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MÉDICAMENTS

ANTALGIQUES OPIOÏDES

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MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES :
ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE

Directeur de publication : Nicolas Bonnet


Coordination : Nicolas Bonnet, Nicolas Authier
Secrétariat de rédaction : Maria Baraud

Ont contribué à sa rédaction :


Nicolas Authier (OFMA, CHU Clermont-Ferrand), Anne Batisse
(CEIP-A Paris), Célian Bertin (OFMA, CETD, Clermont-Ferrand),
Nicolas Bonnet (RESPADD), Chouki Chenaf (OFMA, CHU Clermont-
Ferrand), Amélie Daveluy (CEIP-A Bordeaux), Jessica Delorme
(OFMA, CHU Clermont-Ferrand), Samira Djezzar (CEIP-A Paris),
Catherine Duplessy (SAFE), Nathalie Fouilhé (CEIP-A Grenoble),
Valérie Gibaja (CEIP-A Nancy), Adeline Giocanti (CEIP-A Marseille),
Maryse Lapeyre Mestre (CEIP-A Toulouse), Michel Mallaret (CEIP-A
Grenoble), Joëlle Micallef (CEIP-Addictovigilance de Marseille),
Emma Pellin (RESPADD), Hélène Peyrière (CEIP-A Montpellier),
Camille Ponté (CEIP-A Toulouse), Nathalie Richard (ANSM), Anne
Roussin (CEIP-A Toulouse), Juliana Tournebize (CEIP-A Nancy),
Anne-Priscille Trouvin (CETD Ambroise Paré).
© Edition Respadd, 2018, www.respadd.org

Pour commander ce guide ou poser une question :


contact@respadd.org

Couverture et mise en page : Bernard Artal Graphisme


Achevé d’imprimer en octobre 2018 – Imprimerie Peau, Berd’huis
Dépôt légal : octobre 2018
Exemplaire gratuit, ne peut être vendu
ISBN 978-2-9550677-2-7 / EAN 9782955067727
1

Sommaire
Page Onglet
2
Avant-propos RESPADD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Avant-propos OFMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Avant-propos Réseau français d’addictovigilance . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Définitions/rappels de notions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 3
Pharmacoépidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1

Addictovigilance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2

Bon usage des antalgiques opioïdes . . . . . . . . . . . . . . 13 3


4
• Indications des antalgiques opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
• La titration par voie orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
• Caractéristiques pharmacocinétiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
• Posologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5
• Rotation des antalgiques opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
• Contre-indications des antalgiques opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . . 16
• Effets indésirables des antalgiques opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . . 16
• Prévention des effets indésirables digestifs . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
• Antalgiques opioïdes, grossesse/allaitement . . . . . . . . . . . . . . . . 17 6
• Surdosage/overdose en antalgiques opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . 17
• Bon usage des antalgiques opioïdes les plus prescrits . . . . . . . . 20

Mésusage, tolérance et pharmacodépendance


aux antalgiques opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4 7
Échelles d’évaluation de bon usage
des antalgiques opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5

Recommandations de bon usage 8


des médicaments antalgiques opioïdes . . . . . . . . . . . . 27 6

Syndrome de sevrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 7

Surdose et naloxone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 8 9
Sulfate de morphine : risques spécifiques
à son mésusage et réduction des risques . . . . . . . . . . 35 9

Ressources utiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 10 10
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 11

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 1 11


Sommaire
Avant-propos

a prescription sans restriction de médicaments contre la douleur au


L cours des années 1990 aux USA a atteint son point culminant pendant
la campagne de Purdue Pharma visant à commercialiser l’OxyContin.
Combinée à la résurgence de l’héroïne, notamment de la black tar, ce sont
20 ans après, plus de 70 000 décès par overdoses annuels, soit un pour
4 500 habitants. Cette tragédie a donné lieu à l’envoi par les services de
médecine légale de courriers aux médecins prescripteurs, leur annonçant
que, statistiquement, un de leur patient à qui ils avaient déjà prescrit un
opioïde était décédé l'année précédente d'une surdose de médicament.
Confrontés à cette statistique les médecins ont réduit leur prescription
d’opioïdes d’un peu moins de 10 % par rapport aux médecins qui n’avaient
pas reçu de lettre…

Cette crise sanitaire illustre parfaitement l’importance de l’indépendance


des soignants face à l’industrie du médicament et la nécessité d’intervenir
sur les déterminants de santé individuels en renforçant les compétences
et connaissances en santé tant du patient et de son entourage que de
l'ensemble des professionnels de santé. Agir en promotion de la santé,
condition sine qua non pour promouvoir des comportements vertueux
en santé, en intervenant précocement sur les situations à risque, en
favorisant l’autonomie et en permettant à tous des choix éclairés fondés
sur les preuves.

C’est l’enjeu de cette nouvelle publication du RESPADD, proposant aux


professionnels les informations nécessaires pour un bon usage des
médicaments antalgiques opioïdes, sous un format facile d’accès, mettant
en valeur les connaissances et les actions qui en découlent. Partager
informations et connaissances, expériences et pratiques, outils de
prévention et indicateurs, tels sont les engagements que nous portons.

Anne Borgne
Présidente du RESPADD

2 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


Avant-propos
Avant-propos

es antalgiques opioïdes sont consommés par environ 12 millions


L de Français chaque année. Bien que l’exposition à cette classe de
médicaments soit relativement stable depuis plus de dix ans, l’évolution
des hospitalisations pour intoxication aux antalgiques opioïdes et celle
des décès est significativement en hausse en France. Par ailleurs, le
nombre de Français traités par des antalgiques opioïdes forts (morphine,
fentanyl ou oxycodone) a aussi presque doublé depuis 10 ans et cela
principalement pour des douleurs non liées au cancer. Ces médicaments
sont indispensables à la prise en charge optimale de certaines douleurs
aiguës et chroniques dites par excès de nociception et notamment les
douleurs liées au cancer.

Il faut néanmoins trouver un équilibre subtil entre sécuriser leur usage


et faciliter leur accès pour les patients douloureux. C’est le rôle de chaque
acteur de santé de participer à leur bon usage et d’informer le système
de pharmacosurveillance français (pharmacovigilance et addictovigilance)
des complications liées à ces médicaments dont les plus graves sont la
dépendance ou l’overdose.

Ce livret s’attache à donner aux professionnels de santé des informations


essentielles sur ces médicaments pour bien les prescrire et accompagner
leur délivrance de conseils de bon usage. Savoir les prescrire implique
aussi de penser et de savoir, les déprescrire en cas d’inefficacité ou
d’effets indésirables. C’est un des outils qui participera à prévenir une
potentielle crise des opioïdes en France tout en assurant aux patients
un soulagement de leur douleur grâce à un accès large et sécurisé à ces
médicaments.

Pr Nicolas Authier
Directeur Observatoire français
des médicaments antalgiques

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 3


Avant-propos
Avant-propos

est avec plaisir que le Réseau français d’addictovigilance via ses


C’ 13 centres en région, participe à ce livret, mettant en lumière les
données nationales d’addictovigilance, sans équivalent sur les analgésiques
opioïdes.
Sans équivalent car cette vigilance est intégrée dans le dispositif sanitaire
en lien avec la pluridisciplinarité des acteurs impliqués (équipes des
CSAPA, CAARUD, Elsa, CETD…médecins libéraux, pharmaciens, médecins
hospitaliers, équipes pénitentiaires, toxicologues analystes…), les usagers,
les patients…
Sans équivalent car l’addictovigilance est une vigilance pharmacologique
et médicale dédiée à l’abus, la pharmacodépendance, le détournement
des substances psychoactives, qu’elles soient médicamenteuses ou non,
combinant des approches de pharmacologie fondamentale, pharmacologie
clinique, pharmacoépidémiologie et pharmacologie sociale.
Sans équivalent car la France est le seul pays européen à disposer d’un
tel dispositif de surveillance en lien avec l’ANSM, mis en place en 1990
sur les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS),
dispositif permettant d’observer depuis maintenant plus de 25 ans ces
produits psychoactifs et notamment les analgésiques opioïdes.
Sans équivalent surtout car cette action de veille sanitaire dévolue aux
produits permet de détecter, d’évaluer, d’analyser, d’informer, afin de
relever ensemble ce défi d’être encore plus réactif et de sécuriser encore
davantage l’usage des médicaments pour améliorer le service rendu aux
patients, aux usagers, aux professionnels de Santé, au plus grand
bénéfice de la Santé Publique.
Excellente lecture à tous.

Pr Joëlle Micallef
Présidente de l’Association des CEIP-Addictovigilance
www.addictovigilance.fr

4 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


Avant-propos
Définitions/rappel de notions
Un « trouble lié à l’usage de substances » est défini par la présence d’au moins deux des
critères suivants, à un moment quelconque sur une période de douze mois.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (5th ed.)

Critère Description appliquée aux opioïdes


Tolérance Présence d’au moins un des deux critères :
• besoin de quantités notablement plus fortes d’opioïdes
pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré ;
• effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité d’opioïdes.
Signes de sevrage Présence d’au moins un des deux critères :
• syndrome de sevrage aux opioïdes caractérisé
(cf. diagnostic du syndrome de sevrage aux opioïdes) ;
• les opioïdes (ou une substance proche) sont pris pour soulager
ou éviter les symptômes de sevrage.
Incapacité à respecter les limites de prise Prises d’opioïdes en quantité plus importante ou pendant une
(dose et temps) période plus prolongée que prévue.
Difficultés d’arrêt ou de diminution Désir persistant ou efforts infructueux pour diminuer ou contrôler
l’utilisation d’opioïdes.
Aspect envahissant de la consommation Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour ob-
tenir des opioïdes, utiliser des opioïdes ou récupérer de leurs effets.
Impact social des consommations Utilisation d’opioïdes malgré des problèmes interpersonnels ou
sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les
effets des opioïdes.
Incapacité à arrêter ou à réduire Utilisation d’opioïdes poursuivie bien que la personne sache avoir
en dépit de conséquences médicales un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent
susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par cette substance.
Incapacité à arrêter ou de réduire Utilisation répétée d’opioïdes conduisant à l’incapacité de remplir
en dépit de conséquences sociales des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
Consommation régulière entraînant une incapa- Activités sociales, occupationnelles ou récréatives importantes
cité à assumer ses obligations professionnelles abandonnées ou réduites en raison de l’utilisation d’opioïdes.
Consommation régulière entraînant des Utilisation répétée d’opioïdes dans des situations où cela peut être
comportements de mise en danger physiquement dangereux.
Craving Envie intense de consommer des opioïdes.

Une mesure de la sévérité du trouble peut s’obtenir par la simple addition du nombre de critères présents : trouble
“léger” (2 ou 3 critères), “modéré” (4 ou 5 critères), ou “sévère” (plus de 5 critères).

>
PHARMACOÉPIDÉMIOLOGIE Dispositif permettant de renforcer l’efficacité, la sécurité
et le bon usage des médicaments. Discipline qui évalue les bénéfices et les risques des
médicaments utilisés dans la population à l’analyse des résultats des traitements
médicamenteux.
>
ADDICTOVIGILANCE Il s’agit de la surveillance des cas d’abus et de dépendance liés
à la prise de toute substance ayant un effet psychoactif, qu’elle soit médicamenteuse
ou non, à l’exclusion de l’alcool éthylique et du tabac.
>
OPIOÏDES On appelle opioïde toute substance d'origine naturelle (morphine, codéine),
semi-synthétique (oxycodone) ou synthétique (fentanyl) activant les récepteurs opioïder-
giques (µ, k, delta).

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 5


Définitions/rappels de notions
Pharmacoépidémiologie
Source: Chenaf et coll, European Journal of Pain, 2018

6 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


1/Pharmacoépidémiologie
1

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 7


1/Pharmacoépidémiologie
Addictovigilance
Le Réseau français d’addictovigilance, piloté par l’Agence nationale de sécurité du
médicament et des produit de santé (ANSM) a pour but de surveiller les cas d’abus et
de pharmacodépendance, de détecter le signal, d’évaluer, de caractériser, de gérer et
de prévenir le risque de pharmacodépendance aux substances psychoactives chez
l’homme à un niveau individuel et populationnel. (Cf. présentation du Réseau français
d’addictovigilance en annexe).

Ce qu’il faut
SAVOIR
• > Le Réseau français d’addictovigilance a pour mission de surveiller et
d’évaluer les problématiques d’abus et de pharmacodépendance aux subs-
tances psychoactives chez l’homme, en dehors de l’alcool et du tabac.

• > Les connaissances apportées par le réseau des centres d'évaluation et


d'information sur la pharmacodépendance (CEIP) contribuent avec celles
d’autres dispositifs et acteurs (OFDT, ARS, etc.) à une approche globale afin
d’améliorer le service rendu aux usagers, patients et professionnels de santé,
au plus grand bénéfice de la santé publique.

• > Selon les dernières données d’addictovigilance, l’abus et le mésusage


des antalgiques opioïdes sont des phénomènes en évolution en France, sans
atteindre la situation problématique nord-américaine.

• > En 10 ans, le nombre de cas déclarés en lien avec cette problématique


a été multiplié par 6.

• > Les programmes de surveillance menés par le Réseau français d’ad-


dictovigilance auprès des pharmaciens d’officine, des patients, des usagers,
et les données de décès confirment cette tendance.

• > Les abus et pharmacodépendances concernent autant les antalgiques


opioïdes faibles que les opioïdes forts, c’est-à-dire la codéine, le tramadol, la
poudre d’opium, le fentanyl (transcutané et transmuqueux), l’oxycodone, le
sulfate de morphine.

• > Les profils de mésusage se caractérisent par :


• l’utilisation abusive dans le cadre de douleurs non cancéreuses,
• des dépendances primaires (suite à une prescription à visée antalgique),
• des dépendances secondaires,
• des comportements de « doctor-shopping » (1)
ou nomadisme médical.

(1) « Doctor-shopping » : défini comme l’obtention par un patient d’ordonnances simultanées de


plusieurs médecins pour le même médicament (notion de chevauchement d’ordonnances).

8 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


2/Addictovigilance
Ce qu’il faut
FAIRE
• > Optimiser la prise en charge médicamenteuse de la douleur : bonne
prescription et bon usage vont de pair aussi pour les médicaments antal-
2
giques opioïdes.

• > Expliquer comment utiliser un médicament antalgique en fonction de


la douleur (pas de prescription standard) et surveiller en terme de doses, de
durée (capacité à arrêter et/ou changer de stratégie). Expliquer que c'est un
traitement personnel non adapté à d'autres personnes spontanément.

• > Ne pas banaliser le recours à ces médicaments, y compris pour des


opioïdes dits faibles.

• > Informer sur le risque létal pour les enfants et sur la nécessité de ranger
hors de portée des enfants.
• > Réévaluer tant leur bénéfice que l’identification des troubles de l’usage
de ces substances.

• > Se mobiliser pour caractériser, d’un point de vue clinique


et pharmacologique, ces troubles en lien étroit avec le centre
régional d’addictovigilance.

Synthèse et évolution des données d’addictovigilance


sur les antalgiques opioïdes

Principales tendances
En France, l’abus et le mésusage des antalgiques opioïdes est un phénomène en évolution.
En 10 ans (de 2006 à 2016), le nombre de cas déclarés (NOTS - déclarations spontanées
par les professionnels de santé ou patients) en addictovigilance a été multiplié par 6.
D’après le dispositif OSIAP (2) des ordonnances falsifiées, il y a eu 1800 ordonnances
falsifiées d’antalgiques opioïdes en 15 ans, dont 72 % ont été reportées sur une période
récente (2010-2016) et concernant principalement le tramadol, la codéine et la morphine.
Parmi les antalgiques opioïdes, l’évolution du tramadol est particulièrement marquante,
avec une nette augmentation des cas depuis 2011.
Le programme OPPIDUM (3) mené auprès des patients dépendants, abuseurs ou sous
médicaments de substitution aux opiacés, pris en charge dans les structures spécialisées
en addictologie, a montré que, le nombre de consommateurs d’antalgiques opioïdes est
passé de 2,8 % en 2006 à 5 % en 2016, soit un facteur multiplicatif de 2,7. Cette augmen-
tation de la consommation s’est aussi accompagnée d’une modification des modalités

(2) OSIAP : ordonnances suspectes, indicateur d’abus possible.


(3) OPPIDUM : observation des produits psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation médicamenteuse.

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 9


2/Addictovigilance
d’usage de ces médicaments opioïdes avec une augmentation de la prise concomitante
d’alcool, de la souffrance à l’arrêt de l’antalgique et de son obtention illégale. La morphine
(le sulfate de morphine), la codéine, le tramadol et l’oxycodone sont les principaux anal-
gésiques opioïdes cités dans le dispositif. L’évolution constante du tramadol et de l’oxyco-
done (dans une moindre mesure) est également à souligner, avec des modalités d’usage
problématique.
Les données de l’enquête DRAMES (décès en relation avec l’abus de médicaments et de
substances) correspondent à des cas de décès (répondant à la définition A de l’OEDT (4))
liés à un abus ou à une dépendance à une substance, liés à une psychose induite ou à une
intoxication accidentelle non suicidaire (si antécédents d’abus).
Ces données proviennent des analyses toxicologiques réalisées dans un cadre médico-
légal à la demande de la justice et de la police. Elles ne sont pas exhaustives et ne per-
mettent pas de quantifier le nombre de décès mais permettent d’identifier les substances
en cause dans les décès. 513 dossiers ont été reçus en 2016. Dans ce contexte, il n’est
pas étonnant que les TSO (5) (méthadone, buprénorphine) et l’héroïne soient les principales
substances associées aux décès (il n’est pas possible d’identifier dans cette enquête
l’usage hors autorisation de mise sur le marché (AMM) de ces TSO comme antalgiques).
La morphine est l’antalgique opioïde licite le plus souvent associé à un décès : 25 en
2016 (nombre total de décès inclus dans DRAMES, directement liés à une substance : 406) ;
au cours des 5 dernières années, ces décès sont stables et concernent, quand l’informa-
tion est disponible, le Skénan®. Les décès associés au tramadol (dans un contexte d’abus)
sont stables (entre 5 et 7 décès par an) ; de même que pour le fentanyl. En revanche, les
décès associés à la codéine (12 en 2016) et à l’oxycodone (6 en 2016) ont doublé entre 2012
et 2016. Un suivi plus long permettra de confirmer ces tendances. Pour toutes ces subs-
tances, il faut insister sur le rôle délétère des psychoactifs associés (benzodiazépines, par
exemple) qui participent à la dépression respiratoire. Malgré l’absence d’exhaustivité
de ces données, on peut déterminer des différences départementales et régionales qui
peuvent donner lieu à des mesures ciblées de prévention.
L’étude DTA (décès toxiques par antalgiques) recueille les cas de décès dans un contexte
de prise d’antalgique (en dehors d’un contexte d’abus et de dépendance) et pour lesquels
une analyse toxicologique a été demandée (majoritairement par la justice) afin d’établir
la cause du décès (le contexte suicidaire n’est pas une cause d’exclusion). En 2016,
103 cas ont été enregistrés (dont 84 directement liés à la substance) mais ce chiffre est
certainement inférieur à la réalité française. Cette étude a néanmoins l’intérêt d’évaluer
ces cas avec des données autopsiques, anatomo-pathologiques et toxicologiques précises.
La substance la plus souvent impliquée est le tramadol (44 % des cas en 2016) ; suivi
par la morphine (26 %), la codéine dans 16 cas (19 %) et le fentanyl (5 %). Pour toutes ces
substances, les données sont relativement stables depuis 2013. L’augmentation, certes
modérée, de la mortalité associée à l’oxycodone (9,5 % des décès en 2016 contre 6,5 % en
2013) doit être surveillée de près en raison de l’augmentation actuelle des ventes et du
risque majoré de dépression respiratoire induite par cette substance. Dans cette étude,
les psychoactifs associés participent à la dépression respiratoire mortelle.

(4) OEDT : observatoire européen des drogues et des toxicomanies.


(5) TSO : traitements de substitution aux opiacés.

10 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


2/Addictovigilance
Profil de mésusage, abus et dépendance
> TRAMADOL
Le suivi national d’addictovigilance des spécialités contenant du tramadol a débuté dès
2010, en raison de l’augmentation des signalements des cas d’abus, de dépendance et de
mésusage au Réseau français d’addictovigilance.
Plusieurs types de populations sont concernés par un usage problématique :
• les usagers de tramadol pour le traitement des migraines/céphalées
pouvant conduire à des céphalées quotidiennes chroniques ;
• les personnes dépendantes avec des signes survenant lors du sevrage
et dans l’impossibilité d’arrêter leur traitement ;
• les personnes qui en consomment des doses élevées : des crises convulsives
et même des décès ont été observés parmi les sujets abuseurs ;
• les sportifs utilisant le tramadol dans le cadre de conduites dopantes.

> FENTANYL TRANSMUQUEUX


La problématique mise en avant est celle de patients présentant un abus et/ou une
dépendance, très majoritairement primaire, suite à un traitement par fentanyl transmu-
queux qui, pour 72 % d’entre eux, n’est pas conforme aux indications de l’AMM (6). Par
ailleurs l’absence ou l’insuffisance d’un traitement de fond opiacé (17 % des cas d’abus/
dépendance),condition indispensable, peut conduire à des prises excessives pour com-
battre la douleur. Cette problématique de la prescription hors AMM et de l’abus persiste,
depuis le début du suivi, malgré une communication de l’ANSM en 2013 sur les risques
du fentanyl transmuqueux et la nécessité du respect de l’AMM.

> FENTANYL TRANSCUTANÉ


2 profils de consommation se distinguent :
• recherche d’effets antalgiques (73,8 %) : femmes (60,8 %), avec un âge moyen de
49 ans, qui présentent des antécédents addictifs et/ou psychiatriques (45,6 %), qui
sont traitées pour des douleurs chroniques d’origine non cancéreuse (93,2 %) et qui
mésusent leur traitement pour la recherche d’effets antalgiques ;
• recherche d’effets psychiques positifs autres qu’antalgiques (26,2 %) : hommes (81,5 %),
avec un âge moyen de 36 ans, qui présentent des antécédents addictifs et/ou psy-
chiatriques (86,9 %) qui obtiennent illégalement (60,0 %) le patch de fentanyl pour la
recherche d’effets autres qu’antalgiques.
Certains usagers utilisent le fentanyl transcutané comme médicament de substitution aux
opiacés, en le détournant de sa voie d’administration ou en l’obtenant par le biais du
marché noir. Il est important de rappeler la forte toxicité des patchs de fentanyl avec la
survenue de 17 cas de décès en France entre 2010 et 2015.

(6) AMM : autorisation de mise sur le marché.

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 11


2/Addictovigilance
> OXYCODONE
Son évolution est récente dans les données d’addictovigilance (absence de données
dans les outils des CEIP-A avant 2007) avec une augmentation constante du nombre de
notifications, et dorénavant sa mention dans tous les dispositifs de surveillance d’addic-
tovigilance.
Deux types de profils se distinguent :
• un abus et une dépendance dans le cadre d’une douleur chronique (non cancéreuse
essentiellement) : 70 à 80 % des cas, 60 % d’hommes, moyenne d’âge 40-45 ans ;
• des sujets consommant pour la première fois l’oxycodone pour un usage détourné
sont des hommes jeunes (médiane à 27 ans), une recherche d’effet positif récréatif,
des notions d’administration intraveineuse, parfois quotidiennement.

> POUDRE D’OPIUM


Deux profils se distinguent :
• majoritairement des patientes algiques, 50-60 ans, consommatrices de médicaments
psychotropes, développant une dépendance primaire à leur traitement au long cours ;
• quelques patientes, de moins de 50 ans, aux antécédents fréquents de consommation
de substances illicites, recherchant un effet récréatif.

> CODÉINE
Les déclarations d’addictovigilance concernant les spécialités associant codéine et para-
cétamol ont été multipliées par 2,5 de 2007 à 2016. Le principal profil est celui d’une
dépendance primaire s’installant chez des patients exposés initialement à ce produit pour
leur douleur (majoritairement d’origine rhumatismale, puis pour leurs céphalées). Des
utilisations à visée récréative de la codéine sont également rapportées, (cocktail avec du
soda dénommé « purple drank ») chez des jeunes, pouvant conduire à des conséquences
sanitaires graves voire fatales et des décès.

> SULFATE DE MORPHINE


Depuis plusieurs années, le sulfate de morphine et particulièrement le Skénan® sont
détournés de leur usage. Il s’agit d’une dépendance secondaire au sulfate de morphine
chez des usagers de drogues, majoritairement masculins, d’une trentaine d’années,
injecteurs, l’utilisant à visée récréative ou comme médicament de substitution aux opiacés
(auto-substitution) et qui en utilisent de fortes doses (jusqu’à 2 000 mg/j). Plus récemment
(depuis 2013), une population de sujets ayant développé un abus/une addiction suite à la
prescription de sulfate de morphine comme antalgique émerge (dépendance primaire).

12 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


2/Addictovigilance
Bon usage des antalgiques
opioïdes
Ce qu’il faut
SAVOIR
3
• > La morphine est connue depuis longtemps pour soulager la majorité
des douleurs par excès de nociception avec une efficacité importante.

• > Les antalgiques opioïdes sont des substances naturelles, semi-synthé-


tiques ou synthétiques qui se fixent sur les récepteurs opioïdes (mu, kappa,
delta). Ils agissent sur le contrôle de la transmission du message nociceptif
aussi bien au niveau central que médullaire.

• > Ces médicaments antalgiques opioïdes sont à choisir en fonction de l’in-


tensité et de la durée de la douleur. Il est également important d’être vigilant
quant au rapport bénéfice/risque d’une telle prescription afin de ne pas utili-
ser un médicament dont l’efficacité pourrait être discutable en provoquant
des effets indésirables, dont un état de dépendance physique et/ou psychique.
Le dépistage des facteurs de risque de développer une dépendance
doit être systématique avant et pendant une prescription de ces
médicaments.

Indications des antalgiques opioïdes


Il existe deux types d’antalgiques opioïdes, les antalgiques opioïdes faibles et les antal-
giques opioïdes forts.
• Les antalgiques opioïdes faibles sont indiqués dans le traitement symptomatique :
• des douleurs modérées à intenses d’emblée ;
• des douleurs ne répondant pas à l’utilisation des antalgiques non opioïdes ;
• des douleurs aiguës sur une courte période (< 3 mois) avec évaluation fréquente
de la douleur et passage à un antalgique opioïde fort en cas d’inefficacité ;
• des douleurs chroniques, en traitement des poussées douloureuses ou en traitement
de fond. Associés à des antalgiques non-opioïdes (paracétamol, anti-inflamma-
toires, coanalgésiques).
• Les antalgiques opioïdes forts sont indiqués dans :
• LES DOULEURS CANCÉREUSES intenses ou réfractaires aux antalgiques opioïdes
faibles (morphine, fentanyl transdermique, fentanyl transmuqueux, oxycodone,
hydromorphone).
• LES DOULEURS NON CANCÉREUSES intenses et réfractaires aux autres antal-
giques (morphine, fentanyl transdermique, oxycodone) à l’exception des douleurs
fonctionnelles/nociplastiques et des céphalées.

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 13


3/Bon usage des antalgiques opioïdes
La titration par voie orale
Instauration d’un traitement par antalgique opioïde fort en médecine ambulatoire
> Avec une forme à libération immédiate (LI)
• Dose initiale : 10 mg d’équivalent morphine
+ 10 mg au maximum toutes les heures jusqu’à soulagement de la douleur (EVA (7) < 3) ;
• Après 24 h : continuer avec la dose qui soulage la douleur en prise à libération
immédiate toutes les 6 heures ;
• Après 48-72 h maximum de stabilisation à dose efficace :
convertir en forme à libération prolongée en prise toutes les 12 heures.

> PAS DE TRAITEMENT DE FOND AU LONG COURS AVEC DES FORMES INJECTABLES
OU À LIBÉRATION IMMÉDIATE

> Avec une forme à libération prolongée (LP)


• Dose initiale : 30 mg d’équivalent de morphine toutes les 12 heures ;
• Interdoses à libération immédiate : 5 ou 10 mg, une toutes les 4 heures ;
• Après 24 heures : dès stabilisation à dose efficace, convertir les interdoses à libéra-
tion immédiate en forme à libération prolongée en prise toutes les 12 heures.

Caractéristiques pharmacocinétiques
Les durées d’action sont variables :
> Formes à libérations immédiates (LI)
• En moyenne 4 à 6 heures (codéine, tramadol, poudre d’opium, morphine, oxycodone) ;
• 1 à 2 heures pour les formes transmuqueuses à LI de fentanyl.
> Formes à libérations prolongées (LP)
• 12 heures (morphine, tramadol, hydromorphone) ;
• 72 heures (fentanyl en patch).

Posologies
La plus faible dose efficace doit toujours être recherchée, pour la durée la plus courte
possible. Si après adaptation de la posologie, la douleur n’est pas soulagée, le traitement
devra être arrêté progressivement pour éviter un syndrome de sevrage.
Les posologies maximales, à ajuster selon le poids et à ne pas dépasser, sont précisées
dans le Résumé des caractéristiques du produit :
• codéine : 240 mg/24 h
• tramadol : 400 mg/24 h
• poudre d’opium : 100 mg/24 h (soit 10 mg de morphine/jour).
• morphine, oxycodone et fentanyl patch : chez l’adulte, il n’y a pas de limite supérieure tant
que les effets indésirables sont contrôlés. Au-delà de 150 mg d'équivalent morphine/24 h
par voie orale, il est recommandé de demander l’avis d’un médecin de la douleur.
• fentanyl transmuqueux : 800 µg à 1 600/24 h (au maximum en 4 prises), selon la forme
pharmaceutique et la voie d’administration.

(7) EVA : échelle visuelle analogique d’évaluation de la douleur.

14 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


3/Bon usage des antalgiques opioïdes
De manière générale, réaliser une analgésie multimodale avec des coadministrations
d’autres antalgiques (paracétamol, néfopam, anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), etc.) ou co-antalgiques voire des stratégies non pharmacologiques, permet de
diminuer la posologie des antalgiques opioïdes et de leurs effets indésirables, tout en
conservant ou en augmentant les effets antalgiques.

Rotation des antalgiques opioïdes


Cela reste un concept pharmacologique discuté pour améliorer le bénéfice-risque d’un
traitement par antalgique opioïde.
Les indications d’une rotation des opioïdes sont :
• inefficacité ou efficacité partielle de l’antalgique opioïde en cours ;
• effets indésirables non contrôlés ;
• usage de modalités d’administration plus confortables pour le patient.
Les risques lors d’une rotation d’antalgiques opioïdes sont soit d’induire un surdosage
soit un sous-dosage (recrudescence de la douleur voire syndrome de sevrage).
Il n’existe pas d’équivalence formelle entre les doses d’opioïdes faibles et forts. Cela
dépend du type de douleur et du patient. Des tables d’équianalgésies sont proposées (faire
un choix avec une référence). Il est préférable de diminuer de 25 % les doses proposées
par ces tables pour le nouvel antalgique opioïde.
Pour ce faire, il est possible de s’aider des facteurs d’équianalgésie.

Doses équianalgésiques à 10 mg de morphine orale

Molécules Équivalences Rapport


Morphine orale 10 1
Morphine IV 3,3 3
Morphine SC 5 2
Codéine 60 1/6
Tramadol 50 1/5
Oxycodone 5 2
Hydromorphone 1,33 7,5
Méthadone 1 10
Buprénorphine 0,33 30
Fentanyl transdermique 25 µg/60 mg Environ 160

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 15


3/Bon usage des antalgiques opioïdes
Contre-indications des antalgiques opioïdes
Il est contre-indiqué de prescrire un traitement opioïde dans le cas de :
• insuffisance respiratoire décompensée, asthme grave ;
• insuffisance hépato-céllulaire sévère ;
• insuffisance rénale sévère ;
• association d’un antalgique opioïde avec la buprénorphine (agoniste partiel), la
naltrexone et le nalméfène (antagonistes) : risque de syndrome de sevrage précipité.
• spécifique aux antalgiques opioïdes forts : traumatisme crânien et hypertension
intracrânienne, intoxication alcoolique aiguë.

> PENSEZ AUX CONTRE-INDICATIONS DES MOLÉCULES ASSOCIÉES


(PARACÉTAMOL, IBUPROFÈNE, KÉTOPROFÈNE, CAFÉINE)

> PENSEZ À NE PAS ASSOCIER DEUX MÉDICAMENTS CONTENANT DU PARACÉTAMOL


DU FAIT D’UN RISQUE DE TOXICITÉ POUR LE FOIE EN CAS DE SURDOSAGE.

Effets indésirables des antalgiques opioïdes


Communs à tous les antalgiques opioïdes faibles et forts :
• constipation (le plus fréquent) ;
• nausées, vomissements ;
• sédation, somnolences, vertiges ;
• bronchospasme, dépression respiratoire ;
• rétention urinaire ;
• prurit ;
• dépendance ;
• syndrome de sevrage.
Spécifiques au tramadol : crise convulsive, troubles visuels, syndrome sérotoninergique,
hyponatrémie, hypoglycémie.
Les effets indésirables sont plus fréquents chez les sujets âgés et en cas d’insuffisance
rénale. Dans ces situations, il faut instaurer le traitement à plus faible dose et augmenter,
si nécessaire, plus lentement la posologie.

Prévention des effets indésirables digestifs


> Constipation :
• prévention (systématique) : mesures hygiéno-diététiques (hydratation, fibres alimen-
taires, activité physique) ;
• laxatifs par voie orale.
> Nausées, vomissements :
• ils s’estompent normalement en 2 à 3 semaines ;
• il est conseillé de prescrire un anti-émétique (métoclopramide, métopimazine) pen-
dant les 7 à 14 premiers jours de traitement.

16 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


3/Bon usage des antalgiques opioïdes
Antalgiques opioïdes, grossesse/allaitement
Pour plus d'informations : centre de référence sur les agents tératogènes
https://lecrat.fr/
> Douleurs lors de la grossesse
• Antalgiques non opiacés :
• on préfère le paracétamol, quel que soit le terme de la grossesse ;
• l’aspirine peut être utilisée ponctuellement pendant les cinq premiers mois de gros-
sesse. Au-delà l’aspirine est formellement contre-indiquée jusqu’à l’accouchement.
• Antalgiques opioïdes faibles :
• l’utilisation de la codéine ou du tramadol est possible quel que soit le terme de la
grossesse.
• Antalgiques opioïdes mixtes ou forts :
• on préfère la morphine, quel que soit le terme de la grossesse.
• Corticoïdes :
• les corticoïdes peuvent être utilisés chez la femme enceinte quels que soient leurs
voies d’administration, leurs posologies et le terme de la grossesse.

> L’UTILISATION PONCTUELLE OU CHRONIQUE DE TOUS LES ANTI-INFLAMMATOIRES


NON-STÉROÏDIENS (AINS) EST CONTRE-INDIQUÉE À PARTIR DU DÉBUT DU 6
ème
MOIS DE
GROSSESSE, QUELLE QUE SOIT LEUR VOIE D’ADMINISTRATION.

> Allaitement
Selon la nature et l’intensité de la douleur, on choisit en première intention un antalgique
non-opioïde ou un corticoïde avant d’envisager l’utilisation d’antalgiques opioïdes faibles
ou forts. Selon l’antalgique opioïde choisi, la prise devra être limitée dans le temps. Si le
traitement venait à durer, il faut suspendre l’allaitement. Informer la mère qui allaite de
surveiller tout changement inhabituel qui pourrait survenir chez le bébé, particulièrement
baisse d'attention ou de tonus musculaire, endormissement prolongé, sédation.

Surdosage/overdose en antalgiques opioïdes


Les signes de surdosage aux antalgiques opioïdes sont :
• l’altération de la vigilance ;
• la dépression respiratoire (fréquence respiratoire < 10/minute) ;
• un myosis bilatéral.
Le risque est accru chez les patients :
• consommateurs d’autres substances dépressives du système nerveux central
comme, par exemple, de l’alcool, des benzodiazépines, des gabapentinoïdes (préga-
baline, gabapentine) ;
• insuffisants respiratoires.
Le surdosage en antagiques opioïdes peut entraîner la mort.

> L’ANTIDOTE D’UN SURDOSAGE AUX ANTALGIQUES OPIOÏDES EST LA NALOXONE


(cf. Onglet 8 « Surdose et naloxone »).

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 17


3/Bon usage des antalgiques opioïdes
Ce qu’il faut
FAIRE

• > Prescription d’opioïdes

Établissez un diagnostic
et une évaluation régulière
de la douleur

Traitement
co-analgésique
indispensable

Titration : déterminez
la posologie : trouvez la dose
efficace sans effet
secondaire

Changez d’opioïde
si le soulagement n’est
pas efficace

Expliquez le traitement
au malade et à sa personne
de confiance. Rédigez des
prescriptions claires,
selon la législation.

18 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


3/Bon usage des antalgiques opioïdes
• > Initiation et suivi du traitement

• Choix • Initiation du
1. Commencez avec
de la forme traitement
la plus faible posologie.
galénique • Forme à libération 2. Voie orale préférentielle
prolongée (LP) : douleur car non invasive.
intense et permanente. 3. À intervalles réguliers, tenez
• Forme à libération compte de la cinétique du produit.
immédiate (LI) : douleur 4. Dans les douleurs d’origine cancéreuse,
intense mais intermittente. respectez les paliers (3 niveaux).
5. Prévenez le patient du risque
addictif et du risque de surdosage.

1. Mésuages, abus répétés. .... 1. Prescription obligatoire.


2. Absence de soulagement. 2. Évaluation de l’antalgie et des effets
3. Effets secondaires importants. indésirables tous les 28 jours.
-> l’arrêt doit être progressif 3. Lorsque le rapport analgésies/effets
pour éviter un syndrome secondaires n’est pas satisfaisant,
de sevrage : il faut changer d’opioïdes.
4. Toujours envisager des
• Raisons • Diminution max. de 1/3
de la dose précédente mesures hygiéno-diététiques
et modalités préventives de la consti- • Suivi
chaque semaine.
d’arrêt du • Réévaluation de pation et des médi-
traitement la douleur. caments laxatifs
si besoin.

DURÉE DE PRESCRIPTION DES OPIOÏDES FORTS


Opioïdes forts les plus souvent utilisés pour la douleur chronique

Médicament Durée maximale Fractionnement de * Cf. mention


de prescription la dispensation* contraire
du médecin
Fentanyl transdermique 28 jours 14 jours
Fentanyl transmuqueux 28 jours 7 jours
Hydromorphone et ses sels 28 jours Non
Morphine et ses sels 28 jours Non
(voie orale LI et LP)
(voie parentale par système actif
de perfusion « pompes »)
Morphine et ses sels 7 jours Non
(voie parentale, voie discontinue)
Oxycodone 28 jours Non
(voie orale LI ou LP)

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 19


3/Bon usage des antalgiques opioïdes
Bon usage des antalgiques
opioïdes les plus prescrits
Ce qu’il faut
SAVOIR
Les conditions de prescription et de délivrance des médicaments antalgiques :
http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

• > CODÉINE/DIHYDROCODÉINE
Agoniste opioïde naturel métabolisé en morphine, dont l’effet antalgique
passe par l’un de ses métabolites, la morphine.
Disponible en association avec du paracétamol dans des formes à libération
immédiate avec une posologie quotidienne maximale de 200 mg de codéine/
2,4 g paracétamol. Aussi disponible en association avec de l’ibuprofène.
La dihydrocodéine existe uniquement sous une forme à libération prolongée :
60 mg/12 h.
La codéine peut être utilisée chez la femme enceinte et est contre indiquée
chez les enfants de moins de 12 ans.
Les médicaments antalgiques contenant de la codéine contiennent tous du
paracétamol. Pour éviter un surdosage toxique pour le foie, ne pas les asso-
cier à du paracétamol seul.

• > TRAMADOL
Agoniste opioïde synthétique et inhibiteur de recapture de noradrénaline et
sérotonine.
La dose maximale pouvant être prescrite est de 400 mg/jour.
Disponible seul (en formes à libération immédiate ou prolongée) ou en associa-
tion avec du paracétamol (libération immédiate ou retard) ou du kétoprofène.
Le tramadol peut être prescrit chez la femme enceinte et est contre-indiqué
chez les enfants de moins de 3 ans.
Contre-indication spécifique :
• épilepsie non contrôlée ;
Effets indésirables spécifiques :
• crise convulsive, troubles visuels, syndrome sérotoninergique ;
hyponatrémie, hypoglycémie.
Interactions médicamenteuses :
• contre indiqué avec des antidépresseurs inhibiteurs de mono-amine
oxydase (IMAO) ;
• déconseillé en association avec un triptan (agoniste sérotoninergique)
ou un antidépresseur inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine
(ISRS : fluoxétine, paroxétine, sertraline etc.).
Certains médicaments antalgiques à base de tramadol contiennent aussi du
paracétamol (Ixprim, Zaldiar). Pour éviter un surdosage toxique pour le foie,
ne pas les associer à du paracétamol seul ou des médicaments à base de
codéine.

20 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


3/Bon usage des antalgiques opioïdes
• > POUDRE D’OPIUM
Mélange d’agonistes opioïdes naturels (codéine, morphine, etc.).
10 mg de poudre d’opium contient 1 mg de morphine.
Disponible en formes à libération immédiate en association avec le paracéta-
mol avec ou sans caféine.
Elle est indiquée dans les douleurs aiguës modérées.
Pour éviter un surdosage toxique pour le foie, ne pas les associer à du para-
cétamol seul.

• > MORPHINE
Agoniste opioïde naturel.
Existe en formes à libération immédiate pour l’instauration d’un traitement
(titration), les situations d’urgence (en plus d’une forme injectable), accès
douloureux et douleurs iatrogènes. En cas de traitement de fond, les formes
à libération prolongées doivent être privilégiées.

• > OXYCODONE
Agoniste opioïde semi-synthétique.
Biodisponibilité deux fois supérieure à la morphine.
Existe en formes à libération immédiate pour l’instauration d’un traitement
(titration), les situations d’urgence (en plus d’une forme injectable), accès dou-
loureux et douleurs iatrogènes. En cas de traitement de fond, les formes à
libération prolongées doivent être privilégiées.

• > FENTANYL
Agoniste opioïde synthétique, très liposoluble, 100 fois plus puissant que la
morphine.
Prescription en relai d’un traitement par antalgique opioïde fort par voie orale
après stabilisation de la posologie. Le patch sera posé immédiatement après
la dernière prise per os d’opioïde du fait d’un délai d’action de 12 à 18 h. Il sera
changé toutes les 72 h.
Indiqué uniquement dans les douleurs cancéreuses pour les formes trans-
muqueuses à action rapide (10-15 minutes) mais toujours en association avec
un traitement de fond par un antalgique opioïde fort (fentanyl patch, morphine
ou oxycodone LP). Ne pas dépasser 4 administrations par jour.

• > HYDROMORPHONE
Agoniste opioïde semi-synthétique.
Uniquement en forme à libération prolongée.
Indiqué dans les douleurs cancéreuses en cas d’inefficacité ou d’intolérance
aux autres antalgiques opioïdes forts.

• > BUPRÉNORPHINE
Agoniste partiel opioïde synthétique (non classé comme stupéfiant).
Indiqué notamment dans les douleurs intenses cancéreuses et post-opératoires.
Son association à d’autres antalgiques opioïdes n’est pas recommandée car
elle peut soit en diminuer l’action soit induire un syndrome de sevrage.

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 21


3/Bon usage des antalgiques opioïdes
• > MÉTHADONE
Agoniste opioïde synthétique.
Elle fait l’objet d’une recommandation de bonnes pratiques dans les douleurs
rebelles en situation palliative avancée (hors AMM).
Une autorisation de mise sur le marché (AMM) est en cours
d’évaluation dans les douleurs cancéreuses sévères réfractaires
aux autres antalgiques.

Ce qu’il faut
FAIRE
• > 1. Précautions
• RISQUE DE DÉPENDANCE ET DE TOLÉRANCE : les antalgiques opioïdes
faibles ou forts peuvent provoquer, lorsqu’ils sont administrés de façon
prolongée, un état de dépendance et de tolérance. Aussi, avant la mise en
place de ces traitements, il est essentiel de repérer et d’évaluer les facteurs
favorisant la survenue d’une dépendance/addiction (Cf. onglet Échelle d’éva-
luation de bon usage des antalgiques opioïdes).
• DÉLIVRANCE : ces médicaments nécessitent pour la plupart une prescrip-
tion sur ordonnance sécurisée (sauf la codéine, le tramadol et la poudre
d'opium).
• AJUSTER : il faut chercher, en augmentant progressivement la dose orale,
la posologie individuelle antalgique sans la dépasser (de 2,5 mg toutes les
4 heures à 5, 10, 20, 30, 45, 60... mg par prise), en se rappelant que la biodis-
ponibilité de la morphine, son efficacité et la douleur elle-même sont très
variables d'une personne à l'autre. Puis, éventuellement, passer aux formes
à libération prolongée, en répartissant alors la posologie totale de la journée
sur une ou deux prises, selon la spécialité choisie.
• SURVEILLER : il faut surveiller l'apparition d'une dépression respiratoire
(tout à fait exceptionnelle par voie orale si la plus faible dose efficace a été
recherchée).
• SURDOSAGE : l’utilisation d’antalgiques opioïdes peut être à l’origine d’un
surdosage. La naloxone peut être utilisée comme antidote en cas de
dépression respiratoire.

• > 2. Évaluer la douleur au départ et réévaluer régulièrement


L’évaluation des effets des antalgiques opioïdes consiste en une mesure
de l’effet analgésique correspondant à une répétition de la mesure
de l’intensité de la douleur avant et après traitement.
Classiquement, cette mesure se fait par des échelles verbales
(EVS) ou visuelles (EVA). (Cf. Annexes).

22 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


3/Bon usage des antalgiques opioïdes
Mésusage, tolérance
et pharmacodépendance
aux antalgiques opioïdes
e mésusage désigne un comportement d’utilisation inappropriée du médicament
L antalgique, en dehors des conditions de son autorisation de mise sur le marché. Ce
comportement peut exister seul, être régulier ou épisodique, et évoluer vers une addiction
en cas de mésusage prolongé.

La tolérance désigne un processus aboutissant à une perte progressive d’effet ou la 4


nécessité d’augmenter les doses pour conserver les mêmes effets. Avec secondairement
des signes de sevrage en cas d’arrêt ou de réduction trop rapide de la substance. Cette
situation peut exister en dehors d’une addiction ou d’un mésusage dans un contexte de
traitement prolongé à un antalgique opioïde faible ou fort.

21 - 29 %
■ Prévalence mésusage
■ Prévalence addiction

10 - 12 %

Patients douloureux chroniques Ref : Vowles et al., 2017, Pain

FACTEURS DE RISQUE DE MÉSUSAGE (Pergolizzi et al., 2012)

• Avoir une prescription d’antalgiques opioïdes

• Antécédent de prescription d’opioïdes faibles avant opioïdes forts

• Sujets jeunes

• Antécédents de comorbidités psychiatriques

• Antécédents d’usage problématique de substances psycho-actives


(héroïne, alcool, cocaïne etc.)

• Antécédents familiaux d’usage problématique de substances psycho-actives

• Antalgie inadéquate

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 23


4/Mésusage, tolérance et pharmacodépendance aux antalgiques opioïdes
Échelles d’évaluation de
bon usage des antalgiques
opioïdes
Échelle POMI (Prescription Opioid Misuse Index)
Référence : Knisely JS et coll. 2008. Prescription Opioid Misuse Index: A Brief Questionnaire to Assess
Misuse. Journal of Substance Abuse Treatment 35 (4): 380-386.

Cette échelle est utile au dépistage des comportements de mésusage d’un antalgique
opioïde en cours de traitement. Elle participe à la réévaluation du bénéfice-risque en cours
de traitement.

DÉPISTAGE DU MÉSUSAGE DES ANTALGIQUES OPIOÏDES

ANTALGIQUE(S) OPIOÏDE(S) CONCERNÉ(S) PAR CES QUESTIONS :


codéine, tramadol, poudre d’opium, morphine, oxycodone,
fentanyl, hydromorphone Oui Non

Avez-vous déjà pris ce/ces médicament(s) anti-douleur


en QUANTITÉ plus élevée que celle qui vous a été prescrite ? q q
Avez-vous déjà pris ce/ces médicament(s) anti-douleur
PLUS SOUVENT QUE PRESCRIT(S) sur votre ordonnance,
c’est-à-dire réduit le délai entre deux prises ? q q
Avez-vous déjà eu besoin de faire RENOUVELER VOTRE
ORDONNANCE de ce/ces médicament(s) anti-douleur
PLUS TÔT QUE PRÉVU ? q q
Avez-vous déjà eu la SENSATION DE PLANER OU RESSENTI
UN EFFET STIMULANT après avoir pris ce/ces médicament(s)
anti-douleur ? q q
Avez-vous déjà pris ce/ces médicament(s) anti-douleur parce que
vous êtiez contrarié(e), c’est-à-dire pour SOULAGER OU
SUPPORTER DES PROBLÈMES AUTRES QUE LA DOULEUR ? q q
Avez-vous déjà CONSULTÉ PLUSIEURS MÉDECINS, y compris aux
urgences, pour obtenir plus de ce/ces médicament(s) anti-douleur ? q q

Score ……

Compter 1 point par réponse positive. Faire la somme des réponses positives.
Si le score est ≥ 2, il est possible que vous ayez un usage à risque de ce traitement
antalgique. Il est recommandé d’en parler avec votre médecin traitant ou votre
pharmacien en cas d’automédication.

24 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


5/Échelles d’évaluation de bon usage des antalgiques opioïdes
Lors de l’entretien clinique d’un patient traité par un antalgique opioïde faible ou fort,
il semble pertinent de lui poser régulièrement les questions suivantes au sujet de ses
modalités d’usage du médicament.

Avez-vous déjà ressenti une ENVIE NON CONTROLABLE de consommer


ce/ces médicament(s) anti-douleur dans un contexte NON DOULOUREUX ?

q Oui q Non

Cela dans l’objectif d’identifier l’instauration d’un craving (envie irrépressible de


consommer) signant l’installation d’une dépendance psychologique.

Avez-vous déjà pris ce/ces médicament(s) anti-douleur pour les raisons suivantes ?
(plusieurs réponses possibles)
5
q Être moins anxieux q Se tranquilliser/S’apaiser
q Améliorer votre moral/Être moins triste
q Se stimuler/Se réveiller
q Se détendre q Dormir/S’endormir
q Euphorie/Plaisir

Cela pour identifier des finalités d’usage différentes du soulagement de la douleur


et pouvant traduire l’existence d’une comorbidité notamment psychique
mal prise en charge, voire non diagnostiquée.

Avez-vous déjà PRIS PLUS de ce/ces médicament(s) anti-douleur


parce que votre douleur n’était pas assez soulagée ?

q Oui q Non

Cela dans l’objectif de mieux adapter la posologie du traitement antalgique en cours


et limiter des comportements d’automédication.

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 25


5/Échelles d’évaluation de bon usage des antalgiques opioïdes
Échelle ORT « Opioid Risk Tool »
Référence : Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preli-
minary validation of the Opioid Risk Tool.. Pain Medicine. 2005;6:432-42

ÉVALUATION DU RISQUE DE MÉSUSAGE


AVANT PRESCRIPTION D’UN ANTALGIQUE OPIOÏDE

Antécédent familial d’abus Antécédent personnel


d’une substance d’abus d’une substance

Femme Homme Femme Homme


Alcool 1 3 Alcool 3 3
Drogues illicites 2 3 Drogues illicites 4 4
Autre 4 4 Médicaments 5 5
d’ordonnance

Âge (sujet de 16 à 45 ans) 1 1 TROUBLE PSYCHOLOGIQUE

Femme Homme Femme Homme


Antécédents de Trouble de l’attention,
violence sexuelle 3 0 trouble bipolaire, 2 2
pendant l’enfance trouble obsessionnel
compulsif,
schizophrénie
Dépression 1 1

Score … … Score … …

Faire la somme des points pour les 5 questions selon le genre du patient. Si le score est
compris entre 0 et 3, le risque est faible ; si le score est compris entre 4 et 7, le risque est
modéré ; si le score est > 7, le risque est élevé.
Un score modéré à élevé n’est pas une contre-indication à la prescription d’un antalgique
opioïde si celui-ci est indiqué dans cette douleur modérée à sévère. En revanche, une
surveillance régulière à chaque consultation est recommandée avec, par exemple, les
items de l’échelle POMI.

26 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


5/Échelles d’évaluation de bon usage des antalgiques opioïdes
Recommandations de bon
usage des médicaments
antalgiques opioïdes
ans les années 1990, des travaux de recherche soulignent la sous-utilisation des
D morphiniques ainsi qu’une prise en charge insuffisante des douleurs. Suite à cela,
la prescription d’antalgiques opioïdes s’est étendue. Initialement limités aux douleurs
cancéreuses, les opioïdes ont ensuite été plus largement prescrits pour les douleurs
chroniques non cancéreuses (DCNC). Cette nouvelle prescription a engendré plusieurs
problèmes de santé publique, liés aux mésusages, aux abus ou aux décès dus aux
médicaments antalgiques opioïdes.

Les recommandations de Limoges (8) portant sur l’usage des opioïdes dans la prise en
charge des douleurs ostéo-articulaires ont été publiées en France en 1999. Ces recom-
mandations ont été mises à jour en 2010 (9). La société française d’étude et traitement
de la douleur (SFETD) a publié, en 2016, de nouvelles recommandations, plus vastes,
sur l’ensemble des douleurs chroniques non-cancéreuses dont l’objectif est d’améliorer
l’efficacité et la sécurité de la prise en charge des patients avec une prescription respon-
sable et scientifiquement étayée.

L’objectif de la SFETD visait à établir des recommandations pour la prescription des 6


opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse de l’adulte, utilisables quel que
soit le lieu ou le mode d’exercice.

Les recommandations avaient pour but de répondre aux deux questions suivantes :
> Quels sont les bénéfices et les indications des opioïdes forts dans les douleurs
chroniques non cancéreuses ?
> Quels sont les risques et les précautions à prendre lors de l’utilisation des
opioïdes forts dans les douleurs chroniques non cancéreuses ?

La méthodologie des recommandations est inspirée de celle proposée par la Haute auto-
rité de santé pour les recommandations par consensus formalisé.
Les recommandations sont les suivantes :
1] Les opioïdes forts ont montré une efficacité modérée dans le soulagement DCNC dans
les étiologies suivantes : les douleurs arthrosiques des membres inférieurs, les lombalgies
chroniques réfractaires (discopathie dégénérative, spondylolisthésis, hernie discale ou
canal lombaire étroit) et les douleurs neuropathiques périphériques ou centrales.

(8) Perrot S, Bannwarth B, Bertin P, et al. Utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses : les
recommandations de Limoges. Rev Rhum 1999; 66: 651-7.
(9) Vergne-Salle P, Laroche F, Bera-Louville A, Marty M, Javier RM, Perrot S. Les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires
non cancéreuses : revue de la littérature et recommandations pour la pratique clinique : « Les recommandations de Limoges 2010 ».
Douleurs : Evaluation-Diagnostic-Traitement 2012 ; 13: 259-75.

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 27


6/Recommandations de bon usage des médicaments antalgiques opioïdes
Il est recommandé de les envisager comme une possibilité thérapeutique dans ces trois
situations, sous réserve impérative de respecter les recommandations suivantes.

2] Il est recommandé d’introduire les opioïdes forts uniquement après :


> diagnostic précis de l’étiologie des douleurs chroniques ;
> échec des traitements médicamenteux recommandés en première intention donnés
aux doses maximum efficaces tolérées ;
Traitement de première intention à envisager avant l’introduction d’opioïdes forts

Douleur Lombalgie Arthrose des membres


neuropathique chronique inférieurs

Antidépresseur tricyclique Antalgique Antalgique non-opioïde


et/ou antidépresseur non-opioïde
Antalgique opioïde
inhibiteur de la recapture
Antalgique opioïde
de sérotonine et de la AINS
noradrénaline et/ou AINS (11)
Traitements locaux
antiépileptiques de la classe
Traitements locaux
des gabapentinoïdes utilisés Exercices physiques
seuls ou en association (10) Exercices physiques
Rééducation
Patch de lidocaïne
TCC (12)
et/ou capsaïcine haute
concentration dans les
douleurs neuropathiques Avis chirurgical
périphériques localisées Rééducation pour arthroplastie

> prise en charge globale du patient comprenant au minimum une prise en charge
psychologique chez les patients présentant une comorbidité dépressive ou anxieuse,
une prise en charge sociale, professionnelle et rééducative pour les douleurs
arthrosiques et les lombalgies chroniques ;
> le patient doit s’intégrer dans un contrat de soin avec son médecin prescripteur.
Cela favorise les prises de décisions et le partage des objectifs avec le patient qui
est informé des bénéfices attendus et des évènements indésirables encourus.

3] Il est recommandé de ne pas utiliser d’opioïdes forts dans le traitement des maladies
dites dysfonctionnelles et notamment dans la fibromyalgie.

4] Il est recommandé de ne pas utiliser d’opioïdes forts dans le traitement des céphalées
primaires et notamment de la migraine.

5] Il n’est pas recommandé de poursuivre un opioïde fort au-delà de 3 mois en l’absence


de bénéfice sur au-moins un des aspects suivants : soulagement de la douleur, amélio-
ration de la fonction et de la qualité de vie.

(10) Ces traitements doivent être prescrits progressivement selon la tolérance et l’efficacité. L’échec du traitement de première
intention est défini par l’absence d’efficacité des traitements aux doses maximales ou l’intolérance des traitements entrepris.
(11) AINS : anti-inflammatoire non stéroïdiens.
(12) TCC : thérapie cognitivo-comportementale.

28 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


6/Recommandations de bon usage des médicaments antalgiques opioïdes
À titre indicatif, le seuil de 30 % d’amélioration ou une réduction de 2 points sur une
échelle de 10 points sont considérés comme une amélioration modérée, mais clinique-
ment significative.
6] Il est recommandé de ne pas dépasser 150 mg d’équivalent morphine/j. Un avis spé-
cialisé est recommandé au-delà de 150 mg.
7] Tous les opioïdes forts semblent similaires en terme d’efficacité, quelle que soit l’indi-
cation. À ce jour, il n’est pas recommandé d’utiliser un opioïde fort plus qu’un autre. Tou-
tefois le choix doit prendre en considération : la facilité de titration, le coût, les effets
indésirables présentés par le patient, les données actuelles de la science, les autorisations
de mise sur le marché (AMM) et le remboursement du traitement.
8] L’arrêt de traitement par opioïdes forts pour effets indésirables est plus fréquent que
l’arrêt pour inefficacité. Il est fortement recommandé de prévenir les effets indésirables
les plus fréquents (constipations, nausées, vomissements) par un traitement symptoma-
tique anticipé, systématiquement proposé sur l’ordonnance.
9] Il est fortement recommandé de rechercher des facteurs de risque de mésusage des
opioïdes avant toute prescription d’opioïdes forts.
Les facteurs de risque de mésusage sont connus. L’échelle ORT (13) est un outil de dépis-
tage simple et rapide qui permet de dépister le risque potentiel d’addiction. L’existence
de facteurs de risque n’interdit pas la prescription, mais justifie une attention et un suivi
renforcés.
10] Lors du suivi d’un patient sous traitement opioïde fort au long cours, il est recom-
mandé de rechercher un mésusage lors de chaque renouvellement d’ordonnance.
11] Face à une addiction ou un mésusage probable d’un opioïde fort, il est recommandé
de demander un avis spécialisé. À titre indicatif, il peut s’agir d’un addictologue, d’un centre
d’évaluation et de traitement de la douleur ou d’un psychiatre, (voir ressources douleur/
addictologie).
12] Chez les patients traités par opioïdes forts pour une DCNC, il est recommandé de
prendre un avis spécialisé dans les situations suivantes :
Avant la prescription :
• en l’absence d’étiologie précise expliquant les douleurs chroniques ;
• en cas de comorbidité psychiatrique associée ;
• devant la présence de facteurs de risque de mésusage.
Pendant la prescription :
• face à une douleur qui persiste malgré une augmentation de la consommation d’opioïde ;
• au-delà de 3 mois de traitement ;
• au-delà de 150 mg d’équivalent morphine.
13] Il est recommandé de privilégier les formes à libération prolongée dans les DCNC.
Les petites doses à libération immédiate sont indiquées en phase de titration, notamment
chez les personnes âgées ou en cas d’insuffisance rénale ou respiratoire.
Ces recommandations s’adressent donc à tout prescripteur amené à prendre en charge
des douleurs chroniques non cancéreuses. Il est à noter que ces recommandations sont
très proches de celles émises pour l’European federation of international chapter (EFIC),
société européenne de douleur, en 2017.

(13) Échelle ORT : évaluation du risque de mésusage avant préscription d’un antalgique opioïde.

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 29


6/Recommandations de bon usage des médicaments antalgiques opioïdes
Syndrome de sevrage

Quels médicaments sont concernés ?


Tous les médicaments antalgiques opioïdes (dits faibles ou forts) peuvent induire un
syndrome de sevrage après une durée de traitement de quelques semaines à quelques
mois.

Sevrage aux opioïdes


Le sevrage des opioïdes est caractérisé par un ensemble de signes et de symptômes qui
sont opposés aux effets aigus de ces médicaments ou drogues.
LES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU DSM-5* SONT :
Présence d’au moins un des deux critères principaux suivants :
• arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’opioïdes qui a été importante et prolongée
(plusieurs semaines)
• administration d’un antagoniste des opioïdes après une période d’utilisation
d’opioïdes
Trois (ou plus) des critères secondaires suivants se développent en quelques minutes ou
quelques jours après le critère principal :
• humeur dysphorique
• nausées ou vomissements
• douleurs musculaires
• larmoiement ou rhinorrhée
• dilatation pupillaire, piloérection ou transpiration
• diarrhée
• bâillement
• fièvre
• insomnie
Les signes ou symptômes :
• entraînent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionne-
ment social, professionnel ou dans d’autres domaines importants ;
• ne sont pas attribuables à une autre affection médicale et ne sont pas mieux expli-
qués par un autre trouble mental, dont l’intoxication à une autre substance ou le
sevrage d’une autre substance.

> La piloérection et la fièvre sont associées à un sevrage plus sévère.


> La vitesse et la sévérité du sevrage associées aux opioïdes dépendent de la demi-vie
de l’opioïde utilisé.
> Les symptômes aigus de sevrage se résolvent après quelques jours.
> Les symptômes moins aigus peuvent durer des semaines ou des mois. Ces symptômes
plus chroniques incluent l’anxiété, la dysphorie, l’anhédonie et l’insomnie.

30 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


7/Syndrome de sevrage
Diagnostic différentiel
L’anxiété et l’agitation associées au sevrage d’opioïdes ressemblent aux symptômes
observés lors du sevrage de sédatifs ou d’hypnotiques. Cependant, le sevrage d’opioïdes
s’accompagne aussi de rhinorrhée, de larmoiement et de dilatation pupillaire, qui ne sont
pas présents dans le sevrage de sédatifs ou d’hypnotiques.

Quand le syndrome de sevrage peut-il apparaître ?


• Avant l’horaire de prise habituel de l’antalgique opioïde (le matin au réveil, en fin
d’après-midi etc.) ;
• Lors d’un retard ou oubli de prise de l’antalgique opioïde ;
• Lors d’une diminution de la dose ou lors d’un arrêt brutal de l’antalgique opioïde ;
• Lors de la prise trop rapide d’autre médicament antagoniste opioïde ou agoniste partiel
en plus de l’antalgique opioïde : naloxone, naltrexone, nalméfène, buprénorphine ;
• En cas d’usage répété uniquement de médicaments à libération immédiate (sans
forme à libération prolongée associée comme traitement de fond).

Évolution des symptomes de sevrage


Disparition spontanée en 7 à 14 jours ou lors de la réintroduction ou de l’augmentation de
la dose du traitement antalgique opioïde.
En cas de nécessité de sevrage pour cause d’inefficacité ou d’effets indésirables, le
sevrage devra être très progressif pour prévenir ces symptômes de sevrage.
7

> Le développement d’une dépendance physique avec des symptômes de sevrage


peut être accompagné d’une tolérance ou accoutumance (perte d’efficacité du
traitement) qu’il faut penser à rechercher pour rediscuter du rapport bénéfices-
risques du traitement.

* Source : DSM-5, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (« Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders »), publié par l'American Psychiatric Association.

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 31


7/Syndrome de sevrage
Surdose et naloxone

Ce qu’il faut
SAVOIR
• > SURDOSE AUX ANTALGIQUES OPIOÏDES
La surdose dépend de l’opioïde consommé, de la dose, des consommations
associées (alcool, benzodiazépines), de la voie d’administration (inhalation,
injection, etc.). Elle peut être due à une dose trop forte ainsi qu’à une baisse
de tolérance après une période d’arrêt (sortie d’hospitalisation ou de prison
sont des situations à risque).
Dans un contexte de consommation d’opioïdes et compte tenu des risques
d’aggravation de la situation, il faut penser à une surdose quand la personne
présente :
• des troubles de la conscience ou une inconscience ;
• une respiration faible, irrégulière ou absente :
moins de 10 respirations par minutes ;
• myosis ;
• des lèvres bleues.
La surdose aux opioïdes est une urgence vitale. Il faut agir très vite.

• > LA NALOXONE

La naloxone est indiquée dans le traitement des surdoses aux


opioïdes. Son délai d’action varie de quelques secondes à
quelques minutes. Son effet est de courte durée (20-90 min).
Les opioïdes ayant une durée d’action plus longue, il y a donc
un risque d’« effet rebond » des opioïdes pouvant nécessiter une
nouvelle administration de naloxone. Elle peut aussi entraîner
un réveil brutal et induire un syndrome de manque si la dose
s’avère trop élevée. Appeler les secours puis administrer le
médicament et surveiller la personne pendant deux heures,
même si elle est réveillée et semble aller bien. La naloxone en
spray nasal et la naloxone en injection intramusculaire ont la
même efficacité à posologies identiques.

32 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


8/Surdose et naloxone
Ce qu’il faut
FAIRE
• > Appelez le 15 ou le 112 ;
• > Frictionnez le sternum de la personne pour voir si elle réagit
et tentez de la maintenir éveillée ;
• > Dégagez les voies aériennes de la victime ;
• > Evaluez la respiration du sujet.

Kit de naloxone en spray nasal Kit naloxone injection intra-


Nalscue® musculaire (IM) Prenoxad®

Si la personne respire :
• Administrez une dose • Position Latérale de Sécurité
de naloxone dans (PLS) ;
chaque narine • Administrez une dose de
(une dose = un spray naloxone IM (jusqu’à la
nasal à usage unique) ; 1ère ligne noire) ;
• Notez l’heure d’administration • Répétez l’injection d’une dose de
de naloxone ; naloxone IM toutes les 2 à 3 minutes
• Vérifiez la respiration après 3-5 minutes : jusqu’à l’arrivée des secours ou une
en l’absence d’effet sur la respiration, reprise de conscience.
administrez une nouvelle dose dans
chaque narine ; Si la personne ne respire pas :
• Gestes de premiers secours (cf. Annexes) :
Si la personne respire : massage cardiaque
• Position Latérale de Sécurité (PLS). • Administrez une dose de naloxone IM
Si la personne ne respire pas : (jusqu’à la 1ère ligne noire) ;
• Gestes de premiers secours (14) : • Alternez les gestes de premier
massage cardiaque. secours et l’administration de
naloxone IM jusqu’à l’arrivée
• Attendez l’arrivée des secours. des premiers secours ou la
reprise de conscience.

D’autres formes que celle nasale ou injectable pourront être disponibles dans l’avenir.

Ce qu’il ne fa
ut 8
PAS FAIRE
• > Laisser la personne seule ;
• > Tenter de réveiller la personne ;
• > Utiliser d’autres drogues telles que des stimulants ;
• > Donner un bain ou une douche ;
• > Faire marcher la personne.

(14) Gestes de premiers secours (bouche à bouche, massage cardiaque, PLS) : cf. Annexes.

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


8/Surdose et naloxone 33
La naloxone est un produit qui Le traitement médicamenteux associé (TMA)
peut annuler les effets d’une pour le trouble d’usage des opiacés (TUO) peut
overdose aux opioïdes et qui aider à prévenir la répétition d’overdoses. Le
peut sauver des vies lorsqu’elle TMA combine l’utilisation de médicaments avec
est administrée à temps. des conseils et des thérapies comportementales.

Premiers interlocuteurs : service de


• Permettre l’accès à la Urgences locales secours et police
naloxone et former la famille
du patient ainsi que son
entourage.
• Améliorer l’offre de soins
en addictologie et en
réduction des risques.
• Plan pour l’augmentation
des patients souffrants
d’affections liées aux opioïdes,
• Obtenir un approvisionnement et une formation
incluant les surdoses, les
adéquats pour l’administration de naloxone.
problèmes liés à l’injection
• Identifier les changements dans
et le sevrage.
l’approvisionnement en drogues illicites.
• Collaborer avec les services de prévention.
Service d’addictologie
Membres de la communauté
Des efforts
coordonnés et
éclairés peuvent mieux
prévenir les surdoses
et les décès liés
aux opioïdes.

• Favoriser l’accès aux services


spécialisés pour prévenir le
mésusage des opiacés. • Informer sur l’offre de
• Améliorer la prise en charge soin en addictologie
des comorbidités psychiatriques et sur la prévention.
en partenariat avec les services Notamment sur la
de santé mentale. Organismes distribution
communautaires de naloxone.
Lieux de soins
Source: CDC Vital Signs, March 2018.

• Participer au dispositif d’addictovigilance


• Mobiliser les organismes communautaires en renseignant les cas de surdose repérés.
pour les personnes les plus à risque. • Augmenter la disponibilité et l’accès aux
• Élargir les ressources en réduction des risques : services de soins. Favoriser la prescription
matériel de prévention, accès au dépistage du VIH et et la délivrance de naloxone dans les services
des hépatites B et C, en combinaison du traitement de soins, auprès des médecins généralistes
et de l’approvisionnement en naloxone. et en pharmacie d’officine.

34 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


8/Surdose et naloxone
Sulfate de morphine : risques
spécifiques à son mésusage
et réduction des risques
Contexte
Sulfate de morphine
– AMM : « Douleurs persistantes intenses ou rebelles aux autres
analgésiques »
– Hors-AMM
• Addictologie > alternative aux médicaments de substitution
aux opiacés (MSO) conventionnels
• Récréatif
Cadre légal
– Peu formalisé
– 1996 : note d’information du Directeur Général de la Santé indiquant
un usage possible « à titre exceptionnel » en cas d’impossibilité d’usage
des MSO conventionnels et lorsque l’état du patient l’impose, après
concertation entre le médecin traitant et le médecin conseil.

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 35


9/Sulfate de morphine : risques spécifiques à son mésusage et réduction des risques
Epidémiologie (Données SNIIRAM, 2015)

36 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


9/Sulfate de morphine : risques spécifiques à son mésusage et réduction des risques
Ref : Bertin et al., 2017, La lettre du pharmacologue

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 37


9/Sulfate de morphine : risques spécifiques à son mésusage et réduction des risques
Ressources utiles
Prise en charge de la douleur
La prise en charge de la douleur chronique est essentiellement pluridisciplinaire et
pluriprofessionnelle. Elle s’effectue au sein de structures adaptées. Ainsi, il existe des
structures d’évaluation et de traitement de la douleur chronique ou « Structures Douleur
Chronique » qui permettent la mise en œuvre d’une pratique pluridisciplinaire de prise
en charge d’un patient. Les réseaux spécialisés dans la douleur quant à eux favorisent la
coordination et la continuité du parcours de soin du patient.

1. STRUCTURE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE (SDC)


Les structures de prise en charge de la douleur chronique (SDC), créées en 2001, sont
sous la responsabilité d’un médecin diplômé dans la prise en charge de la douleur
(capacité douleur ou DESC « médecine de la douleur et médecine palliative », orientation
douleur).
Modalités organisationnelles
• Évaluation ;
• Réunion de synthèse pluriprofessionnelle (RSP) ;
• Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) ;
• Staff EPP ;
• Concertation avec les acteurs du soin libéraux ;
• Réseaux ;
• Ville.
Deux niveaux de SDC existent
• Les consultations : prise en charge pluriprofessionnelle (médecin, infirmier, psy-
chologue).
• Les centres : prise en charge médicale pluridisciplinaire (neurologue, psychiatre,
médecin, etc.).

2. CLUD ET INTERCLUD
• CLUD : comité local de lutte contre la douleur. C’est l’acteur clé de la prise en charge
de la douleur en institution.
Le CLUD aide à définir une politique de soin cohérente dans la prise en charge de la
douleur et favorise la promotion ainsi que la mise en œuvre de ces actions dans ce
domaine. Il cumule plusieurs fonctions : analyse, proposition, validation, coordina-
tion, communication.
• L’interclud : instance transversale pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.

38 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


10/Ressources utiles
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE

> SOCIÉTÉS SAVANTES

• SFETD : Société française de l’étude et de traitement de la douleur


Association réunissant les professionnels de santé pour favoriser les soins,
l’enseignement, la recherche en matière de douleur.
www.sfetd-douleur.org
• OFMA : Observatoire français des médicaments antalgiques
Promouvoir le bon usage et la pharmacosurveillance des antalgiques.
http://www.ofma/fr
• CNRD : Centre national de ressources de lutte contre la douleur
Lutter contre la douleur provoquée par les soins. Sensibiliser les soignants
à la prise en charge de la douleur provoquée par les soins.
www.cnrd.fr/

> STRUCTURES/RÉSEAUX

• Réseau ville-hôpital lutter contre la douleur (LCD)


www.reseau-lcd.org
• CHU : centres hospitaliers universitaires
www.reseau-chu.org
• Équipe de soins palliatifs
• Structures de prise en charge de la douleur chronique (SDC)
www.sfetd-douleur.org/les-structures-douleur-chronique

> ASSOCIATIONS

• AFVD : Association francophone pour vaincre les douleurs


www.association-afvd.com
• AFLAR : Association française de lutte anti-rhumatismale
www.aflar.org
• Fibromyalgie France
Association qui écoute, accompagne et informe les patients atteints de
fibromyalgie. www.fibromyalgie-france.org

> FONDATIONS

• ANALGESIA : Fondation de recherche contre la douleur


www.institut-analgesia.org
• APICIL : Fondation agir contre la douleur
www.fondation-apicil.org
10

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 39


10/Ressources utiles
Prise en charge en addictologie
RESSOURCES SPÉCIALISÉES EN ADDICTOLOGIE
• CSAPA : Centre de soin d’accompagnement et de prévention en addictologie
• CAARUD : Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour
usagers de drogues
• ELSA : Équipe de liaison et de soin en addictologie
• Réseaux de santé addiction
• Microstructures médicales
• Services hospitaliers, hôpitaux de jour, hospitalisation complète
• Association d’usagers

SITES INTERNET
• Addictovigilance.fr : site de l’association française des centres d’addictovigilance.
• ANSM : Commission des stupéfiants et psychotropes : www.ansm.sante.fr/L-ANSM/
Commissions-consultatives/Commission-des-stupefiants-et-des-psychotropes/(offset)/3
• Drogues-info-service.fr : Santé publique France.
• intervenir-interdictions.fr : site collaboratif élaboré par des professionnels des ad-
dictions et visant à aider les professionnels de santé de premier recours.
• Ofdt.fr : Observatoire français des drogues et des toxicomanies

NUMÉROS ET RESSOURCES UTILES

NUMÉROS D’URGENCE
> 15 : URGENCES MÉDICALES/SAMU
> 17 : POLICE-SECOURS
> 18 : SAPEURS-POMPIERS
> 112 : NUMÉRO UNIQUE EUROPÉEN

RAPPEL IMPORTANT : le 112 ne se substitut ni au 15, ni au 17, ni au 18,


numéros que l’on doit continuer à utiliser pour obtenir directement le
service de secours adapté à la situation. En revanche le 112 a vocation à
être utilisé pour toute urgence nécessitant une ambulance, les service
d’incendie ou la police lorsque vous êtes en déplacement dans un pays
européen, par les voyageurs étrangers qui ne connaissent pas les numéros
d’urgence en France, par les utilisateurs d’un portable.

AUTRE NUMÉRO
> 0 800 23 13 13 : DROGUES INFO SERVICE

40 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


10/Ressources utiles
Annexes
Dispositifs de surveillance pharmacoépidémiologiques
du Réseau français d’addictovigilance
Source : Jouanjus E, Gibaja V, Kahn JP, Haramburu F, Daveluy A. Comment identifier un signal en
addictovigilance. Therapie. 2015 Mar-Apr;70(2):113-31.
MED : médicament ; NON-MED : substance non médicamenteuse.

Date
NON de
Programme Objectifs Interlocuteurs MED - Période mise
MED en
place

Notification Recueil des notifications Tous X X En continu 1990


NOTS spontanée spontanées de professionnels
pharmacodépendances de santé et
ou d’abus usagers

Observation Surveiller l’évolution de CSAPA, X X Octobre 1995


OPPIDUM des produits la consommation des CAARUD,
psychotropes psychotropes, alerter sur ELSA, services
illicites ou l’utilisation de nouveaux d’urgence,
détournés de leur produits ou de nouvelles milieu
utilisation voies d’administration, pénitentiaire,
médicamenteuse et sur les associations addictologie
de substances hospitalière
potentiellement
dangereuses

Observation Améliorer les Médecins X X Novembre 2008


OPEMA des pharmaco- connaissances et le suivi généralistes
dépendances des caractéristiques
en médecine sociodémographiques des
ambulatoire patients consommant des
drogues illicites ou des
médicaments détournés
de leur usage thérapeu-
tique et qui sont pris en
charge en médecine
ambulatoire

Ordonnances Identifier les médicaments Pharmaciens X X Mai et 2001


OSIAP suspectes détournés à partir d’officine novembre
indicateurs d’abus d’ordonnances falsifiées
possible présentées en pharmacie,
classer les médicaments
les plus détournés sur les
plans régional et national
par rapport aux chiffres
de vente

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 41 11


11/Annexes
Date
NON de
Programme Objectifs Interlocuteurs MED - Période mise
MED en
place

Antalgiques Décrire la population Pharmaciens X Juin 2001


ASOS stupéfiants et traitée par antalgiques d’officine
ordonnances stupéfiants, leurs
sécurisées modalités d’utilisation,
évaluer le respect des
règles de prescription

Décès en relation Recueillir les cas de décès Toxicologues, X X En continu 2002


DRAMES avec l’abus de liés à l’usage abusif de médecins
médicaments et substances psychoactives, légistes
de substances identifier les substances
impliquées (médicament
ou drogue illicite), évaluer
leur dangerosité et estimer
l’évolution du nombre de
décès

Décès toxiques Recueillir les cas de Toxicologues, X En continu 2013


DTA par antalgiques décès liés à l’usage de médecins
médicaments antalgiques, légistes
d’identifier les
médicaments impliqués,
d’évaluer leur dangerosité
et d’estimer l’évolution du
nombre de décès

SOUMIS- Disposer de données Toxicologues X X En continu 2003


SION exhaustives sur les cas analystes,
CHIMIQUE de soumission chimique médecins
en France. légistes,
urgences, tous
professionnels
de santé

42 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


11/Annexes
Addictovigilance
e Réseau français d’addictovigilance piloté par l’Agence nationale de sécurité du
L médicament et des produits de santé (ANSM) a pour but de surveiller les cas d’abus
et de pharmacodépendance, de détecter le signal, d’évaluer, de caractériser, de gérer et
de prévenir le risque de pharmacodépendance aux substances psychoactives chez
l’homme à un niveau individuel et populationnel.
Comme toute vigilance, elle s’appuie sur la déclaration spontanée par les professionnels
de santé des cas d’abus et de dépendance, en relation spécifiquement avec les substances
psychoactives médicamenteuses ou non. Or le signalement souffre d’une sous-notification
conséquente, classiquement observée dans les systèmes de vigilance mais amplifiée dans
le champ de l’addictovigilance par les difficultés rencontrées pour identifier la frontière
entre abus et mésusage ou encore pour repérer un comportement d’abus (souvent dissi-
mulé par définition). Pour compléter la notification spontanée des professionnels de santé,
pourtant essentielle pour détecter des signaux et générer des alertes, plusieurs pro-
grammes ont été mis en place afin d’optimiser les connaissances sur les modalités réelles
d’utilisation des substances et d’améliorer l’évaluation réelle de leur détournement. Ces
programmes dont l’avantage est d’associer des partenaires très variés (onglet 11) per-
mettent d’évaluer, de façon directe ou indirecte, cette exposition aux produits au sein de
différentes typologies d’usagers et de la caractériser. Ils permettent ainsi à la fois, d’iden-
tifier de façon précoce des phénomènes émergents et des signaux, mais également,
comme nous le verrons dans les exemples sur les médicaments opioïdes antalgiques
ci-après, d’apporter des éléments de confirmation et/ou de caractérisation du signal.
Outre leur complémentarité pour explorer le potentiel d’abus et de dépendance d’une
substance psychoactive, ces programmes sont reconduits chaque année, permettant ainsi
une évaluation qualitative, quantitative et évolutive, avec un recul allant, pour certains, de
plus de 20 ans !
Ainsi, la France dispose, grâce aux échanges bilatéraux directement avec les acteurs de
terrain via ces programmes d’observation et de veille, d’un réseau d’addictovigilance
unique en Europe. Ce réseau d’addictovigilance apporte une évaluation pharmacologique
et clinique permettant une approche globale et intégrée sans équivalent, pour améliorer
le service rendu aux usagers, patients et professionnels de santé, au plus grand bénéfice
de la Santé Publique.
Par son nécessaire ancrage dans le système sanitaire et dans la culture pharmacologique,
de la cible pharmacologique à la population générale, jusqu’à la société, la finalité de
l’addictovigilance est la détection du signal, d’évaluation, de caractérisation, de gestion
et de prévention de ce risque à un niveau individuel et populationnel.
Le Réseau français d’addictovigilance participe en effet directement aux enjeux sanitaires :
l’ANSM peut demander au réseau d’addictovigilance toute enquête qu’elle juge utile dans
son domaine et les différentes données recueillies par les centres sont étroitement par-
tagées avec l’ANSM (pôle addictovigilance, direction NEURO, commission stupéfiants et
psychotropes, directeur général de l’ANSM) et le ministère de la Santé afin d’envisager
les mesures appropriées pour sécuriser l’usage de ces produits (information des profes-
sionnels de santé, inscription sur la liste des stupéfiants ou des psychotropes, modification
des conditions de prescription ou de délivrance des médicaments, mise en place de plans
de gestion de risques…). Les travaux du Réseau français d’addictovigilance contribuent

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 43


11/Annexes
également à l’évaluation européenne et internationale des substances et des médicaments
psychotropes puisque l’ANSM les transmet à l’EMA (Agence européenne du médicament),
l’OEDT (Observatoire européen des drogues et toxicomanie), l’ONU et l’OMS.
L’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) est chargée
de la mise en œuvre de cette vigilance qui repose sur le réseau national des Centres d’éva-
luation et d’information sur la pharmacodépendance (CEIP) implantés dans les centres
hospitalo-universitaires de 13 villes en France.
Les CEIP sont chargés de recueillir et d’évaluer les cas d’abus, de pharmacodépendance
ou d’usage détourné liés à la consommation de substances psychoactives comme par
exemple les médicaments de substitution aux opiacés, les antalgiques, les psychostimu-
lants, les drogues « anciennes » ou nouvelles, les plantes, etc.
La déclaration par les professionnels de santé (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-
femmes, pharmaciens) de ces cas d’abus et de pharmacodépendance graves liés à la prise
de substances ou plantes ayant un effet psychoactif ainsi que tout autre médicament ou
produit est en effet obligatoire (articles R. 5132-113 et 114). Cependant, toute personne ayant
eu connaissance d’un tel cas dans le cadre de son activité peut également en informer le
CEIP sur le territoire duquel ces cas ont été constatés.
Pour contacter directement le CEIP de votre région, vous pouvez consulter les adresses
suivantes où vous trouverez leurs coordonnées :
• http://ansm.sante.fr/Declarer-un-effet-indesirable/Pharmacodependance-Addicto-
vigilance/Adresses-des-CEIP/(offset)/3
Pour déclarer un cas qui sera traité par le CEIP, vous pouvez le faire via le portail mis en
place par le ministère de la santé :
• https://signalement.social-sante.gouv.fr/
Pour plus d’information, vous pouvez consulter le site de l’ANSM à l’adresse suivante :
• http://ansm.sante.fr/Declarer-un-effet-indesirable/Pharmacodependance-Addicto-
vigilance/Pharmacodependance-Addictovigilance/(offset)/0

Apports des données de l’assurance maladie


dans l’évaluation en addictovigilance
n France, les bases de données de l’assurance maladie sont collectées depuis 2003
E dans un vaste « entrepôt numérique », le Système national d’information inter-régimes
de l’assurance maladie (SNIIR-AM). La résultante en est une des plus grandes bases
médico-administratives au monde, couvrant 65 millions de personnes. Afin de faciliter
l’étude de cohortes de patients atteints de maladies plus fréquentes, un échantillon au
1/97e des assurés à l’assurance maladie a été constitué depuis 2005 : l’Échantillon
généraliste de bénéficiaires (EGB). Dès l’ouverture de ces bases de données au début
des années 2000, le réseau d’addictovigilance a développé une collaboration avec
l’assurance maladie à l’échelle régionale, afin d’explorer en population générale, les
modalités d’utilisation et certains indicateurs de mésusage de médicaments opioïdes.
Ainsi pour détecter le plus précocement des abus potentiels de médicaments prescrits,
le CEIP de Marseille a développé grâce aux données de l’assurance maladie une méthode
pour documenter et estimer le « doctor-shopping », défini comme l’obtention par un
patient d’ordonnances simultanées de plusieurs médecins pour le même médicament

44 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


11/Annexes
(notion de chevauchement d’ordonnances). En cumulant des prescriptions d’un même
produit par plusieurs médecins sur une même période, ce comportement permet au
patient d’avoir une quantité supérieure à ce que chaque médecin lui prescrit à titre
individuel, permettant d’obtenir des doses plus élevées et/ou d’alimenter le marché noir.
Cette méthode développée à partir des bases de données de l’assurance maladie repose
notamment sur l’estimation de façon totalement anonyme pour le sujet et les
professionnels de santé concernés, de l’indicateur de « doctor-shopping » (IDS exprimé
en %). C’est à partir de ce travail, qu’a pu être montré en France le premier signal de
détournement de l’oxycodone dès 2008 avec un indicateur de « doctor-shopping » à
plus de 1 % (seuil de détection de l’IDS) dans les 3 régions étudiées, dont 4,8 % en Midi-
Pyrénées (Figure 1). Une étude récente a montré que seul l’oxycodone à fort dosage
(80 mg) présentait un indicateur de « doctor-shopping » supérieur à 1 % (Figure 2, page
suivante).

Figure 1 Indicateur de « doctor-shopping » (%) des médicaments


opioïdes par voie orale dans 3 régions en 2008 (bassins de populations
de près de 10 millions d’habitants)
Source : Nordmann S, Pradel V, Lapeyre-Mestre M, Frauger E, Pauly V, Thirion X, Mallaret M, Jouanjus
E, Micallef J. Doctor shopping reveals geographical variations in opioid abuse. Pain Physician. 2013
Jan;16(1):89-100.

n Région Midi-Pyrénées n Région Rhône Alpes n Région PACA Corse

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 45


11/Annexes
Figure 2 Indicateur de « doctor-shopping » (%) des différents
dosages de l’oycodone en 2013 (bassin de populations de près de 11 mil-
lions d’habitants)
Source : Ponté C, Lepelley M, Boucherie Q, Mallaret M, Lapeyre Mestre M, Pradel V, Micallef J. Doctor
shopping of opioid analgesics relative to benzodiazepines: A pharmacoepidemiological study among
11.7 million inhabitants in the Frenchcountries. Drug Alcohol Depend. 2018 Jun 1;187:88-94

En conclusion, sans atteindre la situation problématique nord-américaine, la synthèse


récente, globale et intégrée des données du réseau français d’addictovigilance montre
que des signaux avec ces produits se confirment. Les enjeux, qui nous concernent tous,
sont d’améliorer la formation et l’information de l’ensemble des professionnels de santé,
des usagers, des patients sur ces produits, d’améliorer la prise en charge de la douleur,
d’identifier des troubles de l’usage des substances.

46 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


11/Annexes
Mise en Position Latérale de Sécurité (PLS)
Si la victime porte des lunettes, ôtez-les-lui.
Assurez-vous que ses jambes sont allongées côte à côte. Si ce n'est pas le cas, rapprochez-
les délicatement l'une de l'autre de manière à les placer dans l'axe du corps.

< 1• Disposez le bras de la victime le plus proche de vous


à angle droit de son corps. Pliez ensuite son coude tout
en gardant la paume de sa main tournée vers le haut.
Placez-vous à genoux ou en trépied à côté de la
victime.

2• Saisissez l’autre bras de la victime d’une main, >


placez le dos de sa main contre son oreille, de
votre côté. Maintenez la main de la victime pres-
sée contre son oreille paume contre paume.

< 3• Attrapez la jambe la plus éloignée de vous avec l’au-


tre main, juste derrière le genou, et relevez-la tout en
gardant le pied au sol. Placez-vous assez loin de la vic-
time, au niveau de son thorax, pour pouvoir la tourner
sur le côté vers vous, sans avoir à reculer.

4• Faites rouler la victime en tirant sur sa jambe >


jusqu’à ce que le genou touche le sol. Dégagez
doucement votre main de sous la tête de la vic-
time en maintenant son coude de votre autre
main afin de ne pas entraîner sa main et d’éviter
toute mobilisation de sa tête.

< 5• Ajustez la jambe située au-dessus de sorte que la


hanche et le genou soient à angle droit.

6• Ouvrez la bouche de la victime d’une main, >


avec le pouce et l’index, sans mobiliser la tête,
afin de permettre l’écoulement des liquides vers
l’extérieur.

Source : www.croix-rouge.fr

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 47


11/Annexes
Massage cardiaque

• Placez la victime sur un plan dur,


le plus souvent à terre.

• Agenouillez-vous à côté de la victime.


• Placez le talon d’une de vos mains au milieu de la poitrine nue.
• Placez le talon de l’autre main sur votre première main.
• Solidarisez vos deux mains. N’appuyez ni sur les côtes, ni sur la partie inférieure
du sternum.

• Positionnez-vous de façon que vos épaules soient


à l’aplomb de la poitrine de la victime. Bras tendus,
comprimez verticalement le sternum en l’enfonçant
de 5 à 6 cm.

• Après chaque pression, laissez la poitrine de


la victime reprendre sa position initiale afin de
permettre au sang de revenir vers le cœur.
Maintenez vos mains en position sur le sternum.

• La durée de la compression doit être


égale à celle du relâchement de la pression
de la poitrine.

• Effectuez 30 compressions thoraciques


à une fréquence de 100 par minute, soit
environ 2 compressions par seconde.

Source : www.croix-rouge.fr

48 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


11/Annexes
Utilisation du spray nasal de naloxone

< 1• Essayez de maintenir la personne éveillée


• Frictionnez le sternum de la personne pour
voir si elle réagit et tentez de la maintenir
éveillée.
• Dégagez les voies aériennes de la victime.

< 2• Appelez le 15 ou le 112

< 3• Administrez Nalscue


• 1 spray unique pour chaque narine.
• Répétez l’action après 3 à 5 min si le sujet
est toujours inconscient.
• Notez l’heure d’administration de la naloxone.

< 4• Vérifiez la respiration


• Si la personne ne respire pas, effectuez les
gestes de 1ers secours (Cf. Focus pour bouche à
bouche et massage cardiaque en Annexe).

< 5• Restez avec la personne


• Si elle respire, mettez-la en position latérale
de sécurité.
• La naloxone agit en 20 à 90 minutes.
• Quand la personne se réveille, expliquez-lui
ce qui vient d’arriver.

Source : www.harmreduction.org/

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 49


11/Annexes
Utilisation de la naloxone intramusculaire

LA MÉTHODE
« SAVE ME »
Si vous constatez
des signes de
surdose, composez
immédiatement
le 15 ou le 112 et
suivez les étapes
indiquées.

50 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


11/Annexes
Échelle d’évaluation de la douleur : EVA
EVA – Échelle Visuelle Analogique
FACE PATIENT

Pas de Douleur
douleur maximale
imaginable

FACE SOIGNANT

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Échelle d’évaluation de la douleur : EVS


EVA – Échelle Verbale Simple
Pour préciser l’importance de votre douleur répondez en entourant la réponse correcte
pour chacun des 3 types de douleur.

Douleur O 1 2 3 4
Au moment présent Absente Faible Modérée Intense Extrêmement
intense

Douleur habituelle 0 1 2 3 4
Depuis les 8 derniers jours Absente Faible Modérée Intense Extrêmement
intense

Douleur la plus intense 0 1 2 3 4


Depuis les 8 derniers jours Absente Faible Modérée Intense Extrêmement
intense

Source : échelle de la douleur – www.sfetd-douleur.org

MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE 51


11/Annexes
RÉFÉRENCES
• Jouanjus E, Gibaja V, Kahn JP, Haramburu F, Daveluy A. Signal identification in addic-
tovigilance: the functioning of the French system. Therapie. 2015 Mar-Apr;70(2):
113-31.
• ANSM. Bulletin des Vigilances. Oxycodone (Oxycontin®, Oxynorm®, Oxynormoro®) :
risque d’abus et de pharmacodépendance équivalent à celui des autres antalgiques
opiacés de palier III. avril 2014 numéro 61.
• ANSM. Point d'information. Risques liés à l’utilisation de l’oxycodone, antalgique
opioïde de palier III, octobre 2014.
• ANSM. Point d’information. Fentanyl transmuqueux : rappel de ses effets indésirables
et de la nécessité de bien respecter ses indications, septembre 2013.
• ANSM. Synthèse et évolution des données d’addictovigilance (abus, pharmacodépen-
dance et mésusages) des antalgiques opioïdes et proposition de mesures de réduction
des risques. Compte rendu de la séance du 11 mai 2017. Journée d’échange partenarial
sur l’usage des antalgiques opioïdes en France (accessible via http://ansm.sante.fr/L-
ANSM/Commissions-consultatives/Commission-des-stupefiants-et-des-psycho-
tropes/).
• Ponte C, Lepelley M, Boucherie Q, Mallaret M, Lapeyre Mestre M, Pradel P, Micallef J.
Doctor shopping of opioid analgesics relative to benzodiazepines: a pharmacoepide-
miological study among 11.7 millions of inhabitants in the French countries. Drug and
Alcohol dependence 2018.
• Lapeyre Mestre M. Addiction aux analgésiques opioïdes : un paradoxe francais ?
XXIIèmes Rencontres Toulousaines d’Addictovigilance janvier 2018 (accessible via
http://www.chu-toulouse.fr/communications-presentees-aux-xxiies-rencontres).
• Micallef J, Pradel V, Thirion X, Jolliet P, Lapeyre-Mestre M. Utilisation des bases de
données de l’Assurance maladie par les CEIP-Addictovigilance : exemples, intérêts et
prospective. Therapie. 2004 Nov-Dec 59(6):581-8.
• Moulis G, Lapeyre-Mestre M, Palmaro A, Pugnet G, Montastruc JL, Sailler L. French
health insurance databases: What interest for medical research? Rev Med Interne. 2015
Jun;36(6):411-7.
• Nordmann S, Pradel V, Lapeyre-Mestre M, Frauger E, Pauly V, Thirion X, Mallaret M,
Jouanjus E, Micallef J. Doctor shopping reveals geographical variations in opioid abuse.
Pain Physician. 2013 Jan;16(1):89-100.
• Roussin A, d’Ouince OD, Géniaux H, Halberer C ; le réseau français des Centres d’Éva-
luation et d’Information sur la Pharmacodépendance (d’Addictovigilance). Un exemple
d’évaluation de l’abus et de la dépendance en addictovigilance : à propos du tramadol.
Therapie. 2015 Mar-Apr;70(2):203-11.

52 MÉDICAMENTS ANTALGIQUES OPIOÏDES : ce qu’il faut SAVOIR, ce qu’il faut FAIRE


11/Annexes
Participer à la pharmacosurveillance et promouvoir le bon usage
des médicaments antalgiques en France.
www.ofma.fr

> Les avis de la HAS sur le service médical rendu


et son amélioration (ASMR) des médicaments
antalgiques

> La synthèse des résultats des enquêtes


de pharmacovigilance et addictovigilance (ANSM)
sur les médicaments antalgiques

> La synthèse des recommandations


de bon usage des médicaments antalgiques

> Les données de consommation


des médicaments antalgiques en France

> L’actualité sur les antalgiques

Suivez l’actualité de l’OFMA et des antalgiques


sur le fil d’information twitter @Ofma_Antalgique :
https://twitter.com/ofma_antalgique
RESPADD
Réseau des Etablissements de Santé L’élaboration de ce guide
pour la Prévention des Addictions a reçu le soutien financier
contact@respadd.org de la Direction générale
www.respadd.org de la santé

ISBN 978-2-9550677-2-7