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Item 239

RR

GOITRE, NODULES
THYROÏDIENS ET CANCERS
THYROÏDIENS
Pr Jean-Louis Wémeau1, Dr Miriam Ladsous2
1. Professeur émérite, université de Lille-2,
2. Praticien hospitalier, centre hospitalier de Valenciennes et CHU de Lille, France
jl-wemeau@hotmail.fr

On recherche :
––une gêne fonctionnelle ;
objectifs ––des signes de compression : trachéale, récurrentielle, œso-
DIAGNOSTIC des goitres et nodules thyroïdiens
phagienne, veineuse (cf. infra) ;
ARGUMENTER l’attitude thérapeutique
––des signes de dysfonction thyroïdienne ;
et PLANIFIER le suivi du patient.
––des adénopathies palpables.
2. Biologie
Goitre La mesure de la TSH est l’examen indispensable, à réaliser
avant toute autre investigation :
Définition
––sa valeur normale conforte l’impression clinique d’euthyroïdie ;
On désigne sous le nom de goitre toute hypertrophie de la ––une valeur accrue suggère un déficit de la production thyroï-
thyroïde. dienne ;
Les goitres peuvent être congénitaux ou acquis, diffus ou loca- ––une valeur basse est en faveur d’une imprégnation excessive
lisés, normo-, hypo- ou hyperfonctionnels, bénins ou malins. par les hormones thyroïdiennes.
On convient de parler de goitre :
––cliniquement lorsqu’à la palpation la surface de chacun des
lobes excède celle de la dernière phalange du pouce du sujet
examiné ;
––en échographie lorsque le volume thyroïdien (évalué par la
somme du volume de chacun des lobes : hauteur  largeur 
épaisseur x 0,52) excède 16 cm3 chez l’adolescent, 18 cm3
chez la femme adulte, 20 cm3 chez l’homme.

Évaluation
1. Clinique
Cliniquement, les goitres sont remarqués par le patient ou
l’entourage, ou découverts lors de la consultation. On précise
l’ancienneté des signes, les antécédents familiaux de maladie
thyroïdienne.
L’hypertrophie est de degré variable :
––hypertrophie simplement palpable, mobile lors de mouve-
ments de déglutition (fig. 1) ;
––hypertrophie visible lorsque le cou est en extension ;
––hypertrophie visible à distance. FIGURE 1 Goitre cervical déformant la région cervicale antérieure.

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Les autres explorations :


––en cas d’anomalie de TSH, la mesure de T4 libre quantifie l’im-
portance de la dysfonction hormonale ;
––en cas d’accroissement de TSH se justifie la détection d’une
auto-immunité antithyroïdienne par la mesure d’anticorps an-
tithyropéroxydase (anti-TPO). La détermination du titre des
anticorps antithyroglobuline (anti-Tg) est à réaliser en cas de

négativité des anti-TPO ;
––la mesure de la thyroglobuline est ici sans intérêt et ne doit pas
être effectuée : sa valeur est accrue du seul fait de l’augmen-
tation du volume thyroïdien et de l’éventuelle dysfonction, mais l Latence l Symptômes
ne constitue nullement un argument en faveur du cancer. l Disgrâce esthétique l Complications
3. Échographie de la thyroïde
Elle quantifie les dimensions de chacun des lobes et de l’isthme, FIGURE 3 Histoire naturelle du goitre simple, progressivement organisé en
ce qui permet le calcul du volume. goitre multinodulaire.
Elle précise l’aspect ordinairement isoéchogène du parenchyme
(fig. 2). Un aspect hypoéchogène, légèrement hypervasculaire,
est en faveur de la thyroïdite (les signes échographiques sont tionnels, captant les isotopes, et peuvent finir par devenir res-
susceptibles de précéder l’apparition des anticorps antithyroïdiens ponsables d’hyperthyroïdie, notamment lorsque leur taille excède
dans le sang circulant). 2 cm ; d’autres (environ 4-5 %) correspondent à des cancers,
Elle autorise une description précise des éventuels nodules souvent longtemps latents, malgré tout parfois rapidement évo-
(v. infra). lutifs, notamment dans les formes peu différenciées des sujets
Elle contribue à la surveillance. âgés. C’est seulement au stade de goitre plurinodulaire qu’apparaît
le risque de complications (fig. 3).
Goitre simple et goitre plurinodulaire Les goitres sont d’une grande fréquence, affectant près de 10 %
Par définition, le goitre simple désigne les hypertrophies normo­ de la population adulte. Cependant, le goitre est plus rare chez
fonctionnelles, non inflammatoires et non cancéreuses du paren- l’enfant (moins de 5 %). C’est pourquoi l’Europe occidentale
chyme thyroïdien. Les situations d’hyper- ou d’hypothyroïdies, de n’est pas considérée comme une zone de goitre endémique.
thyroïdites et de cancer sont exclues par conséquent du cadre du 4. Physiopathologie
goitre simple. Facteurs constitutionnels : les goitres prédominent dans certaines
Initialement, l’hypertrophie est diffuse et homogène. Cependant, familles, en liaison avec des mutations de différents gènes : Tg,
au fil des années et des décennies, le goitre se remanie par TPO, MNG1… Comme il est habituel dans les maladies fréquentes
l’apparition de nodules ; certains (de l’ordre de 10 %) sont fonc- et multifactorielles, leur détection n’a pas d’utilité pratique et n’a
pas lieu d’être envisagée.
La présence de récepteurs d’estrogènes sur les cellules vésiculaires
explique la large prédominance féminine, la révélation fréquente
en période pubertaire ou à l’occasion des grossesses. La parité
contribue à la goitrogenèse et au remaniement nodulaire des goitres.
Facteurs environnementaux : la carence iodée a longtemps consti-
tué le facteur principal, impliqué dans l’endémie goitreuse. Le
déficit en iode augmente en effet la sensibilité du parenchyme
thyroïdien à l’effet trophique de la TSH, ce que favorisent des
modifications de facteurs intrathyroïdiens de la croissance
épithéliale. De gros efforts ont été conduits partout dans le
monde pour optimiser l’apport iodé des populations, surtout par
l’iodation du sel alimentaire. La supplémentation iodée des
femmes enceintes est cependant encore insuffisamment assu-
rée. L’amélioration de l’apport iodé n’a pas fait disparaître les
goitres, qui restent présents chez 10 % de la population adulte.
Le tabac, qui contient du thiocyanate, est goitrogène, comme
certains aliments (chou, radis, manioc) et médicaments (lithium,
FIGURE 2 Aspect échographique d’un petit goitre simple. Coupe transversale. certains tuberculostatiques, pommades à la résorcine…).

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FIGURE 4 Aspect scintigraphique d’un goitre multinodulaire avec
hyperthyroïdie.
A

5. Histoire naturelle et évaluation


Les goitres simples se constituent fréquemment à l’adoles-
cence, s’accentuent et s’organisent progressivement en nodules
au fil des années et des décennies. Les grossesses, les stress
de la vie courante contribuent à leur développement.
Au stade initial, l’hypertrophie thyroïdienne est diffuse et homo-
gène. Elle est cliniquement latente, parfois responsable d’une
légère déformation cervicale. Le parenchyme est souple, régu-
lier. On peut à ce stade vérifier la normalité du taux de la TSH
(une valeur basse orienterait plutôt vers la maladie de Basedow,
une valeur élevée vers la thyroïdite de Hashimoto). On peut aussi
quantifier en échographie le volume thyroïdien, sans s’alarmer
de l’éventuelle caractérisation fortuite d’un ou plusieurs nodules
occultes de petites dimensions (< 1 cm de diamètre). La scin-
tigraphie est à ce stade inutile.
Progressivement, à l’âge adulte,l’hypertrophie thyroïdienne apparaît
moins régulière, bosselée, déformée par des nodules dont on
précisera les caractéristiques. À ce stade de goitre plurinodulaire
de l’adulte, l’apparition d’une gêne cervicale, par exemple lors B
de la déglutition, est possible. On évalue le taux de la TSH, les FIGURE 5 Goitre cervical plongeant vers le thorax, comprimant l’axe trachéal
données échographiques, sans négliger la ponction pour étude 5A Thorax de face. 5B Imagerie par résonnance magnétique
cytologique des nodules cliniquement ou échographiquement
plus suspects (durs, rapidement évolutifs, EU-TIRADS 3 de plus
de 2 cm, 4 ou 5). En scintigraphie au technétium ou à l’iode 123, de contraste) ou l’exploration en résonance magnétique nucléaire
la fixation apparaît à ce stade ordinairement hétérogène (fig. 4) : sont réservées à l’évaluation préopératoire (fig. 5B).
zones hypocaptantes ou lacunaires, zones hyperfixantes corres­ C’est au stade de goitre plurinodulaire que peuvent survenir les
pondant à des nodules fonctionnels. complications des goitres :
Il faut rechercher le caractère plongeant du goitre que l’on sus- ––hémorragie (hématocèle) ;
pecte si n’est pas perçu le pôle inférieur des lobes lors de la dé- ––infection (strumite) ;
glutition, s’il existe une matité à la percussion et une circulation ––hyperthyroïdie. Elle est annoncée par la baisse de TSH, puis
collatérale de la partie haute de la paroi thoracique. En cas de responsable de signes thyrotoxiques, notamment cardiaques,
doute, la radiographie de thorax de face et de profil authentifie le et contribuant à la raréfaction osseuse ;
prolongement endothoracique : opacité rétromanubriale, élargis­sant ––compression des organes de voisinage. Elle se marque par des
le médiastin antérosupérieur, refoulant ou laminant l’axe trachéal troubles de la déglutition, une gêne respiratoire, des signes de
(fig. 5A). La tomodensitométrie (en principe sans injection de produit compression veineuse : turgescence jugulaire, circulation col-

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latérale, érythrose du visage démasquée par la manœuvre de Chez l’adulte ou le sujet âgé, les goitres multinodulaires
Pemberton (bras levés collés contre les oreilles durant 1 mn) [fig. 6] ; asymptomatiques, euthyroïdiens (sans abaissement de la TSH)
––révélation d’un cancer. Les cancers sont présents dans 4-5 % et non suspects de malignité (cliniquement, en échographie et
des goitres plurinodulaires (soit une proportion analogue à celle s’il est besoin en cytologie) bénéficient ordinairement de la seule
constatée en cas de nodule solitaire). Ils sont longtemps latents surveillance. À ce stade, la thérapeutique médicale se révèle en
au stade de tumeur différenciée, sous formes de nodules occultes, effet ordinairement peu efficace ou mal tolérée, ce qu’explique la
découverts lors de l’évaluation échographique ou de l’étude présence de nodules fonctionnels, captants, mal freinables par
histopathologique de la pièce opératoire, puis cliniquement l’hormone thyroïdienne. L’intervention chirurgicale préventive peut
apparents. Certaines formes apparaissent dramatiquement également se discuter, en soulignant que celle-ci ne constitue
évolutives, compressives et métastatiques, surtout en cas de pas un geste anodin, grevé d’un risque d’atteinte récurrentielle
dédifférenciation tumorale chez le sujet âgé. ou parathyroïdienne estimé à moins de 1 % dans les meilleures
6. Prise en charge thérapeutique mains. Entre aussi en compte dans le choix des patients l’inter-
Elle est imparfaitement codifiée. rogation sur l’apparence future de la cicatrice.
En dépit de la latence clinique des stades initiaux, surtout dans Il est habituel de recommander l’exérèse chirurgicale consis-
les familles où se constituent des goitres, est ordinairement re- tant en la thyroïdectomie totale, dès que les goitres deviennent
commandée l’éradication médicamenteuse des petits goitres symptomatiques : gêne à la déglutition, à la phonation, disgrâce
simples de l’adolescent qui font le lit des goitres multinodulaires esthétique, circulation collatérale, TSH basse. À ce stade évolu-
de l’adulte. À ce stade, on peut obtenir la réduction de l’hyper- tif, la balance bénéfice-risques plaide alors authentiquement en
trophie thyroïdienne par la prise de lévothyroxine (1 à 1,5 µg/kg/j), faveur de la chirurgie. Bien sûr, l’intervention est aussi indispen-
prescrite jusqu’à normalisation du volume thyroïdien, ordinaire- sable en cas de formation nodulaire suspecte de malignité.
ment après quelques mois. Chez les sujets âgés, au stade de goitre ancien, négligé, lorsque
On peut vérifier sous traitement médical que la TSH est réduite l’état cardiaque ou général condui t à mettre en doute l’innocuité
à une valeur proche de la limite inférieure de la normale (0,3- de la chirurgie, peut s’envisager l’administration d’une dose thé-
0,7 mU/L), et n’apparaît pas infranormale afin d’éviter tout in- rapeutique d’iode 131. L’IRAthérapie est susceptible d’obtenir
confort et risque de surdosage thérapeutique. Le traitement une réduction rapide du volume du goitre (d’environ 30-40 % en
peut être repris en cas de nouvelle poussée évolutive et de gros- 6 mois), l’atténuation des signes compressifs et l’éradication
sesse, ou maintenu au long cours dans les familles à risque si d’une éventuelle hyperthyroïdie. Des doses thérapeutiques com-
n’a pas été obtenue la normalisation du volume thyroïdien. L’ap- plémentaires sont possibles, s’il apparaît nécessaire. L’iode 131
port d’iodure (100-200 µg/j), isolément ou en association avec ne contre-indique pas le recours un jour ou l’autre à la chirurgie.
l’hormone thyroïdienne, a également démontré son efficacité, Les diverses possibilités de prise en charge thérapeutique ou
mais n’est pas commodément disponible en France. de surveillance sont à présenter au patient, et doivent être dis-
cutées en vue d’un choix thérapeutique éclairé (fig. 7).
En définitive, l’évaluation diagnostique et les prises en charge des
goitres simples diffèrent profondément en fonction du stade évolutif
de la maladie. Chez tous les individus, et tout particulièrement dans
les familles à risque de pathologie thyroïdienne, il est recommandé
d’augmenter la charge en iode : consommation des produits de la
mer, utilisation d’un sel enrichi en iode, prise de compléments ali-
mentaires supplémentés en iodure (de l’ordre de 150 µg/j) avant la
conception, tout au long de la grossesse et la période de lactation.

Autres pathologies thyroïdiennes responsables


de goitre
1. Maladie de Basedow (v. chapitre Hyperthyroïdies)
2. Thyroïdites
La thyroïdite de Hashimoto constitue la forme hypertrophique
des thyroïdites chroniques. Elle est responsable d’un goitre très
ferme (de la consistance d’un pneu d’automobile), reproduisant
exactement la morphologie de la glande au point qu’on palpe la
pyramide de Lalouette. Elle expose à l’hypothyroïdie, ce qu’annonce
l’accroissement de la TSH. Elle se marque biologiquement par
FIGURE 6 Manœuvre de Pemberton. des titres très élevés d’anticorps anti-TPO, en échographie par

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ADOLESCENCE ADULTE SUJET ÂGÉ

Goitre Goitre Goitre


Goitre multinodulaire multinodulaire multinodulaire
homogène asymptomatique symptomatique compliqué

Hormonothérapie
Surveillance Chirurgie IRAthérapie
(iodothérapie)

FIGURE 7 Choix thérapeutique ou de surveillance des goitres non suspects de malignité.

un aspect de goitre diffus, globalement hypoéchogène, légère- Évaluation


ment hypervasculaire, finement hétérogène ou remanié par des Dans un certain nombre de situations cliniques, le contexte
formations nodulaires ou pseudonodulaires. oriente vers un diagnostic précis, limitant les explorations. C’est le
Sans parler ici des formes atrophiques, toutes les autres thyroïdites cas pour l’hématocèle, la thyroïdite subaiguë à forme nodulaire,
(thyroïdites silencieuses d’origine auto-immune développées notam­ le nodule toxique et le nodule cancéreux symptomatique (fig. 8).
ment dans le post-partum, thyroïdites subaiguës de De Quervain Plus communément, les nodules sont en apparence isolés. La
réactionnelles à une maladie virale, thyroïdite chronique fibreuse de majorité d’entre eux sont bénins, mais il importe de ne pas mé-
Riedel) déterminent un goitre (v. Hyper­thyroïdie et Hypothyroïdie). connaître un cancer. Concourent à la reconnaissance diagnostique
Rarement chez l’adulte, le goitre est la conséquence d’un trouble un certain nombre d’arguments cliniques, biologiques, échogra-
de l’hormonosynthèse en relation avec diverses anomalies molécu- phiques, cytologiques et évolutifs, qui seront ici précisés.
laires (transporteur de l’iode, TPO, déshalogénase, pendrine, Tg) et Primauté est donnée à la valeur de la TSH, qui guide la
responsable d’hypothyroïdie congénitale. Le goitre s’observe aussi conduite des explorations :
dans les états de sécrétion inappropriée de TSH, liés aux adé- ––une concentration sanguine accrue de TSH oriente vers un
nomes thyrotropes ou aux résistances aux iodothyronines. contexte de thyroïdite lymphocytaire, justifiant alors seulement
la recherche des anticorps anti-TPO ; en cas des de négativité,
Nodule thyroïdien la détermination est complétée par celle d’anti-TG. Dans les
thyroïdites lymphocytaires, le problème difficile est de préciser
On désigne sous le nom de nodule toute hypertrophie localisée la signification du nodule : soit nodule de thyroïdite, soit nodule
de la glande thyroïde (étymologiquement nodulus = petit nœud). épithéliomateux (3-4 % des cas) associé à la thyroïdite dont la
La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins, et constituent nature peut être reconnue par les examens échographiques et
la première manifestation d’une dystrophie plurinodulaire dont le cytologiques, soit nodule « vicariant » correspondant à un pa-
développement s’affirmera au fil des années et des décennies. renchyme normal épargné par le processus de thyroïdite,
Un certain nombre d’entre eux (de l’ordre de 5 %) correspondent fixant les isotopes (Tc ou iode 123) et dont l’hypertrophie a été
à des cancers, ordinairement de très bon pronostic lorsqu’ils favorisée par l’accroissement de la TSH ;
sont reconnus, pris en charge et traités à ce stade nodulaire. ––une valeur basse de TSH est d’abord suggestive d’un nodule
fonctionnel, producteur d’hormone thyroïdienne. La scintigraphie
Épidémiologie thyroïdienne à l’iode 123 ou au technétium révèle alors une
Environ 4 % de la population adulte est porteuse d’un nodule fixation élective en regard du nodule palpé, extinctive vis-à-vis
thyroïdien palpable. En réalité, les études autopsiques et écho- du reste du parenchyme. L’évaluation en échographie doppler
graphiques ont montré que 40 à 60 % des adultes ont des nodules couleur est susceptible de fournir aussi des aspects évocateurs.
occultes, cliniquement inapparents, dont la proportion s’accroît 1. Clinique (tableau 1)
avec l’âge : leur prévalence est sensiblement égale à celle de la Il faut prendre avec plus de prudence les nodules survenant
décennie des sujets examinés. dans le sexe masculin, dans le jeune âge (avant 16 ans) ou chez
Les nodules sont 2 à 3 fois plus fréquents dans le sexe fémi- les sujets âgés (plus de 65 ans), et surtout après irradiation cer-
nin. La grossesse, la déficience en iode, l’irradiation cervicale vicale (la prévalence des nodules et la proportion de nodules
constituent des facteurs favorisants. malins sont alors 2 à 3 fois plus élevées). Le caractère très ferme

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NODULES AVEC SIGNES D’ACCOMPAGNEMENT

Apparition brutale Nodule Nodule Nodule Nodule


d’un nodule douloureux compressif + hyperthyroïdie + hypothyroïdie
douloureux + fièvre adénopathies

THYROÏDITE NODULE THYROÏDITE


HÉMATOCÈLE CANCER
SUBAIGUË TOXIQUE LYMPHOCYTAIRE

FIGURE 8 Évaluation clinique initiale des nodules thyroïdiens.

ou dur, irrégulier, la présence de signes compressifs ou d’adé- Le dosage de la calcitonine (CT) est recommandé, notam-
nopathies sont suspects. L’évolutivité et la taille ne constituent ment avant toute intervention chirurgicale : chez un sujet por-
pas isolément des arguments en faveur de la malignité. Cepen- teur d’un nodule thyroïdien, un taux de calcitonine très élevé,
dant, il est prudent de se méfier particulièrement des nodules de supérieur à 100 pg/mL constitue un argument solide en faveur
plus de 3 ou 4 cm de diamètre, car le pronostic des cancers de du cancer médullaire de la thyroïde (CMT), même si certaines
grande taille est plus réservé. De même, n’est suspecte qu’une tumeurs non thyroïdiennes (bronchiques, pulmonaires, pancréa­
augmentation rapide de la taille du nodule : de plus de 20 % du tiques, phéochromocytomes…) accroissent parfois le taux de
volume ou de 2 mm de grand axe en un an. calcitonine, modérément ou plus fortement. En cas de cancer
2. Biologie médullaire de la thyroïde, la thyroïdectomie et le curage lym-
Le dosage seul de la TSH est à réaliser en première intention. phatique par un chirurgien très spécialisé sont indispensables.
La mesure de la thyroglobuline n’a aucune place dans la recon- Des accroissements modestes de calcitonine (20-50 pg/mL)
naissance du caractère bénin ou malin d’un nodule thyroïdien. s’observent dans des cancers médullaires de la thyroïde de
Elle aura une utilité seulement dans la surveillance des cancers petites dimensions mais aussi dans des hyperplasies des cel-
thyroïdiens opérés. lules C qu’on constate notamment chez les hommes, obèses
et tabagiques, en cas de thyroïdite auto-immune ; une hyper-
calcitoninémie est possible aussi chez l’insuffisant rénal, dans
les gastrites atrophiques, sous inhibiteur de la pompe à pro-
TABLEAU 1

Marqueurs cliniques du risque de malignité tons.


en présence d’un nodule thyroïdien 3. Échographie
L’échographie apporte des informations très précieuses sur les
❚❚Âge < 16 ans ou > 65 ans caractéristiques du nodule et du reste du parenchyme thyroïdien.
Les nodules, notamment isolés, tissulaires hypoéchogènes, aux
❚❚Sexe masculin
contours irréguliers, hypervasculaires, sans halo hypoéchogène
❚❚Hérédité de carcinome papillaire (plus de 2 sujets dans la famille), d’épithélioma complet en périphérie, sont particulièrement suspects. La pré-
médullaire ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 sence de microcalcifications est suggestive des calcosphérites,
❚❚Coïncidence de maladie de Cowden, de polyadénomatose colique familiale caractéristique des cancers papillaires. L’examen peut détecter
isolée ou dans le cadre du syndrome de Gardner, de complexe de Carney, d’éventuelles adénopathies satellites.
de maladie de von Recklinghausen La classification EU-TIRADS quantifie le risque pronostique
échographique de malignité des nodules (tableau 2).
❚❚Antécédent d’irradiation cervicale
4. Cytologie
❚❚Nodule récemment apparu ou rapidement évolutif L’étude cytologique du matériel cellulaire recueilli au niveau du
nodule par ponction à l’aiguille fine est l’examen le plus sensible.
❚❚Nodule dur, irrégulier, ou fixé
L’examen est indispensable pour tous les nodules cliniquement
❚❚Paralysie récurrentielle suspects, aussi pour les nodules échographiquement plus sus-
pects ; EU-TIRADS 3 de plus de 2 cm, EU-TIRADS 4 de plus de
❚❚Adénopathie homolatérale au nodule suspect
15 mm, EU-TIRADS 5 de plus de 10 mm.

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La présentation des résultats de l’examen cytologique est
Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens
maintenant codifiée en fonction du référentiel de Bethesda.
Chaque classe fournit une orientation pronostique (tableau 3). 3 à
POINTS FORTS À RETENIR
20 % des examens sont dits « ininterprétables » du fait de l’in-
suffisance du recueil du matériel (Bethesda 1), et doivent être
Goitre
répétées. 60 à 80 % des examens sont en faveur de la bénigni-
La correction de la déficience iodée n’a pas fait disparaître té (Bethesda 2), ne justifiant pas la chirurgie. Une proportion plus
les goitres. faible de nodules sont cytologiquement « indéterminés »
(Bethesda 3 et 4 surtout), majoritairement bénins, malins dans
Le remaniement nodulaire des goitres se constitue
6 à 40 % des cas, incitant à la prolongation des examens et de
progressivement au fil des décennies.
la surveillance. Les cytologies de classes 5 et 6 suspectes ou
C’est seulement au stade multinodulaire que les goitres malignes relèvent de la chirurgie.
deviennent symptomatiques et sont à risque de complications. 5. Scintigraphie et nodule thyroïdien
En présence d’une TSH normale, la scintigraphie de principe
L’hormonothérapie, la simple surveillance, la chirurgie ou est un examen désuet : 90 % des nodules sont hypofixants, et
l’iode 131 constituent les possibilités de prise en charge des seuls 5 à 10 % d’entre eux sont malins. Seul possède une signi-
goitres en fonction de l’âge, des caractéristiques morphologiques fication le caractère fixant du nodule en faveur globalement de
et fonctionnelles de la pathologie thyroïdienne. sa bonne différenciation. Le risque évolutif est un jour ou l’autre
l’évolution vers l’hyperthyroïdie, qui apparaît ordinairement
Nodule lorsque la taille du nodule fonctionnel excède 2,5 cm.
On recommande la scintigraphie en cas de nodule cytologique-
La très grande majorité des nodules thyroïdiens sont bénins,
ment à deux reprises ininterprétable (Bethesda 1) ou cytologique-
et surtout à risque d’évoluer vers un goitre multinodulaire.
ment indéterminé (Bethesda 3 ou 4), de contre-indication ou de
Le dosage de la TSH est le premier examen à réaliser en cas non-accessibilité à la ponction (traitement anticoagulant, altéra-
de nodule thyroïdien. tion des fonctions d’hémostase, nodule plongeant).

Le risque carcinologique des nodules thyroïdiens est défini Stratégies thérapeutiques


en échographie selon la classification EU-TIRADS, en cytologie
Elles sont imparfaitement codifiées, fonction des informations
selon la classification de Bethesda.
recueillies par l’enquête clinique et les investigations, des habitu-
La majorité des nodules thyroïdiens peuvent bénéficier de la des et du degré d’inquiétude des thérapeutes, du choix éclairé
surveillance. du patient.
1. Chirurgie
Cancer La chirurgie s’impose pour tous les nodules cliniquement,
échographiquement et/ou cytologiquement suspects, ou lorsque
Les cancers de souche vésiculaire sont ordinairement la calcitonine est franchement accrue.
d’évolution lente et de bon pronostic, accessibles au traitement La lobectomie-isthmectomie, éventuellement élargie en thyroï­
chirurgical, encore souvent complété par l’iode 131. dectomie totale en fonction des résultats de l’étude anatomo-
pathologique extemporanée du nodule, constitue un procédé
Pour éviter le « surdiagnostic » de cancer et le
thérapeutique traditionnel. Elle est inadaptée si en définitive le
« surtraitement », on convient de n’explorer que les nodules de
nodule apparaît malin lors de l’étude anatomopathologique dé-
plus de 8 à 10 mm de diamètre.
finitive de la pièce opératoire. Elle n’était pas utile, et grevée
La thyroglobuline est un paramètre essentiel de la d’un taux de récidive controlatérale de 30 à 40 % si le nodule
surveillance des cancers opérés. est bénin.
Compte tenu des progrès de la chirurgie endocrinienne, les
Les tumeurs thyroïdiennes réfractaires à la chirurgie et l’iode
indications de la thyroïdectomie totale s’élargissent dès que le no-
131 peuvent entrer dans le cadre de protocoles thérapeutiques dule apparaît suspect et qu’existe une dystrophie controlatérale.
par les inhibiteurs de tyrosine kinase. Certains nodules, bénins et disgracieux, peuvent bénéficier
La calcitonine constitue un marqueur diagnostique et d’une intervention par voie axillaire, robot-assistée.
pronostique des cancers médullaires de la thyroïde, familiaux 2. Surveillance
dans un tiers des cas. La surveillance constitue une alternative à la chirurgie pour les
nodules non suspects. Elle s’effectue au plan clinique, échogra-
phique, souvent complétée par un nouvel examen cytologique

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3. Traitement hormonal
TABLEAU 2

Présentation de la classification pronostique Le traitement hormonal frénateur par l’hormone thyroïdienne


EU-TIRADS* des nodules thyroïdiens ne constitue pas un procédé diagnostique. Il a seulement pour
intention de prévenir l’augmentation complémentaire de la taille
Score Caractéristiques Risque de du nodule et de la dystrophie périnodulaire. Il est particulière-
EU-TIRADS échographiques du nodule malignité ment envisagé en cas de nodule bénin dans les familles où se
en % constituent des goitres plurinodulaires. Il est à éviter chez les
EU-TIRADS 1
sujets de plus de 50 ans. Si dans ces circonstances, il est utilisé,
❚❚Examen normal : pas de nodule Nul
il faut maintenir un taux de la TSH proche de la limite inférieure
EU-TIRADS 2 ❚❚Anéchogène ou entièrement spongiforme ≈0 des normes pour éviter tout surdosage thérapeutique.
4. Alcoolisation, thermoablation
EU-TIRADS 3 ❚❚Forme ovale 2-4
❚❚Entièrement isoéchogène La destruction de nodules cytologiquement bénins par des in-
ou hyperéchogène jections répétées d’alcool absolu ou par thermoablation (par les
❚❚Aucun signe de forte suspicion ultrasons, la radiofréquence ou le laser) fait l’objet d’études et
d’évaluations.
EU-TIRADS 4 ❚❚Forme ovale 6-17
❚❚Modérément hypoéchogène
Situations particulières
❚❚Aucun signe de forte suspicion
1. Formations kystiques
EU-TIRADS 5 ❚❚Au moins un signe de forte suspicion : 26-87 Les kystes et hématocèles purs se présentent sous forme de
➙ forme non ovale
formations anéchogènes. Celles-ci peuvent bénéficier de la ponc-
➙ contours irréguliers
➙ microcalcifications tion évacuatrice, éventuellement de l’hormonothérapie frénatrice
➙ hypoéchogénicité marquée et de l’alcoolisation en cas de récidive.
Les formations mixtes à contenu liquide justifient éventuelle-
* European Thyroid Imaging Reporting and Data System.
ment le dosage de Tg et de PTH dans le liquide de ponction
(pour vérifier l’origine thyroïdienne ou parathyroïdienne des for-
mations), surtout la ponction pour étude cytologique de la portion
charnue. En cas de nodule mixte, il faut se méfier des liquides
TABLEAU 3

Présentation des résultats de l’examen hémorragiques rapidement récidivants après ponction, qui peuvent
cytologique (référentiel de Bethesda) correspondre à des cystadénocarcinomes papillaires.
2. Nodule thyroïdien et grossesse
1 Non satisfaisant pour le diagnostic : absence de cellules, ou insuffisance de Lorsqu’ils sont cliniquement, échographiquement ou cytologi-
matériel cytologique analysable quement suspects, les nodules peuvent être opérés au 2e tri-
mestre de la grossesse, ou au-delà de l’accouchement.
2 Bénin : moins de 3 % de cancers
3. Nodule occulte
3 Lésion vésiculaire de signification indéterminée : 6 à 18 % de cancers La majorité des nodules occultes et non palpables sont de
petites dimensions, de moins de 1 cm de diamètre. Ils sont parfois
4 Tumeur vésiculaire/tumeur oncocytaire : 10 à 40 % de cancers
plus volumineux (jusqu’à 2 à 3 cm), méconnus du fait de leur
5 Lésion suspecte de malignité : 45 à 60 % de cancers situation postérieure, ou lorsque la palpation cervicale est mal
commode chez le sujet âgé, voûté ou obèse.
6 Malin : 95 % de cancers Les nodules occultes sont fortuitement découverts à l’occasion
d’une évaluation au doppler de la circulation carotidienne, d’un
examen échographique des parathyroïdes, d’une exploration tomo­
soit de principe après 6 mois, soit plus souvent lorsque l’évolu- densitométrique cervicale ou thoracique, voire actuellement d’un
tion morphologique ultérieure le justifie (accroissement rapide du examen par tomographie d’émission de positons (TEP).
volume, aggravation du stade EU-TIRADS). Le risque que ces formations nodulaires occultes correspondent
Pour éviter une médicalisation excessive de nodules apparem- à un cancer est proche de 5 %. La très grande majorité de ces
ment bénins, est recommandée une surveillance progressive- formations malignes correspondent à des micro­cancers papillaires
ment espacée : par exemple, après 6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, (d’un diamètre < 1 cm) dont le pouvoir agressif est très faible.
10 ans. Pour les formations nodulaires correctement évaluées, En cas de nodule occulte incitent cependant à la prudence les
et initialement considérées non suspectes cliniquement, écho- observations suivantes :
graphiquement et cytologiquement, l’évidence secondaire de ––la présence d’adénopathies cervicales ou d’une paralysie récur­
malignité est possible mais rare, estimée à moins de 2 %. r­entielle ;

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––une hérédité de cancer médullaire de la thyroïde (30 % de formes ––les carcinomes papillaires : environ 85 % des cas, apparaissant
familiales), ou papillaire (près de 5 % sont familiaux affectant chez le sujet jeune (avant 40 ans), souvent plurifocaux, à
plus de 2 membres de la famille) ; extension surtout locorégionale responsable d’un envahisse-
––certaines caractéristiques échographiques : nodules fortement ment lymphatique cervical puis médiastino-pulmonaire. Les
hypoéchogènes, hypervasculaires, à contours irréguliers, micro­ métastases à distance sont rares. Accessibles au traitement
calcifications (EU-TIRADS 5) ; chirurgical et radio-isotopique, ils jouissent d’un excellent pro-
––la découverte par une fixation lors d’un examen par TEP. nostic (plus de 95 % de guérison). Certaines variétés (à cellules
La ponction à l’aiguille fine sous contrôle échographique en vue hautes, sclérosants diffus…) sont de moins bon pronostic ;
de l’examen cytologique est ordinairement réservée aux formations ––les carcinomes vésiculaires : 5-10 % des cas, survenant un peu
nodulaires solides hypoéchogènes de plus de 10 mm de diamètre, plus tardivement, peu lymphophile, à dissémination surtout
les seules à risque de morbidité. hématogène, ce qui explique la possibilité de métastases pul-
Seules de rares situations justifient l’intervention chirurgicale, monaires, osseuses, cérébrales mais pratiquement jamais
la surveillance échographique ou cytologique. La majorité des hépatiques. Les carcinomes vésiculaires encapsulés sont de
nodules occultes, fortuitement découverts, peuvent bénéficier très bon pronostic, les formes invasives ou à cellules onco­
de la simple surveillance clinique par la palpation occasionnelle cytaires ont un pronostic plus réservé ;
de la loge thyroïdienne. –– les carcinomes peu différenciés : 2-5 % (trabéculaires, insulaires…)
En définitive, le nodule thyroïdien ne constitue pas une urgence sont de pronostic plus défavorable ;
diagnostique. La lobectomie-isthmectomie ne constitue pas la ––les carcinomes anaplasiques (1 %) correspondent souvent à la
meilleure approche diagnostique et thérapeutique. Statistiquement, dédifférenciation d’un cancer négligé, surviennent surtout
un nodule thyroïdien est a priori bénin et constitue la première chez le sujet âgé. Responsables d’un envahissement cervical
manifestation d’un goitre pluri­nodulaire. Le principe de bénignité rapidement dramatique et de métastases, ils sont très péjora-
est à remettre en cause lorsque les données cliniques, ou les don- tifs, le plus souvent responsables du décès en moins d’un an.
nées échographiques, ou les données cytologiques, ou enfin les Les carcinomes médullairessont développés aux dépens des cel-
données évolutives ne sont pas suffisamment rassurantes. lules C de siège parafolliculaire et productrices de calcitonine. Ils
constituent environ 7 % des cancers thyroïdiens. Ils sont de pro-
Cancers thyroïdiens nostic plus sévère, en raison de leur diffusion à la fois par voie
lymphatique et sanguine, et de leur inaccessibilité au traitement
Le cancer de la thyroïde est réputé rare et de très bon pronostic. radio-isotopique et à l’hormonothérapie thyroïdienne frénatrice.
Il constitue un peu plus de 1 % des cancers diagnostiqués ; 30 % d’entre eux sont familiaux, liés à des mutations du gène RET,
environ 10 000 nouveaux cas de cancers de la thyroïde sont entrent souvent dans le cadre des néoplasies endocriniennes
annuellement reconnus en France ; la très large majorité d’entre multiples de type 2 où s’observent aussi des phéochromocytomes
eux (de l’ordre de 90 %) est guérie par les prises en charge et tardivement des adénomes parathyroïdiens (NEM2).
théra­peutique. Rarement (1 % des cas)existent des lymphomes, des carcinomes
La présentation des cancers s’est beaucoup modifiée durant épidermoïdes, des sarcomes, des paragangliomes ou des métas-
ces dernières décennies. 40 % d’entre eux sont reconnus au tases thyroïdiennes (lcancer du rein à cellules claires).
stade de microcarcinome (< 10 mm), souvent fortuitement à l’oc-
casion d’examens échographiques, ou lors de l’analyse anato- Circonstances de découverte
mopathologique de goitres opérés. Le diagnostic est le plus souvent établi lors de l’évaluation
Les problématiques actuelles sont constituées d’une part par d’un nodule thyroïdien découvert lors de l’examen clinique ou à
le « surdiagnostic », correspondant à la reconnaissance et à la l’occasion d’examens d’imagerie. La révélation lors de l’évalua-
prise en charge de microcancers qui n’auraient jamais déterminé tion d’un goitre est possible.
de morbidité. D’autre part, sont entrepris de gros efforts pour Plus rarement, le cancer thyroïdien se révèle par une adénopa-
améliorer le pronostic de formes non guéries par la chirurgie et thie cervicale, des signes de compression (comme une paralysie
inaccessibles au traitement radio-isotopique (« tumeurs thyroï- récurrentielle), des flushs ou une diarrhée motrice en lien avec un
diennes réfractaires ») pour lesquelles se développent des théra- cancer médullaire, des métastases.
peutiques nouvelles (comme les inhibiteurs de la tyrosine kinase) La découverte anatomopathologique de microcancers sur la
dont l’efficacité et la tolérance font l’objet d’évaluations. pièce de thyroïdectomie d’un goitre ou lié à la maladie de Base-
dow est commune.
Variétés anatomopathologiques
Les carcinomes différenciés d’origine vésiculairese constituent à partir Facteurs pronostiques
de l’épithélium des follicules thyroïdiens. Ils constituent plus de Le risque de rechute et de décès des cancers différenciés de
90 % des cas et comportent : souche vésiculaire est accru en raison :

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RR Item 239 GOIT RE , NODU L E S T HYR OÏDIE NS E T C ANC E R S T HYR O ÏDI ENS

––de l’âge : moins de 16 ans, plus de 45 ans ; est réduite à posologie substitutive (proche de 1,6-1,7 µg/kg/j)
––de la taille tumorale : plus de 2 ou 4 cm ; normalisant la TSH (entre 0, 3 et 2,5 mU/L) seulement si ont été
––de l’extension au-delà de la capsule thyroïdienne, de l’extension obtenus les critères de rémission (cf. infra).
ganglionnaire massive, de métastases ; 4. Surveillance
––du type histologique : formes papillaires à cellules hautes, scléro- Elle est fondée sur l’évaluation clinique : palpation de la loge
sant diffus, vésiculaire invasif ou peu différencié, oncocytaire ; thyroïdienne et des aires ganglionnaires, appréciation de la tolérance.
–– de la qualité de la prise en charge thérapeutique et de la surveillance. Elle est complétée par la détermination de la concentration de la
Le pronostic de survie est traditionnellement défini par la clas- TSH, et celle de la thyroglobuline circulante (Tg) dont la valeur
sification TNM. Mais compte tenu de la très bonne survie de la indétectable après thyroïdectomie totale et iode 131 n’est inter-
majorité des patients est plutôt pris en compte le risque de réci- prétable qu’en l’absence d’anticorps anti-Tg circulants. L’échographie
dive, comme dans la classification de l’ATA. cervicale permet de repérer d’éventuelles récidives locales et
ganglionnaires, et de guider la cytoponction.
Prise en charge thérapeutique des cancers La rémission est affirmée 6 à 12 mois après la chirurgie et
thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire l’administration d’iode 131, en l’absence de toute localisation
En conformité avec le Plan cancer, le dossier doit faire l’objet échographique et en présence de valeurs indétectable de la Tg.
d’une présentation lors d’une réunion de concertation pluridisci- Les localisations résiduelles, les récidives et métastases
plinaire (RCP) dès l’établissement du diagnostic. Les RCP im- peuvent bénéficier de réinterventions chirurgicales, de doses
pliquent la participation de médecins d’au moins trois spécialités thérapeutiques itératives d’iode 131 (auxquelles sont sensibles
différentes, et s’appuient sur des référentiels validés. Le diag­ 70 % des métastases). Dans les formes réfractaires, évolutives
nostic du cancer est précisé au patient lors d’une consultation se discute l’opportunité de l’inclusion des patients dans des
« d’annonce » dont les modalités imposent la présence aux côtés protocoles d’évaluation de thérapeutiques moléculaires ciblées.
du patient d’un proche. Les membres de l’équipe médicale et
paramédicale répondent aux questions et inquiétudes du patient. Prise en charge des autres situations
Un résumé du parcours de soin (RPPS) est remis au patient, 1. Cancers peu différenciés et anaplasiques
précisant les différentes étapes du traitement. Seules les formes intracapsulaires sont accessibles à la chirurgie.
1. Thyroïdectomie Dans les formes invasives, il n’y a pas d’indication à la chirurgie.
La chirurgie est le traitement de 1re intention. Elle consiste, le Le confort de vie, sinon la survie, est améliorée par la radio­
plus souvent, en la thyroïdectomie totale, le curage ganglionnaire thérapie intensive et si l’état du patient l’autorise à la chimio­
du compartiment central parfois latéral, indispensable en cas thérapie antimitotique.
d’adénopathies malignes avérées. L’intérêt d’un curage prophy- 2. Cancer médullaire
lactique systématique en l’absence d’adénopathies décelables Il justifie la thyroïdectomie totale, le curage ganglionnaire du
est controversé dans les cancers différenciés, recommandé dans compartiment central, souvent étendu aux compartiments latéraux.
les carcinomes thyroïdiens médullaires, les cancers de l’enfant et Il n’y a pas d’indication à l’iode 131. La lévothyroxine est donnée
de l’adolescent. Dans certaines formes localisées de petites dimen- à posologie substitutive.
sions (moins de 2 cm), la lobectomie est parfois proposée. La surveillance est exercée au plan clinique et échographique
Les complications les plus habituelles sont l’hypoparathyroïdie et par la mesure de la calcitonine circulante (CT), éventuellement
et les paralysies récurrentielles (risque entre 1 et 5 %, lié à la sévérité complétée par celle de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE).
de la maladie et l’expérience de l’équipe chirurgicale). D’éventuelles localisations à distance peuvent justifier des inter-
2. Traitement radiométabolique ventions chirurgicales ou la radiothérapie. La chimiothérapie est
Il consiste en l’administration d’une dose d’iode 131 (30 à 100 mCi envisagée pour des formes rapidement évolutives, ce que permet
= 3,7 GBq), à la faveur d’une brève hospitalisation en secteur d’apprécier le temps de doublement de la calcitonine.
radioprotégé. Il permet la destruction du tissu thyroïdien normal Le repérage des formes familiales est permis par la détection
et d’éventuels foyers carcinomateux résiduels, la détection rare de mutations du gène RET. La pénétrance du gène est élevée,
d’éventuelles localisations à distance. Il est réalisé en situation de proche de 100 %, si bien que sa caractérisation conduit à des
défreinage de la TSH en l’absence d’hormonothérapie, ou plus thyroïdectomies préventives précoces, dès le jeune âge (parfois
souvent sous stimulation par TSH recombinante humaine exogène. dès 3-4 ans, selon le type de mutation).
On peut se dispenser du traitement radio-isotopique dans les En définitive, la prise en charge des cancers thyroïdiens dépend
formes localisées (< 2 cm de diamètre), de très bon pronostic. du type histologique de la tumeur et de son stade évolutif. •
3. Hormonothérapie J.-L. Wémeau déclare avoir participé à des interventions ponctuelles pour les laboratoires-
Elle est prescrite sous forme de lévothyroxine initialement à Genevrier, Hac Pharma, Merck et Novartis ; et avoir été pris en charge à l’occasion de
déplacement pour congrès, par Hac Pharma, Merck et Novartis.
doses frénatrices (proche de 2 µg/kg/j) abaissant la TSH à une M. Ladsous déclare avoir participé à des interventions ponctuelles et avoir été prise en
charge, à l’occasion de déplacement pour congrès, par le laboratoire Merck.
valeur proche de 0,1 mU/L. Secondairement, l’hormonothérapie

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