CONCEPTOS DE LA COAGULACIÓN

El mecanismo de la hemostasis está destinado a mantener la sangre en los

vasos por la reparación rápida de cualquier ruptura vascular sin
comprometer la fluidez de la sangre. La hemostasis requiere la interacción
de: (1) vaso sanguíneo, (2) plaquetas, y (3) sistema de coagulación para
formar un sello mecánico localizado que ulteriormente sufra eliminación
lenta mediante (4) fibrinólisis y reparación hística final. El potencial para la
rápida hemostasis localizada en un medio líquido tiene su riesgo; el
desequilibrio en una dirección lleva a sangrado excesivo, y en otra, a
trombosis. Además, como el proceso de hemostasis implica consumo de
componentes, hay límites al grado de lesión vascular que puede ser
controlada.

VASOS SANGUÍNEOS

FUNCIÓN Y ESTRUCTURA

La sangre normalmente circula dentro de un revestimiento continuo de

células endoteliales sobrepuestas, no reactivas. Estas células están
dispuestas en forma de mosaico, estando separadas, aunque
suficientemente adherentes para funcionar como una barrera eficaz para
macro-moléculas y partículas.1 La función del intercambio metabólico de la
sangre depende de capilares de circulación lenta y de pared delgada, los
cuales tienen una membrana basal de apoyo en la cual las células
endoteliales están ancladas estrechamente (fig. 6-1). Algunos capilares
tienen capacidad de contracción debido a pericitos circundantes (células de
la mioíntima). Los vasos grandes de la microcirculación (arteriolas y
vénulas) tienen una estructura más completa2 que consiste en: (1) la íntima
interna que incluye el endotelio y el subendotelio (membrana basal, tejido
elástico, fibras colágenas); (2) la media compuesta por células de músculo
liso, fibras colágenas y fibroblastos ocasionales; y la externa (3) adventicia
que consiste en fibroblastos y fibras colágenas (fig. 6—2). Conforme
aumenta el tamaño del vaso, aparecen micro-fibrillas no colágenas en el
subendotelio,3 y los componentes elásticos se condensan en una lámina
elástica interna bien definida, que separa la media del resto de la íntima
(fig. 6—3). En vasos grandes, la nutrición de la pared del vaso a través de la
luz del mismo se torna inadecuada, requiriéndose de aporte sanguíneo
adicional para la media y la adventicia, es decir, vasa vasorum. La
resistencia a la ruptura del vaso (es decir, la integridad vascular) requiere
de plaquetas funcionales circulantes,4 demostradas por la ocurrencia de
hemorragias en punta de alfiler (petecfuias) y eritrocitos en la linfa después
de trombocitopenia experimental. Otros factores que pueden influir en la
integridad vascular incluyen adenocorticosteroides y ácido ascórbico. La
fragilidad vascular puede ser evaluada clínicamente aplicando succión a la
piel (método de presión negativa) u ocluyendo la circulación venosa de un
brazo (método de presión positiva). Hasta ahora, estos métodos no están lo
suficientemente estandarizados para permitir una correlación significativa
con el estado sintomático.
El daño vascular activa directamente todos los componentes del sistema de
hemostasis: (1) la vasoconstricción rápida comprende una respuesta directa
del vaso lesionado y estimulación refleja de vasos adyacentes.5 El sangrado
reducido fomenta la mayor eficacia del contacto y la activación de
plaquetas y de la coagulación. Aunque no es necesaria la vasoconstricción
para que ocurra hemostasis, es crítica para prevenir desangramiento
después de la ruptura de grandes vasos, especialmente arterias; (2) las
plaquetas se adhieren inmediatamente a estructuras expuestas del tejido
conjuntivo^ subendotelial incluyendo membrana basal, microfibrillas y
particularmente fibras de colágeno.6 Las plaquetas adheridas y aglutinadas
aumentan la vasoconstricción por la liberación de aminas vasoactivas,
especialmente serotonina y epinefrina; It^Tla"coagulación es
presumiblemente iniciada tanto a través del sistema intrínseco por el efecto
activante del colágeno y la elastina sobre el factor XII,7 como a través del
sistema extrínseco por activación del factor hístico de factor VII8 para
formar, finalmente, fibrina; se piensa que los fíbrinopéptidos, los cuales son
liberados con formación de fibrina, tienen actividad vasoconstrictiva; (4) la
fibrinólisis sigue a la liberación de activadores del plasminógeno de la íntima
vascular lesionada.9 La eliminación del exceso de material hemostático por
fibrinólisis restablece la permeabilidad vascular después de curación.

La importancia relativa de estas reacciones varía con el tamaño del yaso.

Los capilares, una vez rotos, sellan directa e inmediatamente sin depender
de la hemostasis. Por otra parte, las roturas en arteriolas y vénulas,
rápidamente se tapan con una masa de plaquetas fusionadas. Las venas,
que contienen aproximadamente 70% del volumen sanguíneo, pueden
romperse sólo con un ligero traumatismo cuando están sujetas a presión
hidrostática adicional; la hemostasis depende de la contracción vascular, así
como de factores hemostáticos peri e intravasculares. Aunque las arterias
son los vasos más resistentes a sangrado, debido a sus paredes musculares
gruesas, el traumatismo grave o la enfermedad erosiva pueden precipitar
hemorragia arterial, la prueba más seria de la hemostasis. La
vasoconstricción es de vital importancia para establecer con éxito la
formación del trombo. En general, cuanto más grande sea la zona de
sangrado, tanto mayor será el vaso afectado, por ejemplo, las hemorragias
petequiales en punta de alfiler de arteriolas y vénulas, el gran sangrado de
tejido blando mal definido (equimosis) de venas, y la hemorragia
"expulsiva", rápidamente expansiva de arterias.

TRASTORNOS VASCULARES

Las anomalías vasculares hemorrágicas se manifiestan por sangrado

mucoso o purpúrico en ausencia de trastornos de la plaqueta o la
coagulación.10

La púrpura de la senectud y la producida por un exceso de esteroides

adrenocorticales (terapéutico o anormal) resultan de un defecto en la
armazón de sostén vascular del tejido conjuntivo. Un mecanismo similar es
postulado para explicar el sangrado asociado con trastornos del tejido
conjuntivo como seudoxantoma elástico, síndrome de Ehlers-Danlos, y
deficiencia de vitamín C. La alteración intrínseca de la estructura del vaso
mismo ocurre en pacientes con amiloidosis o diabetes. Las anomalías de
vénulas superficiales frágiles de los heman-giomas y la telangiectasia
familiar pueden ser la causa de sangrado gastrointestinal difícil de localizar
y tratar.

La ruptura mecánica verdadera de pequeñas vénulas por presión

intraluminal aumentada, ocurre alrededor de los ojos por actividad muscular
no habitual, con paroxismos de tos y vómito, y alrededor de los tobillos por
estar de pie durante tiempo prolongado. La obstrucción y ruptura venular
también pueden ser el origen de púrpura asociada con proteínas anormales
de alta viscosidad como se demuestra en el fondo de ojo de pacientes con
macroglobulinemia o crioglobulinemia. Un proceso obstructivo similar que
afecte las arteriolas puede explicar la púrpura encontrada en enfermos con
émbolos de grasa, tumor, bacterias o ateroma.

La púrpura infecciosa parece ser la consecuencia de lesión vascular, ya sea

directa, como en las rickettsiasis, o indirecta por toxinas bacterianas, por
ejemplo el síndrome de meningococemia de Waterhouse-Friderichsen y la
desendotelización diseminada inducida por endotoxinas.

La causa más importante de púrpura no trombocitopénica es la lesión

vascular inmunitaria, por ejemplo, vasculitis asociada con reacciones a
medicamentos, infecciones bacterianas, mordeduras de insectos, ciertos
alimentos, enfermedad del suero y como parte de enfermedades vasculares
del colágeno. La llamada púrpura alérgica o anafilactoidea es una
enfermedad grave de afección difusa de la microvasculatura. La lesión
vascular provoca un espectro de reacciones hemostáticas. Cuando el daño
está localizado en unas pocas células endoteliales, la adhesión plaquetaria
focal en el sitio de esfacel» endotelial, seguida de estabilización de la fibrina
en desarrollo y reendotelización durante wrios días, puede no dejar
alteración residual detectable. Por otra parte, quizá no ocurra trombosis
completa si el vaso es pequeño o la lesión grande; la oclusión de pequeñas
arterias produce infarto distal, mientras que la oclusión venosa provoca
hemorragia. La lesión vascular difusa puede inducir tal consumo activo de
plaquetas que provoque trombo-citopenia. La ruptura endotelial grave de
arteriolas puede lesionar los eritrocitos de paso lo suficiente para causar su
fragmentación y destrucción. El cuadro clínico se caracteriza entonces por
infarto hemorrágico, especialmente en riñon o encéfalo, causando su
disfunción, por ejemplo, síndrome urémico hemolítico y púrpura
trombocitopénica trombótica. Las vénulas pequeñas de las extremidades
inferiores pueden ser •^particularmente afectadas y acompañarse de
artritis (púrpura de Schonlein) o daño de la submucosa de los vasos del
sistema gastrointestinal con sangrado gastrointestinal (púrpura de Henoch).
El sangrado pulmonar extenso (síndrome de Goodpasture) y la
glomerulonefritis también pueden ser manifestaciones de púrpura alérgica.

PLAQU ETAS
FUNCIÓN Y ESTRUCTURA

Las plaquetas desempeñan una función crítica en la hemostasis que

consiste en: (1) mantenimiento continuo de la integridad vascular; (2) paro
inicial del sangrado por formación de tapón plaque tario; (3) estabilización
del tapón hemostático por la contribución de un fosfolípido al proceso de
formación de fibrina. Con sus propiedades de sello y pro-coagulantes, la
plaqueta representa una unidad hemostática completa, como implica su
nombre funcionalmente más apropiado de trombo-ctto.11

Si no hay plaquetas en la circulación, los eritrocitos emigran en gran

número a través de las paredes del vaso y entran al desagüe linfático o
aparecen como petequias o púrpura en la piel o membranas mucosas. Como
es de esperar, la integridad de la microcirculación en órganos perfundidos
se mantiene mejor si hay incluidas plaquetas en el líquido de perfusión.4 El
mantenimiento de la integridad vascular normal, incluyendo "nutrición del
endotelio por algún constituyente plaque tari o o la incorporación real de
plaquetas en la pared del vaso, requiere menos del 10% de las plaquetas
normales en la circulación.

La adhesión de la plaqueta a estructuras del tejido conjuntivo subj

endotelial, especialmente colágeno, membrana basal y miofibrillas no
colágenas sigue en un término de uno o dos segundos a cualquier solución
de continuidad del endotelio (fig. 6—4, 6, 13, 14 y 15). La configuración
natural de la molécula de colágeno es esencial en esta reacción y se cree
que está relacionada con la presencia de grupos epsilon amino libres; los
iones de Calcio no son necesarios, ya que la adhesión tiene lugar en la
presencia deEDTA (ácido etilendiaminotetraacético). La membrana de la
plaqueta y su capa vellosa de envoltura que contiene carbohidrato, también
participa activamente en la adhesión. Las plaquetas adherentes liberan
difosfato de adenosina (ADP) y otros componentes.16 El resultante ADP
rápidamente transforma las plaquetas del ambiente de su forma discoide
habitual a esferas espinosas reactivas que interactúan una con otra, así
como con plaquetas ya adheridas, para formar una masa cohesiva
agrandada de plaquetas estrechamente aglutinadas. La fusión irreversible
de la masa de plaqueta acumulada en un tapón hemostático implica la
liberación inducida por trombina de componentes de la plaqueta. El
crecimiento del tapón hemostático depende de la naturaleza autocontinua
de la reacción de liberación de plaquetas.17' 18 Este proceso dependiente
de energía libera los contenidos almacenados de los granulos de la plaqueta
pérdida por lo menos de los granulos de electrón densos.15 Otros agentes
capaces de causar aglutinación incluyen: (1) partículas como colágeno,
globulina gamma aglutinada, complejos de antígeno-anticuerpo, fibrina
polimerizada, etc.; (2) aminas biogénicas, incluyendo epinefrina y
serotonina; (3) enzimas proteolíticas, por ejemplo, trombina, tripsina,
extractos de veneno de serpiente, etc.; (4) iones de carga fuertemente
positiva, por ejemplo polilisina, lantano, etc.; (5) el antibiótico ris-tocetina
(actualmente no utilizado en la clínica debido a su asociación con
trombocitopenia). La aglutinación inducida por todos estos agentes
probablemente procede a través del mecanismo común de liberación por las
plaquetas de ADP endógeno,16 aunque se han descrito varios mecanismos
iniciales diferentes. Los componentes del plasma también parecen tener
una función importante, pero no clara, en la aglutinación; el calcio ionizado,
el fibrinógeno y un factor plasmático deficientemente caracterizado, estable
al calor, no dializable, parecen ser esenciales, mientras que la globulina, el
factor de Hageman (factor XII) y ciertos componentes no identificados
también pueden participar. La aglutinación es bloqueada por varios agentes
farmacológicos, de los cuales el más potente es la prostaglandina EI. Otros
incluyen adenosina y sus análogos, compuestos de pirimido y pirimidina,
agentes antiinflamatorios no esteroides (aspirina, fenilbutazona, etc.),
fijadores de sulfhidrilo, así como algunas fenotiacinas y agentes que
bloquean tanto la glucólisis como la fosforilación oxidativa.l s

Un tapón hemostático permanentemente anclado requiere consolidación y

estabilización adicionales proporcionadas por la formación de fibrina. Las
plaquetas aportan fosfolípido esencial al proceso de coagulación. 20 Este
componente lipoproteico relacionado con la membrana, referido como
factor plaquetario 3, se toma disponible a través de aglutinación o lesión de
la plaqueta. Actúa como catalizador proporcionando una superficie
apropiada para la formación de factor y complejo de la coagulación,
característica de reacciones que incluyen el factor VIII y el factor V. Otros
factores plaquetarios coagulantes identificados incluyen el factor V
adsorbido (factor plaquetario 1), un catalizador de la acción de la trombina
(factor plaquetario 2) y una actividad neutralizante de la heparina (factor
plaquetario 4).

La comprensión de la estructura fina de la plaqueta proporciona una base

morfológica para la función de la plaqueta (fig. 6—6).21'22 La envoltura de
la superficie periférica media las reacciones de contacto de membrana de
adhesión y aglutinación. La membrana plasmática que también contribuye
la actividad procoagulante del fosfolípido forma un sistema de membrana
abierta invaginada, de forma de esponja, que representa una superficie
reactiva extendida en la cual los factores hemostáticos del plasma son
selectivamente adsorbidos. Los filamentos.

COAGU LACION

La coagulación de la sangre es un proceso de reacciones enzima-ticas que

incluyen varias proteínas plasmáticas, lípidos y iones que transforman la
sangre circulante en un gel insoluble a través de la conversión de
fíbrinógeno soluble en fibrina. La formación de fibrina extiende, estabiliza y
fija el trombo en desarrollo (fig. 6—4). El proceso de coagulación es un
sistema de amplificación biológica que permite que relativamente pocas
moléculas de producto iniciador induzcan activación secuencial de una serie
completa de proteínas precursoras circulantes (proenzimas) por proteólisis,
culminando en la producción explosiva de trombina formadora de fibrina, es
decir, una cascada enzimática análoga a una cascada fotomultiplicadora.4 s

FACTORES DE LA COAGULACIÓN

Los primeros conceptos sobre la coagulación de la sangre visualizaron la

interacción de cuatro factores, una.Jronibocinasa,derivada del tejido que
activaba una proenzima circulante, la protrornbma, en la presencia de calcio
ionizado a la enzima proteolítica trombina, la cual, a su vez, transformaba el
substrato circulante fíbrinógeno en fibrina poli-merizadjL En la investigación
del mecanismo de la activación de la protrombina, se descubrieron un
número de otros factores de la coagulación. Estos factores habitualmente
han sido descubiertos por estudios de pacientes con sangrado anormal
debido a una deficiencia heredada de un factor específico de la coagulación.
Conforme se encontraron nuevos pacientes, la identidad o falta de identidad
de su deficiencia de la coagulación con deficiencias previamente
reconocidas fue establecida por experimentos mixtos in vitro, determinando
si dos plasmas anormales se corregían o no el uno al otro. Con el fin de
evitar confusión de terminología, un Comité Internacional ha establecido
una nomenclatura de los factores de la coagulación de la sangre.46 A doce
factores se les ha asignado un número romano (cuadro 6—2). Los números
se refieren a los factores no activados como existen en el plasma (excepto
el factor III); las formas activadas están indicadas por la letra inferior "a" (los
factores V y VIII no tienen una forma enzimáticamente activa). Como los
numerales fueron asignados en orden de descubrimiento, no tienen relación
respecto a la secuencia de la reacción. Los criterios mínimos de
identificación para los factores de la coagulación son: (1) datos confiables
sobre la estabilidad, la capacidad de ser adsorbido y la inactivación; (2) un
estado identificable desde el punto de vista clínico, habitualmente un
trastorno de sangrado causado por una deficiencia de factor, y (3) métodos
de ensayo confiable. Los factores III y IV no satisfacen estos criterios. Todos
los demás factores de la coagulación son indicios de componentes
proteínicos de la sangre excepción hecha del fibrinógeno, la cifra normal del
cual en el plasma es de 2.5 a 3.0 mg/ml de plasma. Al mismo tiempo se
asignó el factor VI, pero se demostró que era un producto intermedio y no
un factor de la coagulación. Se han descrito otros factores, pero su función
exacta en la coagulación todavía no ha sido definida. Uno de éstos, el factor
de "Fletcher", parece ser idéntico a la precalicreína.

Con el fin de resaltar ciertas propiedades de los factores de la coagulación,

es útil clasificarlos en tres grupos, cada uno conteniendo miembros con
propiedades similares.

El grupo del fibrinógeno, los factores I, V, VIII y XIII, se clasifican juntos

porque su actividad es destruida durante el proceso de la coagulación, es
decir, está presente en el plasma pero no en el suero. No son adsorbidos
por el sulfato de bario o sales similares, y tienden a reunirse en la fracción
del fibrinógeno durante los diversos procedimientos de precipitación. Como
los factores V y VIII son susceptibles a degradación y desnaturalización, sus
actividades son reducidas en el plasma almacenado. La trombina interactúa
con todos para mejorar la actividad de los factores V y VIII, activar el factor
XIII y convertir el fibrinógeno en fibrina. Estos factores tienden a aumentar
durante la inflamación y con el embarazo o medicación anticonceptiva.

El grupo de la protrombina (factores II, VII, IX y X) depende del vitamín K

para su producción. Estos factores también son adsorbidos por BaSO4; no
son activados por la trombina y, excepción hecha de la protrombina, no son
consumidos durante la coagulación. Se encuentran estables y bien
preservados en el plasma almacenado. Todas las formas activadas
contienen un aminoácido serina central activo que es sensible a la inhibición
por el diisopropilfosforofluoridato (DPF).

El grupo de contacto (factores XI y XII) participa en la fase inicial de la

activación intrínseca in vitro. So.n bastante estables, no se consumen
durante la coagulación, y no son absorbidos por el BaSO4. No dependen del
vitamín K para su síntesis.

INTERACCIÓN DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN

Las reacciones que llevan a la formación de fibrina pueden ser divididas en

dos sistemas principales sobrepuestos, intrínseco y extrínseco (fig. 6—17).
Todos los factores requeridos para el sistema intrínseco están presentes en
la sangre circulante,47 .mientras que el sistema extrínseco representa una
derivación de la vía habitual a través

de la activación extrínseca por una mitad de lipoproteína liberada por

células dañadas (tromboplastina hística, factor III).8 El factor X desempeña
una función central en la coagulación, ya que puede ser
independientemente activada ya sea por la vía intrínseca o extrínseca.

Coagulación intrínseca

La coagulación comienza en el sistema intrínseco con la activación del

factor XII (fig. 6-18) quizá por exposición a una superficie "extraña" como el
colágeno.7 Se sugiere que el factor XII, el cual tiene un peso molecular
aproximado de 80,000 es adsorbido sobre una superficie activadora de
cargas negativas espaciadas rígidamente, manifestando por eso su sitio
biológicamente activo a través de un cambio de configuración.48 El factor
XIIa resultante parece funcionar como una amino-peptidasa de la arginina al
activar el factor XI. La función precisa de factor XII in vivo no está clara ya
que los individuos que carecen de este factor no tienen anomalía
hemostática.4 8

Como el producto de la reacción entre el factor XIIa y el factor XI tiene

actividad enzimática capaz de activar el factor IX en una reacción
dependiente de calcio, se piensa que el proceso incluye la conversión del
factor XI a su forma enzimática, XIa.

El factor IX circula como una cadena polipeptídica sencilla con un peso

molecular de 54,000.49 La activación implica el desdoblamiento de un
enlace peptídico único para formar la configuración activada de dos cadenas
polipeptídicas mantenidas juntas con enlaces de disulfuro. El factor IXa tiene
una potente actividad coagulante que puede se inhibida por
concentraciones bajas de heparina. La deficiencia hereditaria del factor IX,
también llamada hemofilia B, es la segunda anomalía hereditaria de la
coagulación más común; está ligada al sexo.

En la siguiente serie de reacciones (fig. 6—18), los factores IXa y VIII forman
un complejo que lleva a la activación del factor X.50 El factor VIII, una
glucoproteína con un peso molecular de aproximadamente 1.2 millones,
está compuesta por un número de subunidades similares o tal vez idénticas,
mantenidas juntas por enlaces de disulfuro.5 * El factor VIII sirve de pro
teína reguladora en la conversión del factor X al Xa, quizá por la unión
óptima del substrato del factor X para la proteólisis del factor IXa. El factor
VIII también puede ser modificado por enzimas proteolíticas como la
trombina, y esta modificación aumenta considerablemente su actividad
específica. En realidad, bien puede haber un requerimiento absoluto del
factor VIII para una modificación parecida a la trombina previa a su
participación en la coagulación de la sangre normal. El requerimiento de
fosfolípido para esta reacción es suministrado in vivo por las plaquetas
como material ligado a la membrana (factor plaquetario 3).52 Los individuos
con deficiencia hereditaria del factor VIII, denominada hemofilia A, carecen
de una proteína funcional requerida para la activación intrínseca del factor
X. La deficiencia del factor VIII es el trastorno de la coagulación hereditario
más común e, igual que la deficiencia del factor IX, es transmitido como un
defecto ligado al sexo.

El factor X es una glucoproteína con un peso molecular de

aproximadamente 55,000. Consiste en una cadena pesada con un peso
molecular de 38,000 y una cadena ligera con un peso molecular de 17,000;
las dos cadenas son mantenidas juntas por enlaces de bisul-furo.5 3 Un
péptido de activación con un peso molecular aproximado de 11,000 es
desdoblado del extremo del amiiroterminal de la cadena pesada durante la
reacción de activación catalizada por veneno de víbora de Russell o tripsina.
Esto da origen a un nuevo grupo aminoterminal en cadena pesada del factor
Xa y reduce el peso molecular del precursor de 55,000 a 44,000.5 3 La
cadena pesada ahora contiene la secuencia del aminoterminal Isoleuceína-
Valina-Glicina-Glicina, la cual es común a la porción aminoterminal de
proteasas de la serina como la plasmina, la tripsina y la quimotripsina A. Así,
por inferencia, es probable que el mismo enlace en el factor X sea
desdoblado durante la coagulación intrínseca por el complejo de los factores
IXa y VIII.

El factor Xa es una enzima proteolítica que desdobla enlaces peptídicos

específicos en la protrombina para su conversión en trom-bina. El factor Xa
también manifiesta actividad de proteasa con substratos sintéticos, la cual
es inhibida por concentraciones altas de diisopropilfos-forofluoridato (DPF).
Este último inhibidor se une a un residuo de serina específico en la cadena
pesada de la molécula. Se conoce la secuencia alrededor de esta serina
activa y es idéntica a las que se encuentran en otras proteasas de serina.54

En la siguiente reacción, el factor Xa, en la presencia de factor V, calcio y

fosfolípido, actúa como una "protrombinasa", convirtiendo la protrombina en
trombina.55'56 En esta reacción se forma un complejo entre el factor Xa,
que funciona como enzima, y el factor V de molécula grande que parece ser
una proteína reguladora de enlace. El factor V acelera bastante la actividad
de esta proteína.

La protrombina, una glucoproteína con una cadena polipeptídica sencilla y

un peso molecular aproximado de 70,000S7>58>59 es desdoblada en dos
lugares por el factor Xa enzimático y el complejo para formar trombina (fig.
6—19). La trombina, con un peso molecular aproximado de 39,000, tiene
dos cadenas polipeptídicas desiguales unidas por un puente de disulfuro.60
La cadena A de la trombina contiene 49 aminoácidos y deriva de la porción
central de la molécula de protrombina. El centro activo más grande que
contiene la cadena B representa el extremo C terminal de la protrombina;
tiene una extensa homología de secuencia con las proteasas
pancreáticas.57 La trombina hidroliza los enlaces específicos de arginil-
glicina en el fibrinógeno para eliminar fibrinopéptidos.6 * Los fenómenos
moleculares que llevan a efecto la modificación por trombina de los factores
V y VIII así como el mecanismo de aglutinación plaquetaria inducida por
trombina todavía no se conocen.
Coagulación extrínseca

En el sistema extrínseco un factor derivado del tejido se combina con el

factor VII y calcio ionizado8'62'63 para convertir al factor X en factor Xa
directamente sin participación de los factores XII, XI, IX y VIII (fig. 6—17). La
formación de trombina procede "luego como se describió en el caso del
sistema intrínseco. El factor hístico está compuesto de residuos lípidos y
proteicos. El componente fosfolípido parece proporcionar una superficie de
carga adecuada para la formación de complejo de la proteína hística con el
factor VII y el Ca++, similar a la función del fosfolípido de la membrana
plaquetaria en la coagulación intrínseca. El complejo resultante activa el
factor X por pro-teólisis, con el factor VII proporcionando la actividad
enzimática (como factor VIIa) y el factor hístico sirviendo de catalizador.62'
63 El factor VII tiene muchas semejanzas bioquímicas con las otras
proenzimas de la coagulación, los factores II, IX y X. El veneno de la víbora
de Russell y la tripsina activan directamente el factor X, pasando por alto los
requerimientos habituales del sistema extrínseco de factor hístico y factor
VIL. Los sistemas extrínseco e intrínseco son complementarios. La
coagulación extrínseca proporciona un mecanismo para la producción
rápida de pequeñas cantidades de trombina, la cual convierte los factores V
y VIII en formas más reactivas, acelerando, por lo tanto, la coagulación
intrínseca. De manera inversa, la lesión de tejido promueve la formación de
factor XIIa, la cual aparentemente transforma el factor VII a una forma más
activa en el sistema extrínseco^ Ambos sistemas son necesarios in vivo, ya
que los pacientes con deficiencias de factor aislado en cualquier sistema
sangran excesivamente. La participación relativa de cada uno puede
depender de la cantidad de tromboplastina hística disponible.

.Xa integridad funcional de las vías intrínseca contra la extrínseca puede ser
evaluada por pruebas in vitro. En la prueba para la función extrínseca (el
tiempo de protrombina), se añaden al plasma tromboplastina hística y
calcio. El sistema intrínseco es evaluado por el tiempo de tromboplastina
parcial activada en el cual están incluidos calcio, fosfolípido y activador de
superficie. Sólo se requieren diez a quince segundos para la coagulación por
el sistema extrínseco, mientras que la. vía intrínseca requiere tres a cuatro
veces el tiempo anterior. Una vez que la trombina aparece, ambas vías se
amplifican (fig. 6—20).

^ Formación de fibrina

El paso final en esta serie de reacciones es la conversión proteolí-tica de

fibrinógeno en fibrina. El fibrinógeno, una de las proteínas grandes en el
plasma normal con un peso molecular de 330,000, es una gluco-proteína
compuesta de tres pares de cadenas polipeptídicas a(A)2 0(B)2 72 (fig. 6—
21).64'6S La trombina hidroliza cuatro enlaces arginil-glicina específicos,
desdoblando 3% de la molécula de fibrinógeno en dos pares de
fibrinopéptidos A y B, de los extremos aminoterminales de las cadenas a y 0
respectivamente.6' El fibrinopéptido A contiene 19 residuos de aminoácido y
es liberado en las primeras etapas de la reacción; el polipéptido B contiene
21 residuos de aminoácidos y es liberado en fases ulteriores en la
reacción.66 Interesantemente, se informó que el péptido B estimula la
contracción vascular. Después de la eliminación de fibrinopéptido, los
monómeros de fibrina resultantes son sujetos a polimerización espontánea
por enlace de hidrógeno para formar una red de fibrina (fig. 6—22). Esta es
un gel libre según lo demuestra su solubilidad (despolimerización) en urea 5
M o ácido monocloroacético al 1%. Un polímero de fibrina insoluble,
resistente, es formado en la presencia Fde factor estabilizante de la fibrina
activada (XIIIa).67

I El factor XIII, con un peso molecular de 350,000, es convertido en

una transamidasa activa a causa de la eliminación proteolítica por la
trombina de un pequeño péptido de la cadena pesada de esta molécula, la
presencia de calcio ionizado, el factor XIIIa cataliza la formación enlace
peptídico entre la cadena y el grupo épsilon amino de la lisina un monómero
de fibrina y el grupo y amida de la glutamina de un

FIBRINOLISIS

La fibrinólisis es un proceso funcional de eliminación de depósitos de fibrina

insoluble indeseable por el desdoblamiento enzimático progresivo y gradual
de fibrina a fragmentos solubles. El sistema implica la activación de
activadores hísticos de una proenzima plasmática, el plas-minógeno, que
forma plasmina, una proteasa específica que digiere los polímeros de fibrina
estabilizada. Este sistema de plasminógeno-plasmina se acopla con el
proceso de coagulación, y la activación o inhibición anormales tienen
importantes secuelas de enfermedad.82'85

COMPONENTES FIBRINOLITICOS

El plasminógeno es una proteína monomérica con un peso molecular de

aproximadamente 85,000 que circula en el plasma en una concentración de
0.11 ± 0.02 mg/ml [2.6 ± 0.4 unidades (actividad tromboplástica del
componente) ATC/ml]. Su vida media biológica es alrededor de 40 horas con
un recambio aproximado de 50 /zg/ml/día. Esta proteína probablemente es
producida en el hígado. Su valor en el plasma aumenta con la inflamación y
cae en pacientes con enfermedad hepática, casi en forma paralela a los
cambios en la concentración de fibrinógeno. El plasminógeno se adhiere al
fibrinógeno durante la precipitación y a la fibrina durante su depósito.

El activador funcional del plasminógeno probablemente es producido como

un precursor soluble por el endotelio vascular y también quizá por granulos
lisosómicos; cifras bajas de actividad desencadenante se encuentran en
gran parte de los tejidos del cuerpo.9 La activación por lesión hística
transforma el precursor a un activador del plasminógeno enzimático del tipo
de la serinproteasa. Un activador urinario, la urocinasa, consiste en una
cadena polipeptídica sencilla (de peso molecular de 53,000); hidroliza
específicamente el plasminógeno para formar plasmina. El activador hístico
y la urocinasa reaccionan en forma cruzada inmunitariamente, lo que
sugiere que la última puede ser una especie activa--is o metabólica del
primero depurada por el riñon. Puede haber otro pi oactivador en el plasma
que sea activado por el factor XHa de la coagulación, proporcionando, por lo
tanto, un puente entre la actividad fibrinolítica y la iniciación de la
coagulación.

La plasmina es una endopeptidasa que hidroliza los enlaces ar-ginilo y lisilo.

Esta actividad triplica de la plasmina no es específica para la molécula de
fibrina (o de fibrinógeno), ya que puede digerir gran parte de las proteínas y
substratos sintéticos apropiados in vitro. De especial importancia
hemostática es el potencial de la plasmina para degradar los factores de la
coagulación V y VIII in vivo. En el análisis de laboratorio de la plasmina, se
utiliza a-caseína como substrato debido a su solubilidad y sensibilidad.

En el plasma, la plasmina es inactivada inmediatamente por el inhibidor de

la serinaproteasa funcional conocido como inhibidor de la macroglobulina a2
° antiplasmina. Un inhibidor de la globulina «i de reacción lenta
(probablemente idéntico a la antitripsina «j) también tiene esta función. La
capacidad inhibitoria del plasma excede el potencial para formación de
plasmina por lo menos diez veces.
INTERACCIÓN DE LOS COMPONENTES FIBRINOLITICOS

En la activación de plasminógeno de cadena sencilla por el activador hístico

(o urocinasa), un péptido de activación (peso molecular casi igual a 5,000)
es desdoblado en el extremo terminal N, y .un enlace específico arginil-
valina es desdpblado para producir plasmina, una serinaproteasa
compuesta de dos cadenas polipeptídicas unidas por un solo puente de
disulfuro (fig. 6-26).86 La plasmina digiere la fibrina y el fibrinógeno por
hidrólisis peptídica de enlaces susceptibles arginilo y lisilo para producir
fragmentos fibrinolíticos progresivamente más pequeños (fig. 6—27).87 Al
principio, se forma un gran fragmento de peso molecular casi igual a
270,000 (conocido como fragmento "X" cuando deriva del fibrinógeno) junto
con péptidos de peso molecular pequeño. El gran fragmento es otra vez
desdoblado, produciendo un fragmento intermedio "Y" de peso molecular de
155,000 y un fragmento más pequeño "D" de peso molecular de 90,000, así
como pequeños péptidos adicionales. En la etapa final de la reacción, los
derivados intermedios son reducidos a fragmentos "D" y un fragmento "E"
residual de peso molecular entre 30,000 y 50,000. Este último contiene la
porción de unión de disulfuro de la molécula de fibrina (o fibrinógeno)
original. Por lo tanto, cada molécula de substrato mono-mero parece dar
origen a dos moléculas de fragmento D y una molécula de fragmento E más
un número de péptidos de peso molecular pequeño. Estos productos de
degradación son eliminados de la circulación por las células
reticuloendoteliales con un tiempo medio de desaparición de
aproximadamente nueve horas. Los últimos fragmentos intermedios inhiben
la formación de fibrina por bloqueo competitivo de la polimerización del
monómero de fibrina, comprometiendo así la hemostasis al producir un
trombo de fibrina frágil e incompleto. Además, estos fragmentos también
alteran la formación de tapón plaquetario. Tal inhibición "de formación de
fibrina por fragmentos fibrinolíticos (designados como antitrombina VI) se
refleja in vitro como una prolongación del tiempo de trombina a pesar de la
presencia de fibrinógeno en concentración normal. Los productos de
destrucción fibrinolítica en el suero se miden más confiablemente por
técnicas inmunoquímicas.

La activación fibrinolítica se asemeja bastante al proceso de la coagulación.

Ambos sistemas incluyen la activación de precursores derivados del tejido
("extrínsecos") y del plasma ("intrínsecos"), los cuales activan las
proenzimas circulantes (plasminógeno y protrombina) por proteólisis
limitada para formar serinproteasas (plasmina y trombina,
respectivamente). Ambas enzimas separan los enlaces peptídicos de las
moléculas de fibrina y fibrinógeno y la actividad de la proteasa residual, es
inmediatamente anulada por un inhibidor.

DISOLUCIÓN DEL TROMBO IN VIVO

Debido a que la activación del sistema plasminógeno-plasmina es

bloqueado de inmediato por los inhibidores del plasma, la fibrinólisis
funcional obviamente no está basada en la acción de plasmina circulante.
En su lugar, la plasmina se activa localmente en el interior del trombo,
donde será de utilidad la disolución controlada del coágulo.88 En el
mecanismo propuesto, el plasminógeno se incorpora inicialmente en el
interior del trombo en desarrollo mediante la absorción a la fibrina
excluyendo en forma selectiva a los inhibidores de la proteasa del plasma
de los depósitos de fibrina. Entonces, el activador del plasminógeno se
difunde de su sitio de producción en la íntima, penetrando al trombo, donde
convierte el plasminógeno a plasmina con la fibrinólisis consecuente del
trombo formado previamente. En este esquema se puede explicar el
potencial masivo de la fibrinólisis en la microcirculación por el alto cociente
de la masa de fibrina/el endotelio, de manera que el activador limitador de
velocidad del plasminógeno permeabiliza al trombo en alta concentración.

La infusión terapéutica de activadores del plasminógeno (urocinasa o

estreptocinasa) hace que aparezca plasmina en la sangre. Como es de
esperar, la plasmina circulante explica la eliminación del trombo por
fibrinólisis funcional complementaria. Sin embargo, en el proceso también
degrada fibrinógeno (en fragmentos X, Y, D y E), factor V, factor VIII y otros
componentes del plasma. Una alteración similar puede desarrollarse
ocasionalmente cuando la activación del plasminógeno es masiva, por
ejemplo, secundaria a coagulación intravascular masiva.