Instrumentation en Chirurgie Cutanée, Stérilisation Et Évacuation Des Déchets

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Instrumentation en chirurgie cutanée,

stérilisation et évacuation des déchets
A. Lashéras Bauduin, M. Henry
Les différents instruments utilisés en chirurgie dermatologique sont passés en revue. Ils ne sont pas
spécifiques à notre spécialité et souvent empruntés à d’autres spécialités chirurgicales. Cet article a un
intérêt pour de jeunes collègues qui envisagent de développer une activité chirurgicale. Sa lecture permet
un bon choix des instruments pour des indications chirurgicales précises. En matière d’instrumentation,
l’innovation de ces dix dernières années réside dans l’apparition et le développement des instruments à
usage unique dont la qualité s’améliore de plus en plus, offrant une grande sécurité. Néanmoins, pour
des raisons techniques ou économiques, le recours à des instruments réutilisables est possible. Ces instru-
ments nécessitent alors un entretien répondant aux exigences réglementaires et aux recommandations
professionnelles vis-à-vis du risque lié aux agents transmissibles conventionnels et non conventionnels.
Le choix de la technique d’entretien dépend à la fois du risque d’encéphalopathies spongiformes trans-
missibles à évaluer pour chaque patient, de la compatibilité des instruments aux procédés de traitement
des dispositifs médicaux (DM) et de la disponibilité de ces techniques au sein de la structure de soins. Les
DM doivent subir certaines étapes préalables : prédésinfection, nettoyage, lubrification, vérification puis
conditionnement. La traçabilité de chaque étape permet de garantir leur respect et la sécurité du proces-
sus. En cas de difficultés de mise en œuvre, le recours à la sous-traitance du processus de stérilisation peut
être une alternative. En chirurgie dermatologique, la production de déchets de soins à risque infectieux
exige une prise en charge rigoureuse puisqu’ils représentent un risque infectieux pour les professionnels
qui les produisent, pour leurs salariés et pour les sociétés de nettoyage et d’élimination de ces déchets.
Pour prévenir de tels risques, les procédures d’élimination de ces déchets doivent être précises et suivies.
Elles sont sous la responsabilité du producteur des déchets et doivent répondre au cadre réglementaire
en vigueur.
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Mots-clés : Instrumentation chirurgicale ; Électrocoagulation ; Matériel à usage unique ; Stérilisation ;

Risque infectieux ; Traçabilité ; Déchets ; Agents transmissibles non conventionnels
Plan ■ Gestion des déchets d’activité de soins à risque infectieux 12

Responsabilité 12
■ Introduction 1 Formation et information 12
Typologie et définition des déchets de soins 12
■ Instrumentation 2 Que faire à chaque étape de l’élimination des déchets d’activité
Description du matériel chirurgical 2 de soins à risque infectieux ? 13
Entretien de l’instrumentation réutilisable 5 Traçabilité 14
Composition de sets de chirurgie dermatologique 6
Composition de sets spécifiques de chirurgie unguéale 6
Matériel chirurgical à usage unique 7
Bistouri électrique 7
■ Stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables 8
Précautions à prendre vis-à-vis du risque d’encéphalopathies Introduction
spongiformes transmissibles 8
Précautions à prendre visàvis des agents infectieux conventionnels 9 Les différents instruments utilisés en chirurgie dermatologique
Entretien des dispositifs médicaux 9 sont passés en revue. Ils ne sont pas spécifiques à notre spécia-
Opérations préalables à la stérilisation des instruments lité et souvent empruntés à d’autres. La bibliographie concernant
chirurgicaux 9 ce sujet est réduite. Il s’agit d’informations qui sont transmises
Différents procédés de stérilisation 10 au fil des rencontres, des congrès, essentiellement par le compa-
Traçabilité 12 gnonnage. En matière d’instrumentation, l’innovation de ces dix
EMC - Dermatologie 1
Volume 9 > n◦ 1 > février 2014
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pour Jihane Fagouri (fagourijihane@gmail.com) à Mohammed V Military Instruction Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur août
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dernières années réside dans l’apparition et le développement des Les lames sont à usage unique et vendues par boîte de 100,
instruments à usage unique, dont la qualité s’améliore de plus en sous blisters aluminium stériles. La lame no 15 (Fig. 1A) en acier
plus et qui offrent une sécurité accrue. inoxydable est largement utilisée en chirurgie dermatologique :
son tranchant est assez court et arrondi, s’effilant vers la pointe.
La lame no 11 (Fig. 1A) est appropriée à certaines situations : ara-
Instrumentation sement, résection transfixiante de lèvre ou de pavillon d’oreille,
ablation de fils, incision de collections : son tranchant est plus
Description du matériel chirurgical long et droit, avec une extrémité acérée et pointue. Ces deux
modèles no 11 et no 15 se montent sur un manche de bistouri no 3,
Le choix des instruments est très personnel à chaque opérateur.
en acier inoxydable, réutilisable.
L’achat se fait souvent chez des vendeurs de matériel médical au
La lame no 23 peut être utilisée pour décaper des durillons ou des
cours des congrès, ce qui permet de toucher, de manipuler les
verrues hyperkératosiques. Enfin, la lame no 12 ou la lame stitch
instruments et de vérifier qu’ils conviennent bien aux mains de
cutter blade short est utile pour l’ablation des fils et pour cette uti-
l’opérateur. Il est également possible de faire son choix sur les
lisation, il n’est pas nécessaire qu’elle soit stérile, ni de la monter
catalogues des fournisseurs de matériel médical, ou sur les sites
sur le manche de bistouri (Fig. 1A).
web des fabricants de matériel chirurgical. Il est souvent possible
Pour des chirurgies délicates, des paupières, du lit ou de la
de télécharger ou du moins de consulter les catalogues en ligne,
matrice unguéale, certains utilisent des lames no 15 C, qui sont
en règle générale d’excellente qualité, permettant de bien visua-
plus chères, plus fines et plus effilées que la no 15.
liser les instruments (cf. Moria, Landanger, Delacroix Chevalier,
Le système Beaver® offre la possibilité de monter des lames
Aesculap Braun, liste non exhaustive).
de plus petite taille. Les plus utilisées en chirurgie dermato-
Pour la chirurgie cutanée, les instruments doivent être de
logique sont les no 64 et no 69 avec une extrémité arrondie
petite taille : entre 14 et 16 cm. Pour évaluer la taille adéquate,
avec une tranche de section semi-circulaire acérée (intérêt dans
on introduit ses doigts dans les anneaux de l’instrument et
les concavités comme la conque ou le canthus interne, la
le bout de l’index en extension doit toucher la partie dis-
chirurgie unguéale, en particulier du lit de l’ongle et de la
tale de l’instrument. Cette taille permet une bonne maîtrise de
matrice) et les no 67 qui se rapprochent de la lame no 15 C
l’extrémité de l’instrument [1, 2] .
(Fig. 1B) [3, 4] .
Les parties actives des instruments, mors des porte-aiguilles,
Pour la chirurgie micrographique, des manches de bistouris per-
lames des ciseaux, extrémités des pinces peuvent être choisies en
mettant de monter deux lames parallèles facilitent la découpe de
différentes qualités : acier inoxydable ou carbure de tungstène.
la collerette périphérique.
Les instruments en carbure de tungstène sont identifiés par des
Des bistouris jetables sont disponibles sur le marché, avec
anneaux dorés. Leur coût est supérieur mais ils sont d’une plus
manche en plastique rigide et lame en acier inoxydable (Fig. 1A).
grande qualité et durabilité (certains fabricants les garantissent).
Les modèles munis de lames no 11 et no 15 sont facilement dispo-
nibles. Ceci est un bon choix pour les dermatologues ayant une
Lames chirurgicales et manches de bistouris activité chirurgicale modérée. D’autre part, cet instrument jetable
Les manches de bistouris métalliques réutilisables permettent après usage évite la manipulation de la lame tranchante au desser-
d’adapter des lames de bistouris de différentes tailles et formes. Le tissage du bistouri, limitant le risque d’accident d’exposition au
modèle de manche no 3 est le plus utilisé en dermatologie. sang (AES).
A B
Figure 1.
A. De gauche à droite, manche de bistouri no 3, lame de bistouri no 15, lame de bistouri no 11, lame de bistouri no 12 pour l’ablation des fils, bistouri à usage
unique avec manche gradué avec une lame no 15.
B. Manches de bistouri type Beaver® avec de gauche à droite les lames no 64 (montée sur le bistouri), no 69 et no 67.
2 EMC - Dermatologie
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Pour améliorer la sécurité, il existe des bistouris à usage unique sur le meilleur axe de fermeture, n’induisant pas de déformation
avec lame rétractable, à l’image d’un cutter et des extracteurs de des structures environnantes et permettant d’inscrire les sutures
lame, dispositif permettant de dessertir la lame sans se blesser. Ceci de façon préférentielle dans les plis naturels. En cas de réalisation
augmente le coût. Il est également possible d’utiliser un porte- de plastie, avec décollements de lambeaux cutanés, les crochets
aiguille usagé, qui ne sert qu’à ce geste, en fin d’intervention. de Gillies permettent de manipuler les lames cutanées de manière
atraumatique, en se fixant sur la partie inférieure dermique du
Ciseaux lambeau (Fig. 2E, F).
Leur taille est en général de 18 cm et il existe deux tailles de
Les ciseaux servent à couper les tissus, disséquer, décoller dans crochets (petit et grand). Le crochet de Kilner est proche du Gillies
différents plans de clivage (graisse, au-dessus des fascias mus- avec une courbure plus fermée du crochet.
culaires, du périchondre ou du périoste). Il existe une grande Crochets et écarteurs sont utiles pour la chirurgie des tumeurs
confusion dans la dénomination des différents ciseaux (compor- sous-cutanées (lipomes, kystes) et l’hémostase, permettant de sou-
tant fréquemment des noms propres). lever les berges des plaies pour avoir une meilleure visibilité de
Le choix de la taille et de la robustesse des ciseaux est fonction manière non traumatique (Fig. 2G). Ils peuvent être maintenus
de la zone anatomique où l’on se trouve : ciseaux délicats type en place par un aide, facilitant les gestes de l’opérateur.
iridectomie pour le visage, les paupières, ciseaux plus robustes
pour le dos. La zone coupante est soit courbe, soit droite avec
une extrémité mousse (ciseaux à disséquer) ou pointue (ciseaux
Pinces hémostatiques
plutôt réservés à la coupe des tissus). Pendant le geste d’exérèse, elles permettent de clamper un vais-
Il existe différentes qualités de métal et de tranchants : acier seau qui saigne et de poursuivre le geste sans être gêné par le
inoxydable, carbure de tungstène, lames dentelées à affûtage spé- saignement. La ligature ou l’électrocoagulation du vaisseau se
cial qui empêchent le dérapage du tissu et ont une durée de vie fait sereinement après l’exérèse. Elles sont particulièrement utiles
plus longue. quand on travaille seul. Sur le marché, on trouve des pinces
Citons quelques modèles de ciseaux à dissection couram- type Halsted, micro-Halsted, baby Mosquito (Hartmann), de 10
ment utilisés en chirurgie dermatologique : type Ragnell avec des à 12 cm, droites, courbes, à griffes, sans griffes. Les pinces courbes
pointes mousses extraplates et type Stevens, qui sont utiles pour à griffes nous semblent indispensables.
les dissections des kystes ainsi que les ciseaux Metzenbaum droits La pince à hémostase monopolaire ou bipolaire (obligatoire
ou courbes. pour assurer une hémostase chez un patient porteur d’un stimu-
Pour les paupières, les ciseaux type Castroviejo sont d’une lateur cardiaque) est une pince gainée, directement reliée par un
grande finesse et utiles dans la chirurgie palpébrale. cordon au bistouri électrique.
Pour la section des sutures chirurgicales, il est vivement Ce matériel rend le chirurgien autonome, et permet de tra-
conseillé de mettre en place des ciseaux spécifiques, dans chaque vailler seul. Les modes de conduction électrique correspondant
set. Il faut éviter d’utiliser les ciseaux fins de dissection ou de coupe à l’électrocoagulation bipolaire et monopolaire sont détaillés
sous peine de voir leur durée de vie réduite considérablement, car (cf. infra).
la section des fils de suture abîme le tranchant des lames. Chaque
set comporte des ciseaux Mayo ou des ciseaux spéciaux à ligature, Porte-aiguilles
spécialement prévus pour la section des sutures.
Pour l’ablation des fils, les ciseaux type Spencer peuvent être Le choix de porte-aiguilles sur le marché est important.
utilisés, mais une simple pince et une lame no 12 permettent une La taille du porte-aiguille doit être adaptée à la main du chi-
plus grande précision et cette technique est moins traumatisante. rurgien. En général, une fois le pouce et l’annulaire introduits
dans les anneaux, le bout de l’index doit toucher la partie dis-
tale de l’instrument. Il est important, si possible, d’essayer et de
Pinces à dissection manipuler les porte-aiguilles avant de les acheter.
Différentes variétés de pinces sont utilisées en chirurgie derma- Selon la zone anatomique de l’intervention, le choix s’exerce
tologique : pinces à griffes, sans griffes, droites, courbes. sur la robustesse, la longueur de l’instrument et la taille des mors.
La pince d’Adson (12 cm) est une pince droite qui permet une La taille des mors est également adaptée à la courbure et à la taille
bonne maîtrise de l’instrument, grâce à ses zones de prise larges et de l’aiguille. On choisit un porte-aiguille délicat léger et court
striées : Adson et micro-Adson à griffes 1 × 2 et sans griffes à mors avec des mors fins pour le visage et les paupières (fil de suture 5/0
striés, Adson à griffes multiples dans le sens de la longueur de ou 6/0 porte-aiguille type Finochietto, Halsey, Castroviejo). Un
l’instrument (Adson–Brown) ou perpendiculaires à celui-ci (pince porte-aiguille plus long, plus robuste avec des mors plus larges
de Graeffe). est privilégié pour le dos ou le cuir chevelu (fil de suture 3/0 ou
Pour les zones délicates, comme les paupières, les zones de peau 2/0 type Mayo–Hegar).
fine des pavillons auriculaires, les pinces de petite taille (9 cm) type Les mors des porte-aiguilles existent en différentes qualités de
Bishop Hartmann sont utiles et existent droites, courbes, avec ou métal : acier inoxydable, plaquettes en carbure de tungstène. Le
sans griffes. revêtement des plaquettes peut être lisse, strié ou rainuré. Les mors
Ces pinces doivent être manipulées avec délicatesse, afin lisses sont réservés aux porte-aiguilles fins type Halsey ou Castro-
d’éviter d’écraser les tissus et en particulier les berges cutanées viejo pour le maintien d’aiguillées de fils fins (6/0, 7/0). Les mors
pour limiter la rançon cicatricielle. Pour soulever une berge cuta- striés équipent les porte-aiguilles plus robustes type Mayo–Hegar,
née, par exemple pour repérer l’origine d’un saignement, il vaut destinés à maintenir des aiguillées de fils plus gros (3/0, 2/0).
mieux agripper le derme seul, plutôt que toute l’épaisseur dermoé- Le porte-aiguille se manipule avec le pouce et l’annulaire
pidermique. Ceci évite de « marquer » la peau par un écrasement introduits dans les anneaux et l’index appuyé sur le corps de
intempestif. l’instrument, par des mouvements de pronosupination du poi-
Une pince ultrafine type « horloger » avec des extrémités très gnet, permettant une course de 360◦ . Certains ont une maîtrise
effilées peut être utile pour extraire un corps étranger ou un fil supérieure du geste, en maintenant les anneaux dans le creux de la
enfoui. main et en guidant le mouvement de l’extrémité du porte-aiguille
Une pince se tient avec les trois premiers doigts de la main. avec le pouce et l’index [2] .
Crochets et écarteurs (Fig. 2A, B) Curettes

Les crochets de Gillies sont indispensables pour réaliser le test Les curettes métalliques réutilisables, fenêtrées ou non, existent
d’étirement cutané (TEC) (Fig. 2C, D). Après exérèse, cette tech- en différentes tailles.
nique consiste à amarrer les crochets dans le derme des berges de la Elles s’émoussent à l’usage, mais peuvent être réaffûtées. Elles
perte de substance et par étirement cutané rapprochant les berges, sont avantageusement remplacées par des curettes à usage unique,
de vérifier d’où vient la laxité cutanée qui va permettre de refer- d’excellente qualité et d’un tranchant parfait. Ces dernières sont
mer la plaie. En changeant le sens des tractions, le choix se porte fenêtrées et disponibles en différentes tailles selon la taille de la
B C
D E
Figure 2.
A. De haut en bas, petit écarteur, crochet double, deux crochets de Gillies de tailles différentes.
B. Gros plan sur les crochets de Gillies.
C, D. Illustration du test d’étirement cutané.
E. Manipulation atraumatique d’un lambeau en L frontal avec un crochet de Gillies.
F G
Figure 2. (suite)
F. Manipulation atraumatique d’un lambeau en L frontal avec un crochet de Gillies.
G. Utilisation d’un crochet de Gillies au cours de l’exérèse d’un lipome sous-aponévrotique frontal.
lésion que l’on se prépare à cureter : petit molluscum contagio- Règles graduées et crayon dermographique
sum chez un enfant ou grosse verrue séborrhéique du dos chez un
Le crayon dermographique sert à matérialiser les limites tumo-
adulte (de 2 à 8 mm de diamètre, Stiefel, Miltex).
rales, définies à l’œil, à la loupe ou au dermoscope, et les marges
carcinologiques à respecter. Sont dessinés également les plis natu-
Tire-comédons rels, les lignes de moindre tension, les repères importants au cours
Différents modèles de tire-comédons existent sur le mar- de la réparation (par exemple, la limite lèvre rouge, lèvre blanche
ché (tire-comédons forme bague, tire-comédons de Schamberg, en cas de résection transfixiante).
tire-comédons double d’Unna avec deux largeurs de trous, Un instrument de mesure, de type règle, est indispensable.
tire-comédons de Hewitt fin). Cet instrument fait partie du maté- En effet, il est fortement recommandé de noter la taille des
riel du dermatologue et a une longue durée de vie. Les plus tumeurs soumises à un traitement chirurgical, et celle-ci doit
pratiques sont les tire-comédons de Hewitt fins. Là encore, des être notifiée dans le compte-rendu opératoire. Les conférences
tire-comédons à usage unique sont disponibles sur le marché de consensus relatives à la pathologie tumorale cutanée recom-
(tire-comédons type double avec deux largeurs de trous). mandent des marges carcinologiques d’exérèse précises. D’autre
part, la cotation de l’acte chirurgical, selon la Classification
Punchs commune des actes médicaux (CCAM), est fonction de la surface
d’exérèse.
Les punchs à usage unique font aujourd’hui partie du matériel À noter que la largeur d’une lame de bistouri no 15 fait
de base des dermatologues. Ils existent en différentes tailles : de précisément 4 mm. Il existe des manches de bistouris gradués
2 mm à 8 mm (Stiefel, Miltex). Ils permettent de faire les biop- (Swann-Morton® de 0 à 5,5 cm).
sies et les exérèses de tumeurs de petite taille avec une réparation Sur le marché, on trouve des crayons dermographiques stériles à
simple avec un ou deux points de suture dermoépidermiques ou usage unique, gradués ou accompagnés d’une réglette en plastique
une simple cicatrisation dirigée (punchs de petite taille : 2 mm, graduée.
2,5 mm).
Pince à chalazion Instruments spécifiques à la chirurgie unguéale [3–5]

Cet instrument emprunté aux ophtalmologistes est constitué Des instruments particuliers sont requis en chirurgie de l’ongle.
d’une large palette plate et d’une palette fenêtrée de la même taille.
Une vis permet de réaliser une hémostase transitoire lorsque le
tissu est pincé entre les deux palettes, facilitant la manipulation Entretien de l’instrumentation réutilisable
de la zone anatomique sur laquelle on travaille. En dermatolo-
gie, elle peut être utilisée sur une lèvre ou sur un lobe d’oreille Les instruments réutilisables sont en général choisis avec
permettant le traitement d’une petite tumeur ou d’un kyste, de soin par le chirurgien et représentent un investissement non
manière exsangue. Il faut veiller à vérifier la qualité de l’hémostase négligeable dans le fonctionnement d’un cabinet libéral. La mani-
après avoir retiré la pince à chalazion, pour ne pas méconnaître pulation des instruments doit se faire avec précaution, à toutes
un saignement retardé. les étapes de leurs utilisations, pour ne pas les endommager. Les
pointes des ciseaux délicats sont fragiles et se cassent facilement.
Il faut être précautionneux au moment de la disposition des ins-
Champs stériles truments dans le bac de prédésinfection, dans le bac à ultrasons
Ils recouvrent la table opératoire sur laquelle sont disposés les (les paniers sont perforés de petits trous et les pointes des ciseaux
instruments et délimitent également l’espace opératoire stérile fins sont souvent cassées en s’y encastrant). Lors de la préparation
autour de la zone de la chirurgie. Ils peuvent être en tissu (encore de la table opératoire, il faut éviter de jeter les instruments sur
utilisés dans certains établissements de santé) et sont maintenus le champ mais décharger la poche ou la boîte avec délicatesse en
par des pinces à champs ou en papier non tissé. Dans ce dernier évitant que les instruments s’entrechoquent violemment.
cas, ils se présentent sous conditionnement stérile, à usage unique. Après le geste opératoire, les instruments réutilisables doivent
Des champs non troués (pour la table de chirurgie sur laquelle sont être immergés immédiatement dans une solution de prédésin-
disposés les instruments stériles) avec ou sans adhésif, et troués fection. La dilution du produit de prédésinfection et le temps
avec adhésifs (permettant de fixer le champ sur la peau du patient d’immersion doivent être respectés. Un contact prolongé peut
autour de la zone opératoire) de différentes dimensions sont dis- endommager les instruments.
ponibles sur le marché. Cette dernière solution est la plus souvent Les fabricants de matériel médical proposent des « garanties »
adoptée en cabinet libéral de ville et dans les salles de chirurgie pour le matériel haut de gamme. Les ciseaux, les curettes peuvent
ambulatoire en établissement de santé. être affûtés. Les patins de porte-aiguilles peuvent être remplacés.
A B
Figure 3.
A. Exemple des instruments disposés sur une table opératoire, en vue d’une intervention à type de plastie : de gauche à droite, cupule pour l’anesthésique
local, porte-aiguille, deux pinces d’Adson fines à griffes, deux crochets de Gillies, deux pinces hémostatiques fines, courbes, manche de bistouri no 3, lame
no 15, trois ciseaux fins type iridectomie, droit pointu, courbe pointu, courbe à pointes mousses, ciseaux coupe-fil, pince gainée hémostatique avec son
cordon et la pince Kocher qui permet de fixer le cordon sur le champ opératoire.
B. Détail de la fixation du cordon sur le champ opératoire, pour prévenir sa chute.
Composition de sets de chirurgie Matériel chirurgical à usage unique

dermatologique Ces dernières années, le matériel chirurgical à usage unique a
Il faut disposer de plusieurs types de sets selon la zone anato- connu un développement extrêmement important. Il est possible
mique où l’on doit intervenir : des sets composés d’instruments actuellement de trouver sur le marché des sets complets, composés
fins pour le visage avec éventuellement un set spécifique du matériel de base. Des sets de précision pour chirurgie fine sont
« paupières » (instruments ultrafins) et des sets composés disponibles, avec un matériel de bonne qualité (Fig. 4A). Les prix
d’instruments plus robustes pour les autres zones du corps comme restent acceptables et la gestion du risque infectieux est facilitée.
le tronc, le cuir chevelu. On peut prévoir des sets plus spécifiques Chaque instrument porte le sigle du chiffre 2 dans un cercle
pour les tumeurs sous-cutanées de type kyste ou lipome avec des barré (Fig. 4B). Les procédures de traitement du matériel réuti-
ciseaux à dissection type Ragnell ou Kilner. lisable (nettoyage, stérilisation, conditionnement) impliquent
Chaque set comporte : l’acquisition d’un équipement coûteux à l’achat (bac à ultra-
• une cupule pour l’anesthésique local ; sons, thermosoudeuse, autoclave), coûteux en maintenance, en
• un manche de bistouri no 3, une lame no 15 ; consommable (sachets, tests de Bowie–Dick, test Helix) et chro-
• un porte-aiguille ; nophage. L’externalisation et la mutualisation de ce service sont
• deux pinces d’Adson à dissection à griffes ; des solutions permettant de limiter les coûts.
• des ciseaux courbes à bouts mousse pour la dissection et les Pour les dermatologues ayant une activité chirurgicale prédomi-
décollements, des ciseaux courbes ou droits à bouts pointus nante, les instruments de qualité, choisis avec soin, utilisés dans
pour la section des tissus ; des circonstances précises ne sont pas encore remplacés par les
• des ciseaux de type Mayo pour la section des fils de sutures ; instruments à usage unique.
• hémostase assurée par contact entre pince d’Adson et pointe Pour des dermatologues qui ont une activité chirurgicale modé-
du bistouri électrique (Fig. 3A) ou pince à hémostase gainée, rée, le choix se porte naturellement vers les instruments jetables
monopolaire avec cordon la reliant au bistouri électrique. dont la qualité s’améliore et dont le prix devient compétitif.
Des sets plus étoffés peuvent être préparés pour les plasties, pour
des gestes plus complexes, comportant alors des crochets de Gil- Bistouri électrique [2, 6]
lies et des pinces hémostatiques. Il n’y a pas de règle et chacun
organise son matériel de façon personnelle (Fig. 3B). Le bistouri électrique est un instrument absolument indispen-
Chaque chirurgien a ses habitudes dans la disposition des sable. Il doit être choisi avec soin. Il doit bien sûr répondre aux
instruments sur la table opératoire. Néanmoins, il faut être métho- normes en vigueur et porter le marquage CE (sous la responsabilité
dique et avoir une table bien rangée, en veillant à ce que le du fabricant).
matériel « piquant et tranchant » (aiguilles de sutures, lame de
bistouri, seringue et aiguille utilisées pour l’anesthésie locale) se Électrocoagulation (Fig. 5)
situe toujours au même endroit sur la table. En fin d’intervention,
l’opérateur doit les déposer immédiatement dans un collecteur C’est essentiellement la fonction d’électrocoagulation qui est
pour objets perforants situé à proximité de la zone opératoire, utile pour assurer l’hémostase. Le choix doit se porter sur un appa-
afin de prévenir tout risque d’AES. reil permettant une électrocoagulation monopolaire et bipolaire.
Dans l’électrocoagulation monopolaire, on utilise une électrode
active et une plaque dite « neutre » ou « dispersive », toutes deux
Composition de sets spécifiques de chirurgie reliées au bistouri électrique. Le courant passe entre ces deux élec-
unguéale [3–5] trodes, à travers le corps du patient. Ce mode d’électrocoagulation
est formellement proscrit chez les patients porteurs d’un stimu-
Il existe des sets pour avulsion simple de la tablette unguéale et lateur cardiaque ou d’un défibrillateur implanté, en raison du
des sets pour chirurgie unguéale. risque de dérèglement du dispositif. Le vaisseau est pincé avec une
A
1
2
3
4
2
B
4
Figure 4.
A. Exemple de deux sets à usage unique.
B. Sigle signant le caractère à usage unique exclusif ; le matériel ne doit
pas être réutilisé une deuxième fois.
pince qui stoppe le saignement. Cette pince peut être une pince
hémostatique gainée reliée directement au bistouri électrique par Figure 5.
un cordon ; l’opérateur est autonome dans ce cas : il lui suffit A. Électrocoagulation bipolaire. 1. Bistouri électrique bipolaire ; 2. pince
d’appuyer sur la pédale du bistouri électrique pour déclencher bipolaire.
l’arrivée du courant. Il peut s’agir aussi d’une pince simple métal- B. Électrocoagulation monopolaire. 1. Bistouri électrique monopolaire ;
lique (Adson ou une pince hémostatique). Dans ce cas, un contact 2. pince monopolaire ; 3. patient ; 4. plaque neutre.
est établi avec l’électrode active du manche de bistouri. Le courant
à haute fréquence va provoquer un échauffement à l’extrémité de
la pince et électrocoaguler les tissus. La plaque neutre est placée de une technique à ne pas utiliser chez un sujet jeune. Elle peut
manière à établir un bon contact entre la peau du patient et la sur- avoir un intérêt dans une circonstance particulière : sujet âgé,
face de la plaque, et le plus près possible de la zone de traitement sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires, peu mobile.
(dos, fesse, cuisse, la main bien plaquée). Cette technique permet de retirer rapidement une tumeur, dans
Dans le mode d’électrocoagulation bipolaire, chacune des ces conditions.
branches d’une pince spécifique dite « bipolaire » est une élec-
trode et le courant passe entre les deux extrémités de la pince, sans
traverser le corps du patient. C’est le mode d’électrocoagulation
préconisé chez les personnes porteuses d’un dispositif de stimula-
tion cardiaque ou d’un défibrillateur implanté. Il est prudent de
contacter le cardiologue en charge du patient. L’Agence nationale
“ Point fort
de sécurité du médicament (ANSM) recommande la vérification
du bon fonctionnement du dispositif implantable en postopé- • La taille et la robustesse des instruments doivent être
ratoire. Dans cette technique d’hémostase, les deux mors de la adaptées à la zone anatomique, siège de la chirurgie.
pince ne doivent pas être jointifs ; un espace permet le passage du • La manipulation délicate par le versant dermique de la
courant. peau par des crochets de Gillies ou des pinces à griffes
Il est important que le champ d’application du courant sur limite la rançon cicatricielle.
le site opératoire soit sec. En présence de sang, l’efficacité • Chaque set de chirurgie doit comporter des ciseaux
de l’électrocoagulation est considérablement diminuée et l’on exclusivement réservés à la section des fils, pour ne pas
s’expose à un risque de projections (port de lunettes de protec-
endommager les ciseaux servant à la coupe des tissus.
tion) [6] . • Les sets de chirurgie à usage unique offrent une sécurité
maximale sur le plan hygiène et traçabilité.
Électrosection • L’utilisation du mode d’électrocoagulation bipolaire est
Elle permet une coupe des tissus avec un certain degré impérative chez un patient porteur d’un stimulateur car-
d’électrocoagulation, ce qui donne une tranche de section peu diaque implantable.
hémorragique. Le risque cicatriciel est plus grand. C’est donc
Stérilisation des dispositifs Tableau 1.

Niveaux de traitement recommandés en fonction du niveau de risque de
médicaux réutilisables l’acte réalisé.
Type d’acte Niveaux de Dispositif Niveau de
La sécurité des patients et des personnels vis-à-vis du risque risque médical traitement
infectieux impose une gestion rigoureuse des dispositifs médi- infectieux recommandé
caux (DM). Le choix de la technique d’entretien des instruments
réutilisables dépend : Pénétration dans Haut Critique Usage unique
• du risque d’encéphalopathies spongiformes transmis- des tissus ou des stérile ou
cavités stériles stérilisation (à
sibles (EST) dont la réglementation a été actualisée en
ou au niveau du défaut,
décembre 2011 [7] ;
système désinfection de
• de la compatibilité des instruments aux procédés de traitement
vasculaire haut niveau)
des DM vis-à-vis des agents transmissibles conventionnels,
notamment à la stérilisation (exemple des DM thermosensibles Contact avec les Intermédiaire Semi-critique Désinfection de
muqueuses niveau
incompatibles avec la stérilisation à la chaleur) ;
intermédiaire
• de la disponibilité des techniques de stérilisation validées au
sein de la structure de soins. Sans contact ou Bas Non critique Désinfection de
Les DM doivent subir certaines étapes préalables : prédésinfec- contact avec bas niveau
tion, nettoyage, éventuellement lubrification, vérification puis peau saine
conditionnement avant d’être stérilisés selon un des procédés
validés.
D’autre part, la traçabilité est mise en place afin de garantir le Précautions à prendre vis-à-vis des agents
respect de ces étapes et la sécurité du processus.
Enfin, la stérilisation est une technique sûre mais qui peut être
infectieux conventionnels
difficile à mettre en œuvre et à maîtriser pour une petite struc- Les DM sont classés en fonction du niveau de risque infec-
ture. Les contraintes économiques ou techniques ne permettent tieux (haut, intermédiaire ou bas) des actes au cours desquels ils
pas toujours la mise en œuvre de ces procédés (établissement de sont utilisés. Le niveau de traitement recommandé dépend de ces
santé, cabinet libéral). Dans ce cas, le recours à l’utilisation des éléments [11, 12] (Tableau 1).
DM stériles à usage unique ou à la sous-traitance du processus de Pour les DM critiques tels que les instruments chirurgicaux,
stérilisation peut constituer une bonne alternative. lorsqu’ils sont réutilisables, le niveau de traitement recommandé
doit être bactéricide, fongicide, virucide, mycobactéricide et
sporicide. Si les DM sont thermorésistants, le traitement par sté-
Précautions à prendre vis-à-vis du risque rilisation à la vapeur doit être privilégié puisque ce procédé est le
niveau de référence pour le traitement des instruments. Sinon, un
d’encéphalopathies spongiformes procédé par stérilisation à basse température ou une désinfection
transmissibles chimique peut être réalisée sous certaines conditions.
La circulaire du 14 mars 2001 [8] a défini les principes de gestion

visant à réduire le risque de transmission des agents non conven- Entretien des dispositifs médicaux
tionnels lors des actes invasifs nécessitant des DM réutilisables
désinfectés ou stérilisés. Elle a permis la mise en œuvre d’un haut Le médecin « doit notamment veiller à la stérilisation et à la
niveau de précaution compatible avec le DM utilisé, en fonction décontamination des DM, qu’il utilise [...] selon les procédures
des caractéristiques du patient, de l’acte et du tissu concernés. Elle réglementaires » [13] .
a également mis l’accent sur l’importance du recours à des DM à Les instruments chirurgicaux sont des DM critiques (pénétra-
usage unique. tion dans les tissus cutanés) permettant de réaliser des actes de
Le niveau d’exigence élevé des autorités sanitaires concernant niveau de risque infectieux haut. Ce matériel peut être disponible :
la prévention des EST devant être maintenu, une mise à jour des • soit à usage unique : reconnaissable par le sigle du « 2 barré »
recommandations a été faite en décembre 2011 [7] compte tenu (Fig. 4B) figurant sur l’emballage et indiquant que le maté-
de l’évolution des connaissances issues des données épidémiolo- riel doit être éliminé après utilisation. Sa réutilisation ou son
giques, des modifications de la classification du niveau de risque entretien sont interdits. Le Code de la santé publique précise
des tissus publiée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [...] que « les dispositifs médicaux à usage unique ne sont pas
en 2010 et de l’évolution des produits et procédés d’inactivation réutilisés » [14] ;
des agents transmissibles non conventionnels (ATNC). • soit réutilisable : dans ce cas, les instruments chirurgicaux
Une synthèse des exigences attendues est proposée en fonction doivent subir un entretien complet après chaque utilisation.
des caractéristiques des patients, des actes invasifs pratiqués et des À performance égale et d’une manière générale, la circu-
traitements des DM réalisés. laire DGS/DH no 672 du 20/10/97 recommande d’utiliser du
En pratique, en chirurgie dermatologique, pour tous les actes matériel à usage unique préférentiellement à un matériel réuti-
invasifs (on entend par actes invasifs les actes pour lesquels un lisable (Fig. 6) [12] .
DM pénètre à l’intérieur du corps par un orifice naturel ou par
effraction [9] ) :
• le médecin doit réaliser un classement des patients vis-à-vis
Opérations préalables à la stérilisation
des EST (« suspect ou atteint » ou « ni suspect ni atteint ») en des instruments chirurgicaux
recherchant chez le patient la présence d’apparition récente
et d’évolution progressive sans rémission d’au moins un signe Prédésinfection
clinique neurologique associé à des troubles intellectuels ou Cette étape doit être réalisée immédiatement après l’utilisation
psychiatriques et après élimination de toute autre cause ; des DM pour éviter le séchage des souillures sur le matériel,
• le classement doit apparaître clairement dans le dossier médi- abaisser le niveau de contamination microbienne et protéger le
cal de chaque patient pour lequel un acte invasif nécessitant personnel et l’environnement vis-à-vis du risque microbien. Elle
l’utilisation de DM réutilisable est programmé : ce classement est réalisée :
peut être réalisé à l’aide d’une fiche de ciblage-type ; • soit par prédésinfection chimique : immersion du maté-
• en cas d’actes invasifs de chirurgie dermatologique chez des riel (matériel articulé ouvert ou démonté ; pour le matériel
patients suspects ou atteints, les dispositifs doivent être inac- creux, solution détergente–désinfectante injectée à l’intérieur)
tivés avec des produits spécifiques prionicides validés par dans un bain de détergent–désinfectant (température infé-
l’ANSM [10] avant de subir leur traitement habituel. rieure à 30 ◦ C) pendant en général 5 à 15 minutes (selon les
Figure 6. Schéma de principe de stérilisation des instruments

Démontage du dispositif médical
chirurgicaux.
Prédésinfection par immersion dans un bain de

détergent–désinfectant pendant 5 à 15 minutes
Renouvellement du bain une fois/par jour
Rinçage à l’eau du réseau
Nettoyage
Nettoyage en machine incluant des Nettoyage manuel avec brossage,
phases de rinçage et de séchage rinçage à l’eau du réseau puis séchage
Conditionnement
Stérilisation
Stockage
Lubrification
Pour de nombreux instruments chirurgicaux, il est souvent
nécessaire de procéder à une lubrification afin de faciliter le
glissement des parties mobiles. Pour la lubrification manuelle,
il est possible d’utiliser un lubrifiant présenté soit sous forme
d’aérosol prêt à l’emploi, soit sous forme de bain qui doit
alors être renouvelé quotidiennement. En cas de traitement en
machine, des produits de lubrification spécifiques pour machine
existent.
Vérification du matériel
La propreté et l’état du matériel sont vérifiés (absence de
souillures, de point de corrosion, de fissures, bon état de fonc-
tionnement).
Conditionnement
Le matériel est conditionné dans des emballages spécifiques
au type de stérilisation prévu. Les instruments articulés main-
tenus sont en position ouverte ou sur le premier cran de la
Figure 7. Prédésinfection avec ouverture des instruments articulés.
crémaillère.
La durée de validité de l’état stérile est calculée à partir d’abaque
prenant en compte le type de conditionnement (poche, cas-
sette, conteneur) et les conditions de stockage. Cette durée
recommandations du fabricant) et sans excès pour éviter la cor-
doit être la plus courte possible, le plus souvent au moins un
rosion du matériel par l’eau du réseau et éviter l’action oxydante
mois [15] .
de certains détergents. Le bain de détergent–désinfectant est
Exemples :
renouvelé une fois par jour (Fig. 7) ;
• pour un conditionnement en simple emballage sachet
• soit par prédésinfection thermique en utilisant une machine à
papier/plastique stocké sur une étagère dans la salle de soins :
laver et à désinfecter.
péremption maximale de deux mois ;
• pour un conditionnement en cassette, stocké dans une armoire
Nettoyage fermée, dans la salle de soins : péremption maximale de trois
Cette étape est primordiale car elle conditionne l’ensemble du mois.
traitement en éliminant l’ensemble des souillures. Elle peut être Lorsque la date de péremption est dépassée, les instruments
réalisée en machine dans une machine à laver les instruments doivent être reconditionnés et restérilisés.
(associant rinçage et séchage) ou manuellement. Dans ce cas, le
matériel est immergé dans un bain de détergent, brossé, éventuel- Différents procédés de stérilisation
lement écouvillonné. Pour les matériels fins, creux, fragiles ou
complexes, l’utilisation d’un bac à ultrasons peut faciliter cette Pour les établissements de santé, le Code de la santé publique
étape. Le nettoyage est suivi d’un rinçage abondant à l’eau du précise les modalités de réalisation de la stérilisation. La stérili-
réseau et d’un séchage. sation est l’ensemble des opérations permettant d’obtenir l’état
Figure 9. Sachets à souder.

Figure 8. Conteneur de stérilisation.
de stérilité d’un dispositif médical ainsi que le maintien de cet

état. Les procédures assurent que l’ensemble des DM devant être
stérilisés est soumis à un procédé de stérilisation approprié [16] .
Stérilisation à la chaleur humide

La circulaire DGS/DH no 672 du 20/10/97 [12] indique que « dans
l’état actuel des connaissances, la stérilisation par la vapeur d’eau
saturée sous pression doit être la méthode appliquée lorsque le
dispositif le supporte ». Une température de 134 ◦ C et une durée
de 18 minutes sont recommandées pour la stérilisation à la vapeur
d’eau. Les instruments de chirurgie réutilisables utilisés en chirur-
gie dermatologique sont en général thermotolérants et peuvent
donc être traités par stérilisation à la vapeur d’eau.
Procédé
Il existe deux types de stérilisateurs à la vapeur d’eau ou Figure 10. Test de Bowie–Dick après test.
autoclaves (selon le volume inférieur ou supérieur à 60 l). Les
grands stérilisateurs sont adaptés aux activités importantes de
stérilisation (établissements de santé). Les petits stérilisateurs,
particulièrement adaptés aux structures de plus faible activité,
répondent à un référentiel normatif de conception [9, 17, 18] . Ils
doivent répondre à certaines spécifications :
• marquage CE au titre de la directive européenne 93/42/CEE
relative aux DM ;
• conformité à la norme EN 13060 relative aux petits stérilisateurs
à vapeur d’eau, 2004 ;
• validation du procédé de stérilisation avant la première mise en
fonction [18] ;
• contrat de maintenance (interventions nécessaires, fréquence
et protocoles d’entretien, etc.).
Le stérilisateur à vapeur d’eau dispose :
• de la capacité d’éliminer l’air (le plus souvent à l’aide d’une
pompe à vide) ;
• de préprogrammation pour les cycles suivants [19, 20] :
◦ cycle avec un plateau thermique de 134 ◦ C pendant
18 minutes : il est recommandé de recourir au cycle B polyva-
lent utilisé systématiquement pour tous les actes nécessitant
l’usage de DM réutilisables critiques et pour les actes à risque
prion,
◦ test d’étanchéité au vide, Figure 11. Indicateur de passage.
◦ test de pénétration de la vapeur de type essai de Bowie–Dick ;
• de l’enregistrement et de l’impression des paramètres de sté-
rilisation pour chaque cycle (diagramme du cycle ou ticket
d’enregistrement) afin d’en assurer la traçabilité. • test de Bowie–Dick pour tester la capacité à stériliser les objets
Pour conserver leur état stérile, les DM destinés à être stérili- poreux et/ou emballés. Il est recommandé d’effectuer un essai
sés sont emballés dans des conditionnements spécifiques de la de pénétration de la vapeur au début de chaque journée
stérilisation à la vapeur d’eau : conteneurs spéciaux ou condition- d’utilisation (Fig. 10) ;
nement à usage unique de type sachets à souder (Fig. 8, 9) [21] . • indicateur de passage (indicateur de procédé) (Fig. 11) ;
• indicateur d’évaluation de l’efficacité, également appelé inté-
Contrôles [19, 20] grateur (indicateur de performance) (Fig. 12).
Trois tests sont disponibles pour s’assurer de la qualification de La qualification opérationnelle de l’appareillage, les opéra-
type B : tions de maintenance préventive et curative sur l’appareil et la
Traçabilité
La traçabilité en stérilisation doit répondre à plusieurs objec-
tifs : objectifs d’assurance de la qualité en précisant le respect des
étapes de préparation des DM stériles, objectifs de sécurité relative
à l’utilisation de DM soumis à la matériovigilance et objectifs de
sécurité pour le patient et pour le personnel vis-à-vis du risque
infectieux.
La durée minimale obligatoire d’archivage est définie pour les
établissements de santé [23] :
• graphiques des cycles et autres éléments de preuve permettant
de confirmer le respect des étapes de préparations des DM sté-
riles : cinq ans ;
A • tests de pénétration vapeur et indicateurs physicochimiques :
aucune obligation. S’il est décidé de les conserver, il faut tenir
compte de la durée maximale de conservation indiquée par
le fabricant (notice d’emploi, difficultés de conservation des
encres réactives et des tickets machine), qui peut être inférieure
à cinq ans ;
• questionnaire de dépistage des patients pour le risque EST :
40 ans.
Même si cela n’est pas toujours réalisable actuellement, la
traçabilité doit tendre à permettre de faire le lien entre le patient
et le DM stérile utilisé.
L’étiquetage des DM, la constitution d’un dossier de traçabilité
et l’archivage de tous les cycles quotidiens accompagnés de
B leurs tests effectués en routine sont nécessaires pour assurer la
traçabilité.
Figure 12.
A. Intégrateur avant passage.
B. Intégrateur après passage.
“ Point fort
formation à l’utilisation d’un autoclave doivent être prévues et
organisées avec le fournisseur de l’appareil ou une société spécia- Stérilisation des DM
lisée et doivent être tracées [19, 20, 22] . La gestion des DM réutilisables en chirurgie dermatolo-
gique nécessite :
• l’évaluation clinique des patients vis-à-vis des EST et sa
Stérilisation au plasma type Sterrad® traçabilité dans le dossier patient ;
La stérilisation par plasma froid de peroxyde d’hydrogène est un • la maîtrise des différentes étapes de traitement et leur
procédé de stérilisation à basse température (inférieure à 55 ◦ C) traçabilité :
utilisable non seulement pour les dispositifs thermosensibles ◦ prédésinfection ;
mais également pour les hydrosensibles. L’équipement néces-
◦ nettoyage ;
site un stérilisateur spécifique permettant l’injection de peroxyde
d’hydrogène très concentré qui, sous l’influence du vide et d’un
◦ inactivation éventuelle ;
champ électromagnétique, est transformé en plasma microbicide. ◦ lubrification ;
Ce procédé n’entraîne aucun résidu toxique (résidus stables d’eau ◦ vérification ;
et d’oxygène), ce qui permet une utilisation du matériel immédia- ◦ conditionnement ;
tement sans phase de désorption. Actuellement, deux procédés ◦ stérilisation.
sont commercialisés en France : le Sterrad® et le Plazlyte® . Les
durées de cycle varient entre 30 et 50 minutes.
Certains cycles sont également validés par l’ANSM pour leur
activité prionicide [10] . Les matériaux de conditionnement sont
spécifiques à ce procédé (cassettes, sachets et gaines). Les indi-
cateurs biologiques et chimiques sont également spécifiques [15] .
Gestion des déchets d’activité
de soins à risque infectieux
Stérilisation à la chaleur sèche Responsabilité
L’utilisation de la stérilisation à la vapeur sèche (de type
Poupinel® ) est aujourd’hui proscrite dans les établissements de « Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice profes-
santé [23] . Pour l’activité hors établissements de santé, elle est vive- sionnel, d’une installation convenable, de locaux adéquats pour
ment déconseillée [19, 20] . permettre le respect du secret professionnel et de moyens tech-
niques suffisants en rapport avec la nature des actes qu’il pratique
ou de la population qu’il prend en charge. Il doit notam-
Stérilisateur à billes ment veiller [...] à l’élimination des déchets médicaux selon les
procédures réglementaires » [13, 25] . Il a des obligations vis-à-vis
L’utilisation de ce type de stérilisateur est interdite depuis
de lui-même, de ses employés, de ses patients, des person-
1998 [24] .
nels de collecte et de traitement des déchets, du public et de
l’environnement.
Autres procédés de stérilisation réservés L’obligation d’éliminer les déchets d’activité de soins à risque
infectieux (DASRI) et assimilés incombe aux producteurs de tels
à l’industrie déchets [26] :
Il s’agit de la stérilisation par l’oxyde d’éthylène et de la stérili- • l’établissement de santé, l’établissement d’enseignement,
sation par les rayonnements ionisants. l’établissement de recherche ou l’établissement industriel ;
• la personne morale (groupement doté d’une personnalité juri- Les caractéristiques des emballages sont précisées. Ils doivent
dique – exemple : société) ; pouvoir être fermés temporairement en cours d’utilisation et
• la personne physique qui exerce l’activité productrice de doivent être fermés définitivement avant leur enlèvement. Le
déchets (par exemple : les professionnels de santé en exercice volume des emballages utilisés doit être adapté à la production
libéral, etc.). de déchets. Le choix de l’emballage est fonction des proprié-
tés physiques du déchet (perforant, solide, mou, liquide) et
fonction de la filière d’élimination (réglementation sur le trans-
Formation et information port de marchandises dangereuses) [34] . Les emballages utilisés
pour le conditionnement des DASRI sont à usage unique et
La personne chargée de l’entretien ménager du cabinet doit être
comportent :
informée des modalités de tri et de conditionnement en embal-
• un repère horizontal indiquant la limite de remplissage ;
lages spécifiques des différents déchets [19] .
• la mention « déchets d’activité de soins à risques infectieux » en
toutes lettres, à l’exception des sacs et des boîtes et minicollec-
Typologie et définition des déchets teurs à déchets perforants ;
• pour les caisses en carton avec sac plastique et pour les fûts et
de soins [26, 27] jerricans en plastique, la mention « masse brute maximale à ne
pas dépasser ...kilogrammes » ;
Lors des activités de soins réalisées en chirurgie dermatologique,
• une étiquette de danger biologique ;
on peut distinguer :
• une couleur dominante jaune ;
• les déchets exempts de risques infectieux, chimique, toxique ou
• un pictogramme visible pour l’utilisateur ;
radioactif : ils sont assimilés à la filière des ordures ménagères
• le nom du producteur.
(emballages, essuie-mains, draps d’examen non souillés, etc.) ;
Les professionnels de santé doivent donc disposer :
• les déchets présentant un risque : ils ont une filière
• de boîtes à déchets perforants selon la terminologie Afnor pour
d’élimination spécifique :
le recueil des objets piquants, coupants ou tranchants (OPCT)
◦ infectieux : il s’agit des DASRI (mous et piquants, coupants,
souillés ;
tranchants),
• d’emballages rigides et étanches à usage unique ou de sacs
◦ autres : chimique, toxique ou radioactif.
étanches placés dans des conteneurs réservés à leur collecte pour
les déchets « mous » contaminés à type de compresses souillées,
Déchets d’activité de soins à risque infectieux [26] poches, tubulures de sang, etc.
Ce sont des déchets d’activité de soin contenant des micro- Lors des soins générant des DASRI, l’opérateur doit mettre les
organismes viables ou leurs toxines (par exemple : toxine déchets immédiatement dans les emballages appropriés, à por-
botulique), dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire, tée de main, notamment les OPCT, afin d’éviter tout risque de
qu’en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur méta- blessure.
bolisme, ils causent une maladie chez l’homme ou chez d’autres
organismes vivants. Font également partie des DASRI, même en Entreposage [35, 36]
l’absence de risque infectieux :
• les DM ou matériels piquants, coupants, tranchants (aiguilles, Une fois emballés, les déchets sont entreposés en attendant
scalpels, lames, etc.), dès leur utilisation, qu’ils aient été ou non d’être collectés pour leur élimination. « Lorsque les DASRI sont
en contact avec un produit biologique ; mélangés dans un même contenant à d’autres déchets, l’ensemble
• tout dispositif de soins et tout objet souillé par (ou contenant) est éliminé comme des DASRI » [35] . Dans tous les cas, à l’exception
du sang ou un autre liquide biologique (pansements souillés, des pièces anatomiques, il est interdit de compacter ou de congeler
compresses, etc.) ; les DASRI [35] .
• les produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement Les lieux et durée d’entreposage sont définis et doivent répondre
utilisés ou arrivés à péremption ; aux caractéristiques réglementaires [35, 36] (Tableaux 2, 3).
• les déchets anatomiques non aisément identifiables (grains de • Par regroupement, on entend « immobilisation provisoire dans
beauté, kystes, peau, etc.) ; un même local de DASRI et assimilés provenant de producteurs
• tout matériel de soins fortement évocateur d’une activité de multiples » [35] .
soins et pouvant avoir un impact psychoémotionnel (seringues, • Les valeurs de seuils maximales de quantité de DASRI de
flacons, drains, etc.). 15 kg/mois et de 5 kg/mois s’entendent comme des moyennes
Les équipements de protection individuelle non réutilisables, mensuelles sur 12 mois consécutifs, sans qu’elles puissent
portés par des salariés exposés à des agents biologiques, sont consi- dépasser 10 % de la valeur indiquée [36] .
dérés comme des déchets contaminés [28] ; par exemple, les gants
à usage unique utilisés lors de soins exposant à des agents biolo- Collecte et transport [36, 37]
giques.
La filière d’élimination repose sur un document clé, la conven-
tion, qui fixe entre le producteur de déchets et les différents
Que faire à chaque étape de l’élimination partenaires les responsabilités et les obligations réciproques de
chacun [36, 37] .
des déchets d’activité de soins à risque Les déchets peuvent être regroupés, c’est-à-dire que les DASRI
infectieux ? et assimilés, provenant de producteurs multiples, peuvent
être immobilisés provisoirement dans un même local. Les
Ils doivent être suivis tout au long de la filière de traitement,
installations de regroupement font l’objet d’une déclaration
depuis leur production jusqu’à leur destruction.
auprès du directeur général de l’Agence régionale de santé
(ARS) qui informe annuellement le préfet [36] . Cette déclara-
Tri et emballage dès la production [19, 27] tion doit obligatoirement préciser le lieu d’implantation, les
Tous les déchets d’activité de soins doivent être séparés dès coordonnées de l’exploitant et les modalités techniques de fonc-
leur production par les professionnels de santé, conditionnés de tionnement de l’installation. Il n’y a pas d’obligation lorsque
manière distincte selon la filière dans un emballage primaire afin la quantité de DASRI regroupés est inférieure ou égale à
de suivre des filières d’élimination spécifiques. 15 kg/mois.
Les professionnels de santé en exercice libéral ont la possibilité
Cas spécifique des déchets d’activité de soins à risque de déposer leurs DASRI dans des collecteurs automatiques de cer-
infectieux [29–33] taines déchetteries. Il appartient à la collectivité de se prononcer
En aucun cas les DASRI ne doivent être mélangés et jetés avec sur la possibilité d’accepter ces déchets et de déterminer les limites
les ordures ménagères. et les conditions de ce service [38] . Chaque adhérent muni de sa
Tableau 2. Tableau 3.
Caractéristiques de la zone d’entreposage (arrêté 1999 et 2011) en fonc- Durée maximale d’entreposage des déchets d’activité de soins à risque
tion de la quantité de déchets d’activité de soins à risque infectieux infectieux (DASRI) fonction de la production (sur un même site ou en
(DASRI) produite [35, 36] . regroupement) [35, 36] .
Quantité de DASRI et assimilés Située à l’écart des sources de Quantité de DASRI et assimilés Durée maximale entre
produite sur un même site chaleur produite sur un même site production effective et
d < 5 kg/mois Déchets dans des emballages incinération ou prétraitement
étanches munis de dispositifs de par désinfection
fermeture provisoire et définitive et d > 100 kg/semaine 72 heures
adaptés à la nature des déchets 15 kg/mois < d ≤ 100 kg/semaine 7 jours
Déchets évacués aussi fréquemment 5 kg/mois < d ≤ 15 kg/mois 1 mois
que l’imposent les contraintes
Quantité de DASRI et assimilés Durée maximale entre
d’hygiène et dans un délai maximal
produite sur un même site production effective et
réglementaire
enlèvement
Quantité de DASRI et assimilés Réservée à l’entreposage des déchets
d ≤ 5 kg/mois 3 mois
produite sur un même site et spécifique au regroupement des
5 kg/mois < d ≤ 15 kg/mois DASRI Quantité de DASRI et assimilés Durée maximale entre
ou quantité de DASRI et regroupée en un même lieu production effective et
Surface adaptée à la quantité à
assimilés regroupée en un incinération ou prétraitement
entreposer
même lieu par désinfection
Zone identifiée et accès limité
d ≤ 15 kg/mois d > 100 kg/semaine 72 heures
Ne recevant que des emballages
15 kg/mois < d ≤ 100 kg/semaine 7 jours
fermés définitivement
d ≤ 15 kg/mois 1 mois
Située à l’écart des sources de
chaleur d : déchets.
Nettoyage régulier et chaque fois
que nécessaire
Quantité de DASRI et assimilés Réservée à l’entreposage des déchets
produite sur un même site ou et spécifique au regroupement des • soit transport dans un véhicule personnel pour les DASRI
regroupée en un même lieu DASRI de no ONU 3291 dans la mesure où la masse transportée
d > 15 kg/mois Surface adaptée à la quantité à est inférieure ou égale à 15 kg, sans obligation particulière
entreposer d’équipement de véhicule.
Usage du local mentionné sur la En général, les entreprises prestataires proposent un ramassage
porte régulier et fournissent les différents types d’emballages répondant
Ne recevant que des déchets aux spécifications réglementaires.
préalablement emballés
Correctement ventilés et éclairés,
protégés des intempéries et de la
chaleur Destruction
Nettoyage régulier et chaque fois « Toute personne responsable de l’élimination des déchets
que nécessaire d’activité de soins à risque infectieux qui confie ses déchets en
Sol et parois lavables vue de leur élimination à un prestataire de services doit établir
Sécurité optimale contre les risques avec celui-ci une convention. Toute modification des conditions
de dégradation et de vol d’élimination fait l’objet d’un avenant établi dans les mêmes
Identifiée comme à risques formes » [36, 37] .
particuliers (règlement sécurité Les déchets solides DASRI peuvent être prétraités afin de
incendie) rejoindre ensuite la filière des ordures ménagères. Ce prétraite-
ment est effectué le plus souvent par un prestataire extérieur
Dotés d’une arrivée d’eau et d’une
évacuation des eaux de lavage
utilisant des appareils de prétraitement validés par le Conseil supé-
rieur d’hygiène publique de France [39] .
Munis de système pour prévenir la
En dehors de prétraitement, les DASRI doivent être incinérés
pénétration des animaux
soit en usine d’incinération d’ordures ménagères pour laquelle
d : déchets. l’admission des DASRI est conditionnée par un arrêté préfecto-
ral d’autorisation de l’installation, soit en installation centrale
spécialisée.
clé électronique nominative dépose alors son emballage spéci-

fique chargé de déchets. Le logiciel d’exploitation identifie chaque
dépôt et permet la délivrance d’un bon de prise en charge après Traçabilité
traitement en centre agréé.
Pour le transport, dès lors que les déchets à risque infectieux Les documents obligatoires (Tableau 4) sont :
empruntent une voie publique, leur conditionnement, étiquetage • une convention entre le producteur et le prestataire de regrou-
et transport sont soumis aux dispositions de l’arrêté « transport pement ou de collecte ;
de marchandises dangereuses » dit « arrêté TMD » [27, 34] . En fonc- • un bon de prise en charge si la production est inférieure ou égale
tion de leur composition, les déchets sont classés selon un à 5 kg par mois ;
numéro ONU et leur transport doit répondre à des spécifications • un bordereau de suivi si la production est supérieure à 5 kg
particulières [27, 29] . par mois. Ces deux derniers documents doivent être émis au
Le producteur de déchets peut transporter les déchets selon les moment de la collecte ou de l’apport volontaire ;
modalités suivantes [34] : • une attestation de destruction des déchets émise par
• soit recours à un prestataire de collecte des déchets : il prend l’installation de traitement et envoyée au responsable de pro-
en charge le transport et il doit respecter la réglementation de duction des déchets.
l’arrêté « TMD » ; Les documents sont conservés pendant trois ans.
Tableau 4.
Type de document nécessaire en fonction de la quantité de déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI) produite.
Production de DASRI et assimilés produite sur un même site
d > 5 kg/mois d ≤ 5 kg/mois
La personne responsable de l’élimination des déchets émet, lors de la remise Lors de la remise de ses déchets au prestataire de service, la personne
de ses déchets au prestataire de services, un bordereau conforme au responsable de l’élimination des déchets émet un bon de prise en charge
bordereau de suivi « Élimination des DASRI » (CERFA no 11351*03) comportant les informations détaillées. En cas d’apport des déchets par le
producteur sur une installation de regroupement automatique, le bon de
prise en charge est émis automatiquement ou envoyé dans les meilleurs
délais par le prestataire
Le prestataire émet ensuite un bordereau de suivi « Élimination des DASRI »
avec regroupement (CERFA no 11352*03). Il joint à ce bordereau la liste de
tous les producteurs
Ce bordereau accompagne les déchets jusqu’à l’installation destinataire Les deux documents accompagnent les déchets jusqu’à l’installation
destinataire
Dans un délai de 1 mois, le prestataire est tenu de renvoyer à l’émetteur Dans un délai de 1 mois, le prestataire est tenu de renvoyer à l’émetteur
l’original ou la copie du bordereau de suivi signé mentionnant la date l’original ou la copie du bordereau de suivi signé mentionnant la date
d’incinération ou de prétraitement par désinfection d’incinération ou de prétraitement par désinfection
Production de DASRI et assimilés en regroupement
d > 5 kg/mois d ≤ 5 kg/mois
Lors de la remise de ses déchets au prestataire de service, la personne responsable de l’élimination des déchets émet un bon de prise en charge comportant
les informations détaillées. En cas d’apport des déchets sur une installation de regroupement automatique, le bon de prise en charge est émis
automatiquement ou envoyé dans les meilleurs délais par le prestataire. Le prestataire émet ensuite un bordereau de suivi « Élimination des DASRI » avec
regroupement (CERFA no 11352*03)
Les deux documents accompagnent les déchets jusqu’à l’installation destinataire
Dans un délai de 1 mois, le prestataire est tenu de renvoyer une copie du Le prestataire envoie annuellement à chaque personne responsable de
bordereau de suivi à chaque personne responsable de l’élimination des l’élimination des déchets un état récapitulatif des opérations d’incinération
déchets ou de prétraitement par désinfection de ses déchets
[7] Instruction no DGS/RI13/2011/449 du 1er décembre 2011 relative à
“ Point fort l’actualisation des recommandations visant à réduire les risques de

transmission d’agents transmissibles non conventionnels lors des actes
invasifs.
[8] Circulaire no DGS/5 C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 relative
Gestion des DASRI aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques
• L’obligation d’éliminer les DASRI et assimilés incombe de transmission d’agents transmissibles non conventionnels.
aux producteurs de DASRI [9] Directive 93/42/CEE du Conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs
• Sa responsabilité est engagée pour toutes les étapes médicaux à réduire les risques de transmission d’agents transmissibles
non conventionnels lors des actes invasifs.
◦ Tri des déchets et emballage dès la production dans
[10] Liste des produits inactivants totaux au regard du PSP
des emballages réglementaires (novembre 2011), utilisables dans le cadre des procédures pré-
◦ Entreposage dont le lieu et la durée sont définis vues par l’instruction DGS/RI3/2011/449 du 1er décembre 2011 :
◦ Collecte et transport http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Creutzfeldt-Jakob-et-
◦ Destruction produits-de-sante/Protocole-Standard-Prion/(offset)/0.
• Les documents de traçabilité sont obligatoires [11] Désinfection des DM. Guide de bonnes pratiques. CTIN CSHPF; 1998.
133p.
◦ Convention avec le prestataire de regroupement ou [12] Circulaire 97-672 du 20 octobre 1997 relative à la stérilisation des DM
de collecte dans les établissements de santé.
◦ Bon de prise en charge [13] Code de la santé publique - Art R 4127-71.
◦ Bordereau de suivi [14] Code de la santé publique - Art 6111-21.
◦ Attestation de destruction des déchets [15] La stérilisation en milieu hospitalier. CEFH; 2005. 267p.
[16] Code de la santé publique - Art 6111-18 à 6111-21.
[17] Norme EN 13060 relative aux petits stérilisateurs à vapeur d’eau, 2004.
[18] Norme NF E N ISO 17665-1.
[19] Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou para-
médical. Recommandations professionnelles. Haute Autorité de santé
Références et Société de formation thérapeutique du généraliste. Juin 2007.
[20] Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé.
[1] Stegman SJ, Tromovitch TA, Glogau RG. Basics of dermatologic sur- Guide de prévention. Direction générale de la santé. Janvier 2006.
gery. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1982. [21] Norme NF EN 554.
[2] Smadja J. Instrumentation en chirurgie dermatologique. EMC (Else- [22] Code de la santé publique - Art R5212-1 et suivants.
[23] Arrêté du 22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hos-
vier Masson SAS, Paris), Cosmétologie et Dermatologie esthétique,
pitalière. Ligne directrice particulière no 1 – préparations des dispositifs
50-300-A-10, 2000.
médicaux stériles.
[3] Richert B. Instrumentation. In: Richert B, Di Chiacchio N, Haneke E, [24] Arrêté du 11 décembre 1998 : arrêt des stérilisateurs à billes.
editors. Nail surgery. New York: Informa Healthcare; 2011. p. 11–5. [25] Code de l’environnement (art. L541-1 et suivants) anciennement loi
[4] Cogrel O, Thomas L. Chirurgie unguéale. In: Amici JM, editor. Chi- no 75-663 du 15/07/1975 modifiée relative à l’élimination des déchets.
rurgie dermatologique. Paris: Elsevier Masson; 2012. p. 255–80. [26] Code de la santé publique (art. R 1335-1 et suivants) anciennement
[5] Abimelec P, Dumontier C. Principes et techniques en chirurgie de Décret du 06/11/1997 relatif à l’élimination des DASRI et assimilés et
l’ongle. In: Scher RK, Daniel RC, editors. Onychologie : diagnostic, des pièces anatomiques.
traitement et chirurgie. Paris: Elsevier Masson; 2007. p. 295–322. [27] Déchets infectieux : élimination des DASRI et assimilés, prévention
[6] Heliot-Hosten I, Amici JM. Hémostase. In: Chirurgie dermatologique. et réglementation. Institut national de recherche et de sécurité; Sep-
Paris: Elsevier Masson; 2012, p. 33–41. tembre 2011. 54p.
[28] Décret 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs Pour en savoir plus
contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques
et modifiant le Code du travail (2e partie : décrets en Conseil d’État). Recommandations Société française de dermatologie. Prise en charge
[29] Arrêté du 6 janvier 2006 modifiant l’arrêté du 24 novembre 2003 relatif diagnostique et thérapeutique du carcinome épidermoïde cutané (spi-
aux emballages des déchets d’activités de soins à risques infectieux et nocellulaire) et de ses précurseurs. Recommandations (mai 2009).
assimilés et des pièces anatomiques d’origine humaine. www.sfdermato.org/pages/Formation-EPP/reco-consensus.asp.
[30] Norme NF X 30-505 (décembre 2004) : emballages des déchets Recommandations Société française de dermatologie. Prise en charge
d’activité de soins. Fûts et jerricans en matière plastique pour déchets diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de
d’activité de soins à risque infectieux. l’adulte (2004). www.sfdermato.org/pages/Formation-EPP/reco-
[31] Norme NF X 30-501 (décembre 2006) : emballages des déchets consensus.asp.
d’activité de soins. Sacs pour déchets à risque infectieux. Spécifications Recommandations Société française de dermatologie. Prise en charge
et méthode d’essais. du mélanome de l’adulte stade M0 (2005). www.sfdermato.org/
[32] Norme NF X 30-500 (avril 2009) : emballages des déchets d’activité de pages/Formation-EPP/reco-consensus.asp.
soins. Boîtes et minicollecteurs pour déchets perforants. Spécifications Stimulateur cardiaque implantable et dispositifs d’électrochirurgie :
et essais. http://ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Interactions-entre-
[33] Circulaire DHOS/E4/DGS/SD7B/DRT/CT2 no 2005/34 du dispositifs-medicaux/Tableau-recapitulatif-des-avis-du-
11 janvier 2005 relative au conditionnement des déchets d’activités de groupe-de-travail/Tableau-recapitulatif-des-avis-du-groupe-
soins à risques infectieux et assimilés. de-travail/Stimulteur-cardiaque-implantable-ET-Dispositifs-d-
[34] Arrêté du 29 mai 2009 modifié relatif aux transports de marchandises electrochirurgie.
dangereuses par voies terrestres.(dit « arrêté TMD »). HAS. Conditions de réalisation des actes d’exérèse de lésion super-
[35] Arrêté du 07/09/1999 relatif aux modalités d’entreposage des DASRI. ficielle de la peau, juillet 2007 : www.has-sante.fr/portail/jcms/c
[36] Arrêté du 14 octobre 2011 modifiant les arrêtés du 7 septembre 1999 601495.
relatifs aux modalités d’entreposage et au contrôle des filières HAS. Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou
d’élimination des déchets d’activités de soins à risques infectieux et paramédical, juin 2007 : www.has-sante.fr/portail/jcms/c 607182/
assimilés et des pièces anatomiques. hygiene-et-prevention-du-risque-infectieux-encabinet-medical-ou-
[37] Arrêté du 07/09/1999 relatif au contrôle des filières d’élimination des paramedical.
DASRI. Ministère en charge de la Santé. Guide des bonnes pratiques pour la
[38] Circulaire DGS-VS 3/DPPR no 2000-322 du 9 juin 2000 relative à prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des
l’acceptation en déchetterie des déchets d’activités de soins à risques établissements de santé, janvier 2004 réactualisé en mars 2006 :
infectieux (DASRI) produits par les ménages et par les professionnels www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide de bonnes pratiques pour la
exerçant en libéral. prevention des infections liees aux soins realises en dehors des
[39] Avis du CSHPF du 16 novembre 1999 relatif au contrôle de l’efficacité etablissements de sante.pdf.
des appareils de désinfection de déchets d’activités de soins à risques Déchets d’activité de soins à risques – Comment les éliminer ? Direction
infectieux après validation par le CSHPF. générale de la santé; 2009. 90p.
A. Lashéras Bauduin, Praticien hospitalier (agnes.lasheras@chu-bordeaux.fr).

Service hygiène hospitalière, Bat PQR entrée 1, Hôpital Pellegrin, Centre hospitalier universitaire, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
M. Henry, Dermatologue, praticien attaché.
2, boulevard de la Tour d’Auvergne, 35000 Rennes, France.
Groupe dermatochirurgical, Société française de dermatologie (SFD), 24, rue Chauchat, 75009 Paris, France.
Centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lashéras Bauduin A, Henry M. Instrumentation en chirurgie cutanée, stérilisation et évacuation des
déchets. EMC - Dermatologie 2014;9(1):1-16 [Article 98-980-A-25].
Disponibles sur www.em-consulte.com

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Instrumentation en chirurgie cutanée,

Mots-clés : Instrumentation chirurgicale ; Électrocoagulation ; Matériel à usage unique ; Stérilisation ;

Plan ■ Gestion des déchets d’activité de soins à risque infectieux 12

Crochets et écarteurs (Fig. 2A, B) Curettes

Pince à chalazion Instruments spéciﬁques à la chirurgie unguéale [3–5]

Composition de sets de chirurgie Matériel chirurgical à usage unique

Stérilisation des dispositifs Tableau 1.

La circulaire du 14 mars 2001 [8] a déﬁni les principes de gestion

Figure 6. Schéma de principe de stérilisation des instruments

Prédésinfection par immersion dans un bain de

Rinçage à l’eau du réseau

Figure 9. Sachets à souder.

de stérilité d’un dispositif médical ainsi que le maintien de cet

Stérilisation à la chaleur humide

clé électronique nominative dépose alors son emballage spéci-

[7] Instruction no DGS/RI13/2011/449 du 1er décembre 2011 relative à

“ Point fort l’actualisation des recommandations visant à réduire les risques de

A. Lashéras Bauduin, Praticien hospitalier (agnes.lasheras@chu-bordeaux.fr).

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