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Date de réception et numéro Numéro du titre de circulation

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Cadres réservés aux gestionnaires TCA LPV

DEMANDE D’AUTORISATION D'ACCES DU COTE PISTE DE


L'AEROPORT DE TAHITI-FAA'A
Cocher la ou les cases concernées ci-dessous

1) DEMANDE D'HABILITATION ......................................................................................................................


et/ou

2) DEMANDE DE TITRE DE CIRCULATION ...........................................................................

TYPE : PERMANENT .........................................................................................................................


ou CHANTIER ..................................................................................................................................
MOTIF : première demande .................................................................................
ou renouvellement ............................................................................................
ou duplicata (perte*, vol*, détérioration) .....................
ou changement de fonction ou d’entreprise ..............

* S’il s’agit d’une perte ou d’un vol, joindre une copie du procès-verbal de déclaration faite par un organisme de police.

INSTRUCTIONS POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER

Ce formulaire doit être utilisé pour toute demande d'habilitation et/ou de titre de circulation. Lorsqu'une personne
possède déjà une habilitation, la demande ne concerne que le titre de circulation (ex : duplicata, etc…). Dans certains
cas, la demande peut ne porter que sur l'habilitation (ex : prévision d’embauche, etc...).

Un exemplaire par demandeur est nécessaire. Il doit être rempli avec soin en majuscules d'imprimerie. Toute première
demande de titre de circulation doit parvenir à Aéroport de Tahiti au plus tard deux (2) mois avant la date prévue
pour l'intervention de la personne du côté piste. Cet impératif est aussi de rigueur pour une demande de
renouvellement, cependant le dépôt de la demande ne doit pas être anticipé au-delà de deux mois.

A ce formulaire doivent être joints :


- une photocopie lisible de la pièce d'identité du demandeur (ex : Passeport valide ou nouvelle carte nationale
d’identité recto/verso valide ou permis de conduire avec obligatoirement un extrait d’acte de naissance datant de
moins de 3 mois)
- une attestation de formation type 11.2.6.2 (accès sans escorte aux zones de sûreté à accès réglementé)
ou une attestation de formation équivalente,
- une photo d'identité récente de face et en couleur doit être collée à l'emplacement indiqué page 2.
- Un justificatif de domicile (ex : Quittance EDT ou OPT)
- le récapitulatif des demandes TCA-LPV – Etat des sommes à payer

Référence règlementaire : Arrêté du 16 septembre 2016 portant autorisation d'un système de traitement informatisé des
titres de circulation et des habilitations (STITCH) dans le secteur de l'aviation civile et d'un portail de dépôt de
demandes dématérialisées (Portail STITCH).

BP 60 161 – 98 702 Faa’a Centre – TAHITI – Polynésie Française


Tel : (+689) 40 866 060 – Fax : (+689) 40 837 391
www.tahiti-aeroport.pf

Gestionnaire TCA/LPV Tel : (+689) 40 866 126 – Fax : (+689) 40 866 111
Email : gestionnaire_tca-lpv@tahiti-aeroport.pf

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ETAT CIVIL DU DEMANDEUR (Partie à remplir par le demandeur)


Nom (marital) : ................................................................................................. Nom de jeune fille : ...............................................................................................

Prénom(s) : (1er) ............................................................................................ / (2ème) ......................................................................................................................................


Sexe : Masculin ..................................... / Féminin ...............................................................
Date de naissance (jj/mm/aaaa) : ...............................................................................................................................................................................................................
Lieu de naissance : .......................................................................................................................... Pays : .....................................................................................
Département de naissance : Libellé ......................................................................................................................................... Code : .............................
Nationalité : .........................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse géographique personnelle : ..............................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... Ville : ...................................................................................................................................

Adresse postale personnelle : BP ...................................... Code postal .................................... Ville ..........................................................................


Adresse email : ..................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : .....................................................................................................................................

Nom et prénom du père :.......................................................................................................................................... PHOTO


Nom de jeune fille et prénom de la mère : ................................................................................................
Couleur des yeux : ............................................................................................................ Coller ici une photo d'identité
récente, de face, en couleur,
Couleur des cheveux : .................................................................................................. non scannée.

Taille (en cm) : ........................................................................................................................... Norme NF Z12010

J'ai bien pris connaissance de la réglementation concernant


l'utilisation du titre de circulation sur l'aérodrome de Tahiti-Faa'a et
en particulier :
- l'obligation de restituer mon titre de circulation à mon
employeur en cas de cessation ou de changement d'activité Date : ......................................................................
du côté piste,
Signature :
- l'obligation de signaler immédiatement à la PAF ou à la
BGTA la perte ou le vol de mon titre de circulation et d'en
informer mon employeur,
- l'existence de sanctions administrative et pénale auxquelles je
m'expose en cas de manquements de ma part aux obligations
réglementaires en matière de sûreté aéroportuaire.

DOCUMENT D'IDENTITE
Joindre à ce formulaire une photocopie lisible : de la carte nationale d'identité recto/verso .
ou du passeport ....................................................................
ou du permis de conduire ...........................................
+ acte de naissance -3 mois

ACTIVITE DU TITULAIRE (Partie à remplir par l'employeur)


Fonction (d'après le tableau d'accréditation de l’organisme) : ...................................................................................................................................................
Le demandeur est-il : - sous contrat à durée indéterminé .......
- sous contrat à durée déterminée ......... date de fin du contrat : ...........................................
- stagiaire ....................................................................... date de fin du stage : .................................................
- travailleur indépendant ................................
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IDENTITE DE L'EMPLOYEUR (Partie à remplir par l'employeur) NUMERO D'ACTIVITE

Numéro d'autorisation
Nom de l'entreprise : ....................................................................................................
d’activité
N° Tahiti ou Siret de l'entreprise : .............................................................................. délivré par l’exploitant
Nom du correspondant sûreté : .................................................................................. Tahiti-Faa'a :
N° : .....................................................
Adresse postale de l'employeur : BP ..........................................................................
Validité : .........................................
Code postal ...................................... Ville : ..............................................................
Téléphone : .................................................................................................................... Cachet et signature du
Email : ............................................................................................................................. correspondant sûreté d’ADT

Je certifie être le correspondant sûreté de l'employeur désigné ci-dessus et


me porte garant de la présente demande. J'ai bien pris connaissance de la
réglementation concernant l'utilisation du titre de circulation sur
l'aérodrome de Tahiti-Faa'a et en particulier :
- des sanctions administratives et pénales encourues par le demandeur
et/ou l'employeur en cas d'infraction,
- de l'obligation de signaler sans délai la perte ou le vol du titre du
détenteur,
- de l'obligation de restituer le titre de circulation du demandeur en
cas de cessation ou de changement d'activité de celui-ci du côté piste.
Signature du
Date :............................................. Date : ................................................
correspondant sûreté :

IDENTITE DU DONNEUR D'ORDRE (Partie à remplir par le donneur d'ordre à l'origine de la demande) NUMERO D'ACTIVITE
Numéro d'autorisation
d’activité
Nom du donneur d’ordre : ........................................................................................................ délivré par l’exploitant
N° Tahiti ou Siret du donneur d’ordre : .................................................................................. Tahiti-Faa'a:
Nom du correspondant sûreté : ................................................................................................ N° : .....................................................
Adresse postale de l'employeur : BP ........................................................................................ Validité : ........................................
Code postal ............................................ Ville : ......................................................................
Téléphone : ................................................................................................................................... Cachet et signature du
Email : ........................................................................................................................................... Correspondant sûreté d’ADT

Je certifie être le correspondant sûreté du donneur d'ordre désigné ci-dessus et me porte


garant de la présente demande. J'ai bien pris connaissance de la réglementation
concernant l'utilisation du titre de circulation sur l'aérodrome de Tahiti-Faa'a et en
particulier :
- des sanctions administratives et pénales encourues par le demandeur et/ou
l'employeur en cas d'infraction,
- de l'obligation de signaler sans délai la perte ou le vol du titre du détenteur,
- de l'obligation de restituer le titre de circulation du demandeur en cas de cessation
ou de changement d'activité de celui-ci du côté piste.

Date :............................................. Signature du Date : ................................................


Correspondant sûreté :

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TITRE DE CIRCULATION (Partie à remplir par l'employeur)


SECTORISATION DE L'AEROPORT DE TAHITI-FAA'A
Secteur de sûreté
demandé A B F P
Les postes de stationnement Les zones de tri Les hangars de fret et le Les salles d'embarquement
des aéronefs commerciaux des bagages de soute au cheminement des chariots. et le cheminement des
en leur présence et pendant départ et le cheminement passagers.
leur exploitation. des chariots.
Secteur de sûreté
accordé * A B F P
Secteur fonctionnel
demandé NAV MAN TRA
La tour de contrôle L’aire de manœuvre. Les aires de trafic.
et la centrale électrique.
Secteur fonctionnel
accordé * NAV MAN TRA
* Cadres réservés aux gestionnaires TCA LPV

Pour une demande de titre de circulation chantier, indiquer le lieu ou la dénomination des travaux (ce type de titre de
circulation ne donne pas accès au reste de la zone côté piste) :
......................................................................................................................................................................................................................................................................

Dénomination retenue par la Division Sûreté du SEAC :


......................................................................................................................................................................................................................................................................

Date de fin de validité du titre de circulation demandée (max. 3 ans) …..… / …..… / …..…
Date de fin de validité du titre de circulation accordé * : …..… / …..… / …..…

Code de la classe d'accès : Code de la classe d'accès * :


* Cadres réservés aux gestionnaires TCA LPV

RESTITUTION DE L’ANCIEN TITRE DE CIRCULATION


Restitution effectuée le : …..… / …..… / …..… N° du titre 671 ..........................................................................................
REMISE DU TITRE DE CIRCULATION
Titre de circulation remis le : …..… / …..… / …..… Signature du titulaire :
Document d’identité présenté : CNI PASS PC Autre
Numéro du document présenté : ............................................................................
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