epi- chaque patiente.
dural anesthesia in. women with chorioamnionitis.
Anesthesiol.Rev. 1992 ; 19: 35-40. Nous envisagerons dans ce chapitre les complications
[143] SWANSON L., MADEJ T. The febrile patient. In : RUSSEL de survenue immédiate contemporaines de la réalisation
I.F., LYON G. Clinical problems in obstetric anesterhsia. de l’anesthésie locorégionale, et celles d’apparition
Chapman and Hall Medical, London, 1997. secondaire qui ne sont constatées que dans les heures, les
[144] CARP H., CHESTNUT D.H. Fever and infection. 1994. In :
CHESTNUT D.H. Obstetric anesthesia : principles and prac-
jours, voire les semaines qui suivent la procédure anes-
tice. Mosby Year Book, St Louis, 1994 ; 686-98. thésique [17, 32].
[145] BREEN T.W., SHAPIRO T., GLASS B. et al. Epidural
anesthesia for labor in an ambulatory patient. Anesth
Analg 1993 ; 77: 919-24. ■ COMPLICATIONS DE SURVENUE IMMÉDIATE

Hypotension artérielle
COMPLICATIONS DES TECHNIQUES En analgésie obstétricale, l’hypotension artérielle est
LOCORÉGIONALES EN ANESTHÉSIE généralement définie comme une pression artérielle
systolique inférieure à 90 mmHg, ou une baisse d’au
OBSTÉTRICALE moins 20 % de la PA par rapport aux chiffres antérieurs
à l’institution de l’analgésie périmédullaire. Cette hypo-
Antoine G.M. Aya, Éric J Viel, Nathalie Vialles,
tension est due au bloc des afférences sympathiques à
Jacques Ripart destinée vasculaire, conduisant à une vasodilatation,
avec comme conséquence une séquestration du sang
Points clés dans les territoires veineux. La baisse du retour veineux
qui en résulte conduit à une réduction du débit
La mise en œuvre d’une anesthésie périmédullaire doit être pré-
cédée d’une évaluation du rapport bénéfice/risque dans le con-
cardiaque et de la PA.
texte individuel de la patiente prise en charge.
Les travaux des années 1970-1980 rapportent une
L’hypotension artérielle est la complication la plus fréquente des fréquence élevée de l’hypotension après APD (anal-
anesthésies locorégionales obstétricales, qui doit être prévenue,
détectée et traitée.
gésie péridurale) obstétricale. Ces études se caractéri-
saient d’une part par l’utilisation de fortes concen-
Le bloc étendu et la rachianesthésie totale, bien que rares, doi-
vent être recherchés après toute injection périmédullaire d’anes- trations et de fortes doses d’AL (anesthésique local),
thésique local, car ils exposent à un risque de collapsus et de d’autre part par le fait qu’une attention particulière
détresse respiratoire. n’était pas donnée à la prévention de la compression
Au cours d’une anesthésie péridurale continue, la régression aortocave. La pratique actuelle de l’analgésie obstétri-
d’un bloc jusque-là bien installé doit faire rechercher une migra- cale se caractérise par l’association d’opiacés liposolu-
tion intravasculaire ou un retrait du cathéter. bles aux AL pour permettre l’utilisation de faibles doses
L’administration de solution intralipide à 20 % réduit la cardio- d’AL, par l’utilisation plus importante du mode Patient
toxicité des anesthésiques locaux après administration intravas-
Controlled Epidural Analgesia (PCEA) pour l’entretien
culaire accidentelle.
de l’analgésie et par l’éviction de la compression aorto-
Toute suspicion d’hématome spinal doit conduire à réaliser en
urgence une imagerie rachidienne (imagerie par résonance
cave. La rachianesthésie-péridurale combinée (RPC),
magnétique ou à défaut scanner). utilisée par certaines équipes, permet aussi une épargne
Les lésions radiculaires ou nerveuses tronculaires doivent faire des AL dans la phase initiale de l’analgésie. Ceci
l’objet d’un diagnostic topographique précis, reposant sur un explique une incidence d’hypotension artérielle infé-
examen clinique et des explorations électrophysiologiques. Un rieure à 2 %, tant en cas d’APD que de RPC avec injec-
électromyogramme précoce permet de rechercher une lésion tion initiale d’opiacé [23]. Du fait de cette faible
nerveuse préexistante. Cet examen, répété à 3 semaines, per-
incidence, l’hypotension n’est parfois plus citée parmi
met le bilan des lésions.
les paramètres évalués au cours des travaux consacrés à
l’analgésie périmédullaire, et sa prévention par remplis-
Les techniques périmédullaires constituent les moyens sage vasculaire est remise en question [13]. L’hypoten-
analgésiques les plus efficaces au cours de l’accouche- sion artérielle reste cependant la principale
ment, et sont de ce fait largement utilisées. Elles compor- complication de la rachianesthésie pour césarienne,

54 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
justifiant des mesures de prévention et de traitement l’utilisation de la kétamine ou de l’étomidate comme
(remplissage vasculaire, vasoconstricteurs) [22]. agent principal d’induction. La mise en place d’une
2
sonde gastrique permet la vidange gastrique et l’admi-
nistration de Tagamet® effervescent si cela n’a pas été
Bloc étendu, rachianesthésie totale fait précédemment. Une sédation devra être main-
Ces deux entités représentent deux niveaux de gravité tenue jusqu’à la levée du bloc ;
d’une même complication. En effet, le bloc est dit étendu – lorsque le collapsus maternel persiste malgré les
lorsqu’il dépasse le niveau attendu, et total lorsqu’il mesures de réanimation, le recours à la césarienne
concerne l’ensemble de la moelle épinière et le tronc s’impose rapidement, l’extraction fœtale participant au
cérébral, avec des conséquences cardiovasculaires sauvetage maternel.
(hypotension artérielle, bradycardie) et respiratoires Le bloc étendu et la rachianesthésie totale peuvent être
(paralysie des muscles respiratoires, inhibition des prévenus en évitant :
centres respiratoires). Ces événements sont des compli- – l’administration de doses importantes d’AL après une
cations rares, principalement de la technique péridurale, brèche durale ;
survenant en cas de brèche durale, avérée ou méconnue – la réalisation d’une rachianesthésie après échec de
(absence de reflux de liquide céphalorachidien [LCR], l’extension d’une APD pour césarienne, car le risque
ou migration sous-arachnoïdienne secondaire d’un de rachianesthésie totale est au moins multiplié par 10
cathéter péridural) [25, 34]. Shibli et Russel ont montré [5, 26].
que la réalisation d’une anesthésie pour césarienne
urgente est une circonstance favorisante avec une inci- Enfin, tout bolus administré par un cathéter péridural
dence du bloc étendu et de rachianesthésie totale de doit correspondre à une dose test.
1/2 470 en cas d’extension d’une APD pour une césa-
rienne urgente (n = 12 350) et de 1/3 018 en cas de réali-
Injection sous-durale
sation d’une rachianesthésie (n = 12 075) [37].
L’injection sous-durale est une complication rare de
Le diagnostic des anomalies d’extension du bloc l’APD (< 1 % des cas), mais des données récentes suggè-
repose sur l’association diverse de signes cardiovascu- rent que son incidence est sous-estimée [5, 26]. Elle peut
laires, respiratoires et neurologiques décrits précédem- se présenter sous deux formes :
ment. La survenue d’un bloc d’extension rapide après
administration d’une solution d’AL, avec en particulier – un bloc extensif : lorsque la dose d’anesthésique
bloc sensitif puis moteur des membres supérieurs, doit injectée est faible, l’anesthésie obtenue est irrégulière,
faire évoquer le diagnostic, ces signes précédant généra- en damier ou unilatérale, avec une étendue nettement
lement les défaillances circulatoire et respiratoire. La supérieure à celle attendue, le bloc pouvant atteindre
prise en charge de l’accident avéré est essentiellement les nerfs crâniens. Ce tableau s’installe en 15 à 20 min,
symptomatique : et s’accompagne d’une hypotension artérielle modérée
[7]. Un cas d’installation rapide et massive des blocs
– l’insuffisance circulatoire aiguë relève d’emblée de sensitif et moteur avec collapsus cardiovasculaire après
l’adrénaline dont les effets vasoactifs et cardio-accélé- injection sous-durale a été débattu, car ce tableau pose
rateurs permettent de lutter à la fois contre l’hypoten- le problème du diagnostic différentiel avec une rachia-
sion artérielle et contre la bradycardie. Après une nesthésie totale consécutive à une effraction de l’arach-
éventuelle réanimation cardiopulmonaire, la poso- noïde par la solution injectée sous pression en sous-
logie d’adrénaline devra être titrée en entretien pour dural [3, 6, 41] ;
maintenir une PA compatible avec une perfusion
– un bloc insuffisant : une série de cas publiés par Collier
utéroplacentaire satisfaisante. La compression aorto-
en 2004 [5] suggère qu’un nombre important d’analgé-
cave devra être évitée, avant l’extraction fœtale. Dans
sies inadéquates, d’installation extrêmement lente et
les tableaux moins sévères avec hypotension artérielle
nécessitant de fortes doses d’AL pourraient être en
au 1er plan, les vasoconstricteurs habituellement utilisés
définitive des injections sous-durales. L’existence de
(éphédrine, néosynéphrine) peuvent être administrés
douleurs lombaires irradiant dans les membres infé-
en 1re intention ;
rieurs au moment de l’injection conforte la suspicion
– l’existence d’une détresse respiratoire ou de troubles
diagnostique.
de la conscience impose le recours à l’intubation
trachéale et à la ventilation artificielle, après une induc- L’injection sous-durale peut survenir dès la mise en
tion anesthésique en séquence rapide. L’existence place ou après migration secondaire du cathéter péri-
concomitante d’un collapsus cardiovasculaire justifie dural. La prise en charge de la parturiente ayant reçu une

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 55


injection sous-durale est aspécifique, selon les modalités lidocaïne hyperbare à 5 % était utilisée. Il peut néan-
2 décrites dans le cadre de la prise en charge du bloc étendu moins être observé avec la bupivacaïne, même à faible
et de la rachianesthésie totale. Le cathéter doit être retiré, dose, avec une incidence inférieure à 5 % après rachia-
et la sécurité impose d’attendre la levée du bloc sous-dural nalgésie ou rachianesthésie pour césarienne [39, 42]. Il se
avant la mise en place d’un nouveau cathéter péridural. caractérise par la survenue de douleurs dorsolombaires
Dans l’attente, si une manœuvre instrumentale ou une irradiant dans les fesses et les membres inférieurs après
césarienne doit être pratiquée, le recours à la rachianes- régression complète du bloc anesthésique. L’examen
thésie est fortement déconseillé à cause du risque de neurologique est normal, et le tableau évolue en 1 à
rachianesthésie totale par rupture de l’arachnoïde. 7 jours vers la guérison spontanée sans séquelles.

Injection intravasculaire accidentelle


Lombalgies
La dilatation des veines péridurales chez la femme
Complications fréquentes et probablement sous-esti-
enceinte favorise leur cathétérisme accidentel, et
mées, les lombalgies peuvent apparaître au décours de
augmente le risque d’injection intravasculaire inopinée.
l’accouchement, parfois précocement, le plus souvent
L’utilisation de petits bolus de solutions diluées en limite
après un délai de quelques semaines à 3 mois [21]
les conséquences. Les signes de toxicité neurologique
D’origine multifactorielle, elles ne sont que rarement
peuvent être précédés par l’apparition d’un goût métal-
liées directement à la péridurale. Dans ce cas, elles sont
lique dans la bouche avec perte de la sensibilité linguale
favorisées par les ponctions multiples, source de délabre-
et péribuccale. L’intoxication est objectivée par l’appari-
ment ligamentaire. Elles sont plus fréquentes chez les
tion d’une hyperexcitabilité avec troubles du langage
femmes ayant des lombalgies au cours de la grossesse
(logorrhée, palilalie, etc.), suivie de convulsions. Le trai-
[27]. Leur fréquence semble accrue lorsque la péridurale
tement de l’accident neurologique repose sur le contrôle
est utilisée dans un but analgésique, ce qui suggère
des voies aériennes et l’oxygénation et sur le traitement
qu’elles seraient surtout facilitées par les anomalies
des convulsions. Une induction en séquence rapide peut
posturales secondaires au relâchement musculaire para-
être proposée dans ce but, d’autant qu’une césarienne
vertébral induit par l’APD. Ceci est corroboré par le fait
urgente est décidée dans la majorité des cas.
qu’en obstétrique, l’incidence des dorsalgies est majorée
La cardiotoxicité des AL s’exerce par une action lorsque la 2e partie du travail est prolongée et est plus
directe sur les fibres myocardiques, responsable d’altéra- faible après une césarienne. Enfin, il semble que les
tions hémodynamiques et électrophysiologiques pouvant défauts d’attitude soient un facteur de risque plus impor-
aboutir à un arrêt cardiocirculatoire. L’accident cardio- tant des douleurs rachidiennes du postpartum que l’anal-
toxique n’est pas obligatoirement précédé de signes gésie péridurale.
neurotoxiques. Schématiquement, il existe une corréla-
tion entre la puissance d’action d’un AL et sa toxicité et
la bupivacaïne est donc à cet égard l’AL le plus cardio- Lésions neurologiques
toxique. La prévention repose sur la réalisation d’une Les lésions neurologiques survenant en pratique anes-
dose test et l’injection lente et fractionnée des AL pour thésique sont rares et d’expression clinique variable.
diminuer les pics de concentration plasmatique en cas Elles peuvent être dues à un traumatisme direct par
d’injection intravasculaire. Le traitement repose sur la l’aiguille ou le cathéter, aux effets toxiques neurologi-
réanimation cardiopulmonaire en cas d’inefficacité ques de la solution injectée, à une ischémie nerveuse liée
circulatoire et sur l’administration intraveineuse d’une à une hypotension artérielle, à un accident de posture. Il
émulsion lipidique (Intralipide® 20 %, 1 mL/kg) [29, 40]. est important d’envisager le rôle délétère de facteurs
En effet, plusieurs cas cliniques avec la bupivacaïne [31] obstétricaux pouvant conduire à des lésions nerveuses de
et avec la ropivacaïne [19] ont corroboré l’efficacité mise manière bien plus fréquente que les procédures anesthé-
en évidence expérimentalement. siques [14, 20]. Ainsi, on peut observer une compression
du nerf péronier commun par les étriers contre la tête de
la fibula en cas de position gynécologique prolongée, une
■ COMPLICATIONS D’APPARITION SECONDAIRE compression du nerf fémoral par le ligament inguinal au
cours de l’hyperflexion prolongée des hanches, une
Syndrome neurologique transitoire compression du plexus lombosacré contre le bassin
Le syndrome d’irritation radiculaire transitoire osseux maternel par la tête fœtale dans les variétés de
complique la rachianesthésie, notamment lorsque la position postérieures ou par les instruments servant à
ponction est faite en position de lithotomie et lorsque la l’extraction fœtale. D’autre part, le positionnement

56 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
pendant l’accouchement et les efforts expulsifs peuvent lésions neurologiques. À l’inverse, le bilan électrophysio-
révéler une pathologie préexistante comme une hernie logique est indispensable au diagnostic et donne des indi-
2
discale. cations quant au pronostic et à l’attitude thérapeutique. Il
Les traumatismes nerveux directs surviennent plus comporte plusieurs examens permettant l’exploration du
souvent au cours des rachicentèses (ponction de la moelle système nerveux périphérique et du système nerveux
ou d’une racine rachidienne) qu’au cours des péridurales central. Ainsi, l’électromyogramme (étude de la contrac-
(contact avec une racine) [1]. L’existence d’une pares- tion musculaire en détection et étude des vitesses de
thésie ou d’une douleur à l’injection signe alors le trau- conduction nerveuse) permet de mettre en évidence des
matisme direct ou l’injection intraneuronale, et doit signes de polyneuropathie démyélinisante ou axonale, de
impérativement conduire à l’arrêt de la procédure. Les myopathie, et de distinguer les atteintes radiculaires des
conséquences cliniques de ces traumatismes nerveux sont tronculaires, de quantifier l’importance de la dénervation
une parésie et une hypoesthésie dans le territoire et le degré de récupération de la lésion. Cet examen doit
concerné. Les signes déficitaires liés aux traumatismes être réalisé le plus tôt possible après la découverte de la
directs se constituent dans les 48 heures suivant la lésion, complication neurologique pour rechercher l’existence
et récupèrent le plus souvent dans un délai de 2 jours à d’une neuropathie ou d’une radiculopathie lombaire
3 mois [1, 34, 35]. Des neuropathies chimiques ont égale- préexistante. Il doit être réitéré 3 à 4 semaines après la
ment été décrites, notamment avec la chloroprocaïne, ou lésion, recherchant alors des signes de dénervation dans
après injection périmédullaire accidentelle de solutés le territoire lésé ou, à l’inverse, des signes de réinnerva-
hypertoniques (thiopental, chlorure de potassium, etc.). tion en cas de déficit moteur total. Enfin, un examen plus
La symptomatologie déficitaire est patente après le délai tardif 3 mois après la lésion permet d’évaluer la progres-
normal de régression du bloc anesthésique ou analgé- sion de la réinnervation.
sique. Traumatisme direct et neuropathie chimique Le système nerveux central (cordons postérieurs et
doivent donc être évoqués devant tout bloc radiculaire ou voies pyramidales médullaires) est exploré par l’étude
périmédullaire « qui ne régresse pas ». Des cas de ménin- des potentiels évoqués somesthésiques et moteurs. Les
gites aseptiques ont été rapportés autrefois lors de l’utili- potentiels évoqués somesthésiques permettent de déter-
sation de seringues décontaminées à l’aide d’agents miner le niveau périphérique ou central d’une lésion
phénoliques. L’effet irritant des antiseptiques dans la affectant la sensibilité profonde. Les potentiels évoqués
solution d’AL peut induire une réaction méningée moteurs permettent l’évaluation de la conduction pyra-
progressive évoluant vers l’arachnoïdite. midale ou radiculaire. Les potentiels évoqués sont altérés
Une paraplégie après APD doit faire évoquer une immédiatement en cas de lésion des racines ou de la
ischémie médullaire. Celle-ci peut être secondaire à une moelle. Ils doivent donc être réalisés le plus tôt possible
hypotension prolongée à l’origine d’un bas débit dans pour éliminer l’éventualité d’une lésion centrale pouvant
l’artère spinale antérieure. Cet accident peut être favo- nécessiter un acte thérapeutique dans de brefs délais.
risé par une compression aortique ou cave, un clampage En pratique, en cas de suspicion de lésion neurolo-
aortique, voire l’utilisation d’adrénaline dans la solution gique, un examen neurologique complet, précis, bilatéral
d’AL. L’ischémie médullaire peut également être secon- et comparatif doit être rapidement réalisé par un neuro-
daire à une compression de la moelle par un hématome logue. Le bilan neurophysiologique qui s’ensuit doit être
ou un abcès. réalisé avant le 5e jour pour dépister une pathologie
L’exploration des lésions neurologiques nécessite le préexistante à l’anesthésie locorégionale. L’examen
recueil d’une anamnèse précise : date et mode de clinique et l’exploration électrophysiologique doivent
survenue, location et irradiation de la douleur survenue être répétés pour surveiller l’évolution.
pendant la procédure anesthésique, son rapport avec la
ponction, l’insertion du cathéter ou l’injection de la solu-
tion anesthésique, durée de la phase d’expulsion, position Hématomes périduraux ou spinaux
des jambes pendant cette phase, recours à une hyper- L’hématome intrarachidien est une complication rare
flexion des hanches, sa durée, notion d’extraction instru- en anesthésie obstétricale, en règle responsable d’une
mentale. L’examen neurologique doit ensuite être le plus compression médullaire subaiguë [32]. Il doit être
complet possible, précisant en particulier les territoires évoqué devant l’apparition d’un bloc moteur bilatéral ou
d’anesthésie, de dysesthésie, de paresthésie, de déficit l’absence de récupération du bloc moteur après arrêt de
moteur, et l’état des réflexes ostéotendineux, ainsi que les l’administration d’un anesthésique local, l’apparition de
signes associés. Les examens biologiques et radiologiques troubles sphinctériens, ou devant la réapparition ou
apportent peu d’informations dans le diagnostic des l’approfondissement d’un bloc sensitif [15, 18]. Des

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 57


douleurs rachidiennes ou radiculaires spontanées ou fréquente en anesthésie obstétricale. En effet, les indica-
2 provoquées par la palpation des apophyses épineuses et tions de ce traitement sont très restreintes, son bénéfice
des articulations sacro-iliaques, d’aggravation progres- n’ayant pu être démontré dans le cadre de la préé-
sive, sont habituellement décrites. L’hématome peut être clampsie. Lorsqu’il est prescrit, ce traitement est inter-
causé par la mise en place, mais aussi par le retrait du rompu à 35 SA environ. Enfin, les femmes nécessitant
cathéter péridural. L’existence de troubles de l’hémos- une prise en charge anesthésique avant 35 SA ont le plus
tase (coagulation intravasculaire disséminée [CIVD], souvent un tableau sévère, comportant parfois des
thrombopénie, etc.) ou un traitement anticoagulant éléments contre-indiquant par eux-mêmes les techniques
renforce la suspicion diagnostique. Le diagnostic doit locorégionales. De nombreuses études cliniques rétros-
être confirmé en urgence par une imagerie par réso- pectives et prospectives réalisées en chirurgie orthopé-
nance magnétique (IRM), ou à défaut par une tomoden- dique ou en obstétrique [16, 38] et de revues de la
sitométrie (TDM). Le traitement repose sur la littérature [18] laissent penser que le risque d’hématome
décompression dans les 6 à 8 heures de la moelle par péridural lié à la pratique d’une anesthésie périmédul-
évacuation de l’hématome après laminectomie [15, 18]. laire chez un patient prenant de l’aspirine est extrême-
Dans ce cas, la récupération complète d’un déficit partiel ment faible, même si le risque lié aux antiagrégants
est la règle, mais ces hématomes ont souvent un plaquettaires d’une manière générale n’est pas nul. En
pronostic péjoratif car leur diagnostic reste tardif. conséquence, les recommandations actuelles autorisent la
pratique de techniques locorégionales chez les patients
La prévention passe par le respect de la contre-indica-
traités par aspirine ou AINS (anti-inflammatoire non
tion de la ponction rachidienne chez les femmes dont
stéroïdien), à condition que le patient n’ait pas reçu de
l’hémostase est altérée de manière constitutionnelle, du
traitement anticoagulant avant la ponction, qu’il n’existe
fait d’une pathologie ou d’un traitement. Environ 10 %
pas d’anomalie associée de l’hémostase ni d’autre traite-
des grossesses sont compliquées par une thrombopénie,
ment en cours altérant l’hémostase, et qu’une
de cause obstétricale (thrombopénie gestationnelle,
surveillance neurologique rigoureuse et régulière soit
prééclampsie, HELLP [Hemolysis, Elevated Liver
assurée après l’anesthésie [33]. L’aspirine chez la patiente
enzymes, and Low Plattelet count] syndrome) ou non
en prééclampsie ne pose donc pas de problème per se
(purpura thrombopénique idiopathique, purpura throm-
pour la pratique d’une anesthésie locorégionale. Bien que
botique thrombopénique, syndrome des antiphospholi-
le MgSO4 ait également des effets antiagrégants plaquet-
pides, etc.) [24]. Aucun test ne permet de prédire le
taires [12], il est admis qu’il n’y a pas de contre-indication
risque de survenue d’un hématome périmédullaire. Les
à pratiquer une anesthésie périmédullaire chez les
points à prendre en compte sont :
femmes recevant ce traitement. Cependant, le risque réel
– la sévérité de la thrombopénie ; lié à son association avec l’aspirine est inconnu.
– son évolutivité ;
– et l’existence d’une thrombopathie associée.
Méningites et abcès périduraux
Une valeur seuil de numération plaquettaire au-delà
Les complications infectieuses sont également rares en
de 100 G/L était classiquement retenue pour réaliser une
anesthésie obstétricale [32]. La contamination des
péridurale, mais plusieurs auteurs ont rapporté la réali-
méninges peut être d’origine exogène par défaut
sation de ponctions rachidiennes sans problème en
d’asepsie ou par ponction proche d’un foyer d’infection
dessous de cette limite [4, 9]. La valeur seuil actuelle-
cutanée, ou d’origine hématogène chez un patient bacté-
ment recommandée par l’Afssaps (Agence française de
riémique ou septicémique. Aussi, l’existence d’une
sécurité sanitaire des produits de santé) et la Société
pathologie infectieuse systémique ou localisée au point
française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) est une
de ponction reste une contre-indication à la réalisation
numération plaquettaire supérieure à 75 G/L, à la condi-
de l’anesthésie périmédullaire. Cependant, de petites
tion que la thrombopénie soit stable, que la numération
séries [2, 11] suggèrent qu’en cas de chorioamniotite, une
soit réalisée le plus près possible du geste anesthésique,
anesthésie périmédullaire peut être pratiquée sous
et qu’il n’y ait pas de troubles associés de l’hémostase.
couvert d’une antibiothérapie à large spectre, à condi-
Dans ces conditions, une anesthésie neuraxiale peut être
tion qu’il n’y ait pas de signes de sepsis généralisé (fris-
pratiquée, par un opérateur entraîné, la patiente bénéfi-
sons, marbrures, etc.). Le risque infectieux de méningite
ciant ensuite d’une surveillance neurologique attentive
ou d’abcès lié à une telle pratique est probablement
pendant 24 à 48 heures.
faible par rapport aux bénéfices attendus. Le tableau
La prise en charge d’une femme ayant un traitement clinique de méningite n’a aucun caractère spécifique et
préventif par l’aspirine devrait être une éventualité peu apparaît dans les heures ou les jours suivant l’anesthésie

58 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
périmédullaire. La ponction lombaire permet d’affirmer – une longueur insuffisante de l’aiguille de rachicentèse
le diagnostic de méningite, mais sa valeur diagnostique qui n’arrive pas au contact de la dure-mère ou la tend
2
peut être modifiée par un traitement antibiotique proba- sans la perforer ;
biliste ou par l’antibioprophylaxie chirurgicale en cas de – une ponction tangentielle amenant l’aiguille de rachi-
césarienne. Le traitement repose sur une antibiothérapie centèse à côté du fourreau dural ;
précoce, adaptée si possible, prescrite pour une durée de – un œillet de l’aiguille de rachicentèse à cheval sur la
15 jours. dure-mère, de sorte qu’une partie de la dose à destinée
À cause du délai nécessaire à la constitution de l’abcès, intrathécale est en fait administrée hors de l’espace
la symptomatologie qui s’y rattache apparaît plusieurs sous-arachnoïdien. La dose reçue par la parturiente est
jours voire plusieurs semaines après l’anesthésie périmé- alors insuffisante pour procurer une analgésie efficace.
dullaire. Elle comporte des douleurs rachidiennes, un La conduite à tenir face à une analgésie insuffisante
syndrome septique, et des signes neurologiques (appari- peut être schématisée de la manière suivante [36] :
tion de signes déficitaires moteurs ou sensitifs). Le
diagnostic est apporté par l’imagerie médicale (IRM ou – extension insuffisante du bloc ou inadéquation au
TDM). Le traitement repose sur une antibiothérapie stade du travail (mise en évidence par la vérification
précoce et, en concertation avec le neurochirurgien, sur des niveaux supérieur et inférieur du bloc) : il est
l’évacuation chirurgicale de l’abcès en fonction de nécessaire de réinjecter des volumes supplémentaires
l’imagerie. de la solution analgésique utilisée pour l’entretien, de
manière à atteindre un niveau suffisant ;
– analgésie insuffisante avec un niveau de bloc symé-
■ PRISE EN CHARGE D’UNE ANALGÉSIE trique et a priori adéquat : cette situation est générale-
OBSTÉTRICALE INSUFFISANTE ment rencontrée en cas de progression très rapide du
travail ou en fin de travail. Il s’agit le plus souvent
Le blocage bilatéral et symétrique des racines rachi- d’une douleur périnéale en rapport avec la stimulation
diennes de D10 à L1 puis de S2 à S4, au cours du 1er et de territoires dépendant des racines sacrées, celles-ci
2e stades du travail respectivement est nécessaire. Une n’étant que peu ou pas imprégnées d’anesthésique
insuffisance d’analgésie, observée dans 12 % des cas, local. Parfois, il s’agit d’un point douloureux électif,
peut être liée [8, 28] : généralement de siège inguinal. Plusieurs solutions
– à la latéralisation de l’analgésie, apparaissant d’emblée peuvent être proposées : l’administration d’un opiacé
lors de l’installation du bloc ou secondairement au liposoluble si elle n’a pas encore été faite, l’injection
cours du travail ; d’une dose de 75 µg de clonidine, ou l’injection d’une
– à la sortie du cathéter par un trou de conjugaison après solution plus concentrée de l’anesthésique local en
insertion dans l’espace péridural. L’insertion du cours d’utilisation et/ou d’un anesthésique local
cathéter peut alors s’accompagner d’une douleur radi- d’action plus rapide (lidocaïne 2 %) ;
culaire. L’injection d’AL conduit à un bloc localisé au – analgésie insuffisante avec régression ou disparition
territoire de la racine concernée ; d’un bloc précédemment installé : il s’agit d’une migra-
– à la migration intraveineuse secondaire d’un cathéter tion secondaire du cathéter. La mise en place d’un
dont la position initiale dans l’espace péridural était nouveau cathéter est inévitable.
correcte (analgésie efficace). On constate une dispari-
tion progressive de l’analgésie et du bloc lors des tests
successifs. Le reflux de sang au test d’aspiration est ■ CONCLUSION
inconstant. Compte tenu des faibles concentrations et
Les complications de l’ALR les plus fréquentes sont
doses d’AL utilisées en entretien, l’apparition de signes
en règle générale prises en charge à un stade de gravité
de toxicité systémique est rare, à moins que des bolus
mineure, mais peuvent être redoutables. Elles compor-
importants de fortes concentrations d’AL ne soient
tent des mesures de prévention et de traitement effi-
administrés dans une tentative de rétablir l’analgésie ;
caces. C’est notamment le cas de l’hypotension artérielle
– au recul ou au retrait intempestif du cathéter, qui se
et des anomalies d’extension du bloc. L’injection intra-
traduit également par une régression et une disparition
vasculaire accidentelle expose à des complications
progressive de l’analgésie.
neurologiques et cardiaques. Ce risque est réduit par
Un échec ou une insuffisance d’analgésie après injec- l’utilisation de solutions diluées en analgésie, et de réali-
tion intrathécale lors d’une RPC est également possible. sation de doses test et du fractionnement des doses en
Il peut être lié à [30] : anesthésie. Les complications neurologiques sont rares

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 59


en pratique obstétricale, mais potentiellement graves. Si risk of spinal hematoma associated with regional anesthe-
2 les lésions nerveuses observées sont le plus souvent sia. Anesth Analg 1995 ; 80 : 303-9.
[17] JENKINS J.G. Some immediate serious complications of
d’origine obstétricale, elles imposent une prise en charge
obstetric epidural analgesia and anaesthesia : a prospec-
active, comportant un interrogatoire minutieux, un tive study of 145 550 epidurals. Int J Obstet Anesth 2005 ;
examen neurologique complet, des examens complé- 14 : 37-42.
mentaires précoces, avec une place de choix faite aux [18] KREPPEL D., ANTONIADIS G., SEELING W. Spinal
explorations d’imagerie rachidienne et neurophysiologi- hematoma : a literature survey with meta-analysis of 613
ques. Les hématomes et abcès sont également des patients. Neurosurg Rev 2003 ; 26 : 1-49.
[19] LITZ R.J., POPP N., STEHR S.N., KOCH T. Successful
complications rares, dont la prise en charge précoce en
resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asys-
milieu neurochirurgical est indispensable pour espérer tole 20 % after a plexus block using lipid infusion. Anaes-
un bon pronostic. thesia 2006 ; 61 : 800-1.
[20] LOO C.C., DAHLGREN G., IRESTEDT L. Neurological
complications in obstetric regional anaesthesia. Int J Obs-
BIBLIOGRAPHIE tet Anesth 2000 ; 9 : 99-124.
[21] MCARTHUR C., LEXIS M., KNOX E.G., CRAWFORD J.S.
[1] AUROY Y., NARCHI P., MESSIAH A. et al. Serious compli- Epidural anesthesia and long term backache after child-
cations related to regional anesthesia : Results of a pros- birth. Br Med J 1990 ; 301 : 9-12.
pective survey in France. Anesthesiology 1997 ; 87 : 479-86. [22] MERCIER F.J., BONNET M.P., DE LA DORIE A. et al.
[2] BADER A.M., GILBERTSON L., KIRZ L., DATTA S. Regio- Rachianesthésie pour césarienne : remplissage, vasopres-
nal anesthesia in women with chorioamnionitis. Reg seurs et hypotension. Ann Fr Anesth Reanim 2007 ; 26 :
Anesth 1992 ; 17 : 84-6. 688-93.
[3] BALESTRIERI P.J. Massive subdural or intrathecal anes- [23] NAGEOTTE M.P., LARSON D., RUMNEY P.J. et al. Epidural
thesia. Reg Anesth Pain Med 2005 ; 30 : 505-6. analgesia compared with combined spinal-epidural anal-
[4] BEILIN Y., ZAHN J., COMERFORD M. Safe epidural anal- gesia during labor in nulliparous women. N Engl J Med
gesia in thirty parturients with plattelet counts between 1997 ; 337 : 1715-9.
69,000 and 98,000 mm-3. Anesth Analg 1997 ; 85 : 385-8. [24] NATHAN N., SOL I., VINCELOT A. et al. Un bilan biologi-
[5] COLLIER C.B. Accidental subdural injection during que est-il nécessaire pour réaliser une ALR obstétricale
attempted lumbar epidural block may present as failed or chez une femme don’t l’interrogatoire et l’examen clini-
inadequate block : radiographic evidence. Reg Anesth que sont strictement normaux ? Ann Fr Anesth Reanim
Pain Med 2004 ; 29 : 45-51. 2007 ; 26 : 705-10.
[6] COLLIER C.B. Total spinal block via a subdural catheter. [25] PAECH M.J., GODKIN R., WEBSTER S. Complications of
Reg Anesth Pain Med 2006 ; 31 : 181-2. obstetric epidural analgesia and anaesthesia : a prospec-
[7] COLLIER C.B. Total spinal or massive subdural block ? tive analysis of 10995 cases. Int J Obstet Anesth 1998 ; 7 : 5-
Anesth Intensive Care 1982 ; 10 : 92. 11.
[8] EAPPEN S., BLINN A., SEGAL S. Incidence of epidural
[26] PALMER C. Exploring the subdural space. Reg Anesth
catheter replacement in parturients : a retrospective chart
Pain Med 2004 ; 29 : 7-8.
review. Int J Obstet Anesth 1998 ; 7 : 220-5.
[27] PALOT P., JOLLY D.H., VISSEAUX H. et al. Douleurs lom-
[9] FRENK V., CAMANN W., SHANKAR K.B. Regional anes-
baires et céphalées dans le postpartum immediate. Rôle de
thesia in parturients with low plattelet counts. Can J
l’analgésie péridurale obstétricale. Ann Fr Anesth Reanim
Anesth 2005 ; 52 : 114.
1994 ; 14 : 1-7.
[10] FURST S.R., LEISNER L.S. Risk of high spinal anesthesia
following failed epidural block for cesarean delivery. J [28] PAN P.H., BOGARD T.D., OWEN M.D. Incidence and cha-
Clin Anesth 1995 ; 7 : 71-4. racteristics of failure in obstetric neuraxial analgesia and
[11] GOODMAN E.J., DEHORTA E., TAGUIAM J.M. Safety of anesthesia : a retrospective analysis of 19 259 deliveries.
spinal and epidural anesthesia in parturients with cho- Int J Obstet Anesth 2004 ; 13 : 227-33.
rioamnionitis. Reg Anesth 1996 ; 21 : 436-41. [29] PICARD J. Lipid emulsion to treat overdose of local anes-
[12] HARNETT M.J., DATTA S., BHAVANI-SHANKAR K. The thetic. Anaesthesia 2006 ; 61 : 107-9.
effect of magnesium on coagulation in parturients with [30] RAWAL N., VAN ZUNDERT A., HOLMSTRÖM B.,
preeclampsia. Anesth Analg 2001 ; 92 : 1257-60. CROWHURST J.A. Combined spinal-epidural technique.
[13] HOFMEYR G.J., CYNA A.M., MIDDLETON P. Prophylactic Reg Anesth 1997 ; 22 : 406-23.
intravenous preloading for regional analgesia in labour. [31] ROSENBLATT M.A., ABEL M., FISCHER G.W. et al. Suc-
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. cessful use of a 20 % lipid emulsion to resuscitate a
[14] HOLDCROFT A., GIBBERD F.B., HARGROVE L. et al. patient after a presumed bupivacaine-related cardiac
Neurological complications associated with pregnancy. Br arrest. Anesthesiology 2006 ; 105 : 217-8.
J Anaesth 1995 ; 75 : 522-6. [32] RUPPEN W., DERRY S., MCQUAY H., MOORE R.A. Inci-
[15] HORLOCKER T.T. What’s a nice patient like you doing with dence of epidural hematoma, infection, and neurologic
a complication like this ? Diagnosis, prognosis and pre- injury in obstetric patients with epidural analgesia/anes-
vention of spinal hematoma. Can J Anesth 2004 ; 51 : 527- thesia. Anesthesiology 2006 ; 105 : 394-9.
34. [33] SAMAMA C.M., BASTIEN O., FORESTIER F. et al., and the
[16] HORLOCKER T.T., WEDEL D.J., SCHROEDER D.R. et al. expert group. Antiplatelet agents in the perioperative
Preoperative antiplatelet therapy does not increase the period : expert recommendations of the French Society of

60 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
Anesthesiology and Intensive Care (Sfar) 2001 – Sum-
mary statement. Can J Anaesth 2002 ; 49 : S26-35. On désigne par brèche ou effraction dure-méro-arach- 2
[34] SCOTT D.B., HIBBARD B.M. Serious non-fatal complica- noïdienne (EDA) l’effraction des deux méninges rachi-
tions associated with extradural block in obstetric prac- diennes les plus externes : la dure-mère et l’arachnoïde.
tice. Br J Anaesth 1990 ; 64 : 537-41. Cette double effraction peut être réalisée de manière
[35] SCOTT D.B., TUNSTALL M.E. Serious complications asso-
intentionnelle notamment au cours des rachianesthésies
ciated with epidural/spinal blockade in obstetrics : a two-
year prospective study. Int J Obstet Anesth 1995 ; 4 : 133-9. ou constituer une complication des anesthésies péridura-
[36] SFAR. Les blocs périmédullaires chez l’adulte. Recom- les. On parle parfois de ponction humide (wet tap des
mandations pour la pratique clinique. Ann Fr Anesth Réa- Anglo-Saxons) ou simplement de ponction lombaire
nim 2007 ; 26 : 720-52. (PL). Il est en revanche impropre de parler de brèche
[37] SHIBLI K.U., RUSSEL I.F. A survey of anaesthetic techni- durale ou dure-mérienne pour désigner ce double fran-
ques used for caesarean section in the UK in 1997. Int J
chissement méningé, puisque les conséquences de
Obstet Anesth 2000 ; 9 : 160-7.
[38] SIBAI B.M., CARITIS S.N., THOM E. et al., and the Natio-
l’abord de l’espace sous-dural sont très différentes de
nal institute of child health and human development celles de l’abord de l’espace intrathécal [1].
maternal-fetal medicine network. Low-dose aspirin in nul-
liparous women : safety of continuous epidural block and
correlation between bleeding time and maternal-neonatal ■ PHYSIOPATHOLOGIE
bleeding complications. Am J Obstet Gynecol 1995 ; 172 :
1553-7.
[39] VIITANEN H., PORTHAN L., VIITANEN M. et al. Postpar-
Liquide céphalorachidien
tum neurologic symptoms following single-shot spinal
block for labour analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005 ; Le LCR est produit en majorité (50 à 80 %) par les
49 : 1015-22. plexus choroïdes situés au niveau des parois des ventri-
[40] WEINBERG G. Lipid infusion for local anesthetic toxicity. cules latéraux et dans les III et IVe ventricules. La
Anesthesiology 2006 ; 105 : 7-8.
surface épendymaire du cerveau pourrait rendre compte
[41] WILLS J.H. Rapid onset of massive subdural anesthesia.
Reg Anesth Pain Med 2005 ; 30 : 299-302.
de 30 % de la production à laquelle le parenchyme céré-
[42] WONG C.A., SLAVENAS P. The incidence of transient radi- bral lui-même pourrait participer.
cular irritation after spinal anesthesia in obstetric patients.
Le LCR issu des ventricules latéraux va se mélanger à
Reg Anesth Pain Med 1999 ; 24 : 55-8.
celui du IIIe ventricule en passant par les trous de Monro
ou foramen interventriculaires. Il rejoint, par l’aqueduc du
mésencéphale (Sylvius), le LCR du IVe ventricule qui
BRÈCHES DURE-MÉRO-ARACHNOÏDIENNES s’écoule par les foramen de Luschka (latéraux) et de
Magendie (central), dans la grande citerne cérébellomé-
Pierre Diemunsch, Éric Noll dullaire à partir de laquelle le LCR baigne les espaces
sous-arachnoïdiens cérébral et rachidien. Un tiers à un
demi des 150 mL de LCR (2 mL/kg) contenus entre pie-
Points clés mère et arachnoïde, remplit la leptoméninge lombosacrée,
Le terme de brèche durale est anatomiquement impropre pour en dessous du cône terminal, généralement de L2 à S2.
désigner l’effraction simultanée de la dure-mère et de l’arachnoïde.
La production de LCR est de l’ordre de 20 mL par
Les conséquences d’une effraction dure-méro-arachnoïdienne heure ou 500 mL par jour, ce qui correspond à plus de
dépendent avant tout du matériel mis en œuvre et dans une
moindre mesure du terrain du patient.
trois renouvellements quotidiens. La concentration en
sodium et en chlore du LCR est de 7 % supérieure à
Le symptôme dominant du syndrome post-EDA est la céphalée
orthostatique variablement associée à d’autres manifestations celle du plasma tandis que les concentrations en glucose
plus ou moins sévères. et potassium y sont plus faibles de 30 et 40 % respective-
Le traitement de référence est le blood patch qui partage les ris- ment [2]. Le LCR normal contient peu de protéines et
ques et les contre-indications de toute péridurale et dont le mode d’éléments figurés. Sa densité est variable selon la popu-
d’action sur la circulation cérébrale est actuellement mieux com- lation étudiée et est de l’ordre de 1,00064 ± 0,00012 g/mL
pris. Son taux de succès est de l’ordre de 70 % après une tentative. chez l’homme et de 1,00030 ± 0,00004 g/mL chez la
Les mesures générales et pharmacologiques apportent un béné- femme à terme [3]. Le pH du LCR est de 7,32. Il est
fice plus limité mais parfois suffisant.
sensible aux variations de la capnie mais varie peu en cas
Les autres conséquences de l’EDA peuvent être dramatiques et d’acidose ou d’alcalose métaboliques.
la possibilité d’un hématome intracrânien impose le recours à
l’imagerie cérébrale dès que le caractère postural d’une cépha- Le LCR est réabsorbé par les villosités arachnoï-
lée post-EDA se modifie. diennes ou granulations de Pacchioni, vers la circulation

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 61


veineuse dure-mérienne. Accessoirement, du LCR peut des cordons postérieurs est responsable de douleurs
2 être drainé le long des nerfs et des vaisseaux crâniens et cervicales, thoraciques et brachiales, parfois fulgu-
rachidiens et à travers la muqueuse nasale. Le tissu céré- rantes lors de la flexion antérieure du rachis (signe de
bral pourrait conduire du LCR des ventricules vers Lhermite). La fistulisation de LCR à la peau a pu être
l’espace sous-arachnoïdien et les plexus choroïdes pour- observée [7, 8].
raient réabsorber jusqu’à 10 % de leur sécrétion [4]. La
pression moyenne dans le LCR est de l’ordre de
11,2 cmH2O. Les données concernant l’hydrodynamique Données de l’imagerie
du LCR sont peu nombreuses. La latence de la dépres- L’aspect obtenu en imagerie par résonance magné-
sion respiratoire consécutive à l’administration intrathé- tique lors des CPEDA associe un renforcement méningé
cale lombaire de morphine suggère qu’il faut environ diffus de l’ensemble de la dure-mère intracrânienne à un
7 heures au LCR lombaire pour atteindre la région péri- renforcement des sinus veineux duraux correspondant à
bulbaire. la veinodilatation compensatrice [9]. Le déplacement
caudal du cerveau a été objectivé dans des formes
sévères [10]. Au niveau rachidien, on observe une collec-
Conséquences d’une effraction tion sous-durale et extradurale de LCR, souvent teintée
de la dure-mère et de l’arachnoïde
d’hémosidérose témoignant d’une effraction vasculaire
L’EDA provoque une fuite péridurale de LCR, selon lors de la ponction.
un gradient de pression de l’ordre de 40 cmH2O au
niveau lombaire en position assise, à l’origine d’une
force hydrostatique négative s’exerçant sur le contenu ■ CIRCONSTANCES ET FACTEURS DE GRAVITÉ
crânien. Lorsque la fuite atteint 0,35 mL/kg, l’hypoten- DES EDA ET DES CPEDA
sion intrathécale provoque deux phénomènes qui se
combinent pour entraîner les céphalées post-EDA Les CPEDA sont des complications iatrogènes des
(CPEDA) : abords rachidiens à visée anesthésique, diagnostique ou
thérapeutique. Elles correspondent à la réalisation d’un
– un déplacement du cerveau vers le bas en orthosta-
risque inhérent dont les patients et les médecins réfé-
tisme, responsable d’une traction caudale sur les struc-
rents [11] doivent être informés. Elles résultent parfois
tures d’amarrage et les vaisseaux cérébraux : la
d’un défaut de précautions élémentaires, notamment
céphalée est posturale ;
dans le choix du matériel de ponction [12]. L’incidence
– une vasodilatation cérébrale compensatrice : la céphalée
élevée des CPEDA graves (50 %) au décours des PL
est aggravée par la compression jugulaire et les manœu-
dans certains services de neurologie est liée à l’emploi
vres de Valsalva.
d’aiguilles de Quincke 20 ou 22G [13] ou au mieux
La pression hydrostatique négative est également d’aiguilles mousses de gros calibre (20G) [14]. Or
susceptible d’accroître le gradient de pression transcapil- plusieurs aiguilles réalisant un compromis satisfaisant
laire et d’augmenter le volume du tissu cérébral [5]. Ce entre practicité (rigidité et calibre) et caractère moins
phénomène est limité par l’étanchéité de la barrière traumatisant (pointe conique, mousse) sont disponibles.
hémato-encéphalique. Il souligne l’absolue contre-indi- Par ailleurs, le prix des aiguilles les plus performantes
cation des techniques exposant aux EDA, lorsqu’il existe reste négligeable par rapport à celui de la prise en charge
un risque d’engagement. des CPEDA. Pareillement, il semble légitime de ne
recommander que les aiguilles de calibre inférieur à 17G
Le rôle déterminant de la réaction vasculaire cérébrale pour les abords périduraux.
consécutive à la perte de LCR dans la genèse des symp-
tômes des EDA a été montré par les travaux de En anesthésie, les CPEDA graves résultent surtout
Boezaart. Les CPEDA seraient avant tout des céphalées des EDA accidentelles survenant au cours de tentatives
vasculaires dans lesquelles l’adénosine joue un rôle de péridurales. Leur incidence a peu varié dans les
majeur [6]. 20 dernières années. En revanche, les EDA intentionnelles
des rachianesthésies donnent plus rarement des CPEDA
Une importante accumulation de LCR dans l’espace
sévères depuis l’introduction des aiguilles dites atraumati-
sous-dural postérieur associée à un déficit de LCR
ques (0,02 % dans la série initiale de Sprotte [15]).
intrathécal peut provoquer un refoulement antérieur
de la moelle, contre les corps vertébraux du rachis De nombreuses études prospectives et rétrospectives
cervicodorsal. Ce déplacement associé à une traction couvrant des périodes de plus de 10 ans ont évalué l’inci-
directe sur les racines rachidiennes et à la compression dence des CPEDA au décours des péridurales et des

62 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
rachianesthésies. Les CPEDA compliquent 86 % des crayon » (pencil point needles). La pointe conique de ces
EDA accidentelles de la série de Stride et Cooper portant aiguilles appartient au mandrin. Son retrait laisse en
2
sur 34 819 péridurales obstétricales et 460 EDA (1,3 %) place un orifice central. L’avantage attendu est un
[16]. Dans cette série le risque de CPEDA après péridu- meilleur reflux de LCR. Les performances semblent
rale obstétricale est globalement de 1,12 % (86 % de similaires à celles des aiguilles de Sprotte [25]. Plusieurs
1,3 %). Soixante-six à 80 pour cent de ces CPEDA sont études microscopiques ont abordé la différence d’aspect
sévères. Ces données sont confirmées dans la série de anatomique des EDA : section franche provoquée par le
Paech [17]. En comparaison, Mayer rapporte 2 % de biseau de Quincke et dilacération des structures, sans
céphalées après rachianesthésie pour césarienne (3,5 % section, par le biseau de Whitacre [26]. Ce dernier type
avec les aiguilles de Quincke 27G et 0,7 % avec les d’effraction pourrait se refermer plus facilement du fait
aiguilles de Sprotte 24G) [18]. Une seule de ces céphalées de la réaction inflammatoire plus intense qui lui est asso-
est considérée comme moyenne à sévère et aucune ne ciée. Lors des cathétérismes intrathécaux, il semble que
nécessite de blood patch (BP). Des résultats concordants les cathéters glissés au-dessus de l’aiguille de ponction
sont rapportés par Lambert : l’incidence des CPEDA entraînent des CPEDA moins intenses et moins durables
dans une série de 21 578 péridurales obstétricales que les cathéters introduits au travers de l’aiguille [27].
(aiguille de Weiss 17G) est de 1,3 %, taux comparable à
D’autres facteurs ont un rôle documenté dans la
celui des céphalées consécutives aux rachianesthésies
survenue et la sévérité des CPEDA. Pour ce qui
pratiquées avec des aiguilles de Whitacre 25G (1,2 %, n
concerne le terrain, les sujets jeunes et les femmes sont
= 936). Le BP est nécessaire dans 75,3 % des CPEDA
plus exposés aux CPEDA sévères, quelle qu’en soit la
consécutives à la péridurale, mais seulement dans 13 %
circonstance étiologique [28]. La femme enceinte est
des céphalées post-rachianesthésie de cette série [19].
plus particulièrement susceptible de développer des
CPEDA [29] tandis qu’en dehors de la grossesse, la
Les travaux de Flaatten illustrent bien l’amélioration
phase du cycle ne semble pas jouer de rôle [30, 31]. Les
de la qualité par l’évolution des pratiques : en 1998, la
céphalées seraient moins fréquentes après EDA lorsque
comparaison randomisée des complications de la péridu-
le Body Mass Index (BMI) dépasse 30 kg/m2 [32]. La
rale (Tuohy 18G) et de la rachianesthésie (Quincke
relation inverse entre BMI et survenue de CPEDA est
27G) révèle des incidences de CPEDA de 2 et 15,5 %
très nette lors des EDA obstétricales et il convient
respectivement [20]. En 2000, la comparaison des
d’éliminer soigneusement les autres diagnostics lorsqu’une
aiguilles Quincke 27G et Sprotte 27G montre des taux
céphalée survient au décours d’une péridurale chez une
de CPEDA de 8,1 et de 2 % respectivement et une méta-
jeune femme obèse morbide [33]. Les facteurs psycholo-
analyse confirme le bénéfice majeur associé à l’emploi
giques, parfois mis en avant, ne jouent en fait qu’un rôle
des aiguilles coniques [21]. La comparaison randomisée
extrêmement secondaire par rapport à celui de la brèche.
des aiguilles de Sprotte 24G et Whitacre 25G a été
réalisée dès 1993, pour des raisons de coût, sans mettre L’inexpérience de l’opérateur ne semble pas être un
en évidence de différence (n = 300, CPEDA sévères facteur de CPEDA au décours des rachianesthésies
1,3 et 0,7 % respectivement ; 1 BP dans chaque groupe) (Quincke 25-27G) [34]. En revanche, le sens d’introduc-
[22]. Plus récemment, dans un travail portant sur 1 002 tion du biseau joue un rôle majeur : Flaatten retrouve
césariennes sous rachianesthésie, les auteurs ne retrou- des incidences de CPEDA de 3,8 et 22,6 % respective-
vent pas de différence entre les trois types d’aiguilles ment, selon que l’aiguille de Quincke 27G est introduite
coniques testées et recommandent de ce fait de choisir la biseau parallèle ou perpendiculaire à l’axe longitudinal,
moins chère (CPEDA : 4,0 ; 2,8 et 3,1 % ; dont BP : craniocaudal [35]. Le nombre de ponctions est un autre
12 %, 0 et 0 pour les aiguilles de Gertie Marx 24G ; facteur favorisant la survenue des CPEDA après rachia-
Sprotte 24G et Whitacre 25G respectivement). Les nesthésie [36]. Réintroduire le mandrin dans l’aiguille de
mauvais résultats liés à l’emploi des aiguilles à biseau PL avant de la retirer permettrait de réduire l’incidence
tranchant sont confirmés [23]. Il semble logique de les des CPEDA [37]. Les aiguilles de rachianesthésie à
exclure. L’avantage des aiguilles coniques pourrait extrémité conique non coupante règlent de fait la majo-
surtout porter sur la gravité des CPEDA tandis que leur rité de ces questions et la pertinence du matériel semble
fréquence, lorsqu’on les recherche systématiquement, plus importante que la variante technique choisie. La
peut atteindre 9 % comme dans la série de Meininger solution antiseptique pourrait jouer un rôle, notamment
(aiguilles coniques G25 ; CPEDA légères : 9 % ; aucune lorsque des traces d’iode sont entraînées lors de la ponc-
nécessité de BP) [24]. Il existe encore des aiguilles dont tion [38]. Enfin une première CPEDA représente un
l’extrémité est dite en « stylo à bille » (ballpen needles) facteur de risque d’itération au décours de rachianesthé-
par opposition aux aiguilles coniques dites à « pointe de sies subséquentes [39].

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 63


Pour ce qui concerne les péridurales, une EDA ■ SYNDROME POST-EDA
2 survient dans 0,26 à 3 % des tentatives d’identification
de l’espace péridural des séries récentes et se traduit le Céphalées
plus souvent par un reflux évident de LCR au travers ■ Caractères séméiologiques
de l’aiguille de Tuohy. Les brèches peuvent être L’élément distinctif principal des CPEDA est leur
partielles, secondaires (par le cathéter), non révélées caractère postural : calmées par le décubitus, elles sont
par un reflux ou le test d’aspiration ou ne pas être aggravées en orthostatisme, assis ou debout. La compres-
distinguées du reflux de sérum physiologique utilisé sion jugulaire et les manœuvres de Valsalva sont d’autres
pour le mandrin liquide. Elles sont de ce fait recher- facteurs aggravants. Elles peuvent apparaître immédiate-
chées par la dose test dans le but de prévenir les rachia- ment au moment de l’EDA, lors du premier lever ou plus
nesthésies totales. Dans certaines séries rétrospectives, tardivement. Quatre-vingt-dix pour cent d’entre elles
la technique du mandrin liquide semble moins souvent surviennent au cours des 3 jours suivant l’EDA. Il est
en cause que celle du mandrin gazeux mais la compa- intéressant de noter que près de la moitié des CPEDA de
raison comporte d’importants biais. A contrario, Cohen la série d’Aya survient au décours de péridurales
a montré que lorsqu’on prend soin de maintenir cons- « normales », sans que l’EDA n’ait été remarquée
tamment la perméabilité de l’aiguille de Tuohy en y d’aucune manière. La durée médiane des CPEDA est de
réintroduisant régulièrement son mandrin, la perte de 8 jours [48] mais certaines peuvent persister plusieurs
résistance à l’air est mieux perçue et le taux d’EDA est mois ou années. Celles qui sont d’apparition tardive (au-
ramené à 0,5 % [40]. Une étude clinique portant sur delà de 3 jours) semblent moins graves et moins durables
1558 péridurales obstétricales (taux d’EDA de 2,63 %) que celles présentes dès le premier jour. Elles sont parfois
avait montré que le nombre d’effractions est le même suffisamment intenses pour empêcher le patient de
que l’aiguille soit introduite biseau perpendiculaire ou manger assis. Les CPEDA observées après tentative de
parallèle aux fibres dure-mériennes. En revanche, les péridurale sont plus sévères et plus difficiles à traiter que
CPEDA sont moins sévères et la nécessité d’un BP celles suivant les rachianesthésies pratiquées à l’aide des
deux fois moins fréquente, lorsque le biseau a été intro- aiguilles atraumatiques actuelles. Leur localisation est
duit parallèlement (4 pour 21 EDA vs 10 pour 20 EDA fronto-occipitocervicale, classiquement en casque, quel-
après introduction perpendiculaire) [41]. En fait, des quefois rétro-orbitaire et/ou étendue aux épaules. Elles
brèches incomplètes pourraient être favorisées par sont transmises par le trijumeau, le pneumogastrique et
l’introduction de l’aiguille de Tuohy biseau parallèle à les premiers nerfs cervicaux.
l’axe longitudinal des fibres de la dure-mère. Dans
cette orientation, la force nécessaire pour perforer la
dure-mère est plus petite que lorsque le biseau est ■ Signes associés
perpendiculaire aux fibres dure-mériennes (5,5 et 7,4N Les CPEDA peuvent être accompagnées d’autres
respectivement) [42]. Il a été montré que la rotation de signes qui entrent dans le cadre du syndrome post-EDA
l’aiguille de Tuohy dans l’espace péridural pouvait ou révèlent la survenue d’une complication. Les signes
augmenter la fréquence des EDA et des cathétérismes d’accompagnement comprennent douleur et rigidité de
sous-duraux [43]. Il semble préférable d’éviter ces la nuque, dorsolombalgies, malaise général, vertiges,
mouvements. L’intérêt de l’aiguille de Sprotte Spéciale nausées et vomissements (20 à 70 % des cas). On
18G pour péridurale, par rapport à l’aiguille de Tuohy, observe plus rarement des troubles visuels et/ou auditifs
reste à confirmer [44]. Les péridurales pratiquées la (acouphènes, hypoacousie parfois différée [49]), alors
nuit exposent davantage à la survenue d’une EDA (OR que la rachianesthésie non compliquée n’est pas en soi
= 3) et, contrairement à ce qui a été montré pour les cause de perte auditive [50]. Le BP améliore les symp-
rachianesthésies, l’inexpérience de l’opérateur repré- tômes cochléaires 3 fois sur 4 [51]. La diplopie est attri-
sente un facteur de risque [45]. Dans le contexte obsté- buée à une traction sur les VIe nerfs crâniens (abducens
trical, les efforts expulsifs sembleraient augmenter ou moteur oculaire externe), dont le trajet explique la
l’incidence des CPEDA après effraction par aiguille de sensibilité à l’hypotension intracrânienne [52]. Il s’agit en
Tuohy 17G (74 % vs 10 % de CPEDA en cas de césa- général d’une manifestation tardive, survenant après
rienne) [46]. Cette donnée ne constitue pas un argu- quelques jours d’évolution de la CPEDA. Elle peut
ment pour contre-indiquer les voies basses en cas résister au BP [53] et se chroniciser [54]. La participation
d’EDA accidentelle. La rachianesthésie associée à la des III et IVe paires (oculomoteur et trochléaire) est
péridurale dans les techniques combinées ou séquen- exceptionnelle [55]. Photophobie et troubles de l’accom-
tielles n’expose pas à un risque accru de CPEDA modation ont également été décrits. Des signes de souf-
[47]. france du trijumeau et des paralysies faciales ont

64 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
exceptionnellement été rapportés. La CPEDA peut répercussions psychologiques devraient également figurer
encore s’accompagner de fourmillements et de douleurs précisément à cet inventaire [68].
2
fulgurantes dans la région cervicale, les membres supé-
rieurs et le thorax [56]. Des céphalées invalidantes ■ Avis spécialisés et examens complémentaires
peuvent précipiter de véritables détresses psychologi- Toute symptomatologie dont les caractères ne sont pas
ques se traduisant par une prostration et/ou une agressi- spécifiquement ceux d’une CPEDA ou dont l’expression
vité susceptibles de s’étendre à toute une famille se modifie, en particulier par la perte du caractère postural
notamment dans le contexte obstétrical. Sept pour cent des douleurs, doit inciter à obtenir immédiatement un avis
des patients ayant subi une PL ont une qualité de vie spécialisé en neurologie. Elle impose un bilan radiolo-
dégradée durant plus d’une semaine [57]. gique (IRM ou scanner) et biologique orienté par la
nature des manifestations. Un avis ophtalmologique et/ou
■ Diagnostic différentiel ORL doit être sollicité chaque fois qu’un signe d’accom-
Les caractères séméiologiques des CPEDA permet- pagnement s’exprime dans ces sphères.
tent le plus souvent d’éliminer une crise migraineuse,
une céphalée de tension, une méningite septique ou
aseptique, une thrombose veineuse corticale du post- ■ MESURES PRÉVENTIVES
partum compliquant une grossesse sur 6 000 à 10 000 [58]
ou encore une autre pathologie neurologique — notam- Le choix du matériel adéquat constitue la meilleure
ment tumorale ou vasculaire — coïncidente. La distinc- prévention des CPEDA des rachianesthésies.
tion n’est cependant pas toujours évidente : Stocks Après EDA accidentelle lors d’une péridurale, le
rapporte le cas d’une patiente ayant reçu 2 BP avant que maintien préventif du décubitus est inefficace et ne fait
ne soit établi le diagnostic de thrombose veineuse corti- que retarder le diagnostic de CPEDA. Pareillement, lors
cale [59] et la thrombose du sinus veineux cérébral peut de l’accouchement le recours aux extractions instrumen-
s’accompagner d’une céphalée posturale [60]. D’authen- tales pour éviter les efforts de poussée est inutilement
tiques hypotensions intracrâniennes peuvent survenir dangereux. Lorsqu’une césarienne est indiquée pour une
spontanément [61]. Une pneumencéphalie cérébrale autre raison, les CPEDA sont cependant moins
consécutive à l’injection intrathécale ou sous-durale d’air fréquentes (cf. supra).
peut provoquer instantanément une céphalée violente
pouvant en imposer pour une CPEDA mais sans en Introduire un cathéter par la brèche et pratiquer une
avoir le caractère postural et volontiers accompagnée de rachianesthésie continue (pour accouchement ou césa-
symptômes vagaux [62]. Le diagnostic est affirmé au rienne) n’évite pas toujours les CPEDA [69]. En
scanner [63] et l’évolution est spontanément favorable revanche, ces CPEDA seraient moins fréquentes si le
en 1 à 6 jours [64]. Cette céphalée particulière peut cathéter intrathécal est conservé 13 à 24 heures [70].
également survenir au décours du traitement d’une Cette mesure prophylactique ne semble pas efficace en
CPEDA par perfusion péridurale de sérum physiolo- dehors du contexte obstétrical [71].
gique [65] ou par BP [66]. Il convient encore de distin- Sur une série de 7 EDA au cours de tentatives de péridu-
guer les CPEDA des symptômes d’une prééclampsie rales obstétricales, une seule fut compliquée de CPEDA
sévère notamment dans le postpartum, alors que l’on après la mise en œuvre du protocole suivant [72] :
s’attend moins, à tort, à une décompensation du
syndrome toxémique [67]. – restitution intrathécale par l’aiguille du LCR obtenu
lors de l’effraction ;
– cathéter de péridurale introduit en intrathécal et injec-
Évaluation tion de 3 à 5 mL de sérum physiologique par ce
■ EVA et questionnaire de qualité de vie cathéter ;
– puis analgésie du travail (bupivacaïne isobare 2,5 mg
La comparaison des séries de CPEDA est difficile du fait
+ fentanyl 10 µg ; puis 2 mL/heure de bupivacaïne
de l’absence d’homogénéité et de précision dans la descrip-
0,625 % + fentanyl 2 µg/mL) et maintien du cathéter
tion des symptômes. Il semble indispensable de décrire la
durant 12 à 20 heures.
douleur par son intensité mesurée sur une échelle analo-
gique visuelle (EVA) et de documenter la nature et le type La fréquence et la sévérité des CPEDA survenant en
des signes associés (vestibulaires, cochléaires, oculaires, obstétrique incitent parfois à tenter le BP prophylac-
musculosquelettiques et autres). La limitation des activités tique par le cathéter, en fin d’anesthésie. Il semble que
(gêne simple à confinement au lit), les traitements et les cette pratique soit devenue marginale de même que

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 65


l’administration péridurale prophylactique de sérum lombaires [84]. Le rôle dominant de cette vasoconstric-
2 physiologique (cf. infra). tion par rapport l’effet de masse du BP pourrait expli-
quer les guérisons dissociées de syndromes post-EDA,
au cours desquelles les céphalées sont guéries alors
■ TRAITEMENT que persistent les signes de traction sur des nerfs
crâniens (diplopie, troubles auditifs). Cependant, au
■ Blood patch
décours des rachianesthésies, une ponction sanglante
Le BP est le traitement de référence des CPEDA de ne réduit pas l’incidence des CPEDA [85]. La réaction
toutes étiologies [73, 74] et est efficace en cas d’hypoten- de vasoconstriction induite par le BP peut parfois être
sion intracrânienne spontanée [75]. Il consiste à injecter exagérée et a pu provoquer une ischémie cérébrale
10 à 30 mL de sang autologue dans l’espace péridural. Il avec séquelles neurologiques [86], ou un infarctus
requiert deux opérateurs et impose la mise en condition hypophysaire [87].
et la surveillance de toute péridurale. Il peut être
proposé aux témoins de Jéhovah en assurant la conti-
nuité de la colonne de sang [76]. Dans ce contexte le ■ Résultats et facteurs
recours aux colloïdes semble plus logique. Le BP a égale- La CPEDA est classiquement guérie dans 90 % des
ment été réalisé avec du sang compatible [77]. Le BP cas après un BP et dans 95 % des cas après deux BP. Il
partage les contre-indications des anesthésies rachi- semble plus réaliste d’admettre un taux de succès de
diennes. Il vaut mieux s’abstenir de BP chez le patient l’ordre de 70 % après la première injection. Dans la série
fébrile ou infecté. Une série de 7 BP a été réalisée chez de Stride et Cooper on relève 64 % de succès total
des sujets séropositifs pour le virus de l’immunodéfi- initial. Une autre série anglaise (Costigan) comporte 14
cience humaine (VIH) sans aucun trouble décelable à succès initiaux sur 20 BP (avec un taux de récurrence de
2 ans [78]. Sur ce terrain il semble prudent de tenter en 10 sur 14). En France, Aya rapporte que sur 18 BP cura-
premier un BP aux colloïdes [79]. La même attitude est tifs, il est 7 fois nécessaire de répéter le geste 24 heures
proposée intuitivement, sans argument scientifique, en plus tard [50] tandis que Safa-Tisseront et al. rendent
cas de maladie néoplasique. compte d’un taux de réponse complète de 75 % après un
premier BP [88]. À l’instar de ce qui avait été montré
■ Mode d’action pour l’incidence et la gravité des CPEDA, cette équipe
Le BP produit un effet de masse initial qui disparaît confirme que le succès du BP dépend du type d’EDA
après 7 heures, laissant une fine couche de caillot causale : le BP est plus efficace pour les brèches par de
adhérer à la dure-mère [80]. Cet effet de masse rend petites aiguilles, et moins efficace lorsqu’une aiguille de
compte du succès immédiat de la technique, par calibre supérieur à 20G est en cause. Vercauteren, à
compression de l’espace sous-arachnoïdien lombosacré partir d’une série de 200 BP réalisés chez 186 patients en
et restauration de la pression du LCR à l’étage cérébral. 7 ans (136 réponses complètes initiales = 73 %), avait
À l’IRM, le BP apparaît comme un volumineux héma- déjà montré que les CPEDA consécutives aux accidents
tome péridural pouvant faire issue par les trous de conju- de péridurale (aiguille de Tuohy), nécessitent plus
gaison et dont une partie passe en intrathécal [81]. Par souvent plusieurs BP que les CPEDA consécutives à des
ailleurs, le caillot de fibrine déposé en regard de la PL diagnostiques [89]. La variabilité des taux de succès
brèche dure-méro-arachnoïdienne permettrait la recons- des BP que l’on retrouve dans la littérature peut en
titution du volume intrathécal puisque la fuite de LCR partie être expliquée par l’inhomogénéité des pratiques.
est tarie. La production naturelle du LCR (triple renou- Les éléments concernés comportent notamment : le
vellement quotidien de ses 150 mL) explique la rapidité volume injecté, le type de population (obstétricale ou
de cette restauration une fois la brèche colmatée. Le mixte), le nombre de perforations, la circonstance du BP
caillot se constitue d’autant plus facilement que la coagu- (traitement initial ou d’une récidive ; traitement immé-
lation est accélérée par le LCR [82, 83]. Un autre para- diat ou différé, curatif ou prophylactique). Pareillement,
digme met en avant le rôle du BP sur la vasodilatation les critères de définition du succès thérapeutique
cérébrale adénosinergique (cf. supra). Le succès immé- (guérison définitive de tous les symptômes ou améliora-
diat du BP dans les CPEDA pourrait procéder de l’effet tion transitoire) et la qualité de son évaluation (unique
vasoconstricteur cérébral de l’hématome péridural rachi- ou suivi à 3 jours ou à plusieurs semaines ; évaluation
dien, encore majoré lorsqu’une partie du sang pénètre en subjective ou quantification de la douleur par EVA et
intrathécal. Cette pénétration intrathécale ne semble pas questionnaire de qualité de vie) sont très variables et
indispensable puisque des céphalées consécutives à des généralement insuffisants. Un certain nombre de points
EDA cervicales peuvent être guéries par des BP semblent cependant bien établis :

66 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
– le succès du BP dépend de l’injection d’un volume plusieurs fois par jour tout en se mettant dans les condi-
suffisant de sang : dans sa description initiale de 1960, tions de la réalisation du BP, rapidement entrepris en cas
2
James Gormley injecte 2 à 3 mL de sang [90]. Di d’insuccès ou de symptômes sévères. D’autres éléments
Giovanni diffuse la technique 10 ans plus tard et contextuels doivent être pris en compte, notamment le
recommande un volume de 10 mL [91]. La pratique risque de maladie thromboembolique lié à un alitement,
actuelle se fonde sur les travaux de Crawford (1980) les limites des options médicamenteuses imposées par
qui préconise 15 à 20 mL, voire davantage, jusqu’à l’allaitement maternel et l’impact psychologique des
l’apparition d’une gêne lombaire [92]. Chez l’enfant de CPEDA. Il faut aussi éviter de laisser évoluer une situa-
6 à 12 ans, il semble qu’un volume de 0,3 mL/kg soit tion susceptible de se compliquer d’hématome sous-
adéquat [93] ; dural intracrânien.
– d’autres facteurs du succès de BP sont le choix de
Si le traitement n’a pas été réalisé dans les jours
l’espace interépineux sous-jacent ou identique à celui
suivants, il est établi que le BP reste efficace même très à
de l’effraction, le sang se répartissant davantage vers le
distance de l’EDA causale, après des mois voire des
haut que vers le bas dans l’espace péridural [94] ; et le
années de céphalées ou de troubles neurologiques [102].
maintien du décubitus dorsal 2 heures après l’injection
[95].
■ Risques et effets secondaires
La controverse sur le bien fondé du BP prophylac-
Le BP est un geste technique qu’il ne faut pas bana-
tique semble clarifiée et cette pratique tend à se margi-
liser excessivement, comportant ses propres risques et
naliser. Malgré les conclusions négatives d’études
effets secondaires. Sa mise en œuvre demande le consen-
randomisées et contrôlées [96], la fréquence et la sévé-
tement éclairé du patient. En général bien toléré, il peut
rité des CPEDA incitent certains anesthésistes à
être accompagné de paresthésies, sciatalgies, lombalgies
injecter du sang par le cathéter à titre prophylactique,
dorsalgies ou cervicalgies et d’hyperthermie, le plus
en fin d’anesthésie péridurale. Il semble préférable à
souvent transitoires mais parfois persistantes et sévères
d’autres de l’éviter en raison de l’histoire naturelle des
[103]. Des réactions vagales sont fréquentes. Par ailleurs
CPEDA et du succès limité du BP pratiqué durant les
le BP peut être compliqué d’une nouvelle EDA, de dété-
premières 24 heures après une EDA (71 % d’échecs). Il
rioration neurologique aiguë [104], de paralysie faciale
est également possible d’avoir porté à tort un diagnostic
[105], d’exacerbation de la CPEDA [106], de pneu-
d’EDA après identification de l’espace péridural par la
mencéphalie [107] et de bloc étendu s’il est réalisé
technique du mandrin liquide [97]. Le BP prophylac-
prématurément. Une méralgie paresthésique est
tique par le cathéter (15 mL) réduit le nombre des
rapportée dans la série de Aya. L’injection prophylac-
céphalées mineures mais ne permet pas de diminuer le
tique de sang par le cathéter peut s’accompagner
besoin en BP thérapeutiques [98]. Les 3 tentatives
d’arachnoïdite et d’hématome intrathécal si le cathéter a
rapportées dans la série d’Aya sont des échecs [51].
migré dans le LCR [108]. Un hématome intrathécal a
Inversement, une étude prospective portant sur 74 EDA
également été rapporté après BP thérapeutique [109].
montre une réduction des CPEDA de 87,5 à 5 % par BP
Les conséquences d’un vasospasme exagéré ont été
prophylactique [99]. En tout état de cause il est indis-
évoquées plus haut. Le risque septique des BP [110] a été
pensable de n’entreprendre le BP que lorsque les effets
récemment souligné par Delecki [111]. Suivant la
de la péridurale ont disparu pour pouvoir interpréter
pratique des anesthésistes anglais qui demandent une
une douleur à l’injection ou tout symptôme inattendu et
hémoculture lors de la réalisation du BP, il retrouve un
pour éviter la survenue d’un bloc de haut niveau [100].
cas de présence simultanée de E. coli et de streptocoque
Une série prospective sur 12 ans [105] montre que le
bêta-hémolytique alors que le BP avait été réalisé dans
succès du BP est meilleur si le délai de mise en œuvre
de strictes conditions d’asepsie. La rareté des infections
est de 4 jours au moins. Une autre série (58 BP en 6 ans)
induites par le BP en rend le diagnostic encore moins
rapporte un taux de récidive de 59 % lorsque le BP est
évident [112].
réalisé durant les 48 heures suivant l’EDA et de 11 %
s’il est plus tardif [101]. Dans ces travaux, un biais
d’autosélection est possible dans la mesure où les Traitements conservateurs
CPEDA les plus sévères pourraient avoir été traitées
Le traitement conservateur est approprié lorsque
plus tôt par BP que les formes moins graves, plus faciles
l’intensité des CPEDA est modérée, sachant qu’elles
à guérir.
disparaissent en une semaine une fois sur deux environ.
Quoi qu’il en soit, il semble légitime de tenter une Il a également sa place lorsqu’un patient refuse le BP,
approche médicale première, d’en évaluer le résultat lorsque le BP est contre-indiqué (sepsis, coagulopathie,

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 67


affection néoplasique) ou si le BP a échoué, en tant que Le même auteur signale 4 cas au cours desquels une
2 mesure de substitution temporaire ou définitive. deuxième dose fut nécessaire le lendemain. L’ACTH
retard est actuellement remplacé par le Synacthène® (24
■ Mesures générales premiers acides aminés de l’ACTH qui en comporte 39 ;
Le traitement se fonde sur une écoute compréhensive 1 mg Synacthène® = 100 U ACTH ; posologie retenue :
et attentive, le repos au lit, l’administration d’antalgiques 1,5 U/kg). Les hypothèses explicatives comprennent une
de classe I et/ou II, et une hydratation copieuse. Le stimulation de la production de LCR par l’ACTH et une
bandage abdominal est contraignant et inefficace. stimulation de la production de bêta-endorphine. Cette
seconde supposition semble moins plausible puisque
■ Médicaments des céphalées
l’ACTH exogène provoque une freination de la produc-
tion de l’ACTH endogène à partir de la pro-opiomélano-
De nombreux médicaments ont été tentés sans argu- cortine (POMC). Cette freination s’accompagne d’une
ments décisifs [113], notamment la carbamazépine et la baisse simultanée de libération des autres produits du
dihydroergotamine. clivage de la POMC au nombre desquels figure la bêta-
endorphine. Dans la série de Foster [121], les résultats sont
Caféine équivalents à ceux du BP avec un taux de guérison durable
La caféine (500 mg dans 2 L de Ringer perfusés en de 70 %. L’ACTH n’est utilisée qu’en seconde intention,
3 heures) peut être considérée comme le traitement de après échec du traitement conservateur (repos couché,
première intention des CPEDA [114]. L’hyperhydratation antalgiques, caféine et hyperhydratation) ou du BP. Dans
réalisée par ce protocole joue probablement un rôle. deux cas sur 20, la récidive des céphalées après 24 heures
L’administration orale de 300 mg de caféine a également est guérie par une seconde administration d’ACTH
été proposée [115] ; elle améliore les CPEDA avec 30 % de (Ringer lactate 1 à 2 L contenant 1,5 UI/kg d’ACTH,
récurrence après 24 heures. Il s’agit d’une thérapeutique perfusés en une heure). Le résultat est biphasique, un
peu onéreuse, facile à administrer, répétable et que l’on bénéfice immédiat étant attribué à l’hydratation tandis que
peut associer aux autres traitements. Cette méthylxanthine, l’effet curatif de l’ACTH s’établit définitivement en 6 à
antagoniste des récepteurs de l’adénosine, agit par effet 12 heures. En 1997, la même équipe présente sa série qui
vasoconstricteur cérébral, augmentation de la production atteint plus de 30 succès [122] (perfusion en 30 minutes de
de LCR et potentialisation centrale de l’effet antalgique du 250 mL de sérum physiologique contenant 1,5 UI/kg
paracétamol. Elle expose au risque de convulsions chez le d’ACTH). Des guérisons sont obtenues dans des situa-
sujet prédisposé, notamment en cas de toxémie gravidique tions difficiles comme chez une jeune femme refusant
[116] peut-être en relation avec la prolongation de la demi- toute idée de BP après avoir subi 3 EDA ; ou dans des
vie de la caféine chez la femme enceinte [117]. Le nouveau- CPEDA rebelles consécutives à une rachianesthésie
né allaité est également exposé. continue. Les auteurs soulignent l’intérêt de l’ACTH par
rapport au BP qui n’est pas toujours efficace, non sans
Sumatriptan danger ni toujours possible. Le volume de la perfusion
vectrice est adapté au degré de déshydratation du
Le sumatriptan (6 mg par voie sous-cutanée, répéta-
patient. Les rapports de succès dans le traitement de
bles une fois à 14 h d’intervalle) n’a pas été l’objet
formes rebelles aux autres thérapeutiques semblent
d’études suffisamment concluantes pour être recom-
s’accumuler [123]. Les interférences du Synacthène®
mandé dans cette indication, en dépit de rapports ponc-
avec un éventuel diabète ou l’aggravation d’une infec-
tuels encourageants [118].
tion notamment virale doivent être prises en compte. Il a
été suggéré que la corticothérapie potentialiserait le
Hormone adrénocorticotropique risque de thrombose du sinus veineux cérébral après
Plusieurs publications ont été consacrées à l’emploi de EDA chez des patients présentant d’autres facteurs de
l’hormone adrénocorticotropique dans le traitement des risque (traitement œstroprogestatif, thrombophilie)
CPEDA [119]. En fait, aucune d’entre elles ne se fonde sur [124].
une étude scientifique randomisée, contrôlée, en double
aveugle et on ne dispose pas de données physiopathologi-
ques claires permettant d’expliquer les résultats observés. Injections rachidiennes, hors BP
Les données rapportées paraissent cependant intéres- Des alternatives au BP ont été proposées sous la forme
santes. En 1994, Collier rapporte avoir soulagé deux de l’administration péridurale ou intrathécale de divers
personnes âgées souffrant de céphalées rebelles après médicaments, notamment de solutés cristalloïdes, de
rachianesthésie, par 20 UI d’ACTH retard (voie IM) [120]. macromolécules, de colle biologique, de morphiniques.

68 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
■ Sérum physiologique pour les CPEDA des Témoins de Jéhovah et des
patients leucémiques. Il offre l’avantage de ne pas
2
La perfusion péridurale de 1 à 2 L de sérum physiolo-
gique en 24 à 36 heures permet de ramener l’incidence exposer les structures intrarachidiennes à du sang possi-
des CPEDA de la série de Stride et Cooper de 86 % blement contaminé, ainsi que la possibilité de réaliser le
(traitement conservateur) à 70 %, sans que le succès ne patch seul, sans mobiliser deux opérateurs. Les HEA 130
semble dépendre du volume administré. En 1995 une pourraient rapidement prendre la place des colloïdes
perfusion de 15 à 20 mL/h de sérum salé isotonique plus anciens et une tentative fructueuse de BP a été
pendant 24 heures est mise en œuvre par 70 % des rapportée avec l’un de ces produits [132].
équipes anglaises à titre prophylactique après EDA
obstétricale, alors que le BP prophylactique n’est utilisé ■ Colle biologique
que dans 8 % des centres [165]. À la même époque, Des tentatives de colmatage de brèches dure-méro-
l’administration péridurale de sérum physiologique n’est arachnoïdiennes par de la colle de fibrine (Tissucol®)
pratiquée que par 17 % des équipes nord-américaines ont été conduites sur des modèles expérimentaux in vitro
[125] en raison vraisemblablement des résultats médio- et in vivo [133]. Le traitement d’une CPEDA rebelle, par
cres des injections uniques. Dans l’étude de Trivedi [118] administration péridurale de 3 mL de Tissucol®, a été
(74 EDA obstétricales) comparant la prophylaxie par rapporté au décours d’une rachianesthésie laborieuse
hydratation générale, injection péridurale de sérum pour chirurgie orthopédique chez une femme de 29 ans
physiologique (40 à 60 mL) ou BP (15 mL), l’incidence [134]. De manière similaire, des fuites de LCR organi-
des CPEDA est respectivement de 87, 67 et 5 %. Les sées autour de cathéters intrathécaux ont été taries chez
auteurs concluent à la seule efficacité du BP. 3 patients par l’administration péridurale de 3 à 4 mL de
Tissucol® après échec de BP [135]. La colle de fibrine a
Dans le traitement des CPEDA établies, après échec
encore été employée avec succès dans le traitement de
de deux BP, la combinaison de deux perfusions de sérum
brèches dure-méro-arachnnoïdiennes en neurochirurgie
physiologique et d’un troisième BP a pu amener la
et en chirurgie ORL. La place de cette technique, indé-
guérison d’une forme rebelle chez une femme de 30 ans
pendamment des problèmes liés à l’origine des substrats,
[126]. De manière similaire, la perfusion péridurale auto-
reste à préciser.
contrôlée a pu guérir deux CPEDA rebelles au BP [127].
L’administration péridurale de sérum physiologique
■ Morphiniques
expose aux complications générales de la technique. Elle
offre l’avantage de ne pas exposer à l’administration de Le mode d’action de la morphine péridurale dans le
sang et de pouvoir être réalisée par un seul opérateur. traitement des CPEDA demeure inconnu. Ce traitement
L’administration intrathécale de 10 mL de sérum physio- semble cependant avoir une certaine efficacité à la
logique, par l’aiguille lors de l’effraction, ou par le lumière de cas cliniques [136]. La série de Paech [20]
cathéter intrathécal éventuellement mis en place semble semble aller dans le sens de l’intérêt des morphiniques
réduire l’incidence des CPEDA et le besoin en BP [128]. intrathécaux dans la prise en charge des CPEDA. A
contrario, l’étude prospective randomisée de Abboud
■ Colloïdes n’avait pas montré d’effet prophylactique de la morphine
intrathécale pour la prévention des céphalées après
L’injection péridurale de 20 à 30 mL de dextran® 40 a
rachianesthésie pour césarienne (aiguille G25) [137].
donné des résultats positifs en prévention, en traitement
curatif et dans le traitement de CPEDA rebelles au BP.
Dans une série de 13 CPEDA résistantes au BP et à ■ AUTRES COMPLICATIONS DES EDA
l’administration péridurale de 60 mL de sérum physiolo-
gique, un bolus de 20 mL de dextran® 40 suivi d’une Lorsque la fuite de LCR est importante et/ou
perfusion de 3 mL par heure amène constamment la prolongée, des complications neurologiques peuvent
guérison en 5 à 20 heures. La perfusion est maintenue survenir sous la forme d’atteintes de nerfs crâniens, de
12 heures supplémentaires pour consolider le résultat cécité transitoire et de convulsions. Des hématomes
[129]. Les dextrans ne sont plus disponibles en France. sous-duraux (HSD) intracrâniens peuvent également
L’administration avec succès d’un patch au Plasmion® compliquer les EDA. Ils seraient dus à la rupture de
(gélatine fluide modifiée) a été rapportée récemment veines sous l’effet de la mobilisation caudale du névraxe.
chez une patiente drépanocytaire [130]. On peut rappro- Leur diagnostic est parfois difficile durant la phase
cher de ce cadre le traitement d’une CPEDA chez une isodense et requiert un scanner avec contraste ou un
jeune femme par un patch péridural de gélatine [131]. Le examen IRM [138]. Tout symptôme neurologique et tout
patch aux colloïdes pourrait représenter une solution trouble de la conscience imposent ce type de contrôle en

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 69


urgence afin de poser l’indication éventuelle du traite- des anesthésistes recherchent l’espace péridural à un
2 ment chirurgical. L’HSD peut encore être révélé par une autre niveau, le cathétérisent et poursuivent la technique
crise convulsive et poser dans certains cas un problème [151]. Les risques de cette approche sont :
de diagnostic différentiel avec une éclampsie [139]. Ces
– la récurrence de l’EDA ;
hématomes surviennent volontiers secondairement,
– et un bloc de haut niveau soit par introduction sous-
parfois isolément, ou en association avec une CPEDA
arachnoïdienne ou sous-durale du cathéter, soit par
[140] qui perd son caractère postural, ou encore au
passage intrathécal de la solution anesthésique à
décours d’une récidive de CPEDA contrôlée initiale-
travers la brèche.
ment par BP [141]. Ils semblent favorisés par des brèches
multiples ou de gros calibre, ainsi que par les troubles de La réalité de ce passage a été établie par épidurogra-
la crase ou les traitements anticoagulants. Ezri rapporte phie en dehors du contexte obstétrical [152]. Ces
ainsi un HSD bilatéral d’évolution favorable sous traite- éléments imposent une prudence particulière en insis-
ment conservateur, survenu après EDA chez une jeune tant sur le test d’aspiration, la dose test et le fractionne-
femme atteinte de Hellp syndrome [142]. Le cas ment des injections. Il est également possible de
rapporté par Cantais, survenu chez un homme de 42 ans transformer une EDA en rachianesthésie par l’aiguille
atteint de CPEDA après rachianesthésie (Whitacre ou en rachianesthésie continue avec introduction d’un
G27), fut en revanche fatal. Or le seul facteur de risque cathéter intrathécal (cf. supra). Cette dernière solution
dans cette observation est un traitement prophylactique semble intéressante lorsque l’EDA est produite par
de la maladie thromboembolique par 40 mg d’énoxapa- le cathéter et révélée lors de son aspiration.
rine sous-cutanée par jour [143]. Après EDA, les héma-
tomes intracérébraux sont rares mais gravissimes [144]. Le succès de péridurales ultérieures n’est pas
Ils pourraient être favorisés par les antécédents de trau- compromis par un antécédent de CPEDA et de BP. Il
matisme ou de tumeur. L’hygroma sous-dural est une avait été rapporté qu’un antécédent d’EDA traitée ou
autre forme d’épanchement intracrânien décrite au non par BP ramène le taux de succès de la péridurale
décours d’une EDA [145]. Des douleurs aiguës dans les obstétricale entre 59 et 65 % contre 88 à 92 % dans le
métamères cervicaux et thoraciques peuvent s’observer groupe sans antécédent d’EDA [153]. Dans une série
sans CPEDA associée. Leur caractère postural, leur plus récente, le succès des péridurales subséquentes n’est
apparition au décours d’une PL et leur guérison par le pas obéré mais le risque de récurrence de l’EDA est
BP corroborent l’hypothèse d’une traction sur les racines augmenté (4 % dans le groupe EDA contre 0 sur 500
à la faveur d’une EDA [146]. Le diagnostic différentiel dans le groupe sans antécédent d’EDA) [154]. L’étude
avec un hématome péridural cervical peut être difficile rétrospective cas/témoins de Hebl porte sur l’ensemble
[147]. Après une EDA, des séquelles à type de cépha- des patients ayant bénéficié d’une péridurale après un
lées, migraines ou cervicalgies peuvent persister des mois antécédent de BP (EDA par rachianesthésie ou tenta-
ou des années dans près de 23 % des cas de certaines tive de péridurale) durant 12 années à la Mayo Clinic.
séries obstétricales [148]. Peu de travaux ont été consa- Elle confirme que cette population n’est pas plus
crés à ces suites tardives. Ils sont généralement publiés à exposée aux échecs de péridurale que les sujets ayant un
l’occasion de succès de BP tardifs. Leur évaluation pros- antécédent de CPEDA sans BP ou que les sujets ayant
pective est indispensable pour juger l’efficacité réelle des bénéficié d’une péridurale non compliquée [155].
traitements y compris le BP [149].
BIBLIOGRAPHIE
[1] BERNARDS C., ANGLE P., KRONBERG J. et al. Does the
■ ANESTHÉSIES RACHIDIENNES APRÈS EDA Hole in the Dura Mater Really Matter : What’s the
ACCIDENTELLES ET CPEDA Evidence ? Anesthesiology 2004 ; 101 : 556-8.
[2] STOELTING R. Pharmacology and Physiology in Anesthe-
Pratiquer une rachianesthésie en cas d’antécédent de sia Practice (Third Edition). Central Nervous System,
CPEDA et de BP au décours d’une rachianesthésie précé- Cerebrospinal Fluid, Chapter 41. Lippincott Williams &
dente n’est pas contre-indiqué, à condition de choisir une Wilkins, Hagerstown, 2001.
aiguille atraumatique. Il semble préférable d’aborder un [3] RICHARDSON M.G., WISSLER R.N. Density of lumbar
cerebrospinal fluid in pregnant and nonpregnant humans.
espace différent de celui dans lequel fut réalisé le BP Anesthesiology 1996 ; 85 : 326-30.
[150]. Une information du patient et l’évaluation du [4] CSF. Physiology. www.UCSF.edu/nreview. 2003.
rapport bénéfices/risques sont indispensables. [5] KONGSTAD L., GRANDE P.O. Local vascular response
during organ elevation. A model for cerebral effects of
Après une EDA par l’aiguille de Tuohy en obsté- upright position and dural puncture. Acta Anaesthesiol
trique, la conduite anesthésique est variable. La plupart Scand 1999 ; 43 : 438-46.

70 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
[6] BOEZAART A.P. Effects of cerebrospinal fluid loss and epi- comparison of five spinal needles in obstetric patients.
dural blood patch on cerebral blood flow in swine. Reg Anesth Analg 2000 ; 91 : 916-20. 2
Anesth Pain Med 2001 ; 26 : 401-6. [24] LEE J.S. Does intrathecal mepivacaine cause post lumbar
[7] ABAZA K.T., BOGOD D.G. Cerebrospinal fluid-cutaneous puncture headache ? Anesth Analg 2003 ; 97 : 926-7.
fistula and pseudomonas meningitis complicating thoracic [25] STANDL T., STANEK A., BURMEISTER M. et al. Spinal
epidural analgesia. Br J Anaesth 2004 ; 92 : 429-31. Anesthesia Performance Conditions and Side Effects Are
[8] CHAN B.O., PAECH M.J. Persistent cerebrospinal fluid Comparable Between the Newly Designed Ballpen and
leak : a complication of the combined spinal-epidural the Sprotte Needle : Results of a Prospective Comparative
technique. Anesth Analg 2004 ; 98 : 828-30. Randomized Multicenter Study. Anesth Analg 2004 ; 98 :
[9] BAKSHI R., MECHTLER L.L., KAMRAN S. MRI findings in 512-7.
lumbar puncture headache syndrome : abnormal dural [26] REINA M.A., DE LEON-CASASOLA O.A., LOPEZ A. et al.
meningeal and dural venous sinus enhancement. Clin An in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge
Imaging 1999 ; 23 : 73-6. Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning
[10] BRIGHTBILL T.C., GOODWIN R.S., FORD R.G. Magnetic electron microscopy. Reg Anesth Pain Med 2000 ; 25 :
resonance imaging of intracranial hypotension syndrome 393-402.
with pathophysiological correlation. Headache 2000 ; 40 : [27] GOSCH U.W., HUEPPE M., HALLSCHMID M. et al. Post
292-9. dural puncture headache in young adults : comparison of
[11] CORNFORTH B.M., DALGLEISH D.J., BROMILOW J., WEE two small gauge spinal catheter with different needle
M. Use of an information leaflet to improve general prac- design. Br J Anaesth 2005 ; 94 : 657-61.
titionners’ knowledge of post dural puncture headache. [28] DESPOND O., MEURET P., HEMMINGS G. Postdural punc-
Eur J Anaesthesiol 2006 ; 15:28-32. ture headache after spinal anaesthesia in young orthopae-
[12] SMELTZER J.S. Headache after diagnostic lumbar punc- dic outpatients using 27-g needles. Can J Anaesth 1998 ;
ture. Using 20 gauge needle is blunderbuss technique. 45 : 1106-9.
BMJ 2001 ; 322 : 993. [29] SINCLAIR M., SIMMONS S., CYNA A. Incidents in obstetric
anaesthesia and analgesia : an analysis of 5000 AIMS
[13] CLARK M.J., SELLERS W.F.S. Post dural puncture heada-
reports. Anaesth Intensive Care 1999 ; 27 : 275-81.
che. Anaesthesia 2003 ; 58 : 101.
[30] ECHEVARRIA M., CABA F., RODRIGUEZ R. The influence
[14] DAVIES J.R. Post dural puncture headache. Anaesthesia
of the menstrual cycle in postdural puncture headache.
2003 ; 58 : 398.
Reg Anesth Pain Med 1998 ; 23 : 485-90.
[15] SPROTTE G., SCHEDEL R., PAJUNK H., PAJUNK H. Eine
[31] KOKKI H., TURUNEN M., HEIKKINEN M. et al. High suc-
«atraumatische» Universalkanule fur einzeitige Regiona-
cess rate and low incidence of headache and neurological
lanaesthesien. Klinische Ergebnisse nach sechsjahriger
symptoms with two spinal needle designs in children. Acta
Erprobung bei uber 30,000 Regionalanaesthesien. Reg
Anaesthesiol Scand 2005 ; 49 : 1367-72.
Anaesth 1987 ; 10 : 104-8.
[32] FAURE E., MORENO R., THISTED R. Incidence of postdu-
[16] STRIDE P.C., COOPER G.M. Dural taps revisited. A 20- ral puncture headache in morbidly obese parturients. Reg
year survey from Birmingham Maternity Hospital. Anaes- Anesth 1994 ; 19 : 361-3.
thesia 1993 ; 48 : 247-55.
[33] SPIELMAN F.J. Postdural puncture headache. Anesthesio-
[17] PAECH M., BANKS S., GURRIN L. An audit of accidental logy 2003 ; 98 supp1 SOAP A132.
dural puncture during epidural insertion of a Tuohy needle [34] FLAATTEN H., BERG C.M., BREKKE S. et al. Effect of
in obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2001 ; 10 : 162-7. experience with spinal anaesthesia on the development of
[18] MAYER D.C., QUANCE D., WEEKS S.K. Headache after post-dural puncture complications. Acta Anaesthesiol
spinal anesthesia for cesarean section : a comparison of Scand 1999 ; 43 : 37-41.
the 27-gauge Quincke and 24-gauge Sprotte needles. [35] FLAATTEN H., THORSEN T., ASKELAND B. et al. Puncture
Anesth Analg 1992 ; 75 : 377-80. technique and postural postdural puncture headache. A
[19] LAMBERT D.H., HURLEY R.J., HERTWIG L., DATTA S. randomised double-blind study comparing transverse and
Rôle of needle gauge and tip configuration in production parallel puncture. Acta Anaesthesiol Scand 1998 ; 42 :
of lumbar puncture headache. Reg Anesth 1997 ; 22 : 66- 1209-14.
72. [36] SEEBERGER M.D., KAUFMANN M., STAENDER S. et al.
[20] FLAATTEN H., FELTHAUS J., LARSEN R. et al. Postural Repeated dural punctures increase the incidence of pos-
post-dural puncture headache after spinal and epidural tdural puncture headache. Anesth Analg 1996 ; 82 : 302-5.
anaesthesia. A randomised, double-blind study. Acta [37] YENTIS S. Lumbar puncture and headache. Replacing the
Anaesthesiol Scand 1998 ; 42 : 759-64. stylet before withdrawing the needle may help to prevent
[21] FLAATTEN H., FELTHAUS J., KUWELKER M., WISBORG T. headache. BMJ 1998 ; 316 : 1018.
Postural post-dural puncture headache. A prospective [38] GURMARNIK S., KANDROR K.V. Postdural puncture
randomised study and a meta-analysis comparing two dif- headache : the betadine factor. Reg Anesth 1996 ; 21 :
ferent 0,40 mm O.D. (27 g) spinal needles. Acta Anaesthe- 375-6.
siol Scand 2000 ; 44 : 643-7. [39] KUCZKOWSKI K., BENUMOF J. Post dural puncture syn-
[22] CAMPBELL D.C., DOUGLAS M.J., PAVY T.J. et al. Compa- drome in an elderly patient with remote history of pre-
rison of the 25-gauge Whitacre with the 24-gauge Sprotte vious post dural puncture syndrome. Acta Anaesth Scand
spinal needle for elective caesarean section : cost implica- 2002 ; 46 : 1049-50.
tions. Can J Anaesth 1993 ; 40 : 1131-5. [40] COHEN S., CHOKKRA R., BOKHARI F. A simple technique
[23] VALLEJO M.C., MANDELL G.L., SABO D.P., RAMANA- to reduce the incidence of accidental dural puncture.
THAN S. Postdural puncture headache : a randomized Anaesthesia 2002 ; 57 : 306.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 71


[41] NORRIS M.C., LEIGHTON B.L., DE SIMONE C.A. Needle [60] TODOROV L., LAURITO C.E., SCHWARTZ D.E. Postural
2 bevel direction and headache after inadvertent dural headache in the presence of cerebral venous sinus throm-
puncture. Anesthesiology 1989 ; 70 : 729-31. bosis. Anesth Analg 2005 ; 101 : 1499-500.
[42] LEWIS M.C., LAFFERTY J.P., SACKS M.S. et al. How much [61] ADAMS M.G., ROMANOWSKI C.A., WRENCH I.J. Sponta-
work is required to puncture dura with Tuohy needles ? Br neous intracranial hypotension-lessons to be learned for
J Anaesth 2000 ; 85 : 238-41. the investigation of post dural puncture headache. Eur J
[43] DUFFY B.L. « Don’t turn the needle « Anaesth Intensive Anaesthesiol 2002 ; 11 : 65-7.
Care 1993 ; 21 : 328-30. [62] GONZALEZ-CARRASCO F.J., AGUILAR J.L., LLUBIA C. et
[44] ANGLE P.J., KRONBERG J.E., THOMPSON D.E. et al. al. Pneumocephalus after accidental dural puncture
Dural tissue trauma and cerebrospinal fluid leak after epi- during epidural anesthesia. Reg Anesth 1993 ; 18 : 193-5.
dural needle puncture : effect of needle design, angle, and [63] SOMRI M., TESZLER C.B., VAIDA S.J. Postdural puncture
bevel orientation. Anesthesiology 2003 ; 99 : 1376-82. headache : an imaging-guided management protocol.
[45] AYA A.G., MANGIN R., NOUVELLON E. et al. Breche Anesth Analg. 2003 ; 96 : 1809-12.
durale en analgesie obstetricale. Aspects epidemiologi- [64] KUCZKOWSKI K.M. Post-dural puncture headache, intra-
ques et prise en charge therapeutique. Ann Fr Anesth Rea- cranial air and obstetric anesthesia. Anaesthesist 2003 ; 52 :
nim 2001 ; 20 : 757-62. 798-800.
[46] ANGLE P., THOMPSON D., HALPERN S., WILSON D. Sec- [65] VASDEV G.M., CHANTIGIAN R.C. Pneumocephalus fol-
ond stage pushing correlates with headache after unin- lowing the treatment of a postdural puncture headache
tentional dural puncture in parturients. Can J Anesth with an epidural saline infusion. J Clin Anesth 1994 ; 6 :
1999 ; 46 : 861-6. 508-11.
[47] VAN DE VELDE M., TEUNKENS A., HANSSENS M. et al. [66] KRISANDA T.J., LAUCKS S.O. Pneumocephalus following
Post dural puncture headache following combined spinal an epidural blood patch procedure : an unusual cause of
epidural or epidural anaesthesia in obstetric patients. severe headache. Ann Emerg Med 1994 ; 23 : 129-31.
Anaesth Intensive Care 2001 ; 29 : 595-9.
[67] RICE I., MOUNTFIELD J., RADHAKRISHNAN D., NELSON-
[48] COSTIGAN S.N., SPRIGGE J.S. Dural puncture : the PIERCY C. Puerperal seizures associated with post dural
patient’s perspective. Acta Anaesth Scand 1996 ; 40 : 710-4. puncture headache. Eur J Anaesthesiol 2003 ; 12 : 126-9.
[49] GENTILI M. Are Postdural Puncture Symptoms Imme-
[68] LYBECKER H., DJERNES M., SCHMIDT J.F. Postdural
diate in Elderly Patients ? Anesth Analg 2000 ; 91 : 1311.
puncture headache (PDPH) : onset, duration, severity,
[50] FINEGOLD H., MANDELL G., VALLEJO M., RAMANA-
and associated symptoms. An analysis of 75 consecutive
THAN S. Does spinal anesthesia cause hearing loss in the
patients with PDPH. Acta Anaesthesiol Scand 1995 ; 39 :
obstetric population ? Anesth Analg 2002 ; 95 : 198-203.
605-12.
[51] LYBECKER H., ANDERSEN T., HELBO-HANSEN H.S. The
[69] NORRIS M.C., LEIGHTON B.L. Continuous spinal anesthe-
effect of epidural blood patch on hearing loss in patients
sia after unintentional dural puncture in parturients. Reg
with severe postdural puncture headache. J Clin Anesth
Anesth 1990 ; 15 : 285-7.
1995 ; 7 : 457-64.
[70] AYAD S., DEMIAN Y., NAROUZE S.N. et al. Subarachnoid
[52] NISHIO I., WILLIAMS B., WILLIAMS J. Diplopia. A Com-
catheter placement after wet tap for analgesia in labor :
plication of Dural Puncture. Anesthesiology 2004 ; 100 :
influence on the risk of headache in obstetric patients. Reg
158-64.
Anesth Pain Med 2003 ; 28 : 512-5.
[53] SZOKOL J.W., FALLERONI M.J. Lack of efficacy of an epi-
[71] LIU N., MONTEFIORE A., KERMAREC N. et al. Prolonged
dural blood patch in treating abducens nerve palsy after
placement of spinal catheters does not prevent postdural
an unintentional dura puncture. Reg Anesth Pain Med
puncture headache. Reg Anesth 1993 ; 18 : 110-3.
1999 ; 24 : 470-2.
[54] VIAL F., BOUAZIZ H., ADAM A. et al. Paralysie oculomo- [72] KUCZKOWSKI K.M., BENUMOF J.L. Decrease in the inci-
trice et rachianesthesie. Ann Fr Anesth Reanim 2001 ; dence of post-dural puncture headache : maintaining CSF
20:32-5. volume. Acta Anaesthesiol Scand 2003 ; 47 : 98-100.
[55] CARRERO E., AGUSTÍ M., FÁBREGAS N. Unilateral trige- [73] SANDESC D., LUPEI M.I., SIRBU C. et al. Conventional
minal and facial nerve palsies associated with epidural treatment or epidural blood patch for the treatment of dif-
analgesia in labour. Can J Anaesth 1998 ; 45 : 893-7. ferent etiologies of post dural puncture headache. Acta
[56] OBRAY J.B., LONG T.R., BROWN M.J., WASS C.T. Lher- Anaesthesiol Belg 2005 ; 56 : 265-9.
mitte sign associated with postdural puncture headache in [74] ALLMOND L.R., STRATMANN G., KUNWAR S.M.,
a parturient. Anesthesiology 2003 ; 98 : 786-8. BURKHARDT D.H. Epidural blood patch after lumboperi-
[57] TOHMO H., VUORINEN E., MUURONEN A. Prolonged toneal shunt placement. Anesth Analg 2005 ; 101 : 1497-8.
impairment in activities of daily living due to postdural [75] ROZEC B., GUILLON B., DESAL H., BLANLOEIL Y. Early
puncture headache after diagnostic lumbar puncture. blood-patch for spontaneous intracranial hypotension.
Anaesthesia 1998 ; 53 : 299-302. Can J Anesth 2004 ; 51 : 944-5.
[58] BORUM S.E., NAUL L.G., MCLESKEY C.H. Postpartum [76] KANUMILLI V., KAZA R., JOHNSON C., NOWACKI C. Epi-
dural venous sinus thrombosis after postdural puncture dural blood patch for Jehovah’s Witness patient. Anesth
headache and epidural blood patch. Anesthesiology 1997 ; Analg 1993 ; 77 : 872-3.
86 : 487-90. [77] CESUR M., ALICI H.A., ERDEM A.F., YUKSEK M.S. Epi-
[59] STOCKS G.M., WOOLLER D.J., YOUNG J.M., FER- dural blood patch with allogenic blood for post dural
NANDO R. Postpartum headache after epidural blood puncture headache. Eur J Anaesthesiol 2005 ; 14 : 261-2.
patch : investigation and diagnosis. Br J Anaesth 2000 ; [78] TOM D.J., GULEVICH S.J., SHAPIRO H.M. et al. Epidural
84 : 407-10. blood patch in the HIV-positive patient. Review of clinical

72 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
experience. San Diego HIV Neurobehavioral Research [97] PRUSZKOWSKI O., GONCALVES O., LENTSCHNER C.,
Center. Anesthesiology 1992 ; 76 : 943-7. MIGNON A. Why does prophylactic epidural blood patch 2
[79] ALDRETE J.A., BARRIOS-ALARCON J., SAGADAI S. et al. fail to demonstrate efficacy in preventing post dural punc-
Post-dural puncture headache : pathogenesis, prevention ture headache in parturients after dural puncture ? Anes-
and treatment. Br J Anaesth 2004 ; 92 : 767-70. thesiology 2005 ; 103 : 900.
[80] BEARDS S.C., JACKSON A., GRIFFITHS A.G., HORSMAN [98] COLONNA-ROMANO P., SHAPIRO B.E. Unintentional
E.L. Magnetic resonance imaging of extradural blood dural puncture and prophylactic epidural blood patch in
patches : appearances from 30 min to 18 h. Br J Anaesth obstetrics. Anesth Analg 1989 ; 69 : 522-3.
1993 ; 71 : 182-8. [99] TRIVEDI N.S., EDDI D., SHEVDE K. Headache prevention
[81] GRIFFITHS A.G., BEARDS S.C., JACKSON A., HORSMAN following accidental dural puncture in obstetric patients. J
E.L. Visualization of extradural blood patch for post lum- Clin Anesth 1993 ; 5:42-5.
bar puncture headache by magnetic resonance imaging. [100] ]LEIGHTON B., LEIVERS D. A complication following pro-
Br J Anaesth 1993 ; 70 : 223-5. phylactic blood patch : spinal or subdural anesthesia ?
[82] COOK M.A., WATKINS-PITCHFORD J.M. Epidural blood Anesthesiology 1991;74:1166-7.
patch : A rapid coagulation response. Anesth Analg 1990 ; [101] BANKS S., PAECH M., GURRIN L. An audit of epidural
70 : 567-8. blood patch after accidental dural puncture with a Tuohy
[83] RUTTMANN T.G., JAMES M.F., WELLS K.F. Effect of 20 % needle in obstetric patients. Eur J Anaesthesiol 2001 ; 10 :
in vitro haemodilution with warmed buffered salt solution 172-6.
and cerebrospinal fluid on coagulation. Br J Anaesth [102] KLEPSTAD P. Relief of postural post dural puncture hea-
1999 ; 82 : 110-1. dache by an epidural blood patch 12 months after dural
[84] COLONNA-ROMANO P., LINTON P. Cervical dural punc- puncture. Acta Anaesthesiol Scand 1999 ; 43 : 964-6.
ture and lumbar extradural blood patch. Can J Anaesth [103] GREGG R., GRAVENSTEIN N. Low back pain following
1995 ; 42 : 1143-4. epidural blood patch. J Clin Anesth 1992 ; 4 : 413-8.
[104] SPERRY R.J., GARTRELL A., JOHNSON J.O. Epidural
[85] KHAN K.J., STRIDE P.C., COOPER G.M. Does a bloody
blood patch can cause acute neurologic deterioration.
tap prevent postdural puncture headache ? Anaesthesia
Anesthesiology 1995 ; 82 : 303-5.
1993 ; 48 : 628-9.
[105] PEREZ M., OLMOS M., GARRIDO F.J. Facial nerve paraly-
[86] MERCIERI M., MERCIERI A., PAOLINI S. Postpartum
sis after epidural blood patch. Reg Anesth 1993 ; 18 : 196-8.
cerebral ischaemia after accidental dural puncture and
[106] WOODWARD W.M., LEVY D.M., DIXON A.M. Exacerba-
epidural blood patch. Br J Anaesth 2003 ; 90 : 98-100.
tion of post-dural puncture headache after epidural blood
[87] LENNON M., SEIGNE P., CUNNINGHAM A.J. Pituitary
patch. Can J Anaesth 1994 ; 41 : 628-31.
apoplexy after spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1998 ;
[107] KAWAMATA T., OMOTE K., MATSUMOTO M. Pneumoce-
81 : 16-8.
phalus following an epidural blood patch. Acta Anaesthe-
[88] SAFA-TISSERONT V., THORMANN F., MALASSINÉ P. et al.
siol Scand 2003 ; 47 : 907-9.
Effectiveness of Epidural Blood Patch in the Management
[108] ALDRETE J.A., BROWN T.L. Intrathecal hematoma and
of Post-Dural Puncture Headache. Anesthesiology 2001 ;
arachnoiditis after prophylactic blood patch through a
95 : 334-39.
catheter. Anesth Analg 1997 ; 84 : 233-4.
[89] VERCAUTEREN M.P., HOFFMANN V.H., MERTENS E. et
[109] KALINA P., CRAIGO P., WEINGARTEN T. Intrathecal
al. Seven-year review of requests for epidural blood pat-
injection of epidural blood patch : a case report and
ches for headache after dural puncture : referral patterns
review of the literature. Emerg Radiol 2004 ; 11 : 56-9.
and the effectiveness of blood patches. Eur J Anaesthesiol
[110] ANWARI J., DUFFY P., CROSBY E. Epidural Blood Patch
1999 ; 16 : 298-303.
(EBP) and septic complication Can J Anesth 2000 ; 47 :
[90] GORMLEY J.B. Treatment of post spinal headache. Anes- 289-290.
thesiology 1960 ; 21 : 565-6. [111] DELECKI A., KATHIRGAMANATHAN N., RAJAKULEN-
[91] DIGIOVANNI A.J., GALBERT M.W., WAHLE W.M. Addi- DRAN Y. Injection of bacteraemic blood during epidural
tional clinical experiences and laboratory investigations. blood patching for PDPH – should we consider
Anesth Analg 1972 ; 51 : 226-32. alternatives ? Int J Obstet Anaesth 2003 ; 12 : 57-8.
[92] CRAWFORD S.J. Experiences with epidural blood patch. [112] COLLIS R.E., HARRIES S.E. A subdural abscess and infec-
Anaesthesia 1980 ; 35 : 513-5. ted blood patch complicating regional analgesia for
[93] LILEY A., MANOHARAN M., UPADHYAY V. The manage- labour. Eur J Anaesthesiol 2005 ; 14 : 246-51.
ment of a postdural puncture headache in a child. Paediatr [113] CARRIE L.E. Postdural puncture headache and extradural
Anaesth 2003 ; 13 : 534-7. blood patch. Br J Anaesth 1993 ; 71 : 179-81.
[94] SZEINFELD M., IHMEIDAN I.H., MOSER M.M. et al. Epi- [114] BAUMGARTEN R.K. Should caffeine become the first-line
dural blood patch : evaluation of the volume and spread treatment for postdural puncture headache ? Anesth
of blood injected into the epidural space. Anesthesiology Analg 1987 ; 66 : 913-4.
1986 ; 64 : 820-2. [115] CAMANN W.R., MURRAY R.S., MUSHLIN P.S., LAMBERT
[95] MARTIN R., JOURDAIN S., CLAIROUX M., TETRAULT J.P. D.H. Effects of oral caffeine on postdural puncture heada-
Duration of decubitus position after epidural blood patch. che. A double-blind, placebo-controlled trial. Anesth
Can J Anaesth 1994 ; 41 : 23-5. Analg 1990 ; 70 : 181-4.
[96] SCAVONE B., WONG C., SULLIVAN J. et al. Efficacy of a [116] VAN DE VELDE M., CORNEILLIE M., VANACKER B. et al.
Prophylactic Epidural Blood Patch in Preventing Post Treatment for postdural puncture headache associated
Dural Puncture Headache in Parturients after Inadvertent with late postpartum eclampsia. Acta Anaesthesiol Belg
Dural Puncture. Anesthesiology 2004 ; 101 : 1422-7. 1999 ; 50 : 99-102.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 73


[117] COHEN S.M., LAURITO C.E., CURRAN M.J. Grand mal [136] ELDOR J., GOZAL Y., LAVIE A., GUEDJ P. Late postspi-
2 seizure in a postpartum patient following intravenous nal headache treated with epidural morphine. Anaesthesia
infusion of caffeine sodium benzoate to treat persistent 1990 ; 45 : 1099.
headache. J Clin Anesth 1992 ; 4:48-51. [137] ABBOUD T.K., ZHU J., REYES A. et al. Effect of subarach-
[118] ROBERTS R. Management of a septic patient with post- noid morphine on the incidence of spinal headache. Reg
dural puncture headache. Anaesthesia 2000 ; 55 : 720-1. Anesth 1992, 17:34-6.
[119] DIEMUNSCH P. L’ACTH dans le traitement des Céphalées [138] KAYACAN N., ARICI G., KARSLI B., ERMAN M. Acute
après Effraction Dureméro-Arachnoïdiennes. Cah subdural haematoma after accidental dural puncture
Anesthésiol 1998 ; 46 : 113-7. during epidural anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2004 ;
[120] COLLIER B.B. Treatment for post dural puncture heada- 13:47-9.
che. Br J Anaesth 1994 ; 72 : 366-7. [139] VAUGHAN D., STIRRUP C., ROBINSON P. Cranial subdu-
[121] FOSTER P. ACTH treatment for post-lumbar puncture ral haematoma associated with dural puncture in labour.
headache. Br J Anaesth 1994 ; 73 : 429. Br J Anaesth 2000 ; 84 : 518-20.
[122] KSHATRI A.M., FOSTER P.A. Adrenocorticotropic hor- [140] ACHARYA R., CHHABRA S., RATRA M., SEHGAL A. Cra-
mone infusion as a novel treatment for postdural puncture nial subdural haematoma after spinal anaesthesia. Br J
headache. Reg Anesth 1997 ; 22 : 432-4. Anaesth 2001 ; 86 : 893-5.
[123] CARTER B., PASUPULETI R. Use of Intravenous Cosyn- [141] DIEMUNSCH P., BALABAUD V.P., PETIAU C. et al. Bilat-
tropin in the Treatment of Postdural Puncture Headache. eral subdural hematoma following epidural anesthesia.
Anesthesiology 2000 ; 92 : 272-274 Can J Anaesth 1998 ; 45 : 328-31.
[142] EZRI T., ABOULEISH E., LEE C. Intracranial subdural
[124] MILHAUD D., HEROUM C., CHARIF M. et al. Dural punc-
hematoma following dural puncture in a parturient with
ture and corticotherapy as risks factors for cerebral
HELLP syndrome. Can J Anaesth 2002 ; 49 : 820-3.
venous sinus thrombosis. Eur J Neurol 2000 ; 7 : 123-4.
[143] CANTAIS E., BEHNAMOU D., PETIT D., PALMIER B. Acute
[125] BERGER C.W., CROSBY E.T., GRODECKI W. North Ame-
subdural hematoma following spinal anesthesia with a
rican survey of the management of dural puncture occur-
very small spinal needle. Anesthesiology 2000 ; 93 : 1354-6.
ring during labour epidural analgesia. Can J Anaesth
[144] BLEEKER C.P., HENDRIKS I.M., BOOIJ L.H. Postpartum
1998 ; 45 : 110-14.
post-dural puncture headache : is your differential diagno-
[126] STEVENS R.A., JORGENSEN N. Successful treatment of
sis complete ? Br J Anaesth 2004 ; 93 : 461-4.
dural puncture headache with epidural saline infusion
[145] VERDÚ M.T., ALONSO B., BURGUILLOS S., MARTÍNEZ-
after failure of epidural blood patch. Case report. Acta
LAGE J. Postpartum Subdural Hygroma after Epidural
Anesthesiol Scand 1988 ; 32 : 429-31.
Analgesia. Anesthesiology 1999 ; 91 : 867-9.
[127] BAYSINGER C.L., MENK E.J., HARTE E., MIDDAUGH R.
[146] KELLY J.B. JR ; BOYD G., PLAGENHOEF J. A new presen-
The successful treatment of dural puncture headache
tation of post-dural puncture complication. Anesthesio-
after failed epidural blood patch. Anesth Analg 1986 ; 65 :
logy 1991 ; 75 : 548-9.
1242-4.
[147] CASTILLO D., TSEN L.C. Epidural blood patch placed in
[128] CHARSLEY M.M., ABRAM S.E. The injection of intrathe- the presence of an unknown cervical epidural hematoma.
cal normal saline reduces the severity of postdural punc- Anesth Analg. 2003 ; 97 : 885-7.
ture headache. Reg Anesth Pain Med. 2001 ; 26 : 301-5.
[148] MACARTHUR C., LEWIS M., KNOX E.G. Accidental dural
[129] ALDRETE J.A. Persistent post-dural-puncture headache puncture in obstetric patients and long term symptoms.
treated with epidural infusion of dextran. Headache 1994 ; BMJ 1993 ; 306 : 883-5.
34 : 265-7. [149] SEIFERT C. Further study is needed of possible long term
[130] CHIRON B., LAFFON M., FERRANDIERE M., PITTET J.F. sequelae. BMJ 2000 ; 320 : 1339.
Postdural puncture headache in a parturient with sickle [150] CAULTRY C., PRUDHOMME S., DELADRIERE H.
cell disease : use of an epidural colloid patch. Can J L’antecedent de blood patch contre-indique-t-il une
Anaesth 2003 ; 50 : 812-4. rachianesthesie ? Ann Fr Anesth Reanim 2001 ; 20 : 733-4.
[131] AMBESH S.P., KUMAR A., BAJAJ A. Epidural gelatin [151] SAJJAD T., RYAN T.D. Current management of inadver-
(Gelfoam) patch treatment for post dural puncture head- tent dural taps occurring during the siting of epidurals for
ache. Anaesth Intensive Care 1991, 19 : 444-7. pain relief in labour. A survey of maternity units in the
[132] BAUD M.C., BOLANDARD F., BONNIN M. et al. Injection United Kingdom. Anaesthesia 1995 ; 50 : 156-61.
péridurale d’HEA comme alternative au blood patch. [152] GENTILI M.E., SAMII K. Anesthésie péridurale itérative
41e congrès national du CARO, Strasbourg 2008. après brèche dure-mérienne. Analyse par péridurogra-
[133] GARCÍA-AGUADO R., GIL F., BARCIA J.A. et al. Prophy- phie. Ann Fr Anesth Réanim 1991 ; 10 : 580-2.
lactic percutaneous sealing of lumbar postdural puncture [153] ONG B.Y., GRAHAM C.R., RINGAERT K.R. et al.
hole with fibrin glue to prevent cerebrospinal fluid leak- Impaired epidural analgesia after dural puncture with and
age in swine. Anesth Analg 2000 ; 90 : 894-8. without subsequent blood patch. Anesth Analg 1990 ; 70 :
[134] CRUL B.J., GERRITSE B.M., VAN DONGEN R.T. ; 76-9.
SCHOONDERWALDT H.C. Epidural fibrin glue injection [154] BLANCHE R., EISENACH J.C., TUTTLE R., DEWAN D.M.
stops persistent postdural puncture headache. Anesthesio- Previous wet tap does not reduce success rate of labor epi-
logy 1999, 91 : 576-7. dural analgesia. Anesth Analg 1994 ; 79 : 291-4.
[135] GERRITSE B.M., VAN DONGEN R.T., CRUL B.J. Epidural [155] HEBL J.R., HORLOCKER T.T., CHANTIGIAN R.C.,
fibrin glue injection stops persistent cerebrospinal fluid SCHROEDER D.R. Epidural anesthesia and analgesia are
leak during long-term intrathecal catheterization. Anesth not impaired after dural puncture with or without epi-
Analg 1997 ; 84 : 1140-1. dural blood patch. Anesth Analg 1999 ; 89 : 390-4.

74 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
LES ALTERNATIVES À LA PÉRIDURALE techniques alternatives. Parmi celles-ci, les plus couram-
2
ment employées sont les alternatives médicamenteuses
POUR L’ANALGÉSIE OBSTÉTRICALE (analgésie par inhalation et analgésie morphinique). Des
méthodes non pharmacologiques sont également dispo-
Marine Wallois, Gilles Boulay, nibles, toutes laissant cependant persister un certain
Laure de Saint-Blanquat, Marc Biard, degré de douleur.
Sylvia Settimi, Jamil Hamza

■ ANALGÉSIE PAR INHALATION


Points clés
Le besoin légitime d’une analgésie efficace pendant le travail, au L’autoadministration par inhalation d’agents anesthé-
mieux assurée par une péridurale, se heurte au problème de la siques gazeux (essentiellement le protoxyde d’azote
disponibilité de l’anesthésiste et des contre-indications de cette [N2O]) à des concentrations infra-anesthésiques telles
technique.
qu’elles ne modifient ni la conscience, ni l’intégrité des
Le développement de méthodes alternatives, qu’elles utilisent réflexes laryngés peut être utilisée pour soulager les
ou non des moyens pharmacologiques, est donc essentiel.
douleurs du travail.
Les méthodes non pharmacologiques restent dominées par la
préparation à l’accouchement qui permet à la femme de com-
prendre et d’apprendre à gérer ses sensations.
Protoxyde d’azote
D’autres techniques, plus ou moins sophistiquées (acupuncture,
hypnose, neurostimulation électrique transcutanée, etc.) ont été Le mode d’administration classique est l’inhalation
développées et paraissent partiellement efficaces chez des intermittente, qui commence dès que la contraction est
patientes motivées.
ressentie et cesse lorsque l’intensité de la contraction est
Parmi les alternatives médicamenteuses, la classique inhalation
maximale. Avec cette méthode, le N2O inhalé atteint son
intermittente d’un mélange O2/N2O est encore utilisée, parfois
associée à l’inhalation de faibles doses d’un agent halogéné. efficacité maximale en 30 secondes, c’est-à-dire au pic de
Quant aux morphiniques, la péthidine, fortement déconseillée la douleur ressentie, puis peut être totalement éliminé
en raison de ses effets néonatals non négligeables, pourrait être avant la contraction suivante. L’élimination néonatale
remplacée par le rémifentanil beaucoup plus puissant et dont du protoxyde d’azote se fait rapidement par voie respira-
l’élimination néonatale est très rapide, d’où un risque de dépres-
toire, ce qui représente un avantage par rapport aux
sion respiratoire moins important. Nous manquons cependant
de protocoles clairs pour son administration. morphiniques utilisés par voie parentérale.
L’abandon du bloc paracervical du fait du risque de bradycardie La pression artérielle, la fréquence et le débit cardia-
fœtale est sans doute une attitude excessive. Il reste largement ques sont diminués par l’inhalation intermittente de
utilisé par certaines équipes américaines avec une faible inci-
dence de complications. Le bloc du nerf pudendal s’avère inté-
protoxyde d’azote [74] : cet effet semble lié à la qualité
ressant lors de la phase d’expulsion en permettant le soulage- de l’analgésie procurée. Une FiO2 au moins égale à 30 %
ment des douleurs de l’expulsion et la réalisation d’un forceps. est indispensable afin d’éviter l’inhalation de protoxyde
Après la naissance, ce bloc peut permettre une réparation péri- d’azote pur. Cependant, une FiO2 de 50 % doit être
néale sans recourir à l’anesthésie générale dont le risque est plus maintenue pour éviter des épisodes de désaturation
élevé.
maternelle, surtout en cas d’utilisation préalable ou
La maîtrise d’une palette variée de méthodes analgésiques alter-
concomitante de morphiniques.
natives à la péridurale permet la sélection et l’association de
techniques possédant le meilleur rapport bénéfices/risques L’efficacité analgésique de cette méthode est contro-
pour une parturiente donnée.
versée : l’administration intermittente du mélange équi-
molaire O2/N2O est réputée entraîner 50 % de satisfac-
tion, mais une étude randomisée en double aveugle,
Bien que la douleur liée au travail et à l’accouchement ayant inclus 26 femmes pendant la 1re partie du travail
soit très variable d’une parturiente à l’autre, elle s’avère pose le problème de son efficacité réelle [14]. La douleur
intense pour deux tiers d’entre elles et intolérable dans pour 5 contractions utérines consécutives était mesurée
20 % des cas. L’anesthésie locorégionale et notamment (EVA : échelle visuelle analogique) après l’inhalation
l’analgésie péridurale est la méthode la plus efficace soit d’un mélange O2/N2O, soit d’un mélange O2/air.
pour soulager les douleurs de l’accouchement, utilisée Aucune différence significative dans les scores de
pour 60 % des accouchements en 2003 en France. Elle douleur n’était observée. La SpO2 entre les contractions
n’est malheureusement pas toujours possible (refus de la était significativement plus élevée après inhalation inter-
patiente, contre-indications médicales, travail trop mittente de N2O, qui ne paraît donc pas prédisposer à
avancé) et il est donc nécessaire de pouvoir disposer de une désaturation en oxygène mais dont l’efficacité anal-

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 75


gésique doit encore être démontrée. Un certain nombre O 2 /air avec une fraction inspirée de sévoflurane à
2 de recommandations concernant l’utilisation du N2O 2-3 vol %, une minute avant chaque contraction attendue
peuvent être proposées : ou trois bouffées à 4-5 vol % après une contraction inat-
tendue pour atteindre une fraction expirée finale de
– des informations sur l’efficacité, l’utilisation et les
1-1,5 vol %. Les auteurs ont retrouvé une différence
limites de la technique ainsi que sur les effets indésira-
significative de la douleur avant et après administration
bles (nausées, malaises) doivent être données à la
de sévoflurane (8,7 vs 3,3 respectivement). Aucune désa-
patiente ;
turation inférieure à 95 %, perte de conscience, hémor-
– le mélange utilisé ne doit pas contenir plus de 50 % de
ragie, anomalie du score d’Apgar ou du rythme cardiaque
N2O (Entonox®, Meopa® ou Kalinox®) ;
fœtal n’a été notée. Il faut néanmoins souligner qu’un
– une voie veineuse et une oxymétrie de pouls sont
investigateur était présent en permanence auprès de la
nécessaires. Un système d’évacuation des gaz expirés
patiente et que quatre cas de somnolence ont été
est recommandé ;
rapportés. Il n’existe pas de données bien établies pour
– l’administration simultanée ou rapprochée de morphi-
envisager l’utilisation en routine d’un halogéné dans le
niques et de N2O doit être réalisée par un personnel
cadre d’une analgésie de longue durée en salle de travail.
expérimenté, exerçant une surveillance continue ;
– l’inhalation doit débuter 30 secondes avant les contrac-
tions si celles-ci sont régulières ou dès leur apparition si ■ ANALGÉSIE MORPHINIQUE
elles ne le sont pas. L’inhalation doit cesser au moment PAR VOIE PARENTÉRALE
où la contraction commence à céder.
Les morphiniques par voie parentérale peuvent
soulager la douleur du travail et représentent le mode
Halogénés d’analgésie le plus employé dans de nombreux pays, bien
Certains auteurs ont observé un effet analgésique que l’analgésie produite reste très en deçà de celle de
supérieur lorsqu’un halogéné était associé au N2O [1, 2]. l’ALR [5, 13, 25, 46, 47]. Un protocole d’analgésie paren-
Les effets indésirables, notamment le saignement, n’ont térale doit être prévu au sein de chaque équipe d’anes-
pas été majorés par des concentrations subanesthésiques thésie obstétricale en cas de contre-indication à l’ALR.
d’halogénés, malgré le risque théorique d’atonie utérine. Les produits et les modes d’administration modernes
Les problèmes liés à ce mode d’analgésie sont contribuent à augmenter l’efficacité et surtout à réduire
nombreux : les effets indésirables décrits chez la mère et l’enfant
avec les produits les plus anciens. L’utilisation du rémi-
– niveau de sédation difficile à contrôler ;
fentanil et le mode d’administration contrôlé par la
– nécessité d’un dispositif antipollution ;
patiente (ACP) seront discutés dans ce chapitre [5, 51,
– amnésie non souhaitée du travail et de l’accouchement ;
55, 63].
– risque de perte des réflexes protecteurs des voies
aériennes.
Une étude associant de l’isoflurane (0,25 vol %) à la Physiologie maternelle
demande après échec du Kalinox® utilisé seul n’a pas et réponse aux morphiniques
montré d’augmentation du saignement chez 221 partu- Les changements hormonaux qui accompagnent la
rientes, ni d’anomalies du score d’Apgar [57]. En gestation modifient la réponse des parturientes aux médi-
revanche, 15 % des femmes ont demandé une analgésie caments analgésiques. L’accroissement de la concentra-
péridurale au bout de 2 heures d’utilisation et 8 % ont tion de progestérone à terme peut expliquer la sensibilité
trouvé l’odeur de l’isoflurane désagréable. La compa- accrue de la patiente enceinte aux morphiniques. Le méta-
raison randomisée de 40 parturientes recevant du desflu- bolite naturel de la progestérone, la prégnanolone, est un
rane (1-4 vol %) à 40 parturientes recevant un mélange sédatif puissant qui peut potentialiser les effets des séda-
33-66 % N2O/O2 pour l’analgésie au cours du travail a tifs ou morphiniques utilisés chez la parturiente. Les
montré des scores de douleur similaires, tandis que des ß-endorphines maternelles peuvent aussi modifier la
épisodes amnésiques étaient observés dans le groupe réponse de la parturiente aux morphiniques.
desflurane (23 vs 0 % ; p < 0,05) [3]. Les pertes
sanguines, les scores d’Apgar et les scores neurocompor-
tementaux néonatals étaient identiques. Une étude a Transfert placentaire des morphiniques
récemment évalué l’efficacité analgésique du sévoflu- Le faible poids moléculaire de la plupart des
rane à dose subanesthésique au cours du travail [66]. morphiniques facilite leur transfert par simple diffu-
Cette étude incluait 50 parturientes recevant un mélange sion. En raison de l’hypoprotidémie physiologique de

76 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
fin de grossesse, le pourcentage des morphiniques ■ Effets maternels et fœtaux
liés aux protéines diminue, ce qui accroît leur trans-
2
La péthidine administrée par voie IV directe chez la
fert placentaire [50]. Les faibles concentrations plas- mère peut diminuer la variabilité du RCF et entraîner
matiques d’albumine et d’alpha-1-glycoprotéine une augmentation du tonus de base utérin.
acide chez le nouveau-né expliquent l’augmentation
de la forme libre des morphiniques chez ce dernier Les concentrations maternelles et fœtales de péthidine
[76]. Les fractions libres de la péthidine, du fentanyl s’équilibrent rapidement tandis que la norpéthidine
et de l’alfentanil sont donc plus élevées chez le apparaît en concentration croissante dans le sang fœtal.
nouveau-né. L’immaturité hépatique et le ralentissement de l’élimi-
nation rénale expliquent que la demi-vie d’élimination
La lipophilie et le degré d’ionisation des morphiniques néonatale de la péthidine (11 heures [62] à 22 heures
constituent des facteurs importants du transfert placen- [12]) et de la norpéthidine (30 heures [62] à 60 heures
taire. La majorité des morphiniques ayant un pKa [36]) soit particulièrement longue. Ceci conduit à un
proche de 8,0, la plupart de la drogue est ionisée au pH risque d’accumulation fœtale de la péthidine et de la
de 7,4, ce qui limite son passage placentaire. En norpéthidine dont les conséquences néonatales ne sont
revanche, la proportion non ionisée (pouvant subir un pas négligeables.
transfert placentaire) augmente avec l’alcalose relative
de la grossesse, encore majorée par l’hyperventilation
maternelle liée aux contractions douloureuses. Seul ■ Effets chez le nouveau-né
l’alfentanil (pKa = 6,5) largement ionisé à pH 7,4, l’est La dépression respiratoire néonatale est fréquente
encore plus en cas d’alcalose maternelle. L’acidose après l’emploi de péthidine. Celle-ci est corrélée à
fœtale résultant par exemple d’une souffrance fœtale l’intervalle de temps entre l’injection de la drogue et la
aiguë conduit à augmenter la forme ionisée des bases naissance. Dès 1953, Guilhem et al. [29] notaient l’impor-
faibles chez le fœtus. Celles-ci ne pouvant plus rétrodif- tance de ce délai, le pourcentage de nouveau-nés
fuser vers la mère, s’accumulent chez le fœtus (phéno- déprimés augmentant nettement lorsque l’administra-
mène de piégeage ionique ou ion trapping des Anglo- tion de péthidine avait lieu plus de 2 heures avant
Saxons). l’accouchement. Les scores d’Apgar ainsi que les tests
neurocomportementaux étaient moins bons lorsque
l’intervalle de temps entre l’injection de la drogue et la
Morphine naissance augmentait. Les effets respiratoires spécifiques
La morphine n’est plus employée pendant le travail du ont été étudiés dès 1955 : diminution de la saturation
fait du risque de dépression respiratoire sévère chez le artérielle en oxygène, diminution de la ventila-
nouveau-né. La perméabilité accrue du cerveau néonatal tion/minute avec hypercapnie et acidose, diminution de
à la morphine ou la modification de sa biotransformation la réponse ventilatoire au CO2 malgré un score d’Apgar
et de son excrétion pourraient être en cause. En effet, les normal. Enfin, plus récemment, la relation entre stade de
nouveau-nés éliminent la morphine plus lentement que sommeil et dépression respiratoire liée aux morphini-
les adultes (demi-vie d’élimination : 6,8 heures versus ques a été étudiée [30]. Des nouveau-nés exposés à des
3,9 heures). Une autre hypothèse fait appel à la sensibi- doses modérées de péthidine et jugés cliniquement
lité accrue des récepteurs morphiniques du nouveau-né. normaux à la naissance (Apgar normal) présentaient des
[38, 41, 72]. épisodes d’apnée plus longs et plus nombreux et surtout
une durée d’hypoxie (SpO2 inférieure à 90 %) plus
longue que les nouveau-nés du groupe contrôle. Cette
Péthidine (Dolosal®) dépression respiratoire ne se révèle que pendant la
phase de sommeil agité, équivalent chez le nouveau-né
Autorisée en France dès 1952, la péthidine est long-
du sommeil paradoxal de l’adulte. La diminution physio-
temps demeurée le morphinique le plus employé, en
logique de la réponse ventilatoire à l’hypoxie lors du
particulier parce que dans la limite d’une dose totale de
sommeil agité semble donc potentialisée par l’utilisation
200 mg, elle pouvait être utilisée par la sage-femme sans
de péthidine chez le nouveau-né.
autorisation médicale. Administrée par voie IV, la péthi-
dine apparaît dans le sang fœtal dans les 90 secondes Même de faibles doses de péthidine peuvent influencer
suivant l’injection maternelle. Le métabolisme hépatique le comportement néonatal sans doute par l’intermédiaire
de la péthidine produit de la norpéthidine, dérivé actif de la norpéthidine. Effectivement, les effets attribués à la
qui déprime le système nerveux central davantage que la norpéthidine peuvent persister pendant 3 jours après la
péthidine. naissance [37] : somnolence et diminution du cri ainsi que

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 77


diminution du réflexe de succion dès les premières heures à la douleur tandis qu’une dose supérieure ne confère pas
2 de vie pour une dose moyenne supérieure à 130 mg ont d’analgésie supplémentaire. L’analgésie apparaît en 2 à
été rapportés. 3 min par voie IV, en 15 à 20 min par voie IM ou sous-
cutanée (SC) et dure environ 4 heures. Malgré sa puis-
Par voie intramusculaire (IM), la dose usuelle est de
sance limitée, la nalbuphine a été employée comme anal-
50 mg, renouvelable. L’effet maximal est atteint en
gésique pendant le travail. Son efficacité analgésique est
30 min et dure environ 3 heures. Par voie IV, l’efficacité
controversée mais le rapport bénéfice/risque est meilleur
semble meilleure avec une analgésie plus rapide (1 à
que celui de la péthidine. Une étude en double aveugle a
2 min) mais plus brève (30 min). Alors que la voie IV
comparé la nalbuphine et la péthidine pour l’ACP
continue (30 à 50 mg/heure) est moins utilisée, l’autoad-
pendant le travail [22]. La nalbuphine procurait une
ministration par voie IV discontinue paraît séduisante.
meilleure analgésie que la péthidine et provoquait moins
Une pompe automatique est programmée avec une dose
de nausées et vomissements.
unitaire fixe (10 à 20 mg) et un délai de sécurité de 10 à
15 min. La patiente, contrôlant elle-même les injections, La nalbuphine peut être administrée durant le travail
participe activement à sa prise en charge, ce qui permet par bolus IV intermittents (10-20 mg, toutes les 4 à
une meilleure analgésie par rapport à la voie IM (70 % 6 heures) et par ACP (2-4 mg en dose de charge puis
de patientes satisfaites contre 40 %). L’écueil de cette 1 mg à la demande toutes les 6 à 10 min). L’ACP
technique est représenté par la dose totale de péthidine diminue la consommation de nalbuphine en compa-
reçue : elle est souvent supérieure par autoadministra- raison avec les bolus IV.
tion que lors de l’administration discontinue par la sage-
femme et comporte donc des risques néonatals. La ■ Effets chez le nouveau-né
surveillance postnatale de la respiration et l’indication
Dans l’étude randomisée comparant nalbuphine et
large de la naloxone (Narcan®) afin d’antagoniser l’effet
péthidine, le retentissement fœtal et néonatal (RCF,
de la péthidine sont donc essentielles.
Apgar, nécessité de réanimation et scores neurosenso-
Cependant, en raison de sa faible efficacité, de sa ciné- riels) ne différait pas entre les deux groupes. Bien que
tique défavorable et des effets indésirables chez la mère, l’effet plafond pour la dépression respiratoire rende peu
en particulier sur le transit, l’utilisation de la péthidine vraisemblable le développement d’une bradypnée
nous semble devoir être déconseillée formellement pour néonatale avec la nalbuphine, des incidents néonatals
l’analgésie du travail. (cyanose, bradypnée, apnée, hypotonie et bradycardie)
ont été publiés [29]. L’oxygénothérapie ainsi qu’une
assistance ventilatoire ont été nécessaires durant les
Nalbuphine (Nubain)
premières 24 heures de vie.
Le principe d’action de ce morphinique agoniste-anta-
goniste est l’association d’un effet agoniste sur les récep- Ces résultats incitent à une utilisation prudente de
teurs kappa (responsables de l’analgésie et de la la nalbuphine et à une surveillance respiratoire
sédation) à un effet antagoniste sur les récepteurs µ néonatale comme pour toute utilisation de morphino-
(responsables de l’analgésie et de la dépression respira- mimétique.
toire). Le but est d’assurer une analgésie de bonne Fentanyl
qualité sans prendre le risque d’une dépression respira-
toire. Le passage transplacentaire de la nalbuphine est Morphinique environ 100 fois plus puissant que la
variable avec un rapport fœtomaternel situé entre 0,3 et péthidine, à délai d’action rapide, le fentanyl est dénué
0,6 [75]. Le pKa élevé de la nalbuphine accroît les de métabolites actifs. Son volume de diffusion élevé rend
risques de trapping ou piégeage de sa forme ionisée, les effets d’une seule dose éphémères. Le fentanyl appa-
particulièrement chez le fœtus en acidose. raît dans le sang fœtal 1 min après l’injection maternelle
et le pic de concentration fœtale est observé à 5 min. Le
■ Effets maternels et fœtaux rapport fœtomaternel de concentrations est de 0,31 et
l’élimination plasmatique d’une seule dose de fentanyl
La nalbuphine procure une analgésie comparable à
est complète à 98,6 % en 60 min.
celle de la morphine, mais avec un effet plafond tant pour
la dépression respiratoire, ce qui est souhaité, que pour Le fentanyl à la dose de 100 µg produit une analgésie
l’analgésie, ce qui l’est moins. Cet effet plafond est comparable à la péthidine à la dose de 100-150 mg. À ces
observé pour une dose de 0,5 mg/kg, qu’il est donc inutile doses, les deux médicaments dépriment la respiration de
de dépasser. Chez des volontaires sains, une dose de manière similaire. Une corrélation directe existe entre la
0,15 mg/kg de nalbuphine augmente de 40 % la tolérance concentration plasmatique de fentanyl et ses effets anal-

78 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
gésique et dépresseur respiratoire. Dans une étude, des Sufentanil
parturientes en travail actif recevaient des doses de 50 à
2
Le sufentanil est 10 fois plus puissant et deux fois plus
100 µg de fentanyl toutes les heures [53]. L’analgésie lipophile que le fentanyl, ce qui a favorisé son emploi
apparaissait en 5 min et restait satisfaisante pendant seul ou associé aux anesthésiques locaux pour l’analgésie
environ 45 min. La dose totale de médicament variait de péridurale.
50 à 600 µg. À l’accouchement, les concentrations de
fentanyl dans le sang ombilical étaient inférieures à Comme les autres morphiniques liposolubles, il existe
0,4 ng/mL. Les concentrations maternelles ne dépas- un passage transplacentaire du sufentanil dont l’impor-
saient pas 0,5 ng/mL. Les mères se plaignaient seulement tance varie avec le débit sanguin maternel, la protidémie
d’une sédation modérée. Les nouveau-nés avaient des et le pH maternel et fœtal, l’acidose fœtale tendant à
scores neurosensoriels d’Amiel-Tison identiques, qu’ils accroître l’accumulation fœtale du morphinique [26, 31,
aient été exposés ou non au fentanyl, tant à la 1re qu’à la 35]. Cependant, ce transfert semble survenir plus lente-
24e heure de vie. ment qu’avec le fentanyl [35]. De plus, aux doses utili-
sées en clinique, l’exposition du fœtus pourrait être
Une autre étude a comparé le fentanyl donné toutes les moindre avec le sufentanil qu’avec le fentanyl [40]. En
heures à la péthidine 25-50 mg donnée toutes les 2 à obstétrique, le sufentanil est souvent utilisé au moyen
3 heures [54]. Les scores de douleur ne différaient pas d’une ACP IV [5]. Bien que cette technique semble
entre les deux groupes. Le soulagement de la douleur nettement supérieure à l’administration de péthidine ou
n’était complet dans aucun des deux groupes, en particu- de nalbuphine, l’analgésie obtenue reste imparfaite et un
lier à dilatation cervicale complète. La différence majeure risque de dépression respiratoire néonatal persiste.
entre les deux groupes était l’incidence d’effets indésira-
bles. Aucune des parturientes dans le groupe fentanyl ne
souffrait de nausées, de vomissements ou d’une sédation Rémifentanil (Ultiva®)
notable, tandis que 20 % des patientes du groupe péthi- Le développement de l’utilisation du rémifentanil en
dine éprouvaient des effets indésirables. Les scores neuro- obstétrique est relativement récent. Les publications sur le
comportementaux du nouveau-né étaient comparables sujet sont surtout composées de cas cliniques et l’on ne
dans les deux groupes. Cependant, 13 % des nouveau-nés dispose à l’heure actuelle que de quelques études contrôlées.
du groupe péthidine ont dû recevoir de la naloxone à la
naissance contre seulement 2 % dans le groupe fentanyl. ■ Pharmacologie du rémifentanil :
intérêt en obstétrique
Alfentanil (Rapifen ) ® Le rémifentanil est le dernier-né des morphiniques
utilisés en anesthésie. C’est un dérivé morphinique pipé-
L’alfentanil est 80 fois plus puissant que la morphine. Sa
ridinique de très courte durée d’action, agoniste des
forte liaison protéique et sa faible liposolubilité expliquent
récepteurs µ, dont l’affinité et la puissance d’action sont
un volume de diffusion faible, ce qui permet un métabo-
peu différentes de celles du fentanyl. Le temps pour
lisme et une excrétion plus rapides. La concentration plas-
atteindre le pic d’effet est de 60 à 80 secondes. Sa demi-
matique chute rapidement, permettant une durée d’action
vie terminale se situe entre 12 et 40 min. Sa clairance
plus courte que celle du fentanyl. La demi-vie d’élimina-
plasmatique est très rapide (25 à 300 L/h), avec comme
tion terminale, le volume de distribution à l’état stable et
conséquence une demi-vie contextuelle stable, de 3 min
la clairance plasmatique totale ne sont pas modifiés par la
seulement (temps nécessaire pour une diminution de
grossesse. Le rapport de concentrations fœtomaternel est
50 % de la concentration plasmatique après arrêt d’une
égal à 0,3, avec une fraction libre beaucoup plus élevée
perfusion continue) [15], ce qui n’est pas le cas des autres
chez le nouveau-né que chez la mère du fait du taux
morphiniques dont l’administration prolongée expose au
moindre d’α1-glycoprotéine acide.
risque de dépression respiratoire retardée liée à l’accu-
L’alfentanil en administration IV contrôlée par la mulation du produit. Le métabolisme du rémifentanil,
patiente est moins efficace que le fentanyl pour l’anal- indépendant de la fonction rénale et hépatique, est
gésie du travail. D’autre part, les nouveau-nés exposés à réalisé par des estérases tissulaires non spécifiques [19,
l’alfentanil ont des fonctions cognitives altérées plus 58]. Le métabolite, dont l’élimination est rénale, n’est
durablement que ceux exposés à la péthidine ou non responsable que d’une proportion négligeable (1/3.000 à
exposés à un médicament [28]. 1/4.600) de l’activité du rémifentanil [16].
Ces résultats suggèrent donc que l’alfentanil n’est pas Le transfert placentaire et les effets néonatals d’une
un analgésique parentéral approprié pour l’analgésie du perfusion IV de 0,1 µg/kg/min de rémifentanil ont été
travail. évalués chez 19 patientes bénéficiant d’une césarienne

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 79


programmée sous anesthésie péridurale [33]. Le rapport tion du rémifentanil pendant le travail sont restreintes et
2 fœtomaternel des concentrations de rémifentanil (veine discordantes. La première utilisation a été rapportée par
ombilicale/artère maternelle) de 0,88 est en faveur d’un Jones et al. chez trois patientes présentant une contre-
transfert placentaire important, similaire à celui du indication à l’analgésie péridurale (thrombopénie).
sufentanil. Le rapport des concentrations de rémifentanil L’administration a été réalisée à l’aide d’une pompe
entre artère et veine ombilicales de 0,29 témoigne d’un autocontrôlée avec des bolus de 0,5 à 1 µg/kg et une
métabolisme et/ou d’une redistribution fœtale rapides. période réfractaire (PR) de 2 à 3 min. Un épisode de
Aucun effet indésirable fœtal n’a été rapporté dans cette sédation maternelle excessive associée à une bradycardie
étude (score d’Apgar, gaz du sang artériel et veineux fœtale a été observé, ces deux événements ont spontané-
ombilicaux normaux). En revanche, alors que les para- ment régressé en quelques minutes et n’ont eu aucune
mètres hémodynamiques maternels étaient stables, les conséquence néfaste maternelle ou fœtale [32]. Thurlow
scores de sédation maternels étaient augmentés. Les gaz et Waterhouse ont rapporté l’utilisation du rémifentanil
du sang artériel maternels révélaient d’ailleurs une par ACP chez deux parturientes thrombocytopéniques.
augmentation de la PCO2 et une chute du pH consécu- Les bolus étaient de 20 µg sur 20 secondes avec une PR
tives à l’hypoventilation maternelle. de 3 min. Aucun événement indésirable (en dehors
d’une somnolence) n’a été observé et la satisfaction des
Le métabolisme du rémifentanil n’est pas modifié dans
deux patientes a été bonne [65]. Roelants et al. ont
le cadre de certaines pathologies génétiques ou d’inte-
proposé l’utilisation du rémifentanil à six parturientes.
ractions médicamenteuses comme cela a pu être décrit
Le protocole d’ACP associait un débit de base de
lorsque la dégradation d’un médicament dépend d’esté-
0,05 µg/kg/min avec des bolus de 25 µg et une PR de
rases spécifiques comme les cholinestérases par exemple.
5 min. Le soulagement de la douleur était satisfaisant
Comme tous les agonistes µ, le rémifentanil procure (douleur notée modérée dans 5 cas, nulle dans un cas).
une analgésie dose-dépendante mais entraîne aussi des Aucun effet indésirable n’était noté. Le score d’Apgar à
effets indésirables (dépression respiratoire, rigidité 5 min était supérieur à 8 chez tous les nouveau-nés. La
musculaire, nausées-vomissements, prurit, bradycardie). satisfaction globale des patientes était bonne [56].
Ces effets indésirables dose-dépendants peuvent être
Ces trois rapports cliniques conduisent à la même
antagonisés par la naloxone.
conclusion : l’utilisation du rémifentanil par ACP pour
l’analgésie du travail est satisfaisante mais des études
■ Rémifentanil chez la femme enceinte
et transfert placentaire restent nécessaires pour évaluer plus précisément les
doses à administrer.
La clairance du rémifentanil est deux fois plus élevée
chez une femme enceinte que chez une femme ne l’étant Olufabi et al. présentent des résultats plus pessimistes
pas [27, 33]. Cette différence pourrait s’expliquer par [47]. La première parturiente a reçu des bolus de
l’état d’hypervolémie, l’augmentation du débit cardiaque 0,25 µg/kg de rémifentanil avec une PR de 5 min. Ce
et de la perfusion rénale en fin de grossesse. Les concen- protocole a été inefficace sur les douleurs. Les auteurs
trations plasmatiques moyennes de rémifentanil sont ont donc décidé de modifier la procédure et ont eux-
réduites de 50 % chez la femme enceinte pour des perfu- mêmes injecté des bolus de 0,125 à 0,5 µg/kg de rémifen-
sions similaires, ce qui pourrait s’expliquer par l’augmen- tanil avec une PR de 2 min (ce qui n’est donc plus une
tation de la clairance mais aussi par l’augmentation du ACP). Là encore, l’analgésie a été jugée inadéquate mais
volume de distribution et de l’activité des estérases non surtout de nombreux effets indésirables ont été décrits
spécifiques chez la parturiente [20, 33]. chez toutes les patientes : désaturation, nausées-vomisse-
ments, sédation, prurit. Thurlow et al., dans une étude
Comme les autres morphiniques, le rémifentanil passe comparant le rémifentanil et la péthidine, ont utilisé des
rapidement la barrière placentaire. Il est très liposoluble bolus de 20 µg avec une PR de 3 min chez 18 patientes
et fortement lié aux protéines. Il est ensuite rapidement [64]. L’EVA moyenne sur la première heure était de
métabolisé et redistribué chez le fœtus. 48 (22-50) et l’EVA maximale sur les deux premières
heures était de 66,5 (57-78). Volikas et Male ont
■ Rémifentanil pour l’analgésie au cours du travail comparé l’administration par APC de péthidine et de
Les propriétés pharmacocinétiques du rémifentanil rémifentanil dans une étude contrôlée en double aveugle
autorisant un effet analgésique intense et rapide sans [68]. Les parturientes du groupe rémifentanil recevaient
risque d’accumulation semblent en faire un produit des bolus de 0,5 µg/kg avec une PR de 2 min, celles du
particulièrement indiqué pour l’analgésie du travail. groupe péthidine des bolus de 10 mg avec une PR de
Actuellement, les données de la littérature sur l’utilisa- 5 min. Les scores de douleur étaient significativement

80 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
meilleurs dans le groupe rémifentanil avec des EVA de 0,5 µg/kg avec une période réfractaire de 2 min. Les
inférieures à 30 au cours des deux premières heures. effets maternels ont été enregistrés toutes les heures et le
2
L’étude a été arrêtée au bout de 17 patientes en raison RCF a été monitoré toutes les 2 heures. Les gaz du sang
du nombre élevé de nouveau-nés présentant des scores au niveau du cordon, le score d’Apgar ainsi qu’une
d’Apgar trop bas dans le groupe péthidine. évaluation neurologique néonatale ont été étudiés.
Aucune parturiente n’a présenté de désaturation ou
Blair et al. ont combiné des bolus de 0,25 à 1 µg/kg (PR
d’instabilité hémodynamique, et les scores de douleur
= 2 min) avec une perfusion continue de 0,025 à
ont baissé de manière significative. Dix tracés de RCF se
0,05 µg/kg/min chez 21 parturientes [6]. Quand on leur a
sont modifiés au cours des 20 premières minutes sans
proposé de changer de technique d’analgésie au cours du
imposer d’intervention. Le score d’Apgar à 1 puis 5 min
travail, 62 % des patientes ont décidé de continuer avec
était de 9 et les gaz au cordon ainsi que l’évaluation
le rémifentanil. Les résultats en termes d’analgésie ont
neurologique restaient dans les limites de la normale.
été cependant modestes. Dans 90 % des cas, une diminu-
tion des douleurs par rapport à la valeur de base était Le rémifentanil en ACP procure donc un niveau
notée mais le gain moyen sur l’EVA n’était que de 3. acceptable d’effets indésirables chez la parturiente ainsi
Volmanen et al. ont utilisé chez 17 parturientes des bolus qu’un effet minimal chez le nouveau-né. Il traverse le
croissants de 0,2 à 0,8 µg/kg pour obtenir une analgésie placenta mais est rapidement métabolisé ou redistribué
significative [69]. Un délai de 21 min, en moyenne, a été chez le fœtus. Le pic de concentration du rémifentanil est
nécessaire pour obtenir une analgésie efficace avec un observé 1 min 30 après l’administration d’un bolus.
gain moyen sur l’EVA de 4,2. Dans ces deux études, Le délai entre le bolus et l’effet maximal est d’environ
l’augmentation des doses pour obtenir une analgésie 80 secondes. Ce délai est comparable à celui observé
correcte expose à la survenue d’effets indésirables [6, avec l’alfentanil et nettement plus bref que celui observé
69]. Quasiment la moitié des patientes ont présenté des avec le fentanyl ou le sufentanil (environ 300 secondes).
vertiges, des vomissements et un prurit. Dans l’étude de Même si ce délai est très court, il semble encore trop
Blair et al., la fréquence respiratoire a diminué chez long pour obtenir l’effet maximal au moment du pic de la
toutes les patientes et quatre ont désaturé franchement contraction lorsque le bolus de rémifentanil est injecté
(SpO2 inférieure à 90 %). Deux parturientes ont eu un au début de celle-ci [70]. Le problème de l’utilisation du
score de sédation supérieur à 3. Dans l’étude de bolus est la difficulté d’être en phase avec la contraction.
Volmanen et al., 10 patientes sur 17 ont fait des épisodes Si l’on déclenche le bolus lorsque la patiente ressent le
de désaturation inférieure à 94 %. Dans ces deux études, début de sa contraction, la durée d’injection du bolus
on note la survenue de plusieurs épisodes de bradycardie combinée au délai d’action du rémifentanil fait que
fœtale, de décélérations précoces ainsi que des cas de l’effet analgésique ne sera efficace que dans la phase
diminution de la variabilité du RCF. décroissante voire complètement en fin de contraction.
L’idéal serait de pouvoir anticiper les contractions mais
Deux études plus récentes corroborent les travaux
cela semble difficile du fait de leur irrégularité.
précédents. La première est une étude randomisée en
L’augmentation de la dose administrée par bolus ne
double aveugle comparant l’effet analgésique du rémi-
semble pas être la bonne solution car cela pourrait
fentanil en ACP par rapport à la péthidine par voie IV
potentiellement aggraver la survenue et l’intensité des
pendant le travail et l’accouchement [21]. Quatre-vingt-
effets indésirables comme le soulignent les études de
huit parturientes dont la grossesse ne présentait aucune
Blair et Volmanen [6, 69]. L’utilisation d’une perfusion
complication ont été incluses : la moitié recevant du
continue seule ne semble pas logique quand on doit faire
rémifentanil en bolus progressivement croissants (0,27-
face à un processus douloureux intense et intermittent.
0,93 µg/kg), l’autre moitié recevant 150 mg de péthidine
L’étude d’Owen décrit l’utilisation d’une perfusion
en perfusion. Le rémifentanil en ACP s’est montré plus
continue de rémifentanil chez une patiente sur une durée
efficace que la perfusion de péthidine pour l’analgésie du
de 34 heures [48]. La vitesse de perfusion variait de
travail et de l’accouchement. De plus, il a entraîné moins
0,05 à 0,2 µg/kg/min en fonction des phases de l’accou-
d’effets sédatifs et de désaturation maternelle. Enfin,
chement et de la tolérance maternelle (sédation, désatu-
aucun effet indésirable délétère n’a été constaté chez
ration). Cette technique a permis de faire passer l’EVA
l’enfant. La 2e étude est prospective et cherche à mettre
de 10 à 4 à certains moments.
en évidence les effets indésirables du rémifentanil en
ACP aussi bien chez la parturiente que chez le nouveau- Depuis quelques années dans notre Institution, nous
né [67]. Cinquante parturientes sans complications utilisons le rémifentanil comme alternative à la péridu-
obstétricales ni contre-indications au rémifentanil ont rale. Nous utilisons une APC avec des bolus de 0,5 µg/kg
été incluses. Le rémifentanil a été administré par bolus avec une PR de 2 min. Ce protocole donne des résultats

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 81


satisfaisants en début de travail mais lorsque la dilatation ■ Technique
2 progresse et que les contractions sont plus rapprochées Le bloc paracervical consiste à interrompre l’influx
et intenses, la mise en route d’une perfusion continue nerveux du plexus hypogastrique en regard de chaque
devient indispensable pour assurer une prise en charge cul-de-sac cervicovaginal. Ce bloc est réalisé chez une
acceptable des douleurs. Les patientes sont monitorées patiente en position gynécologique, après mise en place
de manière systématique avec un saturomètre, et elles d’un spéculum et désinfection large de la région cervico-
sont mises sous oxygène par l’intermédiaire de lunettes vaginale. Les deux points de ponction sont situés dans
en cas de SpO2 inférieure à 95 %. les culs-de-sac cervicovaginaux à 4 et 8 heures. Les
Le point commun de toutes ces études sur le rémifen- points de ponction à 3 et 9 heures sont à éviter car en
tanil est l’excellente tolérance pour les nouveau-nés. Les regard des artères utérines. La multiplication des points
scores d’Apgar et les pH sont globalement très bons, et de ponction n’a pas fait preuve de sa supériorité. On
aucun des nouveau-nés n’a nécessité de naloxone pour utilisera de préférence la technique décrite par Jäge-
traiter une dépression néonatale. rhorn, la profondeur d’insertion de l’aiguille n’excédant
pas 3 à 4 mm : après mise en place d’un accès veineux et
L’utilisation du rémifentanil pourrait également être vérification de l’équipement de réanimation, une
intéressante dans le cadre de l’analgésie pour manœu- aiguille de 22 gauge de 12 à 14 cm, munie d’un guide est
vres obstétricales (forceps, délivrance artificielle, révi- employée (celui-ci sert à protéger la muqueuse vaginale
sion utérine) en l’absence d’analgésie obstétricale. En et le fœtus de l’extrémité de l’aiguille et limite la profon-
effet, ces gestes sont de courte durée, douloureux de deur d’injection). Il existe également des aiguilles spéci-
manière aiguë sans douleur résiduelle. L’élimination fiques à usage unique (dispositif pour bloc paracervical
rapide du rémifentanil par le nouveau-né est un avan- Plastimed, paracervical bloc needle Neupab®). Après un
tage supplémentaire lors des manœuvres instrumentales. test d’aspiration, 10 mL d’anesthésique local sont
Il n’existe actuellement aucune donnée dans la littéra- injectés de chaque côté [7].
ture sur l’utilisation du rémifentanil dans cette indica-
tion. Seul un cas clinique décrit l’utilisation du ■ Effet analgésique
rémifentanil pour permettre la mise en place d’une anal-
Le bloc paracervical allège la douleur durant la phase
gésie péridurale chez une parturiente trop algique pour
de dilatation en bloquant les messages nociceptifs
être compliante [10].
transmis au plexus paracervical. L’effet analgésique
En dépit de sa pharmacologie favorable et de sa débute 2 à 5 min après l’injection. Une analgésie
grande puissance analgésique, l’administration du rémi- complète ne se développe que chez 80 % des patientes,
fentanil n’induit qu’un soulagement relatif lors du travail elle n’est que partielle dans 10 à 15 % des cas, et aucun
obstétrical et l’augmentation des doses expose à la soulagement n’est obtenu dans 5 à 10 % des cas. Le bloc
survenue d’effets indésirables. Cette technique ne peut peut être répété 30 min plus tard si le soulagement est
donc pas rivaliser avec l’analgésie par voie péridurale et partiel. Selon la durée souhaitée de l’analgésie, on utili-
sa place est limitée aux contre-indications de l’ALR. sera la lidocaïne 1 % pour une courte durée, ou la ropi-
vacaïne 0,75 % pour une durée plus longue [7]. On
pourra y adjoindre de la clonidine à 1 µg/kg afin
■ BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES d’augmenter la durée d’action du bloc (18 à 24 heures
d’analgésie). Il ne faut pratiquer un bloc paracervical
Ces techniques peuvent soulager certaines douleurs
qu’après le début de la phase active du travail mais
liées au travail ainsi qu’à l’accouchement. Le bloc para-
jamais à plus de 8 cm de dilatation cervicale car le risque
cervical a été employé pour traiter la douleur de la phase
d’injection intrafœtale augmente alors notablement.
de dilatation tandis que le bloc du nerf honteux est utile
durant la phase d’expulsion.
■ Complications maternelles
Les complications maternelles du bloc paracervical
Bloc paracervical sont rares. La toxicité systémique des AL se limite habi-
En 1989, Day [18] rapportait que deux tiers des partu- tuellement à une simple irritabilité du système nerveux
rientes dans un hôpital régional recevaient un bloc para- central. Des hématomes cervicaux ou des lacérations
cervical pendant le travail avec un taux de succès de 75 % vaginales peuvent survenir mais le plus souvent sans
pour l’analgésie et une incidence de bradycardie fœtale conséquences majeures. Des abcès survenant quelques
limitée à 6 %. En France, cette technique d’analgésie est heures à quelques jours après réalisation de ce bloc ont
une alternative à l’analgésie péridurale peu utilisée. également été décrits. Enfin, une neuropathie résultant

82 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
probablement d’un traumatisme direct du plexus sacré être injectés de chaque côté. Les AL adrénalinés sont à
ou de la formation d’un hématome autour du plexus a proscrire en raison du caractère terminal de l’artère
2
été rapportée [24]. honteuse interne qui est proche. Une analgésie de la
région périnéale est ainsi obtenue pendant plusieurs
■ Complications fœtales heures [8].
La complication la plus sérieuse du bloc paracervical
est la bradycardie fœtale [49]. L’incidence en est extrê- ■ Effet analgésique
mement variable (2-70 %), en particulier parce que la Ce bloc peut être fait juste avant l’accouchement ou en
définition de la bradycardie reste souvent imprécise. Son fin de dilatation cervicale pour soulager la douleur
mécanisme n’est pas encore réellement élucidé : l’effet pendant la phase d’expulsion. À dilatation complète, le
toxique direct de l’anesthésique local sur le système bloc peut prolonger la phase d’expulsion et altérer la
nerveux central et le myocarde fœtal est une première participation de la parturiente aux efforts expulsifs. Ce
hypothèse ; mais la diminution du débit utéroplacentaire bloc peut aussi être employé pour des manœuvres obsté-
entraînant une hypoxie fœtale semble être un méca- tricales par voie vaginale (forceps, ventouses). Certaines
nisme plus vraisemblable. plaies et déchirures vaginales et périnéales peuvent être
réparées en utilisant ce bloc. Cependant, l’analgésie n’est
Si une bradycardie survient, le traitement a pour
pas adéquate pour la réfection de lacérations profondes
objectif d’améliorer le débit utéroplacentaire, de main-
vaginales ou cervicales. Il n’est pas efficace non plus
tenir le déplacement utérin, d’assurer une pression arté-
pour les forceps à la partie moyenne ni pour les manœu-
rielle maternelle adéquate, de donner de l’oxygène et
vres endo-utérines.
d’éviter un accouchement immédiat pour permettre une
réanimation intra-utérine.
■ Complications maternelles
Le problème le plus fréquent associé à ce bloc est
Bloc pudendal (nerf honteux interne) l’existence d’une analgésie inadéquate pour l’accouche-
La distension de la partie inférieure du vagin, de la ment du fait d’une réalisation trop tardive. Outre les
vulve et du périnée est douloureuse durant la phase éventuels symptômes d’injection intravasculaire, des
d’expulsion. Les sensations ressenties dans ce territoire hématomes ainsi que des abcès ont été rapportés.
sont transmises par le nerf pudendal. La réussite de son
bloc nécessite de bloquer le nerf après la formation des ■ Complications fœtales
divisions antérieures de S2 à S4 mais avant la division en Ce bloc ne peut pas induire d’effets hémodynamiques
ses trois branches terminales. maternels qui pourraient affecter le fœtus. Les concentra-
tions plasmatiques restent très basses et il est donc rare
■ Technique de voir des problèmes fœtaux indirects associés avec ce
Le bloc pudendal est réalisé chez une patiente en posi- bloc. Des injections fœtales directes ont été rapportées ;
tion gynécologique. L’abord est transpérinéal et le point elles correspondent à des erreurs techniques.
de ponction se situe au bord médial de la tubérosité
ischiatique. Après anesthésie locale cutanée, une aiguille
isolée à biseau court de 100 mm, reliée au stimulateur, ■ MÉTHODES NON PHARMACOLOGIQUES
est introduite perpendiculairement à la peau dans un DE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR
plan horizontal et sagittal. Le franchissement de l’aponé-
vrose périnéale superficielle est parfois perceptible.
Après diminution de l’intensité du courant entre 0,5 et Préparation à l’accouchement
1 mA, les réponses motrices optimales recherchées sont : Plusieurs auteurs ont suggéré que la douleur de
une contraction du muscle constricteur de la vulve et/ou l’accouchement pouvait être contrôlée en partie par une
une contraction du muscle bulbocaverneux et/ou une meilleure préparation de la femme enceinte. De
contraction du sphincter de l’anus. Le nerf pudendal nombreuses méthodes, dont la description dépasse
n’ayant pas toujours donné ses branches collatérales au l’objectif de cet ouvrage, ont été décrites, telles que le
point de stimulation, ces trois réponses motrices peuvent contrôle de la respiration de Read [4, 39], la psychopro-
être concomitantes. Il est également possible d’affiner la phylaxie développée par Velvovsky [4], la méthode de
recherche en mobilisant l’aiguille légèrement vers le Lamaze [39], l’accompagnement et l’interaction mère-
haut ou vers le bas. Dix à 15 mL de ropivacaïne à enfant [34, 60], le concept de la naissance sans violence
5 mg/mL associés à de la clonidine (1 µg/kg) peuvent de Leboyer [45], la sophrologie [52] ou l’haptonomie

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 83


dénommée par Veldmann « science de l’affectivité ». dépend d’une sélection soigneuse des patientes, d’une
2 Aucune de ces méthodes ne s’est imposée réellement en forte motivation de leur part, et d’un conditionnement
pratique, et elles devraient être considérées comme des culturel profondément ancré. Selon le seuil de douleur
adjuvants de la prise en charge de la douleur du travail. de la patiente, un état d’hypoalgésie, médié par les
endorphines peut être obtenu, mais pas le soulagement
complet de la douleur [59]. L’analgésie procurée par
Hypnose cette technique est incomplète, imprévisible et incons-
L’hypnose a été proposée pour réduire ou soulager la tante. De plus, l’électro-acupuncture peut causer des
douleur du travail et de l’accouchement [17]. L’évaluation interférences avec le monitorage obstétrical.
de son efficacité est parcellaire [23, 44]. Elle semble
générer moins d’anxiété liée à l’anticipation des contrac-
tions que la méthode de Lamaze [73]. La préparation Stimulation nerveuse électrique transcutanée
avant le travail consiste en une série de séances de condi- (SNET)
tionnement d’environ 30 min. Après chaque séance, un
Les techniques de SNET ont été développées durant
degré de transe supplémentaire est obtenu. La transe
la dernière décennie pour le soulagement des douleurs
hypnotique peut être approfondie en imaginant des
chroniques de diverses origines. L’emploi de SNET dans
scènes paisibles et en suggérant par exemple une anes-
la médecine moderne dérive de la théorie du « gate-
thésie en gant puis une anesthésie abdominale. L’hypnose
control » de la douleur [43]. Selon cette théorie, les
ne convient cependant pas à tout le monde. Dans un
cellules de la substance grise de la corne postérieure de
groupe aléatoire de personnes, seulement 25 % sont faci-
la moelle ont une fonction de porte. L’activation des
lement hypnotisées. Des complications ont été rappor-
grosses fibres afférentes à faible seuil de stimulation (ne
tées, allant de l’anxiété aiguë à une psychose franche.
conduisant pas la douleur) ferme la porte aux voies
C’est pour cela qu’il existe des contre-indications à
centrales de la douleur. L’augmentation de l’activité des
l’hypnose [71] : psychose, conversion hystérique, anxiété
fibres afférentes nociceptives (fibres A delta et fibres C)
en ce qui concerne la naissance ou la maternité, cauche-
ouvre la porte aux voies de la douleur. Cette dernière est
mars dans le dernier trimestre de la grossesse. L’hypnose
ainsi contrôlée par la balance entre l’activité des grosses
n’ayant ni une efficacité ni une innocuité complètes chez
fibres afférentes à faible seuil de stimulation, qui n’ont
l’ensemble des femmes, elle ne devrait donc être mise en
aucune fonction de transmission de la douleur, et celle
œuvre que chez des patientes attentivement sélection-
des fibres afférentes de plus petit calibre, véhiculant les
nées, par des professionnels suffisamment formés.
informations douloureuses.
Pendant la phase de dilatation, ce sont les fibres
Biofeedback viscérales des racines nerveuses de D10 à L1 qui véhi-
Cette technique, fondée que la mesure de paramètres culent la douleur de la dilatation du col utérin et de la
liés au niveau de relaxation, a récemment été étudiée contraction de l’utérus vers le système nerveux central.
durant le travail et l’accouchement [61]. La mesure de la Pendant la phase d’expulsion, la douleur est liée à la
relaxation musculaire volontaire par électromyographie distension du défilé pelvien et du périnée et dépend
semble plus efficace que la mesure du niveau de conduc- donc des fibres somatiques du plexus sacré [9]. Deux
tance cutanée de la main. Dans les deux cas, une varia- paires d’électrodes en silicium sont placées en paraver-
tion du paramètre indiquant une diminution du niveau tébral de D10 à L1 et de S2 à S4. L’amplitude et la
de relaxation est transmise par voie phonique à la partu- fréquence des électrodes supérieures sont ajustées
riente. Par la réduction volontaire de la tension muscu- jusqu’à ce que la patiente soit consciente d’une sensa-
laire, le biofeedback peut réduire une partie du tion de picotement ou de chatouillement. Cette stimu-
traumatisme périnéal associé à l’accouchement. De plus, lation est entretenue continuellement pendant le
porter la concentration de la patiente sur la relaxation travail. L’amplitude et la fréquence de stimulation des
dévie son attention de sa douleur. Le biofeedback peut électrodes inférieures sont réglées à un niveau plus
être utile en début de travail avant que des contractions élevé que les électrodes supérieures. Quand la patiente
très douloureuses n’aient été ressenties. ressent le début d’une contraction, les électrodes infé-
rieures sont stimulées durant toute la contraction et
pendant 30 secondes après la fin de celle-ci. Durant la
Acupuncture progression du travail, la fréquence et l’amplitude de la
L’acupuncture peut procurer une analgésie chez 60 à stimulation sont modifiées pour obtenir les meilleurs
70 % des patientes [42]. La réussite de l’acupuncture résultats possibles.

84 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
Habituellement, la SNET procure un certain soulage- [17] DAVIDSON J.A. An assessment of the value of hypnosis in
ment de la douleur durant la phase de dilatation. Elle pregnancy and labor. Br Med J 1962 ; 95 :1. 2
[18] DAY T.W. Community use of the paracervical block in
diminue également le besoin d’analgésiques morphiniques
labor. J Fam Pract 1989 ; 28 :545.
durant le travail et peut raccourcir la phase de dilatation [19] DERSHWITZ M., HOKE J., ROSOW C. et al. Pharmacokine-
[11]. Elle semble, cependant, moins efficace sur le tics and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer
deuxième stade. Le bain de dilatation est une alternative subjects with severe liver disease. Anesthesiology. 1996 ;
au SNET, qui procure une analgésie de la 1re phase du 84 :812-20.
[20] DERSHWITZ M., RANDEL G.I., ROSOW C.E. et al. Initial
travail. Elle esst fondée sur la stimulation des afférences
clinical experience with remifentanil, a new opioid meta-
proprioceptives non douloureuses dans les métamères bolized by esterases. Anesth Analg 1995 ; 81 :619-23.
inférieurs à D10. Sa mise en œuvre demande une installa- [21] EVRON S., GLEZERMAN M., SADAN O. et al. Remifen-
tion particulière (baignoire sabot) et une équipe de sages- tanil : a novel Systemic analgesic for labor pain. Anesth
femmes formée à l’accompagnement de la parturiente. Analg 2005 ; 100(1) :233-8.
[22] FRANK E.J., MC ATEER R., CATTERMOLE B. et al. Nalbu-
phine for obstetric analgesia. A comparison of Nalbu-
BIBLIOGRAPHIE phine with pethidine for pain relief in labor when
administered by patient-controlled analgesia (PCA).
[1] ABBOUD T., GANGOLLY J., MOSAAD P., CROWELL D. Anesthesia 1987 ; 42 :697-703.
Isoflurane in obstetric. Anesth analg 1989 ; 68 :388-91. [23] FREEMAN R.M., MACAULAY A.J., EVE L. et al. Randomi-
[2] ABBOUD T., SCHNIDER S., WRIGHT R. Enflurane analge- zed trial of self hypnosis for analgesia in labor. Br Med J
sia in obstetric. Anesth Analg 1980 ; 60 :133-7. 1986 ; 292 :657.
[3] ABBOUD T., SWART F., ZHU J. et al. Desflurane analge- [24] GAYLORD T.G., PEARSON J.W. Neuropathy following
sia for vaginal delivery. Acta Anaesthesiol Scand 1995 ; paracervical block in the obstetric population. Obstet
39 : 259-61. Gynecol 1982 ; 60 :521.
[4] BECK N.C., HALL D. Natural childbirth-a review and ana- [25] GIBBS C.P., KRISCHER J., PECKHAM B.M. et al. Obstetric
lysis. Obstet Gynecol 1978 ; 52 :371. Anesthesia : a national survey. Anesthesiology 1986 ;
[5] BERGERET S., LOFFREDO P., BOSSON J.L. et al. Enquête 65 :298-306.
nationale prospective sur les alternatives à l’analgésie péri- [26] GIROUX M., TEXEIRA M.G., DUMAS J.C. et al. Influence
durale obstétricale. Ann Fr Anesth Reanim. 2000 ; 19 :530-9. of maternal blood flow on the placental transfer of the
[6] BLAIR J.M., HILL D.A., FEE J.P. Patient-controlled anal- three opioids : Fentanyl, Alfentanil, sufentanil. Biol Neo-
gesia for labor using remifentanil : a feasibility study. Br J nate. 1997 ; 72 :133-41.
Anaesth. 2001 ; 87 :415-20. [27] GLASS P.S., HARDMAN D., KAMIYAMA Y. et al. Prelimi-
[7] BOLANDARD F., BONNIN M., STORME B. et al. Bloc para- nary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an
cervical. Site ALRF, 2005. ultra-short-acting opioid : remifentanil (G187084B).
[8] BOLANDARD F., CAYOT S., MISSION J.P. et al. Bloc du Anesth Analg 1993 ; 77 :1031-40.
nerf pudendal avec neurostimulation. Site ALRF, 2005. [28] GOLUB M.S., EISELE J.H., DONALD J.M. Obstetric anal-
[9] BONICA J.J. The nature of pain of parturition. Clin Obstet gesia and infant outcome in monkeys : Infant develop-
Gynecol 1975 ; 2 :516. ment after intrapartum exposure to meperidine of
[10] BRADA S.A., EGAN T.D., VISCOMI C.M. The use of remi- Alfentanil. Am J Obstet Gynecol 1988 ; 159 :1280-6.
fentanil infusion to facilitate epidural catheter placement [29] GUILLONNEAU M., JACQZ-AIGRAIN E., DE CREPY A. et
in a parturient : a case report with pharmacokinetic simu- al. Perinatal adverse effects of Nalbuphine given during
lations. Int J Obstet Anestn 1998 ; 7 :124-7. parturition. Lancet 1990 ; 335 :1588.
[11] BUNDSEN P., PETERSON L.E., SELSTAM U. Pain relief in [30] HAMZA J., BENLABED M., ORHANT E. et al. Neonatal
labor by transcutaneous electrical nerve stimulation-a pattern of breathing during active and quiet sleep after
prospective matched study. Acta Obstet Gynecol Scand maternal administration of meperidine. Pediatr Res 1992 ;
1981 ; 60 :459-68. 32 :412-6.
[12] CALDWELL J., WAKILE L.A., NOTARIANNI L.J. et al. [31] JOHNSON R.F., HERMAN N., ARNEY T.L. et al. The pla-
Maternal and neonatal disposition or pethidine in cental transfer of sufentanil : effects of fetal pH, protein
childbirth : a study using quantitative gas chromatography binding, and sufentanil concentration. Anesth Analg 1997 ;
mass spectrometry. Life Sci 1978 ; 22 :589-96. 84 :1262-8.
[13] CAMANN W.R., DENNEY R.A., HOLBY E.D., DATTA S. A [32] JONES R., PEGRUM A., STACEY R.G. Patient-controlled
comparison of intrathecal, epidural, and intravenous sufen- analgesia using remifentanil in the parturient with throm-
tanil for labor analgesia. Anesthesiology 1992 ; 77 :884-7. bocytopaenia. Anaesthesia 1999 ; 54 :461-5.
[14] CARTONIU J., LEVYTAM S., NORMAN P. et al. Nitrous oxide in [33] KAN R., HUGHES S., ROSEN M. et al. Intravenous
early labor. Safety and analgesic efficacy assessed by a double- remifentanil : placental transfer, maternal and neonatal
blind, placebo-controlled study. Anesthesiology 1994 ; 80 : 30-5. effects. Anesthesiology 1998 ; 88 :1467-74.
[15] CHAUVIN M. Pharmacologie des morphiniques et des [34] KENNEL J., KLAUS M., MC GRARH S. et al. Continuous
antagonistes de la Morphine. Encycl Med Chir, anesthe- support during labor in a U.S. hospital. JAMA 1991 ;
sie-reanimation. Elsevier, Paris, 1995, 18. 265 :2197-201.
[16] CUNNINGHAM F., HOKE J., MUIR K. et al. Pharmacokine- [35] KRISHNA B.R., ZAKOWSKI M.I., GRANT G.J. Sufentanil
tic/pharmacodynamic evaluation of remifentanil GR90291 transfer in the human placenta during in vitro perfusion.
and Alfentanil [abstract]. Anesthesiology. 1995 ; 83 :A376. Can J Anesth 1997 ; 44 :996-1001.

ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE 85


[36] KUHNERT B.R., KUHNERT P.M., PHILIPSON E.H. et al. [57] ROSS J., TUNSTALL M., CAMPBELL D., LEMON J. The use of
2 Disposition of meperidine and normeperidine following 0,25% Isoflurane premixed in 50% nitrous oxide and oxy-
multiple doses during labor. II. Fœtus and neonates. Am J. gen for pain relief in labor. Anaestesia 1999 ; 54 :1166-72 .
Obstet. Gynecol 1985 ; 151 :410-5. [58] SHLUNGMAN D., DUFORE S., DERSHWITZ M. et al. Respi-
[37] KUHNERT B.R., LINN P.L., KENNARD M.J., KUHNERT ratory effects of remifentanil in subjects with severe renal
P.M. Effect of low dose meperidine on neonatal behavior. impairment compared to matched controls [abstract].
Anesth Analg 1985 ; 64 :335-342. Anesthesiology 1994 ; 81 :A1417.
[38] KUPFERBERG H.J., LEONG E., WAY J. Pharmacological [59] SJOLUND B., TERANIUS L., ERICKSON M.B.E. Increased
basis for the increased sensitivity of the newborn rat to cerebrospinal fluid levels of endorphins after electroacu-
Morphine. J Pharmacol Exper Ther 1963 ; 141 :105-12. puncture. Acta Physiol Scand. 1977 ; 100 :382.
[39] LAMAZE F. Qu’est-ce que l’accouchement sans douleur par [60] SOSA R., KENNEL J., KLAUS M. et al. The effects of suppor-
la méthode psychoprophylactique : ses principes, sa réalisa- tive companion on perinatal problems, length of labor, and
tion, ses résultats. Savoir et connaître, Paris, 1956. mother-infant interaction. N Engl J Med 1980 ; 303 :597.
[40] LOFTUS J.R., HILL H., COHEN S.E. Placental transfer and [61] ST JAMES-ROBERTS I., HUTCHINSON C., HARAN F.,
neonatal effects of epidural sufentanil and Fentanyl admi- CHAMBERLAIN G. Biofeedback as an aid to childbirth. Br
nistered with bupivacaine during labor. Anesthesiology J Obstet Gynaecol 1983 ; 90 :56.
1995 ; 83 :300-8. [62] TALAFRE M.L., ROVEI V., BARRIER G. et al. Pharmacoci-
[41] LYNN A.M., SLATTERY J.J. Morphine pharmacokinetics in nétique de la Péthidine chez le nouveau-né et la mère pen-
early infancy. Anesthesiology 1987 ; 66 :136-9. dant le travail. Inserm, 1979 ; 89 :287-96.
[42] MC INTYRE J.W.R. Observations on the practice of anes- [63] THURLOW J.A., LAXTON C., DICK A. A comparison of
thesia in the people’s Republic of China. Anesth Analg patient controlled analgesia using remifentanil with intra-
1974 ; 53 :107. muscular pethidine for pain relief in labor. Int J Obstet
[43] MELZACK R., WALL P.D. Pain mechanism : a new theory. Anesth 2000 ; 9 :200.
Science 1965 ; 150 :971-9. [64] THURLOW J.A., LAXTON C.H., DICK A. et al. Remifenta-
[44] MOYA F., JAMES L.S. Medical hypnosis for obstetrics. nil by patient-controlled analgesia compared with intra-
JAMA 1960 ; 174 :2026-32. muscular meperidine for pain relief in labor. Br J
[45] NELSON M.L., ENKIN N.W., SAIGAL S. et al. A randomi- Anaesth. 2002 ; 88 :374-8.
zed clinical trial of the LeBoyer approach to childbirth. N [65] THURLOW J.A., WATERHOUSE P. Patient-controlled anal-
Engl J Med 1980 ; 302 :655. gesia in labor using remifentanil in two parturients with
[46] NIKKOLA E.M., EKBLAD U.U.,KERO P.O. et al. Intrave- platelets abnormalities. Br J Anaesth 2000 ; 84 :411-3.
nous Fentanyl PCA during labor. Can J Anesth 1997 ; [66] TOSCANO A., PANCARO C., GIOVANNI S. et al. Sevoflu-
44 :1248-55. rane analgesia in obstetric : a pilot study. Int J Obstet
[47] OLUFOLABI A.J., BOOTH J.V., WAKELING H.G. et al. A Anesth 2003 ; 12 :79-82.
preliminary investigation of remifentanil as a labor anal- [67] VOLIKAS I., BUTWICK A., WILKINSON C. et al. Maternal
gesic. Anesth Analg 2000 ; 91 :606-8. and neonatal side-effects of remifentanil patient-control-
[48] OWEN M.D., POSS M.J., DEAN L.S., HARPER M.A. Pro- led analgesia in labor. Br J Anaesth 2005 ; 95(4) :504-9.
longed intravenous remifentanil infusion for labor analge- [68] VOLIKAS I., MALE D. A comparison of pethidine and
sia. Anesth Analg 2002 ; 94 :918-9. remifentanil patient-controlled analgesia in labor. Int J
[49] PAUL R.H., FREEMAN R.K. Fetal cardiac response to Obstet Anesth 2001 ; 10 :86-90.
paracervical block anesthesia. Part II. Am J Obstet Gyne- [69] VOLMANEN P., AKURAL E.I., RAUDASKOSKI T., ALAHU-
col 1972 ; 113 :592-7. HTA S. Remifentanil in obstetric analgesia : a dose-finding
[50] PERUCCA E., CREMA A. Plasma protein binding of drugs study. Anesth Analg 2002 ; 94 :913-7.
in pregnancy. Clin Pharm 1982 ; 7 :336. [70] VOLMANEN P., ALAHUHTA S. Will remifentanil be a labor
[51] PODLAS J., BRELAND B.D. Patient-controlled analgesia analgesic ? Int J Obstet Anesth 2004 ; 13 :1-4.
with Nalbuphine during labor. Obstet Gynecol 1987 ; [71] WAHL C.W. Contraindications and limitations of hypnosis
70 :202-4. in obstetric analgesia. Am J Obstet Gynecol 1962 ; 84 :1869-
[52] RAOUL E. La préparation sophrologique à la maternité. 72.
In : LEVY G., TOURNAIRE M. Environnement de la nais- [72] WAY W.L., COSTLEY E.C., WAY E.L. Respiratory sensi-
sance. Collège national des gynécologues et obstétriciens vity of the newborn infant to meperidine and Morphine.
français, Paris, 1985 : 139-45. Clin Pharmacol Ther 1965 ; 6 :454-61.
[53] RAYBURN W., RATHKE A., LEUSCHEN M.P. et al. Fenta- [73] WEISHAAR B.B. A comparison of Lamaze and hypnosis
nyl citrate analgesia during labor. Am J Obstet Gynecol in the management of labor. Am J Clin Hypn 1986 ;
1989 ; 161 :202-6. 28 :214.
[54] RAYBURN W.F., SMITH C.V., PARRIOT J.E., WOODS R.E. [74] WESTLING F., MILSOM I., ZETTERSTROM H., EKSTROM-
Randomized comparison of meperidine and Fentanyl JODAL B. Effects of nitrous oxide/oxygen inhalation on
during labor. Obstet Gynecol 1989 ; 74 :604-6. the maternal circulation during vaginal delivery. Acta.
[55] ROBINSON J.O., ROSEN M., EVANS J.M. et al. Self-admi- Anaesthesiol. Scand 1992 ; 36 :175-81.
nistered intravenous and intramuscular pethidine. A con- [75] WILSON SJ., ERRICK J.F., BALKON J. Pharmacokinetics of
trolled trial in labor. Anesthesa 1980 ; 35 :763-70. Nalbuphine during parturition. Am J Obstet Gynecol
[56] ROELANTS F., DE FRANCESCHI E., VEYCKEMANS F., 1986 ; 155 :340-4.
LAVAND’HOMME P. Patient-controlled intravenous anal- [76] WOOD M., WOOD A.J.J. Changes in plasma drug binding
gesia using remifentanil in the parturient. Can J Anesth and alpha-1-acid glycoprotein in mother and newborn
2001 ; 48 :175-8. infant. Clin Pharmacol Ther 1981 ; 29 :522.

86 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
Césariennes CHAPITRE
3

GÉNÉRALITÉS présentation du siège après 34 semaines d’aménorrhée


(8,4 %), la prééclampsie (6,2 %) et l’échec de déclenche-
ment (4,0) [5]. On peut relever les 7,6 % de césarienne à
Bruno Langer
la demande de la patiente sans indication médicale, indi-
cation qui apparaît de façon plus ou moins officielle dans
Points clés la plupart des pays développés. Aux États-Unis en 1994
(taux de césariennes de 22 %), les principales indications
Le taux de césariennes augmente en France, principalement les
césariennes effectuées avant travail, chez les nullipares ou avant de césarienne étaient la souffrance fœtale (9,8 %), la
terme. dystocie (40,3 %), l’antécédent d’utérus cicatriciel
Les indications d’une césarienne en cours de travail pour souf- (21,2 %) et la présentation du siège (13,4 %) [3].
france fœtale aiguë se sont développées avec la généralisation
du monitorage du rythme cardiaque fœtal. La mesure du pH et
du taux de lactate au scalp du fœtus est utile pour confirmer la ■ INDICATIONS OBSTÉTRICALES
souffrance du fœtus.
Les autres indications de la césarienne sont la prévention de la Césarienne pour souffrance fœtale
souffrance pendant le travail pour un fœtus à risque, les dysto- On distingue les césariennes en cours de travail pour
cies, les présentations à risque et certaines pathologies mater- souffrance fœtale aiguë (SFA) et les césariennes avant
nelles. Un utérus cicatriciel n’est pas une indication
systématique de césarienne.
travail pour les fœtus à risque.
La césarienne de convenance, effectuée à la demande de la
patiente en l’absence d’indication médicale pose un problème ■ Césarienne en cours de travail
de responsabilité pour l’obstétricien qui la réalise. L’hypoxie fœtale en cours de travail est responsable
La morbimortalité de la césarienne prophylactique n’est pas dif- d’environ un tiers des handicaps moteurs de l’enfant. Le
férente de celle de l’accouchement par voie basse. En revanche, monitorage continu du rythme cardiaque fœtal (RCF)
la césarienne en urgence expose à un sur risque maternel.
s’est accompagné d’une augmentation du taux de césa-
riennes, sans qu’une diminution du taux de séquelles
E n France, le taux de césariennes ne cesse d’augmenter
neurologiques n’ait pu être clairement mise en évidence.
Il continue cependant d’être le gold standard de la
comme le montrent les différentes enquêtes périnatales :
surveillance perpartum. Pour tenter de réduire le taux de
15,9 % en 1995, 17,5 % en 1998 et 20,2 % en 2003 [8].
faux positifs de diagnostic de SFA risquant de conduire à
Cette augmentation concerne principalement les césa-
une césarienne inappropriée, divers examens complé-
riennes avant travail (9,2 % en 1998 et 12,5 % en 2003),
mentaires ont été proposés. Des études contrôlées ont
les césariennes chez la nullipare (19,6 % en 1998 et
montré que l’analyse des gaz du sang prélevé sur le scalp
23,3 % en 2003) et les césariennes avant terme. Si le taux
fœtal permettait une réduction des indications de césa-
de césariennes augmente dans la plupart des pays déve-
rienne en cas d’anomalie du RCF, sans augmentation des
loppés, il est plus bas dans les pays scandinaves comme la
complications périnatales. La mesure rapide du taux de
Norvège (13,9 % en 1999), mais plus élevé aux États-
lactate sur l’échantillon de sang fœtal est désormais
Unis (26,1 % en 2002). Pour les patientes traitées en sec-
possible, et permet de confirmer l’acidose métabolique
teur de soins privé au Brésil, il atteint le double de celui
chez le fœtus. Dans plusieurs études prospectives, cette
observé pour les patientes traitées en secteur public.
mesure a permis de prédire au moins aussi bien que le
Peu d’études rapportent les indications des césa- pH au scalp la survenue d’une acidose métabolique ou
riennes. En 1999 en Norvège, les principales indications d’une morbidité néonatale. D’autres examens ont été
de césarienne en cas de grossesse unique étaient la souf- proposés, mais ne sont pas actuellement validés.
france fœtale (21,9 %), la stagnation de la dilatation L’oxymétrie fœtale ne s’est pas révélée un examen
(20,7 %), l’antécédent d’utérus cicatriciel (8,9 %), la permettant de réduire le taux de faux positifs du RCF.

CÉSARIENNES 87
L’analyse du segment ST de l’électrocardiogramme cyphoscolioses ou tuberculoses osseuses n’existent plus.
3 fœtal permet d’identifier des signes d’ischémie myocar- Les fractures du bassin engendrent seules de telles dysto-
dique. Dans une importante étude prospective rando- cies dans les pays développés.
misée, c’est une technique qui a permis de réduire à la
fois le taux d’extractions fœtales (instrumentale ou césa- ■ Disproportion fœtopelvienne
rienne) et d’acidoses métaboliques fœtales. Ces résultats Elle est due soit à un rétrécissement du bassin, soit à un
méritent d’être confirmés. fœtus trop gros, soit aux deux. Il s’agit d’une situation
beaucoup plus fréquente (8 à 40 % des indications de
■ Césarienne avant travail césarienne). Elle peut être suspectée lors de l’examen du
bassin à l’examen du 9e mois ou devant des arguments en
L’indication est préventive, pour des fœtus le plus
faveur d’une macrosomie fœtale (hauteur utérine
souvent hypotrophes et/ou prématurés, à risque de SFA
> 34 cm, biométrie fœtale > 90e percentile, estimation du
au cours du travail [7]. Le monitorage du RCF à distance
poids fœtal > 4 000 g). Elle conduit dans ce cas le plus
du terme est également la méthode de référence pour
souvent à décider une épreuve du travail. En effet, ni la
évaluer si une souffrance fœtale chronique est devenue
radiopelvimétrie, ni la biométrie fœtale ne sont à elles
sévère et impose une extraction par césarienne. Cette
seules suffisamment pertinentes pour imposer une césa-
indication tient également compte du terme de la gros-
rienne programmée. L’épreuve du travail consiste à
sesse et des informations apportées par l’analyse infor-
apprécier pendant une durée limitée la confrontation
matisée du RCF et des examens Doppler. L’analyse
entre la tête fœtale et le bassin. Elle commence après la
informatisée du RCF permet la mesure de la variabilité à
rupture des membranes et nécessite l’obtention d’une
court terme du rythme cardiaque, paramètre non
activité utérine régulière normale. On surveillera l’évolu-
évaluable à la simple lecture du tracé enregistré sur
tion de la dilatation et la descente de la tête dans l’exca-
papier. Une réduction de la variabilité apparaît plus
vation pelvienne. Au cours du travail, une disproportion
performante que les paramètres classiques du RCF
fœtopelvienne sera suspectée devant une stagnation de la
(décélérations) pour la prédiction de la survenue d’une
dilatation et/ou la persistance d’une présentation ne
acidose métabolique ou de la mortalité périnatale. Le
descendant pas dans l’excavation. Au bout d’un certain
Doppler artériel permet une estimation indirecte de la
temps, cette situation s’accompagne souvent d’anomalies
perfusion fœtale. Une réduction, voire un arrêt du flux
du RCF. À l’extrême, elle se traduit par l’absence d’enga-
en diastole dans l’artère ombilicale (indice de Pourcelot
gement alors que la dilatation est complète.
proche de 1) est pathologique. Cet examen a été validé
pour la surveillance des grossesses à haut risque et son ■ Dystocie dynamique
utilisation permet de réduire notamment la mortalité
La dystocie dynamique est liée à des contractions
périnatale et le taux de césariennes pour SFA. Le
utérines qui n’ont pas une efficacité normale. Elle peut
Doppler de l’artère cérébrale moyenne fœtale, permet-
survenir en tout début de dilatation (< 3 cm). On parle de
tant de déceler une redistribution des débits fœtaux,
dystocie de démarrage ou de dystocie cervicale, qui peut
témoin d’une aggravation de la souffrance fœtale chro-
être traitée soit par l’expectative simple avec déambula-
nique (SFC), ou le Doppler du canal d’Arantius, dont les
tion, soit par un déclenchement à l’ocytocine (Syntocinon®)
anomalies ne précéderaient que de quelques heures une
associé à une analgésie du travail. Rarement, une dystocie
mort in utero, sont en cours d’évaluation.
cervicale est en rapport avec une pathologie cervicale vraie
(fibrome cervical, cancer du col, agglutination post-trau-
Césarienne pour dystocie matique ou postopératoire du col). En cours de travail, elle
est le plus souvent liée à une hypocinésie. Celle-ci peut être
La dystocie (dys : difficulté et tokos : accouchement)
secondaire à une dystocie mécanique, une surdistension
est un phénomène qui s’oppose au déroulement normal
utérine (grossesse multiple, hydramnios, macrosomie) ou
de l’accouchement et qui peut conduire à réaliser une
une dystocie iatrogène par excès d’analgésie ou de sédatifs.
césarienne. Les principales causes sont les suivantes.
Elle est traitée par l’administration d’ocytocine en perfu-
sion. Rarement, une dystocie dynamique est en rapport
■ Dystocie osseuse avec une hypercinésie de fréquence, liée le plus souvent à
Elle est liée à une anomalie osseuse du bassin. Il existe un excès d’ocytociques.
dans ce cas une anomalie suffisamment importante des
mensurations du bassin pour que l’accouchement par voie ■ Présentation dystocique
basse soit impossible. On parle de bassin chirurgical. C’est Les présentations transverse et du front (tête déflé-
une indication rare de nos jours où les importantes chie) sont des présentations incompatibles avec la voie

88 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
basse et imposent la césarienne. La présentation de la – absence de déflexion de la tête en début de travail ;
face (tête complètement défléchie) peut accoucher par – siège décomplété mode des fesses.
3
voie basse si le menton tourne en antérieur. La variété
La parturiente doit être informée et avoir accepté les
mentopostérieure impose la césarienne. La présentation
risques de l’accouchement du siège.
du bregma (tête mal fléchie) présente souvent des
phases de dilatation et d’expulsion plus longues.
Césarienne en cas de grossesse multiple
Les présentations postérieures (occiput en arrière du
côté du sacrum maternel) ont tendance à se défléchir et à Le taux de grossesse gémellaire a augmenté avec le
présenter de ce fait des diamètres céphaliques plus impor- développement des techniques de procréation médicale-
tants. Le col étant moins bien sollicité, il s’ensuit une hypo- ment assistée. En France, son taux était de 3,5 % en
cinésie, donc une dystocie dynamique qu’il faut corriger. 2003. Parmi les jumeaux nés vivants, 45 % sont nés
prématurés (< 37 SA) et 56 % avaient un poids de nais-
■ Dystocie des tissus mous sance inférieur à 2 500 g. Ceci explique en grande partie
le fort taux de césariennes programmées (36 %) et le
Il peut s’agir d’un placenta praevia partiellement ou taux global de césariennes de 50 %.
totalement recouvrant, d’un kyste de l’ovaire ou d’un
fibrome utérin pédiculé ou isthmique devenant obstacle Parmi les différentes présentations, de nombreux
praevia ou enfin d’une malformation utérine. auteurs recommandent la césarienne prophylactique en
cas de 1er jumeau en siège en raison de risque d’accro-
chage des mentons. Les exceptionnelles grossesses
Césarienne en cas de présentation du siège gémellaires mono-amniotiques comme les grossesses
En cas de présentation du siège, la tête, partie la plus triples sont également des indications classiques de césa-
importante chez tout fœtus, est expulsée en dernier. Une rienne. Lors de grossesse gémellaire à moins de 32 SA,
disproportion fœtopelvienne peut de ce fait n’apparaître certains auteurs recommandent la césarienne notam-
qu’en fin d’expulsion et se révéler difficile, voire impos- ment si le 2e jumeau est en siège.
sible à gérer.
Une étude randomisée chez plus de 2 000 patientes a Césarienne en cas d’utérus cicatriciel
comparé le pronostic de la voie basse à celle de la césa- L’accouchement par voie basse en cas d’utérus cicatri-
rienne programmée en cas de présentation du siège [4]. ciel expose à un risque accru (5,2 ‰) de rupture utérine
Elle a montré une mortalité périnatale, une mortalité (RR [IC 95 %] = 3,3 [1,8-6,0]) [9]. Ce n’est pas pour
néonatale et une morbidité néonatale sévère significati- autant une indication de césarienne itérative systéma-
vement moins importantes dans le groupe césarienne tique. Pour accepter la voie basse, il faut rechercher dans
programmée (1,6 % versus 5,0 % ; risque relatif [inter- quelles conditions avait été décidée la césarienne et
valle de confiance à 95 %] : RR [IC 95 %] = 0,33 [0,19- comment s’était déroulé le travail. Il est recommandé de
0,56] ; p < 0,0001). Par ailleurs, il n’y avait pas de diffé- s’assurer que la césarienne précédente était de type
rence significative entre les deux groupes quant à la segmentaire transversale basse, que le bassin maternel
mortalité ou morbidité maternelle sévère. Bien que ce est normal et que le fœtus est eutrophique. La
travail ait été critiqué, notamment car les critères exigés surveillance du travail devra être rigoureuse à la
pour accepter la voie basse étaient très différents de ceux recherche d’une stagnation de la dilatation, de métrorra-
recommandés en France, d’autres études rétrospectives gies, d’anomalie du RCF ou de la contraction utérine,
ont retrouvé cette augmentation du risque pour la voie qui sont les signes classiques de prérupture utérine.
basse. De ce fait, on a observé dans la plupart des pays
développés une augmentation du taux de césariennes Plusieurs études ont montré des risques augmentés de
pour siège, qui atteignait 77,5 % en France en 2001-2002. rupture utérine après déclenchement sur utérus cicatriciel
Aujourd’hui, la version par manœuvres externes du siège avec (RR [IC 95 %] = 15,6 [8,1-30,0]) ou sans prostaglan-
vers 34 SA est fortement encouragée pour tenter de dines (RR [IC 95 %] = 4,9 [2,4-9,7]) [9]. Ces ruptures sont
réduire la prévalence de cette présentation en début de associées à davantage de mortalité néonatale et de morbi-
travail. Le Collège des gynécologues-obstétriciens fran- dité maternelle (anémie du postpartum, infection puerpé-
çais a défini des critères de bon pronostic pour réaliser rale majeure, lésions vésicales, hystérectomie, séjour
un accouchement du siège par voie basse : maternel > 5 jours). Dans l’étude de Landon et al., le
risque d’encéphalopathie postanoxique néonatale après
– radiopelvimétrie normale ; rupture utérine était multiplié par 13,7 ([IC 95 %] = 1,81-
– poids estimé entre 2 500 et 3 800 g ; 104,4) [6]. Cette contre-indication au déclenchement fait

CÉSARIENNES 89
qu’une césarienne prophylactique est habituellement indi- Césarienne en cas de diabète
3 quée en cas d’hypotrophie fœtale, de rupture prolongée L’enfant macrosome de mère diabétique présente un
des membranes à terme, de dépassement de terme ou de risque 6 fois plus élevé de présenter une dystocie des
morbidité maternelle associée (hypertension artérielle épaules que le macrosome non diabétique. On a montré
chronique, diabète par exemple). qu’une politique de césarienne prophylactique en cas
d’estimation du poids fœtal supérieur à 4 250 g en cas de
Césarienne en cas de prééclampsie diabète permet de réduire le risque de dystocie des
épaules.
Plusieurs études le plus souvent rétrospectives ont
montré qu’un déclenchement permettait d’obtenir un
accouchement par voie basse dans 30 à 40 % des cas de Césarienne en cas de prématurité
prééclampsie sévère si le status cervical est suffisamment
favorable. En revanche, une césarienne s’impose sans En dehors de la présentation du siège et des grossesses
retard en cas d’HTA maternelle incontrôlée, de signes multiples, la prématurité n’est pas en soi une indication
prémonitoires d’éclampsie ou d’éclampsie, de syndrome de césarienne en cas de travail spontané. En cas
HELLP grave, d’oligurie ou de signes d’insuffisance rénale, d’anomalie du RCF, il faudra poser l’indication de césa-
d’OAP, ou en cas d’anomalies du RCF ou d’hypotrophie rienne plus rapidement, car on sait que le fœtus préma-
fœtale. Avant 32-34 SA, la césarienne sera temporisée si turé tolère moins longtemps une hypoxie. Enfin, il a été
possible pendant 48 heures, nécessaires à l’efficacité de la montré qu’avant 26 SA ou en cas de poids fœtal inférieur
corticothérapie à visée de maturation pulmonaire fœtale. à 800 g, la césarienne augmente le taux de survie globale,
mais également le taux de survie avec séquelles [1].

Césarienne pour métrorragie du 3e trimestre


Césarienne pour convenance
Les deux principales causes de métrorragies sont le
décollement prématuré du placenta normalement inséré En France, cette indication de césarienne n’est pas
et le placenta praevia. Le premier est suspecté sur des actuellement reconnue alors qu’elle existe dans d’autres
métrorragies de sang noir de faible abondance associées pays européens. Il faut différencier les situations où la
à une douleur permanente à début brutal. Des anomalies patiente participe, après information, au choix de la voie
du RCF imposent l’extraction en urgence par césarienne d’accouchement lorsque voie basse et césarienne sont
quel que soit le terme. En cas de mort in utero, on envisageables (certaines présentations du siège ou anté-
tentera de provoquer l’expulsion par voie basse tant qu’il cédent de lésions périnéales par exemple), de la situation
n’existe pas de troubles de la coagulation. où il n’existe aucune indication médicale de césarienne.
La responsabilité du praticien qui accepte une telle inter-
En cas de métrorragie sur placenta praevia à distance vention sans indication est engagée. L’obstétricien peut
du terme, on tentera une tocolyse pour faire cesser les refuser de réaliser un tel acte et réorienter la patiente
saignements et éviter un accouchement prématuré. vers un confrère prêt à réaliser la césarienne.
Lorsque le terme est proche (après 34 SA), la césarienne
s’impose. En cas de placenta marginal, on peut essayer
d’arrêter les métrorragies en rompant les membranes, ce ■ TECHNIQUES CHIRURGICALES
qui va appliquer la tête contre le placenta et laisser le
travail se poursuivre. On peut distinguer quatre grands types de technique
de césarienne.
Les autres causes de métrorragie au 3e trimestre sont
plus rares. La rupture utérine, nous l’avons vu, impose la
césarienne. Les vasa praevia peuvent être diagnostiqués Césarienne corporéale
en anténatal grâce à l’échographie couleur. Leur
Elle comprend une incision cutanée verticale médiane
présence impose la césarienne programmée. En cas de
sous-ombilicale, une incision verticale du tissu sous-
métrorragie en début de travail, leur pronostic néonatal
cutané, de l’aponévrose entre les muscles droits et du
est souvent sombre malgré l’extraction en urgence.
péritoine pariétal, puis du myomètre. Cette technique
Le diagnostic différentiel de la métrorragie du 3e tri- présente l’avantage d’un temps d’ouverture très court et
mestre est le début de travail banal où les modifications de faibles décollements, mais est très hémorragique lors
cervicales peuvent s’accompagner de métrorragies le de l’incision myométriale. Elle permet une bonne expo-
plus souvent de faible abondance, qui ne contre-indiquent sition et une extraction fœtale aisée. Elle présente un
pas la voie basse. risque de rupture utérine ultérieure important estimé à

90 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
12 %. C’est la raison pour laquelle elle est aujourd’hui Techniques chirurgicales particulières
abandonnée et l’existence d’un tel antécédent impose la
3
Loin du terme et/ou lors de rupture prolongée des
césarienne itérative. membranes, l’extraction fœtale peut être difficile, ce qui
conduit à faire une incision suffisamment large de façon à
avoir une bonne exposition. En l’absence de segment infé-
Césarienne segmentaire transversale
selon Pfannenstiel rieur, il faut savoir décider de réaliser une hystérotomie
segmentaire verticale, qui a l’avantage de pouvoir être
C’est la technique de référence. Elle comprend une prolongée vers le haut en corporéal si cela s’avère néces-
incision cutanée transversale sus-pubienne, une incision saire. Ce type d’hystérotomie lorsqu’elle reste segmen-
transversale aux ciseaux de l’aponévrose, une séparation taire n’est pas associé à davantage de ruptures utérines
verticale des muscles droits et du péritoine pariétal. lors de grossesses ultérieures. En cas de présentation
Après une incision transversale du péritoine viscéral transverse et de dos inférieur, l’extraction fœtale peut être
vésico-utérin, la vessie est refoulée vers le bas pour difficile. Il faut se préoccuper avant l’incision du côté de la
exposer le segment inférieur, qui sera incisé transversale- position des pieds car le fœtus devra être extrait en siège.
ment. Cette technique présente un temps d’ouverture En cas de placenta praevia antérieur, l’hystérotomie peut
plus long, des décollements plus importants et une expo- concerner le placenta et devenir très hémorragique. On a
sition plus étroite. Il s’ensuit une extraction fœtale moins le plus souvent intérêt à refouler le placenta vers le haut
aisée. L’incision cutanée est plus esthétique. L’incision pour extraire le fœtus. En cas de présentation céphalique
pariétale présente moins de complications à type d’éven- à la limite de l’engagement, la tête fœtale peut être parfois
tration, mais plus de risques d’hématome pariétal. tellement basse qu’il faut demander à l’assistant de
En raison de ces inconvénients, certains font une lapa- refouler la tête à l’aide d’une main intravaginale.
rotomie médiane verticale sous-ombilicale comme dans
la césarienne corporéale, mais réalisent ensuite une ■ COMPLICATIONS DE LA CÉSARIENNE
hystérotomie de type segmentaire transversal. Ils asso-
cient ainsi rapidité, exposition plus large et cicatrice Complications maternelles
d’hystérotomie plus solide. ■ Mortalité et morbidité sévère
Comme le montre le rapport confidentiel sur la morta-
lité maternelle en Grande-Bretagne pour la période
Césarienne selon Misgav-Ladach 1997-1999, la mortalité maternelle de la césarienne
Cette technique plus récente débute par une incision programmée, prophylactique n’est pas différente de celle
cutanée de Joël-Cohen, 3 cm en dessous d’une ligne observée après accouchement par voie basse (tableau 3-
rejoignant les deux épines iliaques antérosupérieures. 1) [2]. En revanche, la césarienne faite en urgence et/ou
Elle est suivie d’une incision aponévrotique sur 3 cm de en cours de travail expose à un risque de décès maternel
chaque côté de la ligne médiane permettant un écarte- significativement plus élevé (tableau 3-1) [2].
ment au doigt de l’aponévrose dans le sens transversal. La morbidité maternelle grave (hémorragie de la déli-
Les muscles droits sont ensuite séparés dans le sens vrance, laparotomie itérative, infection pelvienne, throm-
vertical pour permettre l’ouverture transversale toujours bose profonde, sepsis, pneumonie) est plus importante après
au doigt du péritoine pariétal. On réalise ensuite une césarienne urgente ou programmée qu’après voie basse.
hystérotomie segmentaire transversale. La fermeture se
fera avec une suture en un plan de l’hystérotomie et ■ Morbidité maternelle mineure
l’absence de suture des péritoines viscéral et pariétal. Les complications infectieuses sont plus fréquentes après
Cette technique est très rapide et ne comporte pas de une césarienne en urgence qu’après une césarienne prophy-
décollement important. lactique, qu’il s’agisse d’infection urinaire, d’infection de paroi
ou d’endométrite. Une antibioprophylaxie après clampage du
cordon est recommandée, en dose unique. La Société fran-
Césarienne selon Mouchel
çaise d’anesthésie et de réanimation (Sfar) recommande la
Elle comprend une incision cutanée sus-pubienne céfazoline (2g) ou la clindamycine (600 mg) en cas d’allergie.
transversale, une section transversale de l’aponévrose, La céfoxitine peut aussi être utilisée.
puis une section au bistouri électrique des muscles droits.
Elle est volontiers utilisée lors d’adhérences importantes Pronostic obstétrical ultérieur
au niveau pariétal en cas de césarienne itérative car Plusieurs études ont montré que les femmes ayant eu
donnant une meilleure exposition. une césarienne ont tendance à avoir plus de mal à mener

CÉSARIENNES 91
3 TABLEAU 3-1
Variations des éléments figurés du sang et du fer sérique, d’après S COTT D. Obstet Gynecol Ann 1972, 1 : 219
TAUX DE DÉCÈS
TOTAL DÉCÈS DIRECTEMENT LIÉ À
TYPE D’ACCOUCHEMENT (PAR MILLION RISQUE RELATIF IC 95 %
(MILLIERS) L’ACCOUCHEMENT
DE GROSSESSES)
Toutes maternités 2 124 63
Voie basse 1 710 29 16,9 1,0
Toutes césariennes 413 34 82,3 4,9 2,96-7,97
Extrême urgence 69 14 202,9 12,0 6,32-22,65
Urgence 137 14 102,2 6,0 3,18-11,40
Programmée 78 1 12,8 0,8 0,10-5,55
Élective 130 5 38,5 2,3 0,88-5,86

une nouvelle grossesse à terme. Lors de l’accouchement BIBLIOGRAPHIE


ultérieur, certaines complications sont plus fréquentes.
[1] BOTTOMS S.F., PAUL R.H., IAMS J.D. et al. ; and the
Le risque de placenta praevia est multiplié par 2 en cas National Institute of Child Health and Human Develop-
d’utérus cicatriciel et ce risque augmente avec le ment Network of Maternal-Fetal Medcine Units. Obste-
nombre de césariennes antérieures, l’âge de la femme et trics determinants of neonatal survival : influence of
sa parité. Le risque de placenta accreta est augmenté en willingness to perform cesarean delivery on survival of
cas de placenta praevia et encore davantage en cas de extremely low-birth-weight infants. Am J Obstet Gynecol
1997 ; 176 : 960-6.
placenta praevia antérieur sur un utérus cicatriciel. [2] DEPARTMENT OF HEALTH. Why Mothers Die. Report on
Ainsi, après trois césariennes, la fréquence du placenta Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the United
praevia est de 3 % et celle du placenta accreta de 1 %. Kingdom. The Department of Health, London, 2000.
Le risque d’hématome rétroplacentaire (HRP) est [3] GREGORY K., CURTIN S., TAFFET S., NOTZON F. Changes
environ 3 fois supérieur en cas d’antécédent de césa- in indications for cesarean delivery : United States, 1985-
1994. Am J Public Health ; 88 : 1384-7.
rienne. La survenue d’une rupture utérine est égale- [4] HANNAH M.E., HANNAH W.J., HEWSON S.A. et al. Plan-
ment plus fréquente lors de tentative de voie basse sur ned caesarean section versus planned vaginal birth for
utérus cicatriciel. breech presentation at term : a randomised multicentre
trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet
2000 ; 356 : 1375-83.
Complications néonatales [5] KOLAS T., HOFOSS D., DALTVEIT A.K. et al. Indications
for cesarean deliveries in Norway. Am J Obstet Gynecol
La césarienne programmée limite certains risques 2003 ; 188 : 864-70.
liés au travail et à l’accouchement par voie basse, tels [6] LANDON M.B., HAUTH J.C., LEVENO K.J. et al. Maternal
que le décès fœtal perpartum, l’hypoxie et les trauma- and perinatal outcomes associated with a trial of labor
after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004 ; 351 :
tismes de la naissance. La césarienne est cependant
2581-9.
associée à un risque plus important de tachypnée et de [7] LANGER B., DAVID E., ANCEL P.Y., TREISSER A. Critè-
maladie des membranes hyalines, risque qui est fonc- res d’extraction fœtale avant terme en cas de RCIU. In :
tion de l’âge gestationnel. Dans l’étude de Morrison et TOURNAIRE M. Mises à jour en Gynécologie Obstétrique.
al., l’odds ratio [IC 95 %] de détresse respiratoire à 37, Vigot, Paris, 2001 ; XXV : 35-66.
[8] LANGER B., SCHLAEDER G. Que penser du taux de césa-
38 et 39 SA était respectivement de 14,3 [8,9-23,1], 8,2
riennes en France ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1998 ;
[5,5-12,3] et de 3,5 [1,7-7,1] [10]. Il est de ce fait recom- 27 : 62-70.
mandé de ne réaliser une césarienne prophylactique [9] LYDON-ROCHELLE M., HOLT V.L., EASTERLING T.R.,
qu’à partir de la 39e SA, le risque respiratoire étant mis MARTIN D.P. Risk of uterine rupture during labor among
en balance avec celui de devoir réaliser la césarienne en women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001 ;
345 : 3-8.
urgence en cas de travail spontané avant la date
[10] MORRISON J., RENNIE J., MILTON P. Neonatal respiratory
programmée. Enfin, des cas très rares de plaie fœtale morbidity and mode of delivery at term : influence of
lors de l’hystérotomie, plus fréquente en cas de siège, timing of elective cesarean section. Br J Obstet Gynecol
ont été rapportés. 1995 ; 102 : 101-6.

92 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE POUR CÉSARIENNE centre [29]. Dans d’autres pays, comme l’Allemagne, la
3
proportion d’AG pour césariennes était, récemment,
proche de 50 à 60 % mais cette tendance est en cours
Dominique Chassard, Nathalie Thénoz, d’inversion [25]. Dans une cohorte regroupant près de
Sandrine Soler, Emmanuel Boselli 20 000 patientes, seules 4,3 % des anesthésies péridu-
rales mises en place pendant le travail ont été inutilisa-
Points clés bles pour une césarienne et ont nécessité une conversion
en AG [20]. Cette baisse d’utilisation de l’AG n’est pas
En France, 5 % des 120 000 césariennes annuelles sont réali-
sées sous AG. L’AG est indiquée en cas d’urgence fœtale immé-
sans poser des problèmes d’acquisition des connaissances
diate, d’urgence maternelle notamment hémorragique ou pour les médecins en formation dans les maternités.
neurologique ou de contre-indication à l’ALR.
Les enquêtes répétées en Grande-Bretagne ont montré
Le risque de morbimortalité maternelle est augmenté sous AG
une diminution nette du risque de mortalité lié à l’anes-
par rapport à une ALR, notamment en raison du risque d’inha-
lation pulmonaire du contenu gastrique et de difficulté du con- thésie chez les femmes enceintes depuis une vingtaine
trôle des voies aériennes. d’années. La récente enquête triennale sur les années
Malgré une préoxygénation optimale, attestée par une fraction 2000-2002 a malheureusement partiellement infirmé ces
expirée d’O2 supérieure à 90 %, le délai d’apnée sans hypoxémie résultats puisque 7 cas de décès liés directement à l’anes-
est réduit en raison de la baisse de la capacité de stockage pulmo- thésie ont été rapportés, en comparaison au cas unique du
naire de l’O2. En cas d’urgence extrême, une préoxygénation par précédent rapport triennal [9]. Tous ces cas sont survenus
la technique des huit capacités vitales est recommandée.
au décours d’une AG et ces accidents sont surtout le fait
L’acidité gastrique doit être tamponnée par du citrate ou la forme
de difficultés d’accès aux voies aériennes supérieures ou
effervescente de la cimétidine.
d’inhalation pulmonaire du contenu gastrique (syndrome
L’induction en séquence rapide pour estomac plein est la règle.
Elle nécessite une pression cricoïdienne adaptée, appliquée
de Mendelson). L’augmentation de la prévalence de
avant l’induction jusqu’à l’intubation trachéale, l’administration l’obésité et le recul de l’âge des parturientes sont des
d’hypnotique d’action rapide et de succinylcholine. En cas de facteurs de risque émergents.
contre-indication à ce curare, le rocuronium à 1,2 mg/kg permet
d’obtenir les mêmes conditions d’intubation mais la durée de la Il est généralement admis que la baisse de mortalité
curarisation est prolongée. Le rémifentanil a été proposé pour obtenue depuis quelques décennies est due en grande
contrôler les pics hypertensifs contemporains de l’intubation partie au remplacement de l’AG pour les césariennes
chez les parturientes à risque.
par les techniques d’anesthésies locorégionales (ALR).
Le contrôle des voies aériennes est assuré par l’intubation tra- Dans l’enquête rétrospective (1979-1990) publiée par
chéale avec une sonde de calibre réduit. En cas d’intubation
impossible, l’alternative est la pose d’un masque laryngé.
Hawkins et al., la mortalité liée à l’AG est restée stable
entre 1979 et 1990 alors que la mortalité liée à l’ALR a
L’entretien de l’anesthésie est assuré par un halogéné à concen-
tration réduite jusqu’à l’extraction fœtale. Le monitorage de la fortement diminué sur cette période. Le risque de décès
profondeur de l’anesthésie a été proposé pour diminuer le ris- par AG était presque 17 fois plus important comparati-
que de mémorisation peropératoire pendant cette phase. vement aux techniques d’ALR. Cet avantage de l’ALR
sur l’AG a toutefois été revu à la baisse avec, actuelle-
ment, un risque relatif plus proche de 6 [13].
■ GÉNÉRALITÉS La gestion des risques au cours de l’AG passe en
L’anesthésie pour césarienne est une éventualité grande partie par la connaissance des modifications
fréquente en anesthésie obstétricale. Depuis plusieurs physiologiques induites par la grossesse.
décennies, le taux de césariennes a évolué et selon les
centres, entre 15 et 25 % des naissances s’effectuent par
■ PHYSIOLOGIE DE L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
césarienne. Ceci représente environ 120 000 actes pour
un peu plus de 700 000 accouchements par an en France. EN FIN DE GROSSESSE
Fréquente encore dans les années 1970-1980, la nécessité
L’ensemble des modifications physiologiques étant
de réaliser une anesthésie générale (AG) pour une césa-
détaillé dans un autre chapitre, les modifications essen-
rienne a fortement diminué depuis la généralisation des
tielles pouvant interférer avec l’AG sont rappelées
techniques antalgiques par voie péridurale au cours du
brièvement :
travail. On peut estimer qu’à l’heure actuelle, en France,
moins de 5 % des césariennes sont réalisées sous AG – la diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle
(versus 20 % en 1988). Tsen et al. rapportent 20 césa- pulmonaire (CRF) majore le risque d’hypoxémie lors
riennes sous AG pour 6 125 accouchements dans leur de l’induction et de l’intubation. Pour les anesthésiques

CÉSARIENNES 93
volatils, on observe une augmentation de la vitesse Les autres situations obstétricales tolèrent une extrac-
3 d’induction par élévation de la ventilation minute et tion dans un délai supérieur à 30 min et ne sont donc du
par diminution de la CRF ; ressort de l’AG qu’en cas de contre-indication à l’ALR.
– l’œdème des muqueuses respiratoires explique leur Le délai critique pourrait être allongé à 75 min dans
fragilité et la nécessité de réduire le calibre de la sonde. certaines circonstances d’urgences relatives ou différa-
Il existe un risque hémorragique en cas de traumatisme bles, caractérisées par des troubles du RCF avec
lors d’une intubation trachéale ; périodes de récupération [27]. La détection de ces situa-
– la compression aortocave majore les hypotensions tions à risque est primordiale car elle permet d’envisager
survenant lors de l’induction anesthésique ou en la mise en place précoce d’une anesthésie péridurale en
présence d’une hypovolémie ; salle d’accouchement qui évitera le plus souvent la réali-
– du fait du retard de la vidange gastrique et de l’éven- sation d’une AG au bloc opératoire. On peut citer parmi
tuelle utilisation de doses importantes de morphini- ces circonstances : les antécédents de césarienne, les
ques pendant le travail, il existe un risque d’inhalation grossesses multiples, les anomalies de présentation
pulmonaire du contenu gastrique au cours d’une AG ; (siège), les dépassements du terme, les retards de crois-
– l’hémodilution et l’hypoprotidémie en fin de grossesse sance intra-utérins ou certaines anomalies d’insertion du
augmentent la fraction libre des agents anesthésiques, placenta.
ainsi que leurs effets ;
L’AG doit scrupuleusement respecter la technique
– la cinétique de la succinylcholine et du mivacurium est
en séquence rapide pour estomac plein afin de réduire
altérée par une diminution de l’activité des pseudocho-
le risque de la complication décrite par Mendelson.
linestérases plasmatiques.
Ceci repose sur l’anticipation du risque, l’utilisation de
drogues adaptées à la femme enceinte, la bonne
■ TECHNIQUE DE L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE connaissance de l’algorithme de l’intubation difficile et
POUR CÉSARIENNE la mise à disposition immédiate du matériel nécessaire
en cas d’intubation difficile. Des facteurs de risque
Principes généraux comme l’obésité ou la présence d’une toxémie gravi-
L’AG est surtout appliquée dans un contexte dique avec œdèmes importants imposent une vigilance
d’urgence chez une parturiente n’ayant pas de cathéter particulière.
péridural, chez une parturiente en état hémodynamique
précaire (placenta mal inséré, rupture utérine) ou pour
une urgence fœtale (procidence du cordon). Les contre- Gestion des réserves en oxygène
indications à l’ALR telles que les troubles de la coagula- Du fait de la faible réserve en oxygène de ces
tion ou une infection non contrôlée représentent les patientes, de leur consommation d’oxygène augmentée
autres indications classiques de l’AG. et des difficultés d’intubation fréquentes, la constitution
d’un stock maximal d’oxygène avant l’induction est
En situation d’urgence, le temps entre la décision de
impérative. En dehors de la grossesse, le temps de désa-
césarienne et la délivrance est déterminant pour le
turation jusqu’à une valeur de SpO2 de 90 % est
pronostic fœtal. On admet, malgré de récentes contro-
d’environ 7 min chez le patient préoxygéné. Chez la
verses, que le temps entre la décision de césarienne et
femme enceinte, il est d’un peu moins de 3 min [2].
l’extraction du fœtus ne doit pas dépasser 30 min dans les
conditions de l’urgence vraie [6]. Ce délai critique est Parmi toutes les techniques proposées, une préoxygé-
cependant souvent dépassé, en raison du délai lié à la nation lente de 3 min avec un débit d’oxygène proche
décision de la chirurgie, au transport entre la salle de 10 L reste la technique de référence. Il est impératif
d’accouchement et le bloc opératoire, à l’installation et à de vérifier qu’une fraction expirée d’O2 (FEO2) supé-
la réalisation de la chirurgie. Ce délai peut être rieure à 87 % a été obtenue à l’issue de ces 3 min. Il
augmenté du temps d’attente pour qu’une ALR soit effi- faudra être particulièrement vigilant chez les patientes
cace. Chacun de ces temps est déterminant pour qui obtiennent cette valeur très rapidement car ceci
respecter l’objectif des 30 min. Dans ce contexte, la réali- signe une CRF particulièrement diminuée. Dans le
sation d’une AG procure le plus souvent des conditions contexte de l’urgence, cette technique est trop lente et
chirurgicales plus rapides que toute autre méthode est donc prise en défaut. Des techniques consistant à
d’anesthésie. Dans un collectif de patientes en situation mobiliser la capacité vitale ont alors été proposées. La
d’urgence, ce délai est proche de 30 min pour une AG, technique dite des huit capacités vitales obtient le
de 33 min pour une anesthésie péridurale (cathéter en meilleur rapport temps/oxygénation et peut être
place) et de 62 min pour une rachianesthésie [24]. retenue [8].

94 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
Protection gastrique et vacuité de l’estomac 10 fois plus important pendant la césarienne que
pendant une AG pour une intervention gynécologique
3
La prophylaxie gastrique antiacide est recommandée
avant l’induction de l’anesthésie et une enquête récente [26]. L’obésité et le fait de n’avoir pas respecté un jeûne
a montré qu’elle était désormais largement utilisée [28]. de plus de 6 heures sont les facteurs prédisposants les
Elle vise à diminuer l’acidité gastrique qui est un des plus importants. Le risque est probablement surestimé,
facteurs de gravité de l’atteinte pulmonaire. En cas puisqu’une série de plus de 1 000 césariennes program-
d’urgence, 30 mL de citrate de sodium à 0,3 M par voie mées réalisées sous AG avec pose de masque laryngé
orale sont à préférer à la cimétidine. La forme efferves- chez des patientes sélectionnées (classées ASA1
cente de la cimétidine (Tagamet effervescent®) combine [American Society of Anesthesiologists] ne rapporte
ces deux agents et peut être utilisée à la dose de 200 mg aucun cas d’inhalation [12]. L’intubation reste néan-
par voie orale. Les inhibiteurs de la pompe à protons et moins une recommandation universelle.
les protecteurs gastriques à base de gel d’aluminium Cette intubation est reconnue comme étant 5 à 8 fois plus
n’ont pas leur place dans cette indication. Les prokinéti- difficile chez la femme enceinte (1/250) que chez la femme
ques n’ont pas fait preuve de leur efficacité dans ce non enceinte [3], il est souhaitable de l’évaluer avant toute
contexte et seraient peu efficaces en cas de césarienne anesthésie. Entre le début et la fin de grossesse, une
urgente en raison de leur délai d’action. progression de 34 % de la proportion de grade 4 du score de
La pose d’une sonde nasogastrique pour une anes- Mallampati a été observée [21]. Les éléments les plus
thésie à estomac plein n’est pas de pratique courante en importants de l’intubation difficile regroupent :
obstétrique. – un antécédent d’intubation difficile ;
– une classe de Mallanpati supérieure à 2 ;
Protection des voies respiratoires – une ouverture de bouche inférieure à 30 mm ;
– et une distance thyromentonière supérieure à 65 mm.
■ Manœuvre de Sellick
Malgré l’absence d’études cliniques prouvant de Le test de morsure de la lèvre supérieure paraît intéres-
manière incontestable son efficacité, l’application d’une sant et aisé à réaliser. Aucun de ces paramètres, pris isolé-
pression cricoïdïenne est recommandée pour éviter la ment, n’est cependant totalement prédictif d’une intubation
régurgitation du contenu gastrique. La force à appliquer difficile et d’autres facteurs de risque ont été décrits (cou
ne doit pas dépasser 10 à 20 N avant l’induction, puis une court, protusion de la mâchoire) [22]. Chez la femme
force de 30 à 40 N peut être appliquée une fois l’hypnose enceinte, des facteurs supplémentaires peuvent compliquer
obtenue pour assurer un effet de barrière en cas de l’intubation, tels que l’hypertrophie mammaire, qui peut
régurgitation [31]. Des ruptures œsophagiennes ont été gêner la manche du laryngoscope, ou l’existence d’une infil-
rapportées au cours de vomissements. Il est donc tration des parois trachéales par un œdème, ou d’une
conseillé de renforcer la pression en cas de régurgitation, macroglossie [15]. Une technique d’intubation vigile par
et de la relâcher en cas d’effort de vomissement. Toute la fibroscopie est reconnue comme la solution la plus sécu-
problématique de cette manœuvre est justement risante dans le cas où une intubation difficile a été
d’évaluer le niveau de pression à appliquer qui, en prévue et/où une anesthésie périmédullaire est impossible.
l’absence d’entraînement, est soit insuffisante, soit exces- La gestion de l’intubation difficile non prévue a été
sive. Un entraînement permet d’appliquer une pression schématisée dans les algorithmes de la recommandation
correcte et l’utilisation d’une seringue de 50 mL comme d’experts de la Sfar, actualisés en 2006 (disponible sur
simulateur est une technique fiable et peu onéreuse [10]. www.sfar.org). Cependant la spécificité de la femme
La pression doit être maintenue au même niveau jusqu’à enceinte nécessite quelques modifications. Elle doit en
vérification de la mise en place correcte de la sonde particulier tenir compte de la présence ou non dans ce
d’intubation, ballonnet gonflé. contexte d’une souffrance fœtale aiguë [15]. La gestion
de ces intubations difficiles a évolué avec l’introduction
■ Intubation du masque laryngé dans ces algorithmes, dispositif assu-
Du fait des modifications physiologiques précédem- rant une ventilation et une oxygénation correctes sans
ment décrites, un des risques de l’AG est celui d’inhala- toutefois protéger contre l’inhalation pulmonaire.
tion du contenu gastrique. Ce risque est évalué comme
étant proche de 1/1000, c’est-à-dire 2 à 10 fois plus
important chez la femme enceinte que chez d’autres Gestion des agents de l’anesthésie générale
patients [19]. Dans la plus vaste étude consacrée à cette Une organisation rigoureuse doit accompagner l’AG
population, le risque de syndrome de Mendelson était pour césarienne qui se déroule le plus souvent dans un

CÉSARIENNES 95
contexte d’urgence. La présence d’un aide est nécessaire du rémifentanil (0,5 à 1 µg/kg) a cependant changé nos
3 pour cette anesthésie en raison des risques mentionnés pratiques [11, 14]. Administrés avant l’intubation, ils ont
plus haut. La mise en place de deux voies veineuses péri- un intérêt chez les patientes hypertendues ou pré-
phériques (dont un cathéter de 16 G) apparaît souhai- éclamptiques dont l’hypertension est mal contrôlée ou
table. La tête de la patiente est placée en sniffing chez des patientes présentant des pathologies cardiovas-
position pour favoriser l’intubation trachéale. culaires complexes. À la dose de 1 µg/kg, le rémifentanil
a pu provoquer des dépressions respiratoires néonatales
La mise en place de la sonde endotrachéale doit être la
pouvant nécessiter le recours à la naloxone [14].
plus rapide possible, ce qui sous-entend l’utilisation d’un
hypnotique rapide. Le thiopental reste l’hypnotique de réfé- Avant le clampage du cordon, l’entretien de l’anesthésie
rence, son temps d’action est plus court que celui des autres nécessite l’administration d’un hypnotique. Une réduction
hypnotiques disponibles. Les posologies sont comprises de leur posologie est classique en raison de la baisse de
entre 4 et 6 mg/kg. Le propofol à la dose de 2-2,5 mg/kg est leur CAM chez les femmes enceintes et du risque hémo-
une alternative fréquemment proposée, mais son principal dynamique. Cette pratique est cependant associée à de
inconvénient est son retentissement hémodynamique nombreux cas de mémorisation et les effets des halogénés
marqué. L’étomidate et la kétamine sont à réserver aux sur l’EEG, approche anesthésique différente de la CAM,
situations hémodynamiques précaires. ne semblent pas différents entre état gravide ou non
gravide [30]. Le monitorage de l’EEG et son dérivé,
Une intubation rapide dans cette circonstance néces-
l’index bispectral (BIS), a été proposé pour réduire ce
site l’administration d’un curare. Depuis 40 ans, un
risque de mémorisation. Une fraction expirée en halogéné
successeur à la succinylcholine est recherché. Le rocuro-
proche de 0,7 CAM paraît sécurisante pour les patientes
nium est le seul curare assurant des conditions d’intuba-
tout en assurant un BIS inférieur à 60. Ceci correspond
tion proches de celles décrites avec la succinylcholine. La
pour le sévoflurane administré avec du N2O à une fraction
dose de rocuronium nécessaire est alors égale à 3 fois son
télé-expiratoire de 1,2 à 1,3 % plutôt que 1 % [7].
ED95, c’est-à-dire 1,2 mg/kg [16]. Avec ces doses, le
temps de récupération musculaire est proche de 60 min Si du protoxyde d’azote est administré, son utilisation doit
alors qu’une dose de 1 mg/kg de succinylcholine assure être interrompue juste avant l’incision utérine. Le propofol
d’excellentes conditions d’intubation avec un temps de a été proposé comme agent d’entretien avant l’extraction du
récupération d’environ 8 min. En cas de difficultés de fœtus mais des effets sédatifs importants chez les nouveau-
ventilation/intubation, la succinylcholine reste donc nés ont été décrits si son utilisation est prolongée [5]. Le
l’agent le plus sûr. De plus, une enquête française maintien d’une curarisation n’est pas toujours nécessaire.
rapporte que les accidents allergiques ne sont pas moin- Elle doit être monitorée en raison de la sensibilité variable
dres avec le rocuronium par rapport à la succinylcholine aux curares des femmes enceintes, et particulièrement en
[17]. Naguib et al. ont proposé une réduction des doses cas de traitement par sulfate de magnésium.
de succinylcholine pour augmenter encore sa marge de
L’antibioprophylaxie (céfazoline ou céfoxitine) et
sécurité lors de son utilisation [18]. Cependant une dose
l’administration d’ocytocine sont réalisées après le clam-
de 0,6 mg/kg procure des conditions d’intubation beau-
page du cordon. Une administration rapide de 10 unités
coup moins satisfaisantes que la dose classique de
d’ocytocine peut entraîner des bradycardies maternelles
1,2 mg/kg qui reste la dose recommandée. La place du
sévères avec collapsus, faisant privilégier l’administra-
sugammadex, antagoniste du rocuronium, est à déter-
tion intraveineuse lente [4]. La recommandation est
miner dans le contexte obstétrical.
maintenant d’injecter ce produit à un rythme de 1 U/min
Une sonde d’intubation d’un diamètre inférieur à la à une dose totale proche de 5 U plutôt que de 10 U [1].
taille standard (7 Fr) est recommandée. Toute hyperven-
tilation doit être évitée et le maintien d’une fraction
expirée de CO2 entre 35 et 38 mmHg est recommandé ■ ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE
pour éviter une hypoperfusion placentaire. POUR CÉSARIENNE

Une autre problématique au cours de cette phase est La douleur postopératoire de la césarienne est intense
celle de la place des agents opioïdes. Ces agents protè- dans les 24-48 premières heures et au défi quantitatif,
gent les patients des réactions neurovégétatives liées à s’ajoute un défi qualitatif, la patiente devant rapidement
l’intubation mais leurs effets hémodynamiques chez la prendre en charge son nouveau-né. Une patiente sans
mère et leurs effets sédatifs et ventilatoires chez le pathologie associée ne nécessite généralement plus de
nouveau-né ont longtemps contre-indiqué leur utilisa- perfusion et se mobilise dès le lendemain de l’interven-
tion. L’introduction de l’alfentanil (10 µg/kg) et surtout tion, ce qui implique que la voie systémique durera rare-

96 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
ment plus de 24 heures et que le relais antalgique entre [5] CELLENO D., CAPOGNA G., TOMASSETTI M. et al. Neuro-
les formes intraveineuse et orale est rapide. behavioural effects of propofol on the neonate following 3
elective caesarean section. Br J Anaesth 1989 ; 62 : 649-54.
Le traitement antalgique multimodal repose sur des [6] CHAUHAN S.P., ROACH H., NAEF R.W. 2nd et al. Cesarean
associations qui comprennent deux à quatre molécules section for suspected fetal distress. Does the decision-incision
time make a difference ? Reprod Med 1997 ; 42 : 347-52.
parmi les suivantes : paracétamol (éventuellement
[7] CHIN K.J., YEO S.W. A BIS-guided study of sevoflurane
associé à la codéine ou au dextropropoxyphène), requirements for adequate depth of anaesthesia in Caesa-
tramadol, néfopam et anti-inflammatoires non stéroï- rean section. Anaesthesia 2004 ; 59 : 1064-8.
diens (AINS). Après 48-72 heures, le paracétamol est [8] CHIRON B., LAFFON M., FERRANDIERE M. et al. Standard
souvent la seule thérapeutique antalgique prescrite. Les preoxygenation technique versus two rapid techniques in
contre-indications à ces associations sont rares et sont pregnant patients. Int J Obstet Anesth 2004 ; 13 : 11-4.
[9] COOPER G.M., MCCLURE J.H. Maternal deaths from
surtout liées aux AINS. La possibilité d’allaitement
anaesthesia. An extract from Why Mothers Die 2000-2002,
maternel est à prendre en compte, mais les concentra- the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
tions de principes actifs dans le lait maternel concernant United Kingdom : Chapter 9 : Anaesthesia. Br J Anaesth
ces traitements de courte durée sont négligeables [32]. 2005 ; 94 : 417-23.
[10] FLUCKER C.J., HART E., WEISZ M. et al. The 50-millilitre
Les morphiniques sont utiles pendant les 24 premières syringe as an inexpensive training aid in the application of
heures. Après une AG, la morphine par voie systémique cricoid pressure. Eur J Anaesthesiol 2000 ; 17 : 443-7.
administrée en mode autocontrôlé par la patiente ou par [11] GIN T., NGAN-KEE W.D., SIU Y.K. et al. Alfentanil given
voie sous-cutanée est la seule option possible. Une titra- immediately before the induction ok anesthesia for elec-
tive caesarean delivery. Anesth Analg 2000 ; 90 : 1167-72.
tion en salle de surveillance postinterventionnelle et une
[12] HAN T.H., BRIMACOMBE J., LEE E.J., YANG H.S. The
surveillance respiratoire adaptée en unité d’hospitalisa- laryngeal mask airway is effective (and probably safe) in
tion sont nécessaires. L’administration conjointe d’AINS selected healthy parturients for elective caesarean
limite les risques de dépression respiratoire [23] ainsi section : a prospective study of 1067 cases. Can J Anesth
que la sédation. L’adjonction de dropéridol paraît peu 2001 ; 48 : 1117-21.
indiquée, compte tenu de son passage dans le lait [13] HAWKINS J.L. Anesthesia-Related Maternal Mortality in
the United States, 1991-1996. An Update. ASA Annual
maternel et de la sédation associée à cette molécule.
Meeting 2002 ; A-1046.
En conclusion, l’AG pour césarienne doit rester excep- [14] KEE W.D., KHAW K.S., MA K.C. Maternal and neonatal
effects of remifentanil at induction of general anesthesia
tionnelle en obstétrique au bénéfice des techniques
for caesarean delivery : a randomized, double-bind, con-
d’anesthésie périmédullaires. Les complications respira- trolled trial. Anesthesiology 2006 ; 104 : 14-20.
toires sont responsables de la plus grande partie de la [15] KUCZKOWSKI K., REISNER L., BENUMOF J. Airway pro-
morbidité-mortalité maternelle. La séquence thiopental blems and new solutions for the obstetric patient. J Clin
– succinylcholine – pression cricoïdienne – intubation est Anesth 2003 ; 15 : 552-63.
la technique de référence pour une AG. Les évolutions [16] MAGORIAN T., FLANNERY K.B., MILLER R.D. Compari-
son of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for
récentes portent sur l’utilisation des morphiniques chez
rapid-sequence induction of anesthesia in adult patients.
certaines patientes à risque et le monitorage de la Anesthesiology 1993 ; 79 : 913-8.
profondeur de l’anesthésie. En postpartum la douleur est [17] MERTES P., LAXENAIRE M. ; GERAP. Anaphylactic and
gérée par une approche multimodale comprenant si anaphylactoid reaction occurring during anaesthasia in
nécessaire des morphiniques par voie ACP. France. Seventh epidemiologic survey (January 2001-
December 2002). Ann Fr Anesth Reanim 2004 ; 23 : 1133-43.
[18] NAGUIB M., SAMARKANDI A., RIAD W., ALHARBY S.W.
BIBLIOGRAPHIE Optimal dose of succinylcholine revisited. Anesthesiology
2003 ; 99 : 1045-9.
[1] BALKI M., RONAYNE M., DAVIES S. et al. Minimum oxy- [19] OLSSON G.L., HALLEN B., HAMBRAEUS-JONZON K. Aspi-
tocin dose requirement after cesarean delivery for labor ration during anaesthesia : a computer-aided study of 185,358
arrest. Obstet Gynecol 2006 ; 107 : 45-50. anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1986 ; 30 : 84-92.
[2] BARAKA A., HANNA M., JABBOUR S. et al. Preoxygena- [20] PAN P.H., BOGARD T.D., OWEN M.D. Incidence and cha-
tion of pregnant and nonpregnant women in the head-up racteristics of failures in obstetric neuraxia analgesia and
versus supine position. Anesth Analg 1992 ; 75 : 757-9. anesthesia : a retrospective analysis of 19,259 deliveries.
[3] BARNARDO P., JENKINS J. Failed tracheal intubation in Int J Obstet Anesth 2004 ; 13 : 227-33.
obstetrics : a 6-year review in a UK region. Anaesthesia [21] PILKINGTON S., CARLI F., DAKIN M.J. et al. Increase in
2000 ; 55 : 690-4. Mallampati score during pregnancy. Br J Anaesth 1995 ;
[4] BOLTON T.J., RANDALL K., YENTIS S.M. Effect of the 74 : 638-42.
Confidential Enquiries into Maternal Deaths on the use of [22] ROCKE D., MURRAY W., ROUT C., GOUWS E. Relative
Syntocinon at Caesarean section in the UK. Anaesthesia risk analysis of factors associated with difficult intubation
2003 ; 58 : 277-9. in obstetric anesthesia. Anesthesiology 1992 ; 77 : 67-73.

CÉSARIENNES 97
[23] ROSAEG O.P., LUI A.C. Peri-operative multimodal pain décrivent les conséquences puis, l’année suivante
3 therapy for caesarean section : analgesia and fitness for publient une série de 6 RA basses. En 1900, Kriss souli-
discharge. Can J Anaesth 1997 ; 44 : 803-9.
gne l’intérêt de la RA en obstétrique. Stout décrit ses
[24] SAYEGH I., DUPUIS O., CLEMENT H.J., RUDIGOZ R.C.
Evaluating the decision--to--delivery interval in emer- principes sur la dispersion des solutions hyperbares en
gency caesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod 1929 et Wang introduit en 1979 les morphiniques par
Biol 2004 ; 116 : 28-33. voie sous-arachnoïdienne. Les ouvrages de référence
[25] SCHNECK H., SCHELLER M., WAGNER R. et al. Anesthe- sont publiés en 1958 par Greene et en 1971 par Lund
sia for caesarean section acid aspiration prophylaxis : a
avant le précis d’anesthésie locorégionale français de
German surgey. Anesth Analg 1999 ; 88 : 63-6.
[26] SOREIDE E., BJORNESTAD E., STEEN P.A. An audit of
Gauthier-Lafaye en 1985. Les principales avancées
perioperative aspiration pneumonitis in gynaecological and récentes concernent les aiguilles et cathéters, l’améliora-
obstetric patients. Acta Anaesthesiol Scand 1996 ; 40 : 14-9. tion de la prise en charge des céphalées et la prévention
[27] THOMAS J., PARANJOTHY S., JAMES D. National cross de l’hypotension lors des césariennes sous RA.
sectional survey to determine whether the decision to deli-
very interval is critical in emergency caesarean section. L’espace sous-arachnoïdien est compris entre pie-mère
BMJ 2004 ; 328 : 665-70. et arachnoïde. Il contient le liquide céphalorachidien et
[28] TOURTIER J.P., COMPAIN M., PETITJEANS F. et al. Acid est parcouru de nombreuses expansions en réseau. Cet
aspiration prophylaxis in obstétrics in France : a compara-
espace est en continuité avec les ventricules et les citernes
tive survey of 1998 vs. 1988 French practice. Eur J Anaes-
thesiol 2004 ; 21 : 89-94. crâniens. Il renferme également les racines rachidiennes
[29] TSEN L.C., PITNER R., CAMANN W.R. General anesthesia for couvertes de pie-mère, le ligament dentelé et les vais-
caesarean section at a tertiary care hospital 1990-1995 : indi- seaux médullaires. Il est clos latéralement au niveau des
cations and aplications. Int J Obstet Anesth 1998 ; 7 : 147-52. trous de conjugaison, par la fusion pie-mère-arachnoïde,
[30] UEYAMA H., HAGIHIRA S., TAKASHINA M. et al. Are par- sur les éléments nerveux. En dessous de L2, l’espace sous-
turients sensitive to inhalational anesthetics ? EEG analy-
sis study. Anesthesiology 2007 ; 106 ; supp 1 : A-21.
arachnoïdien contient la queue-de-cheval et le filum
[31] VANNER R.G., O’DWYER J.P., PRYLE B.J., REYNOLDS F. terminale. C’est au niveau de ce cul-de-sac qui descend
Upper oesophageal sphincter pressure and the effect of jusqu’en S2 que l’on pratique la ponction lombaire.
cricoid pressure. Anaesthesia 1992 ; 47 : 95-100.
[32] WITTELS B., SCOTT D.T. Exogenous opioids in human Durant la grossesse, le bloc de conduction induit par
breast milk and acute neonatal neurobehavior : a prelimi- les AL s’installe plus rapidement en raison d’une sensibi-
nary study. Anesthesiology 1990 ; 73 : 864-9. lité plus élevée des fibres nerveuses à ces médicaments.
L’extension de la RA (comme de la péridurale) est plus
grande [1]. Les facteurs d’ordre anatomique (réduction
RACHIANESTHÉSIE POUR CÉSARIENNE des espaces sous-arachnoïdien et péridural, augmenta-
tion de la pression intra-abdominale, compression cave
Pierre Diemunsch, Julien Pottecher, Éric Noll et congestion des vaisseaux périduraux, hyperlordose
lombaire) sont surtout importants au troisième
trimestre, tandis qu’en début de grossesse, des facteurs
Points clés hormonaux [2] et biochimiques seraient prépondérants.
Si du point de vue néonatal, la rachianesthésie (RA) ne peut être Il s’agit de l’imprégnation en progestérone [3], de
considérée comme supérieure aux autres anesthésies pour l’augmentation des taux d’endomorphines et de séroto-
césarienne, elle est devenue la technique la plus employée en nine, et de la réduction du taux des bicarbonates induite
raison de sa facilité de mise en œuvre, de sa rapidité d’action,
par l’hyperventilation. Cette baisse du pouvoir tampon
de sa fiabilité et parce qu’en raison des particularités du terrain
obstétrical, la mortalité maternelle de l’anesthésie générale reste retarde le passage des bases faibles vers leur forme non
supérieure à celle des anesthésies locorégionales. ionisée et permet à l’anesthésique local une migration
Des avancées significatives dans les modalités du remplissage plus étendue sous forme dissociée, avant son transfert à
vasculaire et dans le choix des vasopresseurs ont considérable- travers les membranes. Au cours de la grossesse, le
ment amélioré la prise en charge de l’hypotension artérielle, pro- métabolisme hépatique de la ropivacaïne est plus lent
blème majeur de la RA pour césarienne. sans que l’élimination de ce produit ne soit modifiée.
Enfin, la RA permet l’établissement d’un contact immédiat entre
le nouveau-né et sa mère. Les principaux facteurs intervenant dans l’extension
de la RA sont la dose d’AL injectée, la baricité de la
solution et la posture de la patiente et plus accessoire-
La paternité de la rachianesthésie revient à Auguste ment les données anthropométriques du sujet.
Bier et à son confrère Hildebrandt qui, en 1898, s’intro- La durée de la RA dépend des propriétés intrinsèques
duisent mutuellement 20 mg de cocaïne dans le LCR, en de l’AL utilisé et est directement proportionnelle à la

98 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE
dose injectée. La durée nécessaire à la régression de ■ L’HYPOTENSION ARTÉRIELLE
deux dermatomes après injection d’une même dose est
3
DE LA RACHIANESTHÉSIE POUR CÉSARIENNE
de l’ordre de 60 ± 30 min pour la lévobupivacaïne et de
65 ± 32 min pour la bupivacaïne. Les solutions isobares Le problème de l’hypotension artérielle de la RA,
entraînent des blocs plus prolongés (50 à 100 %) que les longtemps mal résolu [9, 10], a bénéficié d’avancées
solutions hyperbares contenant la même quantité récentes significatives dans les domaines du remplissage
d’agent actif [4]. Pour un agent donné, ce qui détermine vasculaire et des associations de sympathicomimétiques.
la durée du bloc, c’est la concentration initiale à laquelle
les éléments nerveux sont exposés. Cette concentration Causes et conséquences au cours
peut être augmentée par l’adjonction d’adrénaline. des césariennes
L’action directe des agonistes α2 sur la modulation
La vasoplégie consécutive au blocage des efférences
segmentaire du message nociceptif est corroborée par
sympathiques avec réduction du retour veineux et la
les travaux sur la clonidine. En clinique humaine, 150 µg
prédominance vagale sont les causes principales de
de clonidine prolongent la RA à la bupivacaïne isobare
l’hypotension artérielle observée lors des RA pour césa-
[5] et à la bupivacaïne hyperbare dans des proportions
rienne, dont le niveau supérieur implique une sympatho-
comparables à 0,4 µg d’adrénaline [6]. Cet effet est
plégie totale. La compression de la veine cave et
dose-dépendant mais des doses aussi faibles que 30 µg
l’hypovolémie éventuelle accentuent le phénomène et,
suffisent pour une prolongation significative [7].
en dépit des mesures prophylactiques usuellement
La combinaison AL-agoniste alpha impose une sur-
recommandées, les épisodes d’hypotension artérielle
veillance particulière de la pression artérielle, de la
maternelle nécessitant une intervention thérapeutique
fréquence cardiaque et une adaptation du remplissage
sont la règle plus que l’exception.
vasculaire. Les mentions légales de la clonidine ne
comprennent pas son indication par voie intrathécale en Il semble admis que ces épisodes sont définis par une
France. chute de la PA systolique de plus de 20 % par rapport à
Les morphinomimétiques améliorent la qualité et la la valeur pré-anesthésique ou par une valeur de pression
durée des RA. Pour la césarienne, l’adjonction de 2,5 à systolique inférieure à 90 mmHg. Cette définition inclut
5,0 µg de sufentanil à l’AL intrathécal est très largement également la survenue de symptômes cliniques mater-
pratiquée. nels induits par l’hypotension comme des vertiges, un
malaise grave avec parfois sensation de mort immi-
L’effet produit par des injections itératives d’anesthé- nente, des nausées et vomissements et leurs propres
sique local diminue progressivement en durée et en puis- complications, ou encore des troubles de la vigilance.
sance, en raison de modifications du pH du liquide En absence de traitement efficace, le pronostic vital
céphalorachidien induites par les injections précédentes. maternel peut être rapidement engagé, notamment
Cinq minutes après l’injection intrathécale de 3 mL de lorsque s’installe l’association hypotension et brady-
bupivacaïne 0,5 %, le pH du liquide céphalorachidien cardie.
passe de 7,39 à 7,24 et nécessite plus de 3 heures pour se
normaliser. Ce phénomène, qui s’accentue lorsqu’on Sur le versant néonatal, la méta-analyse de Reynolds
ajoute de l’adrénaline, est dû au pouvoir tampon très [11] confirme à partir de 27 études que le pH au cordon
limité de ce milieu. L’acidification favorise la forme catio- est plus acide au décours de la RA qu’après péridurale
nique des molécules basiques, au détriment de la forme ou anesthésie générale. Ce résultat mérite particulière-
non dissociée qui, seule, traverse les membranes. En dépit ment d’être pris en considération pour les fœtus les plus
d’une augmentation de concentration en produit actif, fragiles. En France, les données de l’étude Epipage vont
l’accessibilité aux canaux sodiques est compromise tandis dans le même sens pour le groupe des césariens de moins
que leur sensibilité à la forme cationique reste intacte. de 28 semaines [12].
L’augmentation de température abaisse le pKa des
amino-amides. Ce déplacement à gauche de leur courbe Circonstances favorisantes
de dissociation favorise la forme non ionisée, indépen- et variabilité interindividuelle
damment de toute variation du pH de la solution [8]. Un tonus sympathique de base plus élevé, une produc-
L’augmentation de la forme non dissociée de l’AL est tion endothéliale accrue de prostacycline (PgI2) et de
responsable d’une meilleure pénétration nerveuse NO, l’imprégnation progestative, pourraient participer à
pouvant expliquer le prolongement du bloc sensitif aggraver la sensibilité de la femme enceinte à l’hypoten-
observé lorsqu’une solution de bupivacaïne 0,5 % est sion artérielle de la RA et à rendre sa prise en charge
réchauffée à 37 ˚C avant injection sous-arachnoïdienne. plus difficile. L’index basse fréquence/haute fréquence

CÉSARIENNES 99
(BF/HF) de la variabilité du rythme cardiaque a été ■ Mesures générales (encadré 3-1)
3 proposé pour guider la prévention des hypotensions Elles comprennent la posture en devers gauche
graves au cours des césariennes sous RA [13]. Un complétée par déplacement manuel de l’utérus, la
rapport BF/HF supérieur à 2,5 est prédictif de la contention élastique ou pneumatique des membres infé-
survenue d’épisodes d’hypotension sévère (PAS [pres- rieurs, le remplissage vasculaire et le recours aux vaso-
sion artérielle systolique] < 80 mmHg). Ramener ce presseurs. L’oxygénothérapie est systématique. Cette
rapport en deçà de 2,5 par l’administration titrée de prophylaxie doit le plus souvent être complétée par le
vasopresseurs avant d’induire la RA améliore la préven- traitement d’épisodes d’hypotension avérée, au moyen
tion des épisodes d’hypotension sans induire d’hyper- de bolus additionnels de sympathicomimétiques et/ou
tension iatrogène. D’autres index de variabilité du d’un complément de remplissage.
rythme cardiaque ont été proposés dans le même sens
[14]. ENCADRÉ 3-1
Par ailleurs, il a été montré que le génotype du récep- Prévention de l’hypotension sous RA
teur adrénergique bêta 2 modifie les besoins en vaso- Le protocole préventif idéal de l’hypotension de la
presseurs nécessaires pour maintenir la PA maternelle : césarienne sous RA reste à établir. De nombreuses
les sujets homozygotes pour la glycine en position 16 données physiopathologiques ont été acquises récem-
ment et éclairent la compréhension de la grande
(plutôt que les homozygotes arginine ou les hétéro- variabilité interindividuelle de prédisposition à cette
zygotes Gly16Arg) et les sujets homozygotes pour le hypotension et de réponse à son traitement.
glutamate en position 27 (plutôt que les homozygotes Malgré les avancées décrites dans la situation de césa-
glutamine ou les hétérozygotes Glu27Gln) nécessitent riennes réglées au terme de grossesses sans patho-
logie, des données récentes soulignent les risques
moins de sympathicomimétiques en cours de césarienne potentiels de la phényléphrine lorsque la perfusion
[15]. Une telle variabilité de réponse avait été rapportée placentaire n’est pas normale.
dans le traitement de l’asthme et de la menace d’accou- Pour ce qui concerne le remplissage vasculaire, le
chement prématuré par agonistes bêta ainsi que dans le recours aux HEA semble une alternative intéressante.
Ces considérations pharmacologiques ne doivent pas
traitement de l’hypertension essentielle par bêtablo- faire oublier les mesures générales de bon sens, que
queurs. Si la modulation de la réponse à l’éphédrine sont la prévention de la compression cave, la mise en
semble logique dans ce contexte, le moindre recours à place d’un abord veineux suffisant, la contention des
un agoniste alpha 1 dominant comme la phényléphrine membres inférieurs et l’oxygénothérapie.
Enfin, un élément fondamental permettant de réduire
est plus difficile à comprendre dans le cadre d’une varia- l’incidence de l’hypotension post-RA est la réduction
tion génotypique du récepteur bêta 2. Il se pourrait que des doses d’AL rendue possible grâce à l’adjonction de
les variations observées correspondent davantage à une morphinomimétiques liposolubles.
moins grande vulnérabilité à la sympathoplégie qu’à
une meilleure réponse au traitement sympathicomimé-
En cas d’insuccès de ces mesures usuelles, les mesures
tique.
de seconde intention doivent être mises en œuvre immé-
Les femmes atteintes de prééclampsie sévère (PAD diatement. Elles comportent en particulier l’administra-
[pression artérielle diastolique] > 110 mmHg) bénéfi- tion d’atropine en cas de bradycardie et le recours
ciant d’une RA pour césarienne ont des besoins en éphé- précoce à l’adrénaline si l’hypotension ne répond pas à
drine moindres que les jeunes femmes normotendues l’éphédrine ou à la phényléphrine.
(16,4 ± 15,0 mg vs 27,9 ± 11,6 mg ; préhydratation limitée
À partir de 25 essais contrôlés portant sur 1 477 femmes,
à 250 mL de cristalloïdes dans les deux groupes) [16].
répertoriés dans le registre Cochrane des essais du groupe
Cette donnée a été corroborée par plusieurs autres
grossesse et naissance (janvier 2002) et dans le registre
travaux [17-19].
Cochrane des essais contrôlés (2001), le groupe d’Emmett
[1] conclut qu’aucune mesure prophylactique n’est isolé-
■ Traitement ment suffisante pour prévenir l’hypotension au cours de la
RA pour césarienne. Cependant, les 4 mesures possédant
Le traitement de l’hypotension de la RA pour césa-
une efficacité prophylactique établie sont :
rienne est systématique et prophylactique. Tout épisode
qui apparaîtrait en dépit de cette prophylaxie doit être – le remplissage par cristalloïdes (risque relatif – RR – vs
traité sans délai, ce qui impose une surveillance rappro- contrôle : 0,78 ; intervalle de confiance – IC 95 % :
chée de la PA (par min) en particulier avant la levée de 0,63-0,98) ;
la compression cave et jusqu’à la fixation du niveau du – le remplissage par des colloïdes, (RR vs cristalloïdes
bloc. 0,54 ; IC 95 % : 0,37-0,78) ;

100 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


– l’administration d’éphédrine (RR vs contrôle 0,69 ; aux vasoconstricteurs : chez la brebis gravide, la sensibi-
IC 95 % : 0,57-0,84) ; lité d’anneaux artériels provenant des artères utérines à
3
– et la compression des membres inférieurs (RR vs l’effet constricteur de l’éphédrine est 5 fois plus faible
contrôle 0,70 ; IC 95 % : 0,59-0,83). que celle observée pour des anneaux provenant du lit
fémoral [23].
Les auteurs recommandent d’étudier les associations
de ces mesures. L’hypertension et la tachycardie Son élimination est urinaire, largement sous forme
maternelles ainsi que l’acidose fœtale, rapportées inchangée (40 %). Ne possédant pas de groupe catéchol
occasionnellement après administration d’éphédrine, elle est insensible aux COMT (catéchol-O-méthyl trans-
n’ont pas de signification clinique certaine et ne repré- férases) et la présence d’un groupe méthyle sur le
sentent pas des arguments assez clairs pour fonder des carbone alpha inhibe la déamination par les MAO
recommandations. (monoamine-oxydases). Sa demi-vie est de l’ordre de
3 heures.
■ Sympathicomimétiques
Les effets secondaires de ce médicament comprennent
Éphédrine hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque,
Le vasopresseur de référence en obstétrique est mydriase et excitation psychomotrice. Une tachyphylaxie
l’éphédrine [20]. L’avantage principal de cet agent est peut apparaître lors d’administrations itératives, en
une moindre réduction du débit utéroplacentaire que rapport avec une occupation prolongée des récepteurs
celle observée après administration d’agonistes alpha, adrénergiques et/ou une down regulation de ces récep-
dans le modèle expérimental de la brebis gravide. teurs et/ou une déplétion en noradrénaline des terminai-
Cependant, l’efficacité de l’éphédrine n’est pas absolue sons sympathiques. Certains travaux indiquent que
et des alternatives ont été recherchées pour optimiser le maintenir la PA maternelle au cours des césariennes sous
résultat hémodynamique tout en tenant compte des RA par une perfusion d’éphédrine est associé à une inci-
effets secondaires cardiovasculaires maternels, des effets dence plus élevée d’acidose fœtale que lorsque la pression
sur la perfusion utéroplacentaire, et des conséquences est maintenue par de la phényléphrine. La signification de
fœtales et néonatales. cette acidose est encore largement putative. Elle serait
plus en rapport avec une augmentation du métabolisme
L’éphédrine appartient au groupe des sympathicomi- fœtal par stimulation bêta qu’avec une réduction de la
métiques de synthèse non catécholamines est un perfusion utéroplacentaire [24]. Par ailleurs, la stimulation
agoniste surtout indirect qui agit en provoquant la libé- bêta du fœtus (par de la terbutaline administrée à la mère
ration de noradrénaline depuis les terminaisons des avant la césarienne) pourrait favoriser l’adaptation du
neurones post-ganglionnaires du système orthosympa- césarin à la vie extra-utérine et en particulier améliorer sa
thique. Son action est principalement alpha et bêta 1 glycémie et sa ventilation pulmonaire [25]. L’éphédrine
mais elle exerce aussi des effets directs bêta 2 et peut en possède un effet antiémétique comparable à celui du
particulier lever un bronchospasme. L’éphédrine dropéridol sans entraîner de sédation [26].
augmente la FC et le DC et plus variablement les résis-
tances vasculaires périphériques. L’augmentation de la
Phényléphrine
PA systolique et diastolique résulte de la stimulation
cardiaque bêta 1 et de la vasoconstriction, notamment du La phényléphrine ou néosynéphrine appartient, comme
réseau veineux, riche en récepteurs alpha 1 (les artères l’éphédrine, au groupe des sympathicomimétiques de
des muscles squelettiques possédant à la fois des récep- synthèse non catécholamines, mais est avant tout un
teurs bêta 2 vasodilatateurs et des récepteurs alpha 1). agoniste alpha 1 direct provoquant une constriction du
Cette augmentation de la PA est réalisée sans affecter la réseau vasculaire périphérique [27]. Elle est dépourvue
circulation utéroplacentaire qui ne possède pas d’inner- d’effet psychostimulant. Elle provoque une augmentation
vation sympathique importante. Plus précisément, de la PA systolique et diastolique qui entraîne une brady-
l’éphédrine est dépourvue d’effet constricteur sur la cardie réflexe et s’accompagne d’une réduction du DC.
veine et sur l’artère ombilicales humaines [21]. L’action Cet état peut imposer le recours à l’atropine. L’augmenta-
directe de l’éphédrine a été explorée par administration tion de la post-charge sans effet chronotrope positif pour-
dans l’artère fémorale qui abaisse le débit sanguin du rait améliorer le débit coronaire. Longtemps récusée en
membre postérieur concerné, de manière dose-dépen- obstétrique en raison d’une réduction de perfusion fœtale
dante. Cet effet est réversible par un antagoniste alpha par vasoconstriction utéroplacentaire observée chez
[22]. Cependant la grossesse s’accompagne d’une modifi- l’animal, la phényléphrine a été réhabilitée sur ce terrain,
cation sélective des sensibilités des réseaux vasculaires en raison des insuffisances de l’éphédrine et parce que peu

CÉSARIENNES 101
d’effets délétères fœtaux ont été observés en clinique des membres inférieurs qui, sans les abolir, limitent les
3 humaine. Il semble qu’un certain degré de vasoconstric- épisodes hypotensifs tandis que les cristalloïdes sont
tion utéroplacentaire reste tolérable pour un fœtus beaucoup moins efficaces [37].
normal, eu égard à l’importance du débit sanguin dans ce
Lors des césariennes sous RA, il existe une relation
réseau [28]. Cette donnée n’est pas établie en présence
dose-effet avec l’éphédrine pour la prévention de l’hypo-
d’une pathologie fœtale ou d’une anomalie anatomique
tension et pour la survenue d’épisodes d’hypertension
ou fonctionnelle du placenta. En comparaison à l’éphé-
maternelle [38]. L’administration d’un bolus prophylac-
drine, la phényléphrine n’entraîne pas de tachycardie
tique d’éphédrine IV 2 min après l’induction de la RA
maternelle et moins d’acidose néonatale. La phény-
est insuffisante puisque les incidences des épisodes
léphrine IV est également plus facile à titrer du fait de son
d’hypotension sont respectivement de 23/36 pour 10 mg,
action rapide et brève (quelques minutes vs quelques
de 13/36 pour 15 mg, et de 10/36 pour 20 mg [39]. Dans
heures pour l’éphédrine). Elle limite l’extension thora-
une autre étude, 30 mg d’éphédrine administrés 1 min
cique de la RA de l’ordre de deux métamères, vraisembla-
après l’injection intrathécale diminuent la fréquence et
blement du fait d’une constriction des veines péridurales
la gravité des hypotensions sans les éliminer [40]. Il faut
s’accompagnant d’une moindre pression sur les espaces
souligner la grande expérience acquise avec ce médica-
intrarachidiens [29].
ment qui est généralement bien toléré. Dans une
La phényléphrine peut provoquer une altération de la enquête réalisée au Royaume-Uni en 2001, 95 % des
fonction ventriculaire gauche et entraîne une augmenta- anesthésistes interrogés déclarent avoir recours exclusi-
tion de la pression artérielle pulmonaire. vement à ce vasoconstricteur [41].
Pour la prévention de l’hypotension de la RA pour césa- Le même profil sécuritaire n’est pas acquis pour la
rienne, le rapport de puissance entre éphédrine et phény- phényléphrine, plus récemment réintroduite en anes-
léphrine a été établi par séquences up and down et est de thésie locorégionale obstétricale. En particulier, on ne
81,2 (IC 95 % : 73,0-89,7) [30]. En pratique, on admet une dispose pas de données humaines solides sur les effets
équivalence entre 6 mg d’éphédrine et 40-100 µg de phény- secondaires de la phényléphrine en situation de détresse
léphrine lorsque les deux médicaments sont donnés seuls fœtale. D’un point de vue expérimental, il a été montré
et entre 6 mg d’éphédrine et 30 µg de phényléphrine lors- que l’éphédrine restaure mieux l’hémodynamique
que les deux médicaments sont donnés en association [31]. maternelle que la phényléphrine au décours d’une hypo-
tension induite par péridurale après un épisode
■ Applications cliniques d’asphyxie fœtale, mais sans différence sur le pH fœtal
[42]. La comparaison des deux sympathicomimétiques
Les deux mesures thérapeutiques principales sont le
sur un modèle analogue (brebis gravide soumise à une
remplissage vasculaire et l’administration de sympathi-
hypotension par péridurale après un épisode d’asphyxie
comimétiques.
maternelle) complété par une embolisation placentaire
Le remplissage par cristalloïdes fait en général appel à réalisant un modèle de résistance augmentée de l’artère
1 000 mL ou 20 à 30 mL/kg de soluté de Ringer, de utérine montre que l’éphédrine restaure l’hémodyna-
soluté de Hartmann ou de NaCl 0,9 %. Il semble mique utérine et placentaire ainsi que la PO2 fœtale. En
d’autant plus efficace qu’il est réalisé concomitamment à revanche, la phényléphrine ne corrige pas l’hémodyna-
la RA (cohydratation) eu égard à la faible persistance mique utérine ni ombilicale et son administration est
des cristalloïdes dans le réseau vasculaire lors de la clas- associée à une augmentation des lactates fœtaux en dépit
sique préhydratation [32]. Les dextrans et les gélatines d’une correction de la PO2 fœtale [43].
sont interdits en obstétrique. Inversement, la Sfar
Un protocole largement mis en œuvre pour l’adminis-
(Recommandations pour la pratique clinique de 2006)
tration de l’éphédrine consiste à préparer une perfusion
ne retient pas de contre-indication pour les hydroyéthy-
de 250 mL contenant 60 mg d’éphédrine et à ouvrir cette
lamidons (HEA) [33] et deux HEA (HEA 6 %, 130 kd,
perfusion dès la fin de la réalisation de la RA, puis à en
TSM 0,38-0,45 C2/C6 : 9/1, Voluven® et HEA 6 %,
adapter le débit en fonction de la PA. Des bolus addi-
130 kd, TSM 0,42 C2/C6 : 6/1 Restorvol®) ont obtenu
tionnels de 6 mg (solution contenant 3 mg d’éphédrine
l’AMM pour l’obstétrique en France, conformément à
par mL) sont administrés lorsque la PA systolique chute
une pratique déjà ancienne à l’égard de cette classe à
de plus de 20 % ou en deçà de 90 mmHg ou si la patiente
l’étranger [34]. L’efficacité du remplissage vasculaire
présente des symptômes cliniques d’hypotension.
isolé est insuffisante quel que soit le soluté choisi [35,
36]. Cependant la méta-analyse de Morgan (23 publica- D’un point de vue pratique, la dilution de la phény-
tions) confirme l’intérêt des colloïdes et de la contention léphrine est moins évidente et offre un potentiel d’erreur

102 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


plus important que celle de l’éphédrine. Un protocole ■ TECHNIQUES DE LA RACHIANESTHÉSIE
d’administration de la phényléphrine consiste à préparer
3
une solution de 100 µg/mL perfusée par seringue élec- Dispositifs médicaux
trique immédiatement après la réalisation de la RA, à un La forme de la pointe et le diamètre externe des
débit de 60 mL/h (100 µg/min) maintenu 2 minutes sauf aiguilles de RA constituent les paramètres majeurs des
si la PAS dépasse 120 % de sa valeur de base. Des bolus conditions techniques de réalisation du geste et des
de secours de 100 µg de phényléphrine sont administrés effets indésirables potentiels à long et à court terme. Ces
en cas de 3 mesures de PAS successives inférieures à éléments ne sont pas spécifiques au terrain obstétrical.
80 % de la valeur de base. L’association d’une cohydra-
De nombreux kits pour RA, conditionnés sous forme
tation par 2 L de Ringer lactate à ce protocole d’adminis-
de plateaux stériles sont disponibles sur le marché ou
tration de la phényléphrine (total 1 160 µg de phény-
sont assemblés par les différentes institutions. Un tel kit
léphrine) permet de prévenir l’hypotension de la RA
doit comprendre :
pour césarienne chez 52 patientes sur 53, sans effet
adverse néonatal ni nécessité de recourir à l’administra- – deux cupules bien différentiées, l’une pour l’antisep-
tion d’atropine, mais avec une incidence de 47 % tique, l’autre pour l’AL utilisé pour les plans
d’épisodes hypertensifs [44]. Cette approche efficace est superficiels ;
jugée trop agressive par certains auteurs qui estiment – une pince à usage unique ainsi que des tampons qui
que ses risques potentiels sont plus graves que ceux de la serviront à badigeonner l’antiseptique ;
condition traitée [45]. L’administration de la phény- – deux champs « de table », un champ troué idéalement
léphrine sous forme de bolus prophylactiques semble adhésif et transparent ;
moins efficace : la prévention de l’hypotension par un – une seringue de 2 mL ;
bolus de 10 mg d’éphédrine + 40 µg de phényléphrine est – une seringue de 5 mL ;
aussi médiocre que celle réalisée par le bolus d’éphé- – 3 aiguilles : 25G pour le bouton intradermique, 18G
drine seule avec une incidence d’hypotension de 80 et pour l’aspiration des solutions et 21G pour l’infiltration
95 % respectivement (ns) [46]. En revanche des bolus de interépineuse ;
phényléphrine (40-80 µg) peuvent s’avérer utiles en cas – un trocart introducteur.
de résistance à l’éphédrine. Il semble que le recours à
Les agents pharmacologiques sont servis au moment
l’adrénaline dans ces circonstances soit mieux validé.
de la réalisation de la RA, de même qu’une seringue à
Un autre protocole proposé par Mercier et. al consiste insuline, très pratique pour ajouter au mélange anesthé-
à associer éphédrine et phényléphrine dans une seringue sique 0,1 mg de morphine (ampoule de 1 mg et 1 mL) et
électrique de 20 mL contenant 60 mg (3 mg/mL) d’éphé- que l’aiguille de RA (par exemple Sprotte 24G).
drine et 300 µg (15 µg/mL) de phényléphrine et à
débuter la perfusion à un rythme de 40 mL/h soit
2 mg/min d’éphédrine et 10 µg/min de phényléphrine. En Variantes
cas d’augmentation de la PAS jusqu’à 120 % de sa valeur La RA hyperbare est la technique la plus employée.
de base, le débit est réduit de moitié et la perfusion est Lorsque la ponction est pratiquée en position assise, la
arrêtée au-delà. En cas de chute de la PAS jusqu’à 80 % patiente est installée en position chirurgicale sans délai
de sa valeur de base, le débit est doublé. En deçà, l’hypo- après l’injection du mélange contenant 10 mg de bupiva-
tension est traitée par bolus de 6 mg d’éphédrine. Ce caïne hyperbare, 2,5 µg de sufentanil et 0,1 mg de
type de protocole permet de réduire l’incidence de morphine. Si l’extension de la RA s’arrête en deçà du
l’hypotension à 37 % (vs 75 % en cas de non-association niveau souhaité pendant plusieurs minutes, on peut
de phényléphrine) [47]. placer la patiente en position de Trendelenburg et la
ramener à l’horizontale lorsque le bloc sensitif est infé-
Dans notre institution, la prévention de l’hypotension
rieur de deux métamères au niveau que l’on désire
de la RA pour césarienne est assurée par les mesures
obtenir. L’extension est généralement terminée après
générales et sauf contre-indication, par un coremplissage
30 min : la RA est fixée. Des modifications tardives ont
associant 500 mL d’HEA et 500 mL de soluté de Ringer
été décrites et leur éventualité impose une surveillance
et par une perfusion d’éphédrine (60 mg dans 250 mL de
continue du niveau, durant toute l’anesthésie.
sérum physiologique) ajustée afin de maintenir la PA à
son niveau de base. Si la FC maternelle dépasse 110 bpm Lors des RA isobares le produit se maintient au niveau
et si une administration supplémentaire de sympathomi- auquel il a été introduit, quelle que soit la position de la
métique est nécessaire, la PA est maintenue ou restaurée patiente. La lévobupivacaïne est présentée sous forme
par des incréments de 25 à 50 µg de phényléphrine. isobare.

CÉSARIENNES 103
La RA continue n’est pas actuellement d’utilisation que l’on n’observe plus lorsque la péridurale n’est
3 courante pour la césarienne. Elle permet une titration de employée qu’en séquence ou en relais d’une RA qui
la dose d’AL injectée et autorise ainsi à la fois une réduc- devient insuffisante alors que la chirurgie se prolonge.
tion de la vitesse d’installation et de l’étendue du bloc De même, l’emploi du cathéter péridural pour l’anal-
sympathique par rapport à la RA en injection unique gésie postopératoire ne semble pas exposer à une exten-
[48, 49]. Le bénéfice attendu est une meilleure stabilité sion de bloc exagérée par un effet volume.
hémodynamique notamment en cas de rétrécissement
En analgésie obstétricale, une méta-analyse [54]
aortique [50]. Les aspects techniques, les autres avan-
indique qu’en dehors d’un soulagement maternel plus
tages et les complications de cette variante de RA ne
rapide et d’une incidence plus importante de prurit, la
sont pas spécifiques de l’obstétrique.
RPC ne modifie pas les autres paramètres évalués (satis-
La rachianesthésie-péridurale combinée (RPC) a été faction maternelle, possibilité de déambulation, mode
proposée en obstétrique pour tirer parti de la fiabilité de d’accouchement, incidence des CPEDA, hypotension
la première sans se priver de la polyvalence de la artérielle) par rapport à l’anesthésie péridurale clas-
seconde de ces techniques, notamment en cas de prolon- sique. Pour la césarienne, la RPC est induite par 5 à 8 mg
gation de la chirurgie. Elle permet également d’éviter de bupivacaïne hyperbare intrathécale, puis après une
une sympathoplégie aussi brutale que celle de la RA dose test dont l’interprétation peut être difficile, titrée
isolée. De nombreuses variantes portent sur les disposi- par le cathéter péridural pour atteindre un bloc T4 au
tifs médicaux, la séquence des gestes, l’introduction de tact léger au moyen de bolus de 5 mL de lidocaïne 2 %
l’aiguille de RA au travers de l’aiguille péridurale ou adrénalinée, par 10 min.
indépendamment et dans ce cas, l’abord d’un seul ou de
deux espaces intervertébraux.
■ MÉDICAMENTS DE LA RACHIANESTHÉSIE
L’association de l’injection péridurale à l’anesthésie
intrathécale augmente l’extension de cette dernière, L’AL le plus souvent utilisé pour la césarienne sous RA
même si le niveau de la RA était déjà fixé. Le mécanisme est la bupivacaïne hyperbare à 0,5 %. Un protocole extrê-
principal semble en rapport avec une compression mement répandu consiste à ajouter à 10 mg de bupiva-
extrinsèque de l’espace sous-arachnoïdien. Pour une caïne (2 mL de solution à 0,5 %) 2,5 µg de sufentanil qui
dose intrathécale de 10 mg de bupivacaïne hyperbare optimisent l’effet de l’AL durant l’intervention et 100 µg
[51], le niveau sensitif est plus cranial, la durée de régres- de morphine destinés à l’analgésie post-césarienne.
sion du bloc est prolongée et l’incidence de l’hypoten-
sion est supérieure après une injection péridurale d’air
(4 mL) suivie ou non de l’insertion d’un cathéter péri- Anesthésiques locaux
dural. Des résultats identiques sont retrouvés alors La bupivacaïne, la ropivacaïne et la lévobupivacaïne,
même que le cathéter péridural n’est pas introduit [52] et dont les principales propriétés physicochimiques sont
pour une dose d’AL intrathécal plus faible [53]. En fait, données dans le tableau 3-2, bénéficient de l’autorisation
il semblerait que ce problème ne persiste pas en fin de de mise sur le marché pour l’injection intrathécale.
RA, une fois que le niveau supérieur du bloc a spontané-
La toxicité intrathécale de la lidocaïne a été démontrée
ment régressé de deux métamères. En d’autres termes
in vitro [55] et il est clairement établi que la lidocaïne
compléter initialement une RA de bas niveau par une
intrathécale majore le risque de symptômes neurologiques
anesthésie péridurale provoque des extensions du bloc

TABLEAU 3-2
Propriétés physicochimiques des principaux anesthésiques locaux
LIPOSOLUBILITÉ (COEFFICIENT
FORME IONISÉE
AGENT DENSITÉ PH PKA DE PARTAGE OCTANOL/TAMPON
AU PH DU LCR (%)
À PH 7,40 ET 36 ˚C)
LCR 1,0006 7,32
Bupivacaïne :
isobare 0,999 4-6 8,2 86 560
hyperbare 1,025 4-6 8,2 86 560
Ropivacaïne 0,999 4-6 8,1 87 115
Lévobupivacaïne 0,999 8,2 86

104 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


transitoires (TNS) [56] . Une revue de la Cochrane Data- la solution possède une importance clinique : par rapport
base [57] totalisant 14 études randomisées confirme ces à la ropivacaïne isobare, la ropivacaïne hyperbare
3
résultats rapportant un RR de 4,35 de développer des possède un délai d’installation plus court, une extension
TNS avec la lidocaïne par rapport aux autres AL. métamérique plus large et une régression plus rapide des
blocs sensitif et moteur [62] . Pour la césarienne, des
Peu de différences existent entre bupivacaïne, ropiva-
doses de ropivacaïne supérieures ou égales à 15 mg sont
caïne et lévobupivacaïne et aucun argument de toxicité
recommandées afin d’obtenir une anesthésie chirurgi-
ou d’efficacité (à doses équipotentes) ne permet de
cale de niveau T4. La lévobupivacaïne est une forme S
recommander une molécule d’AL plutôt qu’une autre
pure de la bupivacaïne. Ses effets sont similaires à ceux
(tableau 3-3). In vitro, la ropivacaïne possède une affi-
de la bupivacaïne racémique à dose équivalente. Pour la
nité plus marquée pour les fibres sensitives que pour les
césarienne, 8 mg de lévobupivacaïne sont aussi puissants
fibres motrices [58], confirmée en pratique clinique [59].
que 12 mg de ropivacaïne et moins puissants que 8 mg de
La ropivacaïne est cependant moins puissante que la
bupivacaïne [59] la bupivacaïne est présentée sous forme
bupivacaïne de l’ordre de 40 à 50 %, cette différence
hydrochlorée alors que la lévobupivacaïne l’est sous
ayant surtout été mise en évidence dans le cadre de
forme de base pure.
l’analgésie péridurale obstétricale [60, 61]. La baricité de
TABLEAU 3-3
Caractéristiques pharmacologiques des morphinomimétiques intrathécaux [66]
RAPPORT DE DÉBUT DURÉE MOMENT DE LA
DOSE IT POUR LA
MORPHINOMIMÉTIQUE PUISSANCE DE L’ANALGÉSIE DE L’ANALGÉSIE DÉPRESSION
CÉSARIENNE
VOIE IT/VOIE IV (min.) (h.) RESPIRATOIRE MAXIMALE
Morphine 200-300/1 60-120 18-24 8-10 h 0,1 mg
Fentanyl 10-20/1 < 10 1-4 5-20 min 5-25 µg
Sufentanil 10-20/1 < 10 2-6 5-20 min 2,5-5,0 µg
IT : intrathécale
IV : intraveineuse

Vasoconstricteurs bloc dans ces conditions. Les morphiniques intrathécaux


Adrénaline et phényléphrine sont couramment utilisées inhibent sélectivement la transmission du message noci-
comme additifs dans la réalisation des anesthésies locorégio- ceptif véhiculé par les fibres A delta et C [66]. Avec la
nales. Leur mécanisme d’action au niveau spinal associe un morphine, relativement plus hydrosoluble que les autres
effet vasoconstricteur local et un effet direct sur les récep- morphiniques, l’analgésie a une latence de l’ordre de
teurs alpha-adrénergiques médullaires. Aucune étude 60 min et il existe un risque de dépression respiratoire
clinique n’a mis en évidence de lien entre l’adrénaline intra- retardée (8 à 10 heures) par migration vers le bulbe [67].
thécale et le développement de lésions neurologiques [63]. Avec les morphinomimétiques liposolubles (fentanyl et
Concernant la phényléphrine, plusieurs études retrouvent sufentanil), l’analgésie est obtenue en quelques minutes
une réduction du débit sanguin médullaire chez le chien mais mais est de plus courte durée (1 à 4 heures) (cf. tableau 3-
pas de signe clinique ou comportemental de neurotoxicité (n+1)). Le risque de dépression respiratoire retardée est
après administration intrathécale chez le singe rhésus [63]. En faible [66]. Il semble que le sufentanil intrathécal agisse
revanche, une étude clinique réalisée chez 166 patients également au niveau supraspinal après passage systémique.
retrouvait une incidence plus élevée de complications neuro- Les effets indésirables des morphinomimétiques intra-
logiques transitoires (TNS) chez des patients recevant une thécaux comprennent le prurit, les nausées et vomisse-
RA comprenant l’adjonction de phényléphrine [64]. ments, la rétention urinaire et la dépression respiratoire
[68] définie par une fréquence respiratoire < 10/min. Ce
Morphinomimétiques risque de dépression respiratoire est majeur dans la
population obstétricale en cas d’administration simul-
Lors des RA pour césarienne, on associe volontiers à
tanée de morphinique par voie intraveineuse [69].
l’AL 2,5 µg (0,5 mL) de sufentanil pour potentialiser l’anal-
gésie chirurgicale et 0,1 mg (0,1 mL) de morphine à visée La clonidine et la kétamine ont été proposées par voie
analgésique postopératoire. La modification de la baricité intrathécale mais dans l’état actuel de la réglementation,
de la solution intrathécale [65] ne s’accompagne pas de leur usage ne peut être recommandé en routine pour la
modifications cliniquement significatives de l’extension du césarienne sous RA. La néostigmine intrathécale

CÉSARIENNES 105
provoque des effets secondaires rhédibitoires et n’a pas L’incidence de l’hématome périmédullaire survenant
3 sa place en RA pour césarienne. après RA est évaluée à 1/220 000 [70] et elle est claire-
ment majorée chez les sujets porteurs de troubles innés
ou acquis de l’hémostase qui sont des contre-indications
■ PÉRIODE PRÉOPÉRATOIRE
et lorsque l’anesthésiste est confronté à des difficultés
La préparation d’une parturiente pour une césarienne techniques de réalisation du geste. Selon la conférence
sous RA est similaire à celle qui précède la mise en d’experts de la Sfar (Agents antiplaquettaires et période
œuvre d’une anesthésie générale pour la même interven- périopératoire, 2001, disponible sur www.sfar.org), la
tion. Les recommandations concernant le jeune préopé- prise isolée d’aspirine ou d’anti-inflammatoires stéroï-
ratoire et la prophylaxie du syndrome de Mendelson diens n’est pas une contre-indication à la réalisation
sont identiques. Le bilan biologique n’a rien de spéci- d’une RA. Le risque d’hématome périmédullaire semble
fique. L’évaluation comporte la recherche de signes en effet extrêmement faible dans cette situation [71].
d’intubation difficile et de signes évocateurs de troubles Une telle attitude nécessite que l’interrogatoire et
de la coagulation ou de contre-indication (encadré 3-2). La l’examen n’aient identifié aucune anomalie clinique de
RA ne peut être envisagée qu’en présence de l’ensemble l’hémostase, qu’aucun autre traitement interférant avec
des éléments de surveillance de toute anesthésie et de l’hémostase ne soit en cours et qu’une surveillance
l’ensemble des médicaments et des dispositifs permet- neurologique soit assurée en période postopératoire.
tant la réalisation immédiate d’une anesthésie générale,
d’une intubation, et de la réanimation de toute complica- Pratiquer une RA pour césarienne alors que la partu-
tion intercurrente. Une voie veineuse de calibre G16 (en riente a bénéficié d’une anesthésie péridurale doit être
tout cas non inférieur à G18) est mise en place. Le soluté particulièrement prudent. Les circonstances sont par
de perfusion utilisé généralement est le Ringer lactate. Il exemple celles d’une césarienne au décours d’un travail
est contre-indiqué d’administrer de grandes quantités de alors que la péridurale obstétricale s’avère de qualité
soluté glucosé avant la naissance de l’enfant. technique insuffisante pour pratiquer cette intervention.
Dans ces conditions, une RA expose à la survenue d’un
ENCADRÉ 3-2 bloc de haut niveau, vraisemblablement en raison de la
compression extrinsèque exercée sur l’espace sous-
Contre-indications à la RA arachnoïdien par la solution injectée dans l’espace péri-
– Refus de la patiente ou impossibilité de coopérer
malgré une information adéquate. dural. La possibilité d’un passage d’AL depuis l’espace
– État de choc ou hypovolémie sévère non compensée péridural vers le compartiment sous-arachnoïdien lors
– Hypertension intracrânienne de sa ponction a également été évoquée. Quoi qu’il en
– Anomalie constitutive ou acquise de l’hémostase soit, en raison du caractère imprévisible du niveau de la
primaire ou secondaire
– Allergie documentée à l’un des agents injectés par RA, il semble préférable, si le temps le permet, de
voie intrathécale replacer un cathéter péridural et d’assurer par cette voie
Infection ou problème dermatologique au site de ponc- une anesthésie bien contrôlée pour la césarienne. Une
tion qui empêche la réalisation d’une asepsie chirurgi- alternative pourrait être le cathétérisme de l’espace
cale, ou état septicémique.
sous-arachnoïdien et la titration de la RA mais l’expé-
L’avis du spécialiste concerné et l’étude du rapport rience de cette technique dans cette circonstance est
bénéfices/risques sont indispensables au cas par cas faible. Finalement l’anesthésie générale reste la solution
dans les situations suivantes :
– pathologie cardiaque imposant une anticoagulation ou
de recours pour les indications urgentes.
posant la question de la tolérance à une baisse de la pré- ou de
la postcharge et à l’administration de sympathicomimétiques ;
– neuropathies en tenant compte d’une possible neuro-
■ INDUCTION ET COMPLICATIONS IMMÉDIATES
toxicité des agents sur un tissu nerveux pathologique et
des considérations médicolégales d’imputabilité qui doit DE LA RACHIANESTHÉSIE
être clarifiée par l’information de la patiente (sclérose en
plaques par exemple) ; Comme pour toute anesthésie locorégionale rachi-
– pathologies de la colonne vertébrale (scoliose, anté- dienne, la RA pour césarienne impose des conditions
cédents chirurgicaux [95], fusions vertèbrales
lombaires, achondroplasie et nanismes, neurofibroma- strictes d’asepsie chirurgicale.
tose [96], spina bifida [97, 98]) qui constituent plus une
difficulté technique de ponction et de titration qu’une
La prévention des lésions médullaires [72, 73] impose de
contre-indication absolue ; réaliser la ponction lombaire en dessous du cône terminal.
– céphalées et lombalgies chroniques. La notion classique selon laquelle ce dernier se termine au
L’infection par le VIH sous thérapeutique antirétrovirale niveau du bord inférieur du corps vertébral de L1 chez
n’est pas une contre-indication [99].
l’adulte n’est vérifiée que dans 50 % des cas [74] et il peut

106 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


atteindre L3 [74]. Le plus usité des repères osseux de cours d’un bloc de haut niveau, la protection des voies
surface est la ligne de Tuffier reliant les bords supérieurs aériennes supérieures n’est pas absolue.
3
des deux crêtes iliaques. Cette ligne croise le plus souvent
La bradycardie se définit comme une FC inférieure à 50/min.
la colonne vertébrale au niveau du disque intervertébral
Les facteurs de risque de bradycardie sous RA sont une FC
L4-L5 [74] ou du processus épineux de L4. La capacité à
basale < 60/min (OR : 4,9 [3,0-8,0]), la classe ASA I (OR :
identifier un espace intervertébral à partir de ce repère est
3,5 [1,8-6,8]), un traitement par bêtabloquants (OR : 2,9
en fait médiocre, avec un taux d’exactitude de 29 à 36 %,
[2,3-3,7]) un espace PR allongé sur l’ECG (OR : 3,2) et un
l’erreur pouvant porter sur quatre espaces [75, 76]. Les
bloc de niveau ≥ T5 (OR : 1,7 [1,1-2,7]) [83].
éléments précédents justifient la recommandation de ne
pratiquer les anesthésies périmédullaires que chez la Il est indispensable de traiter sans délai les épisodes de
patiente éveillée [77] et de viser pour la ponction lombaire bradycardie car il existe un continuum entre bradycardie
un espace en dessous de L3. L’échographie [78] permet sévère et arrêt cardiocirculatoire [88]. Les paliers thérapeu-
d’identifier correctement l’espace intervertébral L3-L4 tiques classiques comprennent : éphédrine puis adrénaline
dans 13 cas sur 17 et l’erreur d’appréciation n’excède pas en cas d’association à une hypotension artérielle ; atropine
un espace intervertébral [79]. devant une bradycardie isolée. L’administration de phény-
léphrine peut entraîner une bradycardie réflexe qui impose
La position assise est recommandée lorsqu’une obésité
une prise en charge parasympatholytique.
ou une scoliose rendent difficile l’identification des
épineuses [80] ; c’est la position la plus choisie en obsté- En l’absence de paralysie phrénique (niveau > C4), la
trique. La rétropulsion du rachis lombaire s’accompagne RA n’a que peu de retentissement sur la mécanique
d’une compression cave que la patiente soit assise ou en ventilatoire malgré la paralysie intercostale [89, 90]. Il
décubitus latéral [81]. est important de rappeler que la RA n’assure pas une
protection absolue des voies aériennes supérieures [91].
Les complications de la RA comprennent l’échec par
impossibilité de ponction sous-arachnoïdienne (défor- Un exemple de protocole de RA pour césarienne est
mations majeures du rachis, achondroplasie, scolioses donné dans l’encadré 3.
sévères) ou par injection hors du LCR de toute ou partie
de la solution destinée à y être administrée. Un échec de ENCADRÉ 3-3
RA impose le passage à l’anesthésie générale. Exemple de protocole de RA pour césarienne.
Il est également possible d’observer une extension I. Installation
– Tagamet® 400 mg effervescent PO dès la décision
exagérée au décours d’une injection sous-durale extra- de césarienne ; considérer la contention élastique des
arachnoïdienne. Les signes sont ceux d’un bloc de haut membres inférieurs.
niveau souvent inhomogène mais imposant parfois une – Transfert de la patiente en décubitus latéral gauche.
anesthésie générale avec intubation en urgence, ainsi – À l’arrivée en salle d’opération, monitorage classique
et vérification de la présence du matériel et des médi-
que la prise en charge d’une hypotension profonde. caments nécessaires pour une AG.
Shibli et Russell [82] rapportent 4 cas d’extension – Remplissage vasculaire sauf contre-indication :
exagérée pour 12 075 césariennes sous RA (3,3 pour coremplissage durant ponction de la RA par Ringer
10 000). La survenue de troubles centraux (perte de lactate + Voluven®, qsp 15 mL/kg.
N.B. Il est nécessaire de disposer d’une voie G16 ou
conscience et mydriase) définit la RA totale. de deux G18 afin de permettre le coremplissage
durant la ponction de la RA.
Au cours de la RA pour césarienne, indépendamment II. Technique
de facteurs personnels, les nausées et vomissements (NV) – Mesures d’asepsie chirurgicale usuelles.
répondent surtout à l’hypotension artérielle [83] par le – Position assise ou décubitus latéral, repérage d’un
biais de l’hypoxie centrale et mésentérique (relargage de espace intervertébral en dessous de l’épineuse de L3.
– AL de la peau : lidocaïne 1 % sans adrénaline.
sérotonine) [84] et à la prédominance vagale [85]. – Ponction à l’aiguille de Sprotte G ≥ 24 avec
L’administration intrathécale de morphine aurait un introducteur ; contrôle du reflux de LCR.
effet marginal aux doses utilisées (0,1 mg) tandis que le – Injection lente de bupivacaïne hyperbare 0,5 %
sufentanil et le fentanyl pourraient même avoir un effet 10 mg (2 mL) + sufentanil 2,5 µg + morphine 0,1 mg.
N.B. éviter les morphiniques intrathécaux en cas
protecteur [86, 87]. La prévention se fonde essentielle- d’obésité morbide, d’insuffisance respiratoire ou de
ment sur celle de l’hypotension et de l’hypervagotonie syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS).
ainsi que sur l’administration systématique d’oxygène. – Réinstaller la patiente en décubitus, un champ plié
sous la fesse droite et la table en devers gauche, pour
Le traitement par AR-5HT3 (sétrons) et/ou dexamétha-
prévenir la compression aortocave ; O2 : 3 L/min par
sone semble préférable à l’administration de neurolepti- sonde nasale.
ques dans ce contexte. En cas de vomissements profus au

CÉSARIENNES 107
sur 6 heures) ou l’administration IV unique de carbéto-
3 – Surveillance de l’extension du bloc (niveau souhaité
cine (Pabal® 100 µg). Ces deux médicaments exposent à
= T4) et des paramètres hémodynamiques (par minute
au cours des 20 premières minutes). des bouffées vasomotrices, et à des nausées et vomisse-
III. Prévention de l’hypotension du bloc sympathique : ments tandis que la tachycardie semble moins fréquente
– Objectif : PAS ≥ 90 mmHg ou > 80 % de valeur
prérachi. avec la carbétocine.
– Devers gauche + champ sous hanche droite ± dépla-
Une attention particulière est portée à la mobilisation
cement manuel de l’utérus à gauche.
– Vasopresseurs : dès la réalisation de la RA. de la mère dont le système sympathique est encore large-
– Éphédrine 60 mg dans 250 mL de NaCl ou Ringer ment bloqué. Une surveillance en SSPI est indispensable
lactate. jusqu’à la levée complète du bloc sensitif ou jusqu’à
(Alternative : éphédrine 1 amp (30 mg) + Néosyné-
phrine® 100 à 150 µg dans 500 mL de RL avec réglage
l’obtention de la stabilité hémodynamique. Les critères
du débit en fonction de la PA). d’Alexander [92] (absence de chute de plus de 10 % de
– En cas d’hypotension : la PA en position assise à deux reprises) permettent de
• vérifier la posture, l’O2 et compléter le remplissage ; s’assurer de l’absence de survenue ultérieure d’hypoten-
• bolus IVD d’éphédrine 6 à 9 mg éventuellement
répétés. sion orthostatique sévère. Les autres éléments de la
– Si FC > 100-110 bpm : bolus IVD de Néosynéphrine® surveillance postopératoire – en particulier diurèse,
25 à 50 µg éventuellement répétés. globe utérin, saignements – sont non spécifiques de la
N.B. attention à la bradycardie possible avec ce technique anesthésique. La sonde urinaire est retirée le
médicament : traiter éventuellement par atropine
Se souvenir de la difficulté d’interprétation d’une brady- jour même. Après contrôle de la levée de la RA, une
cardie sous bloc sympathique total ! déambulation assistée, aussi précoce que possible, est
– Dilution de la Néosynéphrine® (dilution 100 fois) : souhaitable.
• 1 amp de 1 mL de Néosynéphrine® = 5 mg (5 000 µg) ;
• ajouter 9 mL de sérum physiologique = 10 mL à
500 µg/mL ;
• prendre 1 mL de cette solution et ajouter 9 mL de ■ COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
sérum physiologique ;
• 10 mL à la concentration de 50 µg/mL ; Indépendamment de la toxicité intrathécale de la
• injections par bolus de 0,5 à 1,0 mL = 25 à 50 µg. lidocaïne (voir plus haut), les facteurs de risque de TNS
IV. Après extraction : sont principalement la position de lithotomie (RR : 2,6),
– Syntocinon® en IVL 5 UI.
N.B. injecter lentement car risque de tachycardie ou de le statut ambulatoire (RR : 3,6) et l’obésité (RR : 1,6)
collapsus et de bradycardie avec arrêt cardiaque en cas [93]. Seul le dernier de ces facteurs semble s’appliquer à
d’administration brutale. Alternative : Pabal® IVL 100 µg. la RA pour césarienne tandis que d’autres éléments
– Perfusion de Syntocinon* 20 UI dans 250 mL de sérum contributifs potentiels sont un traumatisme des struc-
physiologique en Y sur 6 heures ; débit adapté selon la
clinique. tures nerveuses par l’aiguille [94], une ischémie médul-
– Antibioprophylaxie en l’absence de contre-indications : laire transitoire, un étirement du nerf sciatique, un
céfoxitine 2 g IV après le clampage du cordon. En cas spasme musculaire ou un syndrome myofascial. Les
d’allergie : clindamycine 600 mg.
V. En salle de surveillance post-interventionnelle :
complications neurologiques persistantes sont rares mais
– Antalgiques : la gravité qu’elles peuvent atteindre est à l’origine de la
• paracétamol, kétoprofène (50 mg × 4 /j pendant crainte qu’elles inspirent. Elles ne sont pas spécifiques
48 heures) et néfopam en absence d’allaitement ; du terrain obstétrical. La prévention des complications
• si analgésie insuffisante : nalbuphine en titration (max
0,2 mg/kg/6 heures) ;
neurologiques repose sur : une asepsie rigoureuse dans
• noter sur la feuille de transmission la présence de les manœuvres ; les mesures de nature à empêcher
morphine en intrathécal ⇒ ne pas administrer de l’introduction de produits indésirables dans l’espace
morphinique systémique pendant 24 heures. sous-arachnoïdien ; un contrôle strict de la nature et de
– Surveillance :
• fréquence respiratoire, sédation, conscience, paramè- la concentration des produits administrés ; une posture
tres hémodynamiques ; peropératoire adéquate ; le respect des contre-indica-
• saignements, qualité du globe utérin, diurèse ; tions et l’abandon de la méthode en cas de difficultés
• régression du bloc ; techniques persistantes.
• nausées, vomissements, prurit.

BIBLIOGRAPHIE
■ FIN D’INTERVENTION ET SURVEILLANCE
[1] FASSOULAKI A., GATZOU V., PETROPOULOS G., SIA-
POSTOPÉRATOIRE FAKA I. Spread of subarachnoid block, intraoperative
local anaesthetic requirements and postoperative anal-
Après la naissance, la contraction utérine est soutenue gesic requirements in Caesarean section and total abdomi-
par une perfusion d’ocytocine (5 UI IV puis 10 à 20 UI nal hysterectomy. Br J Anaesth 2004 ; 93 : 678-82.

108 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


[2] BUTTERWORTH J.F.T., WALKER F.O., LYSAK S.Z. Pre- [19] CHIU C.L., MANSOR M., NG K.P. et al. Retrospective
gnancy increases median nerve susceptibility to lidocaine. review of spinal versus epidural anaesthesia for caesarean 3
Anesthesiology 1990 ; 72 : 962-5. section in preeclamptic patients. Eur J Anaesthesiol 2003 ;
[3] DAWSON-BASOA M.B., GINTZLER A.R. 17-Beta-estradiol 12:23-7.
and progesterone modulate an intrinsic opioid analgesic [20] Sympathomimetics. In : STOELTING R.K., HILLER S.
system. Brain Res 1993 ; 601 : 241-5. Pharmacology & Physiology In Anesthetic Practice. Lip-
[4] ROBERTS F.L., BROWN E.C., DAVIS R., COUSINS M.J. pincott Williams & Wilkins, Philadelphia ; 4th Ed, 2006 :
Comparison of hyperbaric and plain bupivacaine with 292-310.
hyperbaric cinchocaine as spinal anaesthetic agents. [21] KOBAYASHI S., ENDOU M., SAKURAYA F. et al. The sym-
Anaesthesia 1989 ; 44 : 471-4. pathomimetic actions of l-ephedrine and d-
[5] BONNET F., DIALLO A., SAADA M. et al. Prevention of pseudoephedrine : direct receptor activation or norepi-
tourniquet pain by spinal isobaric bupivacaine with cloni- nephrine release ? Anesth Analg 2003 ; 97 : 1239-45.
dine. Br J Anaesth 1989 ; 63 : 93-6. [22] LILES J.T., DABISCH P.A., HUDE K.E. et al. Pressor res-
[6] RACLE J.P., POY J.Y., BENKHADRA A. et al. Prolongation de ponses to ephedrine are mediated by a direct mechanism
la RA à la bupivacaïne hyperbare par l'adrénaline et la cloni- in the rat. J Pharmacol Exp Ther 2006 ; 316 : 95-105.
dine chez le vieillardAnn Fr Anesth Reanim 1988 ; 7 : 139-44. [23] TONG C., EISENACH J.C. The vascular mechanism of
[7] DOBRYDNJOV I., AXELSSON K., THORN S.E. et al. Cloni- ephedrine's beneficial effect on uterine perfusion during
dine combined with small-dose bupivacaine during spinal pregnancy. Anesthesiology 1992 ; 76 : 792-8.
anesthesia for inguinal herniorrhaphy : a randomized dou- [24] KEE W.D., KHAW K.S. Vasopressors in obstetrics : what
ble-blinded study. Anesth Analg 2003 ; 96 : 1496-503, table should we be using ? Current Opinion in Anesthesiology
of contents. 2006 ; 19 : 238-43.
[8] BEARDSWORTH D., LAMBERT D.H., Warming 0.5 % [25] EISLER G., HJERTBERG R., LAGERCRANTZ H. Rando-
bupivacaine to 37 degrees C increases duration of spinal mised controlled trial of effect of terbutaline before elective
anesthesia. Reg Anesth 1989 ; 14: 199-202. caesarean section on postnatal respiration and glucose
[9] EMMETT R.S., CYNA A.M., ANDREW M. et al. Techniques homeostasis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999 ; 80 :
for preventing hypotension during spinal anaesthesia for F88-92.
caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002 ; 3 : [26] ROTHENBERG D.M., PARNASS S.M., LITWACK K. et al.
CD002251. Efficacy of ephedrine in the prevention of postoperative
[10] MACARTHUR A. Solving the problem of spinal-induced nausea and vomiting. Anesth Analg. 1991 ;72:58-61.
hypotension in obstetric anesthesia. Can J Anaesth 2002 ; [27] GOODMAN & GILMAN'S Pharmacological Basis of Thera-
49 : 536-9. peutics 11 th ed. 2006 Chapter 10. Adrenergic Agonists
[11] REYNOLDS F., SEED P.T. Anaesthesia for Caesarean sec- and Antagonists α1-Selective Adrenergic Receptor Ago-
tion and neonatal acid-base status : a meta-analysis. nists. http://www.accessmedicine.com.
Anaesthesia. 2005 ; 60 : 636-53. [28] FABER J.J. Review of flow limited transfer in the placenta.
[12] LARROQUE B., BREART G., KAMINSKI M. et al. Survival of Eur J Anaesthesiol 1995 ;4:230-7.
very preterm infants : Epipage, a population based cohort [29] COOPER D.W., JEYARAJ L., HYND R. et al. Evidence that
study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004 ; 89 : F139-44. intravenous vasopressors can affect rostral spread of spi-
[13] HANSS R., BEIN B., WESELOH H. et al. Heart rate variabi- nal anesthesia in pregnancy. Anesthesiology 2004 ; 101 :
lity-guided prophylactic treatment of severe hypotension 28-33.
after subarachnoid block for elective cesarean delivery. [30] SARAVANAN S., KOCAREV M., WILSON R.C. et al. Equi-
Anesthesiology 2006 ; 104 : 635-43. valent dose of ephedrine and phenylephrine in the pre-
[14] CHAMCHAD D., ARKOOSH V.A., HORROW J.C. et al. vention of post-spinal hypotension in Caesarean section.
Using heart rate variability to stratify risk of obstetric Br J Anaesth 2006 ; 96 : 95-9.
patients undergoing spinal anesthesia. Anesth Analg 2004 ; [31] TAYLOR J.C., TUNSTALL M.E. Dosage of phenylephrine
99 : 1818-21. in spinal anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia
[15] SMILEY R.M., BLOUIN J.L., NEGRON M. beta2-adreno- 1991 ; 46 : 314-6.
ceptor genotype affects vasopressor requirements during [32] DYER RA, FARINA Z, JOUBERT IA et al. Crystalloid
spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology preload versus rapid crystalloid administration after
2006 ; 104 : 644-50. induction of spinal anaesthesia (coload) for elective cae-
[16] CLARK V.A., SHARWOOD-SMITH G.H., STEWART A.V. sarean section. Anaesth Intensive Care. 2004 ; 32 : 351-7.
Ephedrine requirements are reduced during spinal anaes- [33] SFAR Les blocs périmédullaires de l’adulte, RPC 2006.
thesia for caesarean section in preeclampsia. Eur J Anaes- WWW : http//SFAR. org référentiels.
thesiol 2005 ;14:9-13. [34] SIDDIK S.M., AOUAD M.T., KAI G.E. et al. Hydroxyethyl-
[17] AYA A.G., VIALLES N., TANOUBI I. et al. Spinal anesthe- starch 10 % is superior to Ringer's solution for preloading
sia-induced hypotension : a risk comparison between before spinal anesthesia for Cesarean section. Can J
patients with severe preeclampsia and healthy women Anaesth 2000 ; 47 : 616-21.
undergoing preterm cesarean delivery. Anesth Analg [35] YOKOYAMA N., NISHIKAWA K., SAITO Y. et al. Compari-
2005 ; 101 : 869-75. son of the effects of colloid and crystalloid solution for
[18] AYA A.G., MANGIN R., VIALLES N. et al. Patients with volume preloading on maternal hemodynamics and neo-
severe preeclampsia experience less hypotension during natal outcome in spinal anesthesia for cesarean section.
spinal anesthesia for elective cesarean delivery than Masui 2004 ; 53 : 1019-24.
healthy parturients : a prospective cohort comparison. [36] PARK G.E., HAUCH M.A., CURLIN F. et al. The effects of
Anesth Analg 2003 ; 97 : 867-72. varying volumes of crystalloid administration before

CÉSARIENNES 109
cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid [52] ITHNIN F., LIM Y., SIA A.T., OCAMPO C.E. Combined
3 osmotic pressure. Anesth Analg 1996 ; 83 : 299-303. spinal epidural causes higher level of block than equiva-
[37] MORGAN P.J., HALPERN S.H., TARSHIS J. The effects of an lent single-shot spinal anesthesia in elective cesarean
increase of central blood volume before spinal anesthesia patients. Anesth Analg 2006 ; 102 : 577-80.
for cesarean delivery : a qualitative systematic review. [53] KLASEN, J., JUNGER A., HARTMANN B. et al. Differing inci-
Anesth Analg 2001 ; 92 : 997-1005. dences of relevant hypotension with combined spinal-epidural
[38] LEE A., NGAN KEE W.D., GIN T. A dose-response meta- anesthesia and spinal anesthesia. Anesth Analg 2003 ; 96 :
analysis of prophylactic intravenous ephedrine for the 1491-5, table of contents.
prevention of hypotension during spinal anesthesia for [54] SIMMONS S.W., CYNA A.M., DENNIS A.T., HUGHES D.
elective cesarean delivery. Anesth Analg 2004 ; 98:483-90. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in
[39] SIMON L., PROVENCHERE S., DE SAINT BLANQUAT L. et labour. Cochrane Database Syst Rev 2007 ; 3 : CD003401.
al. Dose of prophylactic intravenous ephedrine during spi- [55] JOHNSON M.E., UHL C.B., SPITTLER K.H. et al. Mitochondrial
nal anesthesia for cesarean section. J Clin Anesth 2001 ; injury and caspase activation by the local anesthetic lidocaine.
13 : 366-9. Anesthesiology 2004 ; 101 : 1184-94.
[40] KEE W.D., KHAW K.S., LEE B.B. et al. A dose-response [56] FREEDMAN J.M., LI D.K., DRASNER K. M et al. Transient neu-
study of prophylactic intravenous ephedrine for the pre- rologic symptoms after spinal anesthesia : an epidemiologic
vention of hypotension during spinal anesthesia for cesa- study of 1,863 patients. Anesthesiology 1998 ; 89 : 633-41.
rean delivery. Anesth Analg 2000 ; 90 : 1390-5. [57] ZARIC D., CHRISTIANSEN C., PACE N.L., PUNJASAWAD-
[41] BURNS S.M., COWAN C.M., WILKES R.G. Prevention and WONG Y. Transient neurologic symptoms (TNS) following
management of hypotension during spinal anaesthesia for spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaes-
elective Caesarean section : a survey of practice. Anaes- thetics. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; 2 : CD003006.
thesia 2001 ; 56 : 794-8. [58] BADER A.M., DATTA S., FLANAGAN H., COVINO B.G.
[42] ERKINARO T., MAKIKALLIO K., KAVASMAA T. et al. Comparison of bupivacaine- and ropivacaine-induced
Effects of ephedrine and phenylephrine on uterine and conduction blockade in the isolated rabbit vagus nerve.
placental circulations and fetal outcome following fetal Anesth Analg 1989 ; 68 : 724-7.
hypoxaemia and epidural-induced hypotension in a sheep [59] GAUTIER P., DE KOCK M., HUBERTY L. et al. Compari-
model. Br J Anaesth 2004 ; 93 : 825-32. son of the effects of intrathecal ropivacaine, levobupi-
[43] ERKINARO T., KAVASMAA T., PAKKILA M. et al. Ephe- vacaine, and bupivacaine for Caesarean section. Br J
drine and phenylephrine for the treatment of maternal Anaesth 2003 ; 91 : 684-9.
hypotension in a chronic sheep model of increased placen- [60] GAUTIER P., DE KOCK M., VAN STEENBERGE A. et al. A dou-
tal vascular resistance. Br J Anaesth 2006 ; 96 : 231-7. ble-blind comparison of 0.125 % ropivacaine with sufentanil
[44] KEE W.D., KHAW K.S., NG F.F. Prevention of hypoten- and 0.125 % bupivacaine with sufentanil for epidural labor
sion during spinal anesthesia for cesarean delivery : an analgesia. Anesthesiology 1999 ; 90 : 772-8.
effective technique using combination phenylephrine [61] CLEMENT H.J., CARUSO L., LOPEZ F. et al. Epidural analgesia
infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology with 0.15 % ropivacaine plus sufentanil 0.5 microgram mL-1
2005 ; 103 : 744-50. versus 0.10 % bupivacaine plus sufentanil 0.5 microgram mL-
[45] BEILIN Y. The treatment should not be worse than the 1 : a double-blind comparison during labour. Br J Anaesth
disease. Anesthesiology 2006 ; 104 : 1348-9. 2002 ; 88 : 809-13.
[46] LOUGHREY J.P., YAO N., DATTA S. et al. Hemodynamic [62] FETTES P.D., HOCKING G., PETERSON M.K. et al. Comparison
effects of spinal anesthesia and simultaneous intravenous of plain and hyperbaric solutions of ropivacaine for spinal
bolus of combined phenylephrine and ephedrine versus anaesthesia. Br J Anaesth 2005 ; 94 : 107-11.
ephedrine for cesarean delivery. Eur J Anaesthesiol 2005 ; [63] HODGSON P.S., NEAL J.M., POLLOCK J.E., LIU S.S. The
14 : 43-7. neurotoxicity of drugs given intrathecally (spinal). Anesth
[47] MERCIER F.J., RILEY E.T., FREDERICKSON W.L. et al. Analg 1999 ; 88 : 797-809.
Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion [64] SAKURA S., SUMI M., SAKAGUCHI Y. et al. The addition of
during spinal anesthesia for elective cesarean section. phenylephrine contributes to the development of transient neu-
Anesthesiology 2001 ; 95 : 668-74. rologic symptoms after spinal anesthesia with 0.5 % tetracaine.
[48] KLIMSCHA, W., WEINSTABL C., ILIAS W. et al. Continuous Anesthesiology 1997 ; 87 : 771-8.
spinal anesthesia with a microcatheter and low-dose bupiva- [65] PARLOW J.L., MONEY P., CHAN P.S. et al. Addition of opioids
caine decreases the hemodynamic effects of centroneuraxis alters the density and spread of intrathecal local anesthetics ?
blocks in elderly patients. Anesth Analg 1993 ; 77 : 275-80. An in vitro study. Can J Anaesth 1999 ; 46 : 66-70.
[49] SCHNIDER T.W., MUELLER-DUYSING S., JOHR M., GER- [66] HAMBER E.A., VISCOMI C.M. Intrathecal lipophilic
BER H. Incremental dosing versus single-dose spinal anes- opioids as adjuncts to surgical spinal anesthesia. Reg
thesia and hemodynamic stability. Anesth Analg 1993 ; 77 : Anesth Pain Med 1999 ; 24 : 255-63.
1174-8. [67] UMMENHOFER W.C., ARENDS R.H., SHEN D.D., BER-
[50] COLLARD C.D., EAPPEN S., LYNCH E.P., CONCEPCION M. NARDS C.M. Comparative spinal distribution and clea-
Continuous spinal anesthesia with invasive hemodynamic rance kinetics of intrathecally administered morphine,
monitoring for surgical repair of the hip in two patients fentanyl, alfentanil, and sufentanil. Anesthesiology, 2000 ;
with severe aortic stenosis. Anesth Analg 1995 ; 81 : 195-8. 92 : 739-53.
[51] GOY R.W., SIA A.T. Sensorimotor anesthesia and hypo- [68] DAHL J.B., JEPPESEN I.S., JORGENSEN H. et al. Intraoperative
tension after subarachnoid block : combined spinal-epidu- and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of
ral versus single-shot spinal technique. Anesth Analg intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section
2004 ; 98 : 491-6, table of contents. with spinal anesthesia : a qualitative and quantitative systematic

110 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


review of randomized controlled trials. Anesthesiology 1999 ; [88] POLLARD J.B. Cardiac arrest during spinal anesthesia :
91 : 1919-27. common mechanisms and strategies for prevention. 3
[69] LU J.K., MANULLANG T.R., STAPLES M.H. et al. Maternal res- Anesth Analg 2001 ; 92 : 252-6.
piratory arrests, severe hypotension, and fetal distress after [89] BUTTERWORTH J. Physiology of spinal anesthesia : what
administration of intrathecal, sufentanil, and bupivacaine after are the implications for management ? Reg Anesth Pain
intravenous fentanyl. Anesthesiology, 1997 ; 87 : 170-2. Med 1998 ; 23 : 370-3 ; discussion 384-7.
[70] AUROY Y., BENHAMOU D., BARGUES L. et al. Major compli- [90] BRIDENBAUGH P.O., GREENE N.M., BRULL S.J. Spinal
cations of regional anesthesia in France : The SOS Regional (Subarachnoid) Neural Blockade. In : COUSINS M.J., BRI-
Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology 2002 ; 97 : 1274- DENBAUGH P.O. Neural Blockade in Clinical Anesthesia
80. and Management of Pain. Lippincott-Raven, Philadelphia,
[71] HORLOCKER T.T., WEDEL D.J., SCHROEDER D.R. et al. Preo- 1998 : 203-41.
perative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal [91] GAYAT E., LECARPENTIER E., RETOUT S. et al. Cough
hematoma associated with regional anesthesia. Anesth Analg reflex sensitivity after elective Caesarean section under
1995 ; 80 : 303-9. spinal anaesthesia and after vaginal delivery. Br J Anaesth
[72] REYNOLDS F. Damage to the conus medullaris following 2007 ; 99 : 694-8.
spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001 ; 56 : 238-47. [92] ALEXANDER C.M., TELLER L.E., GROSS J.B., et al. New
[73] HAMANDI K., MOTTERSHEAD J., LEWIS T. et al. Irreversible discharge criteria decrease recovery room time after suba-
damage to the spinal cord following spinal anesthesia. Neuro- rachnoid block. Anesthesiology 1989 ; 70 : 640-3.
logy 2002 ; 59 : 624-6. [93] FREEDMAN J.M., LI D.K., DRASNER K. et al. Transient neu-
[74] HOGAN Q.H. Tuffier's line : the normal distribution of rologic symptoms after spinal anesthesia : an epidemiologic
anatomic parameters. Anesth Analg 1994 ; 78 : 194-5. study of 1,863 patients. Anesthesiology 1998 ; 89 : 633-41.
[75] BROADBENT C.R., MAXWELL W.B., FERRIE R. et al. Ability of [94] SALMELA L., AROMAA U., COZANITIS D.A. Leg and
anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthe- back pain after spinal anaesthesia involving hyperbaric
sia 2000 ; 55 : 1122-6. 5 % lignocaine. Anaesthesia 1996 ; 51 : 391-3.
[76] SCHLOTTERBECK H., SCHAEFFER R., DOW W.A. et al. Ultraso- [95] KARDASH K., KING B.W., DATTA S. Spinal anaesthesia
nographic control of the puncture level for lumbar neuraxial for caesarean section after Harrington instrumentation.
block in obstetric anaesthesia. Br J Anaesth 2008 ; 100 : 230-4. Can J Anaesth 1993 ; 40 : 667-9.
[77] POUNDER D., ELLIOTT S. An awake patient may not [96] HIRSCH N.P., MURPHY A., RADCLIFFE J.J. Neurofibroma-
detect spinal cord puncture. Anaesthesia 2000 ; 55 : 194. tosis : clinical presentations and anaesthetic implications. Br J
[78] WATSON M.J., EVANS S., THORP J.M. Could ultrasono- Anaesth 2001 ; 86 : 555-64.
graphy be used by an anaesthetist to identify a specified [97] WOOD G.G., JACKA M.J. Spinal hematoma following spi-
lumbar interspace before spinal anaesthesia ? Br J nal anesthesia in a patient with spina bifida occulta. Anes-
Anaesth 2003 ; 90 : 509-11. thesiology 1997 ; 87 : 983-4.
[79] FURNESS G., REILLY M.P., KUCHI S. An evaluation of [98] DAVIES P.R., LOACH A.B. Spinal anaesthesia and spina-
ultrasound imaging for identification of lumbar interverte- bifida occulta. Anaesthesia 1996 ; 51 : 1158-60.
bral level. Anaesthesia 2002 ; 57 : 277-80. [99] AVIDAN M.S., GROVES P., BLOTT M. et al. Low complica-
[80] REYNOLDS F. Identifying the epidural space. In : NORRIS tion rate associated with cesarean section under spinal
M.C. Obstetric Anesthesia. Lippincott, Philadelphia, 1993 : anesthesia for HIV-1-infected women on antiretroviral
307-18. therapy. Anesthesiology 2002 ; 97 : 320-4.
[81] ANDREWS P.J., ACKERMAN W.E. 3RD, JUNEJA M.M. Aor-
tocaval compression in the sitting and lateral decubitus
positions during extradural catheter placement in the par-
turient. Can J Anaesth 1993 ; 40 : 320-4.
ANESTHÉSIE PÉRIDURALE
[82] SHIBLI K.U., RUSSELL I.F. A survey of anaesthetic techni- POUR CÉSARIENNE
ques used for cesarean section in the UK in 1997. Int J
Obst Anesthesia 2000 ; 9 : 160-7. Jean-François Brichant
[83] CARPENTER R.L., CAPLAN R.A., BROWN D.L. et al. Incidence
and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthe-
siology 1992 ; 76 : 906-16. Points clés
[84] RACKE K., SCHWORER H. Regulation of serotonin
release from the intestinal mucosa. Pharmacol Res 1991 ; Une anesthésie péridurale avec une association d’anesthésiques
23 : 13-25. locaux et d’opiacés peut être proposée pour une césarienne pro-
[85] BORGEAT A., EKATODRAMIS G., SCHENKER C.A., grammée. Cependant, la rachianesthésie reste la méthode
WARLTIER D.C. Postoperative nausea and vomiting in d’anesthésie locorégionale la plus utilisée.
regional anesthesia : a review. Anesthesiology 2003 ; 98 : L’anesthésie péridurale est le plus souvent proposée pour une
530-47. césarienne non programmée, lorsqu’un cathéter de péridural est
[86] PALMER C.M., VOULGAROPOULOS D., ALVES D. Suba- déjà en place pour une analgésie pour le travail. Dans ce con-
rachnoid fentanyl augments lidocaine spinal anesthesia texte, la lidocaïne à 2 % adrénalinée peut être utilisée pour obte-
for cesarean delivery. Reg Anesth 1995 ; 20 : 389-94. nir une extension rapide du bloc anesthésique.
[87] MANULLANG T.R., VISCOMI C.M., PACE N.L. Intrathecal Le délai d’action n’est pas adapté à l’urgence obstétricale immédiate.
fentanyl is superior to intravenous ondansetron for the
prevention of perioperative nausea during cesarean deli- La prévention et le traitement rapide de l’hypotension artérielle
very with spinal anesthesia. Anesth Analg 2000; 90: 1162-6. induite par l’anesthésie sont fondamentaux.

CÉSARIENNES 111
3 L’ anesthésie locorégionale (ALR) présente de nom- Choix de l’anesthésique local
breux avantages lors d’une césarienne. Le choix de la L’anesthésique local idéal à administrer lors d’une APD
technique d’ALR dépend de nombreux facteurs et pour une césarienne se caractérise par un délai d’action
notamment de l’indication de la césarienne, de l’urgence, bref, une durée d’action permettant la réalisation de
des pathologies maternelles et fœtales ainsi que des sou- l’acte chirurgical tout en évitant une prolongation exagé-
haits de la parturiente. La rachianesthésie (RA) est le rée du bloc moteur postopératoire. De plus, il ne peut
plus souvent choisie lors des césariennes programmées entraîner de troubles néonataux ni être responsable
ou d’une urgence relative lorsqu’un cathéter péridural d’effets délétères chez la maman.
n’est pas déjà en place. Si, au contraire, un cathéter péri-
dural est déjà présent, ce qui est le cas chez plus de 60 % La prilocaïne ne peut pas être utilisée en raison d’un
des femmes en travail, il est souvent possible d’étendre risque inacceptable de mèthémoglobinémie fœtale [1].
et d’approfondir l’analgésie préexistante et d’obtenir Le métabolisme fœtal particulièrement lent de la mépi-
une anesthésie de bonne qualité lorsqu’il est décidé de vacaïne peut entraîner des effets néonataux clinique-
pratiquer une césarienne. De nombreux anesthésistes ment significatifs et exclut également son utilisation lors
préfèrent également avoir recours à une anesthésie péri- d’une césarienne [2].
durale plutôt qu’à une RA lorsqu’ils redoutent les consé- La bupivacaïne a été pendant de nombreuses années
quences de variations hémodynamiques brutales ou l’AL le plus utilisé par voie péridurale lors de césa-
celles d’un bloc moteur trop intense. Toutefois, le délai riennes, en permettant d’obtenir fréquemment, mais pas
d’installation d’un bloc péridural est plus long que celui toujours, une anesthésie chirurgicale durant plus de
de la RA. C’est pourquoi, en cas d’urgence, la RA et 2 heures sans bloc moteur postopératoire important.
l’anesthésie générale (AG) demeurent les techniques de Cependant, le délai d’action de la bupivacaïne est long et
choix, à moins qu’un cathéter péridural procurant une il est exceptionnel que cette technique permette
analgésie de qualité ait été mis en place préalablement. d’obtenir une anesthésie suffisante pour débuter une
césarienne en moins de 20 min [3, 4]. Le problème essen-
tiel lié à l’utilisation de la bupivacaïne lors d’une APD
■ ÉVALUATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE pour césarienne est la toxicité cardiaque de cet agent.
Celle-ci se manifeste par une dépression myocardique et
Lorsqu’à l’occasion d’une césarienne, il est décidé de par des troubles de conduction. Les effets des AL sur la
réaliser une ALR et parce qu’il ne peut être exclu qu’il contractilité myocardique sont fonction de leur puis-
soit nécessaire de recourir à une AG, il est indispensable sance relative [5, 6]. Toutefois, la bupivacaïne se caracté-
que le risque d’intubation difficile soit évalué au cours de rise par un effet plus marqué sur la conduction tissulaire,
l’examen pré-anesthésique. Les précautions pour réduire ce qui la rend particulièrement arythmogène [6, 7]. De
le risque d’inhalation du contenu gastrique et ses consé- plus, les caractéristiques physicochimiques de la bupiva-
quences doivent être prises, notamment le respect du caïne font qu’elle possède une affinité marquée pour les
jeûne et l’administration d’antiacides comme le citrate canaux sodiques des cardiomyocytes. Ceci explique les
de sodium et la forme effervescente d’antagonistes H2. difficultés rencontrées pour réanimer les patients
L’information doit être dispensée par le médecin anes- victimes d’une intoxication à la bupivacaïne, dont la
thésiste de la même façon que pour l’analgésie périmé- prise en charge est développée dans le chapitre Compli-
dullaire pour le travail [cf. chapitre Analgésie loco- cations des ALR obstétricales (hors brèche dure-
régionale pour accouchement par voie basse (hors mérienne) [8]. Une prudence toute particulière est donc
complications)]. La technique anesthésique doit être justifiée lors de l’administration péridurale de bupiva-
décrite à la patiente, ainsi que ses avantages et ses incon- caïne, avec une injection lente et fractionnée.
vénients. Il sera notamment fait mention du risque de L’énantiomère lévogyre de la bupivacaïne, la lévobu-
gêne, voire de douleur peropératoire. Les différents pivacaïne, et celui de la propivacaïne, la ropivacaïne, ont
moyens d’y remédier seront discutés. suscité un intérêt tout particulier au cours des dernières
années en raison d’avantages théoriques et expérimen-
taux en matière de toxicité [9]. Cependant, les avantages
■ TECHNIQUE de ces nouvelles et onéreuses molécules n’ont pas encore
été complètement définis en pratique clinique.
La technique d’insertion d’un cathéter péridural est
identique à celle décrite ailleurs dans cet ouvrage [cf. La ropivacaïne a fait la preuve de son efficacité et de
chapitre Analgésie loco-régionale pour accouchement par sa sécurité d’emploi lors de son administration péridu-
voie basse (hors complications)]. rale pour des césariennes programmées. Toutefois la

112 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


toxicité relativement plus faible initialement rapportée réaliser rapidement une césarienne chez une parturiente
pour la ropivacaïne par rapport à la bupivacaïne reposait chez qui un cathéter péridural est déjà en place. Ce délai
3
sur une équipotence entre les deux agents. Depuis, il a d’action peut encore être raccourci en ajoutant à la solu-
été démontré que la ropivacaïne est 20 à 40 % moins tion de lidocaïne certains adjuvants.
puissante que la bupivacaïne, tant lors de son administra-
tion péridurale au cours du travail que par voie intrathé-
cale pour une chirurgie [10-12]. La cardiotoxicité relative Adjuvants
des deux substances doit donc être revue en fonction de Lors d’une césarienne, des adjuvants peuvent être
leur différence de puissance. Il faut cependant remar- ajoutés à la solution d’AL administrée dans l’espace
quer qu’en pratique, de nombreux anesthésistes utilisent péridural afin d’améliorer les caractéristiques pharmaco-
les mêmes doses de ropivacaïne que celles qu’ils utilisent dynamiques du bloc et, notamment, l’analgésie per- et
pour la bupivacaïne. En théorie, les doses de bupiva- postopératoire. L’adjonction de fentanyl permet
caïne à administrer devraient être plus faibles que celles d’améliorer le confort peropératoire et diminue le
de la ropivacaïne. besoin de complément d’analgésie par voie intravei-
neuse [22-24]. La dose de 50 µg semble ne pas devoir
Selon certaines études animales, la lévobupivacaïne être dépassée car des doses plus élevées n’améliorent pas
présenterait un intérêt en matière de neuro- et de cardio- la qualité de l’analgésie. Cette administration péridurale
toxicité [13]. Cependant, la portée clinique de cet avan- de fentanyl n’entraîne pas d’effets délétères, ni chez la
tage n’a pas pu être précisée. Les études cliniques parturiente ni chez le nouveau-né [22-25].
publiées suggèrent que la bupivacaïne et la lévobupiva-
caïne produisent des blocs sensitif et moteur similaires Le sufentanil peut lui aussi être associé aux AL admi-
[14-16]. Il en est de même des complications liées à leur nistrés par voie péridurale pour améliorer la qualité de
administration péridurale. l’analgésie peropératoire au cours d’une césarienne. Il a
été démontré que l’addition de 20-30 µg de sufentanil à
Les avantages liés à l’utilisation des AL lévogyres lors de la bupivacaïne 0,5 % adrénalinée à 1/200 000
d’une administration péridurale pour une césarienne ne prolonge l’anesthésie et en améliore la qualité tout en
semblent pas suffisants pour recommander l’exclusion n’entraînant que très peu d’effets indésirables chez la
de tout autre AL dans cette indication. Les avantages de mère et aucun chez le nouveau-né [26]. Lorsque du
ces AL plus récemment commercialisés peuvent être sufentanil est combiné avec de la ropivacaïne 0,75 %, la
réduits, notamment par l’utilisation de doses plus faibles dose à administrer est supérieure à 10 µg tandis que
de bupivacaïne, par le respect des règles de sécurité lorsqu’il est combiné avec de la ropivacaïne 1 %, la
(dose test, injection lente et fractionnée) ou par le qualité de l’anesthésie peropératoire ne semble pas
recours à un autre agent comme la lidocaïne. améliorée, même lorsque la dose de sufentanil atteint
20 µg [27, 28].
L’administration péridurale de lidocaïne est très
fréquemment utilisée en vue d’une anesthésie pour césa- Par ailleurs, l’adjonction de fentanyl ou de sufentanil à
rienne. Bien que des travaux expérimentaux aient une solution d’AL administrée par voie péridurale
suggéré que la lidocaïne puisse aggraver une acidose permet d’accélérer le début de l’anesthésie [24, 29].
fœtale, ceci n’a pas été confirmé par des études
Le fentanyl et le sufentanil ont un délai d’action court,
cliniques : en termes d’effets néonataux, l’administration
ce qui peut s’avérer utile dans certaines situations
péridurale de lidocaïne est équivalente à celle de bupiva-
urgentes. À l’inverse, le délai d’action de la morphine
caïne. [17-19]. Cependant, la qualité de l’anesthésie
administrée par voie péridurale est long. Il faut 60 min
obtenue lors de l’utilisation de lidocaïne 2 % ne permet
pour qu’elle atteigne son effet maximal [30]. C’est pour-
pas de réaliser une césarienne dans de bonnes conditions
quoi elle est surtout utilisée pour l’analgésie postopéra-
[3]. C’est pourquoi il est classique, dans cette indication,
toire. Ceci est discuté de façon plus approfondie dans le
d’ajouter à la lidocaïne 2 % de l’adrénaline (1/200 000).
chapitre consacré à l’analgésie postpartale.
Ceci permet d’obtenir une anesthésie de bonne qualité,
au moins équivalente à celle obtenue à l’aide de bupiva- L’adjonction d’adrénaline à une solution d’AL permet
caïne 0,5 % [3, 20, 21]. Cette adjonction d’adrénaline de réduire l’absorption vasculaire de celui-ci et donc les
permet de plus de réduire l’absorption vasculaire de concentrations sériques [31-33]. Les doses d’AL à admi-
l’AL et donc les taux sériques en résultant. Une autre nistrer par voie péridurale pour obtenir une anesthésie
caractéristique intéressante de la lidocaïne est son délai de qualité étant élevées, il est recommandé d’ajouter
d’action court. Cette caractéristique rend la lidocaïne 5 µg/mL d’adrénaline à la solution d’AL. Il faut remar-
particulièrement intéressante lorsqu’il est décidé de quer qu’une concentration deux fois moindre pourrait

CÉSARIENNES 113
être aussi efficace [34]. Les effets de la stimulation adré- Il faut noter que, lorsqu’un bloc péridural est déjà
3 nergique résultant de l’absorption vasculaire de l’adré- présent dans le cadre d’une analgésie obstétricale,
naline administrée par voie péridurale sont modérés, l’adjonction d’opiacés et/ou de clonidine n’a que peu
tant sur le débit sanguin utérin que sur la PA maternelle d’effet sur le délai d’action ou sur le confort peropéra-
[35-38] sauf en cas de pré-éclampsie. toire [47].
L’adjonction d’adrénaline permet aussi d’améliorer la
qualité des blocs sensitif, entre autres par un effet sur les ■ ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DU BLOC
récepteurs alpha-adrénergiques, et moteur, de prolonger
la durée de l’anesthésie et d’accélérer l’apparition du Si, dans certaines circonstances, un bloc péridural peut
bloc sensitif lorsque l’AL utilisé est la lidocaïne [38-40]. s’avérer intéressant pour permettre la réalisation d’une
Les effets de l’adjonction d’adrénaline semblent moins césarienne, cette technique ne permet pas toujours
importants lorsque l’AL utilisé est la bupivacaïne. d’obtenir une anesthésie d’une qualité suffisante. Le bloc
peut, entre autres, être insuffisant, asymétrique ou en
L’addition de clonidine à une solution d’AL adminis-
damier. L’étendue du bloc doit donc être vérifiée avec
trée par voie péridurale lors d’une césarienne est poten-
soin, y compris au niveau des segments sacrés. Les
tiellement intéressante mais n’a pas encore été évaluée.
niveaux supérieur et inférieur doivent être déterminés
Théoriquement, l’alcalinisation des solutions d’AL bilatéralement et les métamères intermédiaires doivent
permet de réduire le délai d’action des AL. L’élévation également être testés. Le but est d’obtenir un bloc
du pH obtenue par l’addition de bicarbonate à la solu- s’étendant de T4 à S5 lorsque l’évaluation du bloc repose
tion d’AL augmente la proportion d’AL non ionisé et de sur la perte de la discrimination thermique. Lorsque c’est
la sorte en favorise la diffusion à travers les membranes la disparition de la sensation lors du toucher léger qui est
lipidiques et en raccourcit le délai d’action. En pratique utilisée, le niveau supérieur doit atteindre T5 [50]. Cette
clinique, l’addition de 1 mEq de bicarbonate par 10 mL dernière méthode serait la plus sensible mais elle est
de solution d’AL raccourcit le délai d’action de la lido- aussi la moins reproductible. En pratique, la présence
caïne tandis que les effets de cette addition sur le délai d’un bloc moteur au niveau des membres inférieurs
d’action de la bupivacaïne sont controversés [41-43]. Le (extension du pied et dorsiflexion de la cheville) est un
raccourcissement du délai d’installation de la péridurale bon signe d’une extension sacrée suffisante.
s‘accompagnant plus fréquemment d’hypotension mater-
nelle, la PA maternelle sera surveillée avec une vigilance
toute particulière dans ces circonstances [44]. ■ COMPLICATIONS

Les principales complications de l’APD, notamment


celles liées à une extension complète du bloc ou à la toxi-
■ ÉTENDRE ET APPROFONDIR cité des AL, sont abordées dans le Complications des
UN BLOC PÉRIDURAL ALR obstétricales (hors brèche dure-mérienne) et nous
détaillerons ici les problèmes ayant des particularités
Lorsqu’une analgésie péridurale est en cours chez une liées à la réalisation de la césarienne.
parturiente et qu’il est nécessaire de réaliser une césa-
rienne, le bloc péridural peut être étendu et approfondi
en injectant une dose complémentaire d’AL. La dose et Hypotension artérielle
la concentration d’AL qui doivent être utilisées dans ces Le maintien d’une PA adéquate est essentiel pour le
circonstances sont loin d’être définitivement établies. maintien de la perfusion utéroplacentaire. Une hypoten-
L’injection de 18 à 20 mL de lidocaïne 2 % adrénalinée à sion artérielle peut être définie chez la femme enceinte
1/200 000 permet d’éviter de devoir recourir à une anes- par une PA systolique < 100 mmHg ou une baisse de
thésie générale chez plus de 90 % des patientes [45-47]. plus de 25 %. L’APD provoque un bloc sympathique et
Chez 10 à 15 % des patientes, cependant, il sera néces- donc une vasoplégie qui peut entraîner une hypotension.
saire d’administrer un complément d’analgésie par voie Les effets de cette vasoplégie sont fréquemment majorés
intraveineuse ou par inhalation [45, 47]. Dans ces par la compression de la veine cave inférieure par
circonstances, la bupivacaïne serait plus fiable que la l’utérus et son contenu. C’est pourquoi il est recom-
lidocaïne [48]. Toutefois, le long délai d’action de cet AL mandé, lors de toute césarienne de déplacer l’utérus vers
n’est pas compatible avec une urgence [49]. D’autre part, le gauche. Ceci peut être obtenu en plaçant un coussin
les doses à administrer exposent à un risque important sous la fesse droite de la patiente, en déplaçant l’utérus
de toxicité lors d’une injection rapide. manuellement ou en utilisant un dispositif orthostatique

114 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


ou encore en basculant la table d’opération vers la par voie intraveineuse ou par inhalation ou encore
gauche [51-53]. Il faut toutefois remarquer que ces recourir à une AG. Le choix entre ces différentes
3
manœuvres ne lèvent que partiellement la compression options se fera en tenant compte des circonstances
cave. Ainsi, lorsqu’une femme en fin de grossesse est cliniques. Si un complément d’AL est injecté ou si un
placée sur un plan incliné à 16˚, la surface de section autre cathéter péridural est mis en place, il faudra
transverse de la veine cave inférieure est la moitié de ce veiller à ne pas atteindre les doses toxiques et être
qu’elle est lorsque la patiente est placée en décubitus attentif aux signes d’intoxication par les AL car il n’est
latéral [53]. Il peut donc être utile dans certaines circons- pas rare que, dans ces circonstances, des doses impor-
tances d’augmenter la bascule de la table. Ceci n’est pas tantes soient administrées. S’il est décidé de recourir à
toujours possible en pratique car il n’est pas possible une RA, l’anesthésiste doit savoir qu’il existe un risque
d’obtenir une telle bascule sur certaines tables d’opéra- d’extension exagérée du bloc dans 10 % des cas [57,
tion. De plus, des bascules supérieures à 15˚ sont incon- 58]. C’est pourquoi, certains ont proposé, dans ces
fortables, tant pour la patiente que pour le chirurgien. Si circonstances, de réduire les doses d’AL administrées,
nécessaire, la patiente devra être placée en décubitus d’avoir recours à une RA continue à l’aide d’un
latéral gauche. Les modalités du remplissage volumique cathéter de type péridural ou de postposer la césa-
dans la prévention de l’hypotension associée aux anes- rienne.
thésies neuraxiales est actuellement controversé. Ceci
Lorsque la mauvaise qualité du bloc apparaît au cours
est discuté plus amplement dans le chapitre consacré à la
de la césarienne, les options sont limitées. En fonction
rachianesthésie.
des circonstances, le choix pourra être un support
S’il a été démontré que l’administration prophylac- psychologique, un complément d’analgésie par voie
tique de vasosconstricteurs réduit l’incidence d’hypoten- intraveineuse (par exemple sufentanil 5 à 10 µg) ou par
sion associée à la RA pour césarienne et peut améliorer inhalation (N2O) ou encore une infiltration d’AL. Le
le pronostic fœtal, ce n’est pas le cas pour l’APD. De recours à une anesthésie générale est affaire de jugement
nombreux anesthésistes préfèrent, au cours des césa- clinique mais doit certainement être envisagée si l’incon-
riennes sous péridurale, traiter rapidement l’hypotension fort voire les douleurs persistent.
lorsqu’elle survient plutôt que d’administrer une prophy-
laxie. Le traitement de l’hypotension au cours des césa- BIBLIOGRAPHIE
riennes a longtemps reposé sur l’administration de doses
(3-6 mg) répétées d’éphédrine. Il est toutefois possible [1] ARENS J.F., CARRERA A.E. Methemoglobin levels fol-
lowing peridural anesthesia with prilocaine for vaginal
que l’administration de phényléphrine (25-100 µg) ou
deliveries. Anesth Analg 1970 ; 49 : 219-22.
d’un mélange d’éphédrine et de phényléphrine dans [2] SCANLON J.W., BROWN W.U., JR., WEISS J.B., ALPER
cette indication permette d’améliorer le pH néonatal M.H. Neurobehavioral responses of newborn infants after
[54, 55]. maternal epidural anesthesia. Anesthesiology 1974 ; 40 :
121-8.
[3] ABBOUD T.K., KIM K.C., NOUEIHED R. et al. Epidural
Anesthésie insuffisante bupivacaine, chloroprocaine, or lidocaine for cesarean
section--maternal and neonatal effects. Anesth Analg
Lorsqu’un bloc péridural est utilisé au cours d’une 1983 ; 62 : 914-9.
césarienne, l’anesthésie est insuffisante dans 2 à 6 % des [4] THOMPSON E.M., WILSON C.M., MOORE J., MCCLEAN E.
cas [56]. L’administration de la solution anesthésique par Plasma bupivacaine levels associated with extradural anaes-
le cathéter péridural peut rester sans aucun effet. Il se thesia for caesarean section. Anaesthesia 1985 ; 40 : 427-32.
peut aussi que l’anesthésie soit incomplète, en damier ou [5] BUFFINGTON C.W. The magnitude and duration of direct
myocardial depression following intracoronary local
asymétrique. Ces défauts d’anesthésie peuvent avoir anesthetics : a comparison of lidocaine and bupivacaine.
diverses origines, dont un mauvais positionnement du Anesthesiology 1989 ; 70 : 280-7.
cathéter, un déplacement de celui-ci, une erreur dans la [6] NATH S., HAGGMARK S., JOHANSSON G., REIZ S. Diffe-
préparation de la solution anesthésique ou encore la rential depressant and electrophysiologic cardiotoxicity of
présence d’un septum ou d’adhérences dans l’espace local anesthetics : an experimental study with special refe-
rence to lidocaine and bupivacaine. Anesth Analg 1986 ;
péridural.
65 : 1263-70.
Plusieurs options sont possibles pour corriger ces insuf- [7] MOLLER R.A., COVINO B.G. Cardiac electrophysiologic
fisances d’anesthésie. On peut injecter un complément effects of lidocaine and bupivacaine. Anesth Analg 1988 ;
67 : 107-14.
d’AL et/ou d’analgésiques, retirer le cathéter péridural de [8] ALBRIGHT G.A. Cardiac arrest following regional anes-
quelques centimètres, en replacer un autre, réaliser une thesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology
rachianesthésie, administrer un complément d’analgésie 1979 ; 51 : 285-7.

CÉSARIENNES 115
[9] REYNOLDS F. Does the left hand know what the right [27] BACHMANN-MENNENGA B., VEIT G., STEINICKE B. et al.
3 hand is doing? An appraisal of single enantiomer local Efficacy of sufentanil addition to ropivacaine epidural
anaesthetics. Int J Obstet Anesth 1997 ; 6 : 257-69. anaesthesia for Caesarean section. Acta Anaesthesiol
[10] CAPOGNA G., CELLENO D., FUSCO P. et al. Relative Scand 2005 ; 49 : 532-7.
potencies of bupivacaine and ropivacaine for analgesia in [28] BACHMANN-MENNENGA B., VEIT G., BISCOPING J. et al.
labour. Br J Anaesth 1999 ; 82 : 371-3. Epidural ropivacaine 1% with and without sufentanil
[11] MCDONALD S.B., LIU S.S., KOPACZ D.J., STEPHENSON addition for Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand
C.A. Hyperbaric spinal ropivacaine : a comparison to bupi- 2005 ; 49 : 525-31.
vacaine in volunteers. Anesthesiology 1999 ; 90 : 971-7. [29] NOBLE D.W., MORRISON L.M., BROCKWAY M.S.,
[12] POLLEY L.S., COLUMB M.O., NAUGHTON N.N. et al. Rela- MCCLURE J.H. Adrenaline, fentanyl or adrenaline and fen-
tive analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine tanyl as adjuncts to bupivacaine for extradural anaesthesia
for epidural analgesia in labor : implications for therapeu- in elective caesarean section. Br J Anaesth 1991 ; 66 : 645-50.
tic indexes. Anesthesiology 1999 ; 90 : 944-50. [30] LEIGHTON B.L., DESIMONE C.A., NORRIS M.C., BEN-
[13] HUANG Y.F., PRYOR M.E., MATHER L.E., VEERING B.T. DAVID B. Intrathecal narcotics for labor revisited : the
Cardiovascular and central nervous system effects of combination of fentanyl and morphine intrathecally provi-
intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep. des rapid onset of profound, prolonged analgesia. Anesth
Anesth Analg 1998 ; 86 : 797-804. Analg 1989 ; 69 : 122-5.
[14] BADER A.M., TSEN L.C., CAMANN W.R. et al. Clinical [31] BROMAGE P.R., ROBSON J.G. Concentrations of lignocaine
effects and maternal and fetal plasma concentrations of in the blood after intravenous, intramuscular epidural and
0.5% epidural levobupivacaine versus bupivacaine for endotracheal administration. Anaesthesia 1961 ; 16 : 461-78.
cesarean delivery. Anesthesiology 1999 ; 90 : 1596-601. [32] MATHER L.E., TUCKER G.T., MURPHY T.M. et al. The
[15] GRIFFIN R.P., REYNOLDS F. Extradural anaesthesia for cae- effects of adding adrenaline to etidocaine and lignocaine
sarean section : a double-blind comparison of 0.5 % ropiva- in extradural anaesthesia II : Pharmacokinetics. Br J
caine with 0.5 % bupivacaine. Br J Anaesth 1995 ; 74 : 512-6. Anaesth 1976 ; 48 : 989-94.
[16] DATTA S., CAMANN W., BADER A., VANDERBURGH L. [33] SCOTT D.B., JEBSON P.J., BRAID D.P. et al. Factors affec-
Clinical effects and maternal and fetal plasma concentra- ting plasma levels of lignocaine and prilocaine. Br J
tions of epidural ropivacaine versus bupivacaine for cesa- Anaesth 1972 ; 44 : 1040-9.
rean section. Anesthesiology 1995 ; 82 : 1346-52. [34] BROSE W.G., COHEN S.E. Epidural lidocaine for cesarean
[17] ABBOUD T.K., AFRASIABI A., SARKIS F. et al. Conti- section : effect of varying epinephrine concentration.
nuous infusion epidural analgesia in parturients receiving Anesthesiology 1988 ; 69 : 936-40.
bupivacaine, chloroprocaine, or lidocaine--maternal, fetal, [35] GUNTHER R.E., BELLVILLE J.W. Obstetrical caudal anes-
and neonatal effects. Anesth Analg 1984 ; 63 : 421-8. thesia. II. A randomized study comparing 1 per cent mepi-
[18] MORISHIMA H.O., PEDERSEN H., SANTOS A.C. et al. vacaine with 1 per cent mepivacaine plus epinephrine.
Adverse effects of maternally administered lidocaine on Anesthesiology 1972 ; 37 : 288-98.
the asphyxiated preterm fetal lamb. Anesthesiology 1989 ; [36] ALBRIGHT G.A., JOUPPILA R., HOLLMEN A.I. et al. Epi-
71 : 110-5. nephrine does not alter human intervillous blood flow
[19] KILEFF M.E., JAMES F.M., III, DEWAN D.M., FLOYD during epidural anesthesia. Anesthesiology 1981 ; 54 : 131-5.
H.M. Neonatal neurobehavioral responses after epidural [37] MARX G.F., ELSTEIN I.D., SCHUSS M. et al. Effects of epi-
anesthesia for cesarean section using lidocaine and bupi- dural block with lignocaine and lignocaine-adrenaline on
vacaine. Anesth Analg 1984 ; 63 : 413-7. umbilical artery velocity wave ratios. Br J Obstet Gynaecol
[20] NORTON A.C., DAVIS A.G., SPICER R.J. Lignocaine 2% 1990 ; 97 : 517-20.
with adrenaline for epidural caesarean section. A compa- [38] POLLEY L.S., COLUMB M.O., NAUGHTON N.N. et al.
rison with 0.5% bupivacaine. Anaesthesia 1988 ; 43 : 844-9. Effect of epidural epinephrine on the minimum local anal-
[21] REID J.A., THORBURN J. Extradural bupivacaine or ligno- gesic concentration of epidural bupivacaine in labor.
caine anaesthesia for elective caesarean section : the role Anesthesiology 2002 ;96 :1123-8.
of maternal posture. Br J Anaesth 1988 ; 61 : 149-53. [39] SAKURA S., SUMI M., MORIMOTO N., SAITO Y. The addi-
[22] NAULTY J.S., DATTA S., OSTHEIMER G.W. et al. Epidural tion of epinephrine increases intensity of sensory block
fentanyl for postcesarean delivery pain management. during epidural anesthesia with lidocaine. Reg Anesth Pain
Anesthesiology 1985 ; 63 : 694-8. Med 1999 ; 24 : 541-6.
[23] GAFFUD M.P., BANSAL P., LAWTON C. et al. Surgical [40] BURM A.G., VAN KLEEF J.W., GLADINES M.P. et al. Epi-
analgesia for cesarean delivery with epidural bupivacaine dural anesthesia with lidocaine and bupivacaine : effects
and fentanyl. Anesthesiology 1986 ; 65 : 331-4. of epinephrine on the plasma concentration profiles.
[24] PRESTON P.G., ROSEN M.A., HUGHES S.C. et al. Epidural Anesth Analg 1986 ; 65 : 1281-4.
anesthesia with fentanyl and lidocaine for cesarean [41] DIFAZIO C.A., CARRON H., GROSSLIGHT K.R. et al.
section : maternal effects and neonatal outcome. Anesthe- Comparison of pH-adjusted lidocaine solutions for epidu-
siology 1988 ; 68 : 938-43. ral anesthesia. Anesth Analg 1986 ; 65 : 760-4.
[25] CAPOGNA G., CELLENO D., TOMASSETTI M. Maternal [42] BENHAMOU D., LABAILLE T., BONHOMME L., PERRA-
analgesia and neonatal effects of epidural sufentanil for CHON N. Alkalinization of epidural 0.5% bupivacaine for
cesarean section. Reg Anesth 1989 ; 14 : 282-7. cesarean section. Reg Anesth 1989 ; 14 : 240-3.
[26] VERTOMMEN J.D., VAN A.H., VANDERMEULEN E. et al. [43] MCMORLAND G.H., DOUGLAS M.J., AXELSON J.E. et al.
Maternal and neonatal effects of adding epidural sufen- The effect of pH adjustment of bupivacaine on onset and
tanil to 0.5% bupivacaine for cesarean delivery. J Clin duration of epidural anaesthesia for caesarean section.
Anesth 1991 ; 3 : 371-6. Can J Anaesth 1988 ; 35 : 457-61.

116 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


[44] PARNASS S.M., CURRAN M.J., BECKER G.L. Incidence of
hypotension associated with epidural anesthesia using alk-
INTERVENTIONS EN COURS DE GROSSESSE 3
alinized and nonalkalinized lidocaine for cesarean section. ET EN PERIPARTUM
Anesth Analg 1987 ; 66 : 1148-50.
[45] PRICE M.L., REYNOLDS F., MORGAN B.M. Extending epi-
Franck Bolandard, Martine Bonnin,
dural blockade for emergency caesarean section. Evalua-
tion of 2% lignocaine with adrenaline. Int J Obstet Anesth Pierre Schoeffler
1991 ; 1 : 13-8.
[46] GAISER R.R., CHEEK T.G., ADAMS H.K., GUTSCHE B.B.
Epidural lidocaine for cesarean delivery of the distressed Points clés
fetus. Int J Obstet Anesth 1998 ; 7 : 27-31.
L’anesthésie chez la femme enceinte doit tenir compte des ris-
[47] TORTOSA J.C., PARRY N.S., MERCIER F.J. et al. Efficacy
ques d’hypotension artérielle, d’hypoxie, de difficultés d’intuba-
of augmentation of epidural analgesia for Caesarean sec-
tion et d’inhalation, et ce d’autant que le terme de la grossesse
tion. Br J Anaesth 2003 ; 91 : 532-5.
est avancé.
[48] LUCAS D.N., CICCONE G.K., YENTIS S.M. Extending low-
dose epidural analgesia for emergency Caesarean section. Aucune étude n’a établi la responsabilité d’un agent anesthési-
A comparison of three solutions. Anaesthesia 1999 ; 54 : que dans une action tératogène.
1173-7. L’anesthésie locorégionale doit être privilégiée lorsqu’elle est
[49] DICKSON M.A., JENKINS J. Extension of epidural bloc- compatible avec la chirurgie non obstétricale.
kade for emergency caesarean section. Assessment of a En l’absence de péridurale, la rachianesthésie peut être proposée
bolus dose of bupivacaine 0.5% 10 mL following an infu- pour une extraction fœtale non urgente. En cas d’urgence, de con-
sion of 0.1% for analgesia in labour. Anaesthesia 1994 ; tre-indication ou d’échec de l’anesthésie locorégionale, une anes-
49 : 636-8. thésie générale suivant les recommandations de l’anesthésie chez
[50] RUSSELL I.F. Levels of anaesthesia and intraoperative la femme enceinte en fin de grossesse est indiquée.
pain at caesarean section under regional block. Int J Obs-
tet Anesth 1995 ; 4 : 71-7. Le choix de l’anesthésie pour délivrance artificielle avec révision
[51] ENDLER G.C., DONATH R.W. Inflation device to prevent utérine doit tenir compte de l’existence ou non d’une hémorra-
aortocaval compression during pregnancy. Anesth Analg gie. Une rachianesthésie peut être proposée en l’absence
1985 ; 64 : 1015-6. d’hémorragie du postpartum. Une anesthésie générale est indi-
[52] COLON-MORALES M.A. A self-supporting device for con- quée dans les autres cas.
tinuous left uterine displacement during cesarean section.
Anesth Analg. 1970 ; 49 : 223-4.
[53] GIWER J., TEBACHE M., DEWANDRE P.Y. et al. Effects of ■ PARTICULARITÉS DE LA CHIRURGIE
lateral tilt on caval compression during pregnancy : an
NON OBSTÉTRICALE EN COURS DE GROSSESSE
MRI study. Anesthesiology 2006 ; A995.
[54] COOPER D.W., CARPENTER M., MOWBRAY P. et al. Fetal
La fréquence des interventions chirurgicales prati-
and maternal effects of phenylephrine and ephedrine
during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesio- quées en cours de grossesse se situe entre 0,3 et 2,2 %
logy 2002 ; 97 : 1582-90. tandis que l’incidence d’une grossesse chez une femme
[55] MERCIER F.J., RILEY E.T., FREDERICKSON W.L. et al. opérée en âge de procréer serait de l’ordre de 0,3 %
Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion [1, 2]. Les interventions le plus souvent pratiquées sont
during spinal anesthesia for elective cesarean section.
les appendicectomies, les cholécystectomies, et les inter-
Anesthesiology 2001 ; 95 : 668-74.
[56] COLLINS V.J. Epidural anesthesia. In : COLLINS V.J. Princi- ventions gynécologiques. Si la laparotomie reste la voie
ples of Anesthesiology : General and Regional Anesthesia. d’abord la plus classique, ces gestes sont de plus en plus
3rd ed. PA, Lea & Febiger, Philadelphia, 1993 : 571-610. pratiqués par chirurgie laparoscopique même à un terme
[57] STONE P.A., THORBURN J., LAMB K.S. Complications of avancé de la grossesse.
spinal anaesthesia following extradural block for caesa-
rean section. Br J Anaesth 1989 ; 62 : 335-7. Les risques auxquels la femme enceinte est exposée
[58] FURST S.R., REISNER L.S. Risk of high spinal anesthesia lors d’une intervention sont liés aux modifications
following failed epidural block for cesarean delivery. J
Clin Anesth 1995 ; 7 : 71-4.
physiologiques de la grossesse et à ses implications anes-
thésiques. Il existe notamment des modifications cardio-
vasculaires importantes liées à l’imprégnation hormonale
et à l’utérus gravide qui rendent la femme enceinte plus
sensible à l’hypotension artérielle. Les prostaglandines
seraient à l’origine de la vasodilatation observée, condui-
sant à une élévation du débit cardiaque, une activation
du système rénine-angiotensine et une rétention hydro-
sodée. La prise de poids entraîne une modification de la
sphère oropharyngée et expose au risque d’intubation
orotrachéale difficile. Dès le 4e mois, le poids et le

CÉSARIENNES 117
volume de l’utérus gravide sont responsables d’une toute diminution du débit sanguin utérin, notamment en
3 compression aortocave. Il apparaît alors une augmenta- cas d’hypotension artérielle maternelle, de vasoconstric-
tion de la pression dans le territoire veineux d’amont qui tion des vaisseaux utérins, ou encore d’hypertonie utérine
induit une turgescence des veines péridurales avec une [3]. La période peropératoire doit donc s’accompagner
réduction de l’espace péridural qui diminue les besoins d’une stabilité hémodynamique maternelle optimale avec
en anesthésiques locaux (AL) et augmente le risque de le maintien d’une normoxie et d’une normocapnie ; il
passage intravasculaire. Le décubitus dorsal est égale- convient évidemment d’éviter l’utilisation de drogues
ment mal toléré et expose à l’hypotension voire au désa- susceptibles de provoquer une vasoconstriction et/ou une
morçage si le décubitus latéral gauche (15˚ recommandé) hypertonie utérines. Il est recommandé d’installer un
n’est pas respecté. Les modifications respiratoires asso- monitorage peropératoire du rythme cardiaque fœtal
cient une augmentation de la consommation en oxygène (RCF) après 26 SA lorsque cela est possible et bien que
avec une hyperventilation alvéolaire et cependant une son interprétation soit parfois difficile [4].
diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle La menace d’accouchement prématuré est un risque
rendant la femme enceinte très sensible à l’hypoxie. postopératoire essentiellement lié aux gestes chirurgi-
Enfin les modifications digestives associent une baisse caux avec manipulations et stimulations peropératoires
du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage, une éventuelles de l’utérus gravide. Il convient donc de favo-
augmentation du temps de vidange gastrique et donc du riser l’utilisation des produits myorelaxants comme les
volume résiduel de l’estomac, ainsi qu’une augmentation halogénés et d’éviter les produits favorisant l’hypertonie
de la pression intragastrique avec majoration de la sécré- utérine ; une tocolyse postopératoire peut être indiquée.
tion acide, l’ensemble exposant la femme enceinte aux
phénomènes de régurgitation et d’inhalation, voire au La grossesse a longtemps été considérée comme une
syndrome de Mendelson. contre-indication à la pratique de la cœliochirurgie en
raison des modifications maternelles respiratoires et
L’anesthésie chez la femme enceinte doit donc à la fois hémodynamiques induites par le pneumopéritoine avec
tenir compte des risques d’hypotension artérielle, insufflation intrapéritonéale de dioxyde de carbone [5,
d’hypoxie, de difficultés d’intubation et d’inhalation, et 6]. Il a cependant été démontré que celui-ci n’avait pas
ce d’autant que le terme de la grossesse est avancé. Les plus de conséquences que chez la femme non enceinte et
risques auxquels est exposée l’unité fœtoplacentaire en que les éventuelles perturbations percœlioscopiques
cas d’intervention sont à la fois directs par la toxicité et observées disparaissaient à l’exsufflation et en l’absence
la tératogénicité des agents anesthésiques, et indirects de conséquences maternelles et fœtales à long terme [7].
par la souffrance fœtale aiguë et la menace d’accouche- Des cas et séries de cas rapportent la pratique de la
ment prématuré. cœliochirurgie à des termes de plus en plus avancés [8,
Le passage des agents anesthésiques intraveineux et 9]. Il ne semble pas exister d’augmentation de la morbi-
inhalés s’effectue rapidement et par diffusion passive dité ni de la mortalité maternofœtales [10-12].
suite à leur grande liposolubilité. L’action tératogène
nécessite cependant une administration du produit en
■ ANESTHÉSIE POUR LA CHIRURGIE
cause à une certaine dose, pendant une durée donnée et
à un stade spécifique du développement embryonnaire. NON OBSTÉTRICALE
Les 6 premières semaines de grossesse constitueraient la L’ALR doit être de principe préférée à l’anesthésie
période la plus à risque bien qu’il n’existe chez l’homme générale (AG) lorsque cela est possible. L’ensemble des
à ce jour aucune étude établissant la responsabilité d’un blocs nerveux périphériques peut être pratiqué avec une
agent anesthésique dans une action tératogène [3]. réduction de 25 à 30 % de la posologie des AL utilisés
Les AL n’ont pas non plus de tératogénicité démontrée [13]. L’APM apparaît être la technique la plus pratiquée
chez l’homme ni chez l’animal ; l’anesthésie périmédul- et nécessite aussi une adaptation des posologies d’AL.
laire (APM) reste la technique anesthésique limitant En cas d’intervention longue, la rachianesthésie péridu-
l’exposition fœtale à ces produits car la diffusion systé- rale combinée (RPC) apparaît être la technique de
mique est alors limitée. La SFA reflète l’hypoxie fœtale et choix, et ce d’autant plus qu’elle confère une bonne
apparaît ainsi être directement liée à l’oxygénation et à stabilité hémodynamique. La cœliochirurgie peut égale-
l’hémodynamique maternelles. L’oxygénation fœtale est ment s’effectuer chez la femme enceinte sous anesthésie
directement liée à l’oxygénation maternelle et à la pres- périmédullaire, mais peu d’équipes décrivent et prati-
sion artérielle du sang maternel en oxygène, ainsi qu’à la quent cette technique [14]. En effet, elle impose un
PA moyenne en dioxyde de carbone et donc au pH niveau anesthésique supérieur, d’où un retentissement
sanguin [3]. Par conséquent il existe une sensibilité à hémodynamique important du bloc sympathique et un

118 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


risque respiratoire potentiel aggravé par le pneumopéri- des accouchements prématurés [17]. La principale indica-
toine. Le système du « laparotenseur » utilisé par certaines tion du cerclage du col utérin est représentée par le
3
équipes permet la cœliochirurgie sans pneumopéritoine concept « d’incompétence cervicale » défini par des anté-
avec une meilleure tolérance mais au prix d’une moins cédents d’avortements spontanés à répétition au cours du
bonne exposition chirurgicale [15]. Les modifications deuxième trimestre et/ou d’accouchements prématurés
physiologiques et anatomiques de la grossesse rendent ce [18]. La technique usuelle se déroule par voie vaginale et
type d’anesthésie difficile à un terme avancé de la gros- consiste à la mise en place au niveau du col d’un gros fil de
sesse, et l’AG avec intubation orotrachéale reste alors la nylon (technique de Hervet-McDonald) ou d’une bande-
technique anesthésique de référence [16]. lette de Mersilène® (technique de Shirodkar) entre 13 et
16 SA [19]. L’innervation du col et de l’utérus est sous la
L’AG doit suivre les recommandations générales de
dépendance des nerfs sympathiques qui suivent les racines
l’AG chez la femme enceinte. Avant 18 SA, les modifica-
T10-12 et L1, l’innervation du périnée étant assurée par le
tions liées à la grossesse sont faibles et l’on peut consi-
nerf pudendal qui naît des racines S2-4 [20].
dérer que les précautions anesthésiques à prendre sont
l’utilisation de produits d’anesthésie non tératogènes et Le cerclage du col utérin peut être réalisé sous anes-
le maintien d’une stabilité hémodynamique et ventila- thésie locale, ALR ou AG. Le choix de la technique,
toire permettant d’assurer la vascularisation et l’oxygé- après information et consentement éclairé de la patiente,
nation placentaires [14]. Après 18 SA, les modifications se fera essentiellement en fonction de la voie d’abord de
liées à la grossesse doivent être prises en compte et une l’expérience personnelle des praticiens, du terme et du
induction à séquence rapide après administration de caractère urgent ou réglé de la procédure. Lorsque le
cimétidine par voie orale et pré-oxygénation doit être geste est programmé avant 18 SA, les modifications liées
systématiquement pratiquée associant thiopental et à la grossesse étant faibles, toutes les techniques anesthé-
succinylcholine à une manœuvre de Sellick. L’entretien siques sont réalisables à condition d’utiliser des produits
de l’anesthésie peut ensuite s’effectuer avec un halogéné d’anesthésie non tératogènes et de maintenir une stabi-
ou du propofol ; un morphinique adapté est à associer, lité hémodynamique et ventilatoire permettant d’assurer
de même qu’un curare si nécessaire. L’AG pour la vascularisation et l’oxygénation placentaires. Une
chirurgie non obstétricale après 18 SA est donc compa- anesthésie locale du col peut être réalisée en particulier
rable à l’AG pour césarienne. L’AG pour cœliochirurgie pour la technique de McDonald [19]. Le bloc paracer-
suit les mêmes recommandations sachant que la stabilité vical semble également répondre au cahier des charges
hémodynamique doit être assurée malgré les effets du [20, 21]. Le bloc pudendal a été rapporté comme tech-
pneumopéritoine et de la position de Trendelenburg nique anesthésique dans cette indication, mais l’APM est
[14]. En cas de mauvaise tolérance maternelle, la conver- le plus souvent préférée [22]. La rachianesthésie (RA)
sion en laparotomie doit être effectuée. associant une faible dose d’AL associée à un morphi-
nique liposoluble semble préférable à l’anesthésie péri-
En connaissant les risques maternels et fœtaux liés à
durale en raison de sa réalisation rapide et facile, de son
toute intervention chirurgicale pratiquée sous anesthésie
bref délai d’installation et de l’excellente anesthésie des
en cours de grossesse, les règles suivantes semblent à
racines T10 à S5. Beilin et al., dans une étude randomisée
appliquer [3]. Toute chirurgie non urgente doit être si
en double aveugle, ont comparé l’efficacité de 5,25 mg
possible différée afin qu’elle soit pratiquée chez une
de bupivacaïne hyperbare associés à 20 µg de fentanyl
patiente non enceinte et ne présentant donc pas de modifi-
versus 30 mg de lidocaïne associés à 20 µg de fentanyl
cations physiologiques liées à une grossesse. La chirurgie
[23]. L’efficacité et le profil pharmacocinétique sont
semi-urgente doit être si possible reportée après le 1er
comparables, avec un risque moindre de syndrome d’irri-
trimestre de grossesse afin que la tératogénicité des
tation radiculaire transitoire pour la bupivacaïne. Une
produits d’anesthésie soit réduite bien qu’elle reste à ce
AG est également réalisable et peut faire appel à une
jour non démontrée. La chirurgie urgente doit être effec-
simple sédation par titration de propofol et morphinique
tuée sous ALR dans la mesure du possible et avec une
liposoluble en l’absence de contre-indication (reflux
réduction de la posologie des AL utilisés. La cœliochi-
gastro-œsophagien, estomac plein, obésité morbide). Ce
rurgie ne semble pas présenter plus de risques que la lapa-
geste est tout à fait réalisable en ambulatoire et aucune
rotomie et l’AG est alors la technique de référence.
technique anesthésique n’a fait preuve de supériorité à
une autre [24-26].
■ ANESTHÉSIE POUR CERCLAGE
Le cerclage par voie abdominale est indiqué en cas
Le cerclage du col utérin est une thérapeutique chirurgi- d’échec de cerclage par voie vaginale ou lorsque
cale utilisée dans la prévention des avortements tardifs ou l’anatomie cervicale ne permet pas sa réalisation. Il se

CÉSARIENNES 119
pratique en général en dehors de la grossesse soit par par la patiente pourrait représenter pour certains un
3 laparotomie soit par voie cœlioscopique, nécessitant garde-fou pour ne par persévérer dans la manœuvre et
alors la réalisation ultérieure d’une césarienne [27]. La d’autre part le taux de complications pourrait être multi-
technique anesthésique fera appel à une APM ou à une plié par un facteur 2 à 10 lorsqu’une anesthésie, générale
AG en cas de laparotomie et à une AG en cas de cœlios- en particulier, est utilisée [33].
copie. Le geste se déroulant en dehors de la grossesse,
l’anesthésie et la prise en charge postopératoire ne
présentent aucune spécificité. ■ ANESTHÉSIE POUR PONCTION DE CORDON
OU CORDOCENTÈSE1
■ ANESTHÉSIE POUR MANŒUVRE Les pionniers de la médecine fœtale ont rapidement
DE VERSION EXTERNE perçu l’intérêt de l’abord vasculaire fœtal en raison de
ses implications diagnostiques, pronostiques et thérapeu-
La version par manoeuvre externe est un geste visant à
tiques. En 1983, Daffos réalisait la première ponction de
transformer la position d’un enfant se présentant par le
cordon percutanée sous guidage échographique [35].
siège en une présentation de la tête. Cette manoeuvre est
Cette technique s’est alors rapidement répandue et son
effectuée après 36 SA dans le but de réduire le risque de
usage a culminé à la fin des années 1980 où elle pouvait
complication lié à un accouchement par le siège et de
représenter jusqu’à 20 % des prélèvements ovulaires
diminuer le nombre de césariennes dans cette indication
dans certaines équipes très entraînées [36]. Le geste se
[28, 29].
déroule dans une salle d’échographie interventionnelle.
Même si le niveau de preuve reste encore insuffisant Le 1er temps consiste à repérer par échographie le site de
[30, 31], une APM peut être proposée aux patientes pour ponction qui peut être l’insertion placentaire du cordon
au moins trois raisons. En l’absence d’analgésie, cette (site privilégié car la cible est fixe), l’insertion ombilicale
manœuvre est douloureuse comme le rapporte de ou une boucle libre. Le 2e temps est l’antisepsie de la
manière prospective sur un collectif de 97 patientes Fok paroi abdominale maternelle et l’isolement de la sonde
et al., avec un score médian de douleur à 5,7 sur une d’échographie dans un manchon stérile. Le 3e temps est
échelle visuelle analogique allant de 0 à 10 [32]. Macar- l’insertion sous guidage échographique permanent de
thur et al. dans une méta-analyse mettent en évidence l’aiguille munie de son mandrin et dont le calibre est
l’intérêt d’une analgésie périmédullaire (anesthésie péri- habituellement de 20 à 22 G. Dans la grande majorité des
durale ou rachianalgésie) sur le taux de réussite de la cas, c’est la veine ombilicale qui est ponctionnée. En cas
manœuvre qui est de 50 % avec analgésie périmédullaire de ponction de l’une des artères ombilicales, il semble
contre 30 % en l’absence d’analgésie [31]. En termes de exister un sur-risque de saignement prolongé du cordon
sécurité anesthésique, la présence d’un médecin anesthé- ou de bradycardie fœtale [37].
siste et la disponibilité d’un cathéter d’analgésie péridu-
Certains auteurs effectuent une anesthésie locale du
rale fonctionnel permettent, en général, de faire face aux
site de ponction cutanée à la lidocaïne 1 % par une injec-
rares complications nécessitant une césarienne dans
tion sous-cutanée [38-40]. Celle-ci n’est pas systématique
0,43 % des cas [33], sans avoir forcément recours à l’AG
mais peut être utile lorsque la patiente en fait la
[34]. Le niveau de puissance anesthésique nécessaire
demande ou lorsque l’abord du cordon semble peu aisé
n’est pas encore tranché mais il semblerait qu’un bloc
et qu’un geste prolongé type transfusion est envisagé [39,
anesthésique soit préférable à un bloc analgésique car
41].
permettant un meilleur relâchement musculaire, gage
d’un taux de réussite plus élevé [31]. La rachianesthésie Les indications des cordocentèses se sont grandement
combinée à l’anesthésie péridurale semble avoir un réduites au cours des 10 dernières années. Le développe-
intérêt théorique particulier dans cette indication en ment des techniques de cytogénétique et de biologie
combinant la rapidité et la qualité d’installation de la moléculaire (PCR [Polymerase Chain Reaction] notam-
rachianesthésie à la maniabilité de l’anesthésie péridu- ment) a permis d’obtenir à partir du liquide amniotique
rale mais aucun travail n’a encore été publié sur le sujet. dans des délais suffisamment rapides certains renseigne-
Malgré ces arguments, l’indication d’une anesthésie dans ments autrefois fournis par le sang fœtal (caryotype,
cette indication reste débattue car la douleur signalée isolement d’agent infectieux, etc.). La meilleure connais-

1. Avec l’aimable collaboration du Dr Denis Gallot, service maternité, Fédération de gynécologie-obstétrique et reproduction
Humaine, CHU de Clermont-Ferrand.

120 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


sance de l’hémodynamique fœtale et son appréciation Après 14 SA, les techniques médicales sont privilé-
par le Doppler ont rendu exceptionnel le recours à la giées et l’association miféprostone/misoprostol est la
3
gazométrie fœtale en situation de retard de croissance. plus utilisée. La maturation du col utérin est obtenue
De même, l’anémie fœtale est maintenant appréciée par la prise de 600 mg per os de miféprostone. La
assez fidèlement par la mesure Doppler des vitesses patiente est admise en salle de travail 48 heures plus
systoliques dans l’artère cérébrale moyenne [42]. Les tard ou l’induction du travail est réalisée par la prise de
indications qui restent d’actualité sont les suivantes : misoprostol répétée toutes les 4 heures. Un éventuel
geste fœticide ainsi que la mise en route d’une analgésie
– caryotype fœtal au 3e trimestre (évite l’échec relative-
péridurale sont réalisés avant l’induction du travail [45].
ment fréquent de la culture de liquide amniotique à cet
Elle peut être entretenue sur un mode PCEA [45]
âge gestationnel) ;
comme pour l’analgésie obstétricale [46]. En utilisant un
– en cas d’anomalies des membres, recherche d’un syn-
mélange d’AL faiblement concentré associé à un
drome TAR (Thrombocytopenia with Absent Radius)
morphinique liposoluble, elle permet l’obtention d’une
associant thrombopénie et agénésie du radius ou de
analgésie personnalisée et optimale avec peu d’effets
cassures chromosomiques (anémie de Fanconi) ;
secondaires. Après formation du personnel, mise en
– en cas d’anomalies cérébrales évoquant un accident place d’une procédure de surveillance stricte et lorsque
hémorragique/thrombotique, recherche d’une throm- l’organisation le permet, la patiente peut retourner dans
bopénie auto ou allo-immune et réalisation d’un bilan sa chambre, ce qui permet un meilleur confort [45]. En
de coagulation ; cas de contre-indication à l’analgésie péridurale (refus
– évaluation de la sévérité d’une infection fœtale avérée, de la patiente, trouble de la coagulation, infection locale
par la recherche d’une cytolyse hépatique, thrombo- ou systémique sévère) une analgésie intraveineuse
pénie, élévation des IgM totales et de l’interféron ; entretenue sur le mode autocontrôlé par la patiente
– exploration de l’immunité cellulaire et humorale ; peut être proposée. Différents protocoles ont été
– confirmation d’une anémie et réalisation dans le même utilisés : la morphine [45], l’association propofol-rémi-
temps d’une transfusion fœtale (allo-immunisation, fentanil à objectif de concentration [47] et le fentanyl
hémorragie fœtomaternelle, infection à parvovirus [48]. Il existe peu d’études comparatives mais le
B19, etc.) ; fentanyl (bolus de 50 µg, période réfractaire 6 min)
– gazométrie fœtale ; procure une analgésie équivalente avec moins d’effets
– fœticide au cours d’une interruption médicale de gros- secondaires que la morphine [49]. Au même titre que
sesse. pour l’analgésie obstétricale, le rémifentanil semble
avoir dans cette indication un profil pharmacocinétique
intéressant [48, 50] au prix d’une charge de travail
■ ANESTHÉSIE POUR INTERRUPTION MÉDICALE importante.
DE GROSSESSE
Un geste fœticide doit être envisagé lorsque l’IMG
En France, l’interruption médicale de grossesse (IMG) doit être effectuée à partir de 25 SA. Il présente l’intérêt
est autorisée quel que soit le terme si la poursuite de la de diminuer la durée d’expulsion, de supprimer les
grossesse met en péril grave la santé de la femme ou s’il perceptions fœtales de l’IMG (bien que les perceptions
existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit douloureuses par le fœtus ne semblent être matures qu’à
atteint d’une affection d’une particulière gravité partir de 29 à 30 SA [51]) et de permettre l’expulsion
reconnue comme incurable au moment du diagnostic d’un fœtus mort. Ce geste doit être réalisé au mieux
(article L162-12 du code de santé publique). L’IMG se avant l’induction du travail, après la mise en place de
distingue donc essentiellement de l’interruption volon- l’analgésie péridurale. Une sédation par midazolam ou
taire de grossesse par un âge gestationnel plus avancé et propofol peut être proposée à la patiente. Le choix des
un contexte psychologique difficile. produits fœticides ne fait pas l’objet d’un consensus mais
une anesthésie fœtale par penthotal et un morphinique
Avant 14 SA, une évacuation par aspiration/curetage
liposoluble doit précéder l’injection fœticide de lidocaïne
peut être réalisée sous AG ou sédation associée à un bloc
ou de chlorure de potassium [45].
paracervical [43]. Une préparation cervicale médicamen-
teuse par miféprostone (RU486® ou Mifégyne®) 200 mg Le travail de deuil des parents semble être facilité par
per os 36 à 48 heures avant l’aspiration ou misoprostol le vécu de l’accouchement ainsi que par la vision, voire le
(Cytotec®) 400 µg par voie orale ou vaginale 3 à 4 heures toucher de l’enfant. Pour cette raison, une sédation ou
avant l’aspiration est recommandée à partir de 8 SA chez une AG au moment de l’expulsion ne doit être a priori
la nullipare et à partir de 10 SA chez la multipare [44]. réservée qu’aux cas où l’ALR est insuffisante ou contre-

CÉSARIENNES 121
indiquée. En termes de sécurité anesthésique, la trachéale avec sonde à ballonnet. Cette technique est
3 présence et la fonctionnalité du cathéter de péridurale identique à celle décrite pour l’AG pour césarienne. Il
permettent en général de faire face à une extraction ou à faut noter qu’il existe une discordance en France entre
une césarienne en évitant le recours à une anesthésie ces recommandations et la pratique usuelle, révélée par
générale. une enquête nationale de pratique, présentée au
Congrès de la Sfar en 2008, qui montre un non-respect
■ ANESTHÉSIE POUR EXTRACTION FŒTALE de la recommandation d’intubation orotrachélae par
55 % des médecins ayant répondu [57].
Comme toute anesthésie, la réalisation d’une anes-
D’autre part, les derniers résultats britanniques
thésie en salle de travail doit se faire en conformité avec
d’enquête sur la mortalité maternelle en salle de travail
le décret du 5 décembre 1994. L’alcalinisation du
montrent que l’auscultation pulmonaire peut être prise
contenu gastrique par la cimétidine effervescente doit
en défaut pour s’assurer de la position endotrachéale
être systématique.
d’une sonde d’intubation et plaident pour le recours
La réalisation d’une ALR est logique dans ce contexte systématique à un capnographe [58]. La prophylaxie de
de fin de grossesse. Il faut cependant disposer du temps la conpression cave par un coussin disposé sous la fesse
nécessaire à la réalisation de ce geste et de conditions droite ou l’inclinaison de la table d’opération [59] au
techniques favorables. Le temps disponible est condi- moment de l’installation de la patiente est d’autant plus
tionné par l’état du fœtus et quelle que soit l’habileté de indispensable que l’extraction peut suivre de très près
l’anesthésiste, une SFA n’offre pas d’alternative à une l’induction anesthésique, ce qui limite les possibilités de
AG. Les conditions techniques peuvent également être récupération fœtale en cas d’hypotension maternelle au
défavorables à la réalisation d’une ALR (par exemple en moment de l’induction. Le recours à un pachycurare
cas d’appel tardif de l’anesthésiste avec une parturiente pour faciliter le geste obstétrical n’est généralement pas
déjà installée pour l’extraction, d’engagement de la tête requis. Il peut arriver que l’opérateur souhaite un relâ-
fœtale ou de coopération de la parturiente insuffisante). chement utérin et/ou cervical qui peut être assuré par les
D’autre part, un travail récent a montré que la réalisa- halogénés à une concentration supérieure ou égale à la
tion d’un bloc axial est plus difficile en décubitus latéral MAC (Minimum Alveolar Concentration) mais expose
et conduit, pour une même dose d’AL, à une extension aux complications hémorragiques par mauvaise rétrac-
céphalique plus importante de l’anesthésie. La dose tion utérine.
d’éphédrine est significativement plus importante pour
maintenir la PA, bien que les scores d’Apgar ne diffèrent
pas significativement [52]. ■ ANESTHÉSIE POUR DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE
Lorsqu’une ALR est possible, le choix préférentiel ET RÉVISION UTÉRINE
se portera vers une RA du fait de la rapidité de son
installation. Une dose de 7,5 à 10 mg de bupivacaïne L’indication peut être « de principe », en dehors d’un
est suffisante pour assurer une analgésie correcte contexte hémorragique, pour vérifier l’état d’une cica-
durant la manœuvre d’extraction. La prévention des trice utérine ou lorsque le placenta se révèle incomplet.
variations tensionnelles est importante et repose sur Les révisions utérines accompagnées d’un examen sous
les mêmes principes qu’au cours de l’anesthésie pour valve se font dans le cadre d’un bilan étiologique
césarienne [53, 54]. L’incidence de la position de la d’hémorragie du postpartum (HPP) qui rajoute les
parturiente sur le niveau sensitif et les répercussions contraintes de l’hypovolémie et des troubles de la crase
hémodynamiques de ce bloc axial a déjà été évoquée aux problèmes anesthésiques. Les authentiques placentas
[55]. Un morphinique n’est, a priori, pas utile car les acreta sont généralement diagnostiqués lors des écho-
douleurs postopératoires sont modérées. Il n’est pas graphies de surveillance de la grossesse et ne devraient
logique d’augmenter systématiquement la dose d’AL plus être une découverte fortuite lors d’une révision
en prévision d’une éventuelle césarienne, car cela utérine.
expose au risque de majorer l’hypotension maternelle. Bien que logique dans son indication, la place de
L’injection rapide de la solution anesthésique ne l’ALR reste limitée dans la pratique quotidienne, notam-
modifie pas le niveau du bloc mais augmente l’inci- ment car l’indication est fréquemment liée à une HPP.
dence des hypotensions [56]. Dans ce cas, l’urgence, l’hypovolémie et/ou les troubles
Lorsqu’une AG est décidée, la recommandation de coagulation liés à l’hémorragie conduisent à réaliser
actuelle est de recourir à une induction en séquence une AG. L’induction est faite en séquence rapide avec
rapide avec pression cricoïdienne suivie d’une intubation intubation trachéale selon les règles décrites pour la

122 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


césarienne. Elle doit être réalisée au bloc opératoire [12] COHEN-KEREM R., RAILTON C., OREN D. et al. Pre-
avec la possibilité d’une conversion rapide en laparo- gnancy outcome following non-obstetric surgical interven- 3
tion. Am J Surgery 2005 ; 190 : 467-73.
tomie. La prise en charge de l’HPP est menée en paral-
[13] BUTTERWORTH J.F., WALKER F.O., LYSAK S.Z. Pre-
lèle. Les risques de saignement liés à l’inertie utérine gnancy increases median nerve block susceptibility to
contre-indiquent le recours à des anesthésiques lidocaïne. Anaesthesiology 1990 ; 72 : 962-5.
halogénés pour l’entretien de l’anesthésie. [14] COLOMB S., BONNIN M., BOLANDARD F. et al. Pregnant
woman anaesthetic management in gynaecologic surgery
En dehors d’un contexte d’HPP, une rachianesthésie at the maternity hospital of Clermont-Ferrand. Ann Fr
associant 5 mg de bupivacaïne et 2,5 à 5 µg de sufentanil Anesth Reanim 2005 ; [Epub ahead of print]
peut être proposée. Il faut cependant considérer la durée [15] NINOMIYA K., KITANO S., YOSHIDA T. et al. Comparison
of pneumoperitoneum and abdominal wall lifting as to
de cet acte qui est généralement plus courte que la réali-
hemodynamics and surgical stress response during lapa-
sation d’un bloc axial si l’on y rajoute le temps nécessaire roscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998 ; 12 : 124-8.
à l’installation complète de l’anesthésie. Ceci explique le [16] DOYLE M.T., TWOMEY C.F., OWENS T.M., MCSHANE A.J.
choix de nombreuses équipes pour une AG, avec les Gastroesophageal reflux and tracheal contamination dur-
mêmes remarques concernant le contrôle des voies ing laparoscopic cholecystectomy and diagnostic gyneco-
logical laparoscopy. Anesth Analg 1998 ; 86 : 624-8.
aériennes que pour l’anesthésie pour extraction fœtale.
[17] BERARDI J.C. Cerclage du col Utérin. In : PAPIERNICK E.,
Seule une enquête de morbimortalité incluant un grand CABROL D., PONS J.C. Obstétrique. Médecine-Sciences
nombre de cas permettra d’établir la meilleure stratégie Flammarion, Paris, 1995 : 675-8.
anesthésique. En attendant des règles de prudence et le [18] ROMERO R., ESPINOZA J., EREZ O., HASSAN S. The role
respect des recommandations en vigueur s’imposent. of cervical cerclage in obstetric practice : Can the patient
who could benefit from this procedure be identified ? Am
J Obstet Gynecol 2006 ; 194 : 1-9.
[19] PERROTIN F., LANSAC J., BODY G. Place du cerclage dans
BIBLIOGRAPHIE la prise en charge de la menace d’accouchement prema-
ture. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 (Suppl. au
[1] MAZZE R.I., KALLEM B. Reproductive outcome after anes- n˚ 7) : 5S66-73.
thesia and operation during pregnancy : a registry study of [20] NERI A. McDonald cerclage and cervical innervation. Am
5 405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161 : 1178-85. J Obstet Gynecol 1994 ; 170 : 956.
[2] MANLEY S., DE KELAITA G., JOSEPH N.J. et al. Preopera- [21] BOLANDARD F., BONNIN M., MISSION J.P. Duband P,
tive pregnancy test in ambulatory surgery. Incidence and Bazin JE. Le bloc paracervical Ann Fr Anesth Reanim.
impact of positive results. Anesthesiology 1995 ; 83 : 690-3. 2005 ; 24 : 312-4.
[3] GERSHON L. Anesthesia for surgery during pregnancy. [22] MCCULLOCH B, BERGEN S, PIELET B et al. McDonald
In : SAMUEL C., HUGUES et al. Shnider and Levinson’s cerclage under pudendal nerve block. Am J Obstet Gyne-
Anesthesia for Obstetrics. Lippincott Williams and Wilkins, col 1993 ; 168 : 499-502.
Philadelphia, 2001. [23] BEILIN Y., ZAHN J., ABRAMOVITZ S. et al. Subarachnoid
[4] MARTIN F., VIVIAND X., DESBRIERE R et al. Do we have small-dose bupivacaïne versus lidocaine for cervical cer-
to monitor fetal heart rate during general anaesthesia ? clage. Anesth Analg. 2003 ; 97 : 56-61.
Ann Fr Anesth Reanim 2004 ; 23 : 1179-81. [24] WETCHLER B.V., BRICK J. Safety of outpatient cerclage. J
[5] BLOBNER M., BOGDANSKI R., KOCHS E. et al. Effects of Reprod Med 1990 ; 35 : 243-6.
intraabdominally insufflated carbon dioxyde and elevated [25] GOLAN A., WOLMAN I., BARNAN R. et al. Outpatient ver-
intraabdominal pressure on splanchnic circulation. Anes- sus inpatient cervical cerclage. J Reprod Med 1994 ; 39 :
thesiology 1998 ; 89 : 475-82. 788-90.
[6] DUALE C., BOLANDARD F., DUBAND P. et al. Conséquen- [26] BLAIR O., FLETCHER H., KULKARNI S. A randomised
ces physiopathologiques de la chirurgie cœlioscopique. controlled trial of outpatient versus inpatient cervical cer-
Ann Chir 2001 ; 126 : 508-14. clage. J Obstet Gynaecol 2002 ; 22 : 493-7.
[7] CURET M.J., VOGT D.A., SCHOB O et al. Effects of pneu- [27] GALLOT D., SAVARY D., LAURICHESSE H. et al. Expe-
moperitoneum in pregnant ewes. J Surg Research 1996 ; 3 : rience with three cases of laparoscopic transabdominal
339-44. cervico-isthmic cerclage and two subsequent pregnancies.
[8] SEN G., NAGABUSHAN J.S., JOUPAUL V. Laparoscopic BJOG 2003 ; 110 : 696-700.
cholecystectomy in third trimester of pregnancy. J Obstet [28] HANNAH M.E., HANNAH W.J., HEWSON S.A. et al. Plan-
Gynecol 2002 ; 22 : 556-7. ned caesarean section versus planned vaginal birth for
[9] ROMAN H., ACCOCEBERY M., BOLANDARD F. et al. lapa- breech presentation at term : a randomised multicentre
roscopic management of a ruptured benign dermoid cyst trial. Term Breech Trial Collaborative Group.
during advanced pregnancy. J Minim Invasive Gynecol Lancet 2000 ; 356 : 1375-83.
2005 ; 12 : 377-8. [29] ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLO-
[10] LANZAFAME R.J. Laparoscopic cholecystectomy during GISTS. RCOG Clinical Guidelines. The management of
pregnancy. Surgery 1995 ; 85 : 669-74. breech presentation. London, 2001.
[11] BARNARD J.M., CHAFFIN D., DROSTE S. et al. Fetal [30] HOFMEYR G.J. Interventions to help external cephalic
response to carbon dioxide pneumoperitoneum in the version for breech presentation at term. Cochrane Data-
pregnant ewe. Obstet Gynecol 1995 ; 85 : 669-74. base Syst Rev 2004 ; 1 : CD000184.

CÉSARIENNES 123
[31] MACARTHUR A.J., GAGNON S., TUREANU L.M., DOWNEY [47] HOFFER M.C., CHARLIER C., GIACALONE P.L. et al. Éva-
3 K.N. Anesthesia facilitation of external cephalic version : a luation de l’association RU 486-laminaires-misoprostol-
meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 191 : 1219-24. anesthésie péridurale dans les interruptions médicales de
[32] FOK W.Y., CHAN L.W., LEUNG T.Y., Lau T.K. Maternal grossesse des 2e et 3e trimestres. J Gynecol Obstet Biol
experience of pain during external cephalic version at Reprod 1998 ; 27 : 83-86.
term. Acta Obstet Gynecol Scand 2005 ; 84 : 748-51. [48] VIVIAND X., FABRE G., ORTEGA D. et al. Target-control-
[33] COLLARIS R.J., OEI S.G. External cephalic version : a safe led sedation-analgesia using propofol and remifentanil in
procedure ? A systematic review of version-related risks. women undergoing late termination of pregnancy. Int J
Acta Obstet Gynecol Scand 2004 ; 83 : 511-8. Obstet Anesth 2003 ; 12 : 83-8.
[34] TORTOSA J.C., PARRY N.S., MERCIER F.J. et al. Efficacy [49] CASTRO C., THARMARATAN U., BROCKHURST N. et al.
of augmentation of epidural analgesia for Caesarean sec- Patient-controlled analgesia with fentanyl provides effec-
tion. Br J Anaesth. 2003 ; 91 : 532-5. tive analgesia for second trimester labour : a randomised
[35] DAFFOS F., CAPELLA-PAVLOSKY M., FORESTIER F. A new controlled study. Can J anesth 2003 ; 40 : 1039-46.
procedure for fetal blood sampling in utero : preliminary [50] EVRON S., GLEZERMAN M., SADAN O. et al. Remifentanil :
results of 53 cases. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 146 : 985-8. a novel systemic analgesic for labor pain. Anesth Analg
[36] BOURNAZEAU J.A., AUBLET-CUVELLIER B., RAIGA J. et 2005 ; 100 : 233-8.
al. Complications of cordocentesis associated with fetal [51] LEE S.J., RALSTON H.J., DREY E.A. et al. Fetal pain : a
therapy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 24-30. systematic multidisciplinary review of the evidence.
JAMA 2005 ; 294 : 947-54.
[37] WEINER C.P. Cordocentesis for diagnostic indications :
two year experience. Obstet Gynecol 1987 ; 70 : 664-7. [52] COPPEJANS H.C., HENDRICKX E., GOOSENS J., VERCAU-
TEREN MP. The sitting versus right lateral position during
[38] BENACERRAF B.R., BARSS V.A., SALTZMAN D.H. Fetal
combined spinal-epidural anesthesia for cesarean
abnormalities : diagnosis or treatment with percutaneous
delivery : block characteristics and severity of hypoten-
umbilical blood sampling under continuous US guidance.
sion. Anesth Analg 2006 ; 102 : 243-7.
Radiology 1988 ; 166 : 105.
[53] BOUCHNAK M., BELHADJ N., CHAAOUA T. et al. Rachia-
[39] DAFFOS F., CAPELLA-PAVLOSKY M., FORESTIER F. Fetal
nesthésie pour césarienne : la vitesse d’injection a-t-elle
blood sampling during pregnancy with use of a needle gui-
une influence sur l’incidence de l’hypotension ? Ann Fr
ded by ultrasound : a study of 606 cases. Am J Obstet
Anesth Réanim 2006 ; 25 : 17-9.
Gynecol 1985 ; 153 : 655-60.
[54] SARAVANAN S., KOCAREV M., WILSON R.C. et al. Equiv-
[40] MOISE K.J., CARPENTER R.J., HUHTA J.C., DETER R.L. alent dose of ephedrine and phenylephrine in the preven-
Umbilical cord hematoma secondary to in utero intravas- tion of post-spinal hypotension in caesarean section. Br J
cular transfusion for rhesus isoimmunisation. Fetal The- Anaesth 2006 ; 96 : 95-9.
rapy 1987 ; 2 : 65-70.
[55] COOPER D.W., CARPENTER M., MOWBRAY P. et al. Fetal
[41] DUCHATEL F., OURY J.F., EYDOUX P et al. Prélèvement and maternal effects of phenylephrine and ephedrine
percutané de sang fœtal avec échoguidage. J Gynecol during spinal anesthesia for caesarean delivery. Anesthe-
Obstet Biol Reprod 1987 ; 16 : 459-65. siology 2002 ; 97 : 1582-90.
[42] MARI G. Middle cerebral artery peak systolic velocity : is [56] REES S.G., THURLOW J.A., GARDNER I.C. et al. Maternal
it the standard of care for the diagnosis of fetal anemia ? J cardiovascular consequences of positioning after spinal
Ultrasound Med 2005 ; 24 : 697-702. anaesthesia fort caesarean section. Anaesthesia 2002 ; 57 :
[43] KEDER L.M. Best practices in surgical abortion. Am J 15-20.
Obstet Gynecol 2003 ; 189 : 418-22. [57] BELLEFLEUR J., ANTONINI, F., ORTEGA D. et al. Anes-
[44] ANAES. Prise en charge de l’interruption volontaire de thésie générale en fin d’accouchement et gestion des voies
grossesse jusqu’à 14 semaines. La revue du Praticien- aériennes : enquête nationale de pratique. Ann Fr Anesth
Médecine Générale 2001 ; 15 : 811-5. Réanim 2008 ; 27 : R 352 (Abstract).
[45] DUCLOY J.C., FLINOIS D., VALAT-RIGOT et al. Anesthé- [58] COOPER G.M., MCCLURE J.H. Maternal death from
sie et analgésie des interruptions volontaires de grossesses anaesthesia. An extract from Why mother die 2001-2002,
d’indication médicale. In : 18e Journées Internationales de the confidential enquiries into maternal deaths in the Uni-
Mise Au Point en Anesthésie-Réanimation. Communica- ted Kingdom. Br J Anaesth 2005 ; 94 : 417-23.
tions Scientifiques MAPAR, Paris, 2000 : 67-84. [59] HAN T.H., BRIMACOMBE J., LEE E.J., YANG H.S. The
[46] HALPERN S.H., MUIR H., BREEN T.W. et al. A multicenter laryngeal mask airway is effective (and probably safe) in
randomized controlled trial comparing patient-controlled selected healthy parturients for elective cesarean section :
epidural with intravenous analgesia for pain relief in a prospective study of 1067 cases. Can J Anesth 2001 ; 48 :
labor. Anesth Analg 2004 ; 99 : 1532-8. 1117-21.

124 ANESTHÉSIE-RÉANIMATION OBSTÉTRICALE


RÉHABILITATION POSTPARTALE né. Elles veulent être autonomes et être débarrassées le
3
plus rapidement possible de toute pompe et de tout
Jean-François Brichant cathéter veineux ou péridural. Enfin, pour les femmes
qui allaitent, il est essentiel que les analgésiques utilisés
ne passent que peu ou pas dans le lait maternel et/ou
Points clés soient dénués d’effets indésirables pour