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Coma

NB : Notions importantes
 Urgence Vitale = Approche ABCDE
 Coma non traumatique  GAD = hypoglycémie ?
 Coma traumatique / Signe de localisation  Imagerie cérébrale
 Coma fébrile = Méningo encéphalite = Purpura fulminans  HC + ATB + TDM/PL
 Coma non expliqué = Etat de mal épileptique larvé ?  EEG
I. Définition
 Défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) du tronc cérébral
 Conséquences = Atteinte de la conscience + vigilance
 Mécanismes = lésionnel ou fonctionnel
 Urgence diagnostique et thérapeutique.
1ère étape = Eliminer ce qui n’est pas un coma
1. Locked-in syndrome = Sdr de désafférentation motrice
 Physiopathologie
 Infarctus protubérantiel bilatéral
 Lésion des faisceaux pyramidaux et géniculés.
 Clinique
 Quadriplégie avec diplégie faciale
 Paralysie labioglossolaryngopharyngée
 Paralysie de latéralité du regard
 Conservation des mouvements de verticalité
 Vigilance et Conscience sont normales
2. Mutisme akinétique :
 Syndrome frontal bilatéral ou hydrocéphalie aigue
 Aucune parole = apathie sévère
 Aucun mouvement spontané ou à la stimulation
 Absence de déficit moteur
 Vigilance et conscience normales
3. Syndrome de Gélineau :
 Narcolepsie (accès de sommeil) associée à
 Catalepsie (chute brutale du tonus sans trouble de la conscience).
4. Névrose hystérique:
 Contexte évocateur
 Persistance d'un tonus de fond
 Résistance à l'ouverture des yeux
 Mobilité vers le haut des GO à l'ouverture des yeux « Fuite »
 Réaction d'évitement à la chute des membres sup sur les yeux.
5. Simulation :

2ème = Retenir un coma


1. Examen de la vigilance : (Réaction d'éveil) se manifeste par OY spontanée ou provoquée par
stimulations
2. Tonus musculaire : S. méningés, hypotonie ou hypertonie
3. Motricité : Asymétrie = Signe de localisation
4. Examen des yeux
 Paupières:
 Signe de Charles-Bell = PFP
 Clignement: provoqué par :
 Percussion de la glabelle (Réflexe naso-palpébral)
 Recherche de réflexe cornéen (si asym  SL).
 Pupilles +++
 RPM : explore le tronc cérébral

Myosis Mydriase

Atteinte protubérantielle Atteinte du tectum

Opiacés ADT

Organophosphorés Atropine

Phénothiazines sédatives Barbituriques


« Largactil »
Cocaïne
Carbamazépine
Haschich
Méthanol
 Mouvements des globes oculaires
Phénothiazines non sédatives
 Double contrôle = cortical ou
réflexe
 Rechercher un nystagmus
5. Reflexes
a. ROT abolition ou exagération des réponses (Asymétrie = S. Localisation)
b. Réflexe cutané plantaire abolition unilatérale = S. Localisation
c. Réflexes du tronc cérébral
 Réflexe ciliospinal = Réflexe pupille-peau
 Dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire.
 Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral :
 Fermeture palpébrale après percussion glabellaire.
 Réflexe oculocéphalique vertical :
 Mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du
mouvement imprimé de flexion/extension de la tête.
 Réflexe photomoteur:
 Contraction pupillaire par stimulation lumineuse.
 Réflexe cornéen :
 Fermeture de la paupière par stimulation cornéenne (arc réflexe V. VII et Ill).
 Réflexe massétérien
 Contraction du masséter par percussion mentonnière
 Réflexe oculocéphalique horizontal :
 Mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du
mouvement imprimé de rotation de la tête.
 Réflexe oculocardiaque :
 Ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires.
3ème = Evaluer la profondeur du coma
A. GSC + Liège

NB : Si patient émet des mots à la stimulation = réponse inappropriée  RV = 3


NB : Si patient localise de façon inadaptée = évitement  RM = 4

Fronto-orbiculaire 5
Oculo-céphalique vertical 4
Photo-moteur 3
Oculo-céphalique horizontal 2
Oculo-cardiaque 1
Aucun reflexe 0

B. Stades du coma :
I : coma vigile.
 Réponses possibles aux stimulations
II : coma léger.
 Réponses inadaptées aux stimulations nociceptives
III : coma profond.
 Mouvements de décérébrations lors des stimulations nociceptives
 Troubles neuro-végétatifs
IV : coma dépassé.
 Absence de réponse aux stimulations
 Hypotonie
 Abolition des fonctions végétatives.

4ème = Gestes urgents : Séquence ABCD


Airway
 Retrait des appareils dentaires, Canule de Guedel
 Oxygénation
 Aspiration
Breathing = Intubation + VM
 Association de 2 détresses vitales
 Coma + Vomissements = Risque de pneumopathie d’inhalation
Circulation
 VVP
 Remplissage + Equilibration hydro-électrolytique
 Monitorage ECG + PANI
Disability
 GSC ≤ 8 = Intubation + VM
 Hypoglycémie ? peut induire ou aggraver le coma
 Crises convulsives ? peuvent aggraver ou accompagner le coma
5ème = DG étiologique
A. Orientation
ATCD psychiatrique = intoxication
HTA = AVC  TDM cérébrale
Diabète = Hypoglycémie + Acido-cétose diabétique + Coma hyperosmolaire
Insuffisance hépatique = encéphalopathie hépatique (ammoniaque)  Test à l’anexate (BZD et
ammoniaque partage le même récepteur)
Signes infectieux = méningo-encéphalite
Ethylisme = Intoxication alcoolique ou Sdr de sevrage
Début brutal = cause neurologique ≠ Début progressif = cause métabolique
NB : Causes de coma fébrile chez un HIV(+) = Toxoplasmose + Cryptococcose + Tuberculose
B. Examens complémentaires

SL ou Coma profond TDM cérébrale

Signes méningés ou fièvre Ponction lombaire

Glycémie + Natrémie + Calcémie


+ Bilan rénal + Bilan hépatique
+ Bilan toxicologique
II. Retentissement du coma
 Inhalation +++ (perte du réflexe de déglutition)
 Intubation + VM
 Aspiration
 ATB = Augmentin 1g X 3/j
 Rhabdomyolyse (CPK +++)
 IRA secondaire par NTA
 Hypoglycémie
 Crises convulsives
 Complications de décubitus
 Escarrres
 Troubles trophiques
 Raideur articulaire
 Kérato-conjonctivite
 Complications de la VM
 Infections pulmonaires
 Barotraumatisme
 Complications rythmiques
 Granulome trachéal
III. Mort encéphalique
A. Définition
 Destruction irréversible et totale de l’ensemble des structures de l’encéphale chez un
sujet à cœur battant
 L’arrêt cardiaque est inéluctable
B. Diagnostic posé :
 Absence durable de fonctionnement des hémisphères cérébraux et du tronc cérébral
 Origine lésionnelle de l’abolition de la fonction cérébrale et non pas toxique ou
métabolique.
B. Les critères suivants doivent être réunis :
 Coma aréactif (Glasgow 3) + Mydriase bilatérale
 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
 Absence totale de ventilation spontanée = vérifiée par une épreuve d’hypercapnie
Et
 2 EEG plats et aréactifs effectués
 Réalisés avec amplification maximale
 Durée d'enregistrement de 30 minutes
 Séparés par un Intervalle minimal de 4 heures
Ou
 Mise en évidence de l'arrêt de la circulation encéphalique en angiographie;
Et
 Cause connue et irréversible
 Absence d'hypothermie + Intoxication
 Absence de toute sédation