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Comment recevoir sa carte verte définitive ?

Envoyez-nous votre dossier complet comprenant l'ensemble des documents figurant ci-dessous en vous
connectant à votre espace souscription, en cliquant sur les liens des mails et SMS que nous vous avons envoyé.

PE
LISTE DES DOCUMENTS A NOUS ENVOYER
c Le devis ci-joint complété et signé.

c La fiche conseil ci-joint : prenez connaissance des informations figurant sur le document puis datez et signez.

c Si vous choisissez le prélèvement : le "mandat de prélèvement SEPA" signé et daté, accompagné d'un RIB.

La copie lisible du/des permis de conduire définitif(s) du/des conducteur(s) désigné(s) (recto-verso)
c
reconnu(s) et valide(s) en France.
(A défaut du permis définitif : déclaration de perte/vol en cours de validité, certificat d'examen, récépissé de demande d'échange d'un permis
étranger avec la mention "autorisé à conduire sur le territoire Français").
La copie lisible de la carte grise ou certificat d'immatriculation définitif du véhicule immatriculé en France et à
c
jour de contrôle technique.
(A défaut du certificat d'immatriculation : certificat d'immatriculation provisoire, bon de commande, carte grise barrée, déclaration de perte en
cours de validité ...).
Le ou les relevé(s) d'informations de moins de 2 mois du conducteur principal portant sur la période du
c
17/08/2018 au 17/08/2021.

Si vous étiez assuré auprès de plusieurs assureurs pendant la période, la demande de relevé(s) d’information sera à faire auprès de chacun d’eux.
Formulaire de demande à votre disposition sur www.assurpeople.com/documents-types-assurance-auto-habitation.

LSA COURTAGE, SAS au capital de 224 888.50 euros, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le n° B 702 053
000, et immatriculée à l’ORIAS* sous le n° 07001857, siège social : 15, avenue Edouard Belin 92500 Rueil-Malmaison. Société de courtage
d’assurance sans obligation d’exclusivité (liste des entreprises d’assurances partenaires sur simple demande) soumise au contrôle de l’ACPR - 4 Place
de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. (*Registre librement accessible sur www.orias.fr et 1, rue Jules Lefebvre – 75431 Paris cedex 9).
DEVIS D'ASSURANCE
AUTOMOBILE
Assurpeople.com
Devis n° 8283531 MONSIEUR FERREIRA PEDRO
Conseiller : Reda ANNOUN (RANN) 18 LE CABOT
Tél : 01.41.03.31.00 03170 DOYET
Lundi au vendredi 9h-19h , samedi 9h-12h45

Email : info@lsa-courtage.com
Fax : 01.41.10.22.15

Devis établi le 17/08/2021 valable 30 jours. Référence client : 591983


VÉHICULE À ASSURER
Marque OPEL Type mines - 1ère mise en circulation 05/09/2006
Modèle ASTRA Stationnement Parking extérieur Date d'acquisition 17/08/2021
Puissance 05 cv Code postal du risque 3170 Mode de financement Comptant
Version 1.3 CDTI ELEGANCE
CONDUCTEUR(S) ASSURÉ(S)
Titulaire de la carte grise
Conducteur principal MONSIEUR FERREIRA PEDRO
Né(e) le 06/09/1981 Date du permis 24/09/2020 Coef Bonus Malus 1,00
Profession recherche d'emploi Ancienneté de permis 0 ans
Situation familiale concubin Conduite exclusive OUI
Usage du véhicule Privé

GARANTIES
Libellés Limites de garanties Franchises (**)
Responsabilité civile dommages corporels Illimité Néant
Responsabilité civile dommages matériels 100 000 000 € Néant
Sécurité du conducteur 150 000 € 10 points en IP*
Assistance Selon Convention n°2005/3001 0 km et 50 km en cas de panne***
Avance sur recours
18 300 € Néant

Protection juridique 8 935 € Néant

* : Incapacité permanente
*** : Les garanties assistance sont souscrites auprès de Mutuaide Assistance, siège social: 8/14, avenue des Frères Lumière - 94360 Bry sur Marne.

** : Une franchise de 600 euros cumulable avec les autres franchises contractuelles sera appliquée pour chaque sinistre déclaré, si au moment de l'accident, le conducteur du véhicule n'est pas désigné au contrat. Cette
franchise s'applique aussi au conjoint ou concubin si celui-ci n'est pas désigné au contrat. Une franchise cumulable avec les autres franchises contractuelles sera appliquée pour chaque sinistre déclaré, si au moment de
l'accident, le conducteur du véhicule (autre que les conducteurs nommés sur le contrat) est titulaire d'un permis de moins de 3 ans exigé pour la conduite du véhicule assuré. Le conjoint ou concubin du conducteur principal
n'est pas concerné par cette franchise s'il est désigné au contrat. Le montant de cette franchise est égal à 1200 euros si le conducteur en cause n'a pas obtenu son permis dans le cadre de l'apprentissage anticipé de la conduite
ou 600 euros si le conducteur en cause a obtenu son permis dans le cadre de l'apprentissage anticipé de la conduite.

Tarif proposé pour votre contrat annuel (ce tarif comprend la rémunération du mandat de courtage)
Vous souhaitez payer : En une fois En deux fois Chaque mois par prélèvement*
Votre premier règlement
1327,41 euros (1327,41 euros, dont coût 691,00 euros (691,00 euros, dont coût de la
comprenant le coût de la 243,80 (coût de la garantie temporaire 243,80
de la garantie temporaire 243,80 euros + garantie temporaire 243,80 euros + Vos
garantie temporaire (voir euros + Vos frais de dossier offerts)
Vos frais de dossier offerts frais de dossier offerts
conditions en page 2).
Vos règlements suivants 691,00 euros 121,90 euros TTC /mois

(*) Les prélèvements sont présentés le 5 de chaque mois. Le premier prélèvement interviendra le mois suivant la date d'effet du contrat et constituera un mois de garantie porté au crédit de votre compte client.

En vertu de notre engagement à respecter les Conditions légales relatives à la lutte contre le blanchiment d'argent et le financement du terrorisme, nous ne pouvons accepter le règlement en espèces, même partiel, des primes
d'assurance dont le montant annuel est supérieur à 1000 euros.
525 PE dn_auto_ax.xls
Les garanties automobiles sont assurées par AXA France IARD, société anonyme au capital de 214 799 030 euros, régie par le Code des assurances et immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Nanterre sous le n°722 057 460 ; et
AXA Assurances IARD Mutuelle, société d’assurance mutuelle régie par le Code des assurances, identifiée sous le numéro SIREN 775 699 309, ayant leur siège social 313, Terrasses de l’Arche à Nanterre (92000). Le contrat d’assurance est souscrit
en coassurance entre AXA France IARD et AXA Assurances IARD Mutuelle, qui seront solidaires entre elles.

Assurpeople et LSA Gestion sont des noms commerciaux de LSA COURTAGE. Ce produit est proposé par LSA COURTAGE, SAS au capital de 224 888.50 euros, immatriculée
au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le n°B 702 053 000, et immatriculée à l’ORIAS* sous le n° 07001857, siège social : 15, avenue Edouard Belin 92500 Rueil-
Malmaison. LSA COURTAGE agit en tant que société de courtage en assurance sans obligation d’exclusivité (liste des entreprises d’assurances partenaires sur simple demande) et est
soumise au contrôle de l’ACPR - 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. (*Registre librement accessible sur www.orias.fr et 1, rue Jules Lefebvre – 75431 Paris cedex 9).
525 dn_auto_ax.xls Devis n° 8283531
VERIFIEZ VOS DECLARATIONS
Le conducteur principal et le conducteur secondaire sont-ils titulaires d'un permis de conduire en cours de validité et reconnu en France ? Oui
Les réponses aux questions posées le 17/08/2021 et reproduites ci-dessous sont-elles exactes, complètes et sincères ? Oui
Le ou les conducteurs acceptent-ils que ces informations servent à l'établissement de leur contrat d'assurance ? Oui
Ce document deviendra de ce fait la proposition du contrat à établir.
Nos questions concernant le conducteur principal et le conducteur secondaire Les réponses des conducteurs
- Avez-vous fait l'objet d'une suspension de permis au cours des 60 derniers mois ? Non, nous n'avons pas fait l'objet d'une suspension de permis.

- Avez-vous fait l'objet d'une annulation ou invalidation de permis au cours des 60 Non, nous n'avons pas fait l'objet d'une annulation ou invalidation de
derniers mois ? permis.
- Avez-vous fait l'objet d'une condamnation pour défaut d'assurance au cours des 60 Non, nous n'avons pas fait l'objet d'une condamnation pour défaut
derniers mois ? d'assurance.
- Avez-vous fait l'objet d'un contrôle d'alcoolémie positif au cours des 60 derniers mois ? Non, nous n'avons pas fait l'objet d'un contrôle d'alcoolémie positif.

- Avez-vous fait l'objet d'une condamnation pour délit de fuite, refus d'obtempérer, de Non, nous n'avons pas fait l'objet d'une condamnation pour délit de
conduite sous l'emprise de stupéfiants, de drogues ou médicaments non prescrits au fuite, refus d'obtempérer, de conduite sous l'emprise de stupéfiants, de
cours des 60 derniers mois ? drogues ou médicaments non prescrits.
- Avez-vous fait l'objet d'une résiliation pour sinistre ou fausse déclaration au cours des Non, nous n'avons pas été résiliés pour sinistre ou fausse déclaration
36 derniers mois ? au cours des 36 derniers mois
- Avez-vous fait l'objet d'une résiliation pour non paiement de prime au cours des 36 Non, nous n'avons pas été résiliés pour non-paiement de prime au
derniers mois ? cours des 36 derniers mois
Non, nous n'avons pas été résiliés pour autre motif au cours des 36
- Avez-vous fait l'objet d'une résiliation pour autre motif au cours des 36 derniers mois ?
derniers mois
Oui, nous avons été assurés avec une interruption de 26 mois au cours
- Avez-vous été assurés au cours des 36 derniers mois ?
des 36 derniers mois.

- Votre véhicule est-il actuellement assuré ? (1) Oui


Nombre de sinistres dans lequel le(s) conducteur(s) a(ont) été impliqué(s) pour la période du 17/08/2018 au 17/08/2021 (même non déclarés ou non pris en charge par l'assureur) :
Sinistres responsables Sinistres non responsables
Corporels Matériels Corporels Matériels Vol Bris de glace Stationnement
0 0 0 0 0 0 0

- Les conducteurs déclarent prendre note que toute fausse déclaration intentionnelle entrainerait l'application de l'article L. 113-8 du Code des assurances, prévoyant la nullité du contrat.
- Les conducteurs déclarent prendre note que toute omission ou déclaration inexacte entrainerait l'application de l'article L. 133-9 du Code des assurances, prévoyant la réduction des indemnités suivant une règle
proportionnelle de prime.

Le souscripteur reconnaît que les documents d’information précontractuels (Conditions générales, Document d'Information sur le Produit d'Assurance) prévus par l'article L112-2 et suivants du Code des assurances lui ont été
remis sur support durable en date du 17/08/2021 avec le présent devis. Le souscripteur atteste de leur bonne réception et en accepte le contenu sans restriction ni réserve. Vos Conditions générales restent disponibles à
l'adresse suivante : https://www.lsa-courtage.com/cg/525_DIPA_CG.pdf

Les conducteurs attestent que le véhicule n’est pas assuré actuellement auprès d’un autre assureur. Dans le cas contraire, ils reconnaissent que le contrat est nul.

PRENEZ CONNAISSANCE DES INFORMATIONS SUIVANTES


Ce devis ne constitue ni une garantie, ni une note de couverture. En cas de souscription, les Conditions générales et les Conditions particulières que nous avons obtenues pour vous auprès de la compagnie
établiront les engagements contractuels.
- Conditions de mise en place de votre contrat annuel :
À compter de la prise d'effet des garanties, vous disposez d'un délai maximum de 30 jours pour nous adresser vos justificatifs (voir le courrier qui liste les documents à nous envoyer). Dans l'intervalle, vous
reconnaissez avoir été informé qu'en contrepartie de votre premier règlement, seul un contrat temporaire vous est accordé pour une durée d'un mois maximum durant lequel vous ne bénéficiez que des
garanties Responsabilité Civile, Défense-Recours. À réception des justificatifs conformes à vos déclarations, votre contrat annuel sera validé par l'envoi de vos Conditions particulières et de votre carte verte
définitive. L'ensemble des garanties souscrites seront alors acquises à effet rétroactif à la date de prise d'effet de celles-ci. Le montant de votre premier règlement sera alors affecté à votre cotisation annuelle.

Conséquences de la non communication ou de la non concordance des justificatifs fournis avec vos déclarations :
En cas de non communication de l'intégralité des justificatifs ou de non concordance des justificatifs transmis avec vos déclarations votre contrat prendra fin de plein droit à l'issue de la garantie
temporaire d'un mois, sauf accord de votre part sur les nouvelles conditions qui pourraient vous être proposées.
En cas d'omission ou de déclarations inexactes intentionnelles ou non, il pourra être fait application des Conditions des articles L. 113-8 et L. 113-9 du Code des assurances concernant la validité du contrat
et la conservation du premier règlement.
Dès lors que la garantie temporaire a effectivement été délivrée pour une période d’un mois, le coût spécifique correspondant à cette couverture temporaire précisé en page 1 reste acquis.
Les frais de dossier liés à la recherche d’assurance restent acquis en tout état de cause.

- L’article L. 112-2-1 du Code des assurances prévoit, en cas de vente à distance, une faculté de renoncer au contrat dans un délai de 14 jours à compter de la date de souscription, sans motif ni pénalité.
Toutefois, par dérogation, ce droit à renonciation ne s’applique pas aux contrats d’assurance mentionnés à l'article L. 211-1 du même code couvrant la Responsabilité Civile des véhicules terrestres à moteur.
En conséquence, dans le cadre de ce contrat, après la prise d'effet de vos garanties, vous ne disposez pas de droit à renonciation.

- Les données personnelles recueillies par LSA Courtage sont utilisées pour le traitement de votre demande de souscription, pour la gestion (y compris commerciale) et l’exécution de votre contrat d’assurance,
ainsi qu’à des fins de lutte contre la fraude et le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme.
Ces données pourront également être utilisées à des fins de prospection par nos services ou nos partenaires pour vous présenter d’autres produits complémentaires sauf opposition de votre part en nous
écrivant à l’adresse ci-dessous.
Elles pourront être communiquées à nos collaborateurs ainsi qu’aux tiers appelés à en connaitre : assureurs ou réassureurs, prestataires, partenaires et apporteurs d’affaires, ainsi qu’aux autorités publiques
ou organismes professionnels centralisant les données issues des contrats d’assurance. Ces données pourront faire l’objet d’un transfert encadré par des clauses contractuelles adoptées par la Commission
Européenne vers un pays situé hors de l’Union Européenne.
Vos données seront conservées pour la durée nécessaire à ces opérations ou pour les durées recommandées par la CNIL ou fixées la loi.
Nous sommes légalement tenus de vérifier que vos données sont exactes, complètes et à jour.

Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de vos données. Vous pouvez également définir leur sort en cas de décès, vous opposer ou demander la limitation du
traitement de vos données.
Pour exercer vos droits, vous pouvez écrire à LSA Courtage – Service Conformité – 15 avenue Edouard Belin 92500 Rueil-Malmaison ou par mail à cil@lsa-courtage.com
En cas de réclamation, vous pouvez choisir de vous adresser à la CNIL
Dans le cadre de l’amélioration de nos services, les appels sont susceptibles d’être enregistrés.
Pour plus d’information https://www.lsa-courtage.com/mentions-legales

INDIQUEZ LA DATE D'EFFET SOUHAITÉE DATEZ ET SIGNEZ VOTRE DEVIS n° 8283531


Date Date :
Le contrat prendra effet au plus tôt après votre validation sur internet ou à réception de
votre devis signé et du règlement prévu. Signature 525
Fiche d'intermédiation
Assurpeople.com (information et conseil)
Devis n° 8283531
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Tél : 01.41.03.31.00 MONSIEUR FERREIRA PEDRO
Lundi au vendredi 9h-19h , samedi 9h-12h45 18 LE CABOT
03170 DOYET
Email : info@lsa-courtage.com
Fax : 01.41.10.22.15

Merci de nous retourner ce document signé avec votre devis.


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Afin de pouvoir agir au mieux de vos intérêts et de vous proposer un contrat cohérent avec vos besoins et exigences, nous devons recueillir un
certain nombre d’informations. Nous attirons votre attention sur le fait que la fourniture d’informations complètes et sincères de votre part est un
préalable à l’obtention d’un service approprié sans préjudice des sanctions qui pourraient accompagner des déclarations fausses ou inexactes.
Toute modification dans les informations communiquées doit être portée sans délai à notre connaissance afin que votre contrat soit toujours
adapté à votre situation.

Vos besoins et vos exigences

Vous nous avez consultés pour l'assurance de votre : OPEL - ASTRA - 1.3 CDTI ELEGANCE

Mise en circulation le : 05/09/2006 Obtenue grâce à un paiement comptant


Type de stationnement : Parking extérieur
Votre demande :
Vous nous avez consultés pour une formule : Tiers Simple

Notre conseil

La formule pour laquelle vous nous avez consultés offre une couverture vous permettant de répondre à l'obligation minimale d'assurance
en Responsabilité Civile pour les dommages corporels et matériels causés à autrui lors d'un accident dont vous seriez responsable.

Tiers + Vol + Incendie + Bris de


Au vu de votre situation personnelle, nous vous conseillons d'opter pour la formule :
glace

Compte tenu du mode de stationnement de votre véhicule nous vous conseillons la formule Tiers + Vol + Incendie + Bris de glace.
Avec la formule que vous avez consultée, nous souhaitons vous informer que, par exemple :
- en cas de vol ou de vandalisme, vous ne serez pas indemnisé ;
- en cas d'intempéries (comme la grêle par exemple), les frais de réparation ne seront pas pris en charge.

En ce qui concerne l'assistance :


Vos garanties d'assistance Notre avis
Vous bénéficiez de l'assistance 50 km en Etant donnée que vous roulez plus de 8 000 Km par
cas de panne. Si votre véhicule tombe en
V Assistance 50 km an, l'assistance 50 Km correspond à votre besoin.
panne à plus de 50 km de votre domicile,
Nous proposons aussi l'option ASSISTANCE 0 KM
vous êtes pris en charge.
qui vous permet d'être dépanné même en bas de
chez vous, ce qui n'est pas actuellement pas le cas.
Vous ne bénéficiez pas de l'assistance En effet, en cas de panne, vous avez une franchise
X Assistance 0 km
Panne 0 km. de 50 Km.

X Non acquis V Acquis

Information produit :
Ce contrat est assuré par Axa Assurances, entreprise régie par le code des assurances.
Les prestations d’assistance sont réalisée(s) par Mutuaide Assistance.

Toutes les caractéristiques du contrat (les conditions de garanties, les limites d'indemnisation et les exclusions) sont présentées dans votre
devis et dans les conditions générales ci-joints. Nous vous invitons à les lire attentivement et à les conserver.

Informations légales
Information sur le distributeur :

Ce contrat d'assurance vous est présenté par Assurpeople qui est une marque commerciale de LSA courtage, courtier d'assurances immatriculé à
l'Organisme pour le registre des intermédiaires en assurance (ORIAS) sous le numéro 07 001 857. Vous pouvez vérifier cette information auprès de
l'ORIAS, sis au 1, rue Jules Lefebvre 75009 PARIS ou sur son site internet : www.orias.fr.

Assurpeople et LSA Gestion sont des noms commerciaux de LSA COURTAGE. Ce produit est proposé par LSA COURTAGE, SAS au capital de 224 888.50 euros, immatriculée
au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le n°B 702 053 000, et immatriculée à l’ORIAS* sous le n° 07001857, siège social : 15, avenue Edouard Belin 92500 Rueil-
Malmaison. LSA COURTAGE agit en tant que société de courtage en assurance sans obligation d’exclusivité (liste des entreprises d’assurances partenaires sur simple demande) et est
soumise au contrôle de l’ACPR - 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 Paris Cedex 09. (*Registre librement accessible sur www.orias.fr et 1, rue Jules Lefebvre – 75431 Paris cedex 9).
Suivant l’article L521-2 II 1°b du Code des assurances, LSA Courtage n'est pas soumise à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une
ou plusieurs entreprises d'assurance et "n'est pas en mesure de fonder son analyse sur un nombre suffisant de contrats d'assurance offerts sur le marché".
La liste des Assureurs avec lesquels travaille LSA Courtage est disponible ici https://www.lsa-courtage.com/partenaires/assureurs.

Conformément à la réglementation, LSA Courtage prend toutes les mesures appropriées pour détecter et traiter les situations de conflits d’intérêts. Une
politique interne de prévention et de gestion des conflits d’intérêts veille au respect de la primauté des intérêts des clients. LSA Courtage travaille sur la base
d’une rémunération combinant des commissions de courtage et de gestion comprises dans le tarif annoncé et des frais de courtage en fonction de certains
actes de gestion. Ceci est précisé dans le mandat de courtage et la fiche de frais d'intermédiation dont vous avez pris connaissance préalablement à la
conclusion du contrat sur https://www.lsa-courtage.com/cg/Mandat_LSA_Courtage.pdf.

Autorité de contrôle :

Activité de distribution d'assurance sous contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - ACPR - 4 Place de Budapest – 75436 PARIS Cedex
09

Information réclamation :

En cas de différend avec LSA Courtage, vous pouvez contacter notre Service Réclamations par e-mail à reclamations@lsa-courtage.com ou par courrier à
LSA Courtage - 15 avenue Édouard Belin - 92500 RUEIL MALMAISON.

Si la réponse donnée par notre Service Réclamation ne vous apporte pas satisfaction dans le délai de 2 mois, vous pouvez contacter la Médiation de
l'Assurance par voie postale : TSA 50110, 75441 Paris Cedex 09 ou par internet à l'adresse suivante : http://www.mediationassurance.org/. Les informations
nécessaires à la saisine du médiateur, son périmètre et le déroulé de la procédure de médiation figurent sur la charte de médiation disponible sur le site
internet du médiateur de l’assurance.
En cas de souscription par internet, vous pouvez également déposer votre réclamation sur la plateforme européenne de règlement par voie extrajudiciaire
des litiges en ligne qui orientera votre demande : http://ec.europa.eu/consumers/odr/.
Pour toute réclamation portant exclusivement sur les produits d’assurance et ne relevant pas de leur commercialisation, vous pouvez formuler une demande
d’informations ou une réclamation directement auprès de l'assureur de votre contrat en vous référant aux conditions générales du contrat.

Protection des données personnelles


Les données personnelles recueillies par LSA Courtage sont utilisées pour le traitement de votre demande de souscription, pour la gestion (y compris
commerciale) et l’exécution de votre contrat d’assurance, ainsi qu’à des fins de lutte contre la fraude et le blanchiment des capitaux et contre le financement
du terrorisme. Ces données pourront également être utilisées à des fins de prospection par nos services ou nos partenaires pour vous présenter d’autres
produits complémentaires sauf opposition de votre part en nous écrivant à l’adresse ci-dessous ou en cochant ici [ ].
Elles pourront être communiquées à nos collaborateurs ainsi qu’aux tiers appelés à en connaitre : assureur ou réassureur, prestataire, partenaire et
apporteur d’affaires,ainsi qu’aux autorités publiques ou organismes professionnels centralisant les données issues des contrats d’assurance. Ces données
pourront faire l’objet d’un transfert encadré par des clauses contractuelles adoptées par la Commission Européenne vers un pays situé hors de l’Union
Européenne.

Vos données seront conservées pour la durée nécessaire à ces opérations ou pour les durées recommandées par la CNIL ou fixées par la loi. Nous sommes
légalement tenus de vérifier que vos données sont exactes, complètes et à jour.Lorsque vous répondez à nos questionnaires, certaines réponses sont
obligatoires. En cas de fausses déclarations ou d’omissions, il pourra être fait application desarticles L. 113-8 et L. 113-9 du Code des assurances,
prévoyant la nullité du contrat ou la réduction des indemnités suivant une règle proportionnelle. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification,
d'effacement et de portabilité de vos données. Vous pouvez également définir leur sort en cas de décès, vous opposer ou demander la limitation du
traitement de vos données.

Pour exercer vos droits, vous pouvez écrire à LSA Courtage- Service Conformité – 15 avenue Edouard Belin 92500 - Rueil-Malmaison ou par mail à cil@lsa-
courtage.com
En cas de réclamation, vous pouvez choisir de vous adresser à la CNIL.

Vous autorisez LSA Courtage à consulter le fichier central professionnel des sinistres automobiles géré par l’AGIRA (1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris cedex
09) et êtes informé que l'AGIRA sera le destinataire du fichier, en cas de résiliation du contrat, du contenu du relevé d’information qui vous sera délivré
conformément à la loi, et où figurent notamment votre identité ainsi qu’éventuellement celle des conducteurs désignés au contrat.

Votre accord

Nous vous remercions de bien vouloir nous signifier votre accord en nous retournant ce document daté et signé par vos soins.
Je reconnais que les documents d’informations précontractuels (Conditions générales et le Document d'Information sur le Produit d'Assurance) prévus par
l’article L.112-2 du code des assurances m'ont été remis sur support durable préalablement à la souscription du contrat. J'atteste de leur bonne réception et
en accepte le contenu sans restrictions ni réserves. J'ai été informé de ma possibilité de demander à tout moment et par tout moyen à ce qu'un support
papier soit utilisé sans frais pour la poursuite de la relation commerciale. L’ensemble de cette documentation constitue des informations objectives afin que je
puisse prendre une décision en toute connaissance de cause.

Je soussigné(e) MONSIEUR FERREIRA PEDRO reconnais avoir pris connaissance de cette proposition et avoir eu communication de toutes les
informations me permettant de prendre ma décision en connaissance de cause, néanmoins je souhaite maintenir mon choix de niveau de
couverture qui diffère du conseil qui m'a été donné et prends l’entière responsabilité de ce choix.

Fait à Signature du client Signature du cabinet


Le

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