B.

Mere

 Age …
 Ethnie….
 Profession : 1.Ménagerer, 2.Aide ménagere ;
3.Commercante ;4.Fonctionnaire ;5.Eleve/Etudiante ; 6.Cultivateurs ; 7.Autres
 Situation matrimoniale : 1.Mariée / 2.Divorcé/ 3. Célibataire.
 Grossesse en cours : oui…/non…
 Nombre d’enfants vivants…/nombre d’enfants décedé…
 Niveau de scolarisation : 1.primaire ;2.sécondaire ;3.superieur ;4.non scolarisé ;5.école
couranique ;6.non précisé.

C. identité de l’Enfant

 Ages…
 Sexe…F/M
 Adresse : secteur …………………..village………………………

II. Antécédent de l’enfant

La consultation prénatale a-t-elle été bien suivie ? oui………non……….

Maladie pendant la grossesse : oui………./non……………

Accouchement à termes : oui………/non……….

Poids à la naissance connue :oui…………./non……….

Si oui :poids en kilos………….

Combien d’enfant a-t-elle …………si oui constater l’intervalle entre cet enfant et la naissance
précédente : inf à 2 ans…….ou sup à 2 ans

1. MODE D’ALLAITEMENT ADOPTE A LA NAISSANCE

 Quel type d’allaitement l’enfant a-t-il suivi ?
 entendez-vous parlez de l’allaitement maternel exclusif :1. affirmatif ; 2.negatif ;
3.jamais entandu ; 4.autres.
 avez-vous déjà pratiquer l’allaitement maternel exclusif ? oui……../non……….3.dans
l’intention………
 si oui combien de fois l’avez-vous pratiqué ? 1.une fois /2.deux fois/3.trois fois/plus
de quatre fois.
• Apres l’accouchement combien de temps avez-vous mis avant de mettre l’enfant
au sein ? 1.avant 1heure. 2.apres 1 heur ;3.quelques heures plus tard ;4.apres
une journée ;5.autres
2. SEVRAGE
 A quel mois avez-vous introduit le premier aliment à part le lait maternel à votre
enfant ?: 1.inf à 6 mois ;2. A 6 mois, ;3.sup à 6 mois ;4.je ne sais pas.
 Qu’avez introduit comme aliment pour le sevrage : 1.bouillie : 2.le lait animal ;3.lait
artificiel ; 4.autre
 Si c’est 1 : avec quoi preparez vous la bouillie pour l’enfant ? :
1.ceréale : sorgoh,mais, mil rouge
2. animal : lait, œuf ;viande , poisson.
3. legumes et fruits : carotte, pomme de terre, tamarin et citron
 4.legumineuses et grain : sesame, haricots, arachide.
Avec quoi alimentez vous votre enfants ? 1.cueilleur, 2.guavage,
3.recipiant ;4.biberon.5.autres

Dans quel circonstance lavez vous les mains : 1.avant de manger ;2.apres le repas ;3.apres la
toilette ;4.avant de donnez le repas à l’enfant ;5.autres

III. ETAT VACCINAL DE L’ENFANT ET FREQUENCE DE MALADIE DE L’ENFANT

Votre enfnant a-t-il été vaccinée ? 1.oui……….(présentez la carte) ;2.oui……..(sans présenter la

carte) ;3.non…….

Quelle était la cause de votre présence à l’hôpital ?

1. Diarhée ;
2. Vomissement ;
3. Rhume ;
4. Fievre ;
5. Dermatoses ;
6. Convulsion ;
7. Toux
8. ORL
9. Anemie
10. Candidose
11. Autres

Nous voici à la fin des questionnaires, nous vous remercions d’avoir bien voulu répondre à nos
questions.

ENQUETEUR :

NOM :

PRENOM :

SIGNATURE :

RCS :

SIGNATURE :