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Unité Excrétion et Homéostasie

3. Une histoire d’eau

Bachelor en Sciences Biomédicales (2ème année)


Maud Frieden, PhD
maud.frieden @unige.ch
10 mars 2021
Présentation du cas: Une histoire d’eau

Madame Schwartz, âgée de 55 ans, présente depuis une semaine des signes de
confusion mentale et est amenée aux urgences. Rien de particulier n’est observé
si ce n’est la confusion mentale.

Les examens de laboratoire montrent:


sodium sanguin à 118 mmol/l (normal = 136-144 mmol/l)
hyposmolalité plasmatique à 242 mosm/kg H2O (normal =285-295 mosm/kg
H2O)

le sodium urinaire est mesuré à 60 mmol/l


l’osmolalité urinaire à 450 mosm/kg H2O.
Présentation du cas: Une histoire d’eau

1er traitement
Le médecin conseille à la patiente de se soumettre à une épreuve de
restriction hydrique (<1l/j) pour essayer de corriger l’osmolalité sanguine et la
natrémie. Une semaine plus tard, elle revient en disant qu’elle a eu beaucoup
de peine à suivre le traitement proposé; on constate de nouveau un état
confusionnel. La patiente se plaint aussi de nausées et de vomissements.

Status
Les examens de laboratoire confirment que le sodium et l’osmolalité sanguine
sont toujours bas, autour de 119 mmol/l et de 245 mosm/kg H2O,
respectivement.
Présentation du cas: Une histoire d’eau

1er traitement
Le médecin conseille à la patiente de se soumettre à une épreuve de
restriction hydrique (<1l/j) pour essayer de corriger l’osmolalité sanguine et la
natrémie. Une semaine plus tard, elle revient en disant qu’elle a eu beaucoup
de peine à suivre le traitement proposé; on constate de nouveau un état
confusionnel. La patiente se plaint aussi de nausées et de vomissements.

Status
Les examens de laboratoire confirment que le sodium et l’osmolalité sanguine
sont toujours bas, autour de 119 mmol/l et de 245 mosm/kg H2O,
respectivement.
Objectifs

1. Transport de l’eau et aquaporines

2. Les mécanismes de concentration et dilution des urines

3. La vasopressine

4. Le rôle de l’urée

5. SIADH
Répartition de l’eau corporelle

Total body water


(TBW)
0.6 x body weight

42 L

Extracellular fluid Intracellular fluid


(ECF) (ICF)
0.2 x body weight 0.4 x body weight

14 L 28 L

Cell membrane
Interstitial
fluid Plasma
3/4 of ECF 1/4 of ECF

10.5 L 3.5 L

Capillary wall
Osmose (rappel)
Phénomène de diffusion de l’H2O à travers une membrane
semi-perméable. Phénomène passif qui suit le gradient de concentration
de l’H2O de part et d’autre de la membrane.

Eau pure Solution NaCl

Osm = nC

osmose

Osmolarité < Osmolarité

L’eau se déplace vers le milieu à la plus haute osmolarité


Impact de l’osmolarité sur le volume cellulaire

Dreamstime.com
Réponse cellulaire aux changements de volume
(Regulatory volume decrease)

But: faire baisser


l’osmolarité cellulaire
afin de perdre du
volume

(Regulatory volume increase)

But: faire augmenter


l’osmolarité cellulaire
afin de gagner du
volume
Répartition du fluide
Ajout de liquide:

- hypertonique

- hypotonique

- isotonique
Apports et pertes hydriques
Apports et pertes hydriques

Pertes d’eau par:


• les poumons, la peau (évaporation),
la sueur, les matières fécales
• ces pertes ne sont pas contrôlables =
pertes obligatoires.

Auxquelles il faut ajouter 0.5 litre par les


reins (minimum obligatoire).
Régulation de la balance hydrique

La quantité d’eau corporelle reste très stable malgré des apports/pertes qui fluctuent.

Possible car les reins peuvent produire selon les besoin:


• Urine très diluée (50 mOsm/l) et abondante
• Urine très concentrée (1200 mOsm/l) et peu abondante

Limites de volume urinaire: 0.5 l/j à 18-20l/j

Mécanisme de régulation qui agit au niveau des apports = soif


et des pertes = rein
Systèmes de détection de l’osmolarité:
Osmorécepteurs (hypothalamus)
Systèmes de détection du volume:
Barorécepteurs

L’ADH (antidiuretic hormone ou vasopressine) est l’hormone qui contrôle/maintient


l’osmolarité plasmatique

La réabsorption d’eau est passive, il faut donc un gradient osmotique ainsi que des
molécules de transport pour que l’eau soit réabsorbée par le rein
Aquaporines dans le rein

AQP1 AQP2
AQP3
AQP4
Réabsorption d’eau dans le tube rénal

10-19.5%
80-90%
réabsorption
réabsorption (18-35L/jour)
(144-
162L/jour)
Transport de l’H2O

Tube proximal

lumière sang

Na+

± 287 mOsm ± 293 mOsm

H2O H2O

AQP1 AQP1

H2O

Solvant drag

Le faible gradient osmotique généré par la réabsorption active de solutés suffit à


réabsorber l’eau dans le tube proximal
Gradient osmotique cortico-papillaire
Gradient (stratification) cortico-
papillaire.

Au maximum, l’osmolarité peut


atteindre 1200 mOsm/l, en
présence de vasopressine

400
600
900
1200

Osmolarité
extracellulaire
(interstitielle, hors des
tubes)
Objectifs

1. Transport de l’eau et aquaporines

2. Les mécanismes de concentration et dilution des urines

3. La vasopressine

4. Le rôle de l’urée

5. SIADH
Génération du gradient osmotique cortico-papillaire

Mécanismes permettant l’établissement d’un gradient osmotique cortico-papillaire:

• NKCC2 transport actif de Na+


• Perméabilité différente des ions et de l’eau entre la anse descendante et ascendante
• Forme de la anse de Henlé (contre-courant)

300 mOsm

500 à
1200 mOsm
Génération du gradient osmotique cortico-papillaire

Effet « unitaire »: transport de Na+ par la anse ascendante (NKCC2).


Ce transport peut générer au maximum une différence d’osmolarité de 200 mOsm
Génération du gradient osmotique cortico-papillaire
Vasa recta
Vasa recta
• Alimentent les anses de Henlé et les tubes collecteurs en O2 et nutriments
• Réabsorbent l’eau et le sel
• Ceci sans perturber le gradient osmotique

L’osmolarité sanguine est


un peu plus élevée à la fin
des vasa recta qu’au début.
Bilan net: réabsorption de
sel et d’eau par les vasa
recta.
Objectifs

1. Transport de l’eau et aquaporines

2. Les mécanismes de concentration et dilution des urines

3. La vasopressine

4. Le rôle de l’urée

5. SIADH
Vasopressine (ADH)
La vasopressine est produite au niveau de l’hypothalamus dans les noyaux
supraoptiques et paraventriculaires

Stimuli de la sécrétion d’ADH: ! osmolarité (1%)


" Pa (10-15%)
Vasopressine (ADH)
La sécrétion d’ADH est plus sensible à des variations d’osmolarité qu’à des
variations de pression…mais… en cas d’urgence, la régulation de la pression prime
sur la régulation de l’osmolarité

Autres modulateurs:

Favorise la production ADH:


• nausée, douleurs, AngII

Inhibe la production ADH:


• alcool
Sécrétion d’ADH et soif

seuils
Récepteurs à l’ADH

Récepteurs V1: sur la paroi des vaisseaux (Gq > PLC > Ca2+): effet vasoconstricteur

Récepteurs V2: sur la membrane basolatérale des cellules principales du tube collecteur
(Gs > cAMP)

3 effets majeurs de l’ADH sur le rein (tube collecteur):

• Augmente la perméabilité à l’eau


• Augmente la perméabilité à l’urée
• Augmente le transport de Na+

Les effet sur les reins sont plus importants que l’effet vasoconstricteur
Effets de l’ADH
ADH et perméabilité à l’H2O
Cellules principales du tube collecteur
1. 2.

Phosphorylation des AQP2, insertion dans la


membrane apicale
3.

Activation de la PKA

Augmentation de la perméabilité à l’eau


ADH et perméabilité à l’urée
Cellules principales du tube collecteur, partie terminale:
IMCD, inner medulla collecting duct

Augmentation de l’insertion des UT-A1 et UT-A3


(uniports pour le transport de l’urée)
Objectifs

1. Transport de l’eau et aquaporines

2. Les mécanismes de concentration et dilution des urines

3. La vasopressine

4. Le rôle de l’urée

5. SIADH
L’urée

• L’urée provient de la dégradation


des acides aminés.
• Elle est formée dans le foie et elle
constitue la forme non toxique
d’élimination du NH4. Concentration
sanguine: 4-10 mM
• Déchet métabolique qui est excrété
par le rein mais aussi utilisé par le
rein pour générer un milieu très
hyperosmotique dans la médulla

Segments du tube rénal perméables à l’urée


Réabsorption et sécrétion de l’urée
réabsorption sécrétion

50% de l’urée filtrée est réabsorbée (paracellulaire) dans le tube proximal


La réabsorption dans la partie profonde de la medulla a lieu via des transporteurs
La sécrétion a lieu surtout dans la branche fine descendante de Henlé via des transporteurs
Transporteurs de l’urée
Recyclage de l’urée
Variations de l’excrétion de l’urée

L’excrétion de l’urée est en relation avec la présence d’ADH et l’importance du flux

Si peu d’ADH (diurèse)


• Plus de flux dans l’IMCD et l’urée est moins concentrée,
et la perméabilité à l’urée de l’IMCD est faible
• Excrétion plus importante d’urée
environ 70% de l’urée filtrée est excrétée

Si beaucoup d’ADH (antidiurèse)


• Moins de flux dans l’IMCD, l’urée est plus concentrée et la
perméabilité à l’urée de l’IMCD est importante
• Excrétion plus faible d’urée
environ 40-45% de l’urée filtrée est excrétée

IMCD: inner medulla collecting duct (orange)


Formation d’une urine diluée (60 mOsm/l)-absence ADH
Formation d’une urine concentrée (1200 mOsm/l)- ADH élevée
Urine diluée (diurèse aqueuse) Urine concentrée (antidiurèse)

Tous les intermédiaires sont possibles


Objectifs

1. Transport de l’eau et aquaporines

2. Les mécanismes de concentration et dilution des urines

3. La vasopressine

4. Le rôle de l’urée

5. SIADH
SIADH

Retour au cas clinique (Mme Schwartz)

Les examens de laboratoire confirment que le sodium et l’osmolalité sanguine


sont toujours bas, autour de 119 mmol/l et de 245 mosm/kg H2O,
respectivement. L’osmolalité urinaire est à 450 mosm/kg H2O

Hyponatrémie et hypoosmolarité plasmatique associés à un état de confusion mentale


SIADH

SIADH: Syndrome de libération Inappropriée d’ADH

Production trop élevée d’ADH et non contrôlée

Patients euvolémiques avec hyponatrémie et hypoosmolarité plasmatique

Causes de SIADH:
• Tumeurs malignes sécrétant de l’ADH (poumon, lymphomes..)
• Traumatismes crâniens
• Médicaments (augmentent production ADH ou augmentent sensibilité du rein à l’ADH)

Signes cliniques associés à l’hyponatrémie:


Nausée, vomissements, confusion mentale, céphalées…

La correction de la natrémie/hypoosmolarité doit se faire lentement sous


peine de dommages neurologiques