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Urgences 623

SEDATION–ANALGESIE PENDANT LE TRANSPORT

.
K. Tazarourte1, F. Trabold2, E. Césaréo1, 1SAMU 77-SMUR Melun 77000 Melun.
2DAR CHU Kremlin Bicêtre 94275 Le Kremlin Bicêtre Cedex.

INTRODUCTION
La douleur est un symptôme fréquemment rencontré en réanimation pré-hospitalière.
Dans une des rares études françaises consacrées à ce sujet, 42 % des patients de plus de
10 ans pris en charge par un Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) pré-
sentaient une douleur aiguë [1]. Les conséquences néfastes physiopathologiques et
psychologiques de la douleur ont été largement démontrées. Outre les considérations
éthiques, la pratique d’une analgésie facilite la prise en charge diagnostique et théra-
peutique du patient [2, 3]. En France, si la prise en charge de la douleur postopératoire
bénéficie de procédures standardisées rendues obligatoires [4], la prise en charge de la
douleur aiguë en réanimation pré-hospitalière est trop hétérogène [5], avec comme
facteur commun, une sous-évaluation de la douleur et une inadaptation de son traite-
ment. Cette situation n’est pas propre à la France [6], mais notre système de
médicalisation pré-hospitalière devrait permettre l’utilisation de médicaments et de tech-
niques qui, dans d’autres pays, ne «peuvent sortir de l’hôpital». De la même manière,
l’utilisation de drogues anesthésiques pour faciliter l’intubation trachéale à la phase pré-
hospitalière, a été longtemps controversée [7]. De nombreuses raisons ont été avancées
pour expliquer les réticences à l’utilisation, en extra-hospitalier, de produits antalgi-
ques et/ou hypnotiques. De fait, la réalisation d’une analgésie-sédation en milieu
extra-hospitalier se heurte à de nombreuses difficultés (milieu hostile, absence de con-
naissance des antécédents du patient, limitations techniques liées à la position du
patient,…). Toutefois, c’est probablement la qualification du médecin intervenant qui a
été la cause principale des réticences observées. En effet, l’évolution de la démogra-
phie médicale a entraîné au sein des SMUR, le remplacement progressif des médecins
anesthésistes-réanimateurs par des médecins généralistes «urgentistes» dont le niveau
de compétence à l’emploi des drogues anesthésiques n’a pas été clairement défini ni
validé par une formation universitaire et pratique. En conséquence de cette «désertifi-
cation de compétences anesthésiologiques» au sein des SMUR, pour certains auteurs,
l’utilisation des produits antalgiques et/ou hypnotiques devait être limitée en fonction
de la qualité du médecin et non des besoins du patient [8].
Malgré l’absence de données validées (peu d’études fiables disponibles), le prag-
matisme et la nécessité de faire bénéficier au patient, dès la phase pré-hospitalière, des
meilleures techniques possibles d’analgésie-sédation avec des conditions de sécurité
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maximales, ont conduit, en 1999, à l’élaboration d’une conférence d’experts sous


l’égide de la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) [9]. Cette conféren-
ce qui s’adresse exclusivement aux médecins non-anesthésistes réalisant des
interventions extra-hospitalières, a élaboré des recommandations pour un usage sécurisé
d’un certain nombre de drogues analgésiques et hypnotiques, en s’appuyant sur le ca-
ractère impérieux d’une formation initiale et continue.

1. DEFINITIONS
L’analgésie se définit comme l’ensemble des techniques et moyens médicamenteux
permettant de supprimer ou de diminuer la douleur. La sédation constitue l’ensemble
des moyens visant à diminuer ou supprimer les effets d’une agression quelle qu’en soit
la nature (stress, agitation, angoisse….). L’analgésie peut entraîner une sédation du
patient lorsque l’agitation liée au phénomène algique cesse, mais la sédation isolée
d’un patient peut ne pas avoir d’effets antalgiques.

2. MODALITE DE REALISATION D’UNE SEDATION-ANALGESIE CHEZ


UN PATIENT EN VENTILATION SPONTANEE
Les objectifs de l’analgésie sont de diminuer la douleur et l’anxiété qui en découle,
de ne pas provoquer d’effets secondaires et de permettre le maintien en toute sécurité
d’une ventilation spontanée efficace. Le traitement de la douleur impose sa détection et
son évaluation préalable.
2.1. EVALUATION DE LA DOULEUR EN EXTRA-HOSPITALIER
L’appréciation subjective de l’intensité de la douleur est très souvent sous-estimé
par le personnel médical ou para-médical [10] et ne doit pas reposer exclusivement sur
la demande spontanée d’antalgiques : en effet, dans une étude pré-hospitalière fran-
çaise, parmi les patients présentant une douleur aiguë jugée significative, seuls 31 %
d’entre eux réclamaient spontanément l’administration d’antalgiques [1]. Ainsi, seules
les méthodes où le patient évalue lui-même sa douleur (auto-évaluation) devront être
utilisées. Ces méthodes d’auto-évaluation doivent être d’usage simple et adapté à la
médecine d’urgence (Tableau I). L’échelle visuelle analogique (EVA) est actuellement
la méthode d’évaluation recommandée [4,9]. Toutefois, l’échelle numérique (EN) (note
de 0 à 10) pourrait être plus simple à utiliser en pré-hospitalier [11]. L’utilisation de ces
échelles permet d’ajuster la posologie d’antalgiques et de suivre l’évolution de la dou-
leur après traitement. La principale limite à l’utilisation de ces échelles est d’imposer
une coopération minimale du patient [12].
2.2. STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Il n’existe pas de contre-indication au traitement antalgique. Toutefois, la réalisa-
tion d’une analgésie ne doit jamais entraîner pour le patient un risque supérieur au
bénéfice attendu [9]. Des conditions difficiles d’accès au patient (incarcération, bran-
cardage périlleux,…) et des moyens insuffisants en matériels de surveillance, sont des
éléments à prendre en compte lors de l’administration de produits antalgiques pouvant
entraîner des effets secondaires respiratoires [13].
2.2.1. ANALGESIE NON MEDICAMENTEUSE
Outre le nécessaire contact verbal et la réassurance psychologique que le médecin
se doit d’effectuer auprès de son patient, l’immobilisation des foyers de fractures peut
réduire fortement le phénomène douloureux. L’immobilisation d’un traumatisé dans un
matelas à dépression répond aux mêmes principes. La protection thermique participe
également à la lutte contre la douleur (limitations des frissons,…).
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Tableau I
Echelle Verbale Simple = EVS
0= Pas de douleur
1= Douleur faible
2= Douleur modérée
3= Douleur intense
4= Douleur extrêmement intense
Echelle Numérique (en 101 points) = EN
Choisir un nombre entre 0 et 100 pour quantifier la sensation douloureuse.
0 correspond à l'absence de douleur, 100 à la douleur maximale imaginable.
Echelle Visuelle Analogique = EVA
Le patient objective sa propre douleur par rapport à un niveau douloureux maximal déjà
vécu ou imaginé en déplaçant un curseur sur une ligne allant du niveau «absence de
douleur» à «douleur insupportable». Le test est chiffrable à l'aide d'une échelle
millimétrique située au verso (non visualisée par le patient). Les résultats compris entre
10 et 30 mm correspondent à une douleur faible, les chiffrescompris entre 30 et 60 mm
traduisent une douleur d'intensité modérée à forte et > à 60 mm à une douleur intense.

2.2.2. ANALGESIE MEDICAMENTEUSE EN FONCTION DU NIVEAU DE DOULEUR [9]

Evaluation quantitative de la douleur par


l’EVA (en mm) ou par l’EVS

30 < EVA < 60 EVA > 60


EVS = 1-2 EVS > 2

Kétoprofène : 50 à 100 mg IVL sur 10 min Morphine titrée 1 mg.mL-1 :


et/ou 1er bolus IVD de 0,05 mg.kg-1
Propacétamol : 2 g IVL sur 15 min en association avec
ou des antalgiques non morphiniques
Morphine titrée 1 mg.mL-1 :
et/ou une ALR
1er bolus IVD de 1 à 4 mg
ou ALR

Réévaluation rapide de la douleur

EVA > 30 EVA ≤ 30


EVS < 2
Ramsay > 2
FR < 10.min-1
Morphine titrée IVD :
bolus de 1 à 4 mg
toutes les 5 à 7 min Stop morphine
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2.2.2.1. EVA < 30 mm


Il s’agit d’une douleur faible. Le propacétamol (Pro-Dafalgan®), antalgique non
morphinique, est utilisable, administré par voie parentérale intra-veineuse, à la poso-
logie de 2 g en perfusion de 10 min toutes les 6 heures (chez l’adulte). Les seules
contre-indications sont l’insuffisance hépatique et l’allergie. Sa préparation requiert le
port de gants pour éviter tout contact cutané (risque d’eczéma de contact). L’utilisation
de l’aspirine n’est pas souhaitable en raison de ses effets anti-agrégants plaquettaires
non réversibles [9]. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) possèdent un ni-
veau d’analgésie comparable au paracétamol, mais leurs effets secondaires les limitent,
en pré-hospitalier, aux douleurs de la colique néphrétique.
En raison de leur effet anti-agrégant plaquettaire, il est préférable de ne pas injecter
d’AINS si une phase chirurgicale est prévisible à brève échéance.
2.2.2.2. EVA comprise entre 30 et 60 mm
Il s’agit d’une douleur modérée à forte. L’utilisation de produits morphiniques est
nécessaire [9]. Préalablement à la pose de l’abord veineux et à l’injection de morphine,
l’administration pendant quelques minutes d’un gaz mélange équimolaire d’oxygène et
de protoxyde d’azote (Kalinox®) peut se justifier en l’absence de contre-indications
(traumatisme thoracique et /ou crânien, pneumothorax). Son administration n’est plus
soumise à une autorisation temporaire d’emploi et il procure une qualité antalgique
démontrée. Son action est rapide et de courte durée, son emploi est simple (adminis-
tration au masque facial) mais soumis à des conditions climatiques (contre-indiqué si
température extérieure < 5oC). Une oxygénation au masque pendant quelques minutes
après l’administration du produit est nécessaire pour éviter le risque d’hypoxie de
diffusion [9].
La morphine est le produit morphinomimétique de référence. La voie intraveineuse
est la seule recommandée. Son action est dose dépendante sans effet plafond. Elle peut
entraîner une dépression ventilatoire, des troubles digestifs (nausées, vomissements,..),
des épisodes confusionnels ou dysphoriques, notamment chez les patients âgés. Le
myosis est constant. L’index thérapeutique élevé de la morphine permet son emploi en
toute sécurité. En effet, la somnolence survient toujours avant la dépression respira-
toire symptomatique. De plus, il existe un antagoniste efficace de la morphine : la
naloxone (Narcan®) (bolus itératifs de 1 à 2 µg.kg-1) permet d’antagoniser les effets de
la morphine. Néanmoins, afin de limiter les effets indésirables, la technique de titration
est seule préconisée [9] chez un patient bénéficiant de l’administration d’O2 (lunettes
nasales ou masque facial). Le principe de la technique de titration est d’obtenir l’effet
antalgique souhaité par l’administration de petites doses répétées en bolus. En pratique,
chez l’adulte, l’injection d’une dose de 0,05 mg.kg-1 de morphine toutes les 5 à 7 min
semble un compromis acceptable. Une réévaluation de la douleur permet, lorsque l’EVA
est devenue ≤ 30 mm, d’arrêter les injections de morphine. La variabilité individuelle
des besoins en morphine est telle que, pour obtenir une efficacité antalgique, les doses
totales peuvent varier de 3 mg à plus de 30 mg [4]. La titration est plus délicate chez les
insuffisants rénaux en raison d’un index thérapeutique beaucoup plus étroit. En effet, la
morphine est métabolisée par le foie en composés glucuroconjugués, normalement éli-
minés par le rein. Ces composés ayant une activité morphinomimétique supérieure à la
morphine, leur accumulation peut expliquer la survenue d’effets indésirables alors même
que les doses de morphine injectées sont faibles. Quoi qu’il en soit, ces dérivés conju-
gués sont antagonisés par la naloxone.
L’utilisation d’autres morphiniques agonistes purs (fentanyl, sufentanil) a été pro-
posée chez le patient en ventilation spontanée [15] mais n’est pas recommandée en
raison d’un risque plus important d’effets secondaires (dépression ventilatoire). La
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place du Nubain® (morphinique agoniste-antagoniste) est discutée. Cette molécule est


très utilisée dans les pays où l’absence de médicalisation du système pré-hospitalier li-
mite l’emploi de morphiniques agonistes purs [14]. Elle possède un effet plafond au delà
de 0,30 mg.kg-1 et semble exposer tout autant que la morphine aux effets dépresseurs
respiratoires aux doses équi-analgésique [9]. L’analgésie peut être optimisée par l’asso-
ciation à la morphine d’antalgiques de classes différentes (paracétamol par exemple) [9].
2.2.2.3. EVA > 60 mm
Ce seuil de douleur impose une antalgie précoce basée sur l’utilisation de la mor-
phine. En fonction de la pathologie (polytraumatisme, brûlures graves, …) le niveau de
douleur peut imposer une anesthésie générale. A ce stade, après l’induction anesthésique
à séquence rapide et l’intubation trachéale permettant une ventilation mécanique,
l’antalgie nécessitera l’administration en continu de morphine, fentanyl ou Sufentanil.
2.2.3. PLACE DE L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE (ALR)
Un certain nombre de techniques d’ALR sont réalisables en extra-hospitalier par
des médecins urgentistes, en particulier celles où l’usage d’un neurostimulateur n’est
pas obligatoire. Les blocs tronculaires distaux du membre supérieur et inférieur
doivent être connus. Leur réalisation est simple et ils peuvent rendre de grands services
pour le dégagement d’une main ou d’un pied, par exemple. Les blocs de la face peuvent
être utiles aux urgences pour une suture complexe. Pour les fractures du fémur, le bloc
ilio-fascial est l’ALR de choix à la phase pré-hospitalière, réalisable par des médecins
non anesthésistes formés à la technique [16, 17]. Son utilisation ne requière pas l’usage
d’un neurostimulateur et permet d’obtenir une efficacité antalgique majeure au prix de
risques faibles, à la condition de respecter les règles de sécurité d’usage des anesthé-
siques locaux (doses maximales autorisées, tests d’aspiration) et d’utiliser du matériel
spécifique (aiguilles à biseau court atraumatique). En raison de son index thérapeu-
tique supérieur aux autres anesthésiques locaux, en pré-hospitalier pour des médecins
non-anesthésistes, la lidocaïne 1 % est l’anesthésique de choix. L’ensemble de ces
précautions ne semble pas toujours respecté dans la pratique des ALR en SMUR [18].
La réalisation d’un bloc ilio-fascial, lors d’une fracture du fémur, doit s’effectuer avant
le relevage et le brancardage de la victime (15 min de délai d’installation de l’antalgie
après réalisation du bloc) et va permettre par la qualité de l’analgésie procurée
(45 à 90 min d’efficacité d’action avec la lidocaïne) un réalignement et une traction du
membre fracturé puis un transport dans de bonnes conditions jusqu’à l’hôpital.
2.2.4. SITUATIONS PARTICULIERES
La kétamine à faibles doses (0,1 mg.kg-1) entraîne une analgésie sans effets secon-
daires majeurs (récepteurs anti-NMDA non morphiniques) [9]. La préservation de la
ventilation spontanée permet de proposer la kétamine pour l’analgésie des patients dont
l’accès aux voies aériennes est délicat (patient incarcéré ou d’accès difficile). Son
administration peut également s’effectuer par voie intramusculaire, à la condition d’aug-
menter les doses.
2.3. PLACE DE LA SEDATION ASSOCIEE A L’ANALGESIE CHEZ LE PATIENT
EN VENTILATION SPONTANEE
En pré-hospitalier, l’agitation d’un patient est souvent liée à la présence d’un phé-
nomène douloureux. L’association d’une sédation ne se conçoit qu’en présence d’une
agitation persistante malgré une analgésie bien conduite (morphiniques). Cette séda-
tion, le plus souvent effectuée par midazolam (Hypnovel®), devra être prudente (méthode
de titration par bolus de 1 mg) car le risque de dépression respiratoire et d’instabilité
hémodynamique est majoré par la potentialisation des effets des morphinomimétiques
et des benzodiazépines.
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2.4. CONDITIONS DE SECURITE


2.4.1. EQUIPE MEDICALE
Les conditions de sécurité à l’utilisation de produits antalgiques sont d’abord liées à
la compétence de l’équipe médicale. Une formation préalable à l’utilisation de ces
produits est indispensable pour le médecin pré-hospitalier.
La présence d’un infirmier (idéalement infirmier anesthésiste), fait partie intégrante
des conditions légales de sécurité en SMUR (Décret no 97-620 30 mai 1997). Des proto-
coles régulièrement réévalués doivent être définis au sein des SMUR, et une fiche de
recueil de données doit être remplie par le médecin responsable de l’intervention. Cette
fiche doit prendre en compte les circonstances de la prise en charge, l’interrogatoire du
patient qui ne devra jamais être omis lorsqu’il est réalisable, les données précises de
l’examen clinique du patient, et les différentes thérapeutiques mises en œuvre durant la
prise en charge, en précisant les produits utilisés et leurs posologies. Les cotations répé-
tées de l’EVA seront colligées au même titre que les constantes vitales.
2.4.2. MISE EN CONDITION DU PATIENT
Avant toute utilisation de morphiniques, la mise en place d’une voie veineuse péri-
phérique et l’administration d’O2 sont systématiques. Un monitorage comprenant une
surveillance continue du rythme cardiaque, de la pression artérielle et de la saturation
percutanée en O2 (SpO2 ) devra être installé. La mesure répétée (et colligée) de la
fréquence respiratoire est obligatoire. La disponibilité du matériel nécessaire à une
réanimation ventilatoire (Ambu®, plateau d’intubation trachéale, aspirateurs à muco-
sités...) doit être vérifiée. Les agents antagonistes (naloxone et flumazénil) doivent être
immédiatement disponibles.
2.4.3. CRITERES DE SURVEILLANCE
La surveillance est avant tout clinique et permanente. La survenue d’effets secon-
daires respiratoires (hypoventilation alvéolaire) représente le risque le plus commun
lors d’une analgésie par morphiniques, a fortiori si une sédation par benzodiazépines
est associée. L’administration des médicaments par méthode de titration, en évitant le
surdosage, prévient normalement ce risque. Si malgré ces précautions, une hypoventi-
lation alvéolaire était détectée (fréquence respiratoire < 10 cycles.min-1 et saturation
percutanée d’O2 < 90 %) et résistait aux manœuvres simples de stimulation atraumati-
ques, l’utilisation d’antagonistes peut s’envisager (naloxone par méthode de titration,
bolus répétés de 0,04 mg en intraveineux). L’apparition de troubles de la conscience est
contemporaine de l’hypoventilation alvéolaire. Les effets cardiovasculaires (hypoten-
sion artérielle) sont rarement liés aux agents analgésiques utilisés, mais résultent plutôt
d’une mauvaise évaluation initiale de l’état circulatoire du patient. L’adjonction d’un
remplissage vasculaire peut se discuter. Des complications allergiques sont toujours
possibles et doivent être suspectées à l’interrogatoire.
2.5. CRITERES D’EFFICACITE
L’efficacité d’un traitement antalgique peut se juger sous la forme d’une valeur
numérique absolue (EVA à 0 mm) ou d’un pourcentage de réduction de l’intensité dou-
loureuse initiale. Une diminution de 20 mm par rapport à l’EVA initiale traduit un effet
antalgique certain [19] mais pas nécessairement un soulagement complet. Dès lors, il
est logique de se fixer comme objectif un seuil d’intensité douloureuse minimale à
atteindre quel que soit le niveau initial de douleur. Avec l’EVA, l’intervalle de «succès
analgésique» est situé entre 0 et 30 mm [20].
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2.6. ACCUEIL HOSPITALIER


Un double du dossier médical pré-hospitalier, qui a valeur médico-légale, devra
être remis, après transmission orale, au médecin responsable de la prise en charge hos-
pitalière pour garantir la continuité des soins. Il est fondamental de considérer qu’un
patient ayant bénéficié d’un traitement antalgique par morphiniques, avec ou sans
sédation associée, requière le même niveau de surveillance à l’hôpital que pendant la
phase pré-hospitalière.

3. MODALITE DE REALISATION D’UNE SEDATION-ANALGESIE POUR


L’INTUBATION TRACHEALE
3.1. DIFFICULTE DE L’INTUBATION TRACHEALE
L’intubation trachéale est un geste fréquent en réanimation pré-hospitalière (10 à
26 % des patients pris en charge par un SMUR) [21, 22]. Au bloc opératoire, l’intubation
difficile est rare (moins de 5 % des intubations) et la plupart du temps prévisible [23]. En
dehors du bloc opératoire, en particulier à la phase extra-hospitalière, la difficulté du
geste apparaît bien supérieure, variant de 4 à 16 % en France selon les études [21, 22-24],
à 14 à 53 % des intubations trachéales effectuées dans les études anglo-saxonnes (où
l’intubation de la trachée n’est pas réalisée par des médecins). L’incidence des compli-
cations (inhalation bronchique, désaturation sévère, …) est corrélée à la difficulté
d’intubation, ce d’autant plus que le temps consommé par les tentatives d’intubation
est souvent un élément morbide important dans le contexte de l’urgence (estomac plein,
patient avec une faible réserve d’O2) [9].
3.2. IMPORTANCE DE LA SEDATION
La difficulté de l’intubation en urgence est liée en grande partie à la nature de la
sédation utilisée [25]. En France, selon les études [21, 24-25], une sédation est
fréquemment effectuée (62 à 86 %) avant l’intubation trachéale, mais ces modalités
sont très hétérogènes. L’utilisation de l’étomidate seul est associé à la plus grande dif-
ficulté du geste, alors que l’utilisation d’un hypnotique avec un curare ou du propofol
seul rendaient les conditions d’intubation proches de celles observées au bloc opéra-
toire [25]. De fait, la profondeur de la sédation influe directement sur la facilité (rapidité)
du geste et sur l’incidence des complications. L’utilisation du propofol seul n’est pas
aisée dans le contexte de l’urgence pré-hospitalière chez des patients non évaluable au
plan cardio-vasculaire et bien souvent hypovolémiques. Ainsi, l’association d’un
hypnotique avec un curare d’action rapide et courte (induction anesthésique à séquence
rapide ISR) telle qu’elle est pratiquée en urgence au bloc opératoire par les médecins
anesthésistes est devenue incontournable en pré-hospitalier [7, 9]. L’ISR comprenant
une préoxygénation (obligatoire et essentielle), l’injection d’un hypnotique d’action
rapide avec un curare d’action rapide et courte (suxaméthonium) associée à la manœu-
vre de Sellick a fait la preuve de son efficacité et de son intérêt en termes de rapport
bénéfices/risques à la phase pré-hospitalière [21, 24]. Les hypnotiques retenus, par la
conférence d’experts, pour l’ISR (étomidate et kétamine) ont été choisis pour leurs
moindres répercussions hémodynamiques. En cas de contre-indications à l’emploi de
suxaméthonium (hyperkaliémie, allergie, syndrome de dénervation, ….), la conférence
d’expert préconise l’intubation vigile [9].
3.3. COMA INITIAL ET INTUBATION TRACHEALE
La réactivité des voies aériennes ne semble pas totalement corrélée à la profondeur
du coma (évaluée par l’échelle de Glasgow Coma Score GCS). Un réflexe de toux (pré-
sent chez plus de 30 % des patients avec un GCS coté 3 dans l’étude de Moulton) [26]
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peut être déclenché par les manœuvres de l’intubation, exposant à un risque d’échec de
l’intubation trachéale. Il paraît préférable d’effectuer une ISR même chez les patients
avec un GCS à 3.
3.4. CONDITIONS DE SECURITE DE L’INTUBATION TRACHEALE
3.4.1. LE PATIENT, L’EQUIPE MEDICALE ET L’ENVIRONNEMENT
La phase d’induction anesthésique est une phase à risque pour le patient (et pour le
médecin). Le patient, souvent dans le coma, n’a pas pu être évalué préalablement. L’état
clinique du patient est parfois précaire, et l’environnement souvent hostile. Enfin, il
n’est pas toujours aisé de détecter des conditions d’intubation difficiles. De fait, la
décision d’une intubation trachéale en urgence doit entraîner un certain nombre de
réflexes au sein de l’équipe médicale : installation du monitorage (fréquence cardia-
que, pression artérielle, SpO2, capnographe), pose d’accès veineux sécurisés, préparation
des médicaments d’anesthésie générale et d’un vasoconstricteur (éphédrine et/ou adré-
naline), aspirateur de mucosités disponible. Il est par ailleurs utile de disposer de moyens
alternatifs d’intubation ou de ventilation en cas d’intubation impossible (masque laryn-
gé, Fastrach®, guide d’Eschmann, …). Bien évidemment, il n’est pas recommandé de
débuter une anesthésie générale sans avoir la certitude d’accéder aux voies aériennes.
Ainsi, la stratégie d’abord des voies aériennes d’un patient incarcéré dans le coma doit
être raisonnée. Il est probablement préférable de désincarcérer rapidement un patient
dans le coma avec une inhalation bronchique plutôt qu’un patient en arrêt ventilatoire
victime d’une ISR intempestive administrée par un médecin qui découvre un peu tard,
que l’accessibilité du patient ne permet pas l’intubation de la trachée.
3.4.2. IMPORTANCE DU MONITORAGE
Outre le monitorage habituel (scope, mesure automatisée continue de la pression
artérielle, SpO2), la mesure du CO2 expiré est d’une importance cruciale pour détecter
l’intubation œsophagienne accidentelle. Le capnographe doit être installé préala-
blement sur le circuit du filtre de l’Ambu et opérationnel dès le gonflage du ballonnet
de la sonde d’intubation.
3.4.3. ENTRETIEN D’UNE ANALGESIE-SEDATION CHEZ UN PATIENT INTUBE ET VENTILE
Il est impératif de prévenir l’auto-extubation du patient, en particulier pendant les
phases de brancardage et de transport. L’ajustement du niveau de sédation nécessaire
est souvent aléatoire et doit tenir compte d’éventuels effets hypotenseurs. Le critère de
jugement est clinique et toujours empirique. Le score de Ramsay [9] n’est que rarement
utilisé en pré-hospitalier. L’utilité de l’analyse de l’indice bispectral de l’EEG (BIS)
dans ce contexte doit faire l’objet d’études complémentaires [27]. Les produits utilisés
sont le midazolam et un morphinomimétique en administration continue. Aucune étude
ne permet de recommander un morphinique plutôt qu’un autre [28]. La morphine serait
le produit de choix en pré-hospitalier (coût moindre et rationalisation de la pharmacie
des SMUR), mais, en France, à la différence des pratiques anglo-saxonnes [29], le Fen-
tanyl® est plus souvent utilisé. La nécessité d’une curarisation complémentaire à la
sédation analgésie est rare, mais peut se discuter lors de situations cliniques où la pré-
sence d’une défaillance respiratoire sévère impose une parfaite adaptation du patient au
ventilateur (asthme aigu grave, syndrome de détresse respiratoire aiguë). Dans le
contexte pré-hospitalier, le patient curarisé devra bénéficier de la pose d’un collier
cervical (risques de lésions accidentelles du rachis cervical) et faire l’objet de précau-
tions extrêmes lors des différentes manipulations liées au transport.
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CONCLUSION
L’analgésie et la sédation sont des éléments incontournables de la prise en charge
d’un patient en réanimation pré-hospitalière. Leur usage ne doit pas être limité par la
crainte d’effets secondaires. La réalisation de procédures extra-hospitalières doit se
faire dans les mêmes conditions de sécurité qu’à l’hôpital, avec des équipes médicales
compétentes (médecins urgentistes formés par les anesthésistes dans le cadre d’une
spécificité de la médecine d’urgence et infirmiers anesthésistes), des techniques codi-
fiées et des appareils de surveillance performants.

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