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anales de psicología © Copyright 2003: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Murcia

2003, vol. 19, nº 2 (diciembre), 193-204 Murcia (España). ISSN: 0212-9728

La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad


generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia
Mireia Orgilés Amorós, Xavier Méndez Carrillo*, Ana Isabel Rosa Alcázar y Cándido J. Inglés Saura

Universidad de Murcia (España)

Resumen: El objetivo de este artículo es revisar la eficacia Title: Cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety
de los tratamientos para los trastornos de ansiedad genera- and separation anxiety disorders: An analysis of the effec-
lizada y ansiedad por separación en niños y adolescentes. tiveness.
Se analizaron ocho informes científicos correspondientes al Abstract: The purpose of this article is to review the effec-
periodo 1980 a 2002, que derivaron en 21 estudios inde- tiveness of the treatment of generalized anxiety and separa-
pendientes. Los participantes fueron 662 sujetos de 7 a 14 tion anxiety disorders in children and adolescents. Eight
años, con una edad media de 10,5 años. Los resultados in- scientific reports from 1980 to 2002 were found and led to
formaron de que la terapia cognitivo-conductual y la tera- 21 independent studies. Six hundred and sixty two sub-
pia cognitivo-conductual con intervención familiar son tra- jects, between the ages of 7 and 14, with an average age of
tamientos probablemente eficaces, en base a los criterios 10,5 years, took part. The results revealed that cognitive-
de la Comisión de Expertos, de la División 12 “Psicología behavioral therapy and cognitive behavioral therapy plus
Clínica”, de la Asociación Americana de Psicología (Task family anxiety management are probably efficacious treat-
Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, ments, in base to the criteria of the American Psychologi-
1995). Se describe con mayor detenimiento uno de los cal Association´s Division 12, Clinical Psychology (Task
programas considerados más eficaces para estos proble- Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures,
mas. Finalmente, se indican posibles variables predictoras 1995). One of the most effective programs for the treat-
de la eficacia de los tratamientos junto a algunas conclu- ment of these problems is described. Finally, some vari-
siones y perspectivas cara a futuras investigaciones en este ables which could influence in the effectiveness of the
campo. treatments, some conclusions and future directions for re-
Palabras clave: Ansiedad generalizada; ansiedad por sepa- search in this area are included.
ración; terapia cognitivo-conductual; niños; adolescentes. Key words: Generalized anxiety; cognitive-behavioral ther-
apy; separation anxiety; children; adolescents.

Introducción (DSM-IV, p. 118). Parece existir un cierto pre-


dominio del sexo femenino y de los niveles so-
Durante la infancia temprana, la ansiedad suele cioeconómicos bajos siendo la edad media de
manifestarse como miedo a la separación de los los niños que padecen este trastorno aproxima-
familiares cercanos o de las figuras de apego. El damente de 9 años (Echeburúa, 1993).
temor ante la ausencia de las personas ligadas El TAS es el único trastorno clasificado en
afectivamente al niño supone un mecanismo de la última versión del manual de la American Psy-
protección ante los peligros del entorno si su chiatric Association (DSM-IV-TR, 2000) como
intensidad es moderada (Campbell, 1986). Sin propio de la infancia, siendo necesario para su
embargo, si la ansiedad es desproporcionada diagnóstico que el niño presente ansiedad exce-
y/o supera a lo esperado para el desarrollo evo- siva ante la separación de las figuras de apego o
lutivo del niño, puede constituir una alteración del hogar, o ante la anticipación de éstas. Ade-
psicopatológica, el trastorno de ansiedad por separa- más, la ansiedad debe ir acompañada por una
ción (TAS). Su prevalencia es mayor en edades serie de síntomas como malestar excesivo, que-
tempranas (Ollendick, y King, 1994) y se estima jas somáticas, preocupación persistente, negati-
en torno al 4% en niños y adolescentes jóvenes va a ir al colegio, a estar solo, a dormir si no se
está acompañado, etc., que deben persistir al
menos durante 4 semanas, iniciarse antes de los
* Dirección para correspondencia: Xavier Méndez
Carrillo. Departamento de Personalidad, Evaluación y 18 años y repercutir de forma negativa en la vi-
Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicología. da y desarrollo del niño.
Universidad de Murcia. 30100 Espinardo (Murcia,
España). E-mail: xmendezc@um.es

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194 Mireia Orgilés Amorós et al.

Al referirnos a la ansiedad por separación, visión 12 “Psicología Clínica”, de la Asociación


delimitamos el malestar del niño o adolescente Americana de Psicología (Task Force on Promo-
a la situación que conlleva la separación del tion and Dissemination of Psychological Procedures,
hogar o de las personas cercanas, o a la antici- 1995), los tratamientos pueden clasificarse en
pación de éstas. Sin embargo, cuando la ansie- categorías en función de su eficacia probada
dad no se encuentra vinculada a situaciones, experimentalmente. Para considerar un trata-
eventos u objetos específicos, nos encontramos miento “probablemente eficaz", éste debe estar
ante un trastorno de ansiedad generalizada (TAG). protocolizado en forma de manual o descrito
La ansiedad excesiva (o generalizada) se puede con precisión para permitir su réplica, y las ca-
considerar como una forma crónica de ansie- racterísticas de la muestra deben estar clara-
dad, de tipo predominantemente cognitivo y de mente definidas. Además, son necesarios dos
naturaleza incontrolable, cuyo diagnóstico en la estudios que prueben que es superior a una lis-
infancia requiere que el niño manifieste esa an- ta de espera o al no tratamiento, o un estudio
siedad y preocupación excesiva al menos du- que pruebe que es superior al placebo o a otro
rante 6 meses con referencia a una gran diver- tratamiento psicológico. Un tratamiento “bien
sidad de situaciones o momentos. La impacien- establecido” debe cumplir los criterios anterio-
cia, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabi- res, pero son necesarios dos, y no un único es-
lidad, alteraciones del sueño o la tensión mus- tudio, que prueben su superioridad frente al
cular son algunos de los síntomas que suelen grupo placebo o a otro tratamiento psicológico,
acompañar al trastorno (DSM-IV-TR, 2000). y además ser replicado por un equipo de inves-
El TAG es el trastorno más frecuente en la tigación diferente. El tratamiento será “experi-
infancia tras el de ansiedad por separación, mental” si sólo existe un estudio que prueba
afectando al 2,9% de la población infantil (An- que es superior a un grupo en lista de espera o
derson, Williams, McGee y Silva, 1987), y es el al no tratamiento.
de mayor prevalencia en los niños más mayores Junto a la revisión cualitativa de los trata-
y en adolescentes (Ollendick y King, 1994). La mientos utilizados en los problemas de ansie-
edad media de los niños que lo padecen es de dad por separación y ansiedad generalizada en
13 años y se da en la misma proporción en am- la infancia, se presentan aquellas variables que
bos sexos (Echeburúa, 1993). han resultado ser eficaces tras un estudio de re-
Puesto que los trastornos de ansiedad son visión cuantitativo, utilizando la metodología
alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo meta-analítica.
y repercuten de forma considerable en la vida
del niño y en su entorno, surge la necesidad de La terapia cognitivo-conductual:
intervenir a edades tempranas. En la actualidad, descripción de los estudios empíri-
la terapia cognitivo-conductual podría conside-
rarse como una alternativa importante a otras
cos
técnicas utilizadas tradicionalmente ya que en
las revisiones más recientes ha demostrado su Los estudios revisados sobre el tratamiento de
eficacia en el tratamiento de múltiples trastor- la ansiedad por separación y ansiedad generali-
nos de ansiedad, incluidos el TAS y el TAG zada en niños y adolescentes utilizan mayorita-
(Barrett, 2000; Ollendick y King, 1998). riamente programas de terapia cognitivo-
En este artículo se pretende examinar el es- conductual, solos o en combinación con inter-
tatus de la terapia cognitivo-conductual aplica- vención familiar. A continuación se describen
da a los problemas de ansiedad generalizada en cada uno de esos trabajos. La Tabla 1 presenta
la infancia y ansiedad por separación. Según los los distintos estudios junto a algunas variables
criterios de la Comisión de Expertos, de la Di- descriptivas de los mismos.

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Tabla 1: Estudios revisados sobre tratamiento del trastorno de ansiedad por separación y trastorno de ansiedad generaliza-
da en la infancia y adolescencia
Autor/es Año Edad N Muestra Problema/trastorno Grupos de Técnica/s
intervención más eficaces
Kendall 1994 9-13 47 Clínica Ansiedad general, evi- 1. TCC TCC
tación y separación 2. Lista de espera

Barret 1996 7-14 79 Clínica Ansiedad general y 1. TCC TCC


et al. separación, fobia so- 2. TCC + IF TCC + IF
cial. 3. Lista de espera

Kendall 1997 9-13 94 Clínica Ansiedad general, evi- 1. TCC TCC


et al. tación y separación 2. Lista de espera

Barret 1998 7-14 60 Clínica Ansiedad general y 1. TCC TCC


separación, fobia 2. TCC + IF TCC + IF
social. 3. Lista de espera

Mend- 1999 5-12 102 Clínica Ansiedad general, 1. TCC TCC


lowitz fobia social 2. IF TCC + IF
et al. 3. TCC + IF
4. Lista de espera

Kendall 2001 7-14 173 Clínica Ansiedad general, 1. TCC TCC


et al. evitación y separación (sin comorbilidad)
2. TCC
(con comorbilidad)
3. Lista de espera

Muris 2001 7-14 36 Clínica Ansiedad general y se- 1. TCC individual TCC
et al. paración, fobia 2. TCC grupal
social.

Shortt 2001 6-10 71 Clínica Ansiedad general y se- 1. TCC + IF TCC + IF


et al. paración, fobia 2. Lista de espera
social.
TCC: Terapia Cognitivo-conductual; IF: Intervención Familiar.

Kendall (1994) comparó un programa de El grupo de tratamiento activo recibió una


terapia cognitivo-conductual, que el mismo media de 17 sesiones semanales de entrena-
elaboró y al que denominó “El gato que se las miento individual de entre 50 y 60 minutos de
arregla” (Coping Cat), con un grupo control en duración. La 1ª parte de la intervención se cen-
lista de espera, siendo los sujetos asignados de traba en la adquisición de habilidades de afron-
forma aleatoria a las dos condiciones experi- tamiento y pretendía 4 objetivos: reconocer los
mentales. La muestra estaba formada por 47 síntomas de ansiedad y las reacciones somáti-
niños, de edades comprendidas entre 9 y 13 cas, modificar los pensamientos ansiosos, des-
años, que cumplían los criterios del DSM-III-R arrollar un plan de afrontamiento de la ansie-
para el diagnóstico de un trastorno de ansiedad dad, y evaluar el cumplimiento y administra-
generalizada (n = 30), trastorno de ansiedad ción de autorrefuerzo. La 2ª parte del programa
por separación (n = 8) o trastorno de evitación consistía en la exposición en vivo a las situa-
(n = 9). ciones que provocaban ansiedad en el niño.

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Para la aplicación del programa se utilizó un en el estudio fueron 79 niños de edades com-
manual de tratamiento de 85 páginas que reco- prendidas entre 7 y 14 años que cumplían los
ge los objetivos y el procedimiento de la inter- criterios diagnósticos del DSM-III-R para un
vención, un libro de trabajo para el niño con trastorno de ansiedad generalizada (n = 30),
los contenidos de cada sesión, The Coping Cat trastorno de ansiedad por separación (n = 30) o
Workbook (Kendall, 1990), y un libro de tareas fobia social (n = 19). La muestra fue asignada
para casa, The Coping Cat Notebook. El grupo al azar a las tres condiciones experimentales
control en lista de espera fue evaluado con los propuestas: 1) terapia cognitivo-conductual, 2)
mismos instrumentos que el grupo de trata- terapia cognitivo-conductual con intervención
miento. Comparando ambos grupos en el post- familiar, y 3) grupo control en lista de espera.
est se observó una mejora en los niños que En ambos grupos de tratamiento, de 12
habían recibido intervención terapéutica. Pos- semanas de duración, se utilizó el manual “El
teriormente, el grupo de control fue tratado koala que se las arregla” (Coping Koala Group
con el mismo programa que el grupo experi- Workbook), adaptación australiana de Barrett
mental. (1995a) del manual de Kendall. El programa
El estudio de Kendall fue replicado por el incluía procedimientos de reconocimiento de
mismo autor y su equipo de investigación unos los sentimientos de ansiedad y las reacciones
años más tarde, utilizando para ello una nueva somáticas a ésta, reestructuración cognitiva en
muestra de sujetos (Kendall, Flannery- las situaciones ansiosas, autoinstrucciones de
Schroeder, Panichelli-Mindel, Southam-Gerow, afrontamiento, exposición a estímulos fóbicos y
Henin y Warman, 1997). Los participantes fue- administración de autorrefuerzo. Las primeras
ron 94 niños de 9 a 13 años de edad que fueron 4 sesiones eran de entrenamiento y en ellas se
diagnosticados, con los criterios del DSM-III- introducían procedimientos de manejo de la
R, de los mismos problemas que en el estudio ansiedad, mientras que en las 8 sesiones restan-
anterior: trastorno de ansiedad generalizada (n tes cada niño practicaba las habilidades de
= 55), trastorno de ansiedad por separación (n afrontamiento aprendidas durante la exposición
= 22) y trastorno de evitación (n = 17). La gradual en vivo a las situaciones temidas.
muestra fue asignada aleatoriamente a las dos En el grupo de terapia cognitivo conductual
condiciones que contemplaba el diseño, un con intervención familiar se utilizó de forma
grupo de tratamiento y un grupo control en lis- paralela junto al libro anterior el manual
ta de espera. “Afrontamiento de la Ansiedad en la Familia”
Kendall aplicó su programa de intervención (Group Family Anxiety Management), elaborado
cognitivo-conductual a los 60 niños de la con- por Barrett (1995b). De este modo, después de
dición activa de forma individual, a lo largo de que el niño completara cada sesión de terapia
aproximadamente 18 sesiones semanales de 60 cognitivo-conductual individual recibía con sus
minutos de duración. El grupo control perma- padres intervención familiar. Ésta fue diseñada
neció en lista de espera durante 8 semanas, para ser completada en 12 sesiones, dedicándo-
momento en que fueron evaluados nuevamente se aproximadamente 30 minutos al tratamiento
y recibieron tratamiento los que lo desearon. La cognitivo-conductual y 40 minutos a la inter-
comparación del grupo de tratamiento y grupo vención familiar. El manual utilizado pretendía
control en el postest indicó una mejoría signifi- enseñar a los padres a recompensar el compor-
cativa en los niños que habían recibido trata- tamiento valiente de sus hijos y a extinguir la
miento. El programa de este investigador apa- ansiedad excesiva de éstos, por lo que se les en-
rece resumido en la Tabla 2. trenó en la aplicación de refuerzo contingente
El programa cognitivo-conductual de Ken- al afrontamiento de las situaciones fóbicas.
dall fue de nuevo examinado por un grupo de Además, se instruyó a las familias en el manejo
investigación independiente de Australia (Ba- de sus propias preocupaciones emocionales y
rrett, Dadds y Rapee, 1996). Los participantes se les ofreció un breve entrenamiento en habi-

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lidades de comunicación y de resolución de ducción de la ansiedad de los niños frente al


problemas, con el objetivo de conseguir el grupo control, pero el tratamiento que incluía
mantenimiento de los logros terapéuticos una intervención familiar alcanzó resultados signifi-
vez el tratamiento hubiera finalizado. Ambos cativamente superiores al que sólo utilizaba te-
tratamientos se mostraron efectivos en la re- rapia cognitivo-conductual.

Tabla 2: Elementos básicos del programa cognitivo-conductual (Kendall, 1990, 1994).

Reconocer los sentimientos de ansiedad y las reacciones somáticas


Detectar los pensamientos del niño en las situaciones que le provocan ansiedad
OBJETIVOS
Desarrollar un plan de afrontamiento de la ansiedad
Evaluar su propia actuación y autorreforzarse cuando sea adecuado.
Modelado.
Exposición en vivo.
Role-playing.
ESTRATEGIAS
Relajación.
Autoinstrucciones.
Refuerzo contingente.
APLICACIÓN Individual
Bloque 1º : sesiones de entrenamiento
Sesión 1: Toma de contacto entre el terapeuta y el niño, y obtención de información
sobre las situaciones que le provocan ansiedad.
Sesión 2: Identificación de los distintos tipos de sentimientos.
Sesión 3: Construcción de una jerarquía de las situaciones que generan ansiedad en
el niño para diferenciar su reacción de ansiedad de otro tipo de reacciones e identi-
ficar sus propias reacciones somáticas.
Sesión 4: Entrenamiento en relajación mediante una grabación auditiva que se utiliza
fuera de las sesiones, y colaboración de uno de los padres para revisar los objetivos
del tratamiento e intercambiar información sobre la ansiedad del niño.
Sesión 5: Reconocimiento por parte del niño de las autoverbalizaciones en situacio-
nes elicitadoras de ansiedad.
Sesión 6: Desarrollo de estrategias de afrontamiento a la ansiedad.
Sesión 7: Ejercicios de autoevaluación y autorrefuerzo.
CONTENIDO Sesión 8: Revisión de los conceptos y habilidades aprendidas en las sesiones anterio-
DE LAS SESIONES res.
Bloque 2º: sesiones de práctica de las habilidades aprendidas
Sesión 9: Práctica de las habilidades aprendidas en situaciones que no le provocan
ansiedad y posteriormente exposición a situaciones que le elicitan ansiedad leve,
primero de forma imaginal y después en vivo. Para ello, se utilizan técnicas de
modelado y de role playing.
Sesiones 10 a 13: Exposición del niño a situaciones reales e imaginativas que le pro-
vocan ansiedad elevada, apoyándose en el role-playing y en la administración de re-
fuerzo.
Sesiones 14 y 15: Práctica de las habilidades de afrontamiento en situaciones que
provocan mucha ansiedad. Elaboración de un trabajo en el que se explique a otros
niños como afrontar la ansiedad.
Sesión 16: Revisión de las estrategias aprendidas e invitación para practicar las
habilidades de afrontamiento en la vida diaria.

Posteriormente, Barrett (1998) realizó un trar que la intervención familiar mejora los re-
estudio en el que de nuevo trataba de demos- sultados obtenidos con los tratamientos cogni-

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tivo-conductuales en los problemas de ansiedad relajarse, 2) modificar sus pensamientos ansio-


infantil. Participaron 60 niños diagnosticados sos mediante autoinstrucciones de afronta-
con el DSM-III-R de trastorno de ansiedad ge- miento, y 3) enseñar al niño a evaluar y reforzar
neralizada (n = 30), trastorno de ansiedad por sus esfuerzos por afrontar las situaciones que le
separación (n = 26) o fobia social (n = 4). generan ansiedad.
El tratamiento tuvo una duración de 12 Por otro lado, se proporcionó a los grupos
semanas y se establecieron de nuevo las mis- en los que participaban los padres un libro ela-
mas condiciones experimentales que en el es- borado para aprender a entender la ansiedad,
tudio anterior, a las que los sujetos fueron asig- cómo reaccionar ante la ansiedad de su hijo y el
nados al azar: 1) terapia cognitivo-conductual, modo de ayudarle a afrontar las situaciones te-
2) terapia cognitivo-conductual con interven- midas. El manual, denominado “Claves para
ción familiar, y 3) grupo control en lista de es- educar a tu hijo ansioso” (Keys to Parenting Your
pera. Se trazaron los mismos objetivos y se uti- Anxious Child; Manassis, 1996), constaba de 12
lizaron los mismos manuales. Las dos condi- capítulos estructurados de acuerdo al manual
ciones de tratamiento mejoraron de forma sig- de los niños e incluía estrategias conductuales
nificativa y la mejoría se mantuvo en el segui- para los padres. En las condiciones de trata-
miento, que se llevó a cabo a los 12 meses des- miento que contemplaban sesiones con los pa-
pués del tratamiento. A pesar de que el grupo dres se realizaban sesiones en grupo, activida-
que recibió intervención familiar manifestó una des de resolución de problemas y se asignaban
mejoría mayor en algunas variables, las diferen- tareas para casa con el propósito de que los pa-
cias entre ambos tratamientos no fueron signi- dres aprendieran a reforzar el afrontamiento de
ficativas. sus hijos de la ansiedad.
Mendlowitz, Manassis, Bradley, Scapillato, La evaluación posterior a la aplicación del
Miezitis y Shaw (1999) examinaron la contribu- programa mostró su eficacia en el tratamiento
ción de la colaboración de los padres en la efi- de la ansiedad infantil, puesto que se produjo
cacia terapéutica de un programa de interven- un descenso en los síntomas de ansiedad y de-
ción cognitivo conductual para el tratamiento presión en todos los grupos tratados. El grupo
de la ansiedad infantil. Para ello, seleccionaron control en lista de espera no manifestó cambios
102 niños de 9,8 años de edad media que cum- significativos. Las familias del grupo de inter-
plían los criterios diagnósticos del DSM-IV pa- vención con padres e hijos informaron del uso
ra al menos un trastorno de ansiedad. Los par- de estrategias de afrontamiento con mayor fre-
ticipantes en el estudio fueron asignados a las cuencia que el resto de grupos, por lo que los
cuatro condiciones propuestas en el diseño: 1) autores sugieren la importancia de implicar a
terapia cognitivo-conductual con los niños e in- los padres en el tratamiento de los problemas
tervención familiar (n = 18), 2) terapia cogniti- de ansiedad de sus hijos.
vo-conductual con los niños (n = 23), 3) inter- Muris y su equipo de investigación (Muris,
vención familiar con los padres (padres de 21 Mayer, Bartelds, Tierney y Bogie, 2001) pre-
niños), y 4) lista de espera (n = 40). tendieron analizar los efectos del tratamiento
El tratamiento consistió en 12 sesiones se- cognitivo-conductual en niños con problemas
manales de una hora y media de duración. Se de ansiedad, atendiendo a si su aplicación era
utilizó un manual no publicado elaborado para individual o en grupo. Otro de sus objetivos
el estudio y basado en el manual de Kendall fue examinar la sensibilidad al tratamiento de
(1990), al que los autores denominaron “Libro un autoinforme que medía los síntomas dia-
de trabajo del oso que se las arregla” (The Co- gnósticos de los trastornos de ansiedad defini-
ping Bear Workbook; Scapillato y Mendlowitz, dos en el DSM-IV en la población infantil,
1993). En él se recogen las 12 sesiones del pro- “Cuestionario de evaluación de los trastornos
grama, cuyos objetivos son: 1) que el niño emocionales relacionados con la ansiedad in-
aprenda a identificar los signos de ansiedad y a fantil” (The Screen for Child Anxiety Related Emo-

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tional Disorders, SCARED-R; Birmaher, Khetar- grama de tratamiento se mostró igualmente


pal, Brent, Cully, Balach, Kaufman y McKen- efectivo en la reducción de la ansiedad en los
zie, 1997; Muris, Merckelbach, Schmidt y Ma- niños con y sin trastornos secundarios. Ade-
yer, 1999). más, la terapia cognitivo-conductual resultó su-
Los participantes fueron 36 niños de 10 perior al grupo control en lista de espera.
años de edad media, diagnosticados de trastor- Shortt, Barrett y Fox (2001), basándose en
no de ansiedad generalizada (n = 14), trastorno la eficacia de la intervención familiar demostra-
de ansiedad por separación (n = 14), fobia so- da en anteriores trabajos, diseñaron un pro-
cial (n = 7) o trastorno obsesivo-compulsivo (n grama de tratamiento cognitivo-conductual pa-
= 1). Los niños fueron asignados de forma ra los problemas de ansiedad infantil basado en
aleatoria a la condición de tratamiento indivi- la familia, al que denominaron FRIENDS.
dual, en la que trabajaban cara a cara con el te- El programa se elaboró a partir de los ma-
rapeuta, o tratamiento grupal, que enfatizaba teriales y estrategias incluidos en “El libro de
los procesos de apoyo y refuerzo de los miem- trabajo del koala que se las apaña” (Coping Koala
bros del grupo, el feedback, role-playing, etc. Group Workbook) de Barrett (1995). Se dispone
Ambos grupos fueron tratados mediante tera- de dos versiones del mismo elaboradas en fun-
pia cognitivo-conductual, en concreto con el ción de la edad de aplicación: una para niños de
“Tratamiento cognitivo conductual del koala 6 a 11 años de edad, y otra para niños y adoles-
que se las apaña” (Coping Koala Cognitive- centes de 12 a 16 años. El nombre del progra-
Behavioral Treatment), diseñado por Barret ma responde a un acrónimo formado en base a
(1995). No se encontraron diferencias significa- las estrategias utilizadas: 1) ¿Te sientes preocu-
tivas entre las dos condiciones de tratamiento, pado? (F - Feeling worried?), 2) Relájate y siéntete
ya que la terapia cognitivo-conductual en am- bien (R - Relax and feel good), 3) Pensamientos
bos formatos, grupal e individual, se mostró internos (I - Inner thoughts), 4) Hacer planes (E -
igualmente efectiva para reducir los síntomas Explore plans), 5) ¡Buen trabajo, recompénsate a
de ansiedad en los niños. Los resultados del es- ti mismo! (N - Nice work, so reward yourself!), 6)
tudio parecen validar el SCARED-R como un No olvides practicar (D - Don´t forget to practice!),
instrumento útil para la evaluación de la ansie- y 7) Mantén la calma (S - Stay calm).
dad infantil. El programa, que incluye técnicas de expo-
El mismo año, Kendall y sus colaboradores sición, relajación, estrategias cognitivas y mane-
(Kendall, Brady y Verduin, 2001) aplicaron te- jo de contingencias, incorpora un componente
rapia cognitivo-conductual a un grupo de niños de intervención familiar que incluye reestructu-
con trastornos de ansiedad con el objetivo de ración cognitiva para padres, entrenamiento en
examinar la comorbilidad y su efecto en el tra- apoyo a la pareja y anima a las familias a cons-
tamiento. Los 173 participantes, de edad media truir una red de apoyo social. Enfatiza el apoyo
11 años, presentaban como diagnóstico princi- y el aprendizaje entre iguales, se anima al niño a
pal un trastorno de ansiedad por separación (n hacer amigos, a construir una red social y a
= 39), trastorno de ansiedad generalizada (n = aprender de las experiencias de los demás. A
101) o fobia social (n = 33), y como trastorno los padres se les enseña a reconocer su propia
secundario otro trastorno de ansiedad (n = 86), ansiedad y se les entrena en estrategias de re-
un trastorno externalizante (n = 44) o no mani- fuerzo de las conductas de afrontamiento de
festaban comorbilidad (n = 35). Los niños se sus hijos, en técnicas cognitivas para modificar
asignaron aleatoriamente a la condición de tra- los pensamientos negativos, y en estrategias de
tamiento o a una lista de espera. comunicación, apoyo a la pareja y resolución de
El tratamiento consistió en de 16 a 20 se- problemas. Para la aplicación del programa los
siones semanales de más de una hora de dura- terapeutas disponen de un manual en el que se
ción de intervención cognitivo-conductual ba- recogen las actividades que deben realizarse en
sada en el manual de Kendall (1990). El pro- cada sesión. Además, se proporciona a los ni-

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200 Mireia Orgilés Amorós et al.

ños un libro de trabajo y a los padres un cua- problemas de ansiedad infantil. Kendall (1994),
derno en el que se detallan las estrategias traba- Kendall et al. (1997), Barrett et al. (1996), Bar-
jadas en cada sesión. rett (1998), Mendlowitz et al. (1999) y Kendall et
Con el objetivo de conocer la eficacia del al. (2001) comprobaron cómo la terapia cogni-
programa, los autores seleccionaron 71 niños tivo-conductual era superior en eficacia frente a
con diagnóstico de trastorno de ansiedad gene- grupos control en lista de espera, lo que nos
ralizada (n = 42), trastorno de ansiedad por se- permite considerar la técnica como tratamiento
paración (n = 19) o fobia social (n = 10), que “probablemente eficaz”, según los criterios de
fueron asignados al azar a un grupo de trata- la Task Force on Promotion and Dissemination of Psy-
miento o a una condición de lista de espera. La chological Procedures (1995) de la División 12
aplicación del programa en el grupo de trata- “Psicología Clínica”, de la Asociación Ameri-
miento tuvo una duración de 10 sesiones se- cana de Psicología. Aunque el programa de
manales, a las que se añadieron 2 sesiones de Kendall ha sido replicado por otros equipos de
repaso una vez finalizada la intervención, que investigación independientes de Estados Uni-
ofrecían al niño la oportunidad de practicar las dos y Australia, no alcanza el estatus de “bien
habilidades aprendidas y generalizarlas a las si- establecido” porque ha mostrado su superiori-
tuaciones cotidianas. dad sobre grupos de lista de espera, pero no
Al principio de cada sesión del programa sobre otros tratamientos alternativos. Aunque,
FRIENDS se reunía a los niños y a sus padres Mendlowitz et al. (1999) probaron la eficacia de
durante aproximadamente diez minutos para la terapia cognitivo-conductual frente a otra
informarles del contenido de la sesión, revisar modalidad terapéutica, la intervención familiar,
las tareas para casa y controlar los avances de sería necesario un nuevo estudio procedente de
cada familia. Seguidamente, el terapeuta co- un equipo de investigación diferente para con-
menzaba la intervención con los niños durante siderar el programa de tratamiento como bien
50 o 60 minutos y, al finalizar ésta, las familias establecido.
de nuevo se reunían con sus hijos para propo- La intervención familiar parece que aumen-
ner ideas sobre la práctica en casa de las estra- ta la eficacia de la terapia cognitivo-conductual,
tegias aprendidas. La sesión finalizaba con la puesto que ha conseguido mejoras terapéuticas
aplicación de las actividades del programa diri- mayores que la sola terapia cognitivo-
gidas a los padres durante un tiempo aproxi- conductual (Barrett et al., 1996; Barrett, 1998;
mado de 50 a 60 minutos. Los resultados mos- Mendlowitz et al., 1999; Shortt et al., 2001). La
traron que los niños con trastorno de ansiedad intervención familiar junto al tratamiento cog-
que completaron el programa mostraron una nitivo-conductual adquiere del mismo modo el
mejoría significativamente mayor que los niños estatus de terapia “probablemente eficaz”.
del grupo control en lista de espera, mante- Como en el caso anterior, se requiere también
niéndose los logros en el tiempo. La terapia nuevos informes en los que esta modalidad te-
cognitivo conductual con intervención familiar rapéutica demuestre su eficacia frente a otro ti-
se mostró nuevamente superior a la condición po de intervención para poder otorgarle un
de no tratamiento. nuevo estatus en base a su eficacia probada. La
Resumiendo, podemos decir que el trata- Tabla 3 presenta las investigaciones analizadas
miento cognitivo-conductual, solo o en combi- junto con el cumplimiento o no de los criterios
nación con la intervención familiar, ha conse- de la Task Force.
guido mejorías terapéuticas significativas en los

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La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia 201

Tabla 3: Investigaciones analizadas sobre ansiedad de separación y otras ansiedades y cumplimiento de los criterios de la
Task Force.
Autor/es Año Criterio Criterio Criterio Criterio Tratamiento
I/II III IV V
Kendall 1994 Sí Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Barret et al. 1996 Sí Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Kendall et al. 1997 Sí Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Barret 1998 Sí Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Mendlowitz et al. 1999 Sí Sí Sí No Probablemente eficaz
Kendall et al. 2001 Sí Sí Sí Sí Probablemente eficaz
Muris et al. 2001 Sí Sí Sí No Probablemente eficaz
Shortt et al. 2001 Sí Sí Sí No Probablemente eficaz
Criterio I: Existen dos estudios que comprueban que el tratamiento es estadísticamente superior a lista de espera u otro
tratamiento. Criterio II: Existen una serie de experimentos con diseño de caso único que demuestran su eficacia. Criterio
III: El tratamiento debe estar descrito con precisión para permitir su réplica o utilizar manual de tratamiento. Criterio IV:
Las características de las muestra están bien descritas. Criterio V: Los efectos deben haber sido mostrados por dos investi-
gadores o equipos de investigación independientes.

Variables predictoras de la eficacia semanas, con una distribución aproximada de


desde el meta-análisis una hora y media a la semana, y un total de 16
horas de intervención.
Junto a la revisión cualitativa de los estudios, y El tratamiento psicológico aplicado a los
con la finalidad de analizar las posibles varia- niños y adolescentes resultó eficaz en los tras-
bles predictoras de la eficacia de los tratamien- tornos examinados, siendo en todos los casos
tos, realizamos un estudio meta-analítico sobre superior a la condición de grupo control en lis-
las investigaciones que aportaban datos sufi- ta de espera. La terapia cognitivo-conductual,
cientes para calcular el tamaño del efecto, la di- sola o junto a la intervención familiar, se mos-
ferencia media tipificada d (Hedges y Olkin, tró significativamente más eficaz que la inter-
1985). Dichas medidas fueron calculadas en 21 vención familiar, no existiendo diferencias sig-
estudios referentes a trastornos de ansiedad por nificativas entre las primeras, aunque se obser-
separación, trastorno de ansiedad generalizada vó una tendencia hacia una eficacia mayor de la
y evitación. Los informes fueron seleccionados intervención cognitivo-conductual con inter-
a partir de una búsqueda de ensayos controla- vención familiar frente a la terapia cognitivo-
dos que abarcaban del año 1980 al 2002 y que conductual sola.
disponían de suficientes datos estadísticos para Respecto a las variables moderadoras que
realizar los cálculos. puedan afectar a los resultados, destacamos las
Formaron parte de los estudios un total de siguientes. La adaptación del tratamiento a cada
662 sujetos, con un tamaño muestral medio de sujeto influye en la eficacia de la intervención,
82,75 (rango: 36-173), y una media de 32 niños de modo que cuando la terapia no es homogé-
por grupo. Los participantes, de edades com- nea, es decir, cuando la duración, distribución y
prendidas entre 7 y 14 años, se distribuían por cantidad de la misma están adaptadas a cada
igual en ambos géneros (50%). niño y/o adolescente, el tamaño del efecto es
En todos los artículos revisados se aplicó mayor. En consonancia con el resultado ante-
terapia cognitivo-conductual, sola o en combi- rior, la modalidad de entrenamiento individual
nación con intervención familiar, comparando alcanza mayores resultados frente a la grupal, lo
su eficacia con grupos control en lista de espera que resalta la importancia de adaptar la inter-
o con otras modalidades terapéuticas. Los tra- vención a las características y particularidades
tamientos tuvieron una duración media de 11 de cada niño. Atendiendo a la duración del tra-
tamiento (número de semanas) se observó que

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202 Mireia Orgilés Amorós et al.

a mayor duración, mejores resultados se alcan- de otros países o edades diferentes a las que iba
zan. dirigido en su origen el programa. Su eficacia
En cuanto a la selección de la muestra, ha quedado demostrada en diversos estudios
cuando ésta se recluta a instancias del experi- controlados (Kendall, 1994, 1997), en los que
mentador, el tamaño del efecto alcanzado es ha alcanzado resultados superiores a grupos
superior al obtenido con muestras remitidas control en lista de espera. El programa de
por terceros (médicos, familiares, profesores Kendall es un programa multicomponente que
del niño, etc.). Además, la eficacia del trata- incorpora procedimientos terapéuticos proce-
miento es mayor si la muestra se obtiene en co- dentes de diversos enfoques, por ejemplo el
legios que si procede de centros de salud u modelado, procedimiento derivado de la teoría
hospitales. Una explicación de este resultado es del aprendizaje social, la exposición en vivo del
que quizás los sujetos reclutados en centros de enfoque neoconductista mediacional, el manejo
enseñanza pertenecen a población subclínica. de contingencias del análisis aplicado de la
Por otro lado, los estudios que incorporan conducta o las autoinstrucciones de la terapia
sesiones de mantenimiento de los logros con de conducta cognitiva. Sin embargo, se desco-
prevención de recaídas, alcanzan mejores resul- noce cuál es la contribución de cada compo-
tados frente a los que no efectúan ningún se- nente a la eficacia del programa, por lo que se
guimiento de la mejora de la muestra. sugiere la necesidad de realizar nuevos estudios
Respecto de las variables metodológicas, la que proporcionen datos sobre la influencia de
mortalidad experimental es una variable modu- cada técnica en el resultado de la intervención,
ladora de los resultados de la intervención, de mediante estrategias como el desmantelamiento
modo que los estudios con tasas más elevadas del tratamiento.
de abandono alcanzan mayores tamaños del La intervención familiar empleada en los
efecto. estudios revisados incluía diversos componen-
Por último, mencionar que la calidad afecta tes (reestructuración cognitiva, entrenamiento
en sentido negativo a los resultados, es decir, en relajación, modelado, manejo de contingen-
que a menor calidad del diseño, mayores tama- cias, etc.), cuyo efecto diferencial en los resul-
ños del efecto se observan ya que los estudios tados de la intervención debería ser objetivo de
de baja calidad no suelen controlar las variables futuras investigaciones. Además, es preciso co-
extrañas inflando, por tanto, los resultados de nocer si su eficacia difiere en función de las ca-
eficacia. racterísticas de las familias o de los propios ni-
ños, por lo que serían necesarios nuevos in-
Conclusiones formes que proporcionasen datos más precisos.
Respecto a las variables influyentes en la
En base a los resultados de nuestro estudio, eficacia de los tratamientos, han sido pocas las
podemos concluir que la terapia cognitivo- que se han revelado como predictoras de los
conductual debería considerarse como el tra- resultados. Los estudios de intervención en an-
tamiento de elección para el trastorno de ansie- siedad por separación y ansiedad generalizada
dad por separación y ansiedad generalizada en en la infancia son recientes y no muy numero-
niños y adolescentes. Este tipo de intervención, sos, por lo que en muchos casos no se dispone
sola o en combinación con intervención fami- de datos suficientes para hallar un mayor nú-
liar, se ha mostrado eficaz frente a condiciones mero de variables moduladoras de los logros
de control y otros tratamientos, manteniéndose terapéuticos. Son destacables el mayor tamaño
los logros terapéuticos en el tiempo. del efecto alcanzado por el entrenamiento indi-
Los programas de tratamiento cognitivo- vidual frente al grupal, por los tratamientos in-
conductual aplicados en todas las investigacio- dividualizados frente a los homogéneos, y por
nes revisadas son adaptaciones del original de las muestras reclutadas por el propio investiga-
Kendall (1990), para su utilización en muestras dor en el ámbito escolar frente a las proceden-

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La terapia cognitivo-conductual en problemas de ansiedad generalizada y ansiedad por separación: Un análisis de su eficacia 203

tes de los centros de salud u hospitales. Ade- miento bien establecido a ambos procedimien-
más, obtienen mejores resultados las interven- tos. Por otro lado, puesto que se desconocen
ciones que incluyen evaluaciones de seguimien- los mecanismos por medio de los cuales se
to de los resultados en el tiempo y los de una produce el éxito terapéutico de estos progra-
duración mayor. En cuanto a la calidad de los mas multicomponente, sería conveniente seguir
estudios se considera medio-alta, puesto que al investigando en este campo.
tratarse de estudios muy actuales, son de un al- Del mismo modo, recomendamos que se
to rigor metodológico. incorpore un componente explícito de mante-
Como conclusiones finales, resaltar el esta- nimiento y/o continuación de los tratamientos
tus de tratamiento probablemente eficaz de las de los trastornos de ansiedad revisados, com-
técnicas cognitivo-conductuales y técnicas cog- ponente especialmente importante al tratarse
nitivo-conductuales en combinación con inter- de niños y/o adolescentes con factores de ries-
vención familiar en el tratamiento de la ansie- go para la recaída o recurrencia.
dad de separación y ansiedad generalizada en la Finalmente, destacar que un área relevante
infancia. Se destaca además la importancia de a desarrollar en la infancia es la elaboración y
realizar nuevos estudios de otros grupos de in- aplicación de programas preventivos que fo-
vestigación independientes que repliquen los menten las habilidades de afrontamiento y mo-
resultados obtenidos hasta el momento y per- difiquen los factores ambientales de riesgo para
mitan otorgar en su caso el estatus de trata- el desarrollo de estos problemas.

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(Artículo recibido: 24-12-2002, aceptado: 22-5-2003)

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