DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL

UTERUS NON CICATRICIEL

I. Conditions préalables

Avant toute décision de déclenchement, il faut vérifier les points suivants :

- Terme précis en SA en utilisant les gestogrammes dont le terme est fixé à 41SA (au
mieux datation de grossesse faite sur la mesure de la LCC lors de l’échographie du 1 er
trimestre)
- Indication de déclenchement et CI possibles
- Programmer en concertation avec les pédiatres les déclenchements pour RCIU, PAG,
prématurité,…
- Prescription du déclenchement notée sur le dossier médical par un obstétricien sénior
ou un interne en gynécologie-obstétrique en 4e année

La patiente doit être informée sur les modalités du déclenchement artificiel (définition de la
maturation cervicale et du déclenchement, motif, déroulement, inconvénients et risques
surtout une césarienne en urgence).

II. Indications

- Grossesse prolongée (≥ 41 SA + 2 jours), terme dépassé (≥ 42 SA)

- Rupture prématuré des membranes à partir de 36 SA
- Rupture spontanée des membranes à terme en l’absence de mise en route spontanée du
travail à 48h de RPM
- LAM en l’absence d’ARCF
- Pathologies maternelles selon évolution
o Diabète préexistant, ou gestationnel déséquilibré et/ou présence d’une
macrosomie fœtale
o HTA gravidique, pré éclampsie (à terme si modérée, à partir 34SA si sévère)
o Fenêtre thérapeutique pour les patientes sous HBPM, …
- Pathologies fœtales nécessitant une naissance programmée
o Grossesse gémellaire
o RCIU, PAG (à 38 SA)
o Certaines malformations fœtales

Le déclenchement d’indication non médicale (« de convenance ») ne peut être envisagé

que si les conditions suivantes sont réunies : utérus non cicatriciel, présentation céphalique,
terme précis, à partir de 39 SA + 0 j, col favorable (Bishop ≥ 7), demande écrite de la
patiente et informations des modalités et des risques potentiels.

III. Méthodes disponibles pour la maturation cervicale

MISOPROSTOL cp 200µg

- Pose : par sage-femme, interne ou interne en gynécologie-obstétrique

o Dans le cul de sac vaginal postérieur
o En sub linguale si RPM

- Posologie : ¼ de cp toutes les 6h sans dépasser 4 prises

- Contre-Indications :
o ATCD connus d’hypersensibilité aux prostaglandines
o ATCD de pathologie inflammatoire pelvienne, sauf si un traitement adéquat a
été administré
o Placenta praevia ou saignement vaginal inexpliqué
o Situations où la survenue de contractions utérines fortes et prolongés n’est pas
souhaitable, à savoir
 ATCD chirurgie utérine majeure comportant un risque de rupture
(césarienne, myomectomie)
 Disproportion foetopelvienne
 Grande multiparité (≥ 4 accouchements)
 ATCD de chirurgie ou rupture du col
 ARCF

- Utilisation avec prudence

o Hypertonie utérine
o Glaucome, asthme
o Grossesse multiple (aucune étude)
o Rupture des membranes (surveillance de l’activité utérine)

- Surveillance :
o monitoring de contrôle 30 minutes à 01H après la pose, et avant chaque pose
o BISHOP dès CU régulières et efficaces (≥3CU de 40 à 60 secondes en 10min)
et avant chaque pose
o fréquence, durée des CU en 10 min et relâchement utérin entre CU avant
chaque prise

- Arrêt pose si
o CU efficaces et/ou
o hypercinésie ou hypertonie utérine et/ou
o BISHOP ≥6

IV. Méthode disponible pour le déclenchement

Syntocinon® = Ocytocine

- Posologie :
o 10 UI d’ocytocine dans 500 ml de soluté glucosé à 5 %,
o Début = 8 Gouttes/min
o Paliers de 60 min de 15 Gouttes/min
o Maximum = 20 Gouttes/min (soit 20 mUI/min). Au-delà de 16 Gouttes/min,
surveillance accrue CU
o Objectif = ≤ 5contractions utérines/10min, d’une durée de moins de 60 sec

- Précautions d’emploi : l’ocytocine ne doit pas être employée dans en moins de 6H

suivants l’administration de misoprostol
- Amniotomie (RAM) dans les 2 heures (idéalement lorsque les contractions utérines
sont régulières et la présentation fixée)
- Surveillance par un monitoring (continu), régulière et PARTOGRAMME +++
V. Décollement des membranes

- Il peut être proposé quand un déclenchement sans raison médicale urgente est
envisagé.
- La patiente doit être informée du risque d’échec et du caractère potentiellement
douloureux du geste.

VI. Prise en charge avant maturation/déclenchement

- Hospitalisation de la patiente en service de grossesse à risque

- Non à jeun
- Bilan pré-opératoire
- Pose d’un VVP
- Monitoring fœtal pendant 30 mm
- Toucher vaginal avec évaluation du score de Bishop
- Avis de l’obstétricien de garde avant le staff : maturation/déclenchement en
fonction de l’arbre décisionnel ci-dessous.
- Monitoring fœtal systématique 30 MINUTES suivant la pose de misoprostol (pour
les fœtus RCIU ou PAG, la surveillance sera élargie).
- Cas particulier :
o Rupture spontanée des membranes à terme : cf protocole
o Utérus bicicatriciel ou plus : contre-indication à la voie basse
o Grande multiparité (≥ 4 accouchements) : pas CI absolue au déclenchement
artificiel du travail mais utilisation prudente de l’ocytocine du fait du risque
augmenté de rupture utérine
- Réévaluation (TV + monitoring fœtal) en cours de maturation dans le service +++
 UTERUS CICATRICIEL

- Ballonnet intra cervicale (sonde de Foley), à gonfler selon la tolérance de la patiente

- Ré évaluation après 12 h :
o Si Bishop ≥ 6 → direction du travail
o Si col défavorable → césarienne
- Contre-indications :
o RPM
o Utérus bi cicatriciel